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Artigo de reviso sobre Dengue

Gabriela Rodrigues; Samara Gonalves; Gabriela de Moraes Pedroso;


Vanessa Ferreira

Departamento de medicina Universidade do estado de Mato Grosso

INTRODUO

A dengue uma arbovirose de carter endmico-epidmico, causada pelo


vrus Flavivirus, da famlia Flaviviridae. Seus principais transmissores so os
mosquitos do gnero Aedes, hospedeiro intermedirio, que se encontram
principalmente em reas tropicais e subtropicais. O homem, hospedeiro
definitivo, adquire a doena atravs da picada do mosquito contaminado,
desencadeando um estado febril agudo que pode ou no evoluir, dependendo
de qual subtipo de vrus recebeu. Existem, portanto, quatro sorotipos distintos
(DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4) que compartilham semelhanas estruturais e
patognicas. O tratamento apenas curativo, devido s diferenas estruturais
dos vrus, e a doena tornou-se uma preocupao da sade pblica mundial,
frente a seu carter urbano.

OBJETIVO

O objetivo deste trabalho a explicao da dengue, ressaltando seus


aspectos fisiopatolgicos e epidemiolgicos , por meio da reviso sistemtica de
artigos cientficos.
METODOLOGIA

Analise sistemtica de artigos cientficos.


DEFINIO

A dengue uma doena viral, de carater endmico-epidmico, causado


pelo vrus do gnero flavivirus e transmitido pelo mosquito do gnero Aedes. H

quatro sorotipos (variedade de vrus) DEN-1, DEN-2, DEN-3 e DEN-4. Os quais


so anlogos quanto estrutura e patogenia.

TRANSMISSO/ CICLO

A transmisso do vrus para o homem, hospedeiro definitivo, se d pela


picada do mosquito, hospedeiro intermedirio. H dois ciclos, um que se passa
no mosquito e outro que se passa no homem. No mosquito, a infeco se d ao
sugar o sangue de uma pessoa contaminada. O vrus vai para o intestino mdio,
ovrios e corpo gorduroso, onde se replica durante 8 a 12 dias, alcanando, por
ultimo, as glndulas salivares, local em que sero armazenados, e podendo dai
ser transmitidos numa picada. Vale salientar a transmisso trans-ovariana, nela
a fmea transmite os vrus para os seus ovos antes mesmo da postura,
deixando assim, algumas fmeas contaminadas.
No homem a transmisso se d pela picada aps ter ocorrido o ciclo no
mosquito. H tambm a transmisso mecnica do vrus, isto , em que no
houve a ocorrncia de um ciclo no mosquito, nos casos em que o mosquito
interrompe sua alimentao de sangue contaminado e imediatamente pica uma
pessoa. H ainda casos raros de transmisso vertical.
Os vetores responsveis pela transmisso do vrus so os mosquitos
Aedes, podendo diferir entre as seguintes espcies: Aedes aegypti, Aedes
polynesiensis e Aedes albopictus.
A fmea do Aedes aegypti o principal vetor nas amricas, vive em torno
de 15 dias e deposita seus ovos em locais que acumulam gua parada,
caracterizando a doena tipicamente urbana.
HISTRIA DA DENGUE E ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS

A dengue uma doena que, desde a Antiguidade, reconhecida em


relatos mdicos. Surtos epidmicos foram relatados na sia, frica e Amrica do
Norte no fim da idade moderna (1779-1780). Em 1778, Benjamin Rush
descreveu o quadro clnico da dengue, durante uma epidemia na Filadlfia,
porm, somente no sculo passado houve o reconhecimento de que essas
descries estavam relacionadas a infeces pelo vrus da dengue, descrito por

Hamon, na dcada de 1950.


No sculo XVIII e XIX, a indstria de navegao e comrcio disseminou a
doena mundialmente, o que causou epidemias devastadoras em cidades
porturias. J no sculo XX, a dengue no foi considerada um problema de
sade pblica no continente americano, no entanto houve um aumento
exponencial de sua transmisso no sudeste asitico, devido aos danos
ambientais causados pela segunda guerra mundial e pelo aumento do trfego
comercial, que culminou em uma pandemia. Houve uma expanso da
distribuio geogrfica do vrus e do mosquito e a descontinuidade dos
programas de erradicao do Aedes levou a sua reinfestao nas Amricas. A
partir de 1977, houve a introduo sucessiva de novos sorotipos na Amrica do
sul, Amrica Central e Caribe.
Atualmente, a dengue considerada uma doena endmica em mais de
100 pases na sia, frica e nas Amricas (onde todos os sorotipos esto
presentes). Estima-se que mais de 2 bilhes de pessoas estejam em reas de
risco de contrair doena. A taxa de mortalidade da febre da dengue hemorrgica
superior a 20%, quando no h tratamento adequado, havendo 50 milhes de
infeces por ano, 500.000 casos de hospitalizaes por ano e mais de 25.000
mortes. O nmero de pessoas expostas ao vetor crescente em reas de rpido
crescimento populacional com condies propcias proliferao do mosquito,
como reservatrios de gua parada; alm disso existem outros fatores
macrodeterminantes que levam a dengue a nvel mundial, como os de tipo
climticos (aquecimento global) e os de tipo social - aumento da populao
mundial, tendncia a urbanizao desordenada, viagens internacionais, pobreza,
aumento no movimento de pessoas, mercadorias, animais, vetores e patgenos
assim como a falta de programas internacionais efetivos contra essa
enfermidade e seu vetor (atualmente, o controle do vetor constitui a nica
estratgia para a preveno da dengue).
FISIOPATOLOGIA

Quando o vrus inoculado ele atinge os linfondulos, dai se replica no


fgado, bao e timo, at atingir a corrente sangunea. Neste processo pode ser
observado um aumento na temperatura corporal. O vrus tem uma segunda
replicao agora dentro dos moncitos (um tipo de leuccito) circulantes. O

crescimento, o tropismo do vrus, para moncitos, macrfagos e clulas


musculares justifica a intensa mialgia que pode ser observada durante o curso
da doena. A resposta imune dada tanto por anticorpos quanto por aes de
clulas.
Na primeira semana o sistema responde ao processo infeccioso atravs
da ao dos linfcitos citotxicos CD8+, que destroem as clulas infectadas pelo
vrus. Concomitantemente observa-se anticorpos IgM e IgG. Os anticorpos IgG
so responsveis pela imunidade contra determinados sorotipos dos vrus.
Infeco induz a apoptose das clulas T, nos primeiros dias da mesma, de
acordo com a sua intensidade, pode influenciar favoravelmente o
desaparecimento do vrus, ou podem causar a lise de grandes quantidades
destas clulas e temporariamente reduzir a competncia imunolgica do
paciente. Alm disso pode causar danos a outras clulas e tecidos do
hospedeiro, como o endotlio, hepatcitos, cardiomicitos, neurnios, clulas
tubulares renais, e outros, o que poderia explicar o envolvimento de vrios
rgos durante esta infeco (Limonta et al., 2007).
A dengue tem intensidade varivel, podendo se apresentar de trs
formas: dengue clssica (DC), febre hemorrgica da dengue (FHD) e sndrome
do choque da dengue (SCD). A diferenciao entre os tipos de dengue no
corresponde apenas a presena ou no de sangramento, mas sim ao
extravasamento de plasma sanguneo, considerando a expresso clinica e
impacto, reveladas atravs do aumento do hematcrito e a coleta fluido nas
cavidades serosas, tais como ascite, derrame pleural e derrame pericrdico.
Vale ressaltar que o hematcrito um exame de diagnstico que avalia a
porcentagem de hemcias no volume total do sangue. O caso de aumento do
hematcrito indica policitemia ou choque. Por sua vez, policitemia o aumento
de todas as estruturas sanguneas, principalmente os eritrcitos, isso torna o
sangue mais viscoso e espesso, algo problemtico quando se tem capilares
sanguneos. Por serem finos, os capilares podem entupir ou sangrar com
facilidade.
A dengue clssica tem durao de 5 a 7 dias, caracterizado por febre alta
(39, 40C), com inicio abrupto, cefaleia, dor retro-orbital, nuseas, vmitos,
mialgia, prurido cutneo, dor abdominal.

A Dengue hemorrgica, os sintomas so semelhantes aos da dengue


clssica, mas no terceiro, quarto dia, aparecem manifestaes hemorrgicas e
colapso circulatrio (prostrao extrema, pulso pequeno e rpido, queda da
presso arterial, sudorese intensa, extremidades do corpo frias, dilatao da
pupila, convulses e irritabilidade). Notrio tambm a queda do nmero de
plaquetas, quando se realiza exame laboratorial. Extravasamento de plasma e
sangramento no trato gastrointestinal, pulmes, crebro e esfago.
Hepatomegalia tambm comum. Este tipo observado geralmente quando j
se teve a infeco por outro sorotipo de vrus.
J a sndrome do choque da dengue como uma FHD mais intensa. Nela
h um aumento da permeabilidade vascular, seguido de extravasamento do
plasma sanguneo, o que ocasiona a hipovolemia (pouco volume de sangue
circulando) e falncia circulatria. Pode levar a morte em 12 a 24 horas.
Uma observao sobre a dengue hemorrgica a Teoria de Halstead,
que disserta sobre a gnese dessa forma de dengue. Segundo ela o indivduo
que j teve uma infeco primria adquire anticorpos antivirais no
neutralizados. Se houver uma infeco secundria o vrus reconhecido por
estes anticorpos no neutralizantes formando um complexo antgeno-anticorpo
que no impede a replicao do vrus. Receptores em macrfagos reconhecem
este complexo. O vrus pode, assim, replicar livremente dentro do macrfago e a
penetrao viral em um macrfago, aumentando a viremia. Mediadores
vasoativos so liberados pelo macrfago acarretando extravasamento de
plasma, hipovolemia e choque.
Manifestaes mucocutneas esto presentes em diversas formas que a
dengue se apresenta. Na DC as erupes cutneas aparecem cerca de 50-80%
dos pacientes, eritemas na face, pescoo e trax aparecem com inicio da febre.
Em um segundo momento aparecem erupes maculopapulosas que iniciam-se
no tronco e espalham-se para extremidades ou face. Petquias aparecem
geralmente no final do perodo febril sendo observadas principalmente nos
membros inferiores e mucosa ocular.
importante dizer que a infeco viral da pele ou o envolvimento de
anticorpos na resposta dada ao vrus no podem ser consideradas causas da
erupo maculopapulosa da dengue.

DIAGNSTICO

Existem diversas doenas com sintomas muito semelhantes aos da


dengue, como malria, meningite meningocccica, influenza, entre outras. Por
isso, muito importante identificar a sequencia das manifestaes clnicas e
laboratoriais para assim fazer um diagnstico preciso.
A dengue pode manifestar-se de diversas formas: assintomtica,
oligossintomtica, clssica e hemorrgica (com ou sem choque).
A forma assintomtica pode se apresentar em 40% dos infectados e s
identificada atravs da viragem sorolgica especfica (anticorpos IgM e IgG
antivrus da dengue). J a oligossintomtica tem evoluo curta (2 a 4 dias) e
pode apresentar-se como sndrome exantemtica, sndrome febril ou
combinao de ambas.
A dengue clssica tem durao de 5 a 7 dias e pode ocorrer em todas as
idades. Consiste em doena febril, mal-estar geral, mialgia, dor nos membros,
olhos e dorso. Cefaleia, nuseas e manifestaes cutneas (50%-80% dos
pacientes) tambm so achados comuns. vlido ressaltar que manifestaes
hemorrgicas no so exclusivas da dengue hemorrgica, podendo ser
observadas tambm na dengue clssica.
A forma hemorrgica a forma mais grave, sobretudo em crianas
menores de 16 anos, e caracteriza-se por febre alta, fenmenos hemorrgicos e
pode ser acompanhada de hepatomegalia e falncia circulatria. A febre
geralmente inicia-se como na forma clssica, no entanto, no perodo
compreendido entre o terceiro e oitavo dia de evoluo da doena, as
caractersticas da dengue hemorrgica se tornam evidentes (extravasamento de
plasma, sangramento em diversos rgos e hepatomegalia). So determinados
fatores de risco importantes para o desenvolvimento desse tipo de quadro:
lactentes nascidos de me que apresentaram dengue, histria de episdio
anterior de dengue, crianas com menos de 12 anos de idade, sexo feminino,
DEN2 como causa da infeco, paciente caucasiano.
O diagnstico laboratorial tem por objetivos: confirmar a infeco,
identificar os sorotipos circulantes, confirmar os casos graves e fatais e apoiar a

investigao epidemiolgica. Baseia-se em: exames inespecficos, exames


sorolgicos e isolamento do vrus.
Nos exames inespecficos na dengue clssica observam-se a
neutropenia, linfocitose, leucopenia (50-90%), trombocitopenia (35-50%);
hematcrito, hemoglobina e provas de coagulao normais; aumento
progressivo de granulcitos e eosinfilos.
J nos exames inespecficos na dengue hemorrgica sero observados
linfcitos normais, ou leucopenia com predomnio de neutrfilos; a diminuio do
nmero de leuccitos ( medida que a fase febril se aproxima) e o aumento de
linfcitos; trombocitopenia; queda abrupta de plaquetas e aumento do nmero
de hematcrito (extravasamento de plasma); aumento da transaminase
oxalactica (TGO), hipoproteinemia e hipoalbuminemia, anormalidades na
coagulao e derrame pleural unilateral ou bilateral (exame radiolgico).
Os exames sorolgicos para diagnstico da infeco incluem
imunoenzimticos (MAC-Elisa), deteco de IgM e IgG; testes de neutralizao,
inibio da hemoaglutinao, RT-PCR (deteco do genoma viral).
Para o isolamento do vrus, a coleta de sangue deve ser feita entre o
terceiro e quarto dia. So utilizadas tcnicas da biologia molecular que, apesar
do alto custo e de ser trabalhoso, permitem a identificao de sorotipos.
TRATAMENTO
Consiste primariamente em medidas gerais: deve-se avaliar a presena ou no
de desidratao e a capacidade do paciente de ingerir lquidos.
Nos primeiros trs dias da doena a consulta pautada em orientaes,
prescries de medicaes sintomticas (antitrmicos, analgsicos, protetores
gstricos, antiemticos), hidratao e repouso. O perodo que requer maior
ateno est entre o terceiro e o oitavo dia, quando os primeiros sinais de
evoluo do quadro clnico para dengue hemorrgica/sndrome do choque da
dengue podem ser observados.
O paracetamol a medicao de escolha para tratamento da febre e para
analgesia; os antiinflamatrios no esteroides so contra-indicados bem como a
aspirina por exacerbar as manifestaes hemorrgicas.
Tanto nos casos de dengue hemorrgica, quanto nos casos de dengue clssica

os pacientes costumam beneficiar-se de hidratao oral abundante e, quando


esta insuficiento ou impossibilitada, tambm deve-se considerar a hidratao
intravenosa (a base de soro fisiolgico ou ringer-lactato, ou mesmo albumina
humana).
A maioria dos pacientes com dengue evolui para cura aps uma semana de
tratamento adequado.
Porm alguns casos exigem internao hospitalar, sendo eles: recusa na
ingesto de lquidos e de alimentos; paciente com contagem de plaquetas
inferior a 20.000/mm3, independentemente de manifestaes hemorrgicas;
comprometimento respiratrio - dificuldade para respirar, dor torcica, diminuio
do murmrio vesicular ou outros sinais de gravidade; Impossibilidade de
seguimento ou impossibilidade de retorno do paciente unidade de sade;
paciente com sinais de alerta. H ainda, indicao para internao em unidade
de tratamento intensivo (no caso de pacientes com hipotenso e coagulao
intravascular disseminada).
Os sinais de alerta so definidos como condies mdicas que podem gerar
complicaes no quadro de dengue, tais como: gestao em idade avanada,
obesidade, diabetes, doena hemoltica, doenas crnicas, paciente em
tratamento com anticoagulantes e corticoides.
Como visto, o tratamento para a dengue no especfico, mas baseado na
amenizao dos sintomas e na preveno das possveis complicaes (choque,
insuficincia heptica fulminante, insuficincia renal, disfuno miocrdica,
encefalopatia com convulses e sndrome da angstia respiratria aguda). Isso
se deve ao fato de que as drogas antivirais testadas at agora, no
demonstraram resultados satisfatrios que justifiquem sua indicao na terapia.
Estadiamento clnico e estratgia teraputica
Todo procedimento referido a cima embasado em aes que, no Brasil, so
padronizados pelo Ministrio da Sade: as manifestaes clnicas clssicas da
dengue, conjuntamente com a avaliao de manifestaes hemorrgicas e de
instabilidade hemodinmica, permitem o estadiamento da doena; que, por sua
vez, permite o escalonamento da investigao diagnstica e a implementao
da teraputica de suporte.
Os pacientes so classificados em grupos (A, B, C e D) de acordo com seus
sinais, sintomas e manifestaes. Cada grupo possui sua prpria indicao de

manejo e estratgia de tratamento que inclui desde a observao, ao


tratamento ambulatorial e internao; tudo de acordo com a complexidade de
cada grupo.
So medidas importantes de uniformizao da assistncia a essa doena que
alcana nveis , sendo considerada, muitas vezes, uma tragdia nacional (Luiz
alarmantes no pasTadeu Moraes Figueiredo).
PROGNSTICO

Pacientes com diagnstico precoce de dengue clssica e tratamento


adequado alcanam bom prognstico e recuperao completa, j os que
apresentam dengue hemorrgica com hematmese, hepatomegalia e dor
abdominal, simultaneamente, geralmente tm prognstico ruim.

PREVENO

Como ainda no h vacina, a melhor maneira de prevenir a dengue o


combate ao vetor que pode ser feito por mtodos qumicos ou de manejo
ambiental. O mais importante a eliminao de locais em que o mosquito
deposita ovos. Apesar do uso de inseticidas em reservatrios de gua com
larvas evitar o crescimento do mosquito, seu uso constante acaba selecionando
as formas resistentes. H ainda uso de telas de proteo para diminuir o risco da
picada do mosquito. Faz-se necessria a educao da populao por meio da
mdia e dos agentes de sade j que se baseia em um controle comunitrio
integrado.
VACINA
um desafio pelas seguintes razes: curto tempo de gerao e adaptabilidade
dos vrus da dengue, o que impossibilita o desenvolvimento de vacina efetiva de
vrus vivo atenuado produzida por tecnologia de DNA recombinante; os
mecanismos imunes responsveis pela dengue hemorrgica so complexos e
no esclarecidos, o que impede a formulao de vacina eficaz e segura;a
existencia de quatro sorotipos diferentes do vrus capazes de causar a doena;
proteo contra o DEN-1 e DEN-2 pode, potencialmente, aumentar o risco de
doena mais grave uma vez que as complicaes por DEN-3 e DEN-4 decorrem
da pr-existencia do tipo 1 e 2.

Ainda assim, so feitos esforos para que nos prximos anos a vacina seja
disponibilizada nos servios de sade como um todo.
RESULTADOS

Atravs da anlise dos artigos pudemos observar uma grande ocorrncia


da dengue devido globalizao, circulao de pessoas e urbanizao. reas
tropicais e subtropicais possuem a maior ocorrncia dos casos. Por no
existirem ainda vacinas para dengue a nica forma de prevenir a doena se d
atravs da conscientizao da populao para o combate ao vetor.

CONCLUSO

Conclumos atravs da analise sistemtica dos artigos que a dengue


uma arbovirose com quatro tipos sorolgicos de semelhanas estruturais e
patognicas. Manifesta-se principalmente em reas tropicais e subtropicais,
caracterizando-se como uma doena urbana. O tratamento direciona-se apenas
aos aspectos corretivos e no possui vacinas disponveis. Dessa forma os
governos necessitam estruturar melhor seus atendimentos e projetos de
combate ao vetor, para que assim diminuam-se os casos e suas maiores
implicaes. Nesse sentido, a mdia e os agentes de sade so medidas
ferramentas importantes de conscientizao.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

Guia de vigilncia epidemiolgica 7 edio 2009 ministrio da sade.