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Facultad De Medicina

APENDICITIS AGUDA
Monografa Para Obtener El Diploma De
Especialista En Ciruga General

Presenta

Dr. Emmanuel Martn Del Campo Madariaga


Residente De Cuarto Ao De Ciruga General
Hospital Regional Universitario De Colima

Asesores
Dr. Julio Csar Naranjo Chvez
Medico Especialista En Ciruga General, Jefe del Servicio de Ciruga del Hospital Regional
Universitario De Colima

Dr. Jos Jorge Marentes Etienne


Mdico Especialista En Ciruga General, Adscrito Al Hospital Regional Universitario De
Colima

Dra. Lidia G. Moreno Terrones


Medico Especialista en Gastroenterologa, Adscrita a la Universidad de Colima

Colima, Colima Abril 2010

Apendicitis Aguda

Apendicitis Aguda

AGRADECIMIENTOS

A Dios, por darme la fuerza, entereza, paciencia y voluntad, para seguir siempre
adelante ante las adversidades, y permitirme ser su herramienta al enfrentarme a los enfermos.

A mis Padres, Sabiendo que no existir una forma de agradecer una vida de sacrificio y
esfuerzo, quiero que sientan que el objetivo logrado tambin es de ustedes y que la fuerza que
me ayudo a conseguirlo fue su apoyo. Gracias.

A mis Hermanas, por todo el amor y el apoyo incondicional brindado y porque hoy veo
llegar a su fin una de las metas de mi vida, les agradezco la orientacin que siempre me han
otorgado. Gracias.

A mis Abuelos, porque gracias a su apoyo y consejo he llegado a realizar la ms


grande de mis metas. La cual constituye la herencia ms valiosa que pudiera recibir.

A mis Maestros, en reconocimiento a todo el apoyo, inters en mi superacin y


palabras de apoyo, brindados a travs de mis estudios y con la promesa de seguir siempre
adelante.

A mis asesores en este trabajo, por el inters en realizar un trabajo de calidad, y el


apoyo incondicional en todo momento durante su elaboracin.

A mi Novia, Amigos y Compaeros, al trmino de esta etapa de mi vida, quiero


expresar un profundo agradecimiento a quienes con su ayuda, apoyo y comprensin me
alentaron a logar esta hermosa realidad.

Dr. Emmanuel Martn del Campo Madariaga

Apendicitis Aguda

INDICE

INDICE...................................................................................................................................
INDICE DE TABLAS E ILUSTRACIONES .....................................................................
ILUSTRACIONES..............................................................................................................
TABLAS..............................................................................................................................
INTRODUCCIN .......................................................................................................... - 1 OBJETIVO ................................................................................................................... - 10 METODOLOGIA......................................................................................................... - 11 HISTORIA .................................................................................................................... - 12 EMBRIOLOGIA .......................................................................................................... - 15 GENERALIDADES ANATMICAS ........................................................................ - 17 HISTOLOGA .............................................................................................................. - 24 FISIOLOGA ................................................................................................................ - 25 EPIDEMIOLOGA ...................................................................................................... - 25 ETIOLOGA ................................................................................................................. - 26 FISIOPATOLOGA ..................................................................................................... - 26 SIGNOS Y SNTOMAS ............................................................................................... - 31 ESTUDIOS AUXILIARES .......................................................................................... - 35 LABORATORIO ........................................................................................................ - 35 GABINETE ................................................................................................................. - 36 DIAGNOSTICO DIFERNECIAL .............................................................................. - 38 CLASIFICACIN ........................................................................................................ - 39 ANATOMO PATOLGICA.................................................................................... - 40 -

Apendicitis Aguda
CLNICO QUIRRGICA ........................................................................................ - 40 TRATAMIENTO ......................................................................................................... - 41 QUIRRGICO ............................................................................................................ - 43 ABIERTO ................................................................................................................ - 43 LAPAROSCPICO ................................................................................................ - 49 ANTIMICROBIANO .................................................................................................. - 55 COMPLICACIONES................................................................................................... - 58 SITUACIONES ESPECIALES ................................................................................... - 62 APENDICITIS AGUDA EN EL EMBARAZO .......................................................... - 62 APENDICITIS AGUDA EN ANCIANOS .................................................................. - 64 APENDICITIS AGUDA EN NIOS .......................................................................... - 66 APENDICITIS EN INMUNOCOMPROMETIDOS .................................................. - 67 CONCLUSIONES ........................................................................................................ - 68 FLUJOGRAMAS ......................................................................................................... - 71 FLUJOGRAMAS ......................................................................................................... - 72 FLUJOGRAMAS ......................................................................................................... - 73 GLOSARIO................................................................................................................... - 74 BIBLIOGRAFA .......................................................................................................... - 78 -

Apendicitis Aguda

INDICE DE TABLAS E ILUSTRACIONES

TABLAS

TABLA 1. CLASIFICACIN DE EVIDENCIA. (MODIFICADO DE: SHEKELLE P, WOLF S,


ECCLES M, GRIMSHAW J. CLINICAL GUIDELINES. DEVELOPING GUIDELINES. BMJ 1999; 3:
18: 593-659)............................................................................................................. - 12 TABLA 2. PREVALANCIA DE SNTOMAS Y SIGNOS COMUNES EN APENDICITIS.
OLD JL, DURSING RW, YAP W, DIRKS J. IMAGING FOR SUSPECTED APPENDICITIS. AM FAM
PHYSICIAN 2005;71:71-78. ...................................................................................... - 34 TABLA 3. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. HUMES DJ, SIMPSON J, ACUTE APPENDICITIS.
BMJ 2006 ;333 :530-534 ......................................................................................... - 39 TABLA 4. ANALGESICOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE APENDICITIS
AGUDA. ................................................................................................................. - 42 TABLA 5. REGIMENES DE ANTIBITICOS RECOMENDADOS EN INFECCIONES
INTRA-ABDOMINALES COMPLICADAS. ..................................................... - 58 TABLA 6. COMPLICACIONES SECUNDARIAS A LA APENDICECTOMA. .... - 59 -

ILUSTRACIONES

Ilustracin 1. Leonardo Da Vinci....- 3 Ilustracin 2. Heister.....- 3 Ilustracin 3. C. Amyand......- 4 Ilustracin 4. Reginald H. Fitz.........- 5 Ilustracin 5. William Morton.........- 5 Ilustracin 6. Charles McBurney.- 5 -

Apendicitis Aguda
Ilustracin 7. K. Semm....- 6 Ilustracin 8. Desarrollo Embrionario......- 6 Ilustracin 9. Duplicacin apendicular.....- 7 Ilustracin 10. Divertculo apendicular.......- 7 Ilustracin 11. Fijacin del Colon....- 8 Ilustracin 12. Ciego y Vlvula Ileocecal...- 9 Ilustracin 13. Localizacin de la Punta del Apndice.....- 9 Ilustracin 14. El Mesoapndice........- 10 Ilustracin 15. Relaciones del colon ascendente y Descendente......- 10 Ilustracin 16. Colon Transverso...- 11 Ilustracin 17. Colon Sigmoides.....- 12 Ilustracin 18. Irrigacin del Colon...- 12 Ilustracin 19. Irrigacin del Apndice.....- 13 Ilustracin 20. Histologa del Apndice.....- 15 Ilustracin 21. Punto de McBurney...- 22 Ilustracin 22. Escala de Alvarado....- 24 Ilustracin 23. Incisiones....- 33 Ilustracin 24. Diseccion por planos......- 33 Ilustracin 25. Exteriorizacin de Ciego y Apndice.......- 35 Ilustracin 26. Ligadura de Mesoapendice.......- 35 Ilustracin 27. Manejo del Mun Apendicular......- 36 Ilustracin 28. Organizacin de Quirfano en Ciruga Laparoscpica.....- 39 Ilustracin 29. Colocacion de Puertos...- 40 Ilustracin 30. Ligadura del Mesoapendice..........- 41 Ilustracin 31. Ligadura de Base del Apndice....- 42 Ilustracin 32. Extraccin del Apndice...- 43 Ilustracin 33. Localizacin del Apndice durante el Embarazo...- 55 -

Apendicitis Aguda

RESUMEN

La apendicitis aguda es una de las afecciones quirrgicas mas frecuentes que se


encuentran el servicio de urgencias de todos los hospitales del mundo. El problema del
diagnostico de apendicitis, se resume en determinar que pacientes con dolor en fosa iliaca
derecha padece de apendicitis aguda que requiera tratamiento quirrgico y cual padece otra
causa que no la necesite. En este trabajo se busca realizar una gua diagnostico-teraputica de
la apendicitis aguda, realizando una revisin bibliogrfica y hemerogrfica, y clasificando su
nivel de evidencia y grado de recomendacin con el fin de unificar los criterios medicoquirrgicos, para el pronto diagnostico y correcto manejo de los pacientes con sndrome
doloroso abdominal secundario a apendicitis aguda. Tratando de disminuir la morbimortalidad asociada a este padecimiento, disminuir los das de estancia intrahospitalaria, as
como las complicaciones pre, trans y post-quirurgicas, as como hacer un uso racional del
manejo de antibiticos y analgsicos.

Apendicitis Aguda

ABSTRACT

The acute appendicitis is one of the most common surgical pathologies that we found
in the emergency department and appendectomy is the most common emergent surgical
operation of the hospitals around the world. The problem in the diagnoses of the acute
appendicitis, summaries in developing which patients with pain in the right lower quadrant,
has appendicitis that needs surgical treatment, and which others has another cause that doesnt
need it. The objective of this work is make a clinical practice guideline of acute appendicitis,
by searching bibliography, classifying the evidence level and the degree of recommendation,
with the purpose of the medical and surgical criteria, for the diagnoses and treatment of the
patients with right lower quadrant pain due to acute appendicitis. Predicting a decrease in the
morbidity and mortality associated to this entity. Decrease the duration of hospital stay, the
complications and make a rational use of analgesics and antibiotics.

Apendicitis Aguda

INTRODUCCIN

La apendicitis aguda es una de las afecciones quirrgicas mas frecuentes que se


encuentran en el servicio de urgencias de todos los hospitales del mundo.
Hace mas de un siglo que los cirujanos se han enfrentado a la apendicitis y su
diagnostico sigue presentando grandes dificultades.
El problema del diagnostico de apendicitis, se resume en determinar que pacientes con
dolor en fosa iliaca derecha padece de apendicitis aguda que requiera tratamiento quirrgico y
cual padece otra causa que no la necesite.
La morbi-mortalidad asociada a la apendicitis esta relacionada a la fase en que esta se
encuentre al momento de la intervencin quirrgica.
Con base en lo anterior, esta claro que el objetivo principal del cirujano es diagnosticar
adecuadamente para poder intervenir quirrgicamente al paciente lo antes posible evitando
hasta donde sea posible complicaciones debidas a una intervencin retardada debida al
diagnostico equivoco y la extirpacin de apndices histolgicamente normales.
Actualmente el porcentaje diagnostico de apendicitis negativas basado en el examen
clnico varia entre el 15 y el 30% en la gran mayora de los estudios. El porcentaje de
apendicectomas negativas en varones jvenes es de alrededor del 22%, mientras que en las
mujeres de edad frtil la cifra asciende hasta 30%. Este porcentaje tan alto no debera ser
aceptado porque estas cifras pueden ser reducidas si se emplean otros mtodos adyuvantes al
clnico (TC, USG, Rx, Laboratorios, Escalas diagnosticas). (14) El problema radica en cual de
los procedimientos debe ser escogido y cual debe rechazarse.

OBJETIVO

Por todo lo anterior se busca realizar una revisin de la apendicitis aguda, con el afn
de apoyar y unificar los criterios medico-quirrgicos en la unidad hospitalaria, para el pronto
diagnostico y correcto manejo de los pacientes con sndrome doloroso abdominal secundario a

Apendicitis Aguda
apendicitis aguda. Tratando de disminuir la morbi-mortalidad asociada a este padecimiento,
reducir el uso indiscriminado de auxiliares de diagnostico y gabinete, disminuir los das de
estancia intrahospitalaria, as como las complicaciones pre, trans y post-quirrgicas, as como
hacer un uso racional del manejo de antibiticos y analgsicos ; que quede claro que la
presente gua solo es un apoyo para la orientacin clnico-teraputica, y nunca busca sustituir
el juicio clnico y criterio quirrgico del medico en particular.

METODOLOGIA

Para desarrollar la presente gua diagnostico-teraputica de la apendicitis aguda, se


realiz una revisin bibliogrfica y hemerogrfica en mltiples

bases de datos, como

PubMed, OVID, Cochrane Library Plus, EBSCO, utilizando como palabras claves:
apendicitis, apendicectoma abierta, apendicectoma laparoscpica, sepsis abdominal,
peritonitis, absceso apendicular, profilaxis antibitica, abdomen agudo. Analizando la
informacin ms actual y clasificando su nivel de evidencia y grado de recomendacin segn
la escala modificada

de Shekelle

(80)

(Tabla 1), en la que se indica el origen de las

recomendaciones emitidas. Se revisaron artculos, y fuentes bibliogrficas, siendo metanlisis,


ensayos controlados aleatorizados, revisiones clnicas, guas de prctica clnica, revisiones
sistemticas, revisiones bibliogrficas.

GRADO DE RECOMENDACION
A.

Apoyado

por

al

investigaciones de nivel I.

menos

NIVEL DE EVIDENCIA
dos I.

Metanlisis

grandes

ensayos

controlados con resultados significativos y


concluyentes.

B. Apoyado por una investigacin de nivel II. Estudios pequeos controlados con
I.

resultados inciertos.

Apendicitis Aguda
C. Apoyado por investigaciones de nivel II.

III. Estudios no controlados o casos y


controles.

D. Apoyado por al menos una investigacin IV. Estudios no controlados, retrospectivos


nivel III.

y opinin de expertos.

Tabla 1. CLASIFICACIN DE EVIDENCIA. (Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J.


Clinical Guidelines. Developing Guidelines. BMJ 1999; 3: 18: 593-659)

HISTORIA

Probablemente las primeras referencias que se tienen en cuanto a la apndice datan del
ao 3000 a.C., en las civilizaciones Egipcias, ya que al momento de realizar los procesos de
momificacin, se extraan los rganos intra-abdominales, y se colocaban en vasijas
describiendo su contenido, cuando estas vasijas fueron encontradas, se
mencionaba al gusano del intestino. (15)
En 1492, Leonardo Da Vinci, fue el primero en describir en sus
dibujos de anatoma, la presencia del apndice, mencionada nicamente
como orecchio, que significa pequea oreja (Fig. 1) Jacopo
Berengari da Capri, un profesor de Anatoma en Boloa, describe el
apndice como una estructura anatmica.
Ilustracin 34.

Las primeras referencias acerca del apndice fueron referidos Leonardo Da Vinci
por los anatomistas Estienne y Capi en el siglo XVI, tras realizar una autopsia.
En 1543 Andreas Vesalius, mostr el apndice en un dibujo sin
embrago, no la describe en su texto.
Phillipe Verheyen, designa el nombre de "apndice vermiforme"
por su similitud con un gusano. (16)
En 1711 Heister, cirujano alemn, escribi el protocolo de una
autopsia practicada en un reo ajusticiado en la horca de Altdorf, indicando
Ilustracin 35.
Heister

en su escrito que el apndice se encontraba de color negro y lleno de pus


provocando supuraciones en el abdomen (Fig. 2).

Apendicitis Aguda
En 1735, Claudius Amyand Cirujano, del Ejercito Ingles, practica la primera
apendicetoma sin anestesia, para remover un apndice perforado,
dentro de un saco herniario (Fig. 3). (15)
En 1759, el cirujano francs Mestivier, dreno un absceso
localizado sobre la ingle derecha de un paciente sin sospechar su
origen. Luego cuando el paciente muri y al realizar su autopsia
descubri un apndice purulento, siendo este el segundo caso
inequvoco de procesos patolgicos del apndice.
John Parkinson, describi en el ao de 1812, los hallazgos de Ilustracin 3. C.
Amyand

una autopsia de un nio de 5 aos, en la que se encontr, un apndice perforado conteniendo


un fecalito. (3)
Luoyer Villemay, en 1824, fue el primero en describir procesos gangrenosos del
apndice en dos jvenes en ambos casos fatales, siendo esta la primera descripcin clnica
histrica de la apendicitis aguda supurativa. (15,16)
Tambin ocurri que en 1827, el francs Francois Melier colecciona una de las
primeras series de abscesos de la regin del ciego indicando que su causa es la inflamacin del
apndice vermicular, apoyando que la reseccin quirrgica del apndice era correcta.
En 1830, Dupuytren, cirujano del Papa, que gozaba de gran fama y credibilidad en el
mbito mdico, Haba tenido la oportunidad previa de drenar dos abscesos sobre la fosa iliaca
derecha y como en ninguno de ellos encontr el apndice concentro su atencin en la
inflamacin del ciego, informando y divulgando que la supuracin de la regin se produca
por la inmovilidad de ste y que en el sitio de la vlvula ileocecal exista un estrechamiento
donde se originaban "estancamientos e inflamaciones". Esta posicin origino que el mdico
Pouchet y su colaborador Goldbeck, bautizaran dicha enfermedad con el nombre de
"peritiflitis" el mismo que se impuso en todo el mundo escribindose multitud de artculos
sobre esta falsa dolencia que era mas un efecto que verdadera causa. (15,16)
Thomas Addison y Richard Bright, describieron en el ao de 1839, la sintomatologa
de la apendicitis, aseverando que el apndice era la causa de la mayora de los procesos
inflamatorios de la fosa iliaca derecha. (3)
En el ao de 1867 Willard Parker, reconoci el origen obstructivo de la apendicitis
aguda, reportando cuatro casos de abscesos secundarios a apendicitis aguda perforada,

Apendicitis Aguda
haciendo referencia al manejo quirrgico despus del 5to da de
iniciada la enfermedad, sin embargo no hace referencia al manejo
quirrgico previo a la perforacin.
El trmino apendicitis fue usado por primera vez en 1886 por el
anatomista y patlogo Reginald Heber Fitz, profesor de medicina en la
Escuela de Harvard, en la
Ilustracin 4. Reginald
H. Fitz

primera reunin de la Asociacin de

Mdicos Americanos celebrada en Washington, D.C. en 1886 (Fig. 4).

Morton de Filadelfia, el 27 de abril de 1887 realizo con


xito la primera apendicetoma y drenaje de un absceso peri
apendicular (Fig. 5). Casi un ao despus, el 19 de marzo de
1888 Edward Cutler ya haba extirpado por primera vez un
apndice enfermo pero antes de su perforacin y en 1889,
Charles McBurney, ante la asociacin medica de Chicago
informa de siete extirpaciones de apndice con seis curaciones
y propuso adems el reconocimiento del punto de mayor dolor
en las apendicitis y una incisin para su extirpacin, en el ao
de 1894 (Fig. 6). (15,16)
R.H.M. Dawbarn, en el ao de 1895, hace mencin a la

Ilustracin 5. William Morton

invaginacin del mun apendicular para evitar de esta forma la


formacin de fstulas postoperatorias.
William Henry Battle, en 1897, describe una incisin vertical,
a travs del borde lateral de la vaina del msculo recto en el
cuadrante inferior derecho, adjudicndose esta incisin por varios
personajes por lo que se puede encontrar en la literatura como
incisin de Battle, Jalaguier o Kammerer.
Ilustracin 6. Charles
McBurney

En 1904, John B. Murphy, reporto 2,000 apendicectomas sin

una sola muerte en toda su serie de casos.


A. E. Rockey y G. G. Davis, describen en 1905 y 1906 respectivamente una incisin
transversa en el cuadrante inferior derecho, denominndose posteriormente a esta incisin
como Rockey-Davis.

Apendicitis Aguda
A.J.E. Cave, habla en el ao de 1936, de anormalidades del apndice vermiforme y de
duplicaciones del mismo.
En el ao de 1977 de Kok, describe una tcnica quirrgica
apoyada por laparoscopia y una mini-laparotoma, siendo en 1983,
cuando Semm implementa y realiza con xito la primera
apendicectoma laparoscpica (Fig. 7). (3)

Ilustracin 7. K.
Semm

EMBRIOLOGIA

El apndice vermiforme es la porcin terminal del ciego al momento del desarrollo


embriolgico, y se caracteriza por la diferencia en la que se desarrolla de una manera menos
rpida a comparacin del ciego proximal; esta diferencia en la tasa de crecimiento se perpeta
hasta la vida postnatal. Al nacimiento el dimetro del colon es 4.5 veces mayor al dimetro del
apndice, al conseguir la madurez es 8.5
veces mayor el dimetro del colon.
El
embrionario

apndice
puede

en

el

hacerse

desarrollo
visible

aproximadamente a la 8va semana de


gestacin (Fig. 8-A). En un inicio se proyecta
Ilustracin 8. Desarrollo Embrionario. Skandalakis
JE, Colborn GL. Skandalakis' Surgical Anatomy 2004

desde el apex del ciego (Fig. 8-B), conforme


va desarrollndose y creciendo el ciego, el

apndice toma una posicin medial cercana a la vlvula ileocecal (Fig. 8-C). Las tenias
colnicas, del msculo longitudinal del colon parten de la base del apndice, mostrando una
misma distribucin.
A la 12va semana de gestacin, el apndice es circular, al realizar un corte transversal,
despus de este tiempo parece ser lobulado. Al cuarto y quinto mes de gestacin aparecen
vellosidades, las cuales desaparecen antes del nacimiento. Al sptimo mes de gestacin

Apendicitis Aguda
aparecen unos cuantos ndulos linfticos en el apndice. Estos van incrementando en cantidad
y tamao hacia la pubertad posterior a la cual van disminuyendo
gradualmente. La obliteracin de la luz apendicular en pacientes
ancianos es comn observarla.
En el humano, el apndice parece ser un vestigio de rgano
digestivo, sin embrago emerge como un rgano linfoide bien
desarrollado. Las variaciones anatmicas congnitas del apndice
son pocas y es realmente raro encontrarlas y se encuentran
generalmente asociada a otras malformaciones congnitas, por lo Ilustracin 9. Duplicacin
apendicular. Skandalakis JE,
que solo las enumeraremos. (3)
Colborn GL. Skandalakis'
a) Agenesia apendicular.

Surgical Anatomy 2004

b) Apndice ectpica.
c) Apndice izquierda (mal rotacin intestinal, situs
inversus, apndice excesivamente larga, ciego libre
con mesenterio largo).
d) Duplicacin apendicular. (Fig. 9)
e) Divertculo apendicular congnito. (Fig. 10)
f) Mucosa heterotpica en el apndice.

Ilustracin 10.
Divertculo
apendicular.
Skandalakis JE, Colborn
GL. Skandalakis'
Surgical Anatomy 2004.

Apendicitis Aguda

GENERALIDADES ANATMICAS

Repasaremos la anatoma del colon en general y el


apndice en particular, poniendo obviamente mayor
nfasis en esta estructura anatmica. El intestino grueso o
colon esta compuesto por el ciego, apndice vermiforme,
colon ascendente, colon transverso, y colon sigmoides. La
funcin del intestino grueso es convertir el contenido
lquido del ileon en heces semislidas. En toda su
extensin hay un patrn alterno de componentes fijos y
mviles. El ciego, el colon transverso y el sigmoides
poseen una considerable movilidad, mientras que el colon
ascendente y el colon descendente estn fijos a la pared
posterior (Fig. 11). Las caractersticas generales del colon
Ilustracin 11. Fijacin del Colon.
Fischer, Josef E. Mastery of Surgery,
5th Edition 2007

son el gran calibre, la presencia de lengetas de grasa con


forma de pendientes cubiertos por peritoneo, denominados
apndice epiplicas y el msculo longitudinal en su pared

que forma tres bandas estrechas como cintas, denominadas tenias (o bandeletas) del colon. La
ubicacin de las tenias es un reparo til y especifico en relacin con la posicin del propio
colon. La tenia posterior o tenia epiplica u omental, se halla en el borde posterolateral del
colon ascendente y descendente, y el borde anterior del colon transverso; la tenia anterior o
tenia libre es visible en el borde expuesto o antimesentrico del ciego y el colon ascendente, el
colon descendente y el colon sigmoides, pero se ubica en la superficie inferior del colon
transverso y esta cubierta por la insercin del epipln mayor; la tenia lateral o tenia
mesoclica, se ubica en el lado posteromedial del ciego y el colon ascendente, el colon
descendente y el colon sigmoides y en el borde posterior del colon transverso. Entre las tenias,
el colon esta saculado y forma las haustras del colon.
El ciego es el comienzo sacular del colon. Se ubica en la fosa iliaca derecha, donde
yace sobre el msculo iliaco, ceflico respecto de la mitad lateral del ligamento inguinal. A
veces, puede atravesar el reborde de la pelvis para ubicarse en la pelvis verdadera.

Apendicitis Aguda
Anteriormente, en general, esta en contacto con la pared abdominal anterior. En la parte
superior, se contina con el colon ascendente; en algn punto del borde medial, el ileon
ingresa en el ciego en el orificio ileocecal. Este orificio esta rodeado por dos colgajos que
protruyen hacia la luz y contienen msculo circular que deriva, en parte, de la musculatura
ileal, y en parte, de la musculatura cecal (Fig. 12). Esta estructura se denomina vlvula
ileocecal, pero no hay ninguna evidencia firme
de que la vlvula tenga algn propsito
funcional. El ciego no posee mesenterio, si
bien se lo considera como una estructura
intraperitoneal

en

la

mayora

de

los

individuos, ya que tiene una considerable


movilidad.
El apndice vermiforme se origina en
el borde posteromedial del ciego y puede
localizarse siguiendo la tenia anterior hasta su
unin con las otras dos tenias. Se origina a 2 a
3 cm de la vlvula ileocecal. Se encuentra en

Ilustracin 12. Ciego y Vlvula Ileocecal. Fischer,

relacin en sentido posterior con el msculo Josef E. Mastery of Surgery, 5th Edition 2007
iliopsoas y las ramas del plexo lumbar; en sentido
anterior con la pared anterior del abdomen, el epipln
mayor y asas de intestino delgado; se pueden encontrar
en sentido lateral y medial mltiples relaciones en
cuanto a la punta del apndice, reportndose en la
bibliografa las siguientes como las mas comunes, en
orden de frecuencia: 1) Retrocecal o retroclica; 2)
Plvica; 3) Subcecal; 4) ileocecal (preileal o retroileal)
(Fig. 13). Exteriormente es liso de color gris rosado.
Interiormente comprende una cavidad central que en su
extremidad libre termina en fondo de saco y en el otro
Ilustracin 13. Localizacin de la
Punta del Apndice. Zinner MJ, Ashley
SW. Maingot's Abdominal
th

extremo se contina con el ciego, en el que algunas


veces se encuentra un repliegue valvular, llamado

Apendicitis Aguda
vlvula de Gerlach, la cual se aplica sobre el orificio cuando el ciego se distiende, impidiendo
as hasta cierto punto que las heces penetren en la cavidad apendicular. Aparentemente no
desempea ningn papel en la patogenia de la apendicitis. Su tamao varia de 5 a 10 mm de
dimetro y de 8 a 10 cm de largo en promedio, encontrndose en la bibliografa reportes de
hasta 30 cm de longitud del apndice; en la mayora de los individuos se encuentra en una
posicin retrocecal. La insercin del apndice se extiende a lo largo del borde inferior de la
porcin terminal del ileon por medio de su propio
mesenterio,

el

mesoapndice

(Fig.

14).

En

este

mesenterio se hallan la vena y la arteria apendiculares. El


apndice esta involucrado en la formacin de diversos
espacios en asociacin con el ciego. La fosita ileocecal
superior (fosa de Luschka o fosa ileoclica) se ubica por
delante del ileon terminal. Esta formada por un pliegue
peritoneal, el pliegue ileocecal o vascular superior, que se
extiende desde el mesenterio del ileon terminal y despus
de atravesar el ileon se adhiere en la parte ms inferior del
colon y el ciego. Este pliegue contiene a la arteria cecal
Ilustracin 14. El Mesoapndice.
Zinner MJ, Ashley SW. Maingot's
Abdominal Operations 11th Ed.

anterior. Asimismo, la fosita ileocecal inferior se ubica


entre el mesoapndice y un pliegue de peritoneo

denominado pliegue inferior o el pliegue avascular de Treves. Este pliegue se extiende


desde el borde antimesentrico del ileon terminal hasta la base del apndice o la superficie
anterior del mesoapndice, o ambas reas. El pliegue no contiene ningn vaso sanguneo
considerable. La proyeccin superficial de la base del apndice se ubica en la unin del tercio
medio y el tercio lateral de una lnea que une a la espina iliaca antero-superior con el ombligo.
El colon ascendente comienza en el extremo superior del ciego. Esta parte del colon no
posee mesenterio y esta relativamente fija a la pared abdominal posterior. La parte superior del
colon ascendente esta cubierta anteriormente por asas del intestino delgado, pero la parte
inferior puede estar en contacto directo con la pared abdominal anterior. Posteriormente, el
colon ascendente esta relacionado con el polo inferior del rin derecho y se ubica sobre el
msculo iliaco y el origen aponeurtico del msculo transverso del abdomen. El rin y las
ramas del plexo lumbar separan al colon ascendente del msculo cuadrado lumbar. Por delante

Apendicitis Aguda
del rin y cubierto por el lbulo
derecho del hgado, el colon
ascendente hace una flexin aguda
hacia la izquierda formando el
ngulo clico derecho (heptico).
En

posicin

lateral

respecto del colon ascendente, esta


el surco paraclico derecho o
gotera

(parietoclica).

Esta

depresin esta formada por una


angulacin del peritoneo despus
de cruzar el colon ascendente y
Ilustracin 15. Relaciones del colon ascendente y Descendente.
Fischer, Josef E. Mastery of Surgery, 5th Edition 2007

antes

de

continuar

hacia

el

abdomen posterior (Fig. 15). Puede haber desplazamiento de sustancias a lo largo de esta
gotera desde el apndice hacia el fondo de saco hepatorrenal o desde el hgado hacia la pelvis.
Adems, los cirujanos pueden incidir el peritoneo a lo largo de este borde para movilizar el
colon ascendente. Los vasos sanguneos y los linfticos se ubican en el tejido conectivo
retroperitoneal en esta rea que, durante el desarrollo, compone el mesenterio del colon
ascendente. Por lo tanto, si se moviliza el
colon ascendente en su borde avascular
lateral y se lo eleva hacia la lnea media
puede levantarse el tejido conectivo
retroperitoneal que contiene los vasos
sanguneos y linfticos.
El colon transverso comienza en el
ngulo heptico y cursa hacia el lado
izquierdo donde termina en el ngulo
esplnico o clico izquierdo (Fig. 16). Es
intraperitoneal y
pared

abdominal

mesocolon

esta suspendido de la
posterior

transverso.

Si

por
bien

el

Ilustracin 16. Colon Transverso. Fischer, Josef E.

sus Mastery of Surgery, 5th Edition 2007

Apendicitis Aguda
relaciones posteriores pueden variar debido a su movilidad, el colon transverso, en general, es
anterior respecto del hilio del rin derecho, la porcin descendente (segunda) del duodeno y
la cabeza del pncreas. La superficie ceflica esta en contacto con el intestino delgado y la
superficie anterior, con las capas anteriores del epipln mayor y la pared abdominal.
El ngulo esplnico es ms alto y se ubica en posicin posterior que el ngulo heptico.
En general, esta en contacto con el bazo, la curvatura mayor del estomago, la cola del pncreas
y la superficie anterior del rin izquierdo. Adems, el ngulo esplnico esta suspendido del
diafragma por el ligamento frenoclico izquierdo, un pliegue peritoneal separado.
El colon descendente comienza en el ngulo esplnico donde el intestino pierde su
mesenterio. La parte superior del colon descendente esta separada de la pared abdominal
anterior por extremo del colon transverso y por asas del intestino delgado. La parte inferior,
con frecuencia, entra en contacto con la pared abdominal anterior por encima del ligamento
inguinal. Posteriormente, como en el caso del colon ascendente, esta relacionado con el polo
inferior el rin izquierdo y yace sobre el msculo iliaco y el origen aponeurtico del msculo
transverso del abdomen. Y rin y las ramas del plexo lumbar separan al colon descendente
del msculo cuadrado lumbar. En sentido posteromedial, el colon descendente esta en contacto
con el msculo psoas mayor izquierdo
(Fig. 15). Como en el colon ascendente,
la gotera parietoclica izquierda se ubica
en

posicin

inmediatamente

lateral

respecto del colon descendente. Dado


que los principales vasos sanguneos y
linfticos se ubican en el lado derecho
del colon descendente, es posible una
movilizacin relativamente exange a
travs de incisiones del peritoneo a lo
largo de la corredera.
En la cresta iliaca o por debajo de
esta, el colon adquiere un mesenterio y
se convierte en el colon sigmoides Ilustracin 17. Colon Sigmoides. Fischer, Josef E. Mastery
of Surgery, 5th Edition 2007

(Fig. 17). Esta parte del colon contina

Apendicitis Aguda
en direccin inferior hasta que pierde su mesenterio, por lo comn, por delante de la vrtebra
S3, y se convierte en el recto. Esta unin esta indicada por una leve constriccin causada por
un esfnter rectosigmoideo funcional que controla el paso del contenido del colon hacia el
recto. En toda su extensin, el sigmoides esta suspendido por un mesenterio, el mesocolon
sigmoides, que tiene una insercin con forma de V invertida en el reborde plvico y la pared
posterior de la pelvis; esta estructura esta separada de la vejiga en el hombre y del tero en la
mujer por asas de intestino delgado.
La irrigacin sangunea del colon
proviene

de

la

arteria

mesentrica

superior, la segunda rama ventral de la


aorta abdominal y la arteria mesentrica
inferior, la tercera rama ventral de la aorta
abdominal

(Fig.

18).

La

arteria

mesentrica superior se origina en una


posicin opuesta al borde inferior de la
vrtebra L1 y desciende en un surco en la
superficie posterior del pncreas. La
arteria cruza por delante de la vena renal
izquierda, el pncreas menor y la porcin
horizontal del duodeno. Da origen a tres
Ilustracin 18. Irrigacin del Colon. Fischer, Josef E.
Mastery of Surgery, 5th Edition 2007

ramas mayores para el colon. La primera


rama es la arteria clica media, que

ingresa en el mesocolon transverso y se divide en las ramas derecha e izquierda. Estas arterias
contribuyen a la arteria marginal de Drummond. La segunda rama es la arteria clica derecha,
que se aproxima al colon ascendente en el retroperitoneo y se divide en las ramas ascendente y
descendente. Estas ramas tambin contribuyen a la arteria marginal. La tercera rama es la
arteria ileoclica (ileobiceco y pedicuro clico), que cursa directamente hacia la unin
ileocecal a lo largo de la raz del mesenterio. A medida que esta rama se aproxima a la unin
ileocecal, da origen a diversas ramas que incluyen a la arteria clica ascendente, la cual pasa a
lo largo del colon ascendente y contribuye a la arteria marginal; la arteria cecal anterior, que
cursa en el pliegue vascular hacia el ciego; la arteria cecal posterior, que cursa

Apendicitis Aguda
retroperitonealmente por detrs
del

ciego,

la

arteria

apendicular, a menudo es una


rama

de

la

arteria

cecal

posterior (Fig. 19).


La

segunda

arteria

importante que irriga el colon,


la arteria mesentrica inferior,
nace aproximadamente 4 cm
por encima de la bifurcacin de
Ilustracin 19. Irrigacin del Apndice. Fischer, Josef E. Mastery of

la aorta a nivel de la vrtebra Surgery, 5th Edition 2007


L3. sus principales ramas para el colon son la arteria clica izquierda, que cursa
retroperitonealmente hacia la izquierda, y se divide en ramas ascendente y descendente que
contribuyen a la arteria marginal, y las arterias sigmoideas que consisten en 2 a 4 ramas.
Todas las arterias mencionadas contribuyen a la formacin de un vaso arterial continuo
que cursa el borde interno del colon desde la unin cecoclica hasta la unin rectosigmoidea.
Los vasos involucrados en la formacin de este vaso arterial son la rama ascendente de la
arteria ileoclica, las ramas descendente y ascendente de la arteria clica derecha, las ramas
derecha e izquierda de la arteria clica media, las ramas ascendente y descendente y sigmoidea
de la arteria clica izquierda, las ramas sigmoideas de la arteria mesentrica inferior y la
arteria hemorroidal superior.
El drenaje del colon pasa a travs de las venas mesentrica superior y mesentrica
inferior, las cuales contribuyen a formar la vena porta, la vena mesentrica superior recibe el
drenaje del ciego, el apndice, el colon ascendente y la mayor parte del colon transverso. La
vena mesentrica inferior recibe el drenaje de la parte izquierda del colon transverso, el colon
descendente y el colon sigmoides.
El drenaje linftico del colon llega a los ganglios linfticos mesentricos superiores o
inferiores despus de atravesar numerosos grupos de ganglios regionales. Por lo tanto, la
reseccin de una parte del colon debe ir acompaada de la extensa remocin de los
mesenterios y todos los ganglios linfticos asociados. Los ganglios mesentricos superiores
reciben el drenaje linftico del colon ascendente y el colon transverso. Los ganglios se

Apendicitis Aguda
comunican con los ganglios celiacos y lumbares posteriores adyacentes. Los ganglios
linfticos mesentricos inferiores reciben el drenaje del extremo izquierdo del colon
transverso, el ngulo clico izquierdo, el colon descendente y el colon sigmoides. Los ganglios
se comunican con los ganglios lumbares a lo largo de la aorta. Hay cierto drenaje dual hacia
los ganglios linfticos superiores e inferiores a partir del tercio izquierdo del colon transverso
y el ngulo clico izquierdo. La linfa de estos grupos de ganglios drena en el tronco linftico
intestinal y contina hasta la cisterna de Pecquet.
La innervacin simptica especifica del apndice, se origina de los ganglios celiacos y
mesentricos superiores. Y la innervacin parasimptica se origina del nervio vago. La
innervacin sensitiva del apndice es dada por el octavo nervio torcico espinal y en ocasiones
el 10mo y 11vo.

HISTOLOGA

La composicin histolgica de la pared del apndice esta formada de igual forma que
el resto del colon.
Serosa
Muscular, esta formada por una capa muscular longitudinal que en la base se continua
con las tenias del colon y una
capa circular.
Submucosa
Mucosa
A pesar de que la pared del
apndice tiene una histologa igual a la
del colon, tiene ciertas caractersticas
especiales;

presenta

un

epitelio

cilndrico, una estroma reticulado, una


muscular

mucosa

20. Histologa del Apndice. Kotran, Kumar,


glndulas Ilustracin
Robbins. Patologia Estructural y Funcional. 5ta Ed.

Apendicitis Aguda
tubulares. Slo se diferencia por el tejido linfoide de gran desarrollo que se ha comparado a la
amgdala o a una vasta placa de Peyer. La capa muscular externa es completa. (Fig. 20) (78)

FISIOLOGA

La funcin fisiolgica de este rgano en el ser humano ha sido controvertida con el


paso de los aos y continua siendo incierta. Debido a la presencia de mltiples ndulos de
tejido linftico en su capa mucosa y submucosa, se ha aceptado de manera general que tiene
una funcin inmunolgica, sin significar que no pueda ser extirpada quirrgicamente una
apndice normal en una laparotoma exploradora, ante la posibilidad en un futuro que pueda
cursar con un proceso inflamatorio agudo con gangrena, perforacin o absceso, sin de esta
forma apoyar la realizacin indiscriminada y sin fundamente de apendicectomias.

EPIDEMIOLOGA

Se considera que la poblacin general es afectada en un 7% y se puede presentar en


todas las edades, sin embargo, es rara en los extremos de la vida, en donde la mortalidad es
mayor por lo difcil del diagnstico y porque el organismo adolece de un buen sistema de
defensa. La mayor incidencia se encuentra entre 7 y 30 aos, el sexo masculino es
comprometido mayormente en un 20% ms y es innegable una tendencia hereditaria. Se
admiten factores predisponentes o asociados con el cuadro apendicular, as: los excesos
alimentarios, las dietas carneas y el estreimiento deben tenerse en cuenta. (18)

Apendicitis Aguda

ETIOLOGA

Se ha considerado como mecanismo principal de inicio de la apendicitis aguda, la


obstruccin de la luz apendicular. sta podra ser generada por mltiples factores, entre ellos
el aumento de tamao de los linfticos locales, los cuales actuaran igual que las amgdalas
farngeas y sufriran a su vez el ataque de grmenes dando lugar a la inflamacin aguda. En los
prdromos del sarampin la hiperplasia linfoide puede obstruir el apndice y causar
apendicitis, en estos casos, clulas caractersticas multinucleadas (clulas de Warthin
Finkeldey) son encontradas en los folculos linfoides. Otro factor desencadenante son los
cuerpos extraos localizados en la luz apendicular, entre ellos el coprolito, que es una masa
central orgnica rodeada de capas de sales de fosfatos y carbonatos, se encuentra en
aproximadamente 30% de casos. Aunque es muy comn encontrar enterobios vermiculares en
pacientes operados de apendicitis, ellos muy raramente producen obstruccin apendicular, en
cambio los Ascaris lumbricoides son causa frecuente de obstruccin. Los cuerpos extraos,
acodamientos o bridas en el apndice pueden producir obstruccin de la luz, asimismo la
tuberculosis peritoneal, as como el tumor carcinoide, linfomas ocasionalmente pueden causar
obstruccin o apendicitis. Otras causas como arteritis obliterante o embolia son poco
frecuentes.

FISIOPATOLOGA

La apendicitis es un proceso evolutivo, secuencial, de all las diversas manifestaciones


clnicas y anatomopatolgicas que suele encontrar el cirujano y que dependern
fundamentalmente del momento o fase de la enfermedad en que es abordado el paciente. Todo
empieza por una obstruccin de la luz apendicular, secundaria a hiperplasia de los folculos
linfoides, coprolitos, cuerpos extraos, parsitos, acodamientos por bridas, TBC, tumores, etc.,
condicionando el medio propicio para la proliferacin bacteriana que va a desencadenar el
proceso inflamatorio infeccioso.

Apendicitis Aguda
Cuando ocurre la obstruccin del lumen apendicular se acumula la secrecin mucosa y
agudamente distiende el lumen. El aumento de la presin intraluminal produce una
obstruccin venosa, acmulo de bacterias y reaccin del tejido linfoide, que produce un
exudado plasmoleucocitario denso que va infiltrando las capas superficiales. Todo esto
macroscpicamente se traduce en edema y congestin de la serosa.
La mucosa comienza a presentar pequeas ulceraciones o es completamente destruida
siendo invadida por enterobacterias, coleccionndose un exudado mucopurulento en la luz y
una infiltracin de leucocitos neutrfilos y eosinfilos en todas las tnicas incluyendo la
serosa, que se muestra intensamente congestiva, edematosa, de coloracin rojiza y con
exudado fibrino-purulento en su superficie; si bien an no hay perforacin de la pared
apendicular, se produce difusin del contenido muco-purulento intra-luminal hacia la cavidad
libre.
Cuando el proceso flemonoso es muy intenso, la congestin y rmora local y la
distensin del rgano producen anoxia de los tejidos, a ello se agrega la mayor virulencia de
las bacterias y a su vez el aumento de la flora anaerbica, que llevan a una necrobiosis total.
La superficie del apndice presenta reas de color prpura, verde gris o rojo oscuro, con micro
perforaciones, aumenta el lquido peritoneal, que puede ser tenuemente purulento con un olor
fecaloide.
Cuando las micro perforaciones se hacen ms grandes, generalmente en el borde anti
mesentrico y adyacente a un fecalito, el lquido peritoneal se hace francamente purulento y de
olor ftido, en este momento estamos ante la perforacin del apndice.
La Perforacin del apndice es mas frecuente entre las 24 y 72 hrs de iniciado el dolor
en adultos jvenes y mujeres no embarazadas en edad reproductiva. (NE: III; GR: C) (104)
Toda esta secuencia debera provocar siempre peritonitis, si no fuera porque el
exudado fibrinoso inicial determina la adherencia protectora del epipln y asas intestinales
adyacentes que producen un bloqueo del proceso que, cuando es efectivo, da lugar al Plastrn
apendicular, y aun cuando el apndice se perfore y el bloqueo es adecuado, dar lugar al
Absceso Apendicular, ste tendr una localizacin lateral al ciego, retrocecal, subcecal o
plvico y contiene una pus espesa a tensin y ftida. Cuando el bloqueo es insuficiente o no se
produce, como en el nio que presenta epipln corto, la perforacin del apndice producir
una peritonitis generalizada, que es la complicacin ms severa de la apendicitis.

Apendicitis Aguda
La composicin de la flora microbiana del aparato digestivo depende de varios
factores: la edad, la dieta, las condiciones culturales y el uso de antibiticos, siendo estos
ltimos un importante factor de perturbacin de dicha flora. (37)
As mientras que en la boca se encuentran principalmente cocos grammpositivos,
estreptococos anaerobios, fusobacterias y lactobacilos, en el ileon terminal y el colon
predominan bacteroides y coliformes. Es fundamental conocer el tipo de microorganismos
involucrados y su sitio anatmico ms comn, porque de ello dependen los patgenos
esperables causantes de sepsis abdominal. (26)
Adems de la presencia diferencial de organismos es muy importante conocer los
patrones de sensibilidad antimicrobiana dependiendo de la regin o el hospital donde se
encuentre el caso. En Mxico prcticamente en cualquiera de sus regiones, los aislados
clnicos de E. Coli, por ejemplo, presentan ya un perfil de resistencia amplio, que incluye las
quinolonas y cotrimoxazol.

(76)

Recientemente se ha descrito la colonizacin del aparato

digestivo por bacilos gramnegativos productores de betalactamasa de amplio espectro en


pacientes con antecedentes de uso de antibiticos e incluso sin el, lo cual habla claramente de
la influencia del uso y abuso de antimicrobianos en el mbito comunitario.

(77)

Si bien

pseudomonas aeuruginosa es un patgeno temido por su resistencia a diversos frmacos, es un


microorganismo poco frecuente en la sepsis abdominal no complicada. Lo mismo podra
afirmarse del enterococo, patgeno comn, pero que probablemente requiera para su
subsistencia la presencia de enterobacterias. As, uno de los criterios mas importantes para la
seleccin del antimicrobiano apropiado para cada caso es el conocimiento de la flora
microbiana normal, los patrones de sensibilidad antimicrobiana en la regin y el conocimiento
de los mecanismos de resistencia antimicrobiana.
En la sepsis de origen peritoneal, los principales agentes que producen la infeccin, son
los diversos microorganismos que se encuentran en el aparato digestivo, predominantemente
los que colonizan el intestino grueso, entre los que destacan los gramnegativos y los
anaerobios. Cuando existe el antecedente de una intervencin quirrgica o de una lesin
penetrante puede haber microorganismos grampositivos, y en pacientes en estado critico que
tienen inmunodepresin es frecuente la asociacin con hongos.
Las bacterias ms frecuentemente aisladas en los abscesos apendiculares son
Bacteriodes fragilis y escherichia coli. Otros grmenes aislados con menor frecuencia son los

Apendicitis Aguda
de los gneros Peptostreptococcus (80%), Pseudomonas (40%) y Lactobacillus (37%), as
como la especie Bacteroides splachnicus (40%). (1)
Existen diversos mecanismos de defensa en la cavidad peritoneal: la primera lnea esta
conformada por la membrana semipermeable del peritoneo y los estomas de VonRecklinghausen; y la segunda lnea de defensa es la respuesta inflamatoria con gran flujo de
neutrfilos y otro tipo de clulas hacia el sitio de infeccin.
En la peritonitis, la cantidad del inoculo esta en relacin directa con la gravedad de la
bacteriemia. (NE: I; GR: A) (41,42)
Para que se establezca una infeccin abdominal han de contribuir factores locales y
generales:
Factores locales: Asepsia y antisepsia inadecuadas, contaminacin durante el
procedimiento quirrgico, solucin de continuidad de una vscera hueca como consecuencia
de la enfermedad primaria (isquemia, necrosis y/o perforacin).
Factores generales: edad del paciente, tiempo de contaminacin antes de la
intervencin quirrgica, enfermedades previas (diabetes mellitas, cardiovasculares, cirrosis
heptica, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, cncer, etc.), condicin fisiolgica
subyacente, inmunodepresin, malnutricin calrico-proteica, estados de hipoperfusin tisular
y falta de uso del intestino. (NE: I; GR: A) (43,44)
De acuerdo con lo anterior se han reconocido los siguientes factores de riesgo para el
inicio y progresin de la sepsis abdominal secundaria a infeccin, sndrome de falla orgnica
mltiple

muerte:

edad

avanzada,

desnutricin,

hipoalbuminemia,

enfermedades

preexistentes, puntuacin de APACHE II, infeccin hospitalaria por cepas resistentes y un


tratamiento quirrgico deficiente o incompleto. (NE: I; GR: A) (45,46,47)
La sepsis, es un sndrome inmunogentico inducido por un proceso infeccioso que se
presenta frecuentemente como complicacin quirrgica y se asocia a una elevada mortalidad.
En los ltimos aos se han combinado los conocimientos relativos a bacteriologa quirrgica,
profilaxis antimicrobiana, respuesta del husped, polimorfismos genticos y tratamiento de
apoyo de este grave cuadro. La sepsis se desencadena por un proceso infeccioso ocasionado
por microorganismos grampositivos y gramnegativos, hongos (predominantemente del genero
candida) o virus, que en estos casos es bien conocido el factor desencadenante. (19,20)

Apendicitis Aguda
La sepsis es un continuo morboso que se inicia con la respuesta inflamatoria sistmica
y que, en funcin del desencadenamiento inicial (la infeccin), los polimorfismos genticos
dominantes y el sistema inmunitario, en especial con macrfagos y clulas dendrticas,
alcanzan los 4 estadios: (25)
1) Respuesta inflamatoria sistmica
2) Sepsis
3) Sepsis grave
4) Choque sptico.
Las citocinas son los mediadores causantes de la sepsis, de tal manera que en relacin a
su concentracin sistmica se refiere a dosis de sepsis. (NE: II; GR: B) (40)
Las citocinas son las causantes de:
1) Activar la cascada de la coagulacin extrnseca
2) Inhibir la fibrinolisis
3) Establecer un desequilibrio entre las sustancias antiinflamatorias y proinflamatorias.
Las consecuencias que originan son trombosis microvascular, disfuncin orgnica
mltiple y consumo de anticoagulantes endgenos, protena C y antitrombina.
La primera fase de la fisiopatologa de la sepsis es la activacin de la inmunidad innata
a travs de la interaccin de bacterias, virus, hongos y/o sus productos con los receptores Toll.
El resultado de este proceso es la translocacin de factores de transcripcin, en especial el
FNB, al ncleo celular, con la consecuente activacin de genes que intervienen en la sntesis
de mediadores pro-inflamatorios. De esta manera se inicia un proceso que, segn su magnitud
e intensidad, puede pasar de respuesta inflamatoria local a sistmica, sistmica no controlada,
parlisis inmunitaria y disonancia inmunolgica. El balance pro-inflamatorio/antiinflamatorio
mediado por factores genticos determinara el proceso natural evolutivo del enfermo. (23,27)
Dentro de la respuesta inflamatoria, las citocinas, la activacin de neutrfilos y
monocitos, el desequilibrio pro-coagulante/anticoagulante y la disfuncin del endotelio
vascular, que se torna pro-coagulante y pro-adherente, inducen disfuncin de la
microcirculacin y trastornos en el flujo microcirculatorio, amplificada por la alteracin en la
forma y las propiedades reolgicas de los eritrocitos. Todo ello desemboca en la lesin celular
y la disfuncin mltiple. (28)

Apendicitis Aguda
La respuesta inflamatoria es mediada por clulas y factores solubles. Las clulas
involucradas en la sepsis son macrfagos, polimorfonucleares y clulas endoteliales. Los
mediadores humorales son mltiples y entre ellos destacan las citocinas pro-inflamatorias y
anti-inflamatorias, las especies reactivas de oxigeno, el oxido ntrico, los mediadores lipdicos
inflamatorios, como el acido araquidnico, el factor activador de plaquetas, los eicosanoides y
el complemento. La disfuncin de la coagulacin es secundaria a ciertos mediadores, como el
factor tisular, cuya liberacin, condiciona la generacin de trombina, la alteracin de los
mecanismos anticoagulantes, como el sistema de protena C y el inhibidor del factor tisular, y
la inactivacin del sistema fibrinoltico. (29,30,31,32,33,34)

SIGNOS Y SNTOMAS

El diagnstico precoz y por ende la apendicectoma temprana es esencial en el


tratamiento de apendicitis, muchas veces esto es posible con una historia clnica breve y
examen clnico completo compatible, pero en otros casos el diagnstico se hace muy difcil,
por lo que es imprescindible el realizar una adecuada anamnesis y una exploracin fsica
completa.
El sntoma capital de apendicitis aguda es el dolor abdominal, este dolor es de inicio
de localizacin en la zona inferior del epigastrio o periumbilical independientemente de la
localizacin del apndice dentro de la cavidad abdominal. Esto ocurre debido a que el evento
inicial en la apendicitis es la obstruccin con distensin del lumen; los impulsos dolorosos
desde la pared del apndice distendidos son llevados por las fibras simpticas aferentes
viscerales por mediacin del ganglio celiaco a T10 y despus referido al rea umbilical en el
dcimo dermatoma.
El dolor generalmente se inicia en forma repentina, algunos pacientes despiertan con
un malestar epigstrico de inicio gradual y generalmente persistente, desagradable, un tanto
angustioso pero soportable; este dolor dura aproximadamente 6 horas, posteriormente el dolor
se localiza en la fosa ilaca derecha, de manera concomitante con esto se presentan nuseas
que algunas veces llegan al vmito.

Apendicitis Aguda
El cambio en la localizacin del dolor es un importante signo diagnstico e indica la
formacin de exudado alrededor del apndice inflamado. Como la irritacin peritoneal
aumenta, el dolor localizado se intensifica y suprime el dolor epigstrico referido. El paciente
refiere el dolor en la fosa ilaca derecha en el sitio o vecindad del punto de McBurney (Fig.
21). Se trata de un reflejo viscerosensitivo de intensidad mediana, sensacin de distensin o
desgarro, ms desagradable que insoportable y que hace que el paciente adopte una posicin
antilgica de semiflexin, tratando de no realizar movimientos que acenten el dolor. A toda
esta secuencia de sintomatologa se le llama cronologa apendicular de Murphy. Aunque la
anorexia se encuentra en la mayora de los pacientes con dicha sintomatologa de apendicitis,
en algunas oportunidades el paciente puede estar seriamente enfermo y el paciente tener
hambre. Las variaciones de los sntomas son generalmente causados por una localizacin
anatmica inusual del apndice o la presencia de otra
enfermedad. Cuando el apndice es retrocecal el dolor
puede ser en el flanco o posterior, si la punta
inflamada reposa a nivel del urter el dolor puede ser
referido a la regin inguinal o testicular y los
sntomas

urinarios

pueden

estar

presentes;

similarmente, en apendicitis plvica con la punta


cerca a la vejiga puede haber polaquiuria o disuria, y
si se desarrolla un absceso plvico los sntomas Ilustracin 21. Punto de McBurney.
urinarios pueden ser ms severos, cuando el apndice Skandalakis JE, Colborn GL. Skandalakis'
Surgical Anatomy 2004

se encuentra en una posicin retroileal o preileal puede haber diarreas, no obstante que al
inicio de la enfermedad el estreimiento es la regla.
Los signos clnicos encontrados en un paciente con apendicitis pueden ser desde
levemente sospechosos hasta un estado muy florido de signos abdominales. Las facies al inicio
de el cuadro apendicular, no presentan nada de particular, aunque algunas veces la expresin
facial refleja disconfort y aprehensin. Cuando el cuadro es compatible con perforacin
apendicular y peritonitis, la facies puede ser txica plida y con tinte terroso o facies spticas.
En las primeras horas el paciente prefiere el reposo en posicin dorsal; cuando los sntomas se
localizan en fosa ilaca derecha se va adquiriendo una posicin antilgica de semiflexin del
muslo sobre el abdomen, la cual se hace ms ostensible a medida que el proceso avanza. La

Apendicitis Aguda
frecuencia cardiaca al comienzo, se encuentra dentro de rangos normales, y va aumentando a
medida que la temperatura asciende. Apareciendo datos de fase hiperdinmica secundarios a la
respuesta inflamatoria sistmica. Ciertas formas gangrenosas suelen acompaarse de
bradicardia. La temperatura, en general no es elevada, sin embargo, en procesos flemonosos
agudos o complicados se encuentra una elevacin trmica gradual, sin ser la regla. La
diferencia apreciable entre la temperatura axilar y rectal se conoce con el nombre de
disociacin de temperaturas, se le concede cierto valor cuando es mayor de un grado. La
ausencia de esta disociacin no invalida el diagnstico de apendicitis aguda. Cuando aparecen
escalofros significan bacteriemia y son propios de los procesos complicados. (NE: III; GR: C)
(81,82)

El examen fsico debe comprender todo el cuerpo para tratar de descartar cualquier otra
patologa que nos pueda hacer confundir con una apendicitis aguda. Cuando se examina el
abdomen es necesario comenzar por las zonas donde suponemos que existe menos dolor y en
forma suave hasta llegar a los puntos y signos dolorosos del abdomen.
Se debe de realizar una exploracin fsica sistemtica, en la que se busquen signos
clnicos apendiculares, como son el signo de McBurney, Rovsing, hiperestesia cutnea de
Sherren, el signo de Blumberg, y Blumberg contralateral, el signo de Gueneau de Mussy,
Dunphy, estos ltimos nos hablan de datos de peritonitis como tal, as como los signos de
talopercusin, y el signo de La Roque. El signo de Psoas, Obturador, Lanz, y Lecene, se
buscan intencionadamente ante la sospecha de apendicitis aguda, orientando su presencia
hacia la localizacin del apndice. (NE: III; GR: C) (81,82)
Sntomas o signos
Dolor abdominal
Hipersensibilidad o dolor en cuadrante inferior derecho

Frecuencia
(%)
99-100
96

Anorexia

24-99

Nauseas

62-90

Fiebre menor de 30C

67-69

Vmito

32-75

Migracin del dolor (periumbilical a cuadrante inferior derecho)

50

Apendicitis Aguda
Hipersensibilidad al rebote

26

Defensa muscular en cuadrante inferior derecho

21

Tabla 2. PREVALANCIA DE SNTOMAS Y SIGNOS COMUNES EN APENDICITIS. Old JL, Dursing


RW, Yap W, Dirks J. imaging for suspected appendicitis. Am Fam Physician 2005;71:71-78.

El Tacto rectal, es un examen que debe realizarse de rutina. Aunque en muchas


ocasiones ste puede ser negativo, en algunos casos podemos encontrar un fondo de saco de
Douglas sumamente doloroso, sobre todo cuando hay perforacin del apndice y derrame
purulento, y en otras se puede palpar una masa dolorosa que podra corresponder a un plastrn
o absceso apendicular. Aparte de esto en muchas oportunidades es til en el diagnstico
diferencial de casos ginecolgicos. De igual forma siempre y cuando las pacientes lo permitan
y ya hallan iniciado una vida sexual activa, se debe realizar de rutina el tacto vaginal,
buscando datos que orienten el diagnostico hacia la confirmacin clnica de la apendicitis o
hacia otras patologas de origen ginecolgico.
Humes y colaboradores, refieren
que el cuadro clnico de la apendicitis,
inicia con dolor agudo peri umbilical que
posteriormente migra a la fosa iliaca
derecha, antes de las 24 horas de haber
iniciado

el

dolor,

posteriormente

aparecen nauseas y vomito generalmente


en menos de 2 ocasiones, aparece fiebre,
anorexia, y el dolor incrementa con la
deambulacin o al toser. (NE: III; GR: C)
(81)

Se
Ilustracin 22. Escala de Alvarado.

manifestaciones

establecen
cardinales

como
el

dolor

caracterstico con la migracin del mismo a la FID, las manifestaciones de irritacin peritoneal
y los datos de respuesta inflamatoria sistmica. (NE: III; GR: C) (81)
En la escala de Alvarado (Fig. 22), se evalan los puntos crticos que refieren Humes y
colaboradores, si el puntaje es alto se convierte en un auxiliar fcil y satisfactorio para el

Apendicitis Aguda
diagnostico temprano de la apendicitis especialmente en nios y varones pero en mujeres de
edad frtil tiene una alta tasa de falsos positivos, sin embargo los resultados deben . (79)
Sin embargo los resultados utilizados por escalas clnicas para el diagnostico de
apendicitis como la escala de Alvarado antes mencionada, la de Solis-Mena, Teicher, Ramrez
y Lilndberg, debe considerarse con precaucin ya que los estndares metodolgicos en general
de los estudios existentes no son altos. (NE: I; GR: A) (86)

ESTUDIOS AUXILIARES

Se deben de solicitar exmenes de laboratorio y gabinete de acuerdo a los datos


obtenidos al momento de realizar una adecuada anamnesis y una juiciosa exploracin fsica,
con el afn de disminuir el tiempo entre el diagnostico y el inicio del tratamiento, y abolir la
realizacin de estudios auxiliares en casos en los que no son necesarios.

LABORATORIO

Ante la sospecha clnica de apendicitis se deben ordenar exmenes de


laboratorio, que incluyan hemograma, uroanlisis y prueba de embarazo en las mujeres
en edad reproductiva. Principalmente en aquellos paciente que tengan solo una de las 3
manifestaciones cardinales enumeradas por Humes y col. (NE: III; GR: C) (81)
En general el recuento de leucocitos en sangre aparece moderadamente elevado
y en a mayora de los casos hay desviacin a la izquierda, pero en un porcentaje bajo
(generalmente 5%), aunque significativo, tanto el recuento de glbulos blancos como
la frmula diferencial son normales. Se debe tener en cuenta que el recuento globular
blanco tiene baja sensibilidad (78%) y especificidad (51%), con un valor predictivo
muy bajo (25%). (NE: II; GR: B) (81,83)

Apendicitis Aguda
El uroanlisis es de ayuda para el diagnstico diferencial con urolitiasis o
infeccin de las vas urinarias, siendo sta ms frecuente en mujeres. Los hombres
jvenes con cuadro clnico tpico y recuento leucocitario mayor de 12.000 con
desviacin a la izquierda, generalmente deben ser llevados a ciruga sin otros exmenes
de diagnstico adicionales.
Aproximadamente 10% de los pacientes que son valorados en el servicio de
urgencias por cuadro clnico de dolor abdominal, corresponden a un cuadro de
infeccin de vas urinarias. El proceso inflamatorio ocasionado por una apendicitis
aguda puede ocasionar, piuria, hematuria o bacteriuria en 40% de los pacientes, sin
embargo, una cuenta de eritrocitos mayor a 30 clulas por campo o 20 eritrocitos por
campo apoya el diagnostico de infeccin de vas urinarias. (NE: II; GR: B) (81,83)
La velocidad de sedimentacin se modifica muy poco y cuando est muy
acelerada puede ser sinnimo de complicacin. (95)
La medicin de enzimas hepticas y de amilasa puede ser til para el
diagnstico diferencial con patologa hepatobiliar, sobre todo cuando el dolor se
localiza en el mesogastrio o el epigastrio. La amilasa srica puede estar elevada en 310% de pacientes con apendicitis aguda.

GABINETE

Cuando el diagnstico es dudoso, una radiografa de abdomen simple de pie


podra darnos algunos datos, como un nivel hidroareo en el cuadrante inferior derecho
(asa centinela) o un fecalito calcificado que sera una evidencia de apendicitis, pero
esto ltimo slo es visto en un 20-30% de casos. Otros signos son: escoliosis derecha,
presencia de lquido peritoneal, masa de tejido blando y edema de pared abdominal,
signos que son muy pobres como diagnstico.
En diferentes estudios se ha probado que la radiografa simple de abdomen
tiene una baja sensibilidad para el diagnostico de apendicitis aguda. En forma similar el
examen de colon por enema tiene una baja precisin; en esta poca de imagenologa

Apendicitis Aguda
con cortes seccionales altamente especficos, ninguna de estas dos pruebas juega un
papel decisivo en el diagnostico de la apendicitis aguda. (NE: II; GR: B) (85)
La radiografa simple de abdomen en el anciano, es anormal en menos del 10%
de los casos, es mas til cuando se sospecha obstruccin intestinal; aunque en las fases
iniciales de la obstruccin puede ser normal y no observarse niveles hidroaereos.
Una radiografa de trax es indicada cuando se sospecha peritonitis primaria
por neumona.
La ultrasonografa cuando se realiza por un operador experimentado y se realiza
con esmero, tiene una sensibilidad del 75 al 90% y una especificidad del 86 al 100%,
con un valor predictivo de positividad del 86 al 93% para el diagnostico de apendicitis
aguda. (NE: II; GR: B) (87)
Es segura la ecografa en excluir enfermedades que no requieren ciruga
(adenitis mesentrica, iletis regional, urolitiasis) as como diagnosticar otras entidades
que s requieren tratamiento quirrgico, como embarazo ectpico, quistes torcidos de
ovario o piosalpinx en un 33% de las pacientes en las que se sospecha apendicitis
aguda. (NE: II; GR: B) (87)
El inconveniente de este estudio es que el apndice solo se puede observar en
5% de los casos; lo cual limita la utilidad del USG para el diagnostico de la apendicitis
aguda. (NE: II; GR: B) (100)
Se ha estimado que la ultrasonografa reporta 6% de falsos positivos, sin
embargo no ha mostrado utilidad aplicada como rutina, pero si es til asociado con
observacin clnica activa, en casos en que el cuadro clnico dificulta el diagnostico.
(NE: II; GR: B) (99)
La tomografa axial computada (TAC) es considerada el estndar de oro en los
casos de duda diagnostico. Puede detectar masas inflamatorias peri apendiculares,
abscesos y con gran precisin la apendicitis aguda. (NE: I; GR: A) (82)
Se ha comparado la eficacia de la TAC frente al USG, en pacientes adultos,
reportndose superioridad de la TAC en el diagnostico de la apendicitis. (NE: I; GR:
A) (100)
La laparoscopia es til en casos de difcil diagnostico como ocurre en el genero
femenino, ya que clarifica las causas ginecolgicas de sndrome doloroso abdominal

Apendicitis Aguda
en aproximadamente 10 a 20% de las pacientes. Sin embargo la laparoscopia
diagnostica es un procedimiento invasivo con una tasa de 5% de complicaciones, las
cuales se asocian en gran parte de los casos con la utilizacin de anestesia general.
(NE: II; GR: B) (96, 105)
As mismo la laparoscopia temprana no ha mostrado un claro beneficio sobre la
observacin clnica activa, basada en la hospitalizacin y evaluacin clnica y de
laboratorio repetida. (NE: II; GR: B) (97, 84)

DIAGNOSTICO DIFERNECIAL

De las manifestaciones clnicas y de laboratorio, las que tienen mayor sensibilidad para
el diagnostico, clasificadas como manifestaciones cardinales, segn Humes y col., son:
a.

Dolor caracterstico (Con migracin a la fosa iliaca derecha o de


inicio en FID)

b.

Manifestaciones de irritacin peritoneal (Sherren, Blumberg, Capurro,


etc).

c.

Datos de respuesta inflamatoria sistmica (Leucocitosis, bandemia,


neutrofilia).

Los pacientes con dicho cuadro clnico caracterstico de apendicitis aguda,


independientemente de su edad, sexo o si existe embarazo, deben ingresar al servicio de
urgencias a valoracin por el servicio de Ciruga General. (NE: II; GR: B) (81)
En todos los casos se debe de mantener una observacin activa, es decir, la
revaloracin continua con lapsos no mayores a 4 horas hasta establecer el diagnostico
definitivo e iniciar la teraputica.
Si el paciente presenta un cuadro clnico caracterstico como el que se ha descrito, el
diagnostico es sencillo sin embargo, si esta sinologa y sintomatologa se invierte hay que
dudar del mismo. En los casos en los que la temperatura al inicio es de 39 C o ms, el dolor
no tan vivo, se debe buscar otra causa: como gripe, amigdalitis, procesos virales. Cuando el
sndrome es muy doloroso y rpidamente evoluciona a peritonitis, se debe pensar en

Apendicitis Aguda
perforacin de lcera gastro-duodenal. El diagnstico diferencial se debe realizar con todas las
patologas abdominales y las ms frecuentes son: (81)

Quirrgicos

Urolgicos

Mdicas

Obstruccin intestinal

Embarazo ectpico

Gastroentertis

Intususcepcin

Ruptura de folculo ovrico

Neumona

Colecistitis aguda

Quiste de ovario torcido

Ileitis Terminal

Ulcera pptica perforada

Salpingitis/ Enfermedad
inflamatoria plvica

Cetoacidosis
diabtica

Adenitis mesentrica
Diverticulitis de Meckel
Diverticulitis apendicular o
colnica
Pancreatitis
Tabla 3. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Humes DJ, Simpson J, Acute Appendicitis. BMJ 2006 ;333 :530534

CLASIFICACIN

Basados en la fisiopatologa de la apendicitis aguda, se ha desarrollado la clasificacin


esta enfermedad, en estadios clnicos, dependiendo el momento en el que se realiza la
exploracin quirrgica, as mismo, se han tratado de englobar en otras clasificaciones
dependiendo de las condiciones generales de la cavidad abdominal, dependiendo si existe un
flemn o absceso apendicular o inclusive una peritonitis generalizada, a continuacin se
enumeran las dos clasificaciones mas utilizadas, para unificar criterios.

Apendicitis Aguda

ANATOMO PATOLGICA

Al irse desarrollando la evolucin natural de la apendicitis aguda existen


cambios microscpicos antomo-patolgicos inherentes al proceso fisiopatolgico, que
van a dar la siguiente clasificacin:

Fase I: Edematosa o catarral

Fase II: Supurativa

Fase III: Gangrenosa

Fase IV: Perforada

CLNICO QUIRRGICA

Los cambios fisiopatolgicos en la evolucin natural de la apendicitis aguda


permiten identificar las cuatro fases previas agrupndolas en dos grupos clinicos, segn
los hallazgos macroscpicos al momento de realizar el procedimiento quirrgico:

- No complicadas
Fase I: Edematosa o catarral
Fase II: Supurativa
- Complicadas
Fase III: Gangrenosa
Fase IV: Perforada

Apendicitis Aguda

TRATAMIENTO

Hecho el diagnstico de apendicitis, el tratamiento es quirrgico y debe efectuarse a la


mayor brevedad posible. Las complicaciones estn en relacin directa con el retraso en la
intervencin quirrgica y se debe iniciar la terapia antibitica entre una y dos horas antes de la
ciruga.
Se debe iniciar el manejo hidro-electroltico del paciente a la brevedad posible, para
poder realizar el procedimiento quirrgico, con el paciente en las mejores condiciones, se
debe, analizar y manejar previo al evento quirrgico cualquier alteracin metablica, que
incremente el riesgo quirrgico del paciente, sin ser esto una condicionante para retrasar el
tratamiento.
Es bien sabido que el dolor abdominal, es una de las situaciones clnicas que con
mayor frecuencia se presentan en los servicios de urgencias, y que trae consigo la carga de
sufrimiento fsico y emocional propia de cualquier entidad dolorosa, en el caso de la
apendicitis la solucin suena sencilla, hacer un pronto diagnostico de la enfermedad,
brindando entonces un manejo analgsico oportuno y eficaz, sin embargo existen muchas
limitantes, como es el temor a enmascarar los signos clnicos de la exploracin fsica en estos
pacientes, y retrazar el tratamiento, sin embrago esto tiene un peso mas histrico que
cientfico, ya que en lo referente al manejo analgsico del paciente en el preoperatorio, se
encontraron varios estudios clnicos, apoyando el uso de analgsicos de accin central como
morfina, tramadol, fentanilo, sin embrago por las caractersticas de estos estudios, al
clasificarlos su nivel de evidencia es pobre (III, IV, o V), impidiendo dar una recomendacin
cientfica a esta practica, pero abriendo una lnea de investigacin amplia. (119)
Por lo dems el manejo analgsico en el perioperatorio una vez hecho el diagnostico,
esta indicado y la va de eleccin es la parenteral, siendo la mas confiable la va intravenosa, y
la menos recomendada la intramuscular. La lnea de primera eleccin para el manejo
analgsico son los AINES, siendo de estos el mas indicado, el paracetamol por va
intravenosa, teniendo como segunda opcin el ketorolaco o el metamizol sdico. (Tabla 4)

Apendicitis Aguda

Principio activo

Dosis recomendada

Tiempo (Perodo de uso)

Ketorolaco-trometamina

30mg (adultos)
En nios: 0.75mg/kg de
peso corporal cada 6 horas

Adultos: cada 6 horas,


dosis mxima 120 mg/da.
El tratamiento no debe
exceder de 4 das.
Nios: cada 6 horas. Dosis
mxima 60mg/da.
El tratamiento no debe
exceder de 2 das.

Metamizol sdico

Adultos: 1gr cada 6 u 8


horas por va intramuscular
profunda.
1 a 2 gr. cada 2 horas por
va intravenosa.

Cada 6hrs. (sin exceder


6grs. Al da)

Paracetamol

Adulos: 1gr

Cada 6hrs (sin exceder


4grs. Al da)

Paracetamol

Nios: Solucin de 10mg a


30mg/kg de peso corporal
Supositorios: de 6 a 12
aos: 300mg
De 2 a 6 aos:100mg
Mayores de 6 meses a un
ao: 100mg

Nios: solucin, cada 4 0 6


horas.
Supositorios:
De 6 a 12 aos: cada 4 o
6 horas.
De 2 a 6 aos: cada 6 u 8
horas.
Mayores de 6 meses a un
ao: cada 12 hrs.

Tabla 4. ANALGESICOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE APENDICITIS AGUDA.

El manejo anestsico va a estar determinado por el anestesilogo, empleando, anestesia


general con intubacin endotraqueal. Pudiendo emplearse anestesia raqudea o incluso local,
en el caso de la apendicectoma abierta.
El manejo anestsico en el caso de la apendicectoma laparoscpica, se

realiza

habitualmente bajo anestesia general; la cual inhibe la molestia intraoperatoria de dolor de


hombro, proporciona buena relajacin muscular y control de la ventilacin minuto. La
anestesia regional neuroaxial ha sido reportada con buenos resultados, otros mencionan que no
es bien tolerado el incremento de la presin intra-abdominal por los pacientes. (NE: IV; GR:
D) (110)

Apendicitis Aguda
La anestesia general es la mas utilizada para apendicectoma laparoscpica para
controlar los cambios que se producen por la insuflacin de CO en la cavidad abdominal,
tales como alteraciones hemodinmicas, respiratorias y metablicas. (NE: III; GR: C) (114)

QUIRRGICO

Como ya se ha mencionado ampliamente el tratamiento de la apendicitis aguda es


netamente quirrgico, al realizar la remocin quirrgica del apndice vermiforme; tomando en
cuenta el estadio clnico o la fase de la enfermedad, puede ser necesario realizar manejo
complementario, que esta fuera del propsito de este trabajo. A continuacin enumeramos las
opciones teraputicas aceptadas internacionalmente.

ABIERTO

El sitio de la incisin operatoria se decide,


en parte, segn la localizacin del mximo dolor a
la palpacin detectado durante el examen fsico. En
el momento de la ciruga, una vez que el paciente
ha sido anestesiado, debe reexaminarse el abdomen
para identificar alguna masa. Si hay hallazgos
pelvianos equvocos, debe repetirse el examen
porque el resultado puede ser un cambio del sitio
de la incisin.
Ilustracin 23. Incisiones. Fischer,
Josef E. Mastery of Surgery, 5th
Edition 2007

Apendicitis Aguda
En general, se practica una incisin

en la fosa iliaca derecha en

direccin transversal (Rockey-Davis) o en la direccin de las lneas cutneas


(Fig. 23). Debe centrarse sobre el rea de mximo dolor a la palpacin y debe
tener aproximadamente 5cm de longitud en el adulto joven promedio. Como
alternativa, se realiza la clsica incisin centrada en el punto de McBurney en
ngulo recto y a dos tercios del camino de un lnea
trazada desde el ombligo hasta la espina ilaca anterosuperior. La incisin en grilla subyacente se
practica igual para todas las incisiones, con la
aponeurosis y el msculo subyacentes seccionados en
la direccin de sus fibras.
Cada plano es incidido en forma cortante con
el bistur o el electrocauterio, pero la incisin se abre
mediante la apertura alternativa en ngulo recto de
pinzas y el uso de separadores y los dedos. Luego el
peritoneo se abre en direccin transversal (Fig. 24).
Si la incisin requiere la extensin medial o si
Ilustracin 24. Diseccion por
planos. Fischer, Josef E. Mastery
of Surgery, 5th Edition 2007

se realiz cerca del borde derecho del msculo


recto, la incisin trasversal en la aponeurosis del

oblicuo mayor se lleva hacia la parte anterior de la vaina de los rectos,


revelando el borde lateral subyacente del msculo recto mayor del abdomen.
Este msculo puede ser movilizado hacia arriba y hacia abajo varios
centmetros y retrado medialmente. La extensin medial de la parte ms
profunda de la grilla requiere la seccin de algunas fibras del msculo oblicuo
menor (interno), pero cuando se libera la incisin conserva la mayor parte de su
notable fuerza.
En forma ocasional, se utilizan incisiones verticales para una
apendicectoma. Una incisin mediana infraumbilical es muy til cuando hay
una patologa pelviana. Esta incisin tiene una mayor tendencia a la dehiscencia
y la herniacin que una incisin en grilla. Algunos cirujanos, en particular
durante la primera mitad de este siglo, usaban una incisin pararrectal derecha

Apendicitis Aguda
(Battle). Esta incisin tiene predisposicin abrirse y no puede extenderse (como
s puede hacerse con la incisin en la lnea media) sin denerviacin del msculo
recto mayor del abdomen.
La decisin va a
depender

del

caso

en

particular y el criterio del


Cirujano responsable. A
medida que se ingresa en
la

cavidad

peritoneal,

debe observarse si hay


lquido, se lo debe aspirar
y, si es purulento, se debe
enviar

la

muestra

al

laboratorio para realizar


una tincin de Gram y
Ilustracin 25. Exteriorizacin de Ciego y Apndice.
Fischer, Josef E. Mastery of Surgery, 5th Edition 2007

cultivos. El tipo de lquido


puede ser muy til, en

particular cuando es bilioso (para sospechar una vscera perforada) o


sanguinolento (para sospechar un embarazo ectpico, un traumatismo o un
quiste de ovario roto). Luego se aspira el lquido del campo quirrgico. Se
identifica el ciego y se retrae medialmente. Un dedo debe barrer lateralmente la
gotera periclica. Luego el ciego se lleva hacia la incisin con una compresa de
gasa y con un movimiento oscilante (Fig. 25). Pueden necesitarse compresas
para mover asas del intestino delgado en direccin medial lejos de la incisin.
La confluencia de las tenias que identifica la base del apndice, en general, se
haya por debajo de la vlvula ileocecal. A menudo, el dedo enguantado puede
barrer el apndice hacia el campo quirrgico. Si el apndice es retrocecal, el
ciego debe retraerse en direccin medial y se debe incidir el peritoneo lateral
para destechar el apndice.
Cuando las adherencias inflamatorias son densas, a veces es til
remover el apndice en forma retrgrada, desde la base hacia la punta. En el

Apendicitis Aguda
caso usual se puede visualizar el mesenterio y seccionarlo, alejndolo del
apndice.
El apndice debe seccionarse aproximadamente a 5 mm de la pared
cecal y requiere la ligadura para
prevenir la filtracin desde la luz y la
hemorragia
producirse

(Fig.

26).

una

Puede

hemorragia

significativa a partir de una rama


intramural de la arteria apendicular;
en

consecuencia,

el

apndice

seccionado no puede ser invaginado


hacia la luz cecal sin una ligadura.
Hay dos opciones bsicas para Ilustracin 26. Ligadura de Meso
apndice. Fischer, Josef E. Mastery of

manejar el remanente apendicular Surgery, 5th Edition 2007


luego de la amputacin: la ligadura y la sepultura intramural (durking).
Ambas tcnicas dan resultados equivalentes.
Despus de la ligadura, el apndice debe seccionarse unos pocos
milmetros distales a la ligadura. La luz apendicular distal debe controlarse por
medio del clampeo para evitar la contaminacin fecal del campo quirrgico. El
ritual quirrgico, a menudo, consiste el pintar el
mun remanente con un agente antisptico, en el
pasado, fenol y alcohol. El valor real de este paso
no ha sido demostrado. Ms comnmente, el
apndice se secciona con un bistur y la mucosa se
toca levemente con el electrocauterio.
Si se emplea la tcnica de invaginacin del
mun, se practica una jareta alrededor de la base
del apndice (Fig. 27). Tradicionalmente, se ha
Ilustracin 27. Manejo del
Mun Apendicular. Fischer,
Josef E. Mastery of Surgery, 5th
Edition 2007

calculado que el tamao y el tipo de material para


la jareta son ms fuertes que los de la ligadura

Apendicitis Aguda
apendicular porque, en realidad, el mun enterrado crea pequeo absceso
intramural. La disolucin de la ligadura por delante de la jareta indica la ruptura
del pequeo absceso hacia la luz cecal y no hacia la cavidad peritoneal.
Estudios recientes no han demostrado ventaja alguna sobre la
invaginacin del mun apendicular.
Nuevamente, debe aspirarse el lquido de la cavidad peritoneal. Si es
purulento, el rea involucrada (a menudo la pelvis, la fosa ilaca derecha, o
ambas) debe ser irrigada con solucin salina tibia. La magnitud de la
exploracin y la irrigacin depende de la cantidad y del tipo del lquido hallado,
porque es posible diseminar microorganismos hacia reas estriles de la cavidad
peritoneal. Es esencial recuperar cuidadosamente todo el lquido de la irrigacin
para evitar la formacin de colecciones de lquido que aumentan el riesgo de un
absceso intrabdominal residual.
No se requiere ningn drenaje en la apendicitis aguda. Un verdadero absceso
periapendicular debe drenarse por medio de drenes con aspiracin cerrada o de
goma blanda (Penrose). Algunos cirujanos, en particular los cirujanos
peditricos, creen que los pacientes con una peritonitis generalizadas requieren
un drenaje interperitoneal en la fosa ilaca derecha. No existe evidencia clnica
que respalde el uso de drenajes.
El cierre de las capas aponeurticas de la incisin se lleva a cabo con
suturas continuas o con puntos separados con material absorbible. La piel y los
tejidos subcutneos, en general, se cierran en la apendicitis aguda.
Si se descubre un apndice normal, se debe iniciar una serie de pasos
para detectar la patologa que caus las molestias y los hallazgos preoperatorios
del paciente. En primer lugar, se debe observar en forma cuidadosa el carcter
del lquido intraperitoneal. La bilis sugiere una perforacin de las vas biliares
o del tracto gastrointestinal superior, como una lcera duodenal rota: la
denominada apendicitis de Valentino. El lquido sanguinolento indica otro
conjunto de diagnsticos probables, como un embarazo ectpico roto, una
lesin del hgado o en el bazo no sospechaba o un aneurisma roto. El siguiente
paso consiste en exteriorizar el ciego para realizar una cuidadosa palpacin e

Apendicitis Aguda
inspeccin. El ciego puede perforarse debido a un cuerpo extrao, una patologa
maligna, una diverticulitis o una ulceracin inespecfica. Puede ser necesario
agrandar la incisin y abrir el peritoneo lateral respecto del colon derecho para
movilizar el ciego hasta la incisin. Durante este paso, debe tenerse cuidado de
no lesionar el urter derecho, en particular, si hay mucha inflamacin. Puede ser
necesario llevar acabo una hemicolectoma derecha, aun cuando el intestino no
est preparado. Notablemente, estos tipos de resecciones han tenido pocas
complicaciones.
El resto de la evaluacin del campo quirrgico en los pacientes con un
apndice normal debe incluir la inspeccin de los 90cm distales del leon. Una
iletis o una diverticulitis de Meckel pueden haber causado el problema del
paciente. Un divertculo de Meckel, que est inflamado, por lo comn, es la
causa. Cuando se detecta una iletis, rara vez es necesaria una reseccin. Tanto
iletis infecciosa como una enfermedad de Crohn pueden ser responsables. El
aspecto del intestino y los cultivos de material fecal pueden ser tiles para hacer
el diagnstico correcto.
En las mujeres, una causa comn de un diagnstico equivocado de
apendicitis es una patologa en un rgano pelviano. Las trampas de Falopio, los
ovarios y el fondo de tero, por lo comn, pueden visualizarse a travs de la
incisin en grilla en la fosa ilaca derecha. Rara vez debe realizarse otra incisin
media abdominal en la parte media o baja.
Casi siempre cuando se practica una incisin en la fosa ilaca derecha
por supuesta apendicitis, el apndice debe ser removido, incluso si es normal.
Puede ser imprudente dejar el apndice porque, correcta o incorrectamente, los
mdicos, a menudo, descartan el diagnstico de apendicitis cuando conservan
un cicatriz de apendicectoma y un paciente puede olvidar fcilmente que el
apndice qued adentro. Ms aun, la apendicectoma simplifica el futuro
manejo de patologas inflamatorias potencialmente recurrentes, como iletis o
salpingitis. La apendicectoma incidental o la remocin de un apndice normal
como parte de otra operacin, en general es aceptable si la exposicin es
adecuada sin tener que agrandar la incisin. Algunas operaciones, en las cuales

Apendicitis Aguda
una infeccin tendra graves consecuencias (como en el caso de la colocacin
de una prtesis vascular), no deben de incluir una apendicectoma incidental.

LAPAROSCPICO

Los pacientes que parecen beneficiarse con la apendicectoma


laparoscpica son las mujeres en edad frtil, los obesos y las personas que
trabajan, dada su pronta recuperacin y reintegracin a la vida laboral. Ya que
la apendicectoma laparoscpica mostr ser francamente superior frente a la
apendicectoma abierta. (NE: I; GR: A) (116,115,107) En el manejo laparoscpico de
la apendicectoma, el quirfano se dispone colocando un solo monitor de vdeo
a la derecha de la mesa de operaciones. El cirujano se ubica hacia la cabecera,
el primer ayudante a los pies de la mesa de operaciones y el, segundo ayudante
entre ambos, todos del lado
izquierdo del paciente (Fig.
28). El segundo ayudante es
opcional; muchos cirujanos
prefieren operar la cmara y
el laparoscopio por s mismo
con su mano izquierda, si
son diestros. Si el cirujano es
zurdo, el primer ayudante
puede controlar la ptica. El
procedimiento se lleva a
cabo con el paciente en
posicin supina con el brazo
izquierdo al lado del cuerpo.
Ilustracin 28. Organizacin de Quirfano en
Ciruga Laparoscpica. Zinner MJ, Ashley SW.
Maingot's Abdominal Operations 11th Ed.

Es especialmente importante
que el brazo izquierdo no

Apendicitis Aguda
ste extendido porque esto compromete el ngulo necesario para la diseccin
apropiada. Si es posible debe evitarse la posicin de Trendelenburg u otras
posiciones en ngulo, para prevenir la migracin por gravedad del material
infectado.
Despus de administrar la anestesia, se aplican medias de compresin
intermitente neumtica en las pantorrillas. Esto como tromboprofilaxis y
prevenir la inestabilidad hemodinmica causada por el neumoperitoneo al evitar
el estancamiento venoso en las piernas.
Se prepara antispticamente el abdomen desde los pezones hasta el
pubis y se colocan los campos quirrgicos. Se coloca una sonda orogstrica y
una sonda Foley para descomprimir el estmago y la vejiga relativamente para
minimizar el riesgo de lesin y para obtener una exposicin adecuada del
campo quirrgico.
Se describe en este texto una tcnica con tres punciones. La cnula 1 se
introduce en la mayora de los pacientes a travs del ombligo mediante una
tcnica a cielo abierto. Se practica una incisin periumbilical vertical u
horizontal y el ombligo se retrae en direccin superior. La palpacin digital
revela un rafe de tejido que lleva hacia la aponeurosis. Se toma la aponeurosis
con dos pinzas de Kocher colocadas en tndem con una orientacin vertical, y
la aponeurosis entre estos se secciona con una tijera. El peritoneo puede
tomarse con pinzas de Halsted e incidirse, o abrirse en forma roma por
diseccin digital. Se colocan dos puntos con material absorbible fuerte a cada
lado de la aponeurosis, como s se fuera a cerrar el defecto, pero no se anudan
hasta terminar el procedimiento. Se introduce una cnula de Hasson en el
abdomen y se asegura con los mismos puntos. Este abordaje reduce el riesgo de
lesin del intestino fijo distendido en los pacientes con irritacin peritoneal.
Algunos cirujanos utilizan una aguja de Veress, pero el intestino distendido
exige una extrema cautela con este mtodo.

Apendicitis Aguda
Luego el abdomen se insufla con dixido de carbono a travs de la
cnula de Hasson hasta una presin de 10 a 12 mm Hg, la cual puede ser
disminuida en forma intermitente
para detectar sitios menores de
sangrado. Se inserta un lente de
laparoscopio de 0 a travs de esta
cnula y se lleva a
exploracin

cabo la

intraabdominal,

examinando todos los cuadrantes


del abdomen para determinar la
causa de las sntomas del paciente.
Tambin

se

emplea

un

laparoscopio de 30, en especial


para visualizar las superficies
laterales y posteriores del ciego
Ilustracin 29. Colocacion de Puertos. Zinner MJ,
Ashley SW. Maingot's Abdominal Operations 11th Ed.

y del apndice (Fig. 29).

Si el cirujano considera que est indicada una apendicectoma


laparoscpica, se colocan dos trocares adicionales bajo visin directa. Se coloca
una cnula de 11 mm exactamente por encima de la snfisis del pubis en un sitio
estticamente aceptable por debajo de la lnea del vello pubiano. Una cnula
grande en la ubicacin suprapbica permite introducir instrumentos de 10 mm,
como un aplicador de clips. Adems el laparoscopio y la cmara pueden pasarse
a este sitio para permitir que el apndice sea removido bajo visin directa a
travs del ombligo, que es la parte ms delgada de la pared abdominal. Si se
coloca una cnula de 5 mm en la posicin suprapbica, debe disponerse de un
laparoscopio de 5 mm para visualizar, cuando se introducen instrumentos de 10
mm a travs de la cnula umbilical y cuando se remueve el apndice. Se coloca
una cnula de 5 mm en el cuadrante superior derecho en algn punto entre el
ombligo y el reborde costal derecho. La localizacin exacta vara segn la
anatoma del paciente. Debe tener cuidado para evitar la lesin de la vejiga y los
vasos epigstricos inferiores al colocar el segundo y el tercer trocar,

Apendicitis Aguda
respectivamente. O se puede colocar el tercer trocar de 5 mm en el cuadrante
inferior izquierdo (Fig. 29). En primer trmino, se toma el ciego con una pinza
atraumtica o instrumento de tipo Babcock en las tenias y se manipula
suavemente. Se introduce una pinza de traccin atraumtica a travs de la
cnula en el hipocondrio derecho y se utiliza para elevar el apndice. Si el
epipln es parte de una masa
inflamatoria, debe ser disecado
suavemente. El ciego tambin
puede estar densamente adherido
al peritoneo, debido al proceso
inflamatorio. Puede utilizarse una
cuidadosa diseccin roma para
movilizarlo. Cuando se identifica
el apndice, se eleva de modo que
pueda seccionarse su mesenterio.
El cirujano utiliza una pinza de 5
mm colocada a travs de la cnula
del

hipocondrio

manipula
Ilustracin 30. Ligadura del Mesoapendice.
Zinner MJ, Ashley SW. Maingot's Abdominal
Operations 11th Ed.

laparoscopio

la

derecho,

cmara
con

su

y
el

mano

izquierda. El primer ayudante usa


un instrumento de 5 mm o 10 mm

colocado a travs de la cnula suprapbica. Se aplica traccin sobre el


mesenterio ms que sobre el propio apndice para prevenir una perforacin
iatrognica. Algunos cirujanos prefieren colocar un punto preanudado alrededor
del apndice en un sitio no inflamado como ayuda en la traccin hacia arriba.
Entonces, se secciona el mesoapndice mediante endoclips colocados en forma
seriada (Fig. 30). Alternativamente, puede emplearse un dispositivo de corte
lineal laparoscpico que dispara varias hileras de grapas y corta entre stas. Se
recomienda un cartucho vascular para seccionar el mesenterio. Esta diseccin se
contina hasta que se ha despejado adecuadamente la base del apndice en el

Apendicitis Aguda
ciego. Puede emplearse la diseccin con lser del mesoapndice, pero ofrece
menos ventajas que el electrocauterio y es mucho ms costosa. Una vez que se
han identificado claramente la base del apndice y su unin con el ciego, puede
pasarse un punto en asa preanudado hacia el abdomen a travs de la cnula
subcostal. Se coloca un instrumento para tomar en la cnula suprapbica y se
pasa a travs del asa para tomar la punta del apndice, lo cual permite que la
base se enlazada por el endoloop. Se utilizan los dos puntos preanudados
proximalmente en la base del apndice y uno distalmente. Se secciona el
apndice entre estos con una tijera laparoscpica colocada a travs de la cnula
en el hipocondrio derecho. No se aconseja el uso simultneo del electrocauterio,
cuando se est seccionando el apndice porque la mxima energa es conducida
hacia el sitio de la base apendicular estrechada y los puntos pueden ser daados
y causar una fstula cecal tarda. Tambin, puede utilizarse un dispositivo
abrochador y cortante lineal laparoscpico para seccionar el propio apndice
mediante un cartucho de tejidos
comn. (Fig. 31)
Si se desea pueden aplicarse
leves descargas de electrocauterio
para esterilizar la base seccionada.
Algunos cirujanos se sienten ms
cmodos colocando una jareta o
punto en Z, lo cual se puede realizar
desplazando la cmara a la posicin
suprapbica, aunque se reporta en
estudios recientes que no ofrece
ninguna ventaja. Puede utilizarse
una tcnica de sutura laparoscpica
con dos manos con la sutura
colocada a travs de la cnula en el
Ilustracin 31. Ligadura de Base del
Apndice. Zinner MJ, Ashley SW. Maingot's
Abdominal Operations 11th Ed.

cuadrante superior derecho (en el


caso de un cirujano diestro).

Apendicitis Aguda
Luego se toma la base del apndice y se tracciona hacia la cnula
umbilical. La cnula umbilical y el apndice se
remueven juntos. Para evitar la contaminacin,
esta cnula debe retirarse del campo quirrgico
y no usarse nuevamente. Un apndice grande
que no puede extraerse por medio de esta
tcnica, debe removerse despus de ser
colocado en una bolsa de plstico para prevenir
la contaminacin. Una vez que se ha colocado
el apndice en la bolsa, se retira la cnula
umbilical, y la cmara y el laparoscopio se
desplazan a la posicin suprapbica. La bolsa
que contiene el apndice se manipula a travs
de la incisin umbilical bajo visin directa
desde la cnula suprapbica. (Fig. 32)

Ilustracin 32. Extraccin del


Apndice. Zinner MJ, Ashley
SW. Maingot's Abdominal

Las aponeurosis de todos los sitios de


las cnulas de ms de 5 mm se cierran con puntos para prevenir una herniacin,
las incisiones se cierran con puntos separados subepidrmicos con material
absorbible y se colocan apsitos estriles.
La duracin de la ciruga laparoscpica en comparacin de la
apendicectoma abierta se prolonga un poco ms, en promedio 12 minutos. De
igual forma los costos en la apendicectoma laparoscpica se incrementan a
comparacin de la abierta, sin embargo, esto se compensa al significar una
reintegracin mas rpida a la vida laboral y las actividades normales en la
ciruga laparoscpica, variando esta de 1 a 2 semanas en la laparoscpica a
comparacin de 2 a 3 semanas en la abierta. (NE: I; GR: A) (115,116)

Apendicitis Aguda

ANTIMICROBIANO

La prescripcin de antibiticos con fines profilcticos y teraputicos depende de


la sospecha del microorganismo infectante en relacin con la vscera daada, en la
mayora de los casos aerobios gramnegativos y anaerobios del tipo Bacteroides
fragilis. Al tener los resultados de los cultivos y hemocultivos, la terapia se dirige por
una reduccin escalonada, suspendiendo los antibiticos no necesarios. El tiempo de
administracin de la terapia no debe exceder de 5 a 7 das. En caso de fiebre,
leucocitosis o persistencia de sntomas abdominales, se debe precisar el diagnostico
etiolgico y valorar la necesidad de reintervencin quirrgica. La terapia combinada
con mas de un antibitico esta indicada para los casos de peritonitis terciaria con
sepsis, disfuncin orgnica o cuando el paciente lleva dos o mas reintervenciones
quirrgicas. En ocasiones se recomienda el uso simultaneo de un antimictico del tipo
fluconazol o anfotericina B. al tener los resultados del cultivo o hemocultivo se
continua con la terapia de reduccin escalonada, ajustando el tipo de antibitico o
antimictico de acuerdo al/los germen(es). (NE: I; GR: A) (50,51)
Una pauta actualmente recomendada es el uso de las cefalosporinas de segunda
o tercera generacin junto con una gente antianaerbico como clindamicina o
metronidazol.
En las apendicitis agudas no complicadas los antibiticos debe iniciarse
especficamente como profilaxis y en las complicadas se debe establecer una terapia
antimicrobiana hasta la erradicacin clnica y bacteriolgica de la infeccin.
Los pacientes con procesos apendiculares no complicados puede recibir
tratamiento profilctico antimicrobiano durante 24 horas y en los que se presenten
complicaciones se pueden prolongar hasta cinco das, o ms, tras la erradicacin clnica
y bacteriolgica de la infeccin. (NE: I; GR:A) (49)

Apendicitis Aguda
Las terapias combinadas abarcan el uso de dos o tres tipos diferentes de
antibiticos con el objetivo de lograr la mayor cobertura de los posibles
microorganismos presentes. Estas combinaciones se basan habitualmente en
aminoglucsidos, cefalosporinas, fluoroquinolonas o monobactmicos en combinacin
con un agente antianaerbico (metronidazol o clindamicina) y, en algunos casos, se
agregan otros betalactmicos (bencilpenicilina, ampicilina o amoxicilina). (59,60)
Las cefalosporinas de tercera y cuarta generacin (ceftriaxona, cefotaxima,
cefoxitina, ceftizoxima, ceftazidima y cefepima) como monoterapia demostrado una
eficacia adecuada en las apendicitis no complicadas, pero en las complicadas la
incidencia de infeccin de la herida quirrgica vara entre el 6% y el 12%, por lo que
en estos casos debe agregarse un agente antianaerbico como clindamicina o
metronidazol (NE: I/II; GR: A/B). (59,60,61,62,63,64,65,66,67)
Las

fluoroquinolonas

(ciprofloxacino,

clinafloxacino,

levofloxacino

moxifloxacino), al igual que las cefalosporinas en administracin intravenosa en las


primeras 24 horas tienen una adecuada cobertura como profilaxis en apendicitis no
complicada. En los casos complicados tambin deben prescribirse junto a un
antianaerbico (NE: I/II; GR: A/B). (58,68,69)
El ertapenem, que ha demostrado una eficacia aceptable en el grupo de
infecciones intraabdominales de intensidad moderada, se cuenta entre las pautas de
monoterapia profilctica que se recomiendan en la apendicitis no complicada y aun
como tratamiento formal en las apendicitis gangrenadas y perforadas. Este
carbapenmico ha sido propuesto como un antibacteriano de primera lnea en las
infecciones abdominales adquiridas en la comunidad y se puede administrar como
dosis nica de 1 g por va intravenosa como fines profilcticos, preferentemente antes
de iniciar la intervencin quirrgica (NE: I; GR: A). (59,70,71)
El uso de antibiticos como tratamiento formal en las apendicitis debe limitarse
a las complicadas (gangrenosa o con perforacin y absceso). Existen varias
alternativas: entre las terapias combinadas, como se mencion anteriormente, se
recomienda el grupo de las cefalosporinas de tercera y cuarta generacin, o las
fluroqinolonas de espectro extendido ms un antianaerbico (clindamicina o
metronidazol); entre las monoterapias estn las combinaciones de betalactamicos con

Apendicitis Aguda
inhibidores de bectalactamasa como piperacilina/tazobactam y, dentro del grupo de los
carapenmicos, el ertapenem es una apcin para las infecciones moderadas y en las
ms graves las alternativas son imepenem/cilastatina y meropenem (NE: I/II; GR:
A/B). (59,60,61,62,63,64,65,66,67,70,71,72,73,74)
Solomkin y cols. establecieron en 2003 las guas para la seleccin de
antibiticos en infecciones intraabdominales complicadas adquiridas en la comunidad
y causadas generalmente por perforacin de estmago, duodeno, yeyuno, leon,
apndice cecal o colon. En las de intestino delgado proximal se suelen aislar bacterias
facultativas y aerobias gramnegativas, y del leon distal en adelante estn presentes las
anaerobias. Mencionan que en estudios anteriores se demostr la continua resistencia
de Bacteroides fragilis a clindamicina, cefotetn, cefoxitina y quinolonas, por lo que
no se aconseja usar empricamente estos antibiticos. Los autores detallan en un cuadro
los antimicrobianos que deben usarse bajo la experiencia de mltiples estudios clnicos
y mencionan los buenos resultados tanto en monoterapias como en combinaciones de
por lo menos dos antibiticos (Tabla 5). (59)
Tipo de terapia

Antibiticos recomendados para

Antibiticos

infecciones moderadas

recomendados para
infecciones graves

Monoterapia
Combinaciones de

Ampicilina/sulbactam

betalctamicos con

Ticarcilina/clavulnico

Piperacilina/tazobactam

inhibidores de
bectalactamasas
Carbapenmicos

Ertapenm

Imepenem/cilastatina,
meropenem

Terapias combinadas
Basadas en cefalosporinas

Cefazolina o cefuroxima ms

Cefalosporina de 3 o 4

metronidazol

generacin (cefotaxima,
ceftriaxona, ceftazoxima,
ceftazidima, cefepima)
ms metronidazol

Apendicitis Aguda
Basadas en fluoroquinolonas

Ciprofloxacino, levofloxacino,

Ciprofloxacino ms

moxifloxacino o gatifloxacino ms

metronidazol

metronidazol
Basadas en monobactmicas

Aztreonam ms
metronidazol

Tabla 5. REGIMENES DE ANTIBITICOS RECOMENDADOS EN INFECCIONES INTRAABDOMINALES COMPLICADAS.

COMPLICACIONES

Dentro de las complicaciones por una apendicitis aguda podemos encontrar


complicaciones inertes al padecimiento y secundarias al procedimiento quirrgico.
Las principales complicaciones esperadas por una apendicectoma se enumeran en la
tabla 3 segn el da postquirrgico en el que se pueden encontrar o hacer manifiestas, sin ser
esto la regla. En las apendicitis agudas sin perforacin en 5% de casos hay complicaciones. En
las apendicitis agudas con perforacin las complicaciones se presentan en un 30% de casos.
Habitualmente el curso postoperatorio de una apendicitis aguda sin perforacin es de una
evolucin sin sobresaltos y hay una enorme diferencia con la recuperacin tormentosa que
acompaa a la extirpacin de un apndice perforado con gangrena y con peritonitis; lo cual
resalta la importancia del diagnstico y tratamiento tempranos.

Da Postquirrgico
1er Da

Complicacin
Hemorragia.
Evisceracin por mala tcnica.
Ileo adinmico.

2do 3er Da

Dehiscencia del mun apendicular.


Atelectasia.
Neumona.
I.V.U.
Fstula enterocutnea.

Apendicitis Aguda
4to o 5to Da

Infeccin de la herida operatoria.

7mo Dia

Absceso intraabdominal.

10mo Dia

Adherencias.

15vo Dia o Ms

Bridas.

Tabla 6. COMPLICACIONES SECUNDARIAS A LA APENDICECTOMA.

En las primeras 24 horas se espera la presencia de un leo reflejo debido al espasmo


producido por la manipulacin y cuya resolucin es en el postoperatorio inmediato. Sin
embargo puede persistir como resultado de una peritonitis generalizada o una apendicitis
complicada; su resolucin es lenta y el tratamiento de orden mdico: Hidratacin con
reposicin de electrolitos, sonda nasogstrica y antibiticos especficos. Se debe realizar una
observacin cuidadosa del paciente para detectar una obstruccin mecnica como resultado de
adherencias postoperatorias tempranas que s requeriran tratamiento quirrgico de
emergencia.
Las infecciones de la herida son causadas por abscesos locales en la herida operatoria
por grmenes fecales principalmente B. fragilis, a los que siguen en frecuencia aerobios Gram
(-); Klebsiela, Enterobacter, E. coli. Los signos de infeccin del sitio quirrgico; dolor, tumor,
calor y rubor quizs no se encuentren. Los signos iniciales son dolor excesivo y adems
molesto alrededor de la herida. Si se presentan estos signos deben abrirse de inmediato piel y
tejidos subcutneos. No debe esperarse salida de pus, pues slo conforme se lica la grasa
necrosada aparece material purulento.
La apendicectoma laparoscpica mostr ser superior a la apendicectoma abierta ya
que reduce las complicaciones postoperatorias de infeccin del sitio quirrgico,y el ileo
postquirrgico en nios. En 13 estudios se determino que la infeccin de pared se presenta en
27 casos de ciruga abierta por una laparoscpica y el ileo postoperatorio 29 a una
respectivamente. (NE: I; GR: A) (107)
Los abscesos intra-abdominales suelen deberse a contaminacin de la cavidad con
microorganismos que escapan del apndice gangrenado o perforado, tambin pero con menor
frecuencia es debido a derrame trans-operatorio. El absceso se manifiesta por fiebre malestar
general y anorexia recurrente. Los abscesos plvicos producen diarrea y pueden ser palpados
al tacto vaginal o rectal; en algunos casos drena espontneamente a vagina o recto. El absceso

Apendicitis Aguda
subfrnico se puede diagnosticar por signos de derrame pleural suprayacente e inmovilidad del
diafragma afectado. El absceso intraabdominal puede requerir laparotoma exploradora para su
diagnstico y manejo sin embargo la confirmacion diagnostica se realiza a traves del USG
abdominal. Todos los abscesos deben ser drenados y recibir manejo antimicrobiano segn lo
estipulado en el apartado correspondiente.
Como complicacin secundaria a una apendicectoma se puede encontrar una fstula
entero-cutnea secundaria a puntos muy apretados, al momento de realizar la ligadura del
mun apendicular, ligadura deficiente del mun apendicular que se desliz sin haberse
invertido, o erosin de la pared del ciego por un drenaje. La obstruccin del colon, por
neoplasia no descubierta, u otra causa, puede ser desencadenante de fstula por dehiscencia del
mun, al incrementarse la presin intraluminal, la retencin de una porcin apendicular. La
enteritis regional, per se es causa de fstulas. La mayor parte de Fstulas cierran
espontneamente, todo lo que se requiere es que el trayecto se conserve abierto, hasta que se
suspenda el drenaje. Las fstulas fecales no se cierran espontneamente, si queda punta de
apndice, cuerpo extrao o si el intestino est obstruido distal a la fstula o si la mucosa del
intestino qued en continuidad con la piel. En estos casos el cierre de la fstula requiere
manejo quirrgico.
La dehiscencia del mun apendicular, se puede presentar desde el 2do 3er da, y
puede ser debido a ligadura inadecuada del mun, o por la administracin indebida de un
enema evacuante que distiende el intestino y hace que se rompa en el punto ms dbil, por ello
nunca se debe indicar enemas luego de ciruga abdominal.
El dolor abdominal sbito y shock hipovolmico en cualquier momento de las primeras
72 horas de la apendicectoma puede significar filtracin a partir del mun o el deslizamiento
de una ligadura arterial; con frecuencia la hemorragia es gradual y se origina de un vaso del
mesoapndice o de una adherencia seccionada, no advertida en la operacin. Se explora la
incisin removiendo la masa de sangre coagulada de la cavidad plvica y parietoclica
derecha, ubicndose el sitio de la hemorragia. Se deja un buen drenaje.
En las peritonitis terciarias o en infecciones intrahospitalarias, se debe administrar
antibioticoterapia de acuerdo a estudios epidemiolgicos. (NE: I; GR: A) (50,51)
Dentro de las complicaciones tardias tenemos la hernia incisional. A travs de la
incisin en fosa iliaca derecha con antecedentes de infeccin prolongada y drenaje grande en

Apendicitis Aguda
el sitio de la hernia. Obstruccin mecnica. Producida por la presencia de bridas intestinales;
ms frecuentes en las apendicitis complicadas. Un absceso en fosa iliaca derecha en mujeres
puede provocar obstruccin de las trompas hasta en un 31%.
En los pacientes en estado critico, por las condiciones metablicas, ventilatorias y
hemodinmicas, es frecuente que se retrase la decisin de realizar una intervencin quirrgica;
sin embargo, en las infecciones abdominales complicadas con peritonitis, el incremento de la
mortalidad depende del tiempo de retraso en el diagnostico y/o tratamiento. En estos casos es
prioritario establecer el diagnostico de infeccin con peritonitis, que puede realizarse mediante
una tomografa axial computarizada, lavado peritoneal o estudio ultrasonogrfico, para indicar
la intervencin o reintervencin quirrgica. De ser accesibles las colecciones purulentas podr
efectuarse el drenaje por va percutnea con aguja guiada por tomografa o ultrasonido, con
instalacin de una sonda para irrigacin y drenaje continuo. (NE: II; GR: B) (52)
En las peritonitis, las prioridades de tratamiento son localizar y controlar el origen de la
contaminacin y restablecer lo ms rpidamente posible el uso del intestino mediante nutricin
enteral temprana. Cuando todo esto no es viable debe exteriorizarse el rea de la vscera hueca
daada, para as interrumpir la fuente la contaminacin peritoneal. La cavidad abdominal se
debe mantener lo mas limpia posible, incluso con tcnica de manejo con abdomen abierto,
asociado a un apoyo metablico/nutricio perioperatorio, uso correcto de antibiticos de
acuerdo a los patgenos identificados por los cultivos de la secrecin y por biopsias de las
zonas infectadas. No se recomienda tomar la muestra para cultivo del exudado presente
durante el lavado quirrgico hasta despus de que se haya efectuado el lavado mecnico del
rea, y es conveniente complementar el estudio con hemocultivos tomados de al menos dos
sitios diferentes. El tratamiento integral del paciente con peritonitis incluye apoyo intensivo
hemodinmico, ventilatorio y metablico, con adecuado equilibrio hidroelectrolitico y acido
base para asegurar una correcta reposicin de volumen y prevenir hipoperfusin tisular o
sobrecarga de volumen, con el objeto de obtener una buena difusin de oxigeno pulmonar y
una optima saturacin de oxigeno tisular.
Cuando no ha sido posible controlar el origen de la contaminacin, las opciones son:
a) Relaparotoma cada 48 a 72 horas con desbridamiento y lavado de la cavidad
peritoneal hasta que macroscpicamente este limpia, con exploracin

Apendicitis Aguda
meticulosa del tubo digestivo para identificar la posible fuente de
contaminacin. (NE: II; GR: B) (53)
b) Tratamiento de la infeccin con abdomen abierto. Ambas opciones de terapia
quirrgica, administracin de antibiticos con terapia de reduccin escalonada
y ptimo apoyo metablico nutricio, que incluya nutricin enteral temprana,
permiten la remisin, el control de la sepsis y la reversin de la disfuncin
orgnica mltiple. (NE: II; GR: B) (55)

SITUACIONES ESPECIALES

Existen ciertas situaciones especiales para el diagnostico y tratamiento de la apendicitis


aguda que se deben considerar, al momento de enfrentarse a un cuadro de dolor abdominal, ya
que pueden modificar el cuadro clnico y los hallazgos en exploracin fsica y estudios
auxiliares, permitiendo que el diagnostico se retrase y aparezcan complicaciones indeseables.

APENDICITIS AGUDA EN EL EMBARAZO

La apendicitis aguda es el padecimiento quirrgico no obsttrico, ms comn en el


embarazo. La apendicectoma por apendicitis aguda se lleva a cabo en 1 de cada 1000 a 1500
mujeres embarazadas, incidencia similar a la de la poblacin femenina no embarazada. Es mas
frecuente en el segundo trimestre. (81)
El diagnstico de apendicitis aguda en la embarazada puede ser en particular
desafiante, porque la nusea, la anorexia y el dolor en el abdomen pueden ser sntomas tanto
de apendicitis como de embrazo normal.

(81)

Adems, el tero grvido puede desplazar las

vsceras abdominales, lo que desva la localizacin del apndice desde el cuadrante inferior
derecho (Fig. 33). Puede ocurrir en cualquier trimestre, quiz con un aumento leve de la
frecuencia durante el segundo. Sin embargo, la perforacin es ms frecuente durante el

Apendicitis Aguda
tercero, y depende de mayor duracin desde el
inicio de los sntomas hasta la operacin. El
diagnstico diferencial de apendicitis no solo
incluye las enfermedades posibles en mujeres no
embarazadas, sino tambin ciertas enfermedades
especficas para el embarazo: embarazo ectpico,
corioamnionitis,

trabajo

de

parto

pretrmino,

desprendimiento prematuro de placenta y dolor en


el ligamento redondo.
Durante el primer trimestre y a principios del
segundo, la presentacin de apendicitis es similar a
la que se observa en mujeres no embarazadas.
Ilustracin 33. Localizacin del Apndice
durante el Embarazo. Skandalakis JE,
Colborn GL. Skandalakis' Surgical Anatomy
2004.

Durante el tercer trimestre, las mujeres tal vez no se


presente con dolor en el cuadrante inferior derecho
debido al desplazamiento del apndice por el tero

grvido. Con el crecimiento uterino el apndice y ciego pueden desplazarse 3 a 4 cm, por
arriba de su localizacin normal, por lo cual en la exploracin fsica de la paciente gestante, se
deber tomar en cuenta lo anterior para modificar las maniobras y establecer el diagnostico
mas preciso. (NE: II; GR: B)(91) Con todo, en cada estudio el dolor en el cuadrante superior
derecho predomin en algunas pacientes con apendicitis durante el tercer trimestre, lo que
recuerda al mdico que los sntomas en el cuadrante superior derecho y en el flanco derecho
podran deberse a apendicitis en un apndice desplazado por el tero grvido. (91)
El USG es exacto durante el embarazo, y es un primer estudio radiogrfico til porque
no genera efectos adversos fetales conocidos con una sensibilidad de 86%. Por seguridad es el
mtodo ideal a utilizar en la paciente embarazada principalmente en el primer y segundo
trimestre aunque en el tercer trimestre se limita su uso por el crecimiento uterino. (NE: III;
GR: C)(88) Tambin se ha demostrado que la TAC de contraste rectal es muy exacta en la
poblacin embarazada. Si bien la radiacin ionizante plantea riesgos para el feto, la radiacin
por una TAC ambdomino-plvica tpica est por debajo del umbral de 5 rads al cual se
observan efectos teratognicos, siendo en este estudio de 300 mrads. (NE: II; GR: B)

(95,103,88)

Cuando hay dudas respecto al diagnstico, el riesgo de radiacin se debe sopesar contra el

Apendicitis Aguda
riesgo de aborto espontneo por una laparotoma innecesaria o por apendicitis no
diagnosticada que progresa hacia perforacin. La hospitalizacin con observacin estrecha,
por si progresaran los sntomas, es una alternativa viable si los riesgos de radiacin por TAC
se consideran excesivos.
Un apndice normal es un dato que se observa con cierta frecuencia, puesto que se han
informado resultados negativos en la laparotoma en alrededor de un tercera parte de los casos
debido a la dificultad del diagnstico de esta poblacin. La laparotoma con resultado negativo
no debe considerarse un error diagnstico, porque el riesgo para el feto vara de manera directa
con la gravedad de la apendicitis. En una serie, ocurri prdida fetal en slo una (3%) de 30
laparotomas con resultados negativos. La mortalidad fetal se incremente a 5% en casos de
apendicitis no perforada, y a un 20% cuando el apndice se perfora. (81) Estos datos justifican
un mtodo enrgico para la apendicectoma. La exploracin negativa temprana est justificada
al fin de minimizar la probabilidad de progresin hacia perforacin. La apendicectoma en el
primer trimestre puede ir seguida de aborto en un 30%, o menos de los casos, mientras que en
el segundo trimestre condiciona parto pretermino hasta en 11% de los casos. En presencia de
embarazo debe procederse de manera directa a apendicectoma cuando se sospecha de
apendicitis, ya que el riesgo de perforacin se incrementa hasta un 69%. (NE: III; GR: C) (103, 95)
La apendicectoma laparoscpica esta asociada con un bajo rango de complicaciones
en todos los trimestres, implicando una baja morbilidad materno-fetal. (NE: I; GR: A) (117)
Con la informacin disponible hasta el momento, la ciruga laparoscpica durante el
embarazo parece un procedimiento seguro y justificado. La decisin final de realizar
laparoscopia o laparotoma depender de la experiencia y criterio del cirujano.

APENDICITIS AGUDA EN ANCIANOS

La frecuencia de la apendicitis aguda en el anciano flucta entre el 3 y 10% del total de


las apendicitis. (94)
Aunque la apendicitis es ms frecuente en grupos de edad ms joven, an es una causa
importante de dolor en el abdomen en ancianos. En los ancianos, los sntomas y signos son

Apendicitis Aguda
muy poco sugestivos, adems de una progresin ms rpida de la enfermedad, todo ello retrasa
el diagnstico en este grupo etreo y por lo tanto la perforacin apendicular es la regla,
aumentando la morbilidad y mortalidad. (104)
En pacientes ancianos se debe solicitar formula blanca, examen general de orina,
creatinina, electrolitos sricos, radiografa simple de abdomen de pie y decbito y
telerradiografa de trax. (NE: III; GR: C) (89)
Tal vez debido a una respuesta inflamatoria disminuida, el anciano puede presentarse
con sntomas y signos menos impresionantes, duracin ms prolongada de los sntomas, y
decrementos de la leucocitosis, en comparacin de paciente ms jvenes. As, la perforacin
es ms frecuente; ocurren en hasta 50% de los pacientes de ms de 65 aos de edad. Estos
individuos pueden tener enfermedades cardacas, pulmonares y renales que dan como
resultado morbilidad y mortalidad considerable por perforacin.
Estos factores denotan que el dolor en el cuadrante inferior derecho en ancianos se
debe investigar de manera enrgica. Debido a las muchas otras causas posibles de dolor de
abdomen en esta poblacin de pacientes (incluso enfermedad maligna, diverticulitis y
enfermedad ulcerosa pptica perforada), se recomienda TAC expedita cuando el diagnostico
est en cuestin. (NE: II; GR: B) (85,88)
La causa de dolor abdominal agudo en orden de frecuencia en el paciente anciano son
las enfermedades biliares, la obstruccin intestinal, tumores y causas vasculares. (94)
La mayor frecuencia de enfermedades crnico degenerativas, cuadro clnico subagudo
y generalmente atpico y la tendencia a la perforacin mas temprana, ensombrecen el
pronostico en estos paciente y requieren valoracin quirrgica de manera temprana. (NE: II;
GR: B) (94)
La apendicectoma laparoscpica en ancianos esta contraindicada por las enfermedades
concomitantes que presentan estos pacientes y por las alteraciones ventilatorias y
hemodinmicas que ocurren al momento de realizar el neumoperitoneo. (NE: I; GR:
A)(114,115,116)

Apendicitis Aguda

APENDICITIS AGUDA EN NIOS

Es indudable que el interrogatorio y los exmenes semiolgicos son ms difciles en


los pacientes peditricos. Tener en cuenta que el cuadro es atpico, con fiebre ms alta y ms
vmitos. En los preescolares la tasa de perforacin vara entre 50 y 85%, debido a que
presenta epipln corto y el apndice se puede perforar antes de las 24 horas ocasionando una
peritonitis generalizada, y en estos casos debemos conocer que el nio antes de los 4 aos no
presenta abdomen en madera. (92)
En la edad peditrica la mayor incidencia se presenta entre los 6 y 10 aos de edad, con
una frecuencia de 4 por cada 1000 nios, siendo mas frecuente en el genero masculino con una
relacin 2:1.

(92)

La apendicitis se manifiesta principalmente por dolor abdominal, nausea o

vomito, y fiebre, en ese orden de presentacin, en el paciente lactante el sntoma inicial suele
se diarrea. La fiebre habitualmente no es alta, menor a 38.5 C, y en mltiples ocasiones
pueden cursar afebriles.

(92)

La perforacin es frecuente por que los lactantes a menudo son

presentados en etapas ms avanzadas de la enfermedad, y debido a la dificultad para obtener


un interrogatorio exacto. El diagnstico se complica ms por enfermedades propias de la niez
que pueden imitar apendicitis. Por ejemplo, la adenitis mesentrica, una inflamacin de los
ganglios linfticos mesentricos consecutiva a infeccin de la parte alta de las vas
respiratorias, puede presentarse con fiebre y dolor en el cuadrante inferior derecho. La
faringitis estreptoccica y la meningitis bacteriana tambin pueden presentarse con fiebre,
nuseas y dolor en el abdomen. Estos diagnsticos deben de considerarse cuando se evala a
nios por sospecha de apendicitis.
En nios que tienen un interrogatorio y examen fsico dudoso, se ha demostrado que la
TAC es muy exacta para diagnosticar apendicitis. Existen multiples estudios donde se
compararon el USG y la TAC de contraste rectal, y encontraron que la TAC es mas sensible
(TAC:94%; USG:44%), ms especfica (TAC:94%; USG:93%). El uso de la TAC puede
recomendarse para nios, con una advertencia. La radiacin de una TAC durante la niez en
teora causa un pequeo incremento del riesgo de ciertos cnceres durante el lapso de vida. Por
ende, los mdicos deben considerar los riesgos y beneficios de la TAC, y los esfuerzos deben
dirigirse a disminuir la dosis de radiacin cuando se obtienen imgenes en nios. Asi mismo

Apendicitis Aguda
se identificaron multiples estudios que reportan una sensibilidad de 89-93% y especificidad de
95-99%, recordemos que es un estudio operador dependiente y de esto va a depender el
resultado, por lo antes mencionado se recomienda de manera inicial ante la duda realizar USG
y de no identificarse el apendice o tener diagnostico incierto, realizar TAC como ultimo
recurso. (NE: I; GR: A) (99,93,85)
Existe la llamada prueba triple que sugiere altamente la presencia de apendicitis aguda
ante un cuadro clnico sugestivo, una PCR mayor a 8 mcg/ml, leucocitosis mayor a 11,000
cel/mm y neutrofilia mayor al 75%. (NE: II; GR: B) (106,102)
La apendicectoma laparoscpica se reporta en la bibliografa que esta contraindicada
en nios menores de 5 aos y por lo general no esta tan aceptadas por los cirujanos pediatras.
(NE: II; GR: B) (116,115,118)

APENDICITIS EN INMUNOCOMPROMETIDOS

El estado de alteracin inmunitaria modifica la respuesta normal a la infeccin aguda, y


la cicatrizacin de herida. La apendicitis afecta a todo tipo de pacientes, y debe considerarse
en receptores de transplantes de rgano, y en pacientes que estn recibiendo quimioterapia,
tengan enfermedad maligna hematolgica, o estn infectados por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH). El diagnstico diferencial de dolor en el abdomen en esta
poblacin es amplio e incluye hepatitis, pancreatitis (por medicamentos o por infeccin por
citomegalovirus), colecistitis acalculosa, infecciones oportunistas intra-abdominales (colitis
por citomegalovirus o iletis por micobacterias), enfermedades malignas secundarias (linfoma
o sarcoma de Kaposi), enfermedad de injerto contra husped y tiflitis. Este diagnstico
diferencial amplio a menudo da por resultado retraso en el diagnstico, y presentacin tarda
para evaluacin quirrgica, momento en el cual quiz sea ms probable que haya perforacin.
La apendicitis en pacientes que tienen infeccin por VIH y sndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA) plantea desafos singulares. El dolor en el abdomen es un
sntoma frecuente en estos enfermos, lo que dificulta la diferenciacin entre causas quirrgicas
y no quirrgicas. Aun as, quienes tienen alteraciones inmunitarias y apendicitis se presentan

Apendicitis Aguda
con sntomas similares a los que se observan en la poblacin general, y la apendicitis debe
considerarse en sujetos con dolor en el cuadrante inferior derecho, nuseas y anorexia. La
fiebre y el recuento leucocitario tal vez no tengan utilidad diagnstica en esta poblacin, de
modo que algunos autores han apoyado el uso de estudios de imgenes, en particular la TAC.
No hay contraindicaciones especficas para la operacin en presencia de alteraciones
inmunitarias, de modo que una vez que se diagnostica apendicitis, la apendicectoma debe
efectuarse con prontitud.

CONCLUSIONES

El paciente que acude a valoracin por un cuadro de dolor abdominal agudo, debe ser
sometido a un interrogatorio exhaustivo y exploracin fsica completa, para valorar si existen
datos compatibles con apendicitis aguda.
Los pacientes con dicho cuadro clnico caracterstico de apendicitis aguda,
independientemente de su edad, sexo o si existe embarazo, deben ingresar al servicio de
urgencias a valoracin por el servicio de Ciruga General.
En pacientes con cuadro clnico caracterstico de apendicitis aguda, apoyados por el
laboratorio bsico, se debe someter a apendicectoma a la brevedad, a juicio del cirujano.
En los casos en los que el diagnostico es dudoso o el cuadro clnico es atpico, se deben
solicitar estudios de gabinete como el USG o la TAC si esta disponible.
En pacientes con diagnostico dudoso debe hacerse observacin clnica activa a travs
de seguimiento mediante la hospitalizacin, evaluacin clnica repetida en espacios no
mayores a 4 hrs. y evaluacin de laboratorio repetida.
La apendicitis aguda es la causa mas frecuente de infecciones intrababominales
adquiridas en la comunidad. Barlett, en 1973, demostr por estudios bacteriolgicos que en las
infecciones intrababominales son caractersticamente polimicrobianas, que incluyen bacterias
aerobias y anaerobias; en periodos tempranos es frecuente la presencia de bacterias
gramnegativas, como Escherichia coli, causa de morbilidad temprana, y en das posteriores
Bacteroides fragilis pueden desarrollar abscesos. (73)

Apendicitis Aguda
El tratamiento de las infecciones intraabominales exige el control de foco infeccioso
por ciruga y el de la infeccin residual mediante terapia antibacteriana.
El uso de antibiticos cambia a lo largo de los aos en funcin de la sensibilidad, la
resistencia, lo efectos adversos, el costo, etc., y los distintos esquemas de terapia
antimicrobiana han demostrado en su momento diversos grados de eficacia. El tratamiento
inicial se prescribe segn sea la posible flora bacteriana de la infeccin: el patgeno ms
frecuente en las infecciones intraabdominales adquiridas en la comunidad es E. coli; si se trata
de una infeccin nosocomial, puede estar presentes grmenes de los gneros Pseudomonas o
Enterococcus. Igualmente, se debe tener presente el uso de antibiticos previamente
administrados, as como la extensin locorregional o generalizadas de la infeccin.
Las series de estudios sobre el uso de antibiticos en infecciones intraabdominales ms
importantes recientemente publicadas muestran pocas diferencias en la eficacia clnica entre
los diferentes antibiticos utilizados (solos o en combinacin).
La tincin de Gram y la toma de cultivos del material purulento es necesaria para
orientar y dirigir el tratamiento antibitico, considerando la susceptibilidad local.
Se sugiere elegir los antimicrobianos expuestos en la tabla 1, segn la intensidad y la
gravedad de la infeccin secundaria a una apendicitis aguda (infeccin comunitaria), y en las
infecciones hospitalarias utilizar antibiticos que tengan cobertura contra Pseudomonas y
Enterococcus.
La apendicectoma laparoscpica mostr ser superior a la apendicectoma abierta ya
que reduce las complicaciones postoperatorias
La ciruga laparoscpica en comparacin de la apendicectoma abierta se prolonga un
poco ms, en promedio 12 minutos. De igual forma los costos en la apendicectoma
laparoscpica se incrementan a comparacin de la abierta, sin embargo, esto se compensa al
significar una reintegracin mas rpida a la vida laboral y las actividades normales en la
ciruga laparoscpica.
La apendicectoma laparoscpica esta asociada con un bajo rango de complicaciones
en todos los trimestres, implicando una baja morbilidad materno-fetal.
La apendicectoma laparoscpica se reporta en la bibliografa que esta contraindicada
en nios menores de 5 aos y por lo general no esta tan aceptadas por los cirujanos pediatras.

Apendicitis Aguda
La apendicectoma laparoscpica en ancianos esta contraindicada por las enfermedades
concomitantes que presentan estos pacientes y por las alteraciones ventilatorias y
hemodinmicas que ocurren al momento de realizar el neumoperitoneo.

Apendicitis Aguda

FLUJOGRAMAS
Paciente con sndrome
doloroso abdominal agudo.
Cualquiera edad y sexo

Manifestaciones
cardinales:
a) Dolor Caracterstico
b) Datos de irritacin
peritoneal

Cuadro Clnico
Clsico

2
manifestaciones
cardinales

No

IVU
Litiasis
Urinaria

Tratamiento
Especifico

Si
BH
(Frmula Blanca)
EGO
PIE
Ancianos: Rx.
Trax y abdomen

Revaloracin
clnica

PIE
Positivo

Valoracin
GyO

Valoracin
Quirrgica
Manifestaciones
Cardinales
Si

c) Leucocitosis
Neutrofilia

No

Peditricos

Adulto Joven

Mujer en
edad
reproductiva
NO
Embarazada

Ancianos
Ver 2da Parte

Apendicitis Aguda

FLUJOGRAMAS
Peditricos

2 de 3
manifestaciones
cardinales

1 manifestacin
cardinal

Si

Mujer en
edad
reproductiva
NO
Embarazada

Adulto Joven

No

Si

Ancianos

Bajo Riesgo de
Apendicitis

No

Si

No

1 manifestacin
Cardinal

Si

No

TAC
Ultrasonido

Diagnostico
Diferencial

Apndice
Normal

Resultado
Indeterminado

Tratamiento
Especfico

Observacin
Activa cada 2
a 4 hrs
Valorar
laparoscopia
APENDICECTOMIA
Ver 3era Parte

Confirmacin
de Apendicitis

Apendicitis Aguda

FLUJOGRAMAS

APENDICECTOMIA

Si

Peditrico

Embarazada

Mayor
de 5 aos

Menos de
28 SDG

No

Si

APENDICECTOMIA
LAPAROSCOPICA

Adulto Joven

Anciano

Co-mrbidos

No

Si

APENDICECTOMIA
ABIERTA

No

Apendicitis Aguda

GLOSARIO

A
Abdomen agudo: Todo proceso patologico intraabdominal, de reciente inicio, que
cursa con dolor, repercusion sistemica, y requiere de un rapido diagnostico y
tratamiento.
Absceso intra-abdominal: Coleccin inflamatoria dentro de la cavidad peritoneal o
estructuras adyacentes con aislamiento de uno o mltiples patgenos microbianos de la
coleccin.
Anestesia: Falta o privacin general o parcial de la sensibilidad, artificialmente
producida.
Apndice vermiforme: Prolongacin roma, en forma de gusano, que se origina en el
ciego.
Apendicetoma: Extirpacin quirrgica del apndice cecal o vermiforme.
Apendicitis aguda: Proceso inflamatorio de la apndice cecal o vermiforme.
Apendicitis crnica: Apendicitis que se caracteriza por engrosamiento o fibrosis del
apndice vermiforme por procesos inflamatorios previos.
B
Blumberg, Signo de: Se obtiene presionando la pared de la fosa ilaca derecha con toda
la mano y retirndola bruscamente, el dolor que se produce es la manifestacin de la
inflamacin del peritoneo apendicular y vecino.
Blumberg Contralateral, Signo de: Se obtiene presionando la pared de la fosa ilaca
izquierda con toda la mano y retirndola bruscamente, despertando dolor en fosa ilaca
derecha.
C
Choque Sptico: Sepsis asociada a hipotensin arterial persistente a pesar de una
adecuada reanimacin con volumen y sin otra causa.
D
Dunphy, signo de: Dolor en la fosa iliaca derecha al toser.

Apendicitis Aguda
F
Flemon apendicular: Inflamacion aguda del tejido celular del apndice vermiforme.
G
Gueneau de Mussy, Signo de: Es un signo de peritonitis, se investiga
descomprimiendo cualquier zona del abdomen y despertando dolor.
I
Infeccin: Proceso patolgico causado por la invasin de tejidos, lquidos o cavidades
corporales normalmente estriles por microorganismos patognicos.
L
Laparoscopia: Es una tcnica de endoscopia, que permite la vision directa de la
cavidad abdominal y pelvica con la ayuda una lente y fibra optica, conectados a una
camara para visualizar las imgenes del interior de la cavidad.
La Roque, Signo de: La presin continua en el punto de McBurney provoca en el
varn el ascenso del testculo derecho por contraccin del cremster.
Lanz, Punto de: punto situado en la unin del 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la
lnea biespinosa.
Lanz, Signo de: El dolor se puede obtener al presionar el punto de Lanz. Se obtiene
generalmente cuando el apndice tiene localizacin plvica.
Lecene, Punto de: Punto localizado a dos traveses de dedo por encima y por detrs de
la espina ilaca anterosuperior derecha.
Lecene, Signo de: Se obtiene presionando sobre el punto de Lecene. Es casi
patognomnico de las apendicitis retrocecales y ascendentes externas.
M
McBurney, Punto de: corresponde a la unin del 1/3 externo con los 2/3 internos de
una lnea trazada de la espina ilaca anterosuperior derecha hasta el ombligo.
McBurney, Signo de: Dolor despertado al hacer presion sobre el punto de McBurney.
Morris, Punto de: Situado en el 1/3 interno de la lnea espino-umbilical derecha.
Morris, Signo de: Se obtiene al realizar presion sobre el punto de Morris. Se observa
en apendicitis ascendente interna.

Apendicitis Aguda
P
Peritonitis: Inflamacin del peritoneo, producida por bacterias o sustancias irritantes
introducidas en la cavidad abdominal.
Peritonitis Primaria: (Peritonitis bacteriana espontanea). Infeccin microbiana de
lquido peritoneal en la ausencia de perforacin gastrointestinal, abscesos o alguna otra
infeccin localizada dentro del tubo digestivo.
Peritonitis Secundaria: Infeccin bacteriana de la cavidad peritoneal secundaria a
perforacin, absceso, necrosis isqumica o lesin penetrante del contenido intraabdominal.
Peritonitis Terciaria: Inflamacin intra-abdominal persistente asociada a signos
clnicos de irritacin peritoneal posterior a una peritonitis secundaria por patgenos
nosocomiales.
Profilaxis antimicrobiana: Se refiere al uso de agentes antimicrobianos con el fin de
evitar el desarrollo de una infeccin.
Psoas, Maniobra de: Se coloca al paciente en decbito lateral izquierdo e
hiperextendiendo la cadera.
Psoas, Signo de: Al realizar la maniobra de Psoas, se despierta dolor. Es positiva
cuando el foco inflamatorio descansa sobre este msculo.
R
Respuesta Inflamatoria Sistmica: Sndrome clnico que se define por la presencia de
dos o mas de los siguientes criterios: a) Temperatura corporal por encima de 38C o
por debajo de 36C; b) Frecuencia cardiaca superior a los 90 latidos por minuto; c)
Frecuencia respiratoria superior a 20 respiraciones por minuto o PaCO <32 mmHg; d)
Recuento leucocitario de mas de 12,000/mm o menos de 400/mm.
Rovsing, Signo de: Se despierta dolor en fosa ilaca derecha al presionar la fosa ilaca
izquierda y flanco izquierdo, tratando de comprimir el colon sigmoides y colon
izquierdo para provocar la distensin del ciego y compresin indirecta del apndice
inflamado.
S
Sepsis: Respuesta inflamatoria sistmica secundaria a una infeccin.
Sepsis Grave: Sepsis que se asocia a disfunciones orgnicas.

Apendicitis Aguda
Sherren, Hiperestesia cutnea de: Hipersensibilidad superficial en la zona
apendicular.
T
TAC: Tomografa axial computada.
Tiflitis: Inflamacin triangular con grados variables de necrosis e infeccin del ciego y
del colon que se presentan en huspedes inmuno comprometidos, en especial en
pacientes neutropnicos y en enfermos infectados por el virus de la inmunodeficiencia
humana.
Tomografa axial computada:
U
Ultrasonido:
USG: Ultrasonograma; Ultrasonido.

Apendicitis Aguda

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Apendicitis Aguda

INDICE

INDICE...................................................................................................................................
INDICE DE TABLAS E ILUSTRACIONES .....................................................................
ILUSTRACIONES..............................................................................................................
TABLAS..............................................................................................................................
INTRODUCCIN .......................................................................................................... - 1 OBJETIVO ................................................................................................................... - 10 METODOLOGIA......................................................................................................... - 11 HISTORIA .................................................................................................................... - 12 EMBRIOLOGIA .......................................................................................................... - 15 GENERALIDADES ANATMICAS ........................................................................ - 17 HISTOLOGA .............................................................................................................. - 24 FISIOLOGA ................................................................................................................ - 25 EPIDEMIOLOGA ...................................................................................................... - 25 ETIOLOGA ................................................................................................................. - 26 FISIOPATOLOGA ..................................................................................................... - 26 SIGNOS Y SNTOMAS ............................................................................................... - 31 ESTUDIOS AUXILIARES .......................................................................................... - 35 LABORATORIO ........................................................................................................ - 35 GABINETE ................................................................................................................. - 36 DIAGNOSTICO DIFERNECIAL .............................................................................. - 38 CLASIFICACIN ........................................................................................................ - 39 ANATOMO PATOLGICA.................................................................................... - 40 -

Apendicitis Aguda
CLNICO QUIRRGICA ........................................................................................ - 40 TRATAMIENTO ......................................................................................................... - 41 QUIRRGICO ............................................................................................................ - 43 ABIERTO ................................................................................................................ - 43 LAPAROSCPICO ................................................................................................ - 49 ANTIMICROBIANO .................................................................................................. - 55 COMPLICACIONES................................................................................................... - 58 SITUACIONES ESPECIALES ................................................................................... - 62 APENDICITIS AGUDA EN EL EMBARAZO .......................................................... - 62 APENDICITIS AGUDA EN ANCIANOS .................................................................. - 64 APENDICITIS AGUDA EN NIOS .......................................................................... - 66 APENDICITIS EN INMUNOCOMPROMETIDOS .................................................. - 67 CONCLUSIONES ........................................................................................................ - 68 FLUJOGRAMAS ......................................................................................................... - 71 FLUJOGRAMAS ......................................................................................................... - 72 FLUJOGRAMAS ......................................................................................................... - 73 GLOSARIO................................................................................................................... - 74 BIBLIOGRAFA .......................................................................................................... - 78 -

Apendicitis Aguda

INDICE DE TABLAS E ILUSTRACIONES

TABLAS

TABLA 1. CLASIFICACIN DE EVIDENCIA. (MODIFICADO DE: SHEKELLE P, WOLF S,


ECCLES M, GRIMSHAW J. CLINICAL GUIDELINES. DEVELOPING GUIDELINES. BMJ 1999; 3:
18: 593-659)............................................................................................................. - 12 TABLA 2. PREVALANCIA DE SNTOMAS Y SIGNOS COMUNES EN APENDICITIS.
OLD JL, DURSING RW, YAP W, DIRKS J. IMAGING FOR SUSPECTED APPENDICITIS. AM FAM
PHYSICIAN 2005;71:71-78. ...................................................................................... - 34 TABLA 3. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. HUMES DJ, SIMPSON J, ACUTE APPENDICITIS.
BMJ 2006 ;333 :530-534 ......................................................................................... - 39 TABLA 4. ANALGESICOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE APENDICITIS
AGUDA. ................................................................................................................. - 42 TABLA 5. REGIMENES DE ANTIBITICOS RECOMENDADOS EN INFECCIONES
INTRA-ABDOMINALES COMPLICADAS. ..................................................... - 58 TABLA 6. COMPLICACIONES SECUNDARIAS A LA APENDICECTOMA. .... - 59 -

ILUSTRACIONES

Ilustracin 36. Leonardo Da Vinci....- 3


Ilustracin 37. Heister.....- 3
Ilustracin 38. C. Amyand......- 4
-

Apendicitis Aguda
Ilustracin 39. Reginald H. Fitz.........- 5
Ilustracin 40. William Morton.........- 5
Ilustracin 41. Charles McBurney.- 5
Ilustracin 42. K. Semm....- 6
Ilustracin 43. Desarrollo Embrionario......- 6 Ilustracin 44. Duplicacin apendicular.....- 7 Ilustracin 45. Divertculo apendicular.......- 7 Ilustracin 46. Fijacin del Colon....- 8 Ilustracin 47. Ciego y Vlvula Ileocecal...- 9 Ilustracin 48. Localizacin de la Punta del Apndice.....- 9 Ilustracin 49. El Mesoapndice........- 10 Ilustracin 50. Relaciones del colon ascendente y Descendente......- 10 Ilustracin 51. Colon Transverso...- 11 Ilustracin 52. Colon Sigmoides.....- 12 Ilustracin 53. Irrigacin del Colon...- 12 Ilustracin 54. Irrigacin del Apndice.....- 13 Ilustracin 55. Histologa del Apndice.....- 15 Ilustracin 56. Punto de McBurney...- 22 Ilustracin 57. Escala de Alvarado....- 24 Ilustracin 58. Incisiones....- 33 Ilustracin 59. Diseccion por planos......- 33 Ilustracin 60. Exteriorizacin de Ciego y Apndice.......- 35 Ilustracin 61. Ligadura de Mesoapendice.......- 35 Ilustracin 62. Manejo del Mun Apendicular......- 36 Ilustracin 63. Organizacin de Quirfano en Ciruga Laparoscpica.....- 39 Ilustracin 64. Colocacion de Puertos...- 40 Ilustracin 65. Ligadura del Mesoapendice..........- 41 -

Apendicitis Aguda
Ilustracin 66. Ligadura de Base del Apndice....- 42 Ilustracin 67. Extraccin del Apndice...- 43 Ilustracin 68. Localizacin del Apndice durante el Embarazo...- 55 -