DISTOCIAS POR LOS ANEXOS FETALES

Trataremos solo las perturbaciones que pueden ocasionar en cordn umbilical y

las membranas ovulares.
Al estudiar las distocias funiculares, se engloban en este las anomalas del
cordn umbilical en su conjunto; aunque muchas de ellas de estas alteraciones
no engendran verdaderas distocias.
I.

ANOMALAS Y ENFERMEDADES DEL CORDN UMBILICAL

Para estudiar
las anomalas del funculo puede clasificrselas en:
anomalas del cordn mismo; anomalas de longitud; anomalas de
insercin, y anomalas de ubicacin con relacin al feto.
1. Anomalas del cordn mismo
El exceso de gelatina de wharton o el edema son capases de
engrosar de tal manera al tallo funicular que su volumen resulte
manifiestantemente exagerado.
El cordn puede presentar nudos, torsiones, anomalas de los
vasos, tumores,
hematomas y procesos inflamatorios.
a) Nudos. No deben ser confundidos con los abultamientos o
espesamientos del cordn ni con las varicosidades que a
veces presentan los vasos funiculares (falsos nudos). Los
nudos verdaderos pueden ser simples o complicados,
nicos o mltiples, antiguos o recientes. Se presentan con
una frecuencia del 1 % y se constituyen a menudo en la
poca que el feto es mu mvil; los desplazamientos activos
o pasivos del feto determinan su pareja por un bucle del
cordn, circunstancia que se halla favorecida por la longitud
anormal del funculo, por la mayor cantidad de lquido y por
la flaccidez del tero, lo que explica que sean ms
frecuentes en las multparas.
Los nudos viejos estn bien cerrados; la compresin a ese
nivel produce atrofia de los tejidos, por lo que la gelatina se
halla aplastada y es poco abundante; la compresin
vascular puede llegar a determinar

alteraciones en el

desarrollo del feto. Como los vasos estn comprimidos o

estirados, al deshacer el nudo se reconoce su localizacin

por este adelgazamiento.
Los nudos recientes se constituyen durante el parto, al
pasar el feto por una asa amplia del cordn que se cie
alrededor del tronco o del cuello. Estos nudos suelen
permanecer flojos: desatados despus del parto, el cordn
no denota depresin alguna, ya que no habido tiempo para
que en l se produzcan modificaciones anatmicas.
Los nudos del cordn se asocian a una mortalidad perinatal
del 6 %.
b) Torsiones

exageradas. El cordn esta normalmente

arrollado en espiral sobre su eje debido a la distancia

longitudinal de sus vasos: se producen 5 a 10 espirales, que
se forman por enroscamiento o rotacin de izquierda a
derecha de las arterias sobre la vena. Los movimientos del
embrin o el desarrollo desigual de la vaina o de los vasos
pueden aumentar el nmero de espiras. Si esta exageracin
en la torsin est localizada en un punto, el cordn se
adelgaza y el calibre se los vasos se reduce, lo que puede,
por detencin de la circulacin fetal, causar la muerte del
feto. Su incidencia es muy baja.
c) Anomalas de los vasos. Los vasos funiculares pueden
presentar anormalidades tales como desarrollo desigual de
las arterias o existencia de un vaso arterial nico por fusin
en un solo tronco de las dos arterias. Cada vaso del cordn,
con su vaina propia, puede ser independiente, simulado un
cordn triple. El calibre de los vasos puede estar disminuido
y hasta obstruido, lo que acarrea la muerte fetal. Esta
alteracin del calibre puede producirse por estrangulacin,
torsin excesiva o lesin infecciosa (sfilis). La vena
umbilical puede presentar varices que, si son voluminosas,
al romperse producen la muerte del feto por hemorragia.
Esta hemorragia puede ser intraamniotica o derramarse
dentro de la vaina del cordn y originar un hematoma.

La arteria umbilical nica aparece en el 0,8 % de los casos.

Aproximadamente el 30 % de estos neonatos presentan
otras malformaciones. Este motivo obliga a inspeccionar los
vasos del cordn umbilical sistemticamente en todos los
nacimientos.
d) Rotura del cordn. El cordn puede romperse aun cuando
el nio no ha nacido en el curso de operaciones obsttricas
(frceps o versin), o despus de expulsar la cabeza, al
tratar de reschazas o deshacer una circular al cuello: la
rotura se ve favorecida ya por una predisposicin creada
por alteraciones de su estructura, ya por brevedad real o
accidental. Durante el alumbramiento, el desagarro del
cordn se produce si se traciona sobre l y la insercin es
velamentosa. Esl cordon puede cortarse por la brusca
traccin ocasionada por el peso del feto en el parto
precipitado de una multpara. El sitio de rotura es variable y
puede afecatar tanto a sus extremos en el ombligo y la
placenta como cualquier sitio de su longitud. Es un
accidente raro y su repercusin sobre el neonato no es
grave dado el momento en que ocurre.
e) Tumores.
Son muy raros: teratomas,

papilomas

neoplasmas de origen muscular: quistes de contenido

mucoso,

derivados

de

la

alantoides

del

canal

onfalomesentrico, o seudoquistes por espesamiento del

amnios

licuefaccin

de

la

gelatina:

por

fin,

neoformaciones angiomatosas.
f) Hematomas. Asientan a menudo sobre el ombligo y dan al
cordn una forma de hueso de coloracin oscura: la sangre
se colecciona sobre el tejido mucoso bajo la tnica
amnitica. Estos hematomas pueden ocasionar la muerte
fetal por dificultad circulatoria. Pueden producirse por
causas mecnicas (estiramiento,

en la brevedad por

circulares, aplastamiento, torsin) o ms frecuente por la

rotura de varices a causa del adelgazamiento o de un
traumatismo (cordocentesis).

g) Procesos

inflamatorios.

consecutiva

(amnionitis),

Bridas

procesos
pueden

adherencias.

inflamatorios

determinar

la

del

Son

amnios

estrangulacin

funicular. Inflamaciones. La infeccin amnitica puede

causar una infeccin sptica de la gelatina de wharton pero
es la sfilis la que ms ataca al cordn: produce vasculitis,
cobre todo en forma de endarteritis y endoflebitis. Por eso,
la pared de la vena umbilical es el sitio que ofrece mayores
probabilidades de encontrar al treponema.
2. Anomalas de longitud
La longitud media del cordn es de 50 cm, segn diversos
estudios, pero su largo vario mucho de un caso a otro. En un gran
nmero de nacimientos estudiados consecutivamente, se observ
que los cordones que median entre 18 y 120 cm se acompaaron
de embarazos y partos normales, y que, cuando estos se
complicaron, no se poda atribuir al largo del condn dichas
complicaciones.
La longitud exagerada del cordn (ms de 80-120 cm), si bien por
s misma no ofrece inconvenientes, predispone a la formacin de
nudos, circulares y procidencias.
Por lo contrario, puede estar acortado, se considera as cuando
mide menos de 18 cm, y en algunas malformaciones puede an
llegar a existir ausencia del mismo ( el feto est unido
directamente a la placenta). La brevedad es dividida clsicamente
en

brevedad

real

cuando

el

funculo

resulta

natural

constitucionalmente corto, y accidental (que es la ms frecuente),

cuando solo es aparente o relativa, pues resulta del arrollamiento
de un cordn de longitud normal, o aun exagerada, alrededor de
los miembros, del cuello o del tronco fetal. El acortamiento del
cordn, sea cual fuere su causa, puede originar perturbaciones
circulatorias fetales en el parto, o constituir un impedimento
mecnico para el mismo, ya que el feto suspendido de la placenta
no progresa.
Durante el embarazo, la falta de libertad del feto puede trastornar
su

acomodacin

engendrar

presentaciones

viciosas,

que

impiden la versin espontnea y las tentativas de versin externa.

En algunos casos la placenta puede ser tironeada, lo que da lugar
a un parto prematuro o un desprendimiento normoplacentario de
causa mecnica.
Pero es durante el parto los disturbios.. son irregulares, cortas,
a veces exageradas; el dolor puede ser agudo y asentado en un
punto determinado, que corresponde a un sitio de insercin
placentaria. El trabajo es lento, la dilatacin se hace mal y la
presentacin permanece alta a pesar de que la pelvis sea normal.
Durante el encajamiento, aquella se esboza, pero vuelve hacia
atrs o retrograda durante el intervalo contrctil. Con la rotacin
puede ocurrir que no se realice o que tambin retroceda. Estos
movimientos caractersticos se deben a la traccin del cordn,
que en los intervalos entre las contracciones acta como un
resorte que hace desandar lo andado. La rotura espontanea del
cordn, causa de la muerte fetal por asfixia y hemorragia, es
excepcional;

ms comn es que la lentitud e irregularidad del

trabajo, el estiramiento del cordn, que termina por causar

dificultad en la circulacin fetal, o ms raramente un DPP, obligue
a actuar. La indicacin obligatoria deriva de la propagacin del
parto y del sufrimiento fetal. Si se trata de una presentacin de
vrtice, la extraccin con frceps resulta penosa; se presiente algo
que resiste y que con un crujido termina por ceder; desde
entonces la intervencin se torna fcil al ceder el obstculo.
Cuando es posible que se expulse espontneamente, la cabeza
queda como pegada a la vulva y los hombros salen con dificultad.
La presentacin de nalgas puede estar a caballo sobre el cordn,
echo imposible de corregir, otras veces puede desprenderse hasta
el ombligo y luego no progresas; al intentar practicar la clsica
asa del cordn, se nota la brevedad del mismo por la atencin que
lo impide. En estos casos, el cordn deber seccionarse entre 2
pinzas y se terminara rpidamente la extraccin.
3. Anomalas de insercin
El cordn mayormente se inserta en el centro de la placenta,
insercin central (26 %); o algo fuera de esta, insercin lateral (60

%); si se inserta en el borde se trata de una insercin marginal o

en raqueta (13 %). Estas variedades de insercin por si mismas no
presentan complicaciones.
Dentro de las anomalas, la insercin velamentosa es la ms
frecuente (0,5 %). Es este caso, el cordn no aborda la placenta,
sino que termina en las membranas; los vasos disociados llegan a
la torta placentaria serpenteando entre el amnios y el corion, que
son su nico medio de sostn.
Diagnstico. Es imposible durante el embarazo; se hace realiza en
la mayora de los casos despus del parto, por el examen de los
anexos

ovulares.

Cuando

los

vasos

serpentean

entre

las

membranas del polo inferior del huevo que forma la bolsa de las
aguas, el tacto percibir estos cordones, que laten con el mismo
ritmo fetal, y las diferencias de un precbito.el funculo est
libre dentro de las bolsas y se lo puede movilizar, mientras que los
vasos velamentosos, adems de ser ms finos, se encuentran fijos
y no se los puede desplazar.
Complicaciones. En el parto solo puede haber inconvenientes si
los vasos que continan al cordn entre las membranas recorren
el polo inferior del huevo. En ese caso. Pueden ocurrir tres clases
de accidentes: el feto puedo morir a consecuencia de la
compresin de dichos vasos al encajar la presentacin, o por
hemorragias si la rotura de la bolsa los compromete, echo
sumamente raro, y, por fin, por procidencia del cordn.
Conducta. Para evitar los accidentes hemorrgicos se indica la
operacin cesara.
4. Anomalas de ubicacin con relacin al feto
a) Circulares del cordn umbilical al cuerpo del feto. El
cordn puede enrollarse sobre las paredes fetales (cuello,
troco, miembros), formando vueltas de espira o circulares
(esta disposicin se presenta aproximadamente en el 25 a
30 % de los nacimientos, segn diferentes estadsticas). Las
ms frecuentes asientan en el torno del cuello, donde el
funculo forma una circular, a veces dos (mas raramente se
observa en mayor nmero).

Las causas de este enrollamiento derivan de la movilidad

excesiva del feto, la que se ve favorecida por el exceso de
lquido amnitico y la longitud anormal del cordn. Como
consecuencia

de

este

arrollamiento

se

produce

una

disminucin de longitud de la parte libre del cordn

(brevedad accidental), que puede apreciarse teniendo en
cuenta lo que mide una circular segn el segmento fetal
que circunda (32 cm para el cuello, 15 cm para el muslo y
10 cm para el brazo).
Durante el embarazo, aunque raramente, estas circulares
pueden producir accidentes (perturbaciones circulatorias,
amputaciones,

muertes

por

estrangulacin,

DPP).

El

diagnostico antes del parto solo puede sospecharse, y

reposa sobre signos muy vagos: dificultad para la versin
externa, soplo con ritmo fetal (soplo funicular), alteraciones
del

ritmo

de

la

frecuencia

cardiaca

fetal,

falta

de

encajamiento al trmino. Con la ecografa codificada color

se facilita la visualizacin del cordn y por lo tanto el
diagnostico de circulares.
Durante el parto, algunos puntos de diagnstico y las
consecuencias son similares a los de la brevedad real. En
muy pocos casos las circulares por si mismas pueden ser
causa de sufrimiento fetal agudo intraparto (dips variables
mayores

de

30

segundos).

Cuando

esto

ocurre,

su

instalacin es lenta y simple da tiempo para extraer al feto

en buenas condiciones. Al expulsar la cabeza se produce a
deshacer las circulares, deslizndolas hacia abajo o hacia
arriba o seccionndolas entre dos pinzas.
b) Procidencia del cordn. Normalmente el cordn se
encuentra apelotando el hueco que forma la cara ventral
del feto, que es cncava en la actitud de flexin y est
limitada por los miembros flexionados.
Cuando el cordn desciende debajo de la presentacin,
estamos

frente

una

procidencia,

ya

que

en

la

nomenclatura obsttrica se denomina as a toda parte

extraa a la presentacin (procidencia de un miembro,

procidencia del cordn). Se denomina laterocidencia cuando
el cordn, en su cada, alcanza un lado de su presentacin,
sin llegar a su punto declive. Si el descenso se produce
antes de la rotura de la bolsa, recibe el nombre de
precbito. Se distinguen tres grados en la emigracin
extraovular de la procidencia: I) intrauterino, cuando el
condn no franquea el orificio externo del cuello; II)
intravaginal, cuando habiendo llegado a la vagina no asoma
por la vulva, y III) extravulvar, cuando sale de los genitales
hacia el exterior.
La procidencia del cordn umbilical tiene una frecuencia
aproximada de 0,4 %. Al ser el cordn mas lago que el
dimetro

vertical

del

tero,

debera

caer

con

ms

frecuencia a causa de la movilidad del feto, pero esto no

ocurre

ordinariamente

mientras

el

feto

permanece

incurvado con buena aplicacin y tonicidad del segmento

inferior y si la cantidad de lquido amnitico es normal, y
sobre todo cuando la presentacin es regular. Los factores
que trastornan la acomodacin son causa de procidencia y
provienen: la madre, del feto, de los anexos y del obstetra.
Factores maternos. En la multiparidad, con motivo
del encajamiento tardo de la presentacin, de la
mala tonicidad del tero y de la flacidez de la pared
abdominal, el segmento inferior se amolda menos
sobre la presentacin; por tal causa, la procidencia
del cordn es cuatro a seis veces ms frecuente en la
multpara que en la primpara.
La estrechez pelviana, al impedir o retrasar en
encajamiento, favorece las presentaciones anormales
y deja espacios vacos (sobre todo en las pelvis
aplanadas y asimtricas), por donde el cordn puede
escurrirse, por lo que Lachapelle deca que estos
vacos llamaban a las procidencias. Esta causa
figura en las estadsticas en el 57 % de los caso.

Factores fetales. La pequeez del feto (aborto, partos

prematuros) predispone a las procidencias; otro tanto
ocurre, como se comprender, con el embarazo
mltiple. Es frecuente que un miembro procidente
allane el camino para la cada del cordn, lo que hizo
clsico el concepto de que una procidencia trae
otra.
Toda presentacin la que no sea la de vrtice (ya que
solo est, por su volumen y regularidad, se moldea a
la

pelvis

procidencia

al
del

segmento
cordn.

inferior)

En

las

favorece

la

presentaciones

reflexionadas, en vez de abombar el dorso, lo que

abomba es el vientre; por la deflexin del tronco y la
cabeza en esta actitud, el mvil se adapta mal, tanto
al segmento inferior como a la pelvis, y deja espacios
vacos. En las pelvis incompletas, los miembros
inferiores extendidos no solo impiden la flexin del
tronco, sino

que tambin dejan entre ellos una

especie de ranura por donde puede escurrirse el

cordn. La falta de adaptacin de la situacin
trasversa, su verticalizacin durante el trabajo y la
proximidad del ombligo al orificio cervical son hechos
que suman a la acomodacin imperfecta.
Factores anexiales. En la placenta previa el cordn
tiene su extremo placentario muy bajo y, por otra
parte, su insercin es con frecuencia en raqueta o
velamentosa. Adems, la insercin baja destruye la
ley de acomodacin; esto hace que la presentacin
se encuentra desviada o mal centrada y asimismo
que sea frecuente la situacin trasversa.
Favorecen la procidencia de longitud exagerada del
cordn y los nudos y tumores del mismo, que lo
vuelvan ms pesado.
El polihidramnios, a causa del exceso de lquido, da
origen a una presentacin irregular o viciosa, y la

falta de encajamiento y la mala adaptacin del

segmento inferior son la regla. Adems, la rotura de
la bolsa, sobre todo si se produce durante la
contraccin o con la parturienta de pie, ocasiona la
salida brusca, en oleada, del abundante lquido al
que la falta de tapn (constituido en los casos
normales por la presentacin bien acomodada) no
pone dique, y que arrastra en su rpido corriente al
cordn.
Factores dependientes del obstetra. A las causas
naturales deben agregarse las provocadas por el
obstetra. La rotura de las bolsas de las aguas debe
hacerse siempre con buena tcnica; se ha de
proceder con mayor cautela cuando la presentacin
est mal acomodada y por lo tanto la bolsa no es
plana. Ser una torpeza provocar en un caso de
polihidramnios la salida de lquido en catarata.
El funculo puede bajar de su colocacin normal con
brusquedad, como sucede cuando desciende al
romperse la bolsa; en otros casos puede prolapsarse
lentamente. Pero es muy raro que la procidencia se
haga espontneamente despus de rota la bolsa. Al
descender

tiene

relaciones

variables

con

la

presentacin y los contornos de la pelvis. Su cada se

produce frecuentemente en el extremo posterior de
los dimetros oblicuos (senos sacroiliacos); otras
veces, en el dimetro trasverso; por fin, detrs de la
snfisis

pubiana;

jams

se

desliza

sobre

el

promontorio.

Sintomatologa y diagnstico. Es un accidente del trabajo de parto que la

auscultacin permite sospechar, pero que solo el tacto confirma. Cuando la
frecuencia cardiaca fetal se altera en presencia de una contractilidad uterina

normal y sin otra causa apreciable, debe efectuarse una exploracin vaginal de
urgencia.
Si las membranas estn integras y se practica un tacto vaginal con prudencia y
suavidad en el intervalo de las contracciones, a fin de evitar su rotura, se
siente a travs de aquellas un cuerpo mvil que como una lombriz huye de los
dedos; si conseguimos comprimirlo contra una parte fetal, contra la pared
pelviana o simplemente entre los dedos, se lo siente pulsar si el feto est vivo.
La confusin con el pulso vaginal se evita comprobando que este ltimo tiene
el ritmo materno. Los vasos que surcan entre las membranas del polo inferior
del huevo en la insercin velamentosa laten con ritmo fetal, pero son ms
delgados y tienen una fijeza caracterstica. Las pequeas partes fetales (dedos)
con las que se lo puede confundir son menos mviles y no exhiben latidos.
Si se verifican las caractersticas del funculo se trata de un caso de procbito
del cordn. El precbito tambin puede observarse en estudios ecogrficos.
Cuando las membranas estn rotas se puede tocar con mayor facilidad el asa
descendida, redonda y lisa, del grosor de un dedo pequeo, animada o no de
latidos, si llega a un descenso hasta afuera de la vagina, no solo se la toca sino
tambin se la ve. Individualizado el codn, es necesario precisar por donde
desciende y si est o no animado de latidos; hay que saber que estos pueden
desaparecer durante la contraccin y reaparecer en el reposo contrctil.
La laterocidencia slo puede diagnosticarse por exclusin o por medio de un
tacto profundo que explore el ecuador de la presentacin y que practicamos al
sospechar a raz de una alteracin inexplicable de los latidos.
El diagnostico se completara apreciando la normalidad o estrechez de la pelvis,
la naturaleza y la altura de la presentacin y el grado de dilatacin, datos de
gran importancia para la conducta. Pero hay un diagnstico de capital
significacin: el feto, est vivo o muerto? Toda la teraputica deriva del
mismo.
Consecuencias fisiopatolgicas. Como se comprender, la madre no es
afectada directamente por la procidencia del cordn, sufre nicamente como
consecuencia de las intervenciones necesarias, y tampoco est la evolucin del

parto. Solo la vida fetal se halla en grave peligro. De modo que si bien las
consecuencias para el feto son nulas desde el punto de vista mecnico, tienen
gran trascendencia desde el punto de vista fisiolgico, ya el cordn pierde su
funcin de agente de unin entre la madre y el nio, por lo que este comienza
a sufrir hasta terminar en la muerte si la situacin se prolonga.
Pronostico para la madre. La madre nicamente se ve afectada por las
intervenciones que se practican para salvar al feto.
Pronostico

fetal.

Varan

segn

mltiples

circunstancias.

Son

factores

desfavorables: si se produce antes del comienzo del trabajo de parto o con

poca dilatacin: si existe rotura prematura de o temprana de membranas; si la
madre es primpara; si la distocia es compleja (por ejemplo, si hay estrechez
pelviana); si se trata de una presentacin ceflica; cuando la cada se hace por
detrs del arco anterior. Segn el tipo de descenso: en el precbito, si la
dinmica no es violenta, el lquido amortigua la compresin: la deshidratacin
del funculo en la procidencia de tercer grado agrava en pronstico. La
mortalidad fetal se halla en relacin directa con la duracin de la procidencia.
Abandonado a su evolucin natural, el feto enfrenta un alto riesgo de muerte.
Tratamiento. Ante una procidencia o procbito del cordn umbilical, la conducta
vara segn que el feto este vivo o muerto.
a. Con feto vivo y maduro. Como norma general, en ningn caso el cordn
umbilical debe ser manipulado ni tampoco se ha de intentar introducirlo
en la cavidad uterina. Esta maniobra fracasa y aumenta el riesgo fetal.
En la laterocidencia con sintomatologa de compresin del cordn, en la
procidencia y en el precbito, se debe colocar a la embraza

de

inmediato en posicin de trendelenburg acentuada para reducir la

compresin sobre el cordn. Adems, mientras se decide la conducta,
con dos dedos introducidos por va vaginal conviene elevar la parte fetal
que se presenta, sin tocar en lo posible el cordn umbilical. Las
contracciones uterinas intensas deben inhibirse por medio de frmacos
beta- estimulantes administrados por va intravenosa hasta que se
extraiga el feto. Simultneamente con esta medida y sin prdida de
tiempo se decidir:

 Con dilatacin incompleta del cuello, la operacin cesara.

Con dilatacin completa de cuello y presentacin ceflica o de nalgas
por encima del plano III de Hodge, la operacin cesara.
Con dilatacin completa y situacin trasversa, siempre la operacin
cesara. Solo se practicara versin interna y gran extraccin en el
segundo feto de un parto gemelar.
Con dilatacin completa y presentacin ceflica encajada, aplicar
frceps.
Con dilatacin completa y presentacin de nalgas encajada, realizar la
extraccin pelviana.
Entre la decisin de la operacin cesara abdominal y el comienzo de la
misma, en el mejor de los casos, siempre trascurre un tiempo lo
suficientemente largo como para que la situacin fetal pueda haber
cambio. Por este, motivo justo antes del comienzo, con la paciente
preparada para la operacin, es menester comprobar nuevamente la
vitalidad fetal (control de latidos cardiacos), ya que de lo contrario no
debe someterse a la madre al riesgo innecesario de la cesara.
b.

con feto muerto. Cuando el feto est muerto y no hay otra causa de

distocia, se deja evolucionar el parto espontneamente, puesto que la madre

no corre peligro.