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El proceso diagnstico en psiquiatra

El proceso diagnstico en psiquiatra

1.

Existen diagnsticos normativos. Esto es, apuntan a una


desviacin de una norma, de un valor fisiolgico o
somtico que debe mantenerse dentro de un rango. Son
todos los casos de hiper o hipo funcionamiento como la
hipertensin arterial, el hipotiroidismo, etc.
2. Existen diagnsticos ms bien sintomticos descriptivos,
como tos convulsiva, limitacin crnica de flujo areo, o
migraa clsica, en los que la etiologa es, o bien
desconocida (o lo fue histricamente), mal conocida o
nada ms que compleja.
3. Hay diagnsticos que destacan la etiologa, como la
avitaminosis o la misma meningitis meningoccica, o la
pancreatitis alcohlica.

El diagnstico en Psiquiatra
Con un humor muy britnico, Fulford1 declara que
llegamos a la psiquiatra con una experiencia que proviene
mayormente de la medicina somtica. Las diferencias entre
ambas disciplinas son tales que este contacto puede revestir
las caractersticas de choque cultural.
Esta declaracin es acertada, aunque en realidad la
medicina somtica y la psiquiatra comparten ms
similitudes que diferencias: ambas deben llegar a establecer
un diagnstico basadas en las observaciones clnicas que
provienen tanto de una buena anamnesis como de un buen
examen, as como del apoyo del laboratorio y de las
imgenes. Adems se les exige evaluar la gravedad del
cuadro, establecer su etiologa o causas, decidir una accin
teraputica a seguir y, por ltimo, estimar un pronstico.
Prcticamente en cada uno de estos objetivos la medicina
somtica tiene ms de alguna diferencia con la psiquiatra,
aunque tambin tiene muchas similitudes.

Pese a que muchos de estos diagnsticos requieren de


habilidades clnicas importantes de parte del mdico, la
mayora pueden ser resueltos con un simple examen de
laboratorio, instrumental o de imgenes. Se ha dicho ya
muchas veces que la tendencia de la medicina moderna es
apoyarse cada vez ms en la tecnologa y cada vez menos en
la semiologa clnica, lo que ha llevado a una frecuente
queja de deshumanizar la prctica mdica.
Esto es una diferencia importante con la psiquiatra. Los
diagnsticos psiquitricos son mucho ms similares a la
limitacin crnica de flujo areo, es decir, se trata de
diagnsticos descriptivos ms que etiolgicos o normativos,
esto debido principalmente a que, en gran medida, la
etiologa de los trastornos psiquitricos no es conocida con
el grado de precisin que suele tener la medicina somtica,
lo que es un reflejo a su vez de la gran complejidad de
factores que inciden en la patologa psiquitrica (ver
captulo Causalidad en Psiquiatra).
Por este motivo para llegar a estos diagnsticos se
necesita habilidad clnica semiolgica, dado que no existe
ningn procedimiento tecnolgico (salvo, quizs, si se
consideran las pruebas psicomtricas) que nos aproxime al
diagnstico a menos que se trate de cuadros que sean
consecuencia de una enfermedad somtica. El nico
instrumento de exploracin es el propio clnico y su
habilidad para saber qu est buscando, para conducir la
entrevista de modo que entregue el mximo de detalle sobre
cada sntoma y un cuadro general sobre la persona que est
solicitando ayuda.
La tarea puede ser ardua porque hay una serie de
condiciones propias de los pacientes con un trastorno
psiquitrico que dificultan el trabajo del clnico.

Qu es un diagnstico?
Comenzando por lo ms genrico, una buena definicin de
diccionario dice que el diagnstico es el reconocimiento a
travs de sus caractersticas de una especie, gnero, etc.
Esto fue probablemente cierto para las enfermedades
conocidas por la medicina hasta mediados del siglo XIX,
pero en la medida que se avanzaba en el conocimiento de
sus causas y, sobre todo, de la anatoma patolgica
subyacente, al diagnstico se le fue exigiendo muchas otras
cosas: que hablara de la etiologa, de la forma tpica de
presentacin clnica, del sustrato anatmico o fisiolgico,
etc.
Los diagnsticos en medicina tienen la gran ventaja de
hablar mucho acerca de un sinnmero de fenmenos con
apenas dos o tres palabras. Cuando se dice meningitis
meningoccica, se hace referencia a una serie de sntomas
que debieran estar presentes y por lo tanto buscarse en el
paciente. Pero tambin se hace referencia a la etiologa, y
nos orienta con bastante seguridad hacia una conducta
teraputica. Un diagnstico puede entenderse como una
especie de atajo que nos lleva con facilidad al centro de
un complejo sistema nosolgico.
Qu clases de diagnsticos hay en medicina?
1

K Fulford, Diagnosis, Classification and Phenomenology of Mental Illness, en


Essential Psychiatry, 1988.

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El proceso diagnstico en psiquiatra

llegue a los cuatro propsitos del diagnstico: diagnstico,


etiologa, tratamiento y pronstico.
Sin embargo, esto no concluye el proceso, dado que
sobre todo en psiquiatra la evolucin de un sntoma, a
veces en horas, puede determinar el cambio de un
diagnstico. O el hecho de entrevistar a un familiar directo
al que antes no se haba tenido acceso. Uno tiene que estar
siempre preparado y dispuesto a revisar continuamente las
hiptesis diagnsticas que se manejan.

Para comenzar, una serie de motivos pueden llevar al


paciente a ocultar su sufrimiento, como temor, vergenza o
culpa y una infinidad de otras razones. Un paciente
deprimido, por ejemplo, con delirio de culpa, siente que
tiene que pagar por un pecado cometido, planificando su
suicidio en silencio y quiere que nadie intervenga. Un
paciente con dificultad de definicin de su orientacin
sexual, por vergenza podra tambin mantener oculta la
ansiedad que esto le provoca. Puede que el paciente
simplemente no desee confiar su intimidad a otra persona.
Segundo, incluso si el paciente desea relatar sus
sntomas, estos pueden ser tan extraos y fuera de la
experiencia cotidiana que resulta difcil describirlos. Por
ejemplo, basta imaginar lo que puede ser la experiencia de
tener pensamientos que no son propios y que vengan de
afuera de uno. Pero incluso puede ocurrir con una crisis de
pnico espontnea, que aparece como un temor a morir sin
ninguna causa justificada.
Tercero, si el paciente est dispuesto a hablar de lo que
le ocurre, puede sentir que sus experiencias son
completamente normales y no necesita hablar de ellas, lo
que es muy frecuente en los pacientes psicticos. Un
paciente que est alucinando voces que lo insultan puede
sentir que esta es una experiencia normal y simplemente
comportarse de modo coherente, por ejemplo con mal
humor, pero no tiene porqu comunicarla.
Estas son situaciones que raramente se van a dar en la
medicina somtica. En consecuencia, la preparacin del
clnico resulta un elemento gravitante en todo el proceso.
Por esto es que suele ocurrir que no da lo mismo quin
hace un diagnstico dado que habr mdicos con mayor y
menor grado de preparacin y habilidades clnicas.

Diferencias entre el diagnstico en psiquiatra y en


medicina somtica
PSIQUIATRA

1. Se basa en categoras que


1. Se basa en categoras que son
son principalmente sintomticas.
principalmente etiolgicas.

Formulacin diagnstica
La psiquiatra es, pues, una disciplina clnica (al lado del
paciente), y formular un diagnstico requiere reunir una
gran cantidad de informacin que proviene de muchas
fuentes: del propio paciente, de sus familiares, de amigos,
de vecinos, compaeros de trabajo, o del personal de salud
que ha estado observndolo.
El diagnstico en s mismo en psiquiatra constituye un
verdadero proceso. Citando a Sura:

2. Depende fundamentalmente
de la anamnesis y examen
mental y fsico.

2. Depende mucho de los


exmenes de laboratorio.

3. Claramente dividido en dos


etapas: recopilacin de
informacin y formulacin
diagnstica.

3. Es habitual que en la misma


etapa de recopilacin se llegue al
diagnstico.

4. Se interesa tanto con el


concepto de anormalidad como
con el de enfermedad.

4. Es raro que la anormalidad o la


enfermedad sean objeto de
inters para el diagnstico.

El concepto de enfermedad
Por ltimo, y este no es un problema menor en absoluto,
en psiquiatra constantemente se est problematizando el
tema de la normalidad y la anormalidad, y de aquello que
constituye enfermedad, situacin que raramente se da, si
acaso, en la medicina somtica.
Por ejemplo, la primera tarea de la evaluacin
psiquitrica es determinar si el motivo de consulta de un
paciente es posible categorizarlo como enfermedad en
alguna de las clasificaciones habituales, es decir, establecer
si cumple con los criterios diagnsticos o no. Ocurre que
una buena parte de las consultas que se le hagan a un
psiquiatra o a un mdico generalista pueden ser legtimas
preocupa-ciones vitales, crisis en distintos perodos de la
vida, problemas laborales, trastornos en el colegio, pero no
constituir necesariamente patologa. Un ejemplo claro de
esto es el duelo que debe diferenciarse de una verdadera
enfermedad depresiva, en el que ocurren una serie de
sntomas que simulan una depresin, pero que son
completamente normales hasta un cierto tiempo. En algn
momento los sntomas del duelo dejan de ser normales y
ser, una vez ms, el clnico quien tendr que definirlo.
Tambin ocurri con la homosexualidad que se consider
enfermedad hasta hace no ms de treinta aos, pero eso ha
tenido un profundo cambio y ahora se la considera algo

La interpretacin de la informacin obtenida y las


observaciones hechas deben ser pospuestas hasta que se
haya obtenido toda la informacin necesaria y el clnico
est listo para formular el diagnstico G. Sura; Historia
clnica y examen mental, en M Gomberoff y JP Jimnez (eds.), Psiquiatra, 1982.

Por lo tanto, en psiquiatra existe una clara separacin


entre un momento de recopilacin de antecedentes
(clnicos, sociales, familiares, pruebas psicolgicas o de
laboratorio, etc.) y otro momento de formulacin
diagnstica en que el clnico ordena la informacin recogida
y le da coherencia comparndola con su conocimiento de las
enfermedades psiquitricas. En esto es importante tanto el
conocimiento terico como la experiencia de haber tratado
antes con otros pacientes.
En la formulacin diagnstica se espera que el clnico

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normal, y slo se diagnostica, cuando es necesario, una


dificultad en asumir un rol de gnero que puede generar
sntomas ansiosos o depresivos. Incluso un sntoma que
puede ser muy relevante, como el delirio o las
alucinaciones, debe ser analizado con prudencia, dado que
ideas que pueden parecer delirantes en un contexto cultural,
son admitidas como normales en otro contexto, como la
existencia de espritus malignos o benignos con los que se
tiene algn tipo de contacto.
Desde el punto de vista tico, social y legal, la diferencia
entre genuina enfermedad o simple problema es extraordinariamente importante porque puede significar, por ejemplo,
que a la persona se le otorgue un beneficio o no tenga
derecho a l, como una licencia mdica o una pensin por
invalidez, o que tenga que ser hospitalizada o tratada en
contra de su voluntad.
En suma, la pregunta constante que debe hacerse el
clnico es: lo que se est observando, se trata en realidad
de una enfermedad o es nada ms que una dificultad?

Ms adelante revisaremos una lista de sntomas y sus


denominaciones particulares, que puede parecer a primera
vista desalentadoramente larga. Hasta tediosa.
De acuerdo. Considrenla una ayuda memoria a la que
tendrn que recurrir muchas veces mientras aprenden a
entrevistar pacientes y estos les van revelando sus vivencias.
Nos concentraremos a continuacin en la clasificacin
de las enfermedades psiquitricas, dado que al mdico se le
pedir inevitablemente que designe alguna de las patologas
con nombres que sean ms o menos reconocidos por la
mayora de sus colegas.

Clasificacin en psiquiatra
La clasificacin de las enfermedades psiquitricas es, por la
propia naturaleza de los trastornos que debe enfrentar, muy
dinmica. Hay categoras que dejaron de ser tiles y otras
nuevas de uso ms reciente. Incluso hay muchas otras cuya
condicin nosolgica es fuente de permanente discusin
(por ejemplo la fibromialgia). Actualmente estn en uso
dos manuales de diagnstico que son muy similares entre s:
la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE) que,
elaborada por la Organizacin Mundial de la Salud, va en su
versin 10 (CIE-10), y el Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders (DSM) de la Asociacin Psiquitrica
Americana que est en su versin 4-Texto Revisado (DSMIV-TR).
Destaquemos que estos manuales han dejado de llamar
enfermedades a las condiciones psiquitricas patolgicas,
y se las ha pasado a denominar trastornos. Este cambio
tiene el fin de evitar pronunciarse acerca de la naturaleza de
los fenmenos, prefiriendo una denominacin que en
principio parece ms neutra.
Con los aos ambas clasificaciones tienden a confluir y
las diferencias son ms bien de detalles. El DSM tiene la
ventaja de realizar el diagnstico sobre cinco ejes, lo que
permite abarcar un gran espectro de fenmenos importantes
para describir lo que ocurre con los pacientes. La
clasificacin oficial vigente en Chile, sobre todo para fines
de control estadstico, es la sugerida por la OMS (CIE-10).
Debe recordarse que las clasificaciones, adems de ser
dinmicas y estar cambiando con el tiempo, nunca han
logrado considerar la complejidad que puede presentar un
solo paciente. De modo que hay que tomarlas solamente
como una ayuda genrica para el diagnstico y no como
entidades nosolgicas reales.

Propsitos del diagnstico


El diagnstico en psiquiatra y en medicina somtica
tiene que cumplir cuatro propsitos principales:
1.

Describir aunque sea muy sumariamente la enfermedad,


ser un cdigo de las caractersticas principales de una
enfermedad que va a ser entendido de modo similar
tanto por un mdico chileno como por uno egipcio o
alemn.

2.

Entregar o tener implcito algn tipo de informacin


sobre la etiologa, incluso si esta es desconocida.

3.

Proporcionar una base para decidir razonablemente


sobre el tratamiento y en general sobre las acciones que
se seguirn.

4.

Sugerir un pronstico. Esta es otra dimensin


insoslayable del proceso diagnstico y que ser exigida a
cualquier mdico, sea psiquiatra o no.

En medicina somtica las categoras nosolgicas se


basan principalmente en la etiologa: SIDA, anemia por
deficiencia de B12, pancreatitis alcohlica, meningitis
tuberculosa, etc.
En psiquiatra, en cambio, el conocimiento etiolgico
generalmente es muy incierto y no tiene verdadera utilidad
clnica, de modo que la clasificacin es principalmente
sintomtica. Cuando se diagnostica una depresin mayor,
esquizofrenia, anorexia nerviosa, trastorno obsesivocompulsivo, se est reconociendo este hecho, es decir, que
lo relevante son los sntomas.

Categoras nosolgicas
Trastornos mentales orgnicos, incluidos los sintomticos

Se incluyen aqu las demencias, tanto la provocada por


enfermedad de Alzheimer, como la vascular y aquellas
originadas por otras enfermedades (Pick, Creutzfeld-Jacob,
Parkinson, etc.), otros sndromes amnsicos no asociados al
consumo de alcohol o drogas (estos tienen categora
especial). En esta categora se incluye el delirium siempre
que no sea inducido por alcohol o drogas. Tambin se
incluyen sntomas individuales como la alucinosis, delirios,
sntomas catatnicos, afectivos, disociativos, trastornos de
la personalidad y cualquier otro sntoma mental o

El conocimiento previo
Para iniciar un proceso diagnstico es necesario en
cualquier caso estar familiarizado con los sntomas y signos
psiquitricos. Recoger informacin adecuada significa, en
primer lugar, saber cul es la informacin relevante que se
debe buscar, es decir, conocer los sntomas que acompaan
los distintos cuadros sindromticos, y conocer las categoras
diagnsticas.
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Disfuncin sexual no orgnica

conductual que pueda ser atribuido a una enfermedad o


disfuncin orgnica cerebral o sistmica.
Trastornos mentales y del
consumo de alcohol y drogas

comportamiento

debidos

Comprende todas las disfunciones sexuales que no sea


posible asociar a algn trastorno o enfermedad somtica.

al
Trastornos mentales y del comportamiento asociados al
puerperio

Se aceptan las categoras de alcohol, opioides,


cannabinoides,
sedantes-hipnticos,
cocana,
otros
estimulantes (excluye cafena), alucingenos, tabaco y
solventes voltiles. En cada una de estas categoras se
aceptan los diagnsticos de intoxicacin aguda, consumo
perjudicial, sindrome de dependencia, sindrome de
abstinencia, sindrome de abstinencia con delirium,
trastorno psictico, sindrome amnsico, siempre que sean
inducidos por drogas.

Incluye depresin puerperal


asociados al puerperio.

trastornos

psicticos

Trastornos de la personalidad

La personalidad es un conjunto de conductas, afectos,


relaciones interpersonales y cogniciones que son
caractersticos de una persona en particular. Hablar de un
trastorno de la personalidad significa que este patrn de
personalidad est causando problemas recurrentes al sujeto
o a su entorno. No es fcil decidir cundo este patrn
caracteriolgico es un trastorno o simplemente una
modalidad normal. Los trastornos de personalidad incluyen
el paranoide, esquizoide, disocial, de inestabilidad
emocional que a su vez incluye el lmite o limtrofe-,
histrinico, anancstico llamado trastorno obsesivo de
personalidad en la clasificacin DSM-, de evitacin y
dependiente. La CIE-10 tiene una categora residual
bastante amplia (otros trastornos especficos de la
personalidad) que incluye los trastornos de personalidad
narcisista, excntrico, inestable, inmaduro, pasivo-agresivo,
y psiconeurtico. En el mbito de la personalidad las
clasificaciones tienden a ser algo ms divergentes por la
natural complejidad del tema y la variedad de teoras y
enfoques que ha recibido. En este sentido, parece til la
propuesta del DSM de clasificar los trastornos de
personalidad en grupos (clusters).

Esquizofrenia, y trastornos psicticos

Incluye la esquizofrenia en todas sus variantes clnicas


(paranoide, hebefrnica, catatnica, simple, etc.), otras
formas menos definidas de trastornos similares a la
esquizofrenia o que guardan alguna relacin sintomtica con
aquella, como el trastorno esquizotpico. Incluye tambin el
trastorno de ideas delirantes (antiguamente llamado
parafrenia),
trastornos
esquizoafectivos,
psicosis
transitorias psicgenas (derivadas de algn tipo de estrs
intenso agudo) y en general cualquier proceso psictico que
no sea de origen orgnico, salvo las psicosis puerperales que
tienen un acpite aparte.
Trastornos del humor (afectivos)

Incluye los trastornos transitorios agudos, como los


episodios depresivos o maniacales, los trastornos
recurrentes (depresivo o bipolar) y los trastornos
persistentes, como la distimia y la ciclotimia.

Trastornos de la personalidad del grupo A


Trastornos neurticos, secundarios a situaciones estresantes
y somatomorfos

Incluye este grupo al trastorno paranoide (desconfiado y


suspicaz, rencoroso), el esquizoide (aislamiento social,
escasa expresin emocional, poco inters sexual) y el
esquizotpico (tambin aislamiento, pero adems creencias
raras, conductas ms o menos extravagantes, supersticiones,
apariencia extraa).

Esta es una categora que engloba una serie de trastornos


con sintomatologa diversa, pero principalmente ansiosa, de
alta prevalencia en la consulta de atencin primaria. Incluye
los trastornos ansiosos (agorafobia, crisis de pnico, fobia
social, fobias especficas, ansiedad generalizada) e incluye
una categora mixta de trastorno mixto ansioso depresivo,
que en realidad puede ser el tipo de trastorno ms frecuente
en la prctica clnica. Tambin incluye el trastorno obsesivo
compulsivo, la reaccin a estrs grave (agudo, post
traumtico) y el trastorno adaptativo, los trastornos
disociativos (amnesia, fuga, estupor, trance, de la motilidad,
convulsiones, anestesias y otros). Incluye los trastornos
somatomorfos (somatizacin, hipocondraco, dolor, etc.).
Por ltimo, la CIE-10 tiene una categora ms bien residual
llamada otros trastornos neurticos donde incluye
sndromes mal definidos como la neurastenia y otros.

Trastornos de la personalidad del grupo B

Se incluyen el trastorno antisocial (desprecio y violacin de


los derechos de los dems, deshonestidad, impulsividad,
irresponsabilidad, falta de remordimientos), el trastorno
limtrofe o lmite (inestabilidad de relaciones, de la
afectividad, de la autoimagen, impulsividad), el trastorno
histrinico (muy emotivos, bsqueda de atencin,
seductores, dramatizadores), y el trastorno narcisista
(grandiosidad, necesidad de admiracin, falta de empata y
explotacin emocional de los dems).
Trastornos de la personalidad del grupo C

Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones


fisiolgicas y a factores somticos

Incluye el trastorno por evitacin (inhibicin social,


sentimientos de inferioridad, sensibles a la mala
evaluacin), el trastorno por dependencia (sumisos, temor a
la separacin, dificultad para decisiones, entregan
responsabilidad a otros), y el trastorno obsesivo-compulsivo
(preocupacin por el orden, perfeccionismo, alta
autoexigencia, poca flexibilidad y espontaneidad).

Incluye trastornos de la conducta alimentaria (anorexia,


bulimia y sndromes mixtos) y trastornos no orgnicos del
sueo.

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han sealado como rasgo distintivo de los primates la alta


capacidad para detectar e interpretar correctamente los
estados afectivos del Otro, es decir, de discriminar
correctamente lo que le est pasando al Otro y actuar en
concordancia. Esto es posible porque los estados afectivos
se expresan como conductas, actitud (postura del cuerpo) y
expresin facial.

De todas formas, queda una buena cantidad de tipos de


personalidad que no es fcilmente clasificable. Hay que
considerar que, histrica y culturalmente, se han hecho
grandes esfuerzos por definir los tipos humanos de
personalidad. Por ejemplo, derivado de la cultura suf
(persa) existe una clasificacin de nueve tipos de
personalidad
llamado
Eneagrama,
que
resulta
sorprendentemente precisa y coincide con varios de los
tipos de la CIE y el DSM. En esta clasificacin, cada uno de
los nueve tipos tiene tres niveles de funcionamiento: sano,
mediano y enfermo, con lo que las caractersticas de
personalidad no necesariamente son patolgicas.

La afectividad puede definirse como la suma de estados,


sensaciones y tendencias subjetivas que orientan nuestra
vida. La afectividad tiene cuatro caractersticas: a) se trata
de vivencias que transcurren ntegramente en la intimidad
del sujeto (subjetividad); b) tienen la capacidad de influir
ampliamente en la corporalidad, percepciones y conductas
del sujeto (globalidad); c) este influjo se manifiesta
especialmente en las conductas de relacin con los otros
(intersubjetividad); d) y, por ltimo, son vivencias que se
experimentan en ejes complementarios y contrastantes, por
ejemplo, alegra-tristeza, atraccin-repulsin, energacansancio, ataque-huda, etc. (polaridad).

Signos y sntomas psiquitricos


En psiquiatra, al igual que en el resto de la medicina,
debemos considerar una serie de sntomas y signos que
presentan los pacientes y que son propios del mbito
mental. Conocer los sntomas psiquitricos permite
orientar la bsqueda clnica y realizar un buen examen
mental, porque se sabe qu se est buscando.

Caractersticas de la afectividad

La exploracin semiolgica psiquitrica permite


finalmente conocer cul es el trastorno patolgico que tiene
el paciente, es decir, permite realizar un diagnstico.

Sin embargo, en psiquiatra es an ms relevante que


en el resto de la medicina conocer cul es el significado que
tiene para el paciente el padecimiento actual, qu significa
en su vida cotidiana, para sus valores, para su desempeo
laboral, para su autoestima, etc. Por ejemplo, cmo un
paciente deprimido intenta cumplir con su trabajo pese a sus
intensos sntomas, revelando su particular idea acerca de la
responsabilidad, o cmo una madre intenta cuidar a su hijo
recin nacido a pesar de la irritabilidad que siente hacia l, y
el cuestionamiento culposo que le da a este hecho, o cmo
un esquizofrnico intenta vivir en su familia de un modo
normal a pesar de sus delirios o alucinaciones, tratando de
cumplir con su idea acerca de pertenecer a una familia.

An cuando pueda resultar una separacin artificial


(como casi todas las separaciones en medicina), ha resultado
til distinguir dos fenmenos afectivos bsicos: emociones y
nimo.
Emocin
La emocin es un estado afectivo de surgimiento sorpresivo,
que ocurre normalmente como respuesta a estmulos
externos (percepciones simples o complejas) o internos
(imaginacin, recuerdos), que se acompaa de
manifestaciones neurovegetativas (sudoracin, cambios en
el ritmo cardaco y respiracin, presin arterial, palidez o
enrojecimiento, etc.), de intensidad variable y suele ser de
corta duracin, aunque no siempre.

De modo que no basta con la recopilacin de sntomas


y signos. Se debe intentar comprender al paciente como
persona y a su mundo personal. Esta comprensin es
importante no slo en el diagnstico, sino que sobre todo en
el modo de ayudar al paciente a sobreponerse a sus
limitaciones.

nimo
Es un estado afectivo de aparicin ms lenta a diferencia
de la emocin-, no siempre surge como respuesta a un
estmulo puntual, tiene un menor componente
neurovegetativo pero puede alterar los ciclos biolgicos
apetito, sueo, actividad sexual, ciclo menstrual- y
permanece ms o menos invariable por tiempos ms largos.
Usualmente se le identifica con los cambios del eje alegratristeza (como en el trastorno depresivo o bipolar), pero
tambin son parte de l los cambios en otros ejes, como la
ira y la ansiedad.

Esta forma de aproximarse al paciente sin duda que es


aplicable y beneficiosa en todas las dems circunstancias
mdicas.

Alteraciones de la afectividad
Los seres humanos no percibimos los fenmenos de modo
neutral. Las sensaciones que tengamos dependern de la
afectividad predominante.
La afectividad es uno de los fenmenos que han sido
difciles de definir en la historia de la medicina, tal vez
porque en su mayor parte se trata de experiencias muy
subjetivas. Cabe hacer notar, sin embargo, que los etlogos
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Subjetividad (transcurre en la intimidad)


Globalidad (influye sobre todo el sujeto)
Intersubjetividad (influye sobre la relacin social)
Polaridad (se da en ejes polares)

Es corriente que exista una cierta confusin terminolgica y se habla de nimo y afecto como trminos ms o
menos sinnimos, lo mismo que estado de nimo o

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estado o tono afectivo, o incluso humor mood


como en la literatura anglosajona. Esto no parece demasiado
grave siempre que en cada momento se tenga claro de qu
cosa estamos hablando.

Alteraciones de la naturaleza del estado afectivo


Depresin patolgica. Disminucin intensa del estado
de nimo acompaada de tristeza e incapacidad para
experimentar placer (anhedonia).

Los sntomas afectivos son los ms frecuentes en toda la


patologa psiquitrica. Existen, naturalmente, en el trastorno
depresivo y ansioso, pero pueden aparecer en cualquier otro
trastorno, y tambin ocurren con frecuencia en personas
sanas ante acontecimientos puntuales (ver captulo Crisis),
sin que esto constituya necesariamente patologa. Tanto las
emociones como el nimo pueden ser normales o
patolgicos. Por ejemplo, el miedo es normal en muchas
circunstancias, pero aparece de un modo anormal en el
trastorno de pnico. Sin embargo, el paciente con este
trastorno puede tener otras emociones y un estado de nimo
normal y congruente con su vida cotidiana, experimentando
el pnico como crisis anormales. Hay tambin cambios de
estado de nimo variables de acuerdo a las circunstancias,
permaneciendo por un cierto perodo y reflejando las
vivencias de una poca de la persona (y se refleja en
expresiones corrientes como andar de buen o mal nimo,
o estar de mal humor).

Euforia patolgica. Elevacin inadecuada del estado de


nimo acompaada de excesiva alegra e incluso xtasis.
Ansiedad patolgica. Desproporcin entre la
experiencia de temor y la realidad de la situacin
amenazante. Por lo general existen signos de hiperactividad
autonmica, como palidez cutnea y sudoracin de manos,
pies y axilas. Cuando esta ansiedad aparece ante un estmulo
especfico (como una situacin, un objeto, un animal) se
denomina fobia. El sujeto con una ansiedad fbica (o
simplemente fobia) tiende a evitar los estmulos que la
producen. Incluso puede experimentar ansiedad ante el
simple recuerdo del estmulo, pero no necesariamente
cuando estn presentes (ansiedad anticipatoria). Las fobias
suelen aparecer en personas que por otro lado son sanas
(fobia a los ratones, polillas, araas, a los lugares elevados).
Slo requieren tratamiento si afectan seriamente la
funcionalidad de un sujeto. Las fobias pueden aparecer
como sntomas de otros trastornos ansiosos o depresivos.

Alteraciones de la variabilidad del afecto

Alteraciones del estado de nimo


(afecto o humor)

En un sujeto sano el tono afectivo vara con las


circunstancias, pero se vuelve rgido en la patologa. Una
respuesta afectiva disminuida se conoce como
embotamiento o aplanamiento afectivo. Por el contrario,
una respuesta exagerada se conoce como labilidad
emocional. Esto significa que el sujeto pasa fcilmente de la
tranquilidad a la ira o al llanto y viceversa. La falta de
control sobre las emociones, por ejemplo durante un duelo,
tambin se conoce como incontinencia emocional. Es
frecuente en la demencia.

Tipo

depresin
euforia
ansiedad
ira

Flexibilidad

embotamiento, aplanamiento

labilidad

incontinencia
Concordancia
afecto incongruente

Alteraciones en la concordancia del afecto con el


pensamiento
Normalmente el tono afectivo es concordante con los
pensamientos y acciones. Un individuo experimentar
desnimo al recordar algo triste, o euforia al recordar algo
feliz. Pero el afecto y el pensamiento pueden no ser
coherentes. El sujeto puede mostrarse y sentirse feliz
cuando piensa en algo triste o dramtico. Por ejemplo, un
paciente que nos habla de sus ideas suicidas con una sonrisa
o con una franca risa. Este fenmeno se llama afecto
incongruente o tambin disociacin ideoafectiva. Es
diferente del intento corriente de ocultar el desconcierto a
travs de una alegra fingida. Suele ser un signo de la falta
de profundidad vivencial de un relato, lo que ayuda a
precisar la gravedad de un trastorno. El fenmeno del afecto
incongruente es muy significativo en la esquizofrenia.

Es esta flexibilidad y concordancia con las


circunstancias vitales lo que suele perderse en los estados
patolgicos, surgiendo entonces una alteracin del estado
anmico.
Hay muchas maneras de denominar y clasificar estas
alteraciones. Como ya hemos hecho notar, en psiquiatra
muchas veces el trmino nimo se considera sinnimo de
afecto, y es frecuente que su uso se restrinja a las
alteraciones de la energa corporal (en la polaridad alegra
tristeza o depresin-euforia), pero tambin suele
comprender otros componentes de la emocin como la ira y
la ansiedad. Esta relativa ambigedad de los trminos puede
llevar a alguna confusin.

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Alteraciones de la percepcin

Alucinaciones

La percepcin es una funcin psquica que permite recibir,


elaborar e interpretar lo que se presenta a los rganos de los
sentidos. La percepcin es por lo tanto un proceso complejo
y activo que involucra un sentido de realidad, es decir, la
sensacin de que lo que ocurre es real. La imaginacin es
una experiencia que no posee el sentido de realidad que
forma parte de la percepcin, como cuando se recuerda
algo. La imaginacin puede ser iniciada y finalizada
voluntariamente, y por lo general se anula por una
percepcin de la misma modalidad. Hay cuatro tipos de
alteraciones de la percepcin:

Una alucinacin es una experiencia perceptiva en la que


no existe estimulacin del rgano comprometido; por
ejemplo, un individuo escucha una voz pero no hay nadie
cerca. Las alucinaciones tienen como caractersticas que:

1.
2.
3.
4.

1. Se experimentan como una percepcin real.


2. Parecen provenir del exterior (es decir, estn en un

espacio objetivo).
Sin embargo, hay experiencias psicopatolgicas que no
cumplen estas caractersticas. Cuando la experiencia se da
en el espacio subjetivo del individuo constituye una
pseudoalucinacin que es caracterstica de la
esquizofrenia. Por ejemplo, el sujeto refiere que las voces
que escucha vienen de dentro de su cabeza.

cambios de calidad.
cambios de intensidad.
ilusiones.
alucinaciones.

Ocasionalmente las personas sanas pueden experimentar


alucinaciones, sobre todo al quedarse dormidas
(alucinaciones hipnaggicas) o al estar despertando
(alucinaciones hipnopmpicas), siendo casi siempre
breves y de un solo tipo sensorial (ej. escuchar el nombre).
Entonces el individuo despierta de forma brusca y
fcilmente reconoce la experiencia.

De estas, en patologa psiquitrica son muy relevantes


las alucinaciones. Se suele denominar percepcin delirante a
los cambios del significado de una percepcin, a pesar de
que en realidad la percepcin es normal. En rigor este es un
trastorno del pensamiento y no de la percepcin.

Como en la mana, en que es ms intensa, o a la inversa en


la depresin.

Las alucinaciones pueden tener caractersticas de


cualquier sistema sensorial: auditivas, visuales, gustativas,
olfatorias, tctiles, cenestsicas profundas. Las visuales son
ms propias de trastornos orgnicos como la epilepsia, pero
pueden aparecer en trastornos afectivos graves y en la
esquizofrenia. Debe descartarse un trastorno orgnico como
primera medida. En cambio, las auditivas aparecen en
muchos trastornos psiquitricos. En la esquizofrenia son
mucho ms frecuentes las pseudoalucinaciones auditivas: el
paciente siente voces dentro de su cabeza o de ninguna parte
en especial, y no intenta averiguar si provienen del exterior.

Ilusiones

Alteraciones del pensamiento y lenguaje

Una ilusin es una percepcin alterada de un estmulo


externo real. Hay situaciones que suelen desencadenar
ilusiones:

Es difcil separar los fenmenos del lenguaje y del


pensamiento, ya que se puede decir que aqul es el vehculo
de este. El trmino alteracin del pensamiento y lenguaje
se refiere a varios fenmenos:

Cambios en la calidad de la percepcin


Puede haber distorsiones de algunas cualidades de la
percepcin: forma, tamao, color, olor, etc. Un depresivo
puede hablar del olor a podrido de su propio interior.

Cambios en la intensidad de la percepcin

1. Bajo nivel de estimulacin sensorial (ej., en la


penumbra, un tronco cado puede confundirse con un
animal).

1.
2.
3.

2. Atencin enfocada sobre otra modalidad sensorial (ej.,


alguien que dibuja concentradamente puede confundir
un sonido cualquiera con una voz).

4.

3. Nivel de conciencia disminuido por una enfermedad


somtica (delirium).

En general, las alteraciones del pensamiento se suelen


agrupar en trastornos formales (forma) y trastornos del
contenido (el resto), pero debe agregarse las alteraciones de
la articulacin, tono, curso y flujo.

4. Emociones intensas, como el miedo o la euforia (alguien


que espera intensamente ver una persona, puede
confundirla con otra).

Alteraciones de la articulacin, tono y volumen

Es normal que ocurran ilusiones en todas las personas,


sobre todo cuando se asocian las circunstancias descritas;
por ejemplo, cuando una persona temerosa se encuentra en
un sitio oscuro.

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Articulacin, tono y volumen.


Flujo: alteracin en la cantidad y velocidad.
Forma: alteracin de la forma en la que los
pensamientos estn enlazados.
Contenido: Delirio, ideas sobrevaloradas y
obsesiones.

Al entrevistar un paciente normalmente lo primero que


llama la atencin es la calidad articulatoria de la palabra,
que al estar alterada por lo general indica problemas
orgnicos centrales o perifricos. Por ejemplo, el lenguaje
7

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farfullante del ebrio. En seguida se aprecia el volumen y


tono de la voz. El volumen debe ser adecuado a la situacin
de entrevista, y el tono es variable siguiendo de modo
coherente los contenidos del pensamiento. Un bajo
volumen fonatorio puede ser un signo de depresin, lo
mismo que la monotona del timbre.

Existen tres trastornos principales de la forma con la que los


pensamientos estn unidos entre s.

discurso este no se hace ms comprensible por ms esfuerzo


que haga el entrevistador. Al contrario, el entrevistador
tiene la sensacin de que, cuanto ms intenta comprender lo
que dice el paciente, parece volverse ms y ms confuso.
En este trastorno, a la falta de asociacin de ideas se
agregan una serie de otros elementos del pensamiento que
contribuyen todos a la confusin del sentido. Entre estos
est la metonimia (uso aproximadamente correcto pero
idiosincrtico de palabras y frases normales, p.ej. tengo mi
vida seccionada para referirse a contradicciones en la
historia personal), neologismos (palabras novedosas
inventadas por el paciente), ecolalia (repeticin automtica
de una palabra que se oye), pensamiento asindtico (falta de
capacidad para escoger una respuesta precisa ante un
problema, por lo que se dan varias respuestas de escaso
rigor lgico; en lingstica, pensamiento asindtico es el que
omite los nexos entre palabras), pararrespuestas (respuestas
completamente ajenas al tema de la pregunta), estereotipia
verbal (repeticin automtica de palabras o frases absurdas,
sin sentido, con rapidez). La prdida de los lazos de la
oracin, ms la presencia de todos (o algunos) de estos
fenmenos se conoce como pensamiento disgregado (que se
diferencia de la incoherencia, trmino reservado a un
fenmeno similar pero con compromiso de conciencia) La
disgregacin del pensamiento es un signo valioso para el
diagnstico de esquizofrenia. No siempre es fcil distinguir
con claridad entre un pensamiento disgregado y una fuga de
ideas, pero ayuda la sensacin de perplejidad que provoca el
discurso disgregado en el entrevistador.

1. Fuga de ideas. En un nivel menos marcado se establecen

3. Perseveracin. Repeticin de un pensamiento (o de una

Alteraciones del curso o flujo del pensamiento


Se alteran tanto la cantidad como la velocidad de los
pensamientos.
1.

Aceleracin. Pensamientos rpidos, en gran cantidad

y variabilidad. Caracterstico de la mana.


2.

Inhibicin. Pensamientos lentos, escasos, y poco

variables. Aparece en la depresin, aunque tambin


puede darse en la esquizofrenia.
3.

Bloqueo. El sujeto experimenta una interrupcin

sbita en su flujo mental. A veces ocurre con personas


sanas ante circunstancias ansigenas. Como elemento
semiolgico interesa el fenmeno de interrupcin total
del flujo mental con incapacidad de retomarlo. Suele
ocurrir en el paciente esquizofrnico que puede
interpretarlo como un robo del pensamiento.

Alteraciones de la forma del pensamiento

accin) en forma persistente. Por ejemplo, el sujeto puede


responder correctamente a la pregunta por la fecha, pero
vuelve a responder la fecha ante otra pregunta. Es un signo
caracterstico de la demencia.

asociaciones entre palabras que pueden ser por semntica,


en que una palabra evoca a otra (p. ej. profesor-alumno;
jaula-pjaro); por contraste (p. ej. noche-da; inviernoverano); por consonancia (p. ej. cancin-sancin; alegrasimetra). Cuando el fenmeno es ms intenso y marcado los
pensamientos y conversaciones varan rpidamente de un
tema a otro, de forma que no son completados antes de
pasar a los siguientes, y esto constituye la fuga de ideas.
Debido a que los temas cambian tan rpidamente, es difcil
seguir la asociacin entre ellos pero siguen siendo
comprensibles. Los cambios de pensamiento pueden
desencadenarse por cualquier cosa que distraiga al paciente.

Delirio
Un delirio es una idea o creencia que se sostiene con
fundamentos lgicos inadecuados y es defendida
firmemente por el sujeto, no se corrige cuando se entregan
argumentos racionales ni cuando se demuestra el error, y
es extraa al ambiente cultural o al nivel educacional del
sujeto.

2. Falta de asociacin. Prdida de la conexin lgica entre

El elemento fundamental del delirio no es su extraeza,


sino que se sostenga con fundamentos ilgicos, es decir, que
se llegue a l a travs de un proceso de pensamiento
anormal o ilgico. Por ejemplo, un sujeto piensa que tiene
una misin divina que cumplir en el mundo porque un
amigo le regal una Biblia. O un estudiante sostiene que
estn tramando algo en su contra porque tres mujeres se
sentaron delante de l en una clase. En estos casos lo
anormal no es tener una misin divina (un misionero podra
decir lo mismo) o que tramen algo contra un sujeto (alguien
puede temer que efectivamente quieran gastarle una broma),
sino el modo en que se llega a esta conviccin.

las partes de un pensamiento. En la fuga de ideas, salvo que


el pensamiento sea extremadamente rpido, por lo general
es posible seguir el hilo de las ideas, y el paciente suele
volver sobre el tema principal. Se tiene la sensacin de que
el paciente efectivamente no logr completar una idea, que
es lgica, y luego pasa a la siguiente. En la falta de
asociacin de ideas existe lo que se ha descrito como
prdida de la finalidad del discurso. El entrevistador no
logra seguir el hilo del discurso que resulta confuso. No
debe confundirse con la incoherencia circunstancial de una
persona que est ansiosa, que se vuelve coherente cuando
est tranquila, o la incoherencia de un paciente con retraso
mental, que tambin puede ser comprensible cuando se le
hacen preguntas sencillas o se ocupa un lenguaje ms
concreto. En cambio, ante una prdida de asociatividad del
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Delirio

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Un delirio es:

Para Marconi, el delirio se ordena en un mbito


decreciente de compromiso de conciencia de realidad:
juicios deliriosos en psicosis oneiriformes (es decir, psicosis
con compromiso de conciencia, como las psicosis de origen
psicgeno, alcohlico, y en general orgnicas); juicios
deliroides en psicosis afectivas (depresin o mana); juicios
cognitivos unitarios en las psicosis cognitivas unitarias
(trastorno delirante), y juicios cognitivos escindidos en las
psicosis escindidas (esquizofrenia). Estos ltimos son los
juicios delirantes. La proposicin de Marconi proporciona
una estructura para entender el delirio y la conciencia de
realidad. En la literatura especializada, sin embargo, la
clasificacin es algo diferente, aunque no incompatible con
la de Marconi (ver captulo Trastornos Psicticos).

Una creencia firmemente sostenida cuyos fundamentos son


inadecuados o ilgicos.
Es incorregible con argumentos racionales o con la
demostracin de su error.
No es una creencia convencional en el contexto cultural o
educacional de la persona.

El hecho ms importante del delirio no es su extraeza, porque


hay delirios que son ideas ms bien cotidianas (como los celos o
las preocupaciones financieras), sino el modo anormal o ilgico
de llegar a l.

Es incorregible al no poder modificarse cuando se le


presenta evidencia en contra, hecho que podra convencer a
cualquier otra persona. Por ejemplo, un paciente que tiene el
delirio de que su comida est envenenada, persistir en su
creencia a pesar de que otras personas prueben su comida
sin problema. Esto slo le indicar que pretenden engaarlo
con alguna estratagema para que acepte comer y
envenenarse.

Delirios primarios y secundarios. Un delirio primario


(llamado tambin idea delirante primaria) aparece
sbitamente, con total conviccin (idea apodctica; un juicio
apodctico es demostrativo, convincente y no admite
contradiccin), y en ausencia de otra alteracin mental que
pueda explicarlo. Por ejemplo, sin que existan cambios
claros de estado de nimo, o experiencias vitales
extraordinarias (como una muerte de alguien querido, o
presenciar un asesinato) o una enfermedad cerebral o
somtica. Esto es un juicio delirante escindido.

Por otro lado, la intensidad de la creencia no basta para


que sea considerada delirio, dado que muchos individuos
tienen ideas muy intensas que no se alteran con evidencias
que s convenceran a otros. El ejemplo ms claro son las
ideas religiosas que pueden desafiar abundante evidencia en
contra que slo convencera a un no creyente.

Hay algunos delirios primarios especiales. A veces


ocurre un cambio brusco de humor y el paciente se siente
amenazado, buscando entonces una explicacin de la
amenaza y desarrollando entonces un delirio de
persecucin. A este fenmeno se le conoce como humor
delirante. Otro trmino especial se usa cuando un delirio
comienza como una captacin errnea del significado de
algo percibido. Por ejemplo, un paciente puede convencerse
de que una noticia anodina en televisin indica una severa
amenaza a su vida. Este fenmeno a veces se conoce como
percepcin delirante. Un tercer trmino, memoria
delirante, indica un delirio construido sobre hechos pasados
reales pero con un significado alterado. Un paciente que
cree que tratan de matarlo, recuerda un paseo en que un
sujeto se le acerc para preguntarle algo, lo que l interpreta
ahora como intento de asesinato que no result, pese a que
en ese momento no fuera esa su idea.

No siempre los delirios son creencias falsas. Pueden ser


ciertas o hacerse ciertas con el tiempo. Un sujeto puede
tener el delirio de que su mujer le es infiel, sin tener ninguna
prueba ni fundamento lgico. Pero su mujer puede serle
realmente infiel. La idea es delirante no porque sea falsa,
sino porque proviene de un pensamiento anormal. Esta
aparente dificultad en la prctica rara vez provoca
problemas.
El contenido de los delirios puede ser posible o
imposible. Si bien las creencias delirantes suelen ser
extraas, es inadecuado asumir que una idea es delirante
slo por su rareza. Hay ideas que parecen extraas (ej., que
un familiar intenta envenenar al paciente), que puede
resultar ser finalmente cierta (sugerencia: ver la pelcula
Hombre mirando al sudeste).

El delirio secundario (a veces llamado idea deliroide


secundaria, que es el juicio deliroide de Marconi) surge
comprensiblemente de una experiencia anormal previa. Esta
experiencia puede ser de varios tipos como:

Los delirios suelen aparecer como una repentina


conviccin total, que se llama certeza apodctica
(apodctico es un juicio convincente que no admite
contradiccin), pero tambin es frecuente que se desarrollen
de manera gradual, como una idea de la que el paciente no
est al comienzo totalmente convencido. As tambin
pueden desaparecer.

estados de nimo: en la depresin son frecuentes los


delirios de culpa, de ruina o de podredumbre;
alucinaciones: al escuchar voces alucinadas, el sujeto
desarrolla un delirio de persecucin;
otro delirio: por ejemplo, una persona con el delirio de
ruina desarrolla un delirio de culpa por no poder mantener
a su familia.

El delirio de un paciente no necesariamente afecta a


todas sus reas de funcionamiento mental. Es frecuente esta
separacin entre ideas, acciones y sentimientos. Un sujeto
que cree ser vctima del asedio de los desconocidos, puede
iniciar por s mismo un contacto con alguien que no conoce,
por ejemplo con otro paciente en el hospital, o con el
personal mdico.

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Temas delirantes. Aunque los temas del delirio pueden


ser infinitos y estar asociados a diferentes circunstancias del
paciente, tanto de su vida privada como pblica, hay sin
embargo temas que se repiten. Algunos temas tienden a
aparecer ms con ciertos trastornos y pueden ser indicativos
de estos.

Diferencias semiolgicas entre delirios primarios y


secundarios
Primario

Secundario

(idea delirante)

(idea deliroide)

No existe un claro fenmeno


previo que pueda explicarlo.

Existe un fenmeno previo


que puede explicarlo (nimo,
otro delirio, etc.)

Tienden a ocultarse en la
intimidad.

Tienden a ser defendidas


pblicamente y a buscar
proslitos.

Slo aparecen tras un


interrogatorio dirigido.

Generalmente aparecen de
manera espontnea en la
entrevista.

No se las verifica en hechos


cotidianos.

Tienden a ser
continuamente verificadas
con hechos reales.

No suelen transformarse en
acciones concretas.

Tienden a transformarse en
conductas activas.

Temas delirantes frecuentes

Delirio de persecucin o paranoide. Consiste en una


creencia en que alguien (sujetos u organizaciones,
detectives, la CIA, fuerzas malignas, etc.) intenta daar al
paciente, sea a su salud fsica o mental, o a su vida, honra o
prestigio. Al valorar este delirio debe tomarse en cuenta que
culturalmente hay sujetos que aceptan como algo natural el
dao a distancia dentro de las prcticas de brujera. El
delirio paranoide es frecuente en la esquizofrenia, estados
orgnicos y en trastornos depresivos graves. Una
diferencia que a veces es llamativa, es que el esquizofrnico
se siente ofendido por las acciones de sus perseguidores,
mientras que el depresivo siente que el castigo es merecido
por sus malas acciones.

Los delirios secundarios pueden generar una integracin


de otros delirios o alucinaciones, que resultan en un
verdadero sistema delirante.
Desde el punto de vista semiolgico, las ideas deliroides
secundarias se diferencian de las ideas delirantes primarias
porque estas ltimas el sujeto tiende a ocultarlas ms en la
intimidad sin argumentarlas, no se las verifica
continuamente en base a coincidencias u otros hechos y
tienen menos tendencia a transformarse en conductas
activas, sin una lucha a favor o en contra. Por lo general
slo se revelan con un interrogatorio dirigido. El sujeto con
ideas deliroides tiende ms bien a ser proselitista con su
idea, es decir, parece importarle darla a conocer y conseguir
adeptos para su causa.

Delirio de autorreferencia. Acciones de otros, hechos u


objetos, tienen un significado especial para el paciente. Por
ejemplo, al ver un programa de televisin, el paciente cree
que han dicho algo referido directamente a l, comentando
su sexualidad o su honorabilidad. Suele darse en la
esquizofrenia pero tambin en la depresin.

Esta diferenciacin a veces es muy relevante, porque con


mayor frecuencia los delirios primarios se ven en la
esquizofrenia, en cambio los delirios secundarios con gran
frecuencia aparecen dentro o como consecuencia de un
cuadro depresivo grave (depresin psictica), y el
tratamiento y pronstico no son iguales.

Delirio de posesin de pensamientos. Un sujeto normal


no tiene dudas de que lo que piensa le pertenece, y que sus
pensamientos son estrictamente privados. De hecho, esto ni
siquiera es un tema. Pero es frecuente que los pacientes
crean que sus pensamientos no son propios, y se dan
habitualmente tres situaciones: i) tienen la idea de que han
sido impuestos por otros imposicin de pensamientos;
ii) o que han sido robados robo de pensamientos; iii) o
que son conocidos por los dems por telepata, o
transmisin (como si fuera una emisora de radio) o de otras
maneras emisin de pensamientos. Esta forma de delirio
es frecuente en la esquizofrenia.

Delirio confuso. Por ltimo hay que considerar las ideas


deliriosas que surgen con conciencia alterada (psicosis
oneiriformes para Marconi), sea esta de origen psicgeno
(por ejemplo, despus de una crisis biogrfica importante),
o mdico (una enfermedad somtica). En este mbito
destacan los delirios en pacientes alcohlicos. Este tipo de
delirio es frecuentemente llamado delirium, y as se lo
encuentra en la literatura anglosajona.
Delirios compartidos. Quienes viven con un paciente
saben que su pensamiento es anormal y casi siempre
intentan disuadirlo de l. Pero en ocasiones un sujeto que
vive con un paciente podra participar del delirio. Esto se
conoce como delirio compartido o folie deux, que suele
disolverse cuando la persona se separa del paciente.
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Persecutorio (paranoide)
De referencia
De grandeza o megalomanaco
De culpa o inutilidad
Nihilista
Hipocondraco
Celotpico
Ertico o sexual
De control
Religioso
Basado en la posesin de pensamientos

Delirio megalomanaco o de grandeza. Creencia


exagerada de la propia importancia: tener poderes, dinero,
fama. Frecuente en la mana.

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Delirio de culpa. Se cree haber hecho algo vergonzoso, o

clnico y su propio juicio acerca de cmo se form la idea,


aunque en la prctica raramente es una gran dificultad.

haber cometido un pecado. El sujeto suele referirse a algn


hecho de escasa trascendencia (como haber falseado la edad
en un formulario de solicitud) y considerar que esto es un
grave delito, o haber sentido en alguna poca una atraccin
romntica por algn pariente, como una ta o prima lejana.
Aparecen en trastornos depresivos graves.

Sntomas obsesivos y compulsivos


Obsesiones. Las obsesiones son pensamientos, imgenes
o impulsos recurrentes que el sujeto experimenta como
intrusiones en su mente en contra de su voluntad, y a pesar
de los esfuerzos por evitarlos. La caracterstica central de
las obsesiones, y que las diferencia de un delirio, es la
resistencia del sujeto y la sensacin de lucha interna contra
ellas, a pesar de que siente que son producidas por su propia
mente y no son ajenas, dndose cuenta adems que son
ridculas, o absurdas. El sujeto siente vergenza de contarlo
a otras personas. Las obsesiones por lo general son ideas
que el sujeto encuentra angustiosas o desagradables.

Delirio nihilista o de inutilidad. El paciente cree que

perdi todo su dinero, o bienes, o su carrera, o se considera


incapaz de mantener a su familia, o incluso que el mundo
est por acabarse. Aparecen en los trastornos depresivos
graves.
Delirio hipocondraco. Es la idea de estar enfermo a pesar

de no tener ninguna enfermedad, y aunque los mdicos le


aseguren que est sano. Es ms frecuente en personas algo
mayores en que aparecen preocupaciones normales por la
salud. Suele darse en la esquizofrenia y en los trastornos
depresivos.

En las obsesiones que persisten por largo tiempo la


resistencia podra debilitarse y volverla ms parecida a un
delirio. Es raro, en todo caso, que se llegue a esta situacin
antes de haber hecho el diagnstico.

Delirio celotpico. Tiene mayor incidencia en hombres y

es una complicacin frecuente del alcoholismo tardo.


Podra ser peligroso para la pareja. Hay que diferenciarlo de
un celo normal, aunque sea intenso. La celotipia alcohlica
es un delirio y no una idea exagerada. Tiene por lo tanto
todas las caractersticas de los delirios. Ante un paciente
alcohlico con celos no se debe diagnosticar celotipia
alcohlica a menos que cumpla los criterios de delirio.

Las obsesiones deben distinguirse de:


1.
2.

Preocupaciones corrientes.
Preocupaciones intrusivas en un paciente ansioso o
depresivo.
3. Pensamientos e imgenes recurrentes asociadas a
trastornos de preferencia sexual.
4. Pensamientos e imgenes recurrentes vinculadas con
adiccin a sustancias (son frecuentes cuando el sujeto no
tiene a mano la sustancia que suele consumir).
5. Delirios.

Delirio ertico o sexual. Ocurre con mayor frecuencia en

mujeres y se refiere a una atraccin romntica por un


personaje pblico inaccesible (cantantes, actores, o un
poltico).

Sin embargo, en estos casos los pacientes no sienten que


estas ideas sean irracionales ni se resisten a ellas, a pesar de
ser desagradables o angustiosas. En general estos
fenmenos son vivenciados como algo ms o menos normal
por el individuo, y por eso se les llama egosintnicos. Los
sntomas obsesivos, en cambio, son egodistnicos. An
cuando los sntomas obsesivos constituyen el ncleo del
trastorno obsesivo compulsivo, tambin pueden aparecer
en otros trastornos, sobre todo en los cuadros ansiosos y
depresivos.

Delirio de control. Creer que se es controlado por

entidades externas. Es frecuente en la esquizofrenia.


Delirios religiosos. Hay delirios manacos (como tener

misiones que cumplir o poderes especiales); delirios de


culpabilidad (como castigos por pecados cometidos). En
todos los casos se requiere explorar si la idea es coherente
con algn grupo religioso al que pertenezca el sujeto, por lo
que no sera entonces un tema delirante.

Ideas sobrevaloradas

Tipos de sntomas obsesivos

Una idea sobrevalorada es una creencia nica o aislada


que mantiene un sujeto, defendindola con fuerza, pero, a
diferencia del delirio, surge de un proceso mental normal.
Por ejemplo, a varios amigos de un individuo se les
diagnostica cncer en un breve perodo de tiempo y este
desarrolla la idea de que el cncer es contagioso y evita todo
contacto con sus amigos, an cuando se le asegure que el
contagio no es posible. Una idea sobrevalorada puede
considerarse una absolutizacin de una idea aceptada por el
grupo cultural de pertenencia del sujeto, en el que no se
acepta el punto de vista contrario. No siempre es fcil
diferenciar una idea sobrevalorada de un delirio, dado que
los dos pueden ser defendidos con igual vehemencia por el
sujeto. En este caso la nica distincin es la exploracin del

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Las obsesiones pueden aparecer de varias formas:


Pensamientos obsesivos. Son palabras o, incluso, frases
enteras, de carcter obsceno o blasfemias, o
pensamientos acerca de hechos angustiosos, como la
contaminacin de las manos.
Rumiaciones obsesivas. Es lo mismo slo que se trata de
temas completos (ej., sobre algn desastre natural).
Dudas obsesivas. El sujeto siente la incertidumbre
acerca de si realiz o no una accin previa (tpicamente
haber cerrado las llaves del gas o la electricidad y con
esto provocar algn desastre).
Impulsos obsesivos. El sujeto siente el impulso de
realizar una accin peligrosa (saltar desde una altura), o
agresiva (apualar a un familiar) o vergonzosa (gritar
11

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obsesivas acerca de si se realiz o no la accin, llevando al


sujeto a repetir una y otra vez la misma accin, casi siempre
con el mismo resultado, prolongando con enorme angustia
la situacin incluso por horas. Por este motivo los pacientes
pueden llegar a tener una vida bastante limitada.

alguna obscenidad en una ceremonia). El sujeto se da


cuenta de lo absurdo de su impulso y no quiere
realizarlo. Tambin esto lo diferencia del delirio.
Contenido de los pensamientos obsesivos. Por algn

Hay cuatro conductas compulsivas frecuentes:

motivo no conocido los temas obsesivos se agrupan en seis


categoras.

1.

1. suciedad y contaminacin;

por ejemplo, tener las manos


contaminadas con bacterias;
2.

2. acciones agresivas;

por ejemplo, hacer dao a otro, o


gritarle de modo agresivo;

3.

3. orden;

por ejemplo, colocar las cosas de una


determinada manera;

4.

4. enfermedad;

por ejemplo, tener cncer, o llegar a una


enfermedad grave por contaminacin de las manos;

comprobacin de seguridad, (ej. comprobar repetidas


veces que se apag la cocina, an sabiendo que se
acaba de hacer);
lavado (ej. lavarse las manos o limpiar la casa de
forma repetida);
clculo y contabilidad (contar hasta un determinado
nmero, o contar objetos en la calle) y
vestido (las prendas de vestir deben ponerse o quitarse
de una forma determinada).

Despersonalizacin y desrrealizacin

5. sexo;

pensamientos o imgenes de acciones que la


persona encuentra desagradables; y

Estos sntomas son ms difciles de comprender que la


ansiedad o la depresin, ya que raramente son experimentados por las personas sanas.

6. religin;

por ejemplo, pensamientos blasfemos, o dudas


sobre Dios o sobre las prcticas de la propia religin.

Despersonalizacin.

(Despersonalizacin autopsquica).
Experiencia de ser irreal, o estar separado del entorno o ser
incapaz de experimentar emociones. Un sentimiento de
extraeza de s mismo, sentirse diferente, cambiado, vaco.
La persona puede sentirse como muerta o ser espectador
de su propia actividad, como estar dentro de una burbuja.
Hay una prdida del sentido de la propia identidad. La
prdida de las respuestas emocionales puede ser muy
angustiosa.

Compulsiones. Las compulsiones son acciones


estereotipadas, repetitivas, y aparentemente voluntarias,
que la persona siente una imperiosa necesidad de llevar a
cabo an cuando se resiste, y reconoce que son
irracionales. Las compulsiones tambin se conocen como
rituales compulsivos. Las compulsiones se consideran el
componente conductual de las obsesiones y estn asociados
a ellas. A veces son bastante lgicas, como lavarse las
manos cuando se cree estar contaminado, pero otras veces
no son tan lgicas.

Desrrealizacin.

(Despersonalizacin alopsquica). Experiencia similar a la despersonalizacin, pero se refiere a


experimentar extrao el entorno, personas como sin vida,
perdiendo los objetos sus significados emotivos,
percibindolos lejanos y poco reales.
Ambas experiencias pueden ocurrir en una persona sana en
situaciones especiales, como extremo agotamiento, y
pueden darse en varias patologas psiquitricas (trastornos
de personalidad, esquizofrenia, trastornos ansiosos,
depresin), o en epilepsia temporal.

Por lo general, la accin compulsiva genera alivio de


la ansiedad de manera inmediata, aunque su repeticin slo
ayuda a mantener indefinidamente el problema a largo
plazo. De hecho, un buen tratamiento es precisamente privar
a la persona de la repeticin compulsiva. Es muy frecuente

Sntomas y signos motores

Sntomas obsesivos y compulsivos

Dada la necesaria unidad entre pensamiento y cuerpo, en los


trastornos mentales aparecen alteraciones motoras variadas.

Obsesiones

pensamientos
rumiaciones
dudas
impulsos
fobias

Hay alteraciones motoras (o psicomotoras, dado que


siempre se acompaan de sntomas psquicos) que suelen
aparecer en la esquizofrenia, conocidas en general como
sntomas catatnicos. Entre los sntomas catatnicos se
encuentran las estereotipias de movimiento (conductas
repetitivas sin sentido aparente), de actitud (adoptar
siempre la misma postura), de lugar (conducta que siempre
ocurre en el mismo sitio), los manierismos (conductas
repetitivas en las que el observador puede encontrar un
sentido). Un sntoma catatnico frecuente en los
esquizofrnicos es la flexibilidad crea, en que el paciente
no se resiste a los movimientos pasivos (como si fuera un

Compulsiones (rituales)

comprobacin
lavado
clculo
vestido

que la accin compulsiva se acompae luego de dudas


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mueco de cera), por el contrario los contina con el ms


pequeo estmulo (imantacin, porque acta como
imantado por el examinador).

Amnesia antergrada.

En un grado extremo un sntoma catatnico puede llegar


hasta el estupor catatnico, en que el paciente est vigil
pero con rigidez motora y no responde a estmulos.

Amnesia retrgrada.

Se llama as a la carencia de memoria


de hechos entre una prdida de conciencia y su recuperacin
total (por ejemplo, luego de una crisis epilptica).
Se trata de la prdida de memoria de
hechos previos a un perodo de inconciencia. Es frecuente
en los traumatismos encefalocraneanos y en la terapia
electroconvulsiva.

Existen otros dos tipos de estupor: estupor depresivo


(cuyo origen es un cuadro depresivo grave), y estupor
psicgeno (que tiene en su origen un acontecimiento grave
en la vida de un sujeto, p.ej. la muerte de un ser querido,
una ruptura sentimental, un hecho violento en el que se haya
participado; estos pacientes suelen tener alguna forma de
trastorno de personalidad) (ver Estados Confusionales
Agudos).

Dj vu y jamais vu.

Es la vivencia de familiaridad con un


acontecimiento que no se ha vivido antes, o, al contrario, de
no haberlo vivido nunca pese a ser algo cotidiano. Aparecen
en trastornos neurolgicos.
Confabulacin.

El paciente relata un acontecimiento que


nunca ha ocurrido como algo verdaderamente vivido, con lo
que rellena lagunas de memoria. Se presenta con frecuencia
en trastornos demenciales. Se puede explorar preguntando
al paciente si se ha tenido algn encuentro previo
(nosotros, nos conocemos?). El paciente que confabula
contesta que s, a pesar de no ser cierto.

Las tres formas estuporosas son muy similares en su


presentacin: se trata siempre de un paciente vigil, que
observa el ambiente con expresin de perplejidad, con casi
nulos movimientos, que casi no responde a estmulos
corrientes (tal vez responda a estmulos dolorosos, como la
presin sobre el trapecio). Para diferenciarlos se requiere
necesariamente la entrevista con un familiar o con alguien
que conozca la historia reciente del paciente.

Alteraciones de la conciencia
Podramos definir la conciencia como la actividad mental
que permite darse cuenta del mundo exterior e interior. O,
en otras palabras, ser espectador del propio ser (saber que
uno sabe quin es), saber dnde se encuentra espacial y
temporalmente, saber y dar cuenta del transcurso temporal y
dar cuenta de las vivencias interiores y estmulos del
ambiente. Los internistas suelen denominarlo sensorio.

Otros signos motores


Los tics son movimientos irregulares y repetitivos que
afectan grupos musculares, como inclinar la cabeza.
Los movimientos coreiformes son movimientos breves y
coordinados pero involuntarios, aparecen como muecas
faciales o movimientos de extremidades.

Al explorar la conciencia conviene distinguir entre


alteraciones cuantitativas (de la intensidad de la conciencia
u obnubilacin) y alteraciones cualitativas (del campo de
conciencia).

La distona es un espasmo muscular; suele ser doloroso y


obliga a adoptar posturas extraas. Suele ser consecuencia
del uso de neurolpticos.

Alteraciones de la intensidad de la conciencia

Un embotamiento del sensorio con menoscabo franco de la


funcin de alerta a cualquier clase de estmulos constituye la
obnubilacin. El grado discreto de obnubilacin se llama
embotamiento que luego progresa a somnolencia, sopor y
coma (ver captulo de Estados Confusionales Agudos),
donde slo persisten funciones vegetativas. El sujeto est en
una especie de sueo del que no puede ser despertado. Si se
le estimula y abre los ojos con alguna respuesta motora, se
habla de coma vigil. Si no lo hace o slo hay respuesta
motora a estmulos violentos, se habla de coma carus.

Alteraciones de la memoria
La memoria es un fenmeno complejo. El siguiente
esquema de tres tipos de memoria no es algo completamente
aceptado, pero resulta til para la clnica.
Memoria inmediata.

Memoria muy breve (0,5 seg) que


permite la continuidad de las percepciones. Suele
denominarse memoria de trabajo.
Memoria de corto plazo.

Su persistencia es mayor (unos 20


segundos) y permite el aprendizaje.

Alteraciones del campo de la conciencia

Memoria de largo plazo.

Recibe informacin selectiva para


almacenamiento a largo plazo. Hay diferentes maneras de
organizarla: por consonancia o por estructura semntica.
Depende mucho de los estados afectivos. La memoria de
largo plazo puede distinguirse tambin en memoria
episdica (de episodios o acontecimientos) y memoria
semntica (palabras y significados).

Estado crepuscular.

Se trata de un estrechamiento tubular de


la conciencia que deja relativamente indemne un pequeo
campo que permite al paciente comportarse de modo
aparentemente normal. Puede parecer normal a un simple
observador. Los estados crepusculares comienzan y
terminan sbitamente, pueden durar horas o semanas, y no
dejan recuerdo de lo sucedido mientras duran. Son
frecuentes en sujetos con trastornos de personalidad, pero
tambin ocurren en pacientes epilpticos y oligofrnicos. El
estado crepuscular puede derivar hacia un estupor.

Hay varias maneras de describir las alteraciones de la


memoria:

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Estupor.

de que se trata de una enfermedad que necesita tratamiento.


Los pacientes depresivos en general logran tener una
introspeccin mayor, pero no siempre.

Se refiere a un estado en el que la persona est


mutista, inmvil y no reacciona, pero aparenta estar
conciente ya que tiene los ojos abiertos y sigue los objetos
externos. (Este es su uso en psiquiatra: en neurologa este
trmino suele implicar un grado de deterioro de la
conciencia) (vase ms atrs)

Evaluar y considerar la introspeccin es sobre todo


relevante para planificar el abordaje teraputico,
especialmente si se piensa en la colaboracin que dar el
paciente. En un paciente paranoide que sabe que lo estn
persiguiendo o tratando de daar, ser difcil que tome una
medicacin justamente por eso. En cambio, podra ser ms
sencillo que aceptara una medicacin para disminuir su
angustia (que por lo general es importante), o bien para
mejorar su sueo.

Confusin o enturbiamiento de conciencia.

Se refiere a una
alteracin de la conciencia vigil con alucinaciones, delirios
y ansiedad. Suele utilizarse el trmino delirium para definir
este sindrome (ver captulo de Estados Confusionales
Agudos).

Alteraciones de la atencin y de la concentracin

Con el tiempo y el tratamiento farmacolgico y


psicoteraputico, muchos pacientes psicticos llegan a tener
un insight bastante adecuado y son capaces, incluso, de
darse cuenta cundo tienen que consultar porque advierten
la aparicin de fenmenos psicticos. Naturalmente que esto
mejora su pronstico.

La atencin se define como capacidad para enfocar la


conciencia e inters a un asunto determinado. La
concentracin es la capacidad de mantener este enfoque. La
atencin y concentracin permiten registrar los cambios
ambientales significativos para el sujeto. Gran variedad de
trastornos pueden presentar una alteracin en cualquiera de
estas. Con mayor frecuencia en la ansiedad, depresin,
esquizofrenia y trastornos orgnicos. Evaluar atencin y
concentracin permite valorar la incapacidad del paciente.

Departamento de Psiquiatra y Salud Mental.


Campus Sur.
Universidad de Chile.
Apuntes para uso exclusivo de docencia.
Redaccin de Juan M. Prez F.
2008

Alteraciones de la orientacin
La orientacin es la capacidad de dar cuenta del lugar y del
tiempo en el que se est viviendo, as como de s mismo
(orientacin autopsquica) y de los dems (orientacin
alopsquica). Por ltimo, la orientacin respecto al propio
cuerpo se denomina somatopsquica.

Introspeccin
La palabra introspeccin ha tenido significados ms o
menos diversos, pero en psiquiatra la introspeccin (o
insight) significa darse cuenta de la propia condicin
mental. La introspeccin no es una cualidad binaria, que se
tiene o no se tiene, sino que es una capacidad que se
extiende en un continuo, con varios grados. Podemos
entenderla mejor considerando varios criterios:
1.

Lo primero es tener conciencia de que uno presenta


fenmenos que otros consideran anormales (por
ejemplo, estar muy inquieto o exaltado).

2.

En seguida se requiere reconocer que estos fenmenos


en realidad son anormales.

3.

Un nivel mayor es aceptar que estos fenmenos


anormales estn causados por una enfermedad propia de
la mente (y no, por ejemplo, por acciones a distancia de
una oscura organizacin que quiere daar al paciente).

4.

Por ltimo, se requiere tener conciencia de que es


necesario tratarse y pedir ayuda.

La introspeccin suele ser peor en los pacientes


psicticos. Un esquizofrnico que tiene pseudoalucinaciones o un delirio, probablemente (sobre todo en un primer
brote) no va a aceptar que se trata de algo anormal, y menos

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