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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

L esiones traumáticas de mano
y muñeca: desarticulaciones y
amputaciones
Joaquín Velázquez Velázquez, José Miguel Martínez-Sahuquillo Márquez,
Carlos Javier Velázquez Velázquez, Tomás Pérez Cervera,
Donaldo Segundo Arteta Arteta.

Publicado por: International Medical Publisher

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Título Original de la Obra: Guía de práctica clínica de las lesiones traumáticas
de la mano y muñeca. Desarticulaciones y
amputaciones de muñeca y mano.

Autores: Joaquín Velázquez Velázquez, José Miguel MartínezSahuquillo Márquez, Carlos Javier Velázquez
Velázquez, Tomás Pérez Cervera, Donaldo Segundo
Arteta Arteta.

ISBN 13:
ISBN 10:

978-1517778293
1517778298

Diseño interiores y portada: Soledad Buil
soledad.buil@yahoo.com

Versión editada por: International Medical Publisher
info@imed.pub
http://imed.pub/

Primera Edición

2015

© Todos los Derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida o transmitida en ninguna
forma y por ningún medio electrónico, de fotocopia, grabación y otros sin permiso previo por escrito de los autores
y editores.

II

Guía de práctica
clínica: Lesiones
traumáticas de
mano y muñeca:
desarticulaciones y
amputaciones
Joaquín Velázquez Velázquez.
José Miguel Martínez-Sahuquillo Márquez.
Carlos Javier Velázquez Velázquez.
Tomás Pérez Cervera.
Donaldo Segundo Arteta Arteta.
Correspondencia:

joaquinww@hotmail.com

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Resumen
La mano es una estructura corporal compleja cuyo manejo médico-quirúrgico
ha desarrollado un importante avance durante las últimas décadas. El abordaje
terapéutico de una mano traumática debe ser metódico y correcto. Para ello,
es vital una precisa exploración preliminar, complementada por pruebas de
imagen y culminada en el proceso quirúrgico. La belleza de la cirugía de mano
estriba en la variedad de estructuras, que requieren la puesta en juego de una
importante diversidad de técnicas quirúrgicas para su reparación. El estado de la
mano puede obligar a decidir la amputación parcial o total de la misma, para lo
que se hace imprescindible un completo conocimiento funcional de cada dedo;
así como de los detalles quirúrgicos que llevarán al mejor resultado estético y
funcional de la intervención.
The hand is a complex structure whose medical-surgical management has developed an important advance in recent decades. The therapeutic approach of a
traumatic hand must be methodical and correct. Therefore, an accurate preliminary examination is compulsory, supplemented by imaging and culminated in
the surgical process. The beauty of hand surgery lies in the variety of its structures. Therefore, a large variety of surgical techniques is required for repair. Partial
or total amputation of the hand may be needed. With that aim, hand surgeons
need deep knowledge of each finger function and surgical details that will lead
to better aesthetic and functional results of the intervention.
Palabras clave
Hand injuries, Wrist injuries.

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Introducción
Concepto
La mano como miembro imprescindible en el ser humano para la exploración
y manipulación del medio en que nos desenvolvemos, se ve sometida con frecuencia a traumatismos que, si bien no suelen poner en peligro la vida del sujeto,
son de extraordinaria importancia por la gran limitación que pueden suponer las
secuelas de los mismos. Los traumatismos de la mano son frecuentes y representan un tercio de los accidentes de trabajo, así como un porcentaje importante de los accidentes del hogar o en cualquier otra circunstancia. Además, el
progresivo aumento de los índices de mecanización, industrialización, tráfico...
lleva consigo un incremento ascendente de la curva de lesividad traumática
de la mano. Actualmente el aumento de personas que trabajan con ordenadores ha aumentado el número de lesiones de muñeca (síndrome de túnel del
carpo, tenosinovitis, gangliones, quistes mucosos..), debido a la mala postura,
movimientos repetitivos, sobreesfuerzo de determinados grupos musculares en
actitud forzada, etc.
Sucesivas revisiones de esta estadística, muestran que estas cifras se mantienen
en la actualidad, lo que ha provocado la creación en los grandes hospitales de la
red sanitaria nacional y en las aseguradoras privadas (mutualidades de trabajo),
de equipos multidisciplinarios, materializados en las denominadas Unidades
de Mano. En estas unidades se atiende no sólo la patología traumática de la
mano, sino la congénita (nuevas perspectivas debido a las mejoras de la técnica
quirúrgica), y la degenerativa (aumentada por las mayores perspectivas de vida
de la población, y mejoras en la calidad de vida).
Las lesiones sobre la mano poseen una gran variabilidad en su presentación,
incluyendo: desde una simple punzada (ej: al manipular una rosa); un corte lim-

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pio sobre los nudillos de la mano izquierda, al cortar alimentos en un accidente
doméstico, que a pesar de su pequeño tamaño secciona un tendón extensor;
hasta grandes heridas con severas amputaciones y gran espectacularidad. Todas
ellas requieren un adecuado tratamiento y hasta la lesión más leve puede acarrear secuelas en el funcionamiento futuro de la mano.
Por tanto, la patología traumática de la mano es importante por:
• Alta incidencia.
• Alta morbilidad (secuelas frecuentes y graves).
• Baja mortalidad.
Objetivo
Esta guía de práctica clínica pretende revisar el camino diagnóstico y el proceso
terapéutico de la mano y la muñeca traumática de una forma organizada y
didáctica. Para ello, comenzaremos repasando algunas generalidades, seguido
del proceso genérico de evaluación y tratamiento, para concluir con un estudio
de las amputaciones y desarticulaciones de la mano y la muñeca.
Metodología
Elaboramos esta guía de práctica clínica en base al consenso de la opinión de
expertos del Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla y tras una revisión
bibliográfica de las publicaciones en los libros y revistas de referencia.
Planteamiento general en cirugía de la mano
La moderna cirugía reparadora, sigue un modelo funcional, descartando el
antiguo modelo anatomista, lo importante es conseguir una mano útil, en el
menor tiempo posible con el menor coste biológico y económico posible.

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Dos hechos importantes han modificado sustancialmente el pronóstico de estas
lesiones:
• Tratamiento de urgencia (formación de Unidades de Mano).
• Incorporación del microscopio y las técnicas microquirúrgicas.
En el tratamiento de las lesiones traumáticas de la mano es fundamental una
adecuada asistencia de urgencia, ya que se ha demostrado que permite acortar
de forma notable la duración de la incapacidad funcional, disminuir las secuelas
y reducir en más de un 30% las reintervenciones. Las ventajas son enormes,
tanto para el paciente como desde el punto de vista económico, y es la estrategia adoptada por la mayoría de los seguros médicos (mutualidades). Esto sólo
es posible con la existencia de unidades de mano de urgencia, con material
(microscopio...) y personal suficiente y entrenado, situación que no siempre se
da en la realidad.
La atención de urgencia de un traumatismo de mano, debe de seguir los siguientes pasos:
1. Evaluación de la lesión en la sala de curas.
2. Realización de pruebas complementarias (Rx).
3. Informar a paciente y familiares sobre la lesiones existentes y sus posibilidades
quirúrgicas.
4. Exploración quirúrgica, reevaluación.
5. Estrategia terapéutica (reparación quirúrgica).
1. Evaluación inicial en la sala de curas
Al llegar el paciente a urgencias, es necesario realizar una primera evaluación
clínica, antes de realizar cualquier tipo de anestesia o de la colocación de un

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manguito de isquemia. Si el paciente se encuentra muy nervioso o dolorido
podemos prescribir analgesia sistémica según consideremos.
Se realiza en la sala de curas, con el paciente en decúbito, humedeciendo el
apósito colocado en el lugar del accidente para retirarlo, y se comienza la limpieza de la mano procurando no limpiar directamente la herida, con objeto de
no aumentar el dolor y el sangrado.
Se debe de solicitar que el paciente reproduzca el gesto implicado en el accidente (esta acción motora no siempre se puede realizar, debido al dolor o a la
presencia de lesiones óseas, músculo-tendinosas o nerviosas ). Se interrogará
sobre el tiempo transcurrido desde el accidente, y sobre la limpieza de la lesión
(mordeduras…).
Se explora el estado del sistema nervioso periférico, motor mediante movimiento
selectivos de secciones de la mano y sensitivo mediante la prueba de discriminación sensitiva de dos puntos.
La situación vascular de la mano puede verificarse por el aspecto, temperatura
y coloración de los dedos, la desvascularización completa generalmente es muy
evidente. La velocidad de llenado de los pulpejos tras su expresión, es una buena
maniobra exploratoria, así como el test de Allen, que permite ver la funcionalidad de los dos principales aportes vasculares de la mano, las arterias radial y
cubital, así como la permeabilidad de sus arcos transversales.
Si existe hemorragia franca, se puede controlar elevando el miembro y aplicando
un apósito ligeramente compresivo, debiendo evitarse el clampado de vasos o
la realización de torniquetes proximales.

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Clasificación: dada la multiplicidad de posibles lesiones que pueden aparecer
en un traumatismo de mano, se ha propuesto multitud de clasificaciones, pero
quizá nos interese una clasificación simple y práctica, que realmente pueda ser
aplicada clínicamente y que contribuya a formar una adecuada evaluación de
la lesión. Clasificaremos a las heridas de la mano en:
Heridas francas: producidos por cortes (incisas) o pinchazos (punzantes) más
o menos limpios, se dividen en 2 categorías:
• H. francas simples: sólo afectan a los tegumentos superficiales.
• H. francas complejas: a la lesión cutánea, se asocia compromiso vascular,
musculotendinoso, nervioso u óseo.
Heridas contusas: Implica el concepto de aplastamiento, arrancamiento, laceración...
Heridas específicas: son traumatismos que producen lesiones típicas, que
requieren una terapéutica propia: heridas por arma de fuego, explosión, inyección bajo presión, aplastamiento-quemadura, aplastamiento por rodillo, ringinjury...
2. Pruebas complementarias
Si el paciente necesita tratamiento quirúrgico, aprovechamos para realizar una
pequeña historia clínica dirigida (será más exhaustiva según la situación del
paciente), investigaremos la existencia de patología sistémica, alergias medicamentosas, toma de medicación, estado de inmunización antitetánica… Solicitaremos también las pruebas complementarias que consideremos oportunas,
normalmente analítica, ECG y Rx de la mano en varias proyecciones que nos
confirmen la situación del esqueleto óseo.

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3. Información y posibilidades terapéuticas
Con los datos obtenidos en esta primera fase de evaluación previa, debemos
formarnos una idea precisa de las lesiones existentes, y tener orientada la posible
estrategia quirúrgica a seguir. Ahora debemos hablar con el paciente y sus familiares, explicarle el alcance de las lesiones encontradas, así como las posibilidades
terapéuticas, de manera que el paciente comprenda que el equipo quirúrgico
es coherente con el tratamiento que se va a realizar e implicarlo en su propia
curación. Se explica así mismo, que esta primera exploración, se debe completar
con una exploración quirúrgica que confirme las apreciaciones obtenidas, y que
cabe la posibilidad de descubrir en esta exploración nuevas lesiones que pueden
hacer modificar la estrategia elegida.
4. Evaluación quirúrgica
Se realiza en el quirófano, bajo anestesia normalmente troncular (plexo braquial)
o intravenosa, con sedación. Siempre se trabajará bajo isquemia mediante un
manguito de presión colocado proximalmente en el brazo (este manguito se
insuflará 20 o 30 mmHg por encima de la presión sistólica y posibilita una intervención sobre un campo exangüe, lo que permite una mejor identificación de
las pequeñas pero importantes estructuras implicadas). Una vez anestesiado,
se comienza la limpieza de la herida, con abundante suero e incluso cepillando
cuidadosamente si fuese necesario. Esta primera fase la debe realizar el cirujano,
ya que la manipulación del miembro ayuda a su evaluación.
Los tejidos se exploraran por planos, identificando los tejidos desvascularizados,
y las estructuras implicadas. Es necesario eliminar todos los tejidos condenados
a la necrosis, identificándolos mediante su textura, aspecto, elasticidad. Debe
evitarse el riesgo de limitar esta “excisión selectiva”, dejando zonas desvitalizadas, que conducirá a una infección posterior.

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Tratando de sistematizar con carácter pedagógico, deben explorarse las siguientes estructuras:
Recubrimiento cutáneo: Su contusión o desvitalización es de difícil interpretación y requiere experiencia, es más evidente cuanto más tiempo ha pasado.
Músculos: Las contusiones producen el estallido de las masas musculares, que
aparecen laceradas y de color vino apagado. Es necesario realizar fasciotomías
(abertura de las aponeurosis musculares) que eviten los síndromes compartimentales (aumento de la presión hidrostática en los tejidos debido a la inflamación,
que impide la circulación a través de los mismos, es decir produce una isquemia),
y eliminación de toda masa muscular desvitalizada, ya que si se dejan se sufre
alto riesgo de infección anaerobia en el postoperatorio inmediato, y fuertes
retracciones fibrosas en el postoperatorio tardío. Cualquiera de estas circunstancias, comprometen seriamente la buena evolución de la mano.
Vasos: Es imprescindible restablecer una adecuada vascularización de los principales ejes arteriales y venosos, para ello se deben de buscar signos de edema
y rotura subadventicia (bajo microscopio), prestar atención a la existencia de
sangrado distal al aflojar el manguito de isquemia y comprobar el flujo en los
vasos expuestos.
Nervios: Es necesario observar la sección de los mismos, localización de colaterales y cabos sueltos, así como la presencia de hematomas bajo el epineuro.
Estructuras óseas: Se sigue un criterio conservador, procurando no lesionar la
vitalidad del resto de las estructuras. En las fracturas conminutas, nos limitamos
a retirar los fragmentos desvitalizados más grandes, permitiendo la revascularización del resto de los fragmentos.

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Tendones y sistema de deslizamiento y contención: El sistema tendinoso,
poleas y vainas de deslizamiento se reparará de forma primaria o secundaria,
según la amplitud del recorte que sea necesario realizar, las posibilidades terapéuticas dependen de la calidad de la cobertura cutánea que podamos obtener.
5. Reparación quirúrgica
La prioridad en la atención de un traumatismo de mano en urgencia se establece
siguiendo el siguiente orden:
• Estabilizar las fracturas.
• Revascularizar los tejidos.
• Lograr la cobertura cutánea de las estructuras nobles expuestas (vasos, nervios,
tendones, huesos, articulaciones…).
Estos tres puntos son la base de una correcta atención de urgencia de la mano
traumatizada. La reparación del resto de las estructuras implicadas (sistema
muscular, tendinoso, poleas, vainas y nervios) se realizaran en urgencia o de
forma reglada según las características de las lesiones.
Seguiremos el esquema de prioridades expresado anteriormente:
Estabilización ósea: Dada la importancia y los grandes beneficios de la movilización precoz de los traumatismos de la mano, es necesario, siempre que sea
posible, realizar una reducción anatómica y sobre todo una osteosíntesis sólida
de las fracturas del esqueleto metacarpo-falángico.
En la fijación de las fracturas metacarpo-falángicas, se emplea distintas técnicas de fijación intramedular, aunque en determinados casos es posible realizar
otras técnicas de fijación, como es el caso de la fijación externa (sobre todo

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cuando existen pérdidas de sustancia ósea) o el uso de material de aposición
(miniplacas y tornillos).
Si las lesiones óseas afectan a las articulaciones, siempre debemos prever una
limitación de la movilidad de esta articulación, proporcional al grado de agresión. Cuando la lesión es grande, es conveniente realizar una fijación externa
que mantenga los fragmentos proximales y distales en posición anatómica, en
espera de un segundo tiempo en el que se intentaría la reconstrucción articular mediante implante de Swanson (prótesis articulares digitales) o mediante
transferencia articular vascularizada.
En cualquier caso siempre se debe eliminar los fragmentos desvitalizados, y
proveer una adecuada cobertura cutánea.
Revascularización: La llegada de la microcirugía, ha revolucionado el tratamiento de la mano traumatizada. La revascularización mediante técnicas microquirúrgicas, es un imperativo del tratamiento de estas lesiones. El uso del microscopio debe enmarcarse como una técnica más en este tipo de tratamiento,
de manera que debe ser algo ineludible y habitual. Para que esto ocurra, es
necesario contar con personal entrenado y con material adecuado en los servicios de urgencia, de manera que pueda ser aplicado sin demora y de forma
reglada. La revasculización significa salvar de la necrosis todos los elementos
no contundidos, facilitar la regeneración ósea, nerviosa y del sistema músculotendinoso, recuperar el drenaje venoso, evitando así el éstasis venoso, el edema
y el dolor. Para su realización se recurre a todos los métodos disponibles como
son las suturas vasculares término-terminales o término-laterales, la aplicación
de injertos venosos o arteriales, para sustituir los trayectos vasculares lesionados
etc..

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Restituir la cobertura cutánea: Es una de las premisas imprescindibles del
tratamiento de urgencia de los traumatismos de la mano. La llegada de la microcirugía ha revolucionado también este campo, al incorporar la transferencia de
colgajos a distancia, ya sea mediante anastomosis microquirúrgicas como en
la realización de colgajos axiales o en isla (colgajo radial, interóseo posterior,
paraescapular...). La realización de estos últimos suele realizarse de forma diferida en las 48 horas siguientes del traumatismo, con objeto de que se hayan
delimitado las lesiones vasculares y las anastomosis se realicen con las máximas
garantías. El empleo de injertos sigue teniendo gran importancia ya sea para
pequeñas pérdidas de sustancias o como cobertura provisional.
Lesiones tendinosas: Actualmente poseemos técnicas de sutura tendinosa simples y poco isquemiantes, que permiten en muchos casos su reparación primaria.
La sutura se realiza con material reabsorbible de calibre adecuado, que debe
de ser lo suficientemente rígida como para permitir una movilización protegida
precoz, y poco isquemiante para que los fenómenos reparativos puedan actuar
adecuadamente. Por regla general, una sección tendinosa completa, suturada
no se debe someter a carga activa voluntaria hasta pasados de 21 (flexores) a 28
(extensores) días de la misma. Tanto en el caso de secciones tendinosas extensoras como flexoras, podemos colocar férulas en determinadas posturas que
producen una relajación de las respectivas masas musculares y permiten cierta
movilidad del tendón reparado sin someter a tensión a la sutura. Estas técnicas
se llaman de movilización precoz protegida (técnica de Kleinert, Duran..).
Las secciones tendinosas extensoras suelen poder repararse de urgencia, en el
caso de perdida de sustancia, se puede recurrir a múltiples técnicas de plastias
locales que permiten su sutura inmediata. Si la pérdida de sustancia se produce
en el dorso de la mano, las posibilidades de adherencia son grandes y en estos
casos se suele recurrir a la colocación de una varilla de Hunter (silastic) durante

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8 semanas, que nos guarde el sitio para un posterior injerto tendinoso. esto
sólo es posible si tenemos una adecuada cobertura cutánea.
En el aparato flexor, el problema es doble ya que además del tendón hay que
reparar las múltiples poleas de reflexión de este sistema. En secciones limpias
se intenta su sutura directa de urgencia, pero cuando hay pérdida de sustancia
tendinosa, hay que implantar una varilla de Hunter durante 8 semanas y proceder en una segunda intervención a injertos tendinosos. Siempre es necesario
el contar con una adecuada cobertura cutánea.
Lesiones musculares: Su reparación es difícil. Cuando está contundido, es
necesario su excisión, ya que la curación del mismo cursa con una intensa fibrosis
con gran retracción, requiriendo realizar secundariamente una o varias plastias
o transferencias tendinosas que compensen este déficit. Si es viable cicatrizará
en poco tiempo.
Lesiones nerviosas: Su reparación se realiza con microscopio, es fundamental
realizar una buena orientación de los cabos, ya que ello repercute en el resultado
final. Si se trata de un corte limpio se puede realizar la sutura de urgencia. En el
caso de existir contusión nerviosa o pérdida de sustancia, se debe mantener en
lo posible la orientación de los cabos (suturas epineurales, sutura en su sitio a
aponeurosis...) y realizar su sutura definitiva, bien directa, bien mediante injertos
nerviosos, en un segundo tiempo, cuando se han delimitado las lesiones.
Del mismo modo debemos evitar la aparición de un síndrome de túnel carpiano
por compresión del nervio mediano. Este trastorno puede originarse por diversas
causas en el seno de un traumatismo, por un fragmento óseo desplazado, por
un hematoma no evacuado, por un síndrome compartimental, etc. En cualquier
caso, se debe poner solución a la etiología causal, extrayendo o recolocando el
elemento compresivo, o simplemente realizando el destechamiento del túnel.

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Traumatismos específicos
Aplastamiento por rodillo: Son accidentes muy frecuentes en el ámbito industrial
(siderurgia, secadoras, alimentación...). La lesión más frecuente y más importante
es la extensa avulsión del recubrimiento cutáneo. Se produce un despegamiento
de la cobertura cutánea, a veces casi total (desguantamiento), lo que produce un
colgajo de piel contundida de pedículo distal, de muy mal pronóstico. Se produce
un gran edema que es necesario tratar mediante fasciotomías de los distintos
compartimentos, así como sección de los canales del túnel carpiano y de Guyon.
La presencia de lesiones en otras estructuras complica el ya mal pronóstico de
estas lesiones. Un tipo de lesión de estas características, aunque por un mecanismo
distinto es el denominado ring-injury, se trata de lesiones digitales, producidas al
traccionar bruscamente de un anillo que el paciente lleve en el dedo, éste corta la
piel y produce una avulsión que puede llegar a ser completa de la piel del dedo;
son lesiones de muy mal pronóstico, ya que la piel avulsionada, aunque se puede
colocar de nuevo en su sitio y no parece muy lesionada, ha perdido toda su irrigación y proveer de una adecuada cobertura cutánea es muy difícil.
Prensas calientes: En este caso, a la contusión de todas las estructuras se une
la presencia de quemaduras profundas, que obliga a amplios desbridamientos
y excisión de todos los tejidos quemados. Se plantea en estos casos el problema
de obtener una cobertura cutánea amplia y adecuada.
Heridas por armas de fuego y por explosión: Las lesiones más graves se
producen cuando existen numerosos proyectiles y a poca distancia, ya que al
impacto de éstos hay que sumar la acción de la quemadura o de las distintas
partículas y el efecto de la onda de choque. Su evaluación de urgencia suele
ser muy difícil, ya que son heridas muy contusas y sucias. Normalmente suele
ser necesaria una segunda intervención a las 48-72 horas de ampliación del
recorte realizado en urgencias.

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Desarticulaciones y amputaciones a nivel
de la mano y muñeca
Cualquiera que sea el nivel al que se realiza una amputación, en una mano
sana, siempre produce una ruptura del equilibrio entre los distintos elementos
que la componen, ocasionando una alteración funcional y estética, tanto más
importante, en función del segmento al que afecte y cuanto más proximal sea
el nivel de la misma.
Como ya habíamos apuntado en el tema anterior, en la actualidad, a modo
de principio general de actuación, se busca más el tener una mano útil, con
una buena función, adecuada movilidad, sensible y fuerte que tener una mano
completa anatómicamente, pero dolorosa, o rígida.
Este principio, nos hace muchas veces sopesar cuidadosamente la posibilidad
de realizar una “buena amputación”, dejando en una sola intervención una
mano perfectamente útil, evitando numerosas reintervenciones con una función
a menudo menor. Este principio es válido en todas las situaciones, por lo que
lo aplicamos tanto a situaciones traumáticas (donde la agresividad de la lesión
puede resultar en segmentos de la mano con muy pocas posibilidades de recuperar una buena función y su conservación complicaría el tratamiento), como en
malformaciones congénitas (polidactilias...) o en enfermedades degenerativas
(Enfermedad de Dupuytren avanzada, enf. poliartósica…).
La incorporación del microscopio a la cirugía de la mano ha determinado un
cambio radical en las posibilidades terapéuticas, lo que ha obligado a modificar todos los aspectos del tratamiento quirúrgico en la patología de la mano,
aumentando enormemente los resultados funcionales de los mismos. Actualmente las técnicas microquirúrgicas son una más dentro del arsenal con el que
cuenta el cirujano plástico a la hora de plantearse la reparación de una mano.

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En el caso de las amputaciones digitales, tenemos que distinguir entre amputaciones transitorias y amputaciones definitivas. Las amputaciones transitorias, son
aquellas que se realizan planificando una reconstrucción ulterior microquirúrgica
(ej: transferencia dedo pie-mano). La realización del muñón de amputación
es distinta en este caso, por lo que resulta imprescindible tener previsto esta
eventualidad en el plan de tratamiento.

Valor funcional de cada dedo
Cada dedo tiene su propia individualidad, y por lo tanto un determinado valor
funcional en el conjunto de una mano útil.
El valor de cada dedo, depende principalmente de: su fuerza, su movilidad, y
sus relaciones con los otros dedos en particular con el pulgar. El valor de cada
dedo, debe además individualizarse en relación con la mano (dominante o no)
y con el oficio u ocupación de cada persona.
El pulgar es sin duda, el dedo más importante, en virtud de su movilidad, su
fuerza y sus relaciones irremplazables con el resto de los dedos y con la palma.
Su función se debe principalmente a la movilidad de su metacarpiano (siendo la
de sus falanges secundaria), y a su musculatura intrínseca (dentro de la mano),
más fuerte que la extrínseca (en el antebrazo). Su presencia en una mano útil
es imprescindible, por lo que siempre se intentará su conservación. La ausencia,
ya sea congénita o por amputación del mismo nos obliga a realizar complicadas
intervenciones de pulgarización de otros dedos (normalmente del índice), o a
transferencias microquirúrgicas de dedos del pie.
El índice, se considera a menudo el segundo dedo en importancia, por su
fuerza, su capacidad de abducción, su independencia motora, y sobre todo
por su vecindad al pulgar, lo que le permite realizar tomas laterales, así como

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distales, de precisión. Pero es un dedo sustituible por el dedo medio en caso de
amputación en las tomas dígito-palmares y en las laterales, apreciándose solamente un menoscabo importante en las tomas de fuerza que se acompañe de
un movimiento de pronación (ej: toma de un martillo). Esto es porque las tomas
de fuerza con pronación, dependen principalmente de la longitud de la mano
desde los dedos cubitales al punto de apoyo radial, que se sitúa en la falange
proximal del índice, (en trabajadores manuales, conservar la primera falange).
El dedo medio, posee una fuerza flexora superior al índice, y puede realizar al
igual que éste, tomas de fuerza y tomas de precisión, es el dedo más largo de
la mano. Su pérdida puede desestabilizar los dedos vecinos, por lo que implica
una deficiencia funcional y estética superior a la del índice.
El anular, su fuerza de flexión es menor que la de los anteriores, no participa
en las tomas de precisión, pero si en las de fuerza, asociándose al meñique. Su
pérdida deja un déficit funcional menor que la de otros dedos.
El meñique, su importancia no es a menudo bien evaluada, dado que su
tamaño es pequeño y la fuerza de flexión que puede realizar también, pero su
situación periférica le hace tener un gran valor en las tomas de amplia dimensión y en las tomas de fuerza palmares. Su acción es la que aprieta el extremo
del utensilio sobre la eminencia hipotenar. Su fuerza aumenta notablemente
por la acción de los músculos hipotenares, que flexionan su primera falange.

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Reglas generales en las amputaciones
definitivas
Siempre que sea posible, la realización de una amputación definitiva debe hacerse
en una sola intervención, lo que repercutirá en una convalecencia menor, una
curación más temprana y un tratamiento ortopédico, cuando éste sea necesario,
más rápido y eficaz, con las innegables ventajas psicológicas para el paciente.
Debemos considerar cuatro aspectos importantes a la hora de confeccionar un
muñón de amputación:
Cobertura cutánea: Debe ser idealmente de calidad adecuada, con suficiente
tejido subcutáneo de almohadillado, pero en su justa medida, pues un exceso de
partes blandas conlleva un muñón móvil, poco estable e inadecuado totalmente
para poder portar una prótesis. Por el contrario un defecto cutáneo, conlleva
cierres a tensión, con cicatrices anchas a menudo dolorosas, una piel fina y muy
sensible a la presión sobre el plano óseo subyacente.
Ausencia de dolor: La ausencia de dolor en el muñón de amputación es
imprescindible para la recuperación funcional del miembro afectado. Su logro
no depende sólo del correcto tratamiento de los cabos nerviosos, sino que
requieren una adecuada remodelación del extremo óseo, en el que no aparezcan
restos de tejido articular, ni espículas o bordes prominentes, así como de una
adecuada cobertura cutánea.
Sensibilidad: Para poder sacar el máximo partido de un muñón de amputación,
es necesario que éste sea sensible, además esta sensibilidad debe ser lo más
completa posible de manera que debemos evitar los colgajos a distancia, ya que
éstos sólo aportarían una sensibilidad de protección (sensibilidad profunda), a
veces suficiente, pero idealmente insuficiente.

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Movilidad: Cuanto más móvil sea un muñón de amputación, más partido se
podrá sacar de él (ej: muñón digital). La movilidad dependerá de la indemnidad
de las articulaciones posteriores al mismo, de la integridad del sistema musculoaponeurótico restante, así como de la longitud ósea restante (cuanto mayor sea el
resto óseo, mayor brazo de palanca y por lo tanto mayor amplitud de movimiento).

Técnica quirúrgica
La técnica de realización de un muñón de amputación pasa por la remodelación
de los restos de todos los elementos implicados:
Piel: Siempre que sea posible, debe buscarse un cierre horizontal, siguiendo
un diseño asimétrico, que dé preponderancia al colgajo cutáneo palmar, de
manera que la cicatriz quede en la cara dorsal del muñón de amputación, y la
zona frontal y palmar del mismo se cubra de una piel más gruesa y adaptada
a la presión (piel palmar). La utilización de piel adyacente de la cara palmar es
la solución ideal, que siempre se ha de buscar, pero es necesario individualizar
cada caso y dependiendo de las circunstancias particulares (condición de los
tejidos restantes, presencia de otras lesiones o fracturas asociadas, tamaño
del defecto...), se podrá recurrir a otras técnicas para conseguir el cubrimiento
cutáneo, como pueden ser colgajos locales, colgajos en isla, colgajos a distancia
anastomosados microquirúrgicamente e incluso injertos cutáneos.
Hueso: Consiste en el remodelado del extremo óseo, de manera que se reduzca
el volumen de la zona a recubrir (lo que produce una reducción del tamaño de
los colgajos necesarios para cerrar el muñón, y la tensión de la sutura de los
mismos), y de una morfología del muñón aceptable, consiste en el recorte con
pinzas gubia, de buen corte, de las prominencias laterales y del voladizo palmar.

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Sistema músculo-aponeurótico: Se localiza el resto del tendón flexor, se
tracciona de él, se corta proximalmente y se deja que se retraiga. El tendón
extensor se recorta proximalmente al extremo óseo del muñón. En ningún
caso se dejarán restos tendinosos por delante del extremo óseo ni se suturarán
entre sí los sistemas tendinosos (flexores y extensores), porque se produciría un
fenómeno de “cuádriga”, impidiendo la extensión del dedo.
Pedículos vasculares: Deben localizarse los pedículos vasculares y ligarse o
coagularse.
Pedículos nerviosos: Se localizarán los nervios colaterales, se traccionará de
ellos, y se cortaran a ras de la herida, permitiendo luego que se retraigan y queden en tejido sano, nunca se dejarán los pedículos nerviosos, en zona cicatricial
o en zonas de presión.
Esta técnica de confección de un muñón de amputación digital es similar en
cualquier segmento que se considere, por lo que a continuación veremos las
particularidades según la localización de la lesión.
Amputaciones a nivel de la falange distal
Podemos distinguir 4 zonas clásicas o niveles de amputación a nivel de la falange
distal de los dedos. Zona 1: distal al hueso; zona 2: mitad de la uña; zona 3:
lúnula ungueal; zona 4: base de la falange distal. Es necesario resaltar que a nivel
de esta falange las amputaciones son siempre definitivas, ya que el traslado de
falanges desde los dedos del pie (en este caso seria del 2º dedo), a la mano en
esta situación no supone una clara ventaja, siendo actualmente sólo utilizado
por algunos autores para la reconstrucción de la falange distal del pulgar.

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A nivel de las zonas 1, 2 y 3, se procurara, dejar la mayor longitud de falange
posible, siempre que el resto de elementos lo permitan: buena vascularización
y adecuada cobertura cutánea. Esto es válido hasta la zona 4, en la que el
segmento de falange ósea es tan corto, que a pesar de que se conserven las
inserciones tendinosas, carecerá de suficiente brazo de palanca para permitir su
uso, en estos casos se procede a la adecuada remodelación de la epífisis distal
de la falange media, y se realiza el muñón sobre ésta.
Respecto a la uña, ésta se puede conservar siempre que el estado de la matriz
sea bueno en los casos de traumatismos hasta la zona 1 y 2. A partir de la zona
3 se indica la eliminación de todo resto de la matriz ungueal (esterilización
ungueal), con lo que evitaremos el crecimiento de una uña muy corta en garra,
que obligaría a una segunda intervención para su eliminación. En los casos en
que decidamos conservar el resto de uña, siempre es necesario dejar un “testigo” duro, bien sea su propia uña o bien un trozo de material sintético de forma
adecuada que impida que los tejidos blandos ocupen el espacio reservado a la
misma, en cuyo caso se produciría una uña encarnada.
Amputaciones a nivel de la falange media
La amputación a nivel de la epífisis distal de la segunda falange, es una buena
zona, ya que al conservar toda la longitud de la segunda falange, se conserva un
buen brazo de palanca, que permite una buena funcionalidad de flexo-extensión
de la interfalángica proximal.
Si el nivel de amputación se localiza distalmente a las inserciones del tendón
flexor superficial, se debe intentar su conservación, ya que se conservará una
buena movilidad del resto de la falange. Si la amputación es proximal a estas
inserciones, su conservación sólo tiene justificación estética, ya que este segmento no será móvil.

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Amputaciones a nivel de la falange proximal
Las amputaciones a nivel de la epífisis distal de la falange proximal es una zona
muy adecuada, ésta primera falange no posee inserciones tendinosas flexoras,
pero tendrá movilidad gracias a la acción del flexor común y de la musculatura
intrínseca, ésta movilidad permitirá la participación de este dedo en las tomas
digitopalmares.
Las amputaciones a nivel de la diáfisis y del extremo proximal, siguen teniendo
movilidad gracias a la musculatura intrínseca, pero la eficacia de su participación
en las tomas digito-palmares, se ve reducida proporcionalmente a la longitud
del remanente óseo.
Amputaciones del pulgar
La gran importancia del pulgar respecto a los otros dedos, hace necesaria una
actitud diferente respeto a las amputaciones en este radio. Es necesario intentar
la conservación del máximo de estructuras viables, con la mayor longitud posible.
Dada la posibilidad de una segunda intervención de transferencia de dedo del
pie a mano para reconstruir el primer radio, obliga a una actitud ultraconservadora en estos casos (amputaciones transitorias), debe intentarse bajo cualquier
medio conservar al menos la articulación metacarpo-falángica, ya que mediante
una transferencia, se puede lograr la ampliación del brazo de palanca.
Amputaciones polidigitales.
Modifica la actitud expresada para amputaciones aisladas, en estos casos el segmento más largo será el encargado de realizar la pinza fina y deben agotarse las
posibilidades terapéuticas para conservar el radio con mayor remanente. En el
caso de que se afecten todos los dedos largos, se debe intentar la conservación

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de al menos una articulación metacarpo-falángica, ya que ésta podrá recibir
posteriormente una transferencia de un dedo del pie funcional, el resto podrá
ser sustituido por una ortesis.
Amputaciones a nivel de las articulaciones metacarpo-falángicas
Cuando la amputación ocurre a este nivel, la actuación de entrada se suele
limitar a la eliminación de la carilla articular de la cabeza del metacarpiano. Esta
actitud tiene la ventaja de conservar el ancho y la arquitectura del arco de la
mano. El problema puede surgir secundariamente por motivos estéticos en el
caso de 2º y 5º dedo. También por motivo estético o por la formación de una
comisura anormalmente grande, que permite que se “escapen” de la mano
objetos pequeños, en el caso del 3º o 4º dedos. En el caso de que aparezcan
estos problemas, se indicaría una segunda intervención de eliminación del metacarpiano interesado.
Amputaciones transmetacarpianas
La actitud terapéutica en estos casos es la de intentar conservar la mayor longitud posible procurando, generalmente mediante un colgajo, una adecuada
cobertura cutánea. Estos casos dan lugar a la llamada mano metacarpiana, en
la que la flexión se realiza en la articulación carpo-metacarpiana. Estas manos
son susceptibles de reintervenciones secundarias con el objeto de conseguir al
menos un mecanismo de dos puntos, de manera que esas dos fuerza opuestas,
tengan la suficiente amplitud, como para acomodar objetos de uso cotidiano.
Esto se suele realizar mediante una osteotomía de un metacarpiano para su
distracción (alargamiento), y la reconstrucción de un pulpejo sensible mediante
una transferencia de dedo del pie.

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Amputación transcarpiana:
El objetivo en estos casos es logar una buena cobertura cutánea, ya que un
muñón transcarpiano, sobre todo si es largo, móvil y con buena sensibilidad,
puede ser extremadamente útil, ya sea por sí solo, ya sea mediante la adaptación
de una prótesis, llegando incluso a prescindir de arnés para su estabilización.
Está indicada la realización de colgajos para conseguir una cobertura cutánea
adecuada.

Desarticulaciones de muñeca
Cuando la intensidad del traumatismo es tal que afecta a todos los elementos
de la mano incluyendo el carpo, se recurre a la confección de un muñón de
amputación a nivel de la articulación radiocubital de la muñeca, desarticulando
la misma de los restos de componentes de la primera hilera del carpo. Como
siempre, se propugna la utilización de una cobertura cutánea de la mayor calidad posible, por lo que se usará la piel palmar cuando ésta esté disponible.
Con objeto de conservar cierta actividad de pronosupinación, se recomienda
conservar el fibrocartílago triangular. Las apófisis estiloides radial y cubital deben
seccionarse para facilitar la adaptación posterior de una prótesis. Debe identificarse y seccionarse proximalmente, para incluirlos en tejido sano, las ramas
nerviosas: ramas superficiales del nervio radial, rama sensitiva dorsal de nervio
cubital y los nervios braquiales cutáneos interno y externo. En niños siempre es
más aconsejable realizar una desarticulación a este nivel que una amputación
más alta, para conservar el potencial de crecimiento óseo.

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