UNIVERSIDAD PARTICULAR

“ANTENOR ORREGO”
SEGUNDA ESPECIALIDAD
“EMERGENCIAS Y DESASTRES”

PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA SERVICIO DE
EMERGENCIA

CURSO: EMERGENCIA II

DOCENTE:
LIC. ZOILA LEON BALAREZO

TRUJILLO 2015

ALUMNA:
AGUILAR NAVARRETE SARITA G.

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA
I.- VALORACIÓN:
DATOS DE IDENTIFICACION

INICIALES DEL PACIENTE

EDAD

GRADO D E ISTRUCCION

PROCEDENCIA

INFORMACIÓN DADA POR : Paciente e historia clínica

INSTITUCIÓN

: Hospital Regional Docente de Trujillo

MODO DE INGRESO

: camilla

RELIGIÓN

: cristiana

SERVICIO

: Emergencia

CAMA

: T- 4

FECHA DE INGRESO

: 12 /07 /09

: S. D. P
: 28 Años
: Secundaria Completa
: Trujillo

II.- VALORACIÓN DE LOS DOMINIOS FUNCIONALES
A.

DOMINIO: PROMOCION DE LA SALUD.
El paciente refiere que hace 6 días sufrió una caída al intentar bajar del micro y no recuerda lo
que paso, el familiar del paciente manifiesta que el joven había perdido la conciencia por un
tiempo no definido y es trasladado al hospital regional al área de emergencia en donde presentó
los siguientes signos vitales: T° = 36.6 °C Pulso= 82
Glasgow de 14 puntos.

P.A = 110/70 Respiración= 20 escala

también presenta vía periférica en el dorso de la mano derecha para tratamiento no presenta signos de infección Antecedentes personales: niega DM. ventilando espontáneamente.  Control de funciones vitales cada 6 horas.Antecedentes familiares: todos son referidos como sanos.  NaCl 9%0 1 lt. Diagnósticos médicos: - TEC COMPLICADO - Contusión hemorrágica izquierda - Edema cerebral TRATAMIENTO MEDICO:  Reposo en cama 30°  Dieta blanda y líquidos a voluntad. no se presentan inconvenientes para su consumo.: 30 gts  Ketoprofeno 100 mg c/8h/ ev  Ranitidina 50 mg c/8h/ev . HTA. solo en ocasiones especiales de celebración. Refiere que para cuidar su salud ingiere alimentos nutritivos como papa. espacio y persona. no consume tabaco. y no haber sido hospitalizado ni ha tenido intervenciones quirúrgicas. arroz. TBC. También presenta equimosis en la región occipital derecho y sutura en la región parietal. paciente refiere cefaleas de leve intensidad e incomodidad por la sonda vesical. pescados frutas y verduras. No alergias a ningún medicamento. frijoles.Actualmente el paciente se encuentra orientado en tiempo. No refiere consumir alcohol. con Glasgow de 14 puntos. Paciente recibe y tolera todo su tratamiento. menestras pollo.

Almuerzo (sopa. c /12h/ev  Manitol 250 cc/ev  Fenitoina 100mg c/8h/ev Exámenes Auxiliares:  Leucocitos 14 200  Hematocrito: 38%  Hemoglobina : 11. membranas orales hidratadas. dichos alimentos los consumía sin ninguna dificultad. Los resultados hematológicos fueron :  Hemoglobina: 11. Paciente refiere que normalmente consume sus tres comidas diarias y consiste de: Desayuno (avena mas 2 o 3 panes sin nada). DOMINIO: NUTRICION MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS: Peso: 58Kg.5  Grupo Sanguíneo: O Rh (+)  TAC de cráneo sin contraste : - edema parenquimatoso. Actualmente el paciente se encuentra con dieta blanda y líquidos a voluntad. Talla: 1. Ceftriazona 1g.6ºC). - Áreas hemorrágicas contusas B. normotermica (36.5% . Cena (sopa). mas arroz con menestra).63 cm.. Piel pálida +/+++.

espacio y persona. Escala de Glasgow score 14 puntos.-ELIMINACION VESICAL: Paciente refiere que su eliminación urinaria habitual era de dos a tres veces por día de características normales. también presenta vía periférica en el dorso de la mano derecha para tratamiento no presenta signos de infección y sonda vesical permeable. consciente orientado en tiempo . isocóricas. :110 /70 mmhg . DOMINIO: ACTIVIDAD Y REPOSO  Frecuencia Respiratoria: 20 por minuto  Pulso : 82 por minuto  Temperatura : 36. Actualmente se encuentra con sonda vesical no presenta signos de infección. semisólidos. en regular cantidad. 2. pupilas fotoreactivas. DOMINIO: SEGURIDAD / PROTECCION Pacienteafebril. sin otras características. Presentaequimosis en la región occipital derecho y sutura en la región parietal. E. DOMINIO:ELIMINACION E INTERCAMBIO 1. D.6º C  Presión Arterial  escala Glasgow de 14 puntos. Orina turbia. actualmente su ultima evacuación la realizó el 01/07/09 por la noche de consistencia semisólida bien formada y en escasa cantidad. Hematocrito: 38%  Grupo sanguíneo: O Rh + C.-ELIMINACION INTESTINAL:Paciente refiere habitualmente realizaba su eliminación intestinal tres veces al día de color amarillo claro.

Su respiración es diafragmática pulso periférico de regular intensidad. responsable con sus tareas. quejumbroso por momentos. frecuencia cardiaca regular y conservada no se ausculta soplos no presenta palpitaciones. requiere de ayuda en su autocuidado por presentar traumatismo cráneo encefálico. llenado capilar periférico 2 segundos. DOMINIO: ROL/ RELACIONES Paciente comunicativo colaborador en el examen.por indicación médica presenta disminución de la sensibilidad muscular. G. H. DOMINIO: PERCEPCION / COGNICION Paciente adulto joven. mantiene una buena relación interpersonal con su familia . su conversación clara y congruente. Se observa facies de dolor refiere cefaleas en leve intensidad e incomodidad de la sonda vesical . DOMINIO:_ SEXUALIDAD . El paciente permanece en reposo en cama. su comunicación es frecuente basada en la educación en valores que le inculcaron sus padres . DOMINIO AUTO PERCEPCIÓN Paciente refiere que es alegre y trabajador. habla despacio. espacio y persona. desea recuperarse pronto y estar con su familia. lo cual también se encuentra interrumpido. cabecera a 30°. orientado en tiempo. paciente vive en casa de sus padres soltero. con Escala de Glasgow 14 puntos.Paciente con percepción sensorial conservada. con tendencia al sueño. vecinos y compañeros de trabajo. I. no tiene dificultad para la articulación y la entonación de palabras. cumple órdenes verbales y escritas. Desde que sufrió la caída. F. actualmente dicha comunicación se encuentra interrumpida debido a estancia en el hospital los roles que desempeñaba en su casa es de hijo y aporta económicamente en su hogar .

de estatura adecuada para su edad su peso adecuado para su talla aparenta la edad que tiene. se observa intranquilidad por momentos. Actualmente pregunta por su estado de salud y también por el tiempo de hospitalización. fiel creyente en DIOS. desconoce técnicas de relajación para combatir el estrés.Paciente de sexo masculino de 28 años.Se observa facies de tristeza por momentos. Refiere tener el apoyo de su familia para sobrellevar esta situación y para la solución de problemas lo realiza conjuntamente con su familia.. que la religión es importante en su vida. DOMINIO: PRINCIPIOS VITALES Paciente refiere que es cristiano. con genitales íntegros refiereno tener problemas de próstata J. con fácies de preocupación. los valores que práctica con mayor frecuencia son: la responsabilidad. K. APARIENCIA GENERAL: Adulto joven varón. el respeto y la honradez. habla despacio no presenta dificultad para la entonación de . DOMINIO :AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS Adulto joven hospitalizado pregunta constantemente por su salud y de cuanto tiempo de hospitalización. EXAMEN FISICO 1.refiere que es primera vez que se encuentra en un hospital.

63 cm.palabras. permanece en reposo posición supina. Sensibilidad conservada. coopera en examen físico. sin zonas hiperpigmentadas.6 º C  PA MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS Peso: 58 Kg 4. vestidos ligeros en buen estado de higiene. y sutura en la región parietal de uno 3 cm aproximadamente. cabello y cuero cabelludo en regular estado de higiene. EXAMEN FISICO DE CARA: . EXAMEN FISICO PIEL Color pálida +/+++. no exantemas regular estado de higiene no movimientos involuntarios. : 110/70 mmhg Talla: 1. cabello negro y grueso. no hay presencia de seborrea. no hay presencia de parásitos. normotérmica. SIGNOS VITALES  Frecuencia Respiratoria: 20 por minuto  Pulso : 82 por minuto  Temperatura : 36. de forma alargada de un tamaño proporcional al resto del cuerpo buena implantación de pelo. 5. presencia de hematoma de 1 cmen la zona región occipital sin dolor a la palpación. presenta facies de dolor. 2. húmeda. 3. sensibilidad conservada. EXAMEN FISICO CABEZA Cabeza simétrica. 6. hidratada.

7. integro. EXAMEN FISICO OROFARINGE Persona con respiración nasal. integra y simétrica de tamaño proporcional a la cara. buena movilidad. 10. piel integra. Recta. no existe fracturas ni masas. en regular estado de higiene. agudeza auditiva en déficit. con piezas dentales completos. ni cicatrices. El aparato lacrimal permeable. piel integra. no se observa ninguna lesión. ausencia de xantomas. delgada con facies de dolor y preocupación volumen proporcional al resto del cuerpo. EXAMEN FISICO DE NARIZ Nariz alargada. con buena oclusión y posición de bordes regulares. arcos palatoglosos y palatofaringeos sin alteración. esclera y cornea. no existen orzuelos ni lesiones. temperatura igual al resto del cuerpo. 11. labios y mucosa oral. color pálido. 9. sin movimientos involuntarios. EXAMEN FISICO DE OIDO: Pabellón auricular bien implantado. conjuntivas pálidas. sin manchas ni enrojecimientos ni lesiones. labios simétricos. se observa presencia de secreción serosa de poca cantidad en ambos oídos. húmeda. buena permeabilidad de las fosas nasales. 8. iris de color marrón oscuro. EXAMEN FISICO DE OJOS: Se observa párpados simétricos. simétrico de tamaño proporcional al resto de la cara de consistencia blanda. temperatura igual al resto del cuerpo. tono ocular conservado. húmedas y sensibilidad conservada. integra. cristalino transparente. ni edemas. buena implantación de pestañas y con una distribución simétrica. posición de tabique centrado. buena movilidad.Cara alargada y simétrica. a la palpación no se encontró masas ni dolor. a la palpación no presenta dolor ni zonas hipoanastesicas. tampoco masas ni tumores. pupilas foto reactivas. sensibilidad conservada. con parpadeo rítmico. no hay tumefacciones ni cicatrices. EXAMEN FISICO DE CUELLO: .

no se escucha protrusiones. ni lesiones. sensibilidad conservada. 14. 15. diámetro antero posterior menor que el transverso. EXAMEN FISICO DE TORAX: Tórax simétrico. hombros. simétrico. con EG 14 puntos. no se observó zona hiperpigmentadas. con respiración espontánea. se palpan pulsaciones. orientadoen espacio y persona pero no en tiempo. se percute matidez. frecuencia cardiaca de 82 X’ rítmico y regular presión arterial de 110/70 mmhg. con musculatura bien desarrollada. Reconoce olores y sabores. regular desarrollo muscular y nutricional. llenado capilar >3segundos. no hay masas ni pulsaciones. respiración diafragmática. con tono muscular conservado. fuerza y tono muscular ligeramente diminuidos. EXAMEN FÍSICO DE GENITALES Se observa genitales íntegros. 16. con una frecuencia de 20 x ¨ y ritmo regular. 12. EXAMEN FISICO MÚSCULO ESQUELETICO: Columna vertebral de curvatura normal. No ruidos vasculares a la Percusión. clavícula y escápulas simétricas. SISTEMA NERVIOSO. Paciente despierto.-DOMINIOS ALTERADOS DOMINIO: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN . esternón centrado. EXAMEN FISICO DE ABDOMEN: Abdomen. traquea sin alteraciones pulso carotideo regular. expansión toráxico simétrica. con vello púbico.Cuello simetría. el tórax posterior presencia de laceraciones Sensibilidad conservada. tampoco cicatrices y con buen desarrollo muscular. sin dolor a la palpación. III. 17. a la Auscultación: ruidos hidroaéreos conservados. forma elíptica. no doloroso a la palpación profunda.

cuchillo. debilidad. Contusa: Por ejemplo: Golpes con un martillo sin romper la piel. En ocasiones. Incisa: Por ejemplo: Herida quirúrgica. El riego de infección de una herida es la presencia de desencadenantes que aumentan la posibilidad de que los gérmenes patógenos infecten una rotura de la piel. Lacerante: Por ejemplo: Por una cierra eléctrica ( los tejidos se desgarran con bordes irregulares ). Según la manera en que ocurre por abrasión: Por ejemplo: Al caer de rodillas . Según NANDA (2005-2006) Deterioro de la integridad cutánea es. Producto de la caída que tuvo al bajar del micro. el equipo. anemia. Punzante: Por ejemplo: Por puñalada. Análisis de datos BRUNNER: Una contusión es una lesión de tejidos blandos producida por una fuerza contundente (golpe. leucocitosis. Los cortes de la piel alteran la primera línea de defensa del cuerpo y proporcionan un fácil acceso de los agentes infecciosos a tejidos. clavo y Según la presencia o ausencia de infecciones: Limpia o aséptica: No . La rotura resultante de muchos vasos pequeños se produce sangrado en los tejidos blandos (equimosis). Según Brunner. dolor a la palpación en la incisión y supuración de la herida. desnutrición. sin saberlo. Paciente presenta equimosis en la región occipital derecho y sutura en la región parietal. alteración de la epidermis (alteración de la superficie de la piel) o de la dermis (destrucción de las capas de la piel). Penetrante: Por ejemplo: Por arma de fuego. Según Kozier. aumento de la temperatura. las mucosas. deshidratación. La gran mayoría de la infecciones se debe a microorganismos como Staphylococcosaureus y Seudomona. el piso. el aire espirado y las secreciones y excreciones de la persona enferma. Los factores de riesgo de infección d el a herida incluyen contaminación de la misma por presencia de cuerpos extraños. el personal de salud actúa como portador de microorganismos.  Dx: - TEC Complicado Contusión hemorrágica izquierda. alambre. el personal de las instituciones de salud trabaja continuamente en un ambiente que aloja muchas variedades de microorganismos. patada o caída). A pesar de las prácticas estrictas de aseo. Los gérmenes capaces de producir infecciones se encuentran en el aire. sea que trabaje en ambientes de atención externa en la comunidad o en instituciones para internos. etc. Los síntomas y signos que indican infección de la herida incluyen taquicardia. los muebles. la prevención y control de infecciones es una de las principales preocupaciones del personal de salud. en artículos que han estado en contacto con una persona que padece una infección y también en la piel. Según Dugas.

es una parte esencial de la vida. Séptica o infectada: Contiene gérmenes patógenos y como respuesta a lesiones de cualquier clase. una persona totalmente inmovilizada es tan vulnerable y dependiente como un niño. esta fase es variable en cuanto a duración dependiendo del tejido implicado y las tensiones a las que se somete durante este periodo Si bien es cierto el paciente debido a la caída tuvo contusiones y el rose con la pista le provoco heridas de tipo laceración y se encuentran en proceso de cicatrización sin estar libres de una infección sino se tiene el debido cuidado adecuado. Estas actividades celulares se pueden analizar en tres fases distintas: Fase 1: Consiste en una respuesta inflamatoria con acumulación de células y fibroblastos con incremento de sangre en la herida y con proteolisis para la eliminación del tejido dañado Fase2: Con formación de colágeno por los fibroblastos y tejido cicatricial Fase 3: Con depósito de colágeno suficiente de forma que pueda resistir la tensión. rítmicamente y con algún motivo.. La movilidad es vital para la independencia. La actividad puede ser descrita como acción energética o relativa a un estado a un estado de movimiento. Por lo analizado se llega al siguiente diagnóstico: Deterioro de la integridad cutánea con riesgo a infección r/c lesiones epidérmicas en zona occipitoparietal e/p hematoma en región occipital . incluyendo incisiones quirúrgicas. con facilidad. los mecanismos de defensa natural entran en juego inmediatamente para restaurar la integridad y firmeza del tejido implicado. PATRON ACTIVIDAD / REPOSO  Paciente permanece en reposo. . con cabecera de 30°  Escala Glasgow de 15 puntos.sutura en zona parietal y procedimientos invasivos (sonda vesical y via periférica).  Diagnósticomedico:  - TEC COMPLICADO - Contusión hemorrágica izquierda - Edema cerebral Requiere de ayuda en su autocuidado por presentar TEC COMPLICADO Análisis La capacidad de moverse libremente.contiene gérmenes patógenos.

se ha estrellado o golpeado contra las paredes del cráneo. Los factores que afectan la movilidad pueden ser la edad y el estado de salud. aunque sea parcial o dure poco tiempo es suficiente para que la persona deba modificar sus hábitos y su modo de vida.La perdida de la movilidad. Las lesiones cerebrales pueden verse complicadas por la aparición del edema cerebral producto del incremento de la presión intracraneal que se presenta aproximadamente 72 horas después de . La enfermedad. Las hemorragias intracerebralestán relacionadas con una laceración cerebral que produce edema en los tejidos circundantes. la inmovilidad o la mala condición física tienen efectos desfavorables en la función músculo esquelético y por lo tanto redundaran el trabajo y en el ejercicio. El paciente presenta un trauma cráneo encefálico producto de una caída que se produjo al bajar del micro con el cual perdió el conocimiento pero no precisa cuanto tiempo. la disminución del nivel de conciencia. Producto de la inflamación secundaria al golpe se constata un aumento de la presión dentro del cráneo y como el cerebro no puede expandirse. sangramiento y hasta una hemorragia intracraneana. lo cual va a suponer cierto grado de dependencia de la s personas que lo rodean. puede originarse mareos fuertes que se acompaña por perdida de la conciencia durante un lapso de tiempo. En el caso del paciente al sufrir la caída y luego de ser evaluado se llego al diagnostico de TEC COMPLICADO con una escala de Glasgow de 14 puntos. aparecen los síntomas propios y graves de la hipertensión endocraneana secundario del traumatismo encéfalo craneano (TEC): compromiso de conciencia que puede ser leve como una simple y corta perdida de conciencia y/o amnesia hasta incluso muerte. se clasifican en epidurales. nauseas. presentados por el paciente. la incapacidad. o intracerebrales. El trastorno suele comprender un período de inconciencia que dura segundo hasta minutos. de forma que suelen aparecer en los lóbulos frontales y temporales sus signos y síntomas son las cefaleas. Esto puede ocurrir sin provocarse una fisura o fractura de cráneo. subdurales. Es decir existe dos tipos de lesiones que se dan después de una lesión en la cabeza en al que tenemos la contusión que consiste en la pérdida temporal de la función neurológica sin daño estructural aparente. la hemiplejía contra lateral y midriasis ipsilateral. dado que está encerrado en una verdadera bóveda ósea. al producirse el fuerte golpe. Así también existe la contusión que es un poco más grave donde se observa equimosis de la masa cefálica y hemorragia superficial La secuela más grave de las lesiones cerebrales son los hematomas o cúmulos de sangre extravasada en el interior de la bóveda craneal. La mayoría de los hematomas intracerebrales se debe a contusiones. El traumatismo encéfalo craneano ocurre cuando la masa encefálica o el cerebro. vómitos e irritabilidad lo cual nos indicaría para que el problemas es mayor. Esto puede producir inflamación. el paciente tiene que pasar en observación identificar cefaleas intensas.

producto de un trauma craneoencefálico pueden ser temporales o permanentes. Uno de los principales riesgos de dicho traumatismo son las lesiones cerebrales derivadas de sangrado o inflamación como respuesta a la lesión y el consiguiente incremento de la presión intracraneal. Los traumas craneoencefálicos pueden conducir a trastornos cognitivos o físicos y a ciertas alteraciones emocionales o psicológicas. con una escala de Glasgow 14 puntos por la desorientación en tiempo. . Entre ellas. se cuentan algunos de los trastornos neurológicos más frecuentes y graves que han alcanzado proporciones epidémicas como consecuencia de accidentes de transito. pero en otros lucido y orientado en espacio y persona pero no en tiempo. En el libro "Cuidados de Enfermería" de Joan Luckmann (2000) se define al traumatismo craneoencefálico como "cualquier lesión de la cabeza que daña el encéfalo. por ejemplo de una bala. cráneo y encéfalo. La lesión puede ser resultado de un golpe en la cabeza. - Paciente refiere cefaleas de leve intensidad Análisis Según Smeltzer Suzanne (1998) las lesiones de cabeza comprenden los traumatismos de cuero cabelludo. - ECG : 14 puntos - Dx: TEC complicado - Se observa facies de dolor. el refiere tener información suficiente sobre el estado de salud. ECG: 14 puntos. Los trastornos neurológicos. DOMINIO CONFORT: Datos significativos - Paciente con tendencia al sueño. El paciente estaba despierto.la lesión. de lo expuesto se concluye en el siguiente diagnóstico de enfermería: Perfusión tisular cerebral inefectiva r/c interrupción del flujo sanguíneo cerebral e/p edema cerebral. En este caso el paciente ha sufrido una contusión por una caída a lo que se le agrega la herida y hematoma en la cabeza debido al golpe que le origino la perdida de la conciencia presentando un TEC cuya complicación fue el edema cerebral. somnoliento por momentos. aceleración-desaceleración o de un impacto de proyectil. Deterioro de la movilidad física R/C prescripción de restricción del movimiento s/a TEC E/p paciente con indicación de reposos en cama. La presión intracraneal sube por la incapacidad del cráneo intacto de expandirse a pesar de que su contenido crece por la inflamación del cerebro a causa del traumatismo.

muy intenso y causar molestia y sufrimiento. los estímulos dolorosos son capaces de activar a todo el organismo en su totalidad y poner en marcha potentes mecanismos que están encaminados a una reacción de huida. es una experiencia sensorial y emocional desagradable que se experimenta de una manera única. puede incluso provocar incapacidad para realizar las actividades normales de cualquier incluso aquellas recreativas o laborales. DOMINIO AFRONTAMIENTO TOLERANCIA - Paciente comunicativo - Mantiene una buena relación interpersonal - Comunicación se encuentra interrumpida debido a estancia en el hospital - Rol de hijo y aporta económicamente en su hogar Análisis . El paciente suele experimentar cefalea tras una lesión cefálica. retiramiento. se cree que la cefalea se debe a la irritación del tejido cerebral y al consiguiente aumento de la presión aumento de la presión intracraneal En el caso de la paciente presenta un traumatismo de cráneo Además refiere cefaleas de leve intensidad. La importancia fisiológica del dolor es que tiene un significado biológico de preservación de la integridad del individuo. esenciales para la adecuada salud. evitación y/o búsqueda de ayuda para aliviarlo. psicológico y social. que es capaz de producir una reacción del sujeto para eliminar de manera oportuna el estímulo doloroso.El dolor es quizá uno de los síntomas más comunes que se presenta en una enfermedad. facies de dolor. es un mecanismo de protección que aparece cada que hay una lesión presente o parcial en cualquier tejido del organismo. ya que puede ser grave. razón por la que el dolor es referido y vivido en cada paciente de manera diferente. DX: Dolor agudo en zona occipital r/c contusión y compresión del cerebro en cavidad craneana: traumatismo craneoencefálico e/p expresiones verbales del paciente. El dolor es también un problema físico. El dolor es además un problema para el paciente. que puede afectar el desenvolvimiento y normal de un individuo. Por estas razones instintivas.

se discuten ideas. La gravedad y duración de la enfermedad. preocupación. y ser jefe de familia incluyendo el sostenimiento económico. a presión. Según Kozier. hay entre ellos implicación emocional y generalmente impera el principio de reciprocidad razón por la cual cuando un miembro de ella enferma.La interacción interpersonal es primordial para el desarrollo humano. todos se ven afectados en mayor o menor grado. terror a un presentimiento en relación con una amenaza no . Los miembros de la familia están unidos afectivamente. las enfermedades crónicas y prolongadas que conllevan a limitaciones y discapacidades son una fuerte tensión que exige adaptaciones a una situación prolongada y cambios en el estilote vida familiar. especialmente si el afectado es el padre o la madre y estos sostienen el hogar económico y emocional. La ansiedad es una respuesta frecuente al estrés. etc. emocionales y conductuales de ansiedad de diversas maneras como. siente mayor responsabilidad de cuidar a los hijos. Las posibilidades de adaptación varían en función a los recursos económicos. en cualquiera de sus variedades extensa o nuclear. La falta de interacción o comunicación satisfactoria para la persona acarrea dificultades y tiene implicaciones para el bienestar psicológico y la salud. conflictos y se recibe apoyo emocional en momentos de estrés. mediante el se intercambia información. En cada familia los miembros interaccionan dentro de diferentes roles. Cada paciente manifiesta signos y síntomas fisiológicos. en un estado de intranquilidad mental. El grupo de pertenencia más importante es la familia. la enfermedad de uno de sus miembros si es prolongada y penosa provoca cambios y dificultades para la adaptación. en función del miembro. Alteración de los procesos de adaptación familiar R/C estado de salud y hospitalización del paciente E/P verbalización de paciente y familiares DOMINIO: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA : - Pregunta constantemente por su saludy el tiempo de hospitalización - Se observa intranquilidad por momentos - Presenta fascies de preocupación Análisis SegúnBrunner. de familia afectado: por ejemplo cuando el padre enferma la madre adopta el papel de padre y madre del hogar. apoyos sociales. intranquilidad como vemos en el paciente ya que hay cosas que ha dejado de hacer que para el son muy importantes. la ansiedad en experimentada por todas las personas en un cierto grado cuando enfrentamos situaciones nuevas. negocios.

Se puede manifestar en cuatro niveles diferentes. La hospitalización implica que la persona esté en un medio desconocido y con frecuencia atemorizante. leve estado de excitación ligero que intensifican la capacidad de percepción. nerviosismo o preocupación. La explicación precisa de los procedimientos necesarios y la demostración de las habilidades profesionales trasmite un sentimiento de capacidad. Según Dugaz. la ansiedad es una vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta automática. contribuyen a su ansiedad. porque refiere que nunca había sido hospitalizado causándole todo el ambiente aburrimiento y deseos de salir lo mas pronto posible de alta Por lo analizado se llega al diagnostico de: Ansiedad r/c situación estresante secundario estado de salud y tiempo de hospitalización e/v intranquilidad y deseos de irse a su casa. En este caso el paciente se encuentra ansioso. en el caso se pude identificar que la paciente se encuentra en un nivel leve por presentar ligeramente sentimientos de preocupación y tensión e intranquilidad. donde se siente vulnerable y sin control sobre la situación por lo que se genera el temor y ansiedad. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo. comenta que. sentimiento de aprensión causada por la anticipación de un peligro.identificada. incluso la presencia de extraños y caras que no le son familiares. la hospitalización es otro de los factores que causa ansiedad y temor en la paciente pues se encuentra en una situación que no es familiar. severa consume mayor parte de la energías de la persona . próxima o anticipada con respecto a uno mismo o a una relación muy importante. Según NANDA. DIAGNÓSTICOS PRIORIZADOS . moderada se incrementa el estado de excitación del cliente hasta un punto en el cual la persona manifiesta sentimientos de tensión. la percepción disminuye más y la persona es incapaz de centrarse en lo realmente esta sucediendo y por ultimo el pánico nivel de ansiedad abrumador y aterrador provocando en la persona perdida del control. al mismo tiempo que aminora la ansiedad y el temor.

5. ECG: 14 puntos.sutura en zona parietal y procedimientos invasivos. Deterioro de la movilidad física R/C prescripción de restricción del movimiento s/a TEC E/ paciente con indicación de reposo en cama.1. Deterioro de la integridad cutánea con riesgo a infección r/c lesiones epidérmicas en zona occípitoparietal e/p hematoma en región occipital . 4. facies de dolor. 3. Ansiedad r/c situación estresante secundario estado de salud y tiempo de hospitalizacióne/v intranquilidad y deseos de irse a su casa. 6. Dolor agudo en zona frontal y occipital r/c contusión y compresión del cerebro en cavidad craneana: traumatismo craneoencefálico e/p expresiones verbales del paciente. Perfusión tisular cerebral inefectiva r/c alteración del flujo sanguíneo cerebral e/p edema cerebral. Alteración de los procesos de adaptación familiar R/C estado de salud y hospitalización del paciente E/P verbalización de paciente y familiares . 2.

.

2620 neurológica ECG: 14 puntos de los Monitorización 4200 Terapia intravenosa 2590 Monitorización de la PIC 4200 Terapia intravenosa 4140 Regulación de líquidos: BHE . .Administrar Ranitidina 50mg c/8h vev . . . c/ 4 horas o según sea necesario . cianosis). Mantener la cabecera a 30º.Mantener en reposo.Administrar Fenitoína 100mg c/8h vev . disnea.Valorar el estado de conciencia por medio de la Escala de Coma de Glasgow . observar su tamaño.Observar signos y síntomas de hipoxemia (confusión.DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) OBJETIVOS DE ENFERMERIA (NOC) Dominio:Actividad/reposo Clase: 2540 Manejo del edema cerebral Respuestas cardiovasculares respiratorias 00024 cerebral Perfusión inefectiva INTERVENCIONES DE ENFERMERIA(NIC) tisular r/c 0406 Perfusión tisular cerebral 060107 2550 Mejora de la Perfusión cerebral 4120 Manejo de líquidos 6680 Monitorización alteración del flujo sanguíneo signos vitales cerebral e/p edema cerebral. taquicardia.Administrar manitol 250 cc vev . posición decúbito supino. simetría.Examinar las pupilas. agitación.Controlar funciones vitales. reacción a la luz.

4200 Terapia intravenosa e/p expresiones verbales del Valorar las características del paciente. Realizar ejercicios pasivos y activos de miembros superiores e inferiores. Realizar cambios de posiciones en cama Dominio: Confort Clase: Confort Físico 00132 Dolor agudo en zona frontal y occipital r/c contusión y compresión del cerebro en cavidad craneana: traumatismo craneoencefálico 1605 Control del dolor 1400 Manejo del dolor El paciente disminuirá el dolor 6482 Manejo ambiental: confort de manera paulatina.DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) OBJETIVOS DE ENFERMERIA (NOC) INTERVENCIONES DE ENFERMERIA(NIC) Dominio:Actividad/Reposo Clase: Actividad/ejercicio 00085 Deterioro movilidad de física la R/C prescripción de restricción del movimiento s/a TEC 003 Descanso 0224 Terapia de ejercicios: movilidad articular 1902Control de riesgo 0140 Fomentar los mecanismos E/p El paciente logrará recuperar su paciente con indicación de actividad motora y no presenta reposos en cama. complicaciones por la inmovilidad corporales Valorar la tono muscular y movilidad de miembros superiores e inferiores. facies de dolor.) . intensidad. dolor (tipo. etc.

) .Administrar prescrito: analgésico Ketoprofeno 100 mg c/8h . diaforesis . contorsiones.DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) OBJETIVOS DE ENFERMERIA (NOC) INTERVENCIONES DE ENFERMERIA(NIC) Valorar la presencia de indicadores no verbales del dolor. imágenes mentales. tensión.Alentar al paciente a usar medidas de alivio del dolor (respiración profunda. etc. 1876 paciente recuperará Cuidados del catéter a infección r/c lesiones urinario epidérmicas en zona 3660 Cuidado de las heridas occipitoparietal e/p hematoma en región occipital . tales como agitación. procedimientos invasivos( sonda vesical y vía periférica) .sutura en zona parietal. taquicardia e hipotensión. . taquipnea.Valorar y registrar la respuesta a los medicamentos y técnicas de disminución del dolor Dominio: 1101 Integridad tisular: piel y 6540 Control de infecciones SEGURIDAD/PROTECCIO membranas mucosas 3590 Vigilancia de la piel N La 4200 Terapia intravenosa Clase: Infección paulatinamente la integridad 5250 Protección contra las 00046 Deterioro de la de su piel sin presentar signos infecciones integridad cutánea con riesgo de infección. posiciones de defensa.

olor y color.Registrar las secreciones y/o manchas de los apósitos.Realizar el aseo personal al paciente . durante y después de cada procedimiento .Realizar la evaluación de la herida y de la piel adyacente como punto de referencia inicial y regístralo. . .Uso de medidas de bioseguridad: guantes .DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA OBJETIVOS DE ENFERMERIA (NOC INTERVENCIONES DE ENFERMERIA(NIC .Lavado de manos: antes. .Controlar las funciones vitales cada 6 horas.Mantener la piel limpia y seca. así como la cantidad. . . advirtiendo cualquier dolor.Administrar antibióticos preescritos: ceftriaxona 1g c/12h . Anotar e informar.Valorar la herida en cada turno.

 Enseñar al paciente técnicas de relajación para ser usadas en momento de mayor tensión o preocupación. Dominio: Afrontamiento/tolerancia Clase: Autocontrol INTERVENCIONES DE ENFERMERIA(NIC de 7140 Apoyo a la familia Estimulación de la comprender lo que significa comprometido r/c estado de salud y para hospitalización del paciente e/p hospitalización e implicarlos en verbalización el cuidado familiares. de paciente y el Proporcionar paciente una la relación individual y apoyo para que la .DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA OBJETIVOS DE ENFERMERIA (NOC) Dominio:Afrontamiento/Tolerancia 1402 al estrés ansiedad Clase: Respuestas de afrontamiento 00146 Ansiedad r/c situación Autocontrol de la 1404 Autocontrol del miedo 1814 Conocimiento de procedimientos terapéuticos estresante secundario estado de salud y tiempo de hospitalización e/v intranquilidad y deseos de irse a su casa. Estimular al cliente a verbalizar sus sentimientos y a expresar sus emociones. al estres ansiedad 7100 1404 Autocontrol del miedo integridad familiar 1814 Ayudar a los familiares a de Afrontamiento 00074 Afrontamiento familiar Conocimiento procedimientos terapéuticos la  1402 Respuestas de 5270 Apoyo emocional 5250 Apoyo en toma de decisiones 5420 Apoyo espiritual 5230 Aumentar el afrontamiento 5440 Aumentar los sistemas de apoyo 5460 Contacto 5880 Técnica de relajación  Ayudar al cliente a determinar las fuentes de ansiedad.  Dar soporte a sus estrategias de afrontamiento actual.  Dar apoyo a las expresiones positivas de las emociones.

 Planificación..Los datos recogidos en la entrevista con el cliente fueron los necesarios y apropiados para poder identificar..Las intervenciones de enfermería fueron elaboradas según el Dominio que se encontraba afectado además con un tiempo corto para poder cumplir el objetivo trazado. para lo cual se contó con la colaboración del paciente. al momento de evaluar al cliente no se pudieron cumplir totalmente. Las acciones prescritas en el plan de cuidados fueron realizadas en su mayoría.-EVALUACIÓN  Valoración:..EJECUCIÓN El proceso de enfermería fue realizado el dìa 12/07/09 en el HOSPITAL REGIONAL DE TRUJILLO. V. brindándole un ambiente adecuado para su bienestar.  Diagnósticos. pero dicha intervenciones. valorar y analizar cada dominio afectado. V.Los diagnósticos fueron elaborados según la valoración teniendo como referencia NANDA.familia pueda expresar con libertad y confidencialidad sus problemas.Solo se pudo realizar en 70% ya que no se pudieron efectuar todas las intervenciones de enfermería ya que el tiempo no permitió cumplirlas totalmente. pero no en su totalidad debido al poco tiempo que se tuvo.  Ejecución. en el servicio de emergencia. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ..

 SMELTZER BARE – BRUMER Y SUDDARTH. PAGINAS DE INTERNET  http://www. 5ta ed. Mc Graw – Hill Interamericana.  FERNÁNDEZ. Edit.  INTERRELACIONES NANDA. Mc Graw – Hill Interamericana. 2012 – 2014. México.medynet. Diagnósticos Enfermeros. NOC Y NIC. Edit. Enfermería Médico Quirúrgico. España. y Práctica. 1999. 5ta ed. 9na ed.  NANDA. Concepto. España. BARBARA KOZIER. 2012 – 2014.A. (1995) Enfermeria Fundamental. España. Edit.2° Edición.pdf . Edit. McGraw – Hill Interamericana.A Barcelona España  CARPENITO. Resultados e Intervenciones. Edit. Elsevier España S. Elsevier España S. EditMasson S.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y %20Emergencias/trautor. 1998. México. (1995) Manual de diagnósticos de Enfermeria.A. Proceso. Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación. Fundamentos de Enfermería.