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Apuntes sobre Obesidad


La obesidad es una enfermedad crnica multifactorial fruto de la interaccin entre
el genotipo y el ambiente. Afecta a un importante porcentaje de la poblacin de
pases desarrollados, a todas las edades, sexos y condiciones sociales. La
prevalencia de la obesidad ha aumentado y contina aumentando de forma
alarmante en nuestra sociedad, as como en pases en vas de desarrollo,
adquiriendo proporciones epidmicas. La obesidad aumenta de manera
importante el riesgo de diabetes y de enfermedades cardiovasculares, pero
tambin ciertos tipos de cncer y otras enfermedades frecuentes, de modo que se
ha convertido en la segunda causa de mortalidad prematura y evitable tras el
tabaco. Los pacientes con obesidad mrbida presentan tambin un aumento de la
mortalidad total y sufren importantes comorbilidades fsicas y psquicas. El coste
econmico que implica la obesidad, segn el estudio DELPHI, se ha estimado en
unos 2.500 millones de euros anuales, lo que supone casi el 7% del gasto
sanitario.
Diagnstico
y
clasificacin
La obesidad se caracteriza por un exceso de grasa corporal. Podramos por tanto
definir como sujetos obesos a aquellos que presentan porcentajes de grasa por
encima de los valores considerados normales (12 al 20% en varones y 20 al 30%
en
mujeres
adultas).
Aunque el ndice de masa corporal (IMC) no es el indicador ideal de adiposidad en
individuos musculados y en ancianos, es el ndice utilizado por la mayora de los
estudios epidemiolgicos y el recomendado por diferentes sociedades mdicas y
organizaciones de salud internacionales para el uso clnico por su reproducibilidad,
facilidad de utilizacin y capacidad de reflejar la adiposidad en la mayora de la
poblacin. Se acepta como punto de corte para definir la obesidad valores para el
IMC ? 30 kg/m2, aunque tambin se han definido valores superiores al percentil 85
de la poblacin de referencia. Para la poblacin infanto-juvenil se utilizan como
criterios para definir el sobrepeso y la obesidad los valores especficos por edad y
sexo del percentil 85 y 97 del IMC, respectivamente, utilizando las tablas de Cole,
lo que permite establecer comparaciones con otros estudios. En individuos de ms
de 60 aos se utiliza el IMC con los mismos criterios que en adultos.
Epidemiologa
de
la
obesidad
en
Espaa
En la mayora de estudios realizados en adultos en Espaa la prevalencia de
obesidad es ms elevada en el subgrupo femenino y aumenta a medida que
avanza la edad, especialmente en las mujeres con menos estudios. Entre los
factores que influyen en una mayor prevalencia de obesidad destacan, por un
lado, los ligados al estilo de vida: mayor sedentarismo, menor consumo de frutas y
verduras, as como el incremento del aporte calrico a expensas de grasas o de
alcohol. Por otra parte, la multiparidad, un bajo nivel socioeconmico y cultural, y
residir en algunas comunidades autnomas son factores asociados a una
prevalencia superior de obesidad (tabla 1). En poblacin adulta, la prevalencia de
obesidad en Espaa se sita en un punto intermedio entre los pases del norte de
Europa, Francia y Australia con las proporciones de obesos ms bajas, y EE.UU. y

los pases del este europeo, que presentan en la actualidad las mayores
prevalencias.
La mayora de estudios epidemiolgicos poblacionales sealan que la mortalidad
empieza a aumentar cuando el IMC supera los 25 kg/m2. Los individuos con un
IMC ? 30 kg/m2presentan un aumento de entre el 50 y el 100% tanto de la
mortalidad total como de la debida a enfermedades cardiovasculares, respecto a
la poblacin con un IMC de 20 a 25 kg/m2. El aumento de la mortalidad es
modesto cuando el IMC se sita entre 25 y 30 kg/m2. El riesgo va a depender
especialmente del exceso de peso, de la distribucin de la grasa corporal, as
como de la presencia de factores de riesgo cardiovascular y otras comorbilidades,
y condicionar la estrategia antiobesidad que se debe seguir.
Pautas
de
tratamiento
de
la
obesidad
Los objetivos de la prdida de peso van dirigidos a mejorar o eliminar las
comorbilidades asociadas a la obesidad y a disminuir la posibilidad de futuras
complicaciones mdicas relacionadas con el exceso de peso. Por tanto, los
objetivos de prdida de peso no deben centrarse en alcanzar un ideal, sino en
conseguir prdidas de peso modestas (5-10% del peso inicial) que se puedan
mantener a largo plazo. Las herramientas disponibles a nuestro alcance incluyen
cambios en el estilo de vida (plan de alimentacin, actividad fsica, modificacin
conductual) y la farmacoterapia. En casos de especial gravedad, y en individuos
previamente bien seleccionados, tiene sus indicaciones la ciruga baritrica.
Plan
de
alimentacin
Restriccin
calrica
El plan de alimentacin y la actividad fsica constituyen pilares fundamentales para
conseguir el balance energtico negativo necesario para tratar la obesidad. La
restriccin calrica de 500 a 1.000 Kcal/da respecto a la dieta habitual suele
conllevar la prdida de 0,5-1,0 kg/semana, lo que suele representar un promedio
de 8-10% del peso corporal inicial a lo largo de 6 meses (si bien esta relacin no
es exactamente lineal durante el tratamiento). Esto se suele traducir en la prctica
en aportes no inferiores a 1.000-1.200Kcal/da en mujeres y 1.200-1.600 Kcal/da
en varones. Dado que el objetivo es mantener la reduccin ponderal a largo plazo,
el
tratamiento
diettico
deber
mantenerse
de
por
vida.
Distribucin
de
macronutrientes
En cuanto a la distribucin de macronutrientes, resulta controvertida la proporcin
ms apropiada para conseguir una prdida de peso eficaz a largo plazo. Los
planteamientos ms clsicos de dietas bajas en energa (800-1.500 Kcal/da)
tratan de proporcionar un equilibrio en el aporte de protenas (10-20% de la
energa), hidratos de carbono (50-65% de la energa) y grasas totales (25-35% de
la energa), consiguiendo prdidas de peso significativas a corto plazo, pero no
siempre evitan la recuperacin del peso a largo plazo. Se han atribuido como
causas de este fracaso la falta de adherencia a este tipo de alimentacin y/o una
reduccin del gasto energtico basal, que impedira mantener la prdida ponderal
de
manera
sostenida
en
el
tiempo.
Esta situacin ha motivado la proliferacin de diferentes modelos de alimentacin

con distinta distribucin de macronutrientes con la idea de optimizar la prdida de


peso. Las dietas bajas en carbohidratos ( 40%) han gozado de gran popularidad
por su eficacia en conseguir una prdida de peso ms rpida. La cetosis asociada
a estas dietas conduce a una diuresis excesiva por prdida de sodio, con
disminucin acusada de agua intra y extracelular, que se traduce en una
disminucin llamativa de peso. Por otro lado, la ingestin de una elevada cantidad
de protenas produce un efecto saciante mayor que las dietas altas en hidratos de
carbono, lo que favorece el control de la ingesta energtica diaria. Recientemente,
ensayos clnicos controlados han verificado que este tipo de dietas son ms
eficaces en la prdida de peso a corto plazo (6 meses), sin deterioro en el perfil
lipdico ni en la sensibilidad a la insulina, pero a largo plazo (12 meses) el
resultado es similar al de las dietas bajas en grasas. Se desconoce en buena
medida su repercusin a largo plazo sobre el riesgo cardiovascular.
Se ha podido observar que la mayora de las dietas extremas produce prdidas de
adherencia con el tiempo ya que los pacientes se cansan de seguir las mismas
recomendaciones.
El objetivo de una planificacin alimentaria es conseguir que el paciente tenga una
adherencia durante el mayor tiempo posible, y que la variedad de alimentos que
se ofrezcan permita establecer una planificacin educativa suficiente para que el
sujeto asimile las modificaciones propuestas y se adhiera al plan diettico ms
fcilmente. As, podremos articular mejor la contribucin porcentual de los
macronutrientes en funcin de las caractersticas del paciente. Por ejemplo, ante
un individuo con sndrome metablico o con diabetes mellitus se podr reducir el
aporte de carbohidratos en beneficio de un mayor incremento de grasa
monoinsaturada, que facilite mantener un mejor perfil de riesgo cardiovascular y
una mayor adherencia a la dieta. El aporte proteico se mantiene entre un 15-20%
de la energa, con el objetivo de aminorar la prdida de masa magra asociada a la
prdida de peso. Dietas altas en protenas (> 30% de la energa) son
desaconsejables por su asociacin con prdidas urinarias de calcio. Finalmente,
se recomienda consumir entre 20 y 40 gramos de fibra al da por su elevada
capacidad saciante, respetar las necesidades diarias recomendadas en vitaminas
y
minerales,
y
mantener
un
adecuado
estado
de
hidratacin.
Algunas cuestiones an sin resolver, como el empleo de dietas moderadamente
hiperproteicas durante las fases de mantenimiento del peso perdido, o el impacto
de algunos alimentos con mayor ndice glucmico o carga glucmica sobre el peso
corporal, comienzan a contar con algunas evidencias cientficas.
Es evidente que el plan de alimentacin debe ser individualizado para respetar los
gustos personales de forma compatible con la consecucin de una reduccin
calrica. La prescripcin de la dieta deber hacerse a partir de una anamnesis
completa y adecundola al peso, edad, sexo, enfermedades asociadas, trabajo,
vida social y laboral, gustos y horarios, clima y actividad fsica del paciente. Para
facilitar el seguimiento de la dieta pueden emplearse diversas estrategias, como
por ejemplo reducir la densidad energtica de la dieta, controlar el volumen de las
raciones, seguir planes de alimentacin preestablecidos o sustituir algunas
comidas mediante tablas de intercambio. En esta labor educativa debemos contar
con profesionales expertos en diettica y educacin sanitaria, que diseen la
mejor
estrategia
de
abordaje
en
cada
individuo.

Dietas
de
muy
bajo
contenido
calrico
Son aquellas que aportan entre 400 y 800 Kcal, habitualmente en forma de
preparados comerciales que permiten cubrir las necesidades proteicas y todos los
requerimientos de vitaminas y minerales11. Deben emplearse bajo estrecha
monitorizacin mdica durante un perodo no superior a 16 semanas, en pacientes
con obesidad mrbida donde interese reducir el peso de manera rpida con el
objetivo de disminuir el impacto de las comorbilidades asociadas sobre la calidad
de vida del paciente. En nuestro grupo se utilizan como preparacin para disminuir
la morbilidad perioperatoria en sujetos que van a ser sometidos a ciruga baritrica
(10-15
das
previos
a
la
ciruga).
La prdida de peso conseguida a largo plazo (un ao) es similar a la obtenida con
dietas hipocalricas convencionales. El empleo de las dietas de sustitucin con
productos de muy bajo contenido calrico forma parte de las estrategias
teraputicas en el mantenimiento del peso perdido, ms que de los programas de
prdida de peso iniciales. Varios estudios y un metaanlisis muestran potenciales
beneficios a medio y largo plazo, especialmente en cuanto a sus beneficios
metablicos. No obstante, hay que aclarar que su indicacin no es universal y
quedar limitada a determinados pacientes bajo criterio mdico, en funcin de las
caractersticas y evolucin de los mismos.
Plan
de
actividad
fsica
La actividad fsica y el ejercicio son componentes en el manejo de la prdida de
peso, siempre asociados a un plan de alimentacin estructurado, y siempre en el
contexto de una estrategia educativa global. La prctica aislada de ejercicio fsico
como tratamiento de la obesidad no parece tener un papel destacado en la
prdida de peso12,13, aunque posee otros efectos beneficiosos sobre el riesgo
cardiovascular y la salud en general: diferentes sociedades cientficas
recomiendan que cada adulto debera realizar 30 o ms minutos diarios de una
actividad fsica de intensidad moderada, preferentemente a diario, con la finalidad
de mejorar la salud y prevenir las enfermedades cardiovasculares. No obstante,
estas recomendaciones no se ajustan a las necesidades de un paciente obeso
que quiera perder peso y mantenerlo a largo plazo. La Asociacin Internacional
para el Estudio de la Obesidad (IASO, de International Association for the Study of
Obesity)
realiza
dos
recomendaciones:
1. Realizar entre 45-60 minutos de actividad fsica diaria (315-420 min/sem) como
una accin preventiva para evitar que los sujetos con sobrepeso puedan
evolucionar
hacia
la
obesidad.
2. En las etapas de mantenimiento del peso perdido se sugiere invertir 60-90
minutos diarios (420-630 min/sem) de actividad fsica de intensidad moderada
para
evitar
la
recuperacin
del
peso
perdido.
Estas recomendaciones han quedado refrendadas por otras entidades sanitarias y
sociedades cientficas.
Dado que muchos obesos que tienen una vida sedentaria manifiestan escaso
inters o habilidad para iniciarse en una actividad fsica, se debe plantear el inicio
de un rgimen de actividad fsica lento pero progresivo hasta alcanzar los
objetivos planteados en varias semanas. Como primera medida, conviene reducir

el sedentarismo, fomentando el incremento de las actividades cotidianas que


generen un gasto calrico (utilizar transporte pblico, subir tramos de escaleras,
caminatas, etc.). A medida que el sujeto va perdiendo peso y aumentando su
capacidad funcional, se puede incrementar tanto la intensidad como el tiempo de
dedicacin a estas actividades, hasta alcanzar un mnimo de 45-60 minutos
diarios.
Pero para que la actividad fsica sea eficaz en la prdida o mantenimiento de la
prdida ponderal a largo plazo es necesario que se realice con una determinada
intensidad o esfuerzo (como caminar rpidamente, nadar, bicicleta, gimnasia
aerbica, deportes como tenis, baloncesto, ftbol, etc.). Las modalidades de
ejercicio fsico son muy amplias y abarcan desde actividades recreativas a
aquellas que se pueden realizar en el mismo domicilio. Deben planificarse desde
una ptica de incrementos graduales de intensidad, tomando como base el rango
de frecuencia cardaca ms adecuado a cada persona, debiendo realizarse
ejercicios de estiramiento y calentamiento/enfriamiento al inicio y al final del
ejercicio. La utilizacin de un podmetro o contar con un preparador fsico
ayudarn a los pacientes a comprender mejor la importancia clave que tiene la
actividad fsica en el control del peso corporal a largo plazo.
La actividad fsica se deber adaptar a las diferentes etapas de la vida de la
persona; normalmente ser ms intensa en el caso de los nios y adolescentes,
mientras que en la edad adulta se buscan actividades encaminadas a mejorar el
rendimiento cardiovascular y la fuerza muscular, evitando las lesiones
osteomusculares.
Cambios en el estilo de vida y tratamiento psicolgico y/o psiquitrico
Se trata de establecer una serie de tcnicas o habilidades para modificar los
patrones alimentarios, los niveles de actividad fsica, las falsas creencias que
contribuyen al exceso de peso y, en definitiva, ayudar al paciente a adoptar un
estilo de vida saludable. El programa de prdida de peso debe incluir los registros
alimentarios (y las situaciones en las que se producen) y de actividad fsica como
herramientas principales en una terapia conductual. En estos planteamientos es
conveniente contar con la colaboracin de profesionales de la nutricin, psiclogos
o preparadores fsicos que contribuyan a implementar los programas de prdida
de peso trabajando en un entorno tanto individual como grupal. El tratamiento
conductual intensivo de cambios en el estilo de vida, especialmente en grupo, ha
demostrado claramente su superioridad sobre los programas de tratamiento
convencionales con dieta, frmacos y visitas programadas de manera rutinaria en
la
prctica
clnica.
La atencin psicolgica y/o psiquitrica es uno de los puntos bsicos a desarrollar
en los programas educativos destinados a la prdida de peso. sta ayuda a
mejorar ciertos aspectos psicolgicos (imagen corporal, autoestima y relacin
interpersonal), pero tambin con frecuencia la realizacin de una dieta puede ser
fuente de irritabilidad, ansiedad o bajo estado de nimo cuando no se consigue
cumplirla; estas situaciones deben ser reconocidas y hay que trabajar para
encauzarlas. El paciente con obesidad es ms proclive a presentar sntomas
depresivos
y
alteraciones
del
comportamiento
alimentario.
Las tcnicas cognitivo-conductuales estn orientadas a desarrollar nuevas pautas
de alimentacin (masticar despacio, servirse raciones ms pequeas, no comer

mientras se ve la televisin, etc.), corregir creencias errneas que distorsionan el


comportamiento, establecer contratos (pactos o contratos teraputicos con el
paciente, incluyendo recompensas), control de estmulos ante diferentes
situaciones, aprendizaje de tcnicas de relajacin para reducir la ansiedad y el
estrs, as como corregir estados emocionales inadecuados con la finalidad de
controlar la polifagia y mejorar la percepcin del autocontrol en obesos. La
atencin a todos estos aspectos psicosociales cobra an mayor relevancia en las
fases de mantenimiento del peso perdido. A pesar de contar con estas medidas de
apoyo, la eficacia a largo plazo del tratamiento integral de la obesidad mediante
cambios en el estilo de vida y ejercicio fsico es limitada, aunque posiblemente
superior a la utilizacin de estrategias teraputicas aisladas que no intentan
modificar
el
estilo
de
vida
a
largo
plazo.
Tratamiento
farmacolgico
El tratamiento farmacolgico de la obesidad no debe utilizarse como terapia
aislada, sino de forma complementaria a las terapias bsicas de plan de
alimentacin, actividad fsica y cambios en el estilo de vida. Su indicacin est
limitada a pacientes con IMC ? 30 kg/m2 o bien ? 27 kg/m2 si se asocian
comorbilidades mayores, siempre y cuando no se hayan alcanzado los objetivos
de prdida de peso nicamente con el tratamiento conservador.
Actualmente solo disponemos de una opcin farmacologica
Orlistat
(Xenical,
cpsulas
de
120
mg)
Es un potente inhibidor de las lipasas gstrica y pancretica que reduce la
absorcin de los triglicridos provenientes de la dieta en una proporcin del 30%,
lo que contribuye a desarrollar un balance energtico negativo17. Los estudios
disponibles muestran que orlistat, a dosis de 120 mg 3 veces al da, produce una
prdida de peso entre 2,8 y 3,2 kg mayor que un placebo. La efectividad de orlistat
es algo menor en las personas con diabetes mellitus tipo 2, pero los efectos
beneficiosos sobre el control glucmico son mucho mayores de lo esperado para
la prdida de peso observada. Este hecho se ha atribuido a una mejora de la
sensibilidad a la insulina inducida por orlistat, bien sea disminuyendo el contenido
lipdico en tejidos sensibles a la insulina (como hgado y msculo), bien
incrementando las concentraciones del GLP-1 (pptido similar al glucagn de tipo
1),
con
una
clara
accin
incretina.
La seguridad y eficacia de este frmaco a largo plazo fueron comprobadas por el
estudio XENDOS (XENical in the prevention of Diabetes in Obese Subjects), de 4
aos de duracin, donde se observ que orlistat era capaz de reducir la incidencia
global de diabetes mellitus tipo 2 en un 37%, y mantener una proporcin de
prdida de peso superior a la del placebo al final de ese largo perodo de
seguimiento
(diferencia
porcentual
del
68%
frente
a
placebo).
El inters actual del orlistat se centra en las acciones que este frmaco produce
ms all de la simple prdida de peso. Se han constatado reducciones de las
concentraciones de colesterol ligado a lipoprotenas de baja densidad (c-LDL)
mayores de las que se esperaran para una determinada prdida de peso. El
menor flujo de lpidos y cidos grasos libres desde el intestino se ha asociado con
una reduccin del contenido de grasa visceral en un 44% ms que la apreciada
para la misma prdida de peso sin orlistat. La disminucin del contenido lipdico en

tejidos sensibles a la insulina (msculo e hgado) contribuye a mejorar la captacin


de glucosa en esos tejidos y a mejorar la esteatosis heptica asociada a la
obesidad. El uso de orlistat se ha asociado a una disminucin de factores de
riesgo cardiovascular, bajando la lipemia posprandial y los valores de protena C
reactiva y de citoquinas proinflamatorias, e incrementando las concentraciones de
adiponectina.
Los efectos secundarios de orlistat derivan de su propio mecanismo de accin,
siendo los ms habituales flatulencia, manchado oleoso, gases con emisin fecal,
urgencia fecal, deposiciones grasas/oleosas, evacuacin oleosa, aumento del
nmero de deposiciones e incontinencia fecal. Aunque son frecuentes, no suelen
ser causa de abandono teraputico ya que estos efectos suelen reducirse a partir
de las primeras semanas de tratamiento, y se minimizan con el cumplimiento
estricto de las recomendaciones dietticas. Raramente se precisa suplementacin
con vitaminas liposolubles por bajar sus niveles de los mrgenes recomendables.
Diferentes ensayos clnicos han demostrado que orlistat es seguro y eficaz como
opcin teraputica en adolescentes con obesidad, por lo que ha sido aprobado por
la Food and Drug Administration para el tratamiento de nios y adolescentes de 12
a
16
aos
de
edad.
Productos
alternativos
no
farmacolgicos
Se han publicado revisiones sistemticas sobre los suplementos de plantas para
adelgazar, incluyendo las evaluaciones de chitosan, picolinato de cromo, Ephedra
sinica o Ma Huang (contiene efedrina), Garcinia cambogia, glucomanano, goma
guar, hidroximetilbutirato, Plantago psyllium, piruvato, yerba mate y yohimbina.
Ninguna de estas sustancias ha demostrado eficacia y/o seguridad de empleo en
el control del exceso de peso a medio o largo plazo, por lo que, considerando el
riesgo/beneficio de estos productos con la informacin actualmente disponible, no
se recomiendan en el tratamiento de la obesidad.
Tratamiento
quirrgico
Existen evidencias de que la ciruga baritrica es un mtodo eficaz a largo plazo
en el tratamiento de la obesidad mrbida, ya que reduce de manera significativa
las comorbilidades26,27. Sus indicaciones deben quedar limitadas a sujetos con
IMC ? 40 kg/m2 o IMC ? 35 kg/m2 en presencia de comorbilidades mayores, pero
tambin asumiendo requisitos de estabilidad psicolgica y el compromiso del
seguimiento por parte del paciente para garantizar un xito a largo plazo.
Es evidente que esta aproximacin teraputica, tremendamente compleja y no
exenta de riesgos, debe comportar la necesidad de contar con un equipo
multidisciplinar y con unos requisitos mnimos de idoneidad de los equipos e
instalaciones quirrgicas, que garanticen una baja tasa de morbilidad (< 10%) y de
mortalidad (< 1%), segn el consenso entre sociedades cientficas.
Existen diferentes tcnicas quirrgicas para el tratamiento de la obesidad mrbida,
que pueden agruparse en tres categoras.
A. Banda gstrica
gastroyeyunal.
Tcnicas

ajustable.
D.

B. Gastrectoma tubular.
Derivacin
bilio

C. Bypass
pancretica.
restrictivas

Incluyen la gastroplastia vertical anillada (GVA) y la banda gstrica


ajustable. La GVA es una tcnica que actualmente se encuentra en desuso
debido a la mala calidad de vida de un alto porcentaje de los pacientes, y a
que los resultados a largo plazo son modestos. La colocacin de una banda
gstrica mediante abordaje por va laparoscpica permite reducir el nmero
de complicaciones, pero los resultados sobre el peso corporal a largo plazo
son similares a los de la GVA. Las tcnicas restrictivas slo estaran
justificadas en casos muy seleccionados, con IMC entre 35-40 kg/m2 y con
un alto nivel de comprensin para adaptarse a las rgidas exigencias que
esta
modalidad
quirrgica
implica.
Recientemente se est implantando una nueva tcnica restrictiva, la
gastrectoma tubular (sleeve gastrectomy), que consiste en la realizacin de
una gastrectoma longitudinal, paralela a la curvatura menor gstrica. La
capacidad gstrica residual es mayor que en las otras tcnicas restrictivas,
lo que permite una mejor calidad alimentaria, con prdidas de peso
similares o mayores. Esta ciruga, realizada por laparoscopia, podra tener
su indicacin en situaciones de muy alto riesgo quirrgico, como una
alternativa de ciruga en dos tiempos para sujetos con IMC ? 60 kg/m2, o
incluso como una aproximacin ptima en ancianos o en adolescentes.
Queda
pendiente
de
evaluacin
futura.
Tcnicas
mixtas
Con componente restrictivo y malabsortivo, estn representadas por el by
pass gstrico, que es actualmente la tcnica de referencia en ciruga
baritrica. Permite que el sujeto tenga una buena calidad de vida, con
prdidas notables de peso mantenidas a largo plazo (60-75% del exceso de
peso). El acceso por va laparoscpica, en manos experimentadas, ha
permitido reducir la estancia media y la prctica desaparicin de las
complicaciones serias. Las complicaciones quirrgicas, mdicas y
nutricionales
son
escasas
y
de
fcil
resolucin.
Tcnicas
malabsortivas
Estn indicadas en sujetos con IMC ? 45 kg/m2, ofreciendo buena calidad
de vida, con prdidas importantes de peso a largo plazo (70-85% del
exceso de peso), pero con un coste metablico ms importante debido a
deficiencias nutricionales que hay que vigilar de cerca. Desde las
descripciones clsicas de las primeras derivaciones biliopancreticas, en
nuestro pas se estn introduciendo variantes tcnicas que contribuyen a
minimizar
en
gran
medida
las
complicaciones
nutricionales.
Las complicaciones quirrgicas ms frecuentes e inherentes a la propia
ciruga baritrica incluyen dehiscencia de suturas, lcera marginal,
comunicacin gastrogstrica, estenosis de la anastomosis gastroyeyunal o
eventracin en cirugas abiertas. Entre las complicaciones mdicas se
encuentran los vmitos, las diarreas, el sndrome de dumpingy aquellas
relacionadas con la malabsorcin de protenas y vitaminas. Por ello, el
seguimiento de las pautas alimentarias y la suplementacin diaria de
complejos de vitaminas y minerales (en especial hierro, calcio y vitaminas
B12 y D) deben formar parte de la educacin nutricional que
obligatoriamente deben recibir estos pacientes tras la ciruga y la

monitorizacin
peridica
para
ajustar
los
tratamientos.
Todos los tipos de ciruga consiguen mejorar o resolver las principales
comorbilidades asociadas a la obesidad, especialmente las tcnicas ms
complejas. Algunas de estas mejoras (especialmente las metablicas) se
sospecha que puedan tener su origen en cambios en la secrecin de
hormonas
gastrointestinales
con
efecto
incretina29.
Como consecuencia de esta mejora, la ciruga baritrica conlleva una
disminucin en las tasas globales de mortalidad cuando se compara con
sujetos de la misma edad, sexo e IMC no intervenidos30. No obstante, y a
pesar de estos resultados observacionales, necesitaremos estudios
comparativos entre sujetos intervenidos y grupos control que determinen si
la ciruga ofrece una mejora tanto de la calidad de vida como de la
supervivencia
de
los
obesos
mrbidos
a
largo
plazo.
Otras
opciones
de
tratamiento
de
la
obesidad
mrbida
Baln
intragstrico
Consiste en la colocacin endoscpica de un baln que se rellena de suero
salino o aire en la cavidad gstrica, con la finalidad de reducir
sensiblemente la capacidad para la ingestin de alimentos. Se pueden
alcanzar prdidas de 15 a 20 kg durante un perodo temporal de 6 meses.
La ausencia de datos disponibles a largo plazo, tras la retirada del baln, y
los posibles efectos secundarios y complicaciones que se han descrito
(vmitos, alteraciones hidroelectrolticas, migracin, etc.), relegan esta
tcnica a casos excepcionales. En pacientes con contraindicaciones para
ciruga baritrica o en aquellos en los que se requiere una prdida de peso
rpida con vistas a otro tipo de ciruga electiva (por ejemplo, colocacin de
prtesis articulares) podra tener un papel, siempre que se seleccionen
cuidadosamente
los
candidatos
y
se
sigan
estrechamente.
Marcapasos
gstrico
Consiste en la colocacin de un electroestimulador bipolar tunelizado en la
curvatura menor gstrica cercano al ploro, en la capa seromuscular de la
pared gstrica, mediante laparoscopia. Permite reducir la ingesta debido a
una sensacin de plenitud producida por un retraso en el vaciamiento
gstrico y/o alteraciones de la motilidad intestinal32. En la actualidad, ante
la escasez de evidencias clnicas sobre su efectividad, este tratamiento
debe
enmarcarse
en
el
mbito
experimental.
Propuesta de coordinacin entre Atencin Primaria y Atencin
Especializada
La obesidad, por su prevalencia creciente en las sociedades desarrolladas
y por sus importantes consecuencias para la salud de los individuos,
constituye un problema sanitario de primer orden que exige la coordinacin
de los distintos sectores asistenciales implicados, principalmente equipos
de Atencin Primaria y servicios de Endocrinologa y Nutricin.
El tratamiento mdico de la obesidad a nivel de Asistencia Primaria requiere
la
colaboracin
de
los
profesionales
implicados:
1. Mdicos de Atencin Primaria, cuyo papel consiste en realizar la
valoracin inicial del paciente obeso y establecer los criterios de tratamiento
inicial, valoracin de los resultados iniciales y propuesta de derivacin a

10

asistencia
especializada
en
los
casos
que
se
indiquen.
2. Personal de enfermera que realice la valoracin de encuesta diettica,
educacin sanitaria y diettica bsica, seguimiento y apoyo durante la fase
de
tratamiento
diettico.
3. Unidades de Salud Mental para la realizacin de tcnicas de modificacin
de conducta en aquellos centros donde existan estas unidades.
A nivel de la Atencin Especializada se realizar la valoracin, tratamiento y
seguimiento de aquellos pacientes que por presentar trastorno del
comportamiento alimentario, fracaso del tratamiento inicial, complicaciones
establecidas o grados graves de obesidad, precisen la asistencia de los
especialistas
en
Endocrinologa
y
Nutricin.
Criterios
de
derivacin
a
la
Asistencia
Especializada
1.
Trastorno
grave
de
la
conducta
alimentaria.
2. Evolucin desfavorable a pesar de tratamiento mdico.
3. Obesidad grave (IMC ? 35) con complicaciones asociadas.
4.
Obesidad
mrbida
(IMC
?
40).
________________________________________
PUNTOS
CLAVE
Objetivos. Los objetivos de prdida de peso no deben centrarse en alcanzar
un ideal, sino en conseguir prdidas de peso modestas (5-10% del peso
inicial)
que
se
puedan
mantener
a
largo
plazo.
Dieta y actividad fsica. El plan de alimentacin y la actividad fsica
constituyen pilares fundamentales para conseguir el balance energtico
negativo La restriccin calrica de 500 a 1.000 Kcal/da respecto a la dieta
habitual suele ser realista, con una distribucin de macronutrientes que
facilite
la
adherencia
a
largo
plazo.
Tratamiento farmacolgico. El tratamiento farmacolgico de la obesidad no
debe utilizarse como terapia aislada Su indicacin est limitada a
pacientes con un ndice de masa corporal igual o superior a 30 kg/m2 o
bien a 27 kg/m2 si se asocian comorbilidades mayores, siempre y cuando
no se hayan alcanzado los objetivos de prdida de peso nicamente con el
tratamiento conservador La eficacia y seguridad de orlistat a largo plazo
ha
quedado
demostradas.
Ciruga baritrica. En casos de obesidad mrbida existen evidencias de que
la ciruga baritrica es un tratamiento eficaz a largo plazo Las indicaciones
deben quedar limitadas a sujetos con ndice de masa corporal igual o
superior a 40 kg/m2 o a 35 kg/m2 en presencia de comorbilidades mayores,
pero tambin asumiendo unos requisitos de estabilidad psicolgica y el
compromiso del seguimiento a largo plazo por parte del paciente.
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el
dia
12/11/2015
http://www.consultorimedicpalamos.com/apuntes-sobre-obesidad/

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