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DIABETES MELLITUS

La diabetes mellitus (DM) es una alteracin metablica caracterizada por la


presencia de hiperglucemia en el metabolismo de los hidratos de carbono,
de las protenas y de los lpidos.
EPIDEMIOLOGIA

La Diabetes Mellitus en el mundo tiene una estimacin actual de 220


millones y se espera que para el ao 2025 sea de 300 millones.
La prevalencia de la diabetes se estimada en la poblacin adulta en un 2,3-5
% > 750.000 habitantes, con un valor esperado de alrededor del 9% para
2025. De
este
porcentaje:
Un 5 % son diabticos tipo 1
Ms de 90 % son diabticos tipo 2.
Un 50 % no sabe que es diabtico.
Un 25 % est en buen control.
Este sndrome tiene:
Mayor prevalencia en mujeres (4,5%) que en hombres (3,2%).Se da dos
veces ms en poblacin urbana que en poblacin rural .Est relacionada con
un alto riesgo de mortalidad, siendo entre 2-4 veces mayor el riesgo por
complicaciones cardiovasculares.
CLASIFICACION DE LA DIABETES
I.-Diabetes

tipo 1 (destruccin de la clula b usualmente tiende a la


deficiencia absoluta de insulina)
A.- Autoinmunitaria
B.- Idioptica

II.- Diabetes tipo 2 (puede ir de una predominio de resistencia a


insulina con relativa deficiencia a un predominio de defecto B
secretor con resistencia a insulina)
III.- Otros tipos especficos
A.- Defectos genticos en la funcin de la clula b:
Cromosoma 12, HNF-1 a (MODY 3); cromosoma 7, glucocinasa 7(MODY 2)
Cromosoma 20, HNF-4 a (MODY 1); cromosoma 13, factor 1 promotor de insulina
(MODY 4)
Cromosoma 17, HNF-1 b (MODY 5); cromosoma 2, Neuro D1 (MODY 6)
Mutacin DNA mitocondrial; otros (LADA)
B.- Defectos genticos en la accin de la insulina:
Insulinorresistencia tipo A, leprechaunismo, sndrome de Rabson-Mendenhall,
diabetes lipoatrfica, otros
C.- Enfermedades del pncreas exocrino:
Pancreatitis, traumatismos, pancreatectoma, neoplasias, fibrosis qustica,
hemocromatosis, pancreatopata fibrocalculosa, otras
D.- Endocrinopatas:
Acromegalia, sndrome de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, hipertiroidismo,
somatostatinoma, aldosteronoma, otras
E.- Inducida por medicamentos o agentes qumicos:

vacor, pentamidina, cido nicotnico, glucocorticoides, hormona tiroidea, diazxido,


agonistas betaadrenrgicos, tiazidas, dilantina, interfern a, otros
F.- Infecciones: rubola congnita, citomegalovirus, otras
G.- Formas no comunes de diabetes autoinmunitaria:
Sndrome del hombre rgido (stiff man), anticuerpos antirreceptor de insulina, otras
H.- Otros sndromes genticos asociados ocasionalmente con diabetes:
Sndrome de Down, sndrome de Klinefelter, sndrome de Turner, sndrome de
Wolfram, ataxia de Friedreich, corea de Huntington, sndrome de Lawrence-MoonBiedl, distrofia miotnica, porfiria, sndrome de Prader-Willi, otros

IV.- Diabetes mellitus gestacional (DMG)

FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES MELLITUS 1


La diabetes tipo 1, tambin conocida como diabetes insulinodependiente, inicia
comnmente desde la infancia y se considera una enfermedad inflamatoria crnica
causada por la destruccin especfica de las clulas en los islotes de Langerhans
del pncreas.
Como se mencion anteriormente, estas clulas tienen como funcin primordial la
secrecin de insulina en respuesta al incremento en la glucemia. Existen distintas
causas por las cuales puede ocurrir la destruccin de los islotes: virus, agentes
qumicos, autoinmunidad cruzada o, incluso, una predisposicin gnica.
Durante la etapa previa al inicio de la diabetes tipo 1, en el 80% de los individuos se
detectan anticuerpos contra antgenos citoplasmticos o membrana de las clulas
pancreticas como la descarboxilasa del cido glutmico 65 y 67 (GAD65 y 67), la
protena de choque trmico 65 (Hsp-65), y contra insulina. Sin embargo, la mayor
susceptibilidad para desarrollar diabetes tipo 1 se encuentra en los genes del
antgeno leucocitario humano (HLA clase II) del cromosoma 6, que contribuyen con
el 50% del riesgo, y son asociados algunos polimorfismos genticos en los sitios de
unin del pptido.
Mediante la identificacin de estos anticuerpos en personas sanas, se establece el
riesgo de desarrollar la enfermedad; por ejemplo, la presencia de anticuerpos
contra insulina confiere un riesgo pequeo, mientras que la combinacin de
anticuerpos contra clulas de los islotes y contra GAD o contra insulina representa
un riesgo alto para desarrollar diabetes tipo 1

Muerte de las clulas -pancreticas en la diabetes tipo 1

Los mecanismos de destruccin o muerte de las clulas -pancreticas son


diversos, pero involucran una respuesta autoinmune mediada por anticuerpos
especficos contra protenas de las clulas , as como la actividad directa de
clulas inmunes, como clulas T citotxicas (CTc) y natural killer (NK).
En el diagnstico de diabetes tipo 1, los primeros anticuerpos detectados son
contra insulina. Los autoanticuerpos pueden ser transferidos desde la madre
diabtica tipo 1 al feto durante el embarazo. Los anticuerpos contra insulina
permanecen en el neonato por un ao, y los dirigidos contra GAD (decarboxilasa del
cido glutmico), hasta ms de 18 meses. Adems, los anticuerpos contra la
albmina srica bovina y la casena producen una inmunidad cruzada con la
insulina y las clulas del pncreas; estudios muestran que el consumo de leche de
vaca a temprana edad puede ser diabetognica en nios con familiares con
diabetes tipo 1.
La destruccin de las clulas se asocia principalmente con la activacin de dos
vas apoptticas: la va por la perforina-granzima y la va del ligando Fas (FasL).
Estos inductores apoptticos son sintetizados en CTc y NK; la perforina, la granzima
y algunas citocinas inflamatorias son liberadas sobre la superficie de la clula
objetivo.
Por otro lado, el FasL se localiza como una protena integral en la membrana de la
clula T y reconoce a un receptor de la muerte conocido como Fas o CD95, el cual
se encuentra implicado en el desarrollo de diabetes tipo 1 y 2

FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES MELLITUS TIPO II

Las causas que desencadenan la diabetes tipo 2 se desconocen en el 70-85% de los


pacientes; al parecer, influyen diversos factores como la herencia polignica (en la
que participa un nmero indeterminado de genes), junto con factores de riesgo que
incluyen la obesidad, dislipidemia, hipertensin arterial, historia familiar de
diabetes, dieta rica en carbohidratos, factores hormonales y una vida sedentaria.
Los pacientes presentan niveles elevados de glucosa y resistencia a la accin de la
insulina en los tejidos perifricos. Del 80 al 90% de las personas tienen clulas
sanas con capacidad de adaptarse a altas demandas de insulina (obesidad,
embarazo y cortisol) mediante el incremento en su funcin secretora y en la masa
celular.
Sin embargo, en el 10 al 20% de las personas se presenta una deficiencia de las
clulas en adaptarse, lo cual produce un agotamiento celular, con reduccin en la
liberacin y almacenamiento de insulina
La diabetes tipo 2 se asocia
con una falta de adaptacin al
incremento en la demanda de
insulina, adems de prdida de
la
masa
celular
por
la
glucotoxicidad. Sin embargo,
el receptor a insulina presenta
alteraciones en su funcin.
Cuando la insulina se une a su
receptor
en
clulas
del
msculo, inicia las vas de
sealizacin complejas que
permiten la translocacin del
transportador
GLUT4

localizado en vesculas hacia la membrana plasmtica para llevar a cabo su funcin


de transportar la glucosa de la sangre al interior de la clula. La sealizacin del
receptor termina cuando es fosforilado en los residuos de serina/treonina en la
regin intracelular para su desensibilizacin, y finalmente esto permite la
internalizacin del receptor.

Muerte de las clulas -pancreticas en la diabetes tipo 2


La mayora de los triglicridos del cuerpo se encuentran en el tejido adiposo
(>95%), y la liplisis determina el suministro de cidos grasos sistmicos; la
insulina y las catecolaminas son los principales reguladores de este proceso. La
insulina tiene un efecto antilipoltico, y durante la diabetes se pierde, incrementa la
liplisis e induce hipertrigliceridemia mediante la produccin de lipoprotena de muy
baja densidad (VLDL), proceso que contribuye a la aterognesis. Las cadenas largas
de cidos grasos en el plasma normalmente son reguladas por la insulina, y durante
la resistencia a la insulina, incrementan y producen toxicidad de clulas
(lipotoxicidad), que junto con la toxicidad de la glucosa dan el fenmeno diabtico
(glucolipotoxicidad).
El tejido adiposo tiene la capacidad de liberar diversas protenas diabetognicas
como el TNF, la IL-6, leptina, adipocitocinas, resistina y cidos grasos libres, los
cuales incrementan en la obesidad y pueden afectar a las clulas , mientras que la
adiponectina disminuye. La leptina es una hormona sintetizada en el tejido adiposo;
acta en el centro de saciedad localizado en el hipotlamo, donde disminuye el
apetito al inducir la sensacin de saciedad; durante la obesidad, el receptor para
leptina en el sistema nervioso se desensibiliza, lo cual evita la saciedad y favorece
el incremento gradual en la ingesta de alimento.
Mientras tanto, en el pncreas la leptina puede inducir apoptosis en las clulas
porque inhibe la biosntesis de insulina, incrementa reacciones inflamatorias y
produce estrs oxidativo. Durante la diabetes autoinmune, la administracin de
leptina acelera el proceso diabetognico, fenmeno que relaciona a la obesidad con
la diabetes. La resistina produce aumento de citocinas como la IL-6 y TNF al activar
el NFB, mientras que la adiponectina es antiinflamatorio por supresin de
fosforilacin de IB y, por lo tanto, inactivacin de NFB.23,26 En general, la
prdida en el equilibrio en la concentracin local y sistmica de citocinas deletreas
y protectoras de la funcin de las clulas culmina con la muerte celular.
La liplisis es el proceso en el que los triglicridos son hidrolizados a mono- y
diglicridos intermedios hasta cidos grasos y glicerol mediante la activacin de la
lipasa sensible a hormona (HSL). La insulina estimula la lipasa de lipoprotena (LPL),
que se encarga de fraccionar en partculas
a las lipoprotenas unidas a triglicrido para que, de esta manera, puedan
incorporarse al tejido adiposo. Algunos cidos grasos libres y lipoprotenas son
proapoptticos para la clula , otros son protectores, de tal manera que la
exposicin prolongada por ejemplo, de palmitato parece ser altamente txica,
mientras que el cido graso monosaturado como el oleato protege a la clula de
apoptosis inducida por el palmitato y la glucosa.

DIABETES MELLITUS: CRITERIOS DE CONTROL

Objetivo
Plasma venoso
Glucemia preprandial (mg/dl)

90-130

Glucemia postprandial (mg/dl)

<180

HbA1c (%)

<7

LDL mg/dl (mmol/l)

<100 (2,6)

TG mg/dl (mmol/l)

150 (1,7)

HDL mg/dl (mmol/l

>40 (1,1)

Colesterol (mg/dl)

<200

Otros
Tensin arterial mmHg

130/80

CONSUMO DE TABACO

NO

La American Diabetes Association recomienda HbA1c 7%

CRITERIOS DE DIAGNSTICOS DE LA DIABETES

Glucemia al azar 200 mg/dl en presencia de sntomas de diabetes (poliuria,


polidipsia o prdida de peso inexplicada).
Glucemia en ayunas (al menos durante 8 horas) 126 mg/dl.
Glucemia 200 mg/dl a las 2 horas tras la sobrecarga oral con 75 g de glucosa
(PTOG).
Hemoglobina glucosilada (HbA1c) 6,5%.

PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA (PTOG)


La prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) consiste en la medicin de la
glucemia dos horas despus de dar una carga oral de 75 gramos de glucosa. Las
mediciones intermedias durante la PTOG no se recomiendan en forma rutinaria.
Por este motivo se elimin el trmino curva de tolerancia a la glucosa.

Condiciones para realizar una PTOG


Para la realizacin de la PTOG la persona debe ingerir 75 gramos de glucosa
diluidos en 300 ml de agua con o sin sabor, a temperatura ambiente, en un
perodo no mayor de cinco minutos. Adems debe reunir las siguientes
condiciones:

Ayuno de ocho a 14 horas (se puede tomar agua)


Evitar restricciones en la dieta durante los tres das precedentes (consumo
mnimo de 150 gramos de hidratos de carbono al da). La evidencia reciente
sugiere que es conveniente consumir la noche anterior una comida con un
contenido razonable de carbohidratos (30-50 g)
Evitar cambios
precedentes

en

la

actividad

fsica

habitual

durante

los

tres

das

Durante la prueba debe mantenerse en reposo y sin fumar


Es preferible que no tenga una infeccin u otra enfermedad intercurrente. De lo
contrario, debe quedar consignada en el informe de la prueba
Debe interrumpir el consumo de medicamentos que pudieran alterar los valores
de la glucemia mnimo 12 horas previas a la realizacin de la prueba. De lo
contrario, deben quedar consignados en el informe de la prueba
La PTOG no se debe practicar en pacientes con VIH positivo que estn
recibiendo inhibidores de proteasas por el alto nmero de resultados de
glucemia falsamente positivos.
En nios la PTOG rara vez se utiliza, pero cuando se requiere la carga de glucosa
se calcula con base en 1.75g por kg de peso sin exceder 75 g en total

Cul es la mejor prueba para el tamizaje de DM?


La glucemia en ayunas es la prueba ms sencilla para el tamizaje oportuno de
DM en personas asintomticas que por algn motivo acuden a un servicio de
salud. Sin embargo, la prueba de oro para el tamizaje de diabetes en
estudios poblacionales sigue siendo la medicin de la glucemia 2 horas post
carga de glucosa.
Es muy importante tener en cuenta que una prueba de tamizaje solo indica una
alta probabilidad de tener DM y debe ser confirmada con una prueba
diagnstica.

A quin se le debe practicar una prueba de tamizaje para DM?


1. Cada tres aos a las personas mayores de 45 aos
2. Una vez al ao a las personas que tengan uno o ms de los factores de
riesgo que se mencionan a continuacin:
-IMC mayor de 27 kg/m2 o menos si hay obesidad abdominal
-Familiares diabticos

en

primer grado de consanguinidad

-Antecedentes obsttricos de DMG y/o de hijos macrosmicos (peso al nacer >


4 kg)
-Menor de 50 aos con enfermedad coronaria
-Hipertenso con otro factor de riesgo asociado

-Triglicridos mayores de 150 mg/dl con HDL menor de 35 mg/dl


-Alteracin previa de la glucosa Diagnstico de sndrome metablico

Con qu frecuencia debe medirse la A1c?


La A1c se debe determinar cada tres o cuatro meses, especialmente si no
est bien controlada. En pacientes con una diabetes estable debe medirse
al menos dos veces al ao.

Equivalenci as aproxi madas e ntre l a


gl ucemias medidas durante 24 horas.

A1 c

el

promedio

de

TRATAMIENTO PARA DIABETES


Objetivos del tratamiento
La hemoglobina glicosilada A1c es el mejor parmetro de control metablico a largo
plazo, de modo que debe estar disponible en todos los sistemas de atencin de
salud; sin embargo el resultado se puede alterar por manipulacin de la muestra o
por el mtodo de anlisis, de modo que se debe verificar que este examen se
realice con un mtodo estandarizado segn las normas internacionales.
Se recomienda determinar el nivel de hemoglobina glicosilada A1c cada dos meses
durante el perodo de ajuste de tratamiento o en pacientes embarazadas, y cada
seis meses una vez que el paciente est bien controlado. El valor objetivo es <7%.
Los valores de glucosa capilar varan entre <130, en ayunas y <180 en perodo
mximo postprandial, en un rango que no debe superar las dos horas.
El colesterol total se debe mantener <200; el HDL, >50; el LDL <100, pero en caso
de que existan otros factores cardiovasculares debe ser <70.
Los triglicridos deben ser <150.
La presin arterial se debe mantener <130 mmHg /80 mmHg.
El diabtico debe bajar de peso si es necesario.
Dejar el hbito de fumar.
Mejorar o mantener su calidad de vida, lo que implica deteccin precoz y
tratamiento oportuno de las complicaciones.
El tratamiento debe ser individualizado, ya que cada paciente tiene diferentes
necesidades.
En cuanto a las armas teraputicas disponibles, la primera medida a tomar en el
tratamiento de cualquier tipo de diabetes es el cambio teraputico del estilo de
vida, que comprende la alimentacin regulada y el aumento de la actividad fsica.
El primer punto incluye todas las medidas propias de una alimentacin saludable,
que toda la poblacin debera seguir: programar un aporte calrico adecuado al
estado nutricional; lograr que el paciente baje 5% de peso durante el primer ao de
tratamiento y lo mantenga; mantener una proporcin de nutrientes ideal es 50% de
carbohidratos, 30% lpidos y 20% de protenas; los alimentos deben tener alto
contenido de fibra y bajo ndice glicmico; los diabticos pueden consumir
alimentos que contengan carbohidratos refinados, pero stos no deben superar
10% del total. En cuanto a la actividad fsica, se recomienda hacer ejercicios
aerbicos o de resistencia 30 minutos al da 5 veces por semana o 150 minutos
semanales. Todos estos cambios son beneficiosos, pero cuesta mantenerlos en el
tiempo.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LA DIABETES


Los frmacos utilizados en el tratamiento de la DM van dirigidos a corregir una o
ms de las alteraciones metablicas subyacentes. En la actualidad, contamos con
cinco tipos de frmacos hipoglucemiantes orales (biguanidas, sulfonilureas (SU),
secretagogos de accin rpida (glinidas), tiazolidindionas e inhibidores de las alfaglucosidasas) y con las insulinas

FARMACOS ORALES

Biguanidas Metformina

Mecanismo de accin: Tiene un efecto antihiperglucemiante por actuar a nivel


extrapancretico, aumentando la sensibilidad a la insulina en tejido heptico y
tejidos perifricos.
En el hgado, reduce la produccin basal de glucosa al disminuir la glucogenolisis
(degradacin del glucgeno a glucosa) y la gluconeognesis (sntesis de glucosa).
En tejidos perifricos, especialmente a nivel del msculo, aumenta la captacin y
utilizacin tisular de la glucosa. Tambin retrasa la absorcin intestinal de glucosa.
Indicaciones: Est indicada en el tratamiento de la DM2, especialmente en
pacientes con sobrepeso, cuando la dieta prescrita y el ejercicio por s solos no sean
suficientes para un control glucmico adecuado. Puede utilizarse en monoterapia o
en combinacin con otros antidiabticos orales o insulina
Se recomienda como frmaco de primera eleccin en pacientes con sobrepeso,
aunque algunas guas recomiendan considerarla de primera lnea tambin en los
pacientes sin sobrepeso.
Segn el documento de consenso de la ADA y, el frmaco de primera eleccin en
pacientes con DM2 es la metformina y el inicio del tratamiento farmacolgico
debera coincidir en el tiempo con las modificaciones en el estilo de vida.
Es recomendable iniciar el tratamiento con dosis bajas (500-850 mg) en una toma,
coincidiendo con las comidas, e incrementarla de forma gradual a intervalos de 2
semanas hasta conseguir los objetivos o alcanzar una dosis mxima de 2.550
mg/da (3 comprimidos/da)
Eficacia: Su eficacia es similar a la de las SU, consiguiendo reducciones de la
HbA1c entre 1.5 y 2%, pero sin producir aumento de peso ni hipoglucemias,
asocindose adems a reducciones de presin arterial, triglicridos y lipoprotenas
de baja densidad (LDL).
En algunos estudios incluso se ha observado una ligera reduccin de peso. Adems,
es el nico frmaco que ha demostrado una reduccin significativa de las
complicaciones macrovasculares en el grupo de pacientes con sobrepeso.
Un 85% de los pacientes consiguen la mxima reduccin de HbA1c (2%) con dosis
de 2000 mg, sin obtenerse reducciones adicionales cuando se llega a los 2500 mg
Contraindicaciones: Est contraindicada en casos de insuficiencia renal
(creatinina srica > 1.4 mg/dl), insuficiencia respiratoria o cardiaca crnicas, en
insuficiencia heptica, en el embarazo y durante la lactancia.
Tampoco debe usarse en casos de desnutricin importante (dficits de vitamina B12
y cido flico).
Su utilizacin no es muy aconsejable en pacientes ancianos (mayores de 80 aos) y
slo debe prescribirse si el aclaramiento de creatinina es superior a 60 ml/min/ 1.73
m2 (la creatinina srica no es una medida fiable de la funcin renal en las personas
de edad avanzada)
Debe suspenderse el tratamiento y proceder a la insulinizacin transitoria en caso
de ciruga mayor, infarto agudo de miocardio, infecciones graves y cualquier otra
situacin que predisponga a insuficiencia renal aguda o acidosis.
Como conclusin, la metformina es el frmaco de primera eleccin en todos los
pacientes con DM2 (salvo intolerancia o contraindicacin) y el inicio del tratamiento
farmacolgico debera coincidir en el tiempo con las modificaciones en el estilo de
vida. Adems, es el nico frmaco que ha demostrado una reduccin significativa
de las complicaciones macrovasculares en el grupo de pacientes con sobrepeso.

SULFONILURIAS

Mecanismo de accin: Actan, principalmente, estimulando la secrecin de


insulina por las clulas beta-pancreticas, siempre que el paciente mantenga un
pncreas mnimamente funcionante. Se han descrito otros beneficios a nivel

extrapancretico como la reduccin de la produccin heptica de glucosa o la


mejora de la resistencia de insulina en tejidos perifricos, aunque la relevancia
clnica de estas acciones no parece evidente.
Se administran por va oral y se eliminan principalmente por metabolismo heptico,
aunque algunos metabolitos son parcialmente activos y se eliminan por excrecin
renal.
Los alimentos interfieren en su absorcin (excepto en el caso de glimepirida y
gliclazida), por lo que el frmaco se administrar al menos 30 minutos antes de la
ingesta.
Las SU ms utilizadas son: glibenclamida, gliclazida y glimepirida. La glibenclamida
es la ms potente y, por tanto, la que presenta mayor riesgo de hipoglucemias e
hiperinsulinemia. Es el patrn habitual en los estudios comparativos con otros
frmacos orales.
La gliclazida de liberacin prolongada y la glimepirida podran ser preferibles en
pacientes obesos, ya que comportan un menor incremento de peso, as como en
ancianos y en pacientes con insuficiencia renal leve-moderada por el menor riesgo
de hipoglucemias graves.
Adems, en pacientes polimedicados aportan la ventaja de su administracin en
dosis nica diaria.
Actualmente, han quedado prcticamente en desuso la clorpropamida y
tolbutamida por su mayor frecuencia de interacciones y efectos adversos.
Indicaciones: Clsicamente, han sido consideradas de eleccin para el tratamiento
en monoterapia de los pacientes con DM2 sin sobrepeso, cuando la dieta y el
ejercicio fsico por s solos no son adecuados, y en los pacientes con sobrepeso
cuando haya intolerancia o contraindicacin para el uso de metformina
En cuanto a la dosificacin de las SU, cabe destacar, que diferentes estudios han
demostrado que la mayor parte de ellas alcanzan el mximo de su efecto
hipoglucemiante con dosis menores a las usadas habitualmente y en contra de lo
que cabra esperar, cuando se superan estas dosis, se observa una menor secrecin
de insulina y un empeoramiento del control glucmico

Efectos adversos: El principal efecto secundario es la hipoglucemia, ms


frecuente con el uso de SU de vida media prolongada (clorpropamida y

glibenclamida) y el uso de dosis elevadas. Tambin la favorecen la edad avanzada,


la disminucin u omisin de la ingesta, la insuficiencia renal o heptica y, en menor
grado, el consumo de alcohol y frmacos que interfieren en su metabolismo y
eliminacin.
Al principio del tratamiento se suele observar un ligero aumento de peso aunque
menor que el observado
Contraindicaciones: Est contraindicado su uso en: pacientes con antecedentes
de reacciones adversas a sulfamidas y diurticos tiazdicos, diabetes con dficit de
insulina: tipo1 o secundaria a enfermedad pancretica, cetoacidosis diabtica,
embarazo y lactancia, ciruga mayor o enfermedad grave, enfermedad heptica (si
es leve puede usarse glipizida) y en enfermedad renal (si es leve o moderada puede
usarse (gliquidona, gliclazida y glimepirida).
Como conclusin, las SU son, en el momento actual, el frmaco de primera eleccin
cuando est contraindicada o existe intolerancia a la metformina, no quedando
claro su uso como frmaco de primera eleccin en pacientes sin sobrepeso.

SECRETAGOGOS DE ACCION RAPIDA


GLINIDAS
Mecanismo de accin: Similar a las SU, estimulando la secrecin de insulina por
las clulas beta-pancreticas, pero a travs de una zona de unin especfica y
distinta a la de las SU. La secrecin de insulina inducida por las glinidas es sensible
a la glucosa, de forma que disminuye a medida que baja la glucemia y por ello la
posibilidad de provocar una hipoglucemia es menor que con las SU.
Por su rpido inicio de accin (30 minutos), corta duracin (4 horas) y metabolismo
heptico, tienen menos riesgo de hipoglucemia que las SU y podran ser ventajosas
para controlar las hiperglucemias postprandiales y en pacientes con insuficiencia
renal o en los ancianos.
Otra de sus ventajas es que por sus caractersticas farmacocinticas permiten un
horario ms flexible de comidas, por lo que estn indicadas en pacientes que no
siguen patrones de alimentacin regulares. Se recomienda administrar 15 minutos
antes de las comidas (entre 0 y 30 minutos) y si el paciente omite o aade una
comida debe omitir o aadir de la misma forma la dosis asociada del frmaco, sin
aumentar el riesgo de hipoglucemia o afectar al control glucmico.
Indicaciones: La repaglinida est indicada en pacientes con DM2 cuya
hiperglucemia no puede seguir siendo controlada satisfactoriamente por medio de
dieta, reduccin de peso y ejercicio. La dosis es de 0,5-4 mg antes de cada comida
y puede ajustarse segn el tipo de ingesta efectuada. En general, es un frmaco
bien tolerado y su eficacia clnica en monoterapia es similar al de las SU, y tambin
se ha demostrado muy eficaz en combinacin con la metformina.
Nateglinida. La nateglinida (Starlix) es un derivado de la D-fenilalanina que
produce una estimulacin directa de la clula beta. Su accin se fundamenta en
que, aunque en la primera fase de la insulinosecrecin se pierde la respuesta a la
glucosa, se mantiene la respuesta a ciertos aminocidos como la fenilalanina. Posee
una farmacocintica muy similar a la repaglinida, pero con un inicio de accin y
desaparicin an ms rpidas, lo que hace que el pico de secrecin de insulina sea
ms temprano e intenso, pero desaparece antes. Por consiguiente, el tiempo de
espera preprandial es menor, al igual que las posibles crisis hipoglucmicas tardas.
Aunque la experiencia es limitada, se ha demostrado que es eficaz a dosis entre 60-

180 mg, antes de cada comida, y se obtiene una mejor eficacia dosis-respuesta con
120 mg
Eficacia: La reduccin de HbA1c observada con repaglinida es semejante a la
descrita para SU y metformina (1.5-2%) pero con unos valores de glucemia
postprandial significativamente inferiores.
Las reducciones observadas con nateglinida son inferiores (0.5-1%) (21).
Al ser reciente su introduccin, an no se dispone de estudios a largo plazo que
muestren su efectividad en la reduccin de complicaciones macro o
microvasculares.
Contraindicaciones: Estn contraindicadas en: diabetes tipo 1 o secundaria a
enfermedad pancretica, cetoacidosis diabtica, embarazo, lactancia e insuficiencia
heptica severa.
Como conclusin, las glinidas constituyen una alternativa cuando las SU estn
contraindicadas o no se toleran aunque seran especialmente tiles cuando
predominan las hiperglucemias postprandiales y con la ventaja de su seguridad en
ancianos y en casos de insuficiencia renal, as como en pacientes que no siguen
patrones de alimentacin regulares.
Tiazolidindionas (Glitazonas)
Mecanismo de accin: Actan activando los receptores nucleares PPAR (receptor
gamma activado por el proliferador de peroxisomas) que regulan la expresin de
diversos genes implicados en el metabolismo de la glucosa y de los lpidos,
produciendo un aumento de la sensibilidad a la insulina principalmente a nivel
perifrico, lo que permite aumentar la captacin y utilizacin de la glucosa en los
tejidos muscular y graso. Tambin disminuyen la sntesis de cidos grasos y, en
menor medida, la gluconeognesis heptica.
No producen hipoglucemia, su absorcin intestinal no se ve afectada por la
ingestin de alimentos y se metabolizan en hgado, excretndose por heces y orina.
Indicaciones: En monoterapia, estn indicadas en pacientes con DM2
(especialmente aquellos con sobrepeso) en los que no se logra un control adecuado
con dieta y ejercicio y que no pueden recibir metformina por contraindicaciones o
intolerancia.

En doble terapia oral estn indicadas en combinacin con:


metformina: en pacientes (especialmente aquellos con sobrepeso) con control
glucmico insuficiente a pesar de recibir la dosis mxima tolerada en monoterapia
con metformina.
sulfonilurea: slo en pacientes con intolerancia a metformina o para los que
metformina est contraindicada, con control glucmico insuficiente a pesar del
tratamiento en monoterapia con una sulfonilurea.
En triple terapia en combinacin con metformina y una SU, en pacientes
(especialmente aquellos con sobrepeso) con control glucmico insuficiente a pesar
de la doble terapia oral.
Eficacia: Las glitazonas reducen la HbA1c entre 1 y 1.5%. Son ms efectivas en
pacientes con sobrepeso y obesidad. Su efectividad es inferior a la de SU y
metformina pero mayor que la de otros antidiabticos orales (nateglinida e
inhibidores de las alfa-glucosidasas); sin embargo, la rosiglitazona demostr ser
superior a glibenclamida y metformina en el mantenimiento a largo plazo del buen
control glucmico en monoterapia.

Estos frmacos slo son efectivos en presencia de niveles adecuados de insulina. En


este sentido, segn los datos disponibles, en torno a la cuarta parte de los
pacientes con DM2 podran no responder adecuadamente al tratamiento con estos
agentes a consecuencia, entre otras razones, de la deficiencia de insulina resultante
del deterioro progresivo de las clulas beta.
Por otra parte, tambin se dispone de algunas evidencias que muestran que su uso
(en monoterapia o en combinacin junto a una SU o metformina) durante perodos
de hasta tres aos, se asociara a un ms lento deterioro del control glucmico,al
mejorar la funcin secretora de la clula beta.
No parece que la eficacia hipoglucemiante de pioglitazona difiera de la de
rosiglitazona.
La pioglitazona redujo ligeramente los eventos cardiovasculares en pacientes que
ya haban tenido un evento previo, aunque no demostr diferencia significativa
respecto a placebo en la prevencin primaria de dichos eventos. La publicacin del
estudio PROactive no permite extraer conclusiones firmes sobre el beneficio global,
en trminos de morbimortalidad, de pioglitazona, por lo que los resultados de este
estudio no deberan cambiar la prctica clnica.
Contraindicaciones: Las glitazonas estn contraindicadas en: diabetes tipo 1,
insuficiencia cardiaca o historia de insuficiencia cardiaca (clases I a IV de NYHA),
insuficiencia heptica o enfermedad heptica activa, embarazo y lactancia.

Inhibidores de las alfa-glucosidasas


Mecanismo de accin: Tienen un efecto antihiperglucemiante.
Inhiben de forma competitiva y reversiblelas alfa-glucosidasas presentes en las
microvellosidades intestinales, responsables de la degradacin de los oligosacridos
de la dieta (sacarosa, maltosa, etc.), en monosacridos (glucosa, fructosa,
galactosa), retrasando la absorcin de los hidratos de carbono complejos y
disminuyendo el pico glucmico postprandial.
En monoterapia no causan hipoglucemia.
Indicaciones: Estn principalmente indicados en los pacientes con predominio de
hiperglucemias postprandiales e insuficiente (con basales aceptables, pero tambin
cuando hay contraindicacin a otros frmacos orales y en el tratamiento
combinado.
La acarbosa est indicada en la diabetes del adulto en la que el tratamiento
diettico resulta insuficiente o como coadyuvante al tratamiento con SU,
metformina o insulina.
El miglitol est recomendado en pacientes en los que el tratamiento diettico solo,
o combinado con SU, resulta insuficiente.
Eficacia: El efecto de los inhibidores de las alfa-glucosidasas sobre la HbA1c es
inferior al observado con SU y metformina (0.5-1%), por lo que la mayora de
autores y guas recomiendan reservarlas para el tratamiento combinado y,
especialmente cuando existe contraindicacin o intolerancia a otros frmacos. Su
efectividad es menor en pacientes que hacen dietas pobres en hidratos de carbono.
Con la acarbosa se tiene una mayor experiencia clnica.
Adems, en un reciente metaanlisis post hoc de 7 ensayos clnicos se ha
observado que la acarbosa disminuye de manera significativa la incidencia de
episodios cardiovasculares (35%). Sin embargo, el peso de esta evidencia no es
suficiente como para traducirlo en una recomendacin de uso con preferencia sobre
otros frmacos.

El miglitol, que ha sido comercializado ms recientemente, dispone de menos


estudios aunque no parece aportar ninguna ventaja respecto a la acarbosa
Contraindicaciones: Estos frmacos estn contraindicados en el tratamiento en
monoterapia de la DM tipo 1, en la cetoacidosis diabtica, en el embarazo y
lactancia.
Tambin estn contraindicados en enfermedades intestinales crnicas asociadas
con trastornos de la digestin y de la absorcin o que puedan empeorar por la
formacin de gas intestinal (enfermedad inflamatoria intestinal, hernias mayores,
obstruccin intestinal), en la cirrosis heptica y en la insuficiencia renal severa
(aclaramiento de creatinina < 25 ml/min o creatinina srica > 2 mg/dl).
Como conclusin, an no est definitivamente establecido el papel de los
inhibidores de las alfa-glucosidasas en el tratamiento de la diabetes, sobre todo en
comparacin con otros antidiabticos orales. Pueden ser tiles en pacientes con
hiperglucemias postprandiales y glucemias basales no muy elevadas y se
recomienda reservarlos para el tratamiento combinado y cuando estn
contraindicados otros frmacos orales.

TRATAMIENTO COMBINADO CON FARMACOS ORALES

Hasta en un 30% de los casos se produce una respuesta insuficiente a cualquiera de


los frmacos anteriormente mencionados antes de los 3 meses de haber iniciado el
tratamiento; se conoce como fallo primario. Es ms frecuente en los diabticos con
importante hiperglucemia basal y sus principales causas son la falta de
cumplimiento diettico y/o la escasa reserva insulnica motivada por una alteracin
severa de la capacidad insulinosecretora de las clulas beta pancreticas. En otras
ocasiones los pacientes dejan de responder despus de llevar por lo menos 6 meses
de buen control metablico; es el llamado fallo teraputico secundario. As, cada
ao dejan de responder favorablemente entre un 5 y un 10%. Esto refleja el
deterioro progresivo de la capacidad de secrecin de insulina por la clula beta y
forma parte de la evolucin natural de la diabetes mellitus tipo 2. Es importante
distinguir entre fallo secundario verdadero y una prdida transitoria de efectividad
de los frmacos orales por una enfermedad intercurrente ya que, en este caso,
puede volver a obtenerse un buen control con terapia oral tras un tratamiento
temporal con insulina.

Ante el fracaso primario o secundario existe la opcin de la terapia combinada, ya


sea con otros frmacos orales o con insulina, cuyo fundamento es aprovechar el
efecto sinrgico o complementario que presentan en sus mecanismos de accin.
Adems de mejorar el control glucmico, el tratamiento combinado permite reducir
las dosis de los frmacos empleados en monoterapia, lo que puede minimizar los
efectos secundarios. La eleccin del segundo frmaco oral debe realizarse tras
analizar las principales causas que condicionan el mal control metablico y siempre
considerando las caractersticas individuales del paciente

BASES FISIOPATOLOGICAS Y EFECTIVIDAD DE LOS TRATAMIENTOS COMBINADOS


CON FARMACOS ORALES

Principio fisiopatolgico

Descenso adicional de
HbA1c

Sulfonilureas +
Metformina*
Sulfonilureas:
estmulo a las
secrecin de insulina
MET: produccin
heptica de glucosa
1,5-2,5%
independiente del
frmaco de partida

Repaglinida +
metformina
Repaglinida: Estimulo
secrecin de insulina
MET: produccin
heptica de glucosa

Sulfonilureas +
Inhibidores de las
alfaglucosidasas

Metformina + Inhibidores
de las alfaglucosidasas

1,4% * En pacientes
tratados previamente
con MET

Principio fisiopatolgico

Descenso adicional de la
HbA1c

Sulfonilureas:
estimulan la secrecin
de insulina
Inhibidores de las
alfaglucosidasas:
reducen la
hiperglucemia
postprandial
1,5-2% cuando se
aade la sulfonilurea
0,5-1% cuando se
aade I- glucosidasa
Sulfonilureas + TZD

Principio fisiopatolgico

Descenso adicional de la
HbA1c

Sulfonilureas:
estimulan la secrecin
de insulina
TZD: sensibilidad a
la insulina
0,5-1 % cuando se
aade rosiglitazona a
dosis bajas
0,7-1,7% cuando se
aade troglitazona

MET: produccin
heptica de glucosa
Inhibidores de las
alfaglucosidasas:
reducen la
hiperglucemia
postprandial
1,5-2% cuando se
aade MET
0,5-1% cuando se
aade I- glucosidasa
Metformina +TZD

MET: produccin
heptica de glucosa
Inhibidores de
TZD: sensibilidad a
la insulina
1% cuando se aade
rosiglitazona

TRATAMIENTO COMBINADO CON FRMACOS ORALES E INSULINA

Cuando el paciente no se controla adecuadamente con frmacos orales, la adicin


de una dosis de insulina nocturna es para numerosos autores el siguiente escaln,
independientemente del frmaco oral utilizado.
La dosis antes de cenar, o mejor al acostarse, frena la produccin heptica nocturna
de glucosa reduciendo la hiperglucemia basal. El aumento de peso y el riesgo de
hipoglucemias son menores y no se suele precisar suplementos de hidratos de
carbono antes de acostarse.
Cuando no se consigue un control adecuado se deben utilizar pautas con dos o ms
dosis de insulina
Pacientes tratados con sulfonilureas.

El tratamiento combinado consigue un control similar al obtenido con insulina en


monoterapia, pero con unas menores necesidades de insulina y una mejor relacin
coste-efectividad. Si el paciente toma 3 comprimidos diarios parece ms prudente
suspender la dosis de SU de la cena.
Pacientes tratados con metformina.
La adicin de insulina nocturna es de eleccin en el diabtico obeso, produce menor
aumento de peso, menos hipoglucemias y mayor reduccin de la HbA1c que el uso
de 2 dosis de insulina o la asociacin de SU con insulina nocturna. No es necesario
reducir la dosis de metformina.
Pacientes tratados con sulfonilurea y metformina o acarbosa.
La experiencia es menor. Aunque no es obligatorio suspenderlos, parece ms
prudente dejar slo uno de ellos: la SU si hay normopeso y la metformina si hay
sobrepeso u obesidad.
Pacientes obesos ya tratados con insulina.
Si el control no es aceptable a pesar de dosis elevadas de insulina, se aconseja la
introduccin de metformina, que reduce los requerimientos de insulina y disminuye
la HbA1c de 1 a 2 puntos. La adicin de acarbosa en pacientes tratados con insulina
tambin es til aunque aporta beneficios ms modestos (reduccin HbA1c: 0,5-1%).
La adicin de una SU podra estar indicada en casos de contraindicacin o
intolerancia a la metformina

BASES FISIOPATOLOGICAS Y EFECTIVIDAD DE LOS TRATAMIENTOS COMBINADOS DE


INSULINA CON FARMACOS ORALES

Principio fisiopatolgico

Descenso adicional de la HbAc1

Principio fisiopatolgico
Descenso adicional de la HbAc1
*La forma ms efectiva y recomendable de iniciar el tratamiento insulinico en
los pacientes ya tratados con SU o MET es mediante una dosis de insulina
nocturna
* *Inhibidores de las alfaglucosidasas

TRATAMIENTO CON INSULINA


La administracin de insulina constituye el tratamiento fundamental de la diabetes
mellitus tipo 1.

-Sulfonilurea
-Insulina noc
glucosa
0,7-1,1% cu

Mejora del c
la glucemia
0,69% cuan

Se pueden dividir en insulinas convencionales, anlogos de la insulina y


premezcladas.
Insulinas convencionales
Dado que la insulina tiene una vida media muy corta, se desarrollaron tcnicas para
aumentar la duracin de su accin. Estas incluyen la unin a protenas tipo
protamina y la cristalizacin controlada, tcnica que permite la formacin de
cristales ms o menos grandes, de modo que cuanto mayor sea el tamao del
cristal ms lentamente se liberar la insulina.
Las insulinas convencionales incluyen:
Insulina regular o rpida: esta insulina es obtenida por recristalizacin de la
insulina, sin adicin de sustancias retardantes. Sus cristales corresponden a
hexmeros de insulina producidos por agregados de la hormona unidos entre s a
travs de la cadena B. En caso necesario puede ser usado va intravenosa. Su lenta
absorcin determina un retraso en el inicio de la accin que comienza a los 30-60
minutos, lo que obliga a inyectrsela entre 20-30 minutos antes de las comidas. El
efecto mximo se alcanza a las 1-3 horas y la duracin total de su accin es entre
5-7 horas, lo que aumenta el riesgo de hipoglicemia postprandial. Esta insulina
acta casi inmediatamente cuando se administra va intravenosa.
Insulina de accin intermedia: es tambin conocida como insulina isofnica o NPH
(insulina Hagedorn Protamina Neutra), se caracteriza por una lenta absorcin
debido a la adicin de protamina a la insulina regular, es una solucin de aspecto
lechoso que debe ser batida, no agitada, previo a usarla. Su accin se inicia a las
2 horas y tiene una duracin total de 13 a 18 horas con una accin mxima entre
las 5 y 8 horas siguientes a su administracin que slo puede ser subcutnea. Una
de sus desventajas es una variacin intraindividual de hasta 30% lo que produce
una respuesta clnica a veces impredecible

Anlogos de Insulina

Se han desarrollado en los ltimos aos modificando la estructura primaria de la


insulina, lo que les confieren cambios en el perfil farmacocintico con disminucin
de la variabilidad de absorcin tanto intra como interindividual. Se clasifican en
anlogos de accin rpida y de accin lenta.
Anlogos de insulina de accin rpida
Los anlogos de accin rpida tienen menor tendencia a agruparse en complejos
hexamricos en relacin con la insulina humana y se absorben con ms facilidad,
por lo que su comienzo de accin es ms rpido el efecto mximo es ms precoz y
la duracin del efecto es ms corta.
En este grupo se enmarcan la insulina lispro, asprtica y glulisina.
Insulina Lispro (Humalog) Fue el primer anlogo desarrollado e introducido en el
mercado en la dcada de los noventa. Debe su nombre a la inversin de los
residuos prolina en posicin B-28 y lisina en B-29. Su espectro de accin es el
siguiente: acta a los 5-15 minutos de su inyeccin, presenta un nivel de
concentracin mximo a los 60 minutos y desaparece a las 2-4 horas. La absorcin
ms rpida de la insulina lispro produce un efecto de ms rpido, ms intenso y
ms corto en comparacin con la insulina regular, lo cual es ms adecuada para el
manejo de la hiperglicemia post prandial.
Por su rpido inicio de accin debe administrarse inmediatamente antes de
comenzar a comer aunque tambin puede inyectarse inmediatamente despus de
ingerir alimentos, hecho de gran utilidad especialmente en los nios, en que la
ingesta de alimentos, es a veces impredecible. Sus principales inconvenientes
incluyen un mayor costo y la falta de efecto al cabo de 4-6 horas lo que obliga a
aumentar la dosis de insulina basal para evitar una hiperglicemia pre-prandial.
Insulina Asprtica (Novorapid ) Es idntica estructuralmente a la insulina humana
regular salvo por la sustitucin del residuo de prolina en posicin 28 de la cadena B
por un cido asprtico. Presenta un tiempo de inicio, efecto mximo y duracin
idnticos a los de la insulina lispro. En relacin con la insulina humana regular, se
absorbe el doble de rpido, alcanza una concentracin srica dos veces mayor y
dura la mitad del tiempo.
Su perfil farmacocintico no se afecta significativamente en casos de disfuncin
heptica o renal, si bien las concentraciones de insulina pueden incrementarse en
dichas situaciones lo que obliga a un control ms frecuente de estos pacientes. En
lo que respecta a la afinidad de este anlogo por los distintos receptores, su
afinidad por el receptor de insulina y por el receptor IGF-1 es similar a la de la
insulina humana regular.

Insulina Glulisina (Apidra ) Es el ltimo anlogo de insulina rpida comercializado


y al igual que las anteriores presenta modificaciones estructurales, en concreto,
cambio del residuo lisina en B-29 por cido glutmico y reemplazo de asparragina
en B-3 por lisina.
Sus caractersticas farmacocinticas son similares a las de los dos anlogos
anteriores .En suma los beneficios de los anlogos ultra-rpidos, al comportarse
como verdaderas insulinas prandiales, se traducen en una mejor calidad de vida,
una disminucin de las hipoglicemia y de la hemoglobina glicosilada . Su uso induce
menos reacciones inmunolgicas que la insulina NPH y que la insulina regular
humana.
ANLOGOS DE INSULINA DE ACCIN LENTA

Producen una liberacin de insulina ms lenta y sin picos, por lo que disminuye la
frecuencia de hipoglicemias nocturnas. En este grupo contamos con glargina y
detemir.
Insulina glargina (Lantus ) Se produce al aadir a la insulina humana, por tcnicas
de recombinacin gentica, dos argininas en la regin C-terminal de la cadena B y
sustituir la asparragina por glicina en la posicin 21 de la cadena A. Estos cambios
dan lugar a una insulina estable en el pH cido del frasco, pero que precipita en el
pH neutro del lugar de inyeccin. El precipitado se disocia lentamente en
hexmeros y posteriormente en dmeros y monmeros dando lugar a una absorcin
sostenida y lenta que determina niveles plasmticos planos. Esta insulina se
caracteriza por presentar una menor variabilidad de su absorcin desde el sitio de
inyeccin en comparacin con las insulinas basales convencionales. Su accin se
inicia aproximadamente una hora despus de su administracin y se alcanza su
concentracin mxima a las 4-5 horas.
La duracin del efecto es de aproximadamente 24 horas, por lo que puede
administrarse en dosis nica diaria, a cualquier hora del da, consiguindose as una
insulinemia basal, que se asocia frecuentemente a anlogos ultra-rpidos que se
administran con las comidas. A diferencia del resto de las insulinas de accin
intermedia y prolongada, la insulina glargina es transparente al igual que la insulina
regular y los anlogos de rpida accin, por lo que esto debe ser tenido en cuenta
para evitar posibles errores.
El cambio de tratamiento desde insulina NPH a insulina glargina permite una
disminucin de la dosis de insulina en 20-30%; por otro lado pacientes que tienen
hipoglicemias nocturnas utilizando insulina NPH las disminuyen significativamente
al usar insulina glargina. La administracin de este tipo de insulina, se realiza por
va subcutnea y no debe usarse por va intravenosa. Se recomienda disminuir la
dosis en casos de insuficiencia renal o heptica. No est aprobado su uso durante el
embarazo y lactancia. No se aconseja diluir la glargina con otra insulina, ya que su
pH es cido y por lo tanto no puede mezclarse con insulinas de pH neutro
Entre sus principales inconvenientes estn:
Debido a su perfil farmacocintico, algunos pacientes pueden necesitar mayores
dosis de insulina rpida antes de las comidas.
Al no poder mezclarse en la misma jeringa con otras insulinas, son necesarias
mayor nmero de inyecciones.
Alto costo.
Insulina detemir (Levemir) Debe su efecto prolongado a un mecanismo diferente a
los otros anlogos: la adicin de cido mirstico, un cido graso de 14 carbonos a la
lisina en B-29 le confiere capacidad para unirse a la albmina y de esta forma acta
como un reservorio de insulina, prolongando su efecto. La remocin de una treonina
en B-30 facilita la formacin de hexmeros alargando su accin.
Este anlogo est unido a la albmina en ms de un 98% y slo su fraccin libre
puede unirse a los receptores de insulina de las clulas diana. Es soluble a pH
neutro, por lo luego de su administracin por va subcutnea permanece lquida,
produciendo una menor variabilidad en su absorcin, convirtindola en la insulina
basal con la menor variabilidad intraindividual entre las dosis.
Su potencia hipoglicemiante es inferior respecto a la de la insulina NPH lo que
obliga a administrarla en una dosis mayor que la anterior para conseguir una
potencia hipoglicemiante equivalente. En cuanto a la farmacocintica, la insulina
detemir presenta una duracin de aproximadamente 20 horas, con un perfil ms
plano que la insulina NPH y ninguna alteracin en su espectro en pacientes con

insuficiencia renal o heptica. La insulina detemir se relaciona con menos riesgo de


hipoglicemias nocturnas y menor ganancia de peso que la insulina NPH

INSULINOTERAPIA
En diabetes mellitus tipo 1
En la primera fase de inicio de la enfermedad, con los sntomas y signos tpicos de
la hiperglicemia, requiere de tratamiento insulnico de inmediato, ambulatorio u
hospitalizado, con posterioridad a ste perodo sigue una fase de remisin parcial,
en donde la clula beta recobra parte de su funcin de producir insulina, perodo
que dura de 2 a 6 meses, esta fase se correlaciona con una disminucin de los
requerimientos de insulina exgena. Posteriormente se pierde progresivamente la
produccin de insulina endgena, hasta el ao de evolucin, en que ya no queda
produccin propia. El tratamiento de la diabetes tipo 1 debe adaptarse al perodo de
evolucin en que se encuentra el paciente y la actividad fsica que realice. Tambin
debe tenerse presente en nios y adolescentes los horarios de clases para el
tratamiento insulnico que le vamos a dejar, en adultos debe considerarse el horario
y tipo de trabajo que realice el paciente.
Los esquemas insulnicos que usen los diabticos tipo 1 son muy variados,
dependen de cada paciente en particular y van desde una dosis de insulina
intermedia al da antes del desayuno dentro de los primeros meses de la
enfermedad, hasta el esquema intensificado con conteo de hidratos de carbono,
utilizando insulinas anlogas de accin ultra corta y prolongadas

En diabetes mellitus tipo 2


El diabtico tipo 2 va a necesitar insulina cada vez que presente algn cuadro capaz
de descompensar su diabetes en forma importante, como una infeccin respiratoria
severa, una pielonefritis, cuando requiera de tratamiento corticoidal por alguna
patologa concomitante y cuando presente hiperglicemia con tratamiento con
drogas orales. La necesidad de insulina es ms precoz en aquellos pacientes que
comenzaron su enfermedad antes de los 40 aos y en aquellos de peso normal o
enflaquecido. A diferencia de los tipo 1, los diabticos tipo 2 siempre mantienen
algo de secrecin de insulina, sus glicemia son ms estables y requieren dosis
mayores de insulina por kg de peso.
En ambos tipos de diabetes nuestra meta es compensar al paciente llegando a una
HbA1c < 7%, se intensifica el esquema si es necesario

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO CON INSULINA


Los esquemas y dosis sugeridas son solo un marco de referencia debido a que cada
paciente tiene requerimientos individuales y diferentes a lo largo de su vida.

Esquema 1
Una dosis de insulina intermedia en la maana. Es la forma con que se inicia el
tratamiento en DM 2 y en DM 1 en su perodo de luna de miel, con insulina sin
estrs, la insulina se inyecta 30 minutos antes del desayuno y la dosis corresponde
a 0,2 a 0,4 unidades por kg de peso, las glicemia que deben realizarse con este
esquema son las de ayunas y 2 horas despus del almuerzo, modificando la dosis
en 2 unidades en ms o en menos, debe mantenerse las glicemias de ayunas sobre
100 mg/dl y las post prandiales (post almuerzo) inferior a 180 mg/dl. La glicemia de
ayunas sobre 100 mg/dl hace menos posible una hipoglicemia nocturna.

Esquema 2

Una dosis de insulina nocturna pre cena. Este esquema se utiliza en


diabticos tipo 2 con fracaso a drogas orales, su finalidad es por un lado
evitar o disminuir la produccin heptica de glucosa nocturna y por otro
lado normalizar la glicemia de ayunas, manteniendo durante el da las
drogas orales; la dosis habitualmente es baja 10 a 12 unidades, la glicemia
capilar que se realiza para ajustar esta dosis de insulina es la de ayunas.
Esquema 3
Cuando la dosis nocturna de insulina intermedia normaliza la glicemia de ayunas
pero se mantiene un poco alta la glicemia post desayuno, se puede intentar atrasar
la dosis a despus de cenar, antes de agregar una dosis de insulina rpida pre
desayuno, tambin permite separar el pico de efecto de la insulina de la fase REM
del sueo, lo que permite que las hipoglicemias sean detectadas por el paciente. Se
controla tambin con la glicemia de ayunas y las modificaciones se realizan con 2
unidades de insulina en ms o en menos

Esquema 4
Dos dosis de insulina intermedia. Si la dosis diurna o la nocturna de insulina
intermedia no logran normalizar las glicemias del resto del da, se deja 2 dosis de
insulina intermedia, generalmente se distribuye 2/3 en la maana y 1/3 en la noche,
por lo menos al inicio, las glicemias a realizar son la de ayunas para la dosis
nocturna de insulina y la de 2 horas despus del almuerzo para la dosis matinal de
insulina; las modificaciones se hacen subiendo o bajando 2 unidades, la dosis de
insulina respectiva. Este esquema es til en DM2, pero casi nunca compensa de
forma adecuada a los DM1. En este caso la dosis nocturna de insulina intermedia
puede mantenerse a las 23 horas.
Esquema 5
Dos dosis de insulina intermedia al da con una dosis de insulina rpida antes del
desayuno. Se usa cuando hay hiperglicemia post desayuno, para el clculo de la
dosis se usa la misma proporcin de 2/3 de intermedia y 1/3 de rpida, luego, las
modificaciones se hacen de acuerdo a la glicemia de 2 horas despus del desayuno,
subiendo o bajando en 2 unidades la dosis de insulina. Debe agregarse la colacin
de media maana para evitar hipoglicemias antes del almuerzo, momento en el que
se superponen ambas dosis de insulina.

Esquema 6
Doble dosis mezcla de intermedia y rpida pre desayuno y pre cena. Este esquema
es necesario cuando con el anterior no se logran buenas glicemias 2 horas despus
de la cena, se agrega una glicemia ms al autocontrol domiciliario del paciente y es
la glicemia capilar 2 horas despus de la cena, para ajustar la dosis de insulina
rpida de pre cena. Es el esquema usado en DM 2, en quienes en el sistema pblico
no podemos usar anlogos. En los DM 1 antes de los anlogos tambin usbamos
este esquema, en la actualidad la mayora de los DM1 se encuentran con
tratamiento intensificado con conteo de H de C, cuando las condiciones lo permiten.
Esquema 7
Doble dosis de insulina Intermedia con triple dosis de rpida, pre desayuno, pre
almuerzo y pre cena. Este esquema se usa cuando no se logra normo glicemia post
almuerzo con glicemia normal pre almuerzo, entonces se agrega la tercera dosis de
rpida antes de almuerzo, una variante del mismo, consiste en agregar la tercera
dosis de rpida antes de once, cuando la hiperglicemia es en la pre cena,
habitualmente estos esquema los usamos en las embarazadas. Las modificaciones
tambin se realizan subiendo o bajando en 2 unidades la dosis de insulina
correspondiente.
Esquema 8
Triple dosis de mezcla de insulina intermedia y rpida. Esquema que se usa en
algunos diabticos tipo 2 y en DM 1 antes de los anlogos, aqu se pretende una
dosis basal relativamente pareja con las 3 dosis de intermedia y las 3 dosis de
rpida antes de las comidas principales para mantener normales las glicemias
postprandiales.
Esquema 9
Tres dosis de insulina rpida con una dosis de intermedia precena. Este esquema de
tratamiento con insulina se usa en algunos diabticos tipo 2, se usa en aquellos
individuos que por trabajo no pueden usar intermedia en la maana, ejemplo
cajeros, profesores, etc. La dosis de intermedia en la noche permite llegar bien a la
maana y las dosis de rpida no solo mantienen bien las glicemias postprandiales,
sino adems, logran un nivel aceptable de las glicemias preprandiales dado que su
efecto dura de 5 a 6 horas y los DM 2 mantienen siempre algo de produccin
endgena de insulina.
Esquema 10
Cuatro dosis de insulina rpida y una de intermedia nocturna. Este esquema es una
modificacin del anterior y se usa en individuos que siempre toman once y tiene la
misma finalidad.
Esquema 11
Dos dosis de intermedia con 3 o 4 dosis de ultrarrpida pre comidas. Estos
esquemas de insulina se usan de preferencia en DM 1 y la finalidad es que ambas
dosis de intermedia otorguen una basal relativamente pareja sin grandes picos y las
dosis de ultrarrpidas pre comidas manejen slo la hiperglicemia postprandial,
requiere de un auto monitoreo glicmico domiciliario de a lo menos 3 a 4 glicemias
al da.
Esquema 12

Tres o cuatro dosis de ultrarrpida pre comidas con una dosis de anlogo de
intermedia antes del desayuno. Esquema utilizado en diabticos tipo 1 y es uno de
los llamados esquemas intensificados. El auto monitoreo domiciliario que requiere
son glicemias pre prandiales para decidir las dosis de las ultrarrpidas y permiten
evaluar la dosis basal.
Esquema 13
Tres o cuatro dosis de insulina ultrarrpida pre comida y 1 o 2 dosis de insulina
Levemir. Usadas tambin en DM 1 y que permite poner dosis diferentes de basal
durante el da y la noche, especialmente indicada en aquellos con hipoglicemias
nocturnas con una dosis de Lantus al da. Un esquema ms de insulinoterapia
intensificada

CASOS CLINICOS
CASO 1
Al paciente JH, de 47 aos, se le diagnostic diabetes de tipo 2 hace dos
aos. Como madre de dos adolescentes y duea de una tienda local de
comida saludable, tom la noticia con seriedad y se comprometi a mejorar
su estado de salud. Su mdico le recomend consultar a un nutricionista
para que evaluara su plan de alimentacin. A pesar de que le result todo
un desafo, la paciente pudo controlar bien la glucemia gracias a una mejor
planificacin de su dieta y actividad fsica, para lo cual se inscribi en un
gimnasio local. Sin embargo, JH, con una estatura de 177 cm y 197 lbs de
peso, sigue teniendo un ndice de masa corporal (IMC de 30 kg/m2, valor
que, desde el punto de vista clnico, indica a obesidad. La paciente no tiene
antecedentes personales o familiares de enfermedades cardiovasculares .En
su examen ms reciente, la paciente registr una presin arterial de 128/72
mmHg y un nivel de A1C de 7,9%.
Haba logrado mantener el nivel de A1C por debajo de 7%, haciendo
cambios en su estilo de vida. Sin embargo, sus valores han aumentado
gradualmente en los ltimos 6 meses.
Su perfil de lpidos es el siguiente: colesterol total (TC) = 255 mg/dL,
colesterol de lipoprotena de baja densidad (LDL-C) = 97 mg/dL, colesterol
de lipoprotena de alta densidad (HDL-C) = 45 mg/dL, y triglicridos = 176
mg/dL. Sus niveles de enzimas hepticas y de creatinina fueron normales, y
no presentaba evidencia de microalbuminuria. Su examen ocular tambin
result normal, y su SMBG en ayunas mostr valores de glucosa de entre
130 y 150 mg/dL.
Actualmente, JH no est tomando ningn medicamento para tratar su
diabetes de tipo 2.

Opciones de tratamiento farmacolgico para la diabetes de tipo 2:

Segn las recomendaciones de la ADA, la metformina es una buena


primera opcin ya que es muy efectiva como monoterapia. Tiene muchas
ventajas: no produce hipoglucemia cuando se administra por s sola; la
mayora de las personas puede tolerarla especialmente si la dosis es
titulada adecuadamente; y por ser un medicamento genrico es de bajo
costo.
Puesto que la mayora de las personas con diabetes tipo 2 tienen sobrepeso
y resistencia a la insulina, la metformina es adecuada porque puede que
tambin ayude a que los pacientes bajen de peso, o al menos evita que los
mismos suban de peso durante el tratamiento. A pesar de que se considera
que la mayora de los pacientes con diabetes tipo 2 corren el riesgo de sufrir
episodios cardiovasculares, algunos pacientes tienen factores de riesgo ms
aparentes o urgentes que otros. Aparte de los factores asociados al estilo de
vida, tales como una mala dieta, la falta de actividad fsica y el consumo de
cigarrillo, algunos pacientes tambin pueden tener antecedentes familiares
de enfermedades cardiovasculares como hipertensin o dislipidemia. En
estos casos particulares, al seleccionar los agentes antidiabticos tambin
se deben tener en cuenta dichos factores. En el United Kingdom Prospective
Diabetes Study (UKPDS, segn sus siglas en ingls) se demostr que la
metformina disminua en 39% el riesgo de infarto al miocardio (MI, segn
sus siglas en ingls) en pacientes con diabetes de tipo 2 y obesidad.5
Adems, la metformina no produce hipoglucemia cuando es administrada
como monoterapia y es una opcin de tratamiento de bajo costo.
Despus de pedirle a JH que vigilara sus niveles de glucosa en la sangre con
mayor atencin, se encontr que ella tena una marcada hiperglucemia
postprandial, cuyos valores oscilaban entre 210 mg/dL y 290 mg/dL.
PARA LA HIPERGLUCEMIA POSTPRANDIAL
Agonistas del receptor de GLP-1/Inhibidores de DPP-IV
Las hormonas incretinas son parte de un sistema endgeno que regula
fisiolgicamente la homeostasis de la glucemia.
Estas hormonas, entre las cuales se incluyen el pptido similar al glucagn
tipo 1 (GLP-1) y el polipptido insulinotrpico dependiente de glucosa (GIP,
segn sus siglas en ingls), son secretadas por el intestino a lo largo del da,
y sus niveles aumentan en respuesta a las comidas. Son rpidamente
desactivadas por la enzima natural dipeptidil peptidasa-IV (DPP-IV).
Cuando las concentraciones de glucosa en la sangre son normales o
elevadas, la GLP-1 y la GIP aumentan la sntesis y secrecin de insulina
desde las clulas beta del pncreas mediante vas de seales intracelulares.
La GLP-1 tambin disminuye la secrecin de glucagn en las clulas alfa del
pncreas, lo cual disminuye la produccin de glucosa en el hgado.
La exenatida es un agonista sinttico del receptor de GLP-1 cuyo uso fue
autorizado por el departamento de US Food and Drug Administration (FDA,
segn sus siglas en ingls) en 2005. Este agente disminuye el nivel de A1C
entre 0,5% y 1%, principalmente a travs de la disminucin de los niveles

de glucosa posprandial.20-23 Un efecto clave de la GLP-1 consiste en


estimular la secrecin de insulina, por lo que, para que estos medicamentos
sean eficaces, deben haber clulas beta funcionales. La GLP-1 tambin
inhibe la produccin de glucagn, particularmente en la etapa postprandial.
Adems, los agonistas del receptor de GLP-1, tales como la exenatida,
producen un efecto directo en el cerebro que inhibe el apetito e induce la
saciedad, adems de disminuir el vaciamiento gstrico.
La exenatida no est asociada con la hipoglucemia. Sin embargo, sus
efectos gastrointestinales adversos son relativamente frecuentes: entre 35%
y 45% de los pacientes sufren uno o ms episodios de nuseas, vmitos o
diarrea, particularmente al comienzo del tratamiento. No obstante, en los
ensayos clnicos fueron pocos los pacientes (7% a 10%) que tuvieron que
suspender este tratamiento.
La exenatida ha sido asociada con una prdida de >2 a 3 kg de peso en un
perodo de 6 meses, parte de lo cual puede deberse a estos efectos
gastrointestinales adversos. En la actualidad, no hay informacin sobre el
impacto que tiene la exenatida sobre los episodios cardiovasculares. La
exenatida es un medicamento inyectable que se administra dos veces al
da, idealmente antes del desayuno y antes de la cena. Actualmente ya est
en el mercado y est autorizado su uso como tratamiento complementario
para pacientes que toman metformina, alguna sulfonilurea, o una
combinacin de ambas.

CASO 2
CN es un hombre de 51 aos a quien se le diagnostic diabetes de tipo 2
hace 5 aos. El paciente tambin padece hipertensin. Mide 156 cm y pesa
229 lbs, lo que representa un aumento de ms de 20 libras desde que le fue
diagnosticada la enfermedad. Su IMC es de 32 kg/m2, y en su ltima visita,
su presin arterial fue de 135/85 mmHg.
Su perfil de lpidos es el siguiente: LDL-C = 103 mg/dL, triglicridos = 220
mg/dL y HDL-C = 35 mg/ dL. Las pruebas de funcin heptica revelaron
niveles de (ALT) dos veces por sobre el lmite superior normal (ULN) y
niveles de aspartato aminotransferasa 1,5 veces por sobre el ULN, aunque
su nivel de creatinina estaba dentro de lo normal.
Tambin present un nivel de microalbuminuria de 54 mcg/mg, y de 48
mcg/mg en una segunda prueba, los cuales estn por sobre lo normal (< 30
mcg/mg).
Un examen ocular revel signos de retinopata no proliferativa.
No tiene antecedentes de enfermedades cardiovasculares y nunca se ha
sometido a una prueba de esfuerzo.

Por ser conductor de una empresa de transporte de larga distancia, a CN le


resulta especialmente difcil seguir un plan de alimentacin y hacer ejercicio
fsico con regularidad.
En los ltimos 3 aos, su nivel de A1C ha oscilado entre 7% y 8,5%;
actualmente es de 8,3%. CN sigue actualmente un rgimen de tratamiento
que consiste en 1000 mg de metformina dos veces al da, 81 mg de aspirina
al da y 5 mg de lisinopril al da. Actualmente, CN se hace un SMBG antes de
desayunar y dos horas despus de cenar, ocasiones en las cuales los
valores oscilan entre 120 y 160 mg/dL, y 180 a 290 mg/dL,
respectivamente.
Adicin de otro tratamiento a un tratamiento antidiabtico basado en metformina

Hoy en da, una de las combinaciones ms populares en uso es metformina


ms una TZD.
Aunque las TZD ms nuevas no han sido asociadas a toxicidad heptica
aguda, es recomendable vigilar los niveles de ALT y AST en pacientes que
inician tratamiento con estos medicamentos.
Lo ms probable es que el aumento de enzimas hepticas se deba a hgado
graso o a esteatohepatitis no alcohlica (NASH). Esto es lo que parecen
indicar el perfil metablico claramente anormal y el aumento predominante
del nivel de ALT sobre el de AST.
No obstante, se deben descartarcon cautela otras causas de dao heptico
antes de iniciar un tratamiento con TZD.
En general, las TZD pueden ser administradas siempre y cuando las
enzimas hepticas de los pacientes no excedan 2,5 veces el ULN y no se
hayan identificado otras causas de insuficiencia heptica. Se recomienda
vigilar peridicamente los niveles de enzimas hepticas en las personas que
toman TZD, en particular si se detectaron niveles elevados al inicio del
tratamiento.
Las TZD son efectivas para personas con resistencia a la insulina. Por lo
general, cunto ms alto es el IMC, mayor es la resistencia a la insulina en
cualquier paciente, aunque los datos ms recientes parecen indicar que
existe una relacin con la obesidad abdominal y con la resistencia a la
insulina. Por lo tanto, CN sera un buen candidato para ser tratado con TZD.
El uso de TZD no est contraindicado en personas con microalbuminuria. De
hecho, algunos estudios parecen indicar que la microalbuminuria puede
incluso mejorar con las TZD

Incumplimiento de los objetivos de A1C a pesar del uso de tratamiento combinado

Caso 3
PK es una mujer de 56 aos de edad que padece diabetes de tipo 2 desde
hace 10 aos. Mide 167 cm , pesa 174 lbs, y tiene un IMC de 29 kg/m2 . Su
nivel de A1C es de 8,9%. Su presin arterial es de 128/76 mmHg. Su perfil
de lpidos es el siguiente: TC = 189 mg/dL, LDL-C = 79 mg/dL, HDL-C = 58

mg/dL y triglicridos = 260 mg/dL, estando sometida a tratamiento con


estatina. Las pruebas de funcin heptica revelaron niveles normales de ALT
y AST, y su nivel de creatinina fue de 1,2 mg/dL.
El nivel inicial de microalbuminuria fue de 220 mcg/mg, y en una medicin
posterior registr 198 mcg/mg.
Un examen ocular efectuado tres meses atrs revel retinopata diabtica
proliferativa la cual tuvo que ser tratada con lser.
A PK se le diagnostic arteriopata coronara hace 1 ao y fue sometida a
una angioplasta con colocacin de stent.
PK tiene un trabajo estresante como analista financiera, y tiene malos
hbitos alimenticios y poco tiempo para controlarse la diabetes.
En exmenes ocasionales se registra un rango de glucosa preprandial de
entre 100 y 200 mg/dL. PK no se controla la glucosa despus de las
comidas. Actualmente est siendo tratada con 1000 mg de metformina, dos
veces al da, y con 20 mg de gliburida al da.
Adicin al rgimen actual de metformina y sulfonilurea
En algn punto a lo largo del progreso de la diabetes de tipo 2, puede que
sea necesario agregar otro agente antidiabtico a un rgimen de
tratamiento existente de 2 medicamentos.
Por ejemplo, en los pacientes que usan metformina y sulfonilurea, las
opciones podran ser TZD, exenatida o insulina. Cada una de estas opciones
de tratamiento reducira el riesgo de enfermedades cardiovasculares, pero
por distintos motivos.
Las TZD han demostrado ser eficaces para disminuir an ms el nivel de
A1C cuando se las combina con metformina y/o sulfonilurea, al igual como
sucede con la exenatida.
Diversos estudios sealan que stas tambin tienen el potencial de
disminuir el riesgo de enfermedades cardiovasculares por medio de diversos
mecanismos que atacan a componentes del sndrome metablico.
La exenatida estimula la sensacin de saciedad y la prdida de peso,
adems de respuestas hormonales fisiolgicas, tales como la secrecin de
insulina dependiente de la glucosa y la inhibicin de la secrecin de
glucagn, por lo que disminuye la hiperglicemia posprandial, todo lo cual
puede contribuir a disminuir el riesgo de enfermedades cardiovasculares,
segn se trata ms adelante.
Incluso despus de que se agreg otra clase de tratamiento no insulnico a
su rgimen de tratamiento oral, las pruebas de glucosa de PK mostraron
niveles de glucosa preprandial de entre 100 y 200 mg/dL.
Los niveles de glucosa postprandial estn aproximadamente de 40 a 80
puntos por sobre los valores de glucosa preprandial. Su nivel de A1C es de
8,9%.
Por lo tanto, se considera un tratamiento con insulina

Insulinoterapia

Al iniciar un tratamiento con insulina, a menudo hay que elegir entre usar
un anlogo de insulina basal de accin prolongada (glargina o detemir),
insulina de accin rpida inyectable o inhalable antes de las comidas, o
insulina intermedia antes de acostarse.
La insulina basal es la ms adecuada para PK, cuyos niveles de glucosa
preprandial son elevados y cuyos niveles de glucosa posprandial no son
mucho ms elevados que los primeros. Con un nivel de A1C de 8,9%, la
hiperglucemia se debe probablemente a los niveles elevados de glucosa
preprandial lo cual justifica el uso de una insulina basal.
Estas insulinas basales de accin prolongada son molculas con
modificaciones de la cadena de insulina humana que alteran el ritmo de
secrecin de estas insulinas desde el lugar de inyeccin, lo que produce un
efecto insulnico ms suave y continuo, que puede durar hasta 24 horas.
Este patrn imita el efecto basal natural. Una de las principales ventajas de
estas insulinas por sobre las insulinas que producen picos es que pueden
disminuir eficazmente los niveles de glucosa en ayunas sin producir riesgo
elevado de hipoglucemia durante la noche.
Las insulinas glargina y determir son tratamientos eficaces para la
diabetes de tipo 1 y 2 como parte de un programa de tratamiento que imita
los patrones normales de accin de la insulina. Los estudios indican que la
insulina detemir puede producir un leve pico, que su accin dura un poco
menos que la de la glargina, y que es probable que tenga una accin ms
consistente da tras da. Por ste motivo, a veces se la usa en dos dosis
diarias, posiblemente variables a fin de alterar los niveles de insulina basal
durante el da en comparacin con la noche. No obstante, para esto es
necesaria una inyeccin adicional al da. En algunas personas, sta insulina
dura 24 horas, por lo que puede administrarse una vez al da.

Caso 4
Paciente de 65 aos, con Diabetes Mellitus diagnosticada hace 5 aos. Peso = 63
Kg, talla = 1,72m.
IMC= 18,3
Hasta la ltima revisin haba presentado control aceptable con dieta equilibrada y
actividad fsica. Realiza autoanlisis de glucemia y presenta medias de glucemia
basal de 176 mg/dl y glucemias preprandiales de 165 mg/dl. ltima HbA1c = 7,7 %.
Se inicia tratamiento con SULFONILUREAS debido a que han sido consideradas de
eleccin para el tratamiento en monoterapia de los pacientes con DM2 sin
sobrepeso, cuando la dieta y el ejercicio fsico por s solos no son adecuados, y en
los pacientes con sobrepeso cuando haya intolerancia o contraindicacin para el
uso de metformina