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A ideia bsica

Joe

Joe um vendedor de carros de 45 anos. Mora com sua esposa Mary em um


subrbio de Boston e tem dois filhos, de 9 e 12 anos de idade. A famlia contava
com uma boa situao financeira at Joe ser despedido h trs meses. Mary j
trabalhava em meio expediente como recepcionista em um consultrio dentrio e
conseguiu passar para turno integral quando o marido ficou desempregado. Sua
renda suficiente para sustent-los, pelo menos por enquanto.
Desde que foi despedido, Joe fica em casa. Ele ajuda a aprontar os filhos para
a escola, mas, ento, volta para a cama, onde fica at s 13 ou 14 horas. Assiste
TV at que os filhos e a esposa retornem. s vezes, no tem energia nem para
isso. Sente-se imprestvel e acredita que nunca vai conseguir outro emprego. Mary
est muito preocupada com ele. Apesar da ausncia de motivao de Joe ter gerado
discusses sobre as tarefas domsticas e o preparo das refeies, ela faz o
possvel para que o esposo se sinta melhor. Contudo, o acmulo de responsabilidades
torna-se pesado para Mary.
Joe est deprimido. Seguidamente, tem dificuldades com seu humor, sua motivao
e sua energia, mas, dessa vez, sua depresso mais grave que de costume.
O fato de ter sido despedido aparentemente desencadeou uma depresso maior.
Qualquer um ficaria chateado e triste depois de ser despedido, mas, no caso de
Joe, o nvel e a durao da tristeza esto evidentemente fora da faixa de normalidade.
Esta no a primeira vez que Joe se sentiu assim. Logo aps o nascimento de
seu segundo filho, ele passou por um perodo de depresso grave que durou quase
um ano. No houve um fator desencadeador especfico, alm do nascimento do
filho. Ele ficou to deprimido que chegou a pensar em suicdio por enforcamento.
Felizmente, no agiu movido por esses pensamentos. Ele usou vrios medicamentos
para depresso, mas achou que eles no ajudavam e ficou incomodado devido
aos efeitos colaterais.
2 Stefan G. Hofmann

A recuperao de Joe aps o tratamento no incomum. A TCC uma forma


de psicoterapia de curto prazo altamente eficiente que abrange uma ampla
gama de psicopatologias graves, incluindo depresso, transtornos de
ansiedade,
transtornos pelo uso de lcool, transtornos do sono, transtornos dolorosos,
entre
diversas outras condies. As estratgias de TCC que abordam alguns desses
transtornos comuns so descritas detalhadamente nos captulos seguintes. Este
captulo analisa os princpios norteadores sobre os quais se baseiam as
estratgias
especficas para cada transtorno.

Os fundadores
Aaron T. Beck e Albert Ellis desenvolveram, de forma independente, a terapia
que mais tarde veio a ser conhecida como TCC. Beck tinha formao em
psicanlise
e ficou descontente com a falta de respaldo emprico para as ideias de
Freud. Em seu trabalho com indivduos com depresso, descobriu que esses
pacientes
relatavam fluxo de pensamentos negativos que pareciam surgir
espontaneamente.
Beck chamou essas cognies de pensamentos automticos. Tais pensamentos
baseiam-se em crenas centrais, denominadas esquemas, que a pessoa
tem sobre si mesma, o mundo e o futuro. Esses esquemas determinam como
um
indivduo pode interpretar uma situao especfica e, isso, gerar pensamentos
automticos especficos. Os pensamentos automticos especficos contribuem
para uma avaliao cognitiva mal-adaptativa da situao ou do evento, levando
a uma resposta emocional. Com base nesse modelo geral, Beck desenvolveu
um

mtodo de tratamento para ajudar pacientes a identificar e avaliar esses


pensamentos
e crenas de ordem superior com a finalidade de encoraj-los a pensarem
Mary leu recentemente sobre uma forma de terapia verbal em uma revista, chamada
de terapia cognitivo-comportamental (TCC). Ela ficou bastante animada e resolveu
que Joe devia experimentar a TCC. Naquele dia, quando chegou em casa,
pediu a Joe que lesse o artigo na revista. Ele no acreditou que a terapia pudesse
ajud-lo. O casal teve uma discusso mais intensa que o normal, e Mary fez com
que Joe prometesse tentar se submeter ao tratamento. Mary marcou um horrio
com um psiclogo em Boston especializado em TCC.
No decorrer de 16 sesses de uma hora de TCC, a depresso de Joe comeou
a melhorar e, no final do tratamento, havia praticamente desaparecido. Ele
desenvolveu uma perspectiva positiva em relao vida e uma atitude positiva
em relao a si mesmo. Seu relacionamento com a esposa e os filhos melhorou
consideravelmente, e ele conseguiu um novo emprego como vendedor de carros
algumas semanas depois de iniciar a TCC.
Introduo terapia cognitivo-comportamental contempornea 3

de forma mais realista, comportarem-se de modo mais funcional e sentirem-se


melhor psicologicamente.
Como Beck, Ellis tinha formao em psicanlise freudiana, mas, mais tarde,
foi influenciado pela neofreudiana Karen Horney. Similarmente abordagem
de Beck, o mtodo de tratamento de Ellis enfatiza a importncia dos processos
cognitivos e uma forma ativa e direcionada de psicoterapia. O terapeuta ajuda
o paciente a perceber que suas prprias crenas contribuem enormemente para
manter, e at mesmo causar, seus problemas psicolgicos. Essa abordagem faz
os pacientes perceberem a irracionalidade e a rigidez de sua forma de pensar e
os encoraja a mudar de forma ativa crenas e comportamentos derrotistas. Ellis
inicialmente batizou o tratamento de terapia racional, depois de terapia racional
emotiva e, finalmente, de terapia racional emotiva comportamental, para
acentuar
a importncia correlacionada de cognio, comportamento e emoo. Beck
prefere
a expresso mal-adaptativo ou disfuncional, em vez de irracional, para
descrever
a natureza das cognies distorcidas, j que pensamentos no precisam ser
irracionais
para serem mal-adaptativos. Por exemplo, algumas pessoas com depresso
podem apresentar uma avaliao mais realista do perigo potencial na vida.
Contudo,
esse realismo depressivo mal-adaptativo, porque interfere na vida normal.
Infelizmente, o doutor Ellis morreu em 24 de julho de 2007. O doutor Beck,
agora com mais de 90 anos, ainda est atuante, como clnico e cientista, e tem
uma sede insacivel por conhecimento. Beck e Ellis, que desenvolveram suas
duas
abordagens de terapia nos anos de 1960, tiveram uma enorme influncia sobre
a psicologia e a psiquiatria clnicas contemporneas. Frente ao domnio
avassalador
do pensamento psicanaltico, esses dois pioneiros comearam a questionar
alguns dos pressupostos fundamentais da psiquiatria. Motivados pela intuio
de
que os problemas humanos so mais bem resolvidos por solues humanas,
Beck
e Ellis comearam a utilizar mtodos empricos para tratar transtornos mentais
e
a estudar, de forma crtica, questes incmodas na psiquiatria. Ellis, um
psiclogo
clnico, montou seu consultrio no centro de Manhattan. Como em vrios outros
lugares na poca, Nova York era vastamente dominada pela psicanlise. De

modo semelhante, Beck, um psiquiatra acadmico da University of


Pennsylvania,
continuou sua busca frente a uma forte resistncia da comunidade psiquitrica
geral, a qual era dominada por ideias freudianas. Quando sua solicitao de
fundos
de pesquisa para testar suas ideias foi rejeitada, ele reuniu amigos e colegas
para conduzir seus estudos sem apoio financeiro do governo nem de outras
instituies.
Quando seus artigos foram rejeitados por publicaes acadmicas, ele
convenceu editores mais liberais a divulgar seus escritos na forma de livros.
Em reconhecimento a sua influncia, Beck recebeu o Prmio Lasker em 2006,
uma distino mdica de alto prestgio geralmente concedida a indivduos que,
mais tarde, ganham o Prmio Nobel. O presidente do corpo de jurados do
Prmio
Lasker destacou que a terapia cognitiva um dos avanos mais importantes
4 Stefan G. Hofmann

seno o mais importante no tratamento de doenas mentais nos ltimos 50


anos (Altman, 2006).
Apesar da evidente influncia da abordagem e da eficcia do tratamento, a
maioria das pessoas com problemas psicolgicos no tem fcil acesso a
servios
de TCC. Ao contrrio do que ocorre com medicamentos psiquitricos, no h
uma indstria de peso que promova a TCC. Em uma tentativa de aumentar a
disponibilidade desse tipo de terapia, em alguns pases, polticos decidiram no
deixar o destino dos servios de sade mental ser determinado pelo interesse
financeiro da indstria farmacutica e assumiram o controle da situao. Em
outubro de 2007, a Secretaria da Sade do Reino Unido anunciou um plano de
gastos de 300 milhes de libras (600 milhes de dlares) para iniciar um
programa
de seis anos com o objetivo de treinar um exrcito de terapeutas para que o
povo britnico tivesse acesso TCC. Essa mudana na prestao de servios de
sade baseou-se nos dados econmicos que demonstraram a reduo dos
custos
proporcionada pela TCC para o tratamento de transtornos mentais comuns
com relao farmacoterapia ou psicanlise. Similarmente, em 1996, o
governo
australiano recomendou a disponibilizao da TCC e introduziu um plano para
fornecer maior acesso a esses servios.

Uma ideia simples e eficaz


Embora Beck e Ellis recebam o devido crdito por seu trabalho pioneiro, a ideia
bsica que deu origem nova abordagem de psicoterapia certamente no
recente.
Pode-se at argumentar que se trata apenas de senso comum aplicado na
prtica. Talvez a primeira expresso da ideia da TCC remonte a Epicteto, um
filsofo
grego estoico que viveu de 55 a 134 d.C. Atribui-se a ele a frase: Os homens
so movidos e perturbados no pelas coisas, mas pelas opinies que tm
delas.
Mais tarde, Marco Aurlio (121-180 d.C.) escreveu em Meditaes: Se ests
aflito
por alguma coisa externa, no ela que te perturba, mas o juzo que dela fazes.
E
est em teu poder dissipar esse juzo. E William Shakespeare escreveu, em
Hamlet:
Nada bom ou mau, a no ser por fora do pensamento. Outros filsofos,
artistas e poetas expressaram ideias semelhantes ao longo da histria.
A noo fundamental da TCC simples. Trata-se da ideia de que nossas reaes

comportamentais e emocionais so fortemente influenciadas por nossas


cognies (i.e., pensamentos), as quais determinam como percebemos as
coisas.
Ou seja, apenas ficamos ansiosos, com raiva ou tristes se acreditamos que
temos
motivos para ficarmos ansiosos, com raiva ou tristes. Em outras palavras, no
a
situao em si, e sim nossas percepes, expectativas e interpretaes (i.e., a
avaliao
cognitiva) de eventos que so responsveis por nossas emoes. Talvez essa
ideia seja mais bem explicada pelo exemplo a seguir, fornecido por Beck
(1976):
Introduo terapia cognitivo-comportamental contempornea 5

A dona de casa (Beck, 1976, p. 234-235)

Uma dona de casa ouve uma porta bater. Ela faz vrias hipteses: Talvez seja Sally
voltando da escola, Talvez seja um ladro, Talvez tenha sido o vento que fechou
a porta com fora. A hiptese escolhida vai depender da considerao dada a
todas as circunstncias relevantes. O processo lgico de testagem da hiptese
pode ser perturbado, entretanto, pela carga psicolgica da dona de casa. Se seus
pensamentos so dominados pelo conceito de perigo, ela pode imediatamente
chegar concluso de que se trata de um ladro. Ela faz uma inferncia arbitrria.
Embora a inferncia no seja necessariamente incorreta, ela se baseia sobretudo
em processos cognitivos internos em vez de informaes reais. Caso fuja e se esconda,
ela adia ou negligencia a oportunidade de refutar (ou confirmar) a hiptese.

Dessa forma, o mesmo evento inicial (ouvir uma porta bater) suscita emoes
muito diferentes, dependendo de como a dona de casa interpreta o contexto
situacional. O barulho em si no suscita emoes de qualquer tipo, mas quando
a dona de casa acredita que o bater da porta sugere que h um ladro em casa,
ela sente medo. Ela pode chegar a essa concluso mais rapidamente se estiver
de
alguma forma predisposta por ter lido sobre arrombamentos no jornal ou se ela
possui a crena central (esquema) de que o mundo um lugar perigoso e que
uma questo de tempo at que um ladro invada sua casa. Seu
comportamento,
evidentemente, seria muito diferente se ela sentisse medo do que se ela
acreditasse
que o evento no possusse um sentido significativo. a isto que Epitecto
se referia quando afirmou que os homens so movidos e perturbados no
pelas
coisas, mas pelas opinies que tm delas. Se usarmos uma terminologia mais
moderna, podemos afirmar que a avaliao cognitiva da situao ou do
evento
que determina nossa resposta, incluindo comportamentos, sintomas fsicos e
experincia
subjetiva.
Beck (1976) chama essas pressuposies sobre eventos e situaes de
pensamentos
automticos, porque os pensamentos surgem sem muita reflexo ou
raciocnio prvio. Ellis (1962) se refere a essas pressuposies como
autoafirmaes,
porque so ideias que a pessoa diz a si mesma. As autoafirmaes interpretam
os eventos no mundo exterior e desencadeiam respostas emocionais
e comportamentais a esses eventos. Tal relao ilustrada no modelo ABC de
Ellis, no qual A representa o evento antecedente (o bater da porta); B, a crena
(deve ser um ladro); e C, a consequncia (medo). B tambm pode
representar
uma lacuna, porque o pensamento pode ocorrer to rpida e automaticamente
que a pessoa age como que por reflexo ao evento ativador, sem reflexo crtica.

Se a cognio no est no centro da conscincia do indivduo, pode ser difcil


identific-la razo pela qual Beck se refere a essas pressuposies como um
6 Stefan G. Hofmann

pensamento automtico. Nesse caso, a pessoa precisa observar criteriosamente


a sequncia de eventos e a reao a eles, e, ento, explorar o sistema de
crenas
subjacente. Portanto, a TCC frequentemente requer que o paciente atue como
um detetive ou um cientista que est tentando encontrar as peas que faltam
do
quebra-cabea (i.e., preencher as lacunas).
Apesar das diferenas que usam em terminologia, Beck e Ellis desenvolveram,
de forma independente, abordagens de tratamento bastante semelhantes. A
ideia
por trs de seus mtodos que cognies distorcidas se encontram na base
dos
problemas psicolgicos. Essas cognies so consideradas distorcidas porque
so
percepes e interpretaes errneas de situaes e eventos,
caracterizadamente
no refletem a realidade, so mal-adaptativas e levam a sofrimento emocional,
problemas comportamentais e excitao fisiolgica. Os padres especficos dos
sintomas fsicos, sofrimento emocional e comportamentos disfuncionais que
resultam
de tal processo so interpretados como sndromes de transtornos mentais.

Fatores de incio versus fatores de manuteno


O motivo pelo qual um problema psicolgico comea em geral no a mesma
razo pela qual o problema se mantm. Pode ser interessante saber como e por
que o problema comeou, mas essa informao relativamente pouco
importante
para o tratamento no caso da TCC. Conhecer os fatores de incio no fornece
informaes necessrias nem suficientes para o tratamento. Um simples
exemplo
mdico pode demonstrar esse argumento: h vrias maneiras de quebrar o
brao.
Uma delas pode ser cair nas escadas em casa, sofrer um acidente de esqui ou
ser
atropelado. Quando vamos ao mdico, ele pode perguntar como aconteceu, por
curiosidade, mas a informao pouco importante para selecionar o
tratamento
adequado: engessar o brao.
Evidentemente, os transtornos mentais so de forma considervel mais
complexos
do que um brao quebrado. No caso de Joe, por exemplo, mais de um nico
motivo o levou depresso. Aparentemente, ele tem uma tendncia a se
deprimir.
Quando foi despedido, no conseguiu lidar com o estresse. Contudo, muitas
pessoas so despedidas, mas apenas uma minoria desenvolve depresso.
Outras
no desenvolvem depresso, mas sofrem de outros problemas, como uso de
substncias,
transtornos de ansiedade ou disfunes sexuais. Em outras palavras, o
mesmo estressor pode ter efeitos extremamente distintos sobre pessoas
diferentes.
A maioria das pessoas lida com o fato sem sofrer consequncias duradouras,
apenas em uma minoria o estressor produz transtornos mentais, e quando isso
ocorre, o mesmo estressor raramente fica associado a um problema psicolgico

especfico. Uma exceo que se destaca o transtorno de estresse pstraumtico


(TEPT), em que um evento terrvel fora da experincia humana cotidiana
como
Introduo terapia cognitivo-comportamental contempornea 7

trauma psicolgico causado por estupro, guerra ou um acidente fica vinculado


especificamente ao desenvolvimento de uma sndrome caracterstica de
transtornos
mentais. Contudo, mesmo nesses casos extremos, apenas uma minoria sofre
de TEPT. Na maioria dos casos, os estressores tm efeitos bastante
inespecficos
sobre problemas psicolgicos, isso quando apresentam efeitos.
O fato de um estressor levar ou no a um problema psicolgico especfico
determinado pela vulnerabilidade da pessoa que desenvolve tal condio. Essa
vulnerabilidade, por sua vez, determinada primariamente pela predisposio
gentica do indivduo a desenvolver um problema especfico. O modelo ditese-estresse de psicopatologia uma teoria amplamente aceita de como
transtornos
mentais aparecem. Contudo, determinar quais dos mais de 20 mil genes
codificadores
de protenas causam predisposio a transtornos mentais uma tarefa
para futuras geraes de pesquisadores. Mesmo se conhecssemos a
identidade e
as combinaes desses genes, seria difcil prever quem ir e quem no ir
desenvolver
um transtorno mental; alm da configurao gentica do indivduo,
precisaramos
saber se ou quando a pessoa ser exposta a determinados estressores
e se ela conseguir ou no lidar com eles. Para complicar ainda mais a questo,
a rea ainda em expanso da epigentica sugere que as experincias
ambientais
podem levar ativao ou desativao de determinados genes, e essas
mudanas
conduzem no apenas a alteraes de longo prazo em traos em um indivduo,
mas tambm podem ser transmitidas a geraes posteriores. Isso destaca a
importncia de aprendizado e experincia, o processo que ocorre na TCC, para
psicopatologia dentro da mesma gerao e de uma gerao para outra.
Na maioria dos transtornos mentais, os fatores de incio e os de manuteno
so muito diferentes, porque o motivo pelo qual um problema comeou
frequentemente
no est relacionado, ou apresenta pouca relao, com a razo pela qual
a perturbao persiste. No caso de Joe, por exemplo, a depresso, em grande
parte,
manteve-se devido a seus pensamentos autodepreciativos, sua inatividade e
ao sono excessivo. Observe que psiquiatras geralmente consideram
pensamentos
autodepreciativos, inatividade e sono excessivo sintomas de depresso,
enquanto
terapeutas de TCC acreditam que esses quesitos so parcialmente responsveis
pela depresso e que Joe tem o poder de mud-los.

TCC na psiquiatria
A TCC uma estratgia altamente eficiente para lidar com vrios transtornos
mentais. Na realidade, a TCC , no mnimo, to eficaz quanto medicamentos
para os transtornos que sero abordados neste livro. Alm disso, a TCC no est
associada a qualquer tipo de efeito colateral e pode ser praticada sem riscos
durante
um perodo de tempo ilimitado. O objetivo da TCC mudar as formas mal-

8 Stefan G. Hofmann

-adaptativas de pensamento e de atuao com a finalidade de melhorar o bem-estar psicolgico. Nesse contexto, importante explicar o termo maladaptativo,
essencial para a definio de transtornos mentais. Tanto psiquiatras quanto
psiclogos
enfrentam uma discusso acalorada, prolongada e ainda em andamento
sobre a melhor maneira de definir um transtorno mental. Jerome Wakefield
(1992) ofereceu uma definio contempornea e popular de transtorno mental:
uma disfuno nociva. O transtorno prejudicial porque apresenta
consequncias
negativas para o indivduo e tambm porque encarado de forma negativa
pela sociedade. Trata-se de uma disfuno porque ter o problema significa que
a pessoa no consegue desempenhar uma funo natural conforme ela foi
estabelecida
pela evoluo (para uma abordagem crtica, consultar McNally, 2011).
Alguns dos posicionamentos mais extremos nesse debate questionam se os
transtornos mentais existem ou no. Um dos primeiros e mais eloquentes
defensores
de tal posicionamento foi Thomas Szasz (1961). Szasz v transtornos
mentais como construtos essencialmente arbitrrios e fabricados pela
sociedade
sem uma base emprica evidente. Ele argumenta que psicopatologias, como
depresso,
transtorno de pnico e esquizofrenia, so simplesmente rtulos que a
sociedade aplica a experincias humanas normais. As mesmas experincias que
so rotuladas como doena em uma cultura ou em um momento especfico na
histria, podem ser consideradas normais ou at mesmo desejveis em outra
cultura
ou em outro momento histrico.
Defensores da TCC reconhecem que a cultura contribui para a expresso de
um transtorno, mas discordam da viso de que o sofrimento humano apenas
um construto fabricado pela sociedade. Ao contrrio, a TCC conceitualiza
transtornos
mentais como problemas humanos reais que podem ser tratados com solues
humanas reais. Ao mesmo tempo, a TCC critica a medicao excessiva das
experincias humanas. Na TCC, no importante se um problema psicolgico
que interfere no funcionamento normal rotulado como uma doena
psiquitrica.
As denominaes das psicopatologias mentais so passageiras, e os critrios
usados para definir um transtorno mental especfico so arbitrrios e
fabricados.
Mas o sofrimento humano, a aflio emocional, os problemas comportamentais
e
as distores cognitivas so reais. Independentemente da denominao
aplicada
ao sofrimento humano ou mesmo da existncia de uma designao para ele
a
TCC ajuda a pessoa acometida a compreender e a aliviar esse sofrimento.
No outro extremo, est a viso de que os transtornos mentais so entidades
mdicas distintas. Clnicos com orientao psicanaltica acreditam que esses
transtornos esto enraizados em conflitos arraigados. Com base no pensamento
freudiano, esses conflitos geralmente so considerados resultado da represso
(p. ex., supresso) de pensamentos, desejos, impulsos, vontades ou
sentimentos
indesejados. Por exemplo, seria possvel considerar que o conflito de Joe est
enraizado

em seu relacionamento com a me ou o pai e que seu humor deprimido


Introduo terapia cognitivo-comportamental contempornea 9

poderia ser encarado como resultado da raiva por eles que foi redirecionada
para
si mesmo. Psicanalistas mais modernos, que costumam se identificar como
psicoterapeutas
voltados para o insight ou psicodinmicos, podem colocar nfase
maior na existncia de conflitos interpessoais no resolvidos, em comparao
com terapeutas freudianos, que se concentram nas experincias da infncia.
Por
exemplo, terapeutas psicodinmicos modernos podem ver a depresso de Joe
como o resultado de um pesar mal-resolvido decorrente de um relacionamento
perdido com uma pessoa significativa, como seu pai ou sua me. O problema
com tais ideias que mesmo depois de mais de cem anos de psicanlise, elas
praticamente
no tm respaldo cientfico.
Em vez de investigar o passado para revelar algum conflito primrio no
relacionamento
do filho com os pais que possa ter causado o problema, a TCC concentrase principalmente no aqui e agora, a menos que o passado esteja de modo
evidente causando o problema presente. Por exemplo, o desemprego recente
de
Joe, suas tentativas anteriores de lidar com a depresso e todos os eventos que
ocorreram no passado e que podem ter contribudo para a situao presente
so
importantes. Contudo, ao contrrio da terapia psicodinmica, a TCC no se
baseia
em uma noo preconcebida de que a depresso atual de Joe possa estar
relacionada a conflitos no resolvidos com seu pai, sua me ou qualquer outra
figura de apego, ou que a doena seja a expresso de uma energia fugidia que
foi
direcionada a ele mesmo. Ao contrrio, a TCC adota uma abordagem cientfica
e exploratria na tentativa de compreender o sofrimento humano. Ao faz-lo,
o paciente encarado como um especialista que tem a capacidade de mudar o
problema, e no como uma vtima impotente.
Psiquiatras com orientao biolgica acreditam que os transtornos mentais
so entidades biolgicas. Defensores dessa perspectiva argumentam que
transtornos
mentais tm vnculo causal com fatores biolgicos especficos, como disfunes
em determinadas regies do crebro e desequilbrio de neurotransmissores.
Neurotransmissores so molculas que transmitem sinais de uma clula
nervosa para outra. Por exemplo, a serotonina um neurotransmissor envolvido
nos sentimentos de ansiedade e depresso. Muitos psiquiatras com orientao
biolgica atualmente acreditam que uma deficincia de serotonina a causa de
diversos transtornos mentais. A rea especfica do crebro com maior nmero
de pesquisas a amgdala, uma estrutura pequena em forma de amndoa
localizada
no interior do encfalo. Com os avanos na tecnologia gentica, alguns
pesquisadores esto tentando localizar genes especficos que contribuem para
o
desenvolvimento de transtornos mentais. A TCC reconhece a importncia da
biologia para os problemas psicolgicos e o sofrimento humano. Contudo,
descobrir
o substrato biolgico de um sentimento no o explica. Estamos simplesmente
deslocando a questo do que causa uma emoo de um nvel psicolgico
para um nvel biolgico. O real motivo para o sofrimento emocional permanece
10 Stefan G. Hofmann

desconhecido. Esse fato frequentemente de difcil aceitao. Para demonstrar


tal questo, consideremos outro exemplo, talvez mais bvio. Podemos
desenvolver
cefaleia por vrios motivos diferentes. Entre as causas esto ressaca, privao
do sono e abstinncia de cafena, apenas para citar algumas. A aspirina um
frmaco analgsico que pode ajudar em todos esses casos. possvel
argumentar
que a aspirina funciona porque nosso corpo precisa dela, que a dor da cefaleia
causada por uma espcie de sndrome de deficincia de aspirina e que, se
nosso
corpo no obtm aspirina suficiente, ele produz dor de cabea. Todavia, pode-se argumentar que a aspirina atua bloqueando a produo de prostaglandinas,
levando a um efeito analgsico geral (que parece ser o mecanismo de ao).
Mtodos
alternativos para tratar a mesma cefaleia podem incluir beber um bloody
mary (no caso da ressaca), tirar uma soneca (no caso de privao do sono) ou
tomar um caf expresso duplo (no caso de abstinncia de cafena).
Similarmente, algumas pessoas se sentem menos deprimidas quando
administram
frmacos que prolongam a ao da serotonina, liberada de modo natural.
Um exemplo o popular frmaco Prozac, que faz parte de uma classe de
frmacos denominada inibidores seletivos da recaptao de serotonina (ISRSs).
Como no caso da aspirina para cefaleias, no podemos concluir que a
depresso
causada por um dficit de serotonina, mas vale afirmar que a depresso e os
nveis de serotonina esto relacionados e que administrar um ISRS pode ajudar
a
minimizar a doena. Contudo, outros mtodos de tratamento tambm so
possveis,
porque tomar um ISRS para depresso no a nica maneira de acabar com
ela, e o Prozacno funciona em todas as pessoas deprimidas. Assim como
ocorre
com Joe, algumas pessoas no toleram os efeitos colaterais do medicamento
ou querem interromper a farmacoterapia por outros motivos. A literatura sobre
a
combinao de medicamentos e TCC frustrante ao afirmar que o acrscimo de
farmacoterapia tradicional contribui muito pouco ou nada para a psicoterapia.
Alguns estudos chegam a relatar que adicionar um comprimido de acar TCC
mais eficaz do que combin-la com medicamentos ansiolticos-padro (Barlow
et al., 2000). O motivo subjacente a esses resultados estranhos no evidente.

possvel que a aprendizagem estado-dependente contribua para isso, porque o


aprendizado que ocorre durante a TCC enquanto sob a influncia de um agente
psicognico pertence a um estado diferente do que quando o paciente
solicitado
a recuperar essa informao posteriormente quando no se encontra mais sob
a influncia do medicamento. Outro motivo possvel um efeito de atribuio,
no qual o paciente provavelmente imputa os ganhos a um medicamento ativo,
e sua descontinuao pode, assim, aumentar sua expectativa e, por
conseguinte,
o risco de recada. Em contrapartida, comprimidos de placebo costumam ser
corretamente identificados como tal pelos pacientes, fazendo com que o
indivduo
em tratamento atribua os benefcios TCC. Outra estratgia mais recente
que meus colegas e eu investigamos nos ltimos anos expandir a TCC com
Introduo terapia cognitivo-comportamental contempornea 11

um intensificador cognitivo (d-cicloserina), o qual parece facilitar o aprendizado

que ocorre durante a terapia. Desde o primeiro experimento positivo, que foi
conduzido com pacientes com fobia de altura (Ressler et al., 2004), acumulouse
um corpo de evidncias considervel, narrando uma histria muito promissora
e incrivelmente coerente (para uma anlise, consultar Hofmann, 2007b;
Norberg
et al., 2008). O objetivo deste texto, no entanto, apresentar abordagens
contemporneas
da TCC para vrios transtornos. Estratgias combinadas sero mencionadas
apenas circunstancialmente.

Enfoque nas emoes


Nas duas ltimas dcadas, toda a rea da psicologia vem sofrendo um
deslocamento
para a pesquisa sobre emoes e afeto. A criao da disciplina neurocincia
afetiva certamente um exemplo disso. Trata-se de uma subdisciplina
relativamente nova da psicologia que examina os correlatos biolgicos dos
estados
afetivos e das emoes. Outros sinais da popularidade dessa rea incluem a
criao do peridico Emotion e da publicao de The Emotional Brain, de Joseph
LeDoux (1996). Tal obra foi escrita por um neurocientista de primeira linha e
se tornou bastante popular mesmo entre o pblico em geral. As teorias e os
estudos
sobre neurocincia afetiva foram particularmente reveladores para vrios
tericos da TCC, inclusive, porque forneceu um sistema de referncia biolgico
para explicar por que as estratgias da TCC so eficazes para regular emoes
e
como melhor-las ainda mais.
Emoes sempre foram um elemento fundamental da TCC. Ao contrrio do
que se acredita, a TCC no est limitada s mudanas de pensamento e
comportamentos.
A ideia central da TCC a noo de que nossas respostas emocionais
so fortemente moderadas e influenciadas por nossas cognies e pela forma
como percebemos o mundo, ns mesmos, outras pessoas e o futuro. Portanto,
mudar a avaliao de um objeto, evento ou situao tambm pode modificar a
resposta emocional a eles associada. Desde que os primeiros pacientes foram
tratados
por Beck e Ellis, a TCC evoluiu para uma iniciativa cientfica que teve um
impacto sem precedentes sobre o campo da psicoterapia. Diferentemente de
outras
abordagens psicoteraputicas, a TCC adotou o mtodo cientfico e se abriu
para a averiguao emprica. Pressupostos bsicos sobre o modelo de
tratamento
foram levados ao laboratrio e testados empiricamente. Alm disso, medida
que pesquisas laboratoriais acumularam mais conhecimento sobre transtornos
especficos, terapeutas com orientao para TCC desenvolveram tcnicas mais
adequadas para tratar problemas psicolgicos especficos. Logo no incio de seu
desenvolvimento, a TCC foi testada de modo rigoroso em experimentos clnicos,
os quais eram anteriormente de domnio da pesquisa farmacutica. Inicialmen12 Stefan G. Hofmann

te, abordagens especficas da TCC para transtornos identificados de forma clara


(depresso, transtorno de ansiedade social, etc.) foram comparadas a grupos-controle em lista de espera (i.e., pacientes que no recebiam tratamento e
esperavam
o decorrer do mesmo perodo de tempo da durao da interveno) e a
condies de placebo psicolgico (i.e., psicoterapia geral que no inclui tcnicas
especficas da TCC ou um comprimido de acar que se parece com um
medicamento

real). Mais tarde, a TCC foi comparada aos medicamentos psiquitricos


mais eficazes em estudos randomizados controlados com placebo. Esses
estudos
so a forma mais rigorosa de verificar a eficcia de um tratamento, porque
os participantes so designados aleatoriamente para interveno ativa (TCC ou
farmacoterapia) ou uma condio placebo. O efeito placebo em psiquiatria
extraordinariamente
forte. Entre 30 e 40% dos pacientes com transtornos mentais
se recuperam aps a administrao de comprimidos inativos de acar. Mesmo
quando so usados padres extremamente rigorosos, os resultados so de
modo
notvel confiveis. Vrias vezes, demonstrou-se que a TCC evidentemente
mais
eficaz do que a terapia com placebo e tem a mesma eficcia, e, em alguns
casos,
ainda mais efetiva, que as formas mais bem-sucedidas de farmacoterapia.
Atualmente, a TCC uma expresso abrangente que inclui muitas terapias
diferentes com respaldo emprico e que compartilham seus princpios bsicos.
Contudo, a TCC no um tratamento coringa. H diferenas bem estabelecidas
nas estratgias especficas direcionadas a problemas especficos. Mas apesar
das
diferenas nas conceitualizaes da TCC e da abordagem teraputica de
diversos
problemas psicolgicos, as estratgias esto firmemente enraizadas no mtodo
bsico da TCC ou seja, que as cognies mal-adaptativas esto vinculadas
de forma causal a emoes, comportamentos e fisiologia, e que a correo de
cognies mal-adaptativas resulta na eliminao de transtornos mentais e
maior
bem-estar geral. Evidncias cientficas consistentes para esse modelo geral
foram
obtidas a partir da rea da neurocincia afetiva e de pesquisas sobre a
regulao
das emoes.

Neurobiologia das emoes


Pesquisas recentes na rea da neurocincia conseguiram vincular processos
cognitivos com atividades enceflicas especficas. Com base em pesquisas
experimentais
com animais, LeDoux e outros pesquisadores argumentaram que a
amgdala, uma pequena estrutura no formato de amndoa no centro do
encfalo,
, em particular, de vital importncia para o processamento e a expresso das
emoes. O modelo de LeDoux supe que estmulos emocionais so
processados
de duas formas diferentes, as quais apresentam variao quanto velocidade
e profundidade de processamento. Por exemplo, suponhamos que voc esteja
Introduo terapia cognitivo-comportamental contempornea 13

fazendo uma trilha em algum lugar e enxerga um objeto que parece uma cobra
grande. O modelo de LeDoux estabelece que essa informao processada de
duas formas diferentes. Primeiramente, a informao visual do objeto viaja at
o tlamo visual, que a estao retransmissora central do estmulo sensorial da
viso, e, ento, vai diretamente para a amgdala, a qual est conectada de
modo
estreito ao sistema nervoso autnomo. Como a informao se parece com uma
cobra, a amgdala sofre ativao, levando a uma resposta imediata de luta ou
fuga
com pouco discernimento consciente. LeDoux chamou esse processo de
caminho

inferior para a amgdala. Ele se referiu a esse circuito de informaes como uma
via inferior, porque o processo ocorre sem envolvimento cortical superior. Alm
desse processo subcortical, presume-se que a informao tambm seja enviada
do tlamo para o crtex visual, que, ento, processa ainda mais a informao.
Se o objeto apenas se parece com uma cobra viva, mas na realidade um
galho
ou uma cobra morta, os processos corticais superiores, por sua vez, inibem a
ativao da amgdala, reprimindo a resposta inicial de luta ou fuga. Como tal
circuito de informaes at a amgdala envolve centros corticais superiores, LeDoux o chamou de caminho superior para a amgdala. Esse modelo
compatvel
com a TCC, j que os processos cognitivos, os quais exigem funes corticais
superiores, podem inibir as reas enceflicas subcorticais que, do ponto de
vista
evolutivo, so mais primitivas.
Pode-se ter a ideia de que no fcil estudar os mecanismos biolgicos ou
mesmo correlatos da TCC, porque vrios fatores influenciam o processo de
tratamento,
os quais incluem a motivao do paciente, a empatia do terapeuta e o
relacionamento entre o terapeuta e o paciente, mas no se limitam a esses.
Contudo,
possvel isolar e estudar componentes especficos da TCC, como a reavaliao
cognitiva. H estudos que comeam a surgir que do um embasamento
geral para tal noo. Por exemplo, Ochsner e colaboradores (2002)
apresentaram
imagens neutras (p. ex., um abajur) ou com valncia negativa (p. ex., um corpo
mutilado) a mulheres saudveis enquanto estavam deitadas em um
equipamento
de imagem de ressonncia magntica funcional (IRMf), o qual mediu sua
ativao
enceflica. As mulheres receberam a instruo de olhar a imagem e de
entregar-se reao emocional que ela poderia suscitar. A imagem permanecia
na tela durante um perodo adicional de tempo com as instrues de
simplesmente
olhar ou de reavaliar o estmulo. Como parte das instrues de reavaliao,
pediu-se s mulheres que reinterpretassem a imagem negativa de modo que
ela no gerasse mais uma resposta emocional negativa (p. ex., a imagem do
corpo
mutilado parte de um filme de terror que no real). Conforme previsto pelo
modelo de LeDoux, a reavaliao das imagens negativas reduziu seu efeito
negativo
e foi associada ao aumento de atividade nas estruturas corticais superiores
(incluindo as regies dorsal e ventral do crtex pr-frontal lateral esquerdo e do
crtex pr-frontal mediodorsal) e diminuio da atividade na amgdala. Alm
14 Stefan G. Hofmann

disso, o aumento da ativao no crtex pr-frontal ventrolateral foi


correlacionado
diminuio da ativao na amgdala, o que sugere que essa parte do crtex
pr-frontal pode ter um papel importante nos processos conscientes e
voluntrios
de regulao emocional.

Estratgias de regulao de emoes


A regulao de emoes o processo pelo qual as pessoas influenciam quais
emoes elas tm, quando as tm e como as vivenciam e expressam. Gross e
colaboradores (Gross, 2002; Gross e Levenson, 1997) conduziram uma srie
de experimentos bem elaborados, os quais demonstraram que possvel mudar
intencionalmente a prpria resposta emocional, incluindo a reao fsica,

dependendo da abordagem que se adota para lidar com o contedo afetivo. Em


um experimento tpico, solicitou-se a indivduos saudveis que olhassem para
imagens diferentes. Algumas dessas imagens (p. ex., uma mo humana
amputada)
poderiam suscitar reaes negativas muito fortes em todas as pessoas, como
sentimentos de averso. Durante o experimento, seria possvel medir a
resposta
psicofisiolgica antes, durante e algum tempo aps a exposio s imagens.
Ao utilizar esse paradigma, Gross e colaboradores notaram que simplesmente
fornecer instrues diferentes para os participantes sobre o que fazer enquanto
observavam as imagens pode ter efeitos impressionantes sobre sua reao
subjetiva
e fisiolgica. Uma estratgia bastante eficaz a reavaliao. Por exemplo,
se pudermos encontrar explicaes alternativas e menos aflitivas, a informao
(imagem, evento, etc.) resulta em emoes menos negativas. Em
contrapartida,
quando se solicita ao indivduo que suprima suas emoes ao olhar para as
imagens, comportando-se de forma que fosse impossvel dizer o que ele est
sentindo, o resultado o aumento do sofrimento subjetivo e a elevao da
excitao
psicofisiolgica em comparao s pessoas que no tentam eliminar suas
emoes.
Pode parecer inesperado, mas esse resultado compatvel com uma grande
quantidade de estudos que demonstram os efeitos paradoxais da supresso:
quanto mais nos esforamos para que algo no nos incomode, mais nos
sentimos
incomodados, seja por sentimentos, pensamentos, imagens ou acontecimentos
no ambiente a nosso redor (como uma torneira que pinga ou o tique-taque de
um relgio). Esse fenmeno foi estudado por Daniel Wegner, que desenvolveu
o experimento do urso branco para exemplificar a questo (Wegner, 1994). O
experimento bastante simples, e sua eficcia confivel: imagine um urso
branco
e felpudo. Agora, durante um minuto, pense em qualquer coisa que queira,
exceto o urso branco. Conte cada vez que o urso branco vier mente durante
esse perodo. Quantos ursos brancos surgiram? Um urso branco geralmente
Introduo terapia cognitivo-comportamental contempornea 15

no cria uma imagem intrusiva, a menos que haja uma experincia pessoal com
um urso branco na vida do indivduo, sobretudo se essa experincia teve carga
emocional. Obviamente, esse experimento funciona ainda melhor se
escolhermos
pensamentos ou imagens com significado pessoal ou valor emocional. Nesse
pequeno experimento, o motivo pelo qual a imagem neutra de um urso branco
se torna uma imagem intrusiva deve-se simplesmente tentativa de suprimi-la.
A razo para esse efeito paradoxal est obviamente relacionada atividade
cognitiva
necessria para suprimi-la. Para que no pensemos sobre algo, devemos
monitorar nossos processos cognitivos. Como parte desse processo de
monitoramento,
acabamos nos concentrando justamente no objeto que estamos tentando
evitar, o que leva ao paradoxo e, quando feito de modo regular, tem o potencial
de conduzir a transtornos mentais. Wegner demonstrou ainda que as tentativas
de suprimir pensamentos sobre um urso branco paradoxalmente aumentaram
a frequncia desses pensamentos durante um perodo ps-supresso, no qual
os participantes estavam liberados para pensar sobre qualquer tema (Wegner,
1994). Pesquisas posteriores mostraram vnculos entre esse efeito rebote, como
fenmeno de laboratrio, e transtornos mentais. Por exemplo, a supresso de

pensamentos leva ao aumento de respostas eletrodrmicas a pensamentos


emocionais
(Wegner, 1994), sugerindo que a supresso eleva a excitao simptica.
De forma semelhante, ficar ruminando sobre eventos desagradveis prolonga o
humor deprimido e a raiva (Nolen-Hoeksema e Morrow, 1993; Rusting e NolenHoeksema, 1998), e tentativas de eliminar a dor tambm so infrutferas (Ciof
e Holloway, 1993).
De forma geral, vrias doenas psiquitricas esto relacionadas a tentativas
ineficazes de regular experincias indesejadas, como sentimentos,
pensamentos
e imagens. Tratamentos psicolgicos eficientes se concentram na promoo de
estratgias de regulao benficas e no desencorajamento do uso de mtodos
ineficazes. Dependendo do alvo teraputico, as estratgias da TCC incluem uma
variedade de tcnicas diferentes. Algumas estratgias visam a esquiva de
vivncias
e tentativas de manejo de emoes desagradveis por meio de supresso e
outras
estratgias de regulao emocional disfuncionais, enquanto outros mtodos
enfocam
o prprio estmulo suscitador de emoes a situao ou evento que gera
a experincia emocional.
O modelo de processo de emoes de Gross enfatiza a avaliao de indicaes
emocionais externas ou internas (Gross, 2002; Gross e John, 2003; Gross e
Levenson, 1997). Assim que essas indicaes so processadas, um conjunto de
respostas experienciais, fisiolgicas e comportamentais ativado e influenciado
por tendncias de regulao de emoes. O momento no qual o indivduo inicia
a regulao da emoo influencia a eficincia de seus esforos regulatrios.
Correspondentemente, com base no momento durante o processo gerador de
emoes, as estratgias de regulao de emoes podem ser divididas em
mto16 Stefan G. Hofmann

dos voltados para antecedentes e mtodos voltados para resposta. Estratgias


de
regulao de emoes voltadas para antecedentes ocorrem antes que a
resposta
emocional tenha sido totalmente ativada. Os exemplos incluem reavaliao
cognitiva,
mudana de situao e mobilizao de ateno. Em contrapartida, estratgias
de regulao das emoes voltadas para resposta so tentativas de alterar a
expresso ou a experincia de uma emoo depois que a tendncia de resposta
foi
iniciada. Exemplos incluem mtodos para suprimir ou tolerar a resposta
emocional
ativada. Resultados de investigaes empricas at o momento convergiram
para sugerir que estratgias voltadas para antecedentes constituem mtodos
relativamente
eficientes de regulao das emoes em curto prazo, enquanto estratgias
voltadas para resposta costumam ser contraproducentes (Gross, 1998; Gross
e Levenson, 1997).
Outra estratgia eficaz para regular as emoes encorajar o indivduo a
se separar de seus pensamentos, o que pode ser obtido por meio de prticas de
mindfulness e de meditao que encorajam uma postura voltada para o
presente
e imparcial com relao a pensamentos e sentimentos. Na literatura mais
recente,
essa estratgia com frequncia chamada de descentrao. Tal conceito est
intimamente relacionado ao distanciamento na TCC tradicional (Beck, 1970).

Embora sejam semelhantes em relao a implicaes prticas, h diferenas


sutis
entre esses dois construtos, especialmente quanto a suas respectivas
fundamentaes
tericas. O distanciamento refere-se ao processo de ganhar objetividade
em relao aos pensamentos ao aprender a distinguir entre pensamentos e
realidade. Portanto, o distanciamento presume que o verdadeiro conhecimento
pode ser alcanado ao se avaliar os prprios pensamentos, os quais
frequentemente
so expressos na forma de afirmaes previsoras (i.e., hipteses). Em
contrapartida, a descentrao, de acordo com alguns autores (p. ex., Hayes,
2004), assume um modelo terico que no faz distino entre pensamentos e
comportamentos em nvel conceitual (i.e., pensamentos so encarados como
comportamentos verbais).
A incapacidade de aplicar descentrao e distanciamento pode resultar
em fuso de pensamento e ao (FPA), o que implica na dificuldade de separar
cognies de comportamentos. Foi proposto que a FPA compreende dois
componentes distintos (Shafran et al., 1996). O primeiro componente refere-se crena de que vivenciar um pensamento especfico aumenta a chance de
o evento realmente ocorrer (probabilidade), enquanto o segundo componente
(moralidade) refere-se crena de que pensar sobre uma ao praticamente
a mesma coisa que praticar a ao. Por exemplo, o pensamento de matar outra
pessoa pode ser considerado moralmente equivalente a desempenhar a ao.
Presume-se que esse componente moral seja o resultado da concluso
equivocada
de que ter maus pensamentos indica a natureza e as intenes reais de
um indivduo.
Introduo terapia cognitivo-comportamental contempornea 17

Abordagem geral TCC


Embora a TCC seja um mtodo popular de tratamento, h uma srie de crenas
falsas (erros cognitivos, por assim dizer) sobre do que se trata essa terapia (TCC
moderna). Ao contrrio do que se acredita, a TCC no est limitada
modificao
cognitiva. Ela simplesmente identifica e modifica distores cognitivas
objetivos importantes do tratamento porque a TCC baseia-se no princpio
de que as cognies tm vnculo causal com sofrimento emocional e problemas
comportamentais. A TCC tambm aborda experincias emocionais, sintomas
fisiolgicos e comportamentos. Dependendo da natureza da estratgia
de tratamento, Beck faz distino entre abordagens intelectuais, experienciais e
comportamentais, constituindo todas elas aspectos importantes da TCC. Como
parte da abordagem intelectual, o paciente aprende a se expor a experincias
com a finalidade de mudar seus conceitos equivocados, testar a validade de
seus
pensamentos e substitu-los por ideias mais adaptativas. A abordagem
experiencial
ajuda o paciente a se expor a vivncias com a finalidade de mudar conceitos
errneos. No caso de Joe, o terapeuta de TCC investigou os motivos de
seus sentimentos de inutilidade e suas tentativas de suicdio anteriores. Um
objetivo
importante do tratamento era elevar o nvel de energia e a motivao de
Joe, o que foi atingido inicialmente ao encarreg-lo de algumas tarefas simples,
que passaram a ser mais complexas, durante o dia, que iam desde exerccios
fsicos leves, afazeres domsticos e compras, para cadastro em agncias de
emprego,
entrevistas profissionais e dedicao a um hobby. O elemento fundamental
da abordagem comportamental encorajar o desenvolvimento de formas de
comportamento para melhorar o bem-estar do paciente. Essa tarefa costuma

ser chamada de ativao comportamental. Ela pode interromper o ciclo de


pensamentos
negativos e de baixa energia e motivao. A ativao comportamental
aumentou a energia de Joe, alterou a percepo que ele tinha de si mesmo e
melhorou seu humor. Devido forte nfase nos aspectos comportamentais de
diversos transtornos mentais, a expresso TCC parece ser mais adequada do
que apenas terapia cognitiva ou terapia racional, como foi chamada
inicialmente
por seus dois idealizadores.
A TCC est centrada principalmente no aqui e agora. O paciente um
colaborador
ativo, considerado um especialista em seus problemas psicolgicos. O
relacionamento entre o terapeuta e o paciente cordial e genuno, e a
comunicao
direta, mas de respeito mtuo. O paciente no visto como deficiente; e o
terapeuta no encarado como onipotente. Ao contrrio, o terapeuta e o
paciente
formam um relacionamento de cooperao com a finalidade de solucionar um
problema. O papel inicial de um terapeuta de TCC costuma ser bastante ativo,
enquanto ensina ao paciente os princpios que fundamentam essa abordagem
de tratamento. Contudo, conforme a terapia avana, espera-se que o paciente
se
18 Stefan G. Hofmann

torne cada vez mais ativo em relao a seu prprio tratamento, mais proativo e
mais independente.
Geralmente, o paciente busca ajuda para diversos problemas. Uma anlise
criteriosa com frequncia revela que as diversas condies esto diretamente
relacionadas umas com as outras, ou que subproblemas diferentes podem ser
includos em uma perturbao maior. Por exemplo, a falta de motivao de Joe,
sua baixa energia e a tendncia a dormir demais esto evidentemente
relacionadas
a seu problema mais abrangente de depresso e de sentimentos de baixa
autoestima. Se a TCC se voltasse de forma prioritria aos problemas de sono
de Joe, estaria obviamente enganada a respeito de seus problemas
psicolgicos.
Aparentemente, os sentimentos de baixa autoestima de Joe so o problema
principal para o qual o tratamento deve ser direcionado. Algumas das crenas
centrais (esquemas) de Joe eram: Sou intil, a menos que consiga sustentar
minha famlia e Sou incompetente. Essas crenas centrais geralmente ficam
mais evidentes em um estgio posterior durante o processo de tratamento,
quando se torna claro que os diversos pensamentos automticos compartilham
determinadas caractersticas comuns. Tal processo requer uma
autoinvestigao
criteriosa por parte do paciente e um questionamento orientado (ou descoberta
guiada) pelo terapeuta (o qual foi chamado de estilo de questionamento
socrtico na TCC beckiana). Com o avano da terapia, os objetivos da TCC
enfocam e se voltam para as crenas centrais do paciente. Contudo, esses
objetivos
no so determinados por apenas uma pessoa. Durante o processo de
tratamento, o terapeuta e o paciente revisitam com frequncia os objetivos da
terapia, incluindo a identificao de intervenes mais eficazes para atingir tais
metas e o esboo de resultados concretos observveis que indicam que cada
objetivo foi alcanado. O paciente est totalmente envolvido nos processos de
tomada de deciso.
H uma concepo errnea comum de que a TCC substitui pensamento
negativo
por pensamento positivo, o que, ento, miraculosamente, resolve todos

os problemas psicolgicos. Trata-se de uma ideia incorreta em vrios aspectos.


A TCC no pode e no deve tentar tornar boa uma m situao. A TCC no
encoraja o paciente a pensar de forma positiva sobre eventos realisticamente
aflitivos
ou a ignorar uma tragdia ocorrida. Na verdade, o terapeuta de TCC ajuda
o paciente a examinar de forma crtica se sua reao situao se justifica. Se
houver uma boa razo para apresentar uma reao emocional negativa, ento
a
TCC encoraja o paciente a mobilizar seus prprios recursos a fim de lidar com o
evento negativo e a levar uma vida plena de sentido.
Uma me em luto no Missouri que perdeu os dois filhos na guerra contra o
Iraque tem bons motivos para se deixar abalar. No h absolutamente nada de
positivo quanto a perder seus filhos, e a me tem todo o direito de passar por
um
perodo intenso de luto. Coisas ruins acontecem, e elas ocorrem com pessoas
Introduo terapia cognitivo-comportamental contempornea 19

boas. Ainda assim, a maioria de ns consegue lidar com as adversidades da


vida
e, de algum modo, encontrar formas de seguir adiante. Perder os filhos em uma
guerra um exemplo extremo, e a maioria das pessoas tem a sorte de no
passar
por esse tipo de tragdia. No caso de Joe, o fator que desencadeou a depresso
foi
a perda do emprego. Embora a demisso no seja um evento agradvel, no se
trata de uma catstrofe, e a maioria das pessoas consegue lidar com esse
desafio.
Contudo, os desencadeadores de depresso no esto necessariamente
presentes.
Na realidade, muitas pessoas nem se lembram qual evento desencadeou sua
depresso.
O mesmo vale para outros transtornos mentais. Pacientes relatam com
frequncia que seus transtornos mentais simplesmente aconteceram. Os
terapeutas
de TCC encorajam o paciente a identificar os motivos pelos quais o problema
persiste e ajudam a motiv-lo a mudar esses motivos.
Ao tratar pensamentos como hipteses, o paciente colocado no papel de
observador ou cientista, em vez de vtima de suas psicopatologias. Para
contestar
esses pensamentos, o terapeuta e o paciente debatem as evidncias a favor
e contra uma pressuposio especfica, o que pode ser obtido ao usar
informaes
das experincias anteriores do paciente (p. ex., Qual a probabilidade
com base em suas experincias anteriores?), ao fornecer informaes mais
precisas (p. ex., O que sabemos sobre o evento?), ao reavaliar o resultado
de uma situao (p. ex., Qual a pior coisa que pode acontecer?), e ao dar ao
paciente a oportunidade de testar suas hipteses ao exp-lo s atividades e
situaes evitadas.
Muitos dos pensamentos automticos relatados por pacientes com problemas
emocionais esto associados a padres de pensamento que conduzem
superestimao
de probabilidades. Essa expresso refere-se ao erro cognitivo que
ocorre quando um indivduo acredita que um evento improvvel tem chances
de
acontecer. Por exemplo, pessoas com transtorno de pnico ou ansiedade
relativa
sade podem interpretar palpitaes cardacas inofensivas como um sinal de

ataque cardaco iminente, e uma mulher com transtorno de ansiedade


generalizada
pode concluir que seu marido sofreu um acidente de carro, porque ele no
chegou em casa no horrio de costume. Embora esses eventos (ataque
cardaco,
acidente de carro) no sejam impossveis, a probabilidade de ocorrncia muito
baixa. Contudo, a probabilidade de que um evento dessa natureza tenha
ocorrido
pode ser maior, justificando a preocupao da esposa se o marido for um mau
motorista que seguidamente sofre acidentes de trnsito, se ele sempre
pontual
ou se ele prometeu que chegaria em casa na hora.
Outro padro de pensamento tpico chamado de pensamento catastrfico,
o que significa fazer tempestade em copo dgua ou fazer um bicho de sete
cabeas, de algo que no to importante. Em outras palavras, uma pessoa
que
comete esse erro cognitivo percebe um resultado como catastrfico, mesmo
quando isso no verdade. Um exemplo quando um homem com transtorno
20 Stefan G. Hofmann

de ansiedade social, depois de ser rejeitado por uma mulher que havia
convidado
para sair, acredita que nunca ir encontrar uma companheira na vida, porque
nenhuma mulher ficaria interessada por ele.
Assim que os pensamentos mal-adaptativos so identificados e contestados,
o paciente deve testar suas crenas antigas. Por exemplo, no caso de
transtornos
de ansiedade, o paciente confrontado com eventos e situaes (que tambm
podem incluir imagens e atividades) que ele geralmente interpretava de
maneira
disfuncional. O paciente ganha a oportunidade de conduzir experimentos de
campo para examinar a validade de suas suposies. Por exemplo, pode-se
solicitar
ao indivduo com transtorno de ansiedade social que inicie uma conversa
com 10 mulheres quaisquer em uma livraria. Em prticas posteriores, pode-se
solicitar que ele aja de forma deliberada para ser rejeitado por mulheres com a
finalidade de lidar com suas preocupaes sobre as consequncias de ser
desprezado.
Alm dessas formas gerais de erros cognitivos, os captulos seguintes debatem
outras disfunes cognitivas especficas de cada transtorno e intervenes
para disfunes cognitivas. Em todos esses captulos, as disfunes cognitivas
so
investigadas e modificadas no contexto de experimentos comportamentais, nos
quais o paciente confrontado com situaes que o permitem testar a validade
de
suas crenas. A maioria desses experimentos ocorre em geral fora do
consultrio
do terapeuta, em um ambiente menos seguro.
Uma das medidas mais difceis na TCC substituir pensamentos mal-adaptativos por pensamentos adaptativos. Para que tenha ideia de
pensamentos
alternativos, o paciente precisa perguntar a si mesmo: Quais as formas
alternativas
de interpretar esse evento em particular? ou Como outras pessoas
interpretariam esse evento?. Com a prtica, o paciente aprende a modificar
sua
perspectiva, passando de vtima passiva de seus problemas psicolgicos para
observador ativo. Formas de automonitoramento costumam ser usadas para

orientar tal processo.


Como qualquer tipo de mau hbito, a forma como interpretamos as coisas
tende a ser muito resistente a mudanas. O primeiro passo em direo
mudana
perceber que existem muitas formas diferentes de interpretar o mesmo
evento.
Para que possamos interpretar um evento, precisamos formular hipteses,
as quais, em ltima anlise, determinam nossa resposta emocional. Conforme
explicamos, o objetivo do tratamento testar as hipteses do paciente e, caso
essas hipteses sejam invlidas, modific-las a fim de desenvolver uma
perspectiva
mais realista do mundo. O pressuposto da abordagem cognitiva que previses
e autoafirmaes exercem uma forte influncia sobre o comportamento e
a experincia. Portanto, a fim de assegurar que uma sesso prtica proporcione
a capacidade mxima de contestar os pensamentos disfuncionais do paciente,
a
preparao para a sesso fundamental. Alm disso, o processamento de
experincias
aps uma exposio igualmente importante.
Introduo terapia cognitivo-comportamental contempornea 21

O modelo geral de TCC, na forma como utilizada neste livro, est


representado
na Figura 1.1. Esse modelo mostra que crenas mal-adaptativas (esquemas)
podem levar a cognies mal-adaptativas especficas (e frequentemente
automticas)
quando a ateno dispensada a aspectos de determinados fatores
desencadeadores,
como situaes, eventos, sensaes ou, at mesmo, outros pensamentos.
Tais processos de ateno costumam apresentar um alto grau de automatismo
e
podem ocorrer em nvel subconsciente. Quando o processo atinge o nvel de
conscincia,
os desencadeadores so avaliados e interpretados. Essa avaliao, ento,
conduz a experincia subjetiva, sintomas fisiolgicos e resposta
comportamental.
Por exemplo, uma pessoa que defende a opinio Sou socialmente
incompetente
tem mais chances de interpretar um evento (p. ex., o bocejo de um membro
do pblico) de uma forma coerente com essa crena ou esse esquema. Tal
interpretao
da situao leva a sintomas fisiolgicos (corao disparado), respostas
comportamentais (gagueira) e experincia subjetiva (medo e constrangimento).
Fisiologia, comportamentos e experincia subjetiva da emoo tiram a ateno
do
desempenho da tarefa em si, alimentando um ao outro e corroborando ainda
mais
a avaliao cognitiva mal-adaptativa da situao e o esquema da pessoa como
incompetente,
estabelecendo, assim, um ciclo positivo de feedback e crculo vicioso.
Esse ciclo positivo de feedback pode ser reforado ainda mais pelo raciocnio
emocional, um processo cognitivo mal-adaptativo que utiliza a experincia
emocional
do indivduo como evidncia para a validade de um pensamento. Como
exemplo de raciocnio emocional, pode-se citar o caso de uma criana que tem
medo de cachorro e passa a utilizar esse temor como evidncia para a crena
de
que ces devem, portanto, ser perigosos. O raciocnio emocional um processo

Processos
de ateno
Fator
desencadeador
Crenas mal-adaptativas
Avaliao
cognitiva
mal-adaptativa Experincia
subjetiva
Sintomas
fisiolgicos
Resposta
comportamental

Figura 1.1 Modelo de TCC.


22 Stefan G. Hofmann

determinante, porque estabelece um ciclo positivo de feedback ao transformar


a
consequncia de um pensamento (p. ex., medo de cachorro) em um
antecedente
do mesmo pensamento (p. ex., cachorros so perigosos). Encontramos esse
ciclo
positivo de feedback em todos os transtornos mentais.
A distino entre fisiologia, experincia subjetiva e comportamentos baseia-se em um modelo de emoes geral tripartido. Dissociar a resposta emocional
nesses trs componentes pode parecer artificial, e algumas correntes da
psicologia
acreditam que no necessrio fazer tal diviso. Por exemplo, o defensor de
uma abordagem terica chamada de anlise de comportamento pode
argumentar
que toda resposta a um evento ou situao uma resposta comportamental e
que no adianta sequer presumir que a avaliao cognitiva anteceda a resposta
e
que as reaes subjetivas e fisiolgicas tenham uma diferena singular na
resposta
comportamental manifesta. Contudo, a literatura emprica fornece evidncias
suficientes para defender esse modelo, o qual til para estabelecer pontos a
serem tratados ao formular estratgias especficas de interveno. Juntos, os
trs
componentes comportamentos, fisiologia e experincia subjetiva formam um
sistema, mas podem ser abordados separadamente. O componente
comportamental
pode ser expresso na forma de sinais manifestos da experincia emocional.
No caso de ansiedade, esses comportamentos podem ser estratgias de
esquiva
com o objetivo de melhorar ou eliminar o estado desagradvel vivenciado
pelo indivduo. Outras estratgias de esquiva podem ser experienciais como,
por
exemplo, evitar a vivncia subjetiva ou as sensaes fisiolgicas de uma
resposta
emocional. Tais estratgias, no entanto, mantm a abordagem mal-adaptativa
com relao a experincias externas, porque o ciclo positivo de feedback no
permite
que o sistema mude ao se levar em considerao todas as evidncias que o
invalidam. Pode-se, ainda, estabelecer um feedback positivo como resultado de
raciocnio emocional e autopercepo, sintomas fisiolgicos, comportamentos
e experincias subjetivas, que tanto determinam como so determinados pela
avaliao cognitiva da situao, uma observao com longa tradio em
pesquisa
(Bem, 1967; Festinger e Carlsmith, 1959; Schachter e Singer, 1962).