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A FISIOTERAPIA NA DISPLASIA

BRONCOPULMONAR
Amanda Torrezan Galigali Pereira da Luz, especialista em fisioterapia respiratria pela
UnB, 2004. Fisioterapeuta da UTIN do Hospital Regional da Asa Sul DF desde
Vernica Alves Corra de Oliveira, Fisioterapeuta da UTIN do Hospital Regional da
Asa Sul DF desde 1990
www.paulomargotto.com.br
Algumas manifestaes clnicas justificam a fisioterapia respiratria na displasia
broncopulmonar (DBP) tais como:
- Presena de anormalidades do controle respiratrio;
- Aumento na produo de secreo;
- Infeces respiratrias;
- Alteraes na mecnica pulmonar, principalmente alteraes do gradiente de presso
entre o trax e o abdome;
- Alteraes posturais e alteraes no desenvolvimento neuromotor.
A fisioterapia respiratria atua na remoo de secrees de vias areas superiores
e inferiores assim como na mecnica respiratria utilizando-se de exerccios de
membros superiores e inferiores assim como de alongamentos.
Os objetivos da fisioterapia respiratria consistem em: prevenir/diminuir as
complicaes da obstruo por secreo que levam aos mecanismos de vlvula,
principalmente as hiperinsuflaes e as atelectasias; m distribuio da ventilao;
alteraes na relaoV/Q e aumento do trabalho respiratrio.
A remoo de secrees infectadas das vias areas reduzem os mediadores
inflamatrios e a atividade proteoltica oxidativa das vias areas, prevenindo/reduzindo
as leses teciduais decorrentes.
A partir de 1990 surgiram tcnicas atuais que se baseiam na variao do fluxo
areo. Essas tcnicas melhoram a mecnica respiratria e a saturao de O2, apresentam
mais eficincia em menor tempo de terapia, no provocam alterao na saturao de O2
ou outras alteraes hemodinmicas.
So elas: desobstruo rinofarngea retrgrada, AFE (aumento do fluxo
expiratrio), tcnica da ponte, expirao lenta e prolongada e a DAA (drenagem
autgena assistida).
- DESOBSTRUO RINOFARNGEA RETRGRADA

A desobstruo rinofarngea retrgrada consiste na elevao da mandbula


inferior com fechamento da boca para que a criana faa uma nasoaspirao. Pode ser
associada instilao de soro fisiolgico ou substncia medicamentosa sob prescrio
mdica. Pode ser usada em crianas pequenas e produz pouco desconforto. bastante
utilizada no ps-extubao onde a secreo est mais espessa e aderida liberando a via
nasal e promovendo uma nasoaspirao. Esta tcnica reduz a necessidade de aspirao
freqente.
- AUMENTO DO FLUXO EXPIRATRIO - AFE
A AFE uma tcnica usada para desobstruo das vias areas e utiliza como
princpio o aumento do fluxo expiratrio. Foi descrita em 1970 como uma presso
traco-abdominal simultnea utilizando-se uma mo torcica colocada entre a frcula
esternal e a linha intermamria e uma mo abdominal colocada sobre a cicatriz
umbilical e as ltimas costelas.
- TCNICA DA PONTE
Essa tcnica j foi adaptada para o perodo neonatal, onde no se utiliza a contrapresso. Realiza-se apenas um apoio abdominal e a mo torcica para uma presso
expiratria. Ela ainda foi readaptada para o recm-nascido prematuro e foi denominada
tcnica da ponte. O polegar e o indicador, posicionados nas ltimas costelas, formam
um pilar. A ausncia do apoio abdominal permite que a presso torcica se dissipe via
abdominal impedindo a transmisso dessa presso via arteriovenosa para o fluxo
sanguineo cerebral. Essa tcnica pode ser usada em crianas intubadas e no psextubao. A presso gerada leve, no produz desconforto ou agitao.
- EXPIRAO LENTA E PROLONGADA
A expirao lenta e prolongada foi uma tcnica descrita em 1980 na Blgica por
Guy Postiaux. Apesar da mesma colocao das mos, ela tem uma diferena
fundamental da AFE. Ela no pode ser adaptada para crianas mais novas. Deve ser
utilizada uma presso torcica e uma presso abdominal esvaziando totalmente o
pulmo e permitindo que a criana realize algumas incurses respiratrias prximas ao
volume de reserva expiratrio, fazendo com que as secrees se mobilizem das vias
areas mais distais. indicada a partir do primeiro ms de vida e quando no h
diagnstico de refluxo gastroesofgico.
- DRENAGEM AUTGENA ASSISTIDA - DAA
A drenagem autgena assistida (DAA) uma adaptao da drenagem autgena
(DA), em que, aps um esvaziamento pulmonar mximo, acompanha-se a expirao e
depois mantm-se uma presso leve, fazendo inicialmente com que a criana respire
dentro do volume de reserva expiratrio com o objetivo de descolar as secrees. Essa
tcnica foi adaptada para recm-nascidos prematuros com a colocao da prpria fralda
para sustentao do abdome e a mo torcica entre a frcula esternal e a linha
intermamria, que a mo que realiza a presso.

As tcnicas atuais baseiam-se na acelerao ativa ou passiva do fluxo


expiratrio, com melhores resultados para o clearance mucociliar, oxigenao e funo
pulmonar, proporcionando melhor qualidade de vida e autonomia para os pacientes.
Para prematuros, lactentes ou crianas pequenas que necessitam de tcnicas passivas, a
AFE parece o elo de ligao entre as tcnicas convencionais e as atuais,
proporcionando a esses pequenos pacientes os mesmos benefcios.
Algumas precaues devem ser tomadas para a aplicao das tcnicas, a idade
gestacional do RN um fator relevante para a utilizao de apoios e contra apoios. Em
recm-nascidos abaixo de 36 semanas sujeitos a variao do fluxo sanguneo cerebral,
no devemos usar o contra apoio abdominal. Este contra apoio pode transmitir a presso
torcica para o crebro via venosa.
A hemorragia periventricular e intraventricular tem sido considerada uma
doena de origem multifatorial. Vrios determinantes atuam em diferentes combinaes
na matriz germinativa, origem preferencial do sangramento cerebral no RN prematuro.
A matriz germinativa uma estrutura embrionria localizada nfero-lateralmente linha
ependimria do assoalho do ventrculo lateral, caminhando at a cabea e o corpo do
ncleo caudado. Esta regio o local de proliferao dos neuroblastos, tendo seu
desenvolvimento mximo por volta da 23 e 24 semana de gestao e involuindo
progressivamente at desaparecer por volta da 36 semana.
Baseado nessas consideraes sobre a fisiopatologia da hemorragia cerebral,
conclui-se que o papel da fisioterapia nas alteraes do fluxo sanguineo cerebral pode
ser tanto um fator de amenizao quanto desencadeante.
Um programa de fisioterapia bem elaborado, respeitando a fisiologia do fluxo
sanguineo cerebral e suas possveis alteraes, pode prevenir alguns dos fatores que
causam o sangramento, uma vez que diminui os episdios de hipoxemia causados pelo
acmulo de secrees e suas complicaes, bem como reduz o tempo de ventilao
assistida.
A avaliao deve ser constante. Essas crianas com DBP, devido perda de
arquitetura das vias areas perifricas, perda de fibras de colgeno e de elastina e por
apresentarem um volume de reserva expiratrio baixo tendem ao colapso dinmico das
vias areas ao final da expirao, conduzindo a um broncoespasmo com sibilncia e
aprisionamento de ar.
Se a criana est fazendo uso de oxigenoterapia, aumentamos em 10% visando
a manuteno da SpO2 entre 92-95%.
Alteraes posturais e atrasos no desenvolvimento neuromotor frequentemente
esto presentes nos pacientes com DBP. O posicionamento corporal restrito e as
compresses articulares prolongadas predispem deformidades, aos encurtamentos
articulares e musculares. As manifestaes clnicas so: predomnio da musculatura
extensora sobre a flexora, hiperextenso da cabea, hiperexteno de tronco, retrao

escapular e de ombro e hipertonia global. Instala-se, muitas vezes o falso torcicolo


congnito. Esse falso torcicolo leva a uma alterao da postura da cabea impedindo o
seguimento visual de um lado devido ao encurtamento muscular e diminuio da
mobilidade.
Nessas crianas realizamos alongamentos mesmo com a criana intubada,
fazendo o relaxamento da cintura escapular, alongamento da musculatura do pescoo,
trabalhamos com mobilizao intra articular de ombro produzindo um relaxamento,
exerccios de membros superiores e inferiores, exerccios globais que ns s iniciamos
quando a criana consegue manter uma saturao de oxignio adequada sem aumento
do gasto energtico, relaxamento de tronco e por ltimo, posicionamento teraputico
que sempre foi utilizado como mecanismo no invasivo para melhora da oxigenao.
Do nascimento at o primeiro ano de vida o sistema msculo-esqueltico
plstico e responsivo ao posicionamento. O posicionamento teraputico promove a
flexo e o comportamento na linha mdia, diminui a rotao externa de quadril e a
retrao escapular, reduzindo a desorganizao e promovendo a melhora no crescimento
steo-muscular.
A posio prona ainda hoje a mais utilizada visto que ela aumenta a SaO2, a
PaO2, melhora o ndice de oxigenao, melhora a sincronia traco-abdominal e diminui
os episdios de queda de SaO2.

BIBLIOGRAFIA
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