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Ciruga del embarazo extrauterino


L Dessolle
R Detchev
E Darai

mejor conocimiento de los factores de riesgo y el perfeccionamiento de las estrategias diagnsticas del embarazo extrauterino han facilitado la deteccin precoz de esta anomala y el desarrollo de nuevos enfoques teraputicos, en particular en lo que se refiere al tratamiento mdico. No obstante, en Francia, el 90 % de los embarazos extrauterinos se tratan quirrgicamente. La laparoscopia es el mtodo de referencia para el tratamiento de las localizacio-

Resumen. - El

nes tubricas. Los embarazos ectpicos extratubricos son infrecuentes y ms difciles de tratar
de forma conservadora mediante laparoscopia. Las formas tubricas siguen planteando interrogantes con respecto al lugar que ocupan los tratamientos quirrgicos radical y conservador. Este
ltimo expone a un riesgo de persistencia trofoblstica ms elevado, que puede reducirse con tratamiento mdico. La salpingectoma no protege de las recidivas, las cuales se produciran entre
el 10yel 15 % de los casos. Ambas tcnicas parecen dar resultados comparables en trminos de
fertilidad, con una tasa de embarazo del 60 % a los 2 aos. La fertilidad despus del tratamiento
de un embarazo extrauterino no depende de las caractersticas anatomoclnicas de la anomala,
sino de los antecedentes de la paciente y del estado de la trompa contralateral.
0

2003, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: embarazo extrauterino,


ma, fertilidad.

Introduccin
La incidencia del embarazo extrauterino se ha duplicado, o
incluso triplicado, en los ltimos 20 aos In.79I. En Francia se
calcula que representa el 2 % de los embarazos " ID="I349.8.9">1 8.47].
Aunque la mortalidad por embarazo extrauterino ha disminuido en los pases desarrollados, sigue siendo la primera
causa de muerte materna en el primer trimestre de embarazo " ID="I349.12.2">11 y representa alrededor del 10 % de la mortalidad
materna total 1111.
El mejor conocimiento de los factores de riesgo, sumado a los
progresos y a la disponibilidad de las dosificaciones hormonales y de la ecografa, posibilita la deteccin precoz del
embarazo extrauterino. Actualmente, la utilizacin de la laparoscopia para formular un diagnstico positivo resulta excepcional " ID="I349.19.2">1", y el diagnstico de embarazo extrauterino se conoce incluso antes de que se produzcan complicaciones 112.661.
El arsenal teraputico se ha enriquecido con la llegada del
tratamiento mdico y de la conducta de abstencin, que son
alternativas a la ciruga en situaciones especficas ~z9,~," ID="I349.23.9">43, 581.
Se calcula que alrededor de un tercio de los embarazos
extrauterinos fl2l podra resolverse con tratamiento mdico o
con abstencin teraputica 11, ~. No obstante, en Francia, a
comienzos del siglo XXI, cerca del 90 % de los embarazos
extrauterinos recibe tratamiento quirrgico ~5~. La laparoscopia se ha impuesto como la tcnica de referencia para la ciru-

Lionel Dessolle : Chef de clinique-assistant.


Emile Darar: Prcksseur des Universits, praticien hospitalier.
Romain Detchev : Chef de dinique-assistant.
de gyncologie-obsttrique, h6pital Tenon, rue de b Ching 75020 Paris, France.

Service

laparoscopia, laparotoma, salpingotoma, salpingecto-

ga del embarazo tubrico, dejando poco espacio a la laparotoma. El tratamiento quirrgico de las dems localizaciones
del embarazo ectpico no est codificado. Algunos aspectos
del tratamiento quirrgico del embarazo extrauterino son
motivo de controversia, sobre todo con respecto al
ocupan los tratamientos conservador y radical.

Diagnstico

lugar que

del embarazo

extrauterino
El embarazo extrauterino es una urgencia obsttrica que
todava provoca una mortalidad evitable en mujeres jvenes. La ciruga puede ser necesaria para el diagnstico positivo y/o el tratamiento en distintos momentos evolutivos de
la anomala.
En la actualidad, el procedimiento diagnstico del embarazo
extrauterino se basa en la evaluacin de los factores de riesgo y en un trpode clnico, biolgico y ecogrfico. Con estos
parmetros, varios autores crearon algoritmos " ID="I349.50.6">19.33.911 con una
sensibilidad y una especificidad superiores al 90 % en poblaciones heterogneas de pacientes sospechosas de tener un
embarazo extrauterino. Recientemente, la pertinencia de los
algoritmos para el diagnstico positivo del embarazo extrauterino ha mejorado a raz de la incorporacin en los mismos
de los factores de riesgo y de las manifestaciones clnicas 166].
La finalidad de los algoritmos es limitar las indicaciones de
la laparoscopia diagnstica. Para confirmar el diagnstico de
embarazo extrauterino, adems de los exmenes de laboratorio y de la ecografa, puede ser necesario recurrir a exploraciones invasivas.

RASPADO UTERINO

Carson y Buster

DIAGNSTICO

" ID="I350.2 4">[9] crearon un

rbol de decisiones para el


diagnstico precoz de los embarazos extrauterinos sin rotura. Este algoritmo incluye la dosificacin de gonadotropina
corinica humana (GCH) en suero, la progesteronemia, las
caractersticas ecogrficas y la bsqueda de vellosidades
coriales en muestras endouterinas obtenidas en ambulatorio.
Esta investigacin slo se efecta en caso de duda diagnstica entre un embarazo extrauterino y un aborto. Se observa
buena correlacin entre el examen extemporneo y el examen anatomopatolgico definitivo " ID="I350.1 .4">l La presencia de vellosidades permite descartar el diagnstico de embarazo
extrauterino en ausencia de localizacin heterotpica. En
cambio, la falta de vellosidades coriales no es concluyente,
puesto que, en caso de aborto, la tasa de resultados extemporneos falsamente negativos a partir del material obtenido por raspado ha sido evaluada en 20 % 1551. En todos los
casos se debe controlar la evolucin de las concentraciones
de GCH en suero despus del raspado.
CULDOCENTESIS

Numerosos equipos de investigacin sealan la importancia de la dosificacin de GCH en lquido peritoneal recogido por culdocentesis para el diagnstico de embarazo
extrauterino (73~. En el embarazo extrauterino la concentracin de GCH en el lquido peritoneal es superior a la concentracin en el suero, mientras que en un embarazo intrauterino dicha concentracin es baja. A pesar de su inters
diagnstico, la culdocentesis es una tcnica que se utiliza
poco en la actualidad.
HISTEROSCOPIA

DIAGNSTICA

Pocos trabajos mencionan la pertinencia de la histeroscopia


modalidad ambulatoria para el diagnstico positivo del
embarazo extrauterino " ID="I350.3 .3">1". Esta tcnica est contraindicada,
al igual que el raspado uterino, mientras no se descarte una
gestacin evolutiva intrauterina. En el embarazo extrauterino, la histeroscopia permite verificar la vacuidad del tero y
la presencia de un sangrado procedente de un ostium tubrico, que seala el lado en que se localiza el embarazo ectpico. En caso de duda diagnstica se pueden tomar muestras
destinadas a determinar la existencia de vellosidades coriales. La presencia de un sangrado abundante dificulta la evaluacin de la cavidad uterina.
en

MICROLAPAROSCOPIA
con anestesia local fue desarrollada
reducir
la
morbilidad
de la laparoscopia. El empleo de
para
endoscopios de 2 a 3 mm de dimetro permite efectuar el
examen de la pelvis con anestesia local. La utilidad de este
mtodo reside en la posibilidad de completar el examen
diagnstico con un procedimiento teraputico mediante
inyeccin in situ de metotrexato 11, o incluso con un tratamiento quirrgico conservador " ID="I350.51.4">1 .

La

microlaparoscopia

HIDROLAPAROSCOPIA TRANSVAGINAL

La hidrolaparoscopia transvaginal o fertiloscopia es una tcnica endoscpica en medio lquido destinada a explorar la
cavidad plvica a travs del fondo de saco de Douglas 1391.
Tambin puede llevarse a cabo con anestesia local. Los datos
obtenidos por esta va se correlacionan con los de la laparoscopia 12. Su importancia diagnstica y teraputica en el
embarazo extrauterino no est definida an.

han llevado

DIAGNSTICA

Los ecgrafos de alta resolucin y el perfeccionamiento de las


tcnicas de laboratorio para dosificacin de GCH en suero
2

la

desaparicin casi completa de la laparosco-

el embarazo extrauterino de localizacin


tubrica. La laparoscopia slo se indica despus de un procedimiento diagnstico riguroso y de la evaluacin reiterada de
los parmetros clnicos, ecogrficos y de laboratorio.
En las formas extratubricas del embarazo extrauterino, la
laparoscopia diagnstica todava puede tener indicaciones
vlidas, a pesar de sus riesgos 113.15]. El embarazo heterotpico,
en el que coexisten un embarazo intrauterino y un embarazo
extrauterino, es tambin una situacin difcil de diagnosticar.
Otras localizaciones de embarazo extrauterino pueden plantear un problema diagnstico y obligar a la prctica de una
laparoscopia, en particular el embarazo abdominal, que
representa menos del 1 % de los embarazos extrauterinos 12.
en

Tratamiento quirrgico
del embarazo tubrico
En esta seccin se describir
to

en

primer trmino el tratamien-

laparoscpico del embarazo extrauterino, que es el trata-

miento de referencia, y a continuacin se har una resea del


tratamiento por laparotoma.
TRATAMIENTO

LAPAROSCPICO
TUBRICO

DEL EMBARAZO

Antes de efectuar el tratamiento endoscpico de un embarazo extrauterino, el cirujano debe asegurarse de la calidad de
la formacin y el entrenamiento de su equipo para la utilizacin del instrumental de endoscopia.

Instalacin y material
La paciente se coloca en decbito dorsal con las piernas en
abduccin para permitir el acceso a la vagina. En todos los
casos se debe colocar una sonda vesical. La introduccin de
una cnula en la cavidad uterina slo est permitida cuando
se ha descartado totalmente el diagnstico de embarazo
intrauterino. La misma permite colocar el tero en anteversin y movilizarlo para facilitar las maniobras quirrgicas.
Para la ciruga del embarazo extrauterino se necesita un
material endoscpico que incluya una pinza de prensin, un
par de tijeras, una pinza para coagulacin bipolar, un gancho
o una punta monopolar y un sistema de lavado. Es importante contar con un sistema de aspiracin eficaz y dimetro
suficiente (por lo menos 7 mm) para poder evacuar rpidamente un eventual hemoperitoneo. Manhs recomienda
emplear un aparato que consta de un sistema de lavado y de
aspiracin, adems de una punta monopolar " ID="I350.105.7">1761.
Todos los instrumentos deben ser instalados y probados
antes de comenzar la intervencin, incluido el endoscopio
que est conectado por medio de una cmara al monitor de
vdeo.
La cavidad peritoneal se insufla despus de efectuar las pruebas de seguridad. Algunos cirujanos recomiendan la realizacin sistemtica de un open laparoscpico. Sin embargo, no
hay consenso al respecto, por lo que el tema no ser desarrollado en este trabajo. Para la ptica se utiliza un trocar transumbilical de 10 mm. El dimetro del endoscopio vara de
acuerdo con las posibilidades de los diferentes servicios.
Los primeros tiempos de la intervencin incluyen:
la exposicin de la pelvis;
la evacuacin de un hemoperitoneo eventual;
la confirmacin del diagnstico y de la localizacin del
embarazo extrauterino;
la hemostasia selectiva en caso de sangrado activo;

LAPAROSCOPIA

pia diagnstica

la exploracin abdominoplvica a fin de obtener las


informaciones necesarias para tomar una decisin teraputica y establecer un pronstico con respecto a la fertilidad.
De acuerdo con las caractersticas del embarazo extrauterino, las dificultades operatorias y las preferencias de los cirujanos, se utilizan dos o tres vas de acceso suprapbico.
-

Tratamiento conservador por laparoscopia


El tratamiento conservador puede consistir en salpingotoma con aspiracin del embarazo extrauterino, reseccin
tubrica parcial, expulsin a travs del pabelln o tratamiento mdico bajo control endoscpico. La salpingotoma
es el tratamiento conservador de referencia. En 1953,
Stromme 19U fue el primero en recomendar un tratamiento
quirrgico conservador del embarazo extrauterino.

1 Embarazo ampollar
sin rotura. Salpingectoma por electroseccin
con utilizacin de sistema de lavado y aspiracin y punta monopolar.

Salpingotoma
La primera comunicacin data de 1977 y pertenece a Bruhat
y Manhs [7]. La tcnica de referencia consiste en salpingotoma con aspiracin del embarazo extrauterino. La trompa se
expone con ayuda de una pinza atraumtica, ubicada de preel lado contrario al del hematoslpinx.
inyeccin en el mesoslpinx de un vasoconstrictor local
(el ms conocido es un derivado de la ornitina-vasopresina)
se recomienda desde 1983 [761. Su empleo est ampliamente
difundido en todo el mundo para disminuir la hemorragia
en el campo operatorio ~95~. En Francia su uso est prohibido
a raz de la magnitud de los efectos secundarios "l. Hasta
hoy no existe un producto que represente una alternativa
vlida a la ornitina-vasopresina.
En el borde antimesentrico de la trompa se practica una
incisin longitudinal de 10 a 15 mm frente a la porcin proximal del hematoslpinx o, segn otros autores, en el segmento ms distendido de la trompa (fig. 1). El corte puede
hacerse con tijera, electrobistur monopolar o lser.
El embarazo extrauterino se diseca alternando aspiracin e
irrigacin bajo presin. Se debe tratar de desprenderlo en un
solo bloque de la pared tubrica. La trompa se lava abundantemente para eliminar los residuos trofoblsticos que, en
la mayora de los casos, se localizan en su segmento proximal ~95~. Para evitar la contaminacin parietal, la pieza operatoria se extrae de la cavidad abdominal dentro de una bolsa.
No es infrecuente observar una prdida sangunea procedente del lecho tubrico del embarazo ectpico. Es preciso evitar
el empleo abusivo de la electrocoagulacin debido al riesgo
de daar definitivamente la mucosa tubrica " ID="I351.4 .7">1761. Si el sangrado no es importante, el lavado con abundante suero fisiolgico caliente y la compresin de la trompa durante algunos
minutos suele resolver el problema. Si persiste la hemorragia
superficial, Tulandi et al recomiendan la ligadura de los
vasos del mesoslpinx 195!, aunque no siempre es fcil llevarla
a cabo. La persistencia de una hemorragia abundante puede
obligar a abandonar el tratamiento conservador.
La sutura de la salpingotoma no mejora la fertilidad ulterior.
En un estudio aleatorizado llevado a cabo por laparotoma,
Tulandi y Guralnick demuestran que la sutura no aumenta
las posibilidades ulteriores de embarazo intrauterino y que el
tiempo necesario para concebir es ms prolongado en el
grupo de pacientes cuyas trompas fueron suturadas 1941. Los
resultados recientes acerca de la fertilidad tras tratamiento
conservador mediante laparoscopia confirman la falta de
beneficios de la sutura endoscpica de la salpingotoma ~2~.
Si la trompa no est muy daada y en presencia de una rotura lineal limitada, se puede utilizar el mismo orificio para
aspirar el embarazo extrauterino [121.
ferencia
La

en

Expulsin a travs del pabelln


Se recomienda en los abortos tubricos. No obstante, este
mtodo aumenta el riesgo de persistencia trofoblstica y de
hemorragia continua. Algunos autores recomiendan igualmente la aspiracin a travs del pabelln de un embarazo
extrauterino localizado ms all del pabelln. Esta actitud se
desaconseja debido a que, en comparacin con la salpingotoma, el riesgo de persistencia trofoblstica se multiplica
por tres 114.781. La expulsin tubrica debe reservarse para los
embarazos extrauterinos localizados en el pabelln y en
curso de aborto tuboabdominal.
Reseccin tubrica

segmentaria

salpingectoma parcial se indica de modo excepcional,


principalmente para las localizaciones stmicas. La reseccin
debe ser econmica en el plano tubrico y vascular, a fin de
efectuar una anastomosis microquirrgica inmediata o ms
frecuentemente diferida para facilitar la anastomosis en tejido sano, sin edema ni impregnacin gravdica. El principal
inconveniente de esta tcnica es la laparotoma secundaria
necesaria para efectuar la anastomosis microquirrgica.
La

Recientemente, los resultados alentadores de la anastomosis

laparoscpica vuelven a plantear el problema de su


legitimidad, en particular despus de una electrocoagula-

por va

cin extensa que compromete la funcin de la anastomosis,


o despus de proponer una salpingectoma por falta de
hemostasia.
Tratamiento mdico por va

laparoscpica

Muchos autores recomiendan el tratamiento del embarazo


extrauterino mediante inyeccin de metotrexato bajo control
endoscpico. Los resultados seran comparables a los obtenidos por va sistmica y tras la inyeccin in situ con gua
ecogrfica (21].
No obstante, la tasa de fracasos de la inyeccin de metotrexato bajo control laparoscpico sera superior a la del
tratamiento quirrgico conservador laparoscpico. Ello
justifica la conducta de reservar la inyeccin de metotrexato por va laparoscpica slo para los embarazos extrauterinos de tratamiento quirrgico difcil o de localizaciones
intersticiales u ovricas [211. No se desarrollarn en este artculo los otros tratamientos mdicos preconizados por va

endoscpica.
Control

despus de un

tratamiento conservador

Con la finalidad de descartar una persistencia trofoblstica o


la existencia de un implante peritoneal trofoblstico, cuyo
riesgo oscila entre el 3 y el 20 %, es necesario controlar el descenso de las concentraciones de GCH en suero hasta su

negativizacin completa (cuadro 1).


3

Cuadro L - Tasa de fracasos por persistencia trofoblstica despus


del tratamiento conservador del embarazo extrauterino por salpin-

gotoma laparoscpica.

2 Salpingectoma por laparoscopia. Segn D. Querleux, Tcnicas quirrgicas en ginecologa, Pars, Masson, 1998, p. 82.

ma, 15 se produjeron a pesar de la reseccin del cuerno " ID="I352.45.12">1 1.


Adems, esta exresis expone al riesgo de rotura uterina en
un

embarazo ulterior.

La

trompa se extrae dentro de una bolsa y para ello se utili-

za un

trocar de 10 o 12

minoso, la trompa
rar

los

mm. En caso de hematoslpinx volupuede abrirse dentro del saco para aspi-

cogulos.

Anexectoma

Tratamiento

conservador por

laparoscopia
Se basa principalmente en la prctica de una salpingectoma.
La anexectoma no se justifica, salvo en circunstancias excepno

cionales.

Salpingectoma
Dubuisson et al fueron los primeros en comunicar, en 1987,
una salpingectoma por laparoscopia 1271.
La salpingectoma consiste en la exresis de la trompa por
va antergrada o retrgrada. A continuacin se describir la
salpingectoma retrgrada por electrocoagulacin y seccin
de la trompa y el mesoslpinx desde el cuerno uterino hacia
el pabelln (fig. 2). Esta intervencin requiere tres vas de
acceso

suprapbicas.

La intervencin comienza por la exposicin del istmo tubrico y del cuerno uterino. La trompa se sujeta a aproximadamente 1,5 cm del cuerno con ayuda de una pinza introducida por el lado en que se localiza el embarazo extrauterino.
Con una pinza bipolar situada en el trocar medial se coagula el segmento proximal de la trompa al ras del cuerno. Por
el trocar contralateral se introduce la tijera y se corta la trompa. Para evitar el riesgo de recidiva no se debe dejar un
mun tubular. A continuacin se modifica la posicin de
los instrumentos para exponer el mesoslpinx. La trompa se
sujeta a travs del trocar contralateral y mediante traccin
hacia arriba y adentro se orienta el mesoslpinx en un plano
horizontal. La pinza bipolar se coloca en el trocar homolateral al embarazo ectpico y la tijera en el trocar medial.
Despus de efectuar electrocoagulacin, el mesoslpinx se
corta lo ms cerca posible de la trompa para no alterar la vascularizacin del ovario. La coagulacin y la seccin se efectan progresivamente en direccin al pabelln de la trompa.
Al hacer las ltimas tomas es importante localizar bien el
pabelln, el ovario y su ligamento suspensorio, ya que se
corre el riesgo de alejarse de la trompa y de coagular o lesionar el ligamento suspensorio del ovario ~~~.
La reseccin de la porcin intersticial de la trompa, recomendada por algunos autores para prevenir el riesgo de recidiva, no se justifica. Una publicacin comunica que de 75
casos de embarazo extrauterino intersticial tras salpingecto4

se indica de modo excepcional. En 1955,


recomendaba la ovariectoma sistemtica como
complemento de la salpingectoma para disminuir el riesgo
de recidiva de embarazo ectpico por migracin peritoneal
prolongada y para multiplicar las ovulaciones en el ovario
homolateral a la trompa conservada. Esta actitud no se justifica, dado que el mecanismo sealado no ha sido demostrado ~z~. Adems, las posibilidades de procreacin asistida exigen la mayor preservacin posible del capital ovrico. La
ovariectoma slo se justifica en algunos embarazos ectpicos de localizacin ovrica y siempre que la reseccin parcial
no pueda llevarse a cabo.

La anexectoma

Jeffcoate

1461

" ID="I352.65.1">Lavado

peritoneal
peritoneal se debe lavar con abundante lquido,
cualquiera sea el tipo de intervencin practicada. El lavado
debe ser minucioso para eliminar todos los cogulos (fuente
de adherencias postoperatorias) y los restos trofoblsticos
(fuente de implante peritoneal) 1351. La colocacin de la
paciente en decbito supino y lateral permite movilizar y
aspirar la sangre acumulada en los espacios parietoclicos y
bajo las cpulas diafragmticas.
La cavidad

Instilacin de anestsico local


En estudios controlados se demostr que la instilacin de un
anestsico local en el campo operatorio y bajo las cpulas
diafragmticas al final de la intervencin reduce el dolor
postoperatorio 1111.

Cierre

peritoneal y aponeurtico

El cierre peritoneal y aponeurtico se practica en todos los


orificios de trocar igual o superior a 10 mm para prevenir la
formacin de una hernia de incisin, cuyo riesgo es de 1 % [231.

TRATAMIENTO DEL EMBARAZO


POR LAPAROTOMA

TUBRICO

La salpingectoma por laparotoma para el tratamiento del


embarazo tubrico se conoce desde 1884 1921.

ser desarrollado

este artculo porque las


el
tratamiento del embalaparotoma
razo ectpico no presentan particularidades tcnicas. La
incisin preferida es la de Pfannenstiel. Todos los procedimientos descritos para el tratamiento endoscpico pueden
efectuarse por laparotoma, incluida la salpingotoma segn
Stromme. No obstante, es conveniente sealar que la indicacin de la laparotoma para el tratamiento del embarazo
extrauterino se ha vuelto infrecuente.

Este tema

no

modalidades de la

en

en

Cuadro II. - Indicaciones

quirrgicas

del embarazo extrauterino

(EEU).

INDICACIONES DE TRATAMIENTO QUIRRGICO


DEL EMBARAZO EXTRAUTERINO

En la mayora de los casos, el embarazo extrauterino debe ser


tratado quirrgicamente por va laparoscpica (cuadro II).
Tambin se debe considerar la alternativa del tratamiento
mdico y la abstencin teraputica. Las indicaciones respectivas dependen de diversos criterios:
-

el cuadro clnico;
la edad de la paciente;
el deseo de embarazo ulterior;
los antecedentes de infecciones plvicas;
los antecedentes quirrgicos, en particular de

plastia

tubrica;
-

la nocin de recidiva;
la localizacin del embarazo

ectpico.

3 Embarazo ampollar
bilateral con ruptura
inminente en el lado
derecho. Hemoperitoneo escaso.

Rotura tubrica

hemoperitoneo
Ante un cuadro agudo de rotura con hemoperitoneo y repercusin hemodinmica se impone la indicacin quirrgica de
con

entrada. El tratamiento exige medidas de urgencia que


incluyen la creacin de una va venosa de calibre suficiente
y exmenes preoperatorios con determinacin de grupo sanguneo y factor Rh, bsqueda de aglutininas irregulares y
evaluacin de la hemostasia. Rempen y Dietl informan que
la incidencia de las formas con rotura fue de 30 % en 19901992,18 % en 1993-1995 y el 21 % en 1996-1997 "". En el registro de embarazos extrauterinos de la regin de Auverrua
(Francia), el porcentaje de las formas con rotura fue de 18 %
entre 1992 y 1996 " ID="I35 .37.5">147].
Un hemoperitoneo abundante no es una contraindicacin
formal de la laparoscopia 198]. La insuflacin de la cavidad
peritoneal podra incluso ejercer un efecto favorable sobre
los parmetros hemodinmicos 1981. Si stos lo permiten, y si
el equipo quirrgico tiene experiencia suficiente en ciruga
laparoscpica, el tratamiento puede llevarse a cabo mediante laparoscopia. No obstante, la laparotoma se indica en
caso de inestabilidad hemodinmica. El diagnstico de rotura tubrica no es una contraindicacin absoluta para el tratamiento conservador.

4 Embarazo

ampollar

sin rotura.

Embarazo extrauterino sin rotura


Es la circunstancia ms frecuente (figs. 3, 4). La eleccin de la
va de acceso y del tipo de tratamiento quirrgico se hace
conforme a un conjunto de argumentos clnicos, ecogrficos
y de laboratorio.
La puntuacin preteraputica de " ID="I353.53.5">Fernndez 1331 (cuadro 77D,
que incluye los das de amenorrea, la concentracin plasmtica de GCH, la progesteronemia, la intensidad del dolor, el
tamao ecogrfico del hematoslpinx y la evaluacin de un
eventual hemoperitoneo, permite establecer indicaciones
teraputicas de la mejor manera posible. El tratamiento quirrgico de primera intencin se recomienda en los embarazos extrauterinos con una puntuacin superior a 13, as
como cuando existe una contraindicacin para el tratamiento mdico, sobre todo con metotrexato (anomalas de la crasis sangunea, trombocitopenia inferior a 100 000 por mm~,
leucocitopenia inferior a 1 500 por mm~, elevacin de las
transaminasas hepticas a ms del doble de lo normal o crea-

tininemia superior a 130 pmol/1) 1581. El tratamiento mdico


tambin est contraindicado si la paciente tiene dificultades
para comprender el protocolo teraputico o vive lejos del
lugar de atencin. Las modalidades del tratamiento y de su
control deben contar con la adhesin total de la paciente.
Adems de los criterios considerados en la puntuacin de
Fernndez, la presencia de actividad cardaca en el examen
ecogrfico constituye una indicacin tpica de tratamiento quirrgico. No obstante, Lipscomb et al no excluyen el tratamiento mdico y comunican tasas de xito cercanas al 90 % 157.581.
El estudio doppler de la vascularizacin del embarazo
extrauterino podra ser un indicador suplementario de su
carcter evolutivo 14. Elito et al incluyen este parmetro en su
puntuacin preteraputica, sin que por ello la misma sea
ms eficaz que la de Fernndez 111.
La concentracin plasmtica inicial de GCH es un elemento
determinante [561. Con un valor superior a 10 000 mUI/ml, el
5

Cuadro III. - Puntuacin de Fernndez


co del embarazo extrauterino.

" ID="I354.1.6">13 1

para el tratamiento mdi-

En cambio, la fertilidad ulterior y el riesgo de recidiva de un


embarazo extrauterino dependen de:
la existencia de adherencias tubricas homolaterales al
embarazo extrauterino;
la existencia de hidroslpinx o de estenosis tubrica aso-

ciada ;
el estado de la trompa contralateral.
puntuacin elaborada por Pouly et al a partir de los antecedentes de la paciente proporciona una ayuda considerable
para la eleccin entre tratamiento conservador y " ID="I354.34.8">radical [76.77]
(cuadro V). Esta puntuacin permite construir una curva
para evaluar las posibilidades futuras de embarazo eutpico, comparadas con el riesgo de recidiva de embarazo ect-

La

pico (fig. 5).


GCH :

El tratamiento

gonadotrofina corinica humana.

riesgo de rotura para Job Spira et al es de 21 %, contra 6 %


para un valor de GCH inferior a 10 000 " ID="I354.5.10">147]. Adems, el riesgo
de transfusin aumenta cuando la concentracin inicial de
GCH es superior a 6 500 mUI/ml [441.
ELECCIN

ENTRE TRATAMIENTO CONSERVADOR


Y RADICAL

Las ventajas y los inconvenientes de los tratamientos conservador y radical se presentan en el cuadro IV

Tratamiento conservador

salpingotoma se debe preferir siempre que sea posible en


pacientes que desean quedar embarazadas nuevamente. El
tratamiento conservador da mejores resultados en lo que se
refiere a la fertilidad, pero expone a un riesgo de recidiva
La

quirrgico conservador se recomienda en


pacientes con una puntuacin inferior o igual a 3. Para una
puntuacin igual a 4 se recomienda el tratamiento radical
por salpingectoma. Para una puntuacin superior o igual a
5 puede considerarse el tratamiento radical por salpingectoma y esterilizacin contralateral, siempre que la paciente
vaya a ser incluida en un protocolo de fecundacin in vitro.
La factibilidad del tratamiento conservador es superior o
igual al 80 % sin empleo de vasoconstrictor local y del 95 %
con utilizacin de ornitina-vasopresina [76]. En tres estudios
aleatorizados comparativos entre salpingotoma y tratamiento mdico 134.42,1011, se seala que el tratamiento conservador es
factible, en promedio, en el 92,4 % de los casos (cuadro VI).
Los factores que pueden dificultar la prctica del tratamiento
conservador son la localizacin intersticial y la hemorragia
del lecho tubrico.
La duracin media del tratamiento laparoscpico del embarazo

extrauterino

relacin entre la fertilidad


Pouly
despus del tratamiento de un embarazo extrauterino y sus
caractersticas anatomoclnicas, es decir:
el tamao del hematoslpinx;
el volumen del hemoperitoneo;
la existencia de una rotura tubrica;
la localizacin.
encuentra ninguna

Cuadro Iv. - Laparoscopia

en

el embarazo extrauterino

de

una

La
las
-

salpingectoma por va laparoscpica se recomienda


siguientes circunstancias:
en pacientes que no desean otro embarazo;

de recidiva homolateral;
los embarazos extrauterinos localizados
pa previamente enferma o ya intervenida;
tras fracaso del tratamiento mdico.
-

en

en caso
en

en una

trom-

tubrico: tratamiento radical o conservador

EEU: embarazo extrauterino. IC 0,95: intervalo de confianza del 95 %; NP: nivel de prueba. 1:

hora 1851.

TRATAMIENTO RADICAL

homolateral.
~6-"~~~ no

es

pruebas obtenidas despus de por lo menos un ensayo clnico aleatorizado en forma adecua-

da ; 2: segn datos de ensayos clnicos bien conducidos pero sin sorteo; 3: datos de estudios de cohorte o casos testigos bien conducidos, de preferencia en ms de un centro o por ms de
un grupo de investigacin; 4: datos de series cronolgicas mltiples con intervencin o sin ella; 5: pruebas basadas en la opinin de expertos reconocidos, a partir de la experiencia clnica,
de estudios descriptivos o de informes de comits de expertos; PA: procreacin asistida; GCH: Ronadotrofma corinica humana.

Cuadro V - Puntuacin

segn Pouly

teraputica

del embarazo extrauterino

1771.

acuerdo

con

criterios

discutibles, y afirman que la eleccin

teraputica depende de las caractersticas socioeconmicas


de las pacientes, as como del tipo y la magnitud del centro
mdico (ningn tratamiento mdico en los centros que reci-

ben menos de 10

casos

ELECCIN
La

por ao).
DE LA

VA

DE ACCESO

laparoscopia es la tcnica de referencia para el tratamienlaparoto-

to del embarazo extrauterino. El tratamiento por

ma est indicado solamente cuando existen contraindicaciones a la laparoscopia, las cuales disminuyen a medida que
aumenta la experiencia de los equipos quirrgicos. Su aplicacin actual slo se justifica en algunas localizaciones de
embarazo extrauterino.
En tres series prospectivas aleatorizadas que compararon las
dos vas de acceso para la ciruga conservadora del embarazo tubrico , 69 11, el tratamiento laparoscpico conservador
va acompaado de:
disminucin de las prdidas sanguneas intraoperatorias;
-

" ID="I35 .3 1">*: Slo


tar

se

debe considerar un antecedente; : si la trompa contralateral est obstruida,

trompa

con-

nica.

menor

prescripcin de analgsicos en perodo postopera-

torio ;
disminucin del tiempo quirrgico, de la hospitalizacin
y de la convalecencia;
disminucin del costo " ID="I355.45.5">total 14.
Se comunica asimismo un riesgo de adherencias postoperatorias significativamente mayor despus de laparotoma 111.
En cambio, la tasa de fracasos del tratamiento quirrgico
conservador a causa de persistencia trofoblstica es superior
despus de tratamiento laparoscpico (cuadro VII) 111,11.
No hay ninguna serie prospectiva comparativa entre laparoscopia y laparotoma para el tratamiento radical del embarazo extrauterino tubrico. Sin embargo, se puede admitir
que los beneficios probados de la va laparoscpica para el
tratamiento conservador tambin son ciertos para el tratamiento radical.
-

5 Fertilidad despus del tratamiento quirrgico del embarazo extrauterino


(EEU) segn la puntuacin teraputica de Pouly 1771.

Cuadro VI. - Factibilidad del tratamiento conservador del embaraextrauterino por laparoscopia en estudios aleatorizados.

zo

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO


DEL EMBARAZO EXTRAUTERINO

de las complicaciones del tratamiento quirrgico


del embarazo extrauterino son especficas de esta anomala
y del tipo de tratamiento efectuado, mientras que otras
dependen de la va de acceso. En este captulo slo se mencionarn las complicaciones especficas.

Algunas

Persistencia

Factibilidad del tratamiento conservador : 122/132

92,4 %.

criterios de inclusin estrictos, el tratamiento


o sistmica, en dosis nica o
repetida y eventualmente asociado con mifepristona " ID="I35 .12.7">17,751, da
buenos resultados en el 90 al 95 % de los casos (12.43,581.
Sin contar los casos de embarazos intersticiales, las tasas de
laparoconversin por fracaso de una salpingectoma varan
entre 0 y 3 % [5.26]. Los fracasos se observan principalmente en
casos de adherencias anexiales graves.
En la serie de Dubuisson de 383 salpingectomas, el tiempo
quirrgico fue de 35 t 20 minutos (extremos de 20 y 80 minutos) 111.
Por su parte, Bouyer et al [51 sealan que la indicacin del tratamiento del embarazo extrauterino vara igualmente de

Respetando
con

metotrexato por va local

trofoblstica

La frecuencia de esta complicacin se calcula en un 8 % (cuadro I). Se detecta mediante el control sistemtico de la dosificacin de GCH en suero despus del tratamiento conservador. Hagstrm et al recomiendan aplicar dos criterios de
deteccin: la evolucin de las concentraciones de GCH en
suero y la progesteronemia 1411. Estos autores sostienen que el
aumento de la concentracin de GCH y una progesteronemia superior a 10 ng/ml son predictivos de riesgo de persistencia trofoblstica. Spandorfer et al 189] recomiendan una
dosificacin de GCH el da siguiente a la intervencin.
Mediante curvas ROC (del ingls receiver operating characteristics) determinan la disminucin esperada de la concentracin de GCH. En su trabajo, una disminucin de GCH inferior al 50 % es signo de persistencia trofoblstica. Los autores consideran que la aplicacin de este criterio permite
optar por un tratamiento mdico complementario a partir
del da siguiente al tratamiento endoscpico. En caso de persistencia trofoblstica, la tasa de buenos resultados del tratamiento mdico complementario es superior al 90 % Ill,"1.
Despus de tratamiento radical tambin existe un riesgo de
persistencia trofoblstica por implante peritoneal 111. La incidencia es de 2/383 (0,5 %) en la serie de Dbuisson et al 128].
7

Cuadro VIL. - Fracasos del tratamiento conservador del embarazo


extrauterino por laparotoma o por laparoscopia " ID="I356.2.7">[12.9 ].

Cuadro VIII. - Recidivas despus de tratamiento quirrgico conservador del embarazo extrauterino tubrico (estudios prospectivos
aleatorizados de comparacin entre laparotoma y laparoscopia).

El riesgo se minimiza con maniobras suaves y la extraccin


de la pieza operatoria dentro de una bolsa, as como con el
lavado cuidadoso de la cavidad peritoneal al final de la
intervencin. La baja incidencia despus de tratamiento
radical no justifica el control sistemtico del descenso de
GCH en suero.

Hematocele retrouterino
La ablacin incompleta del trofoblasto puede llevar a la formacin progresiva de un hematocele enquistado, que se
manifiesta clnicamente recin al cabo de varias semanas (761.
Se trata de una complicacin infrecuente y accesible con tratamiento laparoscpico, aunque en algunos casos puede
necesitar laparotoma 111.

Hemorragia

secundaria

Este riesgo se incrementa en caso de localizacin intersticial


"~. 2~. ~~. En las series de salpingectoma por embarazo tubrico distal, la tasa de laparoconversin por hemorragia incontrolable es inferior a 1 % y no se menciona ninguna reintervencin por hemorragia secundaria 1261.
COSTO

Actualmente slo se dispone de estudios referidos al costo


del tratamiento conservador del embarazo extrauterino.
El tratamiento laparoscpico conservador se compara con el
tratamiento mdico en varios estudios prospectivos 154.65.87] y
en un metaanlisis 1111. En los embarazos extrauterinos accesibles con tratamiento mdico, el costo del tratamiento laparoscpico 154]conservador es calculado en 2 442 euros por Lcuru et al
y en 4 066 dlares por Mol et al [651. En estos estudios, el costo total del tratamiento mdico es inferior al del
tratamiento quirrgico conservador a raz de la reduccin
del tiempo de hospitalizacin. Esta ventaja financiera slo se
verifica en las formas de diagnstico precoz (concentracin
inicial de GCH en suero inferior a 3 000 mUI/1 en el trabajo
de Mol [651 y a 1 500 mUI/1 en el de Sowter 168]) y sin confirmacin laparoscpica " ID="I356.37.3">165.84). Por otra parte, en trminos de
calidad de vida, un estudio aleatorizado comparativo entre
tratamiento con metotrexato y salpingotoma por laparoscopia comunica menor tolerancia al tratamiento mdico " ID="I356.40.8">(71].
FERTILIDAD DESPUS DEL TRATAMIENTO
DE UN EMBARAZO EXTRAUTERINO

QUIRRGICO

La fertilidad despus del tratamiento de un embarazo


extrauterino debe evaluarse a partir del tipo de tratamiento
efectuado, el tiempo necesario para concebir y la tasa de recidivas de embarazo extrauterino.

Fertilidad

despus de tratamiento conservador


Las tasas de permeabilidad tubrica despus de salpingotoma por laparoscopia o laparotoma son similares, y tambin
lo son las posibilidades de embarazo intrauterino, cercanas
al 60 % ~5~ " ID="I356.51.5">1 . El riesgo de recidiva de embarazo ectpico no
difiere estadsticamente entre las dos vas de acceso, aunque
sera mayor despus de laparotoma (cuadro VIII) " ID="I356.53.8">1 2,431.
8

EEU: embarazo extrauterino.

Pouly et al estudiaron

la fertilidad despus de tratamiento


conservador de embarazo extrauterino en una serie continua
de 223 pacientes, controladas durante un perodo de 2 a 15
aos " ID="I356. 1.2">[7 1. El 67 % de las pacientes tuvo un embarazo intrauterino espontneo y la tasa de recidiva de embarazo extrauterino
fue del 12 %. Los autores concluyen que las caractersticas del
embarazo extrauterino y la existencia de una rotura tubrica
no influyen en la fertilidad ulterior. Los elementos pronsticos
de esta fertilidad son los antecedentes de uno o varios embarazos ectpicos, ciruga tubrica, despegamiento de adherencias por va laparoscpica y salpingitis, la falta u obstruccin
de la trompa contralateral y la presencia de adherencias
homolaterales y/o contralaterales. Estos datos se confirman
en un estudio reciente con seguimiento prospectivo de ms de
300 pacientes, en el cual Ego et al [291 destacan la importancia
de los antecedentes para el pronstico de la fertilidad ulterior.
En este sentido, la formacin de un embarazo extrauterino en
presencia de un dispositivo intrauterino tiene pronstico
excelente, ya que el 95 % de estas pacientes pudieron conseguir un embarazo intrauterino 111.
En tres estudios aleatorizados se compar la fertilidad despus de tratamiento quirrgico conservador con la obtenida
tras un tratamiento mdico con metotrexato en tres modalidades diferentes: inyeccin in situ con control ecogrfico " ID="I356.81.9">1",
inyeccin intramuscular 1421 e inyeccin in situ por va laparoscpica 11011, sin que se pudieran demostrar diferencias con
respecto a la fertilidad ulterior.

despus de tratamiento radical


retrospectivos no muestran ninguna diferencia
significativa con respecto al riesgo de recidiva y a la tasa de
embarazo intrauterino tras salpingectoma por laparoscopia
o por laparotoma [34,72]. Sin embargo, Femndez et al observan resultados ms favorables tras laparoscopia.
A partir de una serie de 145 pacientes, Dubuisson et al z
comunican una tasa de concepciones espontneas del 65,5 %.
Ms del 90 % de los embarazos intrauterinos se produjo
Fertilidad
Los estudios

antes de los 2 aos y la tasa acumulada alcanz el 50,3 % a


los 3 aos. En este estudio, la tasa acumulada de embarazos
intrauterinos es significativamente mayor en pacientes sin
antecedentes de ciruga tubrica y con una trompa contralateral de aspecto normal, en comparacin con la de pacientes
con antecedentes tubricos y/o trompa contralateral daada
sin obstruccin (75 contra 36,6 %, p < 0,001). La tasa de recidivas de embarazo extrauterino es del 15,2 %. Este porcentaje es menor, aunque no de modo significativo, en pacientes
sin antecedentes de ciruga tubrica y con trompa contralateral de aspecto normal (9,6 contra 18,3 %). La tasa de embarazos intrauterinos, calculada en esta serie de acuerdo a la

Cuadro IX. - Fertilidad despus de tratamiento laparoscpico del


embarazo extrauterino. Comparacin entre tratamiento conservador y tratamiento radical a partir de la puntuacin de Pouly 1771.
Segrsn Chapron et al " ID="I357.4 5">[1 .

cal. En estudios retrospectivos comparativos (15 estudios,


2 965 pacientes) no se demuestra ninguna diferencia significativa entre los dos tratamientos. La tasa promedio de recidivas es del 13 % (IC: 0,95; 10,4-16,9) en los estudios de
cohortes, comparable a la de los estudios retrospectivos.
Utilizando la puntuacin teraputica de Pouly ~77], la fertilidad es mayor (60 %) despus de tratamiento conservador
1111
para puntuaciones inferiores a 3 (cuadro IX).
No obstante, la mayora de los trabajos recientes destacan
que la fertilidad despus del tratamiento de un embarazo
extrauterino depende ms de los antecedentes de la paciente y del estado de la pelvis que de las caractersticas del
embarazo ectpico o incluso del tipo de tratamiento (12,29.431.

Ciruga de los embarazos


extrauterinos no tubricos
EIU: embarazo intrauterino.

de Bruhat (cuadro V) " ID="I357.6 7">176], fue comunipuntuacin teraputica


cada por Chapron ~2~ y comparada con la del tratamiento
conservador (cuadro IX). Para puntuaciones superiores a 3, la
fertilidad despus del tratamiento radical es de 40 % y se
muestra superior a la observada despus del tratamiento
conservador.

Comparacin entre fertilidad


despus de tratamiento conservador
y de tratamiento radical
Hasta el momento, no existe un estudio aleatorizado comparativo entre fertilidad despus de salpingectoma y despus
de tratamiento conservador. En una revisin de artculos
publicada por Clausen ~17], se renen los datos de 40 publicaciones aparecidas en ms de 30 aos. Los resultados de los
estudios retrospectivos (15 estudios, 1 383 pacientes) no
muestran diferencias significativas de la tasa promedio de
embarazos intrauterinos despus de tratamiento conservador (46 %) o de salpingectoma (44 %). No obstante, aunque
la fertilidad despus de un tratamiento radical sea similar, la
variabilidad es mayor en las series de tratamientos conservadores. Los estudios de cohorte despus de tratamiento
conservador (10 estudios, 484 pacientes) muestran una tasa
promedio de embarazos intrauterinos del 57 % (IC: 0,95;
53,5-67,2), superior a la de los estudios retrospectivos. Los
estudios retrospectivos comparativos (15 estudios, 2 965

pacientes) no ponen de manifiesto ninguna diferencia significativa de la tasa de embarazos entre los dos tratamientos. A
partir del registro de embarazos extrauterinos de Auvemia
(Francia), Bouyer et al estudiaron los factores pronsticos de
la fertilidad despus de embarazo extrauterino en una serie
de 291 pacientes que deseaban un embarazo y que haban
sido tratadas entre 1992 y 1996 ~5~. En este estudio, la tasa de
concepciones espontneas es del 66 %, y la tasa acumulada
de embarazos intrauterinos a los 18 meses, del 57 % (IC : 0,95;
0,39-0,81) tras salpingectoma y del 73 % (IC: 0,95; 65-80 %)
tras tratamiento quirrgico conservador. La tasa acumulada
de recidivas de embarazo extrauterino es del 27 % (IC: 0,95;
0,17-0,41) a los 2 aos, sin diferencia significativa segn el
tipo de tratamiento. No obstante, el anlisis multivariado
revela la superioridad del tratamiento conservador en
pacientes con antecedentes (infertilidad, embarazo extrauterino, ciruga tubrica, embarazo tras estimulacin de la ovulacin) o edad superior a 35 aos.
La tasa promedio de recidiva es del 10 % despus de tratamiento conservador y del 15 % despus de tratamiento radi-

Los embarazos extrauterinos no tubricos son infrecuentes y


la conducta teraputica no est estandarizada.
EMBARAZOS EXTRAUTERINOS INTERSTICIALES,
ANGULARES O CORNALES

El embarazo intersticial se desarrolla a la altura del origen


intramiometrial de la trompa. Su frecuencia se calcula entre
el 2 y el 4 % de los embarazos extrauterinos. La incidencia es
de 1/2 500 a 1/5 000 embarazos [51. Se incluyen los embarazos localizados en los cuernos uterinos y en el mun tubrico tras una salpingectoma. En el embarazo angular, la
nidacin se produce en el fondo del cuerno uterino y, en teora, no afecta al nacimiento de la trompa. Es preciso sealar
que el miometrio grvido puede distenderse con mayor facilidad que la pared stmica tubrica. Por ello, la rotura hemorrgica de los embarazos intersticiales parece ser ms tarda
y ms repentina, con una mortalidad superior a la de las formas tubricas [21. No obstante, gracias a la ecografa, el diagnstico se formula en general antes de la fase de rotura.
El tratamiento clsico de los embarazos intersticiales era la
reseccin del cuerno a travs de una laparotoma, y en algunos casos era preciso llegar a la histerectoma ~95~. Numerosos
equipos han efectuado tratamientos laparoscpicos con
reseccin del cuerno o salpingotoma 16.53.67]. La localizacin
intersticial se acompaa de mayor riesgo hemorrgico.
Algunos artificios tcnicos, como la confeccin endoscpica
de uno o ms lazos o de una sutura circular preventiva en el
cuerno uterino, permiten minimizar ese riesgo 167]. Se recomiendan dos procedimientos: reseccin del cuerno o salpingotoma. La reseccin del cuerno por va laparoscpica
comienza con una coagulacin bipolar, seguida de seccin
de la trompa por fuera de la zona de implantacin del embarazo extrauterino. Luego se coagula la rama ascendente de la
arteria uterina. El cuerno uterino se cierra con uno o ms
lazos endoscpicos bien ajustados y a continuacin se practica la reseccin del cuerno. La incisin uterina se sutura con
puntos separados de hilos absorbibles. En los 22 casos reunidos por Lau y Tulandi, la tasa de buenos resultados del tratamiento endoscpico alcanza el 100 % (51. Tambin se puede
efectuar una salpingotoma ~6~, pero en ese caso se debe hacer
una incisin profunda que incrementa el riesgo de hemorragia. Se recomienda la sutura del miometrio ~95~, ya que estas
intervenciones lo debilitan y aumentan el riesgo de rotura
uterina en caso de embarazo ulterior. En conclusin, la
diversidad de las modalidades quirrgicas mencionadas
refleja las dificultades tcnicas que enfrentan los cirujanos.
En algunos casos, se impone recurrir a la laparotoma. En
este contexto se debe analizar la administracin del tratamiento mdico con metotrexato, utilizado por primera vez
por Tanaka en 1982 19].
9

EMBARAZOS ABDOMINALES

El embarazo abdominal se define como la implantacin del


huevo en la cavidad peritoneal, por lo general en zonas muy
vascularizadas, y correspondera al 1 % de los embarazos
extrauterinos " ID="I358.5.2">17. 951. Los embarazos abdominales se caracterizan por el diagnstico tardo y por una tasa de mortalidad
materna de 5/1 000 ~. Algunos casos de embarazos abdominales referidos en las publicaciones evolucionaron hasta el
tercer trimestre de gestacin. El pronstico es grave y se
acompaa de una mortalidad perinatal que oscila segn los
autores entre 40 y 95 %, y de una tasa elevada de malformaciones fetales (21.
Es preciso distinguir dos situaciones diagnsticas. Las formas
de diagnstico precoz, localizadas mediante ecografa o resonancia magntica, pueden tratarse mediante laparoscopia si
el sitio de implantacin no pertenece a una zona de alto riesgo hemorrgico[2,951. Sin embargo, en la mayora de los casos
el tratamiento se efecta por laparotoma y consiste en la evacuacin del embarazo. En caso de ablacin incompleta del
producto de la concepcin se agrega un tratamiento con
metotrexato. Los embarazos abdominales avanzados se tratan mediante laparotoma. El problema quirrgico principal
consiste en practicar la exresis placentaria de la manera ms
completa posible. En situaciones de alto riesgo hemorrgico
se aconseja dejar la placenta despus de cortar el cordn al
ras de su insercin. En algunos casos, la administracin postoperatoria de metotrexato llev a la remisin completa del
tejido residual 121. La embolizacin arterial selectiva puede ser
til en preoperatorio o postoperatorio en caso de embarazo
abdominal hemorrgico 111. Cuando el feto est vivo y no se
observa ninguna complicacin materna o anomala morfolgica fetal, la evacuacin diferida puede discutirse con la pareja y el equipo peditrico.
EMBARAZOS

OVRICOS

1 % de los embarazos extrauterinos ~. 9~. Las


manifestaciones clnicas son similares a las de la forma tubrica. La ecografa y el doppler conducen al diagnstico topogrfico. No obstante, la localizacin ovrica se descubre a
menudo durante una laparoscopia llevada a cabo ante un
cuadro de hemoperitoneo y la sospecha de rotura de un
quiste del cuerpo amarillo.
El tratamiento mdico est justificado en ausencia de hemoperitoneo 158,84,951. El tratamiento laparoscpico debe ser lo
ms conservador posible, en forma de ovariectoma parcial,
aunque en algunos casos se impone la ovariectoma total.

razo cervical se manifiesta por hemorragias abundantes que


pueden obligar a practicar una histerectoma. La ecografa
transvaginal permite el diagnstico precoz. Entre los tratamientos empleados figuran la aspiracin, el raspado seguido
de oclusin con sonda baln o de cerclaje 1111, la ligadura bilateral de las arterias hipogstricas, la embolizacin selectiva y
el tratamiento mdico con inyeccin in situ de cloruro de
potasio o de metotrexato por va sistmica " ID="I358.62.8">(51,70.97.100]. Las indicaciones teraputicas no estn estandarizadas. Las posibilidades de llegar a la histerectoma parecen ser menores despus del tratamiento mdico que despus del tratamiento
quirrgico 1481. Recientemente se comunicaron buenos resul-

tados con tratamientos conservadores basados


cin y metotrexato ~5-~ ~~~.

en

emboliza-

Indicaciones quirrgicas
en caso de embarazo heterotpico
La incidencia del embarazo heterotpico se calcula entre
1 /10 000 y 1/30 000 con fecundacin natural, y puede alcanzar del 1 al 3 % de los embarazos obtenidos tras procreacin
asistida ~z4~. A pesar de que la ecografa transvaginal tiene una
sensibilidad cercana al 90 %, Diallo 111 seala la frecuencia de
diagnsticos tardos y la importancia de la laparoscopia
diagnstica. La conducta teraputica puede ser conservadora, en cuyo caso consiste en una salpingotoma o en un tratamiento mdico. No obstante, conviene recordar que la
administracin de metotrexato est contraindicada por el
riesgo teratgeno sobre el embarazo intrauterino. El tratamiento conservador tambin plantea problemas de control,
ya que la dosificacin de GCH en suero no refleja la respuesta al tratamiento. Estos inconvenientes pueden llevar a
optar por un tratamiento radical, que no presenta ninguna

particularidad con respecto al embarazo tubrico.

Representan el

Conclusin

laparoscopia es la va de acceso de referencia para el tratamiento quirrgico del embarazo extrauterino de localizacin
tubrica y en las formas sin rotura. La factibilidad del tratamiento conservador mediante salpingotoma es del 90 %. La
rotura tubrica no es una contraindicacin formal del tratamiento conservador. El riesgo de persistencia trofoblstica exige
el control sistemtico de la disminucin de GCH en suero hasta
La

negativizacin.
ventaja de la salpingectoma es su simplicidad. El riesgo de
persistencia trofoblstica es inferior a 1 %. La salpingectoma
no protege contra el riesgo de recidiva homolateral del embarasu

EMBARAZOS CERVICALES

El embarazo cervical es el ms infrecuente de los embarazos


ectpicos " ID="I358.48.2">1 1. Se trata de la implantacin del huevo en las
glndulas cervicales. Su incidencia se estima en 1 /2 500 nacimientos y representa del 0,1 al 0,2 % de los embarazos ectpicos diagnosticados despus de procreacin " ID="I358.51.6">asistida 1511. Los
factores de riesgo incluyen los antecedentes de ciruga cervical, raspado y cesrea, la presencia de sinequias uterinas y la
utilizacin de mtodos de procreacin asistida 95. El emba-

La

extrauterino.
Los elementos fundamentales para la eleccin teraputica y el
pronstico de la fertilidad ulterior slo se pueden obtener
durante el tiempo intraoperatorio. Por ello, la paciente debe ser
informada acerca del riesgo del tratamiento radical y de la laparotoma.
zo

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Desolle L, Detchev R et Dorar E.
Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Gyncologie, 41-530, 2002, 12 p.

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