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UNIVERSIDAD AUTONOMA DE TAMAULIPAS

FACULTAD DE ENFERMERA VICTORIA

GENERALIDADES DE LA ANESTESIA
Cuidados Peri operatorios de Enfermera

2012
EQUIPO N1
Mnica Pulido Morales
Beneranda Morales Z.
Claudia P. Rdz. Hdz.
Aide Durn Ros

1.-GENERALIDADES DE LA ANESTESIA

ANESTESIA.- Perdida de sensibilidad especialmente de los estmulos dolorosos con prdida de los
reflejos protectores.
LA ANESTESIA GENERAL.- Tuvo inicio con William T. Morton un dentista estadounidense quien fue el
primero en utilizar el ter como anestsico quirrgico en 1846. Desde entonces la anestesia a tenido
muchos avances y los anestesilogos son ahora capaces de utilizar un gran nmero de frmacos,
tcnicas y equipos sofisticados para permitir que los pacientes se sometan a una ciruga segura y libre de
dolor.
TIPOS DE ANESTESIA
ANESTESIA GENERAL
ANESTESIA REGIONAL (subaracnoidea y epidural)
ANESTESIA LOCAL (INFILTRACION)
SEDACION Y ANALGESIA
Anestesia general: Es un estado reversible de inconciencia que se caracteriza por amnesia analgesia y
supresin de los reflejos. Los frmacos y agentes gaseosos que se utilizan para inducir y mantener la
anestesia general tienen un efecto sobre el SNC que afecta en mayor medida las vas sensoriales entre el
tlamo y la corteza situacin que deprime el pensamiento consciente el control motor las percepciones
la memoria y las sensaciones, depresin de centros respiratorios como cardiovasculares. Estas faces de
la anestesia fueron descritas por primera vez por un anestesilogo americano llamado Arthur Guedel.

Anestesia regional (subaracnoidea y epidural): Perdida de la percepcin de estmulos en una zona


determinada del organismo por bloqueo de la transmisin nerviosa. El paciente permanece consiente en
todo momento independientemente si se administra sedacin IV o no. Las tcnicas de anestesia regional
incluyen los bloqueos nerviosos, intratecales, peridurales y epidurales.
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Anestesia local: Perdida de la percepcin de estmulos a lo largo de vas nerviosas especficas por bloque
de la transmisin hacia las fibras musculares receptoras, lo cual implica su inyeccin directa dentro de
los tejidos, lo cual produce ausencia de dolor.
Sedacin y Analgesia: El procedimiento de sedacin y analgesia se refiere a la administracin de
sedantes y analgsicos para producir depresin del nivel de conciencia no obstante los pacientes
conservan la capacidad para mantener la permeabilidad de sus vas respiratorias.

Farmacologa Anestsica
Anestesiar implica inducir una depresin del SNC a travs de frmacos, conlleva una prdida de
conciencia involuntaria y un bloqueo de la reactividad ante estmulos dolorosos.
Un anestsico tiene que cumplir los siguientes efectos farmacolgicos para ser un buen
anestsico:
insensibilidad al dolor (analgesia)
bloqueo de reflejos, somticos y vegetativos
amnesia completa
relajacin musculoesqueletica
prdida de conciencia
Si para conseguir los cinco efectos se usa solo un anestsico general, aumente el riesgo de
efectos adversos o de lesin en distintos sistemas, por eso hoy da se usan en combinacin con
otros frmacos para conseguir los cinco efectos de forma global pero solo algunos de ellos por
el anestsico (as la dosis a utilizar ser menor). Con estas combinaciones se consigue:
menor riesgo de RAM
mejor manejo del paciente durante la anestesia
mejor anestesia en relacin al tipo y la ciruga a realizar
FASES DE LA ANESTESIA:
Se definieron en base al eter (primer anestsico en utilizarse), su utilidad fundamental es
didctica pues el esquema, los tipos y el concepto de anestesia ha cambiado. Aun as sigue
siendo til para ver las fases diferenciadoras de induccin de la anestesia:
Fase I o de analgesia: abarca desde el comienzo de la anestesia hasta la prdida de
conciencia.

Fase II o de excitacin: muy unida a la III ( a veces la dosis no permite diferenciarlas).


Se ve el efecto mas caracterstico de la anestesia: prdida de conciencia. Hay un
aumento de la actividad del SNC debido al bloqueo de neuronas inhibidoras: la
respuesta del paciente va a ser de irritabilidad e hiperactividad. Esto se produce
porque se bloquean las neuronas de GABA (muy sensibles) bloqueando la
transmisin nerviosa por lo que la respuesta va a ser acorde al estmulo.
Fase III o anestsia quirrgica: se produce el efecto analgsico y amnsico. Hay
una deprivacin del sistema cardiovascular y respiratorio ( no hay paro, pero
disminuye la actividad). Es la etapa ideal de consecucin de la anestesia en un
paciente.

Fase IV o parlisis bulbar: el paciente puede entrar en coma y llegar a la muerte.


Como se puede observar, el efecto que se produce es la depresin gradual del SNC, siendo el
efecto analgsico el ltimo y ms difcil de conseguir.
En los anestsicos actuales, la mayora no mantiene el esquema consecutivo de las etapas
descrito, no distinguindose en la mayora la etapa I
Como se ha dicho al principio, para evitar la depresin bulbar se hacen diferentes
combinaciones de anestsicos con otros frmacos como analgsicos, bloquentes
neuromusculares, benzodiacepinas (amnesia) o neurolpticos (bloquean las descargas de estrs
fisiolgico). Hoy da, segn el tipo de ciruga y el efecto que se pretenda conseguir, podemos
hablar de:
neuroleptoanalgesia (en cirugas con el paciente despierto).
Analgesia-anestesia
Neurolepto-anestesia
Adems, ira aadido un bloqueante neuromuscular a eleccin (en todos los casos).
Grupos de Anestsicos:
Benzodiacepinas
Diazepam
Midazolam

Inductores

Narcoticos

Propofol
TiopentalSodico
Etomidato
Ketamina

Nalbufina
Buprenorfina
Fentanil

Grupos de Anestsicos:
Relajantes Musculares
Cisatracurio
Rocuronio
Vecuronio

Anestesicos Inhalatorio
Halotano
Sevorane
Desflorane

Benzodiacepinas
Diazepam
Midazolam

A grandes dosis, pueden ser usadas como anestsicos. Las mas usadas son el diacepan,
loracepan y midazolan(aunque las mas convenientes son las de vida media corta y rpida
accin). Se usan sobre todo en preanestesia y para mantenimiento de laanestesia; usndose
preferiblemente como sedantes mas que como anestsicos.

Inductores
Propofol
Es el anestsico que ha revolucionado la anestesia, siendo el ms usado. En sus comienzos se
administraba junto con el cremafol dando reacciones adversas muy graves. Hoy da, se
administra en una emulsin junto con el intralipid(muy poco hidrosoluble).
Se une al receptor GABA-rgico potenciando la accin del GABA, teniendo caractersticas muy
similares altiopental sdico pero mejoradas. As, cumple todas las caractersticas de
losanestsicos: analgesia, amnesia; produce cada de la T.A. y F.C. pero de forma leve (el
paciente las revierte por si mismo, salvo a dosis muy altas); disminuye la P.I.C. de forma ligera
(por eso se usa el tiopental en neurociruga); la parada del centro respiratorio es ms
manejable, con menos efectos adversos e igual de potente (no produce laringo ni
broncoespasmos). Provoca la prdida de conciencia con la misma rapidez que el tiopental; el
efecto es dosis-dependiente.
En el lugar de administracin produce gran dolor, pero no causa flebitis (aun as el catter debe
tener la luz lo mas amplia posible por su gran osmolaridad). A dosis bajas puede usarse como
sedante, pero en perfusin continua durante largos periodos de tiempo puede provocar
desajustes metablicos.

TiopentalSodico
Es un barbitrico, acta sobre el receptor GABA (en un lugar diferente al de la glucoproteina)
aumentando su efecto inhibidor central. Este efecto se combina con una disminucin de la
corriente elctrica, produciendo en un primer momento una hiperpolarizacin y, luego, una
disminucin de la despolarizacin. Adems, bloquea la liberacin de neurotransmisores. Todo
esto, hace que sea un anestsico sumamente potente pudiendo incluso paralizar el SNC y
producir la muerte (se usa en pena de muerte con dosis superiores a los 500mgr.).
Su efecto se produce a los 10-20 seg. de ser administrado, siendo su duracin generalmente
corta pues es muy liposoluble (de los que ms) y llega rpidamente al SNC y tejidos bien
irrigados, pero pasa tambin rpidamente a tej. adiposo bloquendose su efecto (modelo
bicompartimental). Con solo una dosis la duracin suele ser de 20-30 min.; la primera dosis
suele ser de 50 mgr. para conseguir la prdida de conciencia dndose otra antes de la ciruga y
que depender de la cantidad de tejido adiposo del individuo (en individuos normales suele ser
de otros 50 mgr. aunque en personas muy obesas puede ser cercana a los 500 mgr., en este
tipo de pacientes la postanestesia ser mas larga: en torno a las 3 horas).
Produce TODOS los efectos que se atribuyen a los anestsicos, aunque el analgsico y el
bloqueante neuromuscular son muy escasos (puede provocar que la aparicin de estmulos
dolorosos intensos induzcan una reaccin simptica).

Otros efectos:
A nivel perifrico: tiene un efecto cardiovascular similar al que tiene el fentanilen el SNC,
produciendo bradicardia y disminucin de la T.A. (a dosis normales, no cae bruscamente
recuperndose por los mecanismos propios del paciente; a dosis altas, riesgo de colapso
vascular).
Efecto central: al disminuir el flujo sanguneo, va a hacer que disminuya el aporte de O2
induciendo una disminucin del metabolismo en el SNC(NO induce hipoxia). Adems, al
disminuir flujo y metabolismo hace que disminuya la P.I.C. de forma llamativa (muy usado
en neurociruga).
Adems, induce parada del centro respiratorio a dosis altas (es por eso que primero se da la
dosis de 50 mgr. que nos permite intubar al paciente); a dosis bajas puede producir
aumento de la salibacin y secreciones, adems de laringo y broncoespasmos (no se ven)
que se pueden producir como consecuencia de contusiones al intubar: si se produce
laringoespasmo, es imposible la intubacin.

Va a ser muy difcil de revertir sus efectos, por lo que si se produce PCR ser dificil sacar al
paciente. Es por ello, que este anestsico no debe de usarse, salvo por anestesistas muy
experimentados a dosis estrechas y vigilados continuamente.
A veces, se induce un coma barbitrico para mantener la anestesia, el problema es que puede
haber una gran acumulacin en el segundo compartimento, durando el efecto hasta 60 horas.
ETOMIDATO
No se conoce muy bien su mecanismo de accin, si bien se sabe que esta ligado al receptor
GABA facilitando la accin del neurotransmisor (potencia la accin del GABA).
Tiene todos los efectos como anestsico, no siendo nunca total el bloqueo neuromuscular (solo
parcial y en altas dosis). Es un buen hipntico.
Su efecto es rpido, a los 5 min. de administrarse. Efectos:
Nivel cardiovascular: produce un efecto contrario al habitual ya que aumenta la T.A. de
forma notable, pero no exagerada. Por eso, se usa en urgencias extrahospitalarias como
accidentes de trfico donde puede haber hemorragias, shock
Nivel SNC: disminuye el flujo sanguneo; no produce dao cerebral pero al contrario que
eltiopentalsi disminuye el aporte de O2 neuronal (en cifras bajas, pero puede producir
hipoxia cerebral si hay patologa de base o en altas dosis). En centro respiratorio: produce
depresin, pero de forma mas lenta que el tiopental; disminuye la F.R. y la profundidad lo
que supone que disminuya el ingreso de O2 en el organismo (el paciente debe estar
intubado).
KETAMINA
Puede producir dependencia, ya que es un derivado psicomimtico de la fenciclidina o polvo
de ngel. Tambin se le llama sustancia K.
Se usa mucho en pediatra y en pacientes con demasiada depresin del SNC (aunque el uso
fundamental es en pediatra).
Induce sedacin, inmovilidad (el bloqueo neuromuscular es parcial), amnesia y analgesia
notable. El tipo de anestesia que induce se denomina anestesia disociativapues se relaciona con
la sensacin que experimenta el paciente de disociacin del ambiente y de la persona. El efecto
disociativo lo produce a los 15 seg., la prdida de conocimiento a los 30 seg.; la analgesia y
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amnesia son muy rpidas, recuperndose la prdida de conocimiento a los 10 min. Adems,
induce hiperactividad del SNC (parecen estar dormidos, pero el organismo trabaja a toda
velocidad).
Al despertar, se mantiene an la hiperactividad del SNC traducindose en cuadros de pesadillas,
alucinacioneslos nios se despiertan llorando y pataleando.
A nivel cardiovascular y respiratorio tiene poca actividad (ligera depresin).

Narcticos
Nalbufina: iguales dosis producesimilar analgesia, sedacin y depresin respiratoria que
la morfina. Tiene un efecto techo para la induccin de depresin respiratoria, la que no
aumentara con dosis sobre 0,4 mg/kg. Por su accin antagonista interfiere con la
analgesia de agonistas puros y puede causar un sndrome de abstinencia en pacientes
que reciben morfina en altas dosis por tiempo prolongado.
Buprenorfina: droga semisinttica, lipoflica, con actividad agonista parcial . Con alta
afinidad por los receptores, se disocia lentamente de stos, por lo que sus efectos son
prolongados. Se administra por va sublingual o intravenosa. Es eficaz en el
postoperatorio, en dolor asociado a infarto miocrdico y en el secundario a neoplasias.
Los efectosco laterales ms frecuentes son sedacin, nuseas, vmitos y constipacin.
Fentanil: Narctico sinttico ms liposoluble, ms potente, perocon menor duracin en
dosis analgsicas que la morfina.Generalmente es usado para anestesia, pero tambin
es efectivopara el manejo del dolor agudo administrado por va intravenosa,intratecal y
ms recientemente transdrmico.
Relajantes Musculares.
Tipos de bloqueantes neuromusculares. Segn mecanismo de accin / estructura molecular en:
Despolarizantes
(Agonistas de los receptores de Acetilcolina) Succinilcolina (Anectine )

RELAJANTES MUSCULARES DESPOLARIZANTES


SUCCINILCOLINA (Suxametonio)
Es el relajante muscular de menor tiempo de latencia de 30 a 60 seg; es ideal para facilitar la
intubacin endotraqueal y para procedimientos quirrgicos cortos; la duracin de su accin es
de 2 a 6 minutos despus de la administracin de 1 mg/kg. La succinilcolina imita la accin de la
acetilcolina en la unin neuromuscular pero la hidrlisis es mucho ms lenta. Por tanto, la
despolarizacin es prolongada y se produce el bloqueo neuromuscular. A diferencia de los
RMND su accin no puede ser revertida y la recuperacin es espontnea, mediante la
pseudocolinesterasa plasmtica. Los anticolinestersicos tales como la neostigmina potencian
el bloqueo neuromuscular. La succinilcolina se administra en la induccin de la anestesia,
despus de que el paciente pierda la conciencia. En adultos, la administracin de una dosis
nica puede causar taquicardia, pero con dosis repetidas puede ocurrir bradicardia; en nios la
bradicardia se observa con la primera dosis. Con dosis mayores a 2 mg/kg o dosis repetidas
puede desarrollarse un bloqueo dual, que se traduce en parlisis prolongada y es causado por
la transformacin del bloqueo de fase I en bloqueo de fase II. Para confirmar el diagnstico de
bloqueo dual o de fase II se puede utilizar edrofonio. Los individuos con miastenia gravis son
resistentes a la succinilcolina pero pueden desarrollar bloqueo dual. La parlisis muscular
prolongada puede ocurrir tambin cuando existe colinesterasa plasmtica atpica. La
ventilacin mecnica debe continuar hasta cuando se restaure la funcin muscular espontnea.
La dosis en de 1-2 mg/kg IV. La administracin de una pequea dosis (10%) de un RMND
(pretratamiento) es profilctica de las fasciculaciones inducidas por succinilcolina y,
posiblemente, para las mialgias postoperatorias. Un meta-anlisis concluy que el
pretratamiento con varios RMND, una benzodiazepina o un anestsico local reducan en un
30% la incidencia de mialgias al administrarse 3 minutos antes de la succinilcolina. El
pretratamiento ms usado era con 0.07 mg/kg d-tubocurarina, y que 0.05 mg/kg de rocuronio
previenen tambin las fasciculacionesi[13] .
CONTRAINDICACIONES: quemaduras recientes, trauma medular con paraplejia o cuadriplejia
entre los das 2 y 100 despus de la lesin; hiperkalemia, trauma muscular severo, insuficiencia
renal, colinesterasa plasmtica atpica e historia familiar de hipertermia maligna. Debe ser
usada con precaucin en enfermedades musculares puesto que existe propensin a la
hipertermia maligna.
VENTAJAS: el tiempo de latencia es el ms corto de todos los relajantes musculares conocidos
hasta la fecha, por tanto es muy til y no ha podido ser reemplazado para la induccin de
secuencia rpida en caso de tener que dar anestesia a un paciente con estmago lleno.

EFECTOS ADVERSOS: Cardiovasculares: la succinilcolina puede causar bradicardia,


especialmente si es la segunda dosis, o ms. Los nios son ms susceptibles a desarrollar esta
complicacin.
EFECTOS METABLICOS: el nivel de K+ se incrementa en 0.5 mEq/l (1 mmol/l); por tanto, es
necesario tener precaucin en los pacientes hiperkalmicos.
AUMENTO DE LA PRESIN INTRAOCULAR E INTRACRANEANA: se produce un aumento de estas
presiones inmediatamente despus de la administracin de succinilcolina, por tanto, debe
evitarse en pacientes con heridas de globo ocular y en trauma o tumores intracraneanos.
RELAJACIN MUSCULAR PROLONGADA: en casos de colinesterasa plasmtica atpica o bloqueo
dual.
HIPERTERMIA MALIGNA: la succinilcolina puede estimular la aparicin de hipertermia maligna
en los pacientes susceptibles. Esta entidad es una alteracin autosmica dominante del
msculo esqueltico ocasionada por una deficiencia del receptor de rianodina, responsable del
control
del
flujo de calcio en el msculo esqueltico. La presentacin clnica de esta miopata son
hipertermia, metabolismo muscular acelerado, acidosis metablica, contracturas, taquicardia y
muerte, si no es tratada oportunamente con el relajante muscular postsinpticodandroleno.
MIALGIAS: las fasciculaciones producidas por este medicamento antes de la relajacin muscular
causan dolor muscular generalizado en el periodo postoperatorio.
METABOLISMO: La succinilcolina es metabolizada en 5 a 10 minutos por la colinesterasa
plasmtica asuccinil-monocolina (cuyas propiedades relajantes musculares despolarizantes son
clnicamente insignificantes) y en un paso posterior, sufre hidrlisis alcalina ms lentamente en
el plasma a cido succnico y colina, ambos inactivos. Cerca del 10% del medicamento se
excreta inmodificado en la orina.

NO DESPOLARIZANTES
(Antagonistas de los receptores de Acetilcolina). Anlogos de esteroides: Pancuronio,
Vecuronio, Pipecuronio, Rocuronio, Rapacuronio, Bencilisoquinolinas: Atracurio, Cis-atracurio,
Mivacurio, Doxacurio

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RELAJANTES MUSCULARES NO DESPOLARIZANTES


Despus de la administracin intravenosa la debilidad muscular progresa rpidamente a
parlisis flcida. Los msculos pequeos como los extraoculares y los de los dedos se afectan
primero que los de los miembros, el cuello y el tronco. Posteriormente se relajan los msculos
intercostales y por ltimo el diafragma. La recuperacin de la funcin ocurre en orden inverso.
Los relajantes musculares no despolarizantes se clasifican en dos categoras farmacolgicas:
1.
Benzilisoquinolinas: derivados de la d-Tubocurarina. Pueden causar liberacin de
histamina a dosis teraputicas. No tienen efectos vagolticos.
D-Tubocurarina, Alcuronio, Cis-atracurio, Atracurio, Mivacurio, Doxacurio
2.

Aminoesteroides: derivados del pancuronio. No liberan histamina. El pancuronio tiene


efecto vagoltico.
Pancuronio, Vecuronio, Rocuronio, Pipecuronio, Rapacuronio

Una segunda clasificacin depende de la duracin de su accin:

Muy corta (< 8 min): Rapacuronio

Corta (8 20 min): Mivacurio

Intermedia (20 50 min): D-Tubocurarina, atracurio, cis-atracurio, vecuronio,


rocuronio
Larga (> 50 min): Pancuronio, pipecuronio, doxacurio

En la tabla se presentan algunos de los relajantes de uso comn. La dosis efectiva 95 (DE95) es
la dosis media para producir una depresin de la respuesta muscular del 95% (bloqueo
neuromuscular) en el msculo aductor del pulgar. La dosis estndar de intubacin se toma
como 2 veces la DE95 para paralizar el diafragma y la musculatura de la va area.

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Droga

DE95
Latencia
(MG/KG)

Duracin

Mivacurio

0.08

2 3 min

15 20 Pseudocolinesterasa 95
< 5%
min
99%

Rocuronio

0.3

1.5 2 min

30 60
No
min

~ 40%

~60%

Vecuronio

0.056

2 3 min

60 75
Hgado 30 40%
min

40
50 60%
50%

Pancuronio 0.07

3 6 min

60 100
Hgado 10 20%
min

85%

Atracurio

0.26

2 3 min

45 60 Elim. de Hoffman + 10
0
min
hidrlisis ster
40%

Cisatracurio

0.05

2 3 min

45 60 Elim. de Hoffman +
0 (?)
min
hidrlisis ster

Metabolismo

Elim.
renal

Elim.
heptica

15%

0 (?)

D-tubocurarina: Es el ejemplo clsico de los antagonistas competitivos en la unin


neuromuscular. Es una benzilisoquinolina. El bloqueo de los receptores colinrgicos no es
selectivo sobre la unin neuromuscular y el bloqueo de los ganglios autnomos simpticos
produce hipotensin. Puede liberar histamina a dosis de uso corriente. Produce bloqueo
simptico. La aparicin de drogas que no tienen estos efectos secundarios ha limitado el uso de
la d-Tubocurarina a la precurarizacin para reducir en un 30% la incidencia de fasciculaciones y
mialgias causadas por la succinilcolina.
La dosis de precurarizacin es de 0.07 mg/k. Tiempo de latencia: 3 5 minutos. Produce un
bloqueo neuromuscular profundo a dosis de 0.3 mg/kg, con una duracin de 70 - 90 minutos.
Atracurio: El besilato de atracurio es un relajante muscular del tipo de las benzilisoquinolinas
con duracin de accin intermedia. El atracurio experimenta un extenso metabolismo seguido a
la inyeccin intravenosa, con menos del diez por ciento excretado sin cambios en la orina. El
atracurio es metabolizado por dos mecanismos diferentes: la eliminacin de Hoffman y la
hidrlisis ster, siendo la laudanosina el metabolito de ambas reacciones. La eliminacin de
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Hoffman es una degradacin espontnea no enzimtica a temperatura y pH fisiolgicos, que


ocurre en el nitrgeno cuaternario del lado aliftico de la molcula de atracurio y cis-atracurio.
La hidrlisis ester es mediada por esterasas no especficas no relacionadas con la colinesterasa
plasmtica. Ambas vas para la eliminacin son independientes de la funcin renal y heptica,
hecho que permite su uso en pacientes con deterioro en la funcin de estos rganos. El
atracurio se relaciona con reacciones adversas en un 0.01-0.02 % de los pacientes; la mayora se
deben a liberacin de histamina. Los efectos adversos incluyen anafilaxia, hipotensin (2%),
vasodilatacin, flushing (5%), taquicardia (2%), disnea, broncoespasmo (0.2%), laringoespasmo,
rash y urticaria (0.1%). La laudanosina, de excrecin renal, ocasiona convulsiones a
concentraciones altas; por este motivo se deben evitar infusiones por largo tiempo en
pacientes con enfermedad renalii[14] .
Su duracin corta y la escasez de efectos cardiovasculares secundarios hace del atracurio una
droga adecuada para pacientes con falla renal y heptica, enfermedad cardiovascular y ciruga
ambulatoria.
Dosis: 0.3 -0.6mg/kg. Duracin de la accin: 30 minutos. Dosis suplementarias: 5 a 10 mg. Dosis
de infusin: 5-10 g/kg/min. Ampollas de 50 mg.
Cis-atracurio:El cis-atracurio es uno de los ismeros del atracurio. Pertenece a las
benzilisoquinolinas. Produce menos liberacin de histamina que el atracurio, por tanto
ocasiona menos efectos secundarios hemodinmicos a dosis elevadas. Es ms potente y la
duracin de su accin el ligeramente mayor que la del atracurio. El cisatracurio es metabolizado
en el plasma por la va de Hoffman, independientemente de la funcin heptica y renal. La va
metablica mediada por las esterasas plasmticas tiene un papel limitado. La vida media de
degradacin del cis-atracurio en el plasma es de 29 minutos. Los metabolitos terminales son la
laudonosina y un alcohol sin efecto relajante. El cisatracurio es de 4 a 5 veces ms potente que
el atracurio. Utilizado en infusin durante 24 horas la concentracin de laudonosina es de 3 a 4
veces menor que con el atracurio a dosis equipotentes. La vida media de eliminacin es de 22 25 minutos. A dosis DE95 la liberacin de histamina es muy inferior al atracurio.
La dosis recomendada para la intubacin es 150mg/kg. Esta dosis produce una iniciacin de la
relajacin similar al vecuronio y atracurio, pero de mayor duracin. La dosis de mantenimiento
de la curarizacin puede ser en bolos de 30mg/kg cada 20 minutos aproximadamente, o en
infusin continua a 1.5 mg/kg/minutoiii[15] .
Mivacurio:, es una benzilisoquinolina, tiene duracin de accin corta. Es metabolizado por la
colinesterasa plasmtica No se asocia con actividad vagoltica ni bloqueo ganglionar. Puede
ocurrir liberacin de histamina, especialmente en inyeccin rpida. La neostigmina acelera la
recuperacin de la curarizacin por mivacurio. El mivacurio produce liberacin de histamina,
como el atracurio. La dosis en bolos de 100 mg/kg tiene una duracin de 10 minutos. La dosis
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recomendada es de 150 mg/kg. Dosis de 200 mg/kg tienen una duracin de 15-20 minutos. El
tiempo de latencia disminuye aumentando la dosis. Infusin: El mivacurio es el curare de
eleccin en infusin continua por estar desprovisto de efectos acumulativos. Las dosis para la
infusin son de 6 - 8 mg/kg /minuto con monitoreo de la curarizacin.
Rocuronio: ejerce su efecto a los 2 minutos; es el RMND de latencia ms rpida. Es un
aminoesteroide de accin intermedia. Tiene mnimos efectos de liberacin de histamina y
cardiovasculares; a dosis altas tiene moderada actividad vagoltica. Es captado por el hgado
para ser eliminado por la bilis no metabolizado. Menos del 30% se encuentra en la orina. La
vida media de eliminacin es de 131 minutos. Un metabolito del Rocuronio, el 17-desacetil
rocuronio, rara vez se ha encontrado en el plasma o en la orina despus de una dosis de 0.5
mg/kg a 1.0 mg/kg, con o sin infusin subsecuente hasta por 12 horas. Este metabolito tiene
una actividad bloqueante muscular aproximada de 1/20 de la del rocuronio.
Una dosis de 600 mg/kg permite buenas condiciones de intubacin en 60 - 90 s con una
duracin clnica de 30 minutos. Mantenimiento: Bolos de 1/4 de la dosis inicial (150 mg/kg).
Dosis de infusin: 5 - 10 mg/kg/minuto. Es indispensable la monitorizacin de la relajacin.
Pancuronio: es un relajante muscular aminoesteroideo, no despolarizante de larga accin.
Compite con la acetilcolina en los receptores nicotnicos de la unin neuromuscular. Antagoniza
competitivamente los receptores autonmicos colinrgicos y causa estmulo del sistema
nervioso simptico y bloqueo vagal cardiaco selectivo. Produce una elevacin del 10 al 15% en
la frecuencia cardiaca, la presin arterial media y el gasto cardaco. No libera histamina. En
pacientes con isquemia miocrdica se debe evitar la taquicardia. El prolongado tiempo de
latencia de 3 - 4 minutos limita su utilidad para la intubacin endotraqueal. Generalmente se
usa para la ventilacin mecnica prolongada en las unidades de cuidados intensivos, o en
cirugas de larga duracin.
Dosis: 0.1 mg/kg. Dosis de intubacin: 0.15 mg/kg. Duracin: 40 60 minutos.
La excrecin es renal en un 80% sin cambios en la estructura, y biliar en un 5 10% sin cambios.
La degradacin es por desacetilacin heptica en un 10 a 40%. La vida media de eliminacin es
2.4 horas.
Vecuronio: El vecuronio es un relajante muscular esteroideo derivado del pancuronio, de
duracin intermedia. No produce liberacin de histamina y no tiene efectos cardiovasculares. El
vecuronio ha sido propuesto para la curarizacin en el insuficiente renal severo por su
eliminacin predominantemente heptica. Es metabolizado en el hgado por desacetilacin. La
eliminacin renal tiene un papel menos importante. Se elimina del 20 al 30 % por la orina. La
vida media de eliminacin del vecuronio es de 116 minutos con una duracin de accin
comparable al atracurio.
14

Debe utilizarse en el shock, pacientes coronarios, hipertensin arterial y en alrgicos. En


pacientes con insuficiencia heptica y colestasis debe utilizarse con prudencia y siempre con
monitorizacin. La liberacin de histamina es casi nula. A dosis 10 veces superiores a las
curarizantes no tiene efectos gangliopljicos. No tiene efectos simpaticomimticos. Los efectos
hemodinmicos son discretos. Se han descritos casos de bradicardia importantes en la
induccin posiblemente por la utilizacin de altas dosis de opiceos.
Dosis: Adulto: 0.07 0.1 mg/kg. Produce una duracin de unos 40 minutos. Mantenimiento:
Bolos de 1/4 de la dosis inicial. Infusin: 1 - 2 mg/kg/minuto. Se recomienda el uso de
monitoreo de la curarizacin. El vecuronio es fcilmente antagonizado por la neostigmina.
Rapacuronio: es el nico RMND que tiene corto tiempo de latencia y corta a intermedia
duracin de accin. Su tiempo de latencia es muy similar al de la succinilcolina, y la duracin de
accin es comparable a la del mivacurio. Las reacciones adversas son el broncoespasmo en los
adultos, taquicardia en los nios, y la hipotensin en los ancianos. Puede ser revertido
precozmente a partir de un bloqueo profundo, lo que le da una duracin clnica similar a la
succinilcolina. Aunque ha sido diseado para reemplazar a la succinilcolina, no hay problema
para usarlo como agente nico con dosis de repeticin, teniendo en cuenta que se transforma
en un relajante con espectro de duracin intermedia.
Representa una alternativa verdadera para la substitucin definitiva de la succinilcolina en
aquellos procedimientos que requieren de un corto de inicio de accin (estmago lleno,
cesrea, heridas perforantes oculares etc.), y para usar como relajante nico en procedimientos
que requieren de un corto perodo de relajacin (reduccin ortopdica de fracturas y
luxaciones, electroshock, etc.)iv[16] .
La dosis de intubacin recomendada es 1.5 mg/k. El tiempo de latencia es 55 a 70 s. La
recuperacin espontnea con T1 del 25% (Primera contraccin: 25% del control) es de 14 min y
el intervalo T1 25% - TDC = 0.8 toma 19 minutos. Si se requieren tiempos de recuperacin ms
cortos se debe revertir con anticolinestersicos.

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ANESTSICOS INHALATORIO

gases: xido ntrico

lquidos voltiles:halotano

Sevorane

isoflurano

Desflorane

enflurano

Se clasifican segn su potencia en funcin de la unidad que sirve como patrn de comparacin;
esta unidad es la concentracin mnima alveolar (MAC) y se define como la dosis que bloquea
las reacciones musculares a la incisin quirrgica en el 50% de los pacientes.
La rapidez de accin del anestsico inhalatorio est en relacin inversa con su solubilidad en los
tejidos orgnicos. Por tanto, cuanto mayor sea su capaz de unirse al tejido adiposo, menor ser
la rapidez en producir el efecto, pero mas tardar en recuperarse de la anestesia.
Se administran por va inhalatoria, deben atravesar bien los pulmones y llegaren concentracin
adecuada al SNC para ejercer su accin; por ello, deben estar una concentracin adecuada en
el aire que inspira el paciente, esta concentracin no debe ser nunca superior al 80%, pues
menos de un 20% de O2 en aire induce hipoxia en el paciente.

VOLTILES:
HALOTANO:
Es muy usado, siendo el anestsico prototipo para los otros existentes. No es inflamable ni
explosivo.
A temperatura ambiente es lquido, pero al entrar en contacto con el O2 se hace gas. Su
capacidad de saturacin es alta, por lo que tarda entre 5-15 min. en producir su efecto; es un
anestsico potente, teniendo todas las caractersticas de los anestsicos (el que peor consigue
es el bloqueo neuromuscular, pero lo consigue).

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Efectos aadidos:
a nivel cardiovascular: disminuye la T.A. y F.C., pues como la mayora, disminuye las
resistencias perifricas, pero se diferencia en que provoca un bloqueo de baroreceptorespor
lo que el organismo no es capaz de revertir la cada de T.A. Lo ms caracterstico es que hay
una relacin directa entre el grado de cada de T.A. y el nivel de anestesia. Tiene riesgo de
hipoxia e hipoxemia (por cada de la F.C.).
a nivel central: disminuye el flujo sanguneo con riesgo de hipoxia para el SNC
a nivel del centro respiratorio, tambin provoca una potente depresin (relacionado como
los anteriores con la cada de T.A.).
El efecto dura entre 30 min. y una hora, pues se disuelve bien en sangre.

REACCIONES ADVERSAS:
El 60%-80% se elimina por va respiratoria sin problemas, pero el resto se elimina por
metabolismo heptico induciendo hepatitis (principalmente) y cirrosis; adems tiene efecto
acumulativo, por lo que puede que no se presenten de inmediato, sino tras varias cirugas.
Puede producir por si mismo hipertermia maligna, por lo que no debe administrarse junto a
succinil colina. Adems, tiene riesgo de aborto (no puede haber mujeres embarazadas en el
quirfano).

El resto de anestsicos voltiles no tiene estas reacciones adversas, pero en lo dems son
similares (los tiempos son algo distintos, pero poco). El nivel de anestesia tambin se mide en
funcin de la cada de la tensin arterial.

GASES:
OXIDO NITROSO:
Se presenta en forma lquida, pues se conserva a presin constante y temperatura baja, cuando
disminuye la presin o aumenta la temperatura se transforma en gas. Tambin se denomina
protxido de oxgeno (o, mal llamado, gas de la risa).

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Se disuelve muy poco en sangre, por lo que el efecto se produce rpidamente; se debe
administrar en condiciones hipervricas: debe estar en concentracin prxima al 80% o ms
(riesgo de hipoxia completa) en el aire inspirado por el paciente, por eso, se administra en
concentraciones del 75%-80% no consiguiendo completamente su efecto; adems desaparecen
rpidamente.
Es inflamable y puede explotar al mezclar con O2 puro. Localmente, se puede administrar a
travs de cnulas (muy fro, en forma de lquido).
Sevorane: CAM: 2
Es un anestsico general inhalatorio del grupo de los teres halogenados, isopropilmetileter.
Est indicado para la induccin y mantenimiento de la anestesia general en cualquier tipo de
ciruga, pero particularmente en ciruga de corta estancia hospitalaria en adultos y nios. Se
debe usar con precaucin en lo pacientes con Insuficiencia renal

Desflorane: CAM 6
Puede causar irritacin del tracto respiratorio, broncoespasmo .
Perdida del reflejo palpebral en 1 o 2 minutos (2,5 CAM). El tiempo de despertar (respuesta a
rdenes verbales) despus de un mantenimiento con N2O al 60% y desflurano a 0,65 CAM, es
de 8,8 minutos.
La eliminacin es pulmonar, heptica y renal. Solo se puede recuperar en forma de productos
metablicos (cido fluoroactico) el 0,02% de una dosis inhalada, por lo que no es necesario
ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal o heptica.

VALORACIN DEL RIESGO QUIRRGICO Y ANESTSICO.,

Valoracin Pre anestsica:


-Valoracionde la va area
Mallampati modificada

Distancia esternomentoniana

Patil-Aldreti

Distancia interincisivos

Cormack-Lehane

Capacidad de protrusin mandibula

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La Valoracin de Riesgo Quirrgico:


-Preguntas para valoracin de ASA.
-Valoracion Cardiovascular-Valoracion de Godman

VALORACIN PRE ANESTSICA


Ninguna de las clasificaciones que se mencionarn predicen la intubacin difcil con una sensibilidad y
valor predictivo absolutos, pues la intubacin endotraqueal est en funcin de factores anatmicos
diversos.
Escala de Mallampati modificada por Samsoon y Young
Valora visualizacin de estructuras anatmicas farngeas con el paciente en posicin sentada y la boca
completamente abierta. Sensibilidad del 60%, especificidad del 70% y valor predictivo de acierto de un
13%.
Clase I. Visibilidad del paladar blando, vula y pilares amigdalinos.
Clase II. Visibilidad de paladar blando y vula
Clase III. Visibilidad del paladar blando y base de la vula.
Clase IV. Imposibilidad para ver el paladar blando.

Escala de Patil-Aldreti.
Valora la distancia que existe entre el cartlago tiroides (escotadura superior) y el borde inferior del
mentn, en posicin sentada, cabeza extendida y boca cerrada. Sensibilidad de 60%, especificidad de
65%, prediccin de un 15%.
Clase I. Ms de 6.5 cm (laringoscopa e intubacin endotraqueal muy probablemente sin dificultad)
Clase II. De 6 a 6.5 cm (laringoscopa e intubacin endotraqueal con cierto grado de dificultad)
Clase III. Menos de 6 cm (intubacin endotraqueal muy dif{icil o imposible).

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Distancia esternomentoniana.
Valora la distancia de un lnea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del
mentn, cabeza en completa extensin y boca cerrada. Sensibilidad de un 80%, especificidad de 85% y
valor predictivo positivo de 27%.
Clase I. Ms de 13 cm
Clase II. De 12 a 13 cm
Clase III. De 11 a 12 cm
Clase IV. Menos de 11 cm

Distancia interincisivos.
Distancia existente entre los incisivos superiores y los inferiores, con la boca completamente abierta. Si
el paciente presenta adoncia se medira la distancia entre la enca superior e inferior a nivel de la lnea
media.
Clase I. Ms de 3 cm
Clase II. 2.6 a 3 cm
Clase IV. De 2 a 2.5 cm
Clase IV. Menos de 2 cm

Protrusin Mandibular.
Se lleva el mentn hacia adelante lo ms posible. Sensibilidad de 30%, especificidad de 85%, valor
predictivo de 9%.
Clase I. Los incisivos inferiores pueden ser llevados ms adelante de la arcada dental superior
Clase II. Los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de la dentadura superior, es decir, quedan a la
misma altura.
Clase III. Los incisivos inferiores no se proyectan hacia adelante y no pueden tocar la arcada dentaria
superior.

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La clasificacin de Cormack-Lehane.
Valora el grado de dificultad para la intubacin endotraqueal al realizar la laringoscopa directa, segn
las estructuras anatmicas que se visualicen.
Grado I. Se observa el anillo gltico en su totalidad (intubacin muy fcil).
Grado II. Slo se observa la comisura o mitad posterior del anillo gltico (cierto grado de dificultad)
Grado III. Slo se observa la epiglotis sin visualizar orificio gltico (intubacin muy difcil pero posible)
Grado IV. Imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis (intubacin slo posible con tcnicas
especiales.

VALORACIN DE RIESGO QUIRRGICO


CUESTIONES PREOPERATORIAS ADICIONALES
El sistema de calificacin de la American Society of Anesthesiologists (ASA). Se introdujo en el decenio
de 1960-69 como una descripcin del estado fsico del paciente, junto a una indicacin de que si la
ciruga era electiva o de urgencia dicha clasificacin influye las decisiones del anestesilogo respecto al
cuidado anestsico y la asistencia posoperatoria esto incluye decidir si el paciente requerir atencin
posoperatoria en la unidad de ciruga ambulatoria, hospitalizacin o en el rea de UCI.

CRITERIOS QUE DETERMINAN EL TIPO DE ANESTESIA.

ELECCION DEL TIPO DE ANESTESIA


La eleccin de uno u otro tipo de anestesia depende del anestesilogo, del cirujano y del propio
paciente, adems de las siguientes consideraciones:

Estado fsico inicial


Padecimiento actual
Antecedentes mdicos y quirrgicos
Procedimiento planeado
Hipersensibilidad a frmacos
Experiencia anestsica previa
Estado psicolgico

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IMPORTANCIA DE LA VISITA PREOPERATORIA


La visita pre anestsica es parte fundamental de la valoracin de todo paciente que va hacer sometido a
algn tipo de intervencin quirrgica, la importancia de esta valoracin es establecer las condiciones
generales preoperatorias del paciente, as como establecer un plan de vigilancia y manejo
preoperatorio. En la clasificacin tradicional del estado fsico propuesta por la ASA se categoriza al
paciente segn sus condiciones preoperatorias.
Todo paciente debe ser valorado por un anestesilogo antes de la ciruga, la visita pre anestsica se ha
concebido como parte fundamental de cualquier acto quirrgico, la entrevista del paciente con el
anestesilogo llena tres funciones:
1.- Educacin del paciente acerca de la anestesia, reduciendo as su ansiedad
2.-Adquisicion de informacin pertinente por parte del anestesilogo sobre las condiciones del paciente
y sus antecedentes formulando un plan de manejo.
3.- Obtener el consentimiento firmado del acto quirrgico.
La mayor informacin mdica que pueda recabarse reducir significativamente la morbimortalidad
preoperatoria mejorndose las condiciones del paciente en forma oportuna el caso lo requiera,
realizndose oportunamente los ajustes sobre monitorizacin y plan anestsico. Es muy importante
evaluar el estado fsico y las condiciones fisiolgicas del paciente con lo que se podrn establecer riesgos
anestsicos-quirrgicos comparando anormalidades pre, trans y post-operatorias.
La determinacin preoperatoria del estado fsico es una medida til en establecer las condiciones
generales del paciente que ser sometido a una intervencin quirrgica. Sin embargo no es un factor
suficiente para establecer riesgos de morbi-mortalidad preoperatoria y que para esto se deber valorar
en forma integral no solo la edad del paciente y su estado funcional completo, sino que deber
considerarse el tiempo y tipo de ciruga, los factores propios del medio ambiente hospitalario y las
habilidades tcnicas del anestesilogo y el cirujano.
Un estado fsico deficiente alerta al equipo quirrgico a extremar precauciones y medidas de manejo lo
mas sencillo posibles, pero tambin alerta a valorar en forma mas completa el estado integral del
paciente quirrgico, ya que ampliamente se ha demostrado que la severidad de la enfermedad previa a
la ciruga aumentara los ndices de morbi-mortalidad preoperatorios.

Valoracin pre anestsica del paciente


Valoracin de va area: Como parte de la valoracin pre anestsica resulta esencial que el
anestesilogo identifique con anticipacin las dificultades potenciales para la atencin de la va area y
la intubacin y que planee el control de la va area en consecuencia. Los criterios para evaluacin
incluyen lo siguiente:
Longitud de los dientes incisivos,
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Movilidad de la columna cervical


Longitud y dimetro del cuello.
Capacidad para visualizar el paladar blando y la vula (prueba de mallampati)
Posibilidad para la la subluxacin de la mandbula.
Distancia tiromentoneana

Cuestiones preoperatorias adicionales


El sistema de calificacin de la American Society of Anesthesiologists (ASA). Se introdujo en el decenio
de 1960-69 como una descripcin del estado fsico del paciente, junto a una indicacin de que si la
ciruga era electiva o de urgencia dicha clasificacin influye las decisiones del anestesilogo respecto al
cuidado anestsico y la asistencia posoperatoria esto incluye decidir si el paciente requerir atencin
posoperatoria en la unidad de ciruga ambulatoria, hospitalizacin o en el rea de UCI.

CLASE

SITUACIN

Estado fsico I

Paciente sin afectacin orgnica, fisiolgica, bioqumica o psiquitrica. El proceso patolgico


para la intervencin est localizado y no produce alteracin sistmica.

Estado fsico II.

Paciente con enfermedad sistmica leve, controlada y no incapacitante. Puede o no


relacionarse con la causa de la intervencin.

Estado
III.

fsico

Paciente con enfermedad sistmica grave, pero no incapacitante.

Estado
IV.

fsico

Paciente con enfermedad sistmica grave e incapacitante, que constituye adems amenaza
constante para la vida, y que no siempre se puede corregir por medio de la ciruga.

Estado fsico V.

Se trata del enfermo terminal o moribundo, cuya expectativa de vida no se espera sea mayor
de 24 horas, con o sin tratamiento quirrgico.

Estado
VI.

Paciente con muerte cerebral declarada, cuyos rganos van a extraerse con fines de donacin.

fsico

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Identificacin y preparacin del paciente


El paciente llega al rea de quirfano acompaado por una enfermera de del servicio quien hace
entrega de un informe sobre los cuidados del paciente a un miembro del equipo perioperatorio en el
rea del transfer las dos enfermeras y el paciente participan en el llenado de una lista de verificacin
preoperatoria, que debe incluir lo siguiente:
Identificacin del paciente
Tiempo de ayuno
Alergias
Consentimiento informado
Laboratorios
Estudios de gabinete
Medicamentacin administrada mediante el preoperatorio
Antes de la induccin a la anestesia debern tomarse mediciones de pulso presin arterial colocacin de
dispositivo para monitoreo electrocardiogrfico, calentamiento, asegurar acceso intravenoso y medidas
para reducir la ansiedad.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS.
Ariza, A, M. (2003). Unin Neuromuscular y Relajantes Musculares. Recuperado el 3 de Enero
2010 de: http://www.anestesianet.com/unal/rnm.htm.
Berry; Kohn. (2003). Tcnicas de Quirfano. Decima Edicin. Versin en Espaol. Pag. 399-406.
Hamlin, L. Richardson. T.M; Davies, M. (2010). Enfermera Perioperatoria. Texto Introductorio. Manual
Moderno. Australia Pag. 30-38, 129-159.
Islas.V.JA.( 1986). Valoracion Tradicional Anestesica. Rev. Mex. Anestesiologia. Mexico D.F. Pp 111-113.
Recuperado el 05 de enero del 2012.
http://www.comexan.com.mx/revista/anteriores/1986/num2/valoracion.pdf

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