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Universidad Mariano Glvez de Guatemala

Facultad de Psicologa
Curso : Mtodos Diagnsticos Auxiliares en Psicoterapia
Catedrtica: Ester Acevedo Chavez
Milvia Odeth Trabanino Cruz

EL INFORME PERICIAL
El informe pericial puede ser realizado por cualquier forense, mdico, psiclogo, psiquiatra y
tambin los peritos en criminalstica, los auditores forenses, etc.
Podemos distinguir dos tipos de informe pericial:
Por el origen:
a) A peticin de una de las partes.
b) A instancias del propio Juez
c) Por el desempeo profesional en institucin pblica
Por la jurisdiccin:
Los mbitos dentro del peritaje psiquitrico abarcan los siguientes marcos legislativos:
a) Civil (incapacitacin, internamiento, divorcio, testamentara, adopcin, etc).
b) Penal (responsabilidad criminal, internamiento, sumisin a tratamiento, denuncias, etc).
c) Social (pensiones, subsidios, incapacidad laboral, etc).
d) Militar (exclusin de servicio militar, responsabilidad militar, indemnizaciones, etc.).
e) Administrativo (incapacidad, despidos, etc).
f) Cannico (nulidad matrimonial).

Tipos de informes: Podemos establecer la siguiente tipologa atendencia


Al medio empleado: Verbales, escritos, audiovisuales, fotogrficos
Al final de la pericial: de tasacin, de autenticidad, de delimitacin de daos en cosas o
lesiones en personas.
A la ciencia aplicada: Mdicos, Psiquitricos, Psico-sociales, balsticos, etiolgicos,
caligrficos, ciencias forenses, antropologa, informes contables, lofoscpicos,

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CARACTERSTICAS
El informe pericial contiene la informacin del peritaje que se ha llevado a cabo previamente
y por lo tanto es el instrumento de comunicacin entre la Psiquiatra y el Derecho. Materializa
las respuestas a las cuestiones sobre las que se pregunta al perito psiquiatra, por lo que
deber estar configurado y confeccionado de manera que proporcione de forma
comprensible a los sistemas jurdicos, la informacin psicolgica operativa par las decisiones
jurdicas, en las distintas reas del derecho.
La jurisprudencia reitera una y otra vez que los informes periciales no son vinculantes, sin
embargo su peso en las decisiones jurdicas es indudable.
A continuacin se expone un modelo de informe de carcter general, el ms utilizado por
nosotros en la prctica forense, aunque algunos asuntos o mbitos concretos requiere
informes especficos.
MODELO DE INFORME PERICIAL PSIQUITRICO (Nez de Arco, 2001)
PARTE INICIAL
Se trata de un encabezamiento inicial en el que se especifica los datos de filiacin de los
peritos, titulaciones y otros datos sobre su ejercicio profesional.
Contiene asimismo los datos de la persona, entidad jurdica o institucin que ha solicitado
dicho informe, as como los datos (numeracin, fecha, etc.) del expediente a nivel
administrativo o bien de los datos de archivo del Juzgado. Citando en ese caso textualmente
lo se solicita de nuestra pericia.
Finalmente aparece el nombre de la persona objeto del peritaje psiquitrico.
Ejemplo:
D. JORGE NEZ DE ARCO, Doctor en Medicina, Especialista en Psiquiatra, Profesor de la
Facultad de Psicologa, Ex Psiquiatra del Hospital Psiquitrico Penitenciario Y D. LUIS
FERNANDO PREZ TORRES, Licenciado y Doctor en Medicina y Ciruga, Especialista en
Psiquiatra y Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, INFORMAN A LA AUDIENCIA

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PROVINCIAL DE SEVILLA, Seccin Primera, N de rollo 3166/96, Idem. Causa S0 2/96, del
Juzgado de Coria 2, en relacin a la solicitud de informe pericial acerca de la salud mental
actual y si en el momento de los hechos estaba en el uso de su capacidad mental de:
Nombre completo del informado.
PARTE EXPOSITIVA
En primer lugar se hace referencia a la edad del informado, el lugar donde ha sido explorado,
as como la fecha de la primera exploracin y sucesivas.
No es necesario poner fechas de las exploraciones, pero si dar un nmero aproximado de las
visitas.

ANTECEDENTES PERSONALES
En este apartado se incluye informacin de dos tipos, ambas ordenadas
cronolgicamente:
* Aspectos biogrficos: Se incluiran aqu por un lado datos de tipo evolutivo gestacin, parto,
problemas neonatales, enfermedades infantiles.
Escolarizacin, integracin en el medio escolar y nivel de estudios adquirido.
Servicio Militar (en su caso) que tambin es buen ndice de adaptacin.
Historia laboral del informado, cambios de empleo si los ha habido, motivos, nivel de
integracin en el medio laboral, etc. Relaciones amistosas y afectivas. Historia familiar del
informado, relaciones con padres, hermanos, matrimonio, relacin con el cnyuge, con los
hijos, etc.

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PATOBIOGRAFA
Incluye el historial patolgico del informado, enfermedades padecidas por el mismo, tanto de
naturaleza psquica como orgnica.
Para la confeccin de este apartado se recaban los informes de otros especialistas, informes
de ingresos y altas en hospitales, de los servicios de urgencias, recetas de medicamentos,
certificados mdicos, informes de mdicos de empresa, etc.
Se ordenan cronolgicamente detallando fecha del documento, nombre del facultativo,
especialidad, lugar donde se emite el informe y a continuacin se extrae de forma textual los
datos de inters que aparecen en dicho informe: exploracin, diagnstico y conclusiones.
ANTECEDENTES FAMILIARES
En este apartado se hace referencia a la existencia de antecedentes familiares patolgicos
en la familia, fundamentalmente en lo que se refiere a enfermedades psquicas.
Dependiendo del caso a tratar se incluir mas o menos datos. En ocasiones es muy
importante dar datos de antecedentes psiquitricos, como puede ser el caso de una
Esquizofrenia.
PSICOPATOLOGA ACTUAL
En primer lugar se har referencia a una visin general del aspecto del sujeto, cmo se
presenta a la entrevista, vestimenta, aseo, constitucin, etc.
Comportamiento durante la exploracin, si se muestra colaborador, defensivo, agresivo, etc.
A continuacin se hacer referencia a la psicopatologa que el informado presenta en el
momento de la exploracin a Nivel de conciencia: la lucidez de conciencia es una dato de
capital importancia para que posteriormente se pueda opinar sobre la imputabilidad del
paciente.

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La exploracin del nivel de conciencia valora dos momentos distintos: el nivel de conciencia
en el mismo momento en que se realiza la exploracin y el posible nivel de conciencia en el
momento que ocurrieron los hechos delictivos; en este ltimo caso la observacin no sera
directa sino que se hara en base al relato del paciente y de los posibles testigos.
Orientacin espacial y temporal en el momento de la exploracin, y en este caso igualmente
se pueden sacar conclusiones del nivel de orientacin espacial y temporal en el momento de
los hechos por las caractersticas del relato del informado y de los testigos.
Afectividad: habr que valorar la existencia de patologas en esta rea, tristeza, indiferencia,
prdida de ilusin vital, ideas de suicidio, sntomas de ansiedad somtica, sntoma de
ansiedad psquica. Habr que valorar adems la existencia de psicopatologa que permita
llevar al diagnstico de un posible sndrome depresivo: insomnio, anorexia, trastornos en la
sexualidad, etc.
Curso del pensamiento: existencia de pensamiento disgregado, prolijo, ideofugitivo,
inhibido, bloqueos... Muy relacionado con el nivel de conciencia, memoria, inteligencia, etc.,
su alteracin, en ausencia de afectacin de estas funciones, indica una posible afectacin de
carcter psictico.
Contenido del Pensamiento: ideas delirante, ideacin paranoide...
Percepcin. Presencia de alucinaciones, ilusiones...
Lenguaje: (forma y contenido): tenso, suspicaz, verborreico, enlentecido, con disartria o
disfemia (tartamudez).
Inteligencia: a travs de las entrevistas clnicas se puede estimar un nivel de inteligencia
general, aunque lo correcto es utilizar pruebas psicomtricas adecuadas que permitan
calcular el nivel intelectual y el ndice de deterioro cognitivo que puede presentar el sujeto.

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Memoria: de la entrevista se pueden obtener datos acerca de la memoria a corto y a largo


plazo, as como de la existencia de dificultades para concentrarse y problemas para
mantener la atencin en una actividad selectiva.
FUNDAMENTOS PSICOBIOLGICOS
En el que incluyen los fundamentos mdicos, biolgicos o de otro tipo de informacin, que
vamos a utilizar en las reflexiones. Se pretende ilustrar al tribunal sobre algo que nos servir
para documentar nuestra reflexin mdica o reflexin mdico legal. Es decir aportar
informacin necesaria para que nuestras afirmaciones tengan validez cientfica en las
conclusiones.
ESTUDIOS PSICOLGICOS
Habitualmente se exploran dos reas: Personalidad e Inteligencia.
Los tests psicolgicos ms frecuentemente utilizados por nosotros son:

Personalidad
El Inventario Multifsico de Personalidad de Minnesota (MMPI), que fue ideado por
Hathaway y McKinley en la Universidad de Minnesota con objeto de contribuir al diagnstico
diferencial de las enfermedades mentales, aunque luego se observ su inters en el estudio
de los rasgos de personalidad.
Est compuesto por 550 frases que el sujeto debe clasificar como verdaderas o falsas,
referidas a s mismo. El anlisis de las respuestas conduce a un perfil de puntuaciones sobre
las diez escalas principales que poseen nombres clnicos y que deben interpretarse
psicolgicamente:

hipocondra,

depresin,

histeria,

desviacin

psicoptica,

masculinidadfeminidad, paranoia, psicastenia, esquizofrenia, mana e introversin social.

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Existen adems cuatro escalas de validez: No sabe (?), Mentira (L), Fiabilidad (F) y
Distorsin (K).
Por ltimo, estn las escalas secundarias, Fuerza del Yo, Dependencia, Dominancia,
Responsabilidad y Control.
Varios autores han desarrollado numerosas escalas que figuran en manuales especializados:
escalas de ansiedad, prejuicio, hostilidad, inadaptacin social.
Uso en los casos delictivos
Se ha discutido mucho sobre el uso del MMPI en las salas de los Tribunales, en especial en
EEUU. Evidentemente si se acepta su uso, a menudo puede hacer variar de forma
importante y adems decisiva un caso delictivo.
Sin embargo el uso del MMPI, puede ser de gran ayuda, ya que puede sostener una defensa
de un imputado, de manera que pueda demostrarse una enfermedad y consiguientemente
una atenuante o un grado de imputabilidad.
El MMPI, puede dar una base fiable una variedad de opiniones especialistas en la litigacin
delictiva.
Por otra parte ya se usa cada vez ms los perfiles del MMPI, en casos judiciales en los que,
para mostrar que es improbable que l o ella cometieran el crimen porque no presentan un
perfil asesino.
Por ejemplo en Indiana la corte de apelacin en el Estado de Byrd, 579 N.E.2d 457 (Ind.App.
1 Dist. 1991), permiti a la introduccin de resultados de MMPI mostrando que el perfil
psicolgico del demandado delictivo era a sabiendas incoherente con el requisito mental de
una persona capaz de asesinar.

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El testimonio psicolgico puede proporcionar el testimonio pertinente para ayudar al juez o a


un jurado a decidir si el demandado tena un estado mental normal en el momento de los
hechos, o bien las caractersticas de la personalidad en el momento del suceso.
Por otra parte es uno de los pocos cuestionarios que a parte de tener una escala de
fiabilidad, es susceptible de repetirse por la parte contraria y encontrar los mismos perfiles.
Lo que lo hace ms objetivo y por tanto aumenta su credibilidad.
PARTE REFLEXIVA
Consideraciones clnicas
En este apartado se realiza una integracin de todos los datos obtenidos anteriormente,
entrevistas realizadas al sujeto, a los familiares, testigos, etc. resultados de los estudios
psicolgicos prcticas y resultados de otras pruebas mdicas complementarias que se haya
considerado oportuno practicar.
En base a ello se establece una conclusin en forma de diagnstico que debe ajustarse a los
criterios y cdigos de las actuales clasificaciones diagnsticas DSMIV o DSMV y CIE10.
La DSM V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Diseases), actualmente se encuentra
en su quinta edicin. Igualmente exacta es la clasificacin de la Organizacin Mundial de la
Salud CIE10. Entre ambas clasificaciones existen importantes analogas siendo casi
equiparable el uso de una u otra.
La ventaja de utilizar estas clasificaciones es obvia ya que obliga a objetivar el diagnstico y
permite un entendimiento entre los distintos especialistas.
Se debe indicar si dicha enfermedad o trastorno es de tipo endgeno, o bien es reactivo a
alguna situacin vivencial del sujeto; adems es conveniente establecer el curso de dicho
trastorno y el pronstico del mismo.

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El diagnstico sera la piedra angular de la pericia, aunque no es el objetivo primordial de la


misma, que es, como es bien sabido, la evaluacin de la conducta.
Consideraciones mdicolegales
Se incluira aqu todo el resultado de la pericia llevada a cabo, y fundamentalmente
respondiendo a lo preguntado por la autoridad o parte que solicit el informe.
Es en este apartado donde tendremos que establecer las relaciones de sentido entre la
conducta y la enfermedad.
As es necesario establecer si el trastorno o enfermedad anteriormente diagnosticado (si lo
hubiere) o si la situacin vivencial en el momento de los hechos produjo una disminucin,
anulacin y discreto descenso de su capacidad de querer, entender y obrar y si hubo una
disminucin del nivel de conciencia de la realidad en esos momentos.
En general, se recomienda que el perito no maneje trminos como imputabilidad,
semiimputabilidad, y otros trminos legales, cuyo manejo debe reservarse para interpretacin
del jurista.
Se incluyen tambin en este apartado otras cuestiones en relacin a la finalidad del informe:
peligrosidad potencial, fiabilidad de las declaraciones, conveniencia de internamientos, de
tratamientos, etc.
CONCLUSIONES (Nez de Arco 2004, en Barral y cols.)
Las conclusiones deben recoger de forma clara y concisa todo lo argumentado a lo largo del
informe. En general debe responder a una serie de cuestiones:

Diagnstico: ajustndose a las nosografas en uso (DSMIV o DSM V y CIE10)

Padece el informado una enfermedad Mental?

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En qu medida dicha enfermedad afecta a funciones psquicas

Si ha sido coincidente con los hechos

Si est vinculado a los hechos

Otras cuestiones concretas que se pregunten (imputabilidad, capacidad de

autocontrol, peligrosidad, necesidad de tratamiento o medidas de proteccin, etc.).

Las conclusiones tienen gran importancia, por lo que es preciso una redaccin que permita
por un lado: sintetizar nuestra opinin profesional, por otra que se entienda no slo por los
Jueces Tcnicos sino por los Jueces populares o por un Jurado no tcnico.
ESTRUCTURA INFORME PERICIAL
1. Identificacin del profesional
2. Identificacin del periciado (a) (debe ir rol de la causa, el delito y antecedentes
penales anteriores si existen).
3. Definicin de su grupo familiar (identificar si en el grupo familiar existen familiares con
antecedentes)
4. Situacin econmica entorno
5. Situacin econmica e ingresos
6. Hbitos familiares (es importante identificar si el imputado es el jefe de hogar y/o un
aporte en cubrir las necesidades de la familia)
7. Situacin actual (si tiene proyecto de vida y una actividad estructurada como ejemplo
si estudia, trabaja que permita cumplir la pena en el medio alterativo)
8. Exploracin a puntos fijados en pericia
9. Conclusiones.

INFORME PERICIAL EN CASO DE ABUSO SEXUAL


Informes psicolgicos sistematizados e informatizados en abusos sexuales

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La creciente conciencia social sobre el problema de abusos sexuales a menores, hasta no


hace pocos aos en el ms absoluto anonimato, ha hecho que la preocupacin por el menor
y la atencin al mismo sea la base principal en la mejor atencin y cuidado de nuestra
infancia (Urra y Vzquez, 1993; Vzquez, 1995; Lpez, 1995, y Prez y Borrs, 1996). Hacer
un buen informe pericial que con prontitud confirme o descarte un abuso sexual a un menor
puede ser la mejor llave para evitarle una segunda victimizacin.

De forma tradicional, el peritaje psicolgico en el mbito jurdico se ha realizado en el campo


de la psicologa clnica (imputabilidad de un acusado, responsabilidad en enfermos mentales,
valoracin de secuelas y dficits intelectuales). El eje central en el informe pericial en abusos
sexuales es la propia vctima y las cuestiones relacionadas con ella. En este caso podremos
hablar de la psicologa del testimonio (Alonso-Quecuty, 1991) donde analizar, demostrar y
establecer la fiabilidad y validez del testimonio del menor es el elemento bsico en la
elaboracin del informe y donde ha de fundamentarse su desarrollo y conclusiones.

Fases en la pericial Psicolgico-jurdica


El ordenamiento jurdico espaol indica una serie de fases a cumplir en el mbito de
actuacin del perito. En primer lugar se lleva a cabo la nominacin del perito. Dicha
nominacin se puede realizar citando a un Psiclogo del Equipo Tcnico Institucional del
juzgado correspondiente, si lo hubiere, o a un Psiclogo privado. Existen dos vas para dicha
nominacin, la proposicin consensuada de las partes litigantes o mediante insaculacin.
Posteriormente y una vez nominado el perito, ste deber leer atentamente los autos, valorar
la trayectoria del proceso, llevar a cabo la anamnesis inicial, analizar los datos generales y
estudiar todos los documentos aportados al expediente como prueba documental. Una vez
realizado este proceso y si no existieran causas de fuerza mayor que impidan la realizacin
del

mismo,

se

procedera

su

nombramiento,

aceptacin

juramento.

Resumidamente, las fases de las que se compone el campo de actuacin de un perito


a partir de la nominacin son las siguientes:

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Nombramiento: acto judicial en la que el perito psiclogo es nombrado en funcin del

consenso de las partes o por el azar de la insaculacin.


Aceptacin: acto mediante documento donde el perito acepta el cargo para estudiar y

valorar a uno o varios clientes. Dicha aceptacin implica la responsabilidad de realizar dicha
tarea.

Juramento: compromiso de desempear bien y fielmente su cargo quedando garantizadas


la objetividad y la tica profesional. Se evita de ese modo el parentesco familiar o de amistad
as como el estar involucrado en el pleito que se juzga.

Entrega del Informe Pericial.

Ratificacin: Acto procesal donde las personas intervinientes en un juicio (testigos,


peritos...) son llamadas a confirmar y ratificar lo ya declarado o informado. Si se acude a la
vista oral la ratificacin se hace en ese momento. Es la confirmacin de que el informe
escrito que est en el juzgado es efectivamente el nuestro y si es cierto lo que afirmamos en
el mismo.

Aclaraciones: Durante el juicio oral se suelen contestar a las preguntas que las
partes desean matizar con relacin al Informe Pericial. Dichas aclaraciones sera mejor
realizarlas de forma concisa, con terminologa clara, sin tecnicismos, evitando caer en
contestar a preguntas que no sean de aclaracin de conceptos o crticas invalidantes de
carcter personal. En la preparacin del juicio oral sera conveniente releer todo el
expediente y prepararse para posibles preguntas que se hagan.
Caractersticas generales del Informe psicolgico-jurdico
En todo informe psicolgico-jurdico ha de cuidarse el uso del lenguaje. El lenguaje con el
que se exprese ha de ser cientfico y tcnico pero comprensible para los magistrados. En el

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caso de que se use un trmino psicolgico ha de explicitarse mediante una definicin


operativa del trmino empleado.
El perito ha de significar en el informe la adscripcin metodolgica de su trabajo y la corriente
fenomenolgica a la que pertenece. Deber refrendar sus aseveraciones basndose en su
propia experiencia profesional, teoras explicativas demostradas empricamente y exponer
bibliogrficamente, si es preciso, sus observaciones apoyndose en ellas.
La redaccin del informe ha de ser clara, concisa, escueta, ajustada a lo que se le demanda.
Deber basarse en el acatamiento al Cdigo Deontolgico, comnmente aceptado por el
COP y se intentar, dentro de una cierta modestia, la explicacin plausible de los hechos que
se valoran en funcin de los datos obtenidos.
Modelo de Informe pericial
El modelo de informe pericial que proponemos (Tabla III) que se propone se ajusta
claramente a los postulados que se citan en la Ley de Enjuiciamiento Civil espaola (L.E.C.,
Art. 478) en el que se dice que el informe debe comprender:

Descripcin de la persona. En nuestro modelo de informe equivaldra a datos y motivo


del informe.

Relacin de las valoraciones practicadas y de los resultados obtenidos. Aqu haramos


referencia a la metodologa y valoracin personal de los sujetos estudiados.

Conclusiones en funcin de los datos y de su ciencia. Aqu tendramos el diagnstico,


la conclusin y las orientaciones en nuestro modelo de informe.
Datos de identificacin y motivo del Informe
En la primera pgina de un informe pericial irn reflejados los Datos de Identificacin de la
persona o personas a las que se les lleva a cabo dicho informe. Posteriormente se indicar el
tipo de procedimiento judicial de que se trate, as como la clasificacin jurdica. Ms abajo se
har constar la fecha en la que el magistrado-juez encarga la pericial, as como el tipo de
informe que se demanda.

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Ms adelante se indicar la institucin o personas que lo solicitan. Con posterioridad se


citar en el informe al perito o peritos que lo hayan llevado a cabo y se pondr la fecha de la
aceptacin del cargo, elaboracin y finalizacin del mismo.
En otro apartado se har constar el Motivo del Informe con el fin de explicitar de forma
entrecomillada las motivaciones legales y jurdicas dadas por el propio juzgado y que nos
han llevado a desarrollar el mismo.
Metodologa
El segundo gran bloque de contenidos, que ir reflejado en la segunda hoja, explicar la
Metodologa con la que se ha llevado a cabo dicho informe. Se har inicialmente un breve
resumen sobre el modelo y corriente fenomenolgica a la que pertenece el propio perito.
Posteriormente se har constar cmo se ha llevado a cabo la valoracin del caso, personas
con las que se ha mantenido contacto para recabar los datos que completen el mismo, con
las fechas, tipos de entrevistas y la duracin dedicada a cada entrevista. En la misma tabla
se harn constar las pruebas psicolgicas aplicadas con el tiempo de realizacin de las
mismas.
Por otro lado, si ha existido una entrevista o sesin de debate (en equipos de trabajo
privados o de la propia Administracin de Justicia) se har constar la fecha y duracin de la
misma. Se podrn incluir las observaciones directas en el medio de la persona/s que
hayamos evaluado si stas se han realizado.
Por ltimo, se har constar, si la ha habido, el tipo de grabacin de los datos obtenidos
durante las entrevistas para poder aadirlo con nuestro informe, si es preciso, como prueba
pericial y as evitar nuevas declaraciones del menor, en lo que se ha venido denominando
segunda victimizacin. Se justificarn igualmente las ausencias personales y entrevistas que
no se hayan podido realizar arguyendo el motivo de las mismas.
Valoracin personal
El tercer gran bloque de un informe pericial es la Valoracin personal. Aqu es donde ms
dificultades presenta un informe sistematizado e informatizado y donde ms variables
pueden darse. En primer lugar sera conveniente incluir la Historia y antecedentes familiares

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de la vctima de abusos sexuales. Son fundamentales en este punto la vestimenta y


apariencia fsica, descripcin cuidadosa de la actitud del sujeto hacia la situacin evaluativa y
su conducta verbal y no verbal con relacin al motivo de consulta. Se har mencin al
desarrollo evolutivo y sucintamente al estado de salud referido por el propio sujeto,
progenitor o cuidador para evitar el intrusismo profesional. Posteriormente se valorarn
aspectos familiares (lugares, tipos y tiempo de residencia donde ha vivido, interaccin entre
hermanos y problemas familiares). Ms adelante se valorarn los modelos educativos que el
menor ha recibido.
Los aspectos escolares/laborales y sociales es otro de los grandes apartados en este campo.
La historia y conocimientos sexuales son datos pertinentes y fundamentales en un informe
de este tipo. As indicaremos los modelos educativos recibidos y por quin, el conocimiento
que ha adquirido sobre las diferentes funciones, reproduccin y conductas sexuales y la
forma que stas se han ido integrando en su desarrollo fsico y afectivo.
Con relacin a los aspectos psicolgicos, apoyados en tests, debemos valorar la capacidad
intelectual, el estado mental en el que el menor se encuentra y aquellos rasgos o estilos de
comportamiento que le sean caractersticos.
Instrumentos de evaluacin psicolgica
El apoyo de pruebas psicolgicas ha de ser una constante cuando alguien se encuentra
valorando un caso de abusos sexuales. Coincidimos con Albarrn (1991) que los
instrumentos psicolgicos que se utilicen han de estar estandarizados de acuerdo con el
grupo normativo del sujeto al que se aplica, poseer un nivel ptimo de fiabilidad, ser de
utilidad predictiva o clasificatoria para expresar los resultados de forma congruente en
funcin de la persona y la situacin a la que se aplica y adecuados a los conceptos legales y
psicolgicos para validar sus resultados.
La variable capacidad intelectual y de desarrollo sern los ejes donde basarse con el fin de
justificar la adaptacin de la descripcin de los abusos por parte del sujeto. As tendremos
como apoyo las famosas escalas de Wechsler, dibujos de figuras humanas, escalas
observacionales o de desarrollo y otros de lpiz y papel.

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Aunque nosotros no utilizamos tcnicas proyectivas y con el fin de tener cabida todo tipo de
escuelas en este informe omnicomprensivo podemos utilizar los test de manchas y de
percepcin.
Como pruebas de carcter neurolgico podemos citar, si es pertinente por el tipo de caso, los
exmenes neurolgicos de carcter integrado, las pruebas visomotoras y de retencin visual
de figuras complejas. Posteriormente, podemos citar en el informe los cuestionarios o
escalas que valoran determinados rasgos de personalidad, inventarios de adaptacin
conductual, valoraciones de variables conductuales (afectos, cogniciones y comportamiento),
de estado de nimo o de hbitos educativos. Todas ellas adaptndose en funcin de la edad
y del sujeto al que se le apliquen las pruebas.
En general, en las pruebas psicolgicas especficas y en la valoracin de la entrevista
personal, existen dos enfoques sobre la validacin de los testimonios: el enfoque de los
estndares y el enfoque de los indicadores.
Como elementos especficos existen una serie de pruebas que valoran el grado de fiabilidad
y de validez que presenta el testimonio del sujeto con el que estamos. Dichos cuestionarios
han podido ser utilizados debido a lo especfico y poco conocido que suelen ser los abusos
sexuales para el pblico en general.
Entre los ms utilizados tenemos a SAL (Sexual Abuse Legitimacy Scale) de Gardner (1987).
Es una Escala de Legitimacin de los Abusos Sexuales en la que figura un listado de
sntomas que discriminan casos reales de inventados o ficticios de abusos sexuales. Otros
cuestionarios que estudian la validez de las afirmaciones son el SVA (Statement Validity
Analysis) utilizados en varios pases y su elemento central, el CBCA (Crietria-based Content
Analysis) de Yuille (1988), Horowitz (1991) y Raskin y Esplin (1991). No nos referiremos, por
ser poco fiables o contradictorias en sus resultados, a otras pruebas como drogas de la
verdad, detector de mentiras, extensin de las declaraciones, hipnosis, regresin e
interpretacin de sueos.
Mencin aparte merece el desarrollo de la Entrevista Cognitiva (Memon y Bull, 1991 y Diges
y Alonso-Quecuty, 1995). Este ltimo es el primer desarrollo sistematizado en Espaa por
lograr un corpus metodolgico con relacin a la fiabilidad al entrevistar/interrogar a testigos y
vctimas en el campo de la psicologa forense. Dicho mtodo consiste en valorar procesos y

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conceptos cognitivos (memoria, scripts, modelos mentales) y se desarrolla mediante cuatro


tcnicas: reinstauracin cognitiva del contexto, nfasis en la recuperacin de todo tipo de
detalles, recuerdo desde diferentes perspectivas y desde diferentes puntos de partida.
Anamnesis
La Anamnesis o recuerdo y valoracin de los abusos es el apartado ms importante en este
tipo de trabajos. Se tratara de hacer un Anlisis Funcional de la conducta de abusos
sexuales recibidos en funcin de la visin del menor implicado. En el informe se deben incluir
las afirmaciones en las que se indica, si lo hay, el nombre del agresor de los presuntos
abusos sexuales, as como la relacin y grado de parentesco entre ambos.
Se debe dar importancia a los estmulos antecedentes de la conducta valorada, as como los
niveles de respuesta desarrollados (conductas, cogniciones y emociones) y los estmulos
consecuentes que mantienen funcionalmente la persistencia de dicho conflicto. La
delimitacin de posibles observadores podra ser un elemento importante en la fiabilidad de
las aseveraciones del menor. En el caso de que hubiera habido abusos, se ha de delimitar
claramente la frecuencia, intensidad y duracin de los mismos. Se ha de concretar lo ms
claramente que se pueda el lugar o lugares donde hayan existido los abusos, hora y
aspectos relevantes del entorno. Por ltimo se har constar las reacciones de la vctima o el
agresor posteriores a los abusos, muchas veces significativas, ya que se dan como
referencia a un diagnstico diferencial para hacer una valoracin del mismo y del desarrollo
de las secuelas y sntomas que presente.
Diagnstico
El Diagnstico es el siguiente eje en el que se basa todo el informe pericial. En la
observacin clnica del sujeto podemos comentar con respecto al menor lo siguiente: Grado
y nivel de consciencia, algn tipo de conducta relevante, desarrollo del lenguaje, aspectos
cognitivos (atencin, orientacin, memoria y razonamiento), gestualidad y motricidad
(comportamiento motor y motricidad), percepcin, afectividad y rasgos de personalidad
relevantes. En funcin de las conclusiones anteriores podemos dar un diagnstico clnico, si
es que existe, basado en el DSM-IV o CIE-10, definiendo operativamente los parmetros en

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los que nos basamos para afirmarlo aduciendo los sntomas o signos que la persona
valorada padece.
Conclusiones (valoracin del abuso/no abuso)
El problema fundamental en la valoracin del abuso o no abuso sexual es la competencia del
menor para distinguir fantasa y realidad y valorar lo ajustado del tipo de lenguaje empleado
para describir lo ocurrido. Es imprescindible valorar la memoria de la vctima y el recuerdo de
detalles importantes de lo que ha observado o experimentado para que haga creble lo que
cuenta. En las vctimas infantiles, lgicamente, algunas carencias en este sentido no les
convierten en relatores incompetentes para valorar la situacin. En los procesos de memoria
se tienen en cuenta los factores de adquisicin, retencin y recuerdo. Por otro lado, en las
conclusiones se har constar el grado de sugestionabilidad que tiene la vctima y su
capacidad para resistirse o no a sta.
La Fiabilidad o credibilidad se ha de basar en la percepcin del hecho a la que se atribuye
una intencionalidad donde los afectos, cogniciones y conductas son comprensibles y
derivables de la narracin del mismo. La Validez o exactitud del testimonio se ha de hacer
teniendo en cuenta dos factores: elaboracin psicolgica del abuso sexual y la valoracin del
contexto familiar. Al final se ha de concluir si el suceso de los abusos sexuales que se relata
es creble, indeterminado o increble.
Conclusin y orientaciones (contestacin jurdica)
Se ha de contestar a la pregunta jurdica formulada de la forma ms clara y concluyente que
se pueda basndose en los datos obtenidos. Se han de contestar directa y sistemticamente
una a una las preguntas realizadas en la solicitud del magistrado que nos ha encargado el
informe.
El lenguaje ha de ser claro y si hay trminos tcnicos incorporar una pequea aclaracin que
los defina operativamente. Es necesario abordar conceptos psicolegales y no jurdicos. Se
han de incorporar seguidamente las recomendaciones y orientaciones del perito. En dichas
orientaciones se valorar la pertinencia de una medida educativa o teraputica y alguna otra
medida judicial (no siempre explicitada) con temporalizacin, recursos y criterios de

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evaluacin del seguimiento. No debemos olvidar, por otro lado, que un informe pericial solo
es consultivo y no es vinculante para el que juzga.
Nota final del Informe Psicolgico-pericial
Al final del informe podemos aadir una nota aportada por el propio COP de Madrid (1996),
donde se hace hincapi en la valoracin espacio temporal que presenta todo informe
psicolgico y que dice as: La conclusin que, como recomendacin, se formula en el
presente informe de resultados del Estudio Pericial Psicolgico del caso que nos ocupa, se
refiere nicamente a la situacin que exista en el momento de practicarse el estudio y, por
ello, los resultados no pueden extrapolarse a otras circunstancias o condiciones ambientales.
Por esa razn, caso de producirse una variacin sustancial o modificacin de tales
circunstancias, convendra una nueva evaluacin y efectuar un nuevo anlisis situacional.
Qu se puede y no se puede decir en un Informe Psicolgico-Judicial
El informe pericial es un documento pblico en el que el perito no debe salirse de los lmites
del secreto profesional y del mbito de su actuacin para no cometer intrusismo profesional.
En este sentido, cuando el cliente es la judicatura, se ha de hacer un comentario a la/s
persona/s evaluadas en la entrevista inicial sobre el libre uso que tendra la informacin dada
en sus declaraciones. Sera conveniente que se hiciera firmar una declaracin donde se
haga constar que se le ha informado de tal circunstancia.
Es una obligacin dar informacin a la persona o representante legal de los objetivos,
mtodos y fines de la evaluacin. La expresin y redaccin del informe ha de ser clara, se
excluir o relativizar aquello que no est fielmente justificado y se pondrn en boca del
autor entrecomillado los comentarios que nos haya realizado cuando las referencias que nos
comente sean relevantes para el caso. Es aconsejable, en este sentido, poder detallar los
niveles de confianza de la informacin obtenida, de las conclusiones, de las predicciones y
de las descripciones hechas por parte de los sujetos evaluados. En la redaccin del informe
no es pertinente indicar diagnsticos estigmatizadores, no es aceptado patologizar la
situacin, los juicios de valor han de ser omitidos, los datos injuriosos o no verosmiles no
deben incluirse, las conclusiones no probadas se obviarn y no ha de valorarse
laimputabilidad en los hechos.
INFORME
Como dice
DEel DIAGNOSTICO
adagio, en las explicaciones ha de darse la
mxima observacin, media descripcin y mnima inferencia.

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INFORME PSICOLOGICO COMO HERRAMIENTA DE DIAGNOSTICO Y


ETICA PROFESIONAL.

Ya que el informe psicolgico es una sntesis del proceso de evaluacin que le permite al
profesional presentar de manera detallada y precisa los resultados obtenidos en el proceso
de evaluacin e intervencin de un paciente, debemos tener en cuenta que este informe
debe ser unidireccional, teniendo una jerarquizacin de los datos, teniendo muy en cuenta
que debemos de hacer un informe centrado en el SUJETO y no en las pruebas.
Por lo mismo el informe deber tener ciertas caractersticas que no se nos debe olvidar,
debe de ser Individualizado, detallado, preciso y sobre todo referirse al problema de manera
directa y clara.
El informe psicolgico es un documento de valor legal, lo cual llega a ser avalado ante las
diferentes entidades que lo requieran, lo cual implica que el contenido encontrado en est da
certeza y evidencia de lo evaluado al paciente, por tal motivo es de suma importancia tener
en cuenta la parte tica con que se realiza y la responsabilidad que esto representa; para el
paciente, el profesional y las diferentes personas que puedan solicitarlo.
Muy aparte de la capacidad que debe tener el evaluador para tener estos puntos muy en
cuenta, influye la parte humana del mismo, para eso hay un REGULADOR llamado tica
profesional, como lo indica pretende regular las actividades que se realizan en el marco de
una profesin.
Cabe destacar que la tica, a nivel general, no es coactiva (no impone sanciones legales o
normativas). Este es un problema ya que muchos de estos principios ticos no se cumplen
hasta que son legales.
Sin embargo, la tica profesional puede estar, en cierta forma, en los cdigos deontolgicos
que regulan una actividad profesional. La deontologa forma parte de lo que se conoce como
tica normativa y presenta una serie de principios y regla de cumplimiento y obligaciones.

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Los psiclogos nicamente llevan a cabo evaluaciones, diagnsticos o intervenciones dentro


del contexto de una relacin profesional definida.
Los psiclogos que elaboran, aplican, puntan, interpretan o usan tcnicas de evaluacin
psicolgica, entrevistas, tests u otros instrumentos lo hacen de modo que tanto el proceder
como los fines perseguidos son apropiados de acuerdo con la investigacin y los datos
existentes acerca de la utilidad y pertinencia de las tcnicas
Y algo de hecho importante es que el psiclogo debe tener en cuenta durante la elaboracin
del informe la integridad e intimidad del paciente, est de ms decir que en este aspecto
interviene la tica profesional.
Para su redaccin evaluacin intervencin el psiclogo debe tener la capacidad de anlisis ,
integracin de los datos recogidos y sntesis de los mismos, No solo nos marcamos a seguir
las normas de cmo hacer correctamente un informe, a esto definitivamente hay un elemento
importantsimo la CAPACIDAD del psiclogo el nivel de inteligencia del mismo, es mas
siendo el informe un documento cientfico, el evaluador deber controlar todos los aspectos
que intervengan e influyan durante el proceso, de esta manera se garantizara resultados
objetivos y verdicos del informe.

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EJEMPLO DE INFORME DE DIAGNOSTICO


Resultado al que llega un profesional de la Psicologa, tras haber realizado diversas pruebas
psicotcnicas y valorado las caractersticas del contexto familiar y escolar, mediante las
cuales puede distinguir, de entre otros posibles diagnsticos, el que corresponde al caso en
estudio.
HISTORIA CLNICA Y EXMEN DEL ESTADO MENTAL
I.

IDENTIFICACION PERSONAL

II.

Nombre completo
Edad
Fecha de nacimiento
Estado civil
Ocupacin
Nacionalidad
Religin
Direccin
Telfono de casa
Celular
Persona que lo refiri
Nombre, direccin y telfono de la persona encargada
MOTIVO DE CONSULTA
Brevemente describir la razn por la cual el sujeto busca ayuda. Si fuere otra persona
debe dejarse en claro su nombre y relacin con el sujeto.
La informacin tanto del sujeto como de un tercero debe anotarse literalmente. Si
fuera ms de una persona no importa, esto da amplitud a la queja clnica.

III.

HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

Con respecto al problema actual es importante tomar en cuenta:

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Fecha de inicio y duracin del problema. Es la cronologa de los eventos, desde el


aparecimiento de los sntomas hasta la fecha de la entrevista. Es importante
establecer el nivel de funcionamiento anterior al problema y como el trastorno ha
interferido en su funcionamiento actual.

Factores precipitantes (estresores psicosociales, si hubieran).

Impacto del trastorno en el sujeto y en la familia. Actividades que el sujeto no puede


ejecutar y como su familia y allegados se adaptan a estas limitaciones (prdida
secundaria). Qu beneficios hay en atencin y afecto y qu disculpas para las
actividades no placenteras (ganancias secundarias).

IV.

HISTORIA CLNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)


A) Personales no patolgicos: Son todos los antecedentes no patolgicos de la
persona como:

Historia prenatal. Tanto el desarrollo y evolucin del mismo como la situacin familiar
durante este periodo.

Desarrollo psicomotriz. Abarca todo tipo de juegos, relaciones con otros nios,
cuidados recibidos y departe de quin fue recibido.

Desenvolvimiento escolar. Abarca las historia de su escolaridad, colegios,


rendimiento acadmico, amistades

durante este periodo, actividades deportivas,

recreativas, extra escolares, figuras importantes, castigos, etc.

Adolescencia. Incluye relaciones con los amigos, profesores, actividades sociales,


desarrollo de

independencia,

novios(as), etc.

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Adultez. Actividades laborales y sociales, record de trabajo, amistades, intereses,


actividades recreativas, planes para el futuro y vida matrimonial de estar casado.

Historia psicosexual. Incluye curiosidad sexual en la infancia,


actitud de los padres hacia el

juegos sexuales,

sexo, actividad sexual adolescente y adulta,

noviazgos, relaciones amorosas, matrimonios, etc.


B) Personales Patolgicos: abarca todo tipo de dificultad que pueda haber tenido el
paciente en

las distintas fases de su vida (puntos del 1 al 6), desde el periodo prenatal

hasta la edad actual. Estas se anotarn bajo tres grandes rubros:

Historia mdica. Diagnstico, fechas y tratamiento.


Desrdenes mentales anteriores. Diagnstico, duracin,

del sujeto al tratamiento.


Otros desrdenes patolgicos. (accidentes, uso de

V.

tratamiento

respuesta

sustancias, etc.).

HISTORIA FAMILIAR

Cmo est constituida la familia?


Tomar en cuenta tanto a miembros vivos como fallecidos.
Situacin socioeconmica y cultural de la familia.
Rol del sujeto en la familia.
Relacin de los miembros entre s.

Problemas de origen mental o fisiolgico dentro de la familia (especificar quin y grado de


consanguinidad). Vida familiar durante la infancia, niez, adolescencia y adultez del sujeto.

VI.

GENOGRAMA

Panormica grfica de la estructura y relaciones familiares.


VII.

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

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A. Descripcin General
1. Apariencia general.
2. Conducta y actividad motora.
3. Actitud hacia el examinador.
B) Lenguaje
(tono, velocidad, alteraciones del lenguaje ejemplo ecolalia, etc.).
C) Humor, sentimientos y afecto
1. Humor (lo referido a su estado de nimo).
2. Sentimientos (lo que expresa de sus sentimientos.
3. Afecto (lo que se observa de su expresin afectiva).
D) Alteraciones perceptivas
1. Alusinaciones o ilusiones.
2. Despersonalizacin y desrealizacin.
3.
.
E) Proceso del pensamiento
1. Curso del pensamiento: Productividad.

(Abundancia o escasez de ideas).

Continuidad del pensamiento. (Bloqueos, perseveraciones, repeticiones, etc.).


2. Contenido del pensamiento: preocupaciones (que ms maneja el sujeto). Trastornos
del pensamiento. Se refiere a los delirios, ideas de referencia, pensamiento abstracto.
Informacin e inteligencia. Clculo, conocimiento generales, cuestiones que tengan
relevancia para el contexto cultural y educativo del paciente, concentracin.
F) Orientacin
1. Tiempo.
2. Lugar.
3. Persona.

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G) Memoria
1. Remota (aos).
2. pasado reciente (meses).
3. Memoria reciente (das).
4. Memoria inmediata (minutos y segundos, durante la entrevista).
H) Control de impulsos
Habilidad de expresar impulsos agresivos, hostiles, afectuosos, de temor, culpa y
sexuales.
I) Juicio crtico
Capacidad de tomar decisiones en una situacin dada. Social. En acciones sociales
adecuadas o inadecuadas. Pruebas. Terapeuta plantea una situacin y el paciente
responde que hara.
J) Insight
Intelectual. Capacidad de interpretar razonablemente.
Emocional. Capacidad de interpretar emociones.

K) Confiabilidad
Impresin que el examinador tiene de la veracidad o capacidad del paciente para
informar sobre su situacin con exactitud. La veracidad que uno cree que hay en lo
expuesto.

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VIII.

IX.

OTROS ESTUDIOS DIAGNSTICOS


Examen fsico.
Entrevistas adicionales necesarias para el diagnstico.
Entrevista con familiares y amigos.
Resultado de pruebas psicolgicas aplicadas.
Pruebas especializadas.
EVALUACIN MULTIAXIAL

EJE I. Trastornos clnicos.


EJE II. Trastornos de la personalidad y retraso mental.
EJE III. Problemas mdicos.
EJE IV. Estresores psicosociales y ambientales.
EJE V. Evaluacin del funcionamiento global (GAF).

X.

DIAGNTICO DIFERENCIAL

XI.

PRONSTICO

XII.

PLAN TERAPUTICO Y RECOMENDACIONES

XIII.

NOTAS EVOLUTIVAS

XIV.

FIRMAS

INFORME DIAGNSTICO DE REFERENCIA


Requisitos previos y repercusiones del informe
Existen una serie de normas bsicas previas a la elaboracin del informe (Tallent, 1988,
Fernndez-Ballesteros, 1999):

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1.

Es un documento cientfico. Las conclusiones que se extraen cuentan con unas

garantas que avalan su coherencia y adecuabilidad. Debe facilitar la informacin necesaria


para que terceros conozcan las condiciones de la evaluacin, elementos que la han podido
condicionar, aspectos del evaluado, caractersticas de los instrumentos y justificacin de su
uso.
2.

Servir de vehculo de comunicacin. El informe se emite como consecuencia de un

estudio realizado y a peticin de una persona o institucin, por ello el receptor tiene derecho
a acceder a la informacin que ha solicitado y sta debe ser comprensible. Muchas de las
quejas van dirigidas a informes enrevesados, trminos de difcil comprensin, no facilitar
soluciones a los problemas diagnosticados.
Ejemplo: D.

padece una Neurosis Obsesivo-compulsiva con sistematizaciones

hipocondracas que le abocan a un descontrol perceptivo de la realidad que conforma su


entorno, llegando a considerarlo nocivo ya para su psiquismo ya para su estado corporal
basal....
4. Ser til. El informe ha de tener un valor. Para qu se hace el estudio y el
correspondiente informe?
El paciente acude al profesional en busca de ayuda, con unas expectativas (principalmente
solucionar su problema). En consecuencia, el informe ha de tener un fin claro: facilitar los
datos y las recomendaciones necesarias para poner en marcha la intervencin dirigida al
cambio.
Los autores coinciden en identificar como una muestra de este tipo de testimonios sin utilidad
al Informe de Efecto Barnum, Descripcin de la ta Fanny o Informe Placebo.
Se trata de procedimientos clnicos supuestamente exitosos en los que se hace que las
descripciones de la personalidad a travs de las pruebas correspondan con el paciente en
gran medida o por completo por virtud de su trivialidad.
Existen dos motivos por los que un informe deja de ser til:

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1)

Las conclusiones son

esperables dadas las caractersticas profesionales,

culturales o vitales de la persona.


Ejemplo: Paciente un arquitecto n1 promocin, empolln, estudiando en adolescencia, sin
escapadas y nulas relaciones con compaer@s): Sujeto con un nivel intelectual muy
elevado, tiene muy desarrollada la capacidad de abstraccin. Su organizacin espacial es
excelente, teniendo una habilidad muy desarrollada para imaginar y desarrollar mentalmente
figuras y formas abstractas
2)

Existen unos datos o historia de vida conocida de antemano y que en


ocasiones es la causa del encuentro con el cliente.

Ejemplo: Paciente un delincuente habitual con 28 causas penales, algunas de carcter


violento. Se le estudia por estar acusado como presunto culpable de un delito de asesinato
con alevosa y ensaamiento contra otro delincuente hacia el que haba manifestado
pblicamente su hostilidad en frecuentes ocasiones. El delito tuvo lugar en un descampado
utilizando como arma un martillo. El estudio del forense pone de manifiesto que la vctima
haba recibido no menos de 23 mazazos en zonas no vitales, provocando la rotura de todas
las articulaciones, costillas, etc. El agresor procede de una zona marginal habiendo dejado la
escolarizacin hacia los 11 aos de edad. Nos hallamos ante un sujeto con escasa
formacin cultural, lo cual justifica su baja produccin eideativa. Posee una reducida
capacidad intelectual, manifestando un bajo rendimiento tanto en aspectos de inteligencia
selectiva y la capacidad de abstraccin como en otros ms bsicos como el clculo
aritmtico simple. No supo sacar provecho de su poca escolar, de forma que los
aprendizajes realizados rpidamente se diluyeron en la interaccin con un entorno
desfavorecedor y poco tendente a la valoracin de las habilidades intelectuales. Es una
persona muy violenta. En ocasiones tiene limitaciones para controlar sus impulsos,
estallando en estos momentos de manera violenta y agresiva, sin importarle quien est a su
lado, tipo de dao que pueda causar o repercusiones para su propia persona. Curiosamente
hay momentos en los que acta de forma fra y analtica, calculando las ventajas e
inconvenientes de sus actos; aunque con una actitud demasiado positiva en el sentido de
considerar que de los actos cometidos no se le va a culpar a l.

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3. Mantener una estrecha relacin con las metas iniciales. Es necesario el informe
vincule el motivo inicial con los resultados obtenidos. Para ello se han de tener muy
claros los objetivos de la intervencin evaluativa (debemos saber sobre qu
informar).
Tipologa del informe
Existen muchos tipos de informes,

pero en este apartado se plantearn una

serie de nociones generales comunes a la totalidad de informes. Tenemos que tener


en cuenta los siguientes aspectos:

Quin lo solicita?

propio interesado

familiares

superiores (mandos de la organizacin donde trabaja)

profesionales de la salud (psiclogos, psiquiatras, mdicos)

docentes

organismos o instituciones autonmicas y/o estatales

otros (jueces, abogados, policas, compaas de seguros, etc.)

Quin va a recibir el informe?

paciente

familiar

su mdico

otro profesional de la salud

otros profesionales (abogado, juez, directivo de empresa, etc)

organismos o instituciones

Finalidad del informe?

facilitar los datos acerca de la salud mental de la persona estudiada


con vistas a una posterior intervencin teraputica

promocin laboral (ascensos y asuncin de responsabilidades)

integracin en una organizacin (seleccin de personal)

solicitud de subvenciones (minusvalas)

intervencin jurdica (proceso civil o penal)

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Tipo de informacin solicitada

intensiva (datos especficos acerca de la inteligencia, ciertos rasgos de


personalidad, habilidades, aptitudes, etc.)

extensiva (anlisis exhaustivo acerca del funcionamiento cognitivo, de


personalidad, etc. de la persona objeto de estudio)

Instrumentacin requerida

Tcnicas no estructuradas o no estandarizadas (entrevistas)

Tcnicas estructuradas y estandarizadas

Atendiendo a caractersticas morfolgicas, podemos distinguir dos tipos de


informes en base al medio de transmisin empleado: oral o escrito.

1. INFORME VERBAL
Se le ha denominado Entrevista de Devolucin y se trata de la comunicacin
verbal discriminada y dosificada que el psiclogo hace al paciente, a sus padres y al
grupo familiar de los resultados obtenidos en el psicodiagnstico. La transmisin de
esta informacin es, pues, el objetivo bsico de la misma, que se concentra en una
entrevista fijada a posteriori de la administracin del ltimo test.

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Las caractersticas del psiclogo deben ser:


1. Ser humano: posee informacin que la otra persona necesita para
comprender su problema.
2. Ser profesional: saber abordar y manejar la informacin
Por otro lado, y no menos importante que lo comentado hasta aqu, es vital la
calidad del contexto clnico donde se realiza la devolucin de la informacin con el
objeto de determinar sentimientos, impacto, etc.

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PRONTUARIO DE INFORME PSICOLGICO ORAL

El informador ha de ser la misma persona que ha llevado el proceso de


evaluacin.

El profesional establecer una secuencia de aproximacin y abordaje de las


diversas cuestiones a tratar.

Es preciso concienciar al paciente de la importancia de la participacin en el


proceso.

Debe olvidarse las ideas preconcebidas acerca de que al paciente slo le


preocupan los aspectos negativos ms prximos a su personalidad.

En funcin de la persona, problema, gravedad, etc., se puede comenzar bien


por las cuestiones positivos y continuar con las negativas poco a poco o
mezclar aspectos positivos y negativos.

No debemos quedarnos en la simple enumeracin de problemas, hay que


sealar gnesis, desarrollo, connotaciones, evolucin y pronstico.

Cada problema o dato negativo ha de ir acompaado, en la medida de lo


posible, de una propuesta de solucin.

Debemos insistir continuamente en el mantenimiento del flujo de


comunicacin y en la comprensin de nuestras afirmaciones por parte del
paciente.

La observacin de las reacciones de la otra persona ha de ser continua con


el fin de captar manifestaciones de angustia y preocupacin.

#
#

No se limita el tiempo para el informe, pueden ser dos sesiones.


No debemos dejar que nuestro paciente abandone el despacho con una
actitud negativa.

Las orientaciones o consejos se deben plantear de forma breve, concisa,


organizada e insistiendo en aclarar cualquier duda.

Nunca hemos de olvidar que la devolucin de informacin es un derecho del


paciente y un deber del psiclogo que se compromete desde la aceptacin del
caso.

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2. Informe escrito
La modalidad de informe ms conocido, tratado y divulgado. A
continuacin se presentan unos protocolos de informes generales que
slo tienen valor referencial y orientativo.

Protocolo de Informe segn


Fernndez-Ballesteros (1999)
1.

Identificacin del paciente y del evaluador.

2. Referencia y objetivos (causa del estudio y fines en l planteados).


3. Datos biogrficos relevantes (ambiente pasado y actual, indicaciones
acerca del desarrollo y cuestiones sociodemogrficas).
4. Tcnicas y procedimiento (enumeracin de los instrumentos utilizados y
la sistematizacin seguida en su empleo).
5. Conducta durante la exploracin (comportamiento motor y verbal,
implicacin y participacin en el estudio).
6. Integracin de los resultados:
comportamientos objeto de estudio
caractersticas de personalidad: cognitivo-verbales,
emocionales- motivacionales y sensomotoras
condiciones socio-ambientales
condiciones biolgicas (si procede)
7. Orientacin y objetivos de cambio e intervencin.
8. Valoracin de la intervencin (si se considera oportuno, despus de
efectuado un seguimiento.

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Protocolo de Informe segn Klopfer


(1960)
1. Indicacin de las pruebas realizadas
2. Comportamiento del paciente durante el examen
3. Aspectos intelectuales de la personalidad
4. Aspectos afectivos de la personalidad
5. reas bsicas de conflicto
6. Tcnicas de adaptacin e inadaptacin
7. Indicadores de sntomas
8. Implicaciones predictivas

Protocolo de Informe segn Maloney y


Ward (1976)
1.

Datos personales

2. Cuestiones de referencia y objetivos (tipo de problema por el que acude,


expectativas del paciente y fines que pretende)
3. Datos biogrficos (se incluyen solo los relacionados con el punto anterior)
4. Procedimientos evaluativos utilizados (no slo una relacin de los instrumentos, sino
tambin informacin sobre ellos)
5. Conducta y observaciones (centradas en su comportamiento durante el estudio)
6. Resultados e integracin (exposicin y establecimiento de relaciones con las
hiptesis planteadas):

habilidades intelectuales

aptitudes

afectividad

contacto social

motivacin

nivel de aspiracin

etc.

7. Recomendaciones (orientaciones teraputicas y consejos prcticos de vida


cotidiana)
8. Resumen (con la finalidad de servir bien de recordatorio de los expuesto o bien el de
ser una primera aproximacin al informe).

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Protocolo de Informe segn Cohen y Swerdlik (2001)


1. Datos demogrficos
2. Razones para el envo
3. Pruebas aplicadas
4. Resultados
5. Recomendaciones
6. Resumen

Una cuestin que siempre ha preocupado es el apartado de resultados,


cmo organizarlos? Para profesionales con cierta experiencia tenemos la
propuesta de Fernndez-Ballesteros y para el recin llegado los Informes Centrados
en las Pruebas (Martorell, 1987).

En definitiva, ms que hablar de exposiciones ms o menos correctas,


hablemos de estilos o modos apropiados para qu ocasiones, fines y profesionales.

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CUESTIONES TICAS
Hay que sealar los siguientes aspectos que aparecen recogidos en el Cdigo
Deontolgico vigente:
1) Confidencialidad
2) Secreto Profesional
3) Diferenciar entre paciente y cliente
4) Centrar los estudios psicolgicos en aquellos temas en los que se solicite ayuda
5) Los informes escritos han de ser custodiados por los profesionales
6) Utilizacin de datos con fines de investigacin

Errores ms frecuentes en la elaboracin de los Informes.


Formales:
1)

Datos de identificacin del profesional y paciente

2) Firma
3) Imagen
4) Sobre abierto
5) Ausencia de fechas
Contenido:
1)

Lenguaje claro y dinmico

2) No utilizar siglas en los instrumentos


3) Indicar si estn adaptadas a nuestro pas
4) Las opiniones personales que no se puedan apoyar en datos comprobables sobran
5) No utilizar lenguaje vago
6) Los calificativos personales no tienen cabida
7) Un informe no es la oportunidad de exponer los personales recursos literarios del
autor
8) Hacer referencia tanto a aspectos positivos como negativos del funcionamiento del
cliente
9) Los manuales a la hora de interpretar sirven de referencia
10)

A veces nos dejamos llevar por el efecto halo

11)

Los dictmenes que se hagan deben realizarse directamente, sin rodeos.

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INFORME ORAL

Razones legales:

1.

Las personas que acuden al psiclogo tienen el derecho de conocer la


informacin

2.

El paciente tiene derecho a elegir libremente entre los tratamientos


disponibles

3.

El paciente debe dar su consentimiento informado para cualquier


intervencin

4.

Los

psiclogos

tienen

la

obligacin

informacin al paciente de manera comprensiva

de

devolver

esta

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Curso : Mtodos Diagnsticos Auxiliares en Psicoterapia
Catedrtica: Ester Acevedo Chavez
Milvia Odeth Trabanino Cruz

OBJETIVOS TCNICOS:
1.

Acumular pruebas para el contraste de hiptesis.

2.

Ofrecer
una
explicacin
tratamientos posibles.

3.

Iniciar el proceso de reestructuracin cognitiva

4.

Poner las bases de la intervencin narrativa

5.

Ofrecer una oportunidad de dilogo

6.

Ayudar a reforzar la eficacia y adherencia al tratamiento

sobre

sus

problemas

los

OBJETIVOS DE LA ENTREVISTA DE DEVOLUCIN DE LA INFORMACIN:


1.

Consolidar la relacin teraputica

2.

Transmitir al paciente nuestra visin del caso

3.

Ayudar
al
diagnstico

4.

Transmitir
al paciente
el pronstico
expectativas y motivacin hacia el cambio

5.

Sistematizar los objetivos de cambio e intervencin

6.

Exponer al paciente las lneas de tratamiento y permitirle la eleccin

7.

Activar los recursos propios del paciente para la puesta en marcha de la


intervencin

8.

Conseguir
el
consentimiento
tratamiento elegido.

paciente

entender

DIRECTRICES PARA LA ENTREVISTA:


a) Preparacin e inicio

el

significado
y

informado

de

favorecer

verbal

su
sus

del

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Preparar a los pacientes

Reservar un tiempo adecuado

Iniciar la entrevista recordando al paciente lo que vamos a hacer y


animndole a que participe activamente

b) Explicacin de la formulacin y el diagnstico

Presentar al paciente la lista de problemas

Presentar la formulacin clnica al paciente

Ilustrar cmo el modelo funciona en los distintos problemas del paciente

Explicar el desarrollo de ada problema y del caso en geneal

Informar del diagnstico

Apoyar los aspectos que favorezcan el cambio

c) Eleccin de tratamiento y consentimiento informado

Subrayar las opciones de tratamiento

Discutir todos los aspectos positivos y negativos de cada opcin

Predecir los posibles obstculos y anticipar problemas

Comunicar si el terapeuta se hace cargo de la intervencin

Pedir

al

paciente

que

realice

cualquier

pregunta

comentario

Preguntar al paciente cul es la mejor opcin a seguir

Aconsejar al paciente que se tome tiempo para pensar al respecto

Solicitar el consentimiento informado de forma explcita

Contestar todas las preguntas que formula el paciente

d) Estilo y habilidades del terapeuta

Autoridad y seguridad, pero admitiendo comentarios, dudas y


dificultades

Lenguaje claro y preciso

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Errores ms comunes

Sobreestimar la fragilidad del paciente y no contrastar con l la


formulacin del caso

Devolver la informacin nicamente a los tutores de un paciente

Emplear un lenguaje inadecuado

Comunicar
al paciente
su diagnstico
cuando
suponer un factor contraproducente para su pronstico

No explicar suficientemente en la entrevista algunos de los datos


manejados en la evaluacin

No responder a las demandas del paciente

Pasar por algo el consentimiento informado

pueda

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INFORME ESCRITO

Razones y objetivos del informe escrito


1.

El paciente tiene derecho a la informacin asistencial

2.

Es un testimonio archivable y duradero de los resultados de la


evaluacin

3.

Es una fuente de informacin en el contraste de hiptesis formuladas


durante la evaluacin

4.

Es necesario para comunicar los resultados al paciente

5.

Es un documento legal para decisiones jurdicas

6.

Es uno de los mejores instrumentos de comunicacin entre los


profesionales

7.

Permite ahorrar tiempo y esfuerzo a la hora de recabar una informacin


en intervenciones futuras

8.

Es una ayuda para sistematizar la informacin de la que se dispone

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DIRECTRICES PARA LA REDACCIN DE UN INFORME


PSICOLGICO
1.

Datos profesionales del psiclogo

2.

Datos personales del paciente

3.

Motivo del informe

4.

Motivo de consulta

5.

Biografa clnica

6.

Procedimientos de evaluacin y resultados:

a)

exploracin

inicial

comportamiento

durante

la

exploracin
b)

tcnicas de evaluacin psicolgica y resultados

7.

Diagnstico

8.

Formulacin clnica del caso:


a)

etiologa y curso

b)

mantenimiento actual

c)

pronstico

9.

Objetivos de la intervencin

10.

Tratamiento

11.

Resultados
intervencin

12.

Conclusiones

del

tratamiento

y recomendaciones

tras

la

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ERRORES MS FRECUENTES

Falta de fundamentacin cientfica objetiva

Cometer errores en el empleo del lenguaje

Problemas en las conclusiones e interpretacin de los datos

Olvidar incluir datos importantes

Relativos a los instrumentos de evaluacin empleados

No conservar los informes escritos

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Ejemplo:
Oaxaca de Jurez, Oax., a 12 de Septiembre del 2000.
Dr. Roberto N.
Presente
Hago llegar a usted los resultados de la valoracin hecha a la nia Lucy N., en la
cual tras haber aplicada una prueba de inteligencia y un diagnstico conductual de
su desarrollo, se encontr que no existe ningn psicotranstorno que interfiera en
su desarrollo y por el contrario se presenta un desarrollo propio de la edad de la
nia. El informe incluye los resultados de la prueba utilizada y recomendaciones
para lograr avances en algunas reas.
En espera que los resultados le sean de utilidad, le envo un cordial saludo y me
pongo a su disposicin en caso de que requiera mayor informacin.
Atentamente
Psiclogo Ricardo N
Cdula Profesional.
000586

Resultados de Valoracin psicolgica

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Datos de identificacin:
Nombre de la nia: Lucy N.

Edad: 5 aos 7 meses

Fecha de Nacimiento: 14 de enero de 1995

Escolaridad: 3.Preescolar

Fecha de Valoracin: 12 de sept del 2000


Resultados de Test de Inteligencia:
Prueba aplicada: Test de Gooodenough
Resultados: C. I.116
Dx. Inteligencia Superior
Evaluacin del desarrollo
Prueba aplicada:
Prueba de Desarrollo Conductual de Galindo y col.
Resultados: Realiza de acuerdo a su edad las siguientes acciones:
1. Presta atencin a objetos distantes
2. Presta atencin a objetos lejanos
3. Atiende las instrucciones del evaluador y de los adultos
4. Sigue instrucciones
5. Presenta conductas apropiadas de imitacin
6. Existe un desarrollo apropiado de su conducta motora gruesa en cuanto a
7. Loco mocin
8. Coordinacin y fuerza y
9. Equilibrio
10. Existe tambin un desarrollo apropiado de su conducta motora fina
11. Responde apropiadamente a preguntas sobre lo que, le gusta y disgusta, se
describe a si misma y describe su situacin familiar, etc (intraverbales y tactos
complejos).
12. Articula de manera apropiada los sonidos con S, R, D,K

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13. Realiza una discriminacin adecuada de colores


14. Compara correctamente objetos de acuerdo a sus distintas propiedades
(tamao, textura,etc)
15. Presenta algunas dificultades en el control de esfnteres
16. Realiza actividades de Autocuidado
17. Posee habilidades de relaciones interpersonales apropiadas
18. Se le dificulta la relacin con persona a las que no conoce
19. Titubea ante las preguntas del entrevistador
20. No presenta exceso o dficit conductual que representen un problema
considerable
Tratamiento Recibido:
Se proporcion a los padres

Orientacin sobre tcnicas de crianza


Orientacin sobre control de esfnteres
Orientacin sobre cmo realizar entrenamiento en asertividad y en
seguimiento de instrucciones mdicas con la nia.

Sugerencias:
Es importante que se desarrollen las siguientes actividades:

Se organice la actividad diaria de la nia a travs de un calendario de

actividades
Se incluya dentro de su programa diario una actividad de convivencia

familiar y una actividad extraescolar (asistir algn taller)


Se realicen actividades que faciliten el desarrollo psicomotor, por ejemplo
realizar con la nia algn deporte, incorporarla a algn club deportivo, o a
clases de natacin, entre muchas otras posibles actividades.

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Catedrtica: Ester Acevedo Chavez
Milvia Odeth Trabanino Cruz

Realizar juegos en los que se simule que los padres son mdicos o
maestros y le realicen preguntas a la nia sobre su salud, felicitndola
cuando conteste apropiadamente y ensendole la respuesta correcta

cuando no lo haga.
Realizar juegos con la nia en donde esta tenga que repetir palabras son
sonidos que se le dificulten un poco. ( R, L)

Elabor
Psiclogo Ricardo N
Cdula Profesional. 000586

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Milvia Odeth Trabanino Cruz

EPIGRAFA:
LA VCTIMA
Jorge Nez de Arco Edicin: Proyecto Sucre Ciudad Universitaria Sucre Bolivia
2004 (ISBN 99905-0-447-6 )
CAPTULO 18
Fuente. http://www.nunezdearco.com/modeloinforme.htm
http://www.antud.org/El%20informe%20pericial.pdf
http://www.uhu.es/susana_paino/EP/Informe.pdf