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INTRODUCCION

A continuación se presenta el proceso de enfermería que es un método
sistemático y organizado que se realiza con el objetivo de mejorar cada día la
atención para el paciente y al mismo tiempo para la satisfacción de cada una de
sus necesidades.
En este trabajo se conocerá un proceso de enfermería a un paciente con el
diagnostico de Insuficiencia Renal Crónica, la cual es una enfermedad que afecta
principalmente al riñón, ya que es la perdida de la capacidad de los riñones para
eliminar desechos, concentrar la orina y conservar los electrolitos que empeora
lentamente. Ya que los electrolitos son minerales en la sangre y otros líquidos
corporales que llevan a una carga eléctrica. Por lo tanto es importante mantener
un equilibrio de electrolitos en el cuerpo, debido a que ellos afectan la cantidad de
agua corporal, la acides de la sangre, la acción de los músculos y otros procesos
importantes.
Además la enfermedad renal crónica empeora lentamente y con mucha frecuencia
resulta de cualquier enfermedad que produzca una pérdida gradual de la función
renal

Así también se presenta su caso clínico del paciente S.G.A.L del sexo Femenino
de 52 años de edad que se encuentra en el servicio de Medicina Interna. Que ha
sido valorado por diferentes etapas del (PAE) para lograr una mejoría establecida
incluyendo las taxonomías NANDA, NIC Y NOC con ello identificando las
actividades de enfermería para un mejor manejo al paciente que necesita de
nosotros como personal de la salud

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JUSTIFICACION

El presente trabajo se realiza con el fin de conocer más a fondo nuestro paciente
que se describe de vital importancia y en estado delicada, ya que de esta manera
el personal de enfermería podrá darse cuenta cuales son las necesidades de
nuestros pacientes y acciones que nosotros realizaremos con los procedimientos
bien fundamentados, porque así realizaremos la técnica correcta y brindaremos
los cuidados indicados del paciente, porque es muy claro que no debemos hacer
de nuestro trabajo una rutina, sino que aprendamos a ser innovadores creativos ya
que cada paciente o usuario tiene sus propias necesidades por lo tanto debemos
aprender a satisfacerlas con las acciones de enfermaría correspondientes.

Considerando de tal manera, estamos dando una atención con calidad porque se
lleva el seguimiento preciso del paciente, con la aplicación del PAE que es de vital
importancia para tener información directa de acuerdo a su salud de la paciente
que presenta en estos momentos, ya que a travez de este sistema metódico
permite identificar y tratar de forma integral y holística las necesidades de los
pacientes y así mismo tomar decisiones adecuadas para resolver su problema y
más que nada se le da la atención individualizada y oportuna de acuerdo a las
necesidades de salud del paciente.

OBJETIVOS

PROCESO ATENCION DE ENFERMERIAPágina 2

GENERAL Mejorar la atención del paciente.  Brindar un trato digno para que su estancia hospitalaria sea más agradable tanto psicológicamente como físicamente PROCESO ATENCION DE ENFERMERIAPágina 3 .  Realizar un auto evolución de los cuidados de enfermería que se le proporcionaron al paciente para cerciorarse de su evolución y recuperación. llevando acabo las intervenciones de enfermería para obtener buenos resultados con un Proceso Atención Enfermería ESPECIFICOS  Realizar acciones de enfermería de acuerdo a la patología con el fin de proporcionarle una buena atención.  Planear las actividades tomando en cuenta las necesidades primordiales del paciente.  Formar una buena relación Enfermera – Paciente – Familia para una cooperación y confianza.

La insuficiencia renal es un proceso que expresa la pérdida de capacidad funcional de las nefronas. así como de las severas consecuencias que comporta la disfunción renal.MARCO TEORICO INSUFICIENCIA RENAL CRONICA La insuficiencia renal crónica (IRC) es un síndrome con manifestaciones clínicas muy variadas que afecta a la mayor parte de órganos y sistema lo cual es un reflejo de la complejidad de las funciones que el riñón desempeña en condiciones fisiológicas. con tendencia a empeorar y ser irreversible. En este trabajo se revisan los mecanismos involucrados en su progresión y las principales PROCESO ATENCION DE ENFERMERIAPágina 4 .

El medio urémico es proclive al predominio de ROS que.. proliferación de células musculares lisas.Sabemos que la IRC está asociada a un elevado número de complicaciones. El incremento de pacientes afectos de IRC va en aumento.. El estrés oxidativo consiste en el predominio de especies reactivas de oxígeno (ROS) en el balance entre factores oxidantes y antioxidantes. es posible que no haya ningún síntoma.. Esto es motivo de preocupación para los nefrólogos y autoridades sanitarias. habitualmente meses o años. pueden disminuir la alta tasa de Mortalidad. Se han reunido equipos multidisciplinares a fin de consensuar las guías de actuación clínica para el tratamiento de la IRC.alteraciones fisiopatológicas que produce la pérdida de la función renal . el hiperparatiroidismo secundario. La identificación y corrección precoz de los factores de riesgo cardio-vasculares clásicos tales como la hipertensión arterial (HTA). calcificación y activación de metaloproteinasas (MMP) La insuficiencia renal crónica es la pérdida gradual y progresiva de la capacidad renal de excretar desechos nitrogenados. la hiperhomocisteinemia. de estos pacientes. y los factores emergentes como la anemia.. por lo que tanto en Europa como enEE. la Diabetes Mellitus. migración de leucocitos.UU.La insuficiencia renal se caracteriza por la presencia de marcadores de estrés oxidativo y de inflamación. de concentrar la orina y de mantener la homeostasis del medio interno causada por una lesión estructural renal irreversible presente durante un periodo largo de tiempo. CAUSAS La enfermedad renal crónica (ERC) empeora lentamente con el tiempo. El motivo de esta revisión es remarcar la importancia del tratamiento médico de la IRC y su morbilidad asociada para poder ofrecer un tratamiento global y una mejor calidad de vida. especialmente cardiovascular. Sólo en Cataluña el número de pacientes en diálisis a finales del año 2002 era de 6. como laIL-6. que provocarían modificaciones en la pared arterial traduciéndose en el fenómeno de aterosclerosis acelerada. con oxidación de LDL. Mediante el factor de transcripción NF-kB se liberarían mediadores pro-inflamatorios. En las etapas iniciales. La pérdida de la función PROCESO ATENCION DE ENFERMERIAPágina 5 .620con un incremento anual del 4%. la obesidad. Ambos procesos estarían implicados en la patogenia de la aterosclerosis. el tabaquismo. por lo que su diagnóstico precoz puede ralentizar el nivel de progresión de la IRC y disminuir la comorbilidad. La Insuficiencia Renal Crónica (IRC) se corresponde a los estadios 3-4 y5 de la Enfermedad Renal Crónica (ERC) (guías K-DOQI). junto a otros mediadores son capaces de activar células inflamatorias (macrófagos y linfocitos).

La enfermedad renal crónica y la enfermedad renal terminal afectan a más de 2 de cada 1. El paciente necesita diálisis. entre ellas:  Trastornos autoinmunitarios (como lupus eritematoso sistémico y esclerodermia)  Anomalías congénitas de los riñones (como la poliquistosis renal)  Ciertos químicos tóxicos  Glomerulonefritis  Lesión o traumatismo  Cálculos renales e infección  Problemas con las arterias que llevan a los riñones o que están dentro de éstos  Algunos analgésicos y otros fármacos (como fármacos para el cáncer)  Nefropatía por reflujo (en la cual los riñones se dañan por el flujo retrógrado de orina hacia ellos)  Otras enfermedades del riñón PROCESO ATENCION DE ENFERMERIAPágina 6 .000 personas en los Estados Unidos.por lo regular tarda meses o años en suceder y puede ser tan lenta que los síntomas no aparecen hasta que el funcionamiento del riñón es menor a una décima parte de lo normal. La etapa final de la enfermedad renal crónica se denomina enfermedad renal terminal (ERT). Muchas otras enfermedades y afecciones pueden dañar los riñones. La diabetes y la hipertensión arterial son las dos causas más comunes y son responsables de la mayoría de los casos. En esta etapa los riñones ya no tienen la capacidad de eliminar suficientes desechos y el exceso de líquido del cuerpo. hemodialisis o un trasplante de riñón si esto es posible.

La enfermedad renal crónica lleva a una acumulación de líquido y productos de desecho en el cuerpo. especialmente cuando la función renal ha empeorado. como:  El control de la presión arterial  La producción de glóbulos rojos  La vitamina D y la salud de los huesos SÍNTOMAS Los primeros síntomas de la enfermedad renal crónica también son síntomas de otras enfermedades. entre otros:  Inapetencia  Sensación de malestar general y fatiga  Dolor de cabeza  Picazón generalizada (prurito) y resequedad de la piel  Náuseas  Pérdida de peso sin proponérselo Otros síntomas que se pueden presentar. Éstos pueden ser el único signo de enfermedad renal hasta cuando la afección está más avanzada. Este padecimiento afecta a la mayoría de las funciones y de los sistemas corporales. Los síntomas pueden ser. incluyen:  Piel anormalmente oscura o clara  Dolor óseo  Síntomas del sistema nervioso y del cerebro: PROCESO ATENCION DE ENFERMERIAPágina 7 .

 somnolencia y confusión  problemas para concentrarse o pensar  entumecimiento en las manos. síndrome de las piernas inquietas o apnea obstructiva del sueño  Hinchazón de pies y manos (edema)  Vómitos. Un examen del sistema nervioso puede mostrar signos de daño a nervios. los pies u otras áreas  fasciculaciones musculares o calambres  Mal aliento  Susceptibilidad a hematomas o sangrado o sangre en las heces  Sed excesiva  Hipos frecuentes  Bajo nivel de interés sexual e impotencia  Cesación de los períodos menstruales (amenorrea)  Problemas de sueño como insomnio. típicamente en la mañana PRUEBAS Y EXÁMENES La hipertensión arterial casi siempre está presente durante todas las etapas de la enfermedad renal crónica. PROCESO ATENCION DE ENFERMERIAPágina 8 . El médico puede oír ruidos cardíacos o pulmonares anormales cuando escucha con el estetoscopio.

con una frecuencia de cada 2 a 3 meses cuando la enfermedad renal empeore:  Albúmina  Calcio  Colesterol  Conteo sanguíneo completo (CSC)  Electrólitos  Magnesio  Fósforo  Potasio  Sodio Las causas de la enfermedad renal crónica se pueden observar en:  Tomografía computarizada del abdomen PROCESO ATENCION DE ENFERMERIAPágina 9 . Los exámenes para verificar qué tan bien están funcionando sus riñones comprenden:  Depuración de creatinina  Niveles de creatinina  BUN La enfermedad renal crónica cambia los resultados de algunos otros exámenes. Cada paciente necesita hacerse revisar lo siguiente de manera regular.Un análisis de orina puede revelar proteína u otros cambios. Estos cambios pueden surgir desde 6 meses hasta 10 años o más antes de que aparezcan los síntomas.

PROCESO ATENCION DE ENFERMERIAPágina 10 .  El objetivo es mantener la presión arterial en o por debajo de 130/80 mmHg. Otros consejos para proteger los riñones y prevenir cardiopatía y accidente cerebrovascular:  No fume. Resonancia magnética del abdomen  Ecografía abdominal  Biopsia de riñón  Gammagrafía de riñón  Ecografía de riñón Esta enfermedad también puede cambiar los resultados de los siguientes exámenes:  Eritropoyetina  PTH  Examen de la densidad ósea  Vitamina D TRATAMIENTO El control de la presión arterial retrasará un mayor daño al riñón.  Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) se emplean con mayor frecuencia.

 Es importante obtener suficientes calorías si está bajando de peso. para ayudar a evitar que los niveles de fósforo se vuelvan demasiado altos. Ver: dieta para la enfermedad renal crónica para mayores detalles.  Haga ejercicio regular (hable con el médico o enfermera antes de empezar).  El médico le puede recomendar una dieta baja en proteínas. comprimidos de hierro. el fósforo y otros electrólitos. Consuma comidas bajas en grasa y colesterol. como hierro extra en la alimentación. Siempre hable con el nefrólogo antes de tomar cualquier medicamento de venta libre. si es necesario.  Mantenga el azúcar en la sangre bajo control.  Tratamiento para la anemia. vitamina o suplemento herbario. PROCESO ATENCION DE ENFERMERIAPágina 11 . hierro a través de una vena (hierro intravenoso) inyecciones especiales de un medicamento llamado eritropoyetina y transfusiones de sangre.  Tome fármacos para bajar el colesterol.  Es posible que tenga que restringir la sal. el potasio. Otros tratamientos pueden abarcar:  Medicamentos especiales llamados enlaces de fosfato.  Calcio y vitamina D extra (siempre hable con el médico antes de tomarlos) Tal vez necesite hacer algunos cambios en su dieta.  Puede ser necesario limitar la ingesta de líquidos. Cerciórese de que todos los médicos que usted visita sepan que padece enfermedad renal crónica.  Evite ingerir demasiada sal o potasio.

 El tratamiento médico para la insuficiencia avanzada es sustituir las funciones perdidas de los riñones por diálisis o trasplante de riñón. No hay una cura para la enfermedad renal crónica. como:  Vacuna contra el H1N1 (gripe porcina)  Vacuna contra la hepatitis A  Vacuna contra la hepatitis B  Vacuna antigripal  Vacuna antineumocócica de polisacáridos (PPV. Los pacientes con enfermedad renal crónica deben mantener al día las vacunas importantes. Hay dos clases: diálisis peritoneal y hemodiálisis. La diálisis es un proceso artificial para filtrar desechos y eliminar líquidos del cuerpo. PRONÓSTICO A muchas personas no se les diagnostica la enfermedad renal crónica hasta que han perdido gran parte de su función renal. hemodialisis o para un trasplante de riñón. usted necesitará prepararse para diálisis. gravedad de los síntomas y estado de preparación.  El momento para comenzar la diálisis depende de factores diferentes. Sin tratamiento. Aprenda acerca de la diálisis y de los tipos de terapias con ésta. generalmente empeora a una enfermedad renal PROCESO ATENCION DE ENFERMERIAPágina 12 . por sus siglas en inglés) Cuando la pérdida de la función renal se vuelva más grave. incluyendo resultados de exámenes de laboratorio.  Usted debe empezar a prepararse para la diálisis antes de que se presente la necesidad de hacerla.  Incluso aquéllos que sean candidatos para un trasplante de riñón pueden necesitar diálisis mientras esperan que haya disponibilidad de dicho órgano. y como se coloca un acceso para dicha diálisis.Hay diferentes tratamientos disponibles para los problemas con el sueño o el síndrome de la pierna inquieta.

El tratamiento de por vida puede controlar los síntomas de esta enfermedad. articular o muscular  Cambios en el azúcar de la sangre  Daño a los nervios de las piernas y los brazos (neuropatía periférica)  Demencia  Acumulación de líquido alrededor de los pulmones (derrame pleural)  Complicaciones cardiovasculares  insuficiencia cardíaca congestiva  arteriopatía coronaria  hipertensión arterial  pericarditis  accidente cerebrovascular  Niveles altos de fósforo  Niveles altos de potasio  Hiperparatiroidismo  Aumento del riesgo de infecciones  Daño o insuficiencia hepática  Desnutrición  Aborto espontáneo y esterilidad PROCESO ATENCION DE ENFERMERIAPágina 13 . POSIBLES COMPLICACIONES  Anemia  Sangrado del estómago o los intestinos  Dolor óseo.terminal.

NIVEL DE PREVENCION SEGUNDO NIVEL DE PREVENCION PROMOCION PARA PROTECCION DX TX LA SALUD ESPECIFICA PRECOZ OPORTUNO PROCESO ATENCION DE ENFERMERIAPágina 14 TERECER NIVEL DE PREVENCION REHABILITACIÓN LIMITANCION DEL DAÑO . PRIMER ESTADO LATENTE: Los pacientes de IRC sufren de aterosclerosis acelerada y tienen incidencia más alta de enfermedades cardiovasculares. neuropatía. equilibrio electrolítico. Nefropatía diabética. al igual que abstenerse de fumar. REACCIÓN DEL HUÉSPED: Los riñones pierden su capacidad para eliminar desechos. Trastornos. Glomerulonefritis. náuseas y pérdida de peso. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD DE INSUFICIENCIA RENAL CRONICA PERIODO PREPATOGENICO FACTORES PROBABLES PERIODO PATOGENICO QUE ESTADO CRÓNICO: Las dos complicaciones puede ser diálisis. Los diabéticos deben controlar sus niveles de azúcar en la sangre y presión arterial. malnutrición. FACTO RES DEL HUESPED:      Hipertensión arterial. enfermedad cardiovascular. MEDIO AMBIENTE:  SIGNOS Y SÍNTOMAS: Inapetencia. resequedad de la piel. FACTORES DEL INTERACCIÓN DEL ESTÍMULO Y HUÉSPED. Analgésicos y fármacos. sensación de malestar general y fatiga. Anomalías congénitas de los riñones. anemia. con un pronóstico más pobre. o Hemodiálisis ORIGINAN LA IRC FACTORES DEL AGENTE: Cálculos renales. Inicialmente no tiene síntomas específicos. concentrar la orina y conservar los electrolitos en la sangre. acidosis metabólica. La presión arterial está incrementada debido a la sobrecarga de líquidos y a la producción de hormonas vasoactivas que conducen a la hipertensión Ciertos químicos tóxicos. autoinmunitarios. Convulsiones  Hinchazón (edema)  Debilitamiento de los huesos y aumento del riesgo de fracturas PREVENCIÓN El tratamiento de la afección que está causando el problema puede ayudar a prevenir o retardar la enfermedad renal crónica. cefalea. dislipidemia.   POSIBLES COMPLICACIONES: otros Hipertensión arterial. prurito.

G. NACIONALIDAD: Mexicana RELIGIÓN: Católica ESCOLARIDAD: Primaria Terminada OCUPACIÓN: oficios del hogar DIAGNÓSTICO: IRC PROCESO ATENCION DE ENFERMERIAPágina 15 . Transfusión sanguínea. Se fundamenta tanto en la clínica del paciente como en el resultado de la diálisis o Hemodialisis      Mantenimiento de líquidos y electrolitos.A.     Control de líquidos. es fundamental para evitar una complicación y una recaída. sodio y potasio.-DATOS DE IDENTIFICACION NOMBRE: S. Fomentar los buenos hábitos alimenticios. Dieta alta en carbohidratos y baja en proteínas.    Educación acerca de cómo prevenir la IRC. Tx farmacológico. Apoyo psicológico.    Educación diabetológica. HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA DEL PACIENTE 1. NPT. Control del peso. Prevención de la diabetes.L EDAD: 52 años SEXO: Femenino FECHA DE NACIMIENTO: 23/02/52 ESTADO CIVIL: Viuda DOMICILIO: 3ª calle Norte Poniente # 10 Barrio Quija Comitán Chis. La rapidez en el diagnostico y el tratamiento antibiótico. Cuidados cutáneos. Promover el consumo de líquidos. Diálisis peritoneal. Estimular la ambulación de acuerdo con la tolerancia.

globo 7ml. Ruidos cardiacos rítmicos y de buena intensidad.16 a derivación. narinas permeables cuenta con oxígeno por puntas nasales a 3Lts por minuto y mucosas orales deshidratadas. H/I 22hrs.G. con palidez de tegumentos. abdomen blando y depresible a la palpación con presencia de catéter blando para diálisis peritoneal. Miembros superiores íntegros con canalización en miembro superior izquierdo.NUMERO DE CAMA: 3 SERVICIO: Medicina Interna FECHA DE INGRESO: 18/07/13 PADECIMIENTO ACTUAL Se trata de S. se observa presencia de sonda Foley N. PROCESO ATENCION DE ENFERMERIAPágina 16 de acuerdo a sus . A la paciente se le brindan cuidados generales y específicos de enfermería necesidades e indicaciones médicas. tórax simétrico y campos pulmonares ventilados. Se observa vendaje de miembros inferiores por la presencia del edema. Cuello cilíndrico sin ninguna anormalidad.A. F/I 19/07/2013. pupilas isocoricas. Genitales de acuerdo a edad y sexo.L paciente femenino de 52 años de edad que ingreso el día 18/07/13 consiente.

ANTECEDENTES ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Grupo y RH: Tabaquismo: SI ( ) NO (x) TIEMPO: Alcoholismo: SI (x) NO ( ) TIEMPO: Solo en SI ( ) NO (x) TIEMPO: fiestas pero con medida. Fármaco Dependencia: ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Diabetes: _ No______ Nefropatías: ____No______ Epilepsias: ___No_____ Toxoplasmosis: ___No______ Cardiopatías: __No____ Enfermedades infectocontagiosas: ____No_________ Antecedentes quirúrgicos: _____No_____ Tipo: _ _______ Antecedentes trasfucionales: _____No_____ Antecedentes traumáticos: ______No_____ Otros: ______________________________________ ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES Sífilis: __No_______ Sida: ___No______ Asma: ___No_____ Retraso mental: ___No_______ PROCESO ATENCION DE ENFERMERIAPágina 17 .

sin movimientos anormales. Paciente que presenta debilidad muscular lo cual le dificulta la ambulación.17.56 cms TEMPERATURA: 36. CUELLO: Cilíndrico Normal sin adenomegalias. narinas permeables con oxígeno por puntas nasales a 3LTS por minuto y mucosas orales deshidratadas. con buen expansión pulmonar. conjuntivas de buena coloración. Inferiores: Con presencia de edema. se observa vendaje en ambos miembros. pupilas isocoricas. campos pulmonares ventilados. además cuenta con catéter para diálisis peritoneal. Peristalsis presente. PROCESO ATENCION DE ENFERMERIAPágina 18 . bien conformados. permeable con punzocat N. NEUROLOGICO: Sin ninguna alteración COLUMNA VERTEBRAL: Corvaduras normales sin ninguna otra alteración. Con canalización en miembro superior izquierdo. EXTREMIDADES: Superiores: íntegros. .4°c F/R: 22x´ T/A: 110/60 CABEZA: Paciente con cráneo Normocefalo con buena plantación de cabello. Ruidos cardiacos rítmicos de buena frecuencia e intensidad sin alguna otra alteración ABDOMEN: Blando y depresible a la palpación. GENITALES: De acuerdo a edad y sexo con presencia de sonda Foley a derivación. con palidez de tegumentos.Trastornos psiquiátricos: ___No______ Cardiopatías: ___Papa______ EXPLORACIÓN FÍSICA Y FUNCIONAL PESO: 48 kgs PULSO: 68 x TALLA: 1. sin lesiones dermasivas. TÓRAX: Simétrico.

56 cm_ IMC: _22. Promoción de la Salud Escolaridad: Primaria _________ Estado Civil: Casada Vive con: Familia Solo Vivienda: Propia x Rentada Prestada x Tipo de vivienda: Adobe Cartón Servicios con los que cuenta: Agua Ladrillo x Luz x Drenaje Fauna: Perro x Gato Pájaros Peces ______________________________________ Hábitos higiénicos: Baño Hábitos tóxicos: Tabaco x Actividad física: Si No Inmunizaciones completas: lámina x x x Tortugas Otros ¿Cuál? Cambio de ropa x Cepillado de dientes x Alcohol Otras drogas __________________ x Frecuencia: __________________ Si No x Hospitalizaciones previas: ___si______ Cuenta con TX farmacológico: Si x No Se apega al TX: Si x No Dominio II.405 Circunferencia abdominal: 72cm____ Dieta habitual: Carnes x Verduras x Frutas Cereales Lácteos Cantidad de: sal __10g__ azúcar __25gr___ tortillas _4-6___ pan _si___ Bebida preferida: Refresco Café ¿Cuál? ____________________ x Agua x Ingesta de líquidos por 24 hrs: < 1 litro x 1 – 2 litros Otro x > 2 litros Estado de la cavidad oral: Sin caries Con caries x Prótesis dental: Fija Móvil Total Parcial Adoncia: Total Parcial Mucosas orales: Hidratadas Semihidratadas Deshidratadas x PROCESO ATENCION DE ENFERMERIAPágina 19 .HOJA DE VALORACION DE ENFERMERIA Dominio 1. Nutrición Peso: 48 kg Talla: 1.

Actividad/Reposo Reposo/sueño Duerme bien: Si No x En caso negativo.4 C_ Normotemica Hipotermia Hipertermia Diaforesis: X Si No Dominio IV. Características normales: Si Diarrea x Incontinencia Melena Tenesmo Proporciona cómodo/orinal Suplencia total: Sonda vesical x Diálisis peritoneal x x otro _______________ Suplencia Parcial: Acompañamiento al sanitario Pañal x Características: Acolia x Mucoide Pastosa Estreñimiento Líquida x Fétida x Suplencia Parcial: Acompañamiento al sanitario Proporciona cómodo Pañal x Suplencia total: Ostomia Tegumentaria Temperatura: __36. Eliminación/Intercambio Patrón urinario Frecuencia: __3__ veces al día. Características normales: Si Anuria x Oliguria Incontinencia Color: Normal Diuréticos: Si Poliuria Hematúrica No x Disuria Coliurica x No No Nicturia x Hemodiálisis Patrón intestinal Frecuencia: __3__ veces al día.Alteraciones: Masticación Deglución Intolerancia Nauseas x Vómito Sonda de alimentación: Si No x Alteraciones en el peso: Si Dominio III. ¿Porqué? Molestias _________ #de horas: __2-3___Requiere de medicación: Si No x Tipo de medicación: ____________________________ Duerme durante el día: Si No x Actividad/ejercicio Deambulación: Independiente Silla de ruedas Bastón Dependiente x Movilización en cama: Se mueve solo x Inmóvil Muletas x PROCESO ATENCION DE ENFERMERIAPágina 20 Andadera .

e inf. __4___ seg. Corr. Ingurgitación yugular: Si No x Hepatomegalia: Si No X Edema: Si x No Ubicación: en MI _____________ + ()++(x) +++() ++++() Dolor Precordial: Marcapaso: Si No X Temporal Definitivo Frecuencia_______ Amperaje______ FR: __22___respiraciones x min. Presión arterial: ___110/60___Pulso: N: normal D: débil P: paradójico A: ausente Carotídeo Popitleo N D P N D P A Humeral N D P A Pedio N D P A A Radial N D P A Femoral N D P A Llenado capilar: extremidades sup.SO2: _____ Puntas nasales X Nebulizador Ventilación mecánica: No X Invasiva No invasiva # cánula _____ Modalidad _____ Vol. Dificultad para respirar: Apnea Disnea esfuerzo Reposo X Secreciones bronquiales: Si ___amarillas_______________________ Dificultad para la expectoración: Si No X Ruidos respiratorios: Normales: Vesicular X Broncovesicular Localización: _______________ Anormales: Estertores Sibilancias Localización: _______________ Suplemento de oxígeno: ___si a 3__ lt x Mascarilla Mascarilla/reservorio No X características: Epistaxis Roce pleural min.Realiza alguna actividad en su tiempo libre: Si No ¿Cuál? _____________________ Su estado de salud ha modificado su forma de divertirse: Si X No Cardiovasculares/respiratorias FC: __68__ latidos x min. __3___ seg. _____ FiO2_____ Flujo _____ Presión soporte _____ PEEP _____ Sensibilidad _____ Gasometría: Arterial Venosa Hora: _______ PO2 __________ PCO2 __________ pH __________ HCO3 __________ Color de piel y mucosas: Palidez X Cianosis central Control radiológico: Congestión pulmonar Infiltrados Derrame Atelectasia Localización: ______________________ Autocuidado x PROCESO ATENCION DE ENFERMERIAPágina 21 Cianosis periférica Foco neumónico .

Su comunicación es: Clara Confusa Afásica Incapaz x Se expresa en otra lengua: Si No ¿Cuál? ___________ x Manifiesta: Emociones y sentimientos x Problemas sociales y/o económicos Cuenta con alguna discapacidad: Si No En caso afirmativo. Dominio VIII. Sexualidad Menarca: __12 años __ FUM: __ Menopausia: ___ Ciclos: ___# de parejas:__2____ IVSA: Si No ¿Cuál?__________ Dismenorrea: Si No PROCESO ATENCION DE ENFERMERIAPágina 22 . Ramsay: __________ ptos. Percepción/cognición Estado de conciencia: Consciente XDesorientado Letárgico Comatoso Inconsciente Sedación: Si No x Glasgow: __________ ptos. ¿Cuál? x __________________ Conoce el motivo de su ingreso: Si x No Conoce su padecimiento: Si x No Conoce su tratamiento : Si No x Tiene inquietudes sobre su salud: Si x No ¿Cuáles? ___no entiende el deterioro de su enfermedad_______ Dominio VI. Rol/relaciones Rol familiar que desempeña: __ama de casa _________________ Dinámica Familiar: ___madre de familia________________ Persona que lo acompaña durante la hospitalización: _su hijo y esposo.______ Dominio VII. Autopercepción Estado de ánimo: un poco decaída por su enfermedad y el estado en que se encuentra.Requiere de apoyo para vestirse: Si Si x No Requiere de apoyo para comer: Si x Si X No No No Requiere de apoyo para bañarse: Requiere de apoyo para ir al baño: Dominio V.____________________ Nivel de autoestima: Baja Media x Alta x Como se siente en el ambiente hospitalario: Un poco incomoda por el estado de salud __ Cuál es la opinión que tiene de usted en este momento: Vamos a seguir luchando para salir adelante.

Invasivos: X PROCESO ATENCION DE ENFERMERIAPágina 23 . Afrontamiento/tolerancia al estrés Actitud ante el ingreso: Colaborador x Confiado x Reticente Negativo Ansioso x Presencia de: Irritabilidad Tics Nerviosismo Palidez Diaforesis ¿Cuál? Agresivo Llanto x Dominio X. Seguridad/protección Coloración de la piel: Pálida x Rubicunda Marmórea Ictérica Equimosis Hematoma Estado de la piel: Hidratada Deshidratada X Integra Con lesión Petequias Tipo de lesión: Quirúrgica Ulcera x presión Ulcera venosa Ulcera diabética Otra En cicatrización ¿Cuál? ________________ Infectada En cicatrización En cicatrización En cicatrización Dehiscente Infectada Infectada Infectada Infectada Localización: ____________________________________________________________ Escala Braden: __________ ptos. Principios vitales Práctica alguna religión: Si x No ¿Cuál? Presbiteriana Asiste a actividades religiosas: Si No x Frecuencia: __________________ Sus creencias: Le ayudan x No le ayudan Solicita apoyo religioso: Si No interfieren No x De que tipo: _____ Dominio XI.Método de planificación familiar: Si No x¿Cuál? ______________________ Embarazos: ___4_____ Partos__4____ Cesáreas: ___0___ Aborto: _0_______ Fecha de último Papanicolaou:___se desconoce______ Frecuencia de autoexploración mamaria:_ninguna______ Vida sexual activa: Si No x # de parejas: _2______ IVSA: Si No ¿Cuál?___________ x Método de planificación familiar: Si No x ¿Cuál? _______ Andropausia: Si No _____________________ Problemas sexuales: Si No x Dominio IX. Escala Newman: __________ ptos.

Crecimiento/desarrollo Edad: ___ 47 años_ Talla: _156__ Peso: _48 kg _ IMC: ____22. Confort Presencia de dolor: Si x No Agudo Crónico Localización: _____CEFALEA Y _ABDOMINAL_________________ Intensidad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Dominio XIII.Catéter periférico Fecha de instalación: 17-07-13 Ubicación: miembro superior derecho____________________ Catéter largo Fecha de instalación: __________ Ubicación: ____________________ Catéter central Fecha de instalación: __________ Ubicación: ____________________ Sonda Foley x Fecha de instalación: _17-07-13_ Ubicación: ____________________ Drenaje Pleural Fecha de instalación: __________ Ubicación: ____________________ Otro: _______________ Fecha de instalación: __________ Ubicación: ___ Dominio XII.405 ______ Desnutrición Peso bajo X Sobrepeso Obesidad Obesidad Mórbida Trastorno Alimenticio ¿Cuál? __________________ Dificultad para realizar actividades: Motoras x Sociales Expresivas x x PROCESO ATENCION DE ENFERMERIAPágina 24 .

D: 4. Actividad / Reposo I: PD: Parcialmente dependiente. XI.-Riesgo de infección relacionado a procedimientos invasivos y enfermedad crónica. I: PD: Parcialmente dependiente. 2. Nutrición Fiabilidad I: PD: D: Dependiente I: PD: D: Dependiente III. VIV. Seguridad y protección.-Trastorno del patrón de sueño relacionado a interrupciones manifestado por insatisfacción con el sueño. Eliminación / Intercambio IV. Actividad / Reposo DIAGNOSTICOS Diagnóstico de enfermería 1. IV. D: 5. PROCESO ATENCION DE ENFERMERIAPágina 25 .-Patrón respiratorio ineficaz relacionado a hipoventilación manifestado por taquipnea y disminución de la capacidad vital. I: PD: Parcialmente dependiente. I: PD: Parcialmente dependiente. D: 3. temor y estremecimientos. D: 6. Afrontamiento y tolerancia al estrés.-Deterioro de la eliminación urinaria relacionado a deterioro sensitivo-motor manifestado por disuria y retención.-Ansiedad relacionada a cambio el estado de salud manifestado por nerviosismo.Dominio II.-Desequilibrio nutricional: Ingesta inferior a las necesidades relacionado a incapacidad para ingerir los alimentos manifestado por peso corporal inferíor y falta de interés en los alimentos.

PLACES PROCESO ATENCION DE ENFERMERIAPágina 26 .