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Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA

CAPTULO 11

lcera pptica
Dr. Carlos Rodrguez Ulloa

INTRODUCCIN
Desde hace ms de un siglo la enfermedad
ulcerosa pptica constituye una causa
importante de morbilidad y mortalidad a nivel
mundial.
Raramente mencionada como motivo de
hospitalizacin o muerte en el siglo XIX, es a
inicios del siglo XX que tuvo un brote de tipo
epidmico seguido por una disminucin
paulatina y constante de su incidencia en las
ltimas cuatro dcadas, cambios relacionados
con variacin de la prevalencia de los factores
que intervienen en la enfermedad.
Clsicamente se ha considerado que la lcera
pptica es consecuencia de un desequilibrio
entre factores agresores y defensores de la
mucosa gastroduodenal, desbalance que
permite la accin lesiva o injuria provocada
por el cido y la pepsina sobre esta mucosa.
Han transcurrido a la fecha ya ms de 20 aos
desde que los investigadores australianos
Warren y Marshall descubrieron la relacin
existente entre la bacteria inicialmente
denominada Campylobacter pylori, hoy
Helicobacter pylori (HP) y la lcera pptica. Ellos
demostraron una altsima correlacin entre
infeccin por este microorganismo, gastritis
activa y lcera pptica. Esta relacin fue
tambin observada y descrita precozmente en
nuestro pas.
En la actualidad existe mucha evidencia a favor
de que la infeccin por HP es un prerequisito
para la formacin de la mayora de lceras,
vale decir, esta bacteria constituye el ms

importante factor determinante en la gnesis


de esta enfermedad.
Si bien, la incidencia de la lcera pptica ha
disminuido paulatinamente a nivel mundial a
partir de la dcada de los aos 50, se ha
podido notar, paradjicamente, sobre todo
en pacientes de edad geritrica, un
incremento en la incidencia de las complicaciones de la misma: sangrado, perforacin y
obstruccin. Este cambio es debido a la mayor
tasa de enfermedades comrbidas y mayor
uso de medicamentos tales como los
antiinflamatorios no esteroides (AINES) y
aspirina en este grupo etreo en particular.
Aunque la indicacin de una ciruga electiva
para lcera pptica intratable (dolor intratable, inefectiva cicatrizacin) ha disminuido
dramticamente, el nmero de operaciones
de emergencia o de urgencia realizadas
anualmente debido a complicaciones de esta
enfermedad ha permanecido relativamente
constante o incluso en algunas estadsticas ha
aumentado.
Nos proponemos revisar en este artculo la
definicin, etiologa, manifestaciones clnicas,
el diagnstico, y el tratamiento, as como
tambin las principales complicaciones de la
lcera pptica.
DEFINICIN DE LCERA
Desde el punto de vista morfolgicohistolgico, la lcera pptica es la solucin
de continuidad de la superficie de la mucosa
gastroduodenal debido a la exposicin al

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cido y a la pepsina, que se extiende en


profundidad hasta alcanzar o penetrar la
muscularis mucosae.
Desde una perspectiva clnica, una lcera es
la prdida de la superficie de la mucosa, visible
por endoscopa o radiologa, que, adems de
tener una profundidad inequvoca o visible y
una extensin mayor que 5 mm en dimetro,
se acompaa de un conjunto de sntomas o
signos que indican su presencia.
El trmino enfermedad ulcerosa pptica se
refiere a la tendencia a desarrollar lceras en
lugares expuestos a la accin del jugo pptico
(cido y pepsina).
La lcera puede ocurrir tambin en un
estmago aclorhdrico, lo cual sugiere que
otros mecanismos asociados, como por
ejemplo la accin de los antiinflamatorios no
esteroides (AINES), cido acetil saliclico, sales
biliares, nicotina, son tambin importantes
factores determinantes de esta patologa.
ETIOLOGA Y PATOGENIA DE LA LCERA
PPTICA
Aunque actualmente se considere que la gran
mayora de las lceras duodenales y gstricas
son debidas a infeccin por Helicobacter pylori
y/o por el uso de antiinflamatorios no
esteroides (AINES), la va final comn para la
formacin de lcera es la agresin de la
barrera de mucosa gastroduodenal por la
secrecin acido-pptica.
As, el adagio no hay lcera sin cido es tan
cierto en nuestros das como cuando fue
enunciado por Schwartz en 1910.
Dado que la importancia del factor cido y
pepsina es diferente ya sea que se trate de
lcera gstrica o duodenal, vamos a describir
en forma separada los factores implicados en
la etiologa de cada una de stas.
La lcera duodenal (UD) ha sido vista
histricamente como una enfermedad en la
que existe un incremento de los factores
agresivos dependientes de cido y pepsina
sobre la mucosa duodenal.
En la contraparte, la lcera gstrica se consider como una enfermedad de debilitamiento

de las defensas de la mucosa frente a una


agresin cido-pptica relativamente normal.
En la actualidad se sabe que una mucosa
debilitada es importante en ambos tipos de
lesiones, sea lcera duodenal o gstrica (UD
en pacientes HP- que toman AINES), en tanto
que la agresin cido-pptica puede resultar
en lcera gstrica o duodenal en un contexto
de defensa mucosa normal (pacientes con
Zollinger Ellison, lcera gstrica en obstruccin pilrica, estasis antral).
El trmino lcera idioptica se adjudica a los
casos en los se ha investigado exhaustivamente, con resultado negativo, la presencia
de HP, el antecedente de ingesta de AINES o
aspirinas. Este grupo de pacientes tendra una
mayor predisposicin gentica, un vaciamiento
gstrico ms rpido, defectuosos mecanismos
de defensa mucosa al estrs y tabaco.
Representa un especial riesgo pues parece ser
ms resistente a la terapia estndar, se asociara
a mayor nmero de complicaciones, y
requieren mayor tiempo de terapia de
mantenimiento para evitar las recadas
lcera duodenal
Se produce por un desequilibrio entre la
secrecin cida que llega al duodeno y la
incapacidad de la mucosa del mismo para
neutralizar esta sobrecarga.
La importancia de este mecanismo se nota
claramente al observar el efecto benfico de
la supresin teraputica de cido que
rpidamente induce la cicatrizacin de lceras
duodenales, lo cual permite concluir que en
el caso de stas, es claro el rol de la hipersecrecin cida.
ROL DEL HELICOBACTER PYLORI
La prevalencia de la infeccin por HP en la
lcera duodenal se sita entre el 95 y 100%
en la mayora de las series publicadas, y el
promedio en un metaanlisis realizado por
Dixon es del 93%. Este alto porcentaje
evidenciado desde el descubrimiento de la
bacteria ha sufrido en los ltimos aos una
tendencia declinante.

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Grupos de investigadores han identificado las


alteraciones fisiolgicas que se producen en
las lceras duodenales asociadas a Helicobacter
pylori:
1. Aumento de la secrecin gstrica basal y
estimulada.
2. Reduccin del efecto inhibitorio de la
somatostatina sobre la secrecin de la
gastrina.
3. Defectuosa inhibicin de la secrecin
gstrica en respuesta a la distensin antral.
4. Insensibilidad de las clulas D al cido
inhibindose la secrecin de somatostatina, efecto atribuido al amonio producido por la accin de la ureasa bacteriana.
5. El proceso inflamatorio generado por HP
en la mucosa gstrica, con produccin de
interleukinas y TNF-alfa produce una
alteracin del mecanismo de interaccin
entre clulas D productoras de somatostatina y las clulas G productoras de
gastrina., alterando el control o inhibicin
de las gastrina producida por la somatostatina.
El resultado neto de todas esta alteraciones
es un incremento en la produccin de cido
lo cual genera la produccin de lceras en el
duodeno.
Pero quizs el punto ms importante en donde
se puede notar el peso de la influencia de la
infeccin por Helicobacter pylori en la lcera
pptica es la alteracin del curso de la
enfermedad. Antes del descubrimiento de esta
bacteria se consideraba que la enfermedad
ulcerosa era una enfermedad crnica, y con
frecuentes recidivas. En nuestros das sabemos
que en la mayora de los casos tratar la infeccin
por HP en pacientes que tienen lcera garantiza
una marcada disminucin de la tasa de
recurrencia de esta enfermedad. Son
numerosos los trabajos cientficos a nivel
mundial que avalan esta posicin.
El hecho de haberse observado una baja en la
incidencia de esta enfermedad en diversas
poblaciones del mundo, incluido el Per,
coincide con una disminucin paulatina, pero

constante, de los ndices de infeccin por HP


en las mismas poblaciones de estudio. En el
Per, Ramrez Ramos y col. han reportado una
disminucin de la prevalencia de infeccin por
HP en la lcera duodenal y gstrica de 89,5%
y 84,8% respectivamente a 71,9% y 77,3%
respectivamente entre los aos 1981 a 2002,
datos que se han reportado en otras reas
geogrficas a nivel mundial.
Importancia de la metaplasia gstrica
Se considera que la metaplasia gstrica en el
duodeno es una respuesta adaptativa de la
mucosa duodenal al incremento persistente
del flujo cido proveniente del estmago. Este
fenmeno se observa con menor frecuencia
en poblaciones que tienen gastritis atrfica y
por ende menor secrecin gstrica.
La aparicin de epitelio gstrico en el duodeno
lo hace susceptible a la colonizacin por
Helicobacter pylori.
Cuando se produce colonizacin por HP de
reas de metaplasia gstrica en el duodeno
sobreviene duodenitis y si el proceso inflamatorio contina posteriormente se puede
producir ulceracin.
Sin embargo, no existe un consenso aceptando esta secuencia como la causa de la
aparicin de lceras duodenales. Parecera que
la modulacin de la secuencia metaplasia
gstrica-duodenitis depende de otros factores
entre ellos, nutricionales, geogrficos, tipos
cepa de HP, pues en contraposicin a lo
reportado en pases sajones, otros investigadores no encuentran diferencia significativa
en la incidencia de metaplasia gstrica del
bulbo duodenal entre pacientes con lcera
duodenal y gastritis por HP.
Secrecin del bicarbonato duodenal
Los pacientes con lcera duodenal tienen una
secrecin deficiente de bicarbonato en el
duodeno proximal, alteracin que revierte
luego de erradicacin del HP.
A diferencia de otras alteraciones, sta parece
corresponder slo a pacientes con lcera
duodenal. En estudios realizados en animales

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parecera ser un efecto mediado a travs de


alteracin del xido ntrico.

factores que podra estar implicado en esta


localizacin preferente.

Factor virulencia bacteriana del Helicobacter


pylori

Rol de los antiinflamatorios no esteroides:

Tipos de Helicobacter pylori con toxina Cag A


o Vac C
Los pacientes infectados con cepas de HP que
poseen la toxina Cag-A tienen una reaccin
inflamatoria mucho ms intensa, una mayor
concentracin de interleukina 8 y tambin son
ms susceptibles de tener ulceracin que
aquellos pacientes infectados con cepas CagA negativos.
La toxina Vac-A tambin est ligada a
virulencia, sin embargo la asociacin no es
tan fuerte como ocurre con la toxina Cag-A.
El factor de adherencia de Lewis, est ligado
en algunos reportes a mayor incidencia de
lcera duodenal o adenocarcinoma de
estmago.
lcera gstrica
Mucho antes que se conociera el rol del HP
en la gnesis de la enfermedad ulcerosa, se
conoca que el patrn de gastritis asociada a
esta enfermedad, era diferente sea el caso de
una lcera duodenal o gstrica.
La UD se asocia a gastritis que afecta
predominantemente el antro. En cambio la UG
se asocia mayormente a una gastritis difusa o
corporal atrfica que se acompaa de
hipoclorhidria, fenotipo gstrico relacionado
con atrofia gstrica y adenocarcinoma gstrico.
Otro hallazgo ligado a la lcera gstrica es la
intrigante predileccin por aparecer en la zona
de transicin antro-corporal, tambin
conocida como zona de transicin donde la
mucosa antral sbitamente aparece en la
mucosa secretoria. Es la zona de mayor
colonizacin por la bacteria, donde la atrofia
y la metaplasia intestinal es ms severa,
especialmente en pacientes con baja acidez.
La disrupcin de la defensa de la mucosa
gstrica por la intensa inflamacin originada
por la infeccin bacteriana es uno de los

Un estudio publicado en 1969 descubri que


el cido acetil saliclico (aas) induca injuria
tpica a la mucosa de perros. Se evidenci
que la acumulacin en forma ionizada de aas
provocaba esta injuria tpica por atrapamiento inico.
Sin embargo al demostrarse que an en la
forma de medicamentos con cubierta entrica, en la forma de pro-droga, o por la administracin sistmica tambin se provocaba
dao, la importancia del rol de la injuria tpica
para el dao fue minimizada.
Vane descubri que los antiinflamatorios
actuaban por medio de la inhibicin de la
sntesis de las prostaglandinas. Esto sirvi para
sustentar por medio de esta accin el mecanismo ulcerognico provocado por este tipo
de medicamentos.
Las prostaglandinas endgenas regulan el flujo
sanguneo de la mucosa, la proliferacin
celular epitelial, la funcin inmunocitaria de
la mucosa, la secrecin de moco y bicarbonato, y la secrecin basal de cido.
La inhibicin de las prostaglandinas no parece
ser el nico factor en juego y ltimamente se
ha prestado mucha atencin al rol del xido
ntrico (NO), que es un mediador que
mantiene un adecuado flujo sanguneo de la
mucosa. Adems este importante mediador
estimula la secrecin de moco e inhibe la
adherencia de los neutrfilos.
Estudios realizados en animales permiten
demostrar incluso que AINES de ltima
generacin, liberadores de NO producen
menos dao que sus precursores e incluso
protegen contra la aparicin de lceras.
Los principales factores de riesgo para la
produccin de lceras asociadas a este tipo
de medicamentos son :
Dosis altas.
Uso concomitante de 2 ms AINES.
Enfermedad co-mrbida.

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Historia de lcera sangrante previa.


Cotratamiento
anticoagulantes.

con

esteroides

Probablemente, la infeccin concurrente


por HP.
La causa de este efecto txico se debe a la
supresin de las prostaglandinas endgenas
gstricas. La reduccin en las prostaglandinas
lleva a la disminucin del moco epitelial, de la
secrecin de bicarbonato, de la perfusin de la
mucosa, de la proliferacin celular epitelial y
por ltimo de la resistencia mucosa a la injuria.
El riesgo de contraer lceras en usuarios de
AINES por largo plazo vara de 1 al 4%.
Helicobacter pylori se encuentra en
aproximadamente el 50% de pacientes con
ulceras inducidas por AINES. Es la poblacin
adulta la que est ms en riesgo para la
infeccin por HP as como tambin las
complicaciones inducidas por AINES, sin
embargo el rol del HP es an especulativo. Se
ha reportado resultados que difieren. Al
parecer la presencia de erosiones antes de
empezar el tratamiento con los AINES
predisponen a la formacin de lceras
comparado con los pacientes HP negativos.
La adherencia de los neutrfilos al endotelio
de la microvasculatura gstrica es un factor
muy importante en la produccin de la injuria.
La adherencia de los neutrfilos daa la
mucosa liberando radicales libres de oxgeno,
as como proteasas, y obstruyendo las
capilares sanguneos.
Los AINES inducen la sntesis de factor alfa de
necrosis tumoral y tambin de leucotrienos
que estimulan la adherencia de neutrfilos
por medio de protenas de adhesin. Las
prostaglandinas endgenas, el xido ntrico,
inhibidores de leucotrienos y del factor de
necrosis tumoral alfa inhiben la adherencia
con lo cual tienen un rol protector contra el
efecto ulcerognico de los AINES.
Tabaco
Estudios epidemiolgicos indican que los
fumadores tienen doble prevalencia de lceras
que aquellos que no lo son.

El tabaco incrementa la produccin de cido


gstrico e incrementa el reflujo duodenogstrico. Tambin disminuye la produccin de
prostaglandinas gastroduodenales y
disminuye la produccin de bicarbonato
pancretico-duodenal, favoreciendo as la
produccin de la lesin ulcerosa.
Rol del stress
Stress es una amenaza aguda contra la
homeostasis de un organismo. Provoca respuestas adaptativas para mantener la estabilidad del medio interno y asegurar la supervivencia del organismo.
El uso frecuente de estos mecanismos por
exposicin a stress crnico, excesivo o frecuente puede llevar a desadaptacin y predispone a enfermedad.
Existen mltiples observaciones que remarcan
la relacin entre el stress y la aparicin de la
enfermedad ulcerosa, considerndose de
manera clsica como un importante factor
determinante de esta enfermedad.
La primera descripcin de la relacin entre
stress y ulcera pptica fue la observacin de
que personas que ejercan labor de
supervisores tenan mayor prevalencia de
lceras que empleados comunes.
Ulceras duodenales han sido descritas con ms
frecuencia en veteranos de guerra que han
sido prisioneros que en aquellos que no lo
fueron durante un seguimiento a largo plazo
despus de su participacin blica.
Feldman y cols. observaron que los pacientes
ulcerosos sentan sus eventos de vida de modo
ms negativo que la poblacin general.
Alp y Ellard describieron que elementos
estresantes de la vida se asociaron con el inicio
o recada de la lcera.
El stress social puede afectar a gran parte de
la poblacin, observaciones realizadas en
personas que viven en zonas devastadas por
terremotos muestran una mayor incidencia de
lceras gstricas que similares poblaciones no
sometidas a tal riesgo, controladas ambas por
endoscopa.

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Igualmente la observacin de que complicaciones ulcerosas como la perforacin fueron


ms frecuentes en la poblacin inglesa
bombardeada durante la segunda guerra
mundial da una idea del rol del stress social.
De este modo se puede decir que el stress
puede explicar muchas de aquellas lceras
descritas en pacientes que son negativos a
infeccin por HP o que no reciben tratamiento
con AINES.
CUADRO CLNICO
Presentacin tpica de la lcera pptica
La presencia de dolor de tipo urente, ardor o
quemante localizado en el epigastrio, a
menudo referido como dolor de hambre, con
ritmo horario, es decir que se presenta a
determinada hora del da que generalmente
coincide con ayunos y que calma parcial o
totalmente con la ingesta de alimentos, leche
o anticidos pero retorna entre 1 a 4 horas
despus de la ingesta, que aparece tambin
en relacin con situacin de stress, y puede
despertar al paciente en la noche, se ha
considerado como el sntoma clsico de la
enfermedad ulcerosa pptica.
Algunas veces el dolor se irradia a la espalda,
o hipocondrio derecho sugiriendo esto la
aparicin de una lcera de la cara posterior
del bulbo duodenal, incluso si pierde las
caractersticas de ritmo y se vuelve contnuo
e intenso se considera que pueda haber una
complicacin penetrante hacia el pncreas.

en nuestro medio acerca del clsico dolor de


hambre como predictor de lcera, al realizarse
el examen endoscpico slo se encontr que
sta exista en un 11% de los casos estudiados,
concluyendo que era un mal predictor de
lcera.
Presentacin atpica de la lcera pptica
Es comn que la UP tenga una presentacin
atpica, en la cual el dolor puede estar ausente
o puede ser de presentacin ms vaga, como
dispepsia o como una simple indigestin.
Muchos pacientes presentan slo molestia
abdominal inespecfica que aumenta las
consideraciones del diagnstico diferencial
incluyendo enfermedad por reflujo gastroesofgico, enfermedad vesicular, trastornos
pancreticos, cncer de estmago, pncreas
o del sistema biliar; insuficiencia vascular
mesentrica o sndrome de intestino irritable.
Slo una pequea proporcin de pacientes
debuta con sangrado digestivo, prdida de
peso o vmitos; el vmito puede ser secundario
a obstruccin pilrica.
En pacientes asintomticos usuarios de AINEs
sometidos a endoscopia, la UP es un hallazgo
comn. Ms del 50% de las complicaciones
ocurren sin presentar sntomas previos y la
mayora en pacientes usuarios de AINEs.
DIAGNSTICO

Las variaciones en este patrn clsico de dolor


podran ser ndices clnicos de una complicacin de la lcera.

El diagnstico est basado en la obtencin


de una buena historia clnica, con hincapi
en la obtencin de datos acerca de los
sntomas denominados clsicos de la lcera,
pese a la inespecificidad de los mismos. De
todas las caractersticas clnicas del dolor
parece que la presentacin nocturna sera la
de mayor especificidad.

Nuseas y vmitos que alivien el dolor pueden


aparecen en los casos crnicos como signos
de obstruccin. Difcilmente ocurren en casos
no complicados.

En otras ocasiones la referencia de hematemesis o melena, vmito de tipo retencionista


pueden alertar sobre la presencia de una
complicacin de esta enfermedad.

Sin embargo, se ha sugerido que no existe


una presentacin clnica tpica de la UP. En
un estudio realizado por Len Bara y cols.

Adems es importante la informacin


obtenida en la historia clnica que registre el
uso de alcohol, medicamentos como los

Otra caracterstica tpica del dolor ulceroso es


su periodicidad, es decir, que tiende a recurrir
o exacerbar sucesivamente por periodos de
semanas o meses hasta que remiten.

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antiinflamatorios, tabaquismo y
diagnstico previo de lcera pptica.

un

El mtodo radiolgico utilizando papilla de


sustancia baritada brinda un adecuado medio
diagnstico, mediante la secuencia de
imgenes por relleno y a doble contraste bajo
visin fluoroscpica.
Sin embargo, la endoscopa de fibra es el
mtodo de diagnstico ms eficaz, pues es
seguro y permite la toma de biopsias para
estudio histolgico. Es un examen que se
practica a nivel mundial, y se le considera como
el estndar de oro para el diagnstico de esta
enfermedad, debiendo efectuarse cuando
clnicamente se sospeche de una lcera.
Brinda informacin sobre el tamao, localizacin, etapa de la evolucin de la lcera, y
permite adems tomar muestra de la mucosa
para un correcto diagnstico diferencial.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Es necesario diferenciar la enfermedad
ulcerosa pptica, particularmente la lcera
gstrica, del cncer gstrico. As mismo con
aquellos casos de dispepsia no ulcerosa y con
la gastritis.
El diagnstico de certeza se logra mediante
la radiografa a doble contraste de estmago
y duodeno y en especial con el estudio
endoscpico mediante instrumento flexible.
En la actualidad se considera que el estudio
endoscpico es el examen diagnstico de
eleccin para la lcera pptica. Una esfagogastroduodenoscopa realizada en todo
paciente con dispepsia crnica es lo ms
indicado, lo que adems permitir detectar
casos de cncer gstrico en etapa curable pues
en 80% de los casos esta es una de sus
manifestaciones.
Como sabemos el clsico dolor de hambre
no es exclusivo de la lcera pptica y un buen
porcentaje de ulcerosos presentan sntomas
atpicos o dispepsia, por lo que la nica forma
de determinar las causa de las molestias
disppticas es mediante la endoscopa.
Con la aplicacin de la radiografa de doble
contraste propugnada por Shirakabe se lleg

a establecer que con la combinacin de los


mtodos radiolgicos y endoscpicos, la
certidumbre diagnstica de las lesiones
ulceradas gstricas era de cerca del 100% y
de cada uno aislado entre 95 y 96%.
Con el advenimiento de la endoscopa de fibra
para el examen del tracto gastrointestinal
superior se establecieron y aclararon una serie
de conceptos errneamente aceptados en el
pasado, tales como: una lcera benigna
siempre cicatriza y una lcera maligna
nunca cicatriza, los que fueron desestimados
despus de las observaciones de Murakami,
quien describi el ciclo de la lcera benigna,
el ciclo de la lcera maligna y la
cicatrizacin en santuario. Se recomienda
el seguimiento endoscpico, con biopsias de
las lesiones ulceradas gstricas, ya que una
lcera maligna podra simular ser benigna y
viceversa.
La aparicin de lceras en lugares que no son
frecuentes como duodeno distal, yeyuno de
mltiples lceras con frecuente recurrencia
sugiere el diagnstico de Zollinger Ellison, que
se asocia a una alta concentracin de gastrina
e hipersecrecin gstrica.
Linfoma gstrico, tuberculosis, enfermedad de
Crohn de estmago o duodeno tambin son
otras enfermedades en las que se puede
observar la presencia de lceras generalmente
mltiples en estmago o duodeno y en las
que la biopsia ayuda a obtener el diagnstico
definitivo.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la lcera pptica debe estar
dirigido a controlar todos los factores
implicados en la gnesis de la misma, sea
factor cido pepsina, bacteriano, uso
concomitante de medicacin como aas o
AINEs. Stres, tabaco, alcohol.
A la luz del actual conocimiento de todos los
factores etiopatognicos determinantes de la
lcera pptica (gstrica o duodenal) y de la
gravitante importancia del rol del Helicobacter
pylori dentro de la multifactoriedad causal de
esta enfermedad, resulta impracticable tratar

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lcera Pptica - Dr. Carlos Rodrguez Ulloa

la enfermedad ulcerosa pptica sin considerar


el tratamiento antibacteriano contra HP en los
casos positivos.
En vista que la terapia especfica contra la
bacteria ser tratada con amplitud en otro
captulo de esta publicacin nos eximimos de
considerar la misma en esta oportunidad. Slo
diremos que la terapia anti HP debe estar
sustentada por la confirmacin que el paciente
se encuentre infectado, que los mejores
resultados de erradicacin se logran con
terapia mltiple que incluye 2 antibiticos y
un bloqueador de la bomba de protones por
un mnimo de 7 das y mximo de 14 das,
que en nuestro medio se reportan niveles muy
altos de resistencia bacteriana al metronidazol
por lo que no sera conveniente su uso para
este fin y que la tasa de recurrencia bacteriana
difiere segn las condiciones sanitarias de
donde proviene el paciente.
Los objetivos generales que persigue el
tratamiento integral de la lcera pptica son:
1. Alivio del dolor.
2. Estimular el proceso de cicatrizacin.
3. Prevenir la aparicin de complicaciones y
4. Evitar las recidivas.
Antes del conocimiento de la importancia de
la infeccin por HP en la gnesis de la lcera
pptica, con el empleo de los alcalinos y
anticolinrgicos se lograron los dos primeros
objetivos y luego, con la prescripcin de los
antagonistas de los receptores H2 e
inhibidores de la bomba de protones se
obtuvo, de un lado, mejores porcentajes en
la cicatrizacin de la lceras y una disminucin
significativa en el porcentaje de las
complicaciones.
Posteriormente, despus de la aceptacin del
rol del Helicobacter pylori en la patogenia de
la lcera pptica, principalmente en las
recidivas, con la erradicacin de esta bacteria
se logr una significativa disminucin y casi
desaparicin del porcentaje de recurrencias.
El impacto del tratamiento de la infeccin por
HP en la reduccin de la incidencia de la
recurrencia ulcerosa sin complicaciones se ha
documentado en diversos estudios.

Van Der Hulst estudi 247 pacientes con


infeccin por HP histolgicamente
demostrada. 186 tuvieron documentacin de
erradicacin de infeccin y cicatrizacin
ulcerosa (141 con UD y 45 con UG) sin terapia
anticida posterior. Los 186 pacientes fueron
chequeados y vigilados por endoscopa
durante un ao sin evidenciarse una recidiva
ulcerosa. Noventisis pacientes (64 con UD y
32 con UG) tuvieron seguimiento endoscpico
durante una media de 2.5 aos (rango de 0.5
a 9.8 aos) sin ulterior ulceracin y sin evidencia
de reinfeccin por HP.
En otro estudio realizado por Graham y col.,
109 pacientes con lcera duodenal o gstrica
cicatrizadas, positivos a HP, fueron asignados
aleatoriamente a tratamiento contra HP vs
antagonistas de histamina solamente.
El tratamiento fue descontinuado a las 16
semanas y la erradicacin de la infeccin por
HP fue documentada en aquellos tratados.
La vigilancia endoscpica fue realizada por 2
aos. El 95% de aquellos con lcera duodenal
que no recibieron tratamiento contra HP
tuvieron recurrencia documentada versus
12% que recibieron terapia mdica
erradicadora.
Las tasas correspondientes para las ulceras
gstricas son 74% y 13% respectivamente.
Dieta y estilo de vida
Pese a no haberse reportado ventaja
terapetica en cuanto a la tasa de cicatrizacin
y prevencin de recidivas o complicaciones
de la lcera pptica por la limitacin en la
dieta y cambios en el estilo de vida, en la
prctica clnica, la mayora de pacientes logra
ventajas en el control de los sntomas con el
consumo de dieta sin irritantes, aderezos
excesivos, horario adecuado, excepcin de
licor, cafena y tabaco.
Tratamiento anti-secretor
Antagonistas de los receptores H2 de
histamina
La identificacin en 1960 por Black de los
receptores H2 de histamina y el subsiguiente

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desarrollo de los antagonistas de los


receptores H2 revolucionaron el tratamiento
de los desrdenes cido ppticos.
La histamina inicia la secrecin cida
estimulando los receptores del subtipo H2 en
las clulas parietales.
La cimetidina, ranitidina, famotidina y
nizatidina son los antagonistas de los
receptores H2, reducen la secrecin gstrica
cida y su concentracin tanto en condiciones
basales como estimuladas.
Debido a su efectividad y baja incidencia de
efectos colaterales, los antagonistas de los
receptores H2 reemplazaron a los regimenes
anti-ulcerosos ms tradicionales en base a
anticidos y anticolinrgicos
Actualmente su uso para el tratamiento de la
enfermedad acido-pptica ha sido desplazado
por la mayor efectividad lograda por los
medicamentos que actan sobre la bomba
de protones de la clula parietal.
Bloqueadores de bomba
Existen 5 inhibidores de la bomba de protones
que se usan en la prctica clnica: omeprazol,
lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, mezclas
racmicas de sus dos formas enantiomericas
R y S, y esomeprazol, enantiomero S del
omeprazol.
Deben tal denominacin al efecto inhibitorio
de la enzima adenosineotrifosfatasa H+, (K)+
de la clula parietal del estmago, lo que da
como resultado una potente y duradera
supresin de la secrecin cida basal y
estimulada.
Aproximadamente un billn de clulas
parietales revisten la mucosa gstrica y
secretan cido ante diversos estmulos
neurocrinos, endocrinos y paracrinos.
El paso final de la secrecin cida involucra
una enzima de transporte gstrico denominada trifosfatasa adenosina potsica, conocida
como bomba de protones.
Los bloqueadores de la bomba de protones
(BBPs) inhiben solamente las unidades que
estn activas. Siguiendo a una ingesta de

comida, slo el 70 a 80% de bombas se


activarn. Por ello, slo el 70 al 80% de las
bombas son bloqueadas a la primera dosis
de este tipo de frmacos, y en 3 a 4 das se
logra un efecto mximo y sostenido de control
de la acidez.
Son compuestos metabolizados por el sistema
citocromo p 450, especficamente por
cyp2c19 y cyp3a4. Sus metabolitos son
inactivos y no demuestran actividad cidosupresora, siendo excretados principalmente
en la orina y en menor cantidad por las heces.
CYP2c19 exhibe un polimorfismo gentico.
Mientras la mayora de pacientes metabolizan
rpidamente, un 3% de afro-americanos y 17
a 23% de asiticos son metabolizadores
pobres. En ellos la droga se degrada ms
lentamente, la vida media puede ser de 10
horas, por lo cual ejercen una accin ms
duradera.
Los BBPs exhiben tambin un metabolismo
selectivo a su constitucin estereo-selectiva.
En el caso del omeprazol el enantimero R es
metabolizado ms rpidamente que su
respectivo enantiomero S. Este, el enantiomero S, esomeprazol es metabolizado ms
lentamente y por lo tanto ejerce una mayor
potencia inhibitoria a igual dosis que el
omeprazol.
Presentan una hipersecrecin cida de rebote,
debido al efecto prolongado de bloqueo de la
bomba de protones que ocurre en las semanas
siguientes a la descontinuacin de este tipo de
frmacos
La eficacia de los BBPs depende de la cantidad
de bomba de protones bloqueadas. Por ello
deben usarse cuando existan la mayor
cantidad posible de bomba de protones, que
ocurre cuando el sujeto se encuentra en
ayunas, especialmente 30 minutos antes del
desayuno, y en caso de requerirse una mayor
accin puede doblarse la dosis siempre con
este concepto.
No deberan usarse slo con el objetivo de
lograr solamente una mejora sintomtica,
pues es recin al tercer o cuarto da de uso
que se logra un bloqueo completo.

170

lcera Pptica - Dr. Carlos Rodrguez Ulloa

La absorcin de digoxina, nifedipina, metadona


y enzimas pancreticas es incrementada con
el uso de este tipo de drogas.
En contraste algunos antimicticos como el
ketoconazol o itraconazol y antivricos como
el indinavir tienen una disminucin de su
absorcin por lo que no se recomienda su uso
concomitante.
Omeprazol y esomeprazol inhiben el sistema
de citocromo p-450, por lo que disminuyen
el metabolismo de algunas drogas como el
diazepam o la fenitona y la R-warfarina.
Lansoprazol inhibe el sistema cyp1a2 por lo
que altera el metabolismo de la teofilina.

como otros bloqueadores de bomba de


protones y es ms efectivo que los
antagonistas de los receptores H2 de
histamina para el tratamiento y prevencin
de la lcera pptica.
Es tan efectivo como omeprazol o rabeprazol
en la terapia combinada con antibiticos para
erradicar HP, se recomienda su uso sobre todo
en ancianos y nios.
Previene las complicaciones relacionadas a
AINES o en la cicatrizacin de la lcera y
mejora de los sntomas.

No se ha reportado interacciones con rabeprazol y pantoprazol

Efectos colaterales principales incluyen diarrea


dependiente de dosis, nausea-vmitos, cefalea
y dolor abdominal y son menores al 5% de
los casos.

Omeprazol

Lanzoprazol es una til y segura opcin de


tratamiento en el manejo de los trastornos
asociados al cido

Es el primero en descubrirse y usarse para la


terapia antiulcerosa de una nueva clase de
drogas antisecretoras, denominada inhidores
de la bomba de protones.

Las lceras gstricas son tambin cicatrizadas


por 30 mg diarios de lansoprazol durante 4 a
8 semanas, con tasas de cicatrizacin despus
de 8 semanas de aproximadamente 85 a 95%

Se les considera ms potentes que los antagonistas de los receptores H2 de histamina


para el efecto de lograr una ms rpida y
completa cicatrizacin de la lcera duodenal
o gstrica.

Es til en cicatrizar lceras refractarias a los


antagonistas H2 de histamina y en pacientes
con sndrome de Zollinger-Ellison.

Los pacientes que responden pobremente a


antagonistas de los receptores H2 de
histamina responden bien a omeprazol, las
lceras cicatrizan en 4 a 8 semanas de
tratamiento con una dosis de 40 mg/da.
Tambin ha sido administrado a una dosis de
20 a 40 mg por una media de 5,5 aos como
tratamiento de mantenimiento con muy poca
recurrencia ulcerosa.
Es considerado como la mejor opcin
terapetica al sndrome de Zollinger Ellison a
una dosis de 20 a 360 mg/da (media de 60 a
70 mg diarios), la cual reduce en forma
adecuada los niveles de secrecin gstrica basal.
Lanzoprazol
En una revisin mediante meta-anlisis se
considera que el lanzoprazol es equi-efectivo

Por virtud de su capacidad para cicatrizar


lceras y el alivio sintomtico rpido lansoprazol representa una til alternativa para el
tratamiento de los transtornos asociados al
cido.
La biodisponibilidad de lansoprazol es de 85%
y de omeprazol es de 54%. Aunque lansoprazol y omeprazol tienen una vida media de
dos horas su duracin de accin es mayor de
24 horas.
Prevencin de las lceras inducidas por
AINEs prostaglandinas
Aunque los anlogos de la prostaglandina E1
y E2 (misoprostol, emprostil y rioprostil)
ofrecen una buena alternativa al tratamiento
mdico de la lcera pptica pues combinan
propiedades antisecretoras y citoprotectoras,
se ha limitado su utilidad a la prevencin de
las lceras inducidas por AINEs o aas, pues en

171

Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA

estos casos no se observa una respuesta


adecuada a los bloqueadores de los receptores
H2 de histamina.
Se ha demostrado que las prostaglandinas
inhiben la secrecin gstrica, estimulan la
secrecin de bicarbonato e incrementan el
volumen de sangre en el estmago. El
pretratamiento con prostaglandinas
promueve la restitucin del epitelio superficial
de la mucosa gstrica y preserva las capas ms
profundas.
Tambin son de utilidad para pacientes
fumadores que no cicatrizan sus lceras y en
consumidores crnicos de AINEs o alcohol.
La diarrea es su mayor efecto adverso limitado
a la dosis.
Evidencia de efectos estimulantes sobre el
tero en el primer trimestre del embarazo ha
dado como resultado su contraindicacin
durante el embarazo.
Otros agentes terapeticos
Sucralfato y otros agentes no antisecretorios
(bismuto)
As como el subcitrato de bismuto coloidal y
tambin probablemente el subsalicilato de
bismuto, el sucralfato es efectivo en el
tratamiento de la lcera pptica.
Las tasas de cicatrizacin son equipares a las
de los antagonistas de los receptores H2 de
histamina.
Sus efectos colaterales son raros, transitorios
y generalmente leves.
La terapia con bismuto debe restringirse a 4 a
8 semanas pues puede producir una
encefalopata.
El sucralfato ejerce un rol protector en la
prevencin de las lceras inducidas por AINEs.
Las propiedades cicatrizantes del bismuto
(CBS) sobre la lcera pptica han sido bien
establecidas y varios estudios han demostrado
que esta cicatrizacin se asocia a una ms baja
tasa de recada ulcerosa que la producida por
los antagonistas de los receptores H2 de
histamina. Efecto atribuible a la resolucin de
la infeccin por Helicobacter pylori.

Furazolidona
Es un antimicrobiano perteneciente al grupo
de los nitrofuranos y su uso como tratamiento
para la lcera pptica se ha reportado durante
ms de 20 aos.
Experimentos clnicos y de laboratorio
confirman que su efecto es satisfactorio a
corto y largo plazo.
La tasa de cicatrizacin est relacionada a la
dosis y al curso del tratamiento. La tasa de
cicatrizacin con dosis alta en un curso de 2
semanas es alrededor de 70 a 75% y la tasa
de recada a 3 aos es 9,5%.
Los efectos adversos no son serios y en general
son bien tolerados por los pacientes.
El mecanismo de accin no est bien
comprendido y quizs sea debido a la reaccin
inhibitoria de la monoaminoxidas y en parte
a la accin antibacteriana contra Helicobacter
pylori.
COMPLICACIONES DE LA LCERA
Perforacin
La evidencia sugiere que el tratamiento
mdico dirigido a erradicar el HP da como
resultado una permanente resolucin de una
futura ditesis ulcerosa sin la necesidad de una
terapia anticida de largo plazo o de
intervencin quirrgica, disminuyendo el
riesgo de la perforacin.
La etiologa de las lceras duodenales
perforadas parece ser multifactorial pero ms
a menudo se asocia con infeccin por HP.
Los reportes a la fecha sugieren que en la
mayora de pacientes el cierre primario de la
perforacin con evaluacin posterior de
infeccin por HP sera suficiente. Puesto que
un pequeo porcentaje de pacientes tendrn
otras etiologas de enfermedad ulcerosa
(Zollinger-Ellison, enfermedad de Crohn,
ingesta de AINES) es importante documentar
la infeccin por HP y no tratar empricamente.
La fisiopatologa de las ulceras duodenales
perforadas en consumidores de cocana
permanece especulativa. Lo ms probable es
que la perforacin se produzca por una

172

lcera Pptica - Dr. Carlos Rodrguez Ulloa

vasoconstriccin localizada o por trombosis


vascular. Se ha descrito que en estos casos la
mayor parte (40%) mayormente es yuxtapilrica. En estos casos se us la sutura con
omento. En los ltimos aos el estudio encontr
que en cuatro de 5 casos se encontr infeccin
por HP, de modo que se especula el rol que HP
puede ejercer sobre la perforacin gastroduodenal que ocurre en adictos a cocana.
SANGRADO
La incidencia de sangrado gastro-duodenal
secundario a enfermedad cido-pptica y las
admisiones hospitalarias por esta complicacin
no han cambiado significativamente en las dos
ltimas dcadas.
El sangrado se correlaciona con la edad, a
mayor edad mayor frecuencia de sangrado.
La mortalidad por lceras sangrantes se
mantiene en 10%.
A pesar de los progresos en el tratamiento
mdico y de los diversos mtodos de terapia
endoscpica, las operaciones por sangrado
han permanecido casi constantes.
Estas operaciones se realizan entre un 10 a
20% de pacientes hospitalizados por
hemorragia del tracto gastrointestinal.
La necesidad quirrgica en estos casos permanece igualmente importante y se realiza generalmente en las primeras 48 horas del episodio.
Puede la terapia endoscpica obviar la
necesidad de ciruga y debe considerarse ms
de una vez?
El anlisis de los autores revela que la
hipotensin antes de la segunda endoscopa
y una lcera ms grande que 2cm se correlacionan con falla de la terapia endoscpica. La
mortalidad en los pacientes que requieren una
segunda endoscopa no difiere de los que
requirieron ciruga.
Lau y col., en un estudio de 4 aos de seguimiento, aproximadamente un tercio de 3 500
pacientes admitidos por sangrado digestivo por
UP recibieron terapia endoscpica. Diecisiete
(1,5%) fueron directamente a ciruga luego de
la primera endoscopa de control.

El sangrado recurri en 100 pacientes, vale


decir 8,7% de la poblacin entera. La media
de transfusiones fue de 5 unidades, sugiriendo
hemorragia significativa. De los 48 pacientes
randomizados para repetir endoscopa, 27%
fueron sometidos a endoscopa fallida y
requirieron ciruga de emergencia con una
tasa de complicaciones de 46%. En aquellos
con una segunda endoscopa exitosa ocurri
en 14%. En contraste, 93% de pacientes que
fueron directamente a ciruga sin repetir
endoscopa alcanz hemostasia permanente
con una tasa de complicaciones postoperatoria de 36%.
El mtodo ms apropiado para el diagnstico
en el contexto de una hemorragia aguda es
la prueba de aliento.
De diversos estudios practicados llega a ser
claro que la incidencia de la infeccin por HP
en una cohorte de pacientes quirrgicos con
sangrado significativo es mucho ms baja
variando entre 39,1% y 55% que en aquellos
con lceras no complicadas o con menor grado
de sangrado.
Y esta incidencia es menor en pacientes
mayores que sangran masivamente
Esta disminucin no puede explicarse en base
a un exceso en el consumo de AINEs, pues otras
poblaciones similares lo consumen por igual.
No hay sustento para tratar empricamente
contra HP, a un paciente con sangrado
digestivo masivo y menos an diferir el
tratamiento quirrgico.
OBSTRUCCIN
Representa aproximadamente el 5 al 8% de
las complicaciones relativas a la lcera, que
en EEUU representa unos 2 000 casos al ao.
La estenosis pilrica lleva a ectasia, que
aumenta el pH gstrico lo cual da como
resultado una pronunciada liberacin de
gastrina y excesiva produccin de cido, que
ayuda a perpetuar el cuadro. Adems hay una
dilatacin gstrica excesiva que incrementa
la liberacin de gastrina.
El rol del HP no ha sido bien definido en este
tipo de poblacin.

173

Tpicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGA

El tratamiento de esta complicacin puede ser


quirrgico o endoscpico.
La intervencin quirrgica dirigida a un
procedimiento formal para reducir el cido
ha sido histricamente principal medio de
terapia con reiterados buenos resultados
asociados a baja morbilidad y mortalidad.
El manejo no quirrgico incluye la dilatacin
neumtica con o sin tratamiento anti HP. En
muchos casos, la dilatacin neumtica es
usada primariamente y con frecuencia en
forma repetida, antes de considerar la
referencia a ciruga. Este procedimiento
(dilatacin pilrica) para estrechez pptica
benigna fue reportada por primera vez en
1982 y contina siendo usada como terapia
de primera lnea, sin embargo adolece de falta
de datos publicados especialmente con
perodos libres de sntomas de largo plazo.
El tratamiento quirrgico para este tipo de
complicacin contina ofreciendo una
mejora definitiva y duradera de los sntomas
en este tipo de poblacin.
TRATAMIENTO MDICO DE LAS
COMPLICACIONES DE LCERA PPTICA
El sangrado recurrente ocurre en 15 a 20%
de pacientes contribuyendo a la morbilidad y
mortalidad en estos pacientes. La acidez del
estmago puede contribuir a la recurrencia
de este sangrado. Estudios in vitro han
permitido establecer que un pH alto ayuda a
la agregacin plaquetaria y a disminuir la
actividad del pepsingeno lo cual mejora la
estabilidad del cogulo.
La eficacia de los bloqueadores de los
receptores H2 de histamina es conflictiva. El
resultado de meta-anlisis de 27 estudios dice
que los brh2 redujeron el sangrado, la
necesidad de ciruga y el riesgo de muerte.
Esto se ha observado principalmente en
pacientes con lcera gstrica.
El primer estudio randomizado que demostr
el beneficio de omeprazol para prevenir la
recurrencia del sangrado por lceras fue
realizado por Khuroo y cols. quienes
demostraron que una dosis alta de omeprazol

por va oral (40 mg cada 12 horas) fue


asociada con una reduccin significativa del
sangrado y de la necesidad de ciruga
comparado con placebo. (9 vs 35% y 7 vs
24% respectivamente).
El anlisis de subgrupos permiti definir que
este beneficio alcanzaba slo a los pacientes
que no tenan vaso visible o cogulo adherido.
En este estudio no se realiz terapia endoscpica inicial.Otro estudio realizado en la
misma institucin revel que la adicin de
omeprazol a la terapia endoscpica disminuy
el riesgo de resangrado (7 vs 21%), la estancia
hospitalaria (4,6 vs 6 das) y el requerimiento
de transfusin sangunea (35 vs 73%).
Ensayos clnicos randomizados han demostrado disminucin del resangrado con tratamiento adyuvante con omeprazol endovenoso
al tratamiento endoscpico con otros mtodos
como probeta caliente, electrocoagulacin
multipolar, o combinacin de inyeccin con
adrenalina y probeta caliente, cuando se
compar con placebo (6,7 vs 22,5%) o con
cimetidina (4 vs 24%). Sin embargo el
tratamiento con omeprazol no se asoci con
una reduccin significativa de las tasas de
mortalidad o de la necesidad de ciruga.
Otros estudios han demostrado el beneficio
de la somatostatina y el octeotride en el
tratamiento de la HDA no variceal (en particular lcera pptica).
Aunque la evidencia es conflictiva, los metaanlisis han demostrado que tienen efecto
benfico en comparacin con placebo y
ranitidina o incluso que omeprazol.
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LAS
COMPLICACIONES DE LA LCERA PPTICA
Las complicaciones de la UP que requieren
tratamiento quirrgico han disminuido en
nmeros absolutos.
Las razones son de tipo multifactorial y mltiples:
una efectiva terapia anticida, la terapia
endoscpica, el tratamiento antihelicobacter.
Todos estos factores han contribudo a un
efectivo tratamiento no quirrgico.
Con respecto a la ulcera complicada, el tratamiento y erradicacin del HP han desviado la

174

lcera Pptica - Dr. Carlos Rodrguez Ulloa

opcin de tratarlas quirrgicamente. Este


cambio en el manejo ha ocurrido pese a una
relativa disminucin en relacin a los datos de
incidencia y a la contribucin de la infeccin
por HP a la etiologa de la UP complicada.
La segunda mitad del siglo XX fue notable
por el aporte de tcnicas quirrgicas basadas
en principios fisiolgicos que dieron como
resultado tratamiento efectivo de la EUP
complicada.
La vagotoma y piloroplasta, la vagotoma
altamente selectiva, vagotoma combinada
con drenaje son los procedimientos ms
comnmente usados. En tanto que
complicaciones como dumping, reflujo biliar
y atona gstrica han sido descritos, la
morbilidad a largo plazo ha permanecido muy
baja. Estas operaciones han probado ser
seguras y efectivas con muy baja tasa de
recurrencia.
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