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UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA

CENTRO UNIVERISTARIO DE TONALA


HOSPITAL CIVIL DE GUADALAJARA

Historia clnica
Ciruga plstica
Doctor: Daro Reyes

Omar salvador Fernando Camacho Espinoza


Lic. Mdico Cirujano y Partero
Sptimo semestre

Historia Clnica

Juan Manuel Tejeda Romero


Fecha de ingreso: 3/09/2015
Servicio: Ciruga plstica
Ficha de Identificacin.
Nombre: Elvia MartinezPia
Sexo: M Edad:64 aos
Servicio traumatologa y ortopedia
Origen Guadalajara Jalisco
Reside en el mismo municipio
Catlico
Primaria
Casada
Ocupacin: Ama de casa
Motivo de Consulta:
Dolor y dificultadad para mover la rodilla derecha

PEPA.
El paciente llega a consulta externa de nuestro servicio de traumatologa por la
presencia Dolor y dificultadad para mover la rodilla derecha en la extensin y
flexion que se irradia en toda la regin patelar

Antecedentes Personales Patolgicos


Diabetes Mellitus tipo 2 negado
Hipertensin arterial
Quirrgicos: negado
Traumatismo: fractura de 1 ortejo
Transfusiones: negado
Enfermedades de la infancia: Parotiditis a los 2 aos sin complicaciones
Hospitalizacin previa en la unidad regional de Zamora hace 3 aos debido a
gastroenteritis
Medicamento actual: Diclofenaco cada 12 horas por 7 aos debido a
gonoartralgias
Inmunizaciones: completas
Hospitalizaciones: 2
Medicamentos: negados
Alergias__: negado

Antecedentes Personales No Patolgicos


Origen San Antonio Capuro Michoacan
Reside en el mismo municipio
Catlico
Primaria trunca
Casado
Vivienda cuenta con todos los servicios confinada con concubino
Alimentacin inadecuada en cantidad y calidad ingesta de fluido aproximada de
1.5l por da
Tabaquismo negado
Alcoholismo negado
Toxicomanas negadas
Combe negado
Tatuaje y perforaciones negadas
Hemotipo desconoce
Esquema de vacunacin completo
Alergias negadas

Inicio de vida sexual a los 30 aos monogamia sin uso de mtodos


anticonceptivos
Viajes recientes Guadalajara Jalisco hace dos semanas antes del ingreso

Antecedentes Familiares:
Abuela paterna finada a los 80 aos por cardiopata isqumica
Abuelo paterno padece hipertensin arterial
Abuela materna viva padece asma bronquial
Abuelo materno finado 70 aos causa no especificada, sin comorbidos de
importancia
Padre vivo padece HTA
Madre viva aparentemente sana
3 hermano; hermana padece HTA
Otros:
Niega carga gentica para neoplasias o enfermedades reumatolgicas
Interrogacin por aparatos y sistemas
General: refiere aumento aproximado de 15 kg con 1 ao de evolucin, no
intencionada.
Piel, pelo y uas: negado
Refiere ppula facial no pruriginosa, desconoce factor desencadenante
Sentidos: niega disminucin visual, sin miodesopsias o fosfenos, disminucin
de agudeza auditiva de 3 semanas de evolucin- refiere tinitus
Nervioso: Niega convulsiones, sincope, cefaleas, refiere parestesias plvicas
de predominio nocturno y somnolencias diurnas con 3 semanas de evolucin
Cardiorespiratorio: ortopnea de 2 aos de evolucin, bendopnea, disnea
paroxstica nocturna, tos nocturna ocasional productiva de esputo blanquecina
sin hemoptisis, niega dolor torcico
Niega rinorrea hialina , coriza o dolor farngeo
Digestivo: Niega diarrea seala que padece de estreimiento desde hace 2
aos, habito defecatorio 2 cada 48 horas sin moco o sangre. Refiere pirosis de
2 aos de evolucin lo que provoca una saciedad precoz. Dolor tipo colico en
epigastrio de 3 semanas de evolucin sin irradiacin EVA 2/10l, asociado a
nauseas sin vomito. Niega la presencia de disfagia o evacuaciones melenicas o
hematoquecinas
Genitourinario: refiere disuria durante toda la miccin sin hematuria o
disminucin del calibre del chorro, niega pujo o tenesmo vesical tampoco
incontinencia urinaria. Diuresis 500 ml/da

Hematolgico. Niega gingivorragias o epistaxis, niega equimosis de fcil


aparicin.
Endocrino. Niega cambios en la voz o poliruia- polidipsia. Niega cambios en la
percepcin del frio o calor, refiere aumento excesivo de peso durante el ltimo
ao
Musculo esqueltico. Rigidez articular con predominio matutino de 3 aos de
evolucin gonartralgias bilaterales de predominio derecho de 3 aos de
evolucin tipo punzante se desencadena con la actividad fsica.EVA 7/10 sin
irradiaciones con aumento del volumen articular con hipertermia y eritema.
Dificulta la deambulacion desde hace 3 semanas. Niega mialgias
Exploracin fsica.
Signos Vitales. T.A.130/86 F.C.___88____
Frec. Resp.___24_____Temp.__36____Peso_160____Talla___166
General: Consciente, orientado y cooperador con obesidad grado 3
A la exploracin fsica paciente con mascarilla y ventilacin mecnica no
invasiva.
Pupilas isocoricas normorreflexicas, cavidad oral bien hidratada sin huellas de
sangrado.
Campos pulmonares bien ventilados con presencia de murmullo vesical, en
todos los campos no se presentan sibilancias o estertores.
Precordial rtmico sin soplos ni ruidos agregados.
Abdomen globoso a expensas de panculo adiposo.peristalsis presente
En regin sacra se observa ulceras de aproximadamente 25 cm de dimetro
Extremidades superiores sin edema con movilidad 3/5 y fuerza respetada
Extremidades inferiores edematicas y con prdida de movilidad y fuerza 2/5
Integracin diagnostica
Estudios de laboratorio:
Bh. Hb 10.2, Hto 32.2, plaquetas 328 , leucocitos 6.96, linfocitos 1.25,
leucocitos 1.95
Qs:glu 80, urea 17, crea .47

Impresin diagnostica
Insuficiencia cardiaca congestiva derecha
Hipertensin pulmonar
Obesidad grado 3
Neumopata
Hipertensin arterial sistmica

Plan teraputico y/o tratamiento mdico y quirrgico


Antibitico local terapia: sulfadiazina
Curaciones: debridacin quirrgica y rol de soluciones de lavado
Aseo general y curacin con apsitos de plata
Nutricin balanceada identificar deficiencias y derivar a interconsulta nutricin