Patologie vasculara 4

Dr. Daha Claudiu Sef Lucrari UMF

Boala varicoasa Varicocelul

BOALA VARICOASA
Varicele = dilatatii permanente ale venelor
superficiale ale membrelor inferioare, cu aspect sinuos sau ampular, care evolueaza pe fondul modificarilor de structura ale peretelui venos.

Varice hidrostatice

Teleangectazii

Date de anatomie
sistemul venos superficial (prefascial) - 10-20% din debitul sanguin
vena safena interna (safena mare) vena safena externa (safena mica)

sistemul venos profund (subfascial) - 80-90% din debitul sanguin
vene care insotesc arterele membrului inferior

cele 2 sisteme venoase comunica intre ele prin venele comunicante venele membrului inferior - prevazute cu valve bi- si tricuspide
de-a lungul trunchiurilor venoase - valve axiale la nivelul comunicantelor la nivelul orificiilor de varsare

Sistemul venos superficial

Aparatul valvular al sistemului venos
asigura sensul circulatiei venoase
dinspre venele superficiale spre cele profunde dinspre periferie spre vena cava inferioara impiedica refluxul sanguin din venele profunde in cele superficiale

Circulatia venoasa la nivelul membrelor inferioare
factori pozitivi (favorizanti)
activitatea cardiaca
prin presiunea arteriala prin presiunea arteriala prin aspiratia diastolica prin aspiratia diastolica

contractiile musculare ("inima musculara") aparatul valvular (impiedica refluxul venos) pulsatiile arterelor invecinate venelor profunde aspiratia toracica (presiunea intratoracica negativa din inspir)

factori negativi (defavorizanti)
gravitatia vascozitatea sangelui presa abdominala

Boala varicoasa
boala cronica a sistemului venos al membrelor inferioare caracterizata prin:
alterari ale peretilor venosi si aparatului valvular reflux sanguin din sistemul venos profund in cel superficial dilatatii ale venelor superficiale

Clasificarea varicelor
primitive = esentiale - sunt fara o cauza aparenta;
frecventa mai mare la femei (60%); apar dupa pubertate; sunt mai frecvente la 45-60 ani 45-60

secundare - cand au o cauza bine cunoscuta;
reprezinta un simptom in cadrul altor boli bine cunoscute; pot fi congenitale sa dobandite - cu localizare la membrele pelvine,

Varice primitive (hidrostatice)
aparatul valvular slab dezvoltat; statiunea bipeda; factori ereditari - predispozitia familiala;
distrofia peretelui venos (scaderea fibrelor elastice) asociere cu alte boli datorate "distrofiei" de colagen: hemoroizii, hemoroizii, hernii, varicocel indivizii longilini;

factori endocrini - dupa pubertate, in sarcina, obezitate; sarcina - compresiuni pe venele pelvine, supraincarcare venoasa, prin debit crescut din venele uterine; factori de mediu - conditii de munca, ortostatism prelungit, sporturi de performanta cu cresterea presiunii intraabdominale, alimentatia saraca in vitamine.

Varice hidrostatice

Varice secundare
congenitale:
agenezia sau cand exista trunchiuri venoase profunde nedezvoltate sau slab dezvoltate: - sindromul Klipper-Trenauney : Klipper-Trenauney cu varice, hipertrofia unui membru pelvin si angiom plan, (ectazie (ectazie = stelute pigmentate dermice); fistula arterio-venoasa; tipic este sindromul Parcks-Weber in care arterio-venoasa; Parcks-Weber apar tril, suflu pe fistula, varice;

dobandite:
compresii interne prin tumori pelvine, retroperitoneale; Sindrom posttrombotic ascita fistule arterio-venoase dobandite posttraumatic; arterio-venoase ligaturi de vene profunde.

Varice secundare - sindrom posttrombotic

Mecanismul formarii varicelor
In ortostatism prelungit, cand contractia musculara nu mai compenseaza gravitatia, creste presiunea venoasa hidrostatica; Coloana de sange apasa pe valva ostiala a venei safene, care cedeaza; sangele patrunde in venele superficiale, apar VARICELE HIDROSTATICE venele comunicante devin insuficiente si sangele trece in sistemul profund invingand si celelalte valve; apare insuficienta venoasa cronica. Varicele apar prin 3 etape: 1. invingerea si insuficienta izolata a safenei; 2. insuficienta comunicantelor; 3. insuficienta sistemului profund.

Fiziopatologic
sangele stagneaza in venele dilatate, cade continuu de la nivelul coapsei; staza venoasa depaseste presiunea oncotica din lumenul vascular; apare lichid in spatiul interstitial, cu edem care dispare in clinostatism; edemul creste distanta intre capilar si celule; apar tulburari trofice (dermatita ocra, ulcerul varicos).

Anatomo-patologic
venele varicoase sunt dilatate, alungite, cu peretele hipertrofiat; valvele sunt diminuate sau complet disparute; venele sunt sinuoase; apar dermatita pigmentara, ulcer varicos; microscopic - apare hipertrofia fibrelor musculare si elastice, apoi se instaleaza procese de fibroza, scleroza venoasa.

Clinica
debutul (stare prevaricoasa) - este insidios, cu simptomatologie nespecifica: parestezii, tensiune in molet; perioada de stare
inspectie - se vad venele dilatate pe traiectul safenei interne; in clinostatism dilatatiile dispar; la tuse apare o unda la nivelul crosei si trunchiului venei safene safene (proba Sicard);

palpare - varicele sunt ca niste cordoane elastice depresibile; edemul este initial subcutanat; se reduce in clinostatism tulburarile trofice se agraveaza treptat - pigmentare, celulita, depilare, ulcer de gamba; in insuficientele venoase cronice edemul e permanent apare impotenta functionala, ca urmare a insuficientei sistemului profund;

Stadiul I
insuficienta valvulara ostiala numai a crosei safenei interne (avalvularea axiala e insuficienta valvulara ostiala numai a crosei safenei interne (avalvularea axiala e redusa) redusa) reflux ortostatic moderat reflux ortostatic moderat dilatatii venoase cilindrice sau sinuoase pe traiectul venei safene sistematizate in dilatatii venoase cilindrice sau sinuoase pe traiectul venei safene sistematizate in unul din teritoriile safene unul din teritoriile safene

Stadiul II
insuficienta ostiala afecteaza si comunicantele insuficienta ostiala afecteaza si comunicantele avalvularea axiala -- reflux important din sistemul venos profund in cel superficial. avalvularea axiala reflux important din sistemul venos profund in cel superficial. exista greutate, tensiune in gamba, oboseala precoce -- simptome care apar in exista greutate, tensiune in gamba, oboseala precoce simptome care apar in ortostatism ortostatism dilatatii venoase sacciforme sistematizate in unul din teritoriile safene, depresibile, dilatatii venoase sacciforme sistematizate in unul din teritoriile safene, depresibile, nedureroase, dispar la declivitate, reapar aproape instantaneu lla revenirea in nedureroase, dispar la declivitate, reapar aproape instantaneu a revenirea in ortostatism, acoperite de tegumente normale. ortostatism, acoperite de tegumente normale.

Stadiul III..
multiplicarea zonelor de reflux (gamba) face ca presiunea hidrostatica sa creasca multiplicarea zonelor de reflux (gamba) face ca presiunea hidrostatica sa creasca in timp ce presiunea coloid-osmotica ramane constanta. in timp ce presiunea coloid-osmotica ramane constanta. dezechilibru intre filtrare si resorbtie (filtrarea depaseste resorbtia) --> ca edemul dezechilibru intre filtrare si resorbtie (filtrarea depaseste resorbtia) > ca edemul venos (flebedem) sa devina limfatic(limfedem). venos (flebedem) sa devina limfatic(limfedem). proliferarea fibroblastilor, --> tesutul celular subcutanat devine dur, scleros, proliferarea fibroblastilor, > tesutul celular subcutanat devine dur, scleros, aderent de planul fascial subiacent (celulita scleroasa). aderent de planul fascial subiacent (celulita scleroasa). Cresterea in continuare a presiunii venoase duce la deschiderea anastomozelor Cresterea in continuare a presiunii venoase duce la deschiderea anastomozelor arterio-venoase cu scurtcircuitarea capilarelor nutritive si aparitia tulburarilor arterio-venoase cu scurtcircuitarea capilarelor nutritive si aparitia tulburarilor trofice trofice Clinic: Clinic:
edemul este decliv (perimaleolar), apare seara (dupa ortostatismul din timpul zilei), dispare edemul este decliv (perimaleolar), apare seara (dupa ortostatismul din timpul zilei), dispare noaptea (clinostatismul favorizeaza intoarcerea venoasa). Este depresibil (pastreaza godeul). noaptea (clinostatismul favorizeaza intoarcerea venoasa). Este depresibil (pastreaza godeul). Celulita scleroasa apare ca o induratie ce determina aderenta tegumentului pe planul fascial. Celulita scleroasa apare ca o induratie ce determina aderenta tegumentului pe planul fascial. Este o leziune ireversibila. Este o leziune ireversibila. Dermatita pigmentara eczematiforma apare ca o pigmentatie bruna in treimea inferioara a Dermatita pigmentara eczematiforma apare ca o pigmentatie bruna in treimea inferioara a gambei (ireversibila). gambei (ireversibila). Ulcerul de gamba -- apare ca o ulceratie cutanata care se produce dupa traumatisme minore Ulcerul de gamba apare ca o ulceratie cutanata care se produce dupa traumatisme minore si evolueaza lent progresiv, fara tendinta la vindecare. si evolueaza lent progresiv, fara tendinta la vindecare.

Stadiul IV.
se instaleaza insuficienta valvulara la nivelul trunchiurilor venoase profunde. se instaleaza insuficienta valvulara la nivelul trunchiurilor venoase profunde. apar varicozitati gigante, tulburari trofice complexe, scaderea capacitatii de munca apar varicozitati gigante, tulburari trofice complexe, scaderea capacitatii de munca sau chiar impotenta functionala a membrului respectiv. sau chiar impotenta functionala a membrului respectiv.

Clasificarea Hach
Gr 1 - reflux ostial v. safena mare Gr 2 - dilatarea safenei pana la genunchi Gr 3 - dilatarea safenei pana la gamba Gr 4 - dilatarea safenei depaseste maleola

Hach III

Forme clinice: clinice:
varice ale safenei - interne / externe; varice - sistematizate / nesistematizate - pe toata gamba, coapsa (afectarea venelor intradermice, profunde); varice - posttraumatice - dupa tromboflebite profunde; varice prin agenezia venelor profunde; varice uni- sau bilaterale. univaricele prin fistule arterio-venoase arterio-venoase varicele din sarcina pot dispare dupa nastere si reapar la o noua sarcina.

Evolutia este cronica, progresiva putand da multiple complicatii.

Complicatii ale varicelor
Ruptura varicelor
prin traumatism --> hemoragie externa -- destul de mare; se opreste prin prin traumatism > hemoragie externa destul de mare; se opreste prin compresie sau ridicarea piciorului; compresie sau ridicarea piciorului; interstitiala -- cu echimoze, hematoame. interstitiala cu echimoze, hematoame.

Tromboza varicoasa
favorizata de staza sau de leziuni ale endoteliului; favorizata de staza sau de leziuni ale endoteliului; vena e indurata, dureroasa, cu tegumente rosii (= "periflebita varicoasa vena e indurata, dureroasa, cu tegumente rosii (= "periflebita varicoasa = "flebita"); = "flebita"); rar se extinde la colaterale sau la sistemul profund; rar se extinde la colaterale sau la sistemul profund; rar da embolie pulmonara, pentru ca trombusul este aderent la vena; rar da embolie pulmonara, pentru ca trombusul este aderent la vena;

Complicatii ale varicelor
Dermatita pigmentara
zone pigmentare galben-brune localizate antero-medial la nivelul zone pigmentare galben-brune localizate antero-medial la nivelul gambei; gambei; pielea e subtire; apar eczeme. pielea e subtire; apar eczeme.

Ulcerul varicos
apare pe fata antero-mediala a gambei, ca urmare a insuficientei apare pe fata antero-mediala a gambei, ca urmare a insuficientei venoase cronice prin tulburari metabolice date de hipoxie; venoase cronice prin tulburari metabolice date de hipoxie; marginile sunt neregulate, dure; apar secretti murdare, muguri carnosi marginile sunt neregulate, dure; apar secretti murdare, muguri carnosi pe fundul ulcerului; pe fundul ulcerului; putin dureros; putin dureros; se extinde in suprafata, in adancime; se extinde in suprafata, in adancime; e agravat de dilatarea venelor din jurul lui, ce formeaza un cerc cu e agravat de dilatarea venelor din jurul lui, ce formeaza un cerc cu multiple ramificatii (cap de meduza). multiple ramificatii (cap de meduza).

Ulcer varicos

Probe de explorare clinica
Proba Trendelenburg
bolnavul este in decubit dorsal; se ridica membrul inferior la zenit; se aplica garoul la radacina coapsei, apoi bolnavul se ridica in picioare; se observa venele goale; se desface brusc garoul; venele se umplu retrograd (indica insuficienta ostiumului venei safene); dupa 30-40 secunde venele se umplu de jos in sus. 30-40

Probe de explorare clinica
Proba celor 3 garouri
se ridica membrul inferior la zenit; se pune un garou la radacina coapsei, unul sub genuncchi, altul deasupra genunchiului; daca la ridicare in orotstatism se umplu venele = insuficienta v. v. perforante; se ia garoul de sub genunchi; daca apar dilatatii = insuficienta safenei externe; se ia garoul de deasupra genunchiului --> insuficienta > comunicantelor de la nivelul coapsei daca apar dilatatii ; se ia garoul de la coapsa --> insuficienta ostiumului venei safene. >

Proba celor 3 garouri

Probe de explorare clinica
Proba Perthes
valoare orientativa pentru aprecierea permeabilitatii sistemului venos profund bolnavul in decubit dorsal cu membrul inferior ridicat vertical bandaj compresiv de la haluce pana in triunghiul lui Scarpa sa comprime sistemul venos superficial sa nu jeneze circulatia in venele profunde mers in ritm obisnuit (30 minute) bolnavul tolereaza - sistem venos profund permeabil apare durerea la mers - axul venos profund este obstruat

Explorari paraclinice
Ecografia Doppler
investigatia principala pentru aprecierea permeabilitatii sistemului venos profund investigatia principala pentru aprecierea permeabilitatii sistemului venos profund prezenta fluxului sanguin prezenta fluxului sanguin modificarea fluxului cu respiratia modificarea fluxului cu respiratia modificarea fluxului la compresiune modificarea fluxului la compresiune obstructia axului venos femuro-popliteu se evidentiaza prin vizualizarea trombului obstructia axului venos femuro-popliteu se evidentiaza prin vizualizarea trombului venos profund, imposibilitatea compresiunii venei cu traductorul (datorita venos profund, imposibilitatea compresiunii venei cu traductorul (datorita trombului), absenta fluxului trombului), absenta fluxului

Flebografia
investigarea radiologica (cu substanta de contrast hidrosolubila) a sistemului investigarea radiologica (cu substanta de contrast hidrosolubila) a sistemului venos al membrului inferior venos al membrului inferior poate evidentia poate evidentia
obstructia axului venos profund al membrului inferior obstructia axului venos profund al membrului inferior recanalizarea incompleta a axului femuro-popliteu recanalizarea incompleta a axului femuro-popliteu refluxul sanguin in sistemul venos superficial refluxul sanguin in sistemul venos superficial

Echo Doppler

Vizualizare + localizare Reflux

Tratament
Profilactic
evitarea profesiilor ce necesita ortostatism prelungit; evitarea profesiilor ce necesita ortostatism prelungit; evitarea cresterii presiunii abdominale; evitarea cresterii presiunii abdominale; evitarea tusei, constipatiei; evitarea tusei, constipatiei; practicare de ciclism, inot. practicare de ciclism, inot.

Medical
compresie cu banda elastica, ciorap, cand exista contraindicatii de compresie cu banda elastica, ciorap, cand exista contraindicatii de tratament chirurgical la gravide, in diabet, cancer, TBC; tratament chirurgical la gravide, in diabet, cancer, TBC; banda elastica se pune sub genunchi sau pana la jumatatea coapsei; se banda elastica se pune sub genunchi sau pana la jumatatea coapsei; se aplica dimineata pentru ameliorarea tabloului clinic; aplica dimineata pentru ameliorarea tabloului clinic; Venotonice si venotrofice (Tarosin, Venuroton. Vit. E, C, Detralex) Venotonice si venotrofice (Tarosin, Venuroton. Vit. E, C, Detralex) fizioterapie -- masaje (nu cand exista inflamatii); fizioterapie masaje (nu cand exista inflamatii); hidroterapie; hidroterapie;

Terapia sclerozanta
injectarea unei substante iritante (moruat de sodiu, salicilat de sodiu) in dilatatiile varicoase se produce o reactie inflamatorie - tromboza si obstruarea pachetului varicos rolul tratamentului sclerozant:
tratament adjuvant pentru tratamentul chirurgical (sclerozarea varicelor restante) pentru cazurile incipiente poate fi suficient ca tratament curativ

Tratamentul chirurgical
vizeaza
suprimarea refluxului ostial suprimarea refluxului prin colateralele crosei venei safene interne suprimarea refluxului prin comunicante extirparea pachetelor varicoase

Tratamentul chirurgical
contraindicat in varice secundare, simptomatice; la bolnavi cu insuficienta cardiaca, arteriopatii cronice obstructive; se fac sectiuni de crosa, extirpare a trunchiului venei safene interne, excizia pachetelor varicoase, excizia comunicantelor; metode :
smulgerea venei safene interne pe sub piele (stripping); incizii etajate pe sub piele;ciorap elastic 1 luna; se evita ortostatismul prelungit 2 luni.

Stripping safenian

Tratament minim invaziv
Laser endoluminal RFA Abord subfascial

Abord minim invaziv subfascial

Laserterapie endovenoasa

Tratamentul complicatiilor
varicele rupte - se face ligatura si se tine membrul la zenit; tromboze varicoase - antiinflamatoare (fenilbutazona); tromboza extensiva - cu heparina; pentru evitarea emboliei pulmonare - ligatura crosei venei safene; dupa linistirea inflamatiei; pentru dermatita pigmentara se pun lotiuni, pomezi; pentru ulcerul varicos se pune pansament local, pomezi cu AB trofice pana la epitelizare; apoi se trateaza chirugical, cu extirpare de varice, circumvalatie (excizie in jurul ulcerului care sa impiedice circulatia in "cap de meduza").

Varicocelul

Varicocelul
dilatarea venelor spermatice ale plexului pampiniform; venele spermatice aduna sangele din testicul, epididim; se varsa in vena renala stanga (pe partea stanga) in unghi drept si in vena cava inferioara (in dreapta) in unghi ascutit.

Varicocelul
Primitiv - idiopatic = esential
apare dupa pubertate la 15-35 ani; 15-35 se localizeaza mai ales pe stanga; cauze - deficit hemodinamic reprezentat de un defileu aortoaortomezenteric mai strans; artera ezenterica superioara comprima vena renala stanga sau vena spermatica stanga; apare staza, reflux.

Secundar
apare pe ambele parti, ca urmare a unui obstacol spre varsare; cauza = obstacol pe calea de intoarcere; poate fi o tumora renala care invadeaza direct sau prin muguri cornosi vena renala, vena spermatica; pot fi si tumori suprarenale.

Varicocelul esential
Cauze favorizante:
unghiul de varsare de 90 grade in vena renala; lungimea mare a venei spermatice stangi; lipsa valvelor in vena spermatica stanga; traiectul spiralat al arterei spermatice in jurul venei; compresia de catre colonul stang; ortostatismul prelungit; predispozitia constitutionala; apare deficit hemodinamic, cu staza si dilatare a venelor spermatice.

Macroscopic
scrotul sau hemiscrotul e usor dilatat, alungit, cu piele usor intinsa; leziuni cutanate prin lipsa de igiena; venele funiculului sunt dilatate, tortuoase, cu perete subtire; testiculul are volum initial normal; apoi apare atrofie, cu consistenta scazuta, flasca, cu tulburari de spermatogeneza.

Clinic
debutul e nezgomotos, lent; se descopera intamplator; senzatie de greutate in scrot; colica dupa eforturi sustinute (mers, alergat), dupa raport sexual; durere in functie de vreme; obiectiv
pielea e usor intinsa, subtire; dilatatie de vene; cresterea temperaturii locale prin reflux si staza venoasa;

palpare
senzatie de pachet de rame; venele se golesc in clinostatism, se umplu DE JOS IN SUS in ortostatism; testiculul are volum normal sau e hipotrofic; bilateralitatea leziunii da tulburari grave, ireversibilitate a functiei spermatice.

Paraclinic
flebografia venelor renale; examen Doppler.

Dg. diferential
hernia inghinoscrotala (refacerea herniei de sus in jos); hidrocel comunicant - nu are vene dilatate; testicolul nu se palpeaza; chist de cordon ( e localizat); hematom scrotal; orhiepididimita; tumori scrotale, testiculare (formatiunile tumorale sunt dure). Varicocelul simptomatic secundar - persista in clinostatism, cand se si accentueaza.

Gradul I = dilatatia varicoasa nu depaseste volumul testicolului cu functie normala. Gradul II = dilatatia varicoasa e mai mare decat testicolul; acesta e normal. Gradul III = varicocelul e voluminos; apare oligospermie, atrofie de testicul. Gradul IV = varicocelul e voluminos, bilateralizat; ambele testicule sunt hipotrofice; apare deficit genitosexual avansat. Gradul V = apare in plus atrofie, azospermie irecuperabila postoperator.

Complicatii
tulburari de spermatogeneza; flebite spermatice cu tromboze, disfunctii testiculare; embolii pulmonare.

Tratament
conservator - purtare de suspensor, tunica de perete venos, evitarea constipatiei, tusei; interventie chirurgicala pentru a preintampina alterari ale functiei spermatogenetice; in varicocelul secundar se trateaza cauza; pentru varicocelul primar - se impiedica refluxul venos. Tehnici Clasice/Laparoscopice abordarea venelor spermatice retroperitoneal si ligaturare; abordarea plexului spermatic prin canalul inghinal; corectare a defectului - prin suspensii ale testiculului la formatiunilevecine, rezectie de hemiscrot.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful