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QUERATITIS

La inflamacin corneal o queratitis puede deberse a una infeccin o a un


proceso no-infeccioso, generalmente de origen inmunolgico. La queratitis
infecciosa es una causa importante de morbilidad ocular que puede resultar
en prdida visual severa, es una de las causas ms comunes de ceguera
corneal. La severidad de la afeccin corneal depende tanto de las
condiciones subyacentes del paciente como de la patogenicidad del agente
infeccioso. La determinacin temprana del agente infeccioso causal y de su
sensibilidad a los antibiticos, es esencial para lograr resultados
teraputicos favorables, mejorar el pronstico visual y preservar la
integridad del globo ocular. Sin la instauracin de la antibioticoterapia
adecuada, slo el 50% de los ojos con queratitis microbiana tendrn buenos
resultados visuales.
Constituyen una serie de cuadros de muy variada etiologa, morfologa,
extensin y gravedad. En todas ellas, sin embargo, la presentacin tpica se
denominar ojo rojo grave que es caracterstico de cualquier patologa del
segmento ocular anterior, que conlleve repercusin, inflamacin intraocular
(siendo las queratitis, uvetis anteriores y glaucomas agudos). Cuanto ms
severo sea el proceso, mayor sintomatologa y los signos clnicos. La triada
clsica es: dolor ocular, que es producido por el espasmo de los msculos
ciliar y esfnter del iris; inyeccin ciliar o periquertica, que corresponden a
los vasos profundos ingurgitados y que no blanquean con adrenrgicos y
prdida de visin, que es muy variable, por la prdida de transparencia de
las estructuras seas.
Adems, las queratitis caractersticamente se presentan como una
alteracin del tejido cornal, lo que conlleva
a una prdida de su
transparencia y su regularidad. Cuando se afecta el epitelio corneal,
hablamos de lceras corneales.

BACTERIANA
Tambin llamada lceras bacterianas o abscesos corneales. Los
microorganismos ms comnmente aislados son los Gram positivos. La
especie Staphylococcus predomina en los aislados y el organismo Gram
negativo ms frecuente es P. aeruginosa.
Factores de Riesgo

Asociada al uso de lentes de contacto: en Occidente, el condicionante


ms habitual para la infeccin corneal es el uso de lentes de
contacto, debido a su amplio uso en la poblacin general, habindose
estudiado extensamente. La incidencia es de 30 a 60 por 10.000
ojos/ao, o 1/200 a 1/500 usuarios por ao. Las bacterias ms
frecuentes que producen queratitis asociada al uso de lentes de
contacto son Pseudomonas aeruginosa y Serratia marcescens.

Tambin pueden estar involucrados, aunque con menor frecuencia,


otros
bacilos
gram-negativos,
bacterias
gram-positivas,
principalmente Staphylococcus aureus y Staphylococcus epidermidis,
levaduras del gnero Candida y amebas del gnero Acanthamoeba.
Los hongos filamentosos muy infrecuentemente producen queratitis
en usuarios de lentes, aunque ocasionalmente pueden ser hallados
en ellas y/o sus estuches. El uso de las lentes de contacto genera
microzonas de hipoxia e hipercapnea en el epitelio corneal, pudiendo
producirse tambin microtraumatismos por roce. Estos hechos
desencadenan una serie de eventos que favorecen la adhesin e
internalizacin de P. aeruginosa a las clulas del epitelio corneal,
permitiendo el inicio del proceso infeccioso. A su vez, las lentes de
contacto se embeben de protenas y mucus provenientes del ojo, lo
que facilita la adhesin de estos microorganismos. La Figura 1
representa un esquema de los eventos asociados al inicio de
queratitis infecciosa en usuarios de lentes de contacto. As, las
blandas descartables poseen el mayor riesgo (RR: 7,5-19,4). Adems,
independientemente del tipo de lente, tanto un mal hbito de
limpieza-desinfeccin como el uso extendido de las mismas (ms de
diez horas por da, el uso nocturno o por ms de seis das)
incrementan sensiblemente el riesgo de infeccin corneal.
Queratitis post-traumtica: Asientan sobre alteraciones epiteliales
previas como erosiones traumticas que se sobreinfectan. La
etiologa es variada entre ellos se observa S. aureus, neumococos,
estreptococos, Pesudomonas, Moraxella, etc. La injuria de la crnea
puede ser severa, leve o incluso una raspadura imperceptible.
Habitualmente involucra a trabajadores rurales o de jardines que se
lesionan con elementos vegetales tales como hojas, semillas y
espinas. Tambin resultan afectados trabajadores metalrgicos, de la
construccin o similares, quienes se lastiman con pequeas esquirlas
metlicas, astillas de maderas, fragmentos de otros materiales o por
abrasin fsica o qumica. Traumatismos ocasionales ocurren en
motociclistas que no utilizan cascos o gafas protectoras.
Asociada a otras patologas: diversas enfermedades generales y
oculares predisponen al desarrollo de queratitis infecciosa. Algunas
de ellas disminuyen las defensas humorales y/o celulares, como la
diabetes, colagenopatas y otros estados de inmunosupresin
adquiridos. Otras veces, la enfermedad altera en forma significativa el
epitelio corneal, como ocurre en el penfigoide, enfermedades
autoinmunes, disfunciones tiroideas severas, sndrome de Sjgren,
etc., favoreciendo la sobreinfeccin por diversos microorganismos,
incluyendo hongos y aquellos habitualmente considerados no
patgenos, como estafilococos coagulasa-negativa, corinebacterias,
etc. En particular, en el penfigoide ocular, una enfermedad
autoinmune de lenta evolucin, es frecuente que Corynebacterium
spp. colonicen las conjuntivas, pudiendo posteriormente infectar las
lceras corneales que se producen en los estadios ms avanzados de

esta enfermeda. Otras condiciones oculares que pueden predisponer


a queratitis son la blefaritis crnica, el sndrome de ojo seco, diversas
patologas del prpado o del epitelio corneal, queratopata de
exposicin, diabetes y edad avanzada.
Clnica
Se observa un infiltrado estromal con edema de bordes, de aspecto grisceo
y sucio. Existe una reaccin del segmento anterior, con hiperemia
periqueratica y leucocitos que se depositan abajo, generando un hipopin.
El proceso puede cronificarse y curara tras vascularizarse o perforarse y
terminar en una panoftalma. Es un cuadro grave, incluso puede dar como
complicacin una perforacin, la formacin de la cicatriz estromal que si es
central impide la visin (se denomina ncula si es pequea y leucoma si es
mayor), o la aparicin de sinequias iridocristalinianas (posteriores) con
aparicin de catarata, etc.
Laboratorio
La crnea est ricamente inervada, siendo sumamente sensible al tacto, por
lo que para tomar muestras casi siempre se recurre a la colocacin de un
anestsico tpico. Las muestras se obtienen por raspado de la lesin,
preferentemente en sus bordes y lecho ms profundo, utilizando una
esptula de platino (esptula de Kimura), o en su defecto pequeos hisopos
de alginato o dacrn, como los utilizados para exudados uretrales. Este
raspado debe realizarse bajo lmpara de hendidura, por un profesional
oftalmlogo entrenado, dado que existe el riesgo de perforacin de la
crnea, adelgazada en la zona de la lcera. En estas lesiones los
microorganismos se encuentran en bajo inculo, con distribucin
heterognea, localizndose preferentemente en los bordes y hacia la
profundidad de la lcera. Cabe mencionar que el raspado corneal que se
realiza para la toma de muestra tambin resulta de ayuda teraputica, ya
que elimina tejido necrtico, detritus, microorganismos y noxas,
favoreciendo adems el ulterior acceso del antibitico tpico a las zonas
ms profundas de la lcera.
Dada la gran diversidad de posibles patgenos involucrados, se deberan
tomar muestras suficientes para la siembra en medios de cultivos realizar 2
o 3 extendidos y sembrar agar chocolate, caldo de enriquecimiento [infusin
cerebro-corazn (BHI) o tioglicolato], agar Sabouraud y, eventualmente,
agar no-nutritivo para Acanthamoeba spp. y Lwenstein-Jensen para
micobacterias.
En el examen microscpico directo se debe incluir coloracin de Gram.
Adicionalmente, la tincin de Ziehl-Neelsen permite reconocer la presencia
de micobacterias. La sensibilidad de la coloracin de Gram es del 40 70%,
para bacterias.
En los cultivos las placas de agar chocolate deben incubarse en jarra con
vela a 35 C hasta 7 das, y los medios lquidos (BHI o tioglicolato) hasta 10

das. Los tubos de Sabouraud deben incubarse a 28 C hasta tres semanas y


las placas de agar no-nutritivo 7-12 das a 28 C y/o 35 C (6, 34, 72). Todos
los medios de cultivo deben observarse diariamente, ya que ms del 95%
de las bacterias crece en los primeros tres das. El hallazgo de cualquier
patgeno ocular reconocido (ej.: P. aeruginosa, Serratia spp., S.
pneumoniae, hongos o Acanthamoeba spp.) debe informarse, sin importar el
grado de desarrollo obtenido. Sin embargo, cuando se recuperan bacterias
habituales de conjuntivas o prpados, hay que tener presente la posibilidad
de contaminacin en la toma de muestra (por roce del hisopo o esptula con
esas estructuras oculares). Por ello, ante el aislamiento de estos
microorganismos (ej.: estafilococos, corinebacterias, etc.) se los considera
agentes causales de la queratitis si fueron observados en el Gram, o si se
los recupera en ms de uno de los medios inoculados o con ms de cinco
colonias en una placa de agar.
Tratamiento
Las recomendaciones iniciales en el manejo de la queratitis infecciosa
incluyen el uso emprico de un antibitico de amplio espectro (quinolona de
cuarta generacin) o el uso concomitante ms de un antibitico reforzado,
mientras el organismo causal es identificado. El uso generalizado de
antibiticos de amplio espectro, pueden relacionarse con un cambio en el
espectro de microorganismos y en su sensibilidad a antibiticos. Se han
observado cambios regionales en las tendencias microbiolgicas en las
queratitis infecciosas y evidencia de cambios en los patrones de sensibilidad
a antibiticos, as como emergencia de cepas resistentes a los
antimicrobianos disponibles.
Es preferible hospitalizar al paciente para hacer un buen seguimiento y
estar seguro que utiliza la medicacin. Para el tratamiento de las queratitis
se utilizan altas concentraciones de antibiticos administrados localmente,
ya sea como colirios comerciales o fortificados (preparados a partir de
drogas para uso endovenoso) o por inyecciones subconjuntivales. Esto
permite obtener concentraciones en la superficie corneal superiores a las
plasmticas, utilizadas para establecer los puntos de corte de
sensibilidad/resistencia. Las queratitis son infecciones serias, no
autolimitadas, que involucran un tejido pobremente vascularizado, donde se
forma un marcado gradiente de concentraciones. Por ende, en las capas
ms profundas del epitelio corneal las concentraciones de los antibiticos
pueden ser similares a las plasmticas, lo que justifica la utilidad de las
pruebas de sensibilidad a los antibiticos. Dado que la mayora de los casos
de queratitis infecciosas ocurren en pacientes ambulatorios, siendo los
agentes etiolgicos cepas salvajes, habitualmente no se presentan
resistencias a los antibiticos fuera de las naturales a la especie en
cuestin; aunque se ha descrito una tendencia de aumento en la resistencia
a las quinolonas. Se usan colirios concentrados en vancomicina y
tobramicina hasta tener el antibiograma, cada hora. Si el cuadro es severo
pueden usarse: inyecciones subconjuntivales diarias de los mismos

antibiticos. Se usan midriticos para evitar la formacin de sinequias y


disminuir el dolor, as como analgsicos orales. Son posibles las recurrencias
si los factores predisponentes no se han resuelto.
Por el contrario, en pacientes con enfermedad ocular previa, quienes
comnmente reciben distintos tratamientos, no es extrao encontrar
resistencia a uno o varios antibiticos. Tambin pueden estar involucrados
microorganismos con mltiples resistencias en pacientes que han sido
operados o han estado internados en centros mdicos, particularmente, en
queratitis producidas en unidades de terapia intensiva. El 40-70% de
pacientes con queratitis infecciosa ya ha recibido algn tipo de tratamiento
antibitico al momento de realizarse la toma de muestra para estudios
microbiolgicos. Las chances de recuperar un agente etiolgico en esta
situacin disminuyen significativamente.
Adems, en queratitis asociadas al uso de lentes de contacto puede resultar
de utilidad estudiar las lentes, sus estuches y soluciones de lavado. Las
lentes se cultivan tomndolas con pinzas estriles y depositndolas un par
de veces de cada lado sobre las placas de cultivo, que incluyen agar Mac
Conkey y agar sangre para bacterias, agar Sabouraud para hongos. Los
estuches pueden estudiarse mediante hisopado del interior de los mismos y
las soluciones sembrando una alcuota de las mismas en los medios
previamente mencionados. El estudio microbiolgico de estos materiales no
reemplaza la investigacin a realizar con material obtenido por raspado de
la lesin corneal, sin embargo puede complementarla. En muchas
ocasiones, al momento de realizarse la toma de muestra, los pacientes ya
se encuentran recibiendo algn tratamiento antibitico lo que, como se
menciona ms adelante, influye negativamente en la recuperacin del
agente causal. En esta situacin, aislar P. aeruginosa de la lente de contacto
de un paciente con un cuadro clnico compatible nos permite evaluar su
sensibilidad a los antibiticos, suponiendo con buenas chances que es el
agente causal. Hay estudios que han documentado una correlacin de 8097% entre el microorganismo recuperado de las lentes de contacto con el
aislado de la lcera corneal.
VIRAL
El 95% son producidas por herpes simple (sobre todo recurrencias) y el 5%
por herpes zoster. Pueden aparecer lesiones vesiculadas en parpados, nariz,
rea peribucal, fiebre el da anterior, cuadro respiratorio, o sin ningn
sntomas previo. Holland and Schwartz definen las queratitis en cuatro
categoras:

Queratitis epitelial infecciosa, la cual consiste en vesculas corneales,


lceras dendrticas, lceras geogrficas y lceras marginales. Esas
lesiones son el resultado de la replicacin activa viral dentro del
epitelio con pacientes que reportan dolor, fotofobia y una ligera
secrecin acuosa. La presentacin ms comn de queratitis por HVS
es la lcera dendrtica.

Queratopata neurotrfica, que incluyen erosiones corneales y lceras


neurotrficas; la retinopata neurotrfica resulta de una larga historia
de lceras dendrticas y mltiples agentes antivirales, acumulado en
la inervacin provocando lesin corneal y disminucin la produccin
de lgrimas.
Queratitis estromal, la cual se divide en queratitis estromal
necrotizante y en queratitis estromal inmune. Un 20- 60 % de los
pacientes con herpes ocular crnico presenta una queratitis estromal.
La queratitis estromal inmune, la ms comn de las dos formas de
queratitis estromal, resulta de la recurrencia e infeccin crnica del
estroma corneal, y se puede asociar a una respuesta inflamatoria por
clulas T CD4+ estimuladas contra antgenos de HVS-1.
Queratitis endotelitis, la cual es una respuesta inflamatoria al
endotelio, esta endotelitis se puede subdividir en disciforme, difuso y
lineal.

Clnica
Las manifestaciones clnicas por una infeccin primaria por HVS- 1 son raras
y usualmente ocurren en pocas tempranas de la vida. Tpicamente aparece
como una conjuntivitis que puede involucrar una blefaroconjuntivitis,
marcada por vesculas y lceras; que pueden incluir lesiones dendrticas en
el epitelio corneal. Adems puede producir adenopatas preauriculares. La
mayora de la infecciones resultan de la reactivacin del virus que
originalmente se encontraba latente en los GT, seguida por una ruta de
infeccin no ocular. Las lesiones corneal por HVS- 1 pueden restringirse al
epitelio corneal o puede involucrar el estroma corneal. Los pacientes con
queratitis epitelial pueden presentar dolor, fotofobia, visin borrosa,
lagrimeo y enrojecimiento. Las lesiones epiteliales son producidas por la
replicacin y la destruccin de las clulas epiteliales. Las lesiones pueden
comenzar como erupciones vesiculares puntiformes en el epitelio corneal,
pero pueden juntarse para formar lesiones en forma de dendrita. La forma
de la lesin epitelial se visualiza tiendo la membrana basal con
fluorescena o con rojo bengala para observar las clulas daadas de la capa
externa. Las lesiones pueden confluir en lesin de mayor tamao no lineales
conocidas como lesiones geogrficas.
La mayora de las queratitis epiteliales por HVS resuelve espontneamente
en 3 semanas, el tratamiento se utiliza para minimizar el dao y las
cicatrices. La terapia antiviral tpica u oral es efectiva para la infeccin
herptica epitelial especialmente el aciclovir, midriticos, para relajar el
esfinter y el msculo ciliar y antibiticos tpicos para prevenir una
sobreinfeccin bacteriana. Est contraindicado el uso de corticoides. La
solucin de trifluridina y el ungento de vidarabina son tambin efectivos
para el tratamiento de la queratitis por HVS. Sin embargo, la toxicidad
epitelial es un efecto adverso, especialmente en uso prolongado. La
respuesta a la terapia tpica ocurre en 2 a 5 das, con una completa
resolucin a las 2 semanas. Vidarabina es a menudo eficaz contra cepas de

VHS que son resistentes a trifluridina y aciclovir. La terapia tpica se debe


disminuir rpidamente despus de la respuesta inicial y continuada despus
de la curacin completa, generalmente dentro de 10-14 das. El
debridamiento se utiliza para remover virus infecciosos y antgenos virales
que pueden inducir queratitis estromal. El fracaso de la cicatrizacin
epitelial despus de 2-3 semanas de tratamiento antiviral sugiere toxicidad
epitelial, queratopata neurotrfica, o, en raras ocasiones, cepas resistentes
de HSV.
Tras varias recurrencias, puede aparecer por un mecanismo autoinmune,
una queratitis estromal, con vascularizacin corneal, iridociclitis e
hipertensin ocular, que puede dejar leucomas al cicatrizar. Un tipo
especfico de queratitis estromal herptica es la denominada queratitis
disciforme, llamada por el aspecto circular que se adquiere el infiltrado
corneal. Se trata con antivricos y corticoides tpicos en estrecha vigilancia
para disminuir la reaccin estromal. Cuando quedan leucomas residuales
que afectan la visin, se puede recurrir al transplante de cornea.
FUNGICA
Las grandes series de queratitis microbianas reportan una incidencia entre
5%-20% de las queratitis fngicas. Los organismos fngicos ms comunes
son Aspergillus fumigatus y Fusarium sp. (en orden de frecuencia:
Aspergillus sp., Fusarium sp., Candida sp. y Curvularia sp.) Aunque
Aspergillus sp. es considerado mundialmente como el organismo causal de
la mayora de las lceras corneales fngicas, Fusarium sp. es el
microorganismo ms comnmente aislado en reportes provenientes del sur
de Estados Unidos, Europa, China y frica.
Predominan los hongos filamentosos, fundamentalmente en queratitis
posttraumticas y en menor proporcin en queratitis postquirrgicas. Los
gneros ms frecuentes son Fusarium y Aspergillus, pero tambin lo son los
hongos negros (Dematiceos) y luego otros de diversos gneros,
habindose descrito ms de 30 gneros y 60 especies. Aspergilus,
especialmente tras un traumatismo vegetal.
Las levaduras son
fundamentalmente del gnero Candida, predominando C. albicans; se las
asla en queratitis asociadas a enfermedades oculares o post-quirrgicas, o
en un pequeo porcentaje de usuarios de lentes de contacto. Candida
puede producir ulceras en individuos inmunodeprimidos o debilitados.
En la fisiopatologa de las queratomicosis se han descrito varios factores,
tales como adhesividad, toxigenicidad, secrecin de proteasas e invasividad,
que contribuyen a su ms importante caracterstica: la capacidad de los
hongos de avanzar en profundidad, hacia los planos ms profundos de la
crnea, pudiendo incluso llegar a perforarla y producir endoftalmitis.
El foco central de la lcera es de color grisceo, con lesiones satlite, puede
aparecer hipopion, existen poco dolor y poca reaccin y son resistentes a

antibiticos. Es por esto que las chances de xito teraputico con colirios
son mayores cuando el diagnstico se realiza tempranamente.
Por ello en el examen microscpico directo se debe incluir blanco de
calcofluor [calcofluor-white (CFW)]. Este ltimo es un colorante fluorescente
que se une a la pared de hongos y quistes de amebas, permitiendo la
observacin de los mismos en forma rpida y definida. De no contar con
este colorante, se debera utilizar otro de similares caractersticas
tintoriales, tales como metanemina de plata (Grocot) o tinciones tricrmicas,
aunque no suelen ser habituales en el laboratorio clnico. La coloracin de
Giemsa puede ser de ayuda para reconocer hifas fngicas, pero ni sta ni el
Gram tien eficientemente quistes o trofozoitos de amebas, que pueden
pasar inadvertidos o ser confundidos con leucocitos o restos celulares. Se
puede realizar una observacin en fresco del raspado corneal en hidrxido
de potasio (KOH) al 10% para la bsqueda de hongos. Este presenta una
sensibilidad del 60-85% y el CFW del 80-95%. En el cultivo, todos estos
deben observarse diariamente, el 85% de hongos desarrolla en los primeros
3 das, 95% lo hace en la primera semana y solo 5% crece entre la primera y
la segunda semana de incubacin.
Por el contrario, si se demora en realizar el diagnstico e instaurar un
tratamiento mdico apropiado, sern necesarias tcnicas quirrgicas para
lograr la resolucin de la infeccin, tales como keratoplastia penetrante,
recubrimiento subconjuntival e incluso transplante de crnea. Se trata con
anfotericina B y natamicina, ambas en colirio.