CASO CLNICO

Interna: Cabrera Enriquez Katheryne

Coordinadora de internado: Ps. Milagros Mundaca Alvarado

CASO CLNICO
1.- DATOS DE FILIACIN
o Nombre y Apellidos

: J.K.M.P

o Sexo

: Femenino.

o Fecha de nacimiento

: 05 de Julio de 1992.

o Lugar de nacimiento

:Pomalca

o Edad cronolgica

:22 aos 10 meses

o Grado de instruccin

:Superior

o Estado Civil
o Ocupacin
o Lugar en la familia

:Soltera
:Enfermera
:3/3

2.- OBSERVACIN DEL PACIENTE

La paciente es de contextura gruesa, tez morena y cabello negro ondulado.
Evaluada acude con lentes de medida a la entrevista.
Evaluada orientada en tiempo, espacio y persona. Tono de voz bajo,
lenguaje fluido y pensamiento coherente.
Paciente llorosa, mirada al vaco, movimientos repetitivos de manos y
pies. Su aseo personal es adecuado y se viste de acuerdo a la estacin.
Colabor con la entrevista y se despidi cordialmente.
3.- MOTIVO DE CONSULTA
Paciente refiere me enter de la infidelidad de mi padre cuando tena 9
aos, eso me deprimi mucho, y cuando tena 17 aos abort, a raz de eso
empec a hacerme cortes en los brazos. Siento que por todo lo que hice no
merezco ser feliz.
4.-PROBLEMA ACTUAL:
La evaluada relata que cuando tena 9 aos y se encontraba almorzando
con su familia, su madre y su hermano empezaron a hablar de la
infidelidad de su padre, como una conversacin normal, y ella no lo saba,
as mismo se enter que tena una hermana por parte de padre. Refiere
que desde que se enter, sufri mucho, puesto que era muy pegada a su
padre, y entre ella y su madre nunca haban tenido una buena relacin.
Manifiesta que lloraba mucho por las noches recordando la conversacin de
su madre y su hermano, y empez a tener rencor en su corazn hacia su
padre por lo que les haba hecho y porque se distanci de su familia, as
mismo este hecho influy en su rendimiento escolar, puesto que refiere
que no se poda concentrar. A la edad de 17 aos conoci a su pareja
actual, y qued embarazada a los 18 aos, sin embargo abort, porque
manifiesta que su abuelo estaba enfermo y no quera decepcionar a su

familia, a raz de ello, se autolesionaba realizndose cortes en los brazos y

el estmago con un vidrio, y se golpeaba la cabeza contra la pared porque
senta que lo mereca. Manifiesta que cuando est preocupada o
nerviosa come demasiado, refiere que siente la necesidad de comer y
comer sin tener hambre. As mismo, relata que tuvo pensamientos de
tirarse de un puente y tomar veneno para ratas, sin embargo manifiesta
que su enamorado siempre se lo impeda. Manifiesta que comenz a sentir
dependencia hacia su enamorado y lo amenazaba con suicidarse si la
dejaba. Examinada manifiesta que actualmente regres con su pareja, sin
embargo refiere que no confa en l, puesto que es chofer, y en ocasiones
lo contratan para que vaya a otros lugares por un tiempo, y piensa que le
va a hacer infiel y no quiere que se vaya, y es por ello, que tienen
problemas de pareja. Por otro lado, refiere que cada vez que recuerda su
aborto, refiere sentirse vaca, a pesar de que actualmente contina con su
pareja, menciona que nada podr llenar el vaco de la prdida de su hijo;
se siente muy mal consigo misma y por eso refiere que no merece ser feliz,
y siente que su castigo es ya no poder tener hijos debido a su enfermedad.
5.- ANAMNESIS
HISTORIA PERSONAL FAMILIAR:
La paciente es natural de Pomalca. Su padre responde al nombre de
Nazario, natural de Pomalca, tiene 59 aos, tiene la ocupacin de
contador, presenta astigmatismo, y es de carcter pasivo. Su madre, Rosa,
es natural de Pomalca, tiene 59 aos, tiene la profesin de contadora, sin
embargo ahora es ama de casa; padece de la enfermedad de diabetes, y es
de carcter impulsivo. Su hermano mayor, Bruno, es natural de Pomalca,
tiene 28 aos, tiene la ocupacin de contador. Su segunda hermana, Lucia,
es natural de Pomalca, tiene 24 aos, y es ingeniera qumica. La evaluada
refiere que tiene una hermana de 14 aos por parte de padre, sin embargo
refiere no saber de ella.

La evaluada fue educada con severidad, su madre la castigaba mucho (con

correa), porque no hacia bien las cosas que ella le ordenaba que haga.
La examinada tiene buena relacin con su hermana, pero no con su
hermano, porque refiere que no hace nada en su casa, y solo llega a
mandar. As mismo, menciona que su hermano comenz a tomar mucho
desde que se enter de la infidelidad de su padre, y a raz de ellos, es que
ellos tambin empezaron a tener problemas, puesto que su hermano
llegaba muy mareado y ocasionaba discusiones y peleas con su familia. Por
otro lado, menciona, que la relacin con su padre es distante, debido a
que tiene otra pareja, y la relacin con su madre, refiere, nunca haber
sido buena, puesto que siempre ha sentido que prefiere a sus hermanos
antes que a ella.
Infancia y Niez
Su parto fue natural, sin embargo fue inducido porque se rompi la fuente.
Tuvo lactancia materna hasta los dos aos, despus tuvo problemas para
hablar, refiere que no hablaba mucho porque era tmida, sin embargo
recuerda que su madre la amenaz para que hable, y desde all empez a
hablar. Hablo y camin a la edad de ao y medio. Se orin en la cama
hasta los 8 aos.
En su niez, era introvertida, no se relacionaba mucho con sus
compaeros, porque refiere que le daba vergenza. Menciona que el
primer da de clases en el colegio, no llor y se qued en el aula despus
de que su madre se fue.
Educacin
La paciente fue al jardn a la edad de 4 aos, fue llevada por su mam y
refiere que se adapt con facilidad. En la primaria y secundaria refiere que
se volvi ms sociable y empez a tener amigos. Menciona que estudi la
carrera de enfermera en una universidad nacional, sin embargo ella

siempre quiso estudiar ingeniera civil, pero tom la decisin de estudiar

enfermera debido a los problemas econmicos que atravesaban en ese
momento, hecho por el cual hasta ahora refiere arrepentirse.
Trabajo
La evaluada relata haber trabajado a los 17 aos en un locutorio cerca a su
casa, la contrat su vecina, porque segn refiere tena confianza en ella.
Aqu fue donde conoci a su pareja actual, puesto que es el sobrino de la
duea.
Actualmente ha comenzado a trabajar en su Serums en Zaa.
Cambios de Residencia
La evaluada naci en Pomalca y refiere haber vivido siempre all.
Accidentes y Enfermedades
La evaluada refiere tener pie plano y por ello, recuerda que se caa
constantemente. A los 7 aos, se cay en la calle y se cort la rodilla con
un vidrio, menciona que le pusieron puntos. Menciona que cuando naci
present crisis de asma y se qued hospitalizada. Por otro lado, menciona
que su mam le dijo que naci vomitando un lquido marrn, y no supieron
que era, ni a que se debi. Al cursar el quinto de primaria menciona haber
sido hospitalizada por celulitis, y cuando curs el cuarto de secundaria la
operaron de apendicitis.
Actualmente presenta resistencia a la insulina y prolactinemia, hecho por
el cual refiere no podr tener hijos y estar a un paso de la diabetes.
Vida sexual
La paciente tuvo su menarqua a los 11 aos, recuerda que no se asust
porque ya saba que era algo normal en las mujeres. Sin embargo refiere

que en el ao 2012 no menstru durante cuatro meses y en el 2013 durante

ocho meses, debido a su elevada prolactina.
A la edad de 17 aos, tuvo su primera relacin sexual, refiere que se
asust porque sinti mucho dolor. Menciona que despus de su segunda
relacin sexual qued embarazada.
Hbitos e intereses
Menciona que en sus tiempos libres le gusta escuchar msica, as como
tambin, leer libros de superacin personal del autor Carlos Cuauhtemoc
Snchez. Actualmente refiere que le agrada el mbito comunitario en su
carrera, puesto que le gusta trabajar con nios.
Actitud para con la familia
La evaluada vive en casa con su madre y sus hermanos, puesto que an no
tiene un sustento econmico propio. Refiere que su ambiente familiar
cambi por completo desde que se enteraron de la infidelidad de su padre,
incluso su hermano mayor, comenz a tomar muy seguido desde aquel
momento, su ambiente familiar se torn hostil, puesto que cada quien
haca sus cosas y no hay comunicacin entre ellos. As mismo, menciona
que se siente estresada dentro de su familia, puesto que siente que su
familia tiene muchos problemas y cree que no se podrn resolver. Evaluada
manifiesta que en ocasiones tiene pensamientos de que su padre es bueno,
y que a pesar de lo que les hizo debe perdonarlo, y se pone en contacto
con l para hablarle, sin embargo menciona que luego recuerda lo que les
hizo y siente nuevamente rencor hacia l.
Actitud frente a la enfermedad
Con respecto a su enfermedad de resistencia a la insulina y la
prolactinemia, refiere haber asimilado su enfermedad, sin embargo
lamenta no poder tener hijos ms adelante.

Por otro lado, la evaluada piensa que sus sentimientos de inferioridad y de

no merecer ser feliz, son debido a que abort, puesto que no se senta
preparada para ser madre y su familia estaba pasando por momentos
difciles debido a la infidelidad de su padre.
Sueos y pesadillas
La examinada refiere que tiene pesadillas solo cuando est estresada o
experimental alguna situacin difcil.
6.- DIAGNSTICO
Segn CIE 10
Eje I

: Ninguno

EJE II

: F60.31 Trastorno de inestabilidad emocional de la

personalidad. Tipo limite.

EJE III

: Prolactinemia
Resistencia a la insulina

EJE IV

: Z63.2 Soporte familiar inadecuado

Z63.5 Ruptura familiar o separacin o divorcio.

EJE V

: 60

DIAGNSTICO MULTIAXIAL:
Segn DSM - IV
EJE I

: Ninguno

EJE II

: F60.31 Trastorno lmite de la personalidad

EJE III

: Prolactinemia
Resistencia a la insulina

EJE IV

: Z63. 8 Problemas paternofiliales

EJE V

: 60

INFORME PSICOLGICO
1.- Instrumentos aplicados:
o Test Gestltico Visomotor de Bender.
o Escala de Inteligencia Adulta de Wechsler Tercera Edicin (WAIS III).
o Test de la Figura Humana de Karen Machover.
o Cuestionario Multifsico de la Personalidad MMPI Mini Mult.
o Test de Ansiedad de Zung.
o Test de depresin de Zung.
2.- Resultados:
rea de Organicidad
La evaluada No Presenta Lesiones Cerebrales.
rea Intelectual
En el rea de inteligencia la evaluada presenta un coeficiente intelectual de 126,
lo cual le ubica en la categora diagnstica Superior.
La evaluada presenta una buena capacidad para la retencin de dgitos y
procesamiento de diversos smbolos y figuras.
rea de Personalidad
La evaluada presenta una tendencia a comportarse de manera agresiva hacia
ciertas personas, existiendo cierta impulsividad hacia la agresin verbal, adems
posee ndices significativos de seales de conflicto con las personas que le rodea.
Existen indicios de poseer tambin cierta indecisin o conflictos sexuales y la
predisposicin a deprimirse rpidamente ante situaciones conflictivas.
rea Emocional
La evaluada presenta niveles de ansiedad mnima a moderada.

En cuanto sus niveles de depresin, la evaluada presenta depresin leve a

moderada.
3.- Conclusiones
La paciente actualmente se encuentra atravesando por un periodo de

conflicto emocional, generndole malestar consigo mismo y con su entorno

social.
Adems, presenta creencias irracionales percibiendo a ella misma y su
entorno negativamente.
La evaluada evidencia dificultad para la toma de decisiones y resolucin
de conflictos.
4.- Recomendaciones:
o Se recomienda cumplir con lo establecido dentro del plan teraputico,
para lograr el ptimo estado emocional.
o Psicoterapia familiar, para lograr mayor estabilidad en cuanto a la
dinmica familiar e identificar y resolver sus conflictos.
o Terapia de pareja, para manejar la dependencia emocional que presenta
hacia su pareja.