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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 41-975

E 41-975

Reconstruccin mamaria
J Masson
B Couturaud
C Martinaud
M Ledanvic
M Revol
JM Servant

Tcnicas e indicaciones
Resumen. La reconstruccin mamaria es actualmente parte integrante del tratamiento del
cncer de mama. Las prtesis mamarias son las ms a menudo utilizadas. Slo las prtesis llenas de suero fisiolgico son autorizadas.
Los colgajos musculocutneos ms utilizados son el colgajo de dorsal ancho asociado a una
prtesis o el colgajo de recto mayor del abdomen.
Los autores prefieren la reconstruccin mamaria secundaria en dos tiempos.
2001, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Introduccin
La reconstruccin mamaria es actualmente parte integrante
del tratamiento del cncer de mama. Debe ser mencionada
desde la primera consulta oncolgica. Es sistemticamente
propuesta cada vez que es posible. El objetivo de la reconstruccin mamaria consiste en aportar un volumen, conseguir
una simetra con la mama contralateral y reconstruir la placa
areolomamilar.
Las diferentes tcnicas quirrgicas sern sucesivamente descritas antes de considerar las indicaciones y la cronologa de
los diferentes tiempos operatorios.

Prtesis anatmicas de base ancha. Frente y perfil.

Reconstruccin del volumen


mamario
Cuando los tegumentos restantes son de buena calidad, el
mtodo ms simple para reconstruir el volumen mamario es
la utilizacin de un implante protsico.
RECONSTRUCCIN PROTSICA

Legislacin - Generalidades

Francia es el nico pas de Europa que prohbe la utilizacin


de las prtesis con gel de silicona, con algunas derogaciones
muy excepcionales del ministerio de Sanidad.
Ningn estudio epidemiolgico ha podido, hasta hoy, establecer de manera formal una relacin de causa-efecto entre
el gel de silicona y la deteccin de una patologa autoinmune [27, 48].

Jean Masson : Praticien hospitalier.


Benot Couturaud : Chef de clinique.
Catherine Martinaud : Attache.
Michle Ledanvic : Attache.
Marc Revol : Professeur des Universits, praticien hospitalier.
Jean-Marie Servant : Professeur des Universits, praticien hospitalier.
Service de chirurgie plastique reconstructrice et esthtique, hpital Saint-Louis, 1, avenue ClaudeVellefaux, 75475 Paris cedex 10, France.

Los estudios epidemiolgicos han eliminado, en cambio, el


riesgo carcinognico de la silicona concerniente a la supervivencia y el riesgo de recidivas y de metstasis [44].
Las prtesis inflables que se utilizan actualmente estn constituidas por una envoltura de elastmero de silicona. Las
prtesis utilizadas son redondas o de la forma anatmica
ms parecida a la forma de la glndula mamaria (fig. 1). La
prtesis se llena en el peroperatorio con suero fisiolgico.
Esto permite adaptar el volumen de la prtesis al volumen
de la mama contralateral. La consistencia lquida de estas
prtesis es menos natural que la de las prtesis con silicona.
En caso de prdidas, cuya frecuencia es relativamente importante (20 % de los casos en algunas series), la inocuidad del
suero fisiolgico es total. Ninguna prtesis es ideal. Todas presentan ventajas e inconvenientes y todas pueden causar una
reaccin periprotsica bastante importante (cpsula).
Algunos cirujanos, para distender la piel o poner un implante ms grande utilizan prtesis expansivas cuyo volumen se
puede aumentar progresivamente, en general por medio de
una pequea cmara conectada a la prtesis. Este llenado se
efecta una a dos veces por semana hasta obtener el volumen deseado [9, 10].
Tambin existen prtesis llenas de antemano de suero fisiolgico.

Reconstruccin mamaria

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Ciruga general

Colocacin de la prtesis (figs. 2 a 9)

La paciente es operada en posicin semisentada. Las prtesis son colocadas generalmente en posicin retromuscular
(detrs del msculo pectoral mayor). Cuando la cicatriz es
de buena calidad, la prtesis se introduce bajo el msculo
retomando la parte externa o media de la incisin. Cuando
la cicatriz es de mala calidad o presenta una retraccin, se
escinde y se inserta la prtesis desfasando la incisin muscular de la va de acceso cutnea.

Despegamiento del surco submamario 2 cm ms abajo que el surco contralateral.

Lmites del despegamiento

Hay que desinsertar parcialmente las fibras inferointernas


del pectoral mayor hacia adentro, preservando las fibras ms
internas para evitar la formacin de una fosa interna poco
esttica y difcil de tratar.
Hacia abajo, el despegamiento desciende aproximadamente
2 cm por debajo del surco submamario contralateral ya que
la prtesis casi siempre tiene tendencia a ascender a su compartimento en las semanas que siguen a la operacin. La textura marcada de algunas prtesis parece disminuir esta migracin en el compartimento.
Cuando la cicatriz est situada muy arriba en el trax y
cuando la piel presenta una retraccin por la radioterapia, la
prtesis puede tener tendencia a emigrar hacia abajo si el
despegamiento inferior es muy importante.
Una prtesis cuyo borde inferior est situado un poco ms
arriba que el surco puede tener un aspecto muy satisfactorio,
mientras que una prtesis cuyo borde inferior es demasiado
bajo es siempre antiesttica. Es ms fcil bajar una prtesis
demasiado alta que subir una prtesis demasiado baja.

Complicaciones

Complicaciones inmediatas
Infeccin
Es rara. La antibioticoterapia profilctica es sistemtica.
Exposicin de la prtesis
Aparece cuando una prtesis demasiado grande ha sido utilizada en tejidos insuficientes o de mala calidad (secuela de
radioterapia). Se impone la ablacin de la prtesis o la realizacin urgente de un colgajo.
B

A. Instalacin de la paciente: posicin semisentada y brazo a lo largo del


cuerpo.
B. Relaciones del msculo pectoral mayor y de la mama.

Complicaciones secundarias
Retraccin periprotsica (cpsula)
Siempre se forma una membrana alrededor de una prtesis.
Puede ser fina y flexible sin modificar la forma ni la consistencia de la prtesis.

Ciruga general

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A. Va de acceso transpectoral en el eje de las fibras.


B. Msculo pectoral mayor despegado en el plano de las costillas y de los
msculos intercostales.
B

Ruptura de la prtesis
La mama reconstruida se aplana bruscamente o progresivamente en caso de ruptura de una prtesis inflable. El cambio
de prtesis debe efectuarse rpidamente para limitar la
retraccin del compartimento. La ruptura de un implante
prellenado de silicona puede pasar desapercibida u ocasionar un cambio de consistencia de la prtesis e incluso signos
inflamatorios locales. Una ruptura de la prtesis se puede
mostrar mediante una mamografa digital. En ese caso, la
prtesis debe quitarse y reemplazarse por otro implante.

Extensin del despegamiento retropectoral y submamario.

Cuando la retraccin es importante, la mama reconstruida se


vuelve dura, esfrica y dolorosa (cpsula). La clasificacin
de Becker identifica cuatro estadios que pueden ir desde la
ausencia de cpsula, estadio I, a la retraccin mxima y dolorosa, estadio IV. Esta retraccin puede ser rpida o progresiva, pero es imprevisible. Es molesta en el 20 a 30 % de los
casos, justificando una nueva intervencin quirrgica (capsulotoma, cambio eventual de la prtesis). La textura de las
prtesis parece disminuir esta retraccin periprotsica
mediante la modificacin de la disposicin de las fibras de
colgeno y de los miofibroblastos alrededor del implante.

Fosas internas
Despus de la colocacin de una prtesis, puede formarse
progresivamente una fosa en el cuadrante interno de la
mama reconstruida. Proviene de un exceso de liberacin de
las fibras internas del msculo pectoral mayor y este fenmeno es muy visible en las pacientes muy delgadas.
El pectoral desinsertado se reinserta sobre la cpsula periprotsica y la contraccin del msculo provoca entonces un
aplanamiento del compartimento interno dejando una hendidura a este nivel que empuja la prtesis hacia afuera.
Toda tentativa de liberacin interna para recolocar la prtesis en su sitio comporta el riesgo de agravar la fosa por
desinsercin adicional del pectoral mayor.
La correccin de esta fosa es muy difcil. Las prtesis de
gran textura que se fijan a la pared torcica limitan este
fenmeno.
La colocacin de una prtesis es el mtodo ms simple y ms
frecuentemente practicado en la reconstruccin mamaria.
Necesita una informacin preoperatoria rigurosa y un seguimiento regular.
COLGAJO DE DORSAL ANCHO (LATISSIMUS DORSI)

Cuando los tegumentos restantes son insuficientes se utiliza


a menudo un colgajo musculocutneo de dorsal ancho. Se
asocia casi siempre a una prtesis ya que, incluso utilizando
la grasa adyacente, generalmente no puede por s solo proporcionar un volumen muy importante.
3

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Reconstruccin mamaria

6 Drenaje aspirativo de la zona despegada antes de la colocacin del


implante.

Ciruga general

7 Colocacin del implante retropectoral verificando la posicin ideal diseada.

A. Prtesis retropectoral en el superointerno y subcutnea en el inferoexterno.


B. En el postoperatorio inmediato, el surco del lado reconstruido es ms
bajo.

Utilizado la primera vez por el italiano Tansini en 1896 para


el cierre de una mastectoma, este colgajo ha sido realmente
estudiado estos ltimos aos en reconstruccin mamaria.
Actualmente es el colgajo ms generalizado de la ciruga
plstica, tanto por sus posibilidades de utilizacin (muscular
o musculocutneo, pediculado o libre) como por su posible
gran tamao, su simplicidad tcnica y su gran fiabilidad.

8
4

Llenado del implante con suero fisiolgico.

Resea anatmica (fig. 10)

El msculo dorsal ancho es el msculo ms grande de la


espalda. Se inserta hacia abajo, por una parte en la cara
externa de las cuatro ltimas costillas mediante cuatro lengetas que se intercalan con las digitaciones correspondientes del oblicuo mayor y por otra parte y sobre todo, en la
aponeurosis lumbar, triangular, que se extiende entre las
apfisis espinosas de las seis ltimas vrtebras dorsales, de

Ciruga general

Reconstruccin mamaria

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tres o cuatro ramas. Cualquiera que sea el modo de divisin


hay que destacar, por una parte, la constancia del pedculo
vasculonervioso satlite del borde anterior del msculo, y,
por otra parte, la posibilidad de fragmentar el msculo en
tantas unidades funcionales como pedculos vasculonerviosos independientes haya.
La arteria y la vena escapulares inferiores nacen generalmente al mismo nivel que los vasos axilares.
Las variaciones anatmicas son relativamente frecuentes.

Arco de rotacin

las cinco vrtebras lumbares y de las vrtebras sacras, en los


ligamentos interespinosos correspondientes as como en el
tercio posterior de la cresta ilaca.
El msculo oculta el ngulo inferior del omplato de donde
se desprende a veces un haz accesorio. Contornea el borde
inferior del redondo mayor con el cual forma la pared posterior del hueco de la axila.
Termina al fondo de la corredera bicipital del hmero entre
el tendn del pectoral mayor y el del redondo mayor.

El ms utilizado en la prctica es el colgajo de pedculo proximal (principal) aun cuando el colgajo de dorsal ancho de
pedculo distal sea posible con los vasos perforantes paravertebrales [16]. El punto de rotacin est situado en la parte
ms alta de la axila y puede ir hasta el origen de los vasos
escapulares inferiores. El arco de rotacin permite entonces
alcanzar el cuello, la nuca y los dos tercios inferiores de la
cara, el brazo y el codo.
El colgajo en ciruga mamaria cubre toda la regin torcica
homolateral, anterior y posterior, y puede sobrepasar la lnea
media.
El territorio cutneo de este colgajo es muy amplio. La
extensin hacia delante del borde anterior del msculo permite obtener colgajos de hasta 35 cm de largo por 25 cm de
ancho. No es aconsejable descender de entrada a menos de
5 cm de la cresta. La anchura mxima del colgajo cutneo
que permite un cierre directo de la zona donante es de 10 a
12 cm. Si sobrepasa los 12 cm, la zona donante se disminuye
por puntos de apoyo drmico y despus se injerta.

Accin

Sirve para la aduccin, la retropulsin y la rotacin interna


del brazo.
Eleva el tronco si el hmero est fijo. Por lo tanto es importante si el paciente debe caminar con muletas (parapljico).
Las secuelas funcionales vinculadas a la toma del injerto del
msculo dorsal ancho son, en la prctica, insignificantes en
el adulto (salvo en los grandes deportistas) tanto a nivel del
hombro como del raquis.

El pedculo vasculonervioso del msculo dorsal ancho que


constituye el lmite posterior de todo vaciamiento axilar subvenoso actualmente practicado, debe ser conservado si es
posible. La contractilidad del msculo muestra generalmente la integridad de su pedculo vasculonervioso y siempre
debe verificarse antes de proponer la indicacin quirrgica.
Si existen dudas, la operacin comienza por una exploracin
del pedculo o la utilizacin de un doppler preoperatorio.

Inervacin

Es el nervio del dorsal ancho que nace del tronco secundario


posterior. Sus fibras provienen sobre todo de C7, pero tambin de C5, C6 y C8. El nervio es satlite de los vasos y se
divide con ellos en el msculo.

Se realiza el trazado del colgajo antes de la anestesia, con el


paciente de pie, las manos sobre las caderas. Mediante la palpacin se localiza y se marca el borde anterior del msculo
dorsal ancho. El borde anterior real del msculo est 3 o 4 cm
por delante del borde palpado.
El origen del pedculo escapular inferior est situado en la
parte ms alta del hueco axilar que se marca con una cruz.
En consecuencia, todos los dibujos siguientes y las medidas
del arco de rotacin se hacen pidiendo al paciente que levante el brazo (para aprovechar toda la laxitud cutnea posible).
La situacin del colgajo cutneo depende de la prdida de
sustancia que haya que cubrir y del tamao del colgajo. Si
el colgajo que debe extraerse es pequeo, hay que cortarlo
en sentido vertical al msculo. Si el colgajo es de gran
tamao, se lo puede tomar a caballo sobre el borde anterior
del msculo.
Para realizar un colgajo vertical en la reconstruccin mamaria, tericamente se recomiendan tres posiciones quirrgicas
diferentes para armonizar, lo mejor posible, el dibujo del colgajo cutneo con el volumen de la prtesis.

10

Anatoma del colgajo del dorsal ancho. 1. Pedculo arteriovenoso de la


axila; 2. pedculo circunflejo escapular; 3. pedculo toracodorsal; 4. rama
torcica del pedculo toracodorsal; 5. borde anterior del msculo dorsal
ancho.

Vascularizacin
La vascularizacin del dorsal ancho es del tipo V de Mathes
y Nahai, es decir que proviene de un pedculo principal y de
pedculos accesorios segmentarios.
El pedculo principal es la arteria toracodorsal procedente de
la arteria subescapular (o escapular inferior), rama a su vez
de la arteria axilar. Algunos centmetros despus de su origen, la arteria escapular inferior se bifurca en arteria circunfleja escapular (que se dirige al msculo escapular inferior y
a la piel de los colgajos escapular y paraescapular) y en arteria toracodorsal que penetra en el msculo dorsal ancho de
6 a 16 cm (9 cm de media) despus del origen en la escapular inferior, y de 1 a 4 cm por detrs del borde anterior del
msculo. Antes daba generalmente una o dos y excepcionalmente tres ramas torcicas para el msculo serrato mayor. Al
acceder al msculo dorsal ancho el pedculo neurovascular
se divide en un pedculo externo, paralelo al borde anterior
del msculo que sigue de 1 a 4 cm hacia atrs, y un pedculo interno que se desprende a 45 y que sigue el borde superior del msculo. Excepcionalmente, el pedculo se divide en

Tcnica de movilizacin

Tcnica habitual (colgajo musculocutneo)

Primera posicin (fig. 11)


La paciente se instala en posicin semisentada con los
brazos a lo largo del cuerpo.
5

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Ciruga general

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Liberacin del msculo dorsal ancho en el espacio celular subcutneo


entre el dorsal ancho y el serrato mayor.

11

En posicin sentada, prtesis en su sitio, apreciacin precisa de la porcin cutnea requerida.

12

Localizacin del borde anterior del msculo dorsal ancho.

La cicatriz de mastectoma se reabre en toda su longitud


o se reseca y se remite para examen anatomopatolgico.
El compartimento protsico retromuscular se despega.
Se coloca la prtesis y se infla al volumen deseado.
Se realiza una copia exacta de la prdida de sustancia en
un papel estril. Corresponde a la dimensin del colgajo de
dorsal ancho que se debe extraer teniendo en cuenta el cierre
de la zona donante.
La prtesis se retira a continuacin, se desinfla y se conserva sobre la mesa en una solucin antisptica.
Segunda posicin (figs. 12 a 18)
La paciente se instala en decbito dorsal con un cojn a lo
largo de la columna vertebral para sobreelevar ligeramente
de la mesa el hemitrax correspondiente. El miembro superior aseptizado est en abduccin sobre un apoyabrazos.
La copia realizada del colgajo de dorsal ancho se coloca
verticalmente sobre la zona donante y a veces puede superponerse al trazado previo realizado con la paciente de pie.
Por una incisin cutnea que sigue el borde anterior del
dibujo del colgajo cutneo, se busca el borde anterior del
msculo dorsal ancho en la parte media de la vertical.
El dorsal ancho se separa del serrato mayor.
6

14

Localizacin del pedculo toracordorsal y de la rama torcica en el espesor del msculo.

Se localiza el pedculo vasculonervioso, 2 o 3 cm por


detrs del borde anterior. Las inserciones costales del dorsal
ancho se seccionan hacia abajo. Estas inserciones no son
siempre fciles de distinguir de las del oblicuo mayor y del
serrato mayor.
Las perforantes intercostales se ligan.
La diseccin se realiza a lo largo del pedculo, ligando cuando hay necesidad todas las ramas que se encuentran hasta
los vasos axilares (en particular torcicos y circunflejos escapulares) para beneficiar del pedculo ms largo y de mayor
calibre vascular (fig. 18).
Se termina la incisin de la porcin cutnea hacia atrs,
se secciona el msculo a lo largo de sus fibras movilizando
con l el pedculo principal del borde anterior. Se aconseja
tomar un exceso muscular detrs de la porcin cutnea para
cubrir al mximo la prtesis (figs. 15, 16, 17).
La seccin muscular contina hasta el tendn (fig. 19),
que si es necesario se corta para colocar el colgajo en islote

Ciruga general

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Reconstruccin mamaria

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Incisin cutnea posterior desde el colgajo hasta el msculo.

17

Movilizacin del colgajo de dorsal ancho y seccin del msculo con un


exceso posterior en este caso.

16

Liberacin y despegamiento de la piel hacia atrs.

vascular puro y de esta manera aumentar al mximo su arco


de rotacin. Se deben distinguir con certeza las fibras del
dorsal ancho de las del redondo mayor.
La zona donante se sutura dejando drenes aspirativos
(fig. 20).
El colgajo se introduce a travs de un tnel subcutneo
por delante del tendn del msculo pectoral mayor y se fija
con dos puntos provisionales a la altura de la prdida de sustancia parietal torcica. El colgajo debe extenderse sin ninguna tensin.
Tercera posicin (figs. 21 a 24)
La paciente se instala en posicin semisentada con el
brazo a lo largo del cuerpo.
La prtesis se infla al volumen ideal bajo el colgajo del
dorsal ancho. El despegamiento externo e inferior se puede
adaptar con la prtesis ya colocada.
El dorsal ancho y el pectoral mayor se suturan entre s.
Si el exceso muscular interno es insuficiente, se desepidermiza la parte distal del colgajo, y se profundiza, lo que

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Colgajo de dorsal ancho liberado despus de la ligadura y seccin de las


ramas torcicas del pedculo toracodorsal.

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Reconstruccin mamaria

Ciruga general

Liberacin subcutnea hacia el tendn del dorsal ancho.

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Seccin de perfil. Ntese el reborde muscular inferior del dorsal ancho


recubriendo toda la prtesis.

20

Dos drenes aspirativos a nivel de la zona donante.

23

Colgajo de dorsal ancho suturado.

Variantes

Posicin de la porcin cutnea


Se puede dibujar horizontalmente y, en este caso, todos estos
tiempos operatorios pueden realizarse en decbito lateral.
Dorsal ancho estirado

21 Colgajo de dorsal ancho colocado en su posicin despus del inflado del


implante y colocacin de un dren aspirativo.

permite minimizar el riesgo de exposicin de la prtesis, frecuente a este nivel.


Luego se sutura el colgajo en dos planos colocando un
dren aspirativo en el despegamiento inferior.
8

La expansin de la zona donante dorsal permite extraer una


porcin cutnea de tamao ms grande, autooclusiva con un
contorno que facilita la colocacin de la prtesis.
En este caso particular, cuando se obtiene la expansin mxima, se debe esperar un perodo mnimo de 15 das antes de
levantar el colgajo estirado.
Dorsal ancho sin prtesis [22]
Las ventajas tericas de este colgajo son las de una reconstruccin autloga: mama flexible, de forma y de consistencia
naturales.

Ciruga general

Reconstruccin mamaria

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Ventajas e inconvenientes

El colgajo de dorsal ancho es fiable y la obtencin es tcnicamente fcil y rpida (menos del 1 % de necrosis total) [16].
La cicatriz de la extraccin de dorsal ancho puede ser de
mala calidad y notablemente amplia (islote cutneo superior
a 10 cm) [20].
La prominencia de las ltimas costillas puede ser anormalmente visible as como una deformacin en forma de hendidura.
Las secuelas en cuanto la movilidad del hombro son mnimas.
La repercusin sobre la vida profesional es insignificante y la
actividad deportiva se conserva.
Se han observado raras desviaciones raqudeas de tipo escoliosis despus de grandes extracciones musculares en personas de menos de 20 aos [37].
A

COLGAJO DE RECTO MAYOR DEL ABDOMEN

Descrito por Hartrampf en 1982, el colgajo musculocutneo


de recto mayor del abdomen permite reconstruir un volumen mamario sin prtesis a partir de los tejidos cutaneoadiposos infraumbilicales.

24

A, B. Colgajo de dorsal ancho en la cicatriz de mastectoma.


C. Colgajo de dorsal ancho ideal con la cicatriz trasladada al surco submamario.

La grasa se extrae alrededor del colgajo, por debajo de la fascia superficialis as como por encima y por delante del dorsal ancho. Puede aportar de forma inmediata un volumen
terico de aproximadamente 200 ml. Se debe sobrecorregir el
volumen de la mama reconstruida de 15 a 30 % con relacin
al volumen que se desea obtener.
Este colgajo es interesante en algunos casos, principalmente
en los que se puede esconder de manera total o parcial la
porcin cutnea desepidermizada, eventualmente asociada
a un colgajo graso de avance abdominal.

Resea anatmica

El msculo recto mayor [47] del abdomen se extiende a lo


largo de la lnea media, del pubis al trax. Su tendn inferior,
generalmente dividido en dos haces diferentes (interno y
externo) se inserta en el pubis, de la snfisis a la espina.
Arriba, el msculo se inserta, desde afuera hacia adentro
mediante tres digitaciones carnosas en los cartlagos costales
quinto, sexto y sptimo y en el apndice xifoides.
El msculo presenta de dos a cinco intersecciones tendinosas
transversales, muy a menudo incompletas ya que raramente
se extienden a la vez por toda la anchura y todo el grosor del
msculo. Estas intersecciones tendinosas corresponden a
condensaciones de la cara anterior de la aponeurosis del
msculo recto mayor, y cuando existen dos o tres intersecciones, lo que es habitual, una de ellas est a nivel del ombligo y las otras dos se sitan por encima del ombligo, una clsicamente en el reborde costal inferior y la segunda a media
distancia entre el ombligo y el reborde costal.
Cada uno de los msculos rectos mayores est contenido en
una vaina aponeurtica constituida por las aponeurosis de
los msculos oblicuo mayor, oblicuo menor y transverso:
en los dos tercios o las tres cuartas partes superiores del
msculo, la vaina est formada hacia atrs por la aponeurosis de insercin del transverso, unida a la hoja posterior de la
del oblicuo menor, y por delante por la aponeurosis de insercin del oblicuo mayor, unida a la hoja anterior de la del
oblicuo menor. Grandes adherencias unen las intersecciones
tendinosas del msculo a la parte correspondiente de la
vaina anterior (no hay adherencia hacia atrs);
en el tercio o en el cuarto inferior del msculo, las hojas
tendinosas de los msculos oblicuo mayor, oblicuo menor y
transverso pasan en su totalidad por delante del msculo
recto. La parte posterior de la vaina est constituida nicamente por la fascia transversalis, fascia aponeurtica que
recubre la cara profunda del transverso y la deja para pasar
por detrs del msculo recto mayor. La pared posterior de la
vaina de los rectos es por lo tanto tendinosa hacia arriba y
fibrocelular hacia abajo. El lmite entre estas dos zonas est
indicado por la arcada de Douglas, que es el borde inferior
cncavo, hacia abajo, de la parte tendinosa de la pared posterior de la vaina. Est situada aproximadamente a media
distancia entre el pubis y el ombligo. Abajo, existe un espacio prismtico triangular de base inferior, lleno de grasa, el
espacio suprapbico.
9

E 41-975

Reconstruccin mamaria

Ciruga general

Los dos msculos rectos estn separados entre s en la lnea


media por un rafe tendinoso denominado lnea blanca.
Este rafe est constituido por el entrecruzamiento de las
fibras tendinosas de los msculos oblicuo mayor, oblicuo
menor y transverso. La lnea blanca es ancha por encima del
ombligo (hasta 2 cm) donde los dos msculos estn distantes entre s, y es estrecha y verdaderamente lineal por debajo del ombligo, donde los dos msculos presentan ntimas
adherencias.
Vascularizacin (fig. 25)
La del msculo recto mayor del abdomen es de tipo III en la
clasificacin de Mathes y Nahai [39], es decir que est garantizada por dos pedculos principales:
los vasos epigstricos superiores;
y los vasos epigstricos inferiores profundos [54, 55].
Boyd y Taylor han estudiado muy bien la vascularizacin
del msculo recto mayor del abdomen [17].
Dos estudios anatmicos, aparecidos en 1984 y 1988, sirven
de referencia y han permitido, gracias a los trabajos de Taylor, determinar [17, 42]:
las variaciones anatmicas de las arterias epigstricas
superior e inferior profundas, con una particular atencin
por las anastomosis entre estas dos redes vasculares;
las relaciones entre ese eje vascular epigstrico y la aponeurosis anterior de la vaina del msculo recto, sus intersecciones tendinosas y sus implicaciones quirrgicas;
la riqueza vascular de las diferentes zonas de la pared
abdominal con su colgajo correspondiente, con un estudio
especial de las conexiones vasculares durante el cruce de la
lnea media abdominal:
la inervacin del msculo, sus relaciones con el cuerpo
muscular y tambin con las perforantes musculares;
el papel de las cicatrices del abdomen en la aparicin
de una necrosis de colgajo.
Arteria epigstrica superior (AES)
Es la rama de bifurcacin terminal interna de la mamaria
interna, siendo la arteria musculofrnica la rama de divisin externa que se dirige oblicuamente hacia abajo y afuera y hacia atrs de los cartlagos costales sptimo, octavo y
noveno.
La AES se origina detrs del sexto cartlago costal y pasa
detrs del sptimo. Su calibre de origen es de 1,6 mm de
media (vena: 1,2 mm). Siguiendo el trayecto de la mamaria
interna, pasa entre las inserciones esternal y costal del diafragma y penetra en la vaina del msculo recto. Llegando a
media distancia entre el esternn y el ombligo penetra en el
msculo donde se anastomosa con la siguiente.
Arteria epigstrica inferior profunda (AEIP)
Se origina en la cara posterointerna de la arteria ilaca externa justo por encima de la arcada crural, en el origen opuesto
de la arteria circunfleja profunda. Esta AEIP o arteria epigstrica clsica, no debe confundirse con la arteria epigstrica
superficial o subcutnea abdominal clsica. El calibre en el
origen de la AEIP es de 3,4 mm de media (vena doble en la
cuarta parte de los casos, de 2,5 a 4,4 mm). Se dirige hacia
adentro y luego se dobla y asciende hacia el ombligo describiendo un cayado de concavidad superior que contornea el
orificio inguinal profundo. En su segmento oblicuo, la epigstrica sigue una direccin determinada por una lnea trazada desde el punto medio de la arcada crural hasta el ombligo. En ese trayecto se aproxima al msculo recto mayor,
cruza su borde externo y se interna poco a poco bajo la arcada de Douglas. Hasta esta arcada, la arteria se sita por
delante de la fascia transversalis. A partir de la arcada, asciende por la vaina, por detrs del cuerpo muscular hasta el
10

25

Colgajo de recto mayor del abdomen, proyeccin del msculo recto


mayor y de los dos pedculos epigstricos. 1. Pedculo epigstrico superior
profundo; 2. anastomosis de los dos pedculos por encima del ombligo; 3. pedculo epigstrico inferior profundo.

ombligo donde penetra en el msculo y se anastomosa con la


precedente. Muy a menudo, en el 71 % de los casos, la arteria
se divide en subumbilical dando dos ramas e incluso tres.
Por lo tanto, las arterias epigstricas superior e inferior se
anastomosan entre s en el grosor del msculo, claramente
por encima del ombligo, por medio de vasos de pequeo
calibre (choke vessels descritos por Taylor).
Taylor ha podido definir as tres modos de distribucin vascular de la AEIP, correspondientes a las ramas descendentes
de la AES [42]:
tipo I (29 % de los casos): las dos arterias dan una rama
nica que se ramifica por encima del ombligo, hacia la arteria opuesta, y forman anastomosis con una media de cinco
ramas;
tipo II (57 % de los casos): cada arteria da dos ramas. La
AEIP se divide por debajo de la arcada de Douglas y da una
media de nueve anastomosis con las dos ramas homlogas
de la AES;
tipo III (14 % de los casos): la AEIP se divide en tres
ramas o ms que dan una media de 13 anastomosis con las
tres ramas homlogas de la AES.
Existen numerosas ramas vasculares destinadas a la piel, a la
que llegan perforando la hoja anterior de la vaina del msculo (perforantes musculocutneas) o bien el borde interno o
externo de la vaina (perforantes fasciocutneas interna y
externa). El mayor nmero de vasos perforantes de gran calibre se encuentra en la regin periumbilical, sobre todo en los
dos tercios internos del msculo. Por lo tanto, el tercio externo de la hoja anterior de la vaina se puede dejar razonablemente en su sitio para facilitar la reparacin de esta vaina.
Los vasos perforantes provienen fundamentalmente de la
epigstrica inferior y se anastomosan en una red subcutnea
que se irradia hacia los vasos perforantes intercostales alrededor del ombligo (la conexin ms importante), hacia los
perforantes de la circunfleja ilaca profunda, circunfleja ilaca superficial, subcutnea abdominal y pudenda externa.

Ciruga general

Reconstruccin mamaria

Tambin existen anastomosis profundas entre el sistema epigstrico y las ramas vasculares de pequeo calibre que
acompaan a los nervios intercostales por las perforantes
fasciocutneas externas.
Retorno venoso
El drenaje venoso, especialmente estudiado por Carramenha [21], se efecta desde la porcin cutaneoadiposa del
colgajo hacia el sistema venoso epigstrico profundo a travs
de las perforantes verticales fundamentalmente periumbilicales. Lo esencial del retorno venoso se asegura por la vena
epigstrica superior y luego por la vena mamaria interna.
La vena epigstrica superficial, en su parte superior, tiene un
dimetro aproximado de 1,8 mm. A lo largo de su trayecto,
da anastomosis con ramas que cruzan la lnea media con su
homloga contralateral. Da sobre todo ramas perforantes
que atraviesan la hoja anterior de la vaina del recto y el
msculo para anastomosarse en el sistema venoso epigstrico profundo. Estas perforantes estn fundamentalmente concentradas alrededor del ombligo.
Venas epigstricas profundas superior e inferior [55]
Siguen la red arterial epigstrica profunda y se sitan lateralmente con respecto a la arteria, de un lado o del otro. A la
altura de los tercios superior e inferior del msculo, transcurren entre el msculo y la hoja posterior de su vaina.
La vena epigstrica superior profunda (de 2 mm de dimetro aproximadamente) est formada por dos ramas y confluye luego con la vena musculofrnica convirtindose en la
vena mamaria interna.
La vena epigstrica inferior profunda tambin est constituida por dos venas que se unen en la regin inguinal. Su dimetro medio es de 2,8 mm. Estas dos venas estn situadas
por lo general a uno y otro lado de la arteria con numerosos
shunts entre ellas.
Existen numerosas anastomosis con las venas epigstricas
inferiores profundas contralaterales sobre todo en la regin
periumbilical y suprapbica.
La inyeccin del sistema venoso epigstrico superficial conduce a una opacificacin del sistema venoso epigstrico profundo de manera bilateral. En cambio, la inyeccin del sistema venoso profundo no llega al sistema venoso superficial
sino a la red profunda venosa contralateral.
Por lo tanto, la circulacin venosa se hace desde la red venosa epigstrica superficial hacia el eje venoso profundo por
las perforantes verticales. La sangre venosa llega a la red
venosa epigstrica superior y luego a la vena mamaria interna, pero evidentemente existe un flujo retrgrado por la red
venosa epigstrica inferior profunda.
Inervacin del recto mayor
Es segmentaria y proviene de las ramas terminales de los
seis ltimos nervios intercostales. Estos nervios transcurren
con las ramas terminales de las arterias intercostales, entre
los msculos oblicuo menor y transverso. Penetran por
borde externo de la vaina muscular y continan por la cara
profunda del msculo, por la que penetran aproximadamente a 3 cm del borde externo. Duchateau [24] ha demostrado, contrariamente a las nociones clsicas, que estos nervios
no dan otra rama, en particular cutnea.
Todos estos datos anatmicos permiten comprender mejor el
colgajo musculocutneo pediculado de recto mayor del abdomen, de pedculo superior, descrito por Hartrampf [32] en
1982, o colgajo TRAM (transverse rectus abdominal myocutaneous flap). Este colgajo utiliza la piel infraumbilical con un
pedculo epigstrico superior. ste revasculariza a contracorriente la arteria epigstrica inferior que, por sus perforantes
y sus anastomosis infraumbilicales, revasculariza a su vez

E 41-975

las arterias subcutneas abdominales y circunflejas ilacas


del mismo lado y del lado opuesto. El drenaje venoso es
paralelo y se une en la regin periumbilical con la vena epigstrica inferior que, como est valvulada, hay que forzarla
para que el retorno sanguneo se haga hacia la vena epigstrica superior. Este colgajo es, por consiguiente, anatmicamente frgil por tres razones:
delgadez de las anastomosis entre los sistemas epigstricos superior e inferior (choke vessels);
nmero de perforantes infraumbilicales insuficiente en la
parte inferior del colgajo;
variabilidad de las anastomosis vasculares en la lnea
media entre los territorios cutneos.

Tcnica quirrgica

Cuando se realiza un colgajo musculocutneo transversal de


recto mayor del abdomen o colgajo TRAM, se utiliza un colgajo de pedculo superior nico o un colgajo libre cuyos
vasos nutricios estn representados por los vasos epigstricos inferiores profundos. Ya no se utilizan ms los colgajos
bipediculados para limitar las secuelas parietales [34]. La cronologa de los diferentes tiempos operatorios puede variar
segn las costumbres individuales.
Actualmente se desarrolla un nuevo mtodo de autonomizacin que sera una posible alternativa para el colgajo libre.
Algunos autores, para disminuir las secuelas musculares,
extraen un colgajo irrigado por las perforantes transmusculares (DIEP: deep inferior episgratic perforator).
Colgajo musculocutneo transversal de recto mayor
con pedculo superior (colgajo TRAM) (figs. 26 a 44)
Dibujo del colgajo cutneo
El trazado del colgajo se hace sobre la paciente de pie y luego
en decbito y sentada, verificando la simetra.
La altura de la porcin cutaneoadiposa depende del volumen mamario que se debe reconstruir y no de la superficie
cutnea til. La cantidad de perforantes cutneas transmusculares directas es mxima en la regin umbilical. Con el fin
de desplazar el mximo de perforantes, el trazado superior
de la porcin se sita por lo menos a 1 cm por encima del
ombligo. El trazado inferior, que vara segn las necesidades, nunca es tan bajo como en la plastia abdominal clsica
pero puede modificarse para mejorar el aspecto de la cicatriz
final. La forma del colgajo puede ser elptica o con borde
superior muy convexo.
Movilizacin del colgajo
Se efecta en decbito dorsal.
El msculo recto utilizado es contralateral a la reconstruccin mamaria con el fin de permitir una mejor rotacin del
colgajo. Por otro lado, en caso de radioterapia previa, el
pedculo mamario interno homolateral puede estar daado.
Se realiza una incisin cutnea de los dos bordes del colgajo
hasta la aponeurosis circunscribiendo y aislando el ombligo.
El despegamiento de la porcin cutaneoadiposa se hace al
ras de la aponeurosis, del lado opuesto del msculo recto
movilizado hasta la lnea media, constatando la localizacin
del borde externo de la vaina del msculo recto (cuya posicin es bastante variable), y la de las perforantes (su disposicin es generalmente simtrica).
Del lado del colgajo la porcin cutnea se despega a ras de la
aponeurosis hasta el borde externo de la vaina del recto. Se
conserva de 1 a 1,5 cm del borde externo de la vaina para
facilitar la reparacin parietal. Por lo tanto, la vaina se incide verticalmente a esta altura y permite acceder a la cara
profunda del msculo.
11

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Reconstruccin mamaria

26 Proyeccin del rea de despegamiento del colgajo abdominal superior,


del tnel epigstrico y de la zona de mastectoma.

28

Ciruga general

Realizacin del tnel epigstrico para el paso del colgajo.

29
27

Colgajo abdominal superior despegado.

Con el fin de reducir al mximo la superficie de la aponeurosis extrada y para facilitar la reparacin parietal, tambin
se puede despegar la piel del colgajo en su tercio inferior, ya
que las perforantes son raras a este nivel. Se realiza una incisin horizontal de la aponeurosis a lo largo del lmite inferior con seccin transversal del msculo recto mayor hasta el
borde inferior del colgajo. Se localiza el pedculo epigstrico
inferior en la grasa del espacio suprapbico y se secciona
12

Abertura de la aponeurosis del msculo recto mayor con liberacin


hacia adentro y hacia afuera permitiendo la exposicin de toda la anchura
del msculo.

entre dos ligaduras (figs. 32, 33). El borde de la seccin muscular se fija a la porcin cutnea para evitar los efectos de
cizallamiento. La movilizacin del colgajo se termina con la
incisin de la vaina sobre la lnea media, verticalmente a ras
del despegamiento contralateral.
En la regin supraumbilical, despus de haber despegado
ampliamente la pared abdominal como en una plastia abdo-

Reconstruccin mamaria

Ciruga general

32

E 41-975

Liberacin del pedculo epigstrico inferior profundo.

30

Aponeurosis del msculo recto mayor liberado con visualizacin de


una interseccin tendinosa.

33

Seccin, despus de ligadura, del pedculo epigstrico inferior profundo y seccin del msculo recto mayor.
IV

II

III

31

Dibujo de las cuatro zonas del colgajo de recto mayor del abdomen
segn Hartrampf.

minal, la hoja anterior de la vaina del msculo se abre respetando las bandas transversales.
Se libera cuidadosamente el msculo hasta el reborde costal
ligando poco a poco las ramas colaterales del pedculo que
se dirigen a la pared.
El colgajo aislado se transfiere sobre la pared torcica por un
tnel subcutneo realizado cerca de la lnea media, entre el

34

Liberacin de la mitad de la porcin cutnea despus de la hemostasia


de las principales perforantes musculocutneas contralaterales.

13

E 41-975

Reconstruccin mamaria

Ciruga general

35 Liberacin minuciosa del tallo umbilical respetando las perforantes del


lado del pedculo del colgajo.

38

Colgajo transferido en situacin torcica.

36 Despegamiento de la zona III hasta el borde externo del msculo recto


mayor.

39

Cierre de la herida aponeurtica sin ninguna tensin en la zona


supraumbilical.

37 Colgajo de recto mayor del abdomen levantado sobre su pedculo epigstrico superior. La aponeurosis posterior del recto mayor es delgada bajo
la arcada de Douglas.
despegamiento abdominal y el despegamiento torcico. El
colgajo se fija mediante algunos puntos.
14

Reparacin parietal
Por encima del ombligo, la sutura en planos superpuestos de
los dos bordes de la hoja anterior de la vaina parece suficiente.
En la regin infraumbilical se recomienda la colocacin de
una placa de material sinttico. El material puede ser colocado en el interior de la vaina de los rectos o por delante, fijado bien a distancia en la pared.

Ciruga general

Reconstruccin mamaria

E 41-975

42

Extirpacin segn la necesidad de las partes interna y externa del colgajo.

40

Colocacin en este caso de una ancha placa sinttica de refuerzo por


delante de las aponeurosis musculares.

43

Recubrimiento temporal de la zona superior a desepidermizar.


Ntese el colgajo ligeramente ms grueso y situado por encima del surco
contralateral.

41

Cierre de la zona donante con transposicin del ombligo.

Puede ser til realizar una plicatura de la vaina del recto


contralateral en la regin umbilical con el fin de evitar la desviacin postoperatoria del ombligo.
El cierre cutneo se realizar como durante una plastia abdominal, con la paciente en posicin semisentada.

Colocacin y modelado del colgajo


La cicatriz escindida de la mastectoma y el tejido de mala
calidad ser remitido a anatoma patolgica.
Despegamiento de los bordes: la prdida de sustancia recreada de esta manera es de tamao variable, pero la porcin
cutnea del colgajo siempre es de tamao superior ya que se
la ha determinado teniendo en cuenta el volumen mamario
que se debe reconstruir y no la superficie cutnea til. Hay
que elegir entre la reseccin suplementaria de piel torcica o
la desepidermizacin y recubrimiento del colgajo.
15

E 41-975

Reconstruccin mamaria

Ciruga general

El cierre de la pared abdominal se hace en dos planos clsicos mediante un drenaje aspirativo con transposicin del
ombligo.
Despus de la operacin es importante que la paciente se
instale en posicin semisentada con las rodillas flexionadas,
para disminuir al mximo la tensin de la pared abdominal.
Colgajo libre de recto mayor centrado en los vasos
epigstricos profundos (figs. 45, 46) [33, 50, 51, 52]

44

Resultado definitivo con desepidermizacin superior profundizada.

El modelado del colgajo se efecta en posicin semisentada,


lo que mejora el retorno venoso y facilita la adaptacin del
colgajo que debe ser desde un principio satisfactoria y permitir una simetra con la mama contralateral.
La colocacin del colgajo sobre el trax despus de una rotacin de 180 es mucho ms satisfactoria que la colocacin en
traslacin.
El colgajo se pliega sobre s mismo. En su parte inferior, el
cierre de la regin periumbilical realiza una pinza vertical
recreando un contorno al segmento inferior de la mama.
La cicatriz inferior se sita, si es posible, un poco por encima
del futuro surco, ya que el colgajo tiene, debido a su peso,
una tendencia natural a descender.
Hacia arriba, en lugar de escindir la piel torcica, lo que convertira la cicatriz superior en ms alta y por lo tanto ms
visible, es preferible desepidermizar y recubrir los tejidos
sobrantes: de esta manera se puede, segn los casos, reconstruir el contorno del escote y la regin del surco deltopectoral.
El colgajo se fija al plano profundo o a la piel mediante sutura protegida.
El colgajo, sobre todo si es grueso, puede presentar signos de
sufrimiento venoso.
El tinte un poco oscuro que puede presentar al principio
debe mejorar despus de instalar a la paciente en posicin
semisentada.
En caso contrario, hay que:
comprobar que el pedculo no est comprimido en su
tnel subcutneo y si es necesario habr que ensanchar el
tnel a expensas de la regin xifoidea;
o resecar los extremos del colgajo.
El cuadrante interno reconstruido se sacrifica habitualmente.
Corresponde a la parte externa de la piel abdominal contralateral (zona IV de Hartrampf).
El cuadrante externo es, segn los casos, sacrificado o desepidermizado para introducirlo en el hueco axilar o replegarlo sobre s mismo.
Se coloca un drenaje aspirativo en el plano de diseccin
parietal torcico.
Las cicatrices superior e inferior del colgajo se cierran por
suturas continuas intradrmicas.
16

El colgajo libre musculocutneo de recto mayor puede cortarse un poco ms abajo que el colgajo pediculado.
La operacin se realiza en decbito dorsal con un cojn situado bajo el omplato permitiendo liberar la axila de esta
manera. La diseccin del hueco axilar y la preparacin de los
vasos receptores toracodorsales, o preferentemente los vasos
circunflejos escapulares, se realizan en el primer tiempo de
la operacin. En el mismo tiempo se efecta la reseccin de
la cicatriz de mastectoma que se remitir a anatoma patolgica, as como el despegamiento de los bordes, que se
adaptar a la posicin del futuro colgajo.
El pedculo elegido para el colgajo libre es, para los autores,
contralateral a la mama que se debe reconstruir, y ello por
razones de posicin del colgajo en la axila despus de una
rotacin de 180.
Despus de haber practicado una primera incisin del borde
inferior del colgajo y de haberlo despegado hasta la altura de
la arcada de Douglas, se incide la aponeurosis transversalmente y luego se la secciona verticalmente hasta los vasos ilacos para reconocer el pedculo vascular epigstrico inferior
profundo.
La porcin cutaneoadiposa se despega hasta la lnea media,
del lado opuesto al pedculo. Del otro lado se despega hasta
el interior del borde externo del msculo, respetando, si es
posible, la hilera de las perforantes verticales laterales y
mediales.
Se incide y se levanta de forma paraumbilical un pequeo
cuadrado de msculo y de aponeurosis que contiene las perforantes.
Algunos aslan las perforantes sin toma de msculo (DIEP).
Despus de haber verificado la viabilidad del colgajo sobre
su pedculo, ste se secciona a ras de los vasos ilacos externos y el colgajo as liberado se transpone a la axila.
El colgajo musculocutneo se fija al msculo pectoral mayor
con algunos puntos para efectuar la anastomosis microquirrgica en buenas condiciones.
Esta anastomosis se realiza con la ayuda de Prolene o de
thilon 8/0 con puntos separados. Se practica a simple vista
o con un microscopio quirrgico. Los vasos receptores son
preferentemente los vasos circunflejos escapulares ya que
preservan la vascularizacin del msculo dorsal ancho. Si la
anastomosis con los vasos circunflejos escapulares no es
posible, los vasos toracodorsales se utilizan en anastomosis
terminoterminal. Excepcionalmente, es posible realizar
puentes venosos, desviar la vena ceflica o formar anastomosis con los vasos mamarios internos. Se verifica la permeabilidad de las anastomosis y la calidad de la revascularizacin del colgajo.
El modelado del colgajo y la reparacin parietal abdominal
se realizan en posicin semisentada.
La pared se cierra sin tensin con puntos separados, a veces
asociados a suturas continuas de refuerzo. Cuando se realizaron los primeros colgajos en el servicio, los autores pensaban que uno de los intereses del colgajo libre de recto mayor
era el mnimo debilitamiento de la pared abdominal, permitiendo una sutura aponeurtica sin tensin y sin placa.
Actualmente, la colocacin de una placa se ha vuelto sistemtica. Luego se despega la pared abdominal como en una
plastia abdominal clsica y se transpone el ombligo. El cierre

Ciruga general

Reconstruccin mamaria

E 41-975

del lado del pedculo muscular y de las dos venas subcutneas abdominales. Despus de infiltracin y predespegamiento
con la cnula de lipoaspiracin, se realiza un despegamiento
endoscpico de la zona de la porcin cutnea opuesta al pedculo. Todas las perforantes musculocutneas contralaterales al
pedculo muscular son coaguladas y seccionadas.
Las incisiones necesarias se sitan sobre el trazado de la
futura porcin cutnea del colgajo.
El colgajo se moviliza luego, en un segundo tiempo, 15 das
despus.
Ventajas
La ausencia de un gran despegamiento para ligar las perforantes hace que el colgajo est poco inflamado a los 15 das
y sea an fcil de modelar.
En teora, la ligadura de los vasos epigstricos inferiores del
lado del pedculo muscular y de las perforantes musculocutneas contralaterales aumenta la superficie viable de la porcin cutnea.

45

Toma musculoaponeurtica limitada, centrada sobre el pedculo epigstrico inferior profundo en un TRAM libre. Seccin del pedculo entre
dos ligaduras.

Indicaciones
Esta tcnica se propondra como alternativa de los colgajos
musculocutneos libres de recto mayor y para reemplazar
los colgajos de recto mayor bipediculados, muy mutilantes
para la pared abdominal.

Ventajas del colgajo de recto mayor

La mama se reconstruye con tejidos autlogos sin aporte


protsico y presenta, pese a una pequea discroma, un
aspecto natural que evoluciona con el tiempo casi como la
otra mama (variacin ponderal, ptosis).
El beneficio esttico de una plastia abdominal es a veces
sobreaadido.

Inconvenientes del colgajo de recto mayor

La operacin es larga y relativamente complicada, con


importantes riesgos tromboemblicos. Existen secuelas
parietales abdominales, con riesgo de eventracin o de
abombamiento parietal a pesar de la utilizacin sistemtica
de placa sinttica de refuerzo. Estos riesgos parietales parecen disminuir cuando se utiliza una transferencia libre, en
este caso la toma musculoaponeurtica es ms limitada.

46

Anastomosis terminoterminal en la axila sobre los vasos circunflejos


escapulares con cicatriz abdominal baja.

parietal se efecta dejando un dren aspirativo. La cicatriz


final es baja.
Durante el modelado del colgajo, generalmente es til desepidermizar los bordes superiores e inferiores del colgajo con
el fin de deslizarlos bajo los bordes de la mastectoma y poder
adaptar el volumen a este nivel. Se verifica la simetra de los
dos surcos inframamarios as como el volumen, la proyeccin
y la forma de las dos mamas. Gracias al colgajo libre, la parte
til de la porcin cutaneoadiposa es mayor. Los sufrimientos
vasculares en la zona IV son menos importantes. El colgajo
desepidermizado puede plegarse sobre s misma para incrementar la proyeccin de la mama reconstruida.
Colgajo de recto mayor autnomo
Descripcin
En un primer tiempo se realiza bajo anestesia general una
ligadura por acceso directo de los vasos epigstricos inferiores

Lmites y contraindicaciones del colgajo de recto


mayor

El colgajo se utiliza si el panculo adiposo infraumbilical es


suficiente para reconstruir un volumen comparable al de la
mama contralateral. Una cicatriz subcostal es una contraindicacin absoluta debido al riesgo de necrosis de la piel
abdominal despegada.
Una cicatriz en la zona media infraumbilical obliga a sacrificar la mitad de la porcin cutnea o a extraer un colgajo bipediculado.
La obesidad, un estado general precario y la intoxicacin
crnica por tabaco son factores de riesgo de necrosis muy
importantes.

Complicaciones

Una necrosis parcial del colgajo en la parte contralateral


al pedculo vascular implica una escisin de los tejidos necrticos (hacia el dcimo da).
Las complicaciones tromboemblicas se previenen mediante un tratamiento anticoagulante.
17

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Reconstruccin mamaria

47

Reconstruccin de la mama izquierda mediante prtesis. Obtencin de la simetra a la derecha mediante plastia mamaria en T.
COLGAJOS LIBRES DE GLTEO MAYOR
(GLUTEUS MAXIMUS)

Pueden ser utilizados sobre un pedculo superior (arteria gltea superior) como colgajo musculocutneo, o mejor como
colgajo dermograso, evitando todo sacrificio muscular [3, 57]. La
secuela cicatrizal a nivel de la zona donante es mnima, pero
18

Ciruga general

la longitud del pedculo (2 a 3 cm) y el calibre de los vasos (1,5


a 2,5 mm de dimetro) conllevan una diseccin y unas anastomosis difciles sobre los vasos mamarios internos, con
extraccin del quinto cartlago costal.
Cuando los colgajos glteos son utilizados con un pedculo
inferior, la longitud del pedculo permite muy a menudo

Ciruga general

Reconstruccin mamaria

E 41-975

48

Reconstruccin de la mama izquierda mediante prtesis. Obtencin de la simetra a la derecha mediante plasta mamaria en T.

49

Reconstruccin de la mama derecha mediante colgajo pediculado de dorsal ancho ms prtesis.

19

E 41-975

Reconstruccin mamaria

Ciruga general

50 A, B. Reconstruccin de la mama derecha mediante colgajo autnomo de TRAM unipediculado. Tiempo intermedio.
C, D. Despus de eliminar la grasa y conseguir la simetra a la izquierda mediante plastia mamaria en T.
una anastomosis a nivel del hueco axilar, evitando el acceso
ms difcil de la mamaria interna [43].
La cicatriz de la zona donante puede situarse idealmente en
el surco infraglteo.
Los colgajos glteos libres, de difcil realizacin tcnica,
permiten una reconstruccin mamaria autloga sin prtesis. Estos colgajos, idealmente propuestos en las mujeres
que poseen un excedente cutaneoadiposo en la regin gltea, pueden ser indicados en caso de contraindicacin del
TRAM [36].

La mama reconstruida es de forma y volumen satisfactorios: en


este caso, no se practicar ninguna intervencin sobre la
mama contralateral. A veces es preferible una ligera asimetra de forma o de volumen que nuevas cicatrices.
Si la mama contralateral es hipertrfica se indica una plastia
mamaria de reduccin. Pueden utilizarse todos los mtodos
de reduccin mamaria (tcnica en T, oblicua, periareolar,
vertical).
Si la mama contralateral es hipotrfica se prefiere el aumento de la mama contralateral mediante prtesis.
Si la mama contralateral est ptsica:

Simetrizacin de la mama
contralateral
El mtodo empleado sobre la mama contralateral es variable
segn su volumen, su grado de ptosis y la tcnica de reconstruccin utilizada en la mama amputada.
Las mamografas y ecografas preoperatorias antes de toda
intervencin para conseguir la simetra con la mama contralateral son sistemticas. Se realiza siempre un examen anatomopatolgico de las exresis glandulares. Aproximadamente
se descubren de 3 a 5 % de cnceres ocultos al realizar las tcnicas para conseguir la simetra de la mama contralateral.
Debe practicarse la exploracin de las zonas glandulares de
riesgo y la realizacin de biopsias de las zonas sospechosas
clnica o radiolgicamente antes de la reconstruccin.
20

y el volumen glandular es correcto, hay que remodelar


la envoltura cutnea y reconcentrar la glndula mamaria;
si el volumen glandular es insuficiente, es posible asociar a la tcnica precedente de remodelamiento cutneo un
aumento de volumen mediante prtesis.

Reconstruccin de la placa
areola-pezn
[1, 2]

La realizacin de la placa areola-pezn se lleva a cabo cuando se ha obtenido una simetra de volumen y de forma satisfactoria de las dos mamas.

Ciruga general

51

Reconstruccin mamaria

E 41-975

Reconstruccin de una placa areola-pezn mediante colgajo de Little ms injerto total de piel genitocrural.

Areola
La reconstruccin de la areola se obtiene mediante injerto
total de piel extrada del surco genitocrural o mediante un
tatuaje.
Los injertos totales de piel tomados de este lugar tienen la
particularidad de pigmentarse. Esta pigmentacin no siempre es suficiente para reproducir el color de la areola contralateral.
Los tatuajes tienden a atenuarse. Los injertos son ms duraderos y naturales.
Pezn
El relieve del pezn puede obtenerse de:
un injerto del pezn contralateral si es prominente y
generoso (esta es la solucin ms satisfactoria),
un colgajo local enrollado sobre s mismo (colgajo de
Little) [38], siendo necesario en este caso un tatuaje secundario
del pezn.

Indicaciones quirrgicas

(figs. 47 a 51)

La eleccin del mtodo de reconstruccin de una mama


amputada depende esencialmente de la morfologa de la
mama contralateral:
Si se puede obtener una mama redonda y estable, por
uno de los mtodos descritos anteriormente, se propone una
reconstruccin mamaria protsica sola o con adicin de un
colgajo musculocutneo de dorsal ancho;
Si no es posible obtener una mama redonda y estable, o
en caso de rechazo de la prtesis por la paciente, est indica-

do un colgajo de recto mayor del abdomen si las condiciones


abdominales lo permiten. Este colgajo tambin est especialmente indicado para reconstruir una mama de base ancha y
poco ptsica que envejecer mejor sin necesidad de una
plastia contralateral.
La cronologa de los tiempos operatorios de reconstruccin y
de obtencin de la simetra es variable segn los autores.
La reconstruccin de la mama puede ser inmediata o diferida, y la intervencin para conseguir la simetra contralateral
puede practicarse en el momento de la reconstruccin o un
tiempo despus. Los autores prefieren las reconstrucciones
secundarias, despus de un tiempo de la finalizacin de la
radioterapia. La flexibilidad de los tejidos parietotorcicos se
aprecia mejor de esta manera.

Conclusin
Aunque el tratamiento conservador haya progresado mucho,
las mastectomas siguen teniendo numerosas indicaciones.
La reconstruccin mamaria, que indica muy a menudo el final
del tratamiento y que es tan esperada por las pacientes, est
cada vez mejor codificada.
Las reconstrucciones mediante prtesis con utilizacin de
implante diseado anatmicamente son practicadas muy a
menudo.
Las reconstrucciones mediante colgajo de recto mayor no deben
hacer olvidar los excelentes resultados que se pueden obtener
con la asociacin de colgajo de dorsal ancho con prtesis.
Otros colgajos, como los colgajos de glteo microquirrgicos,
son de utilizacin excepcional.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Masson J, Couturaud B, Martinaud C, Ledanvic M, Revol M et Servant JM. Reconstruction mammaire. Encycl Md
Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Techniques chirurgicales - Chirurgie plastique reconstructrice et esthtique, 45-665, Techniques chirurgicales Gyncologie, 41-975, 1998, 22 p.

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E 41-975

Bibliografa

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Reconstruccin mamaria

Ciruga general