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GUIAS MEDICAS HOSPITALIZACION 10AS CAUSAS

EXACERBACION AGUDA DE LA ENFERMEDAD PULMONAR


OBSTRUCTIVA CRONICA

HOS.GMEHO.007U

HOSPITALIZACIN (UF)

Versin: 2

OBJETIVO

Determinar basado en la mejor evidencia cientfica disponible, como optimizar la atencin


hospitalaria y la utilizacin de recursos en el manejo de la exacerbacin aguda de la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

ALCANCE.
Dirigido a cubrir a todos aquellos pacientes que ingresan a Inversiones Clnica del Meta S.A.
padeciendo exacerbacin de enfermedad crnica respiratoria y a todos los mdicos de
nuestra institucin para proveer el mejor cuidado, diagnstico y tratamiento.
DEFINICION
Con el trmino de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) se agrupan varias
enfermedades caracterizadas por obstruccin crnica, difusa, irreversible y progresiva de las
vas areas, asociada a una respuesta inflamatoria anormal del pulmn; incluyen el enfisema, la bronquitis crnica obstructiva y el asma crnica irreversible del adulto.
La exacerbacin es el empeoramiento de los sntomas basales, de inicio agudo, sostenido y
ms severo que las variaciones diarias usuales, que requiere de cambio de la medicacin.
Se manifiesta por aumento de la tos, expectoracin, sibilancias, disnea, opresin torcica,
fatigabilidad, etc.
La enfermedad no tiene manifestaciones clnicas uniformes; en algunos individuos se inicia
con tos, expectoracin (tos de fumador) o gripas frecuentes asociadas a tos y
expectoracin; en otros la primera manifestacin es disnea o una espirometra anormal.
Para establecer el diagnostico de EPOC todos los pacientes deben tener una espirometra
que demuestra la obstruccin (VEF1 <80% y relacin VEF1/CVF <70%) que no mejora con
el broncodilatador.

Una vez establecida, la enfermedad evoluciona con aumento progresivo de la obstruccin,


manifestada por disminucin progresiva del VEF1 que se ha cuantificado en promedio en 42
a 48 ml al ao (SD 99 ml/ao). Otra caracterstica es el aumento de la capacidad funcional
residual, del volumen residual y disminucin de la capacidad inspiratoria, secundarios a
atrapamiento de aire, lo cual se encuentra en reposo y empeora con el ejercicio. La disnea,
la limitacin funcional, la hipoxemia y la hipercapnia, en general no se presentan hasta que
se ha desarrollado una obstruccin significativa (VEF1 <50% del predicho). Igualmente, el
compromiso de otros rganos (hipertensin pulmonar, corpulmonale, prdida de la masa
muscular), las exacerbaciones y las hospitalizaciones recurrentes se presentan en los
pacientes con enfermedad avanzada.

Elabor: PATRICIA VARGAS


Revis: JOHANNA GARAY BACCA
Aprob: MIGUEL ANTONIO PARRADO GUTIERREZ
Imprimi: Miguel Antonio Parrado Gutierrez - 10/26/2015 4:07:56 PM
El contenido de este documento y/o sus anexos son propiedad y para uso exclusivo de INVERSIONES CLINICA DEL META S.A.
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La lesin de los bronquios causa hipersecrecin de moco y tos, pero prcticamente no


contribuye a la obstruccin de la va area, la cual es producida principalmente por la
bronquiolitis y la prdida del tejido de sostn. La bronquiolitis y los tapones de moco
parecen ser la principal causa de obstruccin al flujo espiratorio en el enfisema leve a
moderado. La prdida de los septos alveolares disminuye el tejido elstico pulmonar y aumenta la distensibilidad pulmonar; la destruccin de los septos que rodean las pequeas
vas que normalmente ejercen traccin de sus paredes no cartilaginosas hace que estas se
cierren durante la espiracin, causen obstruccin al flujo espiratorio y atrapamiento de aire.
Estas alteraciones anatmicas determinan las alteraciones funcionales y clnicas de la EPOC:

Inflamacin bronquial e hipersecrecin de moco que se asocian a tos,


expectoracin.
Obstruccin al flujo espiratorio: disminucin de la relacin VEF1 /CVF,
disminucin progresiva del VEF1 en la espirometra.
Aumento de la distensibilidad pulmonar e hiperinflacin con aumento de la
capacidad pulmonar total (CPT).
Atrapamiento de aire en la espiracin que se manifiesta en aumento del volumen
residual (VR), de la capacidad funcional residual (CFR) y de la relacin VR/CPT en
reposo.
Hiperinflacin dinmica durante el ejercicio por atrapamiento de aire progresivo
con aumento de la CFR y disminucin de la capacidad inspiratoria.
Trastornos en la relacin V/Q, hipoxemia, hipercapnia.
Disfuncin del diafragma secundario a hiperinflacin.
Hipertensin pulmonar, corpulmonale.

Hay otra serie de manifestaciones extra pulmonares que han llevado a considerar la EPOC
como una enfermedad sistmica. Estas alteraciones son producidas por mltiples factores,
inflamacin sistmica asociada a la EPOC, disminucin de la actividad fsica y sedentarismo,
drogas usadas en el tratamiento (esteroides), desnutricin:

Disfuncin de msculos esquelticos que contribuye a la limitacin funcional.


Prdida de peso, prdida de la masa muscular.

EXACERBACIN AGUDA DE EPOC


DEFINICIN.
ETIOLOGA. La literatura actual dice que cerca de 80% de las exacerbaciones son por
causa de infecciones: 40 a 50% de ellas, de origen bacteriano; 30%, por virus; y 5 a 10%,
por bacterias atpicas. La infeccin por ms de un germen ocurre en 10 a 20% de los casos.
Algunos datos epidemiolgicos relacionan las exacerbaciones con aumento de la polucin
ambiental, SO2, NO2, y ozono. El trombo embolismo pulmonar (TEP), la falla cardiaca y el
neumotrax pueden simular o desencadenar exacerbaciones.
DIAGNOSTICO
En la evaluacin de pacientes en urgencias es muy importante identificar los pacientes con
exacerbaciones severas o con riesgo de paro cardiorespiratorio, para iniciar medidas
urgentes y adems tratar de predecir quines requieren hospitalizacin, bien por la

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severidad de la enfermedad o por el riesgo de evolucin inadecuada. Varios estudios han


mostrado que los pacientes con menor VEF1, menor PaO2, mayor PaCO2 y menor pH,
quienes reciben dosis mayores de broncodilatadores los pacientes con oxgeno en casa y
con exacerbaciones recurrentes tienen mayor probabilidad de regresar a urgencias en las
dos semanas siguientes si se manejan ambulatoriamente. Sin embargo, no hay un modelo
de prediccin que pueda ser usado en la prctica clnica.
Una vez ingresa el paciente se inicia el proceso de evaluacin y tratamiento, componentes
que deben evolucionar en forma simultnea y ordenada:
Evaluacin inicial para definir:
1. Enfermedad actual, severidad y causa de la descompensacin.
2. Severidad de la enfermedad previa y co-morbilidades.
3. Necesidad de ventilacin mecnica.
4. Tratamiento: oxgeno, broncodilatadores, esteroides, antibiticos.
5. Respuesta al tratamiento.
6. Indicacin de hospitalizacin, UCI, ventilacin mecnica.
7. Criterios de egreso.
EVALUACIN INICIAL

1. HISTORIA CLNICA: evala la severidad de la enfermedad pulmonar previa con


especial nfasis en el estado funcional, la actividad fsica, la limitacin para el ejercicio,
la disnea en ejercicio y en las actividades de la vida diaria, la tos, la expectoracin y sus
caractersticas y los cambios que se han presentado en la enfermedad actual hasta el
momento del ingreso. Adems, la medicacin que recibe, la historia y frecuencia de
exacerbaciones previas. Si es posible, revisar la espirometra y los gases arteriales
previos.
2. EXAMEN FSICO: se deben determinar en detalle temperatura, frecuencia
respiratoria, frecuencia y ritmo cardiaco, estabilidad hemodinmica, cianosis, uso de
msculos accesorios, movimiento paradjico del abdomen, edema de miembros
inferiores, signos de falla cardiaca derecha, cambios de conciencia.
3. COMORBILIDAD: Evaluar enfermedades asociadas que pueden influir en el
tratamiento o ser causas desencadenantes de la exacerbacin: falla cardiaca, arritmias,
neumona, tromboembolismo pulmonar, neumotrax, diabetes, medicamentos
hipnticos o sedantes.
4. EXAMENES PARACLNICOS

Cuadro hemtico, glicemia, electrolitos, creatinina, electrocardiograma.


Radiografa del trax: siempre se debe tomar una radiografa del trax; 16 a 21%
muestra una anormalidad que justifica cambios en el manejo.

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Gases arteriales: su determinacin est indicada en todos los pacientes con


exacerbaciones que consultan a urgencias; son de mucha ayuda para evaluar la
severidad de la exacerbacin; la oximetra cutnea informa sobre la SaO2, pero no
sobre la PaCO2 ni pH, valores que son necesarios para evaluar la EPOC.
Espirometra y Flujo espiratorio mximo: no hay evidencia que permita recomendar
el uso del VEF1 o del FEM como marcadores de severidad de la exacerbacin de
EPOC ni como gua del tratamiento.

5. SIGNOS DE EXACERBACIN SEVERA

Historia clnica: historia de EPOC severo, exacerbaciones recurrentes, exacerbacin


de evolucin prolongada, uso de dosis altas de bronco dilatadores.
Signos clnicos: disnea de reposo, FC >110 por minuto, FR >30 por minuto, uso de
msculos accesorios, movimiento paradjico del abdomen, arritmia cardiaca de
aparicin reciente, falla cardiaca, edema, inestabilidad hemodinmica, cambios de
conciencia.
Gases arteriales: la hipoxemia severa (<50 mm Hg a nivel del mar, 40 mm Hg en
Bogot) y la hipercapnia acompaada de pH menor de 7,30 son signos de
compromiso severo de la funcin pulmonar.

6. INDICACION DE INTUBACIN Y VENTILACIN MECNICA

Disnea severa con uso de msculos accesorios y movimiento paradjico del


abdomen.
Taquipnea persistente; frecuencia respiratoria >35 por minuto.
Hipoxemia severa que no mejora (PaO2 <40 mm Hg).
Acidemia severa (pH <7,25) con hipercapnia.
Depresin del estado mental (somnolencia, estupor).

TRATAMIENTO

OXGENO. El uso de oxgeno es indiscutido en el manejo de la exacerbacin; mejora la


oxigenacin tisular, disminuye la hipertensin pulmonar, la sobrecarga cardiaca y la disnea.
Se debe iniciar tan pronto llega el paciente, con cnula nasal a 2 litros por minuto o por
Venturi al 35% o menos y aumentarlo para asegurar una SaO2 cercana a 90%, y tomar una
muestra de gases arteriales 30 a 60 minutos despus.
Los pacientes con acidemia (pH <7,35) por retencin de CO2 e hipoxemia severa tienen
mayor probabilidad de empeorar la hipercapnia con la administracin de fracciones
inspiradas de oxgeno altas, agravando la falla respiratoria y en algunos casos con deterioro
del estado de conciencia y retencin progresiva de CO2, por lo que en estos casos se debe
aumentar la FIO2 con precaucin.
Si en los gases de control se encuentra hipercapnia y pH< 7,35, debe mantenerse la misma
FIO2, permitir SaO2 88 a 90%, y tomar gases arteriales de control en 1 a 2 horas.

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Si no hay retencin de CO2 ni acidemia, se puede aumentar la FIO2 con base en la


oximetra y control de gases arteriales 4 a 6 horas despus.
BRONCODILATADORES: experimentos clnicos aleatorizados muestran que los
anticolinrgicos y los 2 agonistas inhalados son eficaces en los pacientes con exacerbacin
de EPOC, que son superiores a las Xantinas y 2 adrenrgicos parenterales.
Los 2 de accin corta son los broncodilatadores de eleccin para iniciar el manejo de las
exacerbaciones; si no hay respuesta despus de alcanzar la dosis mxima, se agrega un
segundo broncodilatador (bromuro de Ipratropium), aunque la evidencia de esta
combinacin sea discutida. Como los anticolinrgicos tienen menos efectos secundarios
cardiovasculares, se puede iniciar bromuro Ipratropium en pacientes con arritmia cardiaca,
con enfermedad coronaria o falla ventricular izquierda.
La administracin se puede hacer por micronebulizacin o con inhaladores de dosis medida
utilizando espaciadores o inhalo-cmaras para asegurar el uso adecuado.
Agregar Metilxantinas, Aminofilina o teofilina al tratamiento no mejora el VEF1 y causa
efectos secundarios importantes (nuseas, vmito, arritmias, convulsiones); la literatura no
ha podido demostrar su utilidad en el manejo de la exacerbacin. No se recomienda el uso
rutinario de las Metilxantinas en la exacerbacin aguda de la EPOC.
DOSIS
Se inicia con 2 inhalado en nebulizacin o con inhalador de dosis medida (con espaciador o
inhalo cmara) cada 30 a 60 minutos, controlando la frecuencia cardiaca y la aparicin de
arritmias; si no hay mejora se puede aumentar la dosis o agregar bromuro de Ipratropium.
Una vez controlada la crisis, se deja la medicacin para cada 2 a 4 horas y posteriormente
para cada 6 horas.
TABLA DE BRONCODILATADORES
INHALADOR

NEBULIZADOR
(DOSIS POR
MICRONEBULIZACIN)

MEDICACIN

DOSIS POR PUFF

NMERO DE
INHALACIONES

SALBUTAMOL

0,01 mg

1 a 2 cada 4 a 6
horas

2,5 mg

METAPROTERENOL
(Alupent)

0,65 mg

1 a 2 cada 3 a 4
horas

10 a 15 mg

PIRBUTEROL
(Maxair)

0,20 mg

1 a 2 cada 4 a 6
horas

_____

TERBUTALINA

0,20 mg

2 cada 4 a 6 horas

0,25 a 0,5 mg

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BROMURODE
IPRATROPIUM

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0,02 mg

4 a 8 cada 4 a 6
horas

0,25 a 0,5 mg

ESTEROIDES
La literatura muestra que los cortico esteroides orales o parenterales mejoran la evolucin
de la funcin pulmonar, del VEF1, de la PaO2, de la disnea y disminuyen la frecuencia de
recada. La dosis y el tiempo de uso no estn claros, pero los estudios muestran que el
resultado final es igual usndolos durante 8 15 das.
DOSIS: se deben iniciar al ingreso del paciente y continuar por 7 a 10 das.
Prednisolona iniciando 30 a 40 mg/da por 7 a 10 das, o Metilprednisolona 0,5 mg/kg IV
cada 8 a 12 h por tres das, luego dosis bajas por 8 a 10 das ms.
ANTIBITICOS: experimentos clnicos, controlados, aleatorizados muestran que los
antibiticos (Amoxacilina, Trimetropinsulfa, Tetraciclinas, Eritromicina) son tiles en el
tratamiento de las exacerbaciones acompaadas de signos indicativos de infeccin:
aumento de la disnea, aumento del volumen y de la purulencia del esputo) y en
exacerbaciones que requieren ventilacin invasiva o no invasiva.

Las infecciones pueden ser virales o bacterianas; las bacterias causantes varan con la
severidad de la enfermedad y la frecuencia de las exacerbaciones.
Grupo A: pacientes con exacerbaciones leves, EPOC leve o moderado, sin historia de
exacerbaciones repetidas; las bacterias ms frecuentes son Streptococcuspneumoniae,
Haemophilusinfluenzae, Moraxellacatarrhalis, Chlamydia pneumoniae.
Grupo B: en pacientes con exacerbaciones moderadas, EPOC severo (VEF1 menor de 50%)
y exacerbaciones frecuentes aparecen grmenes resistentes productores de -lactamasas y
enterobacterias (Klebsiellapneumonia, E. coli, Proteus, Enterobacter).
Grupo C: los pacientes con EPOC severo y exacerbacin severa, con historia de
exacerbaciones recurrentes, hospitalizaciones previas y uso repetido de antibiticos (4 o
ms al ao) tienen alta probabilidad de tener Pseudomonaaeruginosa.

SELECCIN DEL ANTIBITICO Y DOSIS: La indicacin del antibitico en ausencia de


neumona u otra indicacin clara es la presencia de esputo purulento o fiebre, y se
selecciona de acuerdo con la severidad de la enfermedad, la frecuencia de las
exacerbaciones y la frecuencia de grmenes resistentes en el rea.

Elabor: PATRICIA VARGAS


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TABLA DE ANTIBIOTICOS
ORAL INICIAL
GRUPO A

GRUPO B

Ampicilina, Amoxacilina,
Tetraciclina

Ampicilina/Sulbactam,
Amoxicilina/
Clavulanato

ALTERNATIVA
Ampicilina/Sulbactam,
Amoxacilina/Clavulanato,
Cefuroxima,
Claritromicina,
Azitromicina

Moxifloxacina,
Levofloxacina

PARENTERAL

Ampicilina/sulbactam,
Amoxicilina/ clavulanato,
Moxifloxacina,
levofloxacina
Cefalosporina 3a.
generacin

GRUPO C

Ciprofloxacina

Ciprofloxacina

Levofloxacina dosis
altas

lactamasaantipseudomona

MUCOLTICOS: cinco estudios aleatorizados no muestran utilidad de los mucolticos en el


manejo de las exacerbaciones.
FISIOTERAPIA DEL TRAX: tres estudios aleatorizados muestran que la percusin del
trax durante las exacerbaciones no mejora los sntomas ni el VEF1, y en un estudio
empeor el VEF1.
VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA: varios estudios han mostrado que la
ventilacin mecnica no invasiva disminuye la disnea y la frecuencia respiratoria, mejora la
acidosis respiratoria y reduce el tiempo de hospitalizacin y la mortalidad. Cuando est
indicada es exitosa en 80 a 85% de los casos. Los pacientes que presenten deterioro clnico
a pesar del tratamiento y no tengan contraindicaciones se deben considerar para iniciar
ventilacin mecnica no invasiva.
VENTILACIN MECNICA INVASIVA: es apropiada para los pacientes que teniendo
indicacin para ventilacin mecnica, tienen contraindicaciones o ha fallado la ventilacin
mecnica no invasiva, y para pacientes con otras patologas que contribuyen a la falla
respiratoria (sepsis, neumona, derrame pleural, TEP).
RESPUESTA AL TRATAMIENTO
La mejora se manifiesta por disminucin de la disnea y de la frecuencia respiratoria,
mejora en la movilizacin de aire y disminucin del uso de msculos accesorios.
Se deben tomar gases arteriales de control 30 a 60 minutos despus de iniciado el
tratamiento para evaluar la oxigenacin, y la evolucin de la PaCO2 y pH.

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La frecuencia cardiaca no es un buen indicador de mejora, pues usualmente persiste la


taquicardia por el uso de los 2 agonistas, pero si es muy alta se puede mezclar bromuro de
Ipratropium y bajar la dosis de los 2.
No es necesario medir el VEF1 ni el pico flujo.
Si hay mejora se aumenta el tiempo entre cada dosis de broncodilatador, cada 4 horas y
luego cada 6 horas.
Si no hay mejora con el tratamiento:

Trasladar al paciente a la UCI.


Bajo supervisin mdica y monitoreo electrocardiogrfica se aumenta la dosis de
2 y bromuro de Ipratropium y se contina administrando cada 30 a 60 minutos.
Buscar otras causas de la falta de respuesta al tratamiento, enfermedades
asociadas, tromboembolismo pulmonar, edema pulmonar, neumotrax,
neumona, etc.
Si se dispone de recursos, se puede considerar el inicio de ventilacin mecnica
no invasiva.

INDICACIONES PARA HOSPITALIZAR

Enfermedad de base severa.


Aumento severo de los sntomas.
Exacerbacin con tiempo de evolucin prolongado.
Disnea que lo limita para caminar de una habitacin a otra, comer o hablar.
Presencia de otra enfermedad agravante: neumona, TEP, arritmias, falla cardiaca.
Corpulmonale descompensado.
Soporte inadecuado para manejo en casa.
No respuesta al tratamiento inicial.

INDICACIONES PARA HOSPITALIZAR EN UCI

Disnea severa que no mejora con el tratamiento.


Cambios de conciencia, confusin, letargia.
Signos de fatiga diafragmtica.
Hipoxemia severa a pesar del oxgeno: PaO2< 55 mm Hg a nivel del mar y < 45 mm
Hg en Bogot.
Hipercapnia con pH < 7,30

CRITERIOS DE EGRESO

No hay signos de exacerbacin severa ni criterios para hospitalizar.


Necesita broncodilatadores cada 4 horas o ms.
Puede caminar por s mismo en la habitacin.
El paciente entiende y puede seguir adecuadamente el tratamiento.
En caso de hipoxemia debe tener oxgeno en casa.
El paciente puede asistir a control en los prximos das.

Antes del egreso todos los pacientes deben tener espirometra y control de la SaO2; los
casos que presentaron hipercapnia deben tener control de gases arteriales antes del egreso.
Se debe explicar el tratamiento al paciente y a la familia, incluyendo el uso de los

Elabor: PATRICIA VARGAS


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inhaladores, el oxgeno, la actividad fsica y el control. Los pacientes con exacerbaciones


recurrentes o con limitacin funcional se benefician de enviarlos a un programa de rehabilitacin pulmonar.

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Elabor: PATRICIA VARGAS


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