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SERIE TECNOLOGAS EN SALUD

Volumen 3 Telemedicina

SERIE TECNOLOGAS EN SALUD


Volmen 3 Telemedicina
Segunda Edicin, 2011
ISBN 978-607-460-244-9
D.R. Secretara de Salud
Subsecretara de Integracin y
Desarrollo del Sector Salud
Centro Nacional de Excelencia
Tecnolgica en Salud
Av. Reforma N 450, piso 13
Col. Jurez, Delegacin Cuauhtmoc
C.P. 06600, Mxico, D.F.
Impreso y hecho en Mxico
Printed and made in Mexico

Directorio

Dr. Jos ngel Crdova Villalobos


Secretario de Salud

Lic. Fernando lvarez del Ro


Titular de la Unidad de Anlisis Econmico

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez


Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del
Sector Salud

Lic. Bernardo E. Fernndez del Castillo


Coordinador General de Asuntos Jurdicos y
Derechos Humanos

Dr. Mauricio Hernndez vila


Subsecretario de Prevencin y Promocin de la
Salud

Lic. Carlos Olmos Tomasini


Director General de Comunicacin Social

Lic. Laura Martnez Ampudia


Subsecretaria de Administracin y Finanzas
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en
Salud
Lic. Mikel Andoni Arriola Pealosa
Comisionado Federal para la Proteccin contra
Riesgos Sanitarios

M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz


Directora General del Centro Nacional de
Excelencia Tecnolgica en Salud
Director de Telesalud
Ing. Adrin Pacheco Lpez
Subdirectora de Telemedicina
Lic. Miriam Silva Flores
En la actualizacin 2010 de este trabajo
participaron:

Dr. Germn Fajardo Dolci


Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Romeo Sergio Rodrguez Surez
Titular de la Comisin Coordinadora de los Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta
Especialidad
Dra. Mara de los ngeles Fromow Rangel
Titular de la Unidad Coordinadora de Vinculacin
y Participacin Social

Dra. Guadalupe Aparcio Gmez


Dra. Berenice Figueroa Cruz
Ing. Adrian Pacheco Lpez
Lic. Miriam Silva Flores
Validacin interna:
Ing. Adrin Pacheco Lpez
Lic. Miriam Silva Flores

NDICE
Presentacin
Introduccin
RECOMENDACIONES PARA LA OPERACIN DE SISTEMAS DE TELEMEDICINA
SECCIN 1
Antecedentes
Qu es la Telemedicina?
Retos que enfrenta la Telemedicina
Objetivos de Telemedicina en Mxico
Requerimientos Operacionales
Teleconsultorio
Recomendaciones en la infraestructura fsica
Glosario
Referencias
Equipo Mdico para Telemedicina
Otros dispositivos auxiliares en Telemedicina
Modelos de equipamiento
Polticas de Atencin Mdica a distancia en consultorios
Tecnologa implicada en la red de Telemedicina
Recursos Humanos implicados en Atencin mdica a distancia
Teleeducacin en salud
Perl del personal de Telemedicina
Situacin actual de los Recursos Humanos en Telemedicina
Estructura organizacional y funciones
Marco de la Telemedicina en la Secretara de Salud de Mxico
Referencias
SECCIN 2
Telecardiologa
Introduccin
Antecedentes
Denicin
Tipos de teleconsulta en cardiologa
Aspectos tcnicos
Estructuracin de la Consulta de Telecardiologa
Seleccin y validacin de equipos
Estetoscopio Digital y Fonocardiograma
Radiografa de Trax
Electrocardiografa
Procedimiento para el registro de Electrocardiografa
Interpretacin de las tiras de ritmo: mtodo de ocho pasos
Reporte del estudio
Estetoscopio Digital
Procedimiento para la auscultacin cardiaca
Referencias

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SECCIN 3
Teledermatologa
Introduccin
Antecedentes
Denicin
Tipos de teleconsulta en dermatologa
Proceso de consulta de Teledermatologa
Historia Clnica
Documentacin y almacenamiento del servicio
Aspectos tcnicos
Componentes Esenciales en teledermatologa
Imgenes
Adquisicin de imgenes
Almacenaje, envo y recepcin
Visualizacin de las imgenes
Estructuracion de la Consulta en Teledermatologa
DICOM
Referencias
SECCIN 4
Teleradiologa
Introduccin
Antecedentes
Tendencia de la Imagen Digital en Medicina
Denicin de Teleradiologa
Radiologa Digital
Tipos de teleconsulta en teleradiologa
Proceso de la consulta de Teleradiologa
Aspectos tcnicos
Componentes del Sistema de Teleradiologa
Elementos bsicos de un sistema de Teleradiologa
Almacenaje envo y recepcin
Digitalizadores
Radiografa computada
Recursos Humanos
Interpretacin de resultados
Requerimientos generales
Seguridad de los Sistemas
Principios de los Rayos X
Aspectos Mdicos
Mamografa Convencional
Ecografa
Impedancia o Conductividad Elctrica
Costo Efectividad en Teleradiologa
Referencias

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SECCIN 5
Teleultrasonido
Introduccin
Tipos de teleconsulta
Documentacin y almacenamiento
Modos de operacin de teleultrasonido
Modo nooperacional
Modo operacional
Flujo de Servicio
Procedimientos clnicos y requerimientos
Requerimientos operacionales
Cdula de Ultrasonido para telemedicina
Calicacin del sitio
Calidad de servicio
Modos de operacin de teleultrasonido
Modo nooperacional
Modo operacional
Red de rea local (LAN)
Referencias
SECCIN 6
Telepsiquiatra
Introduccin
Antecedentes
Denicin
Proceso de telepsiquiatra
Filiacin.
Teleconsulta en tiempo real de Telepsiquiatra
Referencias
Anexos
Glosario

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RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

Presentacin
El uso de las tecnologas de la informacin y comunicaciones ha aumentado las expectativas en la
salud de los ciudadanos, se presentan como una herramienta fundamental para lograr la consolidacin de
un sistema integral de salud, apoyando en el desarrollo de acciones estratgicas en la toma de decisiones,
al propiciar una mejora en el traslado y obtencin de la informacin del paciente.
Este tipo de tecnologas permiten la transferencia de informacin de pacientes, procedimientos, y
tratamientos, derribando barreras geogrcas, de espacio y de tiempo. Sin embargo estas implementaciones
deben estar homogenizadas y basadas en estndares tecnolgicos avalados por marcos jurdicos y normas
mexicanas que determinen los modelos operativos de equipos y dispositivos mdicos, as como soluciones
informticas para lograr su incorporacin en los procesos de salud ya existentes.
Se pone a disposicin de los profesionales de salud interesados recomendaciones, lineamientos guas
metodolgica y guas tecnolgicas basados en investigacin y experiencias nacionales e internacionales
con el n de apoyar a la implementacin de procesos de atencin mdica basada en infraestructura
telemtica, conocida actualmente como Telesalud, la cual benecia directamente a los pacientes que no
tienen acceso a los servicios de salud especializados.
Con ste documento se pretende facilitar la comprensin de la constante evolucin de las tecnologas,
con el n de aprovecharlas y contribuir al desarrollo de las mismas en el sector. La telemedicina ofrece
mltiples alternativas y logros en salud, para ello es necesario conocer sus usos, posibles signicados y
adecuarlos a las diferentes necesidades de cada entidad o institucin.

Dra. Maki Esther Ortz Domnguez


Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

Introduccin
La implementacin de los servicios de Telemedicina aporta mejora a los servicios de atencin mdica,
incorporando las soluciones tecnolgicas actualmente disponibles a los procesos tradicionales de salud,
mejorando adems aspectos cualitativos, de eciencia, de oportunidad y simultaneidad.
Actualmente existe un reconocimiento generalizado que el uso de las tecnologas de la informacin y
comunicaciones son un recurso potencial para lograr la transformacin radical que requieren los sistemas
de salud en el mundo, adems que facilitan la preparacin de los servicios de cuidado a la salud para los
retos epidemiolgicos del futuro y los problemas an no resueltos. Sin embargo, la adopcin adecuada y
exitosa de las tecnologas mencionadas requiere que dentro de los procesos de diseo e implementacin
se consideren las necesidades reales de la poblacin y de los profesionales relacionados de tal manera que
se pueda brindar un soporte y entrenamientos adecuados.1
Dentro de esta transformacin se incluye un gran desafo, el desarrollo de nuevos procesos, desarrollo
de nuevos profesionales, nuevas habilidades de los usuarios y los profesionales de la salud que permitirn
modicar la prctica mdica cotidiana en los diferentes niveles de atencin, sin alterar sus nes de conservar
la salud o restaurarla.
Se requiere del soporte a los profesionales que se ubican en comunidades con acceso limitado a servicios
de capacitacin especializada y continua. A travs de la integracin de unidades mdicas y profesionales
de la salud empleando las tecnologas telemticas pueden establecerse servicios de salud que pueden
llegar a los pacientes sin importar su ubicacin geogrca.
El incremento de la accesibilidad de las comunidades con acceso limitado a servicios de atencin
especializada puede ser apoyado por la Telemedicina, la instalacin de recursos especializados en las zonas
rurales es complicado por la baja productividad y la baja densidad de la poblacin, por lo que los servicios
de telemedicina son una opcin para hacer disponible recursos que favorezcan la salud de esta poblacin.
Actualmente en Mxico, diversos servicios estatales de salud han puesto en marcha iniciativas encaminadas
a desarrollar los servicios de Teleconsulta dirigida a la poblacin ms vulnerable, se ha tenido el aprendizaje
de dichas experiencias que es necesario tomar siempre en cuenta las condiciones reales de la poblacin,
de los profesionales o tcnicos de salud ubicados en dichas comunidades. Si bien es cierto que la
tecnologa para solventar los problemas de comunicacin de estas ubicaciones a los centros hospitalarios
y especializados existe, ha presentado el reto que radica en disear adecuadamente las soluciones que
apoyen en la resolucin de sus problemas locales de salud. No se trata de estar a la moda, por el contrario
se trata de realizar una explotacin racional de los recursos en salud, humanos y tecnolgicos. El desarrollo
de programas de telemedicina nacionales no slo requiere de la inversin de capital, al mismo tiempo y
principalmente requiere de una inversin de tiempo para su correcta planeacin y organizacin. En el caso
de la medicin resultados, lleva tiempo para que estos puedan ser valorados. Existen algunas iniciativas
en Mxico que consideran la mayor parte de los aspectos que requiere poner en marcha un programa de
telemedicina, por lo que el desarrollo de estos servicios de manera adecuada y organizada en nuestro pas
es an incipiente.
1. Digital healthcare: the impact of information and communication technologies on health and healthcare.

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CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

El objetivo del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud con la creacin del presente documento
es proporcionar un marco de referencia a todas aquellas personas interesadas en la prctica de la
telemedicina. Este documento es resultado de una revisin documental internacional, del seguimiento de
algunos programas estatales de telemedicina y de diversas visitas realizadas a los estados del pas donde
ha comenzado la adopcin de los servicios de telemedicina.
Agradecemos a todas aquellas instituciones y personas que han participado, colaborado y compartido sus
experiencias con el equipo de trabajo de CENETEC y de manera particular con la Direccin de telesalud y
la Subdireccin de Telemedicina ya que han hecho que esta publicacin sea una realidad. Deseamos que
este documento sea de utilidad y de la misma manera esperamos la retroalimentacin de los lectores.

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RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

SECCIN 1
RECOMENDACIONES PARA LA
OPERACIN DE SISTEMAS DE
TELEMEDICINA

Antecedentes
Mxico comparte con el resto del mundo
problemas como la insuficiencia de mdicos
especialistas, la escasez de recursos, el aumento
en la demanda de servicios y la centralizacin de
stos. Adems, se agregan la gran extensin del
pas, las caractersticas geogrcas accidentadas
del territorio y las dicultades de comunicacin.
De estos problemas, la centralizacin juega un rol
importante, ya que la mayor parte de los recursos
se encuentran en las grandes ciudades y llevar estos
mismos al resto del pas puede resultar muy difcil
y, la mayor parte de las veces, incosteable. En este
contexto, los servicios tecnolgicos en salud como
la Telemedicina tienen una importante contribucin
que hacer. Aunque su funcin no es resolver
directamente las graves diferencias, si puede y debe
acercar a toda la poblacin a los servicios de salud.
Su valor agregado es hacer posible el contacto de
mdicos especialistas con mdicos generales de
las zonas rurales, teniendo as una doble ventaja,
por un lado aumenta el desempeo y la experiencia
de los mdicos generales y por otro, hace posible
que cualquier persona tenga la oportunidad
de escuchar la opinin de un especialista, sin
desembolsar grandes cantidades de dinero o realizar
desplazamientos de horas para recibir una consulta.
Existe una gran demanda de atencin mdica
especializada dentro de las comunidades de
cada Estado de nuestro pas, esto es debido a la
escasez de Mdicos Especialistas en las diferentes
localidades. Lo que motiva que los pacientes deban
trasladarse desde sus lugares de origen hacia las

capitales de sus Estados, con los elevados costos


que ello conlleva. Adems la situacin se agrava
cuando se trata de enfermedades crnicas, como
las cardiovasculares, que deben de mantener un
control peridico, pocos pacientes pueden salir de
sus comunidades y se quedan en sus regiones sin
tener atencin mdica de especialidad por lo que se
agravan muchos de los problemas de salud como la
Diabetes Mellitus, la hipertensin arterial, muertes
materno fetales.
En este sentido, la Telemedicina puede ayudar
a derribar barreras geogrcas, modicando los
escenarios establecidos, motivando a las autoridades
sanitarias y a los proveedores de servicios, tanto
en los sectores pblicos como privados, a tomar
decisiones estratgicas. Estas decisiones pueden
afectar sustancialmente la manera en que se proveen
los servicios sanitarios, as como la distribucin de
los recursos humanos y materiales. Aunque podra
parecer que se trata de un problema tecnolgico, el
verdadero reto reside en que todos los participantes
involucrados trabajen en conjunto.
La incorporacin de la atencin mdica a distancia
es fundamental para la optimizacin de recursos en
salud, v publicaciones diversas indican que no solo
en Mxico el dcit de especialistas es un grave
problema de salud que se incrementar con en los
aos prximos. La incorporacin de esta modalidad
se convierte as en una estrategia y herramienta de
solucin que adems no solo acercar a los mdicos
especialistas, tambin puede apoyar en mejorar en
gran medida los procesos de atencin, beneciando
as no solo a los sectores alejados, sino a todo el
sistema en su conjunto.
As, nuestros esfuerzos deben estar encaminados
a crear un marco de trabajo comn, creando
conjuntamente lineamientos y estndares que
nos sean de utilidad en todos los actores y como
referencia para el trabajo interdisciplinario e
interinstitucional.

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CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

Qu es la Telemedicina?
Desde hace ms de 50 aos se ha explorado
cmo obtener provecho de la informtica y las
telecomunicaciones en el campo de la salud,
determinando los contenidos de esta disciplina que
se ha llamado Telemedicina lo que signica medicina
a distancia y se dene como:
El suministro de servicios de atencin sanitaria
en los que la distancia constituye un factor crtico,
por profesionales que apelan a tecnologas de
la informacin y de la comunicacin con objeto
de intercambiar datos para hacer diagnsticos,
preconizar tratamientos y prevenir enfermedades
y heridas, as como para la formacin permanente
de los profesionales de atencin de salud y en
actividades de investigacin y de evaluacin, con
el n de mejorar la salud de las personas y de las
comunidades en que viven" (Organizacin Mundial
de la Salud,1997 )
El uso de las tecnologas de la informacin y las
comunicaciones para proporcionar y apoyar los
servicios de atencin a la salud cuando la distancia
separa a los participantes (Instituto de Medicina
de los Estados Unidos)
El intercambio de informacin mdica de un sitio
a otro a travs de comunicaciones electrnicas para
mejorar el estado de salud de los pacientes. (La
Asociacin Americana de Telemedicina,2003)
El acceso rpido a expertos mdicos de
manera compartida y remota empleando las
telecomunicaciones y las tecnologas de informacin
sin importar la ubicacin del paciente o la informacin
relevante. (Comisin Europea en el programa de
telemtica)
El uso de las tecnologas de informacin y
comunicaciones para proporcionar servicios de
salud, expertise e informacin independientemente
de las barreras de distancia, geogrca, social y
cultural. (Universidad de Calgary,1992)

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En otras palabras, la Telemedicina utiliza las


Tecnologas de Informacin y las Telecomunicaciones
para proporcionar apoyo a la asistencia sanitaria,
independientemente de la distancia entre quienes
ofrecen el servicio (mdicos, paramdicos,
psiclogos, enfermeros, etc.) y los pacientes que
lo reciben. Con la generalizacin de Internet como
canal de informacin y comunicacin cotidiana entre
personas, la Telemedicina ha encontrado un medio
idneo para desplegar una variedad de servicios
centrados en las necesidades regionales y de las
comunidades.
Mediante la adopcin y el uso de tecnologas
apropiadas, la Telemedicina puede propiciar nuevas
formas de interaccin entre las personas y el
sistema sanitario, as como, entre los profesionales y
organizaciones en la atencin sanitaria, modicando
cualitativamente: factores de seguridad y
simultaneidad; y cuantitativamente: factores de
velocidad y distancia; facilitando un acceso rpido,
sencillo, exible y colaborativo a los profesionales
de la salud para benecio de la poblacin.
As, la Telemedicina es tanto una herramienta como
un procedimiento. Es una herramienta porque su
desarrollo depende del avance tecnolgico y nos
permite ofrecer servicios mdicos a distancia,
pero tambin es una manera de desarrollar nuevos
procedimientos diagnsticos y teraputicos
haciendo nfasis en la relacin mdico-paciente y
centrando los servicios en el paciente, por un lado
facilitar efectuar diagnsticos y tratamientos a
distancia en conjunto con mdicos especialistas
hasta los sitios ms remotos en tiempo real o
diferido; permitir tambin mantener al personal
actualizado al llevar capacitacin hasta su lugar
de trabajo adems de enfatizar en la prevencin al
proporcionar informacin a la poblacin.

Implicaciones de la Telemedicina
La imp l ement acin d e l os servicio s
de Telemedicina puede aportar mejora en la
accesibilidad, la calidad y la eciencia de los servicios

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

de salud. Los indicadores de esta mejora debern


ser no slo econmicos, sino tambin de calidad,
impacto social y oportunidad.

Ventajas y benecios de la
Telemedicina

Mdicos de primer contacto






El incremento al acceso de los servicios de


salud es uno de los principales benecios de la
telemedicina sobre todo cuando estos programas
estn adecuadamente conformados y sustentados
tanto en procesos de planeacin e implementacin
aplicados de acuerdo a las necesidades reales de la
poblacin y de los profesionales relacionados.1

Una de las ventajas ms importantes es la reduccin


de las desigualdades en la poblacin para tener
acceso a los servicios de salud, independientemente
de la localizacin geogrca. En este sentido existen
grupos de beneciados:

Pacientes











Diagnsticos y tratamientos rpidos y


oportunos.
Reduccin del nmero de exmenes
duplicados.
Atencin integral y continua, es decir, sin
perder la calidad en ningn eslabn de la
cadena de atencin mdica.
Evitar traslados para consultar al mdico
especialista.
Las familias pueden estar ms cerca del
paciente y tener un contacto ms directo con
el servicio.
Reduccin de factores como la distancia, el
tiempo y los costos.
Atencin mdica especializada de forma
inmediata que solo proporcionan los centros
de segundo tercer nivel.
Manejo intradomiciliario del paciente
imposibilitado para trasladarse.

Nuevas posibilidades de efectuar


interconsultas con especialistas.
Ms elementos de juicio a la hora de adoptar
decisiones.
Posibilidad de evitar los desplazamientos
innecesarios.
Posibilidad de vericar diagnsticos y solicitar
una segunda opinin con los especialistas para
conrmar o denir un diagnstico dudoso.
Posibilidad de atencin, manejo y seguimiento
a pacientes hospitalizados en unidades mdica
de atencin primaria as como a hospitales
generales con recomendaciones de mdicos en
hospitales de segundo y tercer nivel.
Se abren nuevas posibilidades para el
entrenamiento de los profesionales de la salud
a la educacin mdica continua.

Hospitales










Reduccin en el extravo y acumulo de


exmenes diagnsticos, expedientes o
documentos.
Diagnsticos y tratamientos precisos y
oportunos.
Descentralizacin de la demanda en la
atencin mdica, evitando la saturacin de los
servicios y procesos en unidades hospitalarias
de segundo y tercer nivel.
Permite brindar la atencin inmediata y de
calidad a un mayor nmero de usuarios.
Agilizar el proceso de atencin continua entre
diferentes niveles de atencin.
Mejor comunicacin entre los distintos
servicios.
Economas en los gastos de transporte.
Automatizacin de los procesos mdicos y
administrativos que facilitarn la toma de
decisiones con un control adecuado.
Utilizacin ms ecaz de los equipos.

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CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

Sistema de salud


a.




Mejor utilizacin y aprovechamiento de los


recursos.
Abate la barrera de inequidad en cuanto al
acceso a los servicios
Anlisis cientcos y estadsticos exibles y
oportunos.
Mejora en la gestin de salud pblica por las
autoridades sanitarias.
Recursos adicionales para la enseanza de los
estudiantes.
Permite establecer redes de apoyo mdico a
nivel nacional.

Retos que enfrenta la Telemedicina


La implementacin de telemedicina sin una
planeacin, seguimiento y evaluacin adecuada
puede afectar en distintos aspectos al sistema de
salud. En este caso es importante no slo resaltar
los benecios de la telemedicina sino tambin tener
en cuenta las limitantes y amenazas a las que se
pueden enfrentar. A continuacin, se citan alguna
que deben tomarse en consideracin.


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La seguridad y la condencialidad en la
relacin mdico-paciente, con posibles
implicaciones legales y ticas.
Menor exactitud diagnstica de ciertas
imgenes transmitidas con telemedicina en
relacin con las imgenes originales cuando
no se siguen estndares tecnolgicos y
clnicos.
La responsabilidad del diagnstico y
tratamiento puede no ser clara, ya que
el paciente puede ser visto por varios
profesionales de un mismo estado, pas e
incluso del extranjero
La aceptacin de esta nueva tecnologa por
parte de los profesionales de la salud puede
ser un obstculo a la hora de implementarla.
Es muy importante contar con el diagnstico
que muestren cules son las necesidades

reales de la poblacin para que los servicios


de salud no sean presa de proveedores que no
consideren las necesidades reales del cliente.
Lo discutido anteriormente no es ms que la
intencin de presentar las diferencias y controversias
que la adopcin de esta nueva tecnologa plantea.
Es de vital importancia la evaluacin de costos
y su relacin con los beneficios obtenidos por
los pacientes en cuanto a los resultados en salud
tales como la reduccin de mortalidad, morbilidad,
calidad de vida, beneficios en el diagnstico y
tratamiento, as como, los ahorros obtenidos con
la implementacin de esta tecnologa.

Objetivos de Telemedicina en Mxico


Obtener e intercambiar datos e imgenes entre
las unidades de salud integradas a la red para realizar
diagnsticos mediante las Redes de Telemedicina
locales como soporte de transmisin, cumpliendo
los requisitos de tica mdica y condencialidad
establecidos con vistas a:


Crear un Sistema Nacional de Telesalud que


permita el diagnstico a distancia a travs de
la transmisin de imgenes entre diferentes
entidades de una misma regin, de un
estado a otro y hacia centros de referencia
nacionales, con la participacin activa de los
Institutos Nacionales de Salud.
Contribuir a la organizacin de centros de
especialidad y diagnstico como parte del
Sistema Nacional de Telesalud que puedan
brindar servicios de valor agregado.
Reducir las visitas innecesarias de pacientes
a los hospitales de especialidad de segundo y
tercer nivel en consulta externa.
Facilitar a la poblacin de escasos recursos
econmicos a tener acceso los servicios de
especialidad en la localidad con el programa
Estatal de Telemedicina.

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

Requerimientos Operacionales
Organizacin
Es bien sabido que en los servicios de
telemedicina existe una distancia entre el emisor y el
receptor (mdico-paciente), por lo cual es necesario
utilizar algn medio de comunicacin para transmitir
la informacin necesaria, igualmente es necesario
en ambos extremos, que exista algn medio que
transforme la informacin recolectada. As mismo
es indispensable contar con la infraestructura
necesaria para impartir una tele consulta.

servicios de Telemedicina son variados y requieren


un anlisis de las necesidades y de las caractersticas
de la zona geogrca, del nivel de atencin, as
como, de los servicios de conectividad disponibles.
Sin embargo, los principales factores a considerar
son la informacin estadstica y epidemiolgica
como son los ndices de morbi-mortalidad, la
referencia-contrarreferencia de pacientes y la
poblacin beneciada, entre otras.
Los siguientes criterios pueden ser empleados para
identicar los recursos y ubicar los servicios donde
podrn tener un mayor impacto en la salud de la
poblacin.

Componentes de la Red de Telemedicina



Existen elementos indispensables que son usados
para el uso de la Telemedicina. A continuacin se
mencionarn los componentes mnimos que una
red de Telemedicina debe cumplir para asegurar un
adecuado soporte mdico a distancia.










Pacientes
Personal de salud en atencin primaria
( mdico general, enfermera)
Centros Consultantes jos o Mviles
Centros de Referencia o telediagnstico
(hospitales de segundo o tercer nvel)
Mdicos especialistas o sub especialistas.
Perifricos Mdicos
Red de Telecomunicaciones
Equipo de videoconferencia
Personal tcnico de soporte

Interconexin de Centros Consultantes y de


Referencia
Es indispensable la seleccin minuciosa de los
centros consultantes y de referencia (Centros
de telediagnstico) que se integrarn al Sistema
Nacional de Telesalud con el fin de hacer un
anlisis realista del impacto que puede tener
dicho programa. Los criterios de equipamiento en
unidades mdicas adecuadas para brindar o recibir









rea de inuencia de la unidad mdica y


poblacin que se espera beneciar.
Demanda del servicio por especialidad.
Estadsticas de morbi-mortalidad y de
referencia.
Aceptacin del personal mdico de la
implementacin tecnolgica.
Personal mdico especializado para la
imparticin de teleconsultas.
Facilidad de instalacin de Hardware.
Factibilidad de conexin a la red de
Telecomunicaciones.
Distancias entre las Unidades Mdicas y
unidades de diagnstico.

Disponibilidad de Recursos Humanos y Materiales


Tomar en cuenta la disponibilidad de recursos
humanos y materiales, es un factor decisivo
para el xito del programa. El implementar
sistemas de telemedicina trae consigo considerar
costos de compra de equipo mdico, cmputo y
comunicaciones. Tambin implica la factibilidad de
la demanda e impacto del programa. Por otro lado
se tiene que considerar el mantenimiento preventivo
y correctivo, que muchas veces implica ms de un
80% del costo original del equipo.

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CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

Por otro lado se debe tomar en cuenta el perl del


responsable de Telemedicina, que puede ser un
profesional de la salud como un mdico general o un
mdico especialista, con capacitacin o preparacin
informtica para el manejo eciente de los sistemas
de comunicacin. Tambin se debe contar con un
ingeniero informtico o en comunicaciones que de
soporte tcnico al mdico o profesional de la salud
responsable del programa.

muy especcos en cuanto a capacidad de enlace


y la calidad de servicio. Si bien es cierto que este
requerimiento no es difcil de llevar a cabo, en
muchos de los casos resulta costoso.
Adems es importante tomar en cuenta antes de
hacer cualquier inversin, que los componentes
del sistema sean compatibles, tanto a nivel de
interfaces, como a nivel de protocolos, as tambin
es necesario considerar:

Otros factores que se deben de tomar en cuenta son:






Servicios mdicos de especialidad disponibles


en la zona
Aceptacin y disposicin del personal mdico
involucrado en la implementacin y uso de la
tecnologa en salud.
Personal mdico especializado para la
imparticin de teleconsultas

Disponibilidad y accesibilidad de Infraestructura


Uno de los factores determinantes para el xito
de un programa de Telemedicina es el contar con
infraestructura fsica y de telecomunicaciones que
soporte los servicios y las aplicaciones mdicas, que
en la mayora de los casos tienen requerimientos
Ilustracin 1. Transmisin y Recepcin

18





Infraestructura de telecomunicaciones
basada en estndares internacionales
Facilidad de instalacin de Hardware.
Facilidad de administracin del sistema
Contemplar equipo mdico que cumplan los
estndares internacionales:

La transmisin de la informacin es un hecho esencial


que permite realizar a distancia teleconsultas, esta
transmisin puede emplear diferentes medios de
comunicacin. Se pueden emplear desde los medios
de comunicacin ms sencillos y de bajo costo
como el correo electrnico, telfono, fax hasta los
menos disponibles y de alto costo como los enlaces
satelitales. El medio de comunicacin depender de
las necesidades fsicas de cada Institucin.

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

Todos los medios de comunicacin tienen cierto


ancho de banda, por lo que es importante tener
en cuenta que el ancho de banda es la cantidad de
informacin que puede transmitirse por unidad de
tiempo. Esto es, para transmitir una palabra o una
imagen, se debe de entender que la palabra tendr
menos cantidad de informacin que la imagen, por
lo que se transmitir ms rpido a un mismo ancho
de banda.
Es necesario tomar en cuenta que se requieren
algunos elementos para que se pueda llevar a cabo la
captacin, transmisin y recepcin de la informacin
en telemedicina como son los perifricos mdicos,
los medios de comunicacin como los cables
telefnicos o el enlace satelital, computadoras
(hardware y software necesario), personal tcnico
y mdico capacitado, entre otros.
Para ser capaz de juzgar las soluciones tecnolgicas
y organizativas ms adecuadas en las aplicaciones
telemdicas, se requiere un conocimiento mnimo,
estructurado en los siguientes apartados:





GSM, radiofrecuencia por satlite y


microondas.
Monitores: analgicos, digitales, de lser, de
cristal lquido
Factores humanos y de organizacin
Los aspectos legales y ticos

Unidades Mdicas
Centros Consultantes o teleconsultorios
Son los centros de atencin primaria jos o mviles
que tienen el primer contacto con aquellos pacientes
que requieren asistencia sanitaria especializada, es
el responsable de solicitar el servicio de teleconsulta
o telediagnstico a la unidad de mayor resolucin.
El responsable ser un mdico general y/o mdico
pasante en servicio social, el cual debe estar
capacitado en informtica, manejo del equipo de
videoconferencia y los procesos y protocolos para
realizar teleconsultas.
Centros de Referencia o Centros de Telediagnstico

El tipo de informacin a enviar: audio,


datos, fax, imgenes, estticas, imgenes en
movimiento
El tipo de comunicaciones y redes: la
arquitectura de redes, POTS, ISDN, ATM,

Unidades que cuentan con un selecto grupo de la


especialidades bsicas o subespecialidades mdicas
en donde se brinda el servicio de interconsulta. Se
responsabiliza con la acreditacin de los centros

19

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

que conforman la red de Telemedicina Estatal o


del pas. Estos Centros de Referencia o Centros
de Telediagnstico deben poseer la capacidad,
caractersticas y requerimientos especializados
para dar atencin mdica a distancia y pueden ser
intrahospitalarios o extrahospitalarios.
El responsable es un mdico especialista, con
capacitacin en informtica y el manejo eciente de
los sistemas de comunicacin as como habilidades
en el manejo de los dispositivos mdicos auxiliares
para la atencin mdica a distancia. Se encargar
del manejo de equipo de videoconferencia,
brindar teleconsultas y podr otorgar sesiones
teleeducacin. Depender de una agenda de
teleconsultas as como un calendario para sesiones
de teleeducacin

Teleconsultorio
Establecimiento independiente o ligado a
un servicio hospitalario donde se recibe apoyo de
consulta de especialidad, diagnstico, promocin,
prevencin y tratamiento a distancia de pacientes
ambulatorios.

Requisitos de Infraestructura
Contar con los requisitos mnimos de un
consultorio de medicina general tal y como se
describen en la Norma Oficial Mexicana NOM
178-SSA1-19981. Que establece los requisitos
mnimos de infraestructura y equipamiento de
establecimientos para la atencin mdica de pacientes
ambulatorios, y Norma ocial Mexicana NOM-197SSA1-2000 2, que establece los requisitos mnimos
de infraestructura y equipamiento de Hospitales y
consultorios de atencin mdica especializada.
Se recomienda un espacio de 4.25 mts. X 3.30
mts como el dispuesto para un consultorio
odontolgico, mismo que se podr dividir fsica o
de forma referenciada en 2 reas, una en donde
se efecte el interrogatorio con el paciente y otra

20

que permitir realizar la consulta a distancia y se


pueda realizar la exploracin fsica del paciente. El
rea de interrogatorio debe ser continua o separada
del rea de exploracin mediante una divisin
que permita el ujo entre un rea y la otra, en la
supercie total de estas reas deber ubicarse el
mobiliario y equipamiento mdico y tecnolgico
de telemedicina, con los espacios necesarios para
las actividades del personal, de los pacientes y
acompaantes.
Para la transmisin de la consulta se requiere que
la infraestructura, el mobiliario y el equipamiento
tengan la distribucin y ubicacin que permita
realizar las actividades y acciones mdicas de
una manera eficiente y de calidad, asegurando
los espacios necesarios para una circulacin gil y
segura del personal mdico.
Deber contar con un software para guardar los
expedientes clnicos electrnicos cumpliendo con
los requisitos que indica el proyecto de Norma
Ocial Mexicana NOM-024 SSA3-1998 3
Iluminacin
Hay tres aspectos importantes que se deben
considerar cuando se ilumina un teleconsultorio;
posicin de la fuente de iluminacin, cantidad de
luz y calidad de luz.
Posicin de la fuente de iluminacin
Recuerde los puntos siguientes cuando coloque el
equipo y haga las especicaciones de la iluminacin
nueva o modicacin de la sala.


Las fuentes de iluminacin deben baar los


objetos desde enfrente o de lado, pero nunca
desde atrs .
Se deben proporcionar fuentes de
iluminacin que baen los objetos y al
paciente entre 0 a 45 con respecto a la
horizontal, en lugar de luces de techo
directas como las instalaciones estndar de

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

Fig. 1 Posicin de la fuente de iluminacin.

ocinas. Los reectores parablicos y las


luces uorescentes instaladas en el techo
ocasionan que la luz se dirija directamente
hacia abajo y como resultado se obtienen
caras obscuras y sombrasiv. Fig. 1
Las fuentes de iluminacin nunca deben ser
visibles en el campo de captacin de imagen
de la cmara del equipo ya que ello diculta
el control de la brillantez de la imagen.
Recordar que la luz brille en la misma
direccin en la que usualmente apuntan las
cmaras, esto ayudar a eliminar este error
comn en la iluminacin de la sala.
Las ventanas tambin deben mantenerse
fuera del ngulo normal de la cmara y tener
la capacidad de bloquear toda la luz natural.
De preferencia no debe haber ventanas.

Cantidad de luz
La cantidad absoluta de luz emitida por un foco
se mide en lmenes. Sin embargo, la medida de
cantidad de luz importante para telemedicina no es
la cantidad total de luz en la sala en lmenes, sino la
intensidad de la luz que ilumina a los participantes
o la regin de inters del paciente, por lo tanto
se utiliza lmenes sobre metro cuadrado lo que
equivale a un Lux. Se deber garantizar que se

produzca iluminacin suciente para obtener entre


500 y 800 Luxes en el rostro del participante.




200 luxes hacia el equipo de


Videoconferencia
100 luxes hacia las supercies de las mesas.
De 500 a 800 luxes hacia los pacientes.

Calidad de luz
La reproduccin precisa de colores es importante
en muchas aplicaciones de la telemedicina, y
especialmente en los exmenes dermatolgicos es
crucial. La capacidad de reproduccin del equipo de
optimiza mediante calibracin y conguracin, sin
embargo la correcta eleccin de la iluminacin en
la sala tiene la misma importancia para garantizar
la reproduccin total de los colores. Se debe utilizar
una iluminacin con una temperatura de color
adecuada.
Para mejorar la apariencia de los tonos de piel debe
emplearse una temperatura de color de luz mnimo
de 3,500K. Existen luces uorescentes especiales
disponibles y recomendadas que proporcionan
temperaturas de color de 5,000 Kelvin o ms. El
ndice de denicin de color (CRI por sus siglas en
ingls) de un foco reeja con qu precisin se puede

21

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

determinar el color de un objeto bajo una fuente de


iluminacin dada.
Asegrese que las luces elegidas tengan un ndice
de denicin de colores (CRI) de al menos 85 y de
preferencia utilice una iluminacin de espectro total
con CRI de 91 o ms. El fabricante por lo regular
proporciona la temperatura de color y el CRI de los
focos. 4

Aunque la audicin humana tiene la capacidad de


ltrar los sonidos ambientales, el micrfono del
equipo de telemedicina, a menudo los percibe y
transmite. Se deben tomar todas las precauciones
para control el ruido y el eco no deseado en el
interior del teleconsultorio.


Sin importar el tamao y forma del teleconsultorio,


ste debe tener un nivel de iluminacin homognea;
La luz ideal es la fluorescente blanca fra, con
temperatura de color de 4000 grados Kelvin, en una
relacin de 45 grados con relacin al techo para la
reduccin de sombras en la cara de los pacientes.
Los niveles ptimos de iluminacin en la sala son:






Se recomienda el uso de rejillas difusoras de


luz en las lmparas con cuadros de 5 cm x 5
cm
Evitar mezclar tipos de iluminacin clida con
fra
Se deber contar con una fuente de
iluminacin mvil que ofrezca exibilidad
para dirigir luz cuando la iluminacin ja sea
insuciente.
Tambin es recomendable contar con una
pequea unidad de luz de emergencia, esto
para el caso de fallas de energa elctrica, con
lo que evitar accidentes al desalojar el aula;
o en situaciones menos graves, con lo que
iluminar a alguna persona para avisar por
videoconferencia a los dems sitios de la falta
de energa elctrica en el lugar.

Audio
Con el n de evitar resonancias, el teleconsultorio
deber acondicionarse acsticamente. La manera
ms sencilla de lograr esto es evitar las supercies
planas y duras tanto en las paredes como en el piso.
Los niveles de ruido ambiental dentro de la sala
debern ser entre los 45 y 60 dB.

22

Las cubiertas de pared que absorben sonidos


son ideales. Las salas clnicas con pisos duros
y paredes y techos sin texturizar reproducen
el sonido en la sala, lo que crea un ambiente
inadecuado para la transmisin y recepcin
de audio. Si este tipo de sala es la nica
alternativa, el uso de cubiertas colgantes
de tela en paredes, divisiones o cubiertas
provisionales para el piso pueden ayudar a
amortiguar los sonidos.
Es recomendable evitar focos y balastras
ruidosas.

Recomendaciones en la infraestructura fsica


Para poder garantizar la calidad de las teleconsultas
y telediagnsticos se debe tomar en cuenta las
siguientes recomendaciones en la infraestructura
del consultorio:
Paredes
Se recomienda recubrimientos en la pared que
absorban las vibraciones del exterior, minimizando
as el ruido molesto para la grabacin de archivos
de audio o la consulta en tiempo real. Cuando las
supercies son muy grandes y completamente lisas,
se genera un fenmeno fsico llamado reverberacin.
Este fenmeno afecta la inteligibilidad del lenguaje
hablado y ello se evidencia cuando es transmitido
a distancia por el micrfono de un equipo de
videoconferencia. La presencia del mobiliario
ayuda a reducir la reverberacin. El tipo de pared
que se recomienda para est rea es alguno de los
siguientes:



Paneles acsticos (bras exibles)


Polister capitonado

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA




Madera
Espuma rgida de Poliuretano

Piso
El piso ms recomendable es el tipo suave, pueden
ser laminados o fotolaminados, de bras exibles
que absorben el ruido en lugar de transmitirlo,
este tipo de superficies tambin evitara ruidos
durante la transmisin en tiempo real. El ruido
ambiente es un enemigo natural, no solo de la
comunicacin entre mdico y paciente, sino de las
comunicaciones realizadas por medios electrnicos,
en especial cuando se cuente con un equipo de
videoconferencia, Se recomiendan los siguientes
pisos:







Piso de Hule espuma Uretano


Poliuretano
Polister reforzado
Vinil de uso rudo
Fibras de celulosa orgnica
Goma y cargas minerales

esta iluminacin debe ser constante sin importar la


hora del da. En caso de no contar con un lugar que
cumpla con esta caracterstica, las ventanas deben
tener cortinas acsticas o gruesas de colores neutros
como el gris y el azul, de tal manera que adems de
bloquear la iluminacin proveniente del exterior,
tambin amortigen los ruidos externos.
Pintura
El teleconsultorio deber estar pintado de color
neutro, debido a que este color favorece la
transmisin de video. Se preere el gris, como el
color ms neutro, ya que es el que afecta menos la
coloracin de la piel. A menudo se recomiendan los
fondos color azul medio para las videoconferencias
ya que hacen que los participantes resalten, sin
embargo, el azul puede afectar el tono y el color
de la piel.
Los fondos deben ser lisos y no deben crear reejos.
Se deben evitar los colores obscuros, acabados
con barniz brillante; adems del color blanco (a
excepcin del techo) en la sala, puesto que este
color favorece los reejos de la luz.

Techo
Debe evitarse lo siguiente
Se recomienda usar falso plafn de preferencia
modular con cuadros de 360 cm2 y que tenga
un tratamiento acstico con poliuretano, hule
espuma o bra de vidrio. En los casos, en donde el
espacio seleccionado tenga una acstica inapropiada
muchas veces es porque los techos estn muy altos
como auditorios o salones en edicios antiguos, se
recomienda usar materiales absorbentes de sonido.
Los pisos, muros y plafones de la unidad deben ser
de fcil limpieza, resistentes y llenar las necesidades
de acuerdo a la funcin del local y las caractersticas
del ambiente.
Ventanas
El teleconsultorio no debe de tener ventanas, o
en su defecto deben de estar cubiertas. A pesar de
que la luz del sol favorece la calidad de la imagen,








Pintura brillante en las paredes;


Patrones en paredes;
Pintura color marl o tonos de verde o
amarillo;
Luz natural;
Iluminacin directa del techo;
Cromo y espejos.

Puertas
Las puertas debern ser de preferencia de tambor
de madera sin bra de vidrio en el interior, para
reducir la vibracin y el ruido externo; estas debern
ubicarse al nal de la sala, de espaldas a las cmaras
de video. Las puertas debern abatir al interior de la
sala. Con relacin a las puertas, la norma mexicana

23

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

recomienda NOM-001-SSA2-1993, en el caso


de que se pretenda atender pacientes que tengan
dicultad para moverse (camillas, sillas de ruedas
o muletas), convendr que se ponga una puerta de
mnimo 1.00 metro de ancho, de preferencia de
1.10 o 1.20 metros de ancho con espacio suciente
para permitir que abra totalmente sin topar con el
mobiliario 2
Ventilacin
Puesto que la sala no contar con ventilacin
natural por la falta de ventanas o porque stas
deben permanecer cerradas y con cortinas (tambin
cerradas), se recomienda instalar extractores
silenciosos de aire. El hecho de preferir extractores
en lugar de inyectores es porque con los extractores
se asegura un cambio de aire en el teleconsultorio,
mientras que con los inyectores solamente circula
el aire viciado.
De acuerdo a la zona y su clasicacin desde el
punto de vista de riesgos ssmicos o climatolgicos,
es conveniente que la estructura del inmueble
ofrezca garanta de estabilidad; jar los equipos, el
mobiliario y aditamentos susceptibles de volcarse o
caerse, siempre y cuando esto no dae la integridad
fsica de la estructura.
Ubicacin de equipo de telemedicina
Cmara robtica. Es una cmara de video que puede
ser manejada a distancia, con movimientos pal, tilt
y zoom (PTZ) es utilizada durante la exanimacin
en tiempo real, captura imgenes panormicas de
los participantes para transmitirlas al centro de
Telediagnstico. Estas cmaras pueden ser jas o
motorizadas, y suelen estar situadas, encima del
monitor, o bien debajo de ste, cuando se trata de
sistemas compactos. Tambin se utilizan cmaras
de documentos para la visualizacin de escritos,
grficos, diapositivas y elementos slidos. La
mayora de los equipos admiten cmaras auxiliares.
Se debe procurar que la cmara pueda abarcar en
su totalidad al paciente en la mesa de exploracin.

24

La cmara no debe de estar frente a la puerta de


entrada del teleconsultorio evitando as que en la
imagen aparezcan personajes ajenos a la consulta.
Debe estar libre en todo su campo visual de objetos
que intereran con la imagen del paciente, vase
Fig. 2.
Micrfonos. Capta el audio que se enva al otro
sitio. Pueden ser omnidireccionales, ubicados en el
escritorio del mdico o bien sujetados en un punto
medio del techo del teleconsultorio donde se pueda
captar la voz del paciente y del mdico. Pueden ser
utilizados tambin micrfonos de mano o de solapa
inalmbricos. No se recomienda este ltimo tipo de
micrfonos para escuchar sonidos del paciente o
que puedan llevar al diagnstico de una patologa.
Monitor. En ste se puede observar a los participantes
del sitio local y de los sitios a distancia, as como
grcas, fotografas, diapositivas, videos. Colocado
en una de las paredes del consultorio, donde no
obstaculice el libre trnsito, de preferencia no debe
tener lnea de vista desde la puerta del consultorio.
Debe tener visibilidad desde la ubicacin del
paciente de manera natural y no sobre pasar los
30 con respecto a la horizontal tanto hacia arriba
como hacia abajo. Fig 3.
Bocinas. Las bocinas emitirn principalmente la
voz del mdico especialista o interlocutor desde
el otro sitio de la transmisin. Es por esto que se
recomienda situarlas lo ms cercano al monitor,
de esta forma tanto la imagen como el sonido
provendrn de la misma direccin. No deben
obstaculizar la lnea de vista hacia el monitor. Se
recomiendan bocinas que enciendan de manera
directa al encender los equipos de transmisin y que
no utilicen amplicadores separados, vase Fig.4.
Computadora de Escritorio. Indispensable para
el manejo de los datos del paciente que se
transmitirn al centro de tele diagnstico, una
computadora personal ya sea de escritorio o tipo
Laptop instalada en el escritorio del mdico
y conectada a la red de datos que se vincular

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

Fig. 2 Ubicacin de la cmara panormica dentro del consultorio

Fig. 3 Posicin del Monitor con respecto al mdico

25

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

directamente con los dispositivos mdicos de


telemedicina. La computadora debe estar de
frente al mdico colocada para trabajar con ella de
manera ergonmica. De preferencia la ubicacin
del monitor de la computadora debe coincidir en
la misma direccin que la pantalla del equipo de
videoconferencia, con esto el mdico puede sin
necesidad de voltear o virar, mirar al mismo tiempo
los datos en el expediente clnico y la imagen
tanto del paciente como del especialista o personal
situado en el otro sitio de la comunicacin. Las
caractersticas tcnicas de la mquina no son tema
a tratar en este apartado.
Canal de transmisin
Todo sistema de telemedicina requiere de un canal
para transmitir la seales de datos, audio y video a
otro sitio, este puede ser cable coaxial, microondas,
bra ptica, satlite es el medio que proporciona una
conexin digital bidireccional y de alta calidad entre
los puntos que se van a conectar, en el teleconsultorio
solo debe ubicarse el punto terminal que conecta la
computadora el equipo de Videoconferencia y los
dispositivos mdicos. Los Equipos de comunicacin
como son el mdem, ruteador por mencionar algunos
deben de ubicarse en el exterior del teleconsultorio y
deben posibilitar el acceso al ingeniero sin necesidad
de interrumpir la interconsulta.
Fig. 4 Ubicacin de las bocinas con
respecto a la pantalla

26

Dispositivos Mdicos
Los dispositivos mdicos deben estar ubicados
cerca del la mesa de exploracin sin interferir con
el movimiento habitual del personal, deben estar
visibles a la cmara panormica para la supervisin
del especialista y contar con el espacio necesario
para manipular los perifricos. Se recomienda
ubicarlos en un solo gabinete, donde las conexiones
y puedan estar ocultas a la vista pero accesibles para
su modicacin y manipulacin. Dependiendo del
perl de la aplicacin de telemedicina ser el tipo de
equipo que se utilizar, debemos de considerar que
se transmitirn datos, audio y video, por lo que este
gabinete debe concentrar las conexiones y tener
un solo acceso por donde viajar la informacin.
Cuando el consultorio mdico cuente con una
estacin de trabajo hecha ex profeso para
telemedicina, habr de colocarse a la derecha de
la mesa de exploracin (del mismo lado en el que
se coloca el mdico) y hacia la cabeza de esta. Los
equipos biomdicos estarn junto a la estacin de
telemedicina, de preferencia en un gabinete anexo
que cuente con las conexiones requeridas para su
buen funcionamiento.3
Resultar deseable que tanto la estacin de
telemedicina como los equipos perifricos
biomdicos cuenten con rodamientos para que se
puedan desplazar juntos ya que hay especialidades
que requieren que el mdico se coloque en diferentes
posiciones con relacin a su paciente. Se pretende
que el mdico tenga la mencionada estacin a su
izquierda, sin que se tenga que desplazar. Podr
de esta forma, hacer uso de todos los equipos con
que cuente su estacin as como trabajar con el
expediente clnico electrnico.

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

Glosario
Fluorescencia. Se restringe a la luminiscencia
causada por rayos ultravioleta (U.V.). stos, al
igual que la luz visible, se pueden subdividir en U.V.
de onda corta o rayos U.V.A., U.V. de onda media
(U.V.B.), U.V. de onda larga (U.V.C.) y ultravioletas
extremos. La uorescencia es la propiedad de una
sustancia para emitir luz cuando es expuesta a
radiaciones del tipo ultravioleta, rayos catdicos o
rayos X. Las radiaciones absorbidas (invisibles al ojo
humano), son transformadas en luz visible, o sea,
de una longitud de onda mayor a la incidente.En
el proceso, una molcula absorbe un fotn de alta
energa, el cual es emitido como un fotn de baja
energa (mayor longitud de onda). La diferencia de
energa entre la absorcin y la emisin, es disipada
como calor (vibraciones moleculares). Todo el
proceso es muy corto (millonsimas de segundo)
y este tiempo es la principal diferencia con otro
conocido fenmeno luminoso, la fosforescencia.
Incandescencia. Es el fenmeno de emisin de luz
debida a la energa calorca. Un cuerpo, alcanzando
cierta temperatura, emite una radiacin luminosa
que es, adems, caracterstica de cada sustancia.
Es este el fenmeno observado cuando un metal es
"calentado al rojo" y est a la base de utilizaciones
industriales tan comunes como la bombilla en la que
un lamento de wolframio, atravesado por corriente
elctrica, alcanza la incandescencia y emite una luz
brillante. Las estrellas y el propio sol irradian luz por
incandescencia.
Lumen (abrev: lm) es la unidad del Sistema
Internacional de Medidas para medir el flujo
luminoso, una medida de la potencia luminosa
percibida. El ujo luminoso se diferencia del ujo
radiante (la medida de la potencia luminosa total
emitida) en que el primero se ajusta teniendo en
cuenta la sensibilidad variable del ojo humano a las
diferentes longitudes de onda de la luz.
Luminiscencia. La energa radiante que recibimos del
sol cubre una amplia gama de longitudes de onda
de las cuales slo una pequea parte constituye

el llamado espectro de la luz visible. La luz es


una forma de energa y para crearla es necesario
suministrar energa bajo otra forma. La "luz fra"
en la que la emisin de radiacin lumnica es
provocada en condiciones de temperatura normal
o baja. Luminiscencia es toda luz cuyo origen no
radica exclusivamente en las altas temperaturas,
por el contrario, es una forma de "luz fra" en la que
la emisin de radiacin lumnica es provocada en
condiciones de temperatura ambiente o baja.
Lux (abrev: lx). es la unidad derivada del Sistema
Internacional de Medidas para la iluminancia o nivel
de iluminacin. Equivale a un lumen /m. Se usa en
fotometra como medida de la intensidad luminosa,
tomando en cuenta las diferentes longitudes de
onda segn la funcin de luminosidad, un modelo
estndar de la sensibilidad a la luz del ojo humano
Las especicaciones de videocmaras suelen incluir
un nivel mnimo de iluminancia en lux, a partir del
cual la cmara puede grabar una imagen satisfactoria.
Una videocmara con buenas caractersticas de
grabacin en condiciones de luz escasa tendr
un valor bajo de lux. Las cmaras fotogrcas no
usan esta especicacin, porque en condiciones de
poca luz pueden tomar fotografas simplemente
usando mayores tiempos de exposicin, cosa que
las videocmaras no pueden hacer, puesto que el
tiempo de exposicin viene determinado por las
imgenes por segundo que deben registrar.
Temperatura de color. Se dene comparando su
color dentro del espectro luminoso con el de la
luz que emitira un Cuerpo Negro calentado a una
temperatura determinada. Por este motivo esta
temperatura de color generalmente se expresa
en kelvin, a pesar de no reflejar expresamente
una medida de temperatura. Generalmente no
es perceptible a simple vista, sino mediante la
comparacin directa entre dos luces como podra
ser la observacin de una hoja de papel normal bajo
una luz de tungsteno (lmpara incandescente) y a
otra bajo la de un tubo uorescente (luz de da)
simultneamente.

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CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

Referencias
1. Norma Ocial Mexicana NOM 178-SSA11998
2. Norma Ocial Mexicana NOM-197SSA1-2000
3. Norma Ocila Mexicana NOM-024 SSA
4. Recomendaciones para salas de
Videoconferencia. VNOC-UNAM
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proyectos de telemedicina en la prestacin de
servicios de salud en Mxico. Guillermo Iglesias.
Eurosocial 2009
  ' ( $$)   #)$' ..$./)  *0( )/.
A Guide to Getting Started in Telemedicine Joseph
Tracy, MS University of Missouri, School of
Medicine. 2004
 $)"0*#)" *#)) ./#'   0)"
Senior Member, IEEE, Xiaoqiang Zhou, S. L. Lou, and
Koun S. Song. Real-Time Teleconsultation with HighResolution and Large-Volume Medical Images for
Collaborative Healthcare. IEEE TRANSACTIONS ON
INFORMATION TECHNOLOGY IN BIOMEDICINE,
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Telemedicina. Universidad del Cauca - Facultad de
Ingeniera Electrnica y Telecomunicaciones Grupo
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Page 1384, 2008

28

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BT Technology Journal. Volume 15, Number 4 /
octubre de 1997 pags 181-187

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

Equipo Mdico para Telemedicina


Son aparatos mdicos que obtienen
bioseales, las convierten en una seal compatible
y automticamente la ingresan al sistema de
comunicacin elegido. Los perifricos mdicos
con que se equiparn las unidades sern de
acuerdo a las necesidades de cada centro, segn su
morbimortalidad. No es necesario comprar perifricos
mdicos nuevos, los equipos que tenga el hospital
sirven para Telemedicina siempre y cuando tengan
las salidas correspondientes para la digitalizacin.
Los equipos ms comunes utilizados en telemedicina
son equipos de diagnstico, esto debido a la
naturaleza misma de la modalidad. En general son
equipos comunes con la particularidad de poder
enviar la informacin a travs de uno o ms medios
electrnicos. Las caractersticas de los equipos
utilizados en telemedicina deben contar con estas
premisas bsicas:




Integridad: la prevencin de la modicacin


no autorizada de informacin
Acceso: la prevencin del ingreso no
autorizado a los recursos de informacin
Proteccin fsica: la proteccin de datos
y equipos para el procesamiento de datos
contra el dao intencional o accidental

Condencialidad: evitar la divulgacin no


autorizada de informacin

Antes de describir los modelos de equipamiento,


se enlista de manera general una descripcin de los
equipos ms utilizados en Telemedicina:
Esgmomanmetro digital. Dispositivo que consta
de un sensor de presin electrnico y un sistema
de inado automtico de brazalete. Se utiliza para
la medicin de la presin arterial sistlica, media
y diastlica. Para Telemedicina, se recomienda
que esfigmomanmetro a utilizar cuente con
conectividad y almacenamiento de datos hacia PC,
salida de video convencional que permita desplegar
la seal de video en un monitor secundario
Estetoscopio digital. Dispositivo que amplica y
aisla de manera electrnica los sonidos captados
en una auscultacin asociados con el corazn,
arterias, venas y otros rganos. Para Telemedicina,
se recomienda que el estetoscopio electrnico a
utilizar cuente con conectividad de datos con PC,
software para el anlisis y almacenamiento de datos.
Oxmetro de Pulso. Dispositivo que consta de diodos
emisores de luz (LED) de una sola longitud de onda,
foto-detectores y microprocesadores. Es usado
para medir la saturacin de oxgeno en la sangre

29

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

en base a una evaluacin espectrofotomtrica de


la oxigenacin (SpO2) de la hemoglobina. Para
telemedicina, se recomienda que el Oxmetro a
utilizar cuente con salidas digitales para PC.
Electrocardigrafo. Dispositivo usado para procesar
la seal elctrica transmitida a travs de 2 o ms
electrodos conectados. Produce un grco de la
variacin de potenciales elctricos del corazn contra
tiempo (electrocardiograma). Este equipo es usado
ampliamente en el diagnstico de enfermedades
cardacas y arritmias. Para telemedicina, se
recomienda que el electrocardigrafo a utilizar
cuente con adquisicin de 12 derivaciones
simultneas, Software interpretativo para pacientes
adultos y peditricos basado en PC, Software interno
para manejo de base de datos y archivos ECG de
pacientes basado en PC, Estndares abiertos de
comunicacin, funcin para transmitir y recibir ECGs
va Web, permitiendo la revisin de informacin
remota , capacidad de almacenamiento de estudios
en PC, salida de video convencional que permita
desplegar la seal de video en un monitor secundario
Otoscopio Digital. Dispositivo que permite
inspeccionar el canal auditivo y el tmpano de
un paciente mediante lentes que permiten un
acercamiento de dichas reas, son usados para
diagnosticar infecciones de odo y afecciones
en el tmpano. Cuenta con una fuente de luz en
donde dependiendo del modelo puede ser luz LED
o halgena pudiendo ser sta directa o indirecta.
Existen otoscopios digitales que tienen capacidad de
zoom, captura de imgenes y transmisin de datos.
Para Telemedicina, se recomienda los otoscopios
digitales a utilizar cuenten con conectividad a PC,
salida de video convencional que permita desplegar
la seal de video en un monitor secundario.
Sistemas de Ultrasonido. Dispositivos que proveen
imgenes en 2 dimensiones de la mayora de los
tejidos blandos del cuerpo de manera noinvasiva
sin causarle ningn dao al paciente. Generan ondas
de sonido de alta frecuencia en un rango que vara
segn el modelo y la aplicacin de entre 2 MHz a
30 MHz. Son usados para generar diagnsticos de

30

obstetricia, urologa, cardiologa, traumatologa,


ciruga y anlisis de diversas reas del cuerpo. Para
Telemedicina, se recomienda que los sistemas de
ultrasonido a utilizar sean equipos porttiles y
de uso rudo para unidades mdicas mviles que
cuenten con salidas digitales para PC, salida de
video convencional que permita desplegar la seal
de video en un monitor secundario, capacidad de
guardar datos e imgenes que cumplan con el
protocolo de transmisin DICOM.
Monitores de Signos Vitales. Dispositivos que
permiten monitorear y desplegar distintitos
parmetros siolgicos de un paciente en la pantalla
del equipo adems de contar con alarmas que
alertan cuando alguna medicin se encuentra fuera
del rango deseado y representa una situacin de
peligro para el paciente. Para nes de telemedicina,
se recomienda que el monitor de signos vitales a
utilizar cuente con salida de video convencional
que permita desplegar la seal de video en un
monitor secundario, conectividad a sistema de
datos y archivos de pacientes, capacidad de control
por medio de PC que cuente por lo menos con
los siguientes parmetros: ECG, PANI, SpO2 y
Temperatura.
Espirmetro. Dispositivo que permite medir el ujo
de aire y el volumen que entra y sale de los pulmones
durante la respiracin. Un espirmetro cuenta con
dos tipos de transductores, uno para detectar el
volumen expirado y otro para medir el ujo de aire.
Algunos modelos cuentan con microprocesadores
que generan un anlisis de los datos obtenidos por
los sensores para posteriormente ser desplegados en
pantalla. Este tipo de estudios provee informacin
para el diagnstico y evaluacin de la funcin
pulmonar de un paciente as como de enfermedades
relacionadas. Para fines de telemedicina, se
recomienda que el espirmetro a utilizar cuente con
conectividad a PC , software para almacenamiento
y procesamiento de datos .
Oftalmoscopio. Dispositivo que permite examinar
diferentes partes del ojo del paciente (e.g. crnea,
cristalino, humor vtreo, retina). El oftalmoscopio

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

cuenta con una fuente de luz y con una serie de


lentes que permiten tener una imagen aumentada
del ojo. Este equipo es usado en la mayora de
consultas generales como herramienta de revisin
y diagnstico. Para Telemedicina, se recomienda
que los oftalmoscopios que cuenten con salida de
video digital que permita desplegar la seal de video
en un monitor.
Cmara de Fondo de Ojo no midritica. Dispositivo
que consta de un microscopio de bajo poder con
una cmara que permite observar y fotograar el
fondo de ojo con el propsito de realizar estudios
principalmente de retina, mcula y nervio ptico,
as como angiografas oculares. Por motivos
de seguridad para el cuidado de pacientes bajo
medicamentos midriticos y simplicidad en el
manejo del equipo, se recomienda contar con
cmaras de fondo de ojo no midriticas donde no
es necesaria la administracin de medicamento para
dilatar pupilas. Para Telemedicina, se recomienda
que las cmaras de fondo de ojo a utilizar sean
digitales, no midriticas y cuenten con conectividad
a PC, capacidad de almacenamiento de imgenes,
salida de video convencional que permita desplegar
la seal de video en un monitor secundario, software
para el manejo de imgenes utilizando el estndar
DICOM.
Colposcopio. Dispositivo diseado para observar
directamente los tejidos internos de la vagina
y el crvix mediante una cmara con lentes
especiales localizada fuera del cuerpo con el n de
diagnosticar y tratar al paciente. Para Telemedicina,
se recomienda los colposcopios con sistema de video
a utilizar sean digitales y cuenten con conectividad
a PC , Software para manejo de imgenes bajo el
estndar DICOM, salida de video convencional que
permita desplegar la seal de video en un monitor
secundario .
Dermatoscopio Digital. Dispositivo que ayuda en
el estudio y observacin de la piel de un paciente.
Un dermatoscopio digital consta de una cmara
con un sensor fotosensible (CCD) que capta la luz
entrante del lente para posteriormente procesarla

como informacin y desplegarla en un monitor. La


resolucin de un dermatoscopio digital est dada
por el nmero de elementos fotoelctricos del
sensor CCD que generan un pixel, a mayor nmero
de pixeles mayor resolucin. Para Telemedicina, se
recomienda que el dermatoscopio digital a utilizar
cuente con conectividad de a PC , salida de video
convencional que permita desplegar la seal de video
en un monitor secundario, Software para almacenar
imgenes capturadas en archivos transferibles a
travs de la red bajo el estndar DICOM.
Cmara de Examen General. Dispositivo que auxilia
en una consulta mdica general para transmitir
imgenes del paciente. La mayora de los modelos
incluyen una fuente de luz conectada hacia la
cmara mediante bra ptica. La cmara cuenta
con un sensor fotosensible (CCD) que capta la luz
entrante del lente para posteriormente procesarla
como informacin y desplegarla en un monitor.
Para Telemedicina, se recomienda que la cmara de
examen general a utilizar cuente con conectividad
de a PC, salida de video convencional que permita
desplegar la seal de video en un monitor secundario.
Cmara Dental Intraoral. Dispositivo utilizado en el
diagnstico y exploracin de la cavidad oral. Estos
equipos tienen la capacidad de tomar imgenes jas
o en movimiento para su almacenamiento por medio
de botones localizados en la pieza de mano o por
medio de pedales. Para Telemedicina, se recomienda
que la cmara dental intraoral a utilizar cuente con
conectividad de preferencia inalmbrica a PC, salida
de video convencional que permita desplegar la seal
de video en un monitor secundario.
Digitalizador de Placas Radiogrficas. Equipos
utilizados para escanear y obtener imgenes digitales
mdicas de alta resolucin a partir de radiografas
convencionales ya reveladas. Estos equipos deben ser
compatibles con el estndar DICOM. Se recomienda el
uso de este equipo solo en caso de que no sea posible
contar con un sistema de radiologa computarizada
(CR) y se debe evitar estrictamente su uso para
diagnsticos de mastografa.

31

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

Sistemas de Digitalizacin de Laminillas para


Patologa. Microscopios usados para digitalizar
laminillas con muestras de tejidos en alta resolucin
para su observacin y diagnstico. Existen sistemas
para adaptar cmaras digitales a microscopios
convencionales, estos consisten en un cabezal que
se ubica en la mirilla del microscopio o a travs de
un sistema hecho ex profeso basado en un prisma
divisor de imgenes. En este caso el enfoque de la
cmara es jo ya que lo que el punto de enfoque que
estar variando ser el de los lentes del microscopio.
Para Telemedicina, se recomienda que el sistema
de digitalizacin de laminillas a utilizar cuente con
conectividad a PC, salida de video convencional que
permita desplegar la seal de video en un monitor
secundario, software para manejo de imgenes
basado en el estndar DICOM.
Laboratorios Clnicos de Mesa. Equipos utilizados
para anlisis bsicos de laboratorio. Las pruebas
y aplicaciones dependiendo del modelo pueden
abarcar qumica bsica, electrolitos, enzimas, perles
de lpidos y pruebas derivadas. Son equipos de
qumica seca en donde se utilizan tiras o laminillas
que contienen los reactivos necesarios para las
pruebas, basta con tener una pequea muestra del
paciente para poder realizar el anlisis. Dependiendo
del modelo y conguracin, los laboratorios de
qumica seca tendrn distintos tipos de tiras o
laminillas reactivas para diferente tipo de estudios.
Se recomienda el uso de este equipo solo en caso de
que la unidad mdica no cuente con un laboratorio
para anlisis clnicos. Para nes de telemedicina, se
recomienda que el laboratorio de mesa a utilizar
cuente con conectividad a PC.

Otros dispositivos auxiliares en


Telemedicina
Escner de Documentos: Usado para escanear
documentos con informacin de pacientes o de
cualquier otra ndole. Tiene la facilidad de digitalizar
documentos para envo posterior por los canales
electrnicos de comunicacin establecidos.

32

Cmara fotogrca digital convencional: Usado


para obtener imgenes completas o parciales del
caso mdico para apoyo diagnstico.
Cmara de Video Digital convencional: Usado
para obtener imgenes en movimiento con audio,
completas o parciales del caso mdico, para apoyo
diagnstico.

Modelos de equipamiento
Modelo Bsico
El modelo bsico de equipamiento para
Telemedicina est planteado para centros de salud
de uno y dos ncleos bsicos, y consultorios que
requieran de una segunda opinin. No se cuenta
con equipo biomdico, el envo de la informacin
est basada en el software para manejo de imgenes
y el expediente clnico. Se utilizar principalmente
para segunda opinn y puede ser escalable segn
las necesidades del sitio. Este modelo es til entre
la atencin primaria a la salud y un hospital general.
Modelo para Hospitales Bsicos Comunitarios e
Integrales
Este es un sistema ms completo y con ms
dispositivos mdicos, se recomienda como base para el
envo de informacin entre hospitales, generalmente
entre uno que no cuenta con todas las especialidades
hacia otro de segundo nivel o tercer nivel. Este
sistema es utilizado para interconsultas y consultas a
distancia entre un especialista y un mdico general,
o el especialista y el mdico general con el paciente.
Modelo para Hospitales Generales y de Alta
Especialidad
Los hospitales Generales y de Alta Especialidad sern
los encargados de otorgar consultas a distancia,
por lo que deben de contar con el equipamiento
y software necesario para comunicarse con los
hospitales perifricos y remotos. No es necesario

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

Tabla 1. Sistema de Telemedicina Bsico para Centros de Salud o consultorios que requieren segunda opinin

tener equipo mdico de especialidad en estos


sitios ya que en estas ubicaciones se otorgaran
los diagnsticos apoyados en los equipos mdicos
distantes.
Modelo para Teleeducacin en Salud
El modelo para teleeducacin en salud incluye
equipamiento para los auditorios, aulas y quirfanos.
Dentro de los auditorios complementa el equipo
ya existente de audio, video y datos, con el n
de poder transmitir estas sesiones al exterior del
hospital, ya sea de manera directa con equipos de
videoconferencia o utilizando otras modalidades
como el streaming. Por lo tanto en el modelo
para auditorio solo se agregan el equipo de
videoconferencia y cmaras que se puedan
mover a control remoto. En la gura siguiente se
esquematiza la ubicacin y conexin de los equipos

Modelo para teleeducacin en salud en Aulas


Se recomienda que los hospitales cuenten con aulas
dedicas especcamente para sesiones a distancia,
tanto para que reciban como para transmitir
sesiones. Estas aulas deben estar adaptadas para
sesiones de videoconferencia, aisladas del ruido
externo, pintura antirreejante, control de luz y
con capacidad para 12 a 25 personas sentadas
cmodamente. El monitor debe estar muy cerca al
igual que las cmaras, esta sala pretende incrementar
la participacin entre los ponentes y los asistentes.
Modelo para teleeducacin en salud en quirfano
El equipo que se recomienda para el quirfano
incorpora a la red de datos audio y video bidireccional
con el n de transmitir eventos quirrgicos con nes
pedaggicos. Esta transmisin es hacia el interior
del hospital en las aulas de videoconferencia en

33

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

Tabla 2. Sistema de Telemedicina para Hospitales que no cuentan con todas las especialidades

34

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

Tabla 3. Sistema de Telemedicina para hospitales Generales y de alta especialidad

Equipo de Teleeducacin en salud para los auditorios

35

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

36

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

37

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

los auditorios o al exterior del hospital con previo


acuerdo con las reas de enseanza y capacitacin.




CENTROS DE SALUD - CENTROS CONSULTANTES



Unidad Mvil
El objetivo de una unidad mvil, consiste en
brindar servicios de salud a comunidades de alta
marginacin con difcil acceso terrestre, que estn
alejadas de grandes ciudades, que tienen poblacin
dispersa y con poca cobertura de los servicios de
salud.
La Norma Ocial Mexicana NOM-020-SSA1-1994
establece los requisitos mnimos que deben tener
las unidades mviles de atencin mdica, conforme
a su capacidad resolutiva, equipamiento, perl del
personal, medicamentos y otros insumos.
Propuesta para las Unidades Mdicas Mviles:



38

Lap top de trabajo rudo.


Cmara de exploracin.







Equipo de urgencias (medicamentos, camilla


rgida, collarn, gasas, suturas, algodn etc.)
Equipo de videoconferencia de bajo consumo
de ancho de banda
Perifricos mdicos (cmara dermatolgica,
electrocardigrafo, ultrasonido, bscula,
equipo de laboratorio y gabinete porttil,
escner porttil).
Servidor y base de datos para expediente
clnico electrnico.
Aire acondicionado.
Iluminacin articial.
Antena satelital.
Sistema de proteccin elctrica.

Hospitales Generales o de Especialidad


Los Hospitales Generales son Centros de Referencia y
por esta razn una parte importante de sus pacientes
provienen de Hospitales Integrales, Hospitales
Bsicos Comunitarios o de Centros de Salud. De estos
pacientes referenciados, solo un pequeo porcentaje
requiere la valoracin presencial de un especialista.

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

El resto de los casos podra ser resuelto desde su


lugar de origen. La principal causa de la referencia es
la falta de mdicos especialistas en estas unidades,
considerando esta situacin, se realiza una propuesta
de estructura para que los mdicos especialistas que
se encuentran en estos hospitales puedan brindar
ayuda a las unidades mdicas alejadas por medio del
programa de Telemedicina, de esta manera benecian
a la poblacin de bajos recursos y al mismo tiempo
disminuyendo la carga de pacientes en los Centros
de Referencia.
El siguiente esquema muestra una propuesta
de equipamiento para estas unidades mdicas,

teniendo en cuenta no solo telemedicina sino


tambin Teleeducacin y Teleadministracin.
Para el equipamiento mdico deber contemplarse
el rea de inuencia y la poblacin beneciaria
del servicio a adquirir, adems de estadsticas de
morbi-mortalidad de la regin que justiquen la
implementacin de los servicios.
Servicios de Telemedicina
Estos servicios utilizan los medios habituales:
equipo de Telemedicina, correo electrnico,
transferencia de cheros, etc. El mdico a cargo
de la Unidad consultante brindar atencin mdica
asesorado por el especialista de telemedicina
obteniendo la estabilidad clnica del paciente. A
continuacin mencionaremos los servicios de
telemedicina enfocados al entorno mdico:
Proceso de la Teleconsulta
Actualmente la medicina a distancia viene cobrando
mayor fuerza principalmente como apoyo en la
segunda opinin de mdicos especialistas hacia
los mdicos que se encuentran en zonas de difcil

39

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

acceso, dicha evolucin es gracias al apoyo que


proporcionan las tecnologas de la informacin y
comunicaciones lo que ha permitido asesorar en el
diagnstico, tratamiento y seguimiento de pacientes
de escasos recursos y ubicados en zonas alejadas
Las tecnologas de la informacin y comunicaciones
(TICs) han permitido hoy en da la transmisin
y/o recepcin de alta calidad de video e imgenes
audiovisuales comprimidas o no, logrando variar
de un estudio a otro como lo es una radiografa,
una ecografa un electrocardiograma etc. esto
ha permitido la atencin mdica de especialidad
en diversos lugares geogrcos donde antes era
imposible recibir este servicio.

Es necesario establecer una estrategia que agilice


y otorgue una atencin de calidad y seguridad
basada en la obtencin de resultados efectivos que
benecien a los pacientes y al personal de salud, que
demuestren la factibilidad de la implementacin de
la telemedicina dentro del sistema sanitario de cada
pas. Que no represente una sobrecarga laboral para
el personal sanitario y que les permita aplicar las TICs
como un facilitador de los procesos de atencin.

El uso de las TICs en la medicina ha sido


determinante para mantenernos inmersos en una
nueva era de modernizacin y globalizacin sin
retrocesos, llena de impresionantes descubrimientos
y extraordinarios alcances aun no regulados, pero
necesarios ahora en el quehacer mdico.

Los cinco grandes grupos de impactos que un


sistema de Telemedicina puede producir en la
poblacin o en el sistema de salud segn Field
OPS 1996; el Impacto en el proceso clnico, el
impacto en la salud del paciente, el impacto en la
accesibilidad, el impacto econmico y el impacto en
la aceptabilidad del sistema de atencin en salud.

No obstante, que a pesar del extraordinario inters


tanto tecnolgico como econmico que puede
suponer el desarrollo progresivo de la Telemedicina,
el acto mdico en s mismo, que vincula ntimamente
al paciente con su mdico, es y seguir siendo un
acto insustituible 1

En este caso, el impacto del proceso clnico de


atencin debe medirse cualitativamente 3, es
por ello que este debe ser sencillo, simplicado,
prctico, efectivo y resolutivo con el problema
clnico planteado, aun cuando se cuente con una
infraestructura limitada.

Justicacin

En base a lo anterior, se pretende mostrar una


propuesta general del proceso de teleconsulta
que se adapte a las necesidades de cada proyecto
en particular, con total apertura a la inclusin de
procesos paralelos que nos permitan obtener los
ms ptimos resultados. 1

El proceso de consulta en telemedicina aun con


la similitud que establece normativamente una
consulta presencial, tiene marcadas diferencias, sin
embargo no se ha concretado la estandarizacin

40

de criterios en base a su realizacin. La morbimortalidad, la infraestructura y el marco jurdico


en materia de salud, son factores que inciden en la
variabilidad e impacto de este proceso.

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

El sistema de salud debe tomar como herramienta


las tecnologas de informacin para brindar
servicios seguros, efectivos, oportunos, ecientes,
equitativos debiendo tener como objetivo nal la
poblacin en general. La telesalud representa un
instrumento en la optimizacin de la respuesta
en el sistema Nacional de salud brindada a la
poblacin. Existe un impacto en la calidad de los
servicios ya que dan la oportunidad a los mdicos
generales, sobre todo a aquellos que se ubican en
localidades de difcil acceso, de apoyarse en servicios
especializados. La telemedicina tiene un impacto en
los procesos de atencin mdica, ya que modica
las vas tradicionales para hacer llegar servicios de
especialidad no existentes en la comunidad logrando
un aumento en la cobertura y continuidad en la
atencin mdica.
La prestacin de servicios de salud, a travs de una red
de telemedicina en un rea geogrca determinada,
beneficia a la poblacin seleccionada, y al mismo
tiempo tiene la ventaja de beneciar a otras localidades
y municipios por su interrelacin y conexin con los
servicios de salud de la red de telemedicina.

En Mayo de 2005 la Organizacin Mundial de la


Salud (OMS) emite una resolucin sobre e-salud,
en donde reconoce el impacto que el uso de las
TICs representa para brindar servicios de atencin
mdica, la salud pblica, vigilancia epidemiolgica,
educacin en salud, investigacin y para las
actividades y disciplinas relacionadas.
El Artculo 12 del Pacto Internacional de Derechos
Econmicos, Sociales y Culturales (1966) dice que,
entre las medidas que se debern adoptar a n de
asegurar la plena efectividad del derecho a la salud,
gurarn las necesarias para:






Antecedentes
El goce del grado mximo de salud que
se pueda lograr es uno de los derechos
fundamentales de todo ser humano sin
distincin de raza, religin, ideologa poltica o
condicin econmica o social.
El derecho a la salud obliga a los Estados
a generar condiciones en las cuales todos
puedan vivir lo ms saludablemente posible.
Esas condiciones comprenden la disponibilidad
garantizada de servicios de salud, condiciones
de trabajo saludable y seguro, vivienda
adecuada y alimentos nutritivos. El derecho a
la salud no se limita al derecho a estar sano.
Organizacin Mundial de la Salud
(OMS)

La reduccin de la mortinatalidad y de la
mortalidad infantil, y el sano desarrollo de los
nios;
El mejoramiento de la higiene del trabajo y
del medio ambiente;
La prevencin y el tratamiento de las
enfermedades epidmicas, endmicas,
profesionales y de otra ndole, y la lucha
contra ellas;
La creacin de condiciones que aseguren el
acceso de todos a la atencin de salud.

Para aclarar y hacer operacionales las medidas arriba


enumeradas, el Comit de Derechos Econmicos,
Sociales y Culturales de las Naciones Unidas, que
supervisa la aplicacin del Pacto Internacional de
Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, adopt
en 2000 una Observacin general sobre el derecho
a la salud.
Dicha Observacin general dice que el derecho
a la salud no slo abarca la atencin de salud
oportuna y apropiada sino tambin los principales
factores determinantes de la salud, como el acceso
al agua limpia potable y a condiciones sanitarias
adecuadas, el suministro adecuado de alimentos
sanos, una nutricin adecuada, una vivienda
adecuada, condiciones sanas en el trabajo y el medio
ambiente, y acceso a la educacin e informacin
sobre cuestiones relacionadas con la salud, incluida
la salud sexual y reproductiva.

41

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

Segn la Observacin general, el derecho a la salud


abarca cuatro elementos:
1. Disponibilidad. Se deber contar con un
nmero suciente de establecimientos,
bienes y servicios pblicos de salud, as como
de programas de salud.
2. Accesibilidad. Los establecimientos, bienes
y servicios de salud deben ser accesibles a
todos dentro de la jurisdiccin del Estado
Parte.
 No discriminacin
 Accesibilidad fsica
 Accesibilidad econmica (asequibilidad)
 Acceso a la informacin
3. Aceptabilidad. Todos los establecimientos,
bienes y servicios de salud debern
ser respetuosos de la tica mdica y
culturalmente apropiados, a la par que
sensibles a los requisitos del gnero y el ciclo
de vida
4. Calidad. Los establecimientos, bienes y
servicios de salud debern ser apropiados
desde el punto de vista cientco y mdico y
ser de buena calidad.
5. Al igual que todos los derechos humanos,
el derecho a la salud impone a los Estados
Partes tres tipos de obligaciones, a saber:
 Respetar. Exige abstenerse de injerirse en
el disfrute del derecho a la salud.
 Proteger. Requiere adoptar medidas para
impedir que terceros (actores que no sean el
Estado) intereran en el disfrute del derecho
a la salud.
 Cumplir. Requiere adoptar medidas
positivas para dar plena efectividad al
derecho a la salud.
Segn la Observacin general mencionada, el
derecho a la salud tambin comprende obligaciones
bsicas referentes al nivel mnimo esencial del
derecho. Aunque ese nivel no se puede determinar
en abstracto porque es una tarea nacional, para

42

guiar el proceso de establecimiento de prioridades se


enumeran los siguientes elementos fundamentales:
atencin primaria de salud esencial; alimentacin
esencial mnima nutritiva; saneamiento; agua limpia
potable; medicamentos esenciales.
Otra obligacin bsica es la de adoptar y aplicar
una estrategia y un plan de accin nacionales de
salud pblica para hacer frente a las preocupaciones
en materia de salud de toda la poblacin; esa
estrategia y ese plan debern ser elaborados, y
peridicamente revisados, sobre la base de un
proceso participativo y transparente; debern prever
indicadores y bases de referencia que permitan
vigilar estrechamente los progresos realizados; se
deber prestar especial atencin a todos los grupos
vulnerables o marginados. 2
Constitucin Poltica de los Estados Unidos
Mexicanos, Artculo 4.
Ley General de Salud en materia de prestacin de
servicios de atencin medica artculo 4. Fraccin
I y III, 5, 7, Fraccin I y II, 12 y 13, Inciso B
Fraccin I y 26
Manual de organizacin y funcionamiento de
unidades hospitalarias de II nivel.
Ley general de salud
El artculo 2 de la Constitucin Poltica de los
Estados Unidos Mexicanos, apartado B, fraccin
III, establece como obligacin a la Federacin,
Entidades Federativas y Municipios, asegurar el
acceso efectivo a los servicios de salud, a travs de
la ampliacin de la cobertura del sistema nacional
de salud. 3
La tecnologa tiene importancia estratgica
para ampliar la cobertura de servicios a la
poblacin sin posibilidades econmicas
No se trata slo de incorporar novedosas
tecnologas; el objetivo es lograr que
el Estado se un regulador y promotor
responsable del potencial de las tecnologas
de la informacin y las comunicaciones.
Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

El eje rector de igualdad de oportunidades y su


componente de salud del Programa Nacional de
Desarrollo establece como una de las tareas del
Estado Federativo el establecimiento del marco
regulatorio y normativo que asegure la prctica
segura de la telemedicina y del uso de las tecnologas
de la informacin en el mbito de la salud. Sugiere
el uso de la telemedicina como apoyo para abatir el
aislamiento y lograr la interconexin en salud entre
la poblacin mexicana
El Programa Sectorial de Salud (PROSESA)
2007-2012 esta orientado por ejes rectores que
abarcan la promocin de la salud y la prevencin
de enfermedades, la garanta de acceso universal a
servicios de salud integrales, la proteccin contra
riesgos sanitarios, el brindar atencin de calidad, as
como fortalecer la infraestructura y el equipamiento
mdico para ofrecer una atencin efectiva.
El PROSESA establece como misin promover
altos niveles de calidad, seguridad y eficiencia
dentro de los servicios que se brindan a travs
del Sistema Nacional de Salud apoyando en las
tareas orientadas a la igualdad de oportunidades
que buscan disminuir la brecha entre la poblacin
mexicana ms desfavorecida. Para cumplir con
dicha misin y en congruencia al Eje 3 Igualdad
de Oportunidades del Plan Nacional de Desarrollo,
el Programa Sectorial de Salud (PROSESA) 20072012 ha planteando cinco objetivos:







DERECHOS HUMANOS Y SALUD


Entendemos lo que signica el derecho a la salud.
A la base est la idea de que el estado tiene la
obligacin de promover la salud de sus ciudadanos.
Estas obligaciones incluyen asegurar la existencia de
las condiciones esenciales para la salud: agua limpia,
una asignacin equitativa de los recursos de la salud,
la proteccin de la salud de las mujeres y la atencin
a las necesidades de la gente ms vulnerable de la
sociedad. Estas obligaciones tambin aplican para los
pases pobres puesto que, en esencia, el derecho a la
salud se reere al uso justo de los recursos existentes
El concepto del derecho a la salud debera ser
muy atractivo para la profesin mdica puesto
que est ntimamente vinculado a los valores
fundamentales de promover la cura y el bienestar,
y adems porque ignorar este concepto tiene un
costo muy alto. El negar cuidado mdico debido a
la falta de equipamiento y conocimientos mdicos
de especialidad, se convierten en instrumentos de
polticas discriminatorias, los mdicos que sacrican
la calidad de la atencin que ofrecen por no tener los

Mejorar las condiciones de salud de la


poblacin
Reducir las brechas o desigualdades en
salud mediante intervenciones focalizadas
en grupos vulnerables y comunidades
marginadas.
Prestar servicios de salud con calidad y
seguridad
Evitar el empobrecimiento de la poblacin
por motivos de salud
Garantizar que la salud contribuya al combate
a la pobreza y al desarrollo social del pas.4

43

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

recursos adecuados se convierten en instrumentos


de violaciones del derecho a la salud. Un mdico
que trabaja en una clnica rural sin acceso al equipo
esencial o a los tratamientos limita la atencin que
le ofrece al paciente y no porque l utiliza su juicio
mdico sino porque no cuenta con el conocimiento
de especialidad o equipo biomdico que pueda
apoyarle a solucionar el padecimiento del paciente...
La respuesta debe ser involucrarse en la promocin
del derecho a la salud en armona con las mejores
evoluciones, de la medicina y de la misma
tecnologa. Jonatan Mann, uno de los fundadores del
movimiento de los derechos humanos y la salud, dijo:
la medicina incorpora la idea del desafo al status
quo. Ser mdicos nos coloca implcitamente del
lado de los que creen que el mundo puede cambiar.
Cada antibitico, cada intervencin quirrgica se
convierte en parte de un esfuerzo por interferir
con el curso natural de los acontecimientos de la
enfermedad, de la inhabilidad y de la muerte. La
gente se hace mdico para luchar contra el peso del
sufrimiento humano. 6
En Diciembre del 2001 la Comisin de Arbitraje
Mdico en Mxico emiti y difundi la Carta de
los Derechos Generales de los pacientes, integrada
mediante la coordinacin de los trabajos para su
elaboracin, a travs de la revisin y anlisis de
los antecedentes y bibliografa publicados a nivel
mundial, con la participacin de las principales
instituciones de salud y organizaciones mdicas,
de enfermera y relacionadas con los derechos
humanos del pas. Se enuncian los 10 derechos de
los pacientes contenidos en dicho documento.







44

Recibir atencin mdica adecuada


Recibir trato digno y respetuoso.
Recibir informacin suciente, clara, ptima
y veraz
Decidir libremente sobre su atencin.
Otorgar o no su consentimiento vlidamente
informado.
Ser tratado con condencialidad. 8

TICA DE LA ATENCIN MDICA A DISTANCIA


La Comisin Nacional de Arbitraje Mdico en
2001 present siete recomendaciones para
mejorar la prctica de la medicina, todas ellas con
un profundo sentido tico, mismas que podemos
resumir en la siguiente relacin,8 [adaptndolas
e incluyendo otras que involucran a la atencin
mdica a distancia].
1. Relacin mdico-paciente respetuosa, donde
se indican elementos como la oportunidad
de la atencin, comunicacin adecuada,
condencialidad e informacin sobre el
pronstico que involucre la intervencin de la
telemedicina.
2. Consentimiento informado antes de una
intervencin con riesgo, para ser sujeto de un
proyecto de investigacin o intervencin por
[telemedicina].
3. Contar con registro de haber sido atendido
por [telemedicina] en su expediente clnico
electrnico o fsico.
4. Actuar en congruencia con los conocimientos
mdicos vigentes, evitar la medicina
defensiva.
5. Atender pacientes cuando est facultado
para ello, mediante el ttulo o diploma de la
especialidad que se trate; no participar en
prcticas delictivas como: aborto, eutanasia y
falsos certicados mdicos.
6. Referir al paciente cuando no cuente con los
recursos para su atencin.
7. Atender las urgencias; no abandonar al
paciente, inclusive en casos de: huelga,
catstrofe o epidemia, inclusive con riesgo
para el mdico.8
8. Valorar la atencin mdica por
[telemedicina] para atender las urgencias.
9. Se deber observar una actitud comprensiva,
atenta respetuosa y protectora del paciente
salvaguardando su integridad, la informacin
mdica que proporcione, la privacidad y

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

la condencialidad en el uso de las TICs,


tanto para el paciente como para el mdico
teleconsultante.
10. Se deber proporcionar una informacin
completa y comprensible para el paciente de
todo el proceso de la [teleconsulta].
11. Se procurar para el paciente y sus familiares
la plena satisfaccin por la atencin otorgada
a travs de [telemedicina].
12. No se permitir la presencia de personas
ajenas al proceso de [teleconsulta]
salvaguardando as la condencialidad y
privacidad del paciente.1

Polticas de Atencin Mdica a


distancia en consultorios

Las polticas de atencin mdica a travs de


telemedicina estn orientadas a la buena prctica
de las gestiones con todas las reas y funciones
involucradas en el programa, tomando en cuenta
todos los procesos que guan y conducen al
desarrollo de la infraestructura necesaria para el
crecimiento en la calidad de la atencin mdica de
las redes de la teleconsulta en telemedicina.


Todo el personal de este proceso es


responsable de otorgar la mxima seguridad y
respeto al paciente.
Todo el equipo de cmputo y
videoconferencia debe estar en ptimas
condiciones y se someter a una revisin (por
un tiempo denido por el soporte tcnico,
con el n de un ptimo funcionamiento en
las teleconsultas)
Se orientarn las acciones del rea de
telemedicina hacia la mejor utilizacin de los
recursos humanos, tcnicos y materiales que
se asignen.
Durante las teleconsultas no habr ms
personal que el mdico solicitante de la consulta
y el paciente [as como el mdico especialista
teleconsultante, valorndose la asistencia de
una enfermera en algunos casos. Habr acceso
restringido a personal no autorizado.

Debe respetarse al mximo el horario del


programa de teleconsultas.
El especialista debe estar disponible en los
horarios del programa de teleconsultas para
que sean otorgadas por telemedicina.
El mdico especialista debe estar presente
en el teleconsultorio 10 minutos antes
de la hora programada [para revisin del
expediente clnico, antes del inicio de la
teleconsulta.]
Se orientarn las acciones del departamento
hacia la mejor utilizacin de los recursos
humanos, tcnicos y materiales que se
asignen.
El asistente tcnico y el coordinador de
atencin mdica deben estar presentes en
la Central de Telemedicina1 [para resolver
cualquier incidencia que se presente
antes (10 minutos antes) y/o durante la
teleconsulta.]
El mdico consultante y mdico especialista
teleconsultante debern llenar de manera
adecuada y completa la historia clnica
del paciente conforme a la Norma Ocial
Mexicana NOM-168-SSA1-1998, en
cualquier tipo de teleconsulta (tiempo real o
diferido).
El coordinador o responsable del programa
de telemedicina en la unidad donde se
otorgan teleconsultas deber revisar
diariamente la programacin de teleconsultas
durante el da o programadas para das
posteriores.
En la bitcora o formato de registro
debe plasmarse la hora de inicio, termino
incidencias de la teleconsulta, datos
importantes del paciente (nombre del
paciente, diagnstico de solicitud de
teleconsulta, diagnstico nal), tipo de
teleconsulta (primera vez o subsecuente),
tipo de teleconsulta (tiempo real o diferida).
Este llenado corresponder al mdico
especialista de la teleconsulta.
El coordinador de atencin mdica
responsable deber registrar las

45

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

modicaciones autorizadas a la programacin


de agenda y hacerla del conocimiento del
mdico solicitante o mdico especialista de
la teleconsulta siempre y cuando se vean
involucrados.
El coordinador de atencin mdica de la
unidad de Telemedicina es el responsable
del personal mdico que interviene en el
procedimiento de la teleconsulta y de su
ptimo desarrollo.
El coordinador del rea de telemedicina
tendr la facultad para organizar la
programacin de teleconsultas solicitadas ya
sea, en tiempo real o diferido.
El soporte tcnico deber estar disponible y
atento a cualquier situacin tcnica que se
presente antes o durante la teleconsulta]

Tecnologa implicada en la red de


Telemedicina
Las tecnologas de informacin y comunicaciones
han venido evolucionando en el transcurso de
los tiempos, logrando gran utilidad en el rea de
la salud; diversos equipos tecnolgicos se van
utilizado a medida que van apareciendo, para llevar
asistencia mdica a diversos sitios geogrcos, lo
que ha permitido tener una visin sobre la asistencia
mdica estable y de calidad, haciendo uso de
estas tecnologas con el n de brindar apoyo a la
poblacin con alta y muy alta marginacin en salud,
adaptndose el trmino de Telemedicina.
Los sistemas en salud buscan nuevas frmulas de
organizacin y alternativas a los modos tradicionales
de proporcionar servicios mdicos; las tecnologas
de la informacin y comunicaciones se han revelado
como elementos facilitadores y herramientas de
cambio, haciendo viables modelos organizativos,
como la continuidad asistencial o el acercamiento
de la atencin mdica al entorno del paciente.

las comunicaciones avanzadas, una Arquitectura


y Componentes estndares comunes para la
construccin de aplicaciones de [telemedicina]
exible, escalable, segura e interoperable. 9
Los componentes de la red de telemedicina
incluyen una serie de tecnologa de informacin y
comunicaciones as como equipos biomdicos, de
cmputo, etc., lo que podra incluir una serie de
dispositivos, por medio del cual el usuario o usuarios
envan o reciben simultneamente datos, textos
imgenes y voz a travs de diferentes componentes
que establecen red o redes donde interactan dichos
dispositivos en unidades de salida o de entrada o
ambas.
Para que los requerimientos sean los mnimos
necesarios, debe existir un previo anlisis de los
mismos pues toda red de telemedicina debe contar
bsicamente con: 1














Redes de comunicacin (satlite, RDSI,


PSTN (public swiched telephony networks)
Internet, intranet. 1
Requerimientos de ancho de banda
Protocolos y topologas existentes
Sistema de videoconferencia.
Estndares (HL7, DICOM, SNOMED).
Equipo(s) biomdico(s).
Enrutamiento de las seales mdicas: datos,
voz, video e imgenes estticas y dinmicas
(tiempo real y diferido).
Expediente clnico electrnico interoperable y
con esquemas de seguridad.
Sitio de almacenamiento y procesamiento
de la informacin. 1
Sitio o unidad remota.
Sitio o unidad de atencin mdica
especializada. 1

Equipo Mdico
En este apartado se pretende se dena y quede
en sintona con los ltimos avances tecnolgicos
en sistemas multimedia, distribuidos, en red y de

46

Un consultorio telemdico requiere una alta


capacidad de transmisin de informacin para

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

mantener un nivel de calidad y funcionalidad


adecuadas. Actualmente existe una gran variedad
de equipos biomdicos que pueden emplearse
en Telemedicina, estos equipos combinan las
caractersticas propias de los sistemas mdicos
convencionales con la capacidad de transmitir
las seales y datos de la consulta telemdica
[Whitehead R., 1994]. Esto es lo que permite la
interaccin de informacin clnica de un paciente a
travs de las tecnologas de la informacin10.
Interconexin de centros consultantes y referencia
Un sistema de teleconsulta permite la comunicacin
audiovisual a travs de monitores, generalmente
asociados a un computador y ubicado en distintos
lugares, posibilitando la interaccin de dos o ms
unidades o personas, mediante el uso de un enlace
de comunicaciones.10
Para que un sistema de Telemedicina en unidad
remota logre un mayor impacto, es recomendable
considerar:







Zona geogrca de difcil acceso


Poblacin total a impactar
Morbi-mortalidad
Referencia-Contrarreferencia
Especialidad mdica de mayor demanda
Unidad mdica de escasa o nula especialidad
mdica

El centro de referencia deber ser aquel que cuente


con al menos las 4 especialidades bsicas para
que pueda brindar apoyo a los centros con menor
resolucin mdica de especialidad.
La red de teleconsultas puede constituirse con
unidades de atencin mdica primaria jas y/o
mviles u hospitales bsicos (consultantes) con la
posibilidad de estar enlazados entre ellos y a su vez
a una central telemdica o centros hospitalarios de
mayor resolucin. 1

Central de Telediagnstico
Una Estacin de telemedicina integra los equipos ya
descritos en este documento para brindar segunda
opinin mdica adems de manejar y almacenar
todos los datos asociados con la informacin mdica
del paciente.
Esta central concentra los servicios mdicos
especializados que brindan la atencin mdica
a unidades consultantes (solicitantes), tambin
donde se concentra un equipo profesional
multidisciplinario directamente implicados en el
anlisis de la logstica, administracin, tecnolgico
y de comunicacin, control jurdico y biotico de los
procesos telemticos.

Recursos Humanos implicados en


Atencin mdica a distancia
Las organizaciones se pueden estructurar de
diferentes formas, para poder desarrollar las
funciones administrativas, de acuerdo con Rodrguez
Valencia (1993), las funciones en una organizacin
o empresa y principalmente para [telemedicina]
pueden ser:
1.
2.
3.
4.

Recursos Humanos
Recursos Financieros
Recursos Materiales
Recursos Tcnicos

Consideramos que estos cuatro recursos son


indispensables para que el programa de [teleconsulta]
se consolide y cumpla las expectativas, ya que
resultan fundamentales para el xito o fracaso en
una gestin administrativa de cualquier ndole. Lo
bsico en su administracin es lograr el equilibrio
en su utilizacin; de ah que la administracin de
recursos materiales haya cobrado tanta importancia.
Obtener oportunamente, en el lugar preciso, en las
mejores condiciones de costo, y en la cantidad y

47

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

calidad requerida, los bienes y servicios para cada


unidad integrada a la [red de telemedicina], con el
rme propsito que se ejecuten las tareas y de elevar
la eciencia en las [teleconsultas].
Respecto a los recursos financieros, el obtener
oportunamente y en las mejores condiciones de
costo y recursos financieros para cada unidad
integrada al [sistema nacional de teleconsultas] con
el propsito de que se ejecuten las tareas, se eleve
la eciencia en las operaciones de [teleconsulta] y
se satisfagan los intereses de la poblacin atendida
por el [sistema nacional de telesalud].
La inversin para el [programa de teleconsultas]
implica equipo informtico, equipo mdico y un
sistema de comunicacin que desarrolle como tal
la [Telemedicina]. A su vez, el mantenimiento
preventivo y correctivo implica un costo adicional o
que supone un porcentaje ms elevado que el costo
del equipo. 11
La colaboracin del recurso humano integrado al
programa de telemedicina requiere alcanzar niveles
de calidad de servicio que permita llevar al xito
las interacciones con el personal involucrado en el
programa.
Los profesionales de la salud integrados al programa
de Telemedicina le dan un carcter multidisciplinario y
necesariamente interdependiente y complementario.
Todos y cada de los miembros que lo conforman le
dan personalidad, funcionalidad y factibilidad a este
programa. De la correcta integracin del recurso
humano, de los recursos tcnicos y materiales, de
una perfecta logstica y estrategias de planeacin,
depender el xito o el fracaso del programa.
Existe una marcada resistencia al cambio en la
implementacin de las TICs dentro de los programas
de telemedicina ya existentes, principalmente por el
profesional mdico y lo es extremadamente dentro
de instituciones gubernamentales. En los programas
de Telemedicina implementados en Universidades
la aceptacin de esta tecnologa aplicada en salud
es ms aceptada.1

48

Es por lo anterior que la integracin del recurso


humano que haga funcional un programa de
esta magnitud, requiere ser seleccionado como
personal que tenga 1 anidad a las tecnologas
de la informacin e interacte sin problema en los
procesos de teleconsulta.
Los recursos humanos que intervienen en
el proceso de teleconsulta en el programa de
telemedicina se enlistan a continuacin:
1. Coordinador general [por unidad telemdica.]
2. Coordinador de atencin mdica
[a distancia]
 [Coordinacin] de agenda de telemedicina
 Coordinacin administrativa [en
telemedicina]
3. Coordinador de apoyo tcnico
4. Asesor Jurdico
5. Asesor en biotica
6. Mdico consultante
7. Mdico teleconsultante 1
Consultorio remoto de telemedicina (Mvil o
Fijo):





Paciente
Mdico consultante o profesional de la salud
Auxiliar medico (enfermera, rehabilitador, etc.)
Soporte tcnico permanente 1

Funciones
Coordinador general de Telemedicina
El coordinador general de Telemedicina tiene por
objetivo dirigir todas las actividades que dentro
del programa se desarrollen, gestionar recursos,
promover, generar estrategias de atencin y la
creacin de las redes en conjunto con profesionales
especializados en la materia 1 al igual que:

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA





Generalizar los servicios de telemedicina y


otros instrumentos de las TIC que permitan
innovar en la gestin, sobre todo en las
teleconsultas.
Fomentar la conanza en los servicios de
telemedicina e impulsar su aceptacin
Introducir y mejorar nuevas oportunidades de
investigacin.
Denir las responsabilidades, derechos y
obligaciones de los diferentes actores en los
procesos de la teleconsulta10.

Coordinador de atencin mdica


El coordinador de atencin mdica en telemedicina
ser el responsable de mantener actualizada la
historia clnica del paciente antes de ser atendido
por el programa de teleconsultas, dicha informacin
deber ser proporcionada por el mdico o profesional
de la salud solicitante de la teleconsulta con un da de
anticipacin. Posterior a la teleconsulta, la Historia
Clnica del paciente debe actualizarse en base al
interrogatorio realizado por el mdico especialista,
ste ser el responsable de plasmar la informacin
clnica del paciente atendido por este programa; el
coordinador de atencin mdica ser el responsable
de corroborar que la Historia Clnica se encuentre
actualizada posterior a cada intervencin, adems
de generar reportes generales y estadsticos como
y epidemiolgicos de las teleconsultas otorgadas.

teleconsultas se maneja una lista de espera para


pacientes.
Al generar la agenda mdica en base al Triage
se cataloga la importancia de la atencin de las
teleconsultas en tiempo real o diferido basada en
criterios de elegibilidad preestablecidos. 1
Mdico consultante
El mdico o profesional de la salud consultante
es aquel que solicita una segunda opinin del
mdico especialista o que tiene el primer contacto
con el paciente y tiene dudas en el diagnstico,
tratamiento o seguimiento de algn padecimiento,
ste profesional de la salud es el primer promotor
o difusor de los beneficios del programa de
telemedicina y principal generador de la demanda
de atencin brindada por telemedicina.
Es el responsable del procedimiento de atencin
primaria a la salud y solicitud de teleconsultas de
acuerdo a criterios de elegibilidad previamente
establecidos.
Estar en contacto directo con el paciente y es
quien realizar directamente la exploracin fsica
y detallar al mdico teleconsultante toda la
informacin que solicite para otorgar el diagnstico
y manejo que amerite el caso.1

Programador de agenda

Mdico interconsultante (teleconsultante)

(Programacin de Citas)

El mdico teleconsultante es un experto en su rea


(especialista, subespecialista) que brindar soporte
diagnstico, tcnico, resolutivo y de segunda
opinin, el manejo del paciente ser resolutivo como
apoyo al mdico consultante.1

El responsable de esta funcin se encarga de recibir,


analizar y programar las solicitudes de teleconsulta y
expedientes de los pacientes a atender, catalogando
el tipo de cita, tipo de teleconsulta: tiempo real o
diferido, aplicacin del Triage para la programacin
de las mismas.1
Dentro de sus funciones tambin maneja la
de realizar pre-citas y citas, cuando existe una
mayor demanda de alguna especialidad o de las

El teleconsultorio debe contar con las mismas


caractersticas de un consultorio normal a excepcin
y/o extra de un equipo de videoconferencia, equipo
de cmputo y soporte tcnico asistido durante el
tiempo en que se lleve a cabo la teleconsulta.

49

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

El mdico teleconsultante o especialista debe


contar con una agenda de teleconsultas y ser su
responsabilidad brindar esta atencin cuando le
sea requerido, el coordinador de la agenda ser el
responsable de indicarle el nmero de teleconsultas
programadas, por da, por semana etc. En casos
excepcionales el coordinador de la agenda valorar el
ingreso de un nuevo paciente no registrado, en estos
casos se validar por medio del Triage su atencin
y se noticara al mdico consultante y al mdico
especialista el horario de inicio de la teleconsulta.
Como todo procedimiento mdico el mdico
teleconsultante (especialista o subespecialista)
deber realizar su nota mdica en el Expediente
clnico.

Coordina las acciones del departamento con


otros departamentos y servicios de la unidad
o de otras unidades.
Concentra la informacin de las atenciones,
a n de contar con datos epidemiolgicos,
de morbi-mortalidad, administrativos y
nancieros. 1

Asesor Jurdico

En caso de ser una teleconsulta de urgencia, se dar


prioridad a la misma y el mdico teleconsultante
guiar el manejo del paciente y depender del caso
la referencia o se brindar la atencin inmediata por
medio de telemedicina. 1

S e r u n p ro f e s i o n a l d e l m b i t o l e g a l ,
preferentemente externo quien brinde asesora
jurdica dentro del marco de los derechos del
paciente y del mdico en caso de incurrir en
negligencias o resolver los aspectos legales dentro
del desarrollo de una tele consulta incluyendo la
informacin que se genere en estos casos con el
expediente clnico electrnico y transmisin de
imgenes, determinando grados de responsabilidad
dentro del marco jurdico que rige la CONAMED y
las Normas Ociales Mexicanas etc.. 1

Coordinador Soporte Tcnico

Asesor en biotica

Ser quien brinde soporte tecnolgico a los


miembros del equipo de Telemedicina. Ser
el soporte permanente durante el proceso de
teleconsulta y el que brindar apoyo resolutivo en
caso de incidencias tcnicas. Adems capacitar a
los profesionales de la salud y soportes tcnicos
usuarios en otras unidades del equipo mdico.
Llevar un control de la conectividad, incidencias
por unidad mdica ja, mvil y la central misma
realizando reportes del estado para resolucin
inmediata en caso de presentar fallas. 1

Con este personaje se incorpora a la biotica


en la toma de decisiones de poltica sanitaria,
como de la atencin que reciben los individuos
incorporando los valores de la sociedad a la toma
de decisiones, lo que constituye una de las medidas
ms importantes para la mejora continua de la
calidad de la atencin. Tomaremos en cuenta que
la investigacin actualmente est introduciendo
novedades y tecnologas en la prctica de la Medicina
y en otros mbitos de las Ciencias de la Salud lo cual
provocar en algunos casos, dilemas a la hora de
incorporarlas debido a los valores de la sociedad o
de una parte de ella. Para ello es necesario disear,
junto con este grupo de expertos, una estrategia
de informacin y formacin para profesionales y
ciudadanos en general en este mbito. 1

Coordinador administrativo


50

Conoce, cumple y hace cumplir los


reglamentos, normas e instructivos
institucionales y especcos de la central de
Telemedicina.
Administra adecuadamente los recursos
humanos, materiales, tecnolgicos y de
informacin del servicio.

Descripcin del proceso de Teleconsulta


Considerando en primera instancia que para la
solicitud de estos servicios, debe existir como factor

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

primordial la distancia y la ausencia del servicio


especializado en el sitio consultante, el proceso de
teleconsulta debe ser metdico, prctico, integral y
con un gran sentido de condencialidad tanto para
el paciente como para el mdico tratante por lo que
debe ser conable, convincente y resolutivo. Poseer
alta seguridad y calidad para el ujo de informacin
del paciente y del mdico, cubriendo todos los
aspectos necesarios para la resolucin inmediata
de problemas sanitarios, cumpliendo entonces con
lo que la Telemedicina pretende ser, una valiosa
herramienta que agilice y acerque los procesos
de atencin sanitaria siendo esta una alternativa
tecnolgica sustentable y factible a resultados a
corto, mediano y largo plazo.
El protocolo para el desarrollo de una teleconsulta
es el mismo que en cualquier videoconferencia.





Una correcta posicin ante las cmaras de los


involucrados.
Los micrfonos deben permanecer cerrados
mientras no se tenga el uso de la palabra.
Dar tiempo necesario para preguntar y para
escuchar del paciente y del mdico tratante.
La conversacin debe ser pausada y clara.

Los pasos de la teleconsulta se describen a


continuacin:
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Consulta inicial
Criterios de Elegibilidad
Llenado del expediente clnico electrnico
Solicitud de interconsulta a distancia
Tipo de teleconsulta
Programacin en agenda
 Priorizacin de agenda
 Conrmacin de la teleconsulta
 Noticacin de la teleconsulta al paciente
 Noticacin de la teleconhsulta al mdico
consultante
g. Factibilidad tcnica de la teleconsulta.

h. Inicio de la teleconsulta
 Presentacin del paciente y de
su padecimiento actual por el mdico
interconsultante.
 Presentacin del especialista.
 Interrogatorio por parte del mdico
especialista al paciente.
 Exploracin fsica dirigida por el
especialista.
 Revisin de los elementos diagnsticos
 Informacin y aclaracin de dudas para el
paciente por parte del especialista.
 Conclusin de la teleconsulta
i. Anlisis de la informacin y almacenamiento
para toma de decisiones.
j. Tratamiento y administracin de
medicamentos
k. Referencia y contrarreferencia de pacientes
l. Seguimiento o atencin continua del paciente
m. Epicrisis
Descripcin del Proceso de Atencin Mdica a
distancia
a) Consulta mdica inicial
Ser la que inicie el proceso, puede ser brindada
por un mdico general o mdico pasante en atencin
primaria a la salud o un especialista consultando a
otro especialista o subespecialista segn lo amerite el
caso y los lugares de solicitud de teleconsulta, puede
ser de cualquier unidad mdica de telemedicina ya
establecida, que cuente con todos los elementos
mnimos necesarios, tecnolgicos, mdicos y de
conectividad para la realizacin de la teleconsulta.
Para llevarla cabo se debe realizar el consentimiento
informado del paciente para la realizacin de la
teleconsulta, se realizar la anamnesis y la exploracin
fsica del paciente y registrar los datos del mismo
en el expediente clnico electrnico por el que se
enviar la informacin al mdico teleconsultante,
posteriormente, analizar el caso y denir si requiere
teleconsulta con el especialista de acuerdo a los
criterios de elegibilidad.

51

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

b) Criterios de Elegibilidad
Los criterios de elegibilidad pueden basarse en los
ndices de la morbi-mortalidad por especialidad de
cada sitio con unidades hospitalarias institucionales
o aplicados a los sitios remotos en donde se brinde la
atencin mdica a distancia, sin embargo no deberan
ser criterios basados solamente en trminos absolutos,
puede existir la exibilidad de sugerir un caso para
segundo nivel en base a la epicrisis ya que stos
pueden darse por el criterio del mdico consultante y
en base a las circunstancias. Los criterios que apliquen
para servicios de urgencias debern considerar en
primera instancia si el sitio consultante es adecuado
para brindar esta atencin y si se cuenta con los
elementos necesarios para la resolucin inmediata del
caso evitando exponer al paciente de lo contrario solo
se estabilizar al paciente y ser referido de manera
oportuna a una unidad de segundo nivel. Los criterios
que se establecern no debieran estandarizarse ya que
la morbi-mortalidad es variable de acuerdo al lugar en
donde se implemente el programa. 1
c) Llenado del Expediente clnico electrnico
El expediente clnico electrnico es una
herramienta primordial e indispensable que
cubrir las necesidades de cada sistema en salud,
adaptado a la normatividad y marco jurdico en el
que se encuentre, pero debe poseer la capacidad de
interoperabilidad, cubrir protocolos y estndares
para el envo y almacenamiento de imgenes, ser
un facilitador del proceso en donde se capture la
informacin necesaria del paciente.
Este expediente debe ser programado con todas
las atenuantes que conlleva la normatividad sobre
expedientes clnicos y puede sufrir adaptaciones
para su rpida elaboracin porque hay que recordar
la practicidad, la optimizacin de los tiempos y
la simplificacin del proceso para realizar una
teleconsulta en tiempo real o diferido. Debe
contemplar que la informacin logre imprimirse en
documentos normativos: consentimiento informado,
resumen clnico, valoracin preoperatoria, formato
de referencia, nota mdica y el formato de solicitud

52

de teleconsulta, donde se dena la fecha y la hora


de la solicitud, el tipo de teleconsulta, especialidad
solicitada y finalmente la receta mdica. Debe
incluir los nombres de los mdicos autorizados a
usarlo en su base de datos con llaves de seguridad
para evitar el uso indiscriminado del mismo. Debe
contar con mecanismos de alerta en caso de no ser
capturados correctamente los datos del paciente
y debe contener todas las variables necesarias e
indispensables para una base de datos integral y
completa.
El expediente se generar, actualizar o modicar
por el mdico consultante, este debe proporcionar
los datos que implican la elaboracin correcta
del expediente clnico dentro del marco jurdico
correspondiente, adems de los anexos diagnsticos
(imgenes, audio, datos) y se enviar va Web.
Inicialmente ser la solicitud de teleconsulta a la
central telemdica donde la recibir el coordinador
de agenda quien revisar y analizar el expediente,
el diagnstico y sus anexos y determinar su
programacin en base al Triage. El coordinador
de agenda NO podr realizar modificaciones al
expediente clnico, solo podr modicar datos del
formato de la solicitud de teleconsulta, enviar el
expediente al mdico teleconsultante y una vez
concluda la teleconsulta, revisar los datos de
respuesta para tener la certeza que el expediente
ha sido requisitazo adecuadamente y enviado a su
destinatario original para respuesta inmediata al
paciente. 1
El expediente clnico electrnico permite lo
siguiente:


Actualizacin: Consiste en el registro primario


del dato, la modicacin, la eliminacin y
el ingreso de estos a medios magnticos o
electrnicos.
Validacin: Consiste en la vericacin de
los datos registrados, en trminos de la
correspondencia con la denicin, estructura
y caractersticas denidas en esta resolucin;
la correspondencia con los valores y la
referencia cruzada entre variables.

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

Organizacin: Consiste en el ordenamiento


de los datos sobre los servicios individuales
de salud que genera la institucin de acuerdo
con las estructuras estandarizadas de
Informacin en Salud.
Administracin de los datos: Consiste en la
conservacin, depuracin y eliminacin de
la informacin en las bases de datos y en el
establecimiento de los niveles de control y
seguridad de los datos.
Transferencia de datos: Consiste en el
envo de los datos, utilizando un medio de
comunicacin magntico o electrnico, que
permita la actualizacin de los mismos entre
las diferentes entidades.
Disposicin de informacin: Consiste en la
oferta de informacin del personal de salud
implicado directamente.

d) Solicitud de Interconsulta a distancia


Esta se deriva de la atencin que brinda el mdico
consultante al paciente y puede ser atencin primaria
o especializada. Tras la anamnesis y el registro de
los datos dentro del expediente clnico electrnico,
el mdico en base a un criterio mdico y teniendo
en consideracin los criterios de elegibilidad para
solicitar la atencin,
por este medio, denir si la teleconsulta ser en
tiempo real o diferido (sincrnica o asincrnica)
y con la especialidad mdica en que se requiere
segunda opinin, adems tendr que anexar si
la teleconsulta es de primera vez o subsecuente.
Si es de primera vez el expediente clnico debe
estar completo. Debe contener todos los estudios
diagnsticos que pudieran ser de utilidad para el
especialista.

por correo electrnico el paquete con la


informacin clnica y paraclnica (imgenes)
del caso y enva la respuesta por el mismo
medio en un plazo no mayor a 24 horas.
Teleconsulta en tiempo real
(videoconferencia). Conocida tambin como
sincrnica. Permite realizar consultas en
tiempo real por mdicos especialistas a n de
obtener criterios diagnsticos especializados
que brinden mayor calidad en la atencin
a los pacientes. Utiliza el mismo entorno
de comunicacin pero se diferencia de la
anterior establecindose en tiempo real
donde el paciente y el mdico consultante
tienen interaccin con el mdico especialista
en el momento de la consulta.
Teleconsulta de urgencia. La unidad de
salud que brinde el servicio de telemedicina
deber realizar al igual que una teleconsulta
diferida o programada, una teleconsulta de
urgencia. Esta ser brindada en situaciones
extremas y no entrarn en programacin
de agenda. Solo se brindar si el consultorio
remoto cuenta con los elementos necesarios
para dar atencin de urgencias (estabilizar
al paciente), de no cumplir con los medios
para brindar esta atencin el paciente ser
referido. Hay que recalcar que estas consultas
tambin deben ser registradas en el formato
ocial de teleconsulta.

e) Tipo de Teleconsulta

NOTA: Recordar que la Telemedicina no solo


se realiza con equipos de videoconferencia en
tiempo real, sino tambin con equipos de cmputo
utilizando los sistemas de comunicacin existentes
(msn, Skype, etc) tambin en caso de ser un
impedimento por incidencias tcnicas o de otra
ndole realizar este procedimiento, otro medio de
comunicacin como el telfono o el fax puede
ser de gran utilidad y no por ello dejar de ser
telemedicina.1

f) Programacin en agenda

Consulta diferida. Conocida tambin


como tecnologa o modalidad de consulta
asncrona (Store & Forward). El especialista
seleccionado y el coordinador del rea reciben

Una vez recibida la solicitud, se revisar que


el expediente est debidamente requisitado y

53

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

completo, que contenga la impresin diagnstica,


establecindose la fecha, hora y tipo de teleconsulta
basado en el Triage de la misma. Si es clasicada
de urgencia se le dar prioridad anteponindola
a teleconsultas ya programadas en tiempo real
o diferido de acuerdo a la solicitud. En caso
de ser consultas subsecuentes de pacientes en
hospitalizacin se programar una hora determinada
para el pase de visita del especialista.


54

Priorizacin de agenda. Esta clasicacin


para programar se basar en la gravedad
de los problemas mdicos para identicar
la prioridad asistencial en funcin de
los recursos disponibles. El coordinador
determinar la prioridad del caso clnico
que se presente y programar en base al
diagnstico de la solicitud.
Conrmacin de la teleconsulta. Cuando
se encuentre programada la teleconsulta, el
coordinador de agenda conrmar por medio
electrnico, va Web (correo electrnico) la
fecha y hora de la teleconsulta.
Noticacin de la teleconsulta al paciente:
El mdico solicitante de la teleconsulta
noticara al paciente y conrmar al nodo
central de telemedicina la asistencia. En caso
de cancelacin se noticar al coordinador de
agenda para reprogramacin y dejar espacio
abierto a otras teleconsultas.
Noticacin de la teleconsulta al mdico
consultante: Esta se har toda vez que
la teleconsulta haya sido conrmada
positivamente por el paciente y el
programador haya asignado fecha y hora de
la realizacin de la misma. La noticacin de
las citas al mdico teleconsultante se har
va electrnica por medio de una agenda de
forma ideal con 24 horas de anticipacin para
que ste analice los casos a teleconsultar o
en su defecto una hora antes del inicio de
sus consultas. Tambin se le noticarn de
los cambios de ltimo momento a la agenda
diaria.

g) Factibilidad tcnica de la teleconsulta


La factibilidad de los servicios de telemedicina,
tiene como eje principal la conectividad, antes de
iniciar cualquier teleconsulta, se debe asegurar
la operabilidad y funcionalidad de los elementos
tecnolgicos implicados que son determinantes para
desarrollar con xito la teleconsulta, es importante
tomar medidas preventivas y opciones resolutivas
cuando se presente una incidencia tcnica de
forma inmediata y evitar que el proceso se vea
drsticamente interrumpido por sucesos no previstos
afectando al paciente y a los mdicos implicados.1
h) Inicio de la teleconsulta
Bajo el entendido de que el paciente ha otorgado
el consentimiento informado y tiene conocimiento
claro del procedimiento de la teleconsulta, previo
filtro realizado por el mdico solicitante, ya
contando con el expediente clnico electrnico
dar inicio a la programacin de agenda con la
valoracin y satisfaccin funcional anticipada de los
elementos tcnicos implicados. En una teleconsulta
en tiempo real el mdico teleconsultante tendr la
autoridad de solicitar al mdico consultante todos
los elementos diagnsticos y exploratorios (de
datos, imagen, video, audio) necesarios para la
integracin de una segunda opinin, diagnstico
nal y toma de decisiones. En este momento el
mdico consultante se vuelve en el principal apoyo
del mdico especialista al estar en contacto directo
con el paciente. Durante el proceso de la consulta
en tiempo real.
Cuando la teleconsulta es en tiempo diferido el
mdico teleconsultante analizar el expediente
y en conjunto con los elementos de diagnstico
anexos al expediente, integrar una respuesta y
tomar decisiones enviando respuesta al mdico
consultante para que en su momento ste le informe
al paciente de su tratamiento. 1


Presentacin del paciente y de su


padecimiento actual por el mdico

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

interconsultante. Cuando da inicio la


interconsulta por telemedicina el mdico
tratante debe presentarse as mismo y
posteriormente presentar al paciente ante
el especialista, dar los datos personales de
importancia (nombre, edad, sexo, lugar
de origen, si habla dialecto u otro idioma,
actividad) del paciente y el padecimiento
actual en un resumen clnico breve y
descriptivo del caso. Finalmente especicar
el motivo de la consulta. Todo este
procedimiento se desarrollar dentro de un
marco de respeto y una buena actitud hacia
el paciente.
Presentacin del especialista. Una vez
concluda la presentacin del mdico
interconsultante y del paciente, el mdico
especialista debe a su vez presentarse as
mismo y la especialidad ejercida, dirigindose
directamente a la cmara para que el paciente
perciba que tiene su atencin puesta en l de
manera respetuosa y afable. Es sumamente
importante que el especialista tenga un
conocimiento preciso del caso clnico y
del paciente travs del expediente clnico
electrnico previamente recibido.
Interrogatorio por parte del mdico
especialista al paciente. Este interrogatorio
debe ser breve y dirigido por el especialista
con base en los datos proporcionados por
el expediente clnico y el mdico tratante
enfocados en el padecimiento actual ya
relacionado con su especialidad, lo cual lo
apoyar a complementar la informacin
requerida para la emisin del diagnstico nal
o segunda opinin..
Exploracin fsica dirigida por el especialista.
Posterior al interrogatorio, el mdico
especialista se apoyar en el mdico tratante
para realizar la exploracin fsica al paciente
dirigida a distancia y con el apoyo de los
dispositivos mdicos requeridos segn la
especialidad y lo que el caso amerite. Es
importante recalcar que el mdico tratante se
convertir en los ojos, los odos y las manos
del especialista por lo que debe existir una

perfecta comunicacin entre ambos.


Revisin de los elementos diagnsticos.
De existir estos anexos dentro del
expediente clnico, estos sern revisados
por el especialista con anticipacin y de ser
necesario har preguntas al mdico tratante
y al paciente de los datos y la informacin
presentada es dichos estudios.
Informacin y aclaracin de dudas al
paciente por parte del especialista. El mdico
especialista al integrar toda la informacin
que se present durante el desarrollo de la
interconsulta, dar indicaciones e informacin
claras y comprensibles para el paciente, para
el manejo de su padecimiento, tambin le
informar si sern necesarios una consulta
subsecuente, estudios complementarios o
una referencia. Dar tambin indicaciones al
mdico tratante para que ste le otorgue el
manejo y tratamiento respectivos al paciente.
El mdico tratante por su parte, aclarar
dudas sobre el padecimiento, manejo y
tratamiento del paciente para que no surjan
confusiones en la comunicacin. Todo esto
debe quedar registrado en el expediente
electrnico a travs de la nota mdica que
realizar el mdico especialista posterior a la
consulta. Es importante dar espacio para que
el paciente tambin pueda aclarar sus dudas
sobre su patologa, manejo y tratamiento.
Conclusin de la teleconsulta. Una vez
que el mdico especialista ha explorado con
el apoyo del mdico tratante y tras haber sido
interrogado el paciente de manera especca
de acuerdo a los criterios de elegibilidad
previamente establecidos y despus de haber
emitido un diagnstico, segunda opinin
y tratamiento; el especialista decidir si el
paciente ser referido al siguiente nivel de
atencin, de no ser as, se le brindar la
atencin continua o subsecuente que amerite
el caso. Estas resoluciones las dar de manera
directa al paciente en una teleconsulta
en tiempo real y al mdico consultante,
nalmente realizar la nota mdica en el
expediente clnico electrnico y la reenviar

55

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

al mdico consultante para la integracin


del expediente. Se concluye la interconsulta
toda vez que el paciente y el mdico tratante
no tengan la menor duda del tratamiento
y manejo del padecimiento dentro de un
ambiente de respeto y cordialidad

i) Anlisis de la informacin y almacenamiento para


toma de decisiones
Bajo el anlisis del expediente clnico electrnico, el
mdico especialista desarrollar la teleconsulta y la
dirigir con el apoyo del mdico consultante. Solicitar
y revisar los anexos de los estudios realizados al
paciente y dictaminar el diagnstico, seguimiento
y tratamiento del mismo. A travs del expediente
clnico electrnico en una teleconsulta en tiempo
diferido el mdico especialista solo analizar el caso
y emitir una nota en donde especicar diagnstico
nal, tratamiento e indicaciones, determinando si el
paciente requiere atencin continua. Cabe mencionar
que en los casos de teleconsultas con especialidades
que requieran realizar valoraciones especficas
(valoracin preoperatorias, resmenes clnicos,
formatos de referencia y contra referencia, notas
mdicas, etc.) se recomienda el empleo de la rma
electrnica impresas o de propia mano del mdico
especialista para dar validez a su valoracin. Esto
depender de la legislacin existente para asignar
las responsabilidades y la proteccin legales de cada
uno de los mdicos.
j)Tratamiento y administracin de medicamentos
Las unidades consultantes de telemedicina debern
contar con medicamentos otorgados en el cuadro
bsico de segundo nivel, de no ser as debern facilitar
la entrega del medicamento al paciente para que
el proceso se considere completo, principalmente
en consultorios, jos, mviles y hospitales bsicos.
Posterior a la teleconsulta las indicaciones podrn
ser impresas por el mdico consultante y entregar
en sus manos al paciente la receta y el medicamento
requerido. 1

56

Los medicamentos indicados por los mdicos


especialistas la mayora de las veces no se encuentran
en las unidades jas o mviles de atencin primaria,
muchos de estos medicamentos son de 2 nivel,
por lo que debe considerarse el suministro a
unidades mdicas habilitadas con el programa de
telemedicina en el cuadro bsico de medicamentos
indicado por especialistas. (La logstica de surtido de
medicamentos es responsabilidad de la coordinacin
estatal de telemedicina.)
k) Referencia y contrarreferencia de pacientes
Se recomienda que los pacientes que son referidos
a una unidad hospitalaria de mayor resolucin que
cuente con el programa de telemedicina para que
sean atendidos de manera continua y no reiniciar
por el protocolo para atencin de segundo nivel que
se tiene establecido. Ejemplo: el mdico especialista
atiende a paciente por telemedicina y lo reere a
unidad de mayor resolucin para realizarle mayor
nmero de exmenes revisin fsica del paciente etc,
ste deber solicitar en la unidad mdica de referencia
la cita con el especialista que vio por telemedicina y
deber ser registrado como un paciente subsecuente
en dicha unidad mdica.
Tambin determinar si el paciente ser referido o no
a una unidad mdica de mayor resolucin, para lo cual,
de ser necesario este procedimiento, el formato ser
realizado por el mdico consultante. En caso de que
el mdico especialista lo reere a un siguiente nivel
de atencin mdica, l mismo ser quien otorgue la
referencia del paciente
l) Seguimiento o atencin mdica continua del
paciente
El programa de telemedicina nos apoya en el seguimiento
de pacientes de diferentes especialidades, pacientes
ubicados en unidades remotas o alejadas de la unidad
de mayor resolucin.
En importante registrar todas las teleconsultas que se
realizan en las unidades que cuentan con el programa

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

de telemedicina, stas teleconsultas debern registrarse


en los formatos ociales que estableci la Direccin
General de Informacin en Salud y que son entregados
en las en las fechas establecidas (semanal, mensual
etc).1
En caso de ser un paciente que a consideracin del
especialista requiere revisiones continuas, ste ser
reprogramado en la agenda para una cita subsecuente,
en caso de estar hospitalizado, el mdico especialista
podr realizar pase de visita diaria por videoconferencia
durante la permanencia del paciente en la unidad
mdica, realizar notas mdicas anexas al expediente
y noticar al mdico consultante los cambios en las
indicaciones o modicaciones al tratamiento segn lo
requiera el caso. El mdico consultante ser quien se
encargue de describir la evolucin diaria del paciente y
quien notique al especialista los avances o incidencias
de la patologa y entonces el especialista determinar
el manejo de paciente incluso apoyndose en mdicos
especialista ubicados en unidades mdicas del nivel
donde se encuentra el paciente.1

m) Epicrisis
De esto derivar la investigacin y enseanza que se
desprende de la observacin completa del caso clnico
desde su origen hasta su curacin. Esto permite en el
mbito mdico realizar un anlisis crtico o la discusin
del caso y su publicacin en caso de ser sobresaliente.

Recomendaciones Generales


El sitio donde se encuentre el teleconsultorio o


consultorio remoto de telemedicina debe contar
con las caractersticas y elementos mnimos
necesarios y funcionales para el desarrollo del
mismo, tambin debe estar adecuadamente
habilitado para casos de extrema urgencia.
Se recomienda una adecuada e intensa difusin
del programa Telemedicina para asegurar la
factibilidad y demanda del mismo.
Contar la mayora de las veces con un soporte
tcnico apoyando al personal involucrado en el
sitio de la teleconsulta.

El mantenimiento y la revisin de los equipos


previos a las teleconsultas debe ser permanente
y perdico.
Se recomienda que las unidades de Atencin
primaria que cuenten con el servicio de
telemedicina, cuenten con cuadro bsico de
segundo nivel para suministro inmediato de
medicamentos a pacientes indicados por
especialistas.
Contar con un sistema de referencia y contra
referencia (atencin mdica continua) denido
para atencin inmediata de pacientes.
Contar con un sistema de transporte areo en
regiones de difcil acceso para traslado inmediato
de pacientes referidos con urgencia.
Contar con el expediente clnico electrnico
para efectos del proceso de teleconsulta puede
simplicarse siempre y cuando est sustentado
normativamente y autorizado por la institucin
usuaria.
Se recomienda realizar la grabacin diaria de las
teleconsultas, previa autorizacin del paciente
en el consentimiento informado, para efecto de
mejora en la calidad de las videoconferencias,
incidencias mdicas y proteccin legal de los
mdicos y del paciente. Dichas grabaciones
se irn depurando en caso de no ameritar ser
archivadas.1
Se recomienda que los menores de edad vayan
acompaados del padre o la madre y que los
adultos mayores siempre vayan acompaados
de un adulto que est a su cuidado.
Personas con capacidades diferentes tambin
deben asistir acompaadas por otra persona que
los auxilie y que pueda estar a su cuidado.
Contar con un traductor en casos de que el
paciente hable alguna lengua o dialecto distintos
al de los mdicos.
En consulta ginecolgica es recomendable que
est presente un familiar del sexo femenino o
una enfermera.

57

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

REFERENCIAS
1. Eurosocial (2009). Anlisis y evaluacin para
la consolidacin de proyectos de telemedicina en la
prestacin de servicios de salud en Mxico, Carlos
Iglesias
2. Organizacin Mundial de la Salud. (2007).
El derecho a la salud. http://www.who.int/
mediacentre/factsheets/fs323/es/index.html.
consultado 16/11/09.
3. Ley General de Salud, ltima reforma DOF
30-12-2009; http://www.diputados.gob.mx/
LeyesBiblio/pdf/142.pdf
4. Secretara de Salud. Subsecretara de Innovacin
y Calidad. Programa de Accin Especfico
2007-2012:Telesalud. Mxico. 2008
5. Secretara de Salud. Subsecretara de Innovacin
y Calidad en Salud, CENETEC (2007), Serie de
Tecnologas en Salud, Volumen 3, Recomendaciones
de Telemedicina.
6. Memorias del Primer Taller Latinoamericano;
Derechos Humanos y Salud: Encontrando Lazos; 28
febrero al 03 de marzo 2001; Lima Per, pag. 22
http://www.edhucasalud.org/publicaciones/
docs/libro.pdf
7. Comisin Nacional de Arbitraje Mdico. Carta de
los derechos generales
de los pacientes. Mxico; Diciembre, 2001.
8. Academia Mexicana de Ciruga; Acad. Dr. Hctor
Aguirre Gas; La tica y la calidad de la atencin
Mdica; Cirj. Ciruj 2002; 70:50-54

58

9. Snchez Corts J.A; La importancia del Desarrollo


Organizacional en una Institucin Pblica de
Educacin Superior; Tesis para Maestro en
Administracin 2007
10. Ingeniera UC. Las Telecomunicaciones,
la telemedicina y la reingeniera de la salud
Ochoa y Colb. http://servicio.cid.uc.edu.ve/
ingenieria/revista/a5n1/5-1-2.pdf consultado el
da 18/11/09.
11. Administracin una perspectiva global y
empresarial, Koontz, Wihrich, Cannice, dcimo
tercera edicin, McGrawHill, 2008.

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

Teleeducacin en salud
Objetivos de la Teleeducacin
Integrar programas estatales de teleeducacin
para la consolidacin de una red de teleeducacin
en el Sistema Nacional de Salud con el propsito
de apoyar en la mejora de la calidad educativa
continua con el apoyo de las tecnologas de la
Informacin y comunicaciones promoviendo con
esta infraestructura el acceso a la informacin para
el desarrollo de la integracin y organizacin de las
Universidades y dependencias en salud en nuestro
entorno que aporten contenidos de capacitacin
en salud.


Crear bases para la integracin de una red


nacional de Teleeducacin en salud que
permita el acceso a la educacin continua,
mediante la transmisin de datos e imgenes
de manera remota.
Otorgar la base para la creacin de la
estructura necesaria para ofrecer a los
profesionales de la salud que radican en
comunidades marginadas el acceso a
educacin y servicios especializados
Denir los lineamientos o recomendaciones
para la incorporacin de la capacitacin
medica a distancia en el Sistema Nacional
de Salud para mantener una actualizacin
constante de los profesionales de la salud.
Establecer las bases para la creacin de
mecanismos de evaluacin de los benecios
que otorgaran las diferentes redes de
Teleeducacin en salud.
Concientizar al personal mdico y a las
universidades acerca de los benecios de
la Teleeducacin en salud el n de lograr
aceptacin del esquema de educacin a
distancia.

Contexto
La mayor parte de los recursos de educacin se
encuentran concentrados en las grandes ciudades y
llevarlos a zonas marginadas puede resultar complejo.
En este contexto el programa de teleeducacin en
salud tiene una importante contribucin que hacer,
su funcin es ayudar a derribar barreras geogrcas,
modicando los escenarios establecidos, motivando
a las autoridades sanitarias y a los proveedores de
servicios educativos tanto pblicos como privados,
a tomar decisiones estratgicas. Estas decisiones
pueden beneciar sustancialmente la manera en
que se llevan a cabo las capacitaciones presenciales.
La educacin en salud hoy no se concibe aislada
de la comunicacin y la tecnologa, por denicin
es un factor primordial, estratgico, prioritario y
de condicin esencial para el desarrollo social y
econmico de cualquier conglomerado humano.
La capacitacin en salud en algunos casos se
puede limitar por la reduccin de los tiempos y las
distancias a consecuencia de los traslados. Es un
proceso de aprendizaje planicado que tiene como
meta la universidad contempornea y que debe
responder a los desafos que le presenta la sociedad
del conocimiento, la globalizacin, el nuevo papel
de la ciencia y la tecnologa.
Intentremos mencionar algunas causas de donde
proviene este insuciente resultado, y donde los
ms perjudicados tienden a ser los profesionales de
la salud que se encuentran en zonas geogrcas de
difcil acceso inclusive en la misma ciudad.


La inexistencia de una forma fcil o sencilla


de acceder a la capacitacin continua virtual
o a distancia
Una personalizacin del aprendizaje,
atendiendo a las distintas capacidades,
conocimientos e inters de cada usuario
El acceso a la informacin de personas
aisladas geogrcamente o con dicultades
fsicas.

59

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

Apoyo administrativo como recursos


nancieros, administracin de recursos
materiales, humanos y aspectos de
mercadotecnia
Respaldo acadmico-pedaggico que
incluira a profesores que manejen los
recursos tecnolgicos y coordinen el proceso
aprendizaje-enseanza en teleeducacin
Falta de infraestructura tecnolgica en
algunas unidades mdicas para recibir u
otorgar teleeducacin en salud
Falta de un espacio adecuado en algunas
unidades mdicas para recibir sesiones de
teleeducacin en salud
Cobertura en relacin a la calidad en
teleeducacin en salud

Alcances de la teleeducacin en salud


Se pretende crear bases para la integracin de una
red nacional de Teleeducacin en salud, conformado
un esquema donde los profesionales de salud
se integren a universidades o instituciones de
educacin superior con el n de lograr una constante
capacitacin y actualizacin del personal de salud
as como dar acceso a una opcin de aprendizaje y
actualizacin al personal mdico que se encuentra
en comunidades apartadas y de difcil acceso.

Promover el uso de las tecnologas con el n


de optimizar el aprovechamiento de la red de
TeleEducacin.

Riesgos
Dentro de los principales riesgos a los que se pueda
enfrentar los proyectos de teleeducacin es la
resistencia al cambio por parte del personal y de
los usuarios de la red de Teleeducacin de salud
adems de no contar con la aceptacin esperada por
el personal del sector salud a quien va dirigido como
pueden ser los mdicos, residentes, enfermeros etc.
Otro de los grandes riesgos es que la integracin de
una red de esta ndole conlleva una gran inversin de
telecomunicaciones y equipo lo que posiblemente
redundara en el desinters de los directivos al no
visualizar un posible retorno de inversin a corto
plazo.
Aunado a los riesgos antes mencionados la red
se encontrara a merced de cadas o fallas en las
telecomunicaciones.
Falta de personal capacitado que se apeguen a estas
estrategias.
Productos







60

Promover la creacin de una red de


teleeducacin en salud
Apoyar a la modalidad de educacin
tradicional con el programa de teleeducacin
en salud
Crear una nueva cultura tecnolgica y de
investigacin.
Motivar a los profesores a otorgar educacin
mdica a distancia a travs del programa de
teleeducacin.
Promover la globalizacin de la educacin
en salud a travs del acceso electrnico
a informacin y expertos, sin lmites
geogrcos o temporales.

El producto esperado de este documento, contar


con referencia y bases para la creacin de una red
de Teleeducacin en salud integrada al sistema
nacional de salud .
Adems de encaminar a crear una cultura de uso
de estndares en los medios de comunicacin y
de equipos que integran las redes aisladas para as
poder interconectar todas estas y crear una esquema
integral de Teleeducacin en salud a nivel nacional,
se espera la creacin de un esquema de capacitacin
para mdicos y profesionales de la salud basado
en una metodologa de educacin a distancia,
con el n de mejorar la calidad de la aplicacin de

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

estos y expandir los horizontes de atencin en las


comunidades en las cuales prestan sus servicios.
La teleeducacin comprende el desarrollo del
proceso de formacin a distancia basado en el
uso de las tecnologas de la informacin y las
telecomunicaciones, que posibilitan el aprendizaje
interactivo, exible y accesible a cualquier receptor
potencial.
Para la educacin mdica a distancia y plticas
a poblacin abierta es indispensable la creacin
de Programas Educativos con base en los
requerimientos de cada poblacin, se debe hacer
un estudio minucioso sobre los intereses de cada
grupo de usuarios. A pesar de ello, debe de existir un
temario establecido para fomentar el autocuidado
a la salud y capacitar a los profesionales de la salud
en temas comunes en la prctica clnica. Pero no
slo se puede realizar teleeducacin con base en el
entorno mdico, puede emplearse para cualquier
materia de educacin a distancia. Se ha comprobado
que la videoconferencia puede ser una herramienta
til para impartir sesiones de teleeducacin a
distancia, sin embargo, deber valorarse la calidad en
la transmisin de las imgenes, ya que una imagen
mdica puede requerir mucho ms calidad que
diapositivas ms sencillas.
La teleeducacin puede ser de forma unidireccional
o bidireccional. La primera consiste en que los
participantes reciben el curso o pltica sin poder
interactuar con el ponente. La comunicacin
bidireccional permite a los usuarios realizar
preguntas o comentarios hacia el ponente, ya sea
va videoconferencia y/o mensajero electrnico,
u otras plataformas interactivas especializadas en
teleeducacin.
Herramientas auxiliares
Internet. Es una red de redes a escala mundial de
millones de computadoras interconectadas entre s
mediante un serie de protocolos (TCP/IP).

Correo electrnico. Consiste en la transmisin de


mensajes digitales a travs de internet, pueden ser
ledos cuando la persona lo desee.
Chat. Permite mantener una comunicacin en
tiempo real a travs de mensajes escritos. Tambin
puede incluir transmisin de voz, imagen y datos
por medio de la computadora.
Foros electrnicos. Permiten la comunicacin en un
espacio virtual denido para un grupo.
Fax. Es de gran utilidad para enviar y recibir material
impreso antes, durante y despus del encuentro por
videoconferencia. Por otro lado, ayuda a establecer
el contacto entre los sitios en caso de presentarse
una falla en el equipo de videoconferencia.
Telfono. A travs de l se puede brindar asesora
tcnica de un sitio a otro, as como, informar de
cambios o ajustes de ltimo momento.
Videotelfono. Aparato telefnico con una pantalla
mediante la que se puede intercambiar informacin
oral y visual.
Plataformas virtuales. Son escenarios en web
utilizados en la mayora de las ocasiones para
capacitacin a distancia.
Videoconferencia. Es una herramienta que permite
un sistema de comunicacin bidireccional de audio,
video y datos permitiendo la interaccin simultnea
interactiva en tiempo real.
Los avances de la tecnologa son continuos por
lo que irn permitiendo mayores opciones a
menor costo con el paso del tiempo. Por ejemplo
actualmente se pueden realizar el equivalente a
llamadas telefnicas por Internet a muy bajo costo
y en tiempo real

61

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

Estndares Internacionales
Para facilitar la comprensin de la informacin
por otros profesionales, se han creado estndares
internacionales para la captacin, transmisin y
recepcin de la informacin biomdica, existen
diferentes estndares para imgenes e informacin
mdica. A continuacin mencionamos los ms
discutidos:


62

DICOM (Digital Imaging and


Communications in Medicine): es un
estndar industrial para la transferencia de
imgenes radiolgicas y otras imgenes
mdicas, en donde a pesar de que una
imagen mdica sea producida por un equipo
determinado, pueda ser utilizado en un
equipo de diferente proveedor, permitiendo
de esta manera la interoperabilidad entre
ambos equipos. Ms adelante se mencionarn
caractersticas especcas de este estndar.
HL7 (Health Level 7) es un estndar que
permite que los sistemas de informacin
para el rea de salud desarrollados
independientemente puedan interactuar
entre ellos.
SIP (Session Initiation Protocol) es un
estndar para la iniciacin, modicacin
y nalizacin de sesiones interactivas
de usuario donde intervienen elementos
multimedia como el video, voz, mensajera
instantnea, juegos online y realidad virtual.
Este protocolo de sealizacin permite el
establecimiento y gestin de sesiones con
mltiples participantes.
ITU-T (International Telecommunications
Union) ha descrito estndares para la
comunicacin va videoconferencia. Entre
ellos se encuentran el H320, H323 y H324.
El H320 se reere a videoconferencias va
ISDN, H323 para videoconferencias por
servicio telefnico analgico convencional
(POTS) y H324 para videoconferencias sobre
LAN IP/Ethernet.

CIE-10 (Clasicacin Internacional de


Enfermedades actualizacin 10) en donde se
clasican a las enfermedades para propsitos
epidemiolgicos.
ISO/ TC42 / 2G18 12233 es la
normatividad encargada de estudiar y
proponer mtodos de medida de la resolucin
espacial que poseen las cmaras digitales, lo
cual involucra la obtencin de parmetros
pticos como el lmite de resolucin (a
un contraste especco), contiene test de
captura para las medidas de resolucin
espacial.
H.264 es un estndar creado para la
codicacin de video de alta calidad. Permite
ver imgenes ntidas y denidas a partir de
archivos pequeos.

Sistema de Videoconferencia
La videoconferencia es un sistema que permite
mantener una intercomunicacin en tiempo real
entre dos o ms puntos habilitados y conectados
a las redes de telecomunicacin. De este modo, la
videoconferencia permite a un grupo de personas
ubicadas en lugares distantes llevar a cabo reuniones
como si estuvieran en la misma sala. Algunas
de sus ventajas son la reduccin de los costos de
desplazamiento y un mejor aprovechamiento de los
recursos y del tiempo invertido.
Las seales proporcionadas por las cmaras, el
micrfono y equipos perifricos son enviados
al CODEC; dentro de ste se realiza un proceso
complejo que se puede resumir en tres etapas:
a) EL CODEC realiza una conversin a las seales
de audio y video, llamada digitalizacin. Es decir la
informacin es reducida en pequeos paquetes de
datos binarios (1 0). De esta forma se transmiten
datos requiriendo menos espacio en el canal de
comunicacin.
b) Los datos son enviados a otro dispositivo de
comunicacin, el cual los transmite al sitio remoto

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

por un canal de transmisin (cable coaxial, bra


ptica, microondas o satlite) por el que viajarn.
c) A travs del canal, el otro sitio recibe los datos por
medio del dispositivo de comunicacin el cual los
entrega al CODEC que se encarga de decodicar las
seales de audio y video, que enva a los monitores
para que sean vistas y escuchadas por las personas
que asisten al evento.

Sala de Videoconferencia (Teleeducacin)


La sala de videoconferencia ser el rea
acondicionada en la cual se alojarn los participantes
de la videoconferencia para recibir educacin a
distancia. Estableciendo como ideal las aulas o
auditorios de las unidades mdicas o universidades
etc.
Se recomienda que la sala tenga un espacio de
dimensiones necesarias para un aforo adecuado, el
espacio en que se ubique la sala de videoconferencias
debe encontrarse aislado de ruido e iluminacin
exterior, contar con iluminacin articial suciente
y controlable, ventilacin adecuada y mobiliario
accesible adems de:


1.
2.
3.
4.
5.
6.

Pantalla para la videoconferencia


Codec de Videoconferencia Multipunto
Video proyector
Micrfono de mano
Bocinas
Nodo de red

Tipos de Videoconferencia
Como medio didctico y de comunicacin, en funcin
de sus caractersticas esenciales y atendiendo
a diferentes criterios las videoconferencias se
clasican como:


Interactivas o unidireccionales al
establecer una comunicacin en una sola
va o bidireccional segn los objetivos que

se pretendan, la metodologa empleada o


las caractersticas y circunstancias de los
participantes.
Directas o diferidas segn se efecte la
conexin en tiempo real o no; la diferida
es especialmente til si se considera la
generacin de nuevos materiales didcticos
a partir de una sesin de videoconferencia,
si se quiere garantizar que se transmitan
los mismos mensajes a ms de un grupo
en el espacio o en el tiempo. La conexin
diferida puede ser de dos tipos: por video
convencional (videoconferencia de sala) o
por la recuperacin desde un servidor (en el
caso de utilizar una PC).
Teniendo en cuenta la permanencia o no de
la conexin, la videoconferencia puede ser
permanente o alterna; la primera es indicada
para transmitir instrucciones o conferencias
y la segunda, en multiconexiones y para
trabajos cooperativos.
Colectivas segn el nmero de asistentes
en uno o ms puntos conectados, adecuadas
para transmitir actos institucionales,
conferencias, congresos, seminarios, cursos,
eventos de difusin o divulgacin; o
Individualizadas para tratar las necesidades
u objetivos propios que plantea un grupo o
una persona.

Indicadores
En la preparacin de estos proyectos de teleeducacin
se tiene en consideracin las diversas formas
de concebir conjuntos de indicadores segn la
experiencia que se cuenta.
De lo anterior se deduce que los sistemas de
estadstica e indicadores educativos comparables
deben dar cuenta del funcionamiento y desempeo
del sistema educativo como del impacto de la
teleeducacin en la sociedad.
Indicadores del proyecto de la Red de Teleeducacin
en Salud

63

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

Indicadores operativos de la Red de Teleeducacin en Salud

64

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

Fuentes de Vericacin
Para validar la informacin que se integr en la tabla
de indicadores, se requiere contar con los medios
de vericacin que apoyarn todo el proceso de
evaluacin diagnstica.
Los medios de verificacin que se enlistan a
continuacin, son sugerencias que pueden
complementarse con otros documentos y evidencias
que reejen la realidad de la Entidad o Dependencia
involucrada y estimara oportuno adicionar en su
momento, ms adelante se describirn cada uno
de ellas en el rengln correspondiente de cada
indicador
Fuentes de vericacin del proyecto de la Red
de Teleeducacin en Salud en Calidad
Fuentes de vericacin operativas de la Red de
Teleeducacin en Salud

Perl del personal de


Telemedicina
Desde hace ya varios aos en Latinoamrica y
en Mxico los Ministerios de Salud Universidades,
Hospitales y Clnicas privadas; han emprendido el
uso de la telemedicina como herramienta en sus
diversas modalidades, principalmente para atencin
a la salud y/o educacin mdica a distancia. Como
inicio para el desarrollo de este proyecto y como

nuevo programa se requiere de recurso humano


que coordine y lidere de forma adecuada dichas
funciones dada la importancia de contar con un
programa de telemedicina bien planeada que cuente
con bases slidas en todos los aspectos siendo de
gran relevancia planear su desarrollo en lo bsico
como principalmente recursos humanos, logstica
y econmicos, ste apartado nos servir de apoyo
para la toma de decisiones y obtener como resultado
un impacto en la calidad de atencin.
Ninguna deduccin puede asegurarnos una
actividad uniforme y un funcionamiento ecaz,
si no se cuenta con una adecuada planeacin y
principalmente con personal especializado que
coordine y lidere el programa de telemedicina y
teleeducacin en la gestin de recursos humanos
y materiales entre otras actividades; por todo
lo anterior es indispensable tomar en cuenta la
coordinacin de manera precisa y que ste sea
integrado de manera eciente al Sistema Nacional
de TeleSalud. En el entorno de Telesalud tenemos
la teleconsulta que es la atencin ligada a la
atencin mdica entre medicina general y medicina
de especialidad en cualquier zona geogrfica,
asimismo de este mismo programa de Telesalud
deriva la teleenseanza que es la demanda ligada
de la atencin mdica para convertirla en educacin
mdica dirigida a los profesionales de la salud,
partiendo de esta necesidad existe el impedimento
que el personal mdico operativo pueda ocuparse
de los aspectos tcnicos, organizativos, econmicos
y de traslados para recibir capacitacin y por tal
situacin descuidar la calidad de la atencin mdica y

65

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

educativa dando como resultado la falta de atencin


mdica de especialidad y falta de capacitacin en
salud en zonas de difcil acceso.
Por lo anterior es indispensable contar con
tomadores de decisiones para que el objetivo del
programa sea el de otorgar atencin mdica de
especialidad y calidad en cualquier unidad mdica
as como capacitacin en salud en las diferentes
reas geogrcas en que se encuentre el paciente
y el profesional de salud.
La Administracin de Recursos Humanos consiste
en la planeacin, organizacin, desarrollo y
coordinacin, as como tambin control de tcnicas,
capaces de promover el desempeo eciente del
personal, a la vez que la organizacin representa el
medio que permite a las personas que colaboran en
ella alcanzar los objetivos individuales relacionados
directa o indirectamente con el trabajo.
La importancia de contar con recurso humano
en el organigrama de cada organizacin signica
conquistar y mantener a las personas involucradas
en estos programas a trabajar y dar el mximo de
s, con una actitud positiva y favorable, lo que va
a representar todas aquellas cosas que hacen que
el personal permanezca en la organizacin y se
produzcan resultados positivos para el benecio
de una adecuada atencin mdica de especialidad
con calidad en las diferentes zonas geogrcas,
y para la teleeducacin buscar convenios con los
representantes acadmicos para la educacin
mdica utilizando las tecnologas de la informacin
en benecio de los profesionales de la salud.
Lo descrito anteriormente se lleva a cabo como
respuesta a la necesidad de contar con recurso
administrativo que realice las atribuciones que le
competen y se encuentre dentro de la estructura
orgnica, organigrama, existiendo una descripcin
de funciones que contenga la informacin necesaria
para el mejor desempeo y desarrollo de esta rea
como Jefatura de departamento, Subdireccin
Direccin de telemedicina y/o teleeducacin,
siendo ste de observancia general y consulta

66

bsica. Aclarando que la jerarqua que se adapte


depender del organigrama existente vinculado al
rea de Atencin Mdica o Direccin en Salud, en el
caso de las Dependencias en Salud y para el caso de
teleeducacin, en el rea educativa de los Servicios
de salud y de las Universidades en Innovacin
Educativa, ambos trabajaran de manera paralela con
las dems reas por tener relacin en varias acciones.
Por ser ste un documento de consulta frecuente,
deber ser revisado y actualizado cuando exista
un cambio orgnico funcional en las Dependencias
en Salud y Universidades tanto pblicas como
privadas cuando se realicen modicaciones en la
normatividad y/o legislacin aplicables.
FILOSOFA
La necesidad del Recurso Humano en un rea
laboral, nos lleva a proveer una cultura institucional
en un ambiente digno, que promueva el desarrollo
y desempeo profesional de los prestadores de
servicios de salud y educativos para la satisfaccin
de los usuarios en la coordinacin, infraestructura,
equipamiento e implementacin del programa de
telemedicina y teleeducacin adems el respeto de
los derechos humanos para mejora de la calidad de
atencin.
VALORES
El recurso humano involucrado en el programa
de telemedicina debe ser representado por los
siguientes valores:
RESPETO A LA VIDA: Ante cualquier situacin
antepondremos este valor.
COMPROMISO: Con nuestros Clientes (pacientes,
mdicos, enfermeras paramdicos, involucrados
en la atencin a la salud, etc). Con el n de brindar
atencin de calidad, mediante la constante entrega
que ayudar a obtener las competencias necesarias
para nuestro trabajo

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

RESPONSABILIDAD: Consiste en asumir las


consecuencias de los actos que realizamos: obedecer
la propia conciencia y a las autoridades en un acto
de disciplina y compromiso del deber.
EQUIDAD: Apoyada en la igualdad de los seres
humanos y en el deseo sincero de ser caritativos y
solidarios con los dems.
HONESTIDAD: Siempre seremos honestos ticos y
conables en todas nuestras acciones.
JUSTICIA: Con el n de conocer, respetar y hacer
valer los derechos de los dems dndoles lo que
es debido de acuerdo con el cumplimiento de sus
deberes y de acuerdo a sus derechos.
Justicacin
Debido a que la consulta a distancia no est
debidamente normado en los diferentes pases
tampoco se cuenta con un documento que ubique
al coordinador del programa en la estructura
organizacional en Mxico.
En este apartado se pretende plantear la ubicacin
del recurso humano que liderara el programa de
telemedicina y teleeducacin, obteniendo con ello
la equidad en el otorgamiento de los recursos para
estos programas en las diferentes dependencias y se
logre garantizar una atencin mdica de especialidad
y educacin mdica a distancia de excelencia a
costos razonables.
En la actualidad para estos programas se buscan
polticas adecuadas dirigidas a la administracin,
el manejo de tecnologas mdicas, los sistemas de
apoyo operacional, coordinacin y programas de
seguridad y calidad que benecie en la calidad de
la atencin mdica y educacin mdica a distancia.
La falta de lo antes mencionado repercute en:


Falta de liderazgo en los programas de


telemedicina y teleeducacin.




Falta de conduccin de los programas ya


mencionados.
Planeacin y administracin inadecuada de
los recursos destinados a la infraestructura
de los programas de telemedicina y
teleeducacin.

Todos estos aspectos afectan de forma negativa


en la calidad, eficiencia, eficacia, economa y
continuidad tanto en la prestacin de los servicios
como del Sistema Nacional de Salud en general
Alcances
Las actividades a realizar por la Jefatura de
Departamento, Subdireccin o Direccin de
Telemedicina y/o teleeducacin en Unidades
de Salud y/o dentro de las Universidades etc se
circunscribirn a los aspectos tcnicos gerenciales
y metodolgicos que se relacionen con el buen
funcionamiento y seguridad del programa
Se encuentran dentro de este alcance, adems de la
ubicacin de la unidad mdica o educativa a integrar
al programa, la infraestructura, el recurso humano y
el aseguramiento del suministro de los insumos que
se utilizan para el funcionamiento.
Aunque el alcance de este documento es interno se
puede extrapolar a otras direcciones, subdirecciones,
jefaturas de departamentos afines dentro de
la dependencia donde sea adoptada para que
se realicen clculos correspondientes para los
indicadores de calidad
Salud es una de las reas donde se vislumbran
mayores posibilidades de benecio e impacto por
la oportunidad que estas tecnologas brindan para
mejorar la accesibilidad, cobertura y calidad de los
servicios de salud. Por estas razones, las aplicaciones
de estas tecnologas se ha convertido en tema de
permanente inters y debate entre los profesionales
de la salud, autoridades gubernamentales y la
sociedad en general. 1

67

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

En vista del rpido avance de la tecnologa de la


era de la informacin y de la importancia creciente
de la atencin regulada, se est modificando
dramticamente el paradigma de la prestacin
de servicios de salud al igual que la educativa. El
desarrollo de la telesalud debe contemplar cambios
concomitantes: si bien se debe tomar en cuenta
el recurso humano como lder del programa y la
implementacin de algunas tecnologas basadas
sobre mecanismos de evaluacin retrospectiva, en
nuestra opinin, ellas deben ser complementadas
con un paradigma de planicacin prospectiva de
los requisitos de capacidad.

capacitacin mdica para llevar a cabo atencin


mdica de calidad.

La informacin obtenida en este documento est


dirigida para tomadores de decisiones del sector
salud y educativo, profesionales de sistemas
comprometidos en la implementacin y operacin
de soluciones de salud utilizando la tecnologa.

El paso de la tecnologa y la implementacin de


programas innovadores nos lleva a la escasez de
recurso humano que cubra el perl para dirigir y
llevar a cabo las atribuciones que le coneran para
el programa de telemedicina y teleeducacin con el
n de tomar decisiones en salud que ayuden a la
conduccin y estabilizacin del mismo.

Necesidad del Recurso Humano


Vivimos tiempos de transicin. El comienzo del
siglo XXI coincide con el paso, gradual, dicultoso,
contradictorio y desigual, de una sociedad
industrial hacia una sociedad de la informacin
y el conocimiento. En la caracterizacin de la
historia de las sociedades nunca han sido buenas
las generalizaciones. A pesar de ello es natural
buscar nuevas tendencias evolutivas, organizar y
clasicar los procesos, establecer etapas e intentar
evolucionar ante la nueva tecnologa que se nos
presenta.

En esta brevsima sntesis de las grandes transiciones


humanas de las que somos beneficiarios y
protagonistas, debemos resaltar un elemento
particularmente frtil: la capacidad de innovacin
humana. Toda la fabulosa maquinaria tecnocientca que sustenta nuestro tiempo est basada
en la humana curiosidad, capacidad de observacin,
anlisis y transformacin en la realidad del mundo
que nos rodea, y nuestra habilidad para crear, para
inventar aquello que no existe.

La necesidad del recurso humano se sustenta en


la falta de conduccin de dichos programas lo que
contina repercutiendo en la falta de atencin
mdica de especialidad y educacin mdica continua
en las diferentes zonas geogrcas de difcil acceso
en nuestro pas. Es por ello la inminente necesidad
de contar con personal calicado para desarrollar
este tipo de funciones que beneficiaran a un
sinnmero de pacientes y de profesionales de la
salud.
Atribuciones del Recurso Humano en Telemedicina

Durante el desempeo de sus labores habituales, los


profesionales de la salud enfrentan a un sinnmero
de decisiones diagnsticas y teraputicas y las
conclusiones a las que llegan suelen fundamentarse
en los propios conocimientos, con un grado de
exactitud variable, en un contexto asistencial
en el que ejercen presin de referencias sobre
variaciones en la prctica mdica, lo cual tiene
diversas implicaciones en la prctica clnica y en
las polticas sobre la salud es por ello la ya falta
de recurso humano especializado en las diferentes
unidades mdicas alejadas adems de la falta de

68

En este apartado haremos mencin al Programa de


Accin de Telesalud 2007-2012 de la Subsecretara
de Innovacin y Calidad, dependiente el Centro
Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud como
documento rector para el programa de la Telesalud
en Mxico obteniendo con ello la integracin de los
servicios de telesalud en el Sector Salud en este pas.
En mayo de 2005 la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) emite una resolucin sobre e-salud,

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

en donde reconoce el impacto que el uso de las


TICs representa para brindar servicios de atencin
mdica, la salud pblica, vigilancia epidemiolgica,
educacin en salud, investigacin y para las
actividades y disciplinas relacionadas.
En la Ley General de Salud en su artculo sexto
establece como responsabilidad del Sistema
Nacional de Salud (SNS) proporcionar servicios
de salud a toda la poblacin y mejorar la calidad de
stos, al mismo tiempo que hace hincapi en que
stos deben ser dirigidos atender los problemas
sanitarios prioritarios y las acciones preventivas.
En esta misma Ley en su artculo 7, establece que
la coordinacin del Sistema Nacional de Salud
es responsabilidad de la Secretara de Salud, en
este caso en materia de telesalud, favoreciendo la
participacin de la comunidad y de las personas en el
cuidado de su salud e impulsando permanentemente
la actualizacin de las disposiciones legales
requeridas.
En el plano internacional, Mxico es miembro de
diversas organizaciones internacionales y tiene
una participacin activa en foros mundiales y
regionales. En dichos foros se han adoptado
declaraciones y recomendaciones que incorporan
la instrumentacin de la telesalud, el uso de las
tecnologas de la informacin y las comunicaciones
como instrumentos que pueden apoyar a los
Sistemas y Servicios Nacionales de Salud a cumplir
sus compromisos y metas.
El Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012 (PND)
tiene como principio bsico el desarrollo humano
sustentable basado en la transformacin de Mxico
a largo plazo, considerando la perspectiva de futuro
de la visin Mxico 2030.
El PND subraya la necesidad de adoptar nuevas
tecnologas para apoyar la bsqueda del uso
eciente de los recursos que destina el gobierno
para brindar un mayor nmero de servicios de salud
a la poblacin. Resalta que no se debe limitar a ser
un simple consumidor de las tecnologas existentes
sino buscar las oportunidades de desarrollo para que

stas generen un impacto positivo en la economa


de la Nacin. El progreso y la transformacin
del sistema de salud estn ligados al destino y la
transformacin de la Nacin, por que fortalece las
capacidades de las personas y por lo tanto es un
factor que favorece el desarrollo de los mexicanos.
El programa Sectorial de Salud (PROSESA) 20072012 ha identicado como elemento indispensable
la colaboracin para el diseo, desarrollo y
operacin de polticas en salud que den respuesta
a las necesidades y demandas de la poblacin. El
programa est orientado por ejes rectores que
abarcan la promocin de la salud y la prevencin
de enfermedades, la garanta de acceso universal a
servicios de salud integrales, la proteccin contra
riesgos sanitarios, el brindar atencin de calidad, as
como fortalecer la infraestructura y el equipamiento
mdico para ofrecer una atencin efectiva.
El PROSESA establece como misin promover altos
niveles de calidad, seguridad y eciencia dentro
de los servicios que brinda a travs del Sistema
Nacional de Salud apoyando en las tareas orientadas
a la igualdad de oportunidades que buscan
disminuir la brecha entre la poblacin mexicana ms
desfavorecida. Para cumplir con dicha misin y en
congruencia al Eje 3 Igualdad de Oportunidades
del Plan Nacional de Desarrollo.

Situacin actual de los Recursos


Humanos en Telemedicina
Los problemas de organizacin estn principalmente
relacionados a las dificultades, a los cambios
inevitables de los modelos de trabajo y de los
procedimientos, el trabajo de transcripcin en
el registro de datos, la necesidad de adiestrar
al personal, la seguridad fsica de los datos y la
confidencialidad de la informacin relacionada
a los pacientes y la distribucin de recursos.
Algunos temas centrales que no se han abordado
plenamente y repercuten en la calidad de atencin
en telemedicina son: Como alinear las soluciones de
las TICs a las metas de mejoramiento institucional

69

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

y a la salud, las expectativas de los proveedores del


servicio, clientes, contribuyentes y reguladores,
y como crear en todo proyecto la aglomeracin
critica de directores, coordinadores y profesionales
de la salud adiestrado en el uso de esas nuevas
tecnologas.
Las organizaciones de atencin sanitaria exitosas
conaran cada vez ms en la colaboracin de todas
las partes interesadas vinculadas al programa de
telemedicina y teleeducacin siempre que se cuente
con el complemento de todos los factores y actores
involucrados.

Integracin y estandarizacin con


las reas







Compartir informacin en salud


Apoyar en la disminucin de la morbimortalidad de los programas prioritarios
Aprovechar las oportunidades del recurso
econmico
Mejorar la coordinacin de los recursos fsicos
y materiales
Apoyar en la infraestructura de los programa
en las unidades mdicas
Crear contenidos mdicos para la educacin
mdica continua

planicacin, la gestin, la provisin y la


evaluacin en el desarrollo del programa de
telemedicina y teleeducacin
Mejorar la Calidad de la atencin, tanto
desde la perspectiva tcnica como desde
el punto de vista del usuario dentro del
programa de telemedicina y teleeducacin
(Adaptacin de texto de la Organizacin
Panamericana de la salud)

Se necesitan recursos mdicos e informticos


complejos, que usen indicadores variables de
cambio, para monitorizar la mejora en los resultados
de las intervenciones de salud. Se requiere de
un trabajo en equipo integrado para el adecuado
funcionamiento del programa de telemedicina
y teleeducacin con el apoyo de otras reas,
requiriendo con ello un mayor trabajo simultaneo
para coadyuvar con los programas prioritarios en las
entidades federativas y universidades, el programa
de telemedicina y teleeducacin para proporcionar
apoyo en la calidad de atencin en salud as como
en la educacin continua del profesional, el impacto
de este vnculo usualmente precisan del anlisis y
respuestas colectivas de otros sectores.
El aprovechamiento de todos los beneficios y
del procesamiento y uso del programa depende
de mltiples factores. Entre los ms importantes
destacan:

El programa proporcionar:


70

Fomentar la Equidad en el estado de salud,


en el acceso y uso de los servicios, y en
el nanciamiento de los mismos para el
programa de telemedicina y teleeducacin
Aumentar la Eciencia del gasto en salud
y de la asignacin y gestin de los recursos
para telemedicina y teleeducacin
Asegurar la Sostenibilidad, tanto en
trminos de legitimidad como de
nanciamiento en telemedicina y
teleeducacin
Impulsar la Participacin Social en la






Denicin clara de metas


Colaboracin entre partes interesadas
Infraestructura tecnolgica, integracin de
sistemas u normas
Implementacin de medidores del
desempeo

Es fundamental contar con la infraestructura


necesaria y el personal tcnico calificado para
garantizar que la solucin gerencial cumpla con los
niveles de servicio comprometidos, en condiciones
ptimas de funcionamiento y eciencia durante la
mayor parte del tiempo posible.

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

Es as que con esta pauta, de una versicacin


de unidades de salud y universidades en sus
diferentes niveles de atencin, los cuales tienen
caractersticas diferentes y bien denidas, nace la
necesidad de crear al mismo tiempo un documento
de recursos humanos en el organigrama existente
para la coordinacin del programa de telemedicina
y teleeducacin con nivel jerrquico para la toma de
decisiones y para el apoyo en las diferentes reas
dentro de la estructura organizacional, donde las
caractersticas y necesidades varan de acuerdo al
tipo de unidad de salud o unidad educativa esto con
el n de satisfacer la mayora de las necesidades de
atencin que puedan ocurrir en cada uno de estos
diferentes tipos de unidades.
El presente apartado est dirigido a los Servicios de
Salud pblicos y privados adems a las Universidades
en cualquier parte del pas donde pueda ser adaptado.
Los servicios de salud as como las universidades
estn diseados para resolver las necesidades de
salud y capacitacin de la poblacin, con el apoyo de
un nmero variable de servicios de alta especialidad y
sub-especialidades mdico-quirrgicas y profesores
capacitados. Se entiende como servicios de salud
aquel servicio de atencin que se brinda a la persona
dirigido a la reparacin de daos a la salud, de
baja frecuencia y alta complejidad, que involucran
una combinacin de procedimientos clnicos o
quirrgicos, con tecnologa de ltima generacin,
altos equipos de profesionales de la medicina y otras
disciplina de la salud, con elevado nivel de formacin
y experiencia para proveer el recursos para la salud
en sus diferentes niveles de atencin as como la
vinculacin con las diferentes reas.
Desarrollar estrategias
La complejidad de los cambios en los patrones
demogrficos y epidemiolgicos a los que se
enfrenta Mxico, es un marco de situaciones de
pobreza y de inequidades en el acceso a la atencin
de la salud y a la educacin, se traduce en desafos
para el anlisis y formulacin de polticas pblicas.
Para estar en condiciones de dar respuestas a los
problemas derivados de esa complejidad se requiere

partir del anlisis de la dinmica poblacional, de


salud y educativo contando con el recurso humano
que pueda conducir el adecuado funcionamiento del
programa de telemedicina y teleeducacin.
Para ello es necesario que las instituciones que
lo integran permitan la profesionalizacin de
sus miembros destinando mayor tiempo para su
participacin en el programa de telemedicina y
teleeducacin ya que actualmente es una actividad
compartida con el trabajo habitual; tambin es
necesario aumentar el nmero de participantes
internos y asesores externos para cumplir el
programa y atender las demandas que se generen.
En los pequeos avances logrados en telesalud
persisten retos que intereren con el funcionamiento
de los programas de telemedicina y teleeducacin,
ya que desde un principio no se logr dotarlo de
personalidad propia que les permitiera funcionar
como programas independientes an vinculados con
los programas a su alrededor por tal situacin habr
que darle el impulso necesario para reconocer su
estatus y constituirse en programas estables dentro
del Sistema Nacional de Salud.
A un nivel ms amplio, se necesita el anlisis
prospectivo para desarrollar estrategias de
telemedicina ecaces a nivel regional y nacional.
Una estrategia plantea un panorama de nuestro
lugar de destino y un mapa de rutas para llegar all.
Por ende, es necesario determinar niveles razonables
del acceso, calidad y metas de costos que se
alcanzarn para llegar al adecuado funcionamiento
del programa de telemedicina y teleeducacin.
Tambin, es necesario contar con un plan adecuado
de acciones e inversiones para alcanzar estas metas,
en tanto se exploran acciones de contingencia a las
que puede recurrirse para modicar los planes en
funcin de los imprevistos que puedan presentarse.

71

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

Integracin
Tipos de personal
De manera esquemtica podemos decir que los
diversos tipos de personal que contribuyen a
lograr los objetivos esenciales de los programas de
telemedicina y teleeducacin deben ser proactivos
y multidisciplinarios.
El personal involucrado tiene la funcin sustantiva
de brindar atencin directa o indirectamente a los
usuarios a travs de los servicios de teleconsulta
y teleeducacin. La atencin que debe brindar la
coordinacin se considera de carcter indispensable
debido a que los servicios que brinda el programa
de telemedicina involucra los servicios mdicos y
educativos, donde tambin incluyen los servicios
de enseanza, enfermera, servicios auxiliares de
diagnstico y tratamiento, adems los de ndole
general (limpieza, nutricin, conservacin y
mantenimiento, recepcin, trabajo social etc.)
El personal de enfermera tiene la funcin primordial
de colaborar de manera sustantiva en la atencin
estrecha de los pacientes vinculadas con las
actividades del personal mdico. Tambin participa
en la atencin directa de los pacientes, colabora
junto al mdico en la atencin de la consulta
externa, aplica las indicaciones mdicas en las salas
de internamiento y apoya en las intervenciones
quirrgicas. Su importancia es fundamental para
el funcionamiento del hospital y esto se reeja en
el hecho de que es el personal con mayor nmero
y presencia en las diversas reas. La enfermera
juega un rol muy importante en el programa de
telemedicina.
El personal directivo tiene la funcin de garantizar
el cumplimiento de la misin y visin establecidas
para el hospital a travs de la ejecucin de las
polticas y objetivos determinados para esos nes
incluyendo tambin el programa de telemedicina y
de teleeducacin.

72

El personal responsable de los programas en las


unidades mdicas o universidades pblicas o
privadas tienen la encomienda de dar cumplimiento
al adecuado funcionamiento de los programas,
en este caso el de telemedicina y teleeducacin
a travs de las polticas y objetivos determinados
para esos nes
El personal administrativo tiene como funcin
esencial apoyar al cumplimiento de todas las
disposiciones del personal mdico, de enfermera y
de los responsables de programas para garantizar la
atencin de calidad y ecacia para los pacientes y
profesional de la salud. Participa en el manejo de los
recursos humanos, materiales y nancieros para que
el personal mdico y de enfermera pueda brindar
atencin de calidad y educativo a los usuarios.
El personal paramdico incluye profesionales y
tcnicos de muy variadas disciplinas contribuyendo
a brindar servicios complementarios diversos que
garantizan la resolucin efectiva de los problemas de
salud de la poblacin usuaria. Dentro de este grupo
estn incluidos los qumicos, ingenieros, ingenieros
biomdicos, tcnicos laboratoristas, bilogos,
trabajadoras sociales, etc. Todos ellos forman parte
esencial para el funcionamiento de telemedicina y
teleeducacin dentro de las unidades que lo tenga
o desee adoptarlo.

Estructura organizacional y funciones


En este apartado se promueve la organizacin
jerrquica en sus diversos niveles que abarca el
programa de telemedicina y teleeducacin debiendo
ser anexada y representada en el organigrama
existente de cada institucin.
En este documento se describe un resumen de las
funciones de las principales reas relacionadas con
el programa de telemedicina y teleeducacin.
Este apartado tiene como objetivo presentar una
propuesta en forma integral la estructura orgnica

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

de la Direccin General de Desarrollo Organizacional,


tanto de forma de subdireccin y departamental
como funcional, as como determinar y precisar cada
una de las funciones encomendadas a cada unidad
administrativa de la dependencia, con el objeto de
evitar duplicidades en funciones, detectar omisiones
y deslindar responsabilidades.
De ah que la cooperacin, integracin, participacin,
solidaridad, democracia, descentralizacin y el
pluralismo hayan sido los conceptos rectores de
estos programas, cuya misin esencial es contribuir
al pleno desarrollo de la calidad de atencin mdica
as como en la educacin en las diferentes entidades
federativas, mediante su uso intensivo con el apoyo
de las tecnologas como la videoconferencia o
plataformas educativas adems de su integracin
con otro medios derivados de las nuevas tecnologas
de comunicacin e informacin.
Con esta nalidad y el objeto de encargarse de
la planeacin, as como del funcionamiento de la
gestin y de la evolucin tcnica, administrativa,
comunicativa y educativa del programa se pretende
crear un perl en la estructura de los servicios de
salud y de las Universidades o aquella unidad donde
se desee adoptar estos programas.
Asimismo, se busca auxiliar la ejecucin correcta
de las responsabilidades del personal y propiciar la
coordinacin y uniformidad en el trabajo.
Facilitar el rediseo
Quizs, el benecio principal de la telemedicina y la
teleeducacin sea el estmulo y la posibilidad que se
brinda para contemplar al recurso humano que lidere
este proyecto as como logre redisear los conceptos
y la organizacin de la provisin de atencin de salud
y la capacitacin mdica con el objetivo de mejorar la
eciencia, la ecacia, el acceso, la calidad y los costos
del sistema. En el enfoque actual de desarrollo, la
telemedicina y la teleeducacin se superpone con
mucha frecuencia al proceso actual de prestacin de
atencin de salud y a la capacitacin presencial. No

obstante, se sabe que la inversin en tecnologa de


la informacin proporcionar benecios econmicos
mnimos si la tecnologa automatiza solamente el
proceso existente. Cuando se redisea el proceso en
el recurso humano en la organizacin, se concretan
beneficios y rendimientos substanciales de la
inversin. Por lo tanto, debe considerarse que la
telemedicina y la teleeducacin facilitan el cambio
del proceso de prestacin y capacitacin de servicios
de salud en lugar de ser slo un complemento. Cabra
especular que una de las principales razones por
las que no hemos podido demostrar durante todos
estos aos su ecacia en funcin de los costos, se
debe a la proclividad a considerar esta disciplina
como una actividad superpuesta.
El realizar un anlisis prospectivo en el programa
de telemedicina o teleeducacin ste nos ofrece la
capacidad de investigar otras formas de redisear
proyectos especcos independientes del sistema
de atencin de la salud. As, proporciona los medios
para examinar el impacto de utilizar el liderazgo
(directores, subdirectores, jefes de departamento,
coordinadores etc), otros proveedores (por
ejemplo, locales, distribuidos, subcontratados),
otros organizadores de la atencin (por ejemplo,
institucin, proveedor, paciente) y otras dimensiones
de los conceptos de provisin de atencin y
capacitacin de salud. Asimismo, ofrece los medios
para comprender las repercusiones potenciales de
redisear los requisitos para los mdicos de atencin
primaria y terciaria, los servicios paramdicos, el
personal de enfermera, etc.
Apoyar las decisiones de asignacin de recursos
Es razonable suponer que los costos y la ecacia
varan entre las aplicaciones de la telemedicina
y que, en general, ambos factores se elevarn al
unsono. Pero no hay que olvidar la importancia del
personal tomador de decisiones que conduzca el
proyecto para que no exista limitacin de recursos
para nanciar un rediseo apropiado, se requieren
anlisis prospectivos de asignacin de recursos
para determinar qu combinacin de aplicaciones
de telemedicina o teleeducacin (para un proyecto

73

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

Fig. 2. Proceso en el desarrollo del programa de telemedicina/teleeducacin

74

especco) podr redundar en el mejor rendimiento


de la inversin.

apropiados de planicacin teniendo todo esto como


principal vaco la falta del liderazgo y seguimiento que
conlleve el buen funcionamiento de todo programa.

La mayora de los aspectos de la telemedicina y


teleeducacin que deben ser considerados por
los administradores de salud del gobierno federal,
estatal, municipal y universidades pblicos como
privado donde incluyan la planicacin de estrategias
para el desarrollo y funcionamiento del (os)
programa(s), para obtener en base a lo anterior la
asignacin de recursos econmicos, designacin
del recurso humano que coordine el programa y
nalmente identique el diseo de aplicaciones para
el funcionamiento del programa. No obstante, no
existe literatura que contenga mayor informacin
para proveer una base para abordar esta clase
de aspectos. En este contexto, se requiere una
perspectiva del futuro, una adecuada estructura en
el organigrama, la capacidad para estudiar de manera
segura y econmica los efectos de los cambios
que produce la aplicacin de la telemedicina y la
teleeducacin en el sistema de atencin de salud.
Debido a la perspectiva histrica de observacin y a
la escasa factibilidad de implementar a corto plazo
un programa estructurado de experimentacin
de telemedicina en gran escala, las evaluaciones
retrospectivas deben complementarse con enfoques

Dicho de otra forma, el enfoque predominante de


desarrollo de la telemedicina debe adherirse desde
un inicio al crculo de calidad con una correcta
coordinacin del programa, Figura 1, debiendo
tener presente el cubrir todos los parmetros para
el mejoramiento continuo. El crculo de calidad
sugiere llevar a cabo una adecuada conduccin para
llevar a cabo un proceso continuo de planicacin
diseando una buena ejecucin y una buena
estrategia de mantenimiento. Los tomadores de
decisiones ubicados en todos los niveles deben
tener las habilidades necesarias llevar al xito estos
programas, en todos los procesos que los involucra.
Toda sta organizacin debe ser evaluada y tomada
en cuenta para claricar los conceptos y aplicarlos
a la planificacin de un mejor diseo que, a su
vez, facilitar el perfeccionamiento continuo de la
ejecucin. En el enfoque predominante, existen
programas de telemedicina que no cuentan con
tomadores de decisiones, adems para el buen
desempeo del mismo tampoco se retroalimentan
las reas involucradas y se desarrolla una escasa
planicacin sistemtica.

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

Debido a la gran variedad de estructura existente en


los diferentes organigramas estatales mostraremos
las funciones que involucran a cada personaje en
diferentes niveles jerrquicos tomando en cuenta
que las funciones que aqu se describen debe ser
revisado y actualizado cuando exista un cambio
orgnico funcionando con las dependencias
de salud y/o universidades involucradas.

DIRECCION DE TELESALUD
Funciones Generales








Dirigir personas y programas que


involucran al programa de telemedicina y/o
teleeducacin.
Cumplir las funciones y actividades
conferidas por la Direccin General.
Cumplir las normas ociales y reglamentos
relativos a la atencin mdica y educacin en
salud para llevar de manera adecuada dichos
programas.
Seguimiento de los trmites Administrativos
de la Direccin.
Cumplimiento de objetivos y metas
establecidas en los programas y
subprogramas de los departamentos que
coadyuvan al programa de telemedicina y/o
teleeducacin.


Funciones Especcas


Coordinar y supervisar el proceso de atencin


mdica a distancia de los Servicios de Salud
a travs del programa de telemedicina,
observando las polticas, normas y
lineamientos aplicables.
Coordinar y supervisar el proceso de educacin
continua a distancia (teleeducacin) de la
Secretara de Educacin Pblica observando
las polticas, normas y lineamientos aplicables/
Coordinar y supervisar el proceso de atencin
mdica a distancia (teleconsulta) observando las
polticas, normas y lineamientos aplicables.

Participar en la elaboracin del Programa


Operativo Anual y de Inversiones, as
como aplicar los mecanismos que emita
la Secretaria de Salud y/o Secretara de
Educacin Pblica y Gobierno del Estado para
la Planeacin y Programacin de servicios
mdicos y/o educativos para telemedicina.
Proponer y apoyar por medio del programa
de telemedicina y/o teleeducacin
a coadyuvar el establecimiento de
nuevos programas y las modicaciones
pertinentes a las ya aprobadas de acuerdo
a las consideraciones de las unidades
administrativas de los Servicios de Salud y/o
Secretara de Educacin Pblica.
Participar y presentar ante el subcomit de
salud y/o Educacin Pblica y seguridad
de los organismos de planeacin estatal
las acciones que se emprendan en materia
de salud y/o educacin a distancia para su
debida instrumentacin.
Participar en las juntas del cuerpo de
Gobierno de los Servicios, as como en otras
instancias de coordinacin interna para
apoyar la toma de decisiones.
Proponer y promover las modicaciones
necesarias a las estructuras orgnicas
y funcionales de los Servicios de Salud
y/o Educacin Pblica que involucren al
programa de telemedicina y/o teleeducacin.
Aplicar, operar y difundir los sistemas y
procedimientos del sistema de informacin
en salud utilizados para el programa de
telemedicina y/o teleeducacin para ser
utilizados en la toma de decisiones.
Establecer y operar los sistemas de
Autoevaluacin Jurisdiccionales y
Hospitalarios para la certicacin de las
Unidades de Salud y/o Universitarias que
involucren el programa de telemedicina y/o
teleeducacin.
Evaluar y analizar el programa de
telemedicina y/o teleeducacin de los
Servicios de Salud y/o Secretara de

75

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

76

Educacin Pblica, en congruencia con el


programa sectorial y operativo.
Emitir y denir dentro del Sector Salud y/o
Secretara de Educacin Pblica las polticas
y normas de atencin medica a distancia
de los Servicios de Salud y/o servicios de
educacin mdica a distancia de acuerdo a lo
establecido en las leyes generales estatales de
salud.
Activar el comit estatal de indicadores de
resultados y evaluar la atencin mdica a
distancia y/o educacin mdica a distancia.
Conformar los elementos tcnicos para hacer
posible el programa de mejora continua de
la calidad en los niveles de atencin en el
programa de telemedicina y/o teleeducacin.
Dirigir, coordinar y supervisar los programas
de consulta externa general, consulta externa
especializada a distancia y hospitalizacin
monitoreada en algunos casos a travs del
programa de telemedicina de los Servicios
de Salud de acuerdo a los lineamientos
establecidos.
Dirigir, coordinar y supervisar los programas
de educacin mdica a distancia de acuerdo a
los lineamientos establecidos.
Vigilar que el programa de atencin mdica
y/o educacin a distancia otorgada a
travs del programa de telemedicina y/o
teleeducacin, en los diferentes niveles,
opere de acuerdo al modelo integral a la salud
y/o Secretara de educacin Pblica y la
normatividad vigente.
Coordinar la programacin de insumos,
mobiliario, equipo e instrumental mdico a
utilizar en el programa de telemedicina y/o
teleeducacin.
Acordar con el Director General el
tratamiento y resolucin de los asuntos
de su competencia para telemedicina y/o
teleeducacin.
Establecer coordinacin con las dems
Direcciones y otras instancias del organismo
para tratar los asuntos inherentes con el
programa de telemedicina y/o teleeducacin.




Integrar el manual de organizacin respecto


de su rea de responsabilidad.
Las dems que le sealen otras disposiciones
aplicables y las que le sean encomendadas
por sus superiores.

SUBDIRECCIN EN TELEMEDICINA
Y/O TELEEDUCACIN.
Funciones Generales





Dirigir personas y programas que


involucran al programa de telemedicina y/o
teleeducacin.
Cumplir con las funciones y actividades
conferidas por la direccin.
Cumplir con las normas ociales y
reglamentos relativos a los hospitales y/o
educativas.
Asegurar el seguimiento de los trmites
administrativos para la buena marcha de
los programas vinculados al programa de
telemedicina y/o teleeducacin.
Asegurar el cumplimiento de los objetivos
y metas establecidas en los programas y
subprogramas que coadyuvan al programa de
telemedicina y/o teleeducacin.

Funciones Especcas



Revisar la programacin y planeacin medico


administrativa.
Implantar los lineamientos de control y
manejo tcnico de recursos humanos,
materiales y nancieros para el desarrollo del
programa de telemedicina y/o teleeducacin.
Distribuir los presupuestos segn la
productividad; rentabilidad y demanda de
servicios mdicos de especialidad a distancia,
educacin mdica a distancia y los daos
a la salud que involucren al programa de
telemedicina y/o teleeducacin.

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA




Acreditacin y Certicacin en el programa


de telemedicina y/o teleeducacin en las
unidades mdicas o universidades etc.
Revisar los diseos y desarrollos de los
teleconsultorios y/o teleaulas, teleauditorios
conforme a lo establecido.
Establecer coordinacin interdepartamental
con subdirecciones mdicas, universitarias y
administrativas para el buen funcionamiento
del programa de telemedicina y/o
teleeducacin.
Validar la informacin emanada del programa
de telemedicina y/o teleeducacin de las
unidades mdicas y de las universidades etc.
Calendarizar las supervisiones estatales
hospitalarias, universidades y coordinacin
con los Departamentos involucrados en el
programa de telemedicina y/o teleeducacin.
Monitorear las unidades mdicas
involucradas y universidades que cuentan
con el programa de telemedicina y/o
teleeducacin en forma sistemtica.
Participar en la coordinacin operativa de
la estrategia de calidad en los programas de
telemedicina y/o teleeducacin.
Participar en el comit de adquisiciones para
analizar tcnicamente y nancieramente la
integracin de insumos, que garanticen la
operacin de las unidades hospitalarias y/o
universidades que cuenten o se integraren a
la red de telemedicina y/o teleeducacin de
los Servicios de Salud y/o universidades.
Programar reuniones peridicas con
los directores para dar seguimiento a la
problemtica que involucra a los programas
de telemedicina y/o teleeducacin y realizar
estrategias.
Participar en el comit de calidad estatal.
Coordinar y concertar con el sector salud y/o
universitario pblico y privado para difundir
los criterios de operacin y funcionamiento
del programa en telemedicina y/o
teleeducacin.

Validar las caractersticas arquitectnicas


operativas de las unidades de atencin
mdica y/o educativa para telemedicina y/o
teleeducacin conforme a la normatividad
establecida.
Validar los cuadros bsicos de mobiliario,
equipo biomdico y educativo que garantice
el mejoramiento continuo de la calidad de
la atencin mdica y /o educativa para el
programa de telemedicina y/o teleeducacin.
Validar anlisis de costos benecio de las
Unidades mdicas y universitarias con el
programa de telemedicina y/o teleeducacin.
Validar las metas elaboradas para el programa
de telemedicina y/o teleeducacin con la
nalidad de integrar un presupuesto acorde
con las necesidades y demandas.
Supervisar los procedimientos normativos
en investigacin mdica y sean acordes a su
capacidad instalada y disponible para mejorar
la demanda en la comunidad o rea de
responsabilidad con el apoyo del programa de
telemedicina y/o teleeducacin.
Validacin de Gastos Catastrcos que
coadyuven al programa de telemedicina y/o
teleeducacin.
Comisin evaluadora del SIHO como parte
del programa de telemedicina.

DEPARTAMENTO EN TELEMEDICINA
Y/O TELEEDUCACIN.
Funciones Generales
Elaborar y analizar los Indicadores de Atencin
Mdica y educacin a distancia que involucren
al programa de telemedicina y/o teleeducacin,
Anlisis de Productividad en consulta y capacitacin
obtenidos con el apoyo de las tecnologas de la
informacin, actualizacin de necesidades de
infraestructura, equipo y mobiliario, instrumental y
recursos humanos en Unidades de Salud, supervisin
de Unidades Mdicas y Universidades.

77

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

Funciones Especcas







78

Elaborar los Indicadores de Atencin Mdica


a distancia.
Elaborar indicadores de capacitacin en
teleeducacin.
a-Teleonsultas Diarias por Medico,
Interconsultas de Primera vez / Subsecuente,
Referencia contra Contrarreferencia llevadas
a cabo por telemedicina en sus diversas
modalidades, productividad por Programas.
Analizar la Productividad de teleconsultas
brindadas por telemedicina
b.- Elaboracin, mensual, trimestral y anual,
de productividad, Capacidad promedio de
teleconsultas.
Actualizar las necesidades de Equipo y
mobiliario por Centro de Salud, Unidades
Serranas, Rurales, Urbanas funcionales y
universidades.
Desarrollar necesidades de capacitacin y
actualizacin de Recursos Humanos y ncleos
bsicos por centro de salud y unidades
educativas para que se lleven a cabo en el
programa de teleeducacin.
Supervisar las Unidades de Salud y
educativas involucradas en el programa de

telemedicina, para identicar necesidades


y Estado actual de los mismos para el
adecuado funcionamiento en el programa en
coordinacin con otros programas en salud.*
Marco de la Telemedicina en la Secretara de Salud
de Mxico
El marco de la Telemedicina requiere la integracin
de las autoridades federales, estatales,
municipales, universidades y las organizaciones
no gubernamentales brindando en conjunto
una base consolidada para el fortalecimiento y
funcionamiento del programa.
Funciones
A efecto de establecer adecuados mecanismos
de coordinacin para la ejecucin del buen
funcionamiento del programa de Telemedicina en
los Hospitales de Referencia, Hospitales Integrales,
Hospitales Bsicos Comunitarios, Centros de Salud
y Universidades etc. Se ha propuesto el equipo de
trabajo formado por la Coordinacin Nacional,
Comit Estatal y la Coordinacin Regional teniendo
la siguiente funcin cada uno de ellos:

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

Coordinacin Regional
Lo comprendern las regiones de los estados que
participen en la Red de Telemedicina quienes
tendrn a su cargo el buen funcionamiento del
programa coordinando la ejecucin de las acciones.
Propuesta de integracin a la Red de Telemedicina

Coordinacin Nacional
Tiene como funcin otorgar asesoramiento para
la ejecucin de las acciones, coordinando y
fortaleciendo los esfuerzos y recursos de manera
eficiente en los estados llevando asimismo el
seguimiento del programa.
La Telemedicina esta integrado por diversos
participantes como ONG, Universidades,
Autoridades Federales, Autoridades Estatales,
Municipales, comits, coordinaciones etc.
ONG.- Las Organizaciones No Gubernamentales
brindan el apoyo en la donacin de equipos mdicos
o necesidades materiales requeridos por la Unidad
Mdica
Comit Estatal
Tiene por objeto ser instrumento de accin conjunta
para fortalecer las diferentes actividades llevadas a
cabo a nivel operativo para la mejora en la ejecucin
del programa de telemedicina. Las diferentes
coordinaciones dependientes de la coordinacin
estatal y la misma son responsables del seguimiento
de sus unidades que pueden ser Unidades mdicas
pblicas o privadas y universidades que se brinde
el servicio, obteniendo con ello un impacto social
en el programa.

 Disponer de la tecnologa informtica


y de telecomunicaciones necesarias y
adecuadas para recibir y prestar servicios de
Telediagnstico y teleeducacin de calidad.
 Disponer de espacio adecuado y suciente
con los requisitos indispensables para
teleconsulta y/o teleeducacin.
 Las unidades que cuentan con teleeducacin
y/o teleconsulta deben ser interoperables
con otras unidades mdicas o universitarias.
 Las unidades mdicas o universitarias
deben contar con procesos mdicos,
educativos y logsticos para teleconsulta y/o
teleeducacin
 Garantizar la tica mdica establecida en los
procedimientos a efectuar.
 Contar con el plan de seguridad informtica
establecido y aprobado por los servicios de
informtica correspondientes.
 Certicar y registrar al personal mdico
que estar autorizado a solicitar y emitir
un criterio en Telemedicina sobre un
determinado caso.
 Certicar y registrar el rea de dicho hospital
que se constituir para brindar servicios de
Telemedicina.
 El servicio debe ser totalmente auditable para
vericar el cumplimiento de los requisitos y
procedimientos establecidos.

79

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

Referencias
1. EUROsociAL, Anlisis y evaluacin para la
consolidacin de proyectos de telemedicina en la
prestacin de servicios de salud en Mxico , 2009
2. Rodrigues, Roberto J; e-Salud en Latinoamrica
y el Caribe, Tendencias y Temas Emergentes;
Washington, D.C.: OPS; 2003
http://www.ehealthstrategies.com/les/esalud_
lac_2003.pdf
3. Seth Bonder; Ph. D; Brigadier General Russ
Zajtchuk, M.D; Nuevo paradigma para el Desarrollo
y la Evaluacin de la telemedicina: Un enfoque
prospectivo basado en un modelo; Washington,
D.C; Agosto 1997
http://www.paho.org/Spanish/HSP/HSE/
doc423.pdf
4. Implementacin de un Sistema de Telemedicina/
Telesalud en el Instituto de Investigaciones en
Ciencias de la Salud (IICS). Estudio Piloto; Mem.
Inst. Investig. Cienc. Salud, Vol. 6 (1) Junio 2008
http://www.iics.una.py/n/pdf/revista/64.pdf
5. Pan American Health Organization; Bases
Metodolgicas para Evaluar la Viabilidad y el
impacto de Proyectos de Telemedicina. Washington,
D.C: PAHO; 2001
http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S1020-49892002001100014&lng
=en&nrm=iso
6. Ley de Salud Pblica para el Estado de Baja
California; Pblicado en el peridico Ocial No.
49, de fecha 9 de noviembre de 2001, Seccin III,
Tomo CVIII
http://www.ordenjuridico.gob.mx/Estatal/
BAJA%20CALIFORNIA/Leyes/BCLEY49.pdf
7. Subsecretaria de Innovacin y Calidad. Programa
de Accin Especifico Telesalud 2007 2012,
Mxico, 2007.

80

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

SECCIN 2

el n de mejorar la salud de las personas y de las


comunidades en que viven. OMS1998

TELECARDIOLOGA

Segn la ATA, la Telemedicina es el intercambio de


informacin mdica de un sitio a otro a travs de
comunicaciones electrnicas para mejorar el estado
de salud de los pacientes.

Introduccin
El propsito de este documento es describir
los conceptos clnicos, operacionales, tcnicos y
de interoperabilidad de Telecardiologa para los
mdicos, ingenieros, personal tcnico o cualquier
otro profesional de la salud que se encuentran
inmersos en el proyecto de Telemedicina en las
diferentes Instituciones de Salud.
Este documento incluye una introduccin a
los documentos de referencia, un modelo de
Telemedicina y una visin de la Telecardiologa,
as como, aspectos clnicos relacionados,
conceptos operacionales y los requerimientos de
interoperabilidad y del sistema.
En la actualidad no existen estndares especcos
para la interoperabilidad de los diferentes dispositivos
usados en Telecardiologa. Los estndares son
necesarios para asegurar que los equipos de
Telecardiologa provean resultados confiables,
seguros y efectivos. Los estndares certican que el
equipo sea apropiado para las necesidades clnicas,
compatible dentro de todo el sistema integrado, de
fcil mantenimiento y con la capacidad de incorporar
nuevas funciones.

En otras palabras, la Telemedicina utiliza las


Tecnologas de Informacin y las Telecomunicaciones
para proporcionar apoyo a los servicios de asistencia
sanitaria, independientemente de la distancia entre
quienes ofrecen el servicio (mdicos, paramdicos,
psiclogos, enfermeros, etc.) y los pacientes que
lo reciben. Con la generalizacin en el uso de
Internet como canal de informacin y comunicacin
cotidiano entre personas, la telemedicina tiene
un medio idneo para desplegar una variedad de
servicios centrados en las necesidades regionales
de las comunidades.
Dentro de la telemedicina se han identificado
dos elementos importantes, el primero es el
intercambio de informacin de salud y el segundo
el intercambio de informacin mediante el uso
de telecomunicaciones. Debido a que estos dos
elementos son la clave de todas las aplicaciones
de la telemedicina incluyendo a la Telecardiologa,
deben ser comprendidas y descritas.
La informacin en salud puede expresarse de varias
formas y se pueden agrupar dentro de cuatro amplias
categoras:


Es necesario recordar que la Telemedicina es.......el


suministro de servicios de atencin sanitaria, en
los que la distancia constituye un factor crtico,
por profesionales que apelan a tecnologas de
la informacin y de la comunicacin con objeto
de intercambiar datos para hacer diagnsticos,
preconizar tratamientos y prevenir enfermedades
y heridas, as como para la formacin permanente
de los profesionales de atencin de salud y en
actividades de investigacin y de evaluacin, con




Informacin de Audio: voz y otros sonidos


audibles que existen en forma analgica o
digital.
Informacin Visual: video de imgenes en
movimiento o tomas estticas en forma
analgica o digital.
Informacin en texto: informacin escrita
que existe en papel o de forma digital.
Datos Mdicos: informacin analgica y
digital que es capturada por equipo mdico.

81

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

A la combinacin de estas formas de informacin


usualmente se le llama multimedia.
Las telecomunicaciones son la habilidad de
comunicarse almbrica o inalmbricamente a un
sitio remoto. Comnmente se utilizan dos mtodos
de comunicacin:



Comunicacin sncrona, comnmente se


reere a la comunicacin en tiempo real.
Comunicacin asncrona, comnmente
se reere a una informacin grabada
previamente y enviada posteriormente.

Una transmisin sincrnica hace referencia a una


comunicacin donde la emisin y la recepcin
se suceden casi a un mismo tiempo, lo que
permite tener una respuesta casi inmediatamente.
Este es el caso de aquellas comunicaciones que
permiten una interaccin directa como las radio
transmisiones, el telfono, videoconferencia y
mensajeros instantneos.
Las comunicaciones asincrnicas son aquellas en
que existe una demora entre el sitio de la emisin,
la recepcin y la respuesta del mensaje. Como
ejemplos tenemos el correo convencional o el
e-mail. En telemedicina se utiliza un mtodo u
otro, o tambin la combinacin de ambos. En la
actualidad, si se tiene un ancho de banda disponible
se pueden lograr comunicaciones sincrnicas
(videoconferencias) que incluyan audio y video
en forma simultnea, es decir, comunicacin en
tiempo real.

Antecedentes
La Telecardiologa ha estado presente desde hace
tiempo. En un principio, hace ms de 70 aos, los
telfonos tomaron la concepcin de que podan ser
usados en la auscultacin tanto de corazn como
del sistema respiratorio. Desde los aos 60s se
han utilizado tcnicas ms sosticadas para que
la transmisin de los sonidos sea ms exacta, por

82

ejemplo se ha utilizado el fax para la transmisin


de electrocardiogramas. Sin embargo, hasta hace
10 aos se comenz a utilizar la Ecocardiografa.
Bien es sabido que el estetoscopio fue inventado
en principios de 1800 por Laennec y que ha
sufrido muchas modicaciones desde entonces.
Al principio slo tena campana y se le incorpor
posteriormente el diafragma para sonidos de alta
frecuencia, sin embargo, no posean la capacidad
para la transmisin y amplificacin de sonidos,
por lo que en 1910 Brown invent un repetidor,
amplicador y receptor para las transmisiones. As
surgi el primer teleestetoscopio. En 1921, Winters
transmiti sonidos cardiacos mediante un radio de
la marina. La conversin de seales acsticas en
seales elctrico-digitales ha constituido un gran
reto.
Los principios de la Electrocardiografa se remontan
al siglo XX con la presentacin del electrocardigrafo
de cuerda por Williem Einthoven. En 1905
Einthoven manda por primera vez seales de
Electrocardiografa desde un hospital a un laboratorio
a 1.5 km de distancia, conectando directamente
electrodos de inmersin hacia un galvanmetro a
distancia mediante va telefnica.
En Mxico, el Dr. Ignacio Chvez trajo el primer
aparato (un Boulitte) en 1927 y Manuel Vaquero
elabor en 1928 la primera tesis recepcional
sobre Electrocardiografa. En diciembre
de 1968, el mexicano Ramiro Iglesias recibe
desde el trasbordador espacial Apolo VIII un
electrocardiograma de uno de los astronautas en
vuelo alrededor de la Luna. Como en las dems
reas de la medicina, el electrocardigrafo ha
sufrido muchas modicaciones. Las principales
contribuciones electrocardiogrcas en los aos
recientes incluyen la estimulacin intracavitaria
programada y mapeos endocrdicos y epicrdicos,
as como el sistema Holter, con grabaciones en cintas
magnticas y las pruebas de tolerancia al ejercicio
fsico, que pueden completar la exploracin elctrica
del corazn.(2)

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

Las enfermedades cardiovasculares constituyen


en la actualidad la primera causa de mortalidad
en el mundo. Dentro de estas enfermedades
cardiovasculares, las principales causas de morbimortalidad son la Hipertensin Arterial Sistmica,
la Cardiopata Isqumica y la Enfermedad Cerebrovascular. En Mxico, las enfermedades crnicodegenerativas cada vez ms se presentan en
edades ms tempranas, ocupando las principales
causas de mortalidad general. En la actualidad,
alrededor de 17 millones de mexicanos tiene
algn grado de Hipertensin y ms de 60% de
ellos desconoce padecerla. El aumento de la
esperanza de vida y la elevada frecuencia de los
factores de riesgo, determinan parcialmente el
incremento de la prevalencia de esta enfermedad
y sus complicaciones, siendo uno de los problemas
de salud ms frecuentemente observados en la
poblacin mexicana y la cual atiende diariamente
el personal de salud.3
La Diabetes Mellitus es otra de las enfermedades
crnico-degenerativas, que si bien no pertenecen al
grupo de las enfermedades cardiovasculares, causan
indirectamente afectacin al aparato cardiovascular.
Segn Tapia, et al, alrededor del 10.7% de la
poblacin mexicana padece Diabetes, esto es
hay aproximadamente 5.5 millones de personas
enfermas, de las cuales alrededor de un milln y
medio no han sido diagnosticadas. Este hecho
impide que los individuos busquen tratamiento o
que, sabindose enfermos, no acudan a los servicios
de salud o lo hagan de manera irregular.3
La NOM-030-SSA2-1999 (para la prevencin,
tratamiento y control de la Hipertensin Arterial
y la NOM-015-SSA2-1994 (para la prevencin,
tratamiento y control de la Diabetes) establecen
que debern recibir la atencin de un especialista,
todos aquellos pacientes que el mdico de
primer contacto juzgue necesario. As mismo,
en las siguientes condiciones: Enfermedad
Hipertensiva del embarazo, fallas en el tratamiento
con hipoglucemiantes, hipoglucemia severa,
tratamiento con insulina sin xito, cetoacidosis,
estado hiperosmolar hiperglucmico, retinopata

preproliferativa o proliferativa, glaucoma o edema


macular, cardiopata isqumica, insuficiencia
carotdea, insuciencia arterial, lesiones isqumicas
o neuropticas de miembros inferiores, neuropatas
diabticas de difcil control o infecciones frecuentes,
Diabetes Gestacional, en presencia de Hipertensin
Arterial de difcil control o dislipidemias severas
Se ha comprobado que si se logra un buen control
de estas patologas, estas estadsticas pueden ser
modicadas. Existe una gran demanda de atencin
mdica especializada dentro de las comunidades
de cada Estado de nuestro pas, esto es debido a la
escasez de Mdicos Especialistas en las diferentes
localidades. Esto ocasiona que los pacientes deben
trasladarse desde sus lugares de origen hacia las
capitales de sus Estados, con los elevados costos
que ello conlleva. Adems la situacin se agrava
cuando se trata de enfermedades crnicas, como
las cardiovasculares, que deben de mantener un
control peridico. La cardiologa es una de las
especialidades que ms demanda tiene dentro de los
servicios de salud. La Telemedicina ha demostrado
ser una herramienta til y de bajo costo con un
amplio rango de aplicabilidad.

Denicin
La Telecardiologa es la aplicacin de la Telemedicina
a la prevencin, diagnstico y tratamiento de las
enfermedades cardiovasculares. Permite interactuar
al personal sanitario de primer nivel en tiempo real
o diferido, y de forma ambulatoria con mdicos
especialistas cardilogos para evitar traslados y
resolver urgencias. En la actualidad la Telecardiologa
utiliza estaciones de trabajo que transmiten entre
unidades remotas electrocardiogramas de 12
derivaciones ya sea por red o por va telefnica.
Las actuales estaciones de trabajo pueden grabar y
enviar electrocardiogramas, ecocardiogramas, ruidos
cardiacos, sonidos, mensajes de voz e imgenes.

83

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

Objetivos del Servicio


Los objetivos de los servicios de Telecardiologa
consisten en brindar consulta mdica de
especialidad e interpretacin de estudios de
electrocardiografa de calidad, as como, mejorar
el acceso a electrocardiogramas de rutina en
localidades remotas con un costo reducido y proveer
educacin mdica continua a los profesionales de
la salud.
Alcance del Servicio
El enfoque de la Telemedicina, aplicada en sus
diferentes reas, es dar soporte a las comunidades
de nuestro pas, sobre todo aquellas comunidades
rurales que se encuentran muy alejadas del
rea urbana y que carecen de servicios mdicos
especializados y de equipos diagnsticos. La
Telecardiologa est encaminada al diagnstico,
tratamiento y prevencin de complicaciones de
aquellas enfermedades cardiovasculares que se
presentan con mayor incidencia en las comunidades
rurales de nuestro pas.
Acto Mdico
Desde la poca de Hipcrates y hasta nuestros
tiempos se ha discutido qu es y cmo debera
desarrollarse el acto mdico. Es indispensable
entablar la relacin con el paciente y crear un
clima apropiado para favorecer la modalidad de
comunicacin que caracteriza a este vnculo.
Una vez entablada la relacin con el paciente, se
realiza un interrogatorio a juicio de cada mdico
para que, junto a una exploracin fsica minuciosa
y encaminada, se realice un buen diagnstico. Es
importante comunicar al paciente las hiptesis
diagnsticas y orientarlo sobre el mejor tratamiento
posible.

84

Tipos de teleconsulta en
cardiologa
Teleconsulta diferida
Suele tener ciertas ventajas ya que debido a que se
deben contemplar los tiempos tanto del personal
de salud como del paciente, resulta efectivo
este tipo de consultas ya que no requieren de la
concordancia en tiempo de todos los involucrados,
adems el tiempo para el diagnstico puede ser
menor ya que el especialista slo se concentrara
en el anlisis de las imgenes y de la historia clnica
restando el tiempo de conversacin del paciente.
Por el contrario una de las desventajas es que el
especialista puede requerir imgenes que no fueron
contempladas para completar el diagnstico.
Teleconsulta en tiempo real
La consulta se lleva a cabo en tiempo real por
parte de especialistas a n de obtener criterios
diagnsticos especializados que brinden mayor
calidad en la atencin a los pacientes. En el caso de
la teledermatologa, en donde el diagnstico se basa
en imgenes se pueden obtener tantas adicionales
como sean requeridas por el mdico especialista al
momento de la interconsulta.
Proceso de consulta de Telecardiologa


Despus de realizar la consulta de primer


nivel, ahondando en una historia clnica
detallada y una exploracin fsica integral,
y habiendo practicado y analizado los
exmenes de laboratorio y gabinete que
amerite el paciente, el mdico de primer
nivel determina que el paciente amerita una
consulta de Telecardiologa.
Se debe explicar el proceso de teleconsulta.
Al nalizar la historia clnica se deber
explicar al paciente el proceso que se seguir
para su atencin en Telecardiologa. Al
estar de acuerdo el paciente sobre el envo
de informacin diferida o en tiempo real

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

deber rmar el formato de consentimiento


informado.
Los estudios de gabinete o laboratorio del
paciente, debern estar disponibles para el da
de la interconsulta.
Se prepara la solicitud de interconsulta,
la cual puede ser enviada va fax o va
electrnica. As mismo se enviar el
expediente clnico electrnico conteniendo
los datos requeridos segn la NOM-168SSA1-1998.
 '(_$* / )$k)+-$(-$ )1$-X'*.
estudios de laboratorio y gabinete antes de
la interconsulta. En el caso de las imgenes
de ECG y radiografas debern ser capturadas
e iniciar la transferencia al sitio remoto para
que sean revisadas por el mdico especialista.
Con base en el horario disponible de
interconsulta para Telecardiologa en el
centro especializado se realizar la cita,
tomando en cuenta la disponibilidad del
paciente.
Esta consulta se realizar en tiempo real, si
as lo amerita el caso por lo que es importante
noticar y aclarar al paciente la importancia
de asistir a su cita el da y hora jados.
El da de la cita, el paciente deber llegar
puntualmente, de igual manera tanto el
mdico de primer nivel como el mdico
especialista que impartir la teleconsulta.
Durante la teleconsulta, el mdico de primer
nivel podr comentar de manera ms extensa
los antecedentes y el padecimiento actual del
paciente, as como el tratamiento empleado
anteriormente con el especialista y las
impresiones diagnsticas.
Despus de que el mdico especialista
comience a integrar el diagnstico presuntivo
y examine los estudios de laboratorio y
gabinete, decidir si es necesario repetir
algn estudio o realizar algn otro extra.
Una vez que el mdico especialista integre
el diagnstico, se decidir el tratamiento
indicado, que ser explicado al mdico
local. A continuacin se le informar al

paciente sobre el diagnstico, el tratamiento


y seguimiento que se le dar, segn
indicaciones del mdico especialista.
Una vez nalizada la sesin de interconsulta,
tanto el mdico local como el mdico
especialista elaborarn una nota mdica
(NOM-168-SSA1-1998) que se archivar en
el expediente clnico.
Se programar la siguiente cita y se le
informar al paciente.

En el caso de Store & Forward: (almacenamiento


y envo)
Despus de realizar la consulta de primer nivel,
ahondando en una historia clnica detallada y una
exploracin fsica integral, y habiendo practicado y
analizado los exmenes de laboratorio y gabinete
que amerite el paciente, el mdico de primer nivel
determina que necesita una segunda opinin sobre
el diagnstico presuntivo del paciente en base a la
historia clnica, exploracin y estudios de laboratorio
o gabinete.
Se debe explicar el proceso de teleconsulta. Al
nalizar la historia clnica se deber explicar a la
paciente el proceso que se seguir para su atencin
en Telecardiologa. Al estar de acuerdo la paciente
sobre el envo de informacin diferida deber rmar
el formato de consentimiento informado.
Se realizar un resumen clnico, incluyendo los
estudios realizados previamente con sospecha
diagnstica que sern enviados va fax o va
electrnica al centro especializado.
El equipo de Telemedicina en el centro especializado,
ubicar al mdico especialista que tomar el caso
especco.
El mdico cardilogo examinar el resumen clnico
junto con los estudios de laboratorio y gabinete e
integrar una impresin diagnstica, con lo cual
existen las siguientes posibilidades:

85

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

El mdico especialista corrobora el diagnstico


del mdico local y recomienda un tratamiento y
seguimiento
El mdico especialista puede no emitir un diagnstico
cuando le haga falta apoyarse en laboratorio y
gabinete haciendo la recomendacin al mdico
local que se realicen exmenes adicionales para
completar el diagnstico, que sern enviados por va
electrnica al centro especializado para su anlisis.
El mdico especialista decide que es necesario hacer
un interrogatorio y un examen exhaustivo dirigido
va videoconferencia. Es decir, el paciente se citar
para una teleconsulta en tiempo real.
Debido a la impresin diagnstica del paciente,
es necesario que sea trasladado a una unidad de
segundo o tercer nivel, segn sea el caso.
Una vez realizada la interconsulta por Store &
Forward, es decir en tiempo diferido, y habiendo
establecido el criterio diagnstico y tratamiento
a seguir, tanto el mdico local como el mdico
especialista elaborarn una nota mdica (NOM168-SSA1-1998) que se archivar en el expediente
clnico.
En conclusin, una consulta de Telecardiologa
comprender un consultorio real donde se encontrar
el paciente y el mdico de atencin primaria, en
ese lugar se adquieren las seales e imgenes con
el equipo adecuado y se envan por una red de
telecomunicaciones a un consultorio virtual en
donde se encuentra el mdico cardilogo. Una vez
recibida la informacin se despliega en pantalla para
poder examinarla y emitir una Opinin Diagnstica,
para luego sugerir el tratamiento especializado
ms conveniente.6 Las necesidades bsicas de un
consultorio segn la Norma Ocial Mexicana se
mencionan ms adelante.
El mdico del centro de atencin primaria
seleccionado para colaborar con el servicio de
telemedicina, en este caso Telecardiologa, deber

86

ser entrenado en el manejo bsico de los equipos


de telecomunicacin y perifricos mdicos. As
mismo, se deber contar con una direccin de correo
electrnico y se le adiestrar en el envo de paquetes
de informacin que contengan la Historia Clnica, el
fonocardiograma, el ECG y la Radiografa de Trax.6
Las Opiniones Diagnsticas emitidas debern estar
basadas en el CIE-10 (Clasicacin Internacional de
Enfermedades actualizacin 10) en donde, como se
mencion anteriormente, se da una clasicacin a
las enfermedades para propsitos epidemiolgicos.
Historia Clnica
La historia clnica consiste en los datos obtenidos
del interrogatorio del paciente, en donde adems de
obtener datos personales, se obtienen los sntomas
de la enfermedad actual y los antecedentes que
identicarn la presencia e intensidad de los factores
de riesgo cardiovascular
Documentacin y almacenamiento del servicio
Los prestadores de servicios mdicos de carcter
pblico, social y privado estarn obligados a integrar
y conservar el expediente clnico ya sea en forma
fsica o electrnica. Es indispensable realizar notas
de cada interconsulta que se brinde al paciente, con
todos sus componentes, as como el almacn de los
estudios de laboratorio y gabinete. Los expedientes
debern ser conservados por un periodo mnimo
de 5 aos, contados a partir de la fecha del ltimo
acto mdico. 7

Aspectos tcnicos
Almacenaje, envo, recepcin
Si bien los aspectos tcnicos competen al rea
tecnolgica de Telemedicina, es importante que
todas las personas que se encuentran colaborando
en el programa comprendan algunas deniciones

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

Flujograma de Servicio de Telecardiologa


Unidad Mdica Rural

Unidad de Alta Especialidad

Consulta Mdica

Diagnstico
Presuntivo

Valoracin

Patologa
Cardaca?

Urgencia?

Documentar caso y envo de informacin


va electrnica al Hosp. de Referencia

Referencia

No
2

1
Requiere
Teleconsulta?

Envo de Solicitud de
Teleconsulta y estudios de
lab y gabinete

Recepcin de
notificacin de
Teleconsulta

Programacin de
Teleconsulta

NO
Confirmacin de
Teleconsulta

Teleconsulta
diferida?

NO

NO
S
4

5, 6

Notificar al Paciente

Tratamiento

NO

7, 8
Valoracin y
Opinin por
Especialista

Realizar
Teleconsulta

Requiere
Referencia?

Nota y Registro de
Teleconsulta

S
Referencia a Hospital

Requiere
Referencia del
paciente?

NO
10

Seguimiento y Control

Diagnstico y
Tratamiento

Enviar
valoracin

Alta

87

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

bsicas que suelen ser empleadas. Para el ejercicio


de la Telecardiologa se emplean los mismos
aspectos tcnicos que en cualquier prctica de
la telemedicina, refirindonos a la adquisicin,
compresin y transmisin de datos. Los aspectos
peculiares de esta prctica se mencionan ms
adelante.
Tanto el almacenaje, el envo y la recepcin de las
imgenes y la informacin del paciente debern
cubrir los requisitos y polticas de seguridad. Cuando
se utilicen redes pblicas o que no se tenga la
seguridad de que son conables, se deber manejar
la encriptacin para garantizar la seguridad de la
informacin.5 La transmisin de la informacin es
un hecho esencial que permite realizar a distancia
teleconsultas, esta transmisin puede emplear
diferentes medios de comunicacin, y se elegir
dependiendo de las necesidades al momento de
estar frente al paciente.

88

sin importar el lugar o las circunstancias en donde


se desarrolle este acto mdico 4
Una consulta rutinaria de cardiologa comprende
cuatro aspectos bsicos: la Historia Clnica, el
electrocardiograma de superficie (ECG) y la
Radiografa simple de Trax (Rx deTrax)6 y el
examen clnico.
El examen clnico del paciente permite detectar
los signos que estn presentes. En este examen
debe destacarse que la Auscultacin Cardiaca es
la parte ms compleja y amerita un entrenamiento
especial que el mdico cardilogo ha desarrollado
con la experiencia, y que con frecuencia llega a
ser un factor decisivo para el diagnstico de las
enfermedades cardiovasculares.

Estructuracin de la Consulta de
Telecardiologa

A travs del ECG es posible conocer el estado


funcional elctrico del corazn, el ritmo cardaco,
el tamao y funcionamiento de las cavidades del
corazn y el msculo cardaco. Cualquier alteracin
en este estudio nos permitira identicar patologas
especcas.

Hay que recordar que la relacin comnmente


llamada relacin mdico-paciente debe regirse por
normas morales, ticas, cientcas y humanitarias

La Rx deTrax muestra los aspectos anatmicos del


corazn y los grandes vasos sanguneos, as como ,
algunas alteraciones funcionales cardio-pulmonares.

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

Seleccin y validacin de equipos


Para comenzar con el ciclo de la informacin
es necesario que se capten las seales biomdicas e
introducirlas en el sistema de comunicacin. Estas
seales incluyen desde los sntomas referidos por
el paciente mediante el interrogatorio, los signos
obtenidos por el examen fsico y los resultados de los
mtodos complementarios. La tendencia actual de
la telemedicina lleva al diseo de aparatos mdicos
con obtencin de bioseales, por lo que, una vez que
la seal se ha captado se ingresa automticamente
al sistema de comunicacin, permitiendo de este
modo que el operador slo necesite estar entrenado
en utilizar los perifricos mdicos, y no en analizar la
informacin obtenida. Los perifricos mdicos debern
ser transductores de seales, desde la forma en que
captaron la bioseal convirtindola de tal modo que sea
compatible con el medio de comunicacin elegido. 4
Para que se pueda realizar una consulta a distancia
en Telecardiologa, es necesario seleccionar aquellos
perifricos mdicos que auxiliarn al mdico
en el diagnstico, todo ello dependiendo de las
particularidades de cada institucin de salud. La
manipulacin de esta informacin a travs de una red
de comunicaciones exige su digitalizacin.6
Es muy importante mencionar que algunos centros de
salud u hospitales poseen perifricos mdicos que son
de uso comn en cualquier institucin y que pueden
ser empleados para Telemedicina, slo basta con
identicar las salidas de video para vericar su correcto
aprovechamiento. No es necesario comprar equipo
extra cuando se puede aprovechar lo que se tiene.
Para realizar una consulta de Telecardiologa se
recomienda para perifricos mdicos los siguientes:

Especificaciones tcnicas del Equipo de


Electrocardiografa
El equipo debe tener las siguientes caractersticas:
Adquisicin de doce derivaciones simultneas.
Teclado completo tipo computadora para introducir
los datos del paciente. Funcionamiento con corriente
alterna y batera recargable para 30 estudios.
Pantalla para visualizacin simultnea de al menos
tres derivaciones. Ajuste de sensibilidad (5,10 y
20 mm/mv) y velocidad (25 y 50 mm/seg). Tira
de ritmo seleccionable entre las 12 derivaciones.
Impresin en hoja tamao carta 21.6 x27.9 mm en
impresor interconstrudo. Impresin en 5 formatos
diferentes que incluya mediciones, datos del
paciente e interpretacin. Mediciones automticas
de las ondas (P,Q,R,S y T) e intervalos del ECG
(PR, QRS, QT y QTc). Almacenamiento interno
de 40 estudios como mnimo. Con transmisin
de los estudios para su almacenamiento en un
sistema de informacin computarizado. Software
interpretativo para pacientes adultos y peditricos.
Software interno para manejo de base de datos
y archivo electrocardiogrfico de los pacientes.
Almacenamiento en medio digital extrable.
Actualmente ya se cuenta con electrocardigrafos
sofisticado para la utilidad en telemedicina.
Recomendamos visitar www.cenetec.salud.gob.mx

Estetoscopio Digital y
Fonocardiograma
El equipamiento para una adecuada auscultacin
digital consiste en un estetoscopio electrnico
(digital), auriculares, una computadora capaz
de manejar la seal de sonido y un software
especializado para el registro y anlisis de los sonidos
del corazn.
El estetoscopio digital contiene un micrfono y un
ajuste de ganancia. El auricular puede ser usado para
auscultar de forma tradicional. Tambin posee un

89

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

conector para salida de audio que puede ser unido


a un dispositivo externo de grabacin o a la placa
de sonido de una computadora. La seal sonora es
conducida desde el amplicador al microprocesador,
el cual registra digitalmente el sonido con una
velocidad de muestreo y una resolucin dadas.
El almacenamiento del sonido cardiaco en una
computadora permite su reproduccin cuando
el mdico lo requiera y facilita su manejo en la
transferencia a otra computadora.

Radiografa de Trax
De los estudios radiolgicos es el ms solicitado
y su utilizacin nos ayuda a formar una imagen
bidimensional del trax con sus estructuras
anatmicas (pulmones, corazn, grandes arterias,
estructura sea y el diafragma), as mismo, nos
apoya en la identicacin de algunas alteraciones
funcionales cardio-pulmonares.
Equipo de digitalizacin de imagen

La herramienta ms simple y probablemente la ms


conocida para visualizar el sonido como una imagen
es el anlisis espectral de la seal que permite
visualizar el sonido en el plano tiempo-frecuencia.
Un espectro de Fourier, en trminos simples, es
la representacin de la intensidad relativa de las
frecuencias que conforman un determinado sonido.
Para el anlisis visual, la seal es reconvertida
digitalmente, se utiliza un filtro digital para
eliminar ruidos indeseables. Luego se realiza una
transformada rpida de Fourier. 10
La fonocardiografa es el registro grco de los
sonidos del corazn y fue desarrollada para mejorar
los resultados obtenidos con el estetoscopio
acstico. As mismo, documenta los tiempos y las
intensidades relativas de los sonidos cardacos en
forma clara y repetida. Ms an, los sonidos dbiles
pueden ser amplicados con circuitos electrnicos.
El registro grfico (fonocardiograma) y el
sonoro (estetoscopio digital) permiten realizar
el seguimiento de un paciente para evaluar su
patologa cardiaca, por lo que en un determinado
periodo de tiempo se pueden comparar los sonidos
y grcas obtenidos desde el inicio del diagnstico
y su evolucin con el tratamiento. Utilizando esta
tcnica potenciada de auscultacin es posible tener
suficiente informacin como para diagnosticar
patologas en atencin primaria de la salud sin
tener que recurrir a exmenes cardiolgicos
complementarios que a veces resultan onerosos e
innecesarios. 10

90

Todos los estudios de imagen apoyan al mdico


especialista para brindar un diagnstico integral al
paciente de Telecardiologa, por lo cual es necesario
que las imgenes que se transmitan sean lo ms
claras posibles. La digitalizacin de una imagen
consiste en transformar algo analgico (ej. ECG,
Rx de Trax) en algo digital (unidades lgicas:
BITS) para que de este modo puedan ser enviadas
va electrnica al centro de especialidades. Para
la digitalizacin de las imgenes se pueden utilizar
varios mtodos, la cmara digital, escner y cmara
de documentos.
La cmara digital permite captar fotografas y
pasarlas en formatos de imagen a una computadora,
por medio de un cable que permite conectar la
cmara a un puerto, permitiendo as la transferencia
de imgenes.
El escner es un dispositivo que permite pasar la
informacin que contiene un documento en papel
a una computadora. Este proceso transforma las
imgenes a formato digital, es decir en series de 0 y
de 1, pudiendo entonces ser almacenadas, impresas
y transmitidas va electrnica.
La cmara de documentos es un dispositivo que
permite mostrar diapositivas, grcas, impresos e
incluso objetos tridimensionales cuando se conecta
al equipo de videoconferencia. De esta manera
es posible que el mdico especialista observe las
imgenes necesarias durante la teleconsulta. Es
importante sealar que las imgenes se muestran en

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

tiempo real y para su almacenamiento se necesitara


infraestructura extra.
Las imgenes digitalizadas se pueden guardar en
diferentes formatos: GIF, TIF, BMP, JPG, etc. Cuanta
mayor sea la compresin que se le aplique a la imagen,
menor ser la calidad, por lo cual es importante
valorar el formato de imagen que ms se adecue a las
necesidades de cada institucin de salud.
Es importante tomar en cuenta las diferentes
alternativas para la digitalizacin de la imagen.
El empleo de sistemas de video debera resultar
ventajoso, ya que permite una modificacin
interactiva de los niveles de gris de la imagen y una
mayor rapidez en la representacin de las imgenes
frente a los sistemas de impresin sobre pelcula,
pero su validez para la aplicacin clnica no ha sido
aun totalmente establecida.

Electrocardiografa
El electrocardiograma es un estudio de gabinete
con un alto valor clnico en la exploracin cardiaca.
Nos apoya brindndonos una informacin conable
acerca de las condiciones funcionales de las bras
miocrdicas. Es un mtodo conable, sencillo, fcil
de realizar, de breve duracin y de bajo costo, por
lo que permite llevar el seguimiento del paciente al
realizarse de forma repetida, y valorar de esta forma
el xito o fracaso de la teraputica empleada.
El registro del electrocardiograma es actualmente
uno de los mtodos de diagnstico necesarios
para valorar al paciente con trastornos cardiovasculares, representados por trastornos del ritmo,
de la conduccin y alteraciones electrolticas. Se
basa en la actividad elctrica del corazn y sus
objetivos consisten en proporcionar las bases para
el diagnstico de arritmias cardacas, cardiopata
ateroesclertica, trastornos elctricos en el infarto
agudo del miocardio; obtener un registro grco del
ritmo cardaco y valoracin del estado del paciente
en situaciones de urgencia para fundamentar el
tratamiento mdico.

Con el apoyo de los fundamentos elctricos


y cardiacos que permitan la aplicacin de los
conocimientos de la ingeniera electrnica en el rea
de la medicina, es posible disear una herramienta
que sea el apoyo de los especialistas en el momento
de detectar anomalas cardiacas. Sin dejar a un
lado las caractersticas y normas que estos equipos
exigen para mantener la seguridad elctrica del
paciente. 12
Mediante las tcnicas de procesamiento digital
es posible obtener seales bioelctricas que se
ajusten a los parmetros necesarios dentro del
entorno clnico. Claro est, que se deben escoger
los mtodos ms adecuados para no alterar las
caractersticas de las seales, las cuales ofrecen toda
la informacin a los especialistas.
Indicaciones Clnicas
A continuacin se mencionan algunas aplicaciones
de la electrocardiografa:












Dolor precordial
Soplos
Disnea
Insuciencia cardiaca
Enfermedades crnico-degenerativas, como
Hipertensin Arterial y Diabetes Mellitus
Cardiopatas Congnitas
Trastornos del ritmo cardiaco
Trastornos de la conduccin cardiaca
Sndromes coronarios agudos
Determinar la evolucin electrocardiogrca
de pacientes con infarto agudo del miocardio
Valoracin preoperatoria, pacientes de alto
riesgo o que se sospecha de alguna patologa
cardiovascular
Evaluacin de tratamientos antiarrtmicos,
inotrpicos, vasodilatadores o cualquiera que
altera el estado hidroelectroltico

91

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

Equipo necesario







Electrocardiograma con salida digital y


software necesario
Papel milimtrico
Electrodos de perilla o con parches
Placas metlicas
Correas
Algodn con alcohol o gel conductor

Procedimiento para el registro


de Electrocardiografa
Una vez que se ha decidido que el paciente amerita
la realizacin de un electrocardiograma y se le ha
informado, se realiza el procedimiento cotidiano
para la toma del ECG:
a.

El mdico debe explicar al paciente el


procedimiento a seguir. Es importante
mencionar que para evitar la interferencia
con el equipo es necesario que el paciente se
despoje de todos los materiales de metal que
cargue consigo, que no se mueva ni hable
durante el procedimiento.
b. Se alista el equipo y material necesario
para el registro, se ingresan los datos del
paciente al aparato de electrocardiografa y al
software instalado en la computadora, de ser
necesario.
c. Con el paciente en decbito dorsal y con el
trax descubierto, se procede a limpiar la
zona con un algodn impregnado de alcohol
para eliminar las clulas muertas. Se realiza
lo mismo en las muecas y tobillos.
d. Una vez que se ha hecho la limpieza,
se colocan los electrodos tanto en las
extremidades como en el trax. Para la
aplicacin de los electrodos en trax se
puede aplicar previamente el gel conductor.
El electrocardiograma actual considera 12
derivaciones, de las cuales seis analizan
la actividad elctrica cardiaca en el plano

92

e.

frontal (derivaciones estndar o de las


extremidades), y las otras seis los hacen
en un plano horizontal (derivaciones
precordiales). Hay que recordar el sitio
correcto de cada electrodo:(12)
 RA: extremidad superior derecha
 LA: extremidad superior izquierda
 RL: extremidad inferior derecha
 LL: extremidad inferior izquierda
 V1: cuarto espacio intercostal derecho,
junto al esternn
 V2: cuarto espacio intercostal izquierdo,
junto al esternn
 V3: en un lugar equidistante entre V2 y V4
 (a mitad del camino de la lnea que une
ambas derivaciones)
 V4: quinto espacio intercostal izquierdo,
lnea media clavicular
 V5: quinto espacio intercostal izquierdo,
lnea axilar anterior
 V6: quinto espacio intercostal izquierdo,
lnea axilar media
Antes del registro verique la posicin
correcta de placas y electrodos.

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

totalidad de la tira e identicando los componentes


de la forma de onda. Luego se siguen estos pasos: 18
Determinar el ritmo. Para estimar los ritmos
auricular y ventricular del corazn se usan los
mtodos de papel y lpiz o del comps. Hay que
identicar si el ritmo es regular o irregular.

f.

Una vez colocados los electrodos, se oprime


el botn de recorrido automtico, si no lo
tiene se deber calibrar el papel e iniciar el
registro de las derivaciones manualmente.
g. Se debe evaluar la calidad del trazo, de tal
forma que se observe la lnea de base ntida y
sin interferencias.
h. Si existe interferencia verique la conexin
adecuada de los cables. Compruebe la
calibracin y velocidad en el papel de registro.
(12)

i.

Se retiran los electrodos tanto del trax


como de las extremidades, limpiando la piel
del paciente de tal modo que se debe dejarlo
cmodo.
j. Valore la existencia de datos anormales
recientes en el trazo del paciente y tome
la mejor decisin para el tratamiento del
paciente en caso de existir anomalas.
k. Proporcione los cuidados de limpieza que
amerite el equipo de electrocardiograma y
sus accesorios.
l. Finalmente se anexan el estudio al
expediente clnico.

Interpretacin de las tiras de ritmo:


mtodo de ocho pasos
Es posible llegar a dominar el anlisis y la
interpretacin sistemtica de los ECG siguiendo el
mtodo de ocho pasos. Se comienza recorriendo la

Determinar la frecuencia. Las frecuencias auricular


y ventricular se cuantican aproximadamente por
el mtodo de multiplicacin por 10, el de 1500 o
el de secuencia. Primero se observa si la frecuencia
est dentro de lmites normales (60-100 latidos
por minuto). Luego se determina si la frecuencia
auricular (intervalo P-P) y la frecuencia ventricular
(intervalo R-R) son las mismas y estn relacionadas.
Evaluar la onda P. Vericar la presencia de ondas
P, su forma normal (verticales y redondeadas),
similitud, direccin (bifsicas o invertidas), relacin
entre la onda P y los complejos QRS (1 a 1) .
Determinar la duracin del intervalo PR. El valor
normal es de 0.12 a 0.20 segundos, posteriormente
se dilucida si el intervalo PR es constante.
Determinar la duracin del complejo QRS. Vericar
la forma y tamao de todos los complejos, su
duracin (0.06 a 0.10 seg). Comprobar que todos
los complejos QRS estn a la misma distancia de las
ondas P y que sealen en la misma direccin.
Evaluar la onda T. Vericar la presencia de ondas
T, su forma y tamao. Comprobar que todas las
ondas T estn en la misma direccin que todos los
complejos QRS.
Determinar la duracin del intervalo QT. El valor
normal es de 0.36 a 0.44 segundos.
Evaluar cualesquiera otros componentes.
Finalmente, se examina si hay algn otro componente
en la tira del ECG, como latidos ectpicos o de
conduccin aberrante u otras anormalidades. Se

93

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

 
 
Sr (a): XXXX
 
63 aos
Fecha:
23/jun/06

   
 
 : YYYYYYY
   


     
  no tiene ningn estudio previo
  
capropril, metformina
    

  No
  !
Dolor precordial
!" !
IAM
#  $  
Dr. XXXX
 
  
%
   &   
'&   

 
    
(  

 %
&
')%*
en las
**$

)$
( $

!" ! 
#   
 
$  

sinusal
80x
90

tamao y configuracin normales


0.12 segundos
0.10 segundos, ondas Q patologica de V1 a V3, prdida de ondas R
derivaciones V1 y V2
supradesnivel en V1, V2 y V3
dentro de lmites normales
negativa en DI, DII, AVF
Infarto Anteroseptal
Dr. XXXXX
Nitroglicerina, morfina, oxgeno, ASA, heparina y bloqueadores de los
receptores glucoprotena IIb/IIIa . Valorar terapia tromboltica o
angioplasta.

verica el segmento ST en busca de cualesquiera


anormalidades y se determina si hay una onda U.

integrar el diagnstico de un paciente mediante la


auscultacin.
Procedimiento para la auscultacin cardiaca

Reporte del estudio


Una vez que se tiene el registro electrocardiogrco
se debe realizar un reporte con la interpretacin para
que se anexe al expediente clnico. A continuacin
se menciona algunos datos que debe contener el
reporte y se ejemplica:

Estetoscopio Digital
La clasicacin de los hallazgos por auscultacin
depende de la capacidad auditiva, entrenamiento
y experiencia del mdico.9 El estetoscopio digital
es una herramienta que puede ser de utilidad para

94

1. Para realizar la exploracin fsica en cualquier


consultorio, incluyendo el de Telemedicina,
se debe propiciar un ambiente agradable y
tranquilo que brinde al paciente la conanza
para la realizacin de diferentes maniobras.
2. Se explicar al paciente los pasos a seguir
para la exploracin cardiaca.
3. Conectar el estetoscopio digital y sus
accesorios a la computadora y a la corriente
elctrica.
4. Se debern ingresar los datos del paciente
en caso de que el software del estetoscopio
digital lo requiera.

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

5. La auscultacin se realiza en decbito supino,


despus se pasa a una posicin semilateral
izquierda y con el paciente sentado e
inclinado hacia adelante.
6. Con el paciente en la posicin indicada y con
el trax descubierto se procede a realizar la
auscultacin.
7. El estetoscopio se aplica directamente sobre
la regin precordial. La membrana se usa
para auscultar toda el rea cardiaca, y la
campana se usa de preferencia para el pex y
el borde esternal izquierdo en su porcin baja.
8. Se debe examinar el corazn siguiendo un
orden determinado para identicar bien
los distintos ruidos y soplos. Cada mdico
debe de escoger el que ms se adecue a sus
necesidades.
9. Se deben explorar todos los focos de
auscultacin cardiaca, al examinar se debe
recorrer con el estetoscopio desde el pex
hasta la base o viceversa.
 Foco mitral: pex cardiaco
 Foco tricuspdeo: regin inferior del borde
esternal izquierdo
 Foco pulmonar: segundo espacio
intercostal paraesternal izquierdo, foco
pulmonar secundario, en el tercer espacio
intercostal izquierdo
 Foco artico: segundo espacio intercostal
paraesternal derecho
 Foco artico accesorio: tercer espacio
intercostal junto al borde esternal izquierdo
10. Identicar los ruidos cardiacos y cualquier
otro ruido agregado.
11. Todos los sonidos obtenidos deben ser
grabados para tener un registro de cada
paciente.
12. Valore la existencia de datos anormales y
tome la mejor decisin para el tratamiento
del paciente en caso de existir anomalas.
13. Proporcione los cuidados de limpieza que
amerite el equipo y sus accesorios.

95

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

Referencias
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Commento on the Literature, Telemedicine and
e-Health 2005;11(1):63-9

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

SECCIN 3
TELEDERMATOLOGA

Introduccin
Los padecimientos que afectan a la piel han tenido
a travs de los tiempos un gran impacto en el
ser humano. Debido a que se trata del rgano
ms extenso del organismo, no sorprende que la
morbilidad de las enfermedades que lo afectan ha
sido y seguir siendo de gran importancia. Debido
a la alta morbilidad de los padecimientos de la piel,
la dermatologa adquiere una gran importancia no
solo para el especialista, sino tambin para el mdico
general y otros especialistas. Para el entorno mdico
es de suma importancia la observacin de la piel,
que en muchas situaciones orienta el diagnstico
integral del paciente, ya que incluso puede ser el
rgano de choque de muchos trastornos sistmicos,
no slo endocrinos y metablicos, sino tambin
de otro tipo, como colagenopatas, neoplasias e
infecciones.
Se estima que un 20% de la consulta general
corresponde a trastornos dermatolgicos, y aunado
a la carencia de dermatlogos, como en muchas
otras especialidades en nuestro pas, hace que
el uso de las tecnologas de la informacin y las
telecomunicaciones sea una directriz importante
para contribuir en la resolucin de este problema.
As, la teledermatologa se ha convertido en una de
las aplicaciones de la telemedicina con ms xito en
los ltimos aos, ya que con ella se puede mejorar
la accesibilidad de los pacientes a los servicios de
dermatologa y disminuir los costos que conlleva
el traslado, ya que puede reducir el nmero de
desplazamientos, especialmente de los enfermos,
pero tambin de mdicos y enfermeras.

Antecedentes
Hacia nales de los aos 60 se realiz el primer
proyecto de demostracin teledermatolgica, que se
inclua en un proyecto ms amplio de telemedicina,
el cual se llev a cabo desde una policlnica del
aeropuerto internacional de Logan en Boston con el
Hospital General de Massachussets. En el ao 1970,
Murphy et al realizaron un estudio comparativo, en
donde un grupo de especialistas en dermatologa
observaron imgenes de lesiones cutneas tanto en
televisin en blanco y negro y diapositivas en color,
hubo una concordancia diagnstica del 85% entre
este grupo de especialistas, esta concordancia difera
de otro grupo de mdicos generales que haban
observado las lesiones directamente sobre el
paciente. La concordancia diagnstica entre el grupo
de especialistas y el grupo de mdicos generales fue
del 33%, de all una de las principales directrices
de los posibles benecios de la teledermatologa.1
En Europa, uno de los primeros pases en practicar
la teledermatologa fue Noruega. En 1989, se
establece un servicio de teledermatologa en tiempo
real entre el Hospital Universitario de Tromso y el
Centro de Atencin Primaria de Kirkenes, a 800 km
de distancia (12 hrs coche aprox.) consiguiendo el
100% de concordancia diagnstica entre la consulta
cara a cara y la teledermatologa. Observando dichos
resultados, en 1993 se compr un aparato de
fototerapia para recibir este tratamiento en Kirkenes
y evitar el traslado de los pacientes.1
Muchos otros pases han incorporado la
teledermatologa en sus servicios de atencin
mdica como lo son Austria, Estados Unidos,
Inglaterra, Canad, Finlandia, Holanda, Suiza,
Alemania, Turqua y Nueva Zelanda 2. En Mxico se
realiz un estudio comparativo en el Hospital Central
Dr. Ignacio Morons Prieto de San Luis Potos, en
donde se tenan 2 grupos de dermatlogos, el primer
grupo realizaba la consulta tradicional y el segundo
observaba imgenes lmadas previamente por un
grupo de estudiantes. La concordancia diagnstica
en este estudio fue mayor al 90%.3 Resaltando

97

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

con ello la posibilidad para la aplicacin de la


telemedicina en esta especialidad.

desarrollarse el acto mdico. Es indispensable


entablar la relacin con el paciente y crear un
clima apropiado para favorecer la modalidad de
comunicacin que caracteriza a este vnculo.

Denicin
Se refiere a la prctica de la dermatologa a
distancia. Permite interactuar al personal sanitario
de primer nivel en tiempo real o diferido, y de forma
ambulatoria con mdicos especialistas dermatlogos
para evitar traslados o referencias que podran
ser resueltas en el sitio remoto. Al basarse el
diagnstico principalmente en imgenes hace que la
consulta mediante almacenamiento/envo sea una
manera muy efectiva para otorgar una sugerencia
diagnstica y teraputica a distancia. Este sistema
permite la interpretacin especializada de las
imgenes mediante la digitalizacin y transferencia
de los datos sin necesidad del traslado del paciente
al Hospital de Referencia.
Objetivos del Servicio
Los objetivos de los servicios de teledermatologa
consisten en brindar consulta mdica de especialidad,
mejorar el acceso a estos servicios en las localidades
remotas con un costo reducido y proveer educacin
mdica continua a los profesionales de la salud. As
mismo se contempla la disminucin en los tiempos
de espera de los pacientes para recibir una consulta
dermatolgica.
Alcance del Servicio
Mediante el empleo de las TICs y las
telecomunicaciones se pretende acercar los servicios
de dermatologa a aquellas comunidades rurales o
urbanas que carecen de estos servicios de especialidad
y que encuentran barreras geogrcas para obtener
acceso a centros mdicos especializados.
Acto Mdico
Desde la poca de Hipcrates y hasta nuestros
tiempos se ha discutido qu es y cmo debera

98

Una vez entablada la relacin con el paciente, se


realiza un interrogatorio a juicio de cada mdico
para que, junto a una exploracin fsica minuciosa
y encaminada, se realice un buen diagnstico. Es
importante comunicar al paciente las hiptesis
diagnsticas y orientarlo sobre el mejor tratamiento
posible.
Tipos de teleconsulta en dermatologa
Al igual que en otras prcticas de la telemedicina, en
la teledermatologa puede apoyarse en los 2 tipos
de teleconsulta ampliamente conocidos como lo son
el tiempo real y tiempo diferido. Al estar basado el
diagnstico en imgenes, la dermatologa permite
que el tiempo diferido pueda ser usado en muchos
de los casos.
Teleconsulta diferida
Suele tener ciertas ventajas ya que debido a que se
deben contemplar los tiempos tanto del personal
de salud como del paciente, resulta efectivo
este tipo de consultas ya que no requieren de la
concordancia en tiempo de todos los involucrados,
adems el tiempo para el diagnstico puede ser
menor ya que el especialista slo se concentrara
en el anlisis de las imgenes y de la historia clnica
restando el tiempo de conversacin del paciente.
Por el contrario una de las desventajas es que el
especialista puede requerir imgenes que no fueron
contempladas para completar el diagnstico.
Teleconsulta en tiempo real
La consulta se lleva a cabo en tiempo real por
parte de especialistas a n de obtener criterios
diagnsticos especializados que brinden mayor
calidad en la atencin a los pacientes. En el caso de
la teledermatologa, en donde el diagnstico se basa

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

en imgenes se pueden obtener tantas adicionales


como sean requeridas por el mdico especialista al
momento de la interconsulta.

Proceso de consulta de
Teledermatologa


Despus de realizar la consulta de primer


nivel, ahondando en una historia clnica
detallada y una exploracin fsica integral,
y habiendo practicado y analizado los
exmenes de laboratorio y gabinete que
amerite el paciente, el mdico de primer
nivel determina que el paciente requiere una
consulta de Teledermatologa.
Se debe explicar el proceso de teleconsulta. Al
nalizar la historia clnica se deber explicar
al paciente el proceso que se seguir para
su atencin en teledermatologa. Al estar
de acuerdo el paciente sobre el envo de
informacin diferida o en tiempo real deber
rmar el formato de consentimiento informado,
en donde adems de aceptar atencin mdica
por telemedicina se autoriza la utilizacin de
las imgenes ya sea con nes asistenciales o
docentes, siempre salvaguardando la identidad
del paciente, explicando de antemano que an
as podran existir algunos rasgos por el que
podra ser identicado.
Se prepara la solicitud de interconsulta,
la cual puede ser enviada va electrnica.
As mismo se enviarn la historia clnica
(conteniendo los datos requeridos segn
la NOM-168-SSA1-1998) y las imgenes
clnicas para que sean revisadas por el mdico
especialista.
En base al horario disponible de interconsulta
para teledermatologa en el centro
especializado se realizar la cita, tomando en
cuenta tambin la disponibilidad del paciente.
Esta consulta se realizar en tiempo real, si
as lo amerita el caso por lo que es importante
noticar y aclarar al paciente la importancia
de asistir a su cita el da y hora jados.

El da de la cita, el paciente deber llegar


puntualmente, de igual manera tanto el
mdico de primer nivel como el mdico
especialista que impartir la teleconsulta.
Durante la teleconsulta, el mdico de primer
nivel podr comentar de manera ms extensa
los antecedentes y el padecimiento actual del
paciente, as como el tratamiento empleado
anteriormente con el especialista y las
impresiones diagnsticas.
Despus de que el mdico especialista
comience a integrar el diagnstico
presuntivo y examine las imgenes, decidir
si es necesario realizar biopsia o algn otro
estudio.
Una vez que el mdico especialista integre
el diagnstico, emitir una sugerencia
teraputica, que ser explicada al mdico
local. A continuacin se le informar al
paciente sobre el diagnstico, el tratamiento
y seguimiento que se le dar, segn
indicaciones del mdico especialista.
Una vez nalizada la sesin de interconsulta,
tanto el mdico local como el mdico
especialista elaborarn una nota mdica
(NOM-168-SSA1-1998) que se archivar en
el expediente clnico.
Se programar la siguiente cita y se le
informar al paciente. En el caso de que el
paciente necesite ser referido el mdico local
deber realizar la referencia a la Institucin
de Salud ms adecuada.

En el caso de Store & Forward: (almacenamiento


y envo)
a.

Despus de realizar la consulta de primer


nivel, ahondando en una historia clnica
detallada y una exploracin fsica integral,
y habiendo practicado y analizado los
exmenes de laboratorio y gabinete que
amerite el paciente, el mdico de primer
nivel determina que necesita una segunda

99

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

opinin sobre el diagnstico presuntivo del


paciente.
b. Se debe explicar el proceso de teleconsulta.
Al nalizar la historia clnica se deber
explicar al paciente el proceso que se seguir
para su atencin en teledermatologa. Al
estar de acuerdo el paciente sobre el envo de
informacin diferida, tanto de su expediente
como de las imgenes clnicas con nes
asistenciales y/o docentes, deber rmar el
formato de consentimiento informado.
c. Se enviar la historia clnica, incluyendo
los estudios realizados previamente con
sospecha diagnstica, el motivo de la
interconsulta y las imgenes va electrnica
al centro especializado, protegiendo siempre
la seguridad de los datos.
d. Cuando el centro de referencia ha recibido la
solicitud y el expediente clnico, el equipo de
Telemedicina ubicar al mdico dermatlogo
que tomar el caso en especco.
e. El mdico especialista examinar el caso
clnico junto con las imgenes enviadas e
integrar una impresin diagnstica, con lo
cual existen las siguientes posibilidades:
 El mdico especialista corrobora el
diagnstico del mdico local y recomienda un
tratamiento y seguimiento.
 El mdico especialista no puede emitir un
diagnstico y recomienda al mdico local
que se realicen exmenes adicionales para
completar el diagnstico, como por ejemplo
una biopsia, que sern enviados por va
electrnica al centro especializado para su
anlisis.
 El mdico especialista decide que
es necesario hacer un interrogatorio
y un examen exhaustivo dirigido va
videoconferencia. Es decir, el paciente se
citar para una teleconsulta en tiempo real.
 Debido a la impresin diagnstica del
paciente, es necesario que sea trasladado a
una unidad de segundo o tercer nivel, segn
sea el caso.

100

f.

Una vez realizada la interconsulta por Store


& Forward, es decir en tiempo diferido, y
habiendo establecido el criterio diagnstico
y tratamiento a seguir, tanto el mdico local
como el mdico especialista elaborarn una
nota mdica (NOM-168-SSA1-1998) que
se archivar en el expediente clnico.
g. Deber realizarse el seguimiento del paciente
por medio de telemedicina y en el caso
de que el paciente necesite ser referido,
deber enviarse a la Institucin de Salud ms
adecuada.
En conclusin, una consulta de teledermatologa
comprender un consultorio real donde se
encontrar el paciente y el mdico de atencin
primaria, en ese lugar se adquieren las imgenes
con el equipo adecuado y se envan por una red
de telecomunicaciones a un consultorio virtual
en donde se encuentra un dermatlogo. Una vez
recibida la informacin se despliega en pantalla para
poder examinarla y emitir una Opinin Diagnstica,
para luego sugerir el tratamiento especializado ms
conveniente.
Como se mencion anteriormente el mdico del
centro de atencin primaria seleccionado para
colaborar con el servicio de telemedicina, deber
ser entrenado en el manejo bsico de los equipos
de telecomunicacin y aquellos dispositivos para
la adquisicin de imgenes, as como las tcnicas
para la toma de una imagen de calidad diagnstica.
As mismo, se deber contar con una direccin de
correo electrnico y se le adiestrar en el envo de
paquetes de informacin que contengan la Historia
Clnica y las imgenes clnicas.
Las Opiniones Diagnsticas emitidas debern estar
basadas en el CIE-10 (Clasicacin Internacional
de Enfermedades actualizacin 10).

Historia Clnica
Como en todo acto mdico, la historia clnica es
uno de los elementos principales para llegar al

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

diagnstico de un paciente, ya que en ella se reejan


antecedentes y hbitos que pudieran estar incidiendo
sobre el estado de salud de ste. Antecedentes y
hbitos tan simples, como por ejemplo el tipo de
jabn que se utiliza para lavar trastes, descritos
en la historia pueden llevarnos a realizar un
diagnstico certero en dermatologa. Ciertos
detalles demogrcos son requeridos, incluyendo
la edad, el sexo, lugar de origen y residencia. La
referencia al servicio de teledermatologa debe
sealar la impresin diagnstica, la localizacindistribucin de la lesin-erupcin, duracin, tamao,
caractersticas, factores que la desencadenan o
atenan y cualquier tratamiento previo.4
En la informacin mdica general debe incluirse
problemas de salud concurrentes y pasados,
medicamentos que le han sido preescritos por
un mdico y los automedicados, alergias y los
antecedentes heredo-familiares. Los resultados de
estudios realizados como los micolgicos o la biopsia
de piel pueden ser importantes. Adems el motivo
de la referencia debe indicarse. El dermatlogo
debe poder obtener la informacin adicional que
considere necesaria. Generalmente cuando se
realiza una referencia de un mdico general a un
dermatlogo pocas veces se incluye informacin
relevante, algunos estudios reportan que un
dermatlogo con experiencia podra realizar un
diagnstico sin necesidad de examinar al paciente,
es decir realizando simplemente el interrogatorio, ya
sea cara a cara, por telfono o va videoconferencia.
Sin embargo otros estudios indican que existe
una relativa importancia de la historia clnica en
comparacin con las imgenes en teledermatologa.
Lo cierto es que ambos son componentes esenciales
para que el mdico especialista pueda emitir una
opinin.

Documentacin y almacenamiento del


servicio

realizar notas de cada interconsulta que se brinde al


paciente, con todos sus componentes, mencionando
las opiniones diagnsticas y sugerencias teraputicas,
as como la orden de nuevos estudios y/o el almacn
de stos. Los expedientes debern ser conservados
por un periodo mnimo de 5 aos, contados a partir
de la fecha del ltimo acto mdico.
En el caso de teleconsultas en tiempo real, los
reportes pueden hacerse verbalmente, es decir las
opiniones pueden ser intercambiadas solo de esta
forma, sin embargo deber llenarse en por lo menos
uno de los sitios (remoto y/o interconsultante)
un reporte escrito de esta interconsulta, segn la
NOM 168 del expediente clnico electrnico. Si se
requiriera el envo de este reporte, pueden utilizarse
los medios electrnicos como el correo electrnico
o mediante fax. 5
Cuando se trata de tiempo diferido, el mdico
interconsultante deber enviar la nota de
interconsulta, as como la observacin a las
imgenes en dado caso, al mdico que ha referido el
caso, para que sean integradas al expediente clnico
del paciente.5

Aspectos tcnicos
Componentes Esenciales en
teledermatologa
El empleo de la telemedicina en dermatologa
se fundamenta en el hecho de que este tipo
de consultas se apoyan principalmente en una
historia clnica minuciosa y en una inspeccin fsica
adecuada, por lo que si la historia y las imgenes que
se envan son las adecuadas, se podr emitir una
opinin diagnstica y un tratamiento adecuados
a la patologa del paciente. A continuacin se
mencionarn algunos aspectos que consideramos
esenciales para la prctica de la teledermatologa.

De acuerdo con la NOM 168 del Expediente Clnico


se deber integrar y conservar el expediente clnico
ya sea en forma fsica o electrnica. Es indispensable

101

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

Flujograma de Servicio de TeleDermatologa


Unidad Mdica de Primer Nivel (Rural)

Centro Dermatolgico

Consulta Mdica

Diagnstico
Presuntivo

Valoracin

S
Dudas en el
diagnstico?

Candidato a
Teleconsulta?

Consentimiento
informado

Envo de Solicitud de
Teleconsulta y Expediente
Clnico con imgenes
dermatolgicas

Confirmacin de
fecha y hora de
Teleconsulta

Recepcin de
solicitud de
Teleconsulta

Programacin de
Teleconsulta

No
Teleconsulta
diferida?

NO

NO

Notificar al Paciente

Realizar
Teleconsulta

Valoracin y Opinin de
imgenes por Especialista

El paciente requiere biopsia o


algn estudio
complementario?
S

Tratamiento

NO

Requiere
Referencia?

Referencia a Hospital

Es posible realizarlo en
su comunidad?

NO

S
Realizacin de
Biopsia o estudio
indicado
NO
Nota y Registro de
Teleconsulta

S
Requiere
Referencia?

Seguimiento y Control

Alta

102

Diagnstico y
Tratamiento

Se comenta
opinin diagnstica y
teraputica en tiempo real o
diferido

NO

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

Imgenes

Almacenaje, envo y recepcin

Un diagnstico errneo puede resultar cuando las


imgenes que han sido enviadas son inapropiadas.
En la actualidad no existe un estndar que
determine una tcnica fotogrca adecuada para
imgenes mdicas. Las cmaras digitales existentes
en el mercado son fciles de usar y con ellas se
pueden obtener imgenes a detalle de calidad, de
tal manera que pueden ser un apoyo para el mdico
especialista. Un diagnstico requiere una visin
general acerca de la distribucin-localizacin de las
lesiones en la piel, es por ello que se hace necesario
el obtener los detalles morfolgicos de las lesiones
con un buen fondo, una buena iluminacin, una
correcta exposicin y buen foco de la imagen.
Las imgenes que han sido tomadas con una alta
resolucin deben inicialmente permanecer con
calidad diagnstica, an despus de las correcciones
del brillo, contraste, ampliacin, y la compresin
para reducir los tamaos del archivo y aumentar la
velocidad de transferencia.

El almacenaje de las imgenes deber realizarse


ya sea en un medio jo, como una computadora o
un servidor, o en un dispositivo extrable, como las
memory stick, memorias ash, en cualquiera de las
dos opciones se deber asegurar que al informacin
est guardada seguramente y estar disponible
en cuanto se requiera. Los dispositivos para la
adquisicin de imgenes debern permitir almacenar
las imgenes en su resolucin original (ya sea que
se haya aplicado o no la compresin automtica
en el dispositivo). Adems el dispositivo deber
avisar al usuario cuando por alguna razn la imagen
vaya a ser eliminada, para que se pueda realizar la
transferencia a un archivo seguro. (5) Anteriormente
se mencionaron los dispositivos que pueden ser
empleados para la adquisicin de imgenes.

Adquisicin de imgenes
Se deben contemplar los siguientes aspectos:
Resolucin Espacial
Se llama as a la capacidad que tiene el sistema
de proyeccin de imgenes de permitir que 2
estructuras que se encuentran prximas puedan
ser percibidas como si estuvieran separadas. Este
concepto designa al objeto ms pequeo que se
puede distinguir en la imagen y se representa
tpicamente como el nmero de pixeles por pulgada
(ppi)
. Para un dispositivo digital, un mnimo de
75ppi debe ser empleado. En cuanto a un equipo
de videoconferencia, la resolucin espacial deber
ser mnimo en el formato intermedio comn (CIF)2
[352 x 240 NTSCb; 352 X 288 PAL4b], el mnimo
preferido es de 2 CIF [704 x 240 NTSC; 704 x
288 PAL].

Tanto el almacenaje, el envo y la recepcin de las


imgenes y la informacin del paciente debern
cubrir los requisitos y polticas de seguridad.
Cuando se utilicen redes pblicas o que no se
tenga la seguridad de que son conables, se deber
manejar la encriptacin para garantizar la seguridad
de la informacin.5 La transmisin de la informacin
es un hecho esencial que permite realizar a distancia
teleconsultas, esta transmisin puede emplear
diferentes medios de comunicacin, y se elegir
dependiendo de las necesidades al momento de
estar frente al paciente.
La Academia Americana de Dermatologa
recomienda una velocidad de conexin de 384 kbps
(mediante ISDN) con una resolucin mnima de
800x600 pixeles para la transmisin de imgenes
diagnsticas, aunque velocidades ms bajas pueden
resultar adecuadas para algunos pacientes siempre
y cuando se proporcione acceso a imgenes
capturadas previamente.

Visualizacin de las imgenes


Una vez obtenidas las imgenes en el centro
interconsultante, debern ser analizadas junto

103

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

con la informacin mdica enviada del paciente. Es


recomendable que una vez que se ha encendido
el monitor transcurran por lo menos 30 minutos
antes de comenzar la visualizacin de las imgenes.
Para la visualizacin de las imgenes se han descrito
algunas caractersticas especiales que deber contener
como mnimo el monitor donde se pretenden ver
las imgenes, entre ellas se incluyen la resolucin, la
luminiscencia y el contraste que proyecta el monitor,
se debern realizar controles de calidad peridicos para
estas caractersticas.
La resolucin del monitor debera acercarse lo ms
posible a la resolucin de la imagen original que se
est observando, as mismo la resolucin de la imagen
original deber brindar la opcin de zoom. Deber
emplearse por lo menos una resolucin de 0.19 dot
pitchc para el monitor.
La luminiscencia se refiere al brillo con que se
percibe la imagen proyectada. Generalmente se
mide en candelas por metro cuadrado (cd/m2). Lo
recomendado es de por lo menos 250, tpicamente
los proveedores proporcionan este valor como el
brillo del monitor.
El contraste (CR) es el resultado de la luminiscencia
entre el blanco ms brillante y el negro ms oscuro
que puede producir una imagen. Con un mayor CR
se puede apreciar una mejor imagen. Se sugiere un
CR por arriba de 1:500. El contraste puede afectarse
por condiciones ambientales como la luz, se reduce
cuando hay un cuarto muy iluminado.
Para permitir una adecuada visualizacin, el especialista
deber poder manipular las imgenes, con lo cual se
requiere que estn disponibles algunas herramientas
que le permitan la modicacin del brillo, el contraste,
zoom, rotacin y la medicin linear de distancias o
reas. Para las sesiones en tiempo real, tanto el sitio
remoto como el interconsultante debern poder
manipular la cmara del equipo de videoconferencia.
Deber contemplarse tambin la luz ambiental
de la sala de visualizacin, se recomiendan focos

104

Figura 2

uorescentes entre 25 y 40 lux. Se puede observar


la imagen en el monitor y ajustar las luces hasta
que semejen tener el mismo nivel que el monitor,
si las luces no permiten su ajuste, es preferible
mantenerlas apagadas a que se reejen sobre el
monitor y no permitan la correcta visualizacin de
la imagen.
Para lograr que la imagen que se va a visualizar
muestre los colores ms cercanos a la realidad se
pueden utilizar tablas de colores para calibrar el
color, por ejemplo la tabla de GreTag Macbeth
Color Chart (Fig 2), las cuales pueden captarse
ya sea junto con la imagen o solas precediendo
a cada toma. Se recomienda que se emplee para
Figura 3

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

todas las imgenes que sean capturadas ya que


esto permitir que el especialista pueda comparar
tanto las imgenes y la tabla de color con la tabla
que aparece en la pantalla de visualizacin. De tal
forma que si los colores no concuerdan se puede
ajustar el monitor hasta que se visualicen de una
forma similar a la tabla de colores o se podrn utilizar
las herramientas del programa de visualizacin para
calibrar el color.
Para una calibracin ms exacta se recomienda
que cuando sea posible se ajuste la temperatura a
6500 deg K5, (K65 o sRGB) esto se puede realizar
mediante el men del monitor. El nivel gamma
deber estar aproximadamente a 2.2. para que
permita una exposicin mxima de los colores,
este ajuste comprende la correccin del brillo, del
contraste y del color, y pueden emplearse algunos
programas que permiten la calibracin y son de
descarga gratuita (Quickgamma Fig.3)
El contraste debe ajustarse al 100%, es decir el
grado mximo sin que logre causar distorsin. Para
el ajuste del brillo se tienen que interpretar las barras
BlackLevel del programa de descarga gratuita, y
se deber ajustar de manera tal que la barra A de
BlackLevel llegue ms o menos visible hasta el nivel
2.2. Para la correccin del color se utilizarn los
botones Gamma, hasta lograr un ajuste aproximado
de manera tal que las barras se confundan con el
gris del espacio intermedio, y sucede ms o menos
en el nivel 2.2. Para que la correccin se cargue
adecuadamente en cada inicio de sesin, deber
activarse la casilla Run QuickGamma Loader at
Windows Starup y presionar el botn Set Current
Gamma as QuickGamma Loader Default Gamma.
La funcin de la escala de grises de DICOM tambin
puede ser de utilidad para la calibracin.

Estructuracion de la Consulta en
Teledermatologa
Uno de los principales elementos que se debe asegurar
dentro de la consulta mediante telemedicina es la
privacidad y seguridad en el envo de la informacin

del paciente. As mismo debe asegurarse que la


tecnologa empleada es acorde a las necesidades del
servicio y que sta es conable y fcil de usar. Se
requiere el consentimiento informado del paciente,
en donde se le explica todos los procedimientos a
seguir en este tipo tan peculiar de consulta (tiempo
real o diferido), as mismo debe explicrsele los
propsitos de la interconsulta y el envo tanto de
la informacin de la historia clnica como de las
imgenes. Es muy certero explicar al paciente
los procedimientos a los que ser sometido y la
dinmica que se realizar durante la teleconsulta
dermatolgica ya que esto permitir un proceso
uido durante la sesin. Es indispensable entablar la
relacin con el paciente y crear un clima apropiado
para favorecer la modalidad de comunicacin que
caracteriza a este vnculo.
As mismo el personal de salud involucrado deber
tener un adiestramiento adecuado, es importante
mencionar que no deben ser forzosamente
mdicos, se pueden incluir en los programas a otros
profesionales de salud como enfermeras, promotores
de salud, etc. ya que como bien sabemos en muchas
de nuestras comunidades rurales hay escasez de
mdicos. De ah el principio de la telemedicina. As
mismo el personal deber estar adiestrado en el uso
de las cmaras y en los principios de las imgenes
mdicas.

Seleccin y validacin de equipos


Cmaras digitales, dermatoscopios y cmaras de
video.
Las cmaras actuales que digitalizan las imgenes
han demostrado ser adecuadas para la captura de
stas en teledermatologa, resultan en una mejor
adquisicin del color y resolucin que los telfonos
celulares y las PDAs (Personal Digital Assistant).
Cuando se realiza una teleconsulta en tiempo
real, deber dedicarse una cmara de examinacin
exclusivamente para el paciente, la cmara del
equipo de videoconferencia se utilizar para captar
el panorama general en la sala remota, de este modo

105

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

se podrn realizar los acercamientos necesarios


que el mdico especialista necesite. Es importante
mencionar que la ropa, joyera y maquillaje debern
ser removidos para permitir una toma adecuada
siempre que sea requerido. Las cmaras digitales
capturan solamente algunas tonalidades de gris,
por ello contienen filtros que captan algunas
longitudes de onda (azul, verde y rojo) las cuales
son enviadas hacia el sensor de pixeles, y mediante
una combinacin de longitudes de onda crean un
color. Tanto los sensores como los ltros varan
segn el modelo de la cmara, de manera tal que
la interpretacin del color vara segn el tipo de
cmara. Cuando se utilizan cmaras digitales para la
captura de imgenes dermatolgicas y stas vengan
con una compresin de imgenes automtica,
deber de conocerse el tipo y el tamao de la
compresin que se est realizando. Se recomienda
utilizar niveles de compresin bajos y medios.
Existen dos tipos principales de cmaras de video,
las primeras incluyen 1 chip el cual procesa todos
los colores, mientras que las cmaras de 3 chips
utilizan uno para cada color (rojo, azul y verde) y
aunque el precio es mayor suelen interpretar mejor
los colores de la imagen.
El dermatoscopio es un sistema ptico y una
fuente de luz diseados para reducir la refraccin
irregular y la reexin de la luz en su supercie
que utiliza un sistema de magnicacin con luz
incidente. Se aplica aceite de inmersin sobre la
piel (con esto se evita la dispersin de la luz y se
hace translcida la epidermis). La dermatoscopia
es una tcnica diagnstica no invasiva de examen
in vivo en dermatologa, que permite visualizar
estructuras cutneas no visibles para el ojo humano.
Se puede considerar un paso intermedio entre la
dermatologa clnica y la dermatopatologa, y gracias
a su utilizacin se puede aumentar la sensibilidad y
especicidad diagnstica en los tumores cutneos.
Debemos entender la dermatoscopia como una
nueva dimensin morfolgica en la exploracin de
las lesiones cutneas pigmentadas y vascularizadas,
que permite ajustar los diagnsticos in vivo,
no slo del melanoma sino tambin de otros

106

tumores, pero que esta precisin diagnstica


depende considerablemente de la experiencia y
entrenamiento del examinador. Es por ello que al
contar con la asesora de un especialista se puede
emplear el dermatoscopio como una herramienta
muy til en el diagnstico de las lesiones antes
mencionadas.
Profundidad del color
La cmara digital deber adquirir por lo menos una
imagen de 24 bits de color.
Modo macro y auto foco
Este modo permite la captura de imgenes cuando
un objeto se encuentra muy cerca, se utilizan lentes
especiales que permiten que el foco de la cmara
se adapte para lograr la captura adecuada de la
imagen an estando cerca del objetivo. En cuanto
al foco, algunas cmaras digitales proveen la opcin
de auto foco que generalmente realiza una buena
captura de la imagen, aunque tambin permiten el
ajuste para obtener mejores imgenes utilizando
el modo manual.
Balance de blancos
Algunas cmaras digitales vienen con esta funcin
pero en otras viene predeterminado el balance de
blancos, esta funcin es importante debido a que
permitir que el color de la imagen capturado sea
lo ms cercano posible a la realidad. Las cmaras de
los equipos de videoconferencia y las cmaras extras

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

utilizadas, debern balancearse por separado y cada


vez que se capturen nuevas imgenes. Para calibrar
el balance de blancos se debe enfocar la cmara
hacia una supercie blanca y presionar el botn de
balance de blancos.
Iluminacin de la sala, fondo y perspectiva
El lugar donde sern tomadas las imgenes deber
tener una buena iluminacin, se preere utilizar
fuentes de luz lo ms cercanas posible a la luz blanca,
como por ejemplo la luz uorescente en lugar de
los focos incandescentes, adicionalmente la cmara
digital deber contar con la opcin de ajuste de ash,
ya que en algunas ocasiones el ash suele producir
sombras indeseables, la luz del sol tambin debe
evitarse por la misma razn. En cuanto al fondo,
se preeren las supercies que no reejen la luz,
se sugiere utilizar colores como el gris neutro o el
azul, ya que estos suelen favorecer todo los tonos
de piel. Se deben excluir las lneas o estampados ya
que pueden causar distraccin cuando se observa la
imagen aunque estn fuera del plano focal. Todas las
imgenes debern ser tomadas perpendicularmente
al plano de la lesin y adems debern incluirse
tomas desde distintos ngulos para observar la
elevacin de la lesin.
Etiquetado- nombre de las imgenes
Todas las imgenes e informacin referente al
paciente debern ser etiquetadas o guardadas con
los datos correspondientes al nombre del paciente,
nmero de expediente, fecha y lugar de los estudios,
en su caso. Si la informacin est contenida en un
video, tambin deber agregarse la fecha y hora
en que fue tomado. Todo ello para asegurar la
autenticidad de la informacin.

Especicaciones tcnicas del equipo de


teledermatologa

DICOM
Como se mencion anteriormente DICOM (Digital
Imaging and Communications in Medicine) es
un estndar para la transferencia de imgenes
radiolgicas y otras imgenes mdicas, que permite
la interoperabilidad entre los diferentes sistemas de
obtencin y visualizacin de imgenes. Inicialmente
fue desarrollado para su aplicacin en radiologa,
sin embargo se ha utilizado en otras especialidades
como cardiologa, oftalmologa, endoscopa y
patologa. Su introduccin a la dermatologa se
fundamenta en que es conveniente crear imgenes
estandarizadas en dermatologa que contengan
un conjunto de elementos de metadatos (como
el nombre e identificacin del paciente). Los
metadatos consisten en un grupo especco de
datos que se denen en el estndar DICOM para
una disciplina clnica y la adquisicin tecnolgica.
Un objeto DICOM est compuesto por un conjunto
de metadatos seguidos de una imagen, y su
procesamiento (creacin, transmisin, revisin y
almacenamiento) se realiza como una sola entidad.
DICOM maneja dos tipos de servicio: los servicios
compuestos y los servicios normalizados. Los
servicios son las acciones que se pueden aplicar a
los objetos, como copiar, almacenar, seleccionar,
escribir.
Dentro de la teledermatologa se puede utilizar
DICOM para ejercer telemedicina con bajos costos
clnicos y no se requiere gran tecnologa, por lo que
si no se tiene una adecuada infraestructura en salud
puede brindarse una adecuada atencin mdica
dermatolgica sin grandes inversiones.
Usualmente en la teledermatologa se emplea
una cmara digital para adquirir las imgenes, las
cuales se descargan en una computadora personal

107

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

o una estacin de trabajo para que posteriormente


puedan enviarse como archivo adjunto en un correo
electrnico al especialista. En este sentido DICOM
permite la estandarizacin del proceso de adquisicin,
el almacenamiento y envo, y la visualizacin de las
imgenes a bajo costo.
Adquisicin del software
El software debe ser descargado en la computadora
que va a emplearse para obtener la informacin del
paciente, para recibir las imgenes de la cmara digital,
para crear objetos DICOM y para enviarlos al centro
interconsultante. Los metadatos que podemos
encontrar en el objeto de la imagen incluyen el estudio
del paciente, los datos de identicacin y los datos
clnicos. stos son obtenidos generalmente por el
software cuando se comienza el proceso de adquisicin
de imgenes, aunque la informacin especca (p.e. la
parte del cuerpo que se est tomando), los parmetros
de adquisicin (como el tipo de cmara y sus ajustes)
y los comentarios (p.e. paciente poco cooperador)
pueden ingresarse durante el proceso. En la siguiente
tabla se pueden observar los datos que pueden ser
adquiridos antes del proceso de imgenes.
Algunos valores pueden obtenerse mediante las
opciones de configuracin, como los datos de

108

la Institucin y del mdico de referencia. Otros


elementos, como los datos del paciente y del estudio,
debern ser capturados estudio por estudio. Existen
2 maneras, una es poder transferirlos directamente
del expediente clnico electrnico cuando se tiene
una orden para estudios y la otra, si no se cuenta con
la primera opcin, es capturarlos manualmente. Una
vez que se ha obtenido esta informacin mediante
el software puede iniciarse la adquisicin de las
imgenes. Al tiempo que se adquiere la imagen,
debe ingresarse el sitio corporal al que corresponde.
Despus de que las imgenes se han adquirido, se
unirn con los metadatos correspondientes para
formar objetos DICOM. Los cuales estn listos para
ser enviados al sitio interconsultante.
Transferencia de objetos DICOM
Existen varias formas de transferir estos objetos que
depender de la capacidad tcnica del sitio remoto.
Si el sitio no cuenta con servicio de Internet, se
pueden guardar los objetos en un CD o DVD para
que pueda ser enviado por mensajera terrestre al
centro interconsultante. Los objetos DICOM debern
ser grabados junto con un archivo adicional llamado
DICOMDIR que contiene las referencias de todas las
imgenes. Adems se requiere de un visualizador
DICOM de calidad diagnstica para poder desplegar las

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

imgenes. As mismo se recomienda que los objetos


DICOM puedan ser visualizados va web.
Si existe una adecuada conectividad por va Internet,
los objetos DICOM pueden ser enviados va correo
electrnico. En este caso, el remitente pondr los
objetos DICOM en una carpeta junto con el archivo
DICOMDIR y ser enviada al centro interconsultante
como archivo comprimido, encriptado y adjunto al
mensaje como DICOM.ZIP.
Si el centro interconsultante est habilitado
para el uso de DICOM y existe una conexin de
red permanente y conable a ste, las imgenes
pueden ser transferidas a travs del protocolo de
intercambio de mensajes.
Visualizacin-lectura de imgenes
En caso de que el centro interconsultante no permita
soportar DICOM, debe poder manejar la opcin de datos
porttiles de la imagen. Adems para poder descargar
el DICOMZIP que se adjunt al correo electrnico,
deber tenerse como mnimo un visualizador DICOM
que permita mostrar el contenido de los archivos que
nos fueron enviados, estos visualizadores se pueden
obtener de manera gratuita.
Si el lugar donde se van a visualizar las imgenes posee
un sistema DICOM EHR/PACS, se pueden importar
directamente las imgenes, ya sea de un dispositivo
porttil o el correo electrnico, mediante el perl de
integracin IRWF (Import Reconciliation Workow).
Aplicacin
Los tipos de servicio se combinan con los objetos y
denen las unidades funcionales de DICOM. Estas
combinaciones servicio-objeto se denominan clases
SOP (SOP class, Service-Object Pair). De esta
manera DICOM dene cuales son las operaciones
que pueden ser ejecutadas y sobre que objetos.
A travs de las clases SOP se efecta el intercambio
de informacin. La base de estos intercambios

es la utilizacin de protocolos cliente/servidor.


Cada vez que dos aplicaciones o equipos deciden
conectarse para intercambiar informacin, uno de
los dos desarrolla el papel de proveedor del servicio,
servidor (Service Class Provider SCP) mientras que
el otro toma el papel de usuario o cliente (Service
Class User SCU). Para cada clase de servicio
SOP class el estndar dene el conjunto de reglas
correspondiente.8
Si est disponible la funcin de solicitudes de
pedido en el Expediente Clnico Electrnico, nuestra
estacin para la adquisicin de las imgenes puede
emplear el servicio de DICOM Modalito Worklist
para descargar directamente la informacin de
estas solicitudes. Si la funcin de solicitud de pedido
no est disponible entonces se deber capturar la
informacin manualmente.
Las imgenes debern descargarse desde el dispositivo
con el que fueron tomadas hacia la estacin de trabajo
y sern convertidas en objetos DICOM junto con
los metadatos. Las imgenes debern utilizar The
Visible Light Image SOP Class hasta que se dena
una clase SOP para imgenes en dermatologa. Las
imgenes debern ser en compresin con prdida
aproximadamente de 25:1. El Visible Light
Image Supplement se introdujo como apoyo a
los dispositivos de diagnstico por imgenes que
producen una reexin o transmisin de imgenes
fotogrcas en color. Adems se especica un nuevo
marco de referencia anatmica para las modalidades
que no utilizan un sistema de coordenadas, pero
describe la orientacin en trminos de seales
anatmicas. Algunos procedimientos de imagen que
se mencionan en esta clase de servicio son imgenes
anatmicas (de anatoma patolgica, odontologa,
dermatologa, patologa forense, oftalmologa,
medicina general y ciruga) y otras obtenidas desde
edoscopa, microscopa patolgica y/o quirrgica.9
Los objetos DICOM debern guardarse en una
carpeta y ser tratados como documentos virtuales
DICOM de acuerdo al Perfil de integracin de
imgenes porttiles en radiologa del IHE; as
mismo debern de comprimirse y encriptarse segn

109

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

el estndar DICOM. Los resultados debern ser


formateados como un documento codicado HL7
CDA XML, con una hoja de estilo, que permite una
mejor visualizacin en el lugar de referencia.

Aspectos clnicos
Cuando se realiza una exploracin dermatolgica se
debern contemplar los siguientes aspectos tiles para
la prctica clnica.


110

Al realizarse una teleconsulta en tiempo real


debern ser identicados todos los participantes
que se encuentran tanto en el sitio remoto
como el lugar interconsultante. Cuidando con
ello el respeto y la privacidad hacia el paciente,
esto hace que la teleconsulta resulte de mayor
confort para l. Adems los pacientes menores
de edad debern estar acompaados por su
tutor o representante legal.
La examinacin dermatolgica en telemedicina
deber realizarse con el mismo detalle que
una consulta dermatolgica cara a cara,
contemplando en ella la exploracin de piel,
cabello, uas y mucosas de todas las supercies
corporales, incluyendo cabeza, tronco,
extremidades inferiores y superiores, glteos e
ingles.
La piel cabelluda suele reportar informacin
complementaria para el diagnstico, la
visualizacin adecuada de las lesiones
pigmentadas puede resultar todo un reto, la
inspeccin de mucosas deber incluir el rea
genital, por ello una iluminacin adecuada
resulta de mucha ayuda, al igual que la
introduccin de perifricos mdicos como
el dermatoscopio, el cual nos apoyar con
una visualizacin macroscpica y detallada.
Debern tomarse imgenes complementarias
que puedan ayudar al diagnstico, por ejemplo
si la lesin se encuentra en las manos, puede
ser til observar pies, codos y rodillas. Se
permite la utilizacin de un tripi para la toma
de las imgenes, ya que por el movimiento al
momento de la toma pueden resultar borrosas.

Las lesiones debern de ser captadas de tal


forma que muestren su textura, topografa,
color y arquitectura. As mismo debern tener
un identicador al ser tomadas, sobre todo
cuando se trata de varias lesiones en una misma
supercie corporal, el identicador deber ser lo
sucientemente cercano pero sin llegar a cubrir
la lesin, adicionalmente deber de utilizarse
una regla graduada en centmetros y milmetros
que permita observar el tamao de la lesin
(ej. ABFO #2 Scale utilizada en medicina legal
y forense). Si la imagen ha sido capturada
sin algn identicador, puede incluirse un
crculo, cuadro, echa o nmero mediante
algn software. Adems deber agregarse
una imagen general que permita localizar
fcilmente el sitio en donde se encuentra la
lesin, por ejemplo si la lesin se encuentra en
el antebrazo, deber obtenerse una imagen
del antebrazo y codo para identicar la parte
corporal que se est fotograando.
Debe recordarse que una adecuada exploracin
fsica complementada con un buen historial
clnico pueden resultar en el diagnstico y
tratamiento exitosos para un paciente, como se
mencion anteriormente.

Dermatologa como Teleeducacin


Al igual que otras aplicaciones de la telemedicina, la
teledermatologa puede emplearse para la modalidad
de educacin a distancia entre los profesionales de la
salud ya que permite cumplir la funcin de docencia
durante una simple teleconsulta al poder interactuar el
mdico especialista con un mdico general y ayudarle
a disipar sus dudas. Adems puede emplearse para
Sesiones Clnico-patolgicas entre dermatlogos y
dermatopatlogos y para la presentacin de casos
clnicos como apoyo a estudiantes en prctica. Al
ser una especialidad basada principalmente en la
observacin, puede integrarse un atlas dermatolgico
en lnea para la enseanza de esta disciplina, un
ejemplo de ello es el sitio http://www.dermis.net.
Adems permite realizar campaas de prevencin
entre la poblacin.

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

Referencias
1. Garca Vega FJ, Teledermatologa, Store and
Forward. Santiago de Compostela: Servicio Galego
de Sade, Axencia de Avaliacin de Tecnologas
Sanitarias de Galicia, avalia-t; 2003. Serie avaliacin
de tecnologas. Informe: INF2003/03
2. Casanova Seuma JM, et al, Teledermatologa,
Revista Medicina Cutnea Ibero-Latino-Americana
2005; 33(2) 53-64

10. Digital Imaging and Communications in


Medicine http://medical.nema.org/
11. Amanda Oakley. Teledermatology Today. Health
Care and Informatics Review OnlineTM. June 2005.
http://hcro.enigma.co.nz/website/index.cfm?fus
eaction=articledisplay&featureid=030605
12. Ferrer-Roca, O., Telemedicina, Editorial Mdica
Panamericana, Madrid, Espaa 2001

3. Lepe, Vernica, et al, Primer estudio de


teledermatologa en Mxico. Una nueva herramienta
de salud pblica, Gaceta Mdica de Mxico 2004;
140(1) 23-26
4. Wooton R., Oakley A., Teledermatology, The
Royal Society of Medicine Press Limited 2002
5. http://www.americantelemed.org/ICOT/
Telederm_Guidelines_v8.pdf - American
Telemedicine Associations Practice for
Teledermatology
6. Lucero E., Juri G., et al, Telemedicina Mdulo
VII, Ctedra de Informtica Mdica, Facultad de
Ciencias Mdicas, Universidad Nacional de Crdoba,
Argentina, 2003
7. Ackerman M., Craft R, Ferrante F., et al.
Telemedicine Techonology, Telemedicine Journal
and e-Health; 8(1): 71-78
8. Sociedad Espaola de Informtica de la Salud,
Informe SEIS, Primera edicin 2004 http://
www.conganat.org/seis/informes/2004/PDF/
informeseis2004.pdf
9. Bidgood W., Horii S., Prior F., Syckle D.,
Understanding and Using DICOM, the Data
Interchange Standard for Biomedical Imaging, Journal
of the American Medical Informatics Association
1997(3):199-212. http://www.pubmedcentral.
nih.gov/articlerender.fcgi?artid=61235

111

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

SECCIN 4

Una propuesta para proveer los servicios de


Radiologa en estas reas marginadas de Mxico
es precisamente el uso de la tecnologa para el
diagnstico a distancia: la TeleRadiologa. Este
sistema permite tener benecios en cinco reas:

TELERADIOLOGA


Introduccin
El presente documento tiene como objetivo
brindar una introduccin sobre los sistemas de
TeleRadiologa para las instituciones y profesionales
de la salud que darn servicio mediante esta
tecnologa y en general a todo el personal que
est involucrado en la transmisin de las imgenes
radiolgicas para su interpretacin.
Este documento consta de una definicin de
TeleRadiologa, menciona brevemente los
componentes del sistema, las indicaciones para
su uso, el flujograma de trabajo, as como las
especicaciones tcnicas de los equipos, cuyo n
es brindar una gua para la implementacin de este
servicio en las instituciones de salud, principalmente
en las regiones donde no se cuente con mdicos
especialistas en la interpretacin de imgenes
radiolgicas.
Un factor primario para proveer servicios de salud
de alta especialidad es precisamente la calidad de
la consulta y la calidez del especialista. Esto es de
particular importancia en Radiologa, sin embargo
los radilogos (como la mayora de los mdicos
especialistas) se concentran en las grandes ciudades
en zonas urbanas.
Esto trae como consecuencia, que los pacientes que
requieren de un estudio de imagen tengan que viajar
a las grandes ciudades para poder tener un estudio
de imagen y una interpretacin mdica de calidad,
lo que conlleva un esfuerzo econmico mayor por
varios das en la ciudad, ya que en sus localidades
de origen no cuentan con equipos de imagen
bien no cuentan con mdicos capacitados para la
interpretacin de las mismas.

112







Control del acceso a las imgenes


radiolgicas
Integridad de los datos
Seguridad y condencialidad en la
comunicacin durante el envo de
Informacin
Archivo y guardado de las imgenes
Interpretacin especializada: teraputica
apropiada

Antecedentes
Desde 1895 que el profesor Wilhem Conrad
Roentgen de la Universidad de Wrzburg produjo
una forma de energa radiante (desconocida hasta
entonces) invisible, que poda causar uorescencia
y atravesar objetos opacos a la luz, hasta el uso de
tecnologas para digitalizar una placa radiogrca,
la Radiologa ha evolucionado de forma paulatina,
hasta permitir que en la actualidad y en nuestro
medio, los esfuerzos por implementar este sistema
mdico diagnstico por imagen en zonas con alta
marginacin, sin cobertura en servicios de salud
y con altos ndices de pobreza pueda ser posible.
Esto favorece la disminucin de costos de traslado,
referencias innecesarias y diagnstico in situ en
menor tiempo.

Tendencia de la Imagen Digital en


Medicina
Las modalidades de la imagen digital, tales como
la Tomografa Computada, el Ultrasonido y la
Medicina Nuclear ganaron gran aceptacin en la
dcada de los aos setenta. En la dcada de los
ochenta apareci la Resonancia Magntica y la
Angiografa por Sustraccin Digital, fortaleciendo
la tendencia hacia la imagen digital. Aun as, la

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

Radiologa Convencional con pelcula constitua


entre el 65% al 70% de todos los exmenes
diagnsticos que se realizaban.
No es hasta la dcada de los aos noventa, que
todo el esfuerzo por integrar la Radiologa en un
ambiente digital lleva a la necesidad de pensar en
medios que requieran compromisos satisfactorios
para la conversin de la Radiologa convencional.
Un primer paso fue la utilizacin de los sistemas de
digitalizacin de pelculas mediante escneres, el
segundo con la aparicin de los primeros sistemas
de pelculas de fsforo y nalmente, los sistemas
de captura directa.
Durante los ltimos quince aos, las investigaciones
realizadas sobre la alternativa de la imagen digital
sin pelculas han llevado al desarrollo de sistemas
de captura directa de la imagen digital.
En la actualidad, solo es tcnicamente posible y
econmicamente viable utilizar tecnologas electrnicas
para reemplazar la pelcula radiogrfica en tres de
sus cuatro funciones: visualizacin, almacenamiento
y comunicacin. El prximo paso crtico es lograr
que la imagen radiolgica convencional se integre
de forma natural a todo el sistema de imagen digital
de diagnstico que ya existe. El cuidado de la salud
cambiante requiere de un sistema de diagnstico veloz
con imgenes digitales de alta calidad, visualizacin
apropiada, recuperacin ecaz y comunicacin con
sistemas alternativos. 1

Denicin de Teleradiologa
La TeleRadiologa se dene como la transmisin
electrnica de imgenes radiolgicas desde un lugar
a otro, con propsitos de diagnstico interpretacin
de consulta. 2, 3
Es el proceso para envo de imgenes radiolgicas
entre dos puntos a travs de sistemas
computacionales mediante transmisin va red
telefnica, rea de red amplia bien por conexin
de rea local. 4

Mediante este sistema, se pueden enviar imgenes


entre dos hospitales unidades de salud de
cualquier parte del mundo, dentro del mismo
hospital institucin y, en nuestro medio, se
puede implementar esta tecnologa para el envo
de imgenes radiolgicas desde un punto con alta
marginacin con difcil acceso a los servicios de salud
a un hospital federal de referencia institucin de
segundo tercer nivel.
Otra opcin es introducir la informacin en un
servidor. Una vez ah, todos los hospitales que
conforman una red, pueden tener acceso a esta
informacin del servidor, as, varios mdicos
podrn dar un criterio diagnstico sobre una serie
de imgenes.
Entre las ventajas ms apreciables del uso de esta
tecnologa es la disminucin de costos entre la toma
de la placa radiolgica y el traslado a la unidad de
Referencia, as como en la mejor distribucin de
recursos intrahospitalarios.
Otra ventaja es la digitalizacin de las imgenes,
que permite archivar las imgenes en equipos
de cmputos discos compactos, facilitando la
bsqueda de datos del paciente y disminuyendo el
espacio fsico del archivo.
La Teleradiologa es ms que el simple mtodo
de comunicacin para realizar el diagnstico
de las imgenes radiolgicas, es el primer paso
relevante para trasladar la informacin mdica
entre las diferentes instancias de una red amplia de
comunicacin. 5

Radiologa Digital
Desde el surgimiento del registro de imgenes por
uoroscopa con exposiciones nicas secuenciales
en tiempo real, las cules fueron llevadas a un
ordenador para su anlisis, se dio paso a lo que
actualmente se conoce como Radiologa Digital. El
avance en el rea de Telecomunicaciones ha hecho
posible la transmisin a gran distancia.

113

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

El reto tecnolgico est superado con los


equipos existentes, sin embargo, ha de ser
comprendido y aceptado por quines se encargan
de manejar los aparatos. 1


De acuerdo a esto, el reto de la tecnologa digital se
puede denir en cinco puntos:
1. La integracin digital de la imagen es factible.
2. Cada hospital ha de seguir su propio camino,
ya que no hay una solucin nica para todos
los centros.
3. Internet y su protocolo (TCP / IP) son el
camino a seguir en el proceso de cambio.
4. La forma de implantacin debe cumplir
los estndares establecidos (DICOM para
imgenes y HL-7 para expedientes clnicos).
5. Requiere una adaptacin de las personas y de
la organizacin del servicio.
Este ltimo punto es muy importante. La experiencia
ha demostrado que existe cierta resistencia latente
entre los mdicos a las radiografas digitales, puesto
que la escala de grises es diferente, lo que puede
alterar el diagnstico definitivo, por lo cual, es
necesario contar con la colaboracin de un experto
en tecnologa dentro del servicio y seguir los
estndares establecidos.
La renovacin tecnolgica es, sin embargo, un
problema dada la rapidez con que se producen los
cambios. Un equipo puede estar en condiciones
excelentes, pero al cabo de varios aos puede quedar
obsoleto. Esto implica un esfuerzo econmico de
adaptacin continuo.
Por lo anterior, el sistema debe adoptar los siguientes
principios:


114

El sistema debe ser congurado sobre una


plataforma abierta, de forma tal, que puedan
agregar y/o anular segmentos sin que ello
altere su funcionalidad. Debe ser posible
acrecentar su funcionalidad.

La integracin de todo el sistema debe


estar basada en mdulos que funcionen
independientes, pero cada uno como bloque
independiente.
Adhesin a las normativas de la industria y
estndares que anulen la dependencia a los
propietarios.

Dentro de la Radiologa Digital entran todos los


equipos productores de imgenes mdicas, los
sistemas de adquisicin de imgenes, redes de
comunicacin, sistemas de gestin de informacin
y de pacientes, sistemas de archivo, estaciones de
diagnstico primario locales remotas, estaciones
de visualizacin y revisin y sistemas de impresin
de imgenes.
La gran mayora de estos componentes, exceptuando
los equipos productores de imgenes mdicas, se
puede encontrar en:
a.

Sistemas de Informacin Radiolgica (RIS


acrnimo en ingls de Radiology Information
System)
b. Sistemas de Comunicacin y Archivo de
Imgenes (PACS acrnimo en ingls de
Picture Archiving and Communication
System)
a. Sistemas de Integracin de Imgenes e
Informacin Clnica de los Pacientes (IMACS
acrnimo en ingls de Image Management
and Communication System).
Objetivo del servicio
La teleradiologa permite la interpretacin
especializada de las imgenes mediante la
digitalizacin y transferencia de los datos sin
necesidad del traslado del paciente de las placas
radiolgicas al Hospital de Referencia.
Alcance del Servicio
El enfoque de la Teleradiologa es dar soporte sobre
todo aquellas comunidades que se encuentran muy

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

alejadas del rea urbana y que carecen de servicios


mdicos especializados y de equipos diagnsticos.
La Teleradiologa est encaminada al diagnstico,
tratamiento y prevencin enfermedades que se
presentan con mayor incidencia en las comunidades
rurales de nuestro pas.
Acto Mdico
Desde la poca de Hipcrates y hasta nuestros
tiempos se ha discutido qu es y cmo debera
desarrollarse el acto mdico. Es indispensable
entablar la relacin con el paciente y crear un
clima apropiado para favorecer la modalidad de
comunicacin que caracteriza a este vnculo.
Una vez entablada la relacin con el paciente, se
realiza un interrogatorio a juicio de cada mdico
para que, junto a una exploracin fsica minuciosa
y encaminada, se realice un buen diagnstico. Es
importante comunicar al paciente las hiptesis
diagnsticas y orientarlo sobre el mejor tratamiento
posible.

Tipos de teleconsulta en
teleradiologa
Teleconsulta diferida
Tiene ciertas ventajas ya que debido a que se deben
contemplar los tiempos tanto del personal de salud
como del paciente, resulta efectivo este tipo de
consultas ya que no requieren de la concordancia en
tiempo de todos los involucrados, adems el tiempo
para el diagnstico puede ser menor ya que el
especialista slo se concentrara en el anlisis de las
imgenes y de la historia clnica restando el tiempo
de conversacin del paciente. Por el contrario una
de las desventajas es que el especialista puede
requerir imgenes que no fueron contempladas
inicialmente para completar el diagnstico.

Teleconsulta en tiempo real


La consulta se lleva a cabo en tiempo real por
parte de especialistas a n de obtener criterios
diagnsticos especializados que brinden mayor
calidad en la atencin a los pacientes. S bien es
cierto que no es posible tener la imagen de manera
inmediata, la retraso es mnimo y el especialista
pueden obtener tantas imgenes adicionales como
sean requeridas al momento de la interconsulta.
Generalmente se requieren de grandes anchos de
banda para la comunicacin y contar con un tcnico
radilogo en el lugar de la consulta para apoyar al
especialista

Proceso de la consulta de
Teleradiologa
Esta modalidad no obliga a tener un contacto
directo entre el paciente y el mdico especialista.
Por lo que la interaccin mdico paciente es
prcticamente a travs de las imgenes y la historia
clnica. El proceso inicia cuando existe una peticin
por parte de un mdico hacia el especialista, esta
peticin puede ser escrita y transmitida, verbal va
telfono y se recomienda que se utilicen las mismas
herramientas de transmisin para tener todo el
historial completo.
Teniendo la infraestructura necesaria para la
transmisin de imgenes radiolgicas, se recomienda
el siguiente proceso para la atencin del paciente.


Iniciamos con el registro del paciente en la


base de datos, debe tener un identicador
nico y estar ligado al software de
interpretacin radiolgica
El paciente es invitado a realizar
procedimiento de la toma de la imagen
como tal. Para tal efecto debe seguir las
instrucciones correspondientes a cada
modalidad, en algunas ocasiones se les indica
al paciente presentarse en ayunas y portar
ropa adecuada para el procedimiento.

115

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

116

Inicia el procedimiento de la toma de la


imagen sta puede variar dependiendo de
la modalidad, puede ir desde unos segundos
como en el caso de una imagen de rayos X
convencional hasta de algunas horas cuando
se trata de una imagen de PET
Una vez realizada la toma de la muestra, sta
es digitalizada ya sea a travs de conversin
del estudio por medio de un CR, Scanner
radiogrco, o de manera directa utilizando
equipos digitales. Toda esta digitalizacin se
hace en el lugar de la toma de la muestra y es
preferible utilizar estndares internacionales
como lo es el estndar DICOM.
En este momento el paciente juega un papel
pasivo hasta que es requerido por el mdico
especialista hasta el momento que sea
necesario una nueva imagen radiolgica.
La imagen una vez digitalizada es enviada
por la red hacia l lugar donde se encuentra
el especialista, debe almacenarse en un
sistema especco y propio para imgenes
radiolgicas, y controlado por un sistema de
informacin radiolgica.
El sistema de informacin radiolgica
emite la alerta y permite que el especialista
puede hacer una consulta a las imgenes
almacenadas previamente. El especialista
interpreta la imagen y escribe sus
observaciones dentro del mismo expediente
del paciente. Si es necesario pedir ms
imgenes de lo contrario establecer un
diagnstico.
El sistema de informacin radiolgica
informa al mdico que originalmente pidi
la interpretacin y que se encuentra en
el lugar del paciente, que ya fue valorada
imagen puede obtener va este sistema los
comentarios diagnsticos del especialista.
La informacin nuevamente es transmitida
ya sin utilizar estndares de imagen dado que
la imagen que el especialista regresa es, slo
de referencia la interpretacin est escrita
dentro del expediente del paciente.

El mdico informa al paciente sobre sus


resultados y tanto la imagen como la
valoracin es almacenada en el sistema
que previamente se mencion, para
l almacenamiento de las imgenes
radiolgicas.

Historia Clnica
La historia clnica consiste en los datos obtenidos
del interrogatorio del paciente, en donde adems de
obtener datos personales, se obtienen los sntomas
de la enfermedad actual y los antecedentes que
identicarn la presencia e intensidad de los factores
de la enfermedad.
Documentacin y almacenamiento
Los expedientes en el sitio transmisor deber
ser almacenados para mostrar que las imgenes
fueron revisadas en el sitio receptor antes de que
el paciente deje el lugar (en ambos casos: tiempo
real y tiempo diferido).
Las imgenes usadas para la interpretacin nal
deben guardarse por un mnimo de cinco aos. Los
reportes interpretativos deben estar guardados por
lo menos diez aos dos aos despus de la mayora
de edad (lo que sea despus). El control de calidad
de los expedientes debe ser guardado por un mnimo
de dos aos. Aunque las imgenes en las que se basa
el reporte deben ser guardadas, las imgenes en el
sitio transmisor y receptor debe ser retenido de
acuerdo con los requerimientos anteriores.
La norma Ocial Mexicana (NOM-168-SSA-1998)
establece criterios cientficos, tecnolgicos y
administrativos obligatorios en la elaboracin,
integracin, uso y archivo del expediente clnico,
constituyendo una herramienta obligatoria para el
sector pblico, social y privado del Sistema Nacional
de Salud. Ante cada valoracin de TeleUltrasonido el
mdico, as como profesionales o personal tcnico y
auxiliar que intervengan en la atencin del paciente,
tendrn la obligacin de cumplir los lineamientos
que marca la Norma, en forma tica y profesional.

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

La historia clnica de cada paciente deber ser


archivada de manera digital, en cada trmino del
estudio as como las imgenes capturadas y la nota
de valoracin (Resolucin de Norma-168, 2003). 7

Aspectos tcnicos
Componentes del Sistema de
Teleradiologa

demogrficos sobre morbi-mortalidad, sistema


de referencia contrarreferencia (causas ms
frecuentes) y en los Hospitales de Segundo y
Tercer Nivel la plantilla de mdicos que darn el
servicio a las unidades de primer nivel, as como
infraestructura en telecomunicaciones de los sitios
que quieran integrarse a la red.
Un equipo bsico de TeleRadiologa, tiene tres
grandes componentes:
a.

Plataforma bsica
La plataforma bsica para la implementacin
de una subred de TeleRadiologa, depende del
condicionamiento y complejidad del servicio que
se quiere prestar.
Para el caso de la transmisin de imgenes
radiogrficas ya digitalizadas, se debe contar
bsicamente con los componentes estructurales
fundamentales de un sistema de Telemedicina,
teniendo como referencia la informacin obtenida
en las instituciones hospitalarias. En el caso de
los Hospitales de Primer Nivel, sus indicadores

Una sitio transmisor (para envo de


imgenes)
b. Una transmisin de imgenes va red
c. Una sitio receptor (para recepcin e
interpretacin de imgenes)
La Figura 1 muestra los componentes bsicos del
sistema de Teleradiologa.
Las imgenes radiogrcas de los pacientes son
tomadas y digitalizadas en el centro de trabajo
del sitio de transmisin, las cules son enviadas a
travs de la red al sitio receptor, dnde se reciben
y almacenan las imgenes, stas a su vez son
revisadas por mdicos especialistas y stos hacen la

117

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

retroalimentacin con el sitio transmisor emitiendo


un posible diagnstico por imagen y una posibilidad
teraputica.
Es por estos conceptos que los equipos del sistema
de TeleRadiologa deben ser compatibles, tanto para
la digitalizacin de las imgenes como para el envo
de las mismas.
Sitio Transmisor
En el sitio transmisor debe tener un digitalizador
de imgenes escner radiogrco as como una
interfase de red para enviar los datos hacia un equipo
de cmputo.
Adems debe tener un equipo de cmputo con
capacidad para manejar trfico de imgenes
radiogrficas, software de compresin y
descompresin (JPEG) y software para el manejo
y envo de imgenes radiogrcas (DICOM v3). Las
tres categoras para digitalizar las imgenes son:
a.
b.
c.
d.

Cmaras digitales con calidad diagnstica


Escner digital
Escner lser
Radiologa Computada

Estos cuatro tipos de digitalizadores tiene la


misma funcin: que el operador del equipo de rayos
X tenga la capacidad de convertir analgicamente
las imgenes de las placas a informacin digital. Las
diferencias entre estos cuatro tipos son la calidad y
resolucin de la imagen, facilidad de uso y costos.
Una vez digitalizadas las imgenes, se envan a
travs de un MODEM al equipo de cmputo del
sitio transmisor. A travs del MODEM se convierten
los datos digitales en impulsos elctricos para ser
transferidos al sitio de recepcin.
Las cmaras digitales con la calidad adecuada -segn
algunos autores- pueden apoyar en el diagnstico
radiolgico en ms del 90% de los casos,7 sin

118

embargo, esto es particularmente delicado, ya que


el uso de una cmara con calidad diagnstica, si
permite la digitalizacin de las imgenes, pero el
control de las imgenes tomadas y el cumplimiento
de las normas y estndares no se cumplira.
Transmisin
La transmisin de los datos puede ser por cable,
bra ptica, satelital microondas. Lo ms utilizado
en Teleradiologa en cuanto a transmisin de datos
son los incorporados a los sistemas telefnicos
(que incluyen cable y bra ptica). La velocidad
de transmisin de datos est en relacin al modo
de transmisin y al costo.
Para la transmisin de imgenes de alta resolucin
(igual superiores a 2048 X 2048 X 12 bits)



Para comunicacin asincrna lneas RDSI de


1.54 Mb 2 Mbps
Para comunicacin interactiva, lneas RDSI
ATM (Asynchronus Transfers Mode) de 10
Mbps a 155 Mbps.

El medio de comunicacin a utilizar para la


transmisin de imgenes radiogrcas depende
esencialmente de la velocidad de transmisin,
del ancho de banda requerido y del costo que
l demande para lograr la calidad del servicio
deseado. Es importante mencionar que el uso
de lneas RDSI de 2 Mbps es necesario para
transmisiones aceptables de imgenes radiogrcas
para diagnstico mdico a distancia.
La Tabla 1, muestra varios de los dispositivos
mdicos digitales ms comnmente utilizados
en Telemedicina, as como sus requerimientos de
transferencia. 8
En la tabla 2, se describen los diferentes tipos de
imagen en Radiologa, la resolucin de la imagen y
el tamao del archivo. 8

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

Tabla 1. Dispositivos Mdicos Digitales / Transferencia










Tabla 2. Resolucin de imgenes y tamao del archivo Telemedicina

119

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

Sitio de Recepcin
El rea de trabajo del sitio de receptor de imgenes
y datos debe tener por lo menos:
a. Interfase de Red (MODEM, LAN, WAN)
b. Equipo de Cmputo, previsto de adaptador
grco con capacidad para solicitud, recibo y
manejo de imgenes radiogrcas, software
para compresin / descompresin: JPEG,
software para recibo y manejo de imgenes
radiogrcas: DICOM v3
c. Monitor (es) para revisin de imgenes:
Monitor digital entre 512 x 512 pxeles y
2.000 x 2.000 pxeles con 8 a 12 bits por
pxeles.
d. Impresora de calidad radiolgica
Si se quiere establecer el sitio receptor como un
sistema centralizado de almacenamiento y consulta
de informacin de imgenes radiogrficas, se
requiere disponer de los siguientes dispositivos
adicionales:








Interfaz de conexin entre la red de


comunicacin y el nodo de almacenamiento
Software para el recibo, manejo, acceso y
envo de imgenes radiogrcas
Software de compresin y descompresin
Nodo de almacenamiento (PC) con
capacidad de manejar trco de imgenes
radiogrcas con monitor digital para efecto
de visualizar consultas locales de imgenes
almacenadas.
Armario y set de CDs para el
almacenamiento de las imgenes
Interfaz de conexin entre el nodo de
almacenamiento (PC) y el armario de set de
CDs.

El MODEM del sitio receptor recibe los impulsos


elctricos enviados del sitio transmisor y los
convierte en datos para imagen digital, la cul es

120

enviada al equipo de cmputo para archivarla y


transferirla al monitor (es) para su interpretacin
por especialistas, como se muestra en la Fig. 2. 3
Una vez que el especialista est revisando las
imgenes, los equipos deben tener software que
permitan manipular la imagen enviada, sobre todo
en rotacin, medicin, ampliacin y reduccin de la
imagen, adems de tener la posibilidad de imprimir
las imgenes en una impresora lser.
La Tabla 3. Muestra algunas aplicaciones sobre
las imgenes diagnsticas y la Tabla 4 resume las
caractersticas y los parmetros que podran tipicar
una red de Teleradiologa, que le dan conabilidad
y aceptabilidad en su funcionamiento.

Elementos bsicos de un sistema


de Teleradiologa
1.
2.
3.
4.

Adquisicin de imgenes
Seccin de visualizacin
Red de comunicaciones
Seccin de interpretacin

I. Adquisicin de Imgenes
Pueden adquirirse imgenes mediante:
a.

Digitalizacin de lms analgicos (escner,


lser, cmara CCD)

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

Tabla 3. Aplicaciones en Imagenologa

b. Radiologa digital directa (placa de


almacenamiento de fsforo activo)
c. Tarjeta digitalizadora con salida analgica
Normas en Imgenes
Por el momento, el estndar de imagen en las
aplicaciones radiolgicas es el DICOM v3 (Digital
Image and Communication in Medicine).
DICOM es una norma que constituye un referente
para la comunicacin de imgenes mdicas. Se basa
en el Modelo para la Interconexin de Sistemas
Abiertos (OSI), que dene un protocolo de siete
capas. Se trata de una norma para la capa de
aplicacin, (capa siete capa superior).
DICOM ofrece formatos de imgenes
estandarizados, un modelo de informacin comn,
deniciones de servicios de aplicacin y protocolos
de comunicacin.
DICOM se fundamenta de las conexiones estndares
de red y de los instrumentos y medios que manejan
la comunicacin y el almacenamiento de imgenes
digitales desde modalidades de diagnstico como
tomografa axial computada, resonancia magntica

nuclear, medicina nuclear, ultrasonido, rayos X,


video digitalizado, captura de video e informacin
HIS / RIS (Sistema de Informacin Hospitalaria
/ Sistema de Informacin de los Servicios de
Radiologa).
DICOM dene un formato de imagen mdica y un
protocolo de comunicaciones para el intercambio de
imgenes entre nodos de Telemedicina y equipos de
Imagen Mdica.
En 1982, el Colegio Americano de Radilogos (ACR
American College of Radiology) y la Asociacin
Nacional de Fabricacin Electrnica (NEMA,
National Electrical Manufactures Association)
formaron el comit ACR NEMA para crear una
norma que promocionara la comunicacin de
informacin de imgenes digitales, sin importar el
fabricante de los equipos, para facilitar el desarrollo
y expansin de PACS, lo que facilitar la creacin
de bases de datos de informacin diagnstica para
acceso remoto y para asegurar la utilizacin de los
nuevos equipos con los sistemas ya existentes.
Las principales caractersticas de la norma DICOM
son:

121

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

Tabla 4. Caractersticas tpicas para el equipamiento de Teleradiologa (8)

1. Utiliza un modelo de informacin para


el diseo bsico del estndar y para el
desarrollo de la estructura de datos.
2. Aplicabilidad a Redes (no solo en conexiones
punto a punto).
La norma DICOM promociona equipos
abiertos para imgenes a travs de las redes
habituales, manteniendo la compatibilidad
con los estndares anteriores de conexin
punto a punto.

122

El estndar DICOM dene un modelo de


comunicacin cliente servidor entre las
aplicaciones. Hay aplicaciones de cliente
(Service Users = Usuarios del Servicio) que
invocan los servicios proporcionados por
aplicaciones del servidor (Service Providers):
el estndar tambin dene un grupo de
servicios (DIMSE Service Group) como la
coleccin de todos los servicios aplicables a
un IOD (Information Object Denition).

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

El estndar DICOM facilita la implementacin


en los sistemas de Teleradiologa. 10
3.- Niveles de Compatibilidad, especicando como
los aparatos compatibles con el estndar reaccionan
a los comandos cuando se intercambian datos.
Velocidad de Transmisin
Para el envo de imgenes digitalizadas, una
velocidad de transmisin de 128 kbps puede ser
aceptable, ya que el tiempo de demora en tal sentido
no es crtico.
Para el caso de Teleradiologa en estudios de tiempo
real, la velocidad de 128 kbps es bastante deciente,
en cuanto a tiempo de transmisin se reere as
como en la calidad de la imagen. Para cumplir con
los requerimientos de transmisin de imgenes de
alta resolucin, como es el caso de las imgenes
que se manejan en el rea de diagnstico mdico, se
necesitan velocidades de transmisin de alrededor
de 150 Mbps y para admitir simultneamente
uno ms servicios interactivos y distributivos, se
necesitan velocidades de transmisin de alrededor
de 600 Mbps.
La tecnologa apropiada para el soporte de estas
velocidades es la bra ptica. Con el propsito

de referenciar comparativamente algunos de los


requerimientos de velocidades, en la Tabla 5 se
relaciona el tiempo requerido para la transmisin de
un examen de una radiografa digitalizada de trax
con una matriz de 2.000 x 2.000. Se puede deducir
que existe una relacin inversa, con tendencia lineal,
entre las velocidades y los tiempos de transmisin,
de tal manera que a medida que se aumente
proporcionalmente la velocidad de transmisin, se
reduce en proporcin igual el tiempo empleado en
la misma.
Compresin
Muchos sistemas de Teleradiologa incluyen
sistemas de compresin, con el fin de obtener
ndices de transmisin compatibles con un servicio
eciente de teleconsulta y para reducir las demandas
de almacenamiento.
La compresin de la imagen puede ser sin prdidas
(reversible) con prdidas (irreversible), cada una
de stas tiene ventajas:
La ventaja de la compresin sin prdidas es que la
imagen original puede ser recuperada -no puede
haber, por lo tanto, una reclamacin posterior
de que se perdi informacin importante como

Tabla 6. Tamao de archivo y tiempos de transmisin segn la velocidad

123

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

resultado del proceso de compresin, lo cul podra


ser decisivo en el caso de una accin legal.
La ventaja de la compresin con prdidas es que
puede lograrse mayores grados de compresin. Los
efectos de la compresin de imagen en los tiempos
de transmisin se pueden estudiar en la Tabla 6. 2
Las etapas de compresin de una imagen radiolgica
son:

Mtodos de Codicacin

1. Transformacin de la Imagen, con el n de


eliminar informacin redundante, reducir su
rango dinmico y obtener una representacin
que pueda ser codicada ms ecazmente.
2. Cuanticacin, que expresa los coecientes
de transformacin con la mnima precisin
necesaria para lograr la deseada calidad
de imagen. Es una tcnica con prdidas
inherentes. El tipo y grado de cuanticacin
tiene un gran impacto sobre la calidad de la
imagen nal.
3. Codicacin de la entropa, un proceso
de compresin sin prdidas basado en las
caractersticas estadsticas no aleatorias de
los coecientes de transformacin.

La representacin de una radiografa digital


mediante la lista del valor de los pxeles es siempre
redundante, ya que no se tiene en cuenta el
comportamiento estadstico de los valores del pxel.

Consiste en la conversin de:

DPCM
HINT
DP
BPE
MAR

a.

Los coecientes a una secuencia de smbolos


mediante un modelo estadstico, seguido por,
b. Traspaso de los smbolos al ujo de datos.
Los smbolos no tienen lmites externos
identicables.
Los sistemas ms comunes de codicacin para
compresin de imgenes mdicas son la codicacin
Huffman la codicacin de recorrido lineal (RLE
Run Lenght Encoding). La codicacin Huffman,
asigna cdigos cortos a los mensajes ms probables
y cdigos largos a los mensajes menos probables.
La imagen digital est considerada como una
secuencia de mensajes principales que pueden
ser alternativamente: los niveles de gris de los

124

elementos individuales / pares de pxeles contiguos


/ matrices de los elementos de la matriz original.
La codicacin de recorrido lineal -Run Lenght- usa
la correlacin de pxeles. Un recorrido en la imagen
digital se dene como una secuencia de pxeles
consecutivos de idntico valor y en una misma
direccin. La eciencia aumenta cuando el nmero
de transiciones de niveles de gris (bordes) es bajo.

Mtodo de codicacin sin prdidas


Desarrolla la codicacin con tcnicas matemticas
que no causan prdida alguna de informacin.
Logran ndices de compresin entre 1,5:1 y 3:1. Sin
embargo, la compresin para alcanzar el impacto
prctico y econmico necesario, se acerca al 10:1
20:1.
Las tcnicas de compresin sin prdidas ms
avanzadas son:
Cdigo de modulacin de pulso diferencial
Interpolacin jerrquica
Pirmide de diferencias
Codicacin en planos de bits
Autoregresin multiplicativa

Las tcnicas de compresin con prdidas permiten


ndices ms altos de compresin.
JPEG. (Joint Photographic Experts Group): Es un
estndar para la compresin / descompresin de
imgenes estticas de color de 24 bits, as como
las imgenes digitales en escala de grises con
tasas de compresin de hasta 20:1. No maneja
imgenes en blanco y negro, ni compresin de
imgenes en movimiento. Es quizs el estndar
ms utilizado para compresin / descompresin
de imgenes radiogrcas. Las versiones recientes

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

mejoran su rendimiento, logrando resultados


satisfactorios en algunos casos de compresin
radiogrca. Esta basado en la transformada lineal
discreta, como el DCT -transformada discreta del
coseno- (eigenvalues normalizados de la matriz de
covarianza de la imagen).
WAVELET, Es un estndar para compresin /
descompresin de imgenes de alta resolucin,
tales como mastografas, tomografas y resonancias
magnticas. La compresin que utiliza es hasta de
30:1 Tambin est basada en la transformacin lineal
discreta con tcnicas de codicacin de sub-bandas
(descomposicin por ltrado de los componentes
espectrales y subsiguiente transformacin en
wavelets).
En la Tabla 7 6 se relaciona el tamao de los
distintos tipos de imgenes mdicas digitales, lo
cul nos sirve para poder tener una referencia del
requerimiento de su almacenamiento y de tiempo
de transmisin.
II. Monitores o Sistemas de Representacin de las
imgenes
La capacidad de mostrar imgenes con percepcin
visual comparable a los de lms convencionales o
lser, es fundamental para el xito de las aplicaciones

de Teleradiologa. Los atributos de una imagen


representada son
1. La delidad que se evala con:
 Parmetros fsicos cuanticables:
luminancia / rango dinmico / distorsin /
resolucin / ruido
 Parmetros tcnicos psicofsicos: el anlisis
de las curvas ROC (Receiver Operator
Characteristics Curves) y Test de umbral de
contraste con patrones de contraste.
2. Capacidad de informacin expresada en
trminos de visibilidad de las caractersticas
diagnsticas y deteccin de las anomalas
especcas.
3. Su atractivo o propiedad esttica de la
imagen representada.
Para el diagnstico primario de radiologas torcicas
y msculo-esquelticas se utilizan monitores en
blanco y negro o de escala de grises. La imagen
representada no es necesariamente idntica a la
imagen almacenada, lo que puede ser una ventaja
para la seccin de interpretacin en sistemas de
Teleradiologa.
Al contrario de lo que ocurre con las pelculas
radiolgicas convencionales, los sistemas digitales

Tabla 7. Tamao de distintos tipos de imgenes digitales

125

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

separan fsicamente la imagen capturada y la


mostrada en el monitor debido a:
a.

La cantidad de informacin contenida en la


imagen digital.
 La informacin de la imagen almacenada
puede exceder la capacidad de representacin
 La imagen almacenada debe ser procesada
selectivamente antes de ser representada
 La imagen representada debe adaptarse
al sistema de visin humana (correccin
gamma)
 Se requieren herramientas para una fcil
exploracin de la imagen almacenada que se
representa solo parcialmente.
b. El tamao de los pxeles
 El lmite de los pxeles interere con la
percepcin del contraste y la visin global de
la imagen.
 El umbral del contraste del ojo humano, a
una frecuencia espacial determinada, vara
con la luminancia.
 Con un tamao de pxel jo, un zoom no
aumenta la percepcin de los detalles, porque
los lmites se hacen aparentes y los pxeles
revueltos que se hacen visibles reducen la
sensibilidad del contraste.
 La sensibilidad al contraste y a los detalles,
depende del tamao del pxel y de la
luminancia del monitor.
c. Los lmites del monitor o sistema de
representacin
 Los monitores estn diseados para
modicar la imagen original y conseguir el
mximo contraste en todas las zonas de la
imagen.
 La relacin seal / ruido limita la capacidad
de representacin.
La intensidad de cada pxel (nivel de gris) de
una imagen digital slo puede mostrarse usando
monitores de 8 bits (512 niveles de gris) o los de alta
resolucin de 10 bits (1.024 niveles de intensidad).
Adems, se utilizan tablas de transformacin de

126

intensidades (LUT) que modican las imgenes


adquiridas, de caractersticas lineales, en otras
adaptadas a la respuesta no lineal que el ojo humano
tiene a la intensidad de luz.
Los mnimos cambios se detectan mejor cuando
la intensidad lumnica es alta, puesto que el ojo
humano no es igualmente sensible al contraste
en todos los niveles de intensidad de luz. La
relacin lineal entre la luminancia (fsica) y el brillo
(percepcin) se simula mediante la funcin de
transferencia.
La luminancia de los monitores de gran pantalla
(matriz grande) tienen que ser cmo mnimo de 50
foot-lamberts (170 cd / metro cuadrado).
Esta es la razn por la cual el ACR en 1994
(American College of Radiologists) estandariz
los monitores de los sistemas de radiologa en:






De matriz pequea (para Tomografa


Computada, Resonancia Magntica, Medicina
Nuclear y Fluorografa)
-De 0,5 K x 0,5 K x 8 bits de digitalizacin y
de presentacin, con reproduccin exacta del
estudio original (series).
De matriz grande (para pelculas de Rayos X
y Radiografas computarizadas)
-De 2K x 2K x 12 bits de digitalizacin y de
presentacin.
-De 2K x 2K x 8 bits para la presentacin de
imagen con:
Sistemas de ventanas interactivas
Anlisis de imagen: inversin, rotacin,
funciones
Medidas exactas

Asimismo, los monitores mltiples facilitan la


comparacin entre imgenes recientes e imgenes
previas. 11
En resumen, los monitores deben cumplir con las
siguientes caractersticas:

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

III. Redes de Comunicaciones


Su rendimiento depende de: el nmero de imgenes
a enviar, el tamao de los archivos (compresin), el
pico de actividad de la red y los requerimientos de
respuesta. Siempre es necesario un anlisis costo /
benecio entre el ancho de banda y la velocidad de
transmisin. 12
La infraestructura de comunicacin que sirva de
soporte para la transferencia remota de imgenes
radiogrficas, corresponde a aquellas redes que
sean capaces de asegurar un servicio conable y de
buena calidad.
Para el caso especco de Teleradiologa, las redes
ms frecuentemente utilizadas son


Telefona Analgica con mdems rpidos y


RDSI: disponen de velocidades de 56/64

kbps, las cules sirven para la transmisin de


imgenes estticas de baja resolucin.
T1 fraccional: Dispone de velocidades de
384 kbps, la cul sirve para la transmisin de
imgenes estticas de mediana resolucin.
T1: Dispone de velocidades de 1.54 Mbps,
la cul sirve para la transmisin de imgenes
estticas de alta resolucin.

La tecnologa ADSL (Asymmetric Digital


Subscriptor Line), transforma las lneas telefnicas
convencionales en lneas de alta velocidad a travs
de un mdem ADSL.
ADSL Bsico: Con velocidad de entrada hasta de
256 Kbps y velocidad de salida hasta de 128 Kbps.
ADSL Class: Con velocidad de entrada hasta 512
Kbps y velocidad de salida hasta de 128 kbps

127

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

ADSL Premium: Con velocidad de entrada hasta


2 Mbps y velocidad de salida hasta de 300 Kbps.
La velocidad de la red de transmisin debe ser la
adecuada para el requerimiento de la aplicacin. Por
ejemplo, para la transmisin de radiografas de trax
utilizando imgenes digitalizadas no comprimidas,
requiere aproximadamente 7 horas con un mdem
de 14.4 Kbps, 3.5 horas con un mdem de 28.8
Kbps, 40 minutos utilizando la lnea RDSI (Red
Digital de Servicios Digitales) ms cara y con la lnea
T1 solo se tardara 4 minutos.
En cuanto al anlisis de costos, hay mtodos que
disponen de un costo jo mensual, otros cuentan con
marcadores de pasos basados en tiempo de acceso
volumen de informacin enviados. Los factores que
afectan los costos de las telecomunicaciones para el
caso de la Teleradiologa son esencialmente el ancho
de banda requerido y el grado de implementacin
del MODEM.
Los rpidos avances tecnolgicos en
telecomunicaciones han disminuido los costos de
la transmisin. Avances tales como la compresin de
datos permiten servicios como el envo de imgenes
con reducidos anchos de banda y bajo costo.

de alta velocidad de transferencia y por lo


general, tiene baja seguridad y elevado costo
2. Nivel Acceso Indirecto: Exploraciones
activas de los ltimos das (7 a 15 das)
como archivo inmediato y, por lo general,
se revisan en estaciones de trabajos del
hospital (Estaciones de trabajo de revisin
y comparacin). Es un archivo de acceso
en varios segundos (6-20 segundos), alta
velocidad de transferencia y seguridad media.
3. Nivel Acceso a Largo Plazo: Es un archivo
pasivo, de lento acceso, puede ser de
varios minutos, con alto volumen de
almacenamiento y elevada seguridad, bajo
costo y larga duracin.
El almacenamiento a corto plazo (on line) tiene las
siguientes caractersticas:


Almacenaje envo y recepcin


Central de Archivos

Se divide en tres niveles


Imgenes de acceso directo, imgenes de acceso
indirecto (todas almacenadas en archivo a corto
plazo) e imgenes de acceso ms lento (off line),
almacenadas en sistemas a largo plazo, por lo
general, en dispositivos magneto pticos.
1. Nivel Acceso Inmediato: Exploraciones
sometidas a visualizacin, informe
diagnstico procesamiento. Requieren

128

Varias decenas de Gbytes. El espacio


suciente para acceder a las imgenes en un
perodo no menor de 15 das.
Capacidad de transferencia de ms de 30
estudios por minuto. Recuerde que un
estudio pueden ser dos radiografas digitales
de trax, un examen de TC con 25 imgenes
un examen de RM con 60 imgenes
(alrededor de 30 a 40 Mbytes).
El almacenamiento a largo plazo (off line)
debe cumplir:
Capacidad de decenas de Tbytes, el volumen
suciente para que se puedan almacenar
las imgenes el tiempo requerido segn la
Norma Ocial Mexicana NOM 168, donde
se menciona que las imgenes almacenadas
deben conservarse al menos 5 aos (adultos)
y 10 aos (nios).
Posibilidad del empleo de robots
jukeboxes, si el volumen de informacin
almacenado as lo requiere. No es lo mismo
un hospital que produzca alrededor de 200
Gbytes / ao a otro hospital que produzca un
volumen de varios Tbytes / ao.

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

El sistema de Teleradiologa tiene que tener la


estructura que permita las siguientes ventajas

Economa


Accesibilidad





Adquisicin y manejo estndar de las


imgenes
Estaciones de trabajo localizadas donde se
necesitan
Imgenes disponibles siempre




Reduccin de los costos (espacio fsico,


personal, productos qumicos, placas, etc)
Incremento en la velocidad de obtencin de
datos relevantes
Aprovechamiento de la informacin
disponible, pero nunca antes empleada
Mejora de la atencin mdica sin
incrementar costos

Visualizacin mltiple

Empleo de Bases de Datos









Visualizacin de una misma imagen en


distintos lugares de una unidad de salud al
mismo tiempo
Visualizacin en una misma estacin de
trabajo de ms de un estudio de diferentes
modalidades
Acceso a informacin adicional (Conexin de
RIS y HIS)
Disponibilidad con diferentes resoluciones
segn la necesidad
Disminucin del tiempo de espera




Seguimiento de pacientes a largo plazo


Comparacin entre poblaciones
Comparacin entre procedimientos
teraputicos
Comparacin con imgenes tpicas
Enlace entre diferentes sistemas de
informacin hospitalaria

Estructuracin de la teleconsulta de
teleradiologa(FALTA)
Seleccin y validacin de equipos

Facilidad de Almacenamiento



Requisitos especcos de un Sistema de Teleradiologa


Formatos estndar para todas las imgenes
Agrupamiento de la manera ms conveniente
(por clasicacin de enfermedades segn la
International Clasication of Diseases V.10,
por rganos, por paciente, etc.)

Seguridad




Reduccin al mnimo de prdida de archivos


Acceso restringido a la informacin, si se
desea asegurar la privacidad de los datos
Disminucin de la exposicin al paciente
a radiaciones ionizantes (Evita estudios
duplicados)

1. Capacidad de Secuenciar las Imgenes


(Seleccin, Transmisin, Representacin)
2. Capacidad de Anotacin (Datos de Pacientes,
Historia de Pacientes)
3. Ventanas interactivas
4. Facilidades de compresin
5. Anlisis de la imagen
6. Adems: Protocolos de Seguridad
Tcnica de Ventanas (Windowing), se dene como
la capacidad de manipular la informacin de la
imagen de una ventana de imagen denida por el
usuario de acuerdo con los parmetros denidos
por el usuario, por ej: geogrcos (localizacin X +
Y), densitomtricos (campo de escala de gris), etc.

129

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

Debe ir ligado a la capacidad de almacenamiento /


recuperacin, para asegurar un servicio ecaz.

La arquitectura de red utilizada debe tener las


siguientes caractersticas:

Redes para Teleradiologa






Arquitecturas de Red
Arquitectura Centralizada
Los usuarios situados en terminales no inteligentes
se comunican con computadoras anfitrionas
(hosts).
Arquitectura Cliente Servidor
Dene una relacin entre el usuario de una estacin
de trabajo y un servidor posterior de archivos,
impresin, comunicaciones u otro tipo de sistema
proveedor de servicios. El cliente deber ser un
sistema inteligente con su propia capacidad de
procesamiento para descargar en parte al sistema
posterior.
Arquitectura Distribuida
Es la suma de varias arquitecturas cliente / servidor,
donde las aplicaciones y los datos pueden estar
distribuidos en ms de un servidor y que a su vez
permite el trabajo cooperativo de toda la red.
Este tipo de arquitectura de red es muy utilizada en
entornos mdicos, principalmente en Teleradiologa,
ya que permite recibir las imgenes de forma rpida
y manipular las imgenes que se encuentren en los
diferentes servidores.
Las dos ltimas formas de arquitecturas de redes son
las ms usadas para Radiologa Digital y Teleradiologa
(muy tiles en zonas de poblacin dispersa y en zonas
rurales. Son arquitecturas muy atractivas por su bajo
costo de instalacin y la posibilidad de utilizar adems
de las redes internas de los servicios de Radiologa, lneas
telefnicas e Internet, permitiendo el intercambio de
informacin entre ms mdicos especialistas.

130







Mayor disponibilidad
Reduccin de costo operativo
Reducir atascos
Incrementar la integracin y exibilidad de
operacin
Mejorar la eciencia
Facilidad de uso
Servicio de rea local
Servicio de rea metropolitana (misma
ciudad)
Servicio de rea amplia (diferentes ciudades
pases)

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

Red de rea Local (LAN Local Area Network)


Las telecomunicaciones y las comunicaciones
en red son la base de la Radiologa Digital, los
PACS y la Teleradiologa. Una LAN es un grupo
de computadoras, cada una equipada con una
tarjeta adaptadora de red y software apropiado
que comparte las aplicaciones, la informacin y los
perifricos.
Como todas las conexiones se realizan mediante
cable por medios inalmbricos, una LAN no utiliza
el servicio telefnico otro tipo de comunicacin
en lnea. Una LAN tpicamente cubre un nico
edicio rea geogrca reducida y generalmente
est conectada a travs de un concentrador para
que cualquier estacin de trabajo pueda conectarse
con cualquier otra estacin dispositivo ubicado
en la red.
Las redes LAN tienen carcter privado, pues su
uso est restringido normalmente a los usuarios
miembros de una empresa institucin, para los
cules fue diseada la red.
Red de Area Amplia (WAN Wide Area Network)
Este tipo de red se extiende sobre un rea geogrca
extensa, a veces un pas un continente. Su funcin
fundamental est orientada a la interconexin de
dichos elementos, por los que adems uye un
volumen apreciable de informacin de manera
continua.
Por esta razn tambin se dice que las redes WAN
tienen carcter pblico, pues el trco de informacin
que por ellas circula proviene de diferentes lugares,
siendo usada por numerosos usuarios de diferentes
pases del mundo para transmitir informacin de
un lugar a otro. A diferencia de las redes LAN, la
velocidad a la que circulan los datos por esta red,
suele ser menor que la que se puede alcanzar en
las LAN. 13

El protocolo de control de transmisiones / Protocolo


Internet (TCP / IP) es un protocolo muy utilizado
en Internet. Es el protocolo para la capa de
transporte. Su uso se ha difundido de manera
considerable en la intercomunicacin de redes en
el mbito empresarial debido a su diseo superior
para las WAN. El estndar DICOM utiliza TCP / IP
como su protocolo de comunicacin.

Digitalizadores
Existen tres tipos de tcnicas bsicas de digitalizacin
de radiografas:
1.- Cmara en un soporte. Se enva una luz a travs
de la placa radiogrca, similar a un proyector de
transparencias y es capturado por una cmara.
Actualmente no se utiliza porque no cumple con
las normativas internacionales.
2.- Sistema CCD (acrnimo del ingls Charged
Coupled Device). Se utiliza una luz uorescente
especial para iluminar la placa y el sistema CCD
va recogiendo la informacin con detectores.
Estos sistemas tienen un inconveniente que es el
bleeding por superposicin de luz diseminada.
Sin embargo, los sistemas CCD tienen una longitud
de onda dinmica por lo que las regiones oscuras
quedan mejor iluminadas.
3.- Tecnologa Lser. Utiliza luz lser para
iluminar la placa y se recoge la informacin con
fotomultiplicadores. No tienen bleeding pero
a diferencia de los sistemas CCD no tiene rango
dinmico de sensibilidad.
Los escneres de placas radiogrcas son utilizados
para digitalizar pelculas, por ejemplo, convertir
informacin anloga almacenada en la placa
radiogrca en un conjunto de datos digitales. Estos
envan la informacin digital al PC a travs de uno
de los puertos de entrada / salida de datos de la PC.

131

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

La fuente de luz utilizada en los escneres de


pelculas lser es un rayo infrarrojo cuidadosamente
focalizado, coherente y monocromtico un lser
rojo visible.
El rayo lser deber estar posicionado con precisin
y barrer toda la pelcula bajo el control del PC,
mientras que la luz transmitida a travs de la
pelcula es detectada de manera eficiente por
dispositivos de alta ganancia y muy bajo ruido,
los cules poseen amplicadores electrnicos de
conversin anlogo digital para su entrada al
PC. Esto hace que el dispositivo sea sumamente
preciso, pero tambin que aumente su costo.
Los mejores escneres lser ofrecen una
densitometra de barrido donde la informacin
digitalizada derivada del escner representa con
total precisin la verdadera informacin sobre la
densidad de la pelcula en todos y cada uno de
sus puntos.
A continuacin se describen las caractersticas
que debe tener un escner radiogrco para ser
utilizado en sistemas de Teleradiologa.
Especicaciones Tcnicas del Escner Radiologico
La fuente de luz debe ser CCD, de preferencia Lser
con un tamao de punto de 200 m como mximo.
La matriz de pxeles debe de tener una resolucin
de 2,048x2,048 como mnimo. La pelcula se debe
colocar frontalmente para su escaneo y el escner
debe aceptar formatos de 8x10 a 14x17
como mnimo. El escaneo debe ser de 12 bits como
mnimo, y tendr una resolucin de mnima de 250
puntos por pulgada.
El escner debe incluir software de transmisin de
imgenes a la PC, el cual debe manejar el protocolo
DICOM en su versin 3.0 por lo menos y tener las
funciones de DICOM send, DICOM print, DICOM
store y DICOM Worklist, como mnimo. La interfaz

132

del escner para conectar a la computadora ser


compatible con tarjeta SCSI o puerto USB 2.0.
El software incluido deber ser capaz de comprimir
imgenes en formato JPEG y TIFF, por lo menos.
Se debe presentar para fabricantes extranjeros
certicado de cumplimiento de normas de la FDA
y/o de la CE y/o JIS.
Se requiere presentar certicado de libre venta
del pas de origen, donde se hagan constar las
buenas prcticas del pas de manufactura (GMP).
Para fabricantes nacionales y extranjeros se debe
cumplir con la norma ISO 9001-2000.
Se deber de dar capacitacin en sitio y asistencia
remota de un especialista disponible 24 horas 7
das a la semana. Garantice la solucin de problemas
en menos de 24 horas. Tambin se deber otorgar
una garanta de 2 aos como mnimo y garantizar
representacin de la compaa en Mxico para
servicio y mantenimiento, rmado por escrito.

Radiografa computada
La tecnologa de la radiografa computada
consiste en sustituir una placa de fsforo de
almacenamiento por una placa fosforescente
emisora de luz dentro del chasis radiogrco.
La placa de fsforo captura la energa de los rayos
X que atraviesan al paciente y al ser expuesta a
la luz proveniente de un rayo lser que excita la
energa, atrapa y emite esta energa a su vez en
forma de luz visible.
Esta imagen latente es luego leda por una serie
de dispositivos electrnicos y de amplicacin con
lo que se crea la imagen digital nal.
Actualmente existen varios tipos de impresoras
para radiologa digital:

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

a.

Las impresoras habituales que todos


conocemos que utilizan sistemas muy
sosticados para imprimir placas utilizando
tanques adicionales donde se colocan los
reactivos para el revelado de placas.
b. El sistema de impresin trmica muy
utilizado en redes digitales de Medicina
Nuclear o Ecografas
c. El sistema de barrido por rayo lser de alta
resolucin denominados Dry Printers
(impresoras en seco)
El ACR (American College of Radiology) en su
publicacin de 1993 Standars for Teleradiology,
define las metas, caractersticas del personal,
gua de equipamiento, comunicacin, control e
implementacin del sistema de Teleradiologa.
Entre las metas listadas en esta publicacin del
ACR:
Proveer servicios de consulta e interpretacin de
imgenes radiogrcas en reas con necesidad
demostrada de estos servicios.
Acercar los servicios de Radiologa e Imagen a los
sitios donde no haya cobertura de estos servicios y
tener la disponibilidad de este servicio en cualquier
momento.
Facilitar la interpretacin de imgenes radiolgicas
para definir casos de urgencia y casos de no
urgencia en reas rurales.
Es una oportunidad para capacitacin y enseanza
continua en zonas de alta marginacin
Implementar ecacia y calidad diagnstica
Envo de interpretaciones en tiempo diferido
En Mxico an no existe normatividad legal sobre
el uso de Teleradiologa. En esta publicacin de
ACR se menciona que la interpretacin escrita de

un tcnico radilogo debe ir avalada por un mdico


especialista, ya que el uso de la Teleradiologa
no reduce la responsabilidad para la persona que
interpreta la imagen. 11
Las partes esenciales de un sistema de archivo y
comunicacin de imgenes radiolgicas (Picture
Archiving and Communication System PACS)
son:
a. Adquisicin de Imgenes Multimodalidad
b. Red de Comunicaciones
c. Gestin y Transmisin de Imgenes e
Informacin
d. Visualizacin y procesamiento de imgenes
e informacin
e. Impresin de imgenes e informacin
Esto es posible gracias al recurso humano
disponible.

Recursos Humanos
El equipo recomendado para la implementacin
de Teleradiologa es:
a. Un Responsable o Encargado Estatal
b. Un Radilogo, que interprete las imgenes y
que ayude a denir necesidades
c. Una plantilla de especialistas segn la
unidad hospitalaria, que comprenda la
necesidad de este servicio y que forme parte
de l, apoyando en diagnsticos complejos o
interdisciplinarios.
d. Un Tcnico en Radiologa (que puede ser
un mdico general), que tome las imgenes
en la zona marginada o rural, enve y reciba
datos
e. Un Ingeniero en Telecomunicaciones
f. Enlaces Interinstitucionales
Sin embargo, para su funcionalidad, requiere de
tres componentes ms:

133

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

a.

Estandarizacin (el uso de los estndares


DICOM y HL7 es necesario en cualquier
sistema moderno de PACS)14
b. Codicacin y Compresin de Imgenes
c. Interoperatividad y Trabajo Cooperativo
Los radilogos y los mdicos de otras especialidades
tienen criterios diferentes, porque juzgan el valor de
una red de imgenes en su totalidad, o por cada
componente de esa red. Comprender y satisfacer las
demandas de ambos grupos es esencial. 15

Interpretacin de resultados
La interpretacin de los resultados de la
Teleradiologa no difiere de la interpretacin
tradicional, ya que para el especialista la forma en
que las imgenes son recibidas es prcticamente
transparente. Si contamos con la imagen digitalizada,
tendremos mayores opciones para el manejo de
la misma como son sistemas de apoyo para la
interpretacin, sistemas de reconocimiento de voz
y de dictado. Esto agilizar tambin el envo de los
resultados al paciente remoto. Si la interpretacin
es sobre imgenes impresas, es conveniente que
el especialista le d seguimiento a los resultados
vertidos, y asegurar que estos llegan al paciente.
La sala interpretacin llamadas comnmente
cuartos azules estn diseadas para crear un
entorno adecuado y cmodo para la interpretacin
de imgenes radiolgicas, es conveniente utilizar
monitores de calidad diagnstica como se explica
ms adelante en este apartado.
Despliegue de las Imgenes
La delidad de las imgenes son medidas por los
parmetros: luminancia, rango dinmico, distorsin,
resolucin y ruido. En el caso de las imgenes
digitales hay una separacin fsica entre el receptor
de la imagen y el despliegue de la misma, por lo cual
la imagen desplegada no es necesariamente igual a
la imagen almacenada.

134

La imagen almacenada puede ser muy rica en


contraste o detalles, de tal manera que la informacin
en esta puede exceder la capacidad terminal para el
despliegue, as los datos de la imagen almacenada
deber ser procesada selectivamente antes de ser
desplegada. Desde el punto de vista del observador, la
imagen desplegada tiene tres atributos importantes:
delidad, nivel de informacin y nivel de atraccin.
La delidad de la imagen puede ser expresada en
trminos de resolucin espacial, resolucin por
escala de grises y ruido. El nivel de informacin
puede ser expresado en trminos de visibilidad de
caractersticas diagnsticas importantes como la
detectabilidad de alguna anormalidad especca. El
nivel de atraccin se relaciona con las propiedades
estticas de la imagen desplegada.
En trminos del rendimiento de la escala de grises
y el realce del contraste, las variaciones en la
intensidad de cada pxel en la imagen almacenada
pueden ser representadas preferiblemente con 10
bits, resultando 1024 niveles de intensidad.
Las imgenes digitales son visualizadas en monitores
digitales, entre mayor nmero de pxeles y de
nmero de bits por pxel mejor ser la calidad de
la visualizacin. Los estndares ms comunes de
las diferentes marcas de monitores aceptables para
el diagnstico mdico por imagen est entre 512
x 512 pxeles y 2.000 x 2.000 pxeles con 8 a 12
bits por pxel.
Software de Visualizacin y Tratamiento de
Imgenes
Segn la ACR, el software de visualizacin debe
cumplir las siguientes normas:
1. Capacidad de seleccionar secuencias de
imgenes
2. Capacidad de asociar los datos del paciente y
de las imgenes del estudio

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

3. Poder efectuar cambios de ajuste en el nivel y


ancho de ventana en el sistema de colores de
la imagen (window width level)
4. Trabajar con funciones de magnicacin
(zoom)
5. Posibilidad de presentar las imgenes y los
datos en el monitor
6. Posibilidad de rotacin e inversin en espejo
de imgenes, conservando la orientacin del
paciente respecto a la imagen
7. Poder realizar mediciones sobre la imagen,
obtener valores del pxel en el sistema de
coordenadas de la imagen y el valor fsico del
pxel.
Usuarios
Los usuarios potenciales de una red de Teleradiologa
son:
1. Mdicos Generales o en Atencin de Primer
Nivel y Segundo Nivel: Las imgenes
de un paciente pueden ser transmitidas
desde una unidad de primer nivel con alta
marginacin hasta el Radilogo en una
unidad de segundo o tercer nivel. Son los
principales beneciarios de los sistemas de
Teleradiologa.
2. Radilogos remotos: Las imgenes seran
transmitidas desde la unidad remota hacia un
hospital de referencia de segundo nivel con
objeto de segundas opiniones especializadas
y para recibir asesora (teleeducacin).
3. Otros Mdicos o Radilogos que requieren
de una segunda opinin de consulta
especializada de Radiologa.
Calicacin del Personal
Mdico Especialista. Debe estar familiarizado con
la tecnologa bsica de Teleradiologa, sus ventajas,
desventajas (incluidas las limitaciones) y debe
conocer la utilizacin del equipo de Teleradiologa.

El examen radiolgico, desde el centro emisor, debe


ser ejecutado por personal calicado y entrenado
en los exmenes que realice. En la mayora de
los casos, esto signica, que ha de ser un mdico
con capacitacin especializada, avalado por la
Federacin Mexicana de Radiologa e Imagen.
Debe ser capaz de formar el diagnstico radiolgico
y comprender la tecnologa de Teleradiologa, as
como el equipamiento para obtener imgenes
diagnsticas y digitalizacin de imgenes.
Tcnico del Departamento de Radiologa.
Debe estar especializado para operar y dirigir
adecuadamente el sistema de Teleradiologa, as
como tener disponibilidad para estar en contacto
con mdicos, ingenieros, especialistas en sistemas
de comunicacin, etc.
Especialista en Sistemas o Redes. Para el
mantenimiento de toda la red de Teleradiologa,
es necesaria la presencia de un especialista en
sistemas y/o redes que est familiarizado con
el manejo de imgenes mdicas. Debe estar
calicado para manejar y evaluar los sistemas de
Teleradiologa. Generalmente es un ingeniero en
telecomunicaciones.
Mdico General. Se reere al mdico general o
mdico en servicio social, el cul, desde un punto
remoto o marginado tomar imgenes radiolgicas
para ser enviadas en tiempo real o en tiempo
diferido a un centro de interpretacin.
Hay que recordar que el primer paso en la para
la interpretacin o la consulta a distancia es la
captura de las imgenes digitales o la conversin
desde formas analgicas, compresin de las
imgenes y su transmisin. 16
Este mdico debe tener capacitacin especializada
en toma de estudios radiolgicos, digitalizacin y
envo de imgenes diagnsticas.

135

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

A continuacin se muestra el ujograma de trabajo


en el uso de los Sistemas de Teleradiologa.

cuenta, no solo a los intrusos, sino extender la


seguridad hacia otras causas medioambientales
como fuego, agua, falla elctrica, calor y desastres
naturales de ser posible.

Requerimientos generales
Control de Accesos
Al mismo tiempo que se realiza la adquisicin de
imgenes, el sistema deber incluir:










Nombre del paciente


Edad del paciente
Nmero de Identicacin
Fecha, Lugar y Hora del Examen
Nombre de la Institucin
Tipo de Examen
Orientacin del paciente y zona examinada
Tipo de compresin utilizada
Resumen Clnico del Paciente

Encriptacin

La seguridad y privacidad de los sistemas


informticos est claramente subclasicada en:

La encriptacin es una forma de encubrir los


datos bajo algoritmos matemticos bien denidos.
Independientemente de los identicadores y las
claves de acceso, los sistemas de encriptacin
tienen la particularidad de que requieren de un
software especializado para esa funcin o de las
claves de desencriptacin, que pueden ser fsicas
(hardware). Dentro de un servicio de Telemedicina,
tanto el emisor como el receptor poseen los
mismos cdigos de encriptacin / desencriptacin,
agilizando la tarea de la comunicacin de los datos,
imgenes, informes, etc.

Seguridad Fsica

Autenticacin y Firmas Electrnicas

Es la parte fundamental del programa de


seguridad. Incluye dos aspectos, la seguridad
fsica propiamente dicha y la seguridad lgica.
La seguridad fsica, se reere a los sistemas de
software y controles automticos.

El esquema de autenticacin es una forma de


vericar si el mensaje o informe enviado no ha sido
modicado durante y despus de su transferencia.
Sirve para vericar, que dicho mensaje o informe,
pertenece a falsicaciones y fraudes que ocurren
dentro de las redes, principalmente cuando se
utiliza Internet. Lo que no debemos confundir
es la rma electrnica con la encriptacin de los
contenidos. Actualmente se estn deniendo la
rma electrnica y los medios jurdicos para que
sea efectiva en sistemas de Telemedicina.

Seguridad de los Sistemas


Los sistemas de Teleradiologa, deben tener
protocolos de seguridad tanto para las redes, como
para la utilizacin de los sistemas (software), con
la nalidad de proteger la condencialidad de los
datos de los pacientes.

La seguridad fsica se reere a los sistemas de


software y controles automticos. La seguridad
fsica se refiere a sistemas de puertas, llaves,
sensores y cercos elctricos, que debe tener en

136

Despus de cubrir los aspectos de seguridad fsica,


se debe revisar el sistema de control de acceso a
la informacin almacenada y a los sistemas de
transmisin. Se debern tener mltiples capas
de control de acceso. Los diferentes niveles de
acceso, debern estar bien denidos por el centro
y controlado por las autoridades locales del pas
donde se implante el sistema.

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

Flujograma de Servicio de TeleRadiologa


Unidad Mdica de Primer Nivel (Rural)

Unidad Especializada

Consulta Mdica
Documentar el caso, envo de
expediente va electrnica al
Hospital de Referencia
Diagnstico
presuntivo

Valoracin

S
Requiere
Radiografa?

Referencia

S
Realizar
Radiografa

Urgencia?

No
No
Requiere
Teleconsulta?
S

Solicitud de y/
Teleconsulta y Envio
de Expediente
Electrnico e
Imgenes
Radiogrficas

Recepcin de
notificacin de
TeleRadiologa

No
Confirmacin de
horario de
TeleConsulta y/
TeleRadiologa

No

Teleconsulta
diferida?

S
Notificar al Paciente

Obtencin de
Imgenes Radiolgicas
Digitales

Valoracin y Opinin
de imgenes por
Especialista

Nota y Registro de
TeleRadiologa

Diagnstico Definitivo
para valoracin de
Tratamiento

Tratamiento

No

Requiere atencin por


especialista?
S

S
Requiere atencin en unidad
especializada?

Coordinar su cita en
Hospital de
Referencia

Traslado a Hospital de
Referencia

No
Seguimiento y Control

Tratamiento

Alta

137

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

Temas Mdico Legales


En nuestro pas, actualmente no existe un marco
legal para el desarrollo de Teleradiologa. En esta
aplicacin los problemas ms frecuentes son:





Intimidad y Condencialidad
Responsabilidad Profesional
Estndares ticos
Temas legales

Teleradiologa Inter-Institucional
Interpretacin Primaria
El objetivo de la Teleradiologa como diagnstico
primario, es proporcionar la interpretacin remota
de exmenes radiogrficos que no se pueden
interpretar en el lugar donde son generados, debido
a la falta de personal o de especialistas especcos.
Las imgenes junto con algunos datos clnicos del
paciente, son transmitidas a un radilogo remoto,
que tiene la responsabilidad legal de realizar el
informe diagnstico.
El ACR (American College of Radiology) dentro
de sus sugerencias, concluye que la responsabilidad
de la interpretacin y el diagnstico, despus de la
aceptabilidad del estudio transmitido, es por parte
del radilogo.17
Hay que hacer hincapi en que los estndares
del American College of Radiology no son reglas,
sino una gua de atencin para denir principios
prcticos para la obtencin de alta calidad en
programas que involucran la digitalizacin
radiolgica. 18
Formacin y Educacin
La Teleradiologa se ha utilizado tambin con nes
educativos, permitiendo realizar el seguimiento de

138

personal en formacin a distancia, aprovechando la


experiencia de colectivos de expertos, disponibles
en unidades mdicas de segundo y tercer nivel.
Generalmente se realizan presentaciones y
discusiones de casos, teleconferencias y consultas
de imgenes de forma remota utilizando banco
de datos, con el objetivo de elevar el nivel de
conocimiento radiolgico y mejorar la emisin de
un diagnstico.
Cuando existen casos mdicos ms complejos,
una nueva modalidad de educacin a distancia
son los IRPs (Several Interventional Radiology
Procedures) los cules requieren de una conexin
simultnea entre educadores, estudiantes y el
mdico especialista intervencionista.
Sin embargo, estos sistemas tienen varias limitantes
de operacin, entre ellas el tiempo limitado del
tcnico, los servicios de transferencia de la red,
el costo elevado, la cooperacin por parte de
todos los actores involucrados. En estos trabajos
publicados en Agosto de 2006, se propone un
Sistema Hbrido llamado NetAngio, en el cul se
transmite la intervencin guiada por Radiologa
desde la institucin de origen y pueden estar en
esta transmisin en tiempo real subespecialistas y
educadores de la salud, para una opinin ms amplia
bien para cuestiones de enseanza.
En este estudio, la transmisin de la imagen se
realiz con una lnea T1 (1.544 Mbps), con un
tamao de imagen de 1024 x 1024 x 8 bits y una
compresin de 3:1 en dos segundos. 19

Principios de los Rayos X


Los rayos X son producidos cuando electrones
que se mueven aceleradamente y con suciente
energa chocan contra un cuerpo slido.22 Los
rayos X se originan cuando los electrones inciden
con muy alta velocidad sobre la materia y son
frenados repentinamente.

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

Las propiedades de los Rayos X son: capacidad


de penetrar la materia (poder de penetracin),
capacidad de que al incidir sobre ciertas sustancias,
stas emitan luz (efecto luminiscente), capacidad
de producir cambio en las emulsiones fotogrcas
(ennegrecimiento, efecto fotogrco), capacidad
de ionizar los gases (efecto ionizante) y capacidad
de producir cambios en los tejidos vivos (efecto
biolgico).
Para producir rayos X es necesario tener una fuente
de electrones que choque contra una diana con
suciente energa. Este es el proceso fsico en el
que la mayor parte de la energa del electrn se
convierte en calor y una pequesima cantidad de
energa se convierte en rayos X.
Efectos Biolgicos de los Rayos X
Efectos Sistmicos. En radiologa diagnstica, las
dosis utilizadas son pequeas y por tanto rara vez
se producen efectos sistmicos importantes. Los
efectos nocivos de la radiacin total del cuerpo
comienzan a ser observables por encima de los
100 rads (dosis absorbida Roentgen).
La radiacin completa del cuerpo por encima
de 125 rads produce enfermedades severas. Por
encima de 250 rads hay prdida temporal del
cabello, nusea y eritema persistente de piel.
Suelen recobrarse en unos pocos meses. Por
encima de 500 rads de irradiacin total del cuerpo,
aproximadamente la mitad de los expuestos no
sobreviven ms de 21 das.
Las alteraciones fundamentales ocurren en el
sistema retculo-endotelial y en la mdula sea.
Por encima de 1500 a 2000 rads hay alteraciones
adicionales en la mucosa del tracto gastrointestinal
con erosin y hemorragia. Por encima de 3000 rads
aparecen lesiones del sistema nervioso central.

Efectos Locales
a.

Suprime la habilidad de las clulas para


multiplicarse y reproducirse por s mismas
b. Las clulas son ms sensibles a la radiacin
justo antes de la sntesis del DNA que se
realiza en su ciclo reproductivo.
c. La sensibilidad a la radiacin es alta a
temperaturas elevadas
d. Los tejidos hipxicos estn menos alterados
por los efectos de la radiacin que los
tejidos normalmente oxigenados.
e. La sensibilidad de la radiacin est
marcadamente reducida si las clulas o
el cuerpo irradiado contienen una alta
concentracin de radicales sulfdricos (SH).
f. Afectacin del sistema hematopoytico
(trombocitopenia, linfopenia, leucopenia,
anemia y prdida de respuesta inmunolgica
especca, leucemia en exposicin continua)
Lesiones Superciales.- Depilacin, lesiones de la
piel, destruccin de las uas, cataratas lenticulares
en el ojo y ulceras membranosas en boca, labios
y orofaringe.
Lesin de rganos.- Los diferentes rganos
del cuerpo humano varan en su sensibilidad
a la radiacin. En las dosis habituales en
radiodiagnstico no existen cambios importantes
en ninguno de los rganos del cuerpo humano.
Lesiones Genticas.- La radiacin produce
alteraciones importantes en los cromosomas.
Interere con la mitosis y parece tener una alta
probabilidad de mutacin gentica directa. El
problema ms importante es la afectacin que el
embrin tiene a la radiacin en cualquier estadio
de su desarrollo. Por ello en el primer trimestre del
embarazo es cuando el embrin es ms vulnerable
y su exposicin a los rayos X debe evitarse en la
medida de lo posible. 23

139

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

Densidades Bsicas
La propiedad que tienen los rayos X de atravesar la
materia con diferentes absorciones, dependiendo la
sustancia y de su estado fsico, hace que el cuerpo
humano pueda dividirse en cinco densidades
fundamentales:
a. Densidad aire (negro)
b. Densidad grasa (gris)
c. Densidad agua (gris plido, a menudo
blanco)
d. Densidad calcio (prcticamente blanco)
e. Densidad metal (blanco)

parte, las IRA generan alrededor de 30% de la


consulta externa de los servicios de salud y cerca
de 40% de las hospitalizaciones peditricas. Entre
los nios menores de cinco aos, los menores de
doce meses tienen mayor riesgo de morir por estos
padecimientos.
Este grupo concentra ms de 80% de las
defunciones. Las IRA (incluyendo la inuenza
y la neumona) han sido una de las principales
causas de mortalidad en Mxico, sobre todo
en la poblacin infantil. En los ltimos aos las
diferencias pasaron de ms de 8000 defunciones
a 3,894 solo en el ltimo ao.
Tuberculosis

A pesar de que es esencial comprender cules


son las sustancias ms densas (o radiopacas) y
cules las ms transparentes (o radiolcidas),
su atencin, incluso a medida que empiece a
examinar por primera vez las radiografas, no debe
concentrarse solo en su densidad. 24

Aun cuando vivimos en el siglo XXI, la tuberculosis


es la enfermedad infecciosa que representa un reto
para la Salud Pblica que requiere de atencin
urgente. En 1993, la Organizacin Mundial de
la Salud (OMS) la declar como un problema reemergente debido a su asociacin con el VIH /
SIDA y la frmaco-resistencia.

Aspectos Mdicos
Segn la epidemiologa y la incidencia de algunas
enfermedades, la introduccin de los sistemas de
Teleradiologa en zonas rurales del pas, tendran un
impacto directo sobre las siguientes enfermedades:
Infecciones Respiratorias Agudas

140

Aunado a lo anterior, el crecimiento de poblaciones


marginadas, la pobreza, la marginacin, el
incremento de las enfermedades inmunosupresoras
co m o d i a b e t e s , a d i cc i o n e s , n e o p l a s i a s ,
desnutricin, el avance tecnolgico en los medios
de comunicacin y el deterioro en los programas,
dicultan el logro del control de la enfermedad.

Las Infecciones respiratorias agudas (IRA) son la


causa ms frecuente de enfermedades en nias y
nios menores de cinco aos de edad y el principal
motivo de consulta en los servicios de salud. Los
menores de cinco aos en especial, presentan de
cuatro a ocho episodios de IRA por ao.

La tuberculosis pulmonar representa 85% ms


de los casos, afecta principalmente a la poblacin
econmicamente activa, de no ser atendida,
deja secuelas fsicas, econmicas, emocionales y
familiares difciles de superar.

En reas rurales, la incidencia es discretamente


menor (uno a tres episodios), mientras que en
las urbanas es mayor (seis a once), situacin que
puede afectar su crecimiento y desarrollo. Por otra

La tuberculosis menngea se considera un indicador


indirecto del control de la tuberculosis pulmonar,
el prevenirla mediante la vacunacin con BCG en
los recin nacidos es la mejor accin para evitar
padecerla morir a causa de ella.

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

No existe pas que escape al problema de la


tuberculosis, se requiere mayor compromiso
por parte de los servicios de salud para mejorar
el acceso y principalmente la demanda de la
poblacin a stos, es necesario realizar estudios
en poblaciones especiales como los indgenas,
migrantes, reclusos, jornaleros, usuarios de drogas
e integrar a la comunidad en acciones de salud por
medio del convencimiento y benecio que puedan
obtener. 25
La utilidad de las placas radiogrficas incluye
un gran nmero de entidades y datos que, al
correlacionarse con la clnica, conrman no un
diagnstico, entre las placas ms solicitadas son:
Radiografa de Trax
Con esta placa se pueden detectar procesos
infecciosos como neumona, bronquiolitis,
bronquitis y tuberculosis entre otras, enfermedades
intersticiales y vasculares en el parnquima
pulmonar, as como la conrmacin clnica de datos
de consolidacin lobar, identicacin de ndulos
pulmonares, embolia, edema, ensema y colapso
pulmonar, atelectasia, neumotrax, hidrotrax etc.
Tambin se utiliza para determinar el tamao
cardiaco de cardiopatas congnitas y otros procesos
que cursan con cardiomegalia, insuficiencia
cardiaca y derrame pericrdico.
En el rea del mediastino, se pueden detectar
calcicaciones, desviaciones y masas. Otros usos
de este tipo de radiografa son las fracturas, suras
erosiones costales y claviculares.
Puede complementarse con estudios baritados
y diagnosticar algunas enfermedades congnitas
como la atresia esofgica.

Radiografa de Abdomen
Utilizado en las siguientes entidades:













Patrones de gas estomacal y abdominal


Ingesta de cuerpos extraos
Estenosis pilrica hipertrca (Baritado)
Obstruccin intestinal y Pseudo-obstruccin
intestinal (Dilatacin Intestinal)
Lquido o Aire Peritoneal Libre
Hidronefrosis y Poliquistosis Renal
Pielonefritis
Tumores renales
Litiasis renal
En estudios baritados patologa colnica
Invasin neoplsica
Masas abdominales en lactantes y nios

Sistema Msculo Esqueltico









Fracturas, Esguinces, Luxaciones y


Subluxaciones
Osteomielitis
Osteoporosis
Diferentes tipos de artritis (reumatoide,
gotosa, etc)
Tumores seos metastsicos
Sndromes genticos

Crneo y Macizo Facial








Calcicaciones superciales
Hiperostosis
Sinusitis
Fracturas
Procesos dentales

Otras aplicaciones: Mastografa Convencional,


Mastografa Digital, Ecografa e Impedancia
Elctrica

141

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

Para la transmisin de imgenes de mastografa,


es necesario digitalizar las imgenes en formatos
de alta resolucin para poder enviar y recibir
informacin sin prdidas.
Esto sera de particular importancia en zonas
marginadas, sin cobertura en Servicios de Salud,
cuyo acceso a este tipo de estudios en nulo. Una
ventaja de estas transmisiones, es la oportunidad
de que los estudios pueden ser vistos y valorados
por ms de un mdico.
Este tipo de adquisiciones y el costo de su
mantenimiento limitan la aceptacin de los
sistemas de mastografa digital, sin mencionar que
la interpretacin satisfactoria debe ser en menor
tiempo y con una transferencia de datos adecuada,
tomando en cuenta que las imgenes de mastografa
tienen un peso aproximado de 40 Mb, las cules
requiere un tipo de conectividad adecuado. La
estacin de trabajo requiere tambin de un equipo
de monitores que permitan la visualizacin adecuada
de las imgenes enviadas.
Sin embargo, la tendencia en el mundo, arma que
los costos se reduciran en un futuro prximo, ya
que el costo de la inversin est justicado por el
impacto en la lucha contra el cncer de mama. 26

Requerimientos Tcnicos
Operacional







Imgenes en formato digital, segn los


estndares internacionales
Uso de interfaces
Operacin en tiempo real y manipulacin
de las imgenes por parte de los mdicos
especialistas
Condencialidad de las imgenes y datos
Estandarizacin, manejo y archivo de
imgenes

Funcional








Compresin de datos de acuerdo a los


estndares internacionales
Seguridad de los sistemas
Archivos de imgenes
Procesamiento de imgenes
Adquisicin y despliegue de imgenes menor
a 3 minutos
Transmisin menor a 5 minutos
Priorizacin de casos

Aspectos Clnicos
Estudios preliminares han demostrado que el tiempo
de adquisicin de las imgenes convencionales de
mastografa es el doble en comparacin con la
digitalizacin y envo de las imgenes, sin embargo
en nuestro medio, en la mayora de las instituciones
de salud, se cuentan con equipos convencionales.
Otros estudios observacionales prospectivos indican
que la mastografa digital es ms segura que la de
placa para detectar cncer de mama en mujeres pre
y perimenopusicas con senos radiogrcamente
densos, aunque la seguridad general en el diagnstico
es similar para ambas tecnologas. 27

En la Repblica Mexicana el cncer mamario


femenino ha aumentado su frecuencia en los ltimos
aos. El Registro Histopatolgico de Neoplasias en
Mxico ha sealado un aumento en la incidencia
del cncer de 10.8% en un perodo estudiado de
tres aos. Se calcula que la enfermedad afectar
a cinco millones de mujeres en todo el mundo en
la prxima dcada. Los tumores malignos en la
Repblica Mexicana son la segunda causa de muerte
de la poblacin femenina; entre ellos, el cncer de
mama ocupa el segundo sitio, despus del cncer
del cuello uterino.
La estrategia ms efectiva para reducir la
morbimortalidad por cncer es la deteccin precoz.

142

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

La mamografa convencional es la tcnica de imagen


que se emplea en las campaas de deteccin precoz
y que se ha demostrado ser efectiva para reducir la
mortalidad. Pero esta tcnica a pesar del estndar
de oro o prueba de referencia, tiene el inconveniente
de ser sensible pero poco especca. La precisin de
la mamografa depende de muchos factores, entre
los que se incluyen la densidad de la mama y la edad
de la mujer. Tambin puede resultar engaosa en
mujeres con historia previa de ciruga, radioterapia
o quimioterapia, ya que pueden haberse producido
cambios estructurales en la mama.
Tradicionalmente, los principales mtodos de
diagnstico de la patologa de mama son la
exploracin fsica, el diagnstico por imagen,
incluyendo mamografa, ecografa, resonancia
magntica y medicina nuclear, la puncin percutnea
con aguja na o gruesa (core-biopsy) y la biopsia
quirrgica. Con el n de facilitar el diagnstico estn
surgiendo nuevas tcnicas, entre las que destacan la
mamografa digital y la impedancia elctrica.
La mamografa digital es una variante de la
mamografa convencional y su diferencia radica en
la utilizacin de sistemas digitales para la obtencin
de imgenes, pero sus indicaciones seran las mismas
que la convencional.
La impedancia elctrica, por otro lado, es una nueva
tcnica que ha surgido como complemento de la
mamografa convencional en caso de hallazgos
equvocos y que se basa en medir las diferencias
dielctricas del tejido normal con respecto al tejido
canceroso. 28
Los estudios por imgenes son excelentes auxiliares
en el diagnstico local, regional y sistmico del
cncer mamario. La mastografa en unin con el
ultrasonido tienen certeza diagnstica en cerca de
95% de todos los casos. Es conveniente utilizar las
proyecciones cefalocaudales, laterales y oblicuas;
en las ltimas incidencias es posible observar, en
caso de estar presentes, las adenomegalias axilares.

La combinacin con sistemas de ultrasonido


encuentra su principal indicacin para determinar
la naturaleza slida o qustica de un tumor y es
invaluable su uso en los casos con parnquima
mamario denso, que diculta la visualizacin de
tumores en la mastografa.
Por otro lado, la mastografa tiene la capacidad
de descubrir lesiones no palpables, como microcalcicaciones, ndulos o prdidas de la arquitectura
del parnquima mamario, muchas de ellas
manifestaciones subclnicas del cncer mamario
incipiente. Por tal motivo, en la actualidad, es el
mtodo ideal para la pesquisa y obligado en el
estudio de todos los casos en los que se sospeche
patologa mamaria maligna.
Por la alta frecuencia de metstasis pulmonares,
las radiografas en PA y lateral de Trax deber ser
rutinarias antes de emprender cualquier tipo de
teraputica. 29

Mamografa Convencional
Contina siendo el mtodo ms efectivo para
detectar tumores de mama en fase precoz cuando
la enfermedad puede ser tratada con ms xito.
Presenta una alta sensibilidad (capacidad para
detectar el cncer cuando est presente) y puede
visualizar del 85 al 90% de los tumores de mama
en mujeres de ms de 50 aos. Puede tambin
detectar un tumor hasta dos aos antes de que
el tumor sea clnicamente palpable. La limitacin
est en su especicidad (capacidad para identicar
correctamente a una mujer que no tiene cncer de
mama).
Se observan en la literatura cifras de especicidad
muy variables (tan bajas como el 30% hasta el
80%). Diversos estudios han observado que la
mastografa de screening tiene una alta sensibilidad
(entre 80-95%) y especicidad (93-95%) y que
las dos mediciones se incrementan generalmente al
aumentar la edad de la paciente. 30

143

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

La mamografa es menos sensible y especca en


mujeres ms jvenes, que suelen tener las mamas
ms densas, en mujeres mayores con mamas densas
y en aquellas que han sido sometidas a ciruga o
radioterapia.
A la hora de valorar los hallazgos mamogrcos la
clasicacin BI-RADS (Breast Imaging Reporting
and Data System), propuesta por el American
College of Radiology es la que ms se emplea a
nivel internacional, con las siguientes puntuaciones:
1. Normal: No precisa investigacin
2. Lesin benigna: No precisa investigacin
3. Probablemente benigna o baja probabilidad
de malignidad: Seguimiento peridico
mamogrco, excepcionalmente PAAF o
biopsia con aguja gruesa.
4. Sospecha de malignidad o probabilidad
intermedia de malignidad: Se debe considerar
la biopsia quirrgica. La PAAF o la biopsia
con aguja gruesa pueden ser tiles para
conrmacin de la malignidad o para evitar
biopsias quirrgicas.
5. Alta Sospecha de Malignidad: Van a requerir
biopsia quirrgica, que puede venir o no
precedida de PAAF o biopsia con aguja
gruesa.
Directamente asociado a una recomendacin sobre
frecuencias del estudio mamogrco de escrutinio
est el hecho ineludible que la mastografa
debe ser de calidad, y el personal debidamente
entrenado, para que el estudio lleve a un resultado
de calidad. Tanto en EUA como en Europa, las
recomendaciones sobre escrutinio mamogrco
han ido unidas a reglamentacin de cumplimiento
obligatorio respecto de la garanta de calidad en los
servicios radiolgicos que ofrecen mamografas. El
Congreso de los Estados Unidos aprob en 1992
la ley de estndares de calidad en mamografa,
Mammography Quality Standard Act (MQSA)
para asegurar que todas las mujeres tengan acceso
a una mamografa de calidad para la deteccin

144

temprana del cncer de mama. La MQSA reglamenta


el funcionamiento del servicio que ofrece las
mamografas, el entrenamiento del personal mdico
y tcnico, e impone programas estrictos de control
y garanta de la calidad. El programa comenz a
aplicarse por el FDA en 1995, sus especicaciones
han sido revisadas y su vigor se extiende ahora
hasta 2007.
Debido a las exigencias de alto contraste (para la
deteccin de ndulos de composicin similar al
tejido sano circundante) y de alta resolucin (para
la visualizacin de calcicaciones que miden unas
100- 300 m de tamao y para caracterizacin
del ndulo), la mastografa debe obtenerse con un
equipo especialmente diseado para lograr estos
nes. En trminos generales, el buen contraste se
asegura disminuyendo en lo posible la energa de
la radiacin, y la buena resolucin, minimizando el
tamao de la regin donde se originan los rayos X
y evitando el movimiento de la glndula mamaria
durante el tiempo de exposicin.
La Norma Ocial Mexicana NOM-041-SSA2- 2002
es una herramienta legal publicada en 2003 que
establece criterios de operacin para la prevencin,
diagnstico, tratamiento, control y vigilancia
epidemiolgica del cncer de mama.
Como toda NOM, es de observancia obligatoria en
el pas y, en este caso, aplica al personal de salud,
profesional y auxiliar de los sectores pblico, social
y privado que brindan atencin mdica.
La NOM-041 reconoce 3 tipos de intervenciones
especficas para la deteccin del cncer, la
autoexploracin, el examen clnico y la mastografa.
Establece que los factores de riesgo son: ser mujer
mayor de 40 aos, historia personal o familiar de
cncer de mama, obesidad, patologas benignas de
mama y otros asociados con factores hormonales.
Se recomienda la autoexploracin mensual a partir
de la menarca, el examen clnico de las mamas

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

(realizado por mdico o enfermera capacitados)


en forma anual a todas las mujeres mayores de 25
aos que asisten a las unidades de salud, y la toma
de mastografa, anual o cada dos aos a las mujeres
de 40 a 49 aos con dos o ms factores de riesgo,
y en forma anual a toda mujer de 50 aos o ms,
de existir el recurso (las itlicas son nuestras). Los
resultados de la mastografa deben reportarse de
acuerdo con la clasicacin del BI-RADS.
La NOM-041 tambin establece requisitos para
el equipo de mastografa, consistentes con (y en
algunos casos ms demandantes) que los requeridos
por la NOM-158-SSA1-1996. La NOM-158, de
cumplimiento obligatorio desde 1997, estableci
las especificaciones tcnicas para equipos de
diagnstico mdico con rayos X. Entre otros,
establece los requisitos para equipos que se utilicen
para obtener mastografas, seala las pruebas
de control de calidad, y describe el programa de
garanta de la calidad que debe implementarse para
asegurar la calidad del servicio.
Respecto del funcionamiento de los equipos, se
requiere el cumplimiento de 6 pruebas de control
de calidad del equipo, 7 para el proceso de revelado,
cuarto oscuro y negatoscopios, y una respecto de la
dosis promedio recibida por las pacientes.
La mayora de las pruebas deben realizarse cada
6 meses, excepto las del proceso de revelado
que deben aplicarse diariamente. La vigilancia
del cumplimiento de esta NOM corresponde a la
Secretara de Salud. Esta NOM fue revisada en 2005
y la nueva versin an no se ha publicado.
La Norma Ocial Mexicana NOM-229-SSA1-2002,
Salud Ambiental. Requisitos tcnicos para las
instalaciones, responsabilidades sanitarias,
especificaciones tcnicas para los equipos y
proteccin radiolgica en establecimientos de
diagnstico mdico con rayos X. Esta NOM
actualiza, entre otras, a las mencionadas.

Ecografa
Se basa en la representacin de imagnes mdicas
de diversas patologas. No es til como mtodo
de screening o cribado, pero se ha demostrado
su valor como mtodo adicional a la mamografa
convencional, especialmente en la evaluacin
de mujeres con mamas radiolgicamente densas
y como mtodo de gua para la realizacin de
puncin de lesiones. Tambin tiene su valor como
complemento.
Se ha demostrado la efectividad en las siguientes
indicaciones







Diferenciacin de las lesiones qusticas de


masas slidas (palpables o no)
Visualizacin de masa palpable en mujeres
menores de 25 aos
Evaluacin de una lesin palpable que no se
visualiza con mamografa
Gua de imagen para biopsia y aspiracin de
quistes
Evaluacin de implantes de mama de silicn
rotos
Evaluacin de abscesos

Sin embargo, tiene tambin inconvenientes. Por


ejemplo, no es posible visualizar adecuadamente
microcalcicaciones empleando slo ultrasonidos.
Existen muchas similitudes en las caractersticas
morfolgicas de lesiones benignas y malignas
visualizadas por ultrasonidos, por ello casi todas
las lesiones palpables son biopsiadas a pesar de los
hallazgos de la ecografa. Otro inconveniente de
los equipos de ecografa es su dependencia en la
capacidad de interpretacin del ecograsta.
De todos modos, el valor de la ecografa es innegable,
ya que cuando se asocia con la mastografa, el
cncer de mama puede ser diagnosticado con una
sensibilidad y una especicidad del 92% y del 98%
respectivamente. 31

145

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

Los mamgrafos digitales son exactamente iguales


a los mamgrafos convencionales, lo nico que
cambia es que el sistema de pantalla pelcula de la
mamografa convencional es sustituido por un CCD
o detectores de yoduro de cesio y silicio amorfo, que
transforma la seal luminosa en seal elctrica para
luego ser posteriormente procesada.
La Norma Ocial Mexicana NOM-041-SSA2- 2002
es una herramienta legal publicada en 2003 que
establece criterios de operacin para la prevencin,
diagnstico, tratamiento, control y vigilancia
epidemiolgica del cncer de mama.
Como toda NOM, es de observancia obligatoria en
el pas y, en este caso, aplica al personal de salud,
profesional y auxiliar de los sectores pblico, social
y privado que brindan atencin mdica.
La NOM-041 reconoce 3 tipos de intervenciones
especficas para la deteccin del cncer, la
autoexploracin, el examen clnico y la mastografa.
Establece que los factores de riesgo son: ser mujer
mayor de 40 aos, historia personal o familiar de
cncer de mama, obesidad, patologas benignas de
mama y otros asociados con factores hormonales.
Se recomienda la autoexploracin mensual a partir
de la menarca, el examen clnico de las mamas
(realizado por mdico o enfermera capacitados)
en forma anual a todas las mujeres mayores de 25
aos que asisten a las unidades de salud, y la toma
de mastografa, anual o cada dos aos a las mujeres
de 40 a 49 aos con dos o ms factores de riesgo, y
en forma anual a toda mujer de 50 aos o ms, de
existir el recurso. Los resultados de la mastografa
deben reportarse de acuerdo con la clasicacin
del BI-RADS.
La NOM-041 tambin establece requisitos para
el equipo de mastografa, consistentes con (y en
algunos casos ms demandantes) que los requeridos
por la NOM-158-SSA1-1996. La NOM-158, de
cumplimiento obligatorio desde 1997, estableci
las especificaciones tcnicas para equipos de

146

diagnstico mdico con rayos X. Entre otros,


establece los requisitos para equipos que se utilicen
para obtener mastografas, seala las pruebas
de control de calidad, y describe el programa de
garanta de la calidad que debe implementarse para
asegurar la calidad del servicio.
Respecto del funcionamiento de los equipos, se
requiere el cumplimiento de 6 pruebas de control
de calidad del equipo, 7 para el proceso de revelado,
cuarto oscuro y negatoscopios, y una respecto de la
dosis promedio recibida por las pacientes.
La mayora de las pruebas deben realizarse cada
6 meses, excepto las del proceso de revelado
que deben aplicarse diariamente. La vigilancia
del cumplimiento de esta NOM corresponde a la
Secretara de Salud. Esta NOM fue revisada en 2005
y la nueva versin an no se ha publicado. 32
Ventajas de la Mamografa Digital









Produce una imagen que puede ser


manipulada
Ajuste en contraste y brillo
Ampliacin selectiva de reas particulares de
inters
Los detectores de mamografa digital
tienen una respuesta lineal a los rangos de
exposicin de ms de 1000:1 y por tanto
ofrecen un rango de exposiciones mucho ms
amplio sin las limitaciones de la mamografa
convencional con pelcula. As el contraste
ptimo puede ser distinguido, tanto en
regiones de la mama altamente atenuadas
(broglandular) como en menos atenuadas
(grasa).
Diagnstico apoyado por ordenador para
ayudar en la deteccin de anomalas de la
mama
Almacenamiento y transferencia de imgenes
Calidad de imagen
Eciencia

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

Desventajas de la Mamografa Digital





Presentacin en pantalla
Resolucin espacial

Impedancia o Conductividad Elctrica


Se trata de una tcnica de diagnstico por imagen de
la mama, no invasiva, en tiempo real, que se basa en
el mapeo de las diferentes propiedades dielctricas
del tejido mamario normal con respecto al tejido
mamario. Se basa en los trminos de impedancia y
de conductividad elctrica, que son dos conceptos
antagnicos: la impedancia elctrica es una medida
cuantitativa de la resistencia de un sistema a
permitir el paso de la corriente elctrica cuando se
le aplica un voltaje y la conductividad es su inverso.
Las clulas cancerosas tienen baja impedancia,
baja resistencia al paso de la corriente y las clulas
normales tienen alta impedancia. Por ello, las clulas
cancerosas tienen buena conduccin de la corriente
y son visibles elctricamente.
Estas diferencias se deben a






El contenido de agua y sodio de una clula


tumoral es mayor que en las clulas normales
Las clulas cancerosas tienen menores
potenciales de membrana: protenas
de la membrana modicadas y mayor
permeabilidad
Tienen alteradas la densidad y la orientacin
Los tejidos malignos muestran mayor
conductividad y capacitancia

Entre las indicaciones para su uso estn




Complemento a la mamografa en pacientes


con hallazgos mamogrcos equvocos
(categoras 3 y 4 de la ACR BI-RADS), para
reducir el nmero de biopsias innecesarias.
Informacin adicional a la hora de
recomendar biopsia mamaria

El uso de la Teleradiologa es una herramienta


en el diagnstico integral de enfermedades, que
representa una alternativa de solucin ante la
problemtica de la disponibilidad de un limitado
nmero de mdicos radilogos.El aprovechamiento
al mximo de los recursos, mediante la aplicacin de
las tecnologas de la Informacion y de comunicaciones
y el equipamiento biomdico puede convertirse
en una solucin conable. El uso de estndares
internacionales, como base de las caractersticas
tcnicas del equipo, nos asegura la interoperabilidad
de los sistemas, propiciando una competencia
positiva de las diferentes marcas. No debemos
escatimar, en ningn momento, en la calidad de los
equipos instalados, y deber utilizarse los mejores
modelos de calidad y de atencin para el paciente.
La redes de teleradiologa deben considerar tanto
los aspectos tcnicos, de interoperabilidad, modelos
de atencin mdica, y sobre todo la utilizacin de
manera adecuada de la tecnologa instalada en base
a los recursos humanos existentes.

Costo Efectividad en
Teleradiologa
Evaluar el costo efectividad de Teleradiologa es
una tarea difcil, sin embargo, se puede utilizar una
metodologa muy sencilla. Utilizar el anlisis del
costo comparativo entre los estudios diagnosticados
por Teleradiologa y los diagnosticados por mtodos
habituales.
El objetivo de esta metodologa, es demostrar
a partir de que momento es costo efectiva la
Teleradiologa y si es realmente factible dicha
efectividad. Debemos recordar que en Teleradiologa
se tienen gastos por equipamiento, almacenamiento,
radilogo remoto, telecomunicaciones, mientras
que en los procedimientos habituales, existen gastos
del radilogo in situ, transporte de radiografas,
desplazamiento de pacientes de un escenario a otro,
cuando no es posible realizar el diagnstico in situ.

147

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

La perspectiva de este anlisis requiere del enfoque


desde tres puntos de vista la perspectiva del
proveedor, la perspectiva social, pero sobre todo
la perspectiva enfocada hacia el paciente en su
entorno.
Benecios
Los beneficios de un sistema de Teleradiologa
pueden evaluarse en dos grandes vertientes, la
primera es del lado econmico y financiero, en
relacin a la inversin realizada en el sistema y su
uso cotidiano.
El segundo aspecto a considerar, el cual es ms
importante, pero menos cuanticable es el lado
humano y social. La consideracin de estos dos
tipos de benecios es necesaria para justicar la
implementacin del sistema de Teleradiologa. 20
Otros autores21 dividen los benecios en cuatro
grandes rubros:





148

Benecio a pacientes y familiares


Benecio para los proveedores de
equipamiento mdico
Benecio para las unidades de salud
incorporadas a la red
Benecio para la sociedad

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

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CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

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150

32. Prevencin y diagnstico oportuno del Cncer


de Mama en el primer nivel de atencin. Mxico:
Secretaria de Salud; 2008.

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

SECCIN 5
TELEULTRASONIDO

Introduccin
Propsito
El propsito de este documento es describir los
conceptos clnicos, operacionales, tcnicos y
de interoperabilidad para los responsables de la
integracin e implementacin de los sistemas de
teleultrasonido.
Los estndares son necesarios para asegurar que
los equipos de teleultrasonido provean resultados
confiables, seguros y efectivos. Los estndares
certican que el equipo de TeleUltrasonido sea
apropiado para las necesidades clnicas, compatible
dentro de todo el sistema integrado, de fcil
mantenimiento y con la capacidad de incorporar
nuevas funciones. Este documento, est basado
en la publicacin sobre teleultrasonido del Comit
de Expertos de Alberta Canad 1, siendo revisado y
enfocado a las necesidades de Mxico.

Antecedentes
Denicin de Ultrasonido







Ciruga (Abdominales, Renales, Evaluacin


transoperatoria)
Cardiovascular (Ecocardiografa, Doppler)
Evaluacin supercial de estructuras como
mama, tiroides y testculo
Evaluacin del aparato msculo
esquelticos (P. Ej. Ruptura de tendones)
Gua de biospia

El ultrasonido juega un papel muy importante en


la Imagenologa Mdica. Ofrece visualizacin de
la anatoma interna en tiempo real. Adems el
equipo de ultrasonido tiene un costo mucho menor
comparado con otros procedimientos radiolgicos
y ofrece la ventaja de no ser invasivo. Actualmente
muchas entidades nosolgicas se diagnostican con
equipos de ultrasonido.
Qu es el ultrasonido?
Los ultrasonidos son ondas sonoras de alta
frecuencia (ms de 20,000 ciclos por segundo 20
kHz). Estas ondas inaudibles para el ser humano,
pueden transmitirse en haz y se utilizan para
explorar los tejidos del cuerpo. Los distintos tejidos
alteran las ondas de diferentes maneras: mientras
que algunos las reejan directamente, otros las
dispersan en forma de ecos antes de que vuelvan
al transductor. Las ondas atraviesan los tejidos a
diferentes velocidades dependiendo de su densidad.

Un ultrasonido se establece como una tcnica de


diagnstico no invasiva muy efectiva, utilizando
ondas de sonido de frecuencia que son absorbidas
o reejadas por las caractersticas del medio en las
estructuras internas del rgano. Las ondas de sonido
que regresan se recogen y se utilizan para crear una
imagen de dos dimensiones en tiempo real, que
puede ser grabado o fotograado.1

Las ondas ultrasnicas estn generadas por un


transductor piezoelctrico que tiene la facultad de
transformar seales elctricas en ondas mecnicas
(ultrasonidos). El mismo transductor puede asimismo
recibir los ultrasonidos reejados y reconvertirlos en
seales elctricas. Los transductores son a la vez
transmisores y receptores.

Algunas aplicaciones de ultrasonido son

Diferentes Modos de Ultrasonografa

1. Modo A.
Con una unidad ultrasnica de este tipo,

Ginecologa (Obsttricos, Ginecolgicos,


Plvicos)

151

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

2.

3.

4.

5.

6.

152

los ecos se maniestan en forma de picos


y es posible medir las distancias entre las
distintas estructuras. En general no se recurre
a este modo, pero se utiliza una informacin
anloga para establecer la imagen
bidimensional de modo B.
Modo B
En las imgenes de este tipo pueden
verse todos los tejidos atravesados por
el haz ultrasnico. A estas imgenes
bidimensionales se les denomina imgenes de
modo B o cortes de modo B. Si se observan
imgenes de modo B en secuencia rpida, se
convierten en imgenes en tiempo real.
Tiempo Real
Este modo muestra el movimiento
presentando las imgenes de la parte del
cuerpo situada bajo el transductor en el curso
del examen. Las imgenes cambian con cada
movimiento del transductor o si se mueve
cualquier parte del cuerpo (por ejemplo,
movimientos fetales o latidos de una arteria).
El movimiento aparece en el monitor en
tiempo real, a medida que se produce. En la
mayor parte de los aparatos de tiempo real
es posible congelar la imagen presentada,
mantenindola en situacin estacionaria a n
de poderla estudiar y medir, si es necesario.
Modo M
Se trata de otro modo de presentar el
movimiento. El resultado es una lnea
ondulada. Este modo es el ms usado en
Ecocardiografa.
Doppler
Muestra y mide el ujo sanguneo, por el
reejo de la onda ultrasnica en clulas en
movimiento.
Doppler en color
La velocidad se muestra con intensidad de
color y en sentido en otro color.

Forma de las Imgenes obtenidas con diferentes


transductores
El transductor es la parte ms cara del equipo
de ultrasonografa. La sonda contiene uno o
ms transductores que transmiten los impulsos
ultrasnicos y reciben los ecos devueltos durante
el examen. Cada transductor se enfoca a una
profundidad determinada. El haz ultrasnico emitido
vara en forma y tamao segn el tipo de transductor
(transvaginal, transcraneales, etc.) y generador.
Forma de las imgenes obtenidas con diferentes
transductores
1. Transductor Lineal
Las imgenes de este tipo de transductor
son rectangulares. Son sumamente tiles en
obstetricia y en estudios de mama y tiroides.
2. Transductor Sectorial
Estas imgenes en abanico, casi tringulares,
se forman a travs de una ventana acstica
muy pequea. Se utiliza cuando slo se
dispone de un espacio muy pequeo para la
exploracin. tiles en abdomen superior y
ginecolgicos.
3. Transductor Convexo
Produce una imagen situada a medio
camino entre la del transductor lineal y
la del sectorial, resulta til para examinar
todas las partes del cuerpo, pero no para
la ecocardiografa especializada. El mejor
transductor polivalente es el convexo de 3.5
MHz enfocado a 7-9 cm. Para los nios se
necesita un transductor de 5 MHz con una
profundidad focal de 5 a 7 cm.

Las paredes pueden ser de cualquier material, ya


que ningn aparato de diagnstico mdico por
ultrasonidos emite radiaciones peligrosas. De igual
manera, no se necesita un suministro elctrico
especial. En general basta con un enchufe corriente
en la pared, por ejemplo una toma de pared de 120
V. 3

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

Denicin de teleultrasonido
El teleultrasonido, es una aplicacin de Telemedicina,
que permite que las imgenes de ultrasonido sean
transmitidas hacia otro lugar para apoyo diagnstico.
Permite proveer de servicios de ultrasonido a
localidades remotas, sin que el paciente tenga
que dejar su comunidad. El teleultrasonido provee
adems un aumento en los servicios de ultrasonido
sin reemplazar los existentes. El teleultrasonido,
usa telecomunicacin asncrona o sncrona para
transmitir imgenes digitales e informacin de texto
entre dos diferentes localidades o ms.

un equipo de ultrasonido con una computadora


que captura y digitaliza imgenes estticas y
software para archivarlas; la estacin de trabajo
para almacenamiento temporal y visualizacin de
imgenes y PACS para almacenamiento permanente
e impresin. Para video transmisin en vivo, el equipo
de teleultrasonido est conectado a un CODEC que
tiene un monitor, cmara y micrfono. La estacin
de trabajo y telfono estn localizados en un cuarto
privado, para permitir la discusin privada entre los
mdicos y el ultrasonograsta o radilogo.

Los sistemas de teleultrasonido pueden ser integrados al


Sistema PACS (Picture Archiving System) para proveer
un mecanismo efectivo para el archivo y manejo de
imgenes de diagnstico de ultrasonido. A continuacin
se muestra un sistema tpico de teleultrasonido.

Adems dentro de la estacin de trabajo, existe


software de colaboracin en lnea , que facilita la
transferencia de archivos de texto e imagen. El
sitio receptor es una estacin de trabajo ligada
a un equipo de ultrasonido va videoconferencia
conectada al CODEC del sitio transmisor. A ambos
sitios puede accesarse a travs de PACS.

Este diagrama se divide en dos reas principales; la


de transmisin y recepcin, adems del sistema de
PACS intermedios que pueden ser de transmisin
o de recepcin. El sitio de transmisin consiste en

El sistema propuesto para Telemedicina en cuanto a


equipos de teleultrasonido son equipos porttiles, de
bajo costo, bajo peso, transportable y con una amplia
gama de servicios incluidos y que pueda ser utilizado

153

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

en las reas geogrcas apartadas y desprovistas


de servicios de salud (zonas de desastre, zonas
rurales remotas, islas, zonas en conicto, etc.). Los
pases en va de desarrollo con diferentes problemas
endmicos y en distintas circunstancias donde la
infraestructura tradicional en salud no es funcional
por cualquier razn, tienen una urgente necesidad
de implementar Telemedicina.
Las comunidades con mayor marginacin no
cuentan con cobertura mdica especializada, en
muchos casos hay dificultad para el traslado o
transporte desde la localidad hacia las grandes
ciudades, adems en sus localidades no cuentan con
la posibilidad de tener estudios de alta especialidad
como Tomografa Axial Computada ni Resonancia
Magntica Nuclear.
El equipo de imagen ms equipado y ms apropiado
para implementarse en estas zonas es el ultrasonido
ya que cuenta con un rango amplio de aplicaciones
(Ginecologa, Endocrinologa, Gastroenterologa,
Urologa, Ciruga, Ortopedia y Cardiologa).
El Sector Salud sufre el incremento en los costos para
abastecer sus servicios, la respuesta ante esta demanda
hace necesaria crear caminos y maneras para una mejor
efectividad en los servicios y aprovechar los recursos en
equipo tecnolgico y humano. 4
Objetivos del teleultrasonido

El enfoque principal que tiene el teleultrasonido


es dar soporte en comunidades rurales y remotas.
La presencia de un ultrasonograsta en la zona
sera el Estndar de Oro (Gold Standard), pero
esto es difcil en nuestro medio, por el nmero de
especialistas y la concentracin de los mismos en las
grandes ciudades. Los servicios de teleultrasonido
solo pueden ser provistos para exmenes de rutina
de tiroides, obsttricos, abdominales y plvicos,
manipulados desde el punto remoto por un mdico
general y muchas veces, mdico en servicio social, ya
que el tipo de transductor empleado en estas reas
es el convexo de multifrecuencia. Los estudios de
venas pueden realizarse con equipos de alta calidad
de color, pero requieren un entrenamiento especial.
Acto Mdico
Desde Hipcrates hasta la actualidad se discute que
es y cmo debera ser el acto mdico. Tal discusin
escapa del contenido del presente texto, pero para
la correcta comprensin de este tema deniremos
algunas caractersticas del acto mdico que incluyen
la mayora de las deniciones:








Proveer servicios de consulta e interpretacin


de ultrasonido de calidad
Mejorar el acceso a servicio de ultrasonido de
rutina en localidades remotas
Educacin continua a profesionales de la
salud de localidades remotas
Reducir costos de ultrasonido
Mejorar el tiempo en exmenes de rutina de
ultrasonido

Evitar el traslado del paciente para toma de


ultrasonido

Alcance

Los objetivos de los servicios de teleultrasonido


incluyen:

154

Que su n ltimo sea el hombre


Que se fundamente en el principio de la
Biotica
Que conera similar importancia a la
enfermedad y a la docencia
Que sea realizado por un profesional mdico

De lo anterior se desprenden los componentes del


acto mdico:




El paciente
El profesional mdico
La accin relacin que los une

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

La accin que los une, implica la interaccin entre


el mdico y el paciente, que puede ser la obtencin
de informacin del paciente por parte del mdico
(por inspeccin, por interrogatorio o por examen
fsico) o indirectamente mediante la realizacin de
estudios complementarios (laboratorio, imagen).
Y en el sentido inverso la entrega de informacin
por personal mdico hacia el paciente que
puede ser la indicacin de un tratamiento a
seguir o la informacin necesaria para obtener el
consentimiento informado. 5
Esta accin relacin, comnmente llamada
relacin mdico paciente debe regirse por
normas morales, ticas, cientcas y humanitarias
sin importar el lugar o las circunstancias donde se
desarrolle este acto mdico. Esta denicin abarca
todos los mbitos y prcticas relacionadas con
Telemedicina.
El uso de la Telemedicina no debe afectar
negativamente a la relacin personal mdicopaciente, que, al igual que en otras reas de la
Medicina debe basarse en el respeto mutuo, la
independencia de juicio del mdico, la autonoma
del paciente y el secreto mdico. Es esencial que
el mdico y el paciente se puedan identificar
mutuamente con toda seguridad cuando tenga lugar
una consulta de Telemedicina.
La aplicacin ms importante de la Telemedicina
es cuando el mdico que trata al enfermo solicita
la opinin o el consejo de otro mdico, a peticin o
con permiso del paciente. 6
De acuerdo al Artculo 32 de la Ley General de la
Salud, se especica que Se entiende por atencin
mdica el conjunto de servicios que se proporcionan
al individuo con el n de proteger y restaurar la
salud.

Tipos de teleconsulta
Teleconsulta diferida
Suele tener ciertas ventajas ya que debido a que se
deben contemplar los tiempos tanto del personal
de salud como del paciente, resulta efectivo
este tipo de consultas ya que no requieren de la
concordancia en tiempo de todos los involucrados,
adems el tiempo para el diagnstico puede ser
menor ya que el especialista slo se concentrara
en el anlisis de las imgenes y de la historia clnica
restando el tiempo de conversacin del paciente.
Por el contrario una de las desventajas es que el
especialista puede requerir imgenes que no fueron
contempladas para completar el diagnstico.
Teleconsulta en tiempo real
La consulta se lleva a cabo en tiempo real por
parte de especialistas a n de obtener criterios
diagnsticos especializados que brinden mayor
calidad en la atencin a los pacientes. En el caso
del teleultrasonido en donde el diagnstico se basa
en imgenes se pueden obtener tantas adicionales
como sean requeridas por el mdico especialista al
momento de la interconsulta.
Proceso de consulta de teleultrasonido
1. El mdico de primer nivel otro mdico en
rea remota determina que se requiere un
ultrasonido y prepara una peticin para el
servicio.
2. La peticin de servicio es enviada a la
unidad especializada (donde se encuentra
el ultrasonograsta o radilogo) y se
conrma el da y la hora de la consulta de
teleultrasonido.
3. El mdico de primer nivel, realiza un resumen
clnico y presenta a la paciente.
4. Una vez introducidos los datos de
identicacin, diagnstico, localidad y motivo
de ultrasonido, se practica el ultrasonido en
la zona remota y se transmiten las imgenes

155

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

a la unidad especializada (en tiempo real o


diferido) para interpretacin diagnstica de
las imgenes, para lo cul es indispensable
que haya buen servicio de Telecomunicacin
(transferencia de datos).
5. Se graba video del ultrasonido o se graban
las imgenes congeladas, las cules sern
archivadas en el expediente.
6. De acuerdo a la interpretacin, se propone
manejo integral para el paciente.
Escenario del Proceso de Ultrasonido en Zonas
Rurales
Es importante recalcar, que el mdico de primer nivel
o el mdico general en zona rural, es quin realiza
el ultrasonido, graba las imgenes, enva la solicitud
de servicio de ultrasonido e informa al paciente. Lo
anterior se denomina almacenamiento y envo de
informacin (store & forward). La otra opcin es
hacer Telemedicina en tiempo real, como se describe
en el punto 4 de la seccin previa.
Flujos de Informacin
1. Mdico de primer nivel o Mdico en zona
rural o marginada: Valora que tipo de
paciente requiere un ultrasonido, enva un
resumen clnico electrnico y una solicitud
de interconsulta a la unidad especializada.
Se encarga de explicar la dinmica al (la)
paciente, realiza el ultrasonido en la unidad
remota y guarda imgenes y/ video del
ultrasonido (de preferencia, se imprimirn las
imgenes si existen los recursos).
2. Tcnico o Encargado del Sistema de
teleultrasonido en Unidad Especializada:
Generalmente es un ingeniero o tcnico en
Telecomunicaciones, los cules reciben la
solicitud e informan al mdico especialista
programando la TeleConsulta de acuerdo a
los horarios previamente establecidos.
3. Ultrasonograsta, Radilogo o Tcnico
capacitado para la toma de ultrasonido:
De acuerdo a los horarios de atencin se

156

entabla comunicacin por videoconferencia


a la unidad solicitante del estudio, revisa las
imgenes el ultrasonido en tiempo real, las
valora y emite una posibilidad diagnstica.
El especialista realiza una nota mdica
electrnica y se enva al mdico solicitante
para adjuntarla a su expediente clnico en la
unidad de primer nivel. Junto con el mdico
solicitante acuerdan un tratamiento y una
cita posterior si as lo amerita. En la Fig. 3 se
muestra la transferencia de imgenes entre el
centro remoto y el centro especializado.
4. El mdico de primer nivel informa al
paciente sobre el tratamiento a seguir y
existen las siguientes posibilidades:
 Se da de alta sin ameritar tratamiento
 Se da de alta con tratamiento y cita mdica
de seguimiento
 Requiere otro estudio en una unidad
especializada
 Requiere ser referido a una unidad
especializada para tratamiento denitivo
 El mdico de primer nivel informa al
paciente sobre el tratamiento a seguir y
existen las siguientes posibilidades:
 Se da de alta sin ameritar tratamiento
 Se da de alta con tratamiento y cita mdica
de seguimiento
 Requiere otro estudio en una unidad
especializada
 Requiere ser referido a una unidad
especializada para tratamiento denitivo
Programacin
La programacin para exmenes de teleultrasonido,
involucra al menos a cuatro personas:




El paciente
El mdico local
El encargado del equipo de videoconferencia
en los centros especializados (Tcnico) y / o
Coordinador local de Telemedicina

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

El especialista (Radilogo, Ultrasonograsta


o Tcnico capacitado para la toma de
ultrasonido)

El paciente es la persona ms importante, sin l


no hay necesidad de teleultrasonido. El mdico
determina que el paciente requiere una cita
para teleultrasonido, especificando que tipo de
ultrasonido requiere (abdominal, ginecolgico,
obsttrico otro). El mdico en zona remota lleva
a cabo fsicamente el examen de teleultrasonido
y el Especialista (Radilogo o Ultrasonograsta)
evala el estudio. Una vez que el mdico determina
que se necesita el examen, es necesario jar una
fecha conveniente para ambas partes y de acuerdo
al caso (estudio programado o estudio de urgencia).
La programacin de horarios va en torno a la
disponibilidad del equipo de teleultrasonido en los
sitios de referencia y consulta, as como en la de
los especialistas, pero sobre todo, del paciente. En
este mismo documento se muestra el ujograma de
servicio de teleultrasonido.
Historia Clnica
La historia clnica consiste en los datos obtenidos
del interrogatorio del paciente, en donde adems de

obtener datos personales, se obtienen los sntomas


de la enfermedad actual y los antecedentes que
identicarn la presencia e intensidad de los factores
de riesgo cardiovascular

Documentacin y almacenamiento
Los expedientes en el sitio transmisor deber
ser almacenados para mostrar que las imgenes
fueron revisadas en el sitio receptor antes de que
el paciente deje el lugar (en ambos casos: tiempo
real y tiempo diferido).
Para las imgenes transmitidas por teleultrasonido,
debe estar disponible una base de datos en el lugar
transmisor o receptor que incluye:
Una forma electrnica de teleultrasonido debe tener
los siguientes campos:






Campo para el nombre del paciente


Campo para el apellido (s) del paciente
Campo para la fecha de nacimiento
Campo para la edad del paciente
Campo para el sexo del paciente

157

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD
















Campo para el lugar de origen del paciente


Campo para la localidad y fecha donde se
lleva a cabo el ultrasonido
Campo para la indicacin del ultrasonido
Campo para el tipo de examen
Campo para el nmero de embarazos
(obsttrico)
Campo para la fecha de ltimo perodo
menstrual (obsttrico)
Campo para signos vitales del paciente
(Presin Arterial, Frecuencia Cardiaca,
Frecuencia Respiratoria y Temperatura)
Campo para diagnsticos previos
Campo para medicamentos previos
Campo para la impresin diagnstica, en
base al sistema ICD-10 (Internacional
Classication of Diseases, 10th Revision)
Campo para la informacin del mdico local
(o de quin tom el ultrasonido)
Campo para la informacin del mdico que
interpret

Las imgenes usadas para la interpretacin nal


deben guardarse por un mnimo de cinco aos. Los
reportes interpretativos deben estar guardados por
lo menos diez aos o dos aos despus de la mayora
de edad (lo que sea despus). El control de calidad
de los expedientes debe ser guardado por un mnimo
de dos aos. Aunque las imgenes en las que se basa
el reporte deben ser guardadas, las imgenes en
el sitio transmisor y receptor debe ser retenida de
acuerdo con los requerimientos anteriores.
La norma Ocial Mexicana (NOM-168-SSA-1998)
establece criterios cientficos, tecnolgicos y
administrativos obligatorios en la elaboracin,
integracin, uso y archivo del expediente clnico,
constituyendo una herramienta obligatoria para el
sector pblico, social y privado del Sistema Nacional
de Salud. Ante cada valoracin de teleultrasonido el
mdico, as como profesionales o personal tcnico y

158

auxiliar que intervengan en la atencin del paciente,


tendrn la obligacin de cumplir los lineamientos
que marca la Norma, en forma tica y profesional.
La historia clnica de cada paciente deber ser
archivada de manera digital, en cada trmino del
estudio as como las imgenes capturadas y la nota
de valoracin (Resolucin de Norma-168, 2003). 7

Modos de operacin de
teleultrasonido
Con el n de determinar y entender los requerimientos
necesarios para disear y construir un sistema de
teleultrasonido, pueden identicarse, clasicarse
y dirigirse todos los posibles casos de uso desde la
perspectiva del usuario. Algunos ejemplos seran:
limpiar el sistema, ingresar informacin del paciente
y enviar los archivos de imagen de un paciente. Por
el tipo de organizacin, los usos se pueden clasicar
en modos especcos. Los modos describen las
condiciones generales o estados entre los cules
existir el sistema de teleultrasonido.
Los estados funcionales del teleultrasonido se
dividen en dos grandes ramas: Modo No Operacional
y Modo Operacional.

Modo nooperacional
El modo no operacional se reere al sistema de
teleultrasonido cuando no est recibiendo energa.
Este modo puede aplicar en varios casos:







Limpieza del sistema


Conexin de dispositivos adicionales al
sistema
Transporte del sistema
Conexin del sistema
Desconexin del sistema
Mantenimiento del equipo

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

Limpieza del Sistema

La limpieza debe ocurrir cuando el sistema se


contamine al entrar en contacto con un paciente,
partes del paciente o uidos corporales. El sistema
tambin debe estar sujeto a limpieza cuando ha
sido expuesto a otra contaminacin biolgica. El
sistema debe ser posible de limpiar con un trapo
hmedo por el usuario sin daar el equipo o bien
tambin es posible limpiarse con un trapo hmedo
usando un desinfectante. El sistema tambin debe
estar sujeto a limpieza cuando ha sido expuesto a
otra contaminacin biolgica.




Conexin de Dispositivos Adicionales al Sistema


En algunas instancias el usuario necesitar aadir
dispositivos adicionales al sistema de teleultrasonido.
Dichos dispositivos deben incluir fuentes adicionales
de video o de despliegue. Tambin pueden usarse
micrfonos y bocinas adicionales.
Las conexiones para dispositivos adicionales debe
ser etiquetada y estar accesible. La conexin de
un dispositivo nuevo puede requerir que se cargue
nuevo software o modicar el existente. El manejo
de cables debe estar de forma que, los cables para
nuevos dispositivos puedan ser acomodados para
prevenir el dao al equipo o a los usuarios.
El sistema debe tener










Conexiones disponibles para dos fuentes de


video al menos
Conexiones disponibles para propsitos de
grabar con VCR
Capacidad de reproduccin de VCR
Entrada de video para VCR
Entrada de audio para VCR
Conexin para un controlador
Salida de video para VCR
Salida de audio para VCR
Interfaz RS 232








Conexiones para tres fuentes de audio


adicionales
Un mnimo de dos entradas de video NTSC
Un mnimo de dos entradas adicionales para
micrfono
Una entrada para nivel de audio
Un sitio para agregar un telfono
Una conexin para entrada y salida de audio
Un mnimo de dos salidas para video NTSC
Un mnimo de dos salidas adicionales SVGA
Impresora de papel a color

Estas entradas tendrn que aplicar en sistemas


porttiles.
Transporte del Sistema
En algunos casos, el usuario requerir movilizar el
sistema de teleultrasonido. Si el sistema es usado
en dos o ms lugares o si es guardado en un lugar
diferente para hacer ms espacio para cuidar al
paciente. Donde se requiera un sistema mvil de
teleultrasonido, debe ser fcil transportarlo por una
persona y debe poder pasar en elevadores y puertas.
A continuacin se listan los requerimientos para la
movilidad del sistema:





Los componentes del sistema deben ser


guardados y almacenados con el sistema de
teleultrasonido
El sistema deber ser lo sucientemente
pequeo para pasar por puertas y cuartos de
hospital (ancho 1.2m, altura 2.3 m)
El sistema deber ser lo sucientemente
pequeo para pasar en elevadores (80 cm)
El sistema debe tener ruedas de 4 de
dimetro antiderrapantes (cuando son
equipos convencionales con entradas de
audio y video compatibles). Generalmente
son equipos porttiles.
El sistema debe poder subirse a un elevador
usando una fuerza mxima horizontal y vertical

159

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD





La fuerza requerida para mover todo el


sistema debe ser la menor posible
Todos los dispositivos deben incluir equipo
contra la vibracin
Todos los dispositivos deben poder
protegerse contra golpes accidentales
mientras se transporta el carro est estable.
Cuando no est siendo transportado, el carro
debe tener algn inhibidor de movimiento
(frenos).

Guardado del Sistema


Los siguientes requerimientos aplican a la movilidad
del sistema:







El sistema debe ser transportable


El sistema debe poder guardar equipo
adicional
Los dispositivos usados con el sistema deben
ser asegurados contra robos
El sistema completo debe ser lo
sucientemente pequeo para caber por
puertas de hospital (la dimensin horizontal
debe ser mximo de 90 cm.)

Conexin del Sistema


Si un sistema es porttil, entonces debe conectarse
y desconectarse cada vez que se mueva. Debido
a que la gente que realiza estas tareas no tiene
conocimientos tcnicos, es de vital importancia que
este proceso sea lo ms simple posible. Las cuatro
conexiones primarias que el usuario tendr son
entre el sistema y la fuente del ultrasonido, as como
entre la conexin de red y el equipo de ultrasonido.
Las tcnicas para simplicar el proceso de conexin
incluyen cdigo de colores, etiquetado y uso de
conectores de llave. Algunos puntos a considerar:


160

Si el sistema de teleultrasonido y de
Ultrasonido estn separados, entonces
todas las conexiones entre ambas unidades,

incluyendo todos los cables, debe ser


identicado por color y etiquetado.
Si el sistema de teleultrasonido est
conectado a la red local, entonces las
conexiones (conectores y cables) entre la
unidad de teleultrasonido y la red local debe
identicarse por color y etiquetado.
Si el sistema de teleultrasonido est
conectado a una red externa (estatal,
regional o nacional), entonces las conexiones
(conectores y cables) entre la unidad
de teleultrasonido y la red externa debe
identicarse por color y etiquetado.
Todas las conexiones entre el sistema de
teleultrasonido y puntos externos debe poder
asegurarse.
Todos los cables que vienen del sistema
de teleultrasonido y se conectan a puntos
externos deben tener una longitud mnima de
10 m.
Todos los conectores para conexiones
externas al carro deben ser accesibles para el
usuario.

Desconexin del Sistema


En lo posible, las conexiones deben estar en un rea
resguardada del sistema para hacer la desconexin
lo ms conveniente posible. En los casos en que las
conexiones estn bloqueadas deben indicarse con
una etiqueta la forma de desbloquear la conexin.

Modo operacional
El modo operacional se reere al sistema cuando
est conectado a una red. Los modos de uso
automticos son:




Calibracin
Guardado de imgenes y peticin de
informacin (Punto 3.4)
Retiro de informacin del paciente

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA









Tomar imgenes de ultrasonido


Despliegue de imgenes de ultrasonido
Archivo de imgenes de ultrasonido
Seleccin de imgenes
Manipulacin de imgenes
Escribir reportes
Apagar el sistema

De los anteriores, en muchos casos se utilizan para


encender el equipo o para la calibracin. Rerindose
a la denicin de TeleSalud y su referencia a la
informacin de salud, el teleultrasonido se reere
a la transmisin de imgenes de ultrasonido. Se
debe tener especial cuidado para asegurarse que
las imgenes representen lo ms claramente posible
los detalles de la imagen. Tambin se debe tener
cuidado en la correcta introduccin de datos del
paciente para el examen.
Encendido
Idealmente, el sistema debe prenderse con un
botn de encendido. Cualquier software que se
necesite debe iniciar automticamente en cuando se
encienda el hardware. Al encenderse tarda alrededor
de cinco minutos y debe tener un estado de ahorro
de energa. Este sistema utiliza como mnimo un
75% menos de la potencia en uso mximo y tardar
diez segundos. As el sistema:





Debe tener un botn de encendido para


encender el equipo desde un estado de
apagado.
Debe empezar directamente en la aplicacin
de software de ultrasonido.
Todos los dispositivos deben estar
completamente encendidos despus de cinco
minutos de haber encendido el sistema.
La aplicacin de teleultrasonido debe estar en
operacin despus de cinco minutos y treinta
segundos de haberse encendido.

Estado de Ahorro de Energa


Un estado de ahorro de energa permite que el
usuario mantenga el sistema de teleultrasonido en
un estado de suspensin que no permitir que no
consuma exceso de energa. Mantener el sistema en
este estado implica que el sistema sea operacional
en diez segundos al pasar del estado de suspensin
a la reactivacin. Mientras est activado el sistema
de ahorro de energa solo se consume un 25% de
la energa. Para el mayor benecio, el usuario podr
hacer que entre en un estado de ahorro de energa
despus de cierto tiempo.
Calibracin
Se requiere calibracin para asegurarse que las
imgenes sean capturadas y desplegadas con la menor
distorsin posible y prdida de informacin. Idealmente
cualquier imagen tomada en un equipo de ultrasonido,
se ver de la misma forma al desplegarla en un equipo
de teleultrasonido. Cualquier imagen recibida va red
se debe ver de la misma forma que imagen original. El
examen de las imgenes se designar para permitir la
calibracin de la escala, color y denicin de la imagen.
Recuperando informacin del paciente
La informacin bsica del paciente debe ser accesible y
asociarse a la imagen. Idealmente cuando los usuarios
capturan una imagen o serie de imgenes podrn
elegir los detalles del paciente que quieren asociar a
esa imagen.
Desplegando imgenes de ultrasonido
Desde un punto de vista operacional al desplegar las
imgenes del equipo de ultrasonido en un equipo
de teleultrasonido puede parecer superuo, sobre
todo cuando la imagen se encuentra en el equipo de
ultrasonido. Sin embargo, el equipo de teleultrasonido
no conrma que la imagen haya sido recibida. Tambin

161

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

ofrece un medio para verificar que la imagen del


teleultrasonido sea tan buena como la del ultrasonido.




Adicionalmente, el sistema debe permitir que los


usuarios desplieguen la informacin de un paciente
preseleccionado. Si no se pone ningn nombre, el sistema
debe desplegar una ventana avisando este hecho.



El sistema permite el despliegue de imgenes


directo del equipo de ultrasonido
El despliegue de una imagen de un examen
estndar del teleultrasonido debe ser idntico al
del equipo de ultrasonido.
El sistema de teleultrasonido debe permitir
el despliegue de imgenes de un nombre
preseleccionado en el equipo de ultrasonido.

Almacenamiento de Imgenes de Ultrasonido / Captura


de Imgenes
La captura de las imgenes se reere al proceso de
tomar la imagen en el equipo de ultrasonido, guardarla y
previamente enviarla al sitio de consulta. Debido a que las
imgenes se utilizan para consulta deben ser de la ms alta
calidad posible. Adems durante el perodo de captura el
sistema de teleultrasonido debe desplegar como mnimo
el nombre del paciente. Cuando no se ha seleccionado
ningn paciente, el sistema debe avisar.

Informacin de la Imagen y Almacenamiento


La informacin de la imagen es muy importante. Al asociar
el nombre del paciente, con su fecha de nacimiento y el
lugar donde se realiz el ultrasonido con cada imagen,
la persona encargada de recibir las imgenes puede
conrmar que se trata del paciente correcto. Cualquier
mdico o usuario debe saber el grado de compresin de
cualquier imagen para realizar el diagnstico correcto.
Finalmente, para que las imgenes puedan ser mandadas
a otros sistemas de teleultrasonido deben ser guardadas
y convertidas a un estndar comn.
Las imgenes digitales deben incluir


El sistema debe







162

Permitir que la imagen capture un mximo de por


lo menos 30 fps
Permitir que el operador seleccione el rango de
captura
Permitir captura de imagen de resolucin de hasta
500 x 500 x 8 bits (captura de video)
Permitir que el operador seleccione la resolucin
de la imagen
Permitir al usuario capturar imgenes de 32 bits
de color
Permitir al usuario capturar imgenes de 8 bits en
escala de grises

Desplegar el nombre del paciente asociado a la


imagen
Desplegar el mensaje que no hay paciente
asociado a la imagen
Ofrecer la opcin de salvado digital de imgenes
en formatos JPEG. Otras opciones son GIF, BMP
y TIFF. En el glosario de este documento se
especican las ventajas y desventajas de cada
formato de imagen. Se anexa tambin la cdula
de los equipos porttiles de ultrasonido.
Ofrecer la opcin de compresin digital de
imgenes sin prdida de informacin










ndice con el nmero de imgenes capturadas


durante el examen y la posicin de la secuencia.
Tipo de compresin usado asociado a ellas.
Nombre del paciente asociado a ellas.
Datos y tiempo de los exmenes asociados a ellos,
con el mes claramente identicable
Nombre de la institucin de origen
Tipo de examen.
Si son del mismo paciente, estar asociados bajo su
nombre y CURP.
Si es un examen sencillo estar guardado bajo el
tiempo y la fecha del examen.
Cumplir con el estndar DICOM de datos (Digital
Imaging and Communication in Medicine) 8

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

Seleccin y Manipulacin de Imgenes (Sistema de


Referencia y Sistema de Consulta)
Antes de conectarse a un sitio remoto va red, la unidad
solicitante debe seleccionar imgenes de una secuencia
de imgenes para la transmisin con el n de acortar
el tiempo de transmisin y seleccionar las imgenes
apropiadas para el diagnstico.
Cuando una serie de imgenes han sido recibidas por
un sitio de consulta, el encargado debe ser capaz de
seleccionar una imagen de la secuencia. Adems deben
poder ver todas las imgenes como tira de imgenes y
en una matriz comparativa.

Dentro de esos lmites el sistema debe permitir












El sistema debe













Desplegar una lista de las imgenes almacenadas
por paciente con nombre, fecha, lugar de
realizacin del examen y tipo de examen
Desplegar una lista de las imgenes
Permitir la seleccin de imgenes de un examen
en un modo de operacin sencillo con un simple
clic
Permitir el despliegue de la primera imagen de la
secuencia de imgenes
Permitir el despliegue de la siguiente imagen de
una secuencia con una sola operacin
Permitir secuencia automtica de imgenes
Permitir la seleccin de imgenes de una
secuencia a una frecuencia especca
Permitir al usuario comprimir las imgenes
seleccionadas sin prdida de datos
Permitir al usuario salvar previamente imgenes
comprimidas como no comprimidas 9

La magnificacin de imgenes y la operacin de


conversin son importantes para que el usuario ample su
rea de inters. El grado de magnicacin est limitado
por la resolucin en la que la imagen est capturada y
dispositivo que se utiliza para desplegar la imagen.














Magnicacin de imgenes
El usuario puede seleccionar la magnificacin por default
El usuario puede seleccionar la magnicacin de
200%
El usuario puede magnicar un rea dentro de
una ventana
El usuario puede magnicar el centro del rea de
la imagen
El usuario puede hacer zoom a la imagen
El usuario puede mover la imagen
El usuario puede rotar la imagen 360
El usuario puede rotar la imagen en incrementos
de 10 y 15
Se puede utilizar un espejo para rotar la imagen
horizontalmente
Se puede utilizar un espejo para rotar la imagen
verticalmente
Adems de esto, se deben poder medir las reas o
puntos de inters de la imagen y para hacerlo, la
exactitud es muy importante. Mientras ms fcil
sea la forma de realizar las medidas, ms certero
ser.
Como un ejemplo se debe permitir al usuario
seleccionar dos puntos los cules se puedan
medir entre s y automticamente se agregue la
distancia. En relacin a las medidas el sistema
debe permitir al usuario:
Hacer medidas certeras en el plano vertical
Hacer medidas certeras en el plano horizontal
Medir circunferencias y elipses
Elegir un punto del cual medir
Mover el punto horizontalmente en incrementos
de un pxel
Mover el punto verticalmente en incrementos de
un pxel
Mover el punto secundario verticalmente en
incrementos de un pxel
Medir en unidades mtricas
Utilizar un sistema de medida como default
(mm, cm)

163

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

Despliegue de Imgenes Almacenadas (Sistema de


Referencia)
Antes de mandar imgenes digitales a un sitio
de consulta, la unidad solicitante debe poder ver
imgenes en estacin de teleultrasonido. Esto es
muy diferente a ver las imgenes en el equipo de
ultrasonido. Despus el encargado del equipo o el
especialista capacitado ve las imgenes capturadas
por el aparato de ultrasonido para confirmar la
calidad de las imgenes.
Los exmenes de imagen digital salvado en formato
JPEG o en BMP, TIFF o GIF, debe ser idntico
al capturado por el sistema de ultrasonido al
desplegarlo.
Despliegue de Imgenes Almacenadas (Sistema de
Consulta)
Para propsitos de prueba se debe tener una copia
de la imagen. Los exmenes de imagen digital
registrados en formato JPEG o en BMP, TIFF o GIF
deben ser idnticos al capturado por el sistema de
ultrasonido al desplegarlo.
Regiones de Inters
Cuando se requieren segundas opiniones, el usuario
puede resaltar una parte de la imagen sin destruirla.
El sistema debe permitir al usuario resaltar una regin
de inters con un marco que puede encenderse o
apagarse. Si la regin est sucientemente bien
denida el usuario debe ser capaz de seleccionar la
regin con una ventana. Tambin se pueden dibujar
echas. El sistema debe ser capaz de:





164

Resaltar regiones de inters


Resaltar regiones de inters sin destruir
ninguna porcin de la imagen
Borrar el recuadro que resalta sin cambiar la
imagen
Esconder los recuadros resaltados

Factores de Despliegue
Invertir la escala de grises puede permitir al usuario
ver mayor detalle en la imagen sin tanta dicultad. El
sistema debe permitir la inversin de la escala de grises.
Archivar las Imgenes
Segn la Norma Ocial Mexicana NOM 1687, el
tiempo mnimo de almacenamiento de datos e
imgenes digitales es de cinco aos para adultos y diez
para nios. En el caso de que la red no est disponible
o que no exista un sistema de PACS una forma de
archivar imgenes de ultrasonido es con un quemador
de CD disponible en cada equipo de Telemedicina para
que las imgenes se guarden permanentemente en un
CD. Para facilitar esto cada equipo de teleultrasonido
puede ser equipado con un equipo de etiquetado que
detalle las imgenes de cada CD.
Escritura de Reportes
Para facilitar el proceso de teleultrasonido, las forma
de reportes electrnicos deben estar a la mano. A
medida de lo posible el propsito de estos reportes
es hacer el trabajo ms fcil al operador. Idealmente,
la informacin de identicacin del paciente y la
imagen requiere que los detalles se pongan en cada
reporte durante el examen. La informacin del
paciente se asocia automticamente con la imagen
y con el reporte.





El reporte del examen electrnico debe


desplegarse al mismo tiempo que la imagen
digital del ultrasonido
El reporte debe examinarse durante el
examen
El examen debe incluir la informacin del
paciente

El ultrasonido plvico y ginecolgico requieren de


una preparacin especial, con la paciente en posicin
en decbito dorsal y con la vejiga llena si se usa el
transductor convexo de 3.5 Mhz. Tambin puede
realizarse transvaginal. Se explica el procedimiento

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

Flujo de Servicio
Flujograma de Servicio de TeleUltrasonido
Unidad Mdica de Primer Nivel (Rural)

Unidad Especializada

Consulta Mdica
Documentar el caso, envo de
expediente va electrnica al
Hospital de Referencia
Diagnstico
presuntivo

Requiere
Ultrasonido?

Referencia

Valoracin

Realizar
Ultrasonido

Urgencia?

No
No

Solicitud de
TeleUltrasonido y /
Tele-consulta

Requiere
Teleconsulta?

Recepcin de
notificacin de
Teleultrasonido

No
Confirmacin de
horario de
TeleConsulta y/
TeleUltrasonido

No

Teleconsulta
diferida?

Notificar al Paciente

Valoracin y Opinin
de imgenes por
Especialista

Realizar
TeleUltrasonido

Nota y Registro de
Tele-Ultrasonido

Diagnstico Definitivo
para valoracin de
Tratamiento

Tratamiento

No

Requiere atencin por


especialista?

S
S
Requiere atencin en unidad
especializada?

Coordinar su cita en
Hospital de
Referencia

Traslado a Hospital de
Referencia

No
Seguimiento y Control

Tratamiento

Alta

165

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

a realizar a la paciente, se descubre el abdomen y


parte de la pelvis, se cubre con campos quirrgicos
o una sbana y posteriormente se coloca el gel
transductor para obtener una buena imagen y
comenzar el estudio. Al nal de este documento se
incluye un documento con la informacin mnima
de reporte ginecolgico. A continuacin se describen
las indicaciones para ultrasonido ginecolgico. 10
Proceso de Servicio de Ultrasonido Hospitalaria
El proceso tpico tradicional de este servicio es
1. El mdico determina que se requiere un
ultrasonido y prepara un formato para el servicio.
2. La secretaria del mdico da una cita con la
trabajadora social o con el tcnico en imagen.
(Para exmenes de rutina, son hechas para
el siguiente da en el que el ultrasonograsta
est en el lugar, para exmenes de
emergencia, se puede requerir que el paciente
viaje a un lugar donde haya un radilogo
disponible).
3. En el da de la cita, el paciente se registra
como paciente externo (informacin
demogrca y administrativa) y es enviado al
rea de imagen para diagnstico.
4. El tcnico en imagen prepara al paciente,
recopila informacin clnica del sistema
o de los expedientes enviados, introduce
informacin del paciente a la unidad de
ultrasonido y conduce el examen. Cuando
los sistemas de ultrasonido no cuentan
con digitalizador, el tcnico escanea e
imprime imgenes para ser revisadas por el
ultrasonograsta o radilogo. (En algunas
unidades no se cuenta con tcnicos en
imagen, solamente radilogos).
5. Mientras el paciente permanece en el rea
de examen el tcnico revisa las imgenes,
informacin del paciente, proceso de examen
y resultados con el ultrasonograsta. Hay tres
posibles consecuencias:

166

 El paciente es dado de alta


 Se requieren exmenes adicionales
 El ultrasonograsta monitorea o realiza un
escaneo mayor.
6. Cuando el examen est completo, el paciente
es dado de alta. Todas las impresiones de
las imgenes se anexarn con la requisicin
y otras hojas de informacin, sern
colocadas en el expediente del paciente en
el rea radiolgica o de almacenamiento de
imgenes.
7. Se entrega un reporte escrito al mdico
solicitante, de acuerdo a la interpretacin del
especialista.
En el mejor escenario, la cita puede programarse
de manera remota a travs de la red permitiendo
que al menos tres de las cuatro personas principales
puedan tener acceso a la informacin que se
requiere para una sesin exitosa. El ingeniero
encargado del sistema de teleultrasonido puede o
no estar en la Teleconsulta, sin embargo debe estar
disponible todo el tiempo para brindar soporte en
el momento que se requiera.
La Teleconsulta que es impersonal per se, se hara
todava ms impersonal si incluimos a ms personas
que los mdicos y el paciente. El ingeniero podr
tener acceso a las imgenes enviadas cuando el
mdico lo solicite. Por tica mdica, se plantear
al paciente la revisin del caso por uno o ms
especialistas.
En conjunto, la parte mdica (especialista y remota)
programan la siguiente cita y se informa al paciente
vericando su disponibilidad y capturando todo
lo necesario en el expediente clnico del paciente.
El estudio de teleultrasonido en tiempo real requiere
de una gran coordinacin entre el especialista y el
mdico o tcnico que se encuentra con el paciente,
es de suma importancia que el mdico especialista
tenga un conocimiento amplio del equipo ubicado a
la distancia para que de sta manera pueda indicarle
al tcnico que se encuentra con el paciente los

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

movimientos que hay que hacer sobre el transductor


y en el equipo mismo. Para esta coordinacin es
necesario contar con un equipo de videoconferencia
que permita enviar la imagen generada por el
ultrasonido como una imagen panormica donde
se vea el pacietne, el tcnico y el equipo.
A travs de la videoconferencia el especialista
gua al tcnico y verica la imagen enviada por el
ultrasonido, una vez que considera que una imagen
es lo sucientemente clara para ser utilizada para
el diagnstico, pide al tcnico grabar esa imagen y
que sea trasnmitida en forma de datos.

para el consentimiento del paciente. Al final


de este documento se anexa un formato para
consentimiento informado de teleultrasonido.
Operacionalmente, la preocupacin principal
es la necesidad del video en tiempo real para
teleultrasonido. Las principales preocupaciones
respecto al video en tiempo real son:


Preocupaciones en la aplicacin de teleultrasonido

Existen preocupaciones clnicas y operacionales


para teleultrasonido. Del lado clnico los exmenes
que van a ser conducidos va teleultrasonido estn
limitados a exmenes de rutina para Obstetricia,
Plvico y Abdominal.

Alto costo de instalacin para las


telecomunicaciones y tecnologas para su
aplicacin
Falto de frecuencia de la necesidad de un
vnculo de video en vivo
Dicultades en acceder un sistema no porttil
multiusos instalado en otra rea del hospital
Necesidad de disminuir el proceso de escaneo
para permitir que la imagen se estabilice, lo
que incrementa el tiempo de estudio y de
TeleConsulta.

Modelo de telesalud
En Mxico todava no existe legislacin para
implementar Ecocardiologa, Doppler e Imagen de
pequeas partes (P. Ej. Tiroides), ya que requieren
un transductor de mayor frecuencia puesto que el
transductor generalmente implementado en zonas
rurales es el transductor convexo de 3.5 MHz, el
cul permite realizar solo tres tipos de examen:
abdominal, ginecolgico y obsttrico. Los exmenes
de mama, testculo, tiroides (pequeas partes) y
los estudios Doppler requieren que el paciente viaje
a la unidad especializada. La implementacin de
este servicio para este tipo de exmenes necesita
ser investigada y validada por normas oficiales
mexicanas.
Adicionalmente, cualquier estudio ultrasonogrco
y la revisin y / opinin mdica a distancia,
requiere de un consentimiento informado, en el cul
se explique claramente el proceso de interconsulta,
sus benecios, cita y hora del estudio y cul es el
mdico que evaluar el estudio ultrasonogrco.
Este consentimiento tiene que ser explicado y
traducido a su lengua indgena por un traductor

Se tienen que identificar los requerimientos y


necesidades del teleultrasonido para asegurarse de
que ste pueda realizar los servicios de ultrasonido
clnico, operacional y tcnico. Para reconocer estas
necesidades, fue necesario explorar la denicin de
TeleSalud, la cual se dene como el uso avanzado
de tecnologas de la comunicacin para intercambiar
informacin en salud y proveer servicios de
salud superando las barreras culturales, sociales,
geogrcas y de tiempo. 1
Se identific en la definicin de TeleSalud que
hay dos elementos primarios. El primero es el
intercambio de informacin de salud y el segundo el
uso de las Telecomunicaciones. Debido a que estos
dos elementos son la clave de todas las aplicaciones
de Telemedicina incluyendo el teleultrasonido,
deben ser comprendidas y descritas. 2
La informacin en salud puede tomar varias formas,
pero la mayora entran en una de las siguientes
cuatro categoras:

167

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

1. Informacin de audio: Voz y otros sonidos


audibles que existen en forma analgica o
digital.
2. Informacin visual: Video de imgenes en
movimiento o tomas estticas en forma
analgica o digital.
3. Informacin en texto: Informacin escrita
que existe en papel o en forma digital.
4. Datos mdicos: Informacin analgica o
digital que es capturada por equipo mdico.
A la combinacin de estas formas de informacin
usualmente se llama multimedia.
La Telecomunicacin es la forma de comunicarse
de forma almbrica o inalmbricamente a
distancia. Comnmente se utilizan dos medios de
comunicacin: Sncrona y Asncrona.
Comunicacin Sncrona (Tiempo Real):
Comnmente se reere a comunicacin en tiempo
real dentro de TeleSalud. La comunicacin sncrona
incluye la transmisin de informacin instantnea.
Un tpico ejemplo es el telfono, donde interactan
en tiempo real el emisor y el receptor.
Una conversacin de audio puede llevarse a cabo
por medio de un cable como en los telfonos
jos o de manera inalmbrica, por celular. Otro
ejemplo de conversaciones en tiempo real son las
videoconferencias, donde son usados tanto los
sistemas de audio, como los de video.
Comunicacin Asncrona (Tiempo Diferido).
Comnmente se reere a una informacin grabada
previamente y enviada dentro de TeleSalud.
La comunicacin asncrona involucra la transmisin

de informacin que se almacena y se interpreta


posteriormente sin interlocucin en tiempo real.
Un ejemplo de esto es la comunicacin por correo
electrnico. La comunicacin asncrona implica
que el tiempo para que la informacin llegue a su
destino vara. Este tipo de comunicacin tambin es
receptora, es decir, se puede o no leer la informacin
y contestarla.Cada una de las aplicaciones en
Telemedicina tiene diferentes requerimientos
de comunicacin e informacin. Por tanto un
mtodo de comunicacin y el tipo de informacin
relacionada puede usarse para realizar un modelo de
Telemedicina individual para cada aplicacin.
El modelo de Telemedicina se muestra en la gura 1.

Procedimientos clnicos y requerimientos


Calicacin de ultrasonograsta o radilogo
Ultrasonograsta o Radilogo (Especialista)
Los mdicos involucrados en el desempeo,
supervisin e interpretacin de imgenes
transmitidas por teleultrasonido deber ser mdicos
ultrasonografistas de diagnstico o mdicos
expertos en imagen (Radilogos) avalados por la
Sociedad Mexicana de Radiologa e Imagen A.C.
(S.M.R.I). Los mdicos de imagen deben entender

MEDIOS DE COMUNICACIN

SINCRONIA

ASINCRONIA

Informacin en Salud

Informacin en Audio

168

Informacin Visual Informacin en Texto Datos Mdicos

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

la tecnologa bsica del teleultrasonido, sus ventajas


y desventajas y debe estar entrenado en el uso
de equipo de teleultrasonido. Los programas de
entrenamiento debern estar disponibles y los
nuevos integrantes deben aprender de aquellos con
mayor experiencia en esa tecnologa.
En nuestro medio y en ausencia de mdicos
especialistas en las zonas rurales ms marginadas
del pas, la toma del ultrasonido en el rea rural
la puede realizar cualquier personal en salud,
preferentemente el mdico general o el mdico en
servicio social, con una previa capacitacin en el
uso del ultrasonido y del envo de imgenes hacia
centros de alta especialidad para su interpretacin.

Generalmente son Ingenieros con conocimiento en


Telecomunicaciones.
Mecanismo de entrega de servicios
Los servicios de teleultrasonido se proveen como
parte de los servicios auxiliares de diagnstico e
incluyen a mas de un profesional de la salud, lo que
implica una coordinacin elevada entre el primer
nivel de servicio y el especialista, no solo como
parte de la atencin continua sino en el evento
del estudio en si mismo. El mdico o tcnico que
aplica de manera directa el ultrasonido al paciente
se convierte entonces en una extensin del mdico
especialista y depender de esta coordinacin la
calidad de atencin.

Tcnicos (Encargados de Equipo de


Videoconferencia)

Alcance del servicio

Los tcnicos encargados de los equipos de


videoconferencia, ubicados en centros de alta
especialidad. Reciben la informacin enviada de
los lugares remotos hacia el centro especializado,
facilitan la captura de imgenes y de datos, ofrecen
apoyo a los mdicos especialistas para facilitar
el proceso de TeleConsulta - teleultrasonido.

Consenso. Se debe obtener un consenso voluntario


e informativo para encuentros de Telemedicina entre
proveedores y equipo mdico que brinda los servicios
de teleultrasonido. En estos encuentros, debern
revisarse los siguientes puntos y el consenso verbal
no ser suciente, ya que debe dejar un documento
escrito y la autorizacin correspondiente:

169

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD







Implicacin, riesgo y consecuencias de


servicios de Telemedicina
Explicacin del proceso de videoconferencia
y sus limitaciones
Personal que ver el encuentro en otro punto
Si se grabar o no el encuentro
Explicacin del formato de consentimiento
informado

En las condiciones siguientes se hace obligatorio el


consenso escrito






Si la sesin est siendo grabada


Si se toman fotografas
Si hay riesgo signicante del servicio de
Telemedicina
Si los datos obtenidos se usan para propsitos
de investigacin
Firmar el formato de consentimiento
informado

Requerimientos operacionales
Introduccin
Antes de comprar un sistema de teleultrasonido
se deben llevar a cabo algunos pasos iniciales preoperacionales:





Completar evaluacin de necesidades


Propuestas para la atencin
Estudio de viabilidad nanciera
Valorar el costo benecio de la inversin

Para determinar si hay necesidad de servicios de


teleultrasonido, se debe considerar lo siguiente:



170

Solicitud de servicios de acuerdo a morbilidad


municipal, regional y estatal
Volumen de pacientes para atencin de
ultrasonidos




Disponibilidad de Ultrasonograsta,
Radilogo o Tcnico capacitado para el uso
del ultrasonido
Distancia de Ultrasonograsta, Radilogo o
Tcnico capacitado para el uso de ultrasonido
Factores geogrcos que dicultan o impiden
la cobertura en atencin mdica

Al adquirir equipos de teleultrasonido, se debe hacer


un anlisis del tipo de equipo, condiciones de uso,
infraestructura, conectividad y recursos humanos
disponibles.
Para implementar los equipos de teleultrasonido,
debe tomarse en cuenta la calicacin del lugar,
aseguramiento de calidad, documentacin, ujo de
trabajo, ujo de informacin, horarios y otros temas
relacionados con teleultrasonido para un mayor
benecio a la poblacin.
Cdula de Ultrasonido para telemedicina
Calificacin del sitio. Los sitios para transmitir
teleultrasonido deben estar localizados fuera de
un centro mayor de referencia, de difcil acceso
y con poca cobertura de los Servicios de Salud
especializados. Deben estar disponibles los medios
de comunicacin para transmisin de audio, fax
o video, entre los centros remotos y el centro
especializado.
Calidad de servicio. El mdico que lleve a cabo
una interpretacin primaria en una consulta
es responsable de la calidad de imgenes que
estn siendo revisadas. El coordinador estatal de
Telemedicina debe visitar el sitio de teleultrasonido
al menos cada tres meses para asegurar el
mantenimiento de un sistema de calidad y proveer
supervisin y entrenamiento adecuado a los
mdicos en reas remotas. Este requerimiento
permite al mdico que se encuentra en zonas
remotas desarrollar relaciones con equipo de soporte
tcnico. Con estas visitas, el ultrasonograsta o
radilogo ser capaz de evaluar la capacidad del sitio

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

para proveer servicios integrados de ultrasonido con


un soporte remoto de un especialista.
Modos de operacin de teleultrasonido
Con el n de determinar y entender los requerimientos
necesarios para disear y construir un sistema de
teleultrasonido, pueden identicarse, clasicarse
y dirigirse todos los posibles casos de uso desde la
perspectiva del usuario. Algunos ejemplos seran:
limpiar el sistema, ingresar informacin del paciente
y enviar los archivos de imagen de un paciente. Por
el tipo de organizacin, los usos se pueden clasicar
en modos especcos. Los modos describen las
condiciones generales o estados entre los cules
existir el sistema de teleultrasonido.
Los estados funcionales del teleultrasonido se
dividen en dos grandes ramas: Modo No Operacional
y Modo Operacional.

hmedo por el usuario sin daar el equipo o bien


tambin es posible limpiarse con un trapo hmedo
usando un desinfectante. El sistema tambin debe
estar sujeto a limpieza cuando ha sido expuesto a
otra contaminacin biolgica.
Conexin de Dispositivos Adicionales al Sistema
En algunas instancias el usuario necesitar aadir
dispositivos adicionales al sistema de teleultrasonido.
Dichos dispositivos deben incluir fuentes adicionales
de video o de despliegue. Tambin pueden usarse
micrfonos y bocinas adicionales.
Las conexiones para dispositivos adicionales debe
ser etiquetada y estar accesible. La conexin de
un dispositivo nuevo puede requerir que se cargue
nuevo software o modicar el existente. El manejo
de cables debe estar de forma que, los cables para
nuevos dispositivos pueda ser acomodado para
prevenir el dao al equipo o a los usuarios.

Modo no operacional
El sistema debe tener
El modo no operacional se reere al sistema de
teleultrasonido cuando no est recibiendo energa.
Este modo puede aplicar en varios casos:











Limpieza del sistema


Conexin de dispositivos adicionales al
sistema
Transporte del sistema
Conexin del sistema
Desconexin del sistema
Mantenimiento del equipo

Limpieza del Sistema


La limpieza debe ocurrir cuando el sistema se
contamine al entrar en contacto con un paciente,
partes del paciente o uidos corporales. El sistema
tambin debe estar sujeto a limpieza cuando ha
sido expuesto a otra contaminacin biolgica. El
sistema debe ser posible de limpiar con un trapo















Conexiones disponibles para dos fuentes de


video al menos
Conexiones disponibles para propsitos de
grabar con VCR
Capacidad de reproduccin de VCR
Entrada de video para VCR
Entrada de audio para VCR
Conexin para un controlador
Salida de video para VCR
Salida de audio para VCR
Interfaz RS 232
Conexiones para tres fuentes de audio
adicionales
Un mnimo de dos entradas de video NTSC
Un mnimo de dos entradas adicionales para
micrfono
Una entrada para nivel de audio
Un sitio para agregar un telfono
Una conexin para entrada y salida de audio

171

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD





Un mnimo de dos salidas para video NTSC


Un mnimo de dos salidas adicionales SVGA
Impresora de papel a color

Estas entradas tendrn que aplicar tanto en sistemas


porttiles como en mviles
Transporte del Sistema
En algunos casos, el usuario requerir movilizar el
sistema de teleultrasonido. Si el sistema es usado
en dos o ms lugares o si es guardado en un lugar
diferente para hacer ms espacio para cuidar al
paciente. Donde se requiera un sistema mvil de
teleultrasonido, debe ser fcil transportarlo por una
persona y debe poder pasar en elevadores y puertas.

Cuando no est siendo transportado, el carro


debe tener algn inhibidor de movimiento
(frenos).

Guardado del Sistema


Los siguientes requerimientos aplican a sistemas
mviles





A continuacin se listan los requerimientos


porttiles del sistema

El sistema debe ser transportable


El sistema debe poder guardar equipo
adicional
Los dispositivos usados con el sistema deben
ser asegurados contra robos
El sistema completo debe ser lo
sucientemente pequeo para caber por
puertas de hospital (la dimensin horizontal
debe ser mximo de 90 cm.)

Conexin del Sistema











172

Los componentes del sistema deben ser


guardados y almacenados con el sistema de
teleultrasonido
El sistema deber ser lo sucientemente
pequeo para pasar por puertas y cuartos de
hospital (ancho 1.2m, altura 2.3 m)
El sistema deber ser lo sucientemente
pequeo para pasar en elevadores (80 cm)
El sistema debe tener ruedas de 4 de
dimetro antiderrapantes (cuando son
equipos convencionales con entradas de
audio y video compatibles). Generalmente
son equipos porttiles.
El sistema debe poder subirse a un elevador
usando una fuerza mxima horizontal y
vertical
La fuerza requerida para mover todo el
sistema debe ser la menor posible
Todos los dispositivos deben incluir equipo
contra la vibracin
Todos los dispositivos deben poder
protegerse contra golpes accidentales
mientras se transporta el carro est estable.

Si un sistema es porttil, entonces debe conectarse


y desconectarse cada vez que se mueva. Debido a
que la gente que realiza estas tareas no cuenta con
los conocimientos tcnicos sucientes, es de vital
importancia que este proceso sea lo ms simple
posible. Las cuatro conexiones primarias que el
usuario tendr son entre el sistema y la fuente del
ultrasonido, as como entre la conexin de red y el
equipo de ultrasonido. Las tcnicas para simplicar
el proceso de conexin incluyen cdigo de colores,
etiquetado y uso de conectores de llave. Algunos
puntos a considerar:


Si el sistema de teleultrasonido y de
Ultrasonido estn separados, entonces
todas las conexiones entre ambas unidades,
incluyendo todos los cables, debe ser
identicado por color y etiquetado.
Si el sistema de teleultrasonido est
conectado a la red local, entonces las
conexiones (conectores y cables) entre la
unidad de teleultrasonido y la red local debe
identicarse por color y etiquetado.

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

Si el sistema de teleultrasonido est


conectado a una red externa (estatal,
regional o nacional), entonces las conexiones
(conectores y cables) entre la unidad
de teleultrasonido y la red externa debe
identicarse por color y etiquetado.
Todas las conexiones entre el sistema de
teleultrasonido y puntos externos debe poder
asegurarse.
Todos los cables que vienen del sistema
de teleultrasonido y se conectan a puntos
externos deben tener una longitud mnima de
10 m.
Todos los conectores para conexiones
externas al carro deben ser accesibles para el
usuario.

Desconexin del Sistema


En lo posible, las conexiones deben estar en un rea
resguardada del sistema para hacer la desconexin
lo ms conveniente posible. En los casos en que las
conexiones estn bloqueadas deben indicarse con
una etiqueta la forma de desbloquear la conexin.

De los anteriores, en muchos casos se utilizan para


encender el equipo o para la calibracin. Rerindose
a la denicin de TeleSalud y su referencia a la
informacin de salud, el teleultrasonido se reere
a la transmisin de imgenes de ultrasonido. Se
debe tener especial cuidado para asegurarse que
las imgenes representen lo ms claramente posible
los detalles de la imagen. Tambin se debe tener
cuidado en la correcta introduccin de datos del
paciente para el examen.
Encendido
Idealmente, el sistema debe prenderse con un
botn de encendido. Cualquier software que se
necesite debe iniciar automticamente en cuando se
encienda el hardware. Al encenderse tarda alrededor
de cinco minutos y debe tener un estado de ahorro
de energa. Este sistema utiliza como mnimo un
75% menos de la potencia en uso mximo y tardar
diez segundos. As el sistema:


Modo operacional

El modo operacional se reere al sistema cuando


est conectado a una red. Los modos de uso
automticos son:













Calibracin
Guardado de imgenes y peticin de
informacin
Retiro de informacin del paciente
Tomar imgenes de ultrasonido
Despliegue de imgenes de ultrasonido
Archivo de imgenes de ultrasonido
Seleccin de imgenes
Manipulacin de imgenes
Escribir reportes
Apagar el sistema

Debe tener un botn de encendido para


encender el equipo desde un estado de
apagado.
Debe empezar directamente en la aplicacin
de software de ultrasonido.
Todos los dispositivos deben estar
completamente encendidos despus de cinco
minutos de haber encendido el sistema.
La aplicacin de teleultrasonido debe estar en
operacin despus de cinco minutos y treinta
segundos de haberse encendido.

Estado de Ahorro de Energa


Un estado de ahorro de energa permite que el
usuario mantenga el sistema de teleultrasonido en
un estado de suspensin que no permitir que no
consuma exceso de energa. Mantener el sistema en
este estado implica que el sistema sea operacional
en diez segundos al pasar del estado de suspensin
a la reactivacin. Mientras est activado el sistema
de ahorro de energa solo se consume un 25% de
la energa. Para el mayor benecio, el usuario podr

173

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

hacer que entre en un estado de ahorro de energa


despus de cierto tiempo.




Calibracin
Se requiere calibracin para asegurarse que las
imgenes sean capturadas y desplegadas con la
menor distorsin posible y prdida de informacin.
Idealmente cualquier imagen tomada en un
equipo de ultrasonido, se ver de la misma forma
al desplegarla en un equipo de teleultrasonido.
Cualquier imagen recibida va red se debe ver de la
misma forma que imagen original. El examen de las
imgenes se designar para permitir la calibracin
de la escala, color y denicin de la imagen.
Recuperando informacin del paciente
La informacin bsica del paciente debe ser accesible
y asociarse a la imagen. Idealmente cuando los
usuarios capturan una imagen o serie de imgenes
podrn elegir los detalles del paciente que quieren
asociar a esa imagen.
Desplegando imgenes de ultrasonido
Desde un punto de vista operacional al desplegar
las imgenes del equipo de ultrasonido en un
equipo de teleultrasonido puede parecer superuo,
sobre todo cuando la imagen se encuentra en el
equipo de ultrasonido. Sin embargo, el equipo de
teleultrasonido no conrma que la imagen haya sido
recibida. Tambin ofrece un medio para vericar que
la imagen del teleultrasonido sea tan buena como
la del ultrasonido.
Adicionalmente, el sistema debe permitir que los
usuarios desplieguen la informacin de un paciente
preseleccionado. Si no se pone ningn nombre, el
sistema debe desplegar una ventana avisando este
hecho.

174




















El sistema permite el despliegue de imgenes


directo del equipo de ultrasonido
El despliegue de una imagen de un examen
estndar del teleultrasonido debe ser idntico
al del equipo de ultrasonido.
El sistema de teleultrasonido debe permitir
el despliegue de imgenes de un nombre
preseleccionado en el equipo de ultrasonido.
Indicaciones para Ultrasonido Ginecolgico 11
Valoracin Plvica (tero y ovarios)
Monitorizacin Ultrasonogrca del Ciclo
Ovrico
Seguimiento Ultrasonogrco del Ciclo
Endometrial
Sndrome de Ovario Polquistico
Endometriosis
Poliposis Endometrial
Cncer de Endometrio
Formas disfuncionales de ovario
Cncer de ovario
Malformaciones uterinas
Miomatosis uterina
Cncer Cervico - uterino
Puncin Aspiracin ecoguiada de masas
plvicas
Enfermedad Plvica Inamatoria
Quistes y tumores ovricos asociados al
embarazo
Conrmacin de la presencia y localizacin
del dispositivo intrauterino
Otros...

Requerimientos de Reportes de Obstetricia 12


En este apartado, se describir brevemente los
conceptos de atencin prenatal, la sistemtica en la
evaluacin del ultrasonido obsttrico y al nal del
documento se anexar un formato de ultrasonido
obsttrico. 13

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

Vigilancia del Embarazo

El mdico tratante debe dar importancia a la


vigilancia del embarazo, lo que lleva a un control
prenatal oportuno y adecuado. El objetivo del
control es detectar factores de riesgo y lograr
su modificacin correccin con la ayuda del
profesional de la salud; vigilar la salud del hijo y
preparar a la mujer fsica y mentalmente para el
parto.






La mujer debe acudir, al menos, a cinco controles


mdicos durante el embarazo; idealmente uno
mensual. Esta prctica evitar problemas y
complicaciones.
Atencin Prenatal
La atencin prenatal constituye la mejor estrategia
para la prevencin, deteccin y control de los
factores de riesgo que pueden presentarse en el
embarazo y el periodo puerperal. El diagnstico del
embarazo marca el inicio de la atencin prenatal,
por lo que resulta conveniente establecerlo a edades
tempranas de la gestacin de preferencia antes de
la dcimo segunda semana. Lo ideal es promover
la atencin pre-concepcional cuando menos tres
meses antes de que la mujer se embarace, a n de
poder suplementar a la pareja con cido flico y
prevenir la posible ocurrencia de algunos defectos
al nacimiento o en forma rutinaria recetar este
suplemento a todas las jvenes en edad frtil.
Se dene atencin prenatal a la serie de contactos,
entrevistas o visitas programadas de la mujer
gestante, que tiene como objetivo la vigilancia
de la evolucin del embarazo, al tiempo que se
obtiene una adecuada preparacin para el parto e
informacin til para el cuidado del recin nacido.
Para que sea exitosa, la atencin prenatal deber
ofrecerse durante las 40 semanas que dura
el embarazo, otorgando como mnimo cinco
consultas de calidad que cumplan con las siguientes
caractersticas:

Realizar la primer consulta antes de la


semana 12 de gestacin
La segunda entre las semanas 22 y 24
La tercera entre la semana 27 y 29
La cuarta entre la semana 33 y 35
La quinta, en la semana 38.

Para que una consulta sea considerada de calidad


debe asegurar que se realice desde la primer
consulta, una historia clnica completa, que se revise
en las subsiguientes, en la que se plasmen y se
identiquen factores de riesgo y sntomas o signos
de alarma relacionados con el embarazo.
Cada una de estas consultas debe incluir la medicin
e interpretacin del ndice de masa corporal (peso
y talla) siendo un dato de alarma el que exista una
ganancia excesiva de peso entre una y otra consulta.
La toma de la presin arterial es muy importante,
ya que si las cifras tensionales se encuentran >140
/ 90 mm Hg se est hablando de una preeclampsia
leve y si se encuentran > 160 / 110 mm Hg de
preeclampsia severa. Si estas cifras se acompaan
de convulsiones son signo de eclampsia. Cuando
las cifras se encuentran alteradas a partir de la
semana nmero 20 de gestacin, se considera como
hipertensin arterial crnica y merece una atencin
especial.
Otro aspecto que debe vigilar el mdico es la
evaluacin del crecimiento uterino, el cul ha de
ser acorde a la edad gestacional. Para ello se utiliza
una cinta mtrica que se extiende con una mano
desde el borde superior del hueso del pubis y con la
otra se lleva la cinta hasta el punto central del fondo
uterino. Nunca debe olvidar en la quinta consulta, la
presentacin fetal. Si se encuentra en posicin plvica
o situacin transversa alrededor de la semana 38 de
gestacin es un dato de alarma a registrar. El ultrasonido
es un buen auxiliar en el diagnstico. Si se cuentan con
los recursos disponibles, debe practicarse un ultrasonido
cada trimestre del embarazo, el primero para conrmar
el embarazo, el segundo para evaluar el desarrollo
y detectar algunas malformaciones y el ltimo para

175

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

obtener datos relevantes sobre la vitalidad fetal y el


modo de resolucin.

de salud debe sugerirle a ella y a sus familiares que


soliciten consulta mdica cuando se observe:

Dentro de esta consulta de atencin prenatal se tiene


que valorar la frecuencia cardiaca fetal. Si sta se
encuentra < 120 latidos por minuto > 160 latidos
por minuto, en dos tomas consecutivas es un indicador
de sufrimiento fetal.






Al solicitar estudios de laboratorio, es indispensable


solicitar biometra hemtica (dato de alarma si Hb <
8 mg/dl), glucemia en ayuno (alarma cuando los
valores > 105 mg/dL), determinar grupo sanguneo
y factor Rh. La prueba de VDRL es indispensable. En
caso de obtener dos pruebas positivas hay que hacer la
deteccin de VIH y en caso de conrmarla, se sugiere
canalizarla a un servicio especializado.
El examen general de orina se requiere para identicar
la existencia de proteinuria. Esto se puede detectar a
travs de tiras reactivas (proteinuria > 30 mg/dL),
dnde se encuentren disponibles.
Ofrezca micronutrientes a toda mujer embarazada
durante toda la gestacin, cido flico, sulfato ferroso
y suplemento alimenticio.
Toda mujer embarazada requiere dos dosis de toxoide
tetnico / diftrico, de ser posible en la segunda y la
cuarta consulta prenatal.
Cada consulta prenatal es una oportunidad para ofrecer
orientacin y consejera sobre signos y sntomas de
alarma que la mujer puede detectar, consejo para una
buena nutricin, promocin de la lactancia materna y
los cuidados que requiere el recin nacido, as como
los mtodos de planicacin familiar disponibles en el
postparto.
Signos de alarma
Existen datos de alarma asociados al embarazo
que pueden presentar complicaciones durante el
mismo en el momento del parto. Muchos de ellos
son sentidos por la mujer embarazada. El personal

176







Presin alta, cefalea, acfenos y fosfenos


Hinchazn en cara, manos o pies
Hemorragia transvaginal
Salida de lquido transvaginal ftido o con
prurito
Orina oscura o arenosa
Fiebre
Ruptura de membranas (Fuente)
Contracciones uterinas antes de tiempo
Ataques o convulsiones

Factores de Riesgo a Considerar


El personal de salud adscrito a consulta general
o de gineco-obstetricia debe atender los factores
que estn presentes y que ponen de antemano en
riesgo a la mujer embarazada, como son los que a
continuacin se enlistan:









Edad < 19 aos


Edad > 35 aos
Anemia, desnutricin obesidad
Diabetes mellitus
Hipertensin arterial
Cardiopata
Neuropatas
Enfermedades sistmicas graves

Factores Gineco-Obsttricos de Riesgo


La presencia de uno solo de estos antecedentes ser
suciente para considerar que la mujer embarazada
est en peligro y requiere vigilancia especial:





Cinco o ms embarazos previos


Dos o ms cesreas
Dos o ms abortos
Hemorragia durante la segunda mitad de la
gestacin

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA








Antecedente de muerte perinatal


Infeccin puerperal en el embarazo anterior
Defectos al nacimiento de alguno de los hijos
Periodo intergensico corto (< 2 aos desde
el trmino del ltimo embarazo)
Recin nacidos con bajo peso o prematuros
Preeclampsia / Eclampsia

La vigilancia de todos estos factores antes


mencionados, debe ser hecha por personal
capacitado, identificando las alteraciones del
embarazo, mismas que constituyen las principales
causas de muerte materna que se sintetizan a
continuacin:

recomienda en primera instancia al profesional de


la salud despertar el inters por el autocuidado de
su salud y la lectura de cualquier signo de alarma.
Ambos pueden prevenir complicaciones durante
la etapa prenatal y preparar un parto en buenas
condiciones. Explore con ella sus sentimientos y la
vivencia de su sexualidad en esta etapa de su vida,
sus expectativas a futuro, su deseo de planicar
un nuevo embarazo y sus conocimientos para el
cuidado del recin nacido, incluida la lactancia y la
estimulacin temprana. 14
A continuacin se presentar una sistematizacin
de lo que se debe buscar en el ultrasonido obsttrico
de acuerdo al trimestre de la gestante:
Sistemtica de Exploracin del Primer Trimestre

Preeclampsia / Eclampsia: Sndrome que


se presenta a partir de la vigsima semana
de gestacin, durante el parto o en los
primeros 14 das del puerperio, caracterizado
principalmente por hipertensin y
proteinuria.
Hemorragia Obsttrica: Es la prdida
sangunea en cantidad variable que puede
presentarse durante el estado grvido o
puerperal, proveniente de los genitales
internos o externos. La hemorragia puede ser
hacia el interior de la cavidad peritoneal o al
exterior, a travs de los genitales externos.
Infeccin Puerperal: Es la enfermedad
causada por la invasin directa de
microorganismos patgenos a los rganos
genitales externos o internos, antes, durante
o despus del aborto, parto o cesrea y que
se ve favorecida por los cambios locales
generales del organismo ocurridos durante la
gestacin.
Complicaciones del Aborto: Hemorragia /
Infeccin

Finalmente, es conveniente recordar que el embarazo


es una etapa excepcional en la vida de toda mujer
y motivo de consulta en muchos casos, por ello se

a.

b.

c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

k.

Lo primero que se debe indicar es el


nmero, localizacin y tamao de la vescula
gestacional.
El embrin se puede medir desde la sexta
semana y para ello utilizaremos el CRL
(longitud crneo caudal). De acuerdo a
esta medicin, se saca la edad gestacional en
este trimestre.
Posteriormente se describe si hay latido
cardiaco o no.
Descripcin de la vescula vitelina
Describir anomalas de tero y ovarios
Sistemtica de Exploracin en el Segundo y
Tercer Trimestre
Nmero de fetos
Situacin, presentacin y posicin
Vitalidad fetal
Biometra
 Dimetro Biparietal
 Dimetros Abdominales (Antero-Posterior
y Transverso)
 Longitud Femoral
Placenta y Cordn Umbilical
 Localizacin Placentaria en relacin a los
oricios cervicales

177

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

 Grado de Maduracin
 Localizacin del cordn y presencia de los
tres vasos
l. Lquido Amnitico (Valoracin de Phelan)
m. Anatoma Fetal (Crneo, Trax, Abdomen,
Extremidades, Columna y Sexo Fetal)

ventilacin adecuada donde se realice el estudio de


ultrasonido, posteriormente se reanudar el estudio.
Al nal de este documento se muestra un formato
para reportar ultrasonido obsttrico. 10, 16
Requerimientos de Reportes Abdominales

Indicaciones para Ultrasonido Obsttrico 11









Seguimiento de la Gestacin Normal (Control


Prenatal), de acuerdo a los parmetros
establecidos en los requerimientos del
reporte de ultrasonido obsttrico revisados
previamente
Embarazo gemelar
Embarazo ectpico
Perl biofsico fetal
Indicadores ecogrcos de cromosomopatas

El formato de ultrasonido abdominal, se presenta


en los anexos de este documento, a continuacin
se especican las indicaciones en base a los rganos.
Indicaciones para Ultrasonido Abdominal 11
Las indicaciones del examen general de abdomen
son:


(15)












Diagnstico de Malformaciones
Valoracin ecogrca de la placenta
Valoracin ecogrca del lquido amnitico
Valoracin ecogrca del cordn umbilical
Valoracin del crecimiento intrauterino
Diagnstico ecogrco del sexo fetal
Muerte fetal (Aborto Espontneo)
Aborto incompleto
Amenaza de aborto (Identicar vitalidad
fetal)
Excluir pseudoembarazo causado por
una masa plvica o un tumor ovrico con
secrecin hormonal
Sospecha de embarazo molar

Cabe sealar, que la paciente para este estudio no


requiere de preparacin especial, es recomendable
que las pacientes embarazadas no suspendan sus
alimentos, ya que frecuentemente ayunan para la
realizacin de cualquier estudio. En caso de que
la paciente presente mareo hipotensin, deber
colocarse en posicin decbito lateral izquierdo
bien en posicin sentada, procurando que haya

178







Dolor Abdominal localizado con


manifestaciones clnicas vagas
Sospecha de absceso intraabdominal
Fiebre de origen desconocido
Masa intraabdominal inespecca
Ascitis
Traumatismo Abdominal

Preparacin del Paciente


Se realiza con transductor de 3.5 MHz en adultos
y de 5 MHz en nios. El paciente no debe ingerir
nada en las ocho horas que preceden al examen.
Si es indispensable prevenir la deshidratacin,
se puede autorizar beber agua exclusivamente.
Si los sntomas son agudos, hay que proceder
inmediatamente. El paciente debe estar recostado
cmodamente en decbito supino con la cabeza
apoyada en una almohada; si el dolor abdominal es
intenso, puede ser til colocarle otra almohada bajo
las rodillas. En estudios de hgado, rin y bazo, el
paciente se coloca en decbito lateral a 30 y en
el caso de estudios ginecolgicos de vejiga, sta
tiene que estar llena.

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

Aorta Abdominal









Masa abdominal pulstil


Dolor en lnea media del abdomen
Mala circulacin en miembros inferiores
Traumatismo abdominal reciente

Traumatismo abdominal directo,


particularmente en los nios
Fiebre persistente
Pancreatitis crnica recidivante, sospecha de
pancreatitis aguda complicada, especialmente
por pseudoquiste o absceso

Vena Cava Inferior

Bazo













Dilatacin venosa reciente en las piernas con


o sin ebitis (inamacin)
mbolos pulmonares mltiples, comprobados
o presuntos
Tumor renal

Hgado








Hepatomegalia
Sospecha de absceso heptico
Ictericia
Traumatismo abdominal
Ascitis
Sospecha de metstasis heptica
Dolor abdominal en el ngulo superior
derecho

Cavidad peritoneal y Tracto Gastrointestinal




Vescula Biliar







Dolor en la parte superior derecha del


abdomen
Sospecha de litiasis biliar
Colecistitis
Ictericia
Masa palpable en la parte superior derecha
del abdomen
Fiebre de origen desconocido

Pncreas



Dolor epigstrico agudo o crnico, Masa en


epigastrio
Ictericia

Esplenomegalia
Masa abdominal izquierda
Contusin abdominal
Dolor en hipocondrio izquierdo
Ictericia con anemia
Ascitis
Sospecha de linfoma o leucemia
Sospecha de absceso subfrnico

En el adulto: sospecha de ascitis y peritonitis,


masa abdominal, sospecha de apendicitis
(para excluir otros procesos)
En el nio: dolor localizado y masas
abdominales, sospecha de estenosis pilrica
hipertrca, sospecha de invaginacin,
apendicitis, ascitis y peritonitis.

Riones y Urteres











Dolor renal ureteral


Masas renales
Hematuria
Infeccin urinaria recidivante
Traumatismo
Sospecha de rin poliqustico
Fiebre de origen desconocido
Insuciencia renal de origen desconocido
Litiasis renal (cuando no es posible
identicarse en radiografa de abdomen)
Abscesos perirrenales

179

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

Vejiga urinaria







Disuria poliaquiuria
Hematuria
Cistitis recidivante en adultos, infeccin
aguda en nios
Masa plvica
Retencin urinaria
Dolor plvico

Apagando el Sistema
El apagado del sistema debe ser una tarea sencilla
para el usuario, idealmente un solo botn realiza
est tarea. El sistema no debe apagarse hasta que
los datos sean guardados en archivos temporales
o respaldados en CD. El sistema debe presentar
una ventana para preguntar que hacer con la
informacin no guardada, al igual que una ventana
de conrmacin de apagado de equipo.
Red de rea local (LAN)
Una red de rea local (LAN) para el propsito
de este documento, es una red que existe entre
los lmites de un hospital. Las redes locales son
usadas comnmente para compartir informacin,
hacer horarios y archivar. Este tipo de red es
particularmente til para guardar y reenviar
comunicaciones (asncronas o sncrona). Por
ejemplo, un solo usuario puede mandar informacin
a uno o muchos receptores sin tener que preocuparse
de que ellos estn presentes para recibir el mensaje.
Los correos electrnicos y mquinas contestadoras
son ejemplos de dispositivos que almacenan y
reenvan comunicaciones.

examen que no fueron guardadas previamente. Una


vez que las imgenes han sido guardadas, pueden
borrarse las imgenes del teleultrasonido para hacer
ms espacio para imgenes provenientes de futuros
exmenes.
Una red local tambin puede usarse para hacer
horarios. En este caso, la red proveer accesos al
Sistema de Informacin de Radiologa, dedicado
a hacer horarios de exmenes de Ultrasonido y
Radiologa. Finalmente la red puede usarse para
acceder al Sistema de Informacin del Hospital para
guardar la informacin de un nuevo paciente o para
acceder a informacin introducida anteriormente
para otro paciente.
Requerimientos para una Conexin de Red Local
(LAN)
Los siguientes requerimientos de conexin aplican
a este sistema:










En el caso de los servicios de teleultrasonido


en Hospitales con mayor infraestructura, el uso
ms comn que se le da a la red local es guardar
imgenes. El sistema de PACS permite resguardar las
imgenes en otro servidor, sin embargo, con acceso
de red local, un sistema de teleultrasonido puede
acceder al PACS y registrar algunas imgenes de

180

Debe ser capaz de soportar Ethernet


Debe ser capaz de soportar Fast Ethernet
El acceso a la red debe ser invisible al usuario
La conexin a de red debe mantenerse
cuando el usuario tenga acceso a expedientes
de pacientes, enve expedientes - de
pacientes, enve informacin sobre horarios,
ingrese informacin de pacientes
El acceso a los expedientes del paciente debe
estar protegido con contraseas
La conexin de red debe ser automtica al
guardar informacin
Si el acceso a la red es va MODEM, entonces
est conexin debe hacerse automticamente
En casos donde el MODEM se use para
conectarse a la red, debe haber un indicador
de estado para la condicin de MODEM
En casos donde el MODEM se use para
conectarse a la red, el MODEM debe
mantener conexin por un mnimo de diez
minutos.

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

Requerimientos para una Desconexin de Red Local


(LAN)
Los siguientes requerimientos de desconexin
aplican al sistema de red local:





En casos donde el MODEM se usa para


conectarse a la red, el MODEM debe colgar
cuando el programa que est usando la
red sea cerrado (P. Ej. Base de datos del
paciente)
Debe aparecer un mensaje cuando sea que
se pierda la conectividad con la red para
informar al usuario que no hay red.
El mensaje de error debe incluir un nmero
telefnico para soporte de red
El mensaje de error debe proveer vnculos
para encontrar procedimientos de falla
(asegurarse que el cable est conectado en
ambos lados)

Comunicaciones Asncronas
Respecto a la red local, la comunicacin asncrona
implica que la informacin es guardada en un lugar
para acceder a ella en un futuro. En particular, el
tipo de informacin que puede ser guardada y con
acceso de red debe ser la informacin del paciente
con su horario, imgenes de ultrasonido y cualquier
forma que sea requerida durante el proceso de
teleultrasonido.
Requerimientos de Formas de Peticin de Imgenes
Las formas de peticin de imgenes contienen
informacin bsica del paciente as como
instrucciones del tipo de examen requerido. El
equivalente electrnico de la peticin de imgenes
debe contener toda la informacin que su precursor
en papel y debe ser fcil de usar. Idealmente la
forma electrnica debe ser hecha automticamente.
Cualquier campo relacionado a detalles debe tener
listas que contengan todas las posibilidades as como
permitir al mdico ingresar algunos temas.

El formato electrnico debe estar disponible


en el lugar remoto as como en la plataforma
de teleultrasonido (en caso que falle la
conexin de red)
Una forma de peticin electrnica de
teleultrasonido debe representar a su
precursor en papel, ser navegable utilizando
teclas de acceso rpido y combinaciones de
ellas
Cualquier informacin ingresada en la forma
electrnica de teleultrasonido debe ser
guardada automticamente
Cualquier informacin del paciente ingresada
previamente a la base de datos del sistema
debe ingresarse automticamente en una
nueva forma de peticin de imgenes.

Modo Sncrono de Comunicacin


Las comunicaciones sincrnicas de teleultrasonido
sobre una red implican una sesin de videoconferencia
entre dos individuos en el mismo lugar, por ejemplo,
dos mdicos en el mismo hospital.
Redes de rea Amplia
Una Red de rea Amplia para el propsito de este
documento es una red que conecta el sistema de
teleultrasonido a un punto fuera del edicio del
Hospital.
Esta red puede usarse para comunicaciones de
audio, va telefnica, fax. Tambin puede usarse para
transferir un archivo de datos, audio video como
en una videoconferencia en vivo. Una red puede
consistir de varios medios fsicos incluyendo Servicio
Plano de Telfono Viejo (POTS), Internet, Switch 56
(SW56), ISDN, Modo Asncrono de Transferencia
(ATM), T1 y Satlites. El ancho de banda de la red
externa (rea amplia) puede variar desde 56 Kbps
y 1 Mbps. Para propsitos comparativos, los anchos
de banda de red local pueden variar entre 10 y 100
Mbps. Esto signica que la transferencia de datos
por red externa es considerablemente ms lenta

181

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

que una red local. Sin embargo, la distancia que


una red externa tiene para comunicarse es mucho
mayor que para una red local para los propsitos de
teleultrasonido, esto implica que una red externa
(de rea amplia), no es estrictamente necesaria,
pero una red local si.
Los sistemas actuales de telecomunicaciones deben
ser de alta velocidad para que permitan el desarrollo
de los programas de Telemedicina. 18
En la tabla 1, se describen los diferentes tipos de
imagen en Radiologa, la resolucin de la imagen y
el tamao del archivo. 2
Las comunicaciones va red de rea amplia pueden
ser asncronas, conocidas como tiempo diferido
(Almacenamiento y Envo [Store & Forward])
sncronas, conocidas como tiempo real. La
comunicacin asncrona implica un retraso entre
el envo de informacin de un lugar y la recepcin
en otro. Las comunicaciones sncronas indican que
la transmisin y recepcin son casi instantneas.
Dependiendo de la red hay servicios disponibles. Hay
servicios en los que el usuario tiene que marcar un
nmero para alcanzar un lugar especco (como el
telfono). Otros servicios son conexiones de punto
a punto en que no se debe marcar ningn nmero
pero deben conectarse ambas partes.
Los usos para la red de rea amplia general son los
siguientes:





Conectar va circuito red switcheado


Desconectar va circuito red switcheado
Conectar va circuito red no switcheado
Desconectar va circuito red no switcheado

Los casos en que se usa la red de rea amplia para


comunicaciones sincrnicas son los siguientes:


182

Videoconferencia va red

Los casos en que se usa esta red para comunicaciones


asncronas son los siguientes:




Enviar datos va red


Recibir datos va red
Horarios

Conexin Va Red Switcheado


Asumiendo que el usuario tiene acceso a una
red de rea amplia switcheado, la llamada a otro
sitio va red debe ser tan simple como hacer
una llamada telefnica. El usuario simplemente
marca el nmero del sitio al que intenta contactar
y se realiza la conexin. Mejor an, es proveer al
usuario con botones para marcado rpido. Cada
botn de acceso rpido debe ser etiquetado
con el sitio nombre de las personas. Las hojas
para marcado rpido deben ser apropiadas si
hay diferentes usuarios utilizando el sistema y
tienen diferentes patrones para comunicarse.
Donde el usuario cuente con la facilidad de
un botn para marcado rpido. De igual forma
un men que permita asignarles a los nuevos
nmeros el marcado rpido.
Donde el usuario tenga mltiples canales
disponibles para uso, el usuario debe ser provisto
con la oportunidad de seleccionar el nmero
de canales que desea usar para una llamada
particular. El usuario tambin debe tener la
habilidad de seleccionar un nmero por defecto
para los canales usados en una llamada promedio.
Como un ejemplo de cambiar el ancho de banda
(nmero de canales), promedio, un usuario debe
iniciar una llamada para comunicaciones de
audio inicialmente y luego aumentar el ancho
de banda para la transmisin de imgenes.

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

Tabla 1. Resolucin de imgenes en Telemedicina

Requerimientos para una Red Switcheada


a.
b.

c.

d.
e.
f.

g.

h.

La conexin a un sitio va red debe hacerse


presionando un solo botn (marcado rpido)
La conexin a un siti va red debe tener un
ancho de banda que pueda seleccionarse por
el usuario
La conexin a un sitio va red debe tener
tamaos alternativos de ancho de banda va
operaciones simples (presionar un botn)
La conexin a un sitio va red debe ser
almacenada e introducida va teclado
Los nmeros de sitios ingresados va teclado
deben memorizarse automticamente
Los nmeros de sitios ingresados va teclado
deben tener un nombre asociado con ellos
que puede ser editado por el usuario
El usuario debe tener la opcin de desplegar
el estado de la llamada (nmero de lneas,
ancho de banda total, lneas siendo usadas,
tiempo pasado)
El usuario debe tener la opcin de desplegar:
 el nmero de lneas y / o canales usados
para la llamada
 el ancho de banda total que est siendo
usado para la llamada

i.

j.
k.
l.

m.

n.

o.

 el nmero telefnico para cada lnea que


est siendo usada
 el tiempo pasado para la llamada en
proceso
 el tiempo pasado total para el perodo de
facturacin
 el costo total de la llamada
 el nombre del sitio remoto
El usuario debe tener la opcin de tener el
marcado para la plataforma de ultrasonido en
tiempo presente (llamada automtica)
El usuario debe tener la opcin de establecer
el ancho de banda para llamadas automticas
El usuario debe tener la opcin de permitir el
software para horarios en tiempo presente
El usuario debe tener la opcin de establecer
el ancho de banda para llamadas planicadas
activadas
El sitio que llama debe tener indicadores
audibles y visibles de que la conexin est
realizndose
El sitio que llama debe tener la opcin de
silenciar el micrfono automticamente
cuando se est realizando una llamada
El sitio que llama debe tener la opcin de
tener un sitio para video no enviando cuando
se est realizando una conexin

183

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

p. El sitio que llama debe tener la opcin de


desplegar un letrero en vez de video en vivo
cuando se est realizando una conexin

Ingreso de Informacin de Horarios


Cuando se ingresa la informacin de horarios, el
sistema debe permitir:

Requerimientos de Horario
Para que un horario sea efectivo, primero debe ser
accesible por dos distintos grupos de usuarios. El
primer grupo consiste en mdicos de referencia,
los mdicos de primer nivel en zonas rurales que
determinan si un paciente requiere un examen
de teleultrasonido y que realizan el examen de
teleultrasonido en zonas remotas.
El segundo grupo consiste en los Ultrasonograstas
o Radilogos (Especialistas) quines evalan
las imgenes enviadas va teleultrasonido. Los
mdicos de referencia y / su equipo de trabajo
necesitan acceso a un sistema de horarios para
poder realizar citas para sus pacientes y stas deben
poder encontrarse fcilmente. Los encargados
de los equipos de videoconferencia (tcnicos) y
ultrasonografistas radilogos (Especialistas)
deben revisar cuando tienen los exmenes y
tambin indicar cundo no estn disponibles por
sus actividades propias del Hospital.
El horario tambin debe proveer informacin de
contactos para los individuos en cada grupo, as
como para los pacientes. Los servicios adicionales
que el sistema de horarios debe tener, incluyen
la facilidad para llamar automticamente a los
pacientes uno o dos das previos a su examen o
cita, la facilidad y disponibilidad de los encargados
de los equipos de videoconferencia cuando est
a punto de recibir informacin electrnica y de
los especialistas de acuerdo a su disponibilidad de
horarios establecidos previamente.

184







 ' $*)- 'c4#*- '$/


Ingresar informacin del paciente
Ingresar informacin de contactos
Seleccin del especialista para asociarlo con
el examen de un paciente
Seleccin del paciente para asociarlo con una
cita

Recuperacin de Informacin de Horarios


Cuando se recupera la informacin de horarios, el
sistema debe permitir:











Ver todas las citas para un da,mes y ao


Ver el nombre de todos los pacientes con cita
Ver el tipo de exmenes para cada cita por
da,mes y ao
Ver el sitio de consulta para cada cita por
da,mes y ao
Seleccin de cualquier da para desplegarlo
Ver la informacin de contactos para
cualquier paciente con cita
Ver la informacin de contactos para el sitio
de consulta
Ver la informacin de contactos para el
especialista
Sealar una cita que no tenga una peticin de
imgenes
Sealar cualquier examen que no tenga
reporte nal

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

Referencias
1. Tele Ultrasonido, Comit de Expertos Alberta
Canad

en colaboracin con la Federacin Mundial para el


Ultrasonido en Medicina y Biologa

2. Ferrer-Roca O. Telemedicina, Panamericana Ed.


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Crdoba, Argentina, 2003
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ultrasound and video consultation between the Isle
of Wight and London. Br J Obstet Gynaecol 1996
Nov.; 103(11):1092-5
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21. Karlins D. Fotografa Digital Anaya Multimedia
2005

185

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

SECCIN 6
TELEPSIQUIATRA

Propsito
Este documento est dirigido a los profesionales
de la salud que mediante el uso adecuado de los
equipos biomdicos y tecnologas de la informacin,
apoyen a incrementar la cobertura y la calidad de
los servicios de salud a travs de la telepsiquiatria.
El propsito es comunicar los conceptos clnicos,
operacionales, tcnicos y de interoperabilidad
que deben ser empleados en la prctica segura y
conable de la psiquiatra a distancia.
Recordando que todo paciente tiene derecho
a que la informacin sea utilizada de forma
segura y confidencial, se desarrollan una serie
de recomendaciones que pretenden facilitar al
profesional de la salud el adecuado manejo del
servicio de telepsiquiatra.

Introduccin
El abordaje de la enfermedad mental como
categora o entidad nosolgica denida conlleva el
uso de criterios diagnsticos claros y precisos para
describir y reconocer el cuadro clnico.
Los trastornos psiquitricos son deterioros
funcionales que pueden producirse como resultado
de perturbaciones de uno o ms de los siguientes
factores interrelacionados: 1) funcin biolgica, 2)
adaptacin psicodinmica, 3) conducta aprendida
y 4) condiciones sociales y ambientales. Aunque la
situacin clnica en un periodo denitivo determina
cul es el rea de disfuncin que debe acentuarse,
el cuidado apropiado del paciente requiere un
procedimiento que evale de manera adecuada
todos los factores.

186

El diagnstico psiquitrico se basa en los principios


establecidos de una historia clnica y examen fsico
minuciosos. Deben identicarse todas las fuerzas
que contribuyan a la situacin individual de vida, y
esto slo puede lograrse cuando el examen incluye
historial, estado mental, padecimientos mdicos
(as como frmacos) y aquellos factores sociales,
culturales y ambientales pertinentes que afectan
al individuo.
El examen de un paciente psiquitrico tiene que
incluir historia clnica y examen fsico completos
(con nfasis en el examen neurolgico), as como
todos aquellos estudios de laboratorio y otros de
carcter especial que sean necesarios. Es posible
que con frecuencia los padecimientos fsicos se
manifiesten como enfermedad psiquitrica y
viceversa. (Tierney, 2006)

Antecedentes
Los estudios han demostrado que, a travs, de
la telepsiquiatra, existe la utilidad de llevar al
paciente atencin mdica directa, educacin, e
investigaciones que antes eran inaccesibles a la
poblacin, incluyendo a aquellos que residen en
reas rurales.
Un trabajo publicado por la Asociacin Americana de
Telemedicina (ATA), ha mostrado el potencial que
tiene la telepsiquiatra para tratar las discrepancias
en las comunidades nativas de Norteamrica,
especialmente en pacientes rurales que son veteranos
de guerra, dada sus altas tasas de desrdenes de
estrs pos traumtico, adems estos pacientes se
encuentran en localidades muy alejadas, lo cual
signica una gran barrera para la atencin.
Los estudios han demostrado un alto grado de
satisfaccin del paciente con la telepsiquiatra. Altas
tasas predicen un mejor tratamiento, seguimiento y
una mayor conanza con el mdico tratante.

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

El rol cultural juega un papel muy importante


para la satisfaccin de los pacientes, es decir, los
estudios han demostrado que los pacientes quienes
calican mejor a sus mdicos tratantes expresan
mayor complacencia si se encuentran culturalmente
relacionados con l. Asimismo, estos estudios
revelan que la satisfaccin del cuidado del paciente
puede ser inuenciada por las costumbres, actitudes,
antecedentes del mdico y el paciente.
En este campo de la telesalud, hay algunos estudios
que exploran la interaccin entre los nuevos modelos
de servicio. Hasta la fecha en telepsiquiatra,
slo un artculo ha especificado la interaccin
entre la cultura y la tecnologa, enfatizando las
diferencias peculiares que la telepsiquiatra afrontar
comparada con los mecanismos de atencin a la
salud tradicionales; abarca muchas reas tales como
la ubicacin del paciente/mdico, comunicacin,
conanza, y temas de condencialidad. Debido a la
escasez de investigacin en esta rea, no se puede
decir cuntas personas con diferentes antecedentes
reaccionaran al uso de tecnologas en telesalud.
Debido a que la telepsiquiatra tpicamente hecha
por videoconferencia- es un mecanismo diferente,
en el cual muchos de los pacientes no estn
familiarizados, las diferencias culturales entre el
paciente y el mdico pueden ser notables. (Shore,
2008)

Denicin
La telepsiaquiatra es la aplicacin de la telemedicina
a la prevencin, diagnstico y tratamiento de las
enfermedades psiquitricas. Permite interactuar
al personal sanitario de primer contacto clnico
en tiempo real o diferido, y de forma ambulatoria
con mdicos especialistas psiquiatras para evitar
traslados y resolver urgencias. En la actualidad la
telepsiquiatra utiliza estaciones de trabajo que
transmiten entre unidades remotas la entrevista
clnica estructurada.

Objetivo del servicio


Los objetivos del servicio de telepsiquiatra
consisten en brindar consulta mdica de especialidad
e interpretacin de estudios psiquitricos de calidad
as como mejorar la calidad de atencin, el acceso
de la atencin en unidades mdicas remotas
donde no existe este tipo de especialidad adems
de esto provee educacin mdica continua a los
profesionales de la salud.
Alcance del servicio
El enfoque de la telemedicina, aplicada en sus
diferentes reas, es dar soporte a las comunidades
de nuestro pas, sobre todo aquellas comunidades
distantes del servicio de especialidad. La
telepsiquiatra est encaminada al diagnstico,
tratamiento y prevencin de complicaciones
de aquellas enfermedades psiquitricas que se
presentan con mayor incidencia en las comunidades
rurales de nuestro pas.
Acto mdico
El acto mdico es por medio del cual se concreta
la relacin mdico-paciente, es una forma especial
de relacin entre personas; por lo general uno de
ellos, el enfermo, acude motivado por una alteracin
en su salud u otra situacin, el mdico, quien est
en capacidad de orientar y sanar, de acuerdo a sus
capacidades y al tipo de enfermedad que el primero
presente.
A travs del acto mdico se intenta promover la
salud, curar y prevenir la enfermedad y rehabilitar
al paciente
El mdico se compromete a colocar todos los
medios a su alcance para efectuar un procedimiento
(mdico o quirrgico), actuando con apoyo en
sus conocimientos, su adiestramiento tcnico y su
diligencia y cuidado personal para curar o aliviar los
efectos de la enfermedad, sin poder garantizar los

187

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

resultados, previa advertencia de los posibles riesgos


y complicaciones inherentes al mismo. (Guzmn,
2000)
El abordaje diagnstico comienza con el
interrogatorio y la exploracin fsica apropiada
ambos susceptibles a errores por omisin y comisin.
La entrevista mdica debe cumplir varias funciones.
Se usa para reunir informacin con el propsito
de ayudar en el diagnstico (la historia de la
enfermedad presente), para evaluar y comunicar
el pronstico, para proporcionar apoyo emocional,
y llegar a un acuerdo con el paciente acerca de los
procedimientos diagnsticos y opciones teraputicas
adicionales. Tambin es una buena oportunidad
para inuir en el comportamiento de los pacientes,
como seran las discusiones motivacionales sobre
los benecios de dejar de fumar o de apegarse a los
medicamentos. Una comunicacin afectiva entre
mdico y paciente, con una mayor participacin de
este ltimo, mejora los resultados de la salud.

Proceso de telepsiquiatra
El proceso de la telepsiquiatra es mediante el cual
se realiza una consulta de especialidad psiquitrica
a distancia con todos los requisitos para otorgarla
como son la historia clnica, formato de solicitud,
estudios de laboratorio o gabinete en caso de
tenerlos y tener un equipo de videoconferencia o
una computadora con acceso a internet
Historia clnica
La psiquiatra es una especialidad mdica, por
tanto la historia clnica psiquitrica mantiene
la estructura de la historia clnica clsica, con
algunas particularidades que son de inters para
la especialidad sta misma historia clnica ser
utilizada para la teleconsulta.
La historia clnica es un instrumento mdico legal,
en el que deben registrarse todos los sntomas y
signos en forma detallada y cronolgica, los factores

188

asociados relacionados con el trastorno psiquitrico


y los que inuyan en su pronstico, as como los
antecedentes personales y familiares del paciente.
(La informacin debe ser objetiva). Basado en la
Norma Ocial Mexicana NOM-168-SSA1-1998,
del expediente clnico.
Toda historia clnica psiquitrica debe abarcar los
siguientes puntos:
1.

Anamnesis
a. Filiacin. Se deben registrar los datos de
identicacin y demogrcos siguientes:
nombres, apellidos, edad, sexo, estado
civil, raza, grado de instruccin, ocupacin,
religin, direccin, telfono, lugar de
nacimiento, procedencia, nombre del
acompaante y relacin con el paciente,
direccin y telfono del acompaante, fecha
y hora de la elaboracin de la historia clnica.
Muchos de estos datos tambin tienen
implicancia clnica, por ejemplo, la edad de
inicio ms frecuente de la esquizofrenia est
entre los 15 y 25 aos, y la prevalencia de
depresin es mayor en mujeres.
2. Padecimiento actual
a. Tiempo de enfermedad. Se registra el
tiempo transcurrido desde la aparicin
del primer sntoma de la enfermedad. Es
necesario buscar activamente esta fecha, ya
que los pacientes o informantes tienden a
relacionar el inicio de la enfermedad con los
momentos de mayor gravedad. Luego de
escuchar a los informantes o al paciente debe
preguntarse
Cmo se senta un mes antes de lo que
usted me reere? antes notaron algn
cambio?, hace dos meses?, etc., hasta
ubicar la fecha ms exacta del inicio de la
enfermedad.
b. Episodio Actual. En el caso de haberse
presentado diversos episodios, se debe
precisar la fecha de inicio del episodio
actual y anotar el tiempo transcurrido desde
su inicio hasta la fecha de la evaluacin.

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

Adems, se anotar lo siguiente:


c. Forma de inicio: sbito o insidioso
d. Curso: progresivo, intermitente o
estacionario
e. Sntomas y signos principales: especicar
aquellos sntomas y signos que al leerlos
orienten al diagnstico, por lo regular entre
3 y 4.
f. Relato. Los trastornos mentales y de
la conducta, al igual que cualquier otra
enfermedad mdica, tienen sntomas y
signos, los cuales son fundamentales para
el diagnstico; por ello es importante su
identicacin y sealar sus caractersticas,
describirlos en forma detallada y siguiendo la
evolucin cronolgica de cada uno de ellos,
por ejemplo, hace tres meses se despierta
por la madrugada, desde hace dos meses se
agrega disminucin de apetito, hace
quince das presenta risas inmotivadas.
Las circunstancias que rodean al trastorno
deben mencionarse, lo cual puede hacerse
de manera paralela o al nal del relato, por
ejemplo, Los sntomas se iniciaron luego
o un mes despus del fallecimiento de su
padre. Se debe iniciar el relato por el
episodio actual y luego se detallarn los
episodios previos, en forma cronolgica
empezando por el primer episodio. Como
seala Myrl, es importante incluir los
tratamientos recibidos, la respuesta clnica,
los efectos secundarios a ellos y la adherencia
del paciente al tratamiento.
g. Funciones biolgicas. Por ltimo, se
anotarn las funciones biolgicas y sus
caractersticas.
3. Antecedentes
a. Antecedentes personales
 Fisiolgicos. Se registrarn los
antecedentes del embarazo, parto,
desarrollo psicomotriz, desempeo escolar
y conducta, la relacin con la familia
durante su desarrollo, la edad de inicio de
las relaciones sexuales, la personalidad
previa y el funcionamiento premrbido.

En el caso de las mujeres, se agregar la


menarqua, el rgimen catamenial y, si los
hubiera, embarazos, abortos y partos.
 Patolgicos. Se registrarn las
enfermedades mdicas que el paciente
ha sufrido o sufre, las intervenciones
quirrgicas, las transfusiones sanguneas,
las alergias y los medicamentos que el
paciente est consumiendo. Tambin
deber incluir si fue vctima de maltratos
o de abuso sexual. Se anotar el consumo
de cualquier sustancia adictiva, como
tabaco, bebidas alcohlicas, caf, pastillas,
marihuana, cocana, inhalantes, etc. En el
caso del tabaco, es importante preguntar
por consumo de cigarros, pipa, puro, o
por el hbito de masticar tabaco. En cada
caso es importante saber desde cundo
y cunto consume al da, a la semana o
segn sea el caso.
b. Antecedentes familiares. Se registrarn los
antecedentes patolgicos psiquitricos de
los familiares; incluir si algn miembro de la
familia tuvo una consulta con el psiquiatra o
psiclogo (muchas veces las enfermedades
mentales no son consideradas), si recibi
algn tipo de tratamiento y la respuesta a
ste. Tambin se averiguar sobre el tipo
de familia, la relacin que el paciente tiene
con ella (emocin expresada), si el paciente
cuenta con el apoyo de sta y los eventos
familiares recientes que pudieron repercutir
en el paciente, como seala Gelder.
c. Antecedentes generales. Se anotar el tipo
de vivienda, el nmero de habitaciones, el
ingreso familiar, si se cuenta con servicios
bsicos, si se cran animales, especicando
cules y las condiciones en que son criados,
por ejemplo, si tienen un espacio particular.
4. Examen fsico. Es un componente
importante de la historia clnica psiquitrica
y deber realizarse, debido a que permite
descartar otras causas de los trastornos
mentales e identicar enfermedades
asociadas.

189

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

5. Examen mental.
6. Impresin diagnstica. El diagnstico
clnico por lo general se hace con base en
los sistemas diagnsticos vigentes, que son
los siguientes: La Clasicacin Internacional
de Enfermedades en su decima versin
(CIE-10,1992) y el Manual diagnstico y
estadstico de los trastornos mentales en su
cuarta versin (DSM-IV.1994)
7. Diagnsticos diferenciales. Se plantearn
otras posibilidades diagnsticas que debern
ser descartadas mediante las evaluaciones y
los exmenes auxiliares necesarios.
8. Plan de trabajo. Se incluirn los exmenes
auxiliares que sern solicitados, las
interconsultas, las evaluaciones adicionales
que se indiquen y el plan de tratamiento a
largo plazo.
9. Teraputica. De acuerdo con Goldman,
se indicarn todas las medidas biolgicas,
psicolgicas y sociales inmediatas necesarias
para el tratamiento del paciente.
10. Firma del mdico que realiza la historia
clnica. Identicar al profesional que realiz
la historia
(Alarcn, 2005)
Documentacin y almacenamiento del servicio
Los prestadores de servicios mdicos de carcter
pblico, social y privado estarn obligados a integrar
y conservar el expediente clnico ya sea en forma
fsica o electrnica. Es indispensable realizar notas
de cada interconsulta que se brinde al paciente, con
todos sus componentes, as como el almacn de los
estudios de laboratorio y gabinete. Los expedientes
debern ser conservados por un periodo mnimo de
5 aos, contados a partir de la fecha del ltimo acto
mdico. (NOM- 168-SSA1-1998 y resolucin de
norma 2003)

190

Aspectos tcnicos
Si bien los aspectos tcnicos competen al rea
tecnolgica de Telemedicina, es importante que
todas las personas que se encuentran colaborando
en el programa comprendan algunas deniciones
bsicas que pueden ser empleadas. Para el ejercicio
de la telepsiquiatra se emplean los mismos aspectos
tcnicos que en cualquier prctica de la telemedicina,
refirindonos a la adquisicin, comprensin y
transmisin de datos. Los aspectos peculiares de
esta prctica se mencionan ms adelante.
Almacenaje, envo y recepcin
El almacenaje de la historia clnica y de las imgenes
o video en caso de tenerlos debern realizarse ya
sea en un medio jo, como una computadora o un
servidor, o en un dispositivo extrable, como las
memory stick, memorias ash, en cualquiera de las
dos opciones se deber asegurar que la informacin
est guardada seguramente y estar disponible
en cuanto se requiera. Los dispositivos para la
adquisicin de imgenes debern permitir almacenar
las imgenes o video en su resolucin original
(ya sea que se haya aplicado o no la compresin
automtica en el dispositivo). Adems el dispositivo
deber avisar al usuario cuando por alguna razn
la imagen vaya a ser eliminada, para que se pueda
realizar la transferencia a un archivo seguro.
Tanto el almacenaje, envo y recepcin de la
informacin incluyendo las imgenes del paciente
deben mantener la condencialidad y seguridad de
la informacin. Cuando se utilicen redes pblicas
o no se tenga la seguridad de que son conables,
se deber manejar la encriptacin para garantizar
la seguridad de la informacin. La transmisin de
la informacin es un hecho esencial que permite
realizar a distancia teleconsultas, esta transmisin
puede emplear diferentes medios de comunicacin,
y se elegir dependiendo de las necesidades al
momento de estar frente al paciente. (CENETECSALUD- 2007)

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

Estructuracin de la Consulta de Telepsiquiatra


Hay que recordar que la relacin comnmente
llamada relacin mdico-paciente debe regirse por
normas morales, ticas, cientcas y humanitarias
sin importar el lugar o las circunstancias en donde se
desarrolle este acto mdico (Telemedicina Mdulo
VII, Ctedra de Informtica Mdica)

Tipos de teleconsulta

Al igual que en otras prcticas de la telemedicina


la telepsiquiatra puede apoyarse en los dos tipos
de teleconsulta ampliamente conocidos como
lo son en tiempo real y tiempo diferido. Al estar
basado en la proporcin de la telepsiquiatra en que
utiliza los mtodos de evaluacin bsicos, como el
interrogatorio, la observacin y exploracin fsica
permite que el tiempo real pueda ser usado en la
mayora de los casos.

Teleconsulta en tiempo real de


Telepsiquiatra
Proceso de Teleconsulta en tiempo real
(videoconferencia)
Despus de realizar la consulta de primera atencin,
ahondando en una historia clnica detallada (con
nfasis en el examen neurolgico) y una exploracin
fsica integral, y habiendo practicado y analizado
los exmenes de laboratorio y gabinete que hayan
sido solicitados o realizados al paciente, el mdico
de primer contacto o tratante determinar si es
requerida la valoracin de interconsulta a travs
de la Telemedicina. (En este momento estar
realizando un filtro de pacientes a valorar por
telemedicina)


Al nalizar la historia clnica se deber


explicar al paciente el proceso que seguir
para su atencin en telemedicina. Al estar
de acuerdo el paciente sobre el envo de
informacin diferida o en tiempo real

deber rmar el formato de Consentimiento


Informado.
Se prepara la solicitud de interconsulta y
la Historia Clnica o en su caso un resumen
clnico donde contenga la mayor informacin
relevante para el padecimiento, inclusive
estudios de laboratorio o gabinete si cuenta
con ellos stos debern ser enviadas 24 hrs
antes de la programacin de la teleconsulta.
Con base en el horario establecido de
interconsulta en el centro especializado o de
referencia se establecer la cita, tomando en
cuenta la disponibilidad del paciente. Esta
consulta se realizar en tiempo real o diferido
en cualquiera de los dos casos que lo amerite
por lo que es importante aclarar al paciente
la importancia de asistir a su cita en caso de
ser en tiempo real.
El da de la cita, los involucrados en la
interconsulta debern respetar el horario
establecido.
Durante la teleconsulta en tiempo real, el
mdico de primer contacto o solicitante de
la teleconsulta podr comentar de manera
extensa los antecedentes y el padecimiento
actual del paciente, as como el tratamiento
empleado anteriormente y las impresiones
diagnsticas (Este punto se realizar en caso
requerido por el mdico especialista)
El mdico de primer contacto deber estar
presente durante la teleconsulta y seguir las
indicaciones que le correspondan conforme
lo requiera el mdico especialista.
El mdico especialista decidir el momento
de informar al paciente sobre el diagnstico,
tratamiento y seguimiento a realizar, y en
todo momento deber estar presente el
mdico de primer contacto.
Una vez nalizada la sesin de interconsulta,
el mdico especialista y mdico solicitante
elaborarn la nota mdica de la teleconsulta
proporcionada segn lo dispuesto en la
NOM-168-SSA1-1998, resolucin de norma
2003, se archivar en el expediente clnico
tanto fsico como electrnico.

191

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

Se programar la siguiente cita en caso de


ser necesario o requerido, y se informar al
paciente.

Teleconsulta diferida de Telepsiquiatra


Teleconsulta diferida: (almacenamiento y envo)
Despus de realizar la consulta de primera atencin,
ahondando en una historia clnica detallada (con
nfasis en el examen neurolgico) y una exploracin
fsica integral, y habiendo practicado y analizado
los exmenes de laboratorio y gabinete que hayan
sido solicitados o realizados al paciente, el mdico
de primer contacto o tratante determinar si es
requerida la valoracin de interconsulta a travs
de la Telemedicina. (En este momento estar
realizando un filtro de pacientes a valorar por
telemedicina)
Como segundo paso, despus de haber realizado
el ltro de paciente para teleconsulta diferida se
explicar a la paciente el proceso que se seguir
para su atencin en Telemedicina al estar de
acuerdo el paciente sobre el envo de informacin
diferida deber rmar el formato de Consentimiento
Informado.
Se enviar la solicitud de teleconsulta junto con la
Historia Clnica y estudios de laboratorio o gabinete
que se cuenten y stos debern ser enviados a la
Unidad Interconsultante para que sean revisados
con anterioridad por el mdico especialista.

192

El coordinador de Telemedicina en el centro


especializado ya tendr ubicado al especialista
conforme la programacin establecida.
El mdico especialista examinar el resumen clnico
junto con los estudios de laboratorio y gabinete e
integrar una impresin diagnstica, con lo cual
existen las siguientes posibilidades:
1. El mdico especialista corrobora el
diagnstico del mdico local y recomienda un
tratamiento y seguimiento
2. El mdico especialista no puede emitir un
diagnstico y recomienda al mdico local
que se realicen exmenes adicionales para
completar el diagnstico, que sern enviados
por va electrnica o terrestre al centro
especializado para su anlisis.
3. El mdico especialista decide que es
necesario hacer un interrogatorio y
un examen exhaustivo dirigido va
videoconferencia. Es decir, el paciente se
citar para una teleconsulta en tiempo real.
 Debido a la impresin diagnstica del
paciente, es necesario que sea trasladado a
una unidad de segundo o tercer nivel, segn
sea el caso.
 Una vez nalizada la sesin de
interconsulta, el mdico especialista y mdico
solicitante elaborarn la nota mdica de
la teleconsulta proporcionada segn lo
dispuesto en la NOM-168-SSA1-1998,
resolucin de norma 2003, se archivar
en el expediente clnico tanto fsico como
electrnico.

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

Referencias
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Nicolini. Psiquiatra. 2 ed. Mxico: Manual
Moderno; c2005.
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Oxford University; 1989. Pp. 350-3.
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2000. [acceso 12 de enero de 2009]. Disponible
en:http://www.medspain.com/ant/n10_mar00/
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Acceptability of telepsychiatry in American Indians.
Telemedicine and d-Health, 2008,14(5): 461-466.
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J, Papadakis, Maxime A. Diagnstico clinico y
tratamiento. 41 ed. Mxico: Manual Moderno;
c2006.

193

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

Anexos
En esta seccin podr encontrar los formatos
sugeridos para la prestacin de servicios de atencin
mdica a distancia. Adems se anexan los formatos
que estn siendo utilizados por algunas de las
entidades federativas que cuentan con Programas
de Telemedicina en la actualidad.
Formato de consentimiento informado. El
consentimiento informado es el acuerdo por
escrito, mediante el cual el paciente, o en su caso,
su representante legal autoriza su participacin ya
sea, en el proceso de interconsulta o de segunda
opinin. Para esto, el mdico local deber informar
al paciente y su familia los siguientes puntos.





Qu es la interconsulta?
Por qu medio se llevar a cabo?
Riesgos y benecios de la interconsulta?
Mdico con el que se realizar la
interconsulta, as como los datos del mismo
(especialidad, lugar donde se encuentra,
experiencia etc.?
Quines estarn presentes durante la
interconsulta en ambos lugares?

As como cualquier otra informacin que se


considere importante para el paciente y su familia.

194

El consentimiento informado deber ser rmado


voluntariamente. En caso de que no se acepten los
trminos del mismo, se deber de llenar el formato
de Rechazo y Liberacin de Responsabilidad del
Mdico de los procedimientos que se pudieron
haber realizado por medio del uso de interconsulta
o Segunda Opinin. Cuando esto ocurre, el mdico
local si tendr la responsabilidad de atender al
paciente y de ofrecerle alternativas de tratamiento,
como podran ser la referencia y contrarreferencia.
Formato de rechazo y liberacin de responsabilidad
del mdico. El formato de rechazo y liberacin
de responsabilidad por escrito, mediante el cual
el paciente, o en su caso su representante legal
no autoriza su participacin en el proceso de
interconsulta de telemedicina siendo ya informado
sobre las ventajas que le brinda el programa los
procedimientos que se pudieron haber realizado.
Formato de Referencia
La referencia es el procedimiento administrativo
y de atencin mdica consecuente, por los cuales
se remite a los usuarios de los servicios mdicoclnicos para que tengan accesibilidad a los
elementos necesarios de diagnstico, tratamiento
o seguimiento de un establecimiento de salud
de mayor capacidad resolutiva, para asegurar la
continuidad de la prestacin de servicios.
La referencia ser realizada cuando sea necesaria
la intervencin quirrgica, cuando exista casos de
urgencia y est estabilizado el paciente y cuando
sea referido por el mdico especialista del programa
de Telemedicina.

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA


INTERCONSULTA Y SEGUNDA OPININ

DATOS DEL PACIENTE


Fecha_______________________
Nombre del paciente__________________________________Edad:______Sexo:__________________
Localidad: ______________________Municipio:_______________Edo:__________________________
Direccin: ___________________________________________________________________________
No. de registro: ___________________________
DATOS DEL MDICO LOCAL
Nombre del mdico local: ________________________________________________________________
Cedula Profesional: _______________________ Unidad Mdica: _______________________________
DATOS DEL MDICO ESPECIALISTA
Nombre del mdico especialista: __________________________________________________________
Especialidad: ________________________ Nmero de Cdula: ________________________________
Hospital de residencia del mdico especialista: ______________________________________________
Por este medio, otorgo el consentimiento a mi mdico local para que comparta con el mdico especialista la informacin contenida en
mi expediente clnico. Con el fin de que el mdico especialista ratifique o rechace el diagnstico propuesto y recomiende el
tratamiento adecuado para el diagnstico acertado. Esta informacin podr ser compartida en mi presencia durante el tiempo de
interconsulta programado, o en mi ausencia. Al tratarse de una interconsulta diferida, los medios de comunicacin utilizados sern
correo electrnico y ventanas de conversacin, adems de otros medios de comunicacin de voz, datos e imgenes. De considerarlo
necesario retirar mi consentimiento en el momento deseado, siempre y cuando dicho accin se lleve a cabo antes de la transmisin.
De igual manera, declaro que tengo completo entendimiento de lo que en el prrafo anterior se establece, y que a las personas a que
refiere son aquellas cuyos nombres aparecen arriba. Por lo que en caso de haber un cambio de mdico local o especialista, podr
actualizar y firmar de nuevo mi consentimiento, si as lo considero necesario.

______________________
MDICO LOCAL

________________________
PACIENTE

____________________________
TESTIGO NOMBRE Y FIRMA

_________________________________
RESPONSABLE DEL PACIENTE O
REPRESENTANTE LEGAL

195

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

FORMATO DE RECHAZO Y LIBERACION DE


RESPONSABILIDAD DEL MEDICO

DATOS DEL PACIENTE


Fecha_______________________
Nombre del paciente__________________________________Edad:________Sexo:_________
Localidad: _____________________Municipio:_______________Edo:____________________
Direccin: _____________________________________________________________________
No. de registro__________________________________
Diagnostico por el que se enva al Servicio de Telemedicina______________________________________
______________________________________________________________________________________
Razn por las que se rechaza el servicio de Telemedicina _______________________________________
______________________________________________________________________________________
DATOS DEL MDICO LOCAL
Nombre del mdico local: ________________________________________________________________
Cdula Profesional: __________________________Unidad Mdica: ______________________________
Localidad: _________________________________Municipio: ___________________________________
Estado: ___________________________________
Las razones por las que se rechaza son los motivos personales del paciente o de su representante legal por los cuales lleg a
la conclusin de que rechaza el uso de interconsulta. Lo que procede en liberar al mdico de su responsabilidad de utilizar
todos los recursos a su alcance para brindar el mejor servicio mdico posible.
Por este medio, libero al mdico local de la Unidad de Salud, de cualquier responsabilidad debida a mi enfermedad. Respecto
al diagnstico, tratamiento o seguimiento de la misma, en lo que se refiere a las acciones que podran ser tomadas por un
mdico especialista por medio del uso de interconsulta. A su vez, aseguro que entiendo el concepto de: interconsulta.

______________________

____________________________

MDICO LOCAL

TESTIGO NOMBRE Y FIRMA

_____________________
PACIENTE

196

________________________________
RESPONSABLE DEL PACIENTE O
REPRESENTANTE LEGAL

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

FORMATO DE REFERENCIA

DATOS DEL PACIENTE


Fecha_______________________
Nombre del paciente__________________________________Edad:________Sexo:______________
Localidad: _____________________Municipio:_______________Estado:_______________________
Direccin: _________________________________________________________________________
No. de expediente: ___________________________________
RESUMEN CLINICO
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Estudios Realizados: _____________________________________________________________________
Diagnstico: ___________________________________________________________________________
Tratamiento: ____________________________________________________________________________
Tipo de interconsulta: _________________ URGENCIA: (SI) (NO) CITA: _________________________
DATOS DEL MDICO LOCAL
Nombre del mdico local o Tele-consultante: __________________________________________________
Cdula Profesional: ___________________________ Localidad: __________________________________
Municipio: _______________________________Estado: _______________________________________
DATOS DEL HOSPITAL DE REFERENCIA
Fecha: ___________________________ Hospital de Referencia: ______________________________
Especialidad solicitada: _________________________________________________________________

197

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

198

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

199

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA


INTERCONSULTA Y SEGUNDA OPININ EN TELE-DERMATOLOGA
DATOS DEL PACIENTE
Fecha_______________________
Nombre del paciente__________________________________Edad:______Sexo:__________________
Localidad: _____________________Municipio:_______________Edo:__________________________
Direccin: _________________________________________________________________________
No. de registro: ___________________________
DATOS DEL MDICO LOCAL
Nombre del mdico local: ______________________________________________________________
Cedula Profesional: _______________________ Unidad Mdica: _______________________________
DATOS DEL MDICO ESPECIALISTA
Nombre del mdico especialista: _________________________________________________________
Especialidad: ________________________ Nmero de Cdula: _______________________________
Hospital de residencia del mdico especialista: ______________________________________________
Por este medio, autorizo la toma de cualquier imagen clnica sobre mi persona que pueda contribuir al diagnstico de mi
enfermedad y que puede ser obtenida mediante cualquier dispositivo electrnico. Estoy conciente de la utilizacin de las
imgenes, ya sea con fines asistenciales o docentes y siempre salvaguardando mi identidad, y del riesgo de poder ser
identificado por existir rasgos en mi persona que no pudieran ocultarse. As mismo otorgo el consentimiento a mi mdico local
para que comparta con el mdico especialista las imgenes y la informacin contenida en mi expediente clnico. Con el fin de
que el mdico especialista ratifique o rechace el diagnstico propuesto y recomiende el tratamiento adecuado para el
diagnstico acertado. Esta informacin podr ser compartida en mi presencia durante el tiempo de interconsulta programado, o
en mi ausencia. Al tratarse de una interconsulta diferida, los medios de comunicacin utilizados sern correo electrnico y
ventanas de conversacin, adems de otros medios de comunicacin de voz, datos e imgenes. De considerarlo necesario
retirar mi consentimiento en el momento deseado, siempre y cuando dicho accin se lleve a cabo antes de la transmisin.
De igual manera, declaro que tengo completo entendimiento de lo que en el prrafo anterior se establece, y que a las personas
a que refiere son aquellas cuyos nombres aparecen arriba. Por lo que en caso de haber un cambio de mdico local o
especialista, podr actualizar y firmar de nuevo mi consentimiento, si as lo considero necesario.

______________________
MDICO LOCAL

________________________
PACIENTE

200

____________________________
TESTIGO NOMBRE Y FIRMA

_______________________________
RESPONSABLE DEL PACIENTE O
REPRESENTANTE LEGAL

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

FORMATO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA


ULTRASONIDO EN TELEMEDICINA
DATOS DEL PACIENTE
Nombre del paciente____________________________________Fecha____________Edad______Sexo___________
Direccin:______________________________________________Localidad_________________________________
Municipio:____________________Edo.:____________________Tipo de Examen_____________________________
DATOS DEL MDICO LOCAL
Nombre del mdico local:________________________________________Cdula Profesional___________________
Unidad Mdica: _________________________________________________________________________________
DATOS DEL MDICO ESPECIALISTA
Nombre del mdico especialista:____________________________________________________________________
Especialidad: _____________________________________Cdula Profesional:______________________________
Hospital de Residencia del mdico especialista: _______________________________________________________
Por este medio manifiesto que se me ha informado y me han explicado el procedimiento necesario para diagnosticar mi estado o mi afeccin
dependiente. Comprendo la naturaleza del procedimiento que se resume ms adelante y autorizo a que se me realice un estudio
ultrasonogrfico en la modalidad requerida.
He sido informada (o) y comprendo que los siguientes son posibles riesgos relacionados con el procedimiento: Dolor durante el
procedimiento (por lo general leve), Incomodidad durante el procedimiento, Mareo, etc.
Se me informaron los beneficios siguientes del procedimiento: Puede hacerse en el consultorio, es un apoyo diagnstico de algunas
enfermedades, seguimiento de embarazo normal, diagnstico de malformaciones congnitas, evita un traslado innecesario, etc.
Comprendo que el procedimiento que se efectuar se llevar a cabo bajo un sistema de ultrasonido y que requiero de una preparacin
especial de acuerdo al tipo de estudio que se me realice. Autorizo que se explore con el transductor segn se considere necesario.
Comprendo que durante mi estudio puede utilizarse equipo de video o fotogrfico con fines ulteriores de enseanza.
Se me explic el procedimiento de ultrasonido a realizar previamente, as como la duracin del mismo. He ledo y comprendo esta
informacin y me han respondido a satisfaccin todas mis preguntas. Acepto los procedimientos indicados en este formulario.
Asimismo, otorgo el consentimiento a mi mdico local para que comparta con el mdico especialista la informacin contenida en mi
expediente clnico. Con el fin de que el mdico especialista ratifique o rechace el diagnstico propuesto y recomiende el tratamiento
adecuado para el diagnstico acertado. Esta informacin podr ser compartida en mi presencia durante el tiempo de interconsulta
programado, o en mi ausencia. Al tratarse de una interconsulta diferida, los medios de comunicacin utilizados sern correo electrnico y
ventanas de conversacin, adems de otros medios de comunicacin de voz, datos e imgenes. De considerarlo necesario retirar mi
consentimiento en el momento deseado, siempre y cuando dicho accin se lleve a cabo antes de la transmisin.
De igual manera, declaro que tengo completo entendimiento de lo que en el prrafo anterior se establece, y que a las personas a que refiere
son aquellas cuyos nombres aparecen arriba. Por lo que en caso de haber un cambio de mdico local o especialista, podr actualizar y
firmar de nuevo mi consentimiento, si as lo considero necesario.

____________________________
MDICO LOCAL
____________________________
PACIENTE

_____________________________
TESTIGO NOMBRE Y FIRMA
______________________________
RESPONSABLE DEL PACIENTE

201

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

202

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

203

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

204

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

205

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

FOLIO

SERVICIOS DE SALUD DE NAYARIT


DIRECCION DE ATENCION MDICA
TELEMEDICINA E INFORMATICA
CONTINUIDAD DE LA ATENCION MEDICA
HOJA DE REFERENCIA
hora

FECHA:

URGENCIA:

SI

NO

NOMBRE:
APELLIDO PATERNO
NUMERO DE EXPEDIENTE:

NOMBRE

APELLIDO MATERNO
SEXO

SEGURO POPULAR

DOMICILIO DEL PACIENTE:


UNIDAD QUE REFIERE:
UNIDAD A LA QUE SE REFIERE:
SERVICIO AL QUE SE ENVIA:

MOTIVO DE LA REFERENCIA ( RESUMEN CLINICO DEL PADECIMIENTO ):


o
C
Temperatura
Respiracion
PULSO
x min
Estudios diagnosticos anexos:
BH
QS
RX

x min
OTROS

T. Arterial

IMPRESIN DIAGNOSTICA:

TRATAMIENTO OTORGADO:

NOMBRE Y FIRMA DEL


RESPONSABLE DE LA UNIDAD

NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO

INTERCONSULTA ESPECIALIDAD
COMENTARIO:

ENTERADO :

SUBDIRECTOR MEDICO

ATENDIO

* Formato elaborado por la Coordinacin de Telemedicina del Estado de Nayarit

206

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

* Formato elaborado por la Coordinacin de Telemedicina de los Servicios de Salud del Estado de Nayarit

207

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

* Formato elaborado por la Coordinacin de Telemedicina de los Servicios de Salud del Estado de Yucatn

208

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

* Formato elaborado por la Coordinacin de Telemedicina de los Servicios de Salud del Estado de Yucatn

209

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

* Formato elaborado por la Coordinacin de Telemedicina de los Servicios de Salud del Estado de Yucatn

210

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

Glosario
Accesibilidad: es la posibilidad que tiene la poblacin
de recibir atencin en los Centros de Salud, sin
importar su naturaleza
Analgico: es la informacin que es creada y
transmitida como una cadena de informacin
continua.
Ancho de banda: es la capacidad de un medio
electrnico de transmitir informacin por unidad
de tiempo. Generalmente se mide en mega bits por
segundo (Mbps) o kilo bits por segundo (Kbps)
ATA: American Telemedicina Association
Bidireccional: es una comunicacin en la cual puede
ser enviada informacin tanto desde un transmisor
hacia un receptor como desde este ltimo hacia el
primero.
Bit: es la unidad bsica de informacin utilizada en
las computadoras para entrada, almacenamiento o
transmisin de la misma. Toma valores de 0 y 1
Byte: es la unidad de informacin que representa
cada carcter de la misma, esta formado de ocho
bits.
Cmara digital: es el hardware y el software que
captura imgenes fijas o en movimiento, y las
almacena de manera digital y no se requiere de una
conversin analgica
Centro Consultante: son las casas de salud, Centros
de Salud u Hospitales que cuentan con un rea
de telemedicina, y que en caso de requerir una
interconsulta o consulta de segunda opinin se
debern de apoyar en los Centros de Referencia para
ser asesorados en lo requerido.
Centro de Referencia: son los Hospitales Generales,
Regionales o Centros de Alta Especialidad que
ofrecen apoyo de los servicios de atencin mdica a

los centros consultantes, con el n de proporcionar


un servicio de calidad.
CODEC: Codicador/Decodicador; es el hardware
y el software utilizado con sistemas interactivos
de video que convierten una seal anloga o una
seal digital, despus la comprime para que lneas
de telecomunicaciones con un ancho de banda
menor puedan ser utilizadas en transmisin de
dicha informacin. La seal es descomprimida y
reconvertida a una salida de tipo anloga, por un
CODEC compatible del receptor.
Compresin: es una tcnica de reduccin del tamao
de los cheros, que permite utilizar menos espacio
en la memoria o disminuir el tiempo de transferencia
de datos por una red.
Comunicacin sincrnica: es una comunicacin que
tiene lugar en el mismo momento subjetivo. Por
ejemplo: llamadas telefnicas.
Comunicacin asncrona: cuando la comunicacin
no tiene lugar en el mismo momento subjetivo.
Este tipo de comunicacin no es apropiado cuando
se necesita interactividad.
Conectividad: posibilidad de establecer rutas de
comunicacin entre distintos puntos de una red
o entre distintas redes de comunicaciones o entre
usuarios de una o de varias redes.
Consentimiento Informado: es el acuerdo por
escrito, mediante el cual el sujeto de investigacin
o, en su caso, su representante legal autoriza su
participacin en la interconsulta o segunda opinin,
con pleno conocimiento de la naturaleza de los
procedimientos y riesgos a los que se someter.
Consulta Local: es el proceso por el cual se atiende
a un paciente para realizar los estudios mdicoclnicos para diagnosticar, tratar o dar seguimiento
a un padecimiento.

211

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

Direccin IP: son direcciones lgicas relacionadas,


por medio de una tabla, con la direccin fsica del
ordenador
Encriptacin: se reere al cifrado de un archivo, de
tal forma que slo pueda ser abierto en el punto de
recepcin mediante una clave, es una funcin de
seguridad que permite certicar que slo las partes
que se suponen participarn en la interconsulta
estn en condiciones de hacerlo.
Enlace: un canal de comunicaciones entre dos nodos
o dos equipos.
Ethernet: Es el nombre de una tecnologa de redes
de computadoras de rea local (LAN) basada en
tramas de datos. El nombre viene del concepto
fsico de ether. Ethernet dene las caractersticas de
cableado y sealizacin de nivel fsico y los formatos
de trama del nivel de enlace de datos del modelo
OSI. Ethernet se reere a las redes de rea local y
dispositivos bajo el estndar IEEE 802.3 que dene
el protocolo CSMA/CD.
Expediente Clnico Electrnico: es el sistema que
provee la informacin de cada usuario del sistema
de Salud, por medio de un expediente actualizado,
oportuno, correcto y privado acerca del historial
mdico/clnico de la persona.
ICD-10: Por sus siglas en ingls Internacional
Classification of Diseases 10th Revision. Es la
clasificacin de basada en la versin oficial de
enfermedades de la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS). Adems de los cdigos numricos
para la clasificacin de documentos clnicos, el
ICD-10 es una completa clasicacin de todas la
enfermedades conocidas, causas de accidentes
y envenenamientos, procedimientos mdicos y
mtodos diagnsticos. El ICD-10 ofrece diferentes
estructuraciones de la informacin (alfabtica,
tabular, temtica) para facilitar la consulta.

212

IHE: Integrating the Healthcare Enterprise, es


una iniciativa de profesionales de la sanidad
(incluyendo colegios profesionales de mdicos) y
empresas proveedoras cuyo objetivo es mejorar la
comunicacin entre los sistemas de informacin que
se utilizan en la atencin al paciente.
Interconsulta: es el servicio de atencin mdica
prestado por profesionales de la salud que se
encuentran en lugares distintos, gracias a la
incorporacin de unidades mediante acuerdos de
corresponsabilidad entre las instancias participantes.
Internet: Es una red de redes a escala mundial de
millones de computadoras interconectadas con el
conjunto de protocolos TCP/IP. Tambin se usa
este nombre como sustantivo comn y por tanto en
minsculas para designar a cualquier red de redes
que use las mismas tecnologas que la Internet,
independientemente de su extensin o de que sea
pblica o privada.
Intranet: es un sistema de comunicaciones interna
que utiliza tecnologa Internet
ISDN: Red Digital de Servicios Integrados. En
espaol se abrevia RDSI. En el servicio de ISDN
las lneas telefnicas transportan seales digitales
en lugar de seales analgicas, lo que aumenta
considerablemente la velocidad de transferencia de
datos a la computadora. Si se cuenta con el equipo
y el software necesarios, y si la central telefnica
local ofrece ISDN y el proveedor de servicios lo
soporta, el ISDN es posible utilizarlo. La velocidad
de transferencia que puede alcanzar ISDN es de
128,000 bps, aunque en la prctica las velocidades
comunes son de 56,000 o 64,000 bps.
JPEG: por sus siglas en ingls: Joint Photographic
Experts Group, es un estndar de compresin de
imgenes jas, desarrollada para este grupo.

RECOMENDACIONES DE TELEMEDICINA

LAN: Es la abreviatura de Local Area Network (Red


de rea Local simplemente Red Local). Una red local
es la interconexin de varios ordenadores perifricos.
Su extensin est limitada fsicamente a un edicio
a un entorno de unos pocos kilmetros. Su aplicacin
ms extendida es la interconexin de ordenadores
personales y estaciones de trabajo en ocinas, fbricas,
etc; para compartir recursos e intercambiar datos y
aplicaciones. En denitiva, permite que dos ms
mquinas se comuniquen.

escribir o borrar una nica celda cada vez. Por ello, ash
permite funcionar a velocidades muy superiores cuando
los sistemas emplean lectura y escritura en diferentes
puntos de esta memoria al mismo tiempo.

LCD: son pantallas de cristal lquido compuestas por


una na capa de material que o bien bloquea o bien
permite el paso de luz. El resultado es una imagen slida
sin parpadeo.

Modem: modulator/demodulator/; permite la


transmisin de informacin de manera digital, mediante
la transformacin de esta de analgico a digital y
viceversa. Por medio de lneas telefnicas y sistemas
de videocable.

Luminiscencia: caractersticas de brillo de un monitor


de vdeo
Mdico Consultante: es el mdico general, en servicio
social, en educacin continua o practicante cuyo lugar
de trabajo es una unidad de atencin mdica en zona
remota o rural.
Mdico Especialista: es el mdico que se encuentra en
un centro de atencin mdica urbano que proporciona
los servicios de consulta, segunda opinin o diagnstico
Memory Stick: es un formato de tarjeta de memoria
extrable (memoria ash), comercializado por Sony
en octubre de 1998. El trmino tambin se utiliza
para denir a la familia entera de estos dispositivos
de memoria (Memory Stick). Dentro de dicha familia
se incluye la Memory Stick Pro, una versin posterior
que permite una mayor capacidad de almacenamiento
y velocidades de trasferencia de archivos ms altas, y
la Memory Stick Duo, una versin de menor tamao
que el Memory Stick.
Memoria flash: es una forma evolucionada de la
memoria EEPROM que permite que mltiples
posiciones de memoria sean escritas o borradas en una
misma operacin de programacin mediante impulsos
elctricos, frente a las anteriores que slo permite

Metadatos: se reere a la informacin que describe


un conjunto de datos, en teledermatologa, la imagen
capturada es un dato, mientras que el metadato es esta
imagen asociada con algunos otros trminos como el
nombre del paciente, la fecha, etc.

Multimedia: Es un sistema que utiliza ms de un medio


de comunicacin al mismo tiempo en la presentacin
de la informacin como texto, imagen, animacin,
video y sonido.
Netmeeting: Nombre de un programa de Microsoft para
charlar por medio del texto, la voz e imgenes, a travs
de Internet. Es necesario que las dos personas que lo
estn usando tengan el mismo programa. Requiere
tarjeta de sonido, micrfono, altavoz, WINDOWS 95
superior y un mdem 14400 superior.
Nodos: puntos en los cuales se ubican equipos
de procesamiento en una red, y a los cuales estn
conectados los enlaces de la misma.
PACS: Picture Archiving System, es un sistema de
almacenado y transferencia de imgenes.
Perifricos mdicos: son aquellos equipos y dispositivos
mdicos que permiten obtener datos mdico/clnicos
importantes acerca del estado del paciente, necesarios
para diagnstico, tratamiento o seguimiento.
ppi: nmero de pixels por pulgada

213

CENTRO NACIONAL DE EXCELENCIA TECNOLGICA EN SALUD

PCX: Formato creado por Zsoft para los programas de


dibujo Paintbrush. Los datos estn comprimidos con un
algoritmo llamado RLE.
PSD: Formato utilizado por el popular editor de
imgenes Photoshop. No utiliza compresin y se
emplea para guardar la imagen durante el proceso de
edicin, pues mantiene toda la informacin sobre capas
sin acoplar.
POTS: Es el acrnimo del ingls Plain Old Telephone
Service (viejo servicio telefnico), que se reere a
la manera en como se ofrece el servicio telefnico
analgico ( convencional) por medio de hilos de
cobre. En nuestro idioma se denomina RTB. Es conocida
como vieja, debido a que es la que se usa desde la
concepcin del telfono, ya que en las ltimas dcadas la
introduccin de medios electrnicos y computacionales
ha supuesto la creacin de la telefona digital.
Referencia: es el procedimiento administrativo y de
atencin mdica consecuentes, por el cual se remite
a los usuarios de los servicios clnico-mdicos para
que tengan accesibilidad a los servicios y tecnologas
necesarias para el diagnstico, el tratamiento o
seguimiento, de un establecimiento de salud de menor
capacidad resolutiva a otro de mayor capacidad, para
asegurar la prestacin de los servicios mdicos de
calidad.
Resolucin: es el grado de detalle que puede ser
capturado o desplegado por un hardware. Para
despliegue de video, la resolucin se mide en pxel por
lneas por bits de profundidad. La resolucin especial
es la habilidad de un sistema de imgenes de permitir
observar dos estructuras adyacentes como separadas.
Segunda Opinin: es el proceso por el cual un
mdico consultante reere sus dudas con respecto al
diagnstico, tratamiento o seguimiento de un paciente
determinado, una vez que cuenta con el consentimiento
informado requerido.
Sistema: conjunto de elementos relacionados que
interactan entre s para lograr un fin o proceso determinado.

214

Store & Forward (almacenamiento y envo): fragmentos


de video, audio, imgenes jas o informacin capturadas,
que son transmitidas o recibidas en tiempo diferido. As
como aquellos medios que permiten comunicacin
asncrona con la ventaja de que no requiere que el
paciente involucrado se encuentre presente, pero s
con su autorizacin.
Tasa de compresin: es la cantidad de informacin
de una imagen que es comprimida mediante el uso
de algoritmos matemticos, con el n de disminuir la
cantidad de informacin que requiere ser almacenada
o transmitida. Esto disminuye el ancho de banda que
se necesita para dichos procesos.
Tasa de transmisin: es la cantidad de informacin por
unidad de tiempo que las diferentes tecnologas pueden
transmitir.
Telecomunicaciones: es la transmisin, emisin o
recepcin de seales, seas, escritos, imgenes y sonidos
de cualquier naturaleza, por medios inalmbricos,
ya sea por cable, medios pticos, radio o sistemas
electromagnticos.
Transductor: Un transductor es un dispositivo que
transforma un determinado tipo de energa de entrada,
en otra diferente a la salida. El nombre del transductor
indica cual es la transformacin que realiza, por ejemplo,
un micrfono es un transductor electroacstico.
Videoconferencia: es el sistema de comunicacin, en
tiempo real, que es utilizado para realizar encuentros y
reuniones a distancia. Ya que permite una interaccin
visual, auditiva y verbal entre las partes, esto es posible
si ambos equipos son compatibles y haya un enlace de
transmisin adecuado entre ellos. Herramienta para la
interconsulta de telemedicina.
WAN: una red de rea amplia, con frecuencia denominada
WAN, acrnimo de la expresin en ingls de Wide Area
Network, es un tipo de red de computadoras capaz de
cubrir distancias de varios kilmetros, facilitando de
servicio a un pas un continente.

SERIE TECNOLOGAS EN SALUD


Volmen 3 Telemedicina
Se termino de imprimir el mes de........ de 2011
Esta edicin consta de xxxxxx ejemplares