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Curso de Psicoterapia Psicodinmica en la prctica clnica Hoy

Clase Mentalizacin I
Ps. Pia Varela
Transcripcin: Ps. Corts
La unidad de hoy se llama mentalizacin en la prctica clnica.
Quisimos incluir en este curso un mdulo de mentalizacin porque creemos es un buen
reflejo de los aporte y avances recientes del psicoanlisis, y es una buena herramienta la
mentalizacin y la terapia basada en la mentalizacin para el trabajo con pacientes de difcil
acceso: pacientes Borderlines, pacientes psicosomticos, pacientes con trastornos de
ansiedad. Creemos que va ser un aporte.
Llamamos mentalizacin a la capacidad para poner atencin a los estados mentales, estados
mentales propios, lo estados mentales de otros: Sentimientos, pensamientos, tendencias,
ideas, angustias. Cuando mentalizamos, podemos entender las conductas como motivadas
por estos estados mentales, por ejemplo si un amigo mo pasa por enfrente mo corriendo,
yo puedo pensar bueno tal vez el esta apurado, l est atrasado, y por eso paso y no me
salud, puedo pensar que a lo mejor l est asustado y lo estn persiguiendo, puedo pensar
que tal vez l est enojado y no quiere hablarme, puedo hacerme una idea de lo que est
motivando su conducta.
La mentalizacin es muy importante porque permite regular los afectos, favorece las
interacciones sociales y consolida tambin un self agente; si yo por ejemplo reaccionara
automticamente frente a este amigo que pasa, con rabia, porque me siento no considerada,
me desregulara afectivamente y probablemente tendra dificultades en mis interacciones
sociales con l. Poder mentalizar nos abre la posibilidad de tratar con los propios afectos de
una manera ms flexible y tambin de esa manera tener menores dificultades en las
relaciones.
Se ha visto tambin que las fallas en la capacidad de mentalizar se asocia a diversas
patologas; como les deca hace un momento, el trastornos de personalidad Borderline se
caracteriza por tener personas que pierden su capacidad para mentalizar, as tambin
trastornos psicosomticos, trastornos de ansiedad, trastornos alimentarios, tambin son
personas que pierden su capacidad para mentalizar adecuadamente. Y por el contrario, las
personas que tiene una buena capacidad para mentalizar, se ha visto que son ms
resilientes, que pueden enfrentar las dificultades de la vida cotidiana de una mejor manera.
La teora sobre la mentalizacin y la terapia basada en la mentalizacin ha sido desarrollada
en los ltimos 20 aos por Peter Fonagy principalmente, que es la persona que est a la
izquierda en la pantalla. l es un psiclogo y psicoanalista, director del University College
of London, especficamente del departamento de psicologa, y est a cargo de varios
programas en el Anna Freud Centre tambin en Londres. l ha dirigido un equipo junto a
Anthony Bateman, que es la otra persona de la diapositiva, con Mary Target y John Allen,
que han estado haciendo diversas investigaciones, y ese es uno de los grandes aportes de
Peter Fonagy que ha podido ligar, incluir la investigacin emprica en la teora
psicoanaltica.
Las investigaciones que ellos han hecho y desde las cuales han desarrollado su teora de la
mentalizacin y de la psicoterapia basada en la mentalizacin , son investigaciones
relacionadas con el apego, con los distintos tipos de apego, con el desarrollo y las
neurociencias. Tambin han hecho investigaciones respecto a los trastornos de personalidad
limtrofe y como los trastornos de personalidad limtrofe se asocian a ciertos tipos de apego

y cmo el apego y los trastornos de personalidad limtrofe estn asociados a su vez con
fallas en la mentalizacin, y tambin han hecho algo que es muy importante que han hecho
investigaciones respecto a la efectividad en psicoterapia, han evaluado qu psicoterapia es
ms efectiva con que paciente; y desde estas investigaciones y estos conocimientos que
ellos han podido recopilar, han desarrollado entonces sus teora sobre la mentalizacin .
La mentalizacin - que como decamos es la posibilidad de atender a los estados mentales
propios y de los otros, reconociendo los deseos, necesidades y pensamientos - es un factor
comn de todos los tratamientos psicoteraputicos exitosos. Los autores, Fonagy y sus
colaboradores, plantean que todos los trabajadores de la salud mental, favorecen su prctica
clnica, su trabajo clnico con sus pacientes, al conocer sobre la mentalizacin y sus
aplicaciones prcticas.
Es muy importante para nosotros como clnicos el conocer las caractersticas especficas de
los procesos mentales de nuestros pacientes para poder ayudarlos de mejor manera y
tambin a mejorarlos si es que tienen dificultades en ese mbito.
La esencia de la mentalizacin es la capacidad de tener la mente en mente, mentalizamos
cuando tenemos conciencia de los estados mentales; por ejemplo, podemos pensar sobre
nuestros sentimientos. Cuando mentalizamos podemos entender la propia conducta y la de
los otros como motivadas por estos estados mentales, favoreciendo entonces la
autorregulacin y las interacciones sociales. Por ejemplo, veo que un amigo no me habla ,
pero pienso que l me haba estado contando que tena una prueba al otro da y que haba
estado estudiando, entonces puedo atribuir y pensar que la motivacin que lo tiene a l
callado es que est tenso por su prueba, y no pienso automticamente que me est
rechazando, eso ayuda a la regulacin afectiva y tambin a las interacciones; cuando
trabajamos con pacientes cuya capacidad mentalizadora es precaria, tenemos que tener
presente esta falla y promover en ellos el desarrollo de esta mentalizacin. Es distinto
trabajar con pacientes neurticos cuyas dificultades tienen ms bien que ver con conflictos
psicolgicos, tendencias opuestas que necesitan hacer conscientes y poder elaborar y
resolver de una mejor manera; no es el caso de los pacientes cuyas patologa tiene que ver
con los procesos mentales como la mentalizacin, ellos no se benefician de hacer
consciente, lo inconsciente , ms bien ellos necesitan mejores maneras de llegar a pensar
sobre los estados mentales y los de los otros.
Quisiera yo contarles para ilustrar de mejor manera la aplicacin de la teora de la
mentalizacin, como yo llegue a interesarme en la mentalizacin, contndoles sobre un
caso clnico , una paciente que yo atend:
Paciente que yo atend hace vario aos atrs, cuando yo estaba iniciando mi prctica
clnica, ella consultaba por reiteradas depresiones, haba estado hospitalizada por un intento
suicida y sus dificultades; ms bien giraban en torno a problemas en sus relaciones de
pareja, tena episodios de cortes reiterados, comnmente abusaba de alcohol como intentos
de autorregularse tambin, de calmar sus angustia que era muy intensa, y a estos episodios
ella los llamaba crisis, y estas crisis se desencadenaban siempre en relacin a separaciones
de su pareja, su pareja se iba a trabajar y era una crisis, su pareja no le contestaba el
telfono y era una crisis, su pareja sala con los amigos y ella se angustiaba mucho y tena
una crisis, mi paciente era una mujer inteligente , muy verbal y llevbamos, ya en ese
tiempo, bastante tiempo trabajando juntas en psicoterapia, las sesiones nos parecan a las
dos bastante provechosas, explorbamos diversas dinmicas de todo tipo, pensbamos por
ejemplo, en sus temores a repetir experiencias traumticas de abandono de su infancia ,
analizbamos juntas la imagen masculina que ella haba internalizado, hablbamos de las

rivalidades que ella poda tener con su marido, de su deseo de ser la nica, las rivalidades
conmigo, en fin, sus ambivalencias, no estar mejor porque tena algunas ganancias
secundarias y si es que llegaba a mejorarse las perda; en fin, habamos analizado un
montn de cosas y a ella le interesaba, yo encontraba provechosas, y sin embargo las crisis
se mantenan, ella comnmente volva a la siguiente sesin dicindome: "perd la cabeza
nuevamente , estoy mal, tuve una crisis , pas esto", entonces pareca que lo que habamos
estado trabajando en sesin no resultaba de mucha utilidad, en ese momento yo me di
cuenta que necesitaba supervisar urgentemente y ped supervisin con una psicloga que
trabaja aqu en el equipo, Lorena Seguel. Le cont el caso de mi paciente, lo que habamos
estado haciendo y ella me dio sabios consejos y me dijo: Pa, t ests tratando a tu
paciente como si sus dificultades tuvieran que ver con conflicto psicolgico y la verdad es
que sus dificultades tiene que ver mas con dficit psicolgico, es decir con recursos
psicolgicos que ella no posee y que necesita desarrollar, y me recomend en ese
momento leer a Killingmo, que es un articulo muy famoso sobre conflicto y dficit, y la
verdad es que en ese momento yo qued bien fascinada porque por fin estaba entendiendo
qu es lo que le pasaba a mi paciente, y por qu lo que estbamos haciendo nosotros no le
resultaba de tanta ayuda, pero tuve otro problema: tena claro ya el diagnstico, pero no
saba muy bien cmo ayudarla tampoco, cmo ayudaba a mi paciente a desarrollar estos
recursos psicolgicos que necesitaba, tampoco tena muy claro en ese momento cules eran
los dficit que ella tena , que era lo que a ella le pasaba. En un primer momento pens,
bueno , tengo que hacer un giro hacia intervenciones ms de apoyo, y pens en hacer
intervenciones del tipo de un yo auxiliar, de pensar junto a ella cmo enfrentar las
situaciones, pero tampoco le servan tanto, porque llegado el momento de sus crisis o de las
separaciones con su pareja, ella no poda echar manos de lo que habamos hablado en
sesin, yo me desapareca, la angustia era mucha, no poda pensar; pens yo entonces en
estar ms presente, le ofrec aumentar el nmero de sesiones con la idea de aumentar la
contencin y para mi sorpresa, yo, que le estaba ofreciendo algo tan bueno a ella, no le
gustaba tener ms sesiones a la semana y tampoco lo encontraba de utilidad; yo encontraba
que le estaba ofreciendo algo muy bueno, pero a ella tampoco le resultaba til, y fue justo
en esa etapa cuando aqu en la corporacin empezamos estudiar sobre mentalizacin y a
leer sobre mentalizacin. El Dr. Juan Pablo Jimnez, que conoce a Peter Fonagy, ya haba
estado con l un par de veces y nos haba estado contando del trabajo que ellos haban
estado desarrollando y nos motiv a leer sobre mentalizacin, empezamos a leer artculos y
libros y ah pude por fin ir entendiendo cules eran las caractersticas de las dificultades de
mi paciente , pude identificar que las dificultades de ella tenan que ver con que ella no
poda mentalizar ni tener claridad respecto a sus estados mentales ni los de su pareja
cuando se angustiaba en las situaciones de separacin; y me empez a hacer sentido que era
eso lo que ella necesitaba desarrollar una capacidad para mentalizar, en esos momentos de
angustia interpersonal.
El ao pasado yo tuve la suerte de ir a Londres a hacer la formacin en la terapia basada en
la mentalizacin con Peter Fonagy y las personas que trabajan con l, y ah pude conocer
de primera mano cuales son los tipos de intervenciones y la actitud teraputica que ellos
proponen que fomenta, en este tipo de pacientes, el desarrollo de la capacidad para
mentalizar.
Espero poder transmitirles brevemente una introduccin de lo que yo aprend en ese
entrenamiento.

La mentalizacin tiene distintas dimensiones.


Tiene dimensiones respecto al nivel de representacin de la mentalizacin: tiene una
dimensin respecto a si mentalizamos respecto a uno mismo u otros, tiene una dimensin
temporal, tambin de alcance.
La primera dimensin que vamos a revisar tiene que ver con el nivel de representacin.
Hay una mentalizacin explcita, pero tambin hay una mentalizacin que es muy
importante en interacciones sociales, que es una mentalizacin implcita.
La mentalizacin explcita es simblica, es una representacin de los estados mentales. Yo
puedo pensar o tener conciencia respecto a lo que estoy sintiendo, generalmente en una
forma de narracin o de narrativa , es generalmente consciente , deliberada y reflexiva.
Mucho de lo que nosotros hacemos en psicoterapia es promover esta mentalizacin
explcita , de hecho nosotros buscamos que nuestros pacientes pongan atencin respecto de
sus procesos implcitos de mentalizacin y los puedan hacer ms explcitos, por ejemplo,
nosotros podemos tratar que nuestros paciente puedan poner sus sentimientos en palabras;
muchos pacientes ni siquiera saben muy bien lo que est pasando o lo que estn sintiendo.
Ahora, como les deca, la mentalizacin explcita es la punta de la iceberg de la
mentalizacin. Hay mucha mentalizacin que se hace a un nivel implcito y que se
relaciona ms bien con la intuicin, a nivel procedural, con saber cmo interactuar; en las
interacciones sociales principalmente mentalizamos en este nivel automticamente, de una
manera no reflexiva, por ejemplo, nosotros nos damos cuenta, sin ni siquiera pensarlo muy
conscientemente, cuando alguien se enoja, porque notamos que se puso tenso. Implica la
mentalizacin implcita estar atento a los rasgos faciales, las posturas corporales tienen
mucho que ver con lo no verbal, es el saber interaccional, por ejemplo, si estamos
conversando con alguien que no est contando algo penoso que nos da tristeza,
generalmente nosotros tambin bajamos la voz.
Aqu estn todos los niveles de la mentalizacin
Recin analizamos el de representacin en donde est el nivel ms explcito y el nivel ms
implcito, siendo estos ms narrativos e intuitivo respectivamente.
Tambin est el nivel de contenido que es sobre qu mentalizamos: sobre las necesidades,
los deseos, los sentimientos, pensamientos, creencias, alucinaciones.
Tambin est la dimensin respecto al objeto: respecto a quien mentalizamos al self o al
objeto. En psicoterapia le ponemos mucho nfasis a que los pacientes logren mentalizar
sobre s mismos y hemos descuidado que los pacientes logren la capacidad de mentalizar
sobre otros y eso es muy importante porque las relaciones interpersonales son muy
fundamentales en la vida y son fuente de mucha gratificacin y de mucho conflicto,
entonces las personas necesitamos saber llevarnos, relacionarnos, y para eso necesitamos
tambin poder mentalizar sobre los estados mentales de los otros.
La mentalizacin tiene tambin una dimensin de temporalidad: en presente, pasado y
futuro. En psicoterapia uno tiene que tratar de desarrollar lo que Fonagy y sus colegas
llaman el "para-retrocede y mira", por ejemplo, la paciente ma llega diciendo: "tuve una
crisis, est todo mal, me voy a separar, no hay futuro", ah es necesario poder parar y
decirle: "a ver, cuntame cuando fue esto, que fue lo qu pas .... y t cmo te sentiste?";
que las personas hagan el ejercicio de identificar cules son las situaciones interpersonales
que gatillaron la hiperexcitacin y la angustia y que puedan en ese momento pensar cmo
se sintieron:
-"A ver, y t cmo te sentiste cuando l dijo que iba a salir con sus amigos?"
-"Me sent sper rechazada"

-"Y t qu crees que le estaba pasando a l cuando le pediste que se quedara?"


-"No, yo pienso que no le interes no ms"
-"No, pero que te imaginas que pudo haber pensado?"
-"Bueno, es que a lo mejor l se siente muy presionado por m, que le pido tanta cosa ".
Esto es un ejercicio muy importante de hacer en psicoterapia, porque este ejercicio de parar,
retroceder , rebobinar y mirar, es lo que le va a permitir en un futuro, enfrentar estas
situaciones en estos contextos de otra manera , sin que automticamente se desregulen
afectivamente y puedan entonces tener mayor claridad para mentalizar respecto a s
mismos, la situacin y los otros.
La mentalizacin tiene distintos alcances, alcances ms estrechos respecto a los estados
mentales presentes, y tambin podemos mentalizar e ir haciendo ligaciones con la historia
biogrfica que tambin es muy necesario desarrollar en los pacientes.
La mentalizacin requiere atencin e imaginacin. Mentalizar requiere un esfuerzo por
controlar la atencin , implica que nosotros les pedimos a los pacientes apretar el botn de
pausa en medio de insoportables estados emocionales para que as ellos puedan volverse
autoconsciente de sus estados y as lograr una regulacin afectiva y encontrar una manera
de encontrar la situacin y puedan pensar en ese momento.
A la vez, tambin la capacidad para mentalizar requiere una imaginacin, no solamente es
empata , y no es solamente algo intuitivo de saber lo que le est pasando al otro, por
ejemplo, cuando haya que mentalizar sobre los estados mentales del otro.
La mentalizacin sobre otros requiere no slo una cierta resonancia ms o menos
automtica, sino que tambin una imaginacin activa en donde nosotros tenemos que
recurrir a nuestra memorias, experiencias y sentimientos particulares: "bueno yo en su
lugar, en realidad tambin me sentira muy controlada , tambin me sentira muy exigida",
"a m tambin me dara rabia que me exijan tanto", o "yo tambin necesito salir con mis
amigos o amigas" , sostener diferentes perspectivas respecto a otro respecto de sus
creencias y sentimientos requiere imaginacin; a veces los pacientes se cierran: no , yo se
que l no me quiere y por eso no sale. Abrirse a la posibilidad de que existan otras
alternativas que expliquen su conducta requiere esta imaginacin: qu ms podra estar
pasando? "bueno ,a lo mejor tuvo un da duro, est cansado, no ha visto a sus amigos
hace mucho tiempo" , en fin, todo esto requiere esta imaginacin.
Mentalizar connota una actividad cognitiva. Cuando hablamos de mentalizacin, se
transmite como algo que fuera muy cognitivo pero es importante recordar que cuando
nosotros hablamos de mentalizar tenemos mucho inters que esta sea una mentalizacin
que est relacionada con las emociones. Nosotros queremos que nuestros pacientes puedan
mentalizar, estamos buscando que ellos se puedan relacionar de mejor manera con sus
emociones. Mentalizar no significa hablar de un modo intelectual o desapegado de las
emociones, de las propias emociones y experiencias, por el contrario, implica el logro y una
capacidad de claridad respecto a una experiencia emocional , incluso en momentos
emocionalmente intensos. Nosotros les pedimos a nuestros pacientes que precisen de la
menor manera posible su experiencia y sus vivencia.
Teraputicamente es muy importante que estos pacientes puedan lograr mentalizar en estos
momentos de fuertes emociones, que ellos puedan identificar lo que estn sintiendo y
pensando en estos momentos y que puedan tambin pensar en el significado de esas
emociones, para que puedan pensar, por ejemplo , "no, lo que pasa es que yo no me las
puedo arreglar sola, por eso me da tanto susto que me dejen, y en realidad...", en fin que

puedan en realidad profundizar y aclarar mejor el significado de sus emociones. Muchas


veces esto requiere tambin una elaboracin autobiogrfica: "bueno lo que pasa es que de
chica a mi me dejaron y yo qued sola y entonces estoy muy asustada de que eso se repita".
Es muy importante que cuando estamos tratando de ayudar a nuestros pacientes a recuperar
y/o desarrollar la capacidad para mentalizar, ayudarlos que ellos puedan identificar los
episodios, eventos o contextos relacionales que gatillan esta prdida de la capacidad para
mentalizar y que ellos puedan, a su vez, identificar como sus reacciones emocionales
influyen en el devenir de la interacciones. El hacer con ellos este ejercicio les permite
modular la intensidad de sus afectos negativos (la rabia, odio, el temor), y regularse : "ah
entonces a lo mejor no es que no me quiera y me quiera dejar, si no que a lo mejor necesita
pasarlo bien con sus amigos, a lo mejor se siente muy exigido por m" , y eso altiro calma,
si uno puede adquirir esta perspectiva distinta.
Por otro lado, tambin hay pacientes que necesitan todo lo contrario, tienen las emociones y
los afectos inhibidos, y a veces incluso ni siquiera los pueden identificar, y si nosotros le
ayudemos a precisar lo que le est pasando, logramos que ellos puedan tomar conciencia e
identificar sus emociones. Es muy importante con estos pacientes que, para que ellos se
atrevan a sentir, es muy importante que ellos se puedan sentir seguros en la relacin
teraputica con nosotros.