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1.

CONTROL PRENATAL
CIE 10 Z34 Z35

I.

DEFINICIN
Es la vigilancia y evaluacin integral de la gestante y el feto con acciones sistemticas y peridicos,
destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar
morbimortalidad materna y perinatal.
Considerar que todo embarazo es potencialmente de riesgo.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

Embarazo no deseado.
Embarazo en adolescente.
Gestante de ms de 35 aos.
Lugar de residencia lejana.
Pobreza.
Analfabetismo.
Paridad: nuliparidad o multiparidad.
Antecedentes patolgicos de carcter general.
Antecedentes obsttricos patolgicos

II.

CARACTERSTICAS
Precoz
Peridico:
o
Hasta las 32 semanas: Mensual
o
Durante 32 36 semanas: Quincenal
o
Desde las 37 semanas: Semanal
Integral
Amplia cobertura

III.

OBJETIVOS
Evaluar integralmente a la gestante y al feto e Identificar la presencia de signos de alarma o
enfermedades asociadas que requieran un tratamiento especializado para la referencia
oportuna.
Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo.
Prepara fsica y mentalmente a la gestante para el parto, as como realizar la estimulacin
prenatal al feto.
Promover el apoyo familiar y social para el cuidado prenatal.
Promover la adecuada nutricin.
Detectar el cncer de crvix uterino y la patologa mamaria.
Promover la salud reproductiva y la planificacin familiar.
Prevenir el ttanos neonatal.
Promover la lactancia materna en la crianza del recin nacido.
Realizar el planeamiento individualizado del parto institucional con participacin de la pareja y
la familia.

IV.

FRECUENCIA DE LAS ATENCIONES PRE NATALES


La atencin prenatal debe iniciarse lo ms temprano posible, debiendo ser peridica, continua e
integral.
Se considera como mnimo que una gestante reciba 06 atenciones prenatales, distribuidas de la
siguiente manera:

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V.

Dos atenciones antes de las 22 semanas


La tercera entre las 22 a 24 semanas
Las cuarta entre las 27 a 29 semanas
La quinta entre las 33 a 35 semanas
La sexta entre las 37 a 40 semanas

PROCEDIMIENTOS
a. Primera consulta prenatal
Debe durar no menos de 20 minutos y comprende
Confeccionar una Historia Clnica prolija, incluyendo:
Anamnesis: Considerar filiacin, antecedentes personales de importancia en la gestante, antecedentes
ginecolgicos y antecedentes obsttricos y precisar la edad gestacional.
Examen clnico general, que incluye corazn, pulmones, riones y mamas.
Examen obsttrico
Exmenes auxiliares basales (hemoglobina, Grupo sanguneo y factor Rh, glucosa, urea y
creatinina, reacciones serolgicas para sfilis (RPR) e infeccin por VIH (ELISA), examen
completo de orina, ecografa obsttrica). Cuando sea necesario se solicitar otros exmenes
de acuerdo a las necesidades:
Toma de muestra para Papanicolaou
Llenado del carnet perinatal
Evaluacin y control del estado nutricional
Solicitar evaluacin odontoestomatolgica
Iniciar vacunacin antitetnica
b. Atenciones prenatales posteriores
Las siguientes consultas deben durar no menos de 15 minutos y deben realizarse segn el
protocolo de periodicidad, considerando:
En todas las consultas:
Evaluacin integral
Interrogar por signos y sntomas de alarma
Controlar el aumento de peso materno, las funciones vitales (especialmente presin
arterial) y la presencia de edemas
Control del crecimiento fetal intrauterino mediante la vigilancia de la altura uterina
Interpretacin de exmenes auxiliares
Evaluar edad gestacional
Si los valores no sugieren anemia, indicar suplemento de hierro (60 mgr hierro
elemental y 400 microgramos Acido Flico) despus de las 16 semanas.
A partir de las 28 semanas:
Determinar la situacin, posicin, presentacin fetal y nmero de fetos
Control de latidos cardiacos fetales
Interrogar sobre la presencia de movimientos fetales (desde las 18 20 semanas)
Iniciar estimulacin prenatal desde las 12 semanas y preparacin psicoprofilctica del
parto (desde las 22 semanas)
A partir de las 35 semanas:
Pelvimetra interna y valoracin feto-plvica en primigrvidas
Determinacin del encajamiento fetal
Reevaluacin del estado general materno
Actuaiizar exmenes auxiliares, segn criterio mdico.
Solicitar pruebas de bienestar fetal, segn caso.
Solicitar riesgo quirrgico y programar para cesrea electiva los casos necesarios.

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SIGNOS Y SNTOMAS DE ALARMA


Su presencia obliga a acudir inmediatamente a controlarse el embarazo:
Fiebre
Sangrado va vaginal
Desmayo o mareos
Convulsiones
Cefalea intensa o permanente
Visin borrosa, escotomas y/o zumbido de odos
Aumento sbito de peso. Hinchazn de cara, manos y pies.
Prdida vaginal de lquido amnitico
Nuseas y vmitos intensos o repetidos
Disuria
Disminucin o ausencia de movimientos fetales
Descompensacin de algn factor intercurrente
Contracciones uterinas antes de las 37 semanas de gestacin
Ser objeto de violencia
VI.

Criterios de hospitalizacin
Trabajo de parto
Complicaciones del embarazo: Patologa obsttrica o enfermedades intercurrentes
Accidentes y traumatismos
Otras que determine el especialista

VII.

Seguimiento
El CPN en gestantes sin factores de riesgo debe realizarse en los servicios de salud de I
nivel
El CPN en gestantes con factores de riesgo se realizaran en la Institucin.

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VIII.

FLUXOGRAMA DE LA ATENCIN PRENATAL

PROCESO

AMBIENTE

Med. G.O.

Gestante acude a CPN

Cons. Ext.

>de 19 aos

de 19 aos

Cons. Ext.

RESPONSABLE

Cons. ADOL

Med. G.O.

Cons.Obst A,B,C,D.

H.C. Exhaustiva
Med.
Preventiva
Exam.
Laboratorio

1ra. Consulta

Ecografa
PAP
SIN FACTOR RIESGO

CON FACTOR RIESGO

5 CPN min.

> N de CPN

Hasta 30 s. mensual

Exam. de Rutina

Exam. Complementarios
31 35 s. quincenal
Obstetrica

Psicoprofilaxis

Riesgo Qx.
> 36 semanal

Inmunizacin
Signos
de Alarma

Hosp. en
Servicio

Md. G.O
Hospitalizacin

Centro Obst.
Parto Normal
Parto
Monitorizado
Centro Qx.

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Cesarea

Med. G.O
Med. G.O

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electiva

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IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:


1. Casini S, Gustavo A, Sainz L, Hertz M, y Andina E. Gua de control prenatal de embarazo
normal. divisin Obstetrica Hospital materno infantil Ramn Sard.
2. CLAP-OPS/OMS: Tecnologas Perinatales. Publicacin Cientfica CLAP. MontevideoUruguay,1990
3. Eisenberg, A., Murkoff, H., Hathaway, S. What to Expect When youre Expecting. Second
Edition. Workman Publishing, New York, 1991
4. Pacheco Romero, Jos. Obstetricia-Manual. 5ta. Edicin, Lima-Per, 1994
5. World Health Organization (VMO) 1994 Module 1: The Midwife in the Community. En:
Midwifery Training-Field Testing - Version.
6. World health Organization (WHO) - 1994 Module 3: Obstructed Labor. En: Midwifey TrainingField Testing Version
7. OPS/OMS/UNFPA; 1994 Pautas para la Atencin de Emergencias Obsttricas dirigido a
Auxiliares de Enfermera
8. Instituto Nacional Materno Perinatal; Normas y Procedimientos en la Atencin Obsttrica.
Lima-Per. 2006.
9. Ministerio de Salud. Guas de prctica clnica para la atencin de emergencias obsttricas
segn nivel de capacidad resolutiva. Lima-2007.

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2.

SISTEMA INFORMTICO PERINATAL

Para garantizar una correcta ejecucin de la norma de control prenatal es imprescindible disponer de un
sistema que permita registrar toda la informacin relevante para una correcta planificacin de la atencin
de la embarazada y su hijo. El sistema de registro es el instrumento mas apropiado para supervisar el
cumplimiento de la norma y brindar los datos indispensables para su evaluacin ulterior.
Este sistema incluye la historia clnica perinatal y el carne perinatal del CLAP/SMR-OPS/OMS
I. Historia Clnica Perinatal (HCP)
La historia clnica perinatal (HCP) intenta uniformizar el contenido de la documentacin correspondiente al
embarazo, parto, puerperio y al recin nacido en el periodo neonatal inmediato.
Su diagramacin general y su instructivo de llenado facilitaran que los datos considerados de importancia
sean sistemtica y uniformemente recabados y registrados en el momento oportuno. El ordenamiento de
los datos permitir su recoleccin en un tiempo breve, a la vez que agilizara el anlisis posterior, ya sea
por quien recogi los datos o por aquel, que no habiendo hecho el registro, necesita la informacin
incluida en la historia.
Esta situacin se presenta por ejemplo, toda vez que el parto no se realiza en la misma institucin donde
se efecta el control prenatal. Lo mismo ocurre cuando el control postparto y peditrico se realiza fuera de
la institucin donde naci el nio.
La HCP y el carne perinatal son suficientes para el bajo riesgo perinatal, que comprende a la mayora de
la poblacin.
La HCP rene en una pagina los datos mnimos indispensables para la planificacin de la atencin
del embarazo, parto, puerperio y recin nacido. Su listado de preguntas constituye un recordatorio, que
orienta al prestador en la atencin a manera de una hoja de ruta, esto ayuda al cumplimiento de las
normas de atencin, al tiempo que facilita los procesos de auditoria.
Cuenta adems con un sistema de advertencia sobre algunos factores que pueden elevar el riesgo
perinatal o que requieren mayor atencin, seguimiento o cuidado. Este sistema se caracteriza por
destacar algunos casilleros con color amarillo. Este color se usa como cdigo internacional de alerta.
El reverso de la HCP contiene listas abreviadas, para la codificacin de las patologas mas frecuentes del
embarazo, parto, puerperio y del recin nacido. Tambin se ha incluido una lista para la codificacin de
las principales indicaciones de parto operatorio o de induccin del parto, adems de una lista de
medicacin efectuada durante el parto.
II: Carn Perinatal (CP)
El carne perinatal (CP) del CLAP/SMR es un instrumento que permite integrar las acciones que el equipo
de salud realiza durante el embarazo, parto y puerperio. Corresponde a la contrapartida de la HCP que
queda en manos de la mujer embarazada.
Debe estar siempre en poder de la embarazada, quien lo utilizara para toda accion medica que solicite en
su estado grvido-puerperal.
Con el carne perinatal se asegura que los datos de mayor importancia:
a. Relativos al control prenatal (al ser registrados sistemticamente en cada consulta) lleguen a manos de
quien atiende posteriormente a la embarazada, ya sea en otro consultorio externo o en el lugar
de la hospitalizacin.
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b. Vinculados a una hospitalizacin durante el embarazo, parto y postparto, sean conocidos por quien
tiene a su cargo el control del puerperio.
c. Para el seguimiento del recin nacido, lleguen a conocerse por quien tiene a su cargo el control del
nio.
III: Procesamiento de los datos de la HCP
El CLAP/SMR ha desarrollado un programa para computadores personales que permite descentralizar el
procesamiento realizndolo en el mismo lugar donde se presta la atencin. De esta manera, el personal
de salud cuenta con informacin en tiempo real en el momento que se la requiere para facilitar la
evaluacin de la asistencia y la toma de decisiones.
El procesamiento de los datos tiene como resultado una serie de documentos que constituyen un
resumen de la actividad de la institucin en un periodo dado (estadstica bsica) o son elementos de
investigacin ms especfica, por ejemplo, riesgo relativo, descripcin de variables, etc.
Una serie de indicadores previamente definidos y de fcil obvencin brindan informacin relevante al
clnico, al gestor, al epidemilogo o al hacedor de polticas en salud.
El archivo de historias queda a disposicin de la red informtica de la maternidad salvaguardando la
confidencialidad de los datos de las usuarias en las historias clnicas informatizadas. El centro de
asistencia emite sus informes peridicos haciendo uso de los programas de cmputos. Los centros de
cmputos centrales o regionales requieren la informacin de las gestantes y recin nacidos atendidos en
el nivel local. Por ello el centro asistencial entregara duplicados de la base de datos que contiene sus
historias ya ingresadas y corregidas. Los centros de cmputos regionales y locales tambin operan con el
sistema informtico perinatal (SIP), lo que permite consolidar toda la informacin.
Aunque no es lo ideal existe tambin la posibilidad de procesar los datos de la HCP fuera del lugar donde
se realiza la asistencia perinatal, en caso que esto fuese necesario bastara remitir duplicados de las
historias a un nivel local de mayor complejidad capaz de procesar los datos.
Esta situacin puede darse en aquellos casos en que no sea posible contar con un computador o que el
volumen de casos mensuales no justifique su adquisicin.
Las caractersticas salientes del sistema desarrollado pueden resumirse en los siguientes puntos:
a. El procesamiento local de los datos con el SIP fortalece la capacidad de auto evaluacin asistencial
perinatal mediante el anlisis de datos en la propia institucin asistencial.
b. Hace tomar conciencia al personal de la importancia de una documentacin completa de las acciones y
observaciones de salud.
c. Proporciona a los entes asistenciales perinatales una herramienta gil y de fcil manejo para las
investigaciones operacionales.

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IV. Bibliografa
1. Obstetricia Prez Snchez. Editorial Mediterrneo. Santiago 3 Edicin.
2. Guas de prctica clnica y de procedimientos en obstetricia y perinatologa INMP 2010
3. Guas de prctica clnica para la atencin de emergencias obsttricas segn nivel de capacidad
resolutiva. MINSA 2007.
4. Guas Nacionales de Atencin Integral de la Salud Sexual y Reproductiva,.MINSA. 2004
5. Improving prenatal nutrition in developing countries: strategies, prospect, and challenges, Am J Clin
Nutr 2000; 71 (suppl):
6. ICSI Health Care Guideline-Routine Prenatal Carre, September 2001.

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3. EXAMEN DE EVALUACIN DE BIENESTAR FETAL


A. DETECCION DEL RIESGO
Desde el punto de vista del riesgo que tiene una mujer embarazada de tener un mal resultado obsttrico
perinatal, los embarazos se pueden dividir en alto y bajo riesgo.
Los embarazos de bajo riesgo tienden a evolucionar en forma normal y los resultados perinatales son
buenos sin demasiado intervencionismo ni utilizacin de tecnologa de ltima generacin.
Los embarazos de alto riesgo, dejados evolucionar en forma fisiolgica (sin intervencionismo) presentan
un riesgo considerable de presentar malos resultados obsttricos perinatales, y por lo tanto necesitan
personal calificado para atender estas circunstancias y muchas veces tecnologa compleja para su
vigilancia y atencin.
Lamentablemente, la divisin entre estas dos categoras es dilemtica y depende de tantos factores (de la
mujer terreno biolgico, social, reeducacin, econmico, geogrfico, etc. -, del feto, de la institucin
disponibilidad de tecnologa, capacitacin del personal, etc.-) que es imposible hacer una tabla que
contemple en forma terminante todas las posibilidades.
De todas maneras, existen algunas situaciones clnicas de indudable riesgo, que detallamos a
continuacin:
a. Feto-Ovulares:
Prematurez, restricciones del crecimiento intrauterino, cromosomopatias,
malformaciones, oligoamnios, polihidramnios, liquido amniotico meconial espeso,
placenta previa, embarazo mltiple, sospecha de perdida de bienestar fetal intraparto,
presentacin podlica, trabajo de parto prolongado, infecciones intrauterinas, etc.
b. De la mujer durante el embarazo:
Enfermedades crnicas vinculadas a malos resultados obsttricos-perinatales (anemia
severa, trombo filias, diabetes, hipertensin arterial crnica, enfermedades
autoinmunes, cardiopatas, virus de la inmunodeficiencia humana, etc.),
Estados hipertensivos del embarazo, diabetes gestacional, fiebre, utero cicatrizal,
utilizacin de oxitocina o misoprostol, obesidad mrbida o adelgazamiento extremo,
Co morbilidades infecciosas (neumonas, pielonefritis, apendicitis, etc.), hemorragia o
infeccin puerperal, adolescente menor de 16 anos, consumo problemtico de drogas
sociales o ilcitas, talla menor de 1.50mts., etc.
No se pretende agotar las posibilidades, estos ejemplos tienen la intencin de brindar un esquema
conceptual de las situaciones que pueden corresponder a un embarazo de alto riesgo.

B. PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL ANTE PARTO


La medicina prenatal ha avanzado lo suficiente como para poder valorar de una manera bastante
eficiente, el estado de salud fetal. Para ello tenemos mtodos clnicos y de laboratorio, los cuales a su vez
se pueden subdividir segn el nivel de complejidad.
CLINICOS
Curva de altura uterina
Curva de movimientos fetales
Cantidad de lquido amnitico
Impresin clnica de tamao fetal
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LABORATORIO
Ier nivel de complejidad
Ecogrfica obsttrica (antropometra, lquido amnitico)
NST
2o nivel de complejidad
PTO
PBF
Doppler feto materno placentario
Los embarazos de bajo riesgo se suelen controlar mediante los estudios clinicos y de laboratorio de Ier
nivel de complejidad, segun criterio del clinico actuante. Cuando estos son anormales o ante embarazos
de alto riesgo se suele pasar a estudios de laboratorio de 2o nivel de complejidad.
Nota:
La medicina basada en la evidencia ha demostrado que los embarazos de bajo riesgo no necesitan
controlar el estado de salud fetal en forma rutinaria con NST o Doppler fetomaterno- placentario.
REGISTRO CARDIOTOCOGRFICO
El registro cardiotocografico es un mtodo desarrollado a mitad del siglo pasado por el Dr. Caldeyro
Barcia y colaboradores.
El mtodo consiste en evaluar el estado de salud fetal mediante el registro y anlisis de las caractersticas
de la frecuencia cardiaca fetal (FCF), en condiciones basales y eventualmente con estimulo.
Dado que los mecanismos autonmicos que controlan la frecuencia cardiaca fetal adquieren la suficiente
madurez a partir de las 32 semanas de gestacin, por debajo de esta edad los falsos positivos aumentan
considerablemente.
-

PRUEBA NO ESTRESANTE (NST):

Su nombre original es Cardiotocograma basal fetal, pero en la literatura anglosajona fue descrita como
Non stress test (NST) y posteriormente se ha utilizado la traduccin literal de esta denominacin
Prueba no estresante.
Esta prueba consiste en interpretar el estado de salud fetal por medio del anlisis de la frecuencia
cardiaca fetal y sus cambios en relacin con los movimientos espontneos del feto en condiciones
basales.
Fundado en los estados vigilia-sueno fetal, en determinadas situaciones se puede estimular al feto para
obtener la reactividad tranquilizadora.
Procedimiento:
a. Ultima ingesta de alimentos no mayor de 3 horas.
b. Mujer en posicin semisentada o en decbito lateral izquierdo, en un ambiente tranquilo.
c. Registro de Presin arterial (PA), Frecuencia cardiaca materna y Temperatura.
d. Explicar a la mujer que debe sealar la ocurrencia de movimientos fetales.
e. Adems del transductor ultrasnico y del marcador de movimientos fetales para la mujer, es
conveniente colocar sobre el abdomen materno el toco transductor, para poder cuantificar la
presencia o no de contracciones uterinas.
f. La prueba dura 20 minutos.
g. Si han transcurrido 20 minutos de registro y no se ha obtenido la reactividad fetal esperada, el
feto podra estar en estado de sueo.
Estimule al feto mediante manipulacin de la pared abdominal materna durante 1 minuto y
contine la monitorizacin por 20 minuto adicionales si no ocurre antes la reactividad fetal
deseada (sin incluir los primeros 4 minutos post-estimulacin).
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Nota:
Otra forma de estimulacin es la vibratoria, lumnica y/o acstica.
Interpretacin:
Patrn Reactivo:
a. FCF basal entre 120 y 160 latidos/minuto.
b. Variabilidad a corto plazo (latido a latido) mayor de 5 latidos de frecuencia cardiaca en la
mayora del registro.
c. Dos o mas aceleraciones de la FCF de mas de 15 latidos y de mas de 15 segundos de
duracin, asociados a movimientos del cuerpo fetal.
d. Tres o ms movimientos fetales en 20 minutos de registro.
Conducta:
Repetir en una semana en mujeres de bajo riesgo de ser necesario.
En mujeres de riesgo aplicar el criterio medico
.
Patrn No Reactivo:
Este diagnostico se hace cuando alguno de los cuatro items anteriores no se cumple.
Conducta:
En embarazos de pre-termino repetir NST en 24 horas
En embarazos de trmino pasar a PTC.
Nota:
Cuando la calidad del registro no es satisfactoria o no permite su interpretacin debe repetirse la NST en
las horas subsiguientes.
-

PRUEBA DE TOLERANCIA A LA OXITOCINA (PTC)

Su nombre original es Prueba de tolerancia a las contracciones inducidas por oxitocina (PTC).
Consiste en provocar una actividad uterina tipo trabajo de parto mediante oxitocina con la intencin de
valorar la tolerancia fetal.
Contraindicaciones absolutas:
a. Cesrea segmento corporal.
b. Miomectomia u otra ciruga uterina que comprometa todo el grosor de la pared del tero.
c. Perfil biofsico fetal < 4
d. Sufrimiento fetal agudo.
Procedimiento:
a. Mujer en posicin semisentada o en decbito lateral izquierdo, en un ambiente tranquilo.
b. Determinar y registrar los signos vitales.
c. Antes de iniciar la administracin de oxitocina, determinar durante un periodo de 15 minutos la
FCF para evaluar reactividad fetal y presencia o no de contracciones espontneas.
d. Iniciar la infusin de oxitocina, preferentemente mediante bomba de infusin a 0.5 mU/minuto.
Duplicar esta dosis cada 15 20 minutos hasta obtener contracciones de 40- 60 segundos de
duracin y con una frecuencia de 3 a 5 en 10 minutos.
e. Despus de obtener el patrn contrctil deseado, se suspende la infusin de oxitocina y la
mujer continua monitorizada hasta que la actividad uterina vuelva al patrn previo a la prueba.

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Interpretacin:
a. Negativa:
No hay desaceleraciones tardas (DIP II) en el registro, el cual debe tener ms de 3
contracciones en 10 minutos de ms de 40 segundos de duracin, con un registro
adecuado de la FCF.
Conducta: El estado de salud fetal es bueno, continuar segn criterio medico.

b. Positiva:
- Presencia de DIP II en el 50% o ms de las contracciones uterinas, independiente de
si estas contracciones tienen una frecuencia y duracin menores que las deseadas.
- Amplitud de oscilacin menor de 10 latidos/min. (Trazo silente).
- Taquicardia o Bradicardia persistente (mas de 30 min.)
Conducta: Una PTO positiva indica baja reserva fetal y la conducta se tomara de
acuerdo a las condiciones individuales del caso y segn criterio medico.
c. Hiperestimulacin:
Ocasionalmente la infusin de oxitocina puede provocar un aumento indeseado de la
actividad uterina.
La presencia de DIP II asociados a Hipertona uterina y/o Polisistolia determina
hiperestimulacin (la actividad uterina excesiva sin DIP II no es hiperestimulacin).
Conducta: Eliminar la causa de la hiperestimulacin, de ser necesario utilizar un tero
relajante.
Continuar monitoreo fetal hasta la normalizacin.
d. Sospechosa:
Presencia de DIP II en menos del 50% de las contracciones uterinas.
Conducta: Aplicar criterio medico para la repeticin de la prueba o la toma de conducta.
e. No satisfactorio:
Cuando no se puede obtener un registro adecuado de la FCF o no se puede obtener la
actividad uterina deseada.
Conducta: Aplicar el criterio medico para la repeticin de la prueba o la toma de
conducta.
PERFIL BIOFSICO FETAL
El Perfil biofsico fetal (PBF) es una prueba del estado del feto que combina el resultado de la PNS con
parmetros obtenidos a travs del sistema de ultrasonido de tiempo real.
La evaluacin requiere de la observacin durante por lo menos 30 minutos, para poder asignar el
resultado como normal o anormal.
Parmetro Normal
Movimientos fetales > 3 movimientos del cuerpo y/o extremidades
Movimientos respiratorios > 1 episodio de movimientos respiratorios que dure > 30 segundos.
Tono muscular 1 episodio de extensin vigorosa y luego flexin de una extremidad o del tronco
fetal. El abrir y cerrar las manos equivale a un tono normal.
Volumen de lquido amnitico
ndice > 5 cm, usando la tcnica de los 4 cuadrantes.
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Reactividad Cardiaca: PNS reactiva


A cada parmetro normal se le asignan 2 puntos, de manera que el puntaje maximo sea de 10 puntos.
a. Con un puntaje de 8 10 se considera que el estado de salud del feto es normal.
b. Con 6 puntos se considera sospecha de compromiso fetal y se requiere, dependiendo de la
situacin particular de cada embarazada, de una nueva evaluacin (repetir el PBF o realizar
PTC).
c. Una puntuacin menor de 4 sugiere compromiso de la salud fetal y conlleva al anlisis
contextual de la embarazada y la patologia asociada, asi como de cuales de los parmetros han
resultado anormales.
Nota:
La presencia de lquido amnitico disminuido (oligoamnios) se asocia, independientemente de los
resultados de los otros parmetros, a un aumento de la morbimortalidad perinatal.
DOPPLER FETO MATERNO PLACENTARIO
Normalmente, el trofoblasto invade la pared uterina a lo largo de todas las arterias espiraladas alrededor
de las 20 semanas de gestacin. Al perder su capa muscular, las arterias adquieren mayor distensibilidad
y disminuyen su resistencia, aumentando as el flujo hacia el espacio intervelloso.
En condiciones patolgicas, este reemplazo no se produce por lo que aumenta la resistencia al flujo
sanguneo.
Alrededor de las 30 semanas, comienza a completarse el desarrollo de las vellosidades terciarias, lo cual
es determinante en la resistencia vascular placentaria; una disminucin en el gasto cardiaco fetal o un
aumento en la resistencia placentaria llevara a una cada en el flujo umbilical.
Cuando se produce una disminucin en el aporte sanguneo de oxigeno al feto, el mismo reacciona
produciendo una redistribucin circulatoria. A travs de la estimulacin de quimiorreceptores carotideos y
aorticos se produce vasodilatacin en arterias cartidas, coronarias y suprarrenales, y vasoconstriccin a
nivel de aorta descendente y territorio msculo esqueltico. As, el feto se asegura una buena oxigenacin
de los rganos nobles.
Dicha vasodilatacin no parece ser un signo ominoso sino el reflejo de una compensacin hemodinmica
que debe tomarse como seal de alerta para efectuar una vigilancia cuidadosa de la salud fetal.
De continuar dicha hipoxia, aumenta aun mas la redistribucin, llevando a la aparicin de oligoamnios por
disminucin del flujo a nivel renal, con disminucin de la diuresis fetal; tambin se produce retardo de
crecimiento intrauterino por menor aporte sanguneo a las arterias umbilicales.
Finalmente, al no poder compensar la hipoxia, cae el flujo en arterias cartidas por aumento de
la resistencia arterial, llevando a la descompensacin final que justificara una conducta activa.
Mediante el estudio de las ondas Doppler podemos medir la resistencia perifrica y el flujo sanguneo
tero-placentario y feto-placentario. Las configuraciones de onda Doppler anormal se asocian con
retardo de crecimiento y sufrimiento fetal; en la actualidad esta tcnica se esta utilizando como
instrumento coadyuvante para la evaluacin y seguimiento de fetos con elevada morbimortalidad.

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C. Bibliografia
1. Amon E. Preterm labor. In: Reece EA, Hobbins JC, editors. Medicine of the fetus and mothers.
Philadelphia: Lippincott-Raven; 1999. p. 1529-79.
2. Cunningham FG, Macdonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC III, L.C; Hauth, J. C;
Wenstrom, K. D. Williams Obstetrics. 21st ed. International Edition, McGraw-Hall Companies Inc.,
2001. Cap.27, p.689-727: Preterm Birth.
3. Robertson PA, Sinderman SH, Laros RK. Neonatal morbidity according to gestational age and
birth weight from five tertiary care centers in the United States, 1983 through 1986. Am J Obstet
Gynecol 1992, 166:1629-34.
4. Harrington, K., Cooper, D., Lees, C., Hecher, K., & Campbell, S. (1996). Doppler ultrasound of
the uterine arteries: the importance of bilateral notching in the prediction of pre-eclampsia,
placental abruption or delivery of a small-for-gestational-age baby. Ultrasound Obstet.Gynecol. 7,
182-188.

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4. HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL


EMBRAZO:
a.- ABORTO
CIE-10: O03-O06
I DEFINICIN:
Interrupcin espontnea o provocada de una gestacin antes de las 22 semanas, contando desde el
primer da de la ltima menstruacin normal, con un peso aproximado de 500 gramos o 25 cm (OMS).
a Aspectos epidemiolgicos:
- Patologa obsttrica ms frecuente; incidencia entre 11 y 20%.
- El aborto en condiciones de riesgo es un problema de salud mundial.
- La OMS estima que ms de 20 millones se realizan cada ao bajo condiciones inseguras y que entre
10% y 50% de mujeres requieren cuidado mdico por complicaciones .
- Cerca del 13% de mortalidad materna en el mundo corresponde al aborto provocado, principalmente en
pases donde es ilegal, as: 20-25% de todas las muertes maternas en Asia, y 30-35% de las muertes en
frica y Amrica Latina
II Clasificacin Clnica:
Se puede clasificar:
Segn el tiempo de gestacin: (Say: The Cochrane Library. Volume, Issue 3, 2002):
Aborto Temprano: Edad Gestacional menor de 9 semanas.
Aborto Tardo: Edad gestacional mayor a 9 semanas.
Forma de presentacin del aborto
Espontneo.
Inducido: La legislacin Peruana no acepta este tipo de aborto y el cdigo penal contempla
sanciones a quienes lo practiquen.
Aborto Teraputico: Terminacin de la gestacin con el fin de salvaguardar la vida de la madre.
III Clasificacin del Aborto Espontneo
Aborto en curso (O05.0)
El dolor plvico aumenta en intensidad y el sangrado genital es mayor. Al examen ginecolgico: orificio
cervical interno permeable, membranas ntegras.
Cuando la actividad uterina aumenta y los cambios cervicales son mayores con
borramiento y dilatacin, las membranas se rompen convirtindose en este momento en un aborto
inevitable.
Aborto Retenido-Frustro
El embrin o feto muere o se desprende y queda retenido en tero sin expulsin de restos ovulares. El
tero no aumenta de tamao, los signos y sntomas del embarazo disminuyen o desaparecen, los
hallazgos ecogrficos corroboran el diagnstico.
Existe retencin del embrin o feto despus de su muerte durante un perodo de cuatro semanas,
proceso conocido como aborto frustro.
Aborto Incompleto (O06.4)
Expulsin parcial de restos embrionarios o trofoblsticos, con sangrado .
Aborto completo (O03.0)
Expulsin total del embrin o feto y las membranas ovulares.

Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

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IV. FRECUENCIA
La incidencia total del aborto es mucho mayor, la incidencia del aborto subclnico est entre 60 y
78%. Las prdidas posimplantacin cerca de un 43% y la mayora de ellas (33%) slo
diagnosticadas por un aumento de la HCG, y en un 11% fueron evidentes clnicamente.
La mayora de abortos espontneos son tempranos, 80% ocurre en las primeras 12 semanas y
el 20% restante de la semana 12 hasta la 22.
El aborto recurrente se encuentra en 1% de todas las mujeres.
En las adolescentes puede alcanzar entre 10 y 12%, mientras que en las mayores de 40 aos el
porcentaje aumenta cuatro a cinco veces.
V. ETIOLOGA
Existen mltiples factores y causas tanto de origen fetal o cromosmico como de origen materno
o paterno que producen alteraciones y llevan a prdida del producto de la gestacin.
En la mitad o dos terceras partes de los casos estn asociados a alteraciones cromosmicas.
VI. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Los factores de riesgo para la muerte despus de un aborto son la edad gestacional avanzada, la edad
materna y el mtodo utilizado (materno).
a. Factores fetales o cromosmicos
Principal hallazgo morfolgico en abortos espontneos tempranos es el desarrollo
anormal del cigoto.
Aborto Aneuploide:
Tetraploidia.
Aborto Euploide: Los abortos cromosmicamente normales son generalmente tardos.
La edad materna avanzada aumenta la incidencia que pueden ser causados por
mutacin aislada o factor polignico, varios factores maternos y posiblemente por
algunos paternos.
b. Factores maternos:
- Infecciones: causadas por Toxoplasma gondii, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma
hominis y Ureaplasma urealyticum. TORCH.
- Enfermedades crnicas: Tuberculosis, carcinomatosis, hipertensin arterial y
autoinmunes.
- Endocrinas: Hipotiroidismo, diabetes mellitus, deficiencia de progesterona, sndrome
de ovario poliqustico.
- Nutricin: Desnutricin severa predispone al incremento de aborto espontneo.
- Alteraciones uterinas: leiomiomas, sinequias.
- Insuficiencia cervical.
- Traumticos.
c. Factores Inmunolgicos
d. Factores Ambientales
- El tabaquismo y el alcoholismo se consideran embriotoxinas.
- Radiacin.
e. Factores paternos: genticos
- Alteraciones genticas.
Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

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VII . CUADRO CLNICO


Mujer en edad reproductiva.
Dolor en hipogastrio con sangrado va vagial.
Retraso menstrual o amenorrea.
Fiebre y/o malestar general, en casos de aborto sptico.
Diagnstico:
Correlacin entre el cuadro clnico y la ecografa transvaginal o transabdominal segn la edad
gestacional y concentracin de B-HCG.
a. Signos de Alarma:
- Fiebre materna:
- Hemorragia aguda con taquicardia e hipotensin.
- Sospecha de abdomen agudo quirrgico.
- Compromiso del sensorio.
- Leucocitosis con desviacin izquierda en el hemograma; coagulacin, funcin renal y
heptica anormales.
b. Complicaciones:
- Anemia aguda
- Hemorragia y shock hipovolmico
- Septicemia.
- La perforacin uterina, laceracin cervical, remocin incompleta del feto o restos
placentarios e infeccin se incrementan.
- Muerte materna.
c. Diagnstico Diferencial
- Enfermedad trofoblstica gestacional.
- Embarazo ectpico.
- Cervicitis.
- Plipos cervicales.
- Cncer de cuello uterino.
- Desgarros vaginales.
VIII . EXMENES AUXILIARES
a. Laboratorio
- Hemograma completo (hemoglobina o hematocrito).
- Perfil de coagulacin: fibringeno, recuento de plaquetas, tiempo de protrombina y tiempo
parcial de tromboplastina.
- Bioqumica: Glucosa, Urea, Creatinina, Transaminasas, Bilirrubinas
- Grupo Sanguneo y factor Rh
- RPR o VDRL
- Prueba de Elisa HIV o prueba rpida
- Examen simple de orina + urocultivo
b. Imagenologa
- Ecografa Transvaginal o Transabdominal.
c. Exmenes Especializados Complementarios:
- Anticoagulante lpico y anticardiolipina
- Exmenes segn criterio mdico
- Estudio antomopatolgico del contenido endouterino.
Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

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IX . MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA


a. Plan de Trabajo:
Tratamiento oportuno del aborto.
Preservar la fertilidad futura.
Prevenir el deterioro materno, realizar interconsulta a otras especialidades y a UC materna
de ser necesario.
En caso de complicaciones convocar manejo mediante Junta Mdica.
Consentimiento informado a paciente y/o familiares.
Pacientes adolescentes deben ser hospitalizadas.
b. Lugar y Forma de Atencin:
Evaluacin del Riesgo
Acorde con el nivel de atencin de la Institucin, los casos no complicados podrn
ser manejados ambulatoriamente de acuerdo a la gua clnica.
Atencin Integral a la Mujer
Siendo el postaborto uno de los ms crticos en la vida de una mujer, sea espontneo o
provocado, debe ofrecerse apoyo psicolgico.
Conserjera en Planificacin Familiar:
Ofrecimiento de mtodos anticonceptivos post aborto.
Asesorar y dar la oportunidad de escoger y optar un mtodo anticonceptivo, si desea, o si
su situacin clnica lo amerita.
c. Medidas generales
En Pacientes Hemodinmicamente Estables:
Evacuacin uterina a travs de Aspiracin Manual Endouterina (AMEU) en aborto no
complicado < de 12 semanas o Legrado Uterino despus de 12 semanas de edad
gestacional. En caso de Aborto No Complicado el manejo post AMEU es ambulatorio. Los
casos de aborto frustro o retenido mayor de 12 semanas de gestacin considerar manejo
hospitalario y legrado uterino en centro quirrgico previo estudio de los factores de
coagulacin.
En Pacientes Hemodinmicamente Descompensadas: Por hemorragia o Infecciones:
- Hospitalizacin.
-

Canalizar va endovenosa con catter N 18.


Reanimacin hemodinmica con Cloruro de sodio 0.9% 1000 cc a chorro
luego 60 got/min y evaluar necesidad de transfusin sangunea.
Oxigenoterapia 3 L/min con cnula binasal.
Antibioticoterapia endovenosa de amplio espectro.
Colocar una Sonda Foley.
Solicitar hemoglobina, hemograma, pruebas hepticas y renales, perfil de
coagulacin, hemocultivo, pruebas cruzadas, ecografa transvaginal o plvica
Evacuacin uterina a travs de Legrado uterino en Centro Quirrgico.
Si hay signos de abdomen agudo quirrgico pasar a Sala de Operaciones
para laparotoma exploratoria.
En caso de fiebre o leucocitosis aplicar gua de aborto sptico.
En caso de aborto con complicaciones se indicar hospitalizacin de la
paciente con antibioticoterapia de amplio espectro.

Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

Pgina 19

d. Tratamiento mdico
Misoprostol: indicado en abortos frustros, inevtales, obitos fetales, retenidos; y tambin es de
uso en hemorragias post parto. El tratamiento mdico es reservado a la maduracin cervical
para el tratamiento quirrgico posterior y evitar as posibles injurias sobre el cervix o el tero.
e. Tratamiento quirrgico
Dilatacin y Legrado: Aborto mayor de 12 semanas de gestacin
.
Aspiracin Manual Endouterina: Aborto no complicado de 12 semanas de gestacin.
El procedimiento quirrgico realizado entre la 7 y 12 semanas de gestacin est asociado
con pocas complicaciones, que el desarrollado entre 12 y 22 semanas de amenorrea 14.
f. Criterios de alta:
Despus de la evacuacin uterina por AMEU, si la paciente se encuentra estable
hemodinmicamente y en ausencia de complicaciones, se indicar el alta y reposo
domiciliario, despus de dos horas de observacin.
En pacientes post legrado uterino el alta ser dada segn criterio clnico.
Paciente estabilizada hemodinmicamente, con funciones estables, con prueba de
deambulacin, sin sntomas, con capacidad de ingerir alimentos y realizar actividades
comunes, impartir:
Orientacin y consejera en salud sexual y reproductiva.
Eleccin de un mtodo anticonceptivo de ser el caso.
MEDIDAS ESPECFICAS:
A) Manejo del Aborto en curso
Requiere atencin inmediata por lo que se debe hospitalizar para:
Instalacin via endovenosa segura con ClNa 9/oo. Solicitar exmenes auxiliares:
Ecografa transvaginal, hemograma, Grupo sanguneo y factor Rh, examen de orina,
RPR, prueba de elisa VIH o prueba rpida.
Reforzar actividad uterina: Oxitocina.
Analgesia parenteral: AINES.
Posterior a expulsin de feto y restos trofoblasticos, realizar legrado uterino en sala de
operaciones.
B) Manejo de aborto incompleto
Instalar via endovenosa segura con ClNa 9/oo. Solicitar exmenes auxiliares:
Ecografa transvaginal, hemograma, Grupo sanguneo y factor Rh, examen de orina,
RPR, prueba de elisa VIH o prueba rpida.
Procedimiento:
Si el tamao uterino es menor de 12 cm: AMEU ambulatorio, previa dilatacin del cuello,
si fuera necesario.
Si el tamao uterino es mayor de 12 cm:
Si el cuello uterino est abierto, existen contracciones uterinas y la metrorragia
nomes abundante, madurar el cuello con prostaglandinas: 200 Rg de misoprostol
en el fondo de saco vaginal cada 6 horas, mximo 4 dosis; luego realizar el
legrado uterino.
Si la metrorragia es abundante, colocar una va segura con oxitocina y evacuar el
contenido uterino inmediatamente en sala de operaciones. Si crvix estuviera
Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

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cerrado, realizar una dilatacin instrumental seguida de legrado uterino, o


mediante histerotoma abdominal en ltimo caso.
En caso de aborto incompleto no complicado el manejo es ambulatorio y en el
aborto incompleto complicado se debe hospitalizar. Asmismo el manejo en
pacientes adolescentes es hospitalario.

C) Manejo del Aborto retenido o frustro


Hospitalizar. Solicitar exmenes auxiliares completos.
Con orificio cervical cerrado iniciar maduracin cervical con prostaglandinas Misoprostol
va oral o vaginal; y realizar el procedimiento al inicio del sangrado:

Embarazo menor o igual a 12 semanas: maduracin cervical con misoprostol 400


mcg Stat, dilatacin (Hegar o Deniston) y aspiracin manual endouterina (jeringa
Karman).
Embarazo mayor de 12 semanas: Hospitalizacin para maduracin cervical e
induccin con misoprostol vaginal o va oral y luego de la expulsin someter a
legrado uterino en sala de operaciones. Mantener via endovenosa permeable
con Cloruro de sodio al 9 o/oo x 1000 cc.
Si existen alteraciones en las pruebas de coagulacin someter a legrado
inmediatamente, con transfusin simultnea de los componentes sanguneos
necesarios o sangre total fresca.

Recordar siempre como complicacin del procedimiento el riesgo de perforacin uterina.


D) Manejo del Aborto completo
Observacin.
Confirmacin ecogrfica.
Seguimiento B - HCG.
Si el caso requiere se debe complementar con AMEU.
Control ambulatorio.
E) Manejo del Aborto Sptico
Hospitalizacin en la Unidad de Cuidados Intensivos Materno segn el estado clnico.
Ver manejo de sepsis en la correspondiente gua de prctica clnica.
F) Manejo del Aborto Teraputico
Ver el captulo correspondiente.
X COMPLICACIONES
Shock hipovolmico: ver manejo en la correspondiente captulo.
Shock sptico: ver manejo en el correspondiente captulo.
Perforacin uterina: Laparoscopa o Laparatoma exploratoria.
Desgarros de Cervix: Sutura.
Pelviperitonitis: Histerectoma.

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XII REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS


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Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

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b.- ABORTO SPTICO


CIE - 10 O08.0
I. Definicin
Complicacin infecciosa grave del aborto, que puede evolucionar a un cuadro de sepsis, shock sptico y
sndrome de disfuncin orgnica mltiple.
II. Etiologa
Infeccin ascendente producida por grmenes gran negativos y anaerobios. Se produce como
consecuencia de aborto espontneo complicado, aborto frustro complicado y/o maniobras abortivas.
III. Aspectos epidemiolgicos
El 5% de las muertes maternas durante el 2005 tuvieron como causa bsica el aborto, de los cuales la
mayora fueron por aborto sptico.
IV. Factores de riesgo asociados
Edad materna: menor de 15 aos o mayores de 35 aos.
Multiparidad.
Antecedentes de abortos previos
Embarazo no deseado
Enferemedades crnicas (infecciosa, endocrinas).
Malas condiciones socioeconmicas (desnutricin).
Falta de atencin prenatal
Violencia familiar.
V. Cuadro clnico
Aborto incompleto, frustro, etc. que presenta fiebre de 38C y/o sangrado con mal olor; y se hayan
descartado otras causas.
Estados clnicos:
Endometritis : Limitado al tero
Sindrome febril
Flujo mal oliente
Taquisigmia.
Anexitis: Compromete tero y anexos
A los signos anteriores se agrega:
Dolor plvico y/o abdominal
Dolor a la movilizacin de cuello uterino
Pelviperitonitis: Compromete rganos plvicos.
Signos peritoneales
Taquipnea o polipnea.
Shock sptico.
Hipotensin arterial.
Oliguria o anuria
Hipotermia
VI. Diagnstico
a. Criterios de diagnstico
Historia clnica: Anamnesis, factores asociados
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Examen fsico: Signos y sntomas


Halazgos de laboratorio y exmenes auxiliares.
b. Diagnstico diferencial
Sepsis
Pielonefritis
Enfermedad inflamatoria plvica complicada
Vulvovaginitis complicada.
Patologa cervico-vaginal (cncer, plipos, cervicitis,etc.)
VII. Exmenes auxiliares
a. Exmenes de laboratorio
Hemograma completo
HCG - Beta
Perfil de coagulacin
Grupo sanguneo y Factor Rh
Pruebas hepticas completas
Glucosa, Urea, Creatinina.
Gases arteriales
Cultivo de secrecin procedente del tero.
Hemocultivos
b. Diagnostico por imgenes
Ecografa Ginecolgica
Ecografa Abdominal
Radiografa de Trax
c. Interconsulta a UCIM
d. Examen antomo-patolgico
Contenido uterino
Pieza quirrgica
VIII. Manejo
Objetivos teraputicos
Lograr y mantener estabilidad hemodinmica y ventilo-oxigenoterapia.
Controlar la infeccin.
Erradicar foco infeccioso: Legrado uterino Laparotoma exploratoria.
Prevenir complicaciones.
a. Medidas Generales
Hospitalizacin en UCIM segn estado clnico.
Canalizar dos vas venosa con catter N 16 N 18
Iniciar fluidoterapia con: ClNa 9 o/oo, 1000 ml a goteo rpido; y mantener 60 gotas por
minuto (180 200 ml/h) y Poligelina 500 cc a 60 gotas por minuto.
Colocar sonda Foley con bolsa colectora de orina y controlar diuresis horaria.
Oxigeno por catter nasal a 3 litros por minuto.
Si hay signos de inestabilidad hemodinmica o disfuncin de rganos vitales, solicitar
evaluacin por mdico de UCIM
b. Medidas especificas
Antibiticoterapia por va parenteral :
- Amikacina 1gr. EV c/24 horas.
- Clindamicina 600 mg. EV c/6h
Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

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- Ceftriaxona 2 gr. EV c/24h.


Desfocalizacin
- Legrado uterino: si el cuadro est limitado al tero y existan restos en cavidad
(estado I)
- Laparotoma exploradora en caso de abdomen agudo Quirrgico.
- El cirujano proceder de acuerdo a hallazgos intraoperatorios.
- En caso de sepsis con disfuncin de rganos vitales o signos de choque
sptico proceder histerectoma total ms salpingooforectoma unilateral o
bilateral segn estado de los ovarios o expectativas reproducitvas de la
paciente si:
El cuadro alcanz los anexos (estado II)
Existe absceso plvico (estado III)
No existe respuesta al tratamiento conservador de la infeccin uterina.

IX. Criterios de alta:


Estabilidad hemodinmica
Estabilizacin del dao de rgano blanco
Ausencia de infeccin o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.)

Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

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Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

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c.- EMBARAZO ECTPICO


CIE 10 : O.00.X
I. DEFINICIONES
EMBARAZO ECTPICO (O.00.X).
Se denomina a toda gestacin localizada fuera de la cavidad uterina.
La incidencia en la poblacin general representa alrededor de 2% de todos los embarazos.
Es usualmente diagnosticada en el primer trimestre del embarazo, siendo la edad gestacional
ms comn entre 6 a 10 semanas.
La localizacin ms frecuente es la Tubrica; representando alrededor del 95%; de sta la
Ampular ocupa el 75%. Otras localizaciones son la Ovrica, Abdominal, y Cervical.
EMBARAZO ECTPICO ROTO (O.00.14).
Es el Embarazo Ectpico Complicado con hemorragia por rotura de los tejidos que lo contienen.
II. OBJETIVOS.

II.

Diagnstico oportuno.
Elegir el tratamiento ms adecuado y efectivo.
Asegurar un adecuado manejo hemodinmico.
Preservar, en la medida de lo posible, la Capacidad Reproductiva.
Prevenir complicaciones.

DIAGNSTICO.

La triada clsica que lo caracteriza es el dolor abdominal bajo, la amenorrea y el sangrado vaginal
irregular.
Los hallazgos al examen fsico pueden revelar una alteracin en los signos vitales como taquicardia o
cambios ortostticos, pudiendo llegar a la hipotensin marcada y shock; otros hallazgos tpicos son el
dolor a la movilizacin cervical y la presencia de masa anexal.
Los dos exmenes auxiliares ms importantes para el diagnstico son la Ecografa Plvica
Transvaginal (Eco-TV) y los niveles sricos de la fraccin beta de la Gonadotrofina
Corinica humana ( beta-hCG). La sensibilidad y especificidad de la combinacin de estos dos
exmenes se encuentra en el rango de 95% a 100%. (Nivel de Evidencia II-1).
El xito del diagnstico se basa en correlacionar adecuadamente los resultados de ambos
exmenes, lo cual determina el comportamiento de una gestacin. Por lo tanto, es una condicin muy
importante conocer las caractersticas de una gestacin temprana para poder definir adecuadamente
su buena o mala evolucin. De esta premisa se desprenden dos conceptos importantes: La Zona
Discriminatoria y la Duplicacin de la beta-hCG.
La Zona Discriminatoria (ZD) se define como el nivel de beta- hCG sobre la cual un embarazo
intrauterino debe ser ubicado correctamente con la ECO-TV.
Este valor se encuentra en el intervalo de 1500 a 2500 mUI/mL. (Nivel de Evidencia II-1).Por lo tanto,
niveles de ]-hCG por encima de la ZD con tero vacio a la ECO-TV es altamente sugestivo de
embarazo ectpico.
El concepto de la Duplicacin de la -hCG, se refiere a que en embarazos normales, esta hormona se
duplica cada dos das o como mnimo se incrementa un 66% de su valor inicial.
Por lo tanto, elevaciones de los niveles de beta -hCG por debajo de estos valores o disminucin de
estas son altamente sugestivos de embarazos anormales.
Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

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IV. EXAMENES AUXILIARES.


LABORATORIO
Hemograma Completo.
Grupo Sanguneo y Factor Rh.
Perfil de Coagulacin.
Dosaje cuantitativo de ]-hCG srico.
Pruebas Cruzadas.
Glucosa, Urea y Creatinina Sricas.
Examen de orina
IMGENES
Ecografa Plvica Transvaginal.
V. MANEJO.
5.1. PACIENTE HEMODINMICAMENTE ESTABLE (EMBARAZO ECTPICO NO COMPLICADO).
5.1.1. MEDIDAS GENERALES
Canalizar va endovenosa con catter N 18 e iniciar infusin de
solucin salina 0.9%.
Colocar Sonda Vesical (Foley) y cuantificar diuresis horaria.
Monitoreo permanente de signos vitales.
5.1.2. MEDIDAS ESPECFICAS.
5.1.2.1. TRATAMIENTO EXPECTANTE
Es una opcin para mujeres con embarazo ectpico temprano, no roto; que cumpla con las siguientes
condiciones:
Paciente hemodinmicamente estable sin hemorragia activa o signos de hemoperitoneo.
Masa anexial menor de 3cm de dimetro, ecogrficamente inerte (Masa heterognea sin
presencia de saco y embrin, y flujo ausente).
-hCG menor de 1000 mUI/mL.
Las pacientes que cumplen los criterios para manejo expectante, de preferencia, debe ser hospitalizada
para repetir un nuevo control de -hCG a las 48 horas y; adems, confirmar su estabilidad
hemodinmica, ser dada de alta.
Posteriormente, el control de -hCG ser semanalmente hasta su negativizacin.
5.1.2.2. TRATAMIENTO MDICO.
El uso de Metotrexate es una alternativa a la ciruga en mujeres con embarazo ectpico no roto, que
cumpla con las siguientes condiciones:
Paciente hemodinmicamente estable sin hemorragia activa o signos de hemoperitoneo.
Masa anexial ecogrficamente menor de 3.5cm de dimetro.
Sin evidencia de actividad cardiaca embrionaria.
beta -hCG menor de 5000 mUI/mL.
Ausencia de lquido libre o menor de 100 mL en fondo de saco posterior a la ECO-TV.
Ausencia de patologas coadyuvantes que contraindiquen el uso de Metotrexate.
El Metotrexate puede ser usado bajo dos esquemas: El de dosis Mltiple y el de dosis nica. Debido a
que la tasa de xito es similar en ambos casos (90%); optamos por usar el de dosis nica por su baja
toxicidad, fcil administracin y bajo costo. (Nivel de Evidencia II-1) 7
Se administra 50mg por m de superficie corporal, por va intramuscular profunda.

Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

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Es importante recalcar que las siguientes condiciones son contraindicacin para recibir Metotrexate:
Inmunodeficiencias, Alcoholismo Crnico, Enfermedades renales, Enfermedades hepticas,
Enfermedades Pulmonares activas, Discrasias sanguneas, lcera Pptica.
Por ello, toda paciente que reciba un esquema de Metotrexate, previamente, debe contar con
Hemograma completo, Perfil de coagulacin, Perfil heptico y Perfil renal normales.
Las pacientes que cumplan los criterios para recibir Metotrexate debern ser hospitalizadas en un servicio
que cuente con equipo de monitoreo de signos vitales y personal capacitado en reconocer signos de
descompensacin hemodinmica temprana.
El primer control de beta -hCG se realizar al 4 da post-Metotrexate, el cual debe evidenciar una cada
de ms del 15% de su valor inicial. Adicionalmente se realiza una medicin al 7 da el cual debe
evidenciar una cada de ms del 25% de su valor inicial, asociado a un primer control ecogrfico
transvaginal.
Posteriormente, se realizar seguimiento con ]-hCG semanal hasta su negativizacin. (Nivel de Evidencia
II-1)
De no cumplirse estos parmetros se puede optar por una segunda dosis de Metotrexate o pasar a
Manejo Quirrgico.
No se recomienda el dosaje temprano de ]-hCG post-Metotrexate (2- 3 da), porque este tiende ha
incrementarse los primeros das por efecto del tratamiento (lisis celular).
La tasa de embarazo Ectpico Recurrente es de 7%. (Nivel de Evidencia II-1)
.
5.1.2.3. TRATAMIENTO QUIRRGICO
En general es el tratamiento de eleccin, el cual puede ser abordado por Laparotoma o Laparoscopia si
se cuenta con equipo o personal capacitado en su uso.
Siendo la Trompa el sitio de localizacin ms frecuente, vamos a referirnos al Manejo Quirrgico de sta.
a. MANEJO QUIRRGICO CONSERVADOR (SALPINGOSTOMA)
Es el mtodo de eleccin en mujeres que desean preservar su fertilidad y que cumplan las
siguientes condiciones: 10
Paciente hemodinmicamente estable.
Masa anexial ecogrficamente menor de 4cm de dimetro, comprobado en el
intraoperatorio.
Trompa intacta o con destruccin mnima en el intraoperatorio.
Es importante mencionar que para la realizacin de la Salpingostoma, lo ms importante es el
tamao de la masa anexial y el estado de la trompa; y es independiente de la presencia de
actividad cardiaca embrionaria y de los niveles de beta -hCG10.
El primer control de beta -hCG se realiza 24 horas post- Salpingostoma, el cual debe haber
disminuido 50% o ms de su valor inicial; ello predice una tasa global de xito de 85%, y bajas
tasas de embarazo Ectpico Persistente. (Nivel de Evidencia II-1)
Posteriormente, se realizar seguimiento con ]-hCG semanalmente hasta su negativizacin.
Si en el curso del seguimiento se presentara una meseta o incremento del nivel de ]-hCG, se
puede optar por administrar una dosis de Metotrexate de acuerdo a Manejo Mdico. (Nivel de
Evidencia II-2)
El riesgo de embarazo Ectpico persistente es de 3% - 11% va laparotoma, y de 5% -20% va
laparoscpica. Adems, la tasa de embarazo intrauterino subsiguiente es de 55%
aproximadamente. (Nivel de Evidencia II-1)
b. MANEJO QUIRRGICO RADICAL (SALPINGUECTOMA)
Es la remocin total o segmentaria de la Trompa de Falopio.
Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

Pgina 29

Es preferible desde un punto de vista puramente quirrgico, porque se garantiza la hemostasia lo mismo
que la extraccin de los productos de la concepcin de una manera que no puede ofrecer el Tratamiento
Quirrgico Conservador.
En pacientes que se encuentran hemodinmicamente estables, la salpinguectoma debe ser considerada
de primera opcin si se presentan las siguientes condiciones:
Masa anexial ecogrficamente mayor de 4cm de dimetro.
Presencia de lquido libre a la exploracin ecogrfica.
Que en el intraoperatorio de una Salpingostoma de primera intencin, no se logre una
hemostasia adecuada o se evidencien signos de descompensacin hemodinmica.
Embarazo Ectpico Recurrente en la misma trompa.
Falla del Tratamiento Mdico.
No deseos de fecundidad futura y/o paridad satisfecha.
5.2. PACIENTE HEMODINMICAMENTE INESTABLE (EMBARAZO ECTPICO ROTO).
Se define como hemodinmicamente inestable a una paciente que presenta alguno
de los siguientes signos:
Taquicardia mayor de 100 por minuto.
Taquipnea mayor de 20 por minuto.
Presin Sistlica menor de 90 mmHg.
La paciente refiera sed.
Se evidencien extremidades fras y/o pulso dbil.
Diuresis menor de 0.5cc/Kg./hora.
5.2.1. MEDIDAS GENERALES.
Canalizar dos vas endovenosas N 18, e iniciar infusin rpida de solucin salina 0.9%.
Colocar Sonda Vesical (Foley), e iniciar medicin de diuresis horaria.
Administrar oxgeno por catter nasal (3 litros por minuto).
Control permanente de signos Vitales.
Solicitar evaluacin por Mdico de UCIM.
Preparar para Laparotoma Exploratoria.
5.2.2. MEDIDAS ESPECFICAS.
5.2.2.1. FLUIDOTERAPIA.
En caso de inestabilidad hemodinmica, iniciar Reanimacin con Solucin Salina al
0.9% 2000cc a chorro, si no se observa mejora del estado hemodinmica continuar con
500cc de Poligelina a goteo rpido y repetir esta secuencia mientras se mantenga la
inestabilidad. Si hay signos de Choque, aplicar las pautas de la gua de Choque
Hemorrgico.
5.2.2.2. HEMODERIVADOS.
Se usarn Paquetes Globulares, Plasma Fresco Congelado, y
Plaquetas; en base a las siguientes recomendaciones:
a. Paquetes globulares.
En caso de Depresin del sensorio, Palidez marcada e Hipotensin Arterial
sostenida; administrar 2 paquetes globulares a goteo rpido y ordenar la
preparacin de 2 unidades ms.
b. Plasma fresco congelado.
Despus de cada 4 Paquetes Globulares deber administrarse una unidad de
Plasma Fresco Congelado.
c. Plaquetas.

Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

Pgina 30

Se transfundirn 5 unidades de Plaquetas si estas se encuentran por debajo de


20000; en caso se encuentren entre 20000 y 50000 se administrarn de 2 a 3
unidades de
Plaquetas. La finalidad es mantener un recuento mayor o igual a 50000.
d. Gluconato de calcio.
Despus de transfundir 4 unidades de cualquier derivado sanguneo se deber
administrar 1 ampolla endovenosa en bolo de Gluconato de Calcio, para evitar
la coagulopata por Citrato.
5.2.2.3. TRATAMIENTO QUIRRGICO.
LAPAROTOMA EXPLORATORIA.
Se realizar en la brevedad posible, luego de aplicar las medidas generales y
mejorar las condiciones hemodinmicas de la paciente, con la finalidad de
controlar la hemorragia.
Se proceder de acuerdo a los hallazgos intraoperatorios; en caso de
embarazo Ectpico Tubrico se proceder a la
Salpinguectoma de inicio, para lo cual se deben cumplir las siguientes
condiciones:
Paciente hemodinmicamente inestable, con Hemorragia activa o
signos de Hemoperitoneo.
Masa anexial ecogrficamente mayor de 4cm de dimetro.
Abundante lquido libre a la exploracin ecogrfica.
Lesin Tubrica severa corroborada en el intraoperatorio.
VI. CRITERIOS DE ALTA.
En pacientes con Manejo Mdico, el alta hospitalaria estar de acuerdo a su evolucin y al
cumplimiento de los criterios post-Metotrexate ya expuestos.
En pacientes con Manejo Quirrgico, el alta hospitalaria se realizar a las 72 horas posterior a la
ciruga, si cumple con las siguientes condiciones:
Estabilidad Hemodinmica.
Ausencia de Complicaciones.

Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

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VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS


Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

Pgina 33

1. Liberato Mukul. Current Management of Ectopic Pregnancy. Obstetrics and Gynecology


Clinics of North America.2007. 403-419.
2. Togas Tulandi. Diagnosis and Treatment of Ectopic Pregnancy. CMAJ. 2005. 905-911.
3. Togas Tulandi. Evidence based Management of Ectopic Pregnancy. Current Opinion in
Obstetrics and Gynecology. 2000. 289-292.
4. Condous. Prediction of Ectopic Pregnancy in Women with a Pregnancy of unknown location.
Ultrasound Obstetric and Gynecology. 2007. 680-687.
5. Farquhar. Ectopic Pregnancy. The Lancet. 2005. 583-590.
6. Paul D. Chan. New ACOG Guidelines. 2006. 33-36.
7. Lipscomb. Comparison of multidose and single dose Methotrexate protocols for the
Treatment of Ectopic Pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2005.
1844-1848.
8. Kirk. The non surgical Management of Ectopic Pregnancy. Ultrasound Obstetric and
Gynecology. 2006. 91-100.
9.

Buster. Current issues in Medical Management of Ectopic Pregnancy. Current Opinion in


Obstetrics and Gynecology. 2000. 525-527.

10. Carson. Embarazo ectpico. Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas. 1999. 1-51.

Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

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d.- ENFERMEDAD TROFOBLSTICA GESTACIONAL


CIE 10: O01
I. DEFINICIN:
La Enfermedad Trofoblstica Gestacional (ETG) es un conjunto de procesos benignos y malignos
derivados de una de generacin hidropica de la placenta humana.
Est asociada a una hipersecrecin de la hormona gonadotrofina corinica humana (hCG).
La hCG es un marcador tumoral sensible y tiene gran importancia en el diagnstico, pronstico y
tratamiento de la ETG.
II. CLASIFICACION:
En este concepto se incluyen, desde el punto de vista histolgico:
Mola hidatidiforme completa
Mola hidatidiforme parcial
Mola invasiva (antiguamente llamado corioadenoma destruens)
Coriocarcinoma
Tumor trofoblstico del lecho placentario
Si no se dispone de diagnstico histolgico la clasificacin sera la siguiente:
Enfermedad trofoblstica benigna: Mola Hidatiforme (completa o parcial)
Enfermedad trofoblstica maligna: metastsica o no metastsica.
MOLA HIDATIDIFORME: Se caracteriza por una hiperplasia trofoblstica y por la tumefaccin
edematosa de las vellosidades corinicas, cuyo dimetro oscila entre 0,1 y 3 cm, adquiriendo la
forma de bandas y cmulos de vesculas, que confieren el tpico aspecto de racimos de uvas.
Puede ser:
Mola Hidatidiforme Completa: Es la forma ms frecuente de presentacin. La carga
cromosmica es slo de origen paterno, y el cariotipo en ms del 90% es 46XX.
Mola Hidatidiforme Parcial: Existe embrin y mezcla de vellosidades corinicas
normales y otras con degeneracin hidrpica. El cariotipo es preferentemente triploide
(el ms comn, 69XXY), con componentes genticos de la madre.
MOLA INVASIVA: Se produce la invasin del miometrio o de sus vasos sanguneos por clulas
del sincitio y citotrofoblasto, pero contina conservando la estructura de la vellosidad placentaria.
CORIOCARCINOMA: Es una neoplasia maligna compuesta por una proliferacin atpica del
trofoblasto (sincitio y citotrofoblasto), sin presencia de vellosidades coriales ni estroma o vasos
propios. Suele estar localizado en la periferie de un foco hemorrgico.
TUMOR TROFOBLSTICO DEL LECHO PLACENTARIO: Es una forma poco comn. Se
origina a partir del trofoblasto del lugar de implantacin de la placenta. Tiene tendencia a formar
ndulos. La inmunohistoqumica demuestra gran cantidad de clulas productoras de hPL y unas
pocas clulas productoras de hCG. Da metstasis tarda y tiene mayor resistencia al tratamiento
quimioterpico.
Puede ser no metastsica o metastsica, y a veces la primera manifestacin es una lesin
metastsica en vagina o pulmn (sera ya una enfermedad trofoblstica maligna metastsica),
tambin en pelvis, rin, intestino, cerebro e hgado que es de mal pronstico.
III MOLA HIDATIFORME (Enfermedad Trofoblastica Benigna):
FRECUENCIA
Su incidencia vara dependiendo de la localizacin geogrfica.
En los pases orientales es ms frecuente: 1/200-400 embarazos, con una mayor capacidad de
malignizacin. Mientras que en los pases occidentales tiene una menor frecuencia: 1/1500 embarazos.
Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

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IV. ETIOLOGA
Se desconoce la etiologa.
Hay diversas teoras que intentan explicar el origen de la enfermedad trofoblstica:
Una de ellas asegura que habra una malformacin congnita de la placenta por un fallo en la
angiognesis fetal, por lo que el lquido se acumula en la placenta al no poder pasar al
embrin por ausencia de vasos;
La otra teora dice que habra una hiperplasia del trofoblasto con edema secundario que
presionara y atrofiara los vasos vellositarios.
Los factores de riesgo para desarrollar una enfermedad trofoblstica son:
Edades reproductivas extremas: < 15 aos o > 35-40 aos.
Antecedente de embarazo molar previo: riesgo del 2%, subiendo a un 28% en el caso de
haber tenido 2 molas.
Nutricionales y socioeconmicos: se postula la importancia del dficit de carotenos.
Grupo sanguneo ABO: mujer de grupo A con pareja de grupo O.
VI. CUADRO CLNICO
Aumento de los sntomas
Nuseas y vmito o hipermesis dravdica en un 30%.
Hemorragia vaginal irregular: es el signo ms habitual (96%)
Expulsin de restos molares, que lo refiere la paciente como expulsin de vesculas (11 %).
Tambin puede presentar mal estado general, dolor difuso y anemia.
Puede haber hipertiroidismo (7%).
Existen signos de preeclampsia o hipertensin gestacional (25%).
Signos de insuficiencia respiratoria aguda (2%).
VII. DIAGNOSTICO
Anamnesis detallada.
Exploracin general: buscado signos de: preeclampsia, hipertiroidismo, insuficiencia
respiratoria aguda, etc.
Exploracin ginecolgica: cervix generalmente est cerrado, con sangrado procedente de
cavidad uterina, tero desproporcionalmente grande para la edad gestacional, de
consistencia blanda, palpacin de tumoraciones ovricas (quistes teca-lutenicos), etc.
Dosaje de ]-HCG en sangre: cuantitativa pre y post evacuaciones.
Ecografa: Con ecos en su interior, puntiformes que corresponderan a las vesculas y que
asemejan copos de nieve o panal de abeja. El doppler es til para estudiar la deteccin de
la recurrencia o la invasin miometrial.
Radiografa de trax: para descartar metstasis pulmonares.
VIII. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Cuadros que cursan con hemorragias del primer trimestre de la gestacin, en especial con
las diferentes formas clnicas de aborto y con el embarazo ectpico.
IX. MANEJO
Ante un diagnstico de sospecha de mola hidatidiforme, la mujer debe ser hospitalizada y su evaluacin
inicial incluir:
Exploracin general y ginecolgica.
Estudio ecogrfico.
Exmenes de laboratorio completo.
Pruebas cruzadas.
Radiografa de trax.

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MEDIDAS GENERALES:
Canalizacin de va
Estabiliacion hemodinmica
Evacuacin de la mola:
- Hay que tratar las complicaciones como anemia, hipertensin, y alteraciones
electrolticas, coagulopatas, alteraciones cardio-respiratorias y preeclampsia,
procediendo a evacuar la mola lo antes posible, con lo que se producirn menos
malignizaciones.
- Dar consentimiento informado sobre evacuacin, advirtiendo de los posibles riesgos y
complicaciones.
EVACUACIN DE LA MOLA:
El modo de llevarla acabo la evacuacin va a depender del estado de la paciente, intensidad del
sangrado, tamao uterino y cambios cervicales.
Si la altura uterina corresponde a una edad gestacional 12 semanas se proceder a
evacuacin por va vaginal a travs de AMEU.
Si la altura uterina corresponde a una edad gestacional 12 semanas se proceder a
induccin con:
- Solucin salina 0,9% 1000 cc con Oxitocina 10 UI a un goteo de 1020 gotas por
minuto.
- En forma alternativa proceder a induccin con misoprostol 200 mcg colocndolo en
fondo de saco vaginal posterior cada 6 horas hasta alcanzar el efecto deseado (no
sobrepasar dosis total de 800 mcg). En cesareada anterior con mola: maduracin y
evacuacin.
- Evacuacin del contenido uterino, siendo el mtodo de eleccin el legrado por
aspiracin que se completa con el paso suave de una legra cortante. Realizar en sala
de operaciones
- Administrar oxitocina por va endovenosa durante la aspiracin para favorecer la
contraccin uterina.
- Histerectoma en casos de perforacin uterina, hemorragias graves.
- Administrar gammaglobulina anti-D en mujeres Rh negativo, en las primeras 72 horas
post evacuacin.
- El legrado a repeticin no esta indicado, salvo que persistan restos molares.
CONTROL POST EVACUACIN:
Examenes de laboratorio general.
Determinaciones de beta -hCG cada 48 horas con tendencia a bajar.
Ecografa para valorar vacuidad uterina.
Mantener perfusin con oxitocina al menos 24 horas.
SEGUIMIENTO EN CONSULTORIOS EXTERNOS
Determinaciones semanales de beta -hCG hasta obtener 3 determinaciones
negativas consecutivas (<5 mU/ml). Posteriormente controles mensuales durante 6
meses y cada 2 meses los otros 6 meses restantes, hasta completar el ao de
seguimiento.
Ecografas peridicas: post evacuacin, a los 15-30 das y posteriormente cada 3
meses, para valorar la involucin uterina y los luteomas.
Radiografa de trax y exploracin fsica: pre y post evacuacin, a los 15 das, 6
meses y 1 ao.
Anticoncepcin durante un ao. El uso de anticonceptivos orales son seguros una
vez que los valores de -hCG se han normalizado.

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Si los controles de -hCG no se negativizan en 6 semanas o vuelven a ascender


estaremos ante una enfermedad trofoblstica persistente o una enfermedad
trofoblstica maligna. En ambos casos (enfermedad trofoblstica persistente o una
enfermedad trofoblstica maligna) se suele tratar con quimioterapia.
La paciente deber ser derivada al IREN en las siguientes situaciones:
- Si se presenta la enfermedad dentro de los cuatro meses de un embarazo
anterior.
- Si en los dos primeros controles los niveles de -hCG permanecen elevados o
aumentan
- Si hay evidencia de metstasis.
IX.

FACTORES DE MAL PRONOSTICO

Entre los factores de mal pronstico para desarrollar un tumor trofoblstico gestacional son:
Edad materna > 40 aos.
Antecedente de embarazo molar previo: riesgo del 2%, subiendo a un 28% en el caso de haber
tenido 2 molas.
Niveles de beta -hCG > 100.000 mU/ml pre evacuacin.
Crecimiento rpido del tumor (tero mayor que el correspondiente a la amenorrea).
Masa anexial (quistes tecolutenicos > 5 cm).
Mola completa con cromosoma Y.
Retraso en la evacuacin en ms de 4 meses.
El manejo del quiste tecolutenicos es conservador.
X.

EMBARAZO FUTURO
La paciente debe evitar un nuevo embarazo, al menos hasta que lleve 6 meses con cifras
de beta -hCG normales. El riesgo de un nuevo embarazo molar es bajo (1 2%)

Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

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Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

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XIII. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS


1. Ezpeleta JM, Lpez A. Enfermedad trofobstica gestacional. Aspectos clnicos morfolgicos. Rev
Esp Patol 2002; 35 (2): 187-200.
2. Lombarda J, Fernndez M. Ginecologa y Obstetricia. Manual de consulta rpida. Edit. Mdica
Panamericana. Madrid Espaa. 2007.
3. Protocolos SEGO. Embarazo Molar. Prog Obstet Ginecol 2004; 47(8): 400-4.
4. Lenhart M. Diagnosis and Treatment of Molar Pregnancy. Postgraduate Obstetrics & Gynecology
2007 Sep; 27 (17): 1-6.
5. ACOG (American College of Obstetrics and Gynecology): Practice Bulletin N 53. Diagnosis and
Treatment of Gestational Trophoblastic Disease. Obstet Gynecol 2004 Jun; 103(6): 1365-77.
6. RCOG (Royal College of Obstetricians and Gynaecologysts): The Management of Gestational
Trophoblastic Neoplasia. Guideline N 38. February 2004.

Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

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5. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL


EMBARAZO
a. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP)
CIE: O.45
I.

DEFINICIN. 1
Es la separacin parcial o total, de la placenta normalmente insertada, despus de las 22 semanas
de gestacin y antes del alumbramiento.

II.

FRECUENCIA
La frecuencia es alrededor de 1 en 100 a 200 partos.
Se ha reportado una tasa de recurrencia de 10% despus de un episodio y 25% despus de dos
episodios. (Nivel de Evidencia II-2)

III.

OBJETIVOS.
Diagnstico oportuno.
Alcanzar y mantener estabilidad hemodinmica materna.
Valorar el Bienestar Fetal, y favorecer el Parto en las mejores condiciones Materno-Fetales y
por la va ms adecuada.
Prevenir complicaciones Materno-Fetales.

IV.

DIAGNSTICO CLINICO
Los hallazgos clnicos tpicos incluyen la trada de: Sangrado uterino externo, hipertona uterina y
distrs fetal y/o muerte fetal.

V.

FACTORES DE RIESGO.
Trastornos Hipertensivos del embarazo.
Historia de desprendimiento prematuro de placenta.
Multiparidad (Principalmente la Gran Multiparidad).
Edad materna mayor de 35 aos.
Tabaquismo.
Uso de Drogas (Principalmente cocana).
Trauma Abdominal.
Ruptura de Membranas Pretrmino prolongado.
Trombofilias.
Descompresin uterina rpida despus de un parto del primer feto en un embarazo
Mltiple o Ruptura de Membranas en un embarazo con Polihidramnios.
Miomatosis uterina.
El DPP puede clasificarse en 3 grados de acuerdo a los hallazgos clnicos y de laboratorio:

VI.

CLASIFICACIN
GRADO 1:
Sangrado vaginal Leve.
Irritabilidad uterina.
Signos vitales maternos normales.
Nivel de Fibringeno normal.
Monitoreo Fetal con patrn normal.

Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

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GRADO 2:
Sangrado vaginal Leve a Moderado.
Contracciones uterinas frecuentes que pueden llegar a ser tetnicas.
La presin sangunea materna se mantiene normal an, pero aumenta la frecuencia
cardiaca y puede haber signos de Ortostatismo.
El nivel de Fibringeno puede estar descendido.
El Monitoreo muestra signos de compromiso Fetal.
GRADO 3:
Sangrado vaginal Moderado a Severo, puede permanecer oculto hasta en un 20%.
El tero est tetnico y marcadamente doloroso.
Compromiso hemodinmico materno marcado, que puede llegar al Choque.
Signos clnicos y/o laboratoriales de Coagulopata de consumo.
El feto suele estar muerto.
Los criterios de Coagulopata de Consumo, incluyen:
Recuento Plaquetario menor a 100000.
Tiempo de Protrombina y Parcial de Tromboplastina prolongados.
Fibringeno menor a 100mg/dL.
Incremento de los Productos de Degradacin de la Fibrina.
Presencia de Esquistocitos en Lmina Perifrica.
VII.

EXAMENES AUXILIARES.
A. LABORATORIO:
Hemograma Completo.
Grupo Sanguneo y Factor Rh.
Perfil de Coagulacin.
Glucosa, Urea y Creatinina Sricas.
Perfil Heptico.
Pruebas Cruzadas.
Examen Completo de Orina.
B. IMGENES:
Ecografa Obsttrica.
No descarta sospecha clnica de DPP y sirve para un bienestar fetal.
Ecografia Transvaginal, sirve para determinar si es placenta previa.

VIII.

MANEJO:
8.1.

DPP GRADO 1 (LEVE).


8.1.1.
MEDIDAS GENERALES.
Canalizar va endovenosa con catter N 18 e iniciar infusin de Solucin Salina 0.9%.
Monitoreo permanente de Signos vitales.
Reposo Absoluto.
Hospitalizacin con Exmenes auxiliares completos y Plan de trabajo establecido.
Interconsulta con Unidad de Cuidados Intensivos Materno en casos de estabilidad
hemodinmica.
8.1.2.

MEDIDAS ESPECFICAS.
8.1.2.1. DPP GRADO 1 (LEVE) CON FETO PRETERMINO.
Observacin
Ecografas obsttricas seriadas.

Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

Pgina 42

Iniciar maduracin pulmonar fetal.

8.1.2.2. DPP GRADO 1 (LEVE) CON FETO A TRMINO.


Maduracin cervical e induccin del trabajo de parto.
Si no hay las condiciones adecuadas o presenta induccin fallida
proceder a Cesrea.
8.2.

DPP GRADO 2 a 3 (MODERADO a SEVERO).


8.2.1.
MANEJO OBSTTRICO.
Si el producto est vivo, proceder a Cesrea inmediatamente.
Si hay bito Fetal y la paciente se encuentra hemodinmicamente estable
y con un trabajo de Parto con Dilatacin igual o mayor a 8 cm. se
proceder a Parto va vaginal. Si en el transcurso de su evolucin se
presentara algn signo de descompensacin hemodinmica o el
Expulsivo no se diera dentro de las 2 horas, se proceder a Cesrea.
Si hay bito Fetal y la madre se encuentra hemodinmicamente
inestable, se proceder a cesrea.
Luego del Alumbramiento se proceder al Manejo de la Hemorragia
Postparto por Atona uterina, de acuerdo a las pautas de la gua de
Hemorragia Postparto.
Toda paciente que luego de culminada la Gestacin, presente
inestabilidad hemodinmica o Trastornos marcados de los exmenes
Hematolgicos, pasar directamente a la Unidad de Cuidados Intensivos
Maternos.
Paciente con inestabilidad hemodinmica y utero infiltrado ms del 50% y
con atonia uterina, histerectoma independiente de la edad y paridad del
paciente.
8.2.2.

MANEJO HEMODINMICO
Se define como hemodinmicamente inestable a una paciente que presenta
alguno de los siguientes signos:
Taquicardia mayor de 100 por minuto.
Taquipnea mayor de 20 por minuto.
Presin Sistlica menor de 90 mmHg.
La paciente refiera sed.
Se evidencien extremidades fras y/o pulso dbil.
Diuresis menor de 0.5cc/Kg./hora.
FLUIDOTERAPIA:
En caso inestabilidad hemodinmica iniciar reanimacin con solucin salina al
9 o/oo 2000 cc a chorro, si no se observa mejora del estado hemodinmico
continuar con 500 cc de Poligelina a goteo rpido y repetir esta secuencia
mientras se mantenga la inestabilidad. Si hay signos de estado de choque
aplicar las pautas de la gua de choque hemorrgico.
HEMODERIVADOS:
Se usarn paquetes globulares, plasma fresco congelado y plaquetas. En base
a las siguientes recomendaciones:
A. PAQUETES GLOBULARES: En caso de depresin del sensorio, palidez
marcada, hipotensin arterial y taquicardia, administrar 02 paquetes
globulares a goteo rpido y ordenar la preparacin de 02 unidades ms.
B. PLASMA FRESCO CONGELADO: Despus de cada 04 paquetes
globulares deber administrase una unidad de Plasma Fresco Congelado.

Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

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C. PLAQUETAS: Se transfundirn plaquetas 5 a 6 unidades solo si disminuyen


por debajo de 20,000, en caso de valores entre 20,000 y 50,000 solo se
administrarn si hay evidencia de sangrado activo.
D. GLUCONATO DE CALCIO: Despus de transfundir 04 unidades de
cualquier derivado sanguneo se deber administrar 01 ampolla e.v. en bolo
de Gluconato de Calcio, para evitar la coagulopata por citrato.
8.3.

CRITERIOS DE ALTA.
Las pacientes sern dadas de Alta Hospitalaria de acuerdo a su evolucin, lo cual
depender del grado de DPP previo. Adems de cumplir como mnimo las siguientes
condiciones:
Estabilidad Hemodinmica.
Ausencia de Complicaciones.

Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

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IX.

FLUXOGRAMA DE DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

FACTORES ASOCIADOS:

Dolor abdominal
Hipertona Uterina
Sangrado va

Antecedentes de DPP
Enfermedad Hipertensiva del Embarazo
Cordn breve
Embarazo mltiple
Polihidramnios
Traumatismo abdominal
Iatrognica: Uso indebido de oxitocina
Versin externa

Evaluar estado general


Exmenes auxiliares
Hemograma, Hb, Hto,
Grupo Rh, perfil de
coagulacin

Estabilidad
Hemodinmica

NO

Laparotoma
Exploradora

Manejo de Shock
Hipovolemico

UCIM

Hospitalizacin
Evaluacin
Fetal

Edad
Gestacional
< 35 ss

NO

SF
A
SI

CESAREA

NO

GRADO DE
DPP

ALTA

SI
Hospitalizacin
Maduracin Pulmonar
Fetal, Evaluacin y
Monitorizacin Fetal
Determinar va de
parto

Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

DPP
> 30%

NO

Parto
Vaginal

SI

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X.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Sanchez S. Risk factors of Abruptio Placentae among Peruvian women. American Journal of
Obstetrics and Gynecology. 2006. 225-230.
2. Gabbe. Obstetricia. 2004. 510-515.
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4. Matsaseng. Pregnancy outcomes in patients with previous history of Abruptio Placentae.
International Journal of Gynecology and Obstetrics. 2006. 253-254.
5. HO. Disseminated intravascular coagulation. Current Anaesthesia and Critical Care. 2005. 151161.

6. Santoso. Massive Blood Loss and Transfusion in Obstetrics and Gynecology. Obstetrical and
Gynecological Survey. 2005. 827-837.

7. Foley. Cuidados Intensivos en Obstetricia. 2000. 32-66.


8. Eskes. Abruptio Placentae. European Journal of Obstetrics and Gynecology. 1997. 63-70.

Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

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b.PLACENTA PREVIA
CIE-10: O44
I. DEFINICIN
Se define como la insercin total o parcial de la placenta en el segmento inferior del tero.
Se clasifica en:
Oclusiva: no permite el parto vaginal.
No oclusiva: permite el intento de parto vaginal.
II. CLNICA
El hecho ms caracterstico es la hemorragia indolora de sangre roja y brillante, de presentacin
insidiosa, escasa o abundante, recurrente segn avanza la gestacin
III. DIAGNSTICO
Anamnesis: caractersticas de la hemorragia, factores causales, etc.
Exploracin obsttrica externa (maniobras de Leopold). Es caracterstico encontrar un tero
relajado e indoloro. Con frecuencia hay alteraciones de la esttica fetal.
Ecografa: La ecografa transvaginal y ecografa abdominal para localizar la placenta. El empleo
de tocolticos ante la aparicion de dinmica uterina y fetos no viables. El hallazgo de una
placenta previa parcial o marginal antes de la semana 24 debe interpretarse con precaucin,
ms an si la paciente est asintomtica, debe realizarse un seguimiento ecogrfico hasta el
tercer trimestre, antes de establecer un diagnstico definitivo. Cardiotocografa: para comprobar
el bienestar fetal.
Especuloscopia: permite comprobar el origen uterino de la hemorragia y confirmar o descartar
otras causas locales de hemorragia.
Tacto vaginal: no se recomienda realizar.
Exmenes Auxiliares: Hemograma completo, Grupo Sanguineo y Rh, Perfil de coagulacin,
Glucosa, Urea y Creatinina, Examen completo de Orina, pruebas cruzadas y depsitos de
sangre.
IV. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Se deben considerar todas aquellas causas de hemorragia durante la segunda mitad de la
gestacin: Desprendimiento Prematuro de Placenta, Rotura Uterina, lesiones vaginales o
cervicales (plipos, neoplasias, lesiones traumticas, etc.), rotura de vasa previa y seno venoso
marginal.
V. MANEJO DE LA GESTACIN: HOSPITALIZACION:
a. El tratamiento conservador est indicado cuando:
La hemorragia no es grave.
El estado hemodinmico materno es estable.
La edad gestacional es inferior a 36 semanas o hay inmadurez pulmonar fetal.
Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

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Feto vivo, sin signos de prdida del bienestar fetal, ni malformaciones incompatibles con
la vida.
No existen otras complicaciones mdicas u obsttricas del embarazo que
contraindiquen la prolongacin de la gestacin.
El manejo se basa en el control intrahospitalario, a travs de:
Estabilizacin hemodinmica: Abrir una va venosa con catter N 18 e iniciar
infusin con Solucin Salina 0.9% 1000 cc a 60 gotas /minuto.
Control del bienestar fetal
Maduracin pulmonar con corticoides en fetos Q34 semanas
Reposo
Evitar los tactos vaginales
Mantener el hematocrito materno c30% y la hemoglobina c10 g %l
Una vez cedido la hemorragia, si el estado materno-fetal es adecuado, podemos
plantearnos el manejo ambulatorio tras 48-72 horas de ausencia de hemorragia, siendo
importante que la paciente acuda al hospital si presenta un nuevo episodio hemorrgico,
por pequeo que sea.
b. Si la hemorragia compromete el estado hemodinmico materno y/o fetal, el tratamiento
ser la culminacin de la gestacin con independencia de la edad gestacional.
VI. MANEJO DEL PARTO
En pacientes con placenta previa sintomtica y tratamiento conservador expectante, se finalizar la
gestacin de forma electiva en la semana 37.
a. En pacientes con placenta previa asintomtica:
b. Cesrea electiva a las 37-38 semanas si es oclusiva.
c. Si es una placenta no oclusiva, se puede esperar al inicio del parto y decidir la va del parto
en funcin de la evolucin del caso.
d. Antes del parto, la paciente debe ser informada de las diferentes alternativas (parto vaginal
cesrea) en funcin del tipo de placenta previa que presente. Igualmente debe de conocer la
posibilidad de precisar una transfusin.
e. Se debe disponer de sangre y pruebas cruzadas en cantidad suficiente.
f. Cesrea: El lugar de la incisin ser aqul que mejor evite la insercin placentaria y permita
la extraccin rpida y atraumtica del feto.
g. Parto vaginal: Se permitir la evolucin del parto si ste transcurre sin hemorragia o con
sangrado mnimo y el estado materno y fetal no se altera. Debe realizarse monitorizacin
h. materno-fetal continua, si el cuello uterino es favorable, debe realizarse la amniorrexis para
facilitar el descenso de la cabeza fetal y que comprima el borde placentario y disponer de
sangre, pruebas cruzadas y quirfano preparado.
VII. MANEJO DEL ALUMBRAMIENTO
Las medidas mdico-quirrgicas utilizadas ante una hemorragia masiva tras la extraccin placentaria son:

Masaje uterino
Uterotnicos: oxitocina, ergotnicos, prostaglandinas (E1)
Legrado del lecho placentario
Taponamiento uterino
Aplicacin de suturas hemostticas
Suturas circulares en el lecho placentario
Ligadura de uterinas o hipogstricas

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Histerectoma: Tanto la placenta previa como sobre todo el acretismo placentario son las causas
ms frecuentes de histerectoma obsttrica por hemorragia masiva .

Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

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IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS


1. McShane PM, Heyl PS, Epstein MF. Maternal and perinatal morbidity resulting from

placenta praevia. Obstet GynecoI 2004;65:176-82.


2. Crane JM, Van den Hof MC, Dodds L. Armson BA, Liston R. Maternal complications with

placenta previa. Am J Perinatol 2000;17:101-5.


3. RCOG. Clinical Green Top Guidelines. Placenta praevia: diagnosis and management.

2001.[accedido 22 Enero 2004].


4. Wenham J, Matijevic R. Post-partum hysterectomies: revisited. J Perinat Med

2001;29:260-5.
5. Castaneda S, Karrison T, Cibils LA. Peripartum hysterectomy. J Perinat Med

2000;28:472-81
6. Bakshi S, Meyer BA. Indications for and outcomes of emergency peripartum

hysterectomy. A five-year review. J Reprod Med 2000;45:733-7.

Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

Pgina 50

c. ROTURA UTERINA
CIE-10: O71.0
I. DEFINICIN
La rotura uterina se define como una solucin de continuidad de la pared del tero localizada con mayor
frecuencia en el segmento inferior, con o sin expulsin del feto, durante el embarazo o en el trabajo de
parto.
Es una condicin grave del embarazo, que condiciona sufrimiento fetal agudo y/o muerte del producto de
la concepcin; adems pone en peligro la salud de la paciente, pudiendo hasta ocasionar su muerte.
II. FRECUENCIA
Se trata de una circunstancia obsttrica muy poco frecuente que se produce en el 0,020,08% de todos los partos. El riesgo se incrementa sensiblemente durante el trabajo de parto en aquellas
pacientes que presentan el antecedente de una cesrea previa (0,2-1,5%).
III. ETIOLOGIA
La causa ms comn de rotura uterina, en los pases desarrollados, es la apertura de una cicatriz de una
cesrea previa. Mientras que en los pases en vas de desarrollo la causa etiolgica ms frecuente es el
parto traumtico y la hiperdinamia uterina. Las roturas traumticas (accidentes de trnsito, agresiones
fsicas, versiones externas y grandes extracciones) son excepcionales.
IV. FACTORES DE RIESGO
Son mltiples los factores relacionados con la rotura uterina. Entre los ms destacados figuran:
Ciruga uterina previa (cesrea previa, miomectoma).
Parto vaginal traumtico (instrumental, versin y gran extraccin, maniobra de
Kristeller, parto podlico, distocia de hombros).
Hiperdinamia uterina. Debido a: obstculo (anomalas de la presentacin fetal, pelvis estrecha,
tumores previos: asentados en la pelvis sea, miomas, tumores de ovario,
etc.), distensin uterina excesiva (macrosoma fetal, hidramnios, embarazo mltiple),
desproporcin ceflo plvica.
Hiperestimulacin uterina: uso incorrecto de oxitocina y misoprostol.
Versin ceflica externa.
Multiparidad.
Hipoplasias y malformaciones del tero
Antecedente de legrado uterino a repeticin
Acretismo placentario.
Traumatismos externos.
V. CLASIFICACIN
La rotura uterina se clasifica en completa e incompleta.
Rotura completa: es la solucin de continuidad que afecta a todas las estructuras de la pared
uterina.
Rotura incompleta o simple dehiscencia: no esta afectado todo el espesor de la pared
uterina, con conservacin del peritoneo viseral.
VI. CUADRO CLNICO
Rotura completa
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Los sntomas y signos son:


Compromiso del bienestar fetal: alteraciones de la frecuencia cardiaca (desaceleraciones
variables, tardas y bradicardias mantenidas).
Disminucin evidente o cese de la dinmica uterina.
Ascenso de la presentacin fetal.
Dolor abdominal agudo y de gran intensidad, punzante, que se produce en el momento de la
rotura (an en presencia de analgesia regional).
Partes fetales fcilmente palpables.
Hemorragia vaginal como consecuencia de las estructuras vasculares afectadas (puede no
existir si la presentacin fetal ejerce taponamiento).
Compromiso hemodinmico materno: taquicardia, hipotensin y shock.
Las lesiones vesicales y ureterales originan signos clnicos adicionales (hematuria).
Excepcionalmente se puede asociar trastorno de la coagulacin.
Este proceso puede ir precedido del cuadro clnico denominado inminencia de rotura
uterina, que se caracteriza por:

Dolor localizado en el hipogastrio, a nivel del segmento inferior del tero, presente durante y
despus de la contraccin uterina, se acenta con la palpacin suave.
Elevacin del Anillo de Retraccin de Bandl: se eleva por encima de su lmite en el parto
normal (mitad de la distancia entre el pubis y el ombligo)
Aumento de las contracciones uterinas, hiperdinamia, pudiendo llegar al tetania del tero.
Palpacin de los ligamentos redondos, tensos, duros y dolorosos a los lados del tero
(signos de frommel).
La paciente se muestra inquieta, taquicrdica y con cierto grado de ansiedad.

Rotura incompleta
Este tipo de rotura se suele dar de forma silenciosa durante el trabajo de parto.
Los sntomas son escasos:
La paciente puede notar dolor abdominal no muy intenso, de preferencia a nivel de la cicatriz.
No se suele reconocer hasta despus del parto o durante la cesrea. Una pequea hemorragia
o la revisin digital de la cicatriz es quien la pone en evidencia.
Las consecuencias suelen ser mnimas, tanto para la madre como para el feto.
Se da con ms frecuencia en pacientes con antecedente de cesrea previa. Ocurre en el 0,2-0,8% de las
pacientes en las que se intenta el parto por va vaginal.
El riesgo de rotura uterina en estas pacientes depende del tipo y localizacin de la incisin previamente
realizada:
Cicatriz uterina clsica o incisin en T: 4-9%.
Incisin vertical baja: 1-1,6%.
Incisin transversa baja: 0,2-1,5%.
VII. EXAMENES AUXILIARES
Anlisis de laboratorio:
Hemograma completo.
Glucosa, urea y creatinina.
Perfil de coagulacin.
Grupo sanguneo y Rh.
Pruebas cruzadas.
Examen completo de orina.
Imgenes:
Ecografa Obsttrica.
VIII. MANEJO
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MEDIDAS GENERALES:
Permeabilizar una va venosa con catter N 18 e iniciar infusin con solucin salina
0.9% 1000 cc a 60 gotas por minuto.
Si hay signos de hipovolemia:
- Colocar sonda foley y control de diuresis horaria.
- Administrar oxigeno por catter nasal, 3 litros por minuto
- Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.
- Interconsulta a UCIM.
MEDIDAS ESPECIFICAS
a). Ante el diagnstico de Inminencia de rotura uterina, terminar lo ms rpido posible el parto por va
cesrea.
b). Cuando el diagnstico de rotura uterina se realiza intraparto, tenemos las siguientes posibilidades:
Laparotoma inmediata, extraccin de feto y placenta, revisin de cavidad abdominal (vejiga,
recto, etc.). La rapidez en iniciar el tratamiento quirrgico se relaciona con la disminucin de
la mortalidad materna.
Reparacin quirrgica. El procedimiento a seguir depender de la localizacin de la rotura, el
estado de la paciente y la necesidad de preservar el futuro obsttrico.
Si la rotura no es muy extensa, tiene un trayecto limpio, se delimita con precisin y no
estn afectados los vasos uterinos, se puede intentar su reparacin mediante
histerorrafia.
Si la lesin es grave, irregular, anfractuosa, con extensin a vasos uterinos o bien hacia el
cuello o hacia el ligamento ancho, se debe proceder a la realizacin de una histerectoma.
En casos graves, con la paciente hipotensa e inestable, la histerectoma subtotal puede
ser ms rpida y fcil de realizar.
En cualquier caso, hay que procurar mantener el estado general materno con lquidos,
electrolitos y transfusiones sanguneas.
c). En el puerperio inmediato de parto vaginal el control es por 02 horas estrictos de funciones vitales y
sangrado vaginal. No obstante, cuando se sospeche una rotura o dehiscencia de la cicatriz uterina, se
debe proceder de inmediato a la revisin digital de la misma para demostrar o no su integridad.
Si se trata de una rotura, proceder como en el apartado anterior.
Si se trata de una dehiscencia: sangrado + dolor realizar tacto vaginal.
Si la dehiscencia es pequea, el tratamiento puede ser conservador, es decir conducta
expectante.
Si la dehiscencia es extensa, se puede proceder de la misma forma que lo expuesto en el
apartado anterior; laparotoma primero e histerorrafia o histerectoma segn convenga.
CRITERIOS DE ALTA
Si a las 72 horas del tratamiento quirrgico presenta:
Estabilidad hemodinmica
Ausencia de complicaciones (fiebre, infeccin de herida operatoria, etc)
PREVENCION
Entre las medidas ms recomendables para prevenir la rotura uterina estn:
Controlar adecuadamente el empleo de la oxitocina, principalmente en grandes
multparas, inducciones, sospechas de feto grande, partos prolongados y fetos muertos.
Seleccionar debidamente los casos de cesrea anterior a la hora de permitir el parto por
va vaginal.
Evitar el uso de misoprostol en cesreas anteriores.
Proscribir las presiones fndicas excesivas.
Evitar partos y maniobras traumticas.
Solicitar informe operatorio anterior.
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La dehiscencia o rotura uterina no contraindican un embarazo anterior.


En caso de dehiscencia asintomtica puede permitirse la prueba de parto en el siguiente embarazo.
En caso de rotura, se recomienda que el futuro parto sea mediante cesrea una vez que la gestacin
llegue a trmino.

Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

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X. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Deirdre J. Murphy. Uterine rupture: Curr Opin Obstet Gynecol. 2006; 18: 135-40.
2. ACOG. Vaginal birth after previous cesarean delivery. Practice Bulletin N 54. Obstet Gynecol.
2004; 104:203-11.
3. Ofir K, Sheiner E, Levy A, Katz M, Mazor M. Uterine rupture: Risk factors and pregnancy
outcome. Am J Obstet Gynecol. 2003; 189: 1042-6.
4. Gonzales-Merlo J, et al. Obstetricia. 5ta. ed. Edit. Masson. Elsevier Espaa. 2006. pp: 81821.
5. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada SOGC. Clinical Practice Guidelines.
Guidelines for vaginal birth after previus caesarean birth. Number 155. February 2005. Int J
Gynaecol Obstet. 2005; 89:319-31.
6. Ripley D. Uterine Emergencies: Atony, Inversion, and Rupture. Obstet Gynecol Clin. 1999; 26
(3): 419-34.

Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

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6.. HEMORRAGIA POSTPARTO


I.

II.

NOMBRE Y CDIGO CIE 10


Hemorragia Postparto
Hemorragia del Tercer Periodo del Parto (Retencin de Placenta)
Otras Hemorragias Postparto Inmediatas (atona uterina)
Hemorragia Postparto Tarda
Inversin Uterina
Desgarro Obsttrico de Cuello Uterino
Desgarro Vaginal Obsttrico Alto

O72
O72.0
O72.1
O72.2
O71.2
O71.3
O71.4

DEFINICIN
Hemorragia Postparto: Prdida sangunea mayor de 500 cc consecutiva al parto va vaginal o
ms de 1000 cc luego de cesrea.
Tambin se define por:
a). Sangrado postparto con cambios hemodinmicas que requiere transfusin de sangre.
b). Cada del hematocrito en ms del 10% y/o 2.9 gr % en la Hb.
c). Prdida de sangre mayor al 1% del peso corporal.
Clasificacin:
Hemorragia Obsttrica Masiva o Severa: Prdida mayor de 1500c tras parto vaginal, disminucin
periparto en la Hemoglobina > 4g/dl o Transfusin aguda >4 Unidades de sangre 4.
Hemorragia Postparto Primaria o Precoz (HPPP): Prdida sangunea dentro de las 24 horas del
Parto.
Hemorragia Postparto Secundaria o Tarda (HPPS): Prdida sangunea despus de las 24
horas postparto, hasta la culminacin del puerperio.

III.

FRECUENCIA
Explica un cuarto de las muertes maternas a nivel mundial con ms de 125 000 muertes por ao.
En Per, se presenta hasta en el 10% de los partos, y es la primera causa (40%) de muerte
materna en el Per. La HPPP se presenta en el 4 - 6% de los partos. La HPPS se presenta en 1
3% de los Partos .

IV.

ETIOLOGA
Las causas comunes de HPP incluyen a la Falla de Contraccin adecuada del tero despus del
Parto (HPP Atnica), la cual explica hasta 90% de la HPP en la mayora de pases; Trauma al
Tracto Genital (HPP Traumtica) la cual explica cerca del 7% de la HPP; y el sangrado debido a
Retencin de Tejido Placentario y el de la Falla en el Sistema de la Coagulacin, los cuales
explican el restante 3%.
La HPP Atnica es la ms prevalente y la principal causa de muerte materna en pases de
ingresos medios y bajos
Primaria
Atona Uterina

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Placenta Retenida especialmente Placenta Acreta.


Defectos en la coagulacin
Lesin del canal del parto
Inversin Uterina
Secundaria
Sub involucin del lecho placentario
Retencin de Restos Placentarios
Endometritis
Trastornos de la Coagulacin
V.
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
RETENCION
RESTOS
PLACENTARIOS
Cicatriz uterina
Cicatriz uterina
Multiparidad
previa
previa
Antecedente de
Gestante aosa
Legrados Uterinos
ANTECEDENTES
Legrados
Acretismo
Macrosoma
Miomatosis
placentario
Acretismo
Lbulo placentario
Poliamnios
placentario
aberrante
Anomalas
Embarazo mltiple
Obito fetal
uterinas
CARACTERISTICAS

FACTORES

ATONIA
UTERINA

RETENCION
PLACENTA

Desprend P P

Corioamnionitis

Corioamnionitis

Parto prolongado

Prematuridad

Aumbramiento
manual incompleto

Parto precipitado

Placenta Previa

Corioamnionitis

Parto prolongado

Miomatosis
Maniob Kristeller

INVERSION
UTERINA

LESION CANAL
PARTO
Primigesta

Inversin previa

Macrosoma

Multiparidad

Parto precipitado
Expulsivo
prolongado
Parto
instrumentado
Extraccin
podlica
Perin corto y
fibroso
Vrices
vulvoperineales
Episiotoma
Mala Actitud
Presentacin
Maniobra
Kristeller

Acretismo
placentario
Cordn
umbilical corto

Mala atencin del


expulsivo

Mal manejo
alumbramiento
Mala tcnica
extraccin placenta

Placenta fndica

INTERVENCIONES

Obesidad

VI.

Oxitcicos
Anestesia general

Mala conduccin
del Parto
Mal manejo
alumbramiento

Mala conduccin
del Parto
Mal manejo
alumbramiento

Sulfato de Magnesio

Tocolticos

Tocolticos

CUADRO CLNICO
Vara segn el grado de hemorragia. y adems de: palpitaciones, palidez, vrtigo, sudoracin,
disnea y sncope, incluye lo de la tabla siguiente:

GRADO

O PRDIDA
NORMAL
< 10%

I COMPENSADO
10 15 %

Prdida Sangunea
FC
PA
Llenado capilar

< 500 ml
Normal
Normal
Normal

500 - 1000ml
<100
Normal
< 2 seg

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II LEVE
15 25 %

III MODERADO
25 35%

IV SEVERO
35 45%

1000 - 1500
>100
Ortostatismo
Puede ser lento

1500 - 2000
>120
Disminuido
lento

2000 - 3000
>140
Sostenido
muy lento o ausente

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FR
Gasto urinario
Estado mental

Normal
Norma
Normal

14 - 20
>30ml/h
No Agitado

20 - 30
20 - 30
Agitado

30 - 40
<20-5
Confuso

> 35
Anuria
Letrgico o inconsciente

a. Criterios diagnsticos
Atona uterina: Sangrado vaginal abundante, tero aumentado de tamao, que no se
contrae.
Retencin de Placenta: Placenta adherida por ms de 30 minutos en alumbramiento
espontneo y por ms de 15 minutos si se realiz alumbramiento dirigido.
Retencin de Restos Placentarios y/o Restos de Membranas: Sub involucin uterina,
placenta se encuentra incompleta (ausencia de cotiledones o parte de membranas
ovulares).
Lesin de Canal del Parto: Sangrado contino con tero contrado y Placenta completa
Inversin Uterina: tero no palpable a nivel del abdomen, tumoracin que se palpa en
canal vaginal o protruye por fuera del canal vaginal. Dolor hipogstrico agudo.
b. Criterios de Severidad: En relacin al Grado de Hemorragia
c. Complicaciones:
Choque hipovolmico
Coagulacin Intravascular Diseminada
Insuficiencia Renal
Insuficiencia Heptica
Isquemia de Miocardio
Sndrome de Dificultad Respiratoria
Panhipopituitarismo ( Sndrome de Sheehan)
Muerte
d. Diagnstico diferencial
Trastornos de la Coagulacin como causa no obsttrica

VII.

EXMENES AUXILIARES
1. De patologa clnica
Hemoglobina o hematocrito.
Grupo sanguneo y factor Rh.
Perfil de coagulacin, en caso de no contar con laboratorio implementado, realizar tiempo
de coagulacin, tiempo de sangra, o realizar Test de Wiener (prueba de retraccin del
cogulo).
Pruebas cruzadas.
RPR o VDRL.
Test de Elisa VIH o prueba rpida.
Urea, creatinina y otros marcadores de dao de rganos
2. De imgenes
Ecografa plvica o transvaginal.
HEMORRAGIA INTRAPARTO Y POSTPARTO
VIII. MANEJO DE LA HEMORRAGIA POST PARTO
Hemorragia puerperal inmediata
Manejo multidisciplinario e interdisciplinario de especialistas.
Proceder inmediatamente, en forma simultnea:
- Canalizar otra va endovenosa con catter N 18, con ClNa 9 1000 cc, considerar uso
de Carbetocina como droga tero tnica de primera eleccin y no asociarla con
oxitocina o ergometrina.

Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

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- Si la purpera contina hemodinmicamente inestable actuar segn protocolo de shock


hipovolmico.
Evacuar vejiga espontneamente, de ser necesario colocar sonda Foley con bolsa colectora.
Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la intervencin a realizar
y sus posibles complicaciones.
Revisin manual de la cavidad uterina y revisin del canal del parto con valvas para
determinar las posibles causas.
TRATAMIENTO SEGN LA CAUSA
a. ATONA UTERINA
Masaje uterino externo 20.
Instalar va endovenosa segura con ClNa 9 1000 ml
Administrar 1 amp.de Carbetocina 100g, dosis nica, va endovenosa en bolo, diluidos
en 10cc. de solucin salina en un lapso no menor a 1 min. No se debe administrar dosis
adicional de Carbetocina. 25,26
Manejo alternativo: Instalar va endovenosa con ClNa 9 1000 ml con oxitocina (2 a 4
ampollas de 10 UI), e infundir a una velocidad inicial de 5 ml/minuto (100 mU/minuto) e ir
aumentando segn el tono uterino y el sangrado.
Si el sangrado es abundante colocar segunda va slo con ClNa, pasar 500 cc a chorro y
continuar a 30 gotas por minuto o segn necesidad.
Aplicar endometrina 0.2 mg intramuscular que se puede repetir a las 2 a 4 horas.
Respecto al Misoprostol 800 a 1000 Ug intrarectal en el tratamiento y 600 Ug via oral o
sublingual en la prevencin de HPP han sido recomendados; pero an no hay evidencia que
demuestre que la adicin de Misoprostol sea superior a la combinacin de oxitocina y
ergometrina solas para el tratamiento de la HPP primaria.
Revisin manual de la cavidad uterina, extraer cogulos y restos y realizar masaje uterino
bimanual 23.
Si no cede, pasar a sala de operaciones para:
- Empaquetamiento del tero (Tcnica de B. Lynch modificada)
- Ligadura de arterias hipogstricas o arterias uterinas segn tcnica usual.
- Histerectoma total en casos de falla de las tcnicas anteriores.
PREVENCION DE LA ATONIA UTERINA
- En los casos de pacientes con factores de riesgos asociados: Inmediatamente despus
de la extraccin de la placenta se aplicar Carbetocina, 1 amp.de 100 micro gramos, va
intra muscular.
- No se debe administrar dosis adicional de Carbetocina.
b. RETENCIN DE PLACENTA:
- Ver gua de procedimientos: Extraccin Manual de Placenta.
c. LACERACIN DEL CANAL DEL PARTO
Revisin del canal del parto con valvas de Doyen, identificar el lugar del sangrado y
reparar:
- Desgarros perineales y vaginales: suturar con catgut crmico 2/0.
- Desgarro cervical: pinzar con pinzas de anillos los bordes del desgarro y suturar con
catgut crmico 2/0.
Antibioticoterapia: Ampicilina 1 gr EV c/ 6 hrs y Gentamicina 160mg/da en desgarro de
IV grado.
d. HEMATOMAS
Debridarlos y realizar hemostasia en la sala de operaciones.
e. ROTURA UTERINA

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Pasar a sala de operaciones para reparar las laceraciones uterinas o realizar histerectoma
segn la extensin de la rotura, su localizacin, estado de la paciente y sus expectativas
reproductivas.
f.

RETENCIN DE RESTOS (ALUMBRAMIENTO INCOMPLETO)


Instalar va endovenosa segura con ClNa 9 ms 20 UI de oxitocina.
Si hay evidencias ecogrficas de restos endouterinos, proceder al legrado uterino.

g. INVERSIN UTERINA
Pasar a sala de operaciones y administrar anestesia general.
Si la placenta an no se desprendi, realizar la reposicin del tero y separarla despus.
Reposicin manual del tero empujando el fondo con la punta de los dedos con la palma
hacia arriba.
De no lograr reponer el tero realizar histerectoma total abdominal.
HEMORRAGIA PUERPERAL TARDA
RETENCIN DE RESTOS
- Instalar va endovenosa segura con cloruro de sodio al 9 ms 20 UI de oxitocina.
- Legrado puerperal: Debe realizarse con mucho cuidado pues el tero puerperal
es muy friable y su perforacin es fcil. Ver gua procedimientos
- Uso de antibiticos.
SUB INVOLUCIN UTERINA
- Instalar va endovenosa segura con cloruro de sodio al 9 ms 20 UI de oxitocina.
- Legrado puerperal.
- Antibioticoterapia:
Ampicilina 2 gr EV c / 6 hrs ms Gentamicina 160 mg/da, o
Ampicilina 2 gr EV c/ 6 hrs ms Metronidazol 500 mg EV c/12 hrs,
Clindamicina 600 mg EV c/8 hrs ms Gentamicina 160 mg/da.
Cabe mencionar que en el tratamiento de la HPP secundaria puede incluir
oxitcicos, antibiticos o algn procedimiento quirrgico.

IX.

CRITERIOS DE ALTA: HEMORRAGIA POSTPARTO


Luego de la solucin del factor etiolgico la purpera debe permanecer bajo observacin por lo menos 24
horas para ser dada de alta, luego del parto vaginal. Durante ese tiempo realizar monitoreo de funciones
vitales, exmenes auxiliares y sntomas (en especial el sangrado).
La purpera saldr de alta habiendo recuperado sus funciones biolgicas y la capacidad de realizar
sus actividades comunes.

X.

PRONSTICO
Depender de la patologa subyacente y del tipo de tratamiento instaurado.

XI.

COMPLICACIONES
Anemia Aguda
Shock hipovolmico
C.I.D.
Insuficiencia Renal
Panhipopituitarismo.

Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

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XII.

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10.1002/14651858.CD002867.

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7.

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO.


CIE 10: O11 - O16

I. DEFINICIONES.
Gestante hipertensa: Gestante a quien se haya encontrado PA sistlica c 140 mm Hg
PA diastlica c 90 mm Hg , tomada en por lo menos 2 oportunidades con un intervalo mnimo de 4
horas, sentada y en reposo . En casos que la PA diastlica sea c 110 mm
Hg no sera necesario repetir la toma para confirmar el diagnstico 5.
Proteinuria: Es definida como dosaje de protenas en orina de 24 horas de 300 mg o ms.
Sospecha de Proteinuria: Presencia de protenas en 1 + al usar tira reactiva o cido sulfosaliclico
(ASS) en orina tomada al azar.
Clasificacin de los Trastornos Hipertensivos en el Embarazo:
1. Hipertensin Gestacional (O13): Elevacin de la presin arterial, en ausencia de proteinuria,
encontrados en una gestante despus de las 22 semanas de gestacin, o diagnosticada por
primera vez en el puerperio .
2. Preeclampsia (O14.9): Trastorno de la gestacin que se presenta despus de las 2 semanas,
caracterizado por la aparicin de hipertensin arterial, asociada a proteinuria.
Esta se puede subclasificar en:
a) Preeclampsia leve (O14.0): Es aquella que presenta una presin arterial sistlica
< 160 mm Hg y diastlica < 110 mm Hg, con ausencia de dao de rgano blanco
(criterios de severidad) 2. Proteinuria cualitativa desde trazas a 1 + (test de cido
sulfosaliclico).
b) Preeclampsia severa (O14.1): Es aquella Preeclampsia asociada a presin arterial
sistlica c 160 mm Hg diastlica c 110 mm Hg, a evidencias de dao en rganos
blanco2. Proteinuria cualitativa de 2 a 3 + (test de cido sulfosaliclico). Compromiso
de rganos que se manifiestan por oliguria, elevacin de creatinina srica, edema
pulmonar, disfuncin heptica, trastorno de coagulacin, ascitis.
3. Hipertensin Crnica (O16): Cuando la presencia de hipertensin arterial es diagnosticada
previa al embarazo o antes de las 22 semanas de gestacin. Tambin se la considera en
pacientes que no tuvieron control prenatal, cuando los valores de presin arterial no se
controlan pasadas las 12 semanas del parto.
4. Hipertensin Crnica ms Preeclampsia sobreagregada (O11): Son pacientes con
hipertensin crnica, quienes luego de las 22 semanas de gestacin presentan proteinuria, o
elevacin marcada de la presin arterial en relacin a sus valores basales, y/o compromiso de
rgano blanco producido por Preeclampsia
Complicaciones serias de la Preeclampsia:
Eclampsia (O15.9): Complicacin aguda de la preeclampsia en la que se presentan
convulsiones tnico - clnicas generalizadas.
Sndrome HELLP: Complicacin aguda de la preeclampsia severa. Caracterizada por:
1). Anemia hemoltica microangioptica: Definida por alteraciones en el frotis sanguneo
(esquistocitos) o hiperbilirrubinemia mayor de 1,2 mg/dl a predominio indirecto.
2). Elevacin de enzimas hepticas: Aspartato Aminotransferasa (TGO) 70 UI, o LDH de 60 UI.
3). Plaquetopenia: Plaquetas menores de 100 000 por mm 2,3.

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II. FRECUENCIA.
Los trastornos hipertensivos del embarazo son una de las complicaciones ms frecuentes y
graves en el embarazo, y constituye la principal causa de morbimortalidad materno-fetal en
muchas partes del mundo. En los Estados Unidos se presenta en el 3 a 8 % de todos los
embarazos, siendo la segunda causa de mortalidad materna, luego del embolismo pulmonar
1,2,5.
En el Per, la incidencia de preeclampsia reportada en varios estudios oscila entre el 5 al
7% de todos los embarazos
III. ETIOLOGA
La preeclampsia es una complicacin seria del embarazo cuya causa es desconocida, sin
embargo se han propuesto teoras que tratan de explicar este fenmeno, tales como:
Placentacin insuficiente, la cual estara mediada por un trastorno inmunolgico
Dao endotelial vascular, en el cual su principal causa seria el estrs oxidativo celular
Alteracin del sistema de coagulacin, con elevacin de niveles de tromboxano
(vasoconstrictor) y disminucin de los niveles de prostaciclina (vasodilatador)
IV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Se debe tener en cuenta que muchos de los factores de riesgo para desarrollar preeclampsia son
comunes para las enfermedades cardiovasculares. A continuacin se mencionan los principales:
Antecedente de preeclampsia en gestacin anterior 17
Hipertensin arterial crnica
Obesidad 7,8
Hiperlipidemias 8
Diabetes mellitus 16
Embarazos mltiples 17
Antecedente de enfermedad renal
Edad materna en los extremos de la vida reproductiva (menor de 19 aos o mayor a los 35 aos)
Nuliparidad
Gestacin en multigestas con una nueva pareja sexual
Depresin y la ansiedad 15
Control prenatal inadecuado
Intervalo internatal largo
Antecedente de parto de recin nacido pequeo para la edad gestacional
V. CUADRO CLINICO
a) Diagnstico:
1. Criterios de Diagnstico: Para hacer el diagnstico de Preeclampsia debe haberse
encontrado por lo menos 2 medidas de presin arterial elevadas en reposo y con por lo menos 6
horas de diferencia entre las tomas, y la evidencia de proteinuria
2. Criterios de Severidad: Ante la presencia de cualquiera de los siguientes hallazgos en una
paciente con Preeclampsia, debemos catalogarla de
Preeclampsia severa:
Presin arterial sistlica c 160 mm Hg y/o diastlica c 110 mm Hg.
Proteinuria c 2gr en orina de 24 horas, y/o c 2 + al usar tira reactiva o Acido
Sulfosaliclico 1.
Compromiso neurolgico definido por cefalea persistente y alteraciones visuales
(irritacin cortical)
Recuento de plaquetas Q 100,000 cel/mm y/o evidencia de anemia hemoltica
microangioptica
Elevacin de enzimas hepticas: TGO y/o TGP c 70 UI/ml
Alteracin de la funcin renal, definida por dosaje de creatinina srica c 1.2
mg/dl 1,2
Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

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b) Signos de Alarma:
Elevacin de la PA sistlica c a 30 mm Hg, o de la PA diastlica c a 15 mm Hg, con
respecto a las presiones basales encontradas en su control prenatal.
Edema de miembros inferiores o generalizado
Cefalea
Nuseas y vmitos
Escotomas o alteraciones visuales
Acfenos
Epigastralgia
c) Complicaciones:
Complicaciones neurolgicas: Eclampsia, amaurosis, desprendimiento de retina
Sndrome de HELLP
Desprendimiento prematuro de placenta
Retardo de crecimiento intrauterino
Obito fetal
Complicaciones hematolgicas: Coagulacin Intravascular diseminada, plaquetopenia
Complicaciones renales: insuficiencia renal, disfuncin renal
Mortalidad materna
VI. EXAMENES AUXILIARES
a) Exmenes de Laboratorio:
Hemograma
Perfil de coagulacin: Plaquetas, fibringeno, tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de
tromboplastina activada (TPTA).
Examen de orina con tira reactiva o con Acido sulfosaliclico (ASS) para deteccin
cualitativa de protenas.
Examen de orina de 24 horas para deteccin cuantitativa de protenas.
Pruebas de funcin heptica: Transaminasa glutmico pirvica (TGP), transaminasa
glutmico oxalactico (TGO), bilirrubinas totales y fraccionadas, dehidrogenasa lctica.
Pruebas de funcin renal: Creatinina, cido rico
b) Monitoreo electrnico fetal:
Test estresante
Test no estresante
c) Imgenes:
Ecografa obsttrica convencional
Perfil Biofsico
Ecografa Doppler
VII. MANEJO
1) Manejo de Hipertensin Gestacional:

En toda paciente con hipertensin arterial se debe realizar examen de orina con tira
reactiva o con cido sulfosaliclico (ASS). Este procedimiento debe efectuarse en
Consultorios Externos, Servicio de Emergencia y en Hospitalizacin.
Solicitar exmenes de laboratorio para descartar compromiso de rganos blanco, y
evaluacin de bienestar fetal, los cuales deben ser repetidos semanalmente o ms seguido
segn l evolucin de la paciente
Considerar hospitalizacin en los siguientes casos:
- Gestacin c 37 semanas
- PA sistlica es c 160 mm Hg si la PA diastlica es c 110 mm Hg.

Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

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- Si se encuentra sintomtica: cefalea, escotomas, tinnitus, nuseas, vmitos,


epigastralgia
- Si refiere disminucin de movimientos fetales
Criterios de alta:
- PA con tendencia a normalizarse
- ausencia de proteinuria en orina de 24 horas
- exmenes de laboratorio y bienestar fetal adecuados
- paciente asintomtica
En caso de no hospitalizarse, el control ambulatorio debe realizarse en 1 semana
2) Manejo de Preeclampsia
Objetivos Teraputicos.
- Controlar la hipertensin arterial.
- Prevenir la ocurrencia de convulsiones o su repeticin.
- Optimizar el volumen intravascular.
- Mantener una oxigenacin arterial adecuada.
- Diagnosticar y tratar precozmente las complicaciones.
- Culminar la gestacin.
Medidas Generales:
Hospitalizacin
- Monitoreo de PA y pulso c/4 horas
- Control de peso y diuresis diarios
- Monitoreo de los exmenes de laboratorio (perfil de coagulacin, perfil renal, perfil
heptico, proteinuria en orina de 24 horas) diario o ms seguido de ser necesario.
- Evaluacin de bienestar fetal por lo menos c/72 horas.
a. Medidas Generales en preeclampsia severa
Abrir una va venosa perifrica con un catter N 18 e iniciar hidratacin con
Solucin salina 9 o/oo a 45 gotas por minuto.
Colocar sonda de Foley e iniciar control de diuresis horaria.
Administrar Oxgeno por catter nasal (3 litros por minuto), y en casos de
eclampsia Oxigeno por mascara Venturi al 50%.
Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.
En caso de Preeclampsia severa o con alguna complicacin asociada hacer
nterconsulta a UCIM.
b. Medidas Especficas.
Hidratacin.Debe recordarse que en estos sndromes hay una contraccin del intravascular, a diferencia de la hipervolemia usual de la gestante; por lo tanto hay
tendencia a oliguria por falta de fluidos, a pesar del edema.
Deber asegurarse una expansin adecuada del intravascular con Solucin
salina al 9 o/oo a razn de 50 a 60 gotas por minuto el primer litro, y en casos
de persistir la oliguria iniciar coloides 500 cc (Solucin de poligelina) a goteo
rpido, seguido de Furosemida 10 mg e.v. Administrar por lo menos tres litros
de cristaloides durante las primeras 24 horas.
Anti-convulsivantes. Se recomienda el uso de sulfato de magnesio en todas
las pacientes con Preeclampsia severa o Eclampsia, con el fin de prevenir
convulsiones
Iniciar por otra va venosa una infusin de Sulfato de Magnesio a ser
administrado por volutrol, con la siguiente solucin:
Sulfato de Mg 20 % 50 cc
Solucin salina 9 o/oo 50 cc
Proporciona 1 g de Sulfato de Mg. por cada 10 cc, administrar 4 gramos (40 cc)
como dosis inicial de ataque en 15 minutos.
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Seguidos de una infusin de 1 gr. por hora (10 cc por hora) y mantener la
infusin por 24 horas 2.
Si se detecta arreflexia tendinosa suspender la administracin de Sulfato de
Mg.
Si adems hay depresin del estado de conciencia o tendencia a ventilacin
superficial o lenta, debe administrarse Gluconato de Calcio una ampolla e.v.
Administrar en forma prudente el sulfato de Mg en casos de insuficiencia renal
aguda.
Anti Hipertensivos. Deben ser utilizados slo si la PA sistlica es c 160 mm
Hg si la PA diastlica es c 110 mm Hg.
Metildopa en dosis de 500 a 1000 mg por va oral cada 12 horas, para
mantener la presin arterial sistlica entre 120 y 150 mm Hg., vigilando de no
producir hipotensin arterial.
Nifedipino a dosis de 10 mg vo si la PA es c 160/110 mm Hg.
Si con las medidas anteriores no se mantienes la PA sistlica entre 120 y 150
mm Hg, entonces se puede administrar nifedipino 10 mg va oral y repetir c/30
hasta lograr el control de PA requerido, y como mantenimiento 10 20 mg c/46 h, hasta mximo 120 mg/da
La medicacin para controlar la hipertensin arterial deber disminuirse segn
evolucin, sobretodo despus de producido el parto. El tratamiento debe
continuarse durante 7 das.
Culminacin de la Gestacin.
Si se trata de una gestacin c 34 semanas o se tiene la seguridad de madurez pulmonar fetal, se
debe concluir el embarazo por la va de parto ms adecuad en ese momento.
La va de parto debe ser evaluada en forma individualizada, siendo preferible el parto vaginal en
casos de hipertensin gestacional o en Preeclampsia leve
En los casos de Preeclampsia severa con compromiso de rgano blanco, Eclampsia o sndrome
HELLP, debe procederse a terminar la gestacin de inmediato por la va de parto ms rpida,
independientemente de la edad gestacional . Solo debe permitirse el parto vaginal si se encuentra
en trabajo de parto y se considera que el parto puede ocurrir en tiempo no mayor a 1 hora.
En caso de gestaciones < 34 semanas con preeclampsia severa sin dao de rgano blanco, se
proceder a administrar corticoides para maduracin pulmonar fetal (Dexametasona 6 mg. e.v.
c/12 horas en 4 dosis Betametasona 12 mg. e.v. cada 24 horas en 2 dosis). En estos casos el
momento del trmino de gestacin estar determinado por el grado de compromiso materno,
grado de compromiso fetal, y depender de que se tengan las condiciones adecuadas para la
atencin de un RN pretrmino (personal capacitado, ventilacin mecnica, incubadoras) segn lo
que amerite el caso .
Criterios de Alta (Post parto):
PA con tendencia a normalizarse.
Exmenes de laboratorio con tendencia a normalizarse.
Paciente asintomtica
VIII. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
En el primer nivel (Postas, Centros de Salud, Hospitales nivel I) debe realizarse el control prenatal de las
pacientes de bajo riesgo; si se encontrase una gestante con presin arterial elevada, esta debe ser
referida al nivel inmediato superior para el manejo respectivo.
Si la paciente llega en trabajo de parto a un Centro Materno u Hospital Nivel I, y se le detecta
Hipertensin arterial, se debe proceder a la atencin del parto y al mismo tiempo establecer si se trata de
un caso de Preeclampsia y si presenta criterios de severidad. De ser catalogada como Preeclampsia
severa, entonces la paciente ser transferida a un Hospital Nivel II o al HBT.

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Las pacientes atendidas en los Hospitales Nivel II sern referidas al INMP en caso sean catalogadas
como Preeclampsia severa y adems presenten prematurez que no pueda ser atendida en ese momento,
o en los casos en los que amerite de hospitalizacin en UCI Materna.

Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

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X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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Pgina 71

8.

AMENAZA DE PARTO PRETRMINO


CIE 10 : O60

I. DEFINICIN
1. Parto pretrmino
Se denomina parto pretrmino al que ocurre antes de las 37 semanas de gestacin (menos de 259 das)
2. Amenaza de parto pretrmino
Presencia de contracciones uterinas evidenciables al tacto (con frecuencia de una cada 10 minutos y 30
segundos de duracin, en un lapso de 60 minutos) que puede cursar con borramiento del cervix uterino
menor del 50 % y/o dilatacin menor a 3 cm.
3. Trabajo de parto pretrmino
Presencia de dinmica uterina igual que origina modificaciones cervicales tales como borramiento del
crvix mayor al 50 % y una dilatacin de 3 cm. o ms3
4. Etiologa
La etiologa es multifactorial, asociado a las siguientes causas:
Infeccin intraamnitica
Isquemia tero-placentarias
Malformaciones fetales
Sobredistensin uterina
Factores inmunolgicas
Stress
5. Fisiopatologa: Hay 03 Mecanismos:
Endocrino hormonal
Isquemico infeccionso
Mecnico
Activacin prematura de mecanismos fisiopatolgicos
6. Aspectos epidemiolgicos importantes:
Causa ms importante de morbimortalidad perinatal
Excluidas las malformaciones congnitas es responsable:
75 % de muertes perinatales
50 % de anormalidades neurolgicas
Frecuencia
USA: 11 %
Europa: 5-7 %
Latinoamrica: 7%
Per: 5%
II. FACTORES DE RIESGO ASOCIADO
a. Maternos
Bajo nivel socioeconmico
Edad menor de 15 o mayor de 40aos
Tabaquismo: ms de 15 cigarrillos por da
Peso pregravdico menor de 40 Kg
Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

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Menor de 4 controles prenatales


Baja ganancia de peso durante el embarazo
Analfabetismo
Narcoadiccin
Infeccin:
- Cervicovaginal (vaginosis bacteriana)
- Intraamnitica (con membranas ovulares ntegras)
- Urinaria (pielonefritis)
- ETS
- TORCH
- Hepatitis
Anomalas uterocervicales:
- Incompetencia cervical
- Malformaciones uterinas
- Miomatosis uterina
Patologas que producen hipoxia:
- Cardiopatas
- Asma
- Alteraciones hematolgicas
- Diabetes Mellitus
- Hipertensin arterial crnica o inducida por el embarazo
- Anemia
Antecedente de aborto o de partos prematuros
Ciruga abdominal previa durante el embarazo.
Conizacin
RPM y Corioamnionitis
Traumatismos
El esfuerzo fsico y el estrs psquico
Prematurez iatrognica por induccin o cesrea anticipada
b. Fetales
Embarazo mltiple
Malformaciones congnitas
RCIU
bito fetal
c. Lquido amnitico
Polihidramnios
Oligohidramnios
Infecciones intercurrentes
d. Placentarios
Placenta previa
Desprendimiento prematuro
Placenta circunvalada
Insercin marginal del cordn umbilical
III. CUADRO CLNICO
Percepcin de contracciones uterinas
Dolor en hipogastrio y regin lumbar
flujo sanguinolento por vagina
Sensacin de presin en pelvis constante o rtmica
Modificaciones del cuello uterino
IV. DIAGNSTICO
Se basa en:
Historia clnica: a travs de un interrogatorio minucioso evaluar los factores de riesgo
relacionados con el desencadenamiento del parto pretrmino
Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

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Edad gestacional entre 22 y 37 semanas de amenorrea confiable, a partir de la fecha de la


ltima menstruacin. Si hay dudas debe establecerse por antropometra ecogrfica o por
pruebas de madurez fetal, mediante el anlisis del lquido amnitico
Evaluacin de dinmica uterina: contracciones uterinas que ocurran con frecuencia mayor de 1
en 10 minutos, duracin mayor de 30 segundos, durante un perodo de 60 minutos.
Modificaciones cervicales (Tacto vaginal):
- Amenaza de parto pretrmino: borramiento del cervix del 50 % o menos y con una
dilatacin menor de 3 cm.
- Trabajo de parto pretrmino: borramiento del cervix mayor del 50 % y una dilatacin
mayor de 3 cm.
V. EXAMENES AUXILIARES
A. Laboratorio
Hemograma, Hb, Hto.
Grupo sanguneo y factor Rh
Examen de orina - urocultivo
Examen directo de secrecin vaginal
Cultivo endocervical
B. Ecografa obsttrica:
Determinar edad gestacional: concordancia de la biometra fetal con la edad
gestacional por FUR
Descartar malformaciones fetales
Detectar la existencia de RCIU
Evaluacin de la placenta
Perfil biofsico: movimientos, tono muscular, respiracin, volumen de lquido amnitico,
y frecuencia cardiaca
Visualizar por ecografa transvaginal, un acortamiento del cervix (menor de 3 cm en la
nulpara), dilatacin en el orificio cervical interno, adelgazamiento de la parte inferior
del segmento uterino (por debajo de 0.6 cm) o protrusin de las membranas en el
canal cervical. Si estn presentes nos ayudan a hacer el diagnstico de trabajo de
parto pretrmino.

C. Cardiotocografa
D. Examen en Especializados Complementarios:
Dosaje de fibronectina
VI. MANEJO
a) Plan de trabajo.
b) Lugar y forma de atencin
Emergencia:
- Cervix sin modificaciones
- Cervix sin modificaciones y dinmica uterina
- Cervix con modificaciones
Hospitalizacin:
- Tratamiento General
- Tratamiento Especificio:
a. Nifedipino
b. Inhibidores de la prostaglandina
c. Ritodrina
Medidas Generales
Hospitalizacin:
Reposo en decbito lateral izquierdo

Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

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Colocar va segura con Cloruro de Sodio al 9 %o, 1000 cc, pasar 500 cc en una hora y
luego pasar a 60 gotas por minuto
Historia clnica completa con enfoque de riesgo de parto pretrmino
Examen clnico en busca de la posible etiologa
Control de signos vitales maternos
Control de vitalidad fetal ( Pinard, Doppler, Ecografa, NST)
Confirmar edad gestacional
Control de dinmica uterina: por palpacin abdominal o por tocografa externa
Realizar maniobras de Leopold, para ver presentacin
Evaluar vagina y perin, para ver si hay sangrado o salida de lquido
Realizar tacto vaginal, para evaluar dilatacin y borramiento cervical
Estimar peso fetal, mediante la medicin de la altura uterina y/o ecografa obsttrica
y ver si corresponde con la edad gestacional
Considerar la posibilidad de hacer amniocentesis para ver madurez pulmonar
Control cardiolgico ( ante la posibilidad de usar tocolticos)
Medidas Especficas
Identificacin y correccin del factor causal
Tratamiento farmacolgico: Comprende los uteroinhibidores y los inductores de la
madurez pulmonar fetal (evaluacin de las contraindicaciones del uso)
A. Frmacos uteroinhibidores :
Bloqueadores de los canales del calcio
- Nifedipino: Dosis de inicio: 10-20 mg. VO, cada 20 minutos hasta en 3
oportunidades, seguida de 10 mg cada cuatro horas durante el primer da y 10
mg cada 8 horas durante seis das ms
Betamimticos 9
- Isoxuprine: 10 ampollas de 10 mg en 500 cc de Dextrosa al 5% en AD. Dosis
inical 15 gotas por min. aumentar 10 gotas c / 15 min. hasta el cese de
contracciones. Continuar VO.
- Ritodrina: 1 ampolla de 5 cc / en 500 ml de ClNa 9%o 500 ml de Dextrosa al
5% EV. dosis inicial 10 gotas que se incrementan c / 20 min. Continuar con VO.
- Salbutamol: 10 ampollas en 500 ml de Dextrosa al 5% en AD. EV.
Contraindicaciones: cardiopatas, hipertensin arterial, hipertiroidismo
Inhibidores de las prostaglandinas
- Indometacina: dosis 100 mg en supositorio repetir a las 02 h. si persiste
dinmica. 25 50 mg VO c / 4 a 6 horas, este medicamento puede ser
administrado solo hasta las 32 semanas de edad gestacional.
- cido acetil saliclico: 4 gr por VO
Sulfato de magnesio: 4-6 gr en dosis de ataque y 1 gr por hora, en dilucin
correspondiente.
EL TRATAMIENTO UTEROINHIBIDOR SE ABANDONARA CUANDO:
Se alcancen las 37 semanas
Test de Clemens + los 3 tubos
Cambien las condiciones cervicales (ms de 4 cm)
Amniorrexis prematura o signos de infeccin
Signos de sufrimiento fetal agudo o crnico
Mala respuesta materna o taquicardia fetal
SE CONTRAINDICA EL USO DE UTEROINHIBIDORES CUANDO:
RPM con sospecha o evidencia de infeccin ovular
Cardiopatas congnitas maternas o fetales (arritmias)
Desprendimiento prematuro de placenta
Malformaciones congnitas fetales incompatibles con la vida
Franco trabajo de parto con dilatacin mayor de 4 cm
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RCIU severo
Eritroblastosis fetal
Feto muerto
B. Frmacos inductores de la madurez pulmonar fetal:
Entre las 26 34 semanas 8
Betametasona: 12 mg IM c/ 24 horas por dos dosis.
Dexametasona: 6 mg IM c/ 12 horas por 4 dosis.
C. Atencin del parto: (si fracasa la toclisis)
Antes de decidir la va del parto, debe tenerse en cuenta las siguientes consideraciones,
particularmente en los fetos de muy bajo peso (750 a 1500 gr), los cuales son muy
vulnerables a la hipoxia y al trauma obsttrico :
Asociacin de hemorragia ante parto
Falla en el progreso de la dilatacin cervical
Prolongacin excesiva del trabajo de parto
Aparicin de signos de insuficiencia placentaria
Luego de haber descartado alguna complicacin obsttrica
En presentacin de vrtice: Parto vaginal
Asistencia del parto por mdico gineco-obstetra, usando tcnicas que garanticen
mxima proteccin fetal
Monitorizar electrnicamente el trabajo de parto
Evitar amniotoma durante el periodo de dilatacin
Hacer una episiotoma amplia durante el perodo expulsivo
Despus del parto al recin nacido debe colocarse a la altura del introito por un
periodo de 30 segundos antes de ligar el cordn
Es imprescindible la presencia de un neonatlogo experimentado
En presentacin podlica: Cesrea
VII. COMPLICACIONES y SECUELAS
Complicaciones
Sndrome de dificultad respiratoria
Transtornos metablicos
Hipotermia
Trauma obsttrica
Enterocolitis necrotisante
Secuelas
Transtornos del crecimiento y desarrollo
Retinopata de la prematuridad
VIII. CRITERIOS DE ALTA
Si la paciente al cabo de una semana a partir de la fecha de hospitalizacin, previa deambulacin en sala
durante 24 48 horas, no presenta contracciones uterinas, no se constatan modificaciones cervicales
respecto de evaluaciones anteriores y presenta una dilatacin igual o menor a 3 cm.
Controles ambulatorios a partir de entonces hasta la semana 37 de gestacin.
IX. CRITERIOS DE REFERENCIA
Toda gestante con una edad gestacional entre las 22 y 37 semanas con evidencia de contracciones
uterinas frecuentes deben ser referidas a un establecimiento con FONE, con va segura, para su
evaluacin y manejo correspondiente
XI.

PREVENCIN Y PROMOCIN

Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

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Identificacin de la poblacin de riesgo


Control ,prenatal precoz
Mejorar el estado nutricional de las gestantes
Detectar factores individuales de riesgo.
Identificar factores modificables de riesgo e intervenir en consecuencia.
Considerar mtodos de educacin relacionados con factores de riesgo.
Ensear a reconocer signos de alarma.
Implementar intervenciones pertinentes.

Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

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XII.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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15. Koks CA Brolman HA, de Kleine MJ, Manger PA. A randomized comparison of nifedipine an
ritodrine for suppression of preterm labor. Eur

Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

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9.

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS


CIE 10 : O42.9

I. DEFINICIN
Es la rotura espontnea de las membranas corioamniticas producida antes del inicio del trabajo de parto,
en una gestacin posterior a las 22 semanas de gestacin
.
II. FRECUENCIA
Se presenta con una frecuencia vara entre el 4-18% de los partos y es causa del 50% del parto
pretrmino y contribuye con el 20% de todas las muertes perinatales 9.
Embarazos a trmino: 16 21%.
Embarazos pretrmino: 15 45% 18-20% total RPM
III. FACTORES DE RIESGO:
Ya que su causa es incierta; suele hallarse uno o ms Factores de Riesgo
Antecedente de RPM y parto pretrmino
Antecedente de ciruga cervical, con cuello corto o no.
Defecto local de Membranas; Dficit de Cu, Zinc y vitamina C
Polihidramnios; Embarazo mltiple; Hipercontractibilidad uterina
Incompetencia cervical.
Infeccin: crvico vaginal, Vaginosis bacteriana; urinaria o Intraamnitica
Placenta previa; Desprendimiento Prematuro de Placenta
Feto en podlico o transversa
Anomala congnita fetal
Control prenatal deficiente; estado socio-econmico bajo
Traumatismos
Tabaquismo
Pruebas auxiliares invasivas:
- Biopsia de vellosidad corial
- Amniocentesis
- Amnioscopa
- Catter intramnitico
Coito a partir del segundo trimestre del embarazo
Tacto vaginal a repeticin
IV. CLASIFICACIN
De acuerdo al momento en que se produce:
RPM a las 37 semanas o ms: feto y pulmn maduro
RPM a las 32- 34-36 semanas: corroborar feto y pulmn maduro
RPM a las 25-32-33 semanas: Maduracin pulmonar
- Con feto y pulmn maduro
- Con feto y pulmn inmaduro
RPM hasta las 24 semanas
De acuerdo a su evolucin:
RPM sin infeccin intraamnitica o corioamnionitis
RPM con infeccin intraamnitica o corioamnionitis
V. CUADRO CLNICO
Ruptura prematura de membranas sin infeccin intraamnitica:
- Prdida de lquido por cuello uterino, antes de iniciarse trabajo de parto
- Funciones vitales estables
Ruptura prematura de membranas con infeccin intraamnitica:
- Prdida de lquido turbio, purulento o ftido
- Temperatura mayor de 38 C
- Taquicardia materna: Frecuencia cardiaca mayor de 90 lat. / min.
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- Taquicardia fetal: Frecuencia cardiaca fetal mayor de 160 lat. / min


- Abdomen doloroso: tero doloroso, irritabilidad uterina
- Sintomatologa de sepsis o Shock sptico.
VI. DIAGNSTICO
Historia clnica completa
Anamnesis: Evaluacin de los factores de riesgo
Examen fsico:
- Evaluacin del estado general
- Funciones vitales: Frecuencia cardiaca, temperatura, frecuencia respiratoria, presin
arterial.
- Examen de abdomen: Altura uterina,Presentacin, posicin y situacin fetal, Latidos
fetales, Contracciones uterinas
- Posicin de litotoma: observar salida espontnea de lquido amnitico por vagina
- Especuloscopa: Salida del lquido por el orificio cervical al pujar la paciente o al
- rechazar polo de presentacin fetal.
- Tacto vaginal restringido a lo estrictamente necesario.
Caractersticas del lquido: Transparente, olor semen o leja.
La paciente con sospecha de RPM debe hospitalizarse con indicacin de deambular con un
apsito genital por 24-48 horas. Si no se comprueba ser dada de alta .
Por el contrario, las pacientes con historia sugerente de prdida de fluido amnitico por
genitales y oligoamnios, deben ser manejadas con el diagnstico de RPM an cuando no haya
evidencia actual de escape de lquido por vagina.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Flujo vaginal
Incontinencia de orina
Eliminacin del tapn mucoso
VII. EXMENES AUXILIARES:
Para determinar RPM:
Test de Nitrazina: Sabiendo que el pH del lquido amnitico es 7.0 a 7.5 y el de vagina es 4.5
5.5. Humedecer un aplicador de algodn en el lquido del fondo del saco vaginal y frotar en el
papel de Nitrazina; si el color vira a:
Amarillo verdoso
:
pH 5; No hay RPM
Verde azulado
:
pH 6.0; sugestivo de RPM
Azul
:
pH > 6.0; compatible con RPM13 .
Test de Fern o del helecho: Humedecer un aplicador de algodn en el lquido del fondo del
saco vaginal o en el orificio cervical. Frotar en una lmina portaobjetos, dejar secar y observar al
microscopio: La presencia de arborizacin (cristalizacin de sales de cloruro de sodio) en forma
de helecho es indicativo en RPM.
Colpocitograma: Tomar 1 cc de lquido de fondo vaginal. Hacer dos frotis para: o Tincin de
Papanicolaou: Se observan clulas escamosas de la piel fetal. o Tincin con colorante de Azul
de Nilo: Se observan clulas anucleadas de la piel fetal (clulas naranjas).
Ecografa: Disminucin del volumen del lquido amnitico
Amniocentesis: Inyectar Azul de Evans o Indigo carmn en cavidad amnitica y observar una
gasa colocada en cervix o vagina, si se mancha de azul confirma el diagnstico de RPM.
- Determinacin de Alfa Microglobulina Placentaria en fondo de saco vaginal, indica
presencia de lquido amnitico
- Determinacin de Fibronectina.
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Para determinar corioamnionitis: MONITOREO DE LA INFECCION CADA 24 48 horas


- Hemograma: Leucocitos > de 12,000 pero solo si hay desviacin izquierda. Repetir cada 2 das.
- Protena C reactiva > 5, repetir diariamente x 4 das y luego cada 2 das
- Gram de lquido amnitico: Presencia de leucocitos (>50/c) y clulas plasmticas
- Cultivo de lquido amnitico: para identificacin de bacterias (Streptococo grupo Beta, gonococo,
Chlamydia) y para micoplasma y ureaplasma
- Glucosa en Lquido amnitico (< 14 mg/dl).
- Valoracin de la concentracin de IL-6 en suero materno. Unos niveles de >8 ng/ml tuvieron una
sensibilidad del 81% y una especificidad del 99%, VPP del 96% y VPN del 95% .
- Monitoreo fetal: taquicardia y/o disminucin de la reactividad cardaca, o el aumento de la
sensibilidad, irritabilidad y contractilidad uterina; aunque son menos sensibles.
- Concentraciones elevadas de IL-8 en las secreciones cervicales, y con un crvix
ecogrficamente acortado
- La ausencia de respiracin fetal y de movimientos corporales en un periodo de 30 minutos se
asocia de forma importante con Infeccin intraamnitica.
Para determinar madurez pulmonar fetal: 32 semanas
- Amniocentesis para obtener Lquido Amnitico:
Dosaje de Lecitina y Esfingomielina: Relacin L/E > de 2 indica pulmn maduro.
Dosaje de Fosfatidil glicerol y de fosfatidil inositol (surfactantes)
Test de Clements: La formacin de un anillo de burbujas en la superficie lquida es
indicativa de presencia de surfactante y madurez pulmonar
- Determinacin de la presencia de fosfatidil glicerol en un pool de lquido amnitico en fondo de
saco vaginal (amniostat) es indicativo de madurez.
- ndice de Maduracin Pulmonar Ecogrfico: puntaje > 7 es positivo a madurez, repetir semanal.
- Doppler del Tronco de la Arteria Pulmonar con un ndice Tiempo de Aceleracin sobre Tiempo de
Desaceleracin (TA/TD) > 0.5715.
Para evaluar bienestar fetal: MONITOREO DEL BIENESTAR FETAL: 2 veces/semana.
- Ecografa Obsttrica: evaluacin del ndice de Lquido Amnitico (ILA) que sea > 2; edad
gestacional y peso fetal; posicin fetal, descartar circulares de cordn, grado de madurez
placentaria
- Perfil biofsico fetal: descartar hipoxia fetal; la presencia de movimientos respiratorios descarta
infeccin fetal.
- Monitoreo Electrnico Fetal:
Test No Stresante antes de las 32-34 semanas: para ver reactividad cardiaca, descartar
compresin funicular, registrar dinmica uterina
Test Stressante a partir de las 32-34 semanas: para conocer la tolerancia al parto vaginal y la
Dosis de Sensibilizacin a la Oxitocina, en caso se quiera inducir el parto.
Flujometra Doppler: en casos de oligoamnios y/o placenta envejecida
Evaluacin de la Longitud Cervical, va transvaginal: como predictor de un parto inminente: >
3.5 cm (bajo riesgo); < 1.5 (alto riesgo).
Concentracin de glucosa en LA: concentraciones <15 mg/dl se consideran anormales
- Para prepararse para la atencin del parto:
Hemoglobina, Grupo sanguneo y Rh
Perfil de coagulacin,
Perfil renal y Heptico
Serologa actualizada: RPR o VDRL; HIV.
Examen de orina o urocultivo

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VIII. TRATAMIENTO:
a. Rotura prematura de membranas en gestacin mayor o igual a 34 semanas, con o sin
corioamnionitis: (34 sem o 2800 gr)13 (32 sem o 2000 gr)
Hospitalizacin y reposo en decbito lateral. Hidratacin
Iniciar antibiticos profilcticos despus de 6 horas de RPM4,5 reduce la morbilidad infecciosa
materna pero no es significativa en los RN. Se sugiere como profilctico: Ampicilina o
Cefalosporina 1G (1-2 gr EV c/6 hs); y en caso de coriamnionitis: Cefalosporina 3G (2gr EV
c/24 hs) con Aminogluccido (Amikacina 1gr EV c/24 hs).
Terminar la gestacin dentro de las 24 horas siguientes:
- Si el test de Bishop es mayor o igual a 7: Induccin del trabajo de parto y atencin de
parto vaginal monitorizado
- Si el test de Bishop es menor de 7: Maduracin Cervical con 2 mU de Oxitocina por 10
horas y luego Induccin del parto.
- Si la induccin no responde luego de 6 horas, considerar como induccin fallida y
proceder a cesrea.
b. Rotura prematura de membranas en gestacin 24 a 33 semanas sin corioamnionitis:
Hospitalizacin y reposo en cama en decbito lateral
Restringir tactos vaginales, usar apsito vaginal
Control de signos vitales maternos cada 6-8 horas, especialmente pulso y temperatura
Control obsttrico cada 6-8 horas13.
Hidratacin: abrir va endovenosa con aguja N 18 y administrar ClNa a 9%o
Iniciar antibiticos profilcticos despus de 6 horas de RPM : Ampicilina o Cefalosporina 1G (12 gr EV c/6 hs) o Eritromicina (250-500 mg EV c/6 hs) por 24 48 horas, luego pasar a la va oral
con Amoxicilina o Cefalosporina 1G (500 mg VO c/6 hs) Eritromicina (250 mg VO c/6 hs) hasta
completar 7 das.
Administrar antibiticos reduce la morbilidad infecciosa y retarda el T de P.
Preferir Eritromicina, evitar Amoxi + Ac.Clavulnico.
Otros esquemas utilizados empricamente son los siguientes
- Clindamicina + Gentamicina
- Clindamicina + Cefalosporinas
- Penicilina + Cloramfenicol + Gentamicina
Determinar madurez pulmonar mediante amniocentesis y estudio de lquido amnitico.

Si se demuestra madurez fetal terminar gestacin:


- Si el test de Bishop es mayor o igual a 7: Induccin del trabajo de parto y atencin
de parto vaginal
- Si la induccin no responde luego de 6 horas de induccin, considerar como
induccin fallida y proceder a cesrea segmentaria transversal
- Si el test de Bishop es menor de 7: Proceder a cesrea segmentaria transversal

Si no hay madurez pulmonar: Manejo expectante mediante control estricto de


funciones vitales y hemograma y Protena C reactiva seriada.
- Proceder a maduracin pulmonar mediante administracin de corticoides
betametasona 12 mg intramuscular c/24 horas por 2 dosis; o Dexametasona 6 mg
intramuscular c/12 horas por 4 dosis7,10,14 . No usacorticoides en infeccin o
RPM mayor de 48 horas7. Terminar gestacin cuando se demuestre maduracin
pulmonar.

Tocolticos: controversial su uso. Dar por lo menos 48 horas para favorecer el efecto
del corticoide.

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c. Rotura prematura de membranas en gestacin menor de 24 semanas (feto preciable) sin


corioamnionitis: (25-26 semanas 0 700 gr)
Hospitalizacin
Interrumpir gestacin vs conducta expectante
d. En caso de corioamnionitis: extraer el producto sin importar edad gestacional.
Interrumpir gestacin por causa fetal (distress, infeccin) o materna (infeccin):
Taquicardia fetal persistente.
Taquicardia materna persistente.
Hipertermia 38C o ms.
Dolor uterino fuera de la contraccin.
L.A. purulento o ftido.
Protena C reactiva mayor de 2 mg/dl 5 mg.
Leucocitos mayor de 12,000 por campo o Abastonados mayor al 6%.
Ecografa con oligoamnios severo: ILA < 2.
IX. COMPLICACIONES MATERNAS
Coriamnionitis, Endomiometritis, Pelviperitonitis12.
Sepsis
Infeccin puerperal: Endometritis, infeccin de episiorrafia o de pared
X. REPERCUSIN NEONATAL
Infeccin neonatal, sepsis
Asfixia perinatal, Apgar bajo
Bajo peso al nacer por prematuridad
Hipoplasia pulmonar
Sndrome de dificultad respiratoria.
Hemorragia Intraventricular
Deformidades ortopdicas.
XI. PREVENCIN Y PROMOCIN
Deteccin de factores de riesgo y enseanza de signos de alarma.
Tratamiento de infecciones crvico vaginales
Reposo adecuado en gestantes con factores de riesgo
Evitar tactos vaginales a repeticin
Manejo adecuado de la incompetencia cervical
XIII. AMNIONITIS
Use antibiticos combinados hasta el parto:
Amplicilina 2 gr IV C/6 horas
Gentamicina 5 mg / KG de peso, intravenoso cada 24 horas
Cloramfenicol 500 mg c/6 hrs.
Si se produce el parto por va vaginal, interrumpa los antibiticos.
En caso de cesrea continuar hasta que la fiebre haya desaparecidos por 48 horas.
Induzca al parto si hay condiciones para realizarlo
Si el cuello no es favorable: madrelo con oxitocina o misoprostol
Controle al recin nacido y descarte infeccin: Hemocultivo y administracin de antibiticos.

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XIV.

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Obstetricia y Ginecologa. Resmenes de Temas Libres. Febrero 2009

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10.

EMBARAZO PROLONGADO
CIE - 10 : O48

I. DEFINICIONES
Embarazo prolongado es aquel que se extiende ms all de las 42 semanas de amenorrea (294 das o
ms) 2,5,7,8 .
El trmino embarazo en vas de prolongacin se suele usar para referirse a aquellas gestaciones entre las
41 y 42 semanas de amenorrea.
II. FRECUENCIA
Su incidencia vara entre el 5 y 8% de los partos, y es considerado de alto riesgo por condicionar una
mayor morbimortalidad perinatal (macrosoma, retardo de crecimiento intrauterino, sufrimiento fetal,
muerte fetal)
III. ETIOLOGA
La etiologa del embarazo prolongado no ha sido dilucidada. Sin embargo la causa ms comn es un
error en determinar el tiempo real de gestacin; si la fecha de ultima menstruacin normal es conocida los
factores hormonales, mecnicos y fetales han sido relacionados con su gnesis.
IV. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
Varias condiciones maternas se han sugerido como factores predisponentes para el
desarrollo de embarazo prolongado:
Antecedente de embarazo prolongado.
Primigravidez.
Herencia.
Sobrepeso materno.
V. DIAGNOSTICO
El diagnstico de embarazo en vas de prolongacin y embarazo prolongado est basado en el
conocimiento exacto de la edad gestacional:
Amenorrea calculada desde el primer da del ltimo perodo menstrual, cuando es segura y
confiable.
Examen ultrasonogrfico practicado antes de las 20 semanas (Margen de error: 3-5 das en
1 trimestre, 1 semana entre 12-20 semanas, 2-3 semanas entre 20 y 30 semanas y 3 semanas
despus de las 30 semanas)
Exmenes complementarios (Evaluacin del bienestar fetal):
Pruebas de Bienestar fetal:
Perfil Biofsico fetal.
Flujometra Doppler.
Monitoreo Electrnico Fetal: Test No Estresante, Test Estresante.
VI. MANEJO
Debido al riesgo de morbimortalidad perinatal, que va en aumento a partir de las 41 semanas de
gestacin, todo embarazo mayor a 41 semanas debe hospitalizarse para evaluar bienestar fetal y terminar
gestacin.
Medidas Generales:
Hospitalizacin.
Exmenes de laboratorio.
Hemograma completo.
Grupo sanguneo y factor Rh.
Glucosa, urea y creatinina.
Perfil de coagulacin.
Examen de orina.
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Medidas Especficas:
Evaluacin del Bienestar Fetal.
Trmino de la Gestacin:
- PARTO VAGINAL: Si las pruebas indican buen estado fetal, valorar el puntaje de
BISHOP para decidir induccin del trabajo de parto o maduracin cervical e induccin.
Despus de una primera induccin fallida, realizar una segunda induccin a las 24
horas.
- CESREA: Si las pruebas de bienestar fetal indican compromisofetal (PBF menor o
igual a 6, test estresante positivo, test no estresante no reactivo Flujometra Doppler con
signos de redistribucin de flujos) o despus de 2 inducciones fallidas.
Criterios de alta:
_ Gestantes:
EG < de 41 semanas con pruebas de bienestar fetal normales. Control
semanal.
_ Post parto:
Estabilidad hemodinmica.
Ausencia de infeccin o signos de alarma (sangrado, fiebre)
VII. Referencia y Contrarreferencia
- Referencia: Gestacin > 40 semanas, se refiere a Hospital Nivel II / III por el riesgo de
insuficiencia placentaria, sufrimiento fetal, muerte intrauterina y necesidad de evaluacin del
bienestar fetal (Perfil Biofsico fetal, Eco Doppler, monitoreo electrnico fetal.
-

Contrareferencia: Resuelto el caso y paciente en puerperio mediato (2 - 3 da) ser


contrarreferida a su Centro de Salud de origen.

Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

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IX. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS


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Ginecologa. Pontificia Universidad Catlica de Chile.

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Catorce. Colombia. 2002. Pag. 178 180.
11. Ginecologa y Obstetricia basada en las evidencias. Cifuentes Borrero, R. Colombia. 2002. Pag.
293 297.

Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

Pgina 90

11.. HIPEREMESIS GRAVIDICA


CIE-10: O21.0
I. DEFINICIN
Las nuseas y los vmitos son los sntomas ms frecuentes que afecta al 70-85% de las gestantes y se
dan con mayor frecuencia en las primeras 12 semanas de embarazo, y aunque un 20% de las mujeres
experimentan nuseas y vmitos durante un periodo ms largo, la remisin completa no va ms all de
las 20 semanas.
En la Emesis Gravdica las nuseas y vmitos son espordicos, generalmente matutinos (suelen aparecer
a primera hora de la maana y mejoran a lo largo del da) y no alteran el estado general de la paciente ni
impiden su correcta alimentacin.
La Hiperemesis Gravdica representa la forma severa de las nuseas y vmitos durante el primer
trimestre del embarazo que afectan el estado general de la paciente. Son nuseas y vmitos persistentes
e incoercibles, fuera de toda causa orgnica, que impide la correcta alimentacin de la gestante. Est
asociado a:
C. Prdida de peso (> 5% del peso pregestacional).
D. Deshidratacin.
E. Cetonuria, y
F. Alteraciones en el equilibrio metablico e hidroelectroltico.
La incidencia de la hiperemesis gravdica oscila entre el 0.1-2% de los embarazos.
II. ETIOLOGA.
La etiologa de las nauseas y vmitos del embarazo es an desconocida, siendo probablemente de
etiologa multifactorial. Los factores implicados son los siguientes:
G.
Hormonales.
H.
Neurolgicos.
I.
Alrgicos o inmunolgicos.
J.
Psicolgicos.
K.
Otros: alteracin del pH gstrico, infeccin por Helicobacter pylori, dficit de piridoxina, etc.
III. FACTORES DE RIESGO
Se consideran factores de riesgo:
L.
Mujeres con un incremento de la masa placentaria: embarazo molar, embarazo mltiple.
M.
Antecedente de hiperemesis gravdica en embarazos anteriores.
N.
Nuliparidad.
O.
Obesidad.
IV. CUADRO CLINICO
El diagnstico clnico de la hiperemesis gravdica es por exclusin, basado en una presentacin tpica de
sntomas en ausencia de otras enfermedades.
P.
Nuseas y vmitos intensos de predominio matinal.
Q.
Sialorrea y modificaciones del apetito y del gusto.
R. Epigastralgias y a veces hematemesis por desgarro de la mucosa gastroesofgica (sndrome de
Mallory-Weiss).
S.
Aliento ftido o con olor a frutas.
T.
Prdida de peso.
U.
Signos de deshidratacin:
V. En situaciones graves: sntomas neurolgicos, encefalopata (Sndrome de Wernicke Korsakoff),
ictericia, hipertermia, insuficiencia hepatorrenal, confusin, letargo y coma.
CRITERIOS DE INTERNAMIENTO
Duracin prolongada de los sntomas.
Prdida de peso objetiva (> 5% del peso pregestacional).
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W.

Deshidratacin clnica.
Alteraciones hidroelectrolticas
Deterioro nutricional o metablico progresivo

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
a. Patologa no secundaria al embarazo:
- Patologa Gastrointestinal: gastroenteritis, hepatitis, colecistitis, apendicitis,
pancreatitis, lcera pptica, obstruccin intestinal, etc.
- Patologa Neurolgica: migraa, tumores del SNC, lesiones vestibulares.
- Patologa Genitourinaria: pielonefritis, torsin quiste de ovario.
- Trastornos metablicos y endocrinolgicos: hipertiroidismo, cetoacidosis
diabtica, insuficiencia suprarrenal.
- Efectos colaterales de frmacos, toxinas o sustancias qumicas.
- Psicgenas.
b. Patologa secundaria al embarazo:
- Embarazo molar.
- Gestacin mltiple.
V. EXAMENES AUXILIARES
Hemograma (hemoconcentracin) y pruebas de coagulacin.
Pruebas hepticas. Los niveles de transaminasas hepticas estn elevadas en el 15-25% de los
casos de hipermesis gravdica, pero raramente exceden en 3-4 veces los niveles normales y es
ms frecuente que estn elevadas si existe cetonuria.
Pruebas pancreticas: amilasa y lipasa.
Electrolitos: hiponatremia, hipocaliemia e hipocloremia.
Proteinas totales y equilibrio cido-base (alcalosis metablica).
Anlisis de orina (cetonuria, aumento de la osmolaridad).
Urocultivo: para descartar infeccin urinaria.
-hCG: en caso de duda para descartar enfermedad trofoblstica.
Ecografa obsttrica: valorar vitalidad fetal, nmero de embriones y descartar enfermedad
trofoblstica, etc.
Ecografa abdominal: descartar enfermedades hepatobiliares.
Hormonas tiroideas: descartar hipertiroidismo.
Fondo de ojo: hipertensin intracraneal.
ECG cuando las alteraciones electrolticas o la sintomatologa lo requieran.
VI. MANEJO
PLAN DE TRABAJO
- Corregir la deshidratacin y mejorar los sntomas
- Corregir el disbalance electroltico y la funcin renal.
- Terapia medicamentosa.
- Psicoterapia de apoyo.
MEDIDAS GENERALES
- Hospitalizacin
- Internamiento en ambiente tranquilo y a oscuras.
- Reposo absoluto, aislamiento.
- Visita restingida
- Suspender ingesta de alimentos (NPO) por 24-72 horas.
- Balance hidroelectroltico.
- Peso al ingreso y control diario.
- Realizar exmenes auxiliares.
- Psicoterapia de apoyo.

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MEDIDAS ESPECFICAS
Tratamiento de la deshidratacin, alteraciones electrolticas:
Hidratacin.
Sueroterapia: 20003000 cc/24h segn estado clnico y peso corporal (30-40 cc/kg/da),
alternando sueros fisiolgicos con glucosados al 5%. Debemos conseguir diuresis mayores de
1000cc/24 horas.
Reposicin de electrolitos:
- Sodio: suero salino hipertnico si los niveles de sodio son < 115 mEq/l o administrar 60
-150 mEq. de ClNa/24h. Evitar la reposicin rpida y excesiva para no poder provocar
lesin neurolgica.
- Potasio: si la concentracin srica es mayor o igual a 2,5 mEq/l, se administran 10
mq/h; si la concentracin srica es menor o igual a 2 mEq/l, hay trastornos
electrocardiogrficos y/o alteraciones musculares, se administran 40 mEq/h, pero sin
pasar 100 200 mEq/24 hr.
- Cloro: se administra junto al Na para impedir trastornos cido-base.
Los fluidos endovenosos deben de ser retirados cuando se resuelva la cetonuria y cuando la
gestante sea capaz de la tolerancia oral a lquidos.
Para evitar alteraciones neurolgicas, se administrarn vitamina B6 (piridoxina) 100 mg/da,
vitamina B1 (tiamina) 100mg/da y vitamina C 1g/da.
Requerimientos nutricionales:
Valoracin por Nutricionista
Dietas requeridas por la nutricionista
Tratamiento farmacolgico:
Generalmente se suele asociar un antiemtico, un ansioltico, un anticido y vitaminas:
- Glucosa; mnimo de 100 y 150 gr para conseguir un balance de nitrogeno positivo.
- Dimenhidrinato 50 mg (lento y diluido) IV cada 6 horas.
- Metoclopramida 10 mg IV cada 8 horas.
- Ranitidina 50 mg IV cada 8 horas.
- Diazepam 10 mg IM o IV, en estados de ansiedad.
- Esteroides: es una alternativa en gestantes con hipermesis gravdica refractaria a otros
tratamientos, con buenos resultados. Metilprednisolona: 16 mg 3 veces/da por 3 das
hasta por dos semanas.
En situaciones graves como la deshidratacin severa o en caso de ser necesaria la nutricin
parenteral, la paciente debe pasar a UCI materno.
Tratamientos alternativos: psicoterapia, terapia conductual - hipnoterapia.
Se debe iniciar la dieta oral y retirar sueroterapia de forma gradual cuando mejore la clnica (al
menos 24 h sin vmitos), y los controles analticos hayan mejorado. Se iniciar con lquidos y, si
hay buena tolerancia, comenzar inmediatamente dieta con alimentos espesos, en pequeas
cantidades, fros, sin olores fuertes y presenciagradable y los aumentaremos progresivamente,
recomendando los consejos higinico-dietticos y los antiemticos va oral.
En caso de persistencia del cuadro clnico y empeoramiento solicitar Interconsulta con
psiquiatra.
CRITERIOS DE ALTA
- Paciente con 48 horas asintomtica con dieta general.
- Curva de peso en ascenso.
- Correcta hidratacin.
- Normalizacin de los electrolitos y del equilibrio acidobsico.

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TRATAMIENTO AMBULATORIO
Medidas higinico-dietticas:
- Comidas fraccionadas: frecuentes y de pequea cantidad.
- Dieta rica en hidratos de carbono y pobre en grasas y proteinas.
- Evitar alimentos lquidos y calientes (mejor slidos y fros).
- Evitar condimentos, bebidas con gas, alcohol, drogas y olores desencadenantes.
- Apoyo psicolgico.
Medicacin:
- Vitaminas B6 y B1 (100mg/dia de ambas).
- Metoclopramida: 10 mg VO antes de los alimentos.
PRONOSTICO
El pronstico fetal en casi la totalidad de los casos es muy bueno, en raras ocasiones
(hiperemesis graves) se encuentra un ligero aumento de RCIU y prematuridad sin consecuencias
perinatales graves.
El pronstico materno es igualmente bueno por tratarse de un proceso autolimitado, de baja
morbimortalidad, aunque puede repetirse en gestaciones posteriores.

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VIII. REFERENCIAS BLIOGRAFICAS


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12.. INFECCION DEL TRACTO URINARIO EN EL


EMBARAZO
I.

NOMBRE Y CODIGO CIE 10


Bacteriuria asintomtica y gestacin
Cistitis y gestacin
Pielonefritis aguda y gestacin

O23.4
O23.1
O23.0

II.

DEFINICIN
1. Bacteriuria asintomtica: Presencia de bacteriuria significativa en una mujer sin sntomas
de infeccin del tracto urinario 1.
2. Cistitis: Presencia de sntomas de la parte baja de las vas urinarias con bacteriuria
significativa en un urocultivo1.
3. Pielonefritis aguda: Infeccin de la va excretoria alta y del parnquima renal de uno o
ambos riones y que suele presentarse en el ltimo trimestre de gestacin, es casi siempre
secundario a una bacteriuria asintomtica no diagnosticada o no tratada correctamente y
presenta signos y sntomas muy floridos que alteran el estado general de la paciente 2.
4. Bacteriuria significativa: Urocultivo con presencia de> 100,000 UFC/ml de orina de un
solo uropatgeno en una muestra obtenida por miccin limpia1.
5. Fisiopatologa: La infeccin del tracto urinario es ms frecuente en mujeres que en hombres,
el motivo principal es probablemente anatmico, pues su uretra tiene solo 3 a4 cm. de longitud
y est en estrecha proximidad con la vagina, el ano y el recto, todas zonas colonizadas por
flora intestinal (enterobacterias) 1. El rin incrementa su longitud durante el embarazo en
aproximadamente 1 cm. este cambio es atribuido al aumento del volumen intersticial. La vejiga
por si misma tambin aparece congestionada y es desplazada en forma anterosuperior de su
posicin anatmica normal. Fisiolgicamente los efectos hormonales de niveles elevados de
progesterona durante la gestacin puede contribuir a la dilatacin de los urteres que
comnmente se observa durante la gestacin. Los altos niveles de progesterona podra ejercer
un efecto relajante de la musculatura de la vejiga y urteres, resultando en una disminucin del
peristaltismo y disminucin del flujo urinario. La gestacin contina y pasado el primer trimestre
la obstruccin mecnica del urter por el crecimiento uterino contribuye a la hidronefrosis el
cual es ms marcado en el lado derecho. El efecto combinado resulta en stasis y volmenes
ureterales mayores a 200 ml. y un ambiente apropiado para el crecimiento bacteriano 5.
Adems, los cambios relacionados al embarazo en la filtracin glomerular incrementa la
concentracin de glucosa urinaria y la alcalinidad facilitando el crecimiento bacteriano. Tambin
ocurren alteraciones en los mecanismos inmunolgicos de defensa en la gestacin 6.

III.

FRECUENCIA Y EPIDEMIOLOGIA
Bacteriuria asintomtica: 2 a 7 %
Cistitis: 1 a 2 %
Pielonefritis aguda: 1 a 2 %
Las infecciones del tracto de las vas urinarias como grupo constituyen la complicacin medica
ms frecuente durante el embarazo con una incidencia de 5 a 10 % (la incidencia aumenta 8 veces
durante el embarazo)
La tasa de bacteriuria asintomtica durante el embarazo es similar a la de la poblacin no gestante
y se considera que la mayor parte de ellas son previas al embarazo.
Un 20 a 40 % de las bacteriurias asintomticas no tratadas evolucionan a pielonefritis aguda
durante la gestacin y con tratamiento antibitico adecuado la progresin disminuye a un 3%.
La cistitis en el embarazo se considera una infeccin de las vas urinarias primaria, pues no se
desarrolla a partir de una bacteriuria asintomtica previa. Hasta un 50% de mujeres con clnica de

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cistitis resultan con urocultivo negativo y estos casos se denominan sndrome uretral agudo o
cistitis abacteriana, y est asociado a infeccin por Chlamydia2.
Hasta un 70% de las pielonefritis agudas durante la gestacin son precedidas de bacteriuria
asintomtica y una correcta erradicacin de la bacteriuria asintomtica durante la gestacin reduce
en un 80% la evolucin a pielonefritis aguda . La pielonefritis aguda es ms frecuente durante la
segunda mitad del embarazo, 4% se da durante el primer trimestre, 67% durante el segundo y
tercer trimestre y 27% en el puerperio 6.
Aproximadamente el 33% de la pacientes con bacteriuria asintomtica tratadas correctamente
tendrn una recurrencia durante el embarazo, de igual manera sucede en las pacientes con cistitis,
y el 25% de las pacientes con pielonefritis aguda tratadas tendrn una recurrencia .
Mujeres con urocultivo negativo en el primer control, solo 1 a 1.5% desarrollar bacteriuria
asintomtica ms adelante, por lo que no se recomienda urocultivo de control posterior si tuvo un
urocultivo inicial negativo .
IV.

ETIOLOGIA
La mayor parte es producido por enterobacterias en un 90%, principalmente Escherichacoli en un
80 a 90%, Klebsiellapneumoniae y Enterobacterspp; otras bacterias Gram negativas como
Proteusmirabilis, Pseudomonasaeruginosa, Citrobacter; y Gram positivos como
Staphylococcussaprophyticus, Streptococcus del grupo B, y otros organismos como
Gardnerellavaginalis, Ureaplasmaurealyticum .
Los organismos aislados en bacteriuria asintomtica, cistitis y pielonefritis aguda son similares en
mujeres gestantes y no gestantes. Adems los uropatgenos que han sido aislados en cistitis es
similar a los vistos en bacteriuria asintomtica y los aislados en pielonefritis aguda son similares a
los encontrados en cistitis y bacteriuria asintomtica .
Los pacientes con bacteriuria por Streptococcus del grupo B deben recibir tratamiento profilctico
con antibiticos en el intraparto por su asociacin con sepsis neonatal temprana.

V.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS


- Estado socioeconmico bajo,
- Hemoglobina drepanoctica (Drepanocitemia),
- Antecedente pregestacional de infeccin del tracto urinario,
- Diabetes Mellitus y diabetes gestacional,
- Vejiga neurognica, clculos renal o uretral,
- Multiparidad,
- Inmunodeficiencia .

VI.

CUADRO CLINICO
Bacteriuria asintomtica: La complicacin ms importante es la pielonefritis aguda, adems se
ha demostrado relacin con parto pretrmino y bajo peso al nacer 1. La asociacin con anemia,
preeclampsia, enfermedad renal crnica y endometritis son controversiales y poco probables.
Cistitis: presencia de urgencia urinaria, polaquiuria, disuria, tenesmo vesical, dolor suprapbico;
adems se puede presentar hematuria, piuria y orina con mal olor. La cistitis no progresa a
pielonefritis aguda, pero tambin se ha asociado a parto pretrmino y bajo peso al nacer 1.
Pielonefritis aguda: Fiebre, hipersensibilidad en el flanco, nauseas, vmitos, escalofros,
sudoracin, hipersensibilidad del ngulo costovertebral, puo percusin lumbar homolateral suele
exacerbar el dolor. Un 40% de pacientes tienen sntomas de infeccin del tracto urinario bajo
principalmente disuria y polaquiuria.
Las complicaciones que se pueden presentar en la pielonefritis son: shock sptico, disfuncin
renal transitoria con creatinina mayor de 1 mg/dl; disminucin del hematocrito por hemlisis
secundaria a endotoxinas; insuficiencia respiratoria por edema pulmonar mediada por endotoxinas
que provocan aumento de la permeabilidad de la membrana alveolo-capilar y que puede progresar

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a una condicin de mayor morbilidad como el Sndrome de Distres Respiratorio del Adulto (SDRA)
definido como una enfermedad de inicio agudo con infiltrado bilateral en una radiografa de trax y
presencia de hipoxemia sin evidencia de hipertensin pulmonar, esta complicacin se presenta en
1 a 8% de los casos de pielonefritis en la gestacin y es ms frecuente en pacientes con amenaza
de parto pretrmino que recibi toclisis con Beta-agonistas.
VII.

DIAGNOSTICO
Bacteriuria asintomtica: mediante un urocultivo que demuestre la presencia de > 100,000
UFC/ml de un solo germen uropatgeno en una paciente sin clnica urinaria.
Cistitis: principalmente por las manifestaciones clnicas y se debe incluir un urocultivo con por lo
menos 100,000 UFC/mL de un uropatgeno. Los casos de pacientes con sintomatologa urinaria
pero sin una evidencia de una infeccin bacteriolgica sern clasificados como sndrome uretral
agudo.
Pielonefritis aguda: el diagnostico se basa en las manifestaciones clnicas y se confirma con
urocultivo con por lo menos 100,000 UFC/mL de un nico uropatgeno de una muestra de chorro
medio.

VIII.

EXAMENES AUXILIARES
Urocultivo: es el gold standard para el diagnstico de infeccin del tracto urinario. Valores entre
10,000 y 100,000 UFC/mL o cultivos polimicrobianos debe repetirse la prueba. La presencia de
ms de una especie as como el aislamiento de bacterias que generalmente no son uropatgenos
indican contaminacin. El urocultivo debe enviarse al laboratorio cuanto antes o conservar la
muestra a 4c mximo 24 horas.
El anlisis de sedimento urinario en forma sistemtica es impreciso y no debe usarse como
recurso de estudio de bacteriuria durante el embarazo.
La actividad de esterasa leucocitaria y la prueba de nitritos utilizando tiras reactivas tienen un
rango de sensibilidad de 50% a 92% y valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de 69% y
92% respectivamente. Su utilidad es limitada debido a que se necesitan altas concentraciones de
bacterias para que resulten positivas.

IX.

MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA.


Bacteriuria asintomtica:
Manejo en forma ambulatoria
Tratamiento segn resultado de urocultivo y sensibilidad del antibiograma.
Antibioticoterapia: Tratamiento por 7 das
Nitrofurantoina 50 100 mg c/6 horas, evitar el uso cerca al termino (37 a 42 semanas) y
durante el trabajo de parto por riesgo de anemia hemoltica en el recin nacido con
deficiencia de Glucosa 6-fosfato deshidrogenasa
Cefalexina 250 500 mg c/6 horas
Amoxicilina / Acido clavulnico 500/250 mg c/8 horas
Amoxicilina 500 mg c/8 horas
Trimetropin/Sulfametoxazol 160/800 c/12 horas, no se recomienda su uso en el primer
trimestre del embarazo por el riesgo de teratogenicidad (defectos del tubo neural) por
interferencia en el metabolismo del cido flico; tampoco en el tercer trimestre por riesgo
de hiperbilirrubinemia neonatal con kernicterus.
- La terapia antibitica de tres das ha demostrado ser tan efectiva como la de siete das en
mujeres no gestantes, pero en mujeres embarazadas no ha sido evaluado adecuadamente 6.
- Urocultivo de control 1 a 2 semanas de terminado el tratamiento2.

Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

Pgina 99

- Pacientes que presentan episodios recurrentes de bacteriuria significativa recibirn supresin


continua de antibiticos con nitrofurantoina 100 mg antes de acostarse por el resto del
embarazo.
Cistitis:
Manejo ambulatorio
Iniciar tratamiento emprico
Antibioticoterapia : similar al indicado para Bacteriuria asintomtica
Urocultivo de control y supresin contina de antibiticos si hay recurrencia.
Pielonefritis Aguda:
Manejo en hospitalizacin
Exploracin obsttrica: tacto vaginal, monitoreo de latidos cardiacos fetales, evaluar presencia
de dinmica uterina.
Evaluar estado general de la paciente y monitorizacin peridica de las funciones vitales.
Solicitar: ecografa obsttrica, hemograma, hemoglobina, pruebas de funcin renal, examen
completo de orina, urocultivo previo al tratamiento antibitico.
Hidratacin parenteral con cristaloides hasta conseguir diuresis mayor a 30 ml/ hora.
Balance hidroelectroltico o control de diuresis.
Antipirticos si temperatura es mayor de 38.5c, uso medios fsicos para bajar la temperatura.
Iniciar tratamiento emprico
Antibioticoterapia: tratamiento por 10 a 14 das
Ceftriaxona 2 gev c/24 horas
Cefazolina 1 a2 g ev c/6 - 8 horas
Amikacina 15 mg/kg/dia ev, valorar riesgo-beneficio por riesgo terico de ototoxicidad
y/o nefrotoxicidad fetal 8.
Cefazolina 1 a2 g ev c/8 horas mas Gentamicina 3 mg/kg/dia ev.
Si fiebre o sntomas persisten ms de 72 horas considerar: resistencia bacteriana, nefrolitiasis,
absceso perirrenal, celulitis intrarrenal, otras infecciones. Solicitar ecografa renal.
Si paciente permanece afebril por ms de 48 horas cambiar antibiticos endovenosos a va
oral, valorar posibilidad de alta y continuar antibiticos va oral por 14 das.
Urocultivo de control 1 a 2 semanas de terminado el tratamiento2
Pacientes que presentan episodios recurrentes de bacteriuria significativa recibirn supresin
continua de antibiticos con nitrofurantoina 100 mg antes de acostarse por el resto del
embarazo
.
CRITERIOS DE ALTA: correccin de la deshidratacin, tolerancia a la va oral, afebril por ms
de 48 hrs, no signos de sepsis, no evidencia de disfuncin orgnica.

Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

Pgina 100

X.

FLUXOGRAMA

BACTERIURIA ASINTOMATICA
GESTANTE ASINTOMATICA EN PRIMERA
CONSULTA PRENATAL
SOLICITAR UROCULTIVO COMO SCREENING

UROCULTIVO
POSITIVO

NO

CONTINUAR CPN NO REPETIR


UROCULTIVO COMO SCREENING
DURANTE EL EMBARAZO

SI

TRATAMIENTO ANTIBIOTICOS POR 7


DIAS UROCULTIVO DE CONTROL EN 1 -2
SEMANAS

UROCULTIVO
POSITIVO

NO

UROCULTIVO DE CONTROL CADA MES


DURANTE EL RESTO DEL EMBARAZO

SI

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO POR 7 DIAS


SUPRESIN ANTIBIOTICA CONTINUA DURANTE
EL RESTO DEL EMBARAZO

Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

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CISTITIS
GESTANTE CON SINTOMATOLOGIA DE ITU BAJA: DISURIA,
POLAQUIURIA, URGENCIA URINARIA, ETC.

UROCULTIVO INICIAL PARA CONFIRMAR DIAGNOSTICO O


DESCARTA SINDROME URETRAL AGUDO. INICIAR TRATAMIENTO
ANTIBIOTICO EMPIRICO POR 7 DIAS. SOLICITAR UROCULTIVO DE
CONTROL EN 1 2 SEMANAS

UROCULTIVO
DE CONTROL
POSITIVO

NO

UROCULTIVO DE CONTROL CADA MES


DURANTE EL RESTO DE EMBARAZO

SI

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO POR 7 DIAS


SUPRESIN ANTIBIOTICA CONTINUA
DURANTE EL RESTO DEL EMBARAZO

Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

Pgina 102

PIELONEFRITIS AGUDA

GESTANTE CON SINTOMATOLOGIA DE


ITU ALTA: FIEBRE,
HIPERSENSIBILIDAD EN ANGULO
COSTOVERTEBRAL, ESCALOFRIOS,
ETC

SHOCK
SEPTICO
HIPOTENSION
DISNEA

SI

ESTABILIZAR AL PACIENTE
EVALUACION POR UCIM

NO
MANEJO HOSPITALARIO UROCULTIVO
Y ANTIBIOGRAMA TRATAMIENTO
ANTIBIOTICO EMPIRICO HIDRATACION
ENDOVENOSA MONITOREO MATERNO Y
FETAL CONTROL DE DIURESIS

PERSISTENCIA
DE FIEBRE O
SINTOMATOLOGIA
> 72 HORAS

CONSIDERAR:
MICROORGANISMOS
RESISTENTES, LITIASIS RENAL O
URETERAL ABCESO PERIRRENAL
OTRAS INFECCIONES

SI

NO
CAMBIAR ANTIBIOTICO A VIA ORAL Y ALTA
HOSPITALARIA SI SE MANTIENE AFEBRIL MAS DE 48
HORAS. CONTINUAR ANTIBIOTICOS POR 10 A 14
DIAS . UROCULTIVO DE CONTROL EN 1-2 SEMANAS

UROCULTIVO
POSITIVO

NO

UROCULTIVO DE CONTROL CADA


MES DURANTE EL RESTO DEL
EMBARAZO

SI
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO POR 7
DIAS SUPRESIN ANTIBIOTICA
CONTINUA DURANTE EL RESTO DEL
EMBARAZO

Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

Pgina 103

XI.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Gilstrap III LC, Ramin SM. Infecciones de las vias urinarias durante el embarazo. Clnicas de
Ginecologa y Obstetricia 2001;3:531-40.
2. Infeccin urinaria y embarazo. En: Informacin Teraputica del Sistema Nacional de Salud.
2005; 29:33-38.
3. SweetRI, Gibbs RS. Urinary tract infection in pregnancy. En: Infectious Diseases of The
Female Genital Tract. Lippincott Williams & Wilkins 2002
4. Romero R, Oyarzun E, Mazor M, et al.Meta-analysis of the relationship between
asymptomatic bacteriuria and preterm delivery/low birth weigth. ObstetGynecol 1989; 73:57682.
5. Cohen WR. Urinary tract infections during pregnancy. En: Cherry and Merkatzs
Complications of Pregnancy. Lippincott Williams & Wilkins 2000
6. Mittal P, Wing DA. Urinary tract infections in pregnancy. ClinPerinatol 2005; 32:749-64.
7. Wing DA. Pyelonephritis. Clin ObstetGynecol 1998; 41:515-26.
8. Macejko AM, Schaeffer AJ. Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary tract infections
during pregnancy. Urol Clin N Am 2007; 34:35-42.
9. Franco AVM. Recurrent urinary tract infections. Best Practice & Research clinical obstetrics
and Gynaecology 2005; 19:861-73.
10. Smaill F. Asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Best Practice & Research clinical obstetrics
and Gynaecology 2007; 3:439-50.
11. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, et al. guidelines for antimicrobial treatment of
uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Infectious Diseases
Society of America (IDSA). Clin Infect Dis 1999;29:745-58.
12. Renal and urinary tract disorders. In: Cunningham FG, Gant N, Leveno KJ, Gilstrap III LC,
editors. Williams Obstetrics. 21st edition. McGraw-Hill; 2001:1251-72.
13. Shrim A, Garcia-Bournissen F, Koren G. Pharmaceutical agents and pregnancy in urology
practice. Urol Clin N Am 2007;34:27-33

Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

Pgina 104

13.. ANEMIA EN GESTANTES


CIE 10: 099.0
I.DEFINICIONES.
Se define la anemia durante la gestacin como el hallazgo de una hemoglobina < de 11 g/dl o un
hematocrito inferior a 33% en el I y III trimestre y menor de 10,5 gr/dl en el II trimestre(1).
La OMS la define como una Hb < 11 g/dl.
Clasificacin:
Segn niveles de Hemoglobina :
Leve
:
Moderada
:
Severa
:
Muy severa
:

9- 11 g/dl
7 9 g/dl
4 7 g/dl
< 4 g/dl

Segn etiologa :
Adquiridas:
Anemia por dficit (de hierro, c. Flico, vit B12)
Anemia por sangrado
Anemia secundaria a enfermedad crnica
Anemia hemoltica adquirida
Anemia aplsica
Hereditarias:
Talasemias
Anemia de clulas falciformes
Otras hemoglobinopatas
hemolticas hereditarias
II.Fisiopatologa:
Durante el embarazo existe un aumento de la masa de eritrocitos (25%, 300 ml) y del volumen
plasmtico (50%, 1000 ml) como ajuste a las necesidades de crecimiento del tero y el feto. Pero
el volumen plasmtico aumenta ms que la masa eritrocitaria, lo que genera disminucin de la
concentracin de Hb en sangre a pesar del aumento del nmero de eritrocitos (Anemia
fisiolgica) (2,3).
La anemia ferropnica(hipocrmica, microctica) es la causa ms frecuente de anemia en
las mujeres embarazadas de todo el mundo (3); cerca del 50% casos de anemia en gestantes
son por deficiencia de hierro (2). Las reservas de hierro srico se reducen durante el embarazo
(resultado del incremento en la masa eritrocitaria y las necesidades fetales, que exceden la
ingesta), esto puede ocurrir aun en presencia de niveles sanguneos normales de Hb. Se
incrementa hasta tres veces la demanda de hierro en el segundo y tercer trimestre en
aproximadamente 5 mg hierro/da (3).
Complicaciones:
Incrementa el riesgo de parto pretrmino, bajo peso al nacer, mortalidad perinatal, depresin
posparto (1,3)

Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

Pgina 105

III.

Objetivos teraputicos.
a. Normalizar los niveles de Hemoglobina.
b. Recuperar y mantener una adecuada reserva de Fierro en la paciente.
c. Prevenir la ocurrencia de complicaciones.
d. Asegurar un curso y culminacin normal de la gestacin.

IV.

EXMENES AUXILIARES
a. Laboratorio.
Hemoglobina, hematocrito.
Constantes corpusculares (Microctica: Volumen Corpuscular Medio < 80 fL por dficit
de hierro; Macroctica: VCM > 100 fl por dficit de c. Flico y Vit B12).
Hemograma
Grupo sanguneo y Rh.
Perfil de coagulacin.
Glucosa, Urea y Creatinina.
Examen completo de orina.
Protenas totales y fraccionadas.
b. Imagenologa.
Ecografa Obsttrica
c. Exmenes especiales.
En casos refractarios al tratamiento inicial o en casos de anemia severa, solicitar evaluacin por
especialidades de apoyo de Hematologa Clnica y de Medicina Interna.
Solicitar investigacin de:
- Sangre oculta en heces. (Thevenon)
- Ferritina srica (< 12 mcg/L)
- Dosaje de cido Flico
- Investigacin de anticuerpos irregulares

V.

MANEJO
MEDIDAS GENERALES
Orientacin diettica para asegurar una mayor ingesta de alimentos que contengan
Hierro y cido flico.
Ampliar la anamnesis e investigar la posibilidad de sangrado anormal, parasitosis
intestinal o antecedentes de enfermedad ulcerosa.
MEDIDAS ESPECFICAS
Administrar suplementos de Hierro equivalentes a una dosis diaria de 60 - 120 mg. de
hierro elemental durante 6 meses, y continuar por 3 meses en el postparto.
Si hay signos de anemia megaloblstica o desnutricin agregar cido flico 1 mg por da 1.
En caso de anemia aguda por hemorragia, seguir las pautas de la gua de utilizacin
de hemoderivados.
Hacer controles de hemoglobina, constantes corpusculares y ferritina mensualmente.

VI.
CRITERIOS DE ALTA:
Estabilidad hemodinmica
Ausencia de infeccin o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.)

Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

Pgina 106

VII.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Anemia in pregnancy. ACOG


Practice BulletinN95 July 2008.

2. Casanova B.Iron deficiency anemia in pregnancy. Postgraduate Obstetrics & Gynecology.


2006; 26(7):1 6

3. Cifuentes R.Anemia en el embarazo. En: Ginecologa y obstetricia basadas en las nuevas


evidencias. 2da. Edic. Editorial Distribuna; 2009:171-180

Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

Pgina 107

14.. SEPSIS Y SHOCK SEPTICO


CIE 10: A41.9
I. DEFINICION:
La sepsis es un desorden cardiovascular, inmunolgico y metablico complejo; que progresa
gradualmente como consecuencia del sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica
desencadenada por una infeccin severa. La mortalidad depende de la edad y la presencia de
cardiopatas asociadas.
a)
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica(SRIS): 2 o ms de los siguientes criterios:
Temperatura >38C o < de 36C
Frecuencia cardiaca > de 90 lat/mint
Frecuencia respiratoria > de 20 respiraciones/mint. o Paco2 < 32 mmHg.
Leucocitos> 12,000 cells/mm3 o < 4,000 cells/mm3, o > 10% de bastonados.
b) Sepsis: SRIS mas evidencia clnica o bacteriolgica de un foco infeccioso.
c) Hipotensin inducida por sepsis: PAS < 90mmHg. PAM < 70mmHg, reduccin de la PAS > 40
mmHg.
d) Sepsis severa: sepsis asociada a disfuncin de rgano distante del sitio de la infeccin, con
signos de hipoperfusin como pueden ser acidosis lctica, oliguria, alteracin del estado
mental, frialdad distal, injuria pulmonar, disfuncin miocrdica.
e) Shock sptico: sepsis con hipotensin que a pesar de una adecuada resucitacin con fluidos,
requiera terapia vasopresora con anormalidades de la perfusin que incluya acidosis lctica,
oliguria, alteracin del estado mental e injuria pulmonar aguda
f) Shock sptico refractario: shock sptico que dura ms de una hora a pesar de una adecuada
terapia vasopresora que implica uso de dopamina > de 15 ug/kg/mint. o noradrenalina > 0.25
ug/kg/mint.
Etiologa:
La infeccin bacteriana es la causa ms comn de sepsis y shock sptico, siendo los
grmenes gram negativos los ms frecuentemente involucrados, seguidos muy de cerca por
los microorganismos grampositivos y anaerobios.
Los virus tambin pueden verse involucrados como causa de sepsis, sobre todo en individuos con
inmunocompromiso grave (herpes y citomegalovirus, ms raro dengue y enterovirus)
Otras causas no bacterianas son los parsitos de los cuales el Plasmodium falciparum, las
rickettsiosis y los hongos.
Fisiopatologia:
Impacto de los receptores toll (TLR = toll like receptors) en el inicio de la sepsis. Estos
receptores son considerados como parte del diagnostico y objetivo teraputico.
La reciente identificacin de la familia de los toll like receptors (TLR) como receptores de
membrana que interaccionan con agentes tan diversos como: endotoxina, peptidoglicanos,
detritus celulares y ADN vrico explican la capacidad del husped de responder ante
cualquier estimulo identificado como no propio.
Los niveles sricos de factor de necrosis tumoral(TNF) se encuentran elevados en pacientes
con sepsis aunque dicha elevacin depende tanto de la gravedad como del tipo de proceso
sptico
Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

Pgina 108

La interleuquina 1 (IL-1) es otra citoquina proinflamatoria de notable actividad en la sepsis.


Epidemiologia
La sepsis es un importante problema de salud pblica. Pese a los avances y mejoras en su
tratamiento, lo que se traduce en mejoras en los resultados, la mortalidad es an muy alta
(alrededor del 30%), por lo que sigue siendo necesario mejorar tanto el manejo de estos
pacientes como intensificar la investigacin sobre este problema.
II.FACTORES DE RIESGOS ASOCIADOS
a) Gentico: Polimorfismo gentico de genes que codifican citoquinas como: TNF, Interleoquina
6, Interleoquina 10, Antagonistas del receptor de Interleoquina 1; Receptores de la superficie
celular como: Receptores Like Toll 2 y 4; los ligandos de lipopolisacario; encima convertidora
de angiotencina 1; etc.
b) Comorbilidades crnicas como Diabetes Mellitus, Hepatopatia crnica.
c) Inmunosupresion por enfermedad o inducida por frmacos como: Cncer, Neutropenia severa,
Uso de Inmusupresores (corticoides, ciclofosfamida, etc.)
d) Paciente en UCI portador de dispositivos como: catter venoso central, tubo endotraqueal,
sonda Foley.
e) Paciente sometido a procedimientos diagnsticos invasivos endoscpicos a nivel
gastrointestinal, urolgico o por medio de biopsias a nivel dermatolgico.
f) Infecciones intrahospitalarias.
g) Infecciones intradominales.
h) Grandes quemados
III.

CUADRO CLINICO
Fase asintomtica o con sntomas leves
-

Fase sintomtica

Presencia de factores de riesgo


Puede encontrarse normotenso
Taquicardia
Taquipnea
Agitacin o ansiedad leve
Problemas con la tolerancia oral
LACTATO SERICO ELEVADO (>4 mmol/Lt)
SATURACION
VENOSA
CENTRAL
DISMINUIDA (<70%)

Hipotensin arterial
Taquicardia
Taquipnea
Oliguria
Alteracin del estado mental
Fiebre o Hipotermia
Dolor relativo a la regin del cuerpo afectada
por la sepsis.
Sntomas en relacin al sistema afectado; tos,
diarrea, cefalea, etc.
Para pacientes en uci: Buscar sntomas en
relacin a los dispositivos que porte.
1. Cambio del tipo de secreciones por el tubo
endotraqueal si esta en ventilador mecnico.
2. Fiebre en el paciente en uci con dispositivos
presentes como CVC, va perifrica, sonda
Foley.

DIAGNOSTICO
Realizar hemocultivos, como mnimo 2, asimismo cultivos de dispositivos percutneos a
menos que el dispositivo fuera recientemente colocado dentro de las primeras 48 horas.
Realizar otros cultivos, segn condicin clnica del paciente (urocultivo, cultivo de secrecin
farngea, cultivo de lquido pleural, cultivo de lquido cefalorraqudeo, etc).

Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

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Se debe utilizar otros exmenes auxiliares como: imgenes (TAC, RMN, Ecografa,
Radiografa, Doppler), serologa, inmunologa, etc. Con la finalidad de determinar el
diagnostico de forma oportuna.
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS): 2 o ms de los siguientes criterios:
o Temperatura >38C o < de 36C
o Frecuencia cardiaca > de 90 lat/mint
o Frecuencia respiratoria > de 20 respiraciones/mint. o Paco2 < 32 mmHg.
o Leucocitos> 12,000 cells/mm3 o < 4,000 cells/mm3, o > 10% de bastonados.
o Sepsis: SRIS mas evidencia clnica o bacteriolgica de un foco infeccioso.
o Hipotensin inducida por sepsis: PAS < 90mmHg. PAM < 70mmHg, reduccin de la
PAS > 40 mmHg
o Sepsis severa: sepsis asociada a disfuncin de rgano distante del sitio de la infeccin, con
signos de hipoperfusin como pueden ser acidosis lctica, oliguria, alteracin del estado mental,
frialdad distal, injuria pulmonar, disfuncin miocrdica.
o Shock sptico: sepsis con hipotensin que a pesar de una adecuada resucitacin con
fluidos, requiera terapia vasopresora con anormalidades de la perfusin que incluya
acidosis lctica, oliguria, alteracin del estado mental e injuria pulmonar aguda
o Shock sptico refractario: shock sptico que dura ms de una hora a pesar de una
adecuada terapia vasopresora que implica uso de dopamina > de 15 ug/kg/mint. o
noradrenalina > 0.25 ug/kg/mint.

2.

EXAMENES AUXILIARES
1) Laboratorio: Hemograma completo, bioqumica completa para monitoreo de score SOFA (Creatinina,
bilirrubinas totales y fraccionadas), lactato serico, aminotranferasas, albumina cerica, electrolitos
(sodio, potasio, calcio, cloro), perfil de coagulacin (tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina,
fibringeno), anlisis de gases arteriales.
2) Estudio por imgenes: radiografa de trax, ecografa abdominal (si compete al caso), TAC segn
corresponda, RMN segn corresponda, electrocardiograma, eco cardiografa.
3) Complementarios: cultivos pertinentes segn sea el caso (hemocultivo, urocultivo, cultivo de
secrecin bronquial, cultivo de herida operatoria). Estudio de lquido cefalorraqudeo va
puncin lumbar si compete, estudio de secreciones corporales, punciones aspiraciones
segn correspondan.
4) Procedimientos invasivos si corresponde: fibrobroncoscopia, catter venoso central, catter
de arteria pulmonar, lnea arterial, doppler esofgico, laparascopias, toracoscopias,
endoscopias, proctoscopias.

3.

MANEJO
Considerar las siguientes recomendaciones :
Grado 1: Fuerte, favorece la intervencin, los efectos deseados con determinada medida sobrepasan los
efectos indeseables. (Recomendacin)
Grado 2: Dbil, los efectos deseables probablemente sobrepasen los efectos indeseables pero debe
recordarse que la evidencia es baja. Los beneficios pueden ser contrarrestados con los efectos no deseados.
(sugerencia)
Segn calidad de la evidencia: GRADO A: Alta; GRADO B: Moderada; GRADO C: Baja; GRADO S: Muy baja
1.- Etapa de resucitacin inicial
Se debe cumplir con los siguientes objetivos dentro de las primeras 6 horas de detectada la sepsia
severa (EN EMERGENCIA), dentro de las primeras 2 horas (en UCI):
Comenzar la resucitacin inmediatamente en los pacientes con hipotensin o lactato serico
mayor de 4 mmol/Lt. Y no retardar el ingreso a los pacientes a la UCI (recomendacin 1C)
Obtener hemocultivos previos a iniciar antibiticos en la medida de lo posible sin retardar el
inicio de los antimicrobianos (recomendacin 1C)

Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

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Disminuir el tiempo de inicio de antibitico, idealmente dentro de la primera hora de reconocida de sepsia
severa (recomendacin 1D) o shock sptico (recomendacin 1B).
Administrar vasopresores en caso de shock.
Mantener una adecuada venosa central (PVC) considerando la variacin de la PVC y no del
valor absoluto.
A.- Resucitacin Inicial
Se debe comenzar tan pronto se identifique el sndrome.
El objetivo de la resucitacin inicial es corregir la hipoperfusin inducida por sepsis durante
las primeras 2 horas de ingreso a UCI y los objetivos son los siguientes:
- PVC: 8-12 mmHg (puede ser mayor si el paciente esta en ventilador mecnico
o tiene distensibilidad cardiaca reducida, en estos casos la variacin de PVC
mas que un valor absoluto determinara el objetivo)
- PAM: Mayor de 65 mmHg (recomendacin 1C).
- Flujo urinario: 0.5 ml/kg/hr
- Saturacin Venosa central: Mayor o igual a 70%.
Parmetros objetivos de PVC 8 12 mmhg en pacientes sin ventilacin mecnica; objetivo de PVC
de 12 a 15 mmhg o mas en pacientes en ventilador mecnico o con compliance ventricular
disminuida. Considerar VARIACION DE PVC (Recomendacin 1C)
Las estrategias durante las primeras 6 horas de resucitacin son:
Resucitacin con fluidos basada en la elaboracin de PVC, valorar la respuesta a la fluido
terapia en cuanto a la mejor de signos de hipoperfusin:
- Cristaloides: 30-40 ml/kg en bolo, o reto de fluidos en infusin de 500 a 1,000 ml/hr
(rivers: 500-1,000 ml en 30 minutos de solucin salina; 300 a 500 ml en 30 minutos de
coloides).
- Valoracin de PVC post reto de fluidos (medir PVC cada 10 minutos durante los
retos): Si variacin de PVC < de 3 mmHg continuar con reto de fluidos por bolos; si
variacin de PVC es de 3 a 5 mmHg interrumpir los retos y mantener infusin basal y
revaluar a los 10 minutos; si variacin de PVC es mayor de 5 mmHg detener los retos
y mantener una infusin basal.
- Si la infusin de fluidos no aumenta la presin arterial media ni el gasto cardiaco hay
poca indicacin para continuar con el reto de fluidos, focalizar manejo en inotrpicos.
- Si la variacin de PVC es menor de 2 mmHg hay mayor sustento para continuar el
reto de fluidos.
- Con signos de congestin pulmonar y con alto riesgo de desarrollarla; el reto de
fluidos es de 100 a 200 ml verificando la variacin de PVC y no el valor absoluto.
- Se sugiere el reto de fluidos hasta lograr una PVC de 8 a 12 mmHg y de 12 a 15
mmHg en caso de pacientes con ventilador mecnico.
Dobutamina titulable desde 5 ug/kl/min hasta una dosis mxima de 20 ug/kl/min (para
alcanzar saturacin venosa central mayor o igual a 70%, si no fue alcanzada con fluido
terapia adecuada, vasopresores y hemoglobina mayor de 10 mg %)
Considerar transfusin de paquetes globulares para lograr un objetivo hematocrito de al menos 30%
en los pacientes con evidencia de: sangrado activo, cardipatas coronarios, persistencia del signo de
hipoperfusin (Recomendacin 2C).
Vasopresores: su uso se justifica si las medidas instaladas para restablecer la presin arterial o
mejorar la perfusin tisular no son efectivas e incluso puede ser iniciados aun cuando la recuperacin
de la volemia este en proceso. De eleccin norepinefrina y de segunda eleccin dopamina
(Recomendacin 1C).
No se recomienda el uso de dopamina a dosis bajas como protector renal (Recomendacin
1A)

Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

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Si no se logra la estabilizacin con noradrenalina a dosis de 15 ug/min mas dopamina a


dosis de 15 ug/kg/min; puede iniciarse vasopresina a dosis de 0.04 U/min en infusin y
continuar titulando la noradrenalina (no exceder de 0.25 a 0.3ug/kg/min).
La titulacin de inotrpicos es rpida, se debe evaluar la respuesta inmediatamente a los 3
a 5 minutos del incremento de la dosis.
La dosis de inotrpicos a titular tiene rangos referenciales los cuales se valoran en funcin
de un monitoreo hemodinmico invasivo de ser posible y de los efectos adversos que
pudieran presentarse.
Suspender la dobutamina si la frecuencia cardiaca es > a 130 lpm y si la PAM es a 65
mmHg a pesar de soporte con inotrpicos.
Vasopresina no es un vasopresor de primera eleccin y se debe tener cuidado en su uso
con pacientes con gasto cardiaco bajo, dado que condiciona disminucin del gasto
cardiaco.
El uso de adrenalina se asocia a disminucin del flujo sanguneo esplacnico, incrementa la
produccin de PCO2 en la mucosa gstrica y disminuye el PH (Recomendacin 2B).
No usar dobutamina para aumentar el ndice cardiaco a un nivel predefinido alto.
(Recomendacin 1B).
Dobutamina se asocia cuando hay disminucin del gasto cardiaco a pesar de la terapia
inicial instalada. (Recomendacin 1C).
Indirectamente si no hay anemia la saturacin venosa central menor de 60% podra reflejar
gasto cardiaco reducido y justificara el uso de dobutamina.
Los objetivos a alcanzar son:
PAM de 65 a 70 mmHg (90 mmHg si hay problema neurolgico orgnico de
fondo asociado).
Reduccin de la taquicardia si el paciente la presento.
Anulacin de los signos de hipoperfusin: mejora su estado mental, flujo
urinario mayor de 25 mm/hora, reduccin del lactato srico.
B.- Antibioticoterapia
Disminuir el tiempo de inicio de antibitico, idealmente dentro de la primera hora de reconocida la
sepsis severa (Recomendacin 1D) o shock sptico (Recomendacin 1B).
La terapia emprica debe incluir 2 antibiticos que cubran Pseudomona (Recomendacin 2C),
Acinetobacter y los grmenes mas probables segn el contexto clnico (cefalosporinas de tercera y
cuarta generacin, aminoglucocidos, glicopeptidos, carbapenem, monobactamicos, etc.) as mismo
que alcancen el sitio de infeccin y los grmenes reportados en la comunidad y en el hospital segn
sea el caso, debe considerarse la resistencia bacteriana encontrada en base a los resultados de
cultivos registrados y dosificar de acuerdo con las correcciones por falla en la funcin renal o
heptica.
Reconsiderar la terapia antimicrobiana diariamente para optimizar la eficacia, prevenir la resistencia,
evitar la toxicidad y minimizar los costos (Recomendacin 1C).
C.- Control del foco infeccioso
Detectar el foco de infeccin dentro de las horas de presentacin de la sepsis
(Recomendacin 1D). Y controlar el foco de infeccin para lo cual se puede utilizar
debridacion, drenaje, retiro de dispositivos como vas perifricas, catteres, etc
(Recomendacin 1 C).
Se prefiere a veces drenaje percutneo que quirrgico, debido a que se prefiere le mtodo
que impliquen menos estrs para el paciente.
El control del foco intra-abdominal debe ser rpido.
Remocin de los abscesos vasculares solo si se sospecha como causa del sndrome
(Recomendacin 1C).
Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

Pgina 112

D.- Hemoderivados
La transfusin de glbulos rojos est justificada si la hemoglobina es < de 7gr/dl. Para un
objetivo de 7 9gr% (Recomendacin 1B).
En circunstancias especiales como: isquemia miocrdica, hipoxemia severa, hemorragia
aguda, enfermedad cardiaca ciantica o acidosis lctica; se prefiere un nivel de
hemoglobina de 10 gr/dl.
No se recomienda el uso de plasma fresco congelado para corregir alteracin del perfil de
coagulacin a menos que se evidencie sangrado o se planifiquen procedimientos invasivos
(Sugerencia 2B).
No se recomienda el uso de eritropoyetina para mejorar el valor de hematocrito.
La transfusin de plaquetas se sugiere a niveles menores de 5000 con o sin evidencia de
sangrado. Entre 5000 y 30000 si hay evidencia de sangrado y en niveles de 50000 si se
van a efectuar cirugas mayores y procedimientos invasivos (Sugerencia 2D).
2.- Etapa de mantenimiento
Se debe cumplir con los siguientes objetivos dentro de las primeras 24 horas:
Administrar bajas dosis de corticoides en un grupo determinados de pacientes.
Administracin de protenas C reactiva en aquellos con score APACHE II elevado 25.
Mantener un control de glicemia adecuado. (glicemia entre 80-130 mg%)
Prevenir la presin plateau o meseta excesiva: aplicar la estrategia de proteccin pulmonar.
(Pp. < 30cmH2O).
Monitoreo de la disfuncin o falla multi-organica con el score de SOFA.
a. Mantener la volemia en forma adecuada
- Valorar uso de coloides en determinados casos. Si bien en la etapa inicial de manejo
los coloides no estn recomendados en esta etapa debe considerarse su uso en
determinado grupo de pacientes crticos.
- El uso del coloide se justifica en los pacientes crticos con SOFA elevado e
hipoalbuminemia severa (albumina< a 2.5mg/dl), hay estudios que han demostrado en
pacientes con hipoalbuminemia severa la reduccin del score de SOFA, considerarlo
en paciente con dos o ms inotrpicos.
b. Esteroides
- Se justifica en pacientes con shock que responde pobremente a terapias con fluidos y
vasopresores (Sugerencia 2C).
- Hidrocortisona es preferida a dexametasona. (Sugerencia 2B).
- Dosis de hidrocortisona debe ser menor a 300mg al da. (Recomendacin 1A).
- No se recomienda el test de estimulacin ACTH. (Sugerencia 2B).
- Corticoide a dosis bajas: hidrocortisona 200-300 mg al da dividido en 4 dosis por 7
das.
c. Protena C activada recombinante humana
- Se debe considerar su uso en pacientes con alto riesgo de muerte, (APACHE II > 25),
falla multiorganica inducida por sepsis y no presentan contraindicaciones. (Sugerencia
2B, 2C para pos- operados).
- Contraindicaciones: sangrado interno activo, enfermedad cerebro vascular
hemorrgica reciente (dentro de los 3 meses), intervencin neuroquirurgicas o
traumas crneo enceflico reciente (dentro de los 2 meses), trauma que pudiera
implicar sangrado que comprometa la vida, presencia de catter epidural, neoplasia
intracraneal, coleccin de masa o herniacin cerebral.
- Pacientes con sepsis severa y bajo riesgo de muerte (APACHE ii < de 20 o solo un
rgano en falla no deben recibir.

Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

Pgina 113

d. Ventilacin mecnica: sndrome de distres respiratorio agudo / injuria pulmonar


aguda.
- Volmenes tidales bajos: 6ml/kg (Recomendacin 1B) y presin meseta menor de 30
cmH2O.
- Hipercapnea permisiva es permitida si se requiere minimizar la presin meseta
(Recomendacin 1C), excepto en pacientes con edema cerebral severo, insuficiencia
cerebral aguda, coronarios agudos.
- Uso de PEEP para prevenir el colapso pulmonar y reducir el requerimiento de oxigeno
- Usar protocolo de descontinuacin de ventilador mecnico.

e. Uso de bicarbonato
- No se recomienda la terapia con bicarbonato para reducir los requerimientos con
inotrpicos cuando se trata de la hipoperfusin inducida por acidosis lctica para PH
mayor de 7.15 .
f. Control de glucosa
- Usar insulina en infusin para control de hiperglucemia en pacientes con sepsis
severa.
- El control de la hiperglucemia disminuye la mortalidad.
g. Profilaxis de trombosis venosa profunda
- Usar heparina no fracciona o de bajo peso molecular si no est contraindicado
- Usar sistema de compresin neumtica intermitente si la heparina esta contraindicad.
h. Profilaxis de ulcera de estrs
- Usar bloqueador H2 (Recomendacin 1A) o inhibidor de bomba de protones.
i. Consideraciones para limitacin de soportes en los pacientes
- Discutir el plan de manejo y cuidado avanzado con el paciente y sus familiares,
describir escenarios probables y expectativas realistas segn la evolucin de la
paciente.
4. COMPLICACIONES
Derivados del proceso fisiopatolgicos del shock:
Disfuncin o falla mltiple de rganos.
Insuficiencia renal aguda que requiera soporte dialtico.
Coagulacin intravascular diseminada con trastorno de la coagulacin.
Eventos sistmicos cardiovasculares.
Derivados del manejo:
Edema agudo de pulmn.
5. REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
Referencia a institucin de salud con nivel hospitalario III o IV (UCI)
Contra-referencia: cuando el cuadro este resuelto y/o la continuacin del tratamiento no amerite
niveles de atencin III o IV (UCI). Se debe hacer informe mdico y acta de contrareferencia
especificando los problemas tratados, el tratamiento y manejo recibido y el plan a seguir en los
niveles de contrarefencia, incluyendo los controles pendientes en la unidad de referencia si as lo
amerita.

Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

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6. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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15.. SIFILIS Y GESTACION


CIE 10 : O98.1
I.

DEFINICIN
La sfilis gestacional es una enfermedad infecciosa sistmica causada por el Treponema pallidum
Se define caso de sfilis gestacional: es toda mujer gestante, purpera o con aborto reciente, con
prueba no treponmica (VDRL o RPR) reactiva mayor o igual a 1:8 diluciones o en menor
diluciones con prueba treponmica (FTA-abs o TPHA) positiva.
EPIDEMIOLOGIA
La sfilis ocurre en todo el mundo, variando la incidencia con la distribucin geogrfica y el entorno
socioeconmico.
As, en 1995 la OMS estimaba que la incidencia mundial de la sfilis venrea era del 0,4% (12
millones de casos) y la prevalencia del 1% .
La prevalencia en los EE.UU es de 0.02- 4.5%. En general, se tiene una prevalencia de 5 por cada
100.000 habitantes.
En Amrica Latina y el Caribe las proporciones de incidencia de sfilis primaria, secundaria y Sfilis
Congnita son 2 a 5 veces mayores que en pases desarrollados. Por ejemplo, en mujeres
gestantes de alto riesgo (trabajadoras sexuales), las tasas de seroprevalencia de sfilis se situaron
entre 1,7% y 7,4%.
La enfermedad puede ser adquirida por contacto sexual, de forma congnita a travs de la placenta, por
transfusin de sangre humana contaminada y por inoculacin accidental directa. La forma ms frecuente es
por transmisin sexual. La sfilis congnita se produce con ms frecuencia cuando el feto se infecta in utero,
aunque es posible la infeccin del neonato al pasar por el canal del parto.
FISIOPATOLOGIA
Treponema Pallidum es capaz de penetrar en el organismo a travs de las membranas mucosas intactas o a
travs de heridas en la piel; aproximadamente, un 30% de los compaeros sexuales de los pacientes
infectados desarrollarn la sfilis. A partir de aqu, el microorganismo se disemina por el cuerpo humano a
travs de los vasos linfticos o sanguneos. En la prctica, cualquier rgano del cuerpo humano puede ser
invadido incluyendo el sistema nervioso central (SNC). Clnicamente, la sfilis se divide en una serie de
etapas: fase de incubacin, sfilis primaria, secundaria, sfilis latente y tarda. El perodo de incubacin medio
es de tres semanas (vara de tres a 90 das).
La fase primaria consiste en el desarrollo de la primera lesin en la piel o las mucosas, conocida como
chancro, y que aparece en el lugar de inoculacin, pudiendo ser nica o mltiple. Se acompaa a veces por el
desarrollo de una adenopata regional. Las espiroquetas son fcilmente demostrables en dichas lesiones y el
chancro cura espontneamente entre dos y ocho semanas. La fase secundaria o estadio diseminado
comienza al cabo de dos a 12 semanas despus del contacto. Se caracteriza por manifestaciones
parenquimatosas, constitucionales y mucocutneas. Es posible demostrar la presencia de treponemas en la
sangre y otros tejidos, como la piel y los ganglios linfticos.

Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

Pgina 116

Tras la sfilis secundaria, el paciente entra en un perodo latente durante el cual el diagnstico slo se puede
hacer mediante pruebas serolgicas. Este perodo se divide, a su vez, en latente precoz y en latente tardo. La
recada de una sfilis secundaria es ms probable en esta fase precoz y se produce como consecuencia de
una disfuncin inmunolgica. La sfilis tarda se refiere a la aparicin de manifestaciones clnicas, aparentes o
inaparentes, que se desarrollan en ms de un tercio de los pacientes no tratados, y cuya base patolgica son
las alteraciones en los vasa vasorum y las lesiones caractersticas denominadas gomas

II.

FRECUENCIA
Segn la OPS durante el 2002, la prevalencia estimada de sfilis en la gestacin en el Per es de
1% .
Se estima que de los 330 000 embarazos con resultados positivos en la prueba de sfilis que no
reciben tratamiento, 110 000 culminan en el nacimiento de nios con sfilis congnita y un nmero
similar termina en aborto espontneo.

III.

ETIOLOGIA
Causada por el microorganismo Treponema pallidum subespecie pallidum, perteneciente al Orden
Spirochaetales, familia Spirochaetaceae3.

IV.

FACTORES DE RIESGO:
Las prcticas sexuales de alto riesgo (por ejemplo la prctica del sexo vaginal, oral o anal
sin proteccin)
El inicio de la actividad sexual a una edad temprana
La actividad comercial sexual y el VIH/SIDA y
El consumo de drogas ilcitas y el alcohol.

V.

CUADRO CLINICO
Sfilis primaria
Poco despus del perodo de incubacin aparece una ppula en el lugar de inoculacin que
rpidamente se erosiona dando lugar al chancro. Se caracteriza por ser de base limpia e indurada,
no exuda y es poco o nada dolorosa. Pueden aparecer mltiples chancros, especialmente en los
pacientes inmunodeprimidos, siendo los treponemas fcilmente demostrables en estas lesiones.
Los genitales externos son los lugares ms frecuentes donde aparece el chancro, seguido del
cuello uterino, boca, rea perianal, etc. Acompaando al chancro hay una linfadenopata regional
consistente en un agrandamiento moderado de un ganglio linftico, que no es supurativo. El
chancro cura al cabo de tres a seis semanas, sin lesin residual. La adenopata persiste un poco
ms.
Sfilis secundaria
Representa el estadio clnico ms florido de la infeccin. Empieza entre dos y ocho semanas
despus de la aparicin del chancro, pudiendo estar ste presente todava. Los treponemas
invaden todos los rganos y la mayora de los lquidos orgnicos. Las manifestaciones son muy
variadas. La ms frecuente es el exantema, maculopapular o pustular, que puede afectar a
cualquier superficie del cuerpo, persistiendo de unos das a ocho semanas. La localizacin en
palmas y plantas sugiere el diagnstico. En las reas intertriginosas, las ppulas se agrandan y
erosionan produciendo placas infecciosas denominadas condiloma planos que tambin pueden
desarrollarse en las membranas mucosas. La sintomatologa constitucional consiste en febrcula,
faringitis, anorexia, artralgias y linfadenopatas generalizadas (la que afecta al ganglio epitroclear
sugiere el diagnstico). Cualquier rgano del cuerpo puede estar afectado: el SNC, con dolor de
cabeza y meningismo, en un 40%, el rin se puede afectar por depsitos de inmunocomplejos,
puede aparecer hepatitis sifiltica, alteraciones del tracto gastrointestinal, sinovitis, osteitis, etc.
Sfilis latente
Es el perodo en el que hay una ausencia de manifestaciones clnicas, que no implica una falta de progresin
de la enfermedad, pero durante el cual las pruebas antitreponmicas especficas son positivas. Durante la

Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

Pgina 117

sfilis latente puede producirse una recada (por lo tanto, el paciente es infeccioso) ms frecuente en el primer
ao, y cada recurrencia ser menos florida.
La sfilis latente tarda es una enfermedad inflamatoria poco progresiva que puede afectar a
cualquier rgano. Esta fase suele ser referida como neurosfilis (paresias, tabes dorsal, sfilis
meningovascular), sfilis cardiovascular (aneurisma artico) o goma (infiltrados de monocitos y
destruccin tisular en cualquier rgano).
Neurosfilis
Las manifestaciones clnicas consisten en paresia, afasia, manifestaciones psiquitricas, etc.
Destacan la tabes dorsal y el signo de la pupila de Argyll-Robertson. En la tabes dorsal, el dao se
produce principalmente por una desmielinizacin de la columna posterior, ganglios y races
dorsales que provocar la aparicin de un cuadro clnico de ataxia, parestesias, incontinencia fecal,
impotencia, etc. Las alteraciones oculares son frecuentes, destacando el signo antes mencionado,
que consiste en una pupila pequea e irregular que acomoda para la visin de cerca, pero no ante
estmulos luminosos. En un perodo de meses a aos puede aparecer una atrofia ptica. Cualquier
par craneal puede estar afectado, destacando el VII y el VIII. Odo y ojo pueden estarlo afectos en
cualquier estadio de la enfermedad, incluso en la sfilis congnita.
Sfilis cardiovascular
Gracias al tratamiento, la sfilis cardiovascular es, en la actualidad, muy raro.
Goma
Es una lesin granulomatosa, no especfica, que se produce en la sfilis tarda. No es dolorosa, y
se puede desarrollar en cualquier rgano pero es ms frecuente en el sistema seo, piel y
mucosas.
Sfilis congnita
La infeccin del feto puede producirse en cualquier mujer no tratada, aunque es ms frecuente en
los estadios precoces de la infeccin. La infeccin antes del cuarto mes de embarazo es rara. La
gravedad clnica va desde el aborto tardo al parto pretrmino, muerte neonatal, infeccin neonatal
e infeccin latente. La sfilis congnita puede ser temprana o tarda. La temprana, que se observa
antes del segundo ao de vida, puede ser fulminante. Puede manifestarse como una infeccin
diseminada, o por lesiones mucocutneas, osteocondritis, anemia, hepatoesplenomegalia y
afectacin del SNC. La forma tarda, con una persistencia de ms de dos aos, puede originar
queratitis intersticial, deformaciones de huesos y dientes, sordera del VIII par, neurosfilis y otras
manifestaciones terciarias. Las manifestaciones clnicas son muy variables, siendo las ms
caractersticas la rinitis serohemorrgica, seguida del exantema maculopapular descamativo.
Puede haber osteocondritis y pericondritis, afectacin heptica, anemia, neumona grave o
hemorragia pulmonar, glomerulonefritis, etc. Es bastante frecuente el desarrollo de una queratitis
intersticial en el contexto de una sfilis latente, que aparece a los 6-12 meses de nacer si no ha
existido tratamiento. Tambin la neurosfilis sintomtica o asintomtica es bastante frecuente, no
as la sfilis cardiovascular8.

VI.

EXAMENES AUXILIARES
Deteccin directa de T. Pallidum. Examen en fresco con microscopa de campo oscuro. Es el
mtodo de diagnstico ms rpido y directo en las fases primaria, secundaria y congnita precoz.
La muestra ideal es el exudado de las lesiones, como el chancro, condiloma plano y lesiones
mucosas, ya que contienen gran cantidad de treponemas.
PRUEBAS SEROLOGICAS
a) Serologicas no treponemicas o inespecificas
Estas pruebas miden anticuerpos :
VDRL (venereal disease research laboratory): Sensibilidad en las sifilis primaria de 78% - 86
%, secundaria del 98% - 100%, y latente 95% - 98%. Especificidad: 85% -99 %.

Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

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Pueden no detectarse anticuerpos no treponmicos hasta en el 20% de los adultos con chancros,
durante la primera semana de sfilis primaria 12.
De otro lado, existen casos individuales que tienen probabilidad de presentar falsos positivos
serolgicos, Estos se dan en un 1 % de los casos, y se caracterizan por ttulos bajos como son:
Enfermedades del colageno, enfermedad maligna avanzada, tuberculosis, malaria ,enfermedad
Rickettsial y virales, errores de laboratorio.
RPR ( Rapid Plasma Reagin): Sensibilidad: 91 %. Especificidad: 95%.
Los principales inconvenientes de estas pruebas son su baja sensibilidad en las etapas iniciales
de la sifilis y la interpretacin de los resultados obtenidos en el recien nacido. Anteriormente, un
ttulo mayor de 1:8 se consideraba como un verdadero positivo y un ttulo menor un falso positivo.
Si bien es cierto que las reacciones falsas positivas producen ttulos bajos, en algunas ocasiones
pueden tener ttulos muy altos (hasta de 1:64), como ocurre con las personas que consumen
cocana; por esto la dilucin no se considera apropiada para definir los falsos positivos. Ademas,
teniendo en cuenta la sensibilidad de las pruebas en las etapas tempranas de la infeccin, los
ttulos bajos no descartan la enfermedad, porque pueden ser el reflejo del inicio de la respuesta
de anticuerpos ante una infeccin reciente 12. Por lo tanto, en caso de que haya pruebas reactivas
debe solicitarse una prueba treponemica.
b) Serologicas treponemicas especificas
Consisten en la medicin de anticuerpos IgM especficos.
FTA - ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absortion): Sensibilidad 84 - 92 % . Especificidad:
96%. MHA-TP (Microhemoagglutination Test for T. Palludim).

VII.

TRATAMIENTO CONVENCIONAL
Su eficacia es del 98 %, y la mayora de los fracasos son reinfecciones 11,12.
Sfilis en el embarazo
Las gestantes deberan recibir tratamiento adecuado al estadio de la sfilis. Es de eleccin la
penicilina, incluso en los alrgicos, donde es necesaria la desensibilizacin, porque tanto las
tetraciclinas como el cloranfenicol no se recomiendan explcitamente.
Sfilis temprana (primaria, secundaria)
Penicilina G benzatina 2.400.000 UI intramuscular por semana en 3 dosis.
Doxiciclina, 100 mg oral, 21 d.
Otros: amoxicilina + probenecid, ceftriaxona, penicilina G procana + probenecid.
En los alrgicos a la penicilina: doxiciclina o eritromicina.
Sfilis tarda y neurosfilis
Penicilina G sdica .
Otros: amoxicilina + probenecid, doxiciclina, ceftriaxona y penicilina G procana +
probenecid.
En los alrgicos a la penicilina se recomienda la desensibilizacin y el tratamiento con
penicilina y, como alternativa, el cloranfenicol.
Infeccin persistente
Hay pacientes en los que, a pesar de un tratamiento adecuado, las pruebas reagnicas no llegan a
negativizarse. Al parecer, se debe a que en estos pacientes quedan treponemas en lugares en los
que se alcanzan con dificultad niveles adecuados de antibitico: cmara anterior del ojo, LCR,
laberinto, etc.
Seguimiento del tratamiento
En todos los pacientes con sfilis precoz y congnita hay que repetir las pruebas no treponmicas
cuantitativas (RPR o VDRL) al cabo de uno, tres, seis y 12 meses del tratamiento de la sfilis. En

Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

Pgina 119

los pacientes infectados por el VIH, adems de estos controles, se efectuarn otros adicionales en
el segundo y noveno mes despus del tratamiento.
Al cabo de 12 meses pueden haberse negativizado el 40-75% de las sfilis primarias y el 20-40%
de las secundarias. No es necesario hacer estudio del LCR. Si a los 12 meses siguen siendo
positivas, se hace necesario un nuevo ciclo de tratamiento ante la posibilidad de un fracaso
teraputico o de una reinfeccin. Si el ttulo no disminuye cuatro veces en 12 meses, si aumenta en
su transcurso o si persisten o reaparecen los sntomas clnicos, hay que realizar un estudio en el
LCR y administrar tratamiento de neurosfilis si se observan alteraciones analticas. En la sfilis
latente y terciaria se parte de ttulos bajos antes del tratamiento y el 50% se mantienen
seropositivos con ttulos que no disminuyen cuatro veces, incluso durante aos despus del
tratamiento. En estos casos estara justificado un nuevo ciclo de tratamiento si apareciesen
sntomas o si aumentasen los ttulos.
PROTOCOLO DE DESENSIBILIZACION A LA PENICILINA
# DOSIS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Suspensin de
Fenoximetilpenicilina
Unidades / ml
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
1.000
10.000
10.000
10.000
80.000
80.000
80.000
80.000

Cantidad
Penicilina
Unidades
100
200
400
800
1.600
3.200
6.400
12.000
24.000
48.000
80.000
160.000
320.000
640.000

Dosis
acumulada
100
300
700
1.500
3.100
6.300
12.700
24.700
48.700
96.700
176.700
336.700
656.700
1.296.700

Obstet Gynecol Clin North Am 1989; 16:479-494

Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

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VIII. FLUXOGRAMA

Test No Treponmico
Primera Consulta

No

Reactiv
o

Repetir cada trimestre y en


el parto

No
Test
Treponmic
a Reactivo

Examen
Fsico
Normal

Seguimiento

No

Determinar Estado
de Sfilis

Si
Seguimiento
Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

Tratamiento de
acuerdo a estado

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IX.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

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16.

GESTANTE SEROPOSITIVA PARA VIH


CIE - 10

I.

B24

DEFINICIN.
Gestante infectada por el VIH. Gestante con virus VIH circulante en su organismo detectada a
travs de Prueba Rpida y/o ELISA, y con prueba confirmatoria para infeccin por VIH (IFI o WB).
Transmisin Vertical del VIH. Es el pasaje del Virus de la inmunodeficiencia Humana de la madre
al nio durante la gestacin, parto o lactancia materna.

II.

Objetivos teraputicos.

Asegurar evolucin satisfactoria de la gestacin.

Disminuir la transmisin madre-nio del virus de la


inmunodeficiencia Humana (VIH) mediante la deteccin temprana durante el
embarazo, parto y puerperio.

Interrupcin de la cadena infecciosa, mediante la


administracin oportuna de profilaxis y/o tratamiento segn los escenarios que
corresponda a la madre infectada.

Prevenir complicaciones.

III.

CONSEJERA
La consejera pre-test
Se realiza a las gestantes o purperas de manera obligatoria antes de cualquier prueba de
tamizaje para descartar infeccin por el VIH. La misma que debe ser brindada en los servicios de
atencin prenatal, centro Obsttrico y puerperio, de manera individual.
La consejera Post-test
Se realizar luego de obtener los resultados sean estos reactivos o no reactivos. La consejera
post test reactivo para VIH, de preferencia debe ser realizada por el profesional de la salud
debidamente capacitado para este fin, en forma individualizada y respetando la confidencialidad.
Ante los resultados reactivos para VIH, se debe brindar consejera en infecciones de transmisin
sexual que incluya las 4 C (Consejera, identificacin de contactos, Cumplimiento del tratamiento,
uso de Condones).
La consejera post-test en gestante con prueba reactiva para VIH durante el trabajo de parto, se
iniciar de inmediato, una vez conocido el resultado y se continuar en el puerperio inmediato.
La Consejera de soporte
Se brinda a la paciente durante el seguimiento de la infeccin y se realiza durante la atencin
prenatal y despus del nacimiento del nio, as como a lo largo de todo el perido de la
enfermedad.

Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

Pgina 123

IV.

DIAGNSTICO Y PRUEBAS DE SEGUIMIENTO


Diagnstico y estado inmune de la gestante infectada por el VIH
A Toda gestante que acude al INMP para su atencin prenatal, deber recibir consejera pretest y
proceder a tomar la muestra de sangre para el tamizaje con ELISA o Prueba Rpida para descartar
la infeccin por VIH.
A toda gestante que acuda al INMP. para la atencin del parto en cualquiera de sus fases ( fase
latente, fase activa o expulsivo), y en la que se desconoce o no se evidencia el resultado de su
estado serolgico para VIH, se proceder a realizar la Prueba Rpida para diagnstico de VIH. En
el caso de resultar reactiva la prueba de tamizaje para VIH se le debe solicitar una prueba de
ELISA para HIV.
A toda purpera que se atienda en el INMP, o captadas y/o atendidas en extramurales, y en las que
se desconoce su estado serolgico para VIH y/o sfilis, se le indicar la Prueba Rpida de
diagnstico para VIH.
Pruebas de Tamizaje
Las Pruebas Rpidas son utilizadas para poder contar con una ayuda diagnstica inmediata, para
iniciar la profilaxis y evitar la transmisin madre nio del VIH. Si resulta reactiva se solicitar una
prueba de ELISA para VIH.
Pruebas confirmatorias
Las pruebas confirmatorias para VIH (WB,IFI), sern procesadas en el INS.
Registro de Tamizaje
El resultado de las pruebas para VIH ( prueba Rpida o ELISA) y de la prueba de RPR,sea este
resultado reactivo o no reactivo, debern estar registrados en la historia clnica y en el carn
perinatal de la paciente.
El registro del tamizaje para VIH y Sfilis de todas las gestantes, purperas es obligatorio, siendo
responsabilidad del Gineco Obstetra que realiza la atencin mdica.
Cultura, Respeto yTrato digno frente al estigma y la discriminacin
La atencin integral y seguimiento de la gestante infectada por el VIH y del nio expuesto se
realizar en ambientes comunes de los servicios de hospitalizacin gineco obsttrica del INMP, con
excepcin de los casos que requiera atencin especializada por complicaciones de la infeccin.
Todo el personal de salud del INMP que atienda a gestantes viviendo con VIH y SIDA deber
promover una cultura de respeto a los derechos humanos, con enfoque de gnero para eliminar el
estigma y la discriminacin asociada a la enfermedad.
Asimismo, los profesionales de la salud debern tener en cuenta las medidas de bioseguridad
universales vigentes durante la atencin de parto o cesrea independientemente de que la
gestante tenga o no la infeccin por VIH.

V.

Exmenes auxiliares
a. Laboratorio.
Prueba de Enzyme-Linked Inmunosorbent Assay (ELISA) para VIH, identifica la presencia
de anticuerpos contra VIH.
Prueba Rpida para VIH, prueba de tamizaje que identifica la presencia de anticuerpos
contra el VIH.
Pruebas confirmatorias para VIH, pruebas que identifican la presencia de anticuerpos
especficos como son la Inmunoelectrotrasferencia o Western Blot (WB),
Inmunofluorescencia indirecta (IFI), radioinmunoprecipitacin (RIPA) e Inmunoblot con
antgenos recombinantes (LIA).
PCR-DNA-VIH Cualitativo, Reaccin en cadena de la Polimerasa, tcnica de biologa
molecular para obtener un gran nmero de copias de un fragmento de ADN viral, es til
para el diagnstico de la infeccin por el VIH en los nios expuestos menores de 18 meses.
PCR-RNA-VIH Cuantitativo, reaccin de cadena de la Polimerasa, estil para el diagnstico
de la infeccin por el VIH en los nios expuestos menores de 18 mees y puede reemplazar
a la de PCR-DNA-VIH.

Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

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Recuento de Linfocitos T CD4, implica el recuento de las cepas de infocitos que contienen
marcador de superficie CD4 y que constituyen la principal clula blanco del VIH.
Carga Viral (CV) , es el recuento del nmero de copias replicadas del virus del VIH
circulando en plasma.
b.Imagenologa.
Ecografa Obsttrica.
Radiografa de Trax.
c. Exmenes complementarios:
Solicitar pruebas serolgicas para Sfilis, Hepatitis B, Toxoplasmosis, Rubola,
Citomegalovirus y Herpes virus (TORCH).
VI.

PREVENCION DE LA TRANSMISION VERTICAL DEL VIH

MEDIDAS GENERALES
Derivar a la paciente al Comit ESN-PCITSVS (Estrategia Sanitaria Nacional de
Prevencin y Control de ITS y VIH /SIDA), para el registro, control y tratamiento
antiretroviral que corresponda.
Las Medidas de bioseguridad, son las mismas que se deben seguir frente a cualquier
otro paciente,
Dar orientacin especfica sobre la enfermedad y las medidas preventivas para evitar su
transmisin, as como del pronstico fetal.
Las pruebas de laboratorio que se usan para el monitoreo son recuento de linfocitos
CD4 y determinacin de la Carga Viral, las mismas que se realizarn a todas las
mujeres diagnosticadas con VIH durante la gestacin, parto y/o puerperio.

MEDIDAS ESPECIFICAS.
A toda gestante diagnosticada con VIH, se debe administrar la Terapia Triple
(TARGA) .
Toda gestante que inicie TARGA o profilaxis con antirretrovirales para la prevencin
de la transmisin vertical del VIH firmar la hoja de consentimiento informado para el
tratamiento antirretroviral profilctico en gestante infectada por VIH.
ESCENARIOS:
1) En gestante infectada por el VIH, diagnosticada por primera vez durante la atencin
prenatal ( VIH-E1)
Manejo Antirretroviral en la gestante:
se iniciar terapia antirretroviral triple desde las 14 semanas de gestacin en adelante. El
esquema de eleccin ser: Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC) + Lopinavir
/ritonavir(LPV/rtv).
AZT 300 mg va oral cada 12 horas.
3TC 150 mg va oral cada 12 horas.
LPV/rtv 400/100 mg va oral cada 12 horas.
Si la gestante presenta anemia severa ( Hb< = 7 gr/dl), la Zidovudina (AZT) ser
reemplazdo por Estavudina (D4T) a dosis de 30 mg va oral cada 12 horas.
Si el CD4 es menor a 250 cel/ml, el esquema a utilizarse ser Zidivudina (AZT)
+Lamivudina(3TC)+Nevirapina(NVP).
El tratamiento se continuar hasta la finalizacin del embarazo.
En caso fuera necesario iniciar tratamiento antirretroviral antes de las 14 semanas el
equipo mdico tratante evaluar el inicio de TARGA considerando los riesgos y beneficios
para el embarazo.

Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

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En los casos de diagnstico tardo ( 37 semanas de gestacin en adelante), en mujeres


asintomticas y con resultados de hemoglobina satisfactorios, administrar Zidovudina
(AZT) a dosis de 300 mg va oral cada 12 horas, como droga nica y culminar el parto va
cesrea.
Manejo del parto
La cesrea electiva es la va del parto, para lo cual ser programada oportunamente.
Para ello se debe considerar la confirmacin de la edad gestacional para programar a las
38 semanas . Para la extraccin del y retro del recien nacido mantener las membranas
amniticas ntegras. Se tiene que tener en cuenta la ligadura del cordn umbilical (sin
ordear) inmediatamente de producido el parto, as mismo la colocacin de doble campo
aislando el campo de la histerotoma para evitar el contacto de secreciones y fluidos de la
madre con el recin nacido.
El da del parto la gestante independientemente del esquema que reciba, se le
administrar Zidovudina 300 mg cada 3 horas hasta culminar el parto.
2). Gestante VIH que estuvo recibiendo TARGA antes del Embarazo (VIH-E2).
Manejo antirretroviral en la gestante:
Toda gestante viviendo con VIH que recibe TARGA desde antes del embarazo, rcibir la
atencin prenatal sin necesidad de repetir los estudios diagnsticos para VIH y continuar
con el tratamiento.
En caso de que el Efavirenz sea parte del esquema de tratamiento,ste ser reemplazdo
inmediatamente por otro antirretroviral como la Nevirapina u otro inhibidor de proteasa
como Lopinavir/ritonavir.
Manejo del parto:
Se seguirn las mismas recomendaciones que el escenario anterior a).
Se podr optar de manera individualizada por la va de parto vaginal, previo consenso
entre el equipo mdico tratante y la gestante solo si se cuenta con el resultado de carga
viral menor a 1000 copias/ml dentro de las 4 semanas previas al parto. En caso de no
contarse con el resultado de carga viral o si esta es mayor a 1000 copias/ml, el parto
debe ser por cesrea electiva.
3) Gestante diagnosticada con infeccin VIH por primera vez durante el trabajo de
parto ( VIH E3 ).
Manejo antirretroviral en la gestante:
Toda gestante diagnosticada por prueba rpida durante el trabajo de parto firmar
consentimiento para el uso de antirretrovirales.
La gestante diagnosticada recibir: Zidovudina (AZT) 300 mg va oral + Lamivudina (3TC)
150 mg va oral+Nevirapina (NVP) 200 mg via oral en una dosis nica al inicio de la labor
de parto. Luego de la dosis de terapia triple inicial, se continuar con Zidovudina(AZT)
300m va oral cada 3 horas y Lamivudina (3TC) 150 mg va oral cada 12 horas hasta el
nacimiento. Despus del parto se suspender Nevirapina(NVP) y se continuar solo con
Zidovudina (AZT) 300 mg va oral +Lamivudina(3TC) 150 mg va oral cada 12 horas,
durante 7 das.
Manejo del parto:
La terminacin del parto ser la cesrea; slo si la gestante llegara al INMP con una
dilatacin mayor de 4 cm y/o membranas rotas, la terminacin del parto ser va vaginal;
salvo exista una indicacin obsttrica para la culminacin por va cesrea.
El responsable de la atencin del parto vaginal es del Mdico GinecoObstetra. La
episiotoma debe ser evitada en la medida que sea posible y la ligadura del cordn
umbilical debe hacerse sin ordear.
Se prohbe la lactancia materna y se indicar sucedneos de leche materna.
SEGUIMIENTO DE LA MADRE VIVIENDO CON EL VIH
Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

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Las coordinaciones y seguimiento de las gestantes infectadas estar a cargo de la Asistenta


Social del INMP.
La mujer que estuvo recibiendo TARGA antes del embarazo o inici TARGA durante la gestacin,
continuar su seguimiento clnico, viral e inmunolgico en el consultorio especializado de VIH o
en el hospital de refrencia correspondiente, una vez finalizada la gestacin.
LACTANCIA. Se prohbe la lactancia materna, y se indicar sucedneos de leche materna.
VII.

CRITERIOS DE ALTA:
Estabilidad hemodinmica.
Ausencia de infeccin o signos de alarma (sangrado, fiebre, etc.)

VIII. FLUXOGRAMA DE GESTANTE SEROPOSITIVA PARA VIH


FACTORES ASOCIADOS:
Relaciones sexuales sin proteccin
Receptores de sangre o sus derivados
Uso de drogas intravenosas
Mltiples parejas sexuales
Presencia de ulceras o soluciones de
continuidad de las mucosas genitales
Infecciones de Transmisin Sexual
Tatuajes

Test de Elisa

NO

Continuar
Manejo
Obsttrico

Reactivo

SI
Repetir Elisa

Reactivo

NO

SI

Manejo conjunto con


ESNITS y VIH (solicitar
WESTERN-BLOTT)

Trabajo de
parto < 4 cm
Dpto. Gineco-Obstetricia
del HBT

Tratamiento y
Seguimiento por ESN
ITS y VIH

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NO

SI
Cesrea
Electiva

17.

SHOCK HEMORRAGICO OBSTETRICO


CIE 10 : O99

I. DEFINICION:
ESTADO DE CHOQUE: Sndrome de Insuficiencia circulatoria sistmica caracterizado por signos
y sntomas de hipoperfusin en rganos vitales.
CHOQUE HEMORRAGICO OBSTETRICO: Estado de choque asociado a una prdida aguda y
masiva de sangre. Con fines prcticos PA sistlica menor de 90 mm Hg, taquicardia persistente
mayor de 120 por minuto, sensacin intensa de sed y ansiedad o sopor, frialdad en extremidades
y oliguria, asociados a una hemorragia de origen obsttrico.
II. FACTORES DE RIESGO ASOCIADO:
PTI
Enfermedad de Von Willebrand
Hemofilia
Sindrome HELLP
Higado graso agudo del embarazo
Embarazo ectopico
Uso de anticoagulantes
Miomectomias
Desprendimiento de placenta
Placenta previa
III. CUADRO CLINICO:
Taquicardia: > 90 lpmp
Hipotensin: < 90 mmHg PS
Oliguria: < 30 cc/ Hr
Signos de hipoperfusion tisular: llenado capilar > 2 seg
Cianosis y frialdad cutnea:
Alteracin del estado de sensorio: Confuso, letrgico
IV. DIAGNOSTICO:
Criterios clnicos:
Taquicardia
Alteracin del estado del sensorio
Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

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Taquipnea
Frialdad distal
Oliguria
Criterios hemodinamicos:
Hipotensin
Taquicardia
Llenado capilar lento
V. EXAMENES AUXILIARES
a). Laboratorio:
- Hemograma completo
- Grupo y Rh
- Perfil de coagulacin: TP, TPT, Fibringeno, Plaquetas
- Pruebas cruzadas.
- Glucosa, Urea y Creatinina.
- Gases arteriales
- Electrolitos sricos
b). Imgenes:
- Ecografa abdomino-plvica.
- Radiografa de Trax.
- Radiografa simple de abdomen
VI. MANEJO:
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO INICIAL:
- Frecuencia cardiaca < 90 lpm
- Presin sistlica > 90 mmHg
- Estado del sensorio normal
- Gasto Urinario > 0.5 cc/Kg/Hr
a. Medidas Generales
Abrir dos vas venosas con catteres N 16 o N 18 e iniciar infusin rpida de
Solucin salina 9 o/oo
Asegurar la permeabilidad de la va area
Administrar Oxgeno por catter nasal (3 litros por minuto)
Colocar sonda de Foley e iniciar control horario de la diuresis
Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.
Interconsulta a UCIM.
b. Medidas Especficas.
Fluido terapia. Administrar a goteo rpido 2000 cc de solucin salina y 1000 cc de
coloides, Repetir la misma secuencia mientras se cumplan las siguientes condiciones:
La paciente se encuentre con taquicardia > 120 / min.
Refiera sed o se observen extremidades fras
Persista una diuresis menor de 0.5 cc /kilo / hora. y
Si tiene Presin Arterial Media (PAM), menor o igual de 65 mmHg
Considerar limitar la replecin volumtrica del intra-vascular en cualquiera de los siguientes
casos
- Si tiene Presin Arterial Media (PAM), mayor de 65 mmHg
- Sensacin de disnea u ortopnea.
- Frecuencia cardiaca menor de 100 por minuto.
- Diuresis mayor de 1.0 cc por kilo por hora.
Dpto. Gineco-Obstetricia del HBT

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- Presencia de crpitos bibasales


Mientras haya taquicardia, que no mejore o lo haga solo en forma transitoria, debe
considerarse que hay sangrado activo. En ese caso se debe mantener la reposicin
agresiva de fluidos asegurndose de mantener un flujo urinario mayor de 0.5 cc por kilo por
hora.
Si existe la sospecha de hemoperitoneo proceder a la paracentesis diagnostica. En caso de
ser positiva se proceder a manejo quirrgico urgente.
Si hay oliguria, sed y palidez marcada o depresin del sensorio, deber iniciarse la
reanimacin con paquetes globulares, desde el inicio.
Hemoderivados: Se usarn slo fracciones de la sangre, paquetes globulares, plasma
fresco congelado, plaquetas o crioprecipitado. Siguiendo las siguientes recomendaciones:
Paquetes Globulares. Administrar 02 paquetes a goteo rpido y ordenar la preparacin
de 02 ms mientras llega el resultado inicial de la Hemoglobina.
Despus de cada 04 paquetes globulares deber administrarse una unidad de Plasma
Fresco Congelado (PFC).
Despus de transfundir 04 unidades de cualquier hemoderivado deber administrarse
01 ampolla e.v. de Gluconato de Calcio, para neutralizar el citrato y evitar una
coagulopata por dilucin.
Se transfundirn plaquetas solo si disminuyen por debajo de 20,000 o si hay evidencia
de sangrado activo.
Ciruga: Siempre debe considerarse la posibilidad de una exploracin quirrgica en casos
de hemorragia. En el caso de pacientes obsttricas o ginecolgicas toda hemorragia que
lleve a un estado de choque es de necesidad quirrgica.
VII. COMPLICACIONES:
Anemia severa: Producto de la prdida sangunea, las manifestaciones clnicas producto de la
anemia depender de la cantidad de la perdida y la rapidez de la misma segn la clasificacin de
hemorragia adjunto en el anexo.
Coagulopatia de consumo: Producto de la perdida sangunea generara la perdida de elementos
de la coagulacin llevando a la prolongacin de tiempos de coagulacin (TP, TPT), plaquetas y
consumo de fibringeno, de no reponer con hemoderivados se corre el riesgo de perpetuar el
sangrado.
Insuficiencia renal: Producto de la perdida sangunea el rin hecha a andar mecanismos de
defensa con el objetivo del ahorro hdrico con el objetivo de mantener un volumen intravascular
que permita un nivel de perfusin histica adecuado.
Alteracin del estado del sensorio: Producto de la prdida sangunea Sndrome compartamental
abdominal: Incremento de la presin intraabominal con disfuncin de rganos; fundamentalmente
rin.
IX.

CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA:


Referencia a institucin de salud con nivel hospitalario III o IV (UCI)
Contra-referencia: cuando el cuadro est resuelto y/o la continuacin del tratamiento no amerite
niveles de atencin III o IV (UCI). Se debe hacer informe mdico y acta de contrarreferencia
especificando los problemas tratados, el tratamiento y manejo recibido y el plan a seguir en los
niveles de contrarrefencia, incluyendo los controles pendientes en la unidad de referencia si as lo
amerita.

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