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Autores: María Graciela Abriata, Pablo Copertari, Ariel Karolinski, Roberto Lede.
Instituto Argentino de Medicina Basada en las Evidencias.
Productos Roche S. A. Q. e I. 33
TALLER CASP – Análisis crítico de la literatura médica
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TALLER CASP – Análisis crítico de la literatura médica
CNT y CND proveen una línea sencilla dente aconsejar ese tratamiento puesto que
de razonamiento cuando es necesario elegir la obtención de beneficio podría llegar a ser
el tratamiento a instituir; sólo se requiere imposible.
adquirir la práctica de esta modalidad de Si al realizar el cálculo de la CNT, se ob-
análisis. tiene un valor negativo, éste informa cada
Idealmente, de una terapéutica se espe- cuántos pacientes uno más padecerá el pun-
ra que resulte beneficiosa para todos los pa- to final que si hubieran sido tratados con la
cientes a los cuales se le aplica. En esa situa- conducta de referencia.
ción, la CNT sería 1. Para que una CNT resul- Es importante resaltar que existen algu-
te 1, la evolución indeseable se tendría que nos aspectos aún no resueltos sobre la infor-
observar en todos los pacientes tratados mación que surge de este indicador cuando
con la conducta de control (riesgo absoluto uno de los límites del intervalo de confian-
en el control = 1) mientras que dicha evolu- za tiende a infinito, lo que suele suceder
ción se tiene que haber evitado en todos los cuando las diferencias de efecto son muy
tratados con la intervención alternativa pequeñas o nulas. Dicho en otros términos,
(riesgo absoluto = 0). En ese caso la diferen- cuando no puede rechazarse la hipótesis
cia de riesgo resulta 1 y su inversa, la CNT, 1. nula con confianza. Los estadísticos no lle-
Este caso es casi totalmente teórico. gan a ponerse de acuerdo con respecto a la
Sin embargo, no hay un número “mági- forma de transmitir la información expresa-
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co”, ya que la adopción de una terapéutica da por IC con esas características . Discutir
está relacionada con la importancia del ese aspecto excede los objetivos de este ar-
evento que se pretende evitar, la compleji- tículo.
dad, costos y riesgos de la misma. Si resulta Las probabilidades finales de ocurren-
poco costosa, con mínimos riesgos y es ca- cia de los eventos guardan relación con las
paz de reducir la incidencia de un evento de probabilidades iniciales de los mismos. Si un
interés clínico, aplicar un cuidado que de- tratamiento posee una determinada capaci-
muestre una CNT elevada (es decir, que se dad de reducir la ocurrencia de un evento,
deben tratar a muchos pacientes para obte- podría ajustarse para las probabilidades ini-
ner un beneficio) podría ser aceptable. Por ciales de un paciente determinado. Para ob-
el otro lado, están aquellas intervenciones tener fácilmente una CNT ajustada a ese
costosas y riesgosas que serían aceptables principio, se ha propuesto el uso de un inte-
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únicamente cuando se necesiten tratar a resante nomograma (ver apéndice).
muy pocos pacientes para que uno obtenga La aplicación juiciosa de éste, como de
beneficio. todos los indicadores, debe estar ajustada al
En intervenciones preventivas, las CNT marco de personas y tiempos sobre los cua-
son generalmente mayores de 20, ya que se les se obtuvieron los datos. Es aventurado
aplican en una población presuntamente extender los presuntos beneficios de una in-
sana en la que pocos individuos desarrolla- tervención más allá del período estudiado
rán el evento. Esto determina una diferen- en la ICCA original, así como aplicarlo a pa-
cia pequeña entre el grupo tratado y el gru- cientes con características diferentes.
po control, resultando en CNT mayores que
las que serían aceptables para tratamiento. Comentarios finales
La interpretación del IC merece una Lo interesante de estos indicadores
consideración especial si el intervalo incluye (cantidad necesaria para...) es que permiten
valores negativos o infinito. Si la DAR es evaluar fácilmente tanto beneficios como
igual a 0, dice que no existió ninguna dife- efectos adversos. Los médicos en general
rencia en la frecuencia con la que ocurrie- suelen tener mucho más presente los posi-
ron los eventos en los grupos experimental bles beneficios de una terapéutica que sus
y control. Su inversa, la CNT, será igual a in- daños, pero es tiempo de revertir este hábi-
finito, ya que por convención 1 dividido 0 es to así como el de considerar a los indicado-
igual a ∞. Para su interpretación práctica y res como reglas y no como herramientas
dicho de otra forma, si el rango de valores que orientan las decisiones.
posibles de la CNT dice que eventualmente Finalmente, “la decisión” de instituir
se necesitaría indicar la intervención experi- una determinada terapéutica es clínica y de-
mental a infinitos pacientes para evitar un penderá del análisis efectuado por el médi-
caso adicional del punto final, no sería pru- co, de las características del paciente y de la
elección que éste haga. La misma depende No es adecuado hablar de CNT “buenas
de la estimación inicial de los riesgos de no o malas” ya que su evaluación depende de
hacer nada versus hacer algo y del esfuerzo múltiples factores, tales como:
y recursos involucrados. Esquematizando las 1. la importancia del resultado que se bus-
situaciones clínicas, puede decirse que en ca modificar con el tratamiento;
un extremo estaría el paciente que corre un 2. el valor de la CNT, que debe ser con-
gran riesgo si no se le hace nada, pero que frontado con el de la CND;
se vería muy beneficiado si se le indica el 3. los costos del tratamiento y de los da-
tratamiento A, que conlleva poco riesgo de ños;
efectos colaterales y demanda poco gasto. 4. el período de tiempo que requerirá el
En ese caso, el tratamiento A es de elección. tratamiento, el beneficio y el daño
En el otro extremo, estaría aquel paciente (considerados con relación a la calidad
cuyo riesgo es mínimo aun no haciéndole de vida).
nada y aunque se le indique un tratamiento
específico, el beneficio sería escaso; el ries- Es necesario familiarizarse con los indi-
go de efectos adversos, alto; y los costos que cadores del efecto de los cuidados médicos
ocasionará, importantes. Convendrá enton- para la evaluación más ajustada de la rela-
ces no tratar. ción costo-beneficio que implicará la deci-
sión clínica de tratamiento.
APÉNDICE
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INTERVALO DE CONFIANZA DEL 95% PARA LA DIFERENCIA DE PROPORCIONES
Donde P es la diferencia entre las dos proporciones (evento en el grupo control – evento
en el grupo estudio) y ES el error estándar de la diferencia, que viene de:
ES:
P (1n– P )
1 1
+ P2 (1 – P2)
n2
1
Donde P1 y P2 son las proporciones en las que se observaron los eventos en cada grupo;
y n1 y n2, la cantidad de pacientes en cada grupo.
Ej: reemplazando con los valores del ejemplo utilizado para CNT, se obtiene:
• ES: 0.000073 + 0.000103 = 0.0133
• IC inferior: 0.04 – (1.96 x 0.0133) = 0.014
• IC superior: 0.04 + (1.96 x 0.0133) = 0.066
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Nomograma
En la columna de entrada, la de la izquierda, se halla la escala de las probabilidades de
padecer el evento que el clínico estima que tiene el paciente a su cargo. En la columna cen-
tral, se presenta una escala de la DAR entre los tratamientos en consideración. Trazando
una línea que una los dos valores referidos del paciente y tratamiento en cuestión, su pro-
longación hasta la columna de la derecha indicará la CNT.
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