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“AÑO DE LA PROMOCION DE LA INDUSTRIA RESPONSABLE Y DEL COMPROMISO CLIMATICO”

INSTITUTO DE EDUCACIÓN
SUPERIOR TECNOLÓGICO PRIVADO
“TECNOTRONIC”
R.M. Nº 313 – 2000 – ED.
R.D. 094-2005-ED - R.D. 240-2007-ED

CARRERA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA TÉCNICA

CASO CLÍNICO:
MANO TRAUMATICA IZQUIERDA

PRESENTADO POR:
MARY GOVELIA SUCARI TURPO

JULIACA – PERÚ
2014

1

PRESENTACION Señora Directora DEL INSTITUTO SUPERIOR TECNOLOGICO PRIVADO “TECNOTRONIC” – JULIACA. Jefa de la carrera Profesional de Enfermería Técnica. 2 . Me permito presentar a vuestra consideración el presente análisis del cuadro clínico que trata sobre el cuadro clínico de una enfermedad llamada MANO TRAUMATICA IZQUIERDA. Agradezco al jurado por las sugerencias y observaciones al presente Análisis de cuadro clínico. los cuales coadyuvaran a mejorar el contenido del mismo. Señores miembros del jurado evaluador del presente informe.

INTRODUCCION En el presente caso clínico se ha desarrollado el proceso de atención de enfermería técnica a un paciente de nombre JESUS ARIOC GUEVARA SUAÑA del servicio de hospitalización. 3 . así mismo en cuarto lugar se ejecuta este plan de cuidados en turnos de la mañana. En tercer lugar planificamos el cuidado de enfermería técnica para solucionar los problemas encontrados establecidos y objetivos y resultados esperados. Se realizó la valoración del paciente. después acertamos todo los problemas factores relacionados al paciente. saliendo ya de su estado crítico. con el diagnóstico del médico MANO TRAUMATICA IZQUIERDA. método que nos sirve para recolectar sus datos significativos del paciente. Como vemos el proceso de enfermería técnica es el que se dedica el bienestar del paciente tanto en lo físico y en lo psicológico a todos los pacientes de diferentes servicios. tarde y noche. problemas que pueden ser solucionados por el técnico en enfermería y las complicaciones potenciales que pueden ser monitorizados por el mismo.

4 . por ser el pilar más importante y por demostrarme siempre su cariño y apoyo incondicional sin importar nuestras diferencias de opiniones. A mi madre. por haberme dado la vida y permitirme el haber llegado hasta este momento tan importante de mi formación profesional.DEDICATORIA Dedico este trabajo principalmente a Dios. por compartir momentos significativos conmigo y por siempre estar dispuesto a escucharme y ayudarme en cualquier momento. a quien quiero. A mi padres.

............................10 9.2 INTRODUCCIÓN........................16 RECOMENDACIONES......................................... TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO............................................................................................................ÍNDICE PORTADA.........................6 5........................................................6 2.........................................16 CONCLUSIONES..................... MONITOREO DE LA RECUPERACIÓN.............................................................................................................9 7.....1 PRESENTACION........................................................................................................................................................................................4 ÍNDICE.......3 DEDICATORIA................................6 3........8 6.......................................................................................................................................... TÍTULO............ DIAGNÓSTICO.................. MONITOREO DEL TRATAMIENTO................................................5 CASO CLINICO MANO TRAUMATICA IZQUIERDA 1.............................. SIGNOS VITALES...................................................................... ALTA.... PACIENTE DATOS PERSONALES.....................................................................................17 5 ....................................................15 8...................................................................................

EXAMEN FISICO PREFRENCIAL. PACIENTE INGRESA CON FUNCIONES VITALES El paciente ingresa con las funciones vitales. 6 . frecuencia respiratoria 26x´.1. PACIENTE DATOS PERSONALES  APELLIDOS : GUEVARA SUAÑA  NOMBRE : JESUS ARIOC  EDAD : 09 AÑOS  SEXO : MASCULINO  ETAPA DE VIDA : PUBERTAD  PROCEDENCIA : TARACO  DIRECCIÓN : JR. Temperatura 36 ºC. TITULO MANO TRAUMATICA IZQUIERDA 2. pulso de 120x´. saturación 92%. peso 31 Kg. 28 DE JULIO N*550  RELIGIÓN : CATÓLICA  SERVICIO : HOSPITALIZACION  FECHA DE INGRESO : 24-05-2014  Nº DE CAMA : 12 3.

NARIZ Fosas nasales permeables. regular estado de hidratación. Extremidad superior mano con amputación de falange medio y distal de 2. bien en su estado nutricional. tejido celular sub cutánea de adecuada cantidad y distribución. oro faringe no congestionado CUELLO Cilíndrico central normal. PIEL Presentaba piel tibia con tugor y elasticidad conservados. edema brazo derecho. hidratado cardio pulmonar estable. 4. CABEZA Normo céfalo meroticefalo. en decúbito dorsal activo. murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares. ESTADO GENERAL Paciente de sexo masculino de 9 años de edad en aparente mal estado general. BOCA Labios simétricos mucosa oral húmeda. pupilas. OIDOS Pabellón auricular de adecuada. lengua central móvil. 3. CAE permeable. 7 . TORAX Simétrico normal a la respiración.Se encuentra en un regular estado general. OJOS Simétricos conjuntivas palpebrales rosados esclerosa limpias. no doloroso. CORAZÓN Latidos cardiacos céntricos nomofoneticos no se auscultan soplos. 5 dedo De la mano izquierda.

En la cual su madre refirió que el niño sufrió un accidente al manipular explosivo. Datos clínicos 1. DIAGNOSTICO Mano traumática izquierda. blando deprecible no doloroso x palpación superficial ni profunda RHA conservados en frecuencia e intensidad cicatriz umbilical severa. 4. 5 neurológico. II. 7. GENITALES Esta en acuerdo a la edad y al sexo. 3. 4. Servicio Nº de cama Fecha de ingreso al servicio Hora de ingreso Nº de historia clínica Medico Días de permanencia Hospitalización – traumatología pediatría 12 24/05/2014 10:50 am 00388934 Wilfredo Alvares. 5. OTROS DIAGNOSTICOS Amputación de I. 2. 6. 3.00 en taraco. III. Lesionando su mano izquierda aproximadamente a las 16.ABDOMEN Levemente globuloso. 4. EXTREMIDADES MMSS Y MMJJ contorno y tofirmo conservado mano izquierdo con presencia de amputación de dedos de 2. motivo por el cual fue referido del puesto de salud de taraco al hospital. IV falanges. 13 días de hospitalización  MOTIVO DE INGRESO Paciente escolar de 9 años de edad de sexo masculino ingresa al servicio de hospitalización acompañado de sus padres. Paciente lucido orientado en tiempo espacio y persona. 8 .

5. EKG.  fecha 25/05/2014 horade ingreso al quirófano 9. Metoclopramida 5mg. se deja pedido de sala. IV. Se le entregada a la circulante de enfermería a las 9. Metamizol 1gC/8 horas vía EV. SITUACIÓN PROBLEMATICA Paciente escolar de 9 años de edad de sexo masculino ingresa al servicio de pediatría acompañado de personal de técnico y familiares con diagnostico mano traumática II. INDICACIONES PARA EL INGRESO A QUIROFANO        Nada por vía oral. III. Con vía periférico permeable en mano superior derecho filtrando cloruro de sodio al 9%. TRATAMIENTO 9 .000 C/6 horas vía EV. V dedos de mano izquierdo. mano izquierdo vendado. angustiado. Penicilina sódica 1 000.30pm Paciente escolar se le prepara la zona operatoria y luego se traslada en camilla hacia el centro del quirófano con su respectiva historia clínica y todos los exámenes auxiliares y la autorización respectiva. Amikacina 250mgC/12 horas vía EV.30pm. Paciente refiere dolor o a la observación lucida.

regular estado de hidratación. presión arterial 100/60mmHg. regular estado de nutrición . Mano en alto. cloruro de sodio 9% vía. obedece a los cambios de postura.000 C/6 horas vía EV. Paciente somnoliento) bajo efecto de anestesia) responde al interrogatorio.TRATAMIENTO DE POST OPERADO  fecha 26/05/2014 hora de regreso de quirófano al servicio 3. Con funciones vitales . keterolaco 30mg C/8 horas vía EV. no verbalizando. MONITOREO DE TRATAMIENTO Paciente se encuentra en reposo en cama. amikacina de 250mg C/12 horas vía EV.  fecha 26/05/2014 hora.5 ºC.con Con vía periférico permeable en mano superior derecho filtrando cloruro de sodio al 9%. Temperatura 36.pulso de 88x´. lavado facial. responde a la estimulación.7. 6.00am Se ingresa a su unidad del paciente para realizar el confort del paciente y le aseo matinal ya sea el cepillado de los dientes. en donde refiere que le duele la mano y se observa el regular estado general. INDICACIONES POST OPERATORIO       Nada por vía oral por 3 horas.00am Paciente sale de cirugía post operado inmediato de mano traumático izquierdo. Penicilina sódica 1 000. Con su respectiva historia clínica con las indicaciones del médico. mano izquierdo con vendaje en la mano izquierda post operado. 10 realizar el cambio de . Después de su salida del quirófano se le administra el tratamiento indicado por el médico.

lavado facial.  Mano en alto.000 C/6 horas vía EV./05/2014 Se ingresa a su unidad del paciente para realizar el confort del paciente y le aseo matinal y el aseo de pediluvio.  Penicilina g sódica 1 000. Paciente refiere estar con fiebre.  amikacina de 250mg C/12 horas vía EV.sabanas y el tendido de cama ocupada en donde el paciente refiere sentirse cómodo y aliviado.  curación. 11 .000 C/6 horas vía EV.  amikacina de 250mg C/12 horas vía EV. se re canaliza la vía y no refiere molestias.  Cloruro de sodio 9% vía 15 gotas x´.  fecha 26 . INDICACIONES.  dieta completa + LAV. realizar el cambio de la ropa al paciente.  keterolaco 30mg C/8 horas vía EV.  dieta completa + LAV. tiene riesgos de infección y en la visita del cirujano plástico indica programar a quirófano. sabanas y el tendido de cama ocupada en donde el paciente refiere sentirse cómodo y aliviado. INDICACIONES.  keterolaco 30mg C/8 horas vía EV. Paciente masculino de 9 años de edad en los días de hospitalización y los días de post operado con diagnostico mano traumático izquierdo refiere un dolor leve en la zona operada.  Cloruro de sodio 9% vía 15 gotas x´. el cepillado de los dientes.  Penicilina g sódica 1 000.

 Mano en alto. lloroso. realizar el cambio de sabanas y el tendido de cama ocupada en donde el paciente refiere sentirse cómodo y aliviado.  fecha 29. El padre del paciente refiere que su niño por la noche estuvo intranquilo por el dolor en la mano izquierdo. Cloruro de sodio 9% vía 15 gotas x´.000 C/6 horas vía EV. Penicilina g sódica 1 000.LOTEP . Mano en alto.30/05/2014 Se ingresa a su unidad del paciente para realizar el confort del paciente y le aseo matinal ya sea el cepillado de los dientes. 12 . keterolaco 30mg C/8 horas vía EV. regular estado de hidratación. lavado facial.se encontraba quejumbroso. la mano izquierda es recubierta con gasas y apósito y se le realizo la curación un di antes . INDICACIONES.  fecha 27. regular estado de nutrición . curación.  curación.28/05/2014 Al paciente de 9 años de edad hace 4 días se le realizo limpieza quirúrgica y remodelación del muñón.        dieta completa + LAV. amikacina de 250mg C/12 horas vía EV. no concilia el sueño se encuentra irritable durante la noche y amaneció tenebroso.se observa el muñón con hilos de Sutra y tejido necrótico. un día antes el paciente fue evaluado por el psicólogo y el cirujano plástico quien propuso la remodelación del muñón. se le realiza su regular estado general.

000 C/6 horas vía EV. Se le realiza su regular estado general. El niño refiere dolor moderada intensidad en la mano izquierda no hay vómitos ni nauseas. 13 . Penicilina g sódica 1 000. mucosas orales húmedas . lavado facial. fecha 01/06/2014  fecha 02/06/2014 Se ingresa a su unidad del paciente para realizar el confort del paciente y le aseo matinal ya sea el cepillado de los dientes. realizar el cambio de sabanas y el tendido de cama ocupada en donde el paciente refiere sentirse cómodo y aliviado. piel tibia tugor y elasticidad.miembro superior izquierdo con politraumatismo con catéter periférico. colabora con el examen físico. mucosas orales húmedas . Curación. Amikacina de 250mg C/12 horas vía EV. regular estado de hidratación. regular estado de nutrición. Padre del paciente de 9 años de edad refiere que su niño si pasa la noche tranquila con un dolor moderada intensidad en la mano izquierda que le calmo con analgésicos no hay vómitos ni nauseas. intervención quirúrgica.mano izquierdo cubierto con gasa furacinada y vendaje heridas de muñón necrosadas.Padre del paciente de 9 años de edad refiere que su niño si concilia el sueño. despierto. Se le realiza su regular estado general.         A cargo del cirujano plástico Dieta completa + LAV. regular estado de nutrición. Cloruro de sodio 9% vía 15 gotas x´. Keterolaco 30mg C/8 horas vía EV. tolera la ingesta de alimentos. despierto. colabora con el examen físico. regular estado de hidratación. piel tibia tugor y elasticidad. INDICACIONES.

lavado facial. Curación.Paciente de 9 años ingresa al servicio del quirófano en las horas de la mañana 11.20am para su intervención quirúrgico. ansioso. INDICACIÓN EN POST OPERADO        Nada por vía oral Cloruro de sodio 9% x 1000 00cc x vía. Cefazolina 750mg C/8 horas vía EV. Mano en alto. a la observación paciente tranquilo. conjuntivas palpebrales 14 . Amikacina de 250mg C/12 horas vía EV.000 C/6 horas vía EV. realizar el cambio de sabanas y el tendido de cama ocupada en donde el paciente refiere sentirse cómodo y aliviado. intervención quirúrgica. Paciente de 9 años de edad de sexo masculino en su primer día de post operado de mano traumática izquierdo refiere que no le duele la mano. Penicilina g sódica 1 000. Cloruro de sodio 9% x 1000 00cc x vía.10pm y se le administro los fármacos indicados por el médico. regular estado de nutrición. fecha INDICACIÓN EN POST OPERADO        Nada por vía oral por 3 horas.  fecha 05/06/2014 Se ingresa a su unidad del paciente para realizar el confort del paciente y le aseo matinal ya sea el cepillado de los dientes. Su retorno al servicio fue en horas de la tarde 13. CFs Vs. Keterolaco 30mg C/8 horas vía EV. Ranitidina 30mg C/8 horas vía EV. regular estado de hidratación. lotet. regular estado general. fue trasladado por el personal técnico en enfermería. Keterolaco 30mg C/8 horas vía EV.

Keterolaco 30mg C/8 horas vía EV. lavado facial. Cefazolina 750mg C/8 horas vía EV. regular estado de nutrición. 15 . CFs Vs. INDICACIÓN       Dieta completa + LAV. regular estado de hidratación. vías aéreas permeables. regular estado general. ansioso. INDICACIÓN      Dieta completa + LAV. Ranitidina 30mg C/8 horas vía EV.catéter periférico. Keterolaco 30mg C/8 horas vía EV.rosadas. vías aéreas permeables. mucosas orales húmedas piel tibia miembro superior izquierdo con venda elástica. conjuntivas palpebrales rosadas. MONITOREO DE RECUPERACION  fecha 06/06/2014 Se ingresa a su unidad del paciente para realizar el confort del paciente y le aseo matinal ya sea el cepillado de los dientes. Cefazolina 750mg C/8 horas vía EV. realizar el cambio de su ropa y las sabanas y el tendido de cama ocupada en donde el paciente refiere sentirse cómodo y aliviado. mucosas orales húmedas piel tibia . CFs Vs. catéter periférico en la miembro superior izquierdo. 7.a la observación paciente tranquilo. Cloruro de sodio 9% x vía 12gotas x´.miembro superior izquierdo con venda elástica . paciente disminuye el riesgo de infección. Cloruro de sodio 9% x 1000 00cc x vía. Paciente de 9 años de edad de sexo masculino en sus días de hospitalización tiene un favorable evolución.

con el familiar del mismo. cefalexina 251mgC/8 horas vía oral x 5 días. debido a que mediante esta metodología de trabajo.  control en 7 días con el médico cirujano plástico. como fue el caso de este estudio. RECOMENDACIONES:  se debe recomendar al paciente que cumpla con su tratamiento 16 . ALTA MÉDICA  fecha 07/06/2014 Paciente de 9 años de edad de sexo masculino responde que ya se encuentra bien y no le duele el miembro superior izquierdo en su regular estado general. CONCLUSION:  Luego de haber concluido satisfactoriamente el estudio del caso clínico. se ha llegado a la conclusión .8. dieta completa. nosotros las enfermeras interactuamos con nuestra paciente para conseguir datos muy importantes como es la formulación de diagnóstico de enfermería que dan a conocer las necesidades que deben satisfacerse en el usuario. naproxeno 250mg C/8 horas vía oral x 5 días.Del proceso del cuidado de enfermería constituye de una gran herramienta básica y primordial en nuestra labor cotidiana del personal de enfermería.  indicaciones. Cabe resaltar que para la aplicación de estos procesos es necesario mantener un elevado grado de interacción con nuestros pacientes.  movilización asistida. paciente presenta una buena evolución. PLAN  dieta completa.

 se debe recomendar al padre de familia que tengan cuidado con sus menores hijos y que enseñen que es lo bueno y lo malo de coger las cosas  así pro así recomendar al familiar que tenga una alimentación adecuada para pronta recuperación 17 .