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ARRITMIAS

CARDIACAS

UNIVERSIDAD TCNICA DE MANABI


FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA

ARRITMIAS CARDIACAS
INTEGRANTES:
ALAVA DANIEL
BRAVO SUREZ CSAR
GARCIA SALTOS CRISTHIAN
LOPEZ MENDOZA RICHARD
MORA BAEZ NICOLAS
VELEZ CRISTHIAN
CATEDRATICO:
DR. JORGE COBEA
CURSO:
SEPTIMO C
PORTOVIEJO-MANABI-ECUADOR
2014-2015

ARRITMIAS CARDIACAS
INTRODUCCION
Este grupo de arritmias cardiacas es amplio y complejo, por los
mecanismos que las generan y dan lugar, a la existencia de una gran
variedad de tipos. En ocasiones, el manejo teraputico de stas puede
ser dificultoso, debido a que representan una gran variedad de
trastornos, con caractersticas propias y especficas.
Estas arritmias son generalmente, el reflejo de un proceso patolgico de
base, que puede ser de origen cardiaco o extra cardaco, pero que
tambin, pueden darse en pacientes con corazones sanos.
El laboratorio de electrofisiologa cardiaca por su alta tecnificacin,
volumen de aparataje y complejidad de las tcnicas que se realizan en
l, precisa de personal de enfermera formado y especializado.
Por ltimo, nos centraremos en el tratamiento de dichos pacientes, con
las diferentes formas de presentacin de las arritmias.

DEFINICION Y EPIDEMIOLOGIA
Definiremos las arritmias supraventriculares, como cualquier alteracin
del ritmo cardiaco que se produce a expensas de las estructuras
situadas por encima del haz de His, se originan y mantienen, gracias a la
funcin del nodo sinusal, nodo aurculoventricular y las aurculas; y en
ellas, no intervienen el haz de His ni las ramas de Purkinje.
Las arritmias pueden ser debidas a alteraciones en el origen, frecuencia,
regularidad o conduccin del impulso cardiaco.
Como norma general, para realizar un diagnstico diferencial e
identificar si una arritmia es supraventricular o ventricular, nos fijaremos
en el complejo QRS. Si el complejo QRS es estrecho (menos de 120 ms)

estaremos ante una arritmia supraventricular, pero si es ancho (ms de


120 ms) en este caso, se tratar a priori de una arritmia ventricular.
Existe una excepcin, en el caso de arritmias supraventriculares que
conducen con aberrancia hacia los ventrculos (por bloqueos de rama del
haz de His), en este caso, aunque la arritmia sea supraventricular el
complejo QRS ser ancho (mayor de 120 ms).
Las arritmias supraventriculares atendiendo a la frecuencia cardiaca se
clasifican en dos grandes grupos: ritmos lentos o bradirritmias y ritmos
rpidos o taquirritmias.
RITMOS

RITMOS

LENTOS/BRADIARRITMIAS
Bradicardia sinusal

RPIDOS/TAQUIARRITMIAS
Taquicardia sinusal

Paro sinusal

Extrasistolia supraventricular

Bloqueo

sino-atrial

bloqueo Taquicardia auricular

sinusal

Flutter auricular

Sndrome de seno enfermo

Fibrilacin auricular

Bloqueos aurculoventriculares

Taquicardia por reentrada nodal

Ritmo nodal o ritmo de la unin

(taquicardia intranodal)
Taquicardia por reentrada por
va

accesoria

(antidrmicas

ortodrmicas).
Sndrome de Wolff Parkinson White
(WPW)

Segn el Registro Espaol de Ablacin con catter de 2011 (XI Informe


Oficial de la Seccin de Electrofisiologa y Arritmias de la Sociedad
Espaola de Cardiologa), los tres principales sustratos ablacionados
fueron la taquicardia intranodal con un 26% de los casos, el flutter
auricular (istmo cavotricuspideo) con un 23% y las vas accesorias con el
19%; y en cuarto lugar, con un aumento del 17% con respecto al ao

2010, la ablacin de la fibrilacin auricular con un 16% de los casos. La


tasa general de xito en las ablaciones fue del 94%, con complicaciones
mayores en el 2,2% y una mortalidad general del 0,04% de los casos. La
edad media de los pacientes sometidos a ablacin fue de 42+13 aos.
En cuanto a la ablacin del nodo AV, segn el informe de 2009 (VIII
informe oficial), se produjo un aumento del 16% con respecto a 2008, al
tratarse de una opcin til en pacientes donde otros procedimientos ms
complejos fallan.
En su distribucin por sexos la taquicardia intranodal, tiene prevalencia
femenina con un 73% de los casos y la fibrilacin auricular masculina
con un 71%. Con respecto al total de pacientes, el 36% presentaban
cardiopata estructural.

ETIOLOGA Y MECANISMOS DESENCADENANTES


Las arritmias se originan por dos tipos de alteraciones o mecanismos:
ALTERACIONES DEL AUTOMATISMO: los automatismos aumentados
son focos ectpicos aislados, que estn latentes y que en un momento
dado escapan al control del nodo sinusal (nodo SA) y actan de
marcapasos, originando impulsos que van a provocar taquiarritmias. Por
otro lado, un aumento del automatismo del nodo sinusal da como
resultado una taquicardia sinusal y una disminucin del automatismo
provoca una bradicardia sinusal.
ALTERACIONES DE LA TRANSMISIN DEL IMPULSO: cuando se
produce una interrupcin o dificultad para que el impulso elctrico se
transmita por las aurculas se produce un bloqueo sino-auricular. Si esa
dificultad se localiza en el nodo aurculo-ventricular (nodo AV), el
impulso no puede pasar de las aurculas a los ventrculos y se produce
un bloqueo aurculo-ventricular. Otra causa frecuente en la alteracin de
la transmisin del impulso, es la presencia de reentradas, que actan a

modo de circuitos por donde se propaga el impulso elctrico de manera


repetitiva.
Del mismo modo una combinacin de ambas alteraciones tambin
puede ser el origen de dichas arritmias.

SINTOMATOLOGA Y MANIFESTACIONES CLNICAS


Las manifestaciones clnicas de las arritmias son variadas. En ocasiones,
algunos signos y sntomas caracterizan a alguna de ellas, pero muchas
veces pueden ser asintomticas. En otras, las manifestaciones son
sntomas de bajo gasto cardiaco, tanto por frecuencia cardiaca elevada
como lenta. La presencia o no de estas manifestaciones, puede
depender de la situacin cardiovascular previa del paciente: una
taquicardia de 150 lpm puede ser bien tolerada en un sujeto sano, pero
puede provocar sntomas o ser catastrfica en una persona con
cardiopata de base.
Las manifestaciones clnicas de los principales tipos de arritmias son:
Palpitaciones: es uno de los sntomas ms frecuentes, refieren
sensacin de golpes en el pecho y a veces se acompaan de latidos
rpidos en el cuello, signo de la rana en la TIN.
Disnea: el paciente lo identifica como sensacin de falta de aire. Es
frecuente que refieran disnea en relacin con el esfuerzo. Como norma
general, se acompaa de sensacin de malestar general.
Palidez: secundaria a los efectos de bajo gasto cardiaco, al existir
dificultad para mantener una perfusin adecuada de los tejidos.
Sudoracin o diaforesis: el paciente presenta sudor fro.
Dolor torcico: dolor de tipo anginoso. Es ms frecuente en los ritmos
rpidos y en aquellos pacientes con cardiopata de base. La taquicardia

produce ngor por el aumento de las necesidades de oxgeno del


miocardio.
Sncope: es una prdida de conciencia de corta duracin, debida a un
episodio de hipoxia cerebral. Es ms frecuente en las bradiarritmias, con
periodos de asistolia de varios segundos, aunque tambin se puede dar
en los ritmos rpidos. La recuperacin es completa y sin secuelas
neurolgicas.
Sensacin de desvanecimiento.
Sntomas neurolgicos: si se produjera algn tipo de accidente
cerebro vascular isqumico por tromboembolismo, como puede ocurrir
en la fibrilacin auricular o el flutter auricular.
Insuficiencia cardiaca (IC): por lo general no aparece en corazones
sanos, salvo que la frecuencia cardiaca sean extremadamente baja o
elevada, o que la arritmia sea incesante. En corazones enfermos, la IC
puede manifestarse tempranamente y puede desembocar en un shock
cardiognico con hipotensin, frialdad, palidez, sudoracin y anuria.
Parada cardiorrespiratoria (PCR) y muerte sbita: debido sobre
todo a arritmias ventriculares malignas como la fibrilacin ventricular, la
taquicardia ventricular sin pulso o la asistolia.

ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES LENTAS O


BRADIARRITMIAS
BRADICARDIA SINUSAL: en el ECG la frecuencia sinusal (ondas P) se
sita por debajo de 60 lpm. Por norma general, el intervalo PR mantiene
los valores normales, de 120 hasta 200 ms, mostrando una sucesin
normal de las ondas electrocardiogrficas, sin bloqueos.

PARO SINUSAL: se produce como consecuencia de un fallo temporal en


la formacin del estmulo por parte del nodo sinusal y se presentan
pausas con ausencia de ondas P. Para identificarlo en el ECG, nos
fijaremos en el momento en el que aparece de nuevo la onda P, que
ocupa un lugar que no es el que le correspondera, con respecto a la
frecuencia de las ondas P previas (figura 1).

BLOQUEO SINO ATRIAL: a diferencia del paro sinusal, en este caso s


que se produce el estmulo sinusal (onda P), pero no se propaga o tiene
dificultad para propagarse a su paso por las aurculas. En el ECG la
primera onda P que aparece tras la pausa, se corresponde en el tiempo
con un mltiplo del intervalo P-P habitual (figura 2).

SNDROME DEL SENO ENFERMO: se debe a una disfuncin del nodo


sinusal, que es incapaz de originar sus estmulos con normalidad o de
conducirlos a travs de las aurculas. En este sndrome se pueden

presentar una o varias arritmias a la vez: paro sinusal, bloqueo sinusal,


sndrome de bradicardia-taquicardia, bradicardia sinusal extrema, etc.
BLOQUEOS AURCULO-VENTRICULARES: existen varios tipos de
bloqueo aurculo-ventricular, que detallamos a continuacin:
1. Bloqueo aurculo-ventricular (AV) de 1 grado: en el ECG
todas las ondas P van seguidas de QRS. Se identifica por que
existe un intervalo PR largo, mayor de 200 ms. (figura 3).
2. Bloqueo AV de 2 grado: en el ECG se observa que una o varias
ondas P no van seguidas de complejo QRS. Hay dos tipos de
bloqueo de 2 grado:
Bloqueo Mobitz

Wenkebach:

el

intervalo

PR

va

alargndose progresivamente, hasta que una onda P no se


sigue de QRS. La alteracin causante del bloqueo suele estar
en el nodo AV (figura 4).
Bloqueo Mobitz II: el intervalo PR es constante, pero se
aprecia la ausencia de complejos QRS cada cierto nmero de
ondas P (constante o variable). Puede ser que cada 2 ondas
P, solo aparezca un complejo QRS (2:1), o cada 3 solo
aparezca un QRS (3:1), etc. La alteracin causante del
bloqueo suele estar a nivel infranodal (figura 5).
3. Bloqueo AV de 3 grado o completo: en el ECG los QRS son
anchos. Las ondas P y complejos QRS (anchos) no guardan
relacin entre s, de manera que la frecuencia de las ondas P es
diferente a la frecuencia ventricular. El ritmo auricular y ventricular
son regulares, aunque independientes uno del otro, ya que no hay
conduccin por el nodo AV (figura 6).

Segn el Registro Espaol de Marcapasos de 2010 (VIII Informe Oficial de


la Seccin de Estimulacin Cardiaca de la Sociedad Espaola de
Cardiologa) el bloqueo aurculo-ventricular (especialmente de 3 grado)
es la indicacin ms frecuente de implante de marcapasos definitivo,
con mayor incidencia en varones (57,7%) y menor edad que en mujeres.
Se observa un mayor nmero de implantes en las comunidades del norte
de Espaa, ya que la poblacin est ms envejecida y el porcentaje de
mayores de 75 aos es ms elevado. La edad media de implante de
marcapasos en Espaa es de 76,8 aos (76,1 en varones y 77,7 en
mujeres), y si hablamos de recambios son 77,1 aos.

La estimulacin con sincrona aurculo-ventricular se mantuvo en el


75,1% de los implantes y en menor medida, en pacientes con bloqueo
de 3 grado o completo. La edad y el sexo influyen en gran medida en la
eleccin del modo de estimulacin.
Ritmo nodal o de la unin: se produce cuando el nodo sinusal
enferma y se considera un ritmo de escape cardiaco. Nace del
nodo aurculo-ventricular (AV) o nodo de Aschoff-Tawara, que se
dispara a unos 40-50 lpm (una frecuencia ms lenta que la del
nodo sinusal). Se produce un trastorno de la conduccin, ya que el
impulso cardiaco viaja simultneamente hacia arriba y hacia abajo,
producindose la contraccin de aurculas y ventrculos casi
simultneamente.
En un ECG de 12 derivaciones, el complejo QRS ser de
caractersticas normales, pero la onda P suele estar incluida en la
onda T o el QRS, e invertida (negativa) en las derivaciones en las
que suele ser positiva, ya que el vector auricular viaja de abajo
arriba, al contrario de como lo hace normalmente (figura 7).

ARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES RPIDAS O


TAQUIARRITMIAS
TAQUICARDIA SINUSAL: el ECG muestra un aumento de la frecuencia
sinusal, por encima de los 100 lpm con una morfologa de las ondas P

igual a la del ritmo sinusal, con una frecuencia regular y seguidas de


QRS estrecho. Comienza y termina de forma gradual.
EXTRASISTOLIA SUPRAVENTRICULAR: es provocada por estmulos
que se originan en cualquier punto de las aurculas y que se anticipan al
nodo sinusal. Causan irregularidades en el pulso normal. Es tpica, la
presencia de una onda P que est adelantada con respecto a otras del
ciclo de base (figura 8). La onda P del extrasstole puede tener
diferentes morfologas si proviene de focos ectpicos, pero el QRS es
estrecho e intervalo PR normal. Suele acompaarse de una pausa
compensadora, hasta la aparicin del siguiente latido sinusal.

TAQUICARDIA AURICULAR: se origina en el miocardio auricular y no


precisa del nodo AV ni de los ventrculos para su inicio y mantenimiento.
Puede tener su origen en cualquier punto de ambas aurculas y en el
ECG se mostrarn diferentes morfologas de onda P, que depender de
la zona auricular dnde se active el foco ectpico, aunque suelen estar
bien definidas y separadas entre s por la lnea isoelctrica. Los
intervalos PP, PR y RR pueden variar. La frecuencia auricular es muy
variable (entre 120-240 lpm) y la conduccin AV puede ser de 1:1. En la
actualidad se conocen dos tipos principales de taquicardia auricular:
focales (figura 9) y macro-reentrantes.
Es una arritmia poco frecuente y a nivel mundial representa entre el 68% de las taquicardias supraventriculares. La prevalencia es del 0,34%

en pacientes asintomticos y 0,46% en sintomticos. En adultos, motiva


el 5% de los estudios electrofisiolgicos y en nios, la cifra se eleva a 1015%. Es ms frecuente en pacientes con correcciones quirrgicas de
cardiopatas congnitas.

FLUTTER AURICULAR: El ECG presenta una lnea de base con ondas en


forma de dientes de sierra llamadas ondas F, por la despolarizacin
auricular a una frecuencia en torno a los 300 lpm. Debido a esta alta
frecuencia, no todos los impulsos auriculares pueden pasar por el nodo
AV y ser capturados por el ventrculo, producindose un bloqueo. Lo
habitual, es que haya conduccin 2:1, 3:1 4:1, aunque a veces el ritmo
ventricular es irregular, debido a que el bloqueo que se produce tambin
lo es.
Existen varios tipos de flutter auricular, el que presentan la mayor parte
de los pacientes es el llamado Flutter comn (tpico), que es
dependiente del istmo cavo- tricuspideo y gira en sentido antihorario
(figura 10). El Flutter comn se identifica en el ECG por la morfologa de
las ondas F, en derivaciones inferiores (DII, DIII y AVF) se dividen en 4
fases (1 descenso lento, 2 descenso rpido, 3 ascenso rpido y 4
meseta), en DI y AVL las ondas F son de baja amplitud y bifsicas, y en
V1 son positivas y de baja amplitud, volvindose negativas en V5 y V6
(igual que en derivaciones DII, DIII y AVF) (figura 11).

En el caso del Flutter atpico, su localizacin se produce tanto en


aurcula derecha como en la izquierda y en el circuito de taquicardia no
participa el istmo cavotricuspideo, sino la vena cava inferior, la vena
cava superior, cicatrices (quirrgicas o de ablacin) y escaras elctricas.
El Flutter auricular tiende a degenerar en fibrilacin auricular.

FIBRILACIN AURICULAR (FA) O ALETEO AURICULAR: se produce


una actividad catica y desordenada de los impulsos auriculares, que
provienen de mltiples focos ectpicos, por lo tanto, en el ECG no se
aprecian ondas P, sino una lnea de base oscilante y mal definida (figura
12). Las aurculas pueden alcanzar frecuencias de 400-600 lpm y como
en el flutter auricular, no todos los impulsos auriculares pasan a travs
del nodo AV producindose un bloqueo fisiolgico en la conduccin AV
Dependiendo del grado en que se produzca la conduccin AV la
fibrilacin auricular puede, ser de dos tipos: FA con respuesta ventricular
lenta y FA con respuesta ventricular rpida.
La fibrilacin auricular es la arritmia con mayor riesgo de embolia de
origen cardiolgico. Adems, las frecuencias ventriculares altas que se
suelen producir, disminuyen el gasto cardiaco, produciendo alteraciones
hemodinmicas.

Es una arritmia con elevada prevalencia y morbilidad, que en un


principio tiene un inicio paroxstico, pero a largo plazo, acaba siendo
permanente o crnica.

TAQUICARDIA

SUPRAVENTRICULAR

POR

REENTRADA

INTRANODAL (TIN): Es la taquicardia supraventricular regular ms


observada, sobre todo en personas jvenes.
La arritmia se localiza a nivel del nodo AV ya que en ste existen dos
vas, con distintas velocidades de conduccin y distintos periodos
refractarios.

La

TIN

se

produce,

cuando

la

va

lenta

conduce

antergradamente y la va rpida retrgradamente a mayor velocidad.


Por este motivo, la contraccin de las aurculas y los ventrculos durante
la taquicardia, se produce de manera simultnea y como consecuencia
de esta conduccin, en el ECG se observa una onda P incluida en el QRS
o justo despus de l. La frecuencia cardiaca de estas taquicardias es de
160-240 lpm.
En la TIN comn, el ECG presenta una onda Q en derivaciones inferiores
(DII, DIII y AVF) durante la taquicardia, que desaparece en ritmo sinusal;
esta caracterstica es infrecuente, pero especfica para descartar
taquicardia ortodrmica.
Tambin, se debera buscar ondas S en cara inferior (DII, DIII y AVF) y
onda R en V1, ausentes en ritmo sinusal2 (figura 13).

TAQUICARDIAS

QUE

CONDUCEN

POR

VA

ACCESORIA:

denominamos va accesoria a aquella estructura, que comunica de


forma anmala las aurculas con los ventrculos o bien con el sistema de
conduccin. Tienen la propiedad de conducir el impulso de forma muy
rpida tanto antergradamente como retrgradamente. Hay pacientes
que adems de tener el sistema de conduccin normal, tambin
presentan estas vas accesorias, que van a ser responsables de la
formacin de circuitos capaces de mantener taquicardias. Existen dos
tipos de taquicardias segn la conduccin de las vas:

Taquicardias ortodrmicas: en este caso, la va accesoria


conduce de forma retrgrada. El impulso cardiaco baja por el
sistema de conduccin elctrico normal del corazn, pero sube de
nuevo a las aurculas por la va accesoria que conduce el impulso a
ms velocidad que el nodo AV, perpetuando as el circuito de
taquicardia. La taquicardia se mantiene gracias a que el impulso
llega de nuevo a las aurculas, mucho antes que el nodo sinusal
vuelva a producir una onda P. Este tipo de arritmias junto con las
taquicardias intranodales son las ms frecuentes. Durante la
taquicardia en el ECG aparece una onda P retrgrada (despus del
QRS) y cuyo intervalo PR es mayor que RP. La frecuencia cardiaca
puede alcanzar de 160-240 lpm y en el ECG el QRS es estrecho,
regular y similar al basal.

Taquicardias

antidrmicas:

el

impulso

cardiaco

llega

al

ventrculo a travs de la va accesoria y regresa a la aurcula por el


nodo AV, mucho antes que el nodo sinusal vuelva a producir una
onda P. El QRS en el ECG es ancho, debido a que la activacin
ventricular se produce primero a travs de His-Purkinje. Este tipo
de taquicardias son poco frecuentes.
SNDROME

DE

WOLFFPARKINSON-WHITE

(WPW)

PREEXCITACIN: se denomina pre excitacin a la presencia en un ECG


en ritmo sinusal, de la activacin auricular seguida de un QRS ancho. En
el ECG el intervalo PR es corto (menor de 120 ms) y el QRS ancho
(mayor de 120 ms), por inicio precoz y lento del mismo, lo que
denominamos onda Delta (figura 14). A veces, se ve alterada la
morfologa y polaridad del QRS y tambin de la repolarizacin, cuyo
vector suele ser opuesto a la onda delta. La alteracin de la
repolarizacin puede persistir tras cesar la pre-excitacin (lo que se
denomina fenmeno de memoria elctrica).
Este patrn electrocardiogrfico, se debe a la fusin entre un frente de
onda que activa los ventrculos a travs de la va accesoria, que durante
el ritmo sinusal conduce antergradamente y otro, que lo hace por el
sistema de conduccin normal. El riesgo de muerte sbita cardiaca en
pacientes sintomticos con sndrome de WPW se estima en torno a
0,5%/ao o 3% al 4% a la largo de toda la vida, ya que durante la
taquicardia, la conduccin al ventrculo se hace a frecuencias cardiacas
elevadas, pudiendo producirse una fibrilacin ventricular (FV).

TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS


(TAQUIRRITMIAS Y BRADIARRITMIAS)
Las arritmias no siempre necesitan tratamiento, y por lo general,
solamente se trata cuando provoca sntomas importantes o pone a la
persona en riesgo de sufrir una arritmia ms grave o complicaciones.
Antes de describir la teraputica farmacolgica es necesario conocer
ciertos trminos que forman parte del manejo y tratamiento de las
arritmias:
1. Maniobras vagales. Alteran el sistema nervioso que controla el
latido cardaco y por lo general lentifican la frecuencia cardaca,
aunque no funcionan con todo tipo de arritmia.
2. Cardioversin. En la cardioversin, el corazn recibe una
descarga elctrica a travs de unas paletas o de unos parches
colocados en el pecho. La corriente altera los impulsos elctricos
del corazn y restablece el ritmo normal.
3. Ablacin con catter. En este procedimiento,

el

mdico

atraviesa uno o ms catteres por los vasos sanguneos hasta


llegar al corazn. Los electrodos colocados en la punta del catter
pueden aplicar calor, fro extremo o energa de radiofrecuencia
para ocasionar dao (ablacin) en un pequeo punto del tejido

cardaco a fin de obstaculizar la comunicacin elctrica que causa


la arritmia.
4. Farmacoterapia. Generalmente se prescriben frmacos con la
finalidad de controlar la frecuencia cardaca o recuperar el ritmo
cardaco normal. Entre ellos tenemos los antiarrtmicos, los cuales
pueden reducir las complicaciones al mnimo.
En la fibrilacin auricular, el mdico puede recetar anticoagulantes
para evitar la formacin de cogulos sanguneos peligrosos.

TRATAMIENTO SEGN EL TIPO DE TAQUIARRITMIAS


TAQUICARDIA SINUSAL
Se pueden utilizar beta-bloqueadores, verapamilo o diltiazem. En casos
refractarios al manejo medicamentoso, debe considerarse estudio
electrofisiolgico

y/o

terapia

ablativa

para

modificacin

del

comportamiento del nodo sinusal.


TAQUICARDIA AURICULAR ECTPICA
Se hacen las siguientes recomendaciones:
1. En pacientes que no estn tomando digitlicos se pueden
administrar betabloqueadores y verapamilo o diltiazem para
disminuir la frecuencia ventricular o para terminar la arritmia.
2. En caso de persistencia de la arritmia se puede adicionar
propafenona, amiodarona o sotalol.
3. En pacientes que reciban digital debe sospecharse que sta sea
responsable de la arritmia. En estos casos lo prudente es retirar la
droga y administrar potasio y/o magnesio. En caso de persistencia
se

pueden

dar

propranolol,

fenitona

lidocana.

Est

contraindicada la cardioversin elctrica. Si hay intoxicacin


digitlica la droga de eleccin son los anticuerpos antidigoxina
(FAB).

4. En casos repetitivos la ablacin con radiofrecuencia es el mtodo


ideal.
5. La mayora de estos pacientes tienen cardiopata estructural de
base, por lo tanto hay que hacerles el diagnstico con un
ecocardiograma y el tratamiento para su enfermedad de base.
FLUTTER AURICULAR
Cardioversin elctrica sincronizada es el tratamiento de eleccin, si el
paciente est colapsado, requiriendo dosis bajas (25 - 50 jules o an
menos). En caso de que el paciente est estable hemodinmicamente
puede ensayarse el manejo farmacolgico dirigido a disminuir la
respuesta ventricular y a la cardioversin farmacolgica de la arritmia. El
clnico debe saber que el flutter auricular es ms resistente a las
medidas farmacolgicas que la fibrilacin auricular y que aun cuando los
principios de manejo guardan cierta similitud, hay puntos de importancia
que deben recordarse.
1. El uso de digital puede convertir el flutter a fibrilacin auricular y
en forma espontnea conversin a ritmo sinusal, pero la dosis para
lograr disminucin de la respuesta ventricular es alta, pudiendo
llegar a niveles txicos o quedarse en fibrilacin auricular.
2. Los betabloqueadores y el verapamilo intravenoso disminuyen la
respuesta ventricular.
3. La prevencin de recurrencia se puede hacer con propafenona,
amiodarona o sotalol.
4. La ablacin con radiofrecuencia es una opcin curativa en el flutter
recurrente o crnico.
5. La anticoagulacin no parece ser necesaria.
6. El flutter auricular por aumento del tono simptico puede cambiar
la conduccin 4 a 1 a 2 a 1 y a 1 a 1, produciendo sntomas y
colapso hemodinmico, por lo tanto el tratamiento debe ser muy
agresivo. Por el peligro que engendra esta arritmia, hay que
ofrecer mtodos definitivos, como son la ablacin del flutter o la

ciruga de ste en ltimo caso. En casos refractarios se puede usar


la ablacin del haz de His con implante de marcapaso VVI-R.
FIBRILACIN AURICULAR
Tiene dos grandes objetivos: El alivio de los sntomas y la profilaxis para
reducir el riesgo de embolia sistmica, en especial el ACV, asociado con
esta arritmia. Se considerar el manejo de la fibrilacin auricular de
reciente inicio, prevencin de recurrencia y manejo a largo plazo
(prevencin de ACV).
La cardioversin elctrica es un tratamiento seguro, efectivo y rpido
para la fibrilacin auricular y se practica en situaciones de urgencia,
como isquemia miocrdica o inestabilidad hemodinmica. El nivel de
corriente requerida va de 100 a 200 Joules/segundo (ver cardioversin
elctrica).
Para el manejo farmacolgico se deben tener en cuenta los siguientes
principios:
1. Si no existe compromiso hemodinmico se recomienda dar un
frmaco que controle la respuesta ventricular y posteriormente
conversin

ritmo

sinusal.

El

tratamiento

con

digital,

betabloqueadores, verapamilo o diltiazem es efectivo.


2. Amiodarona intravenosa es de gran utilidad tanto para el control
de la respuesta ventricular como para conseguir el ritmo sinusal.
Se prefiere su uso en insuficiencia cardaca congestiva.
3. Si la fibrilacin auricular lleva menos de 48 horas, idealmente
menos de 24 horas, se puede convertir a ritmo sinusal ya sea
farmacolgicamente o por cardioversin elctrica sin anticoagular
al

paciente.

Idealmente,

se

debe

hacer

ecocardiograma

transesofgico que descarta trombos o flujo lento auricular.


4. En paciente con fibrilacin auricular de ms de 48 horas debe
mantenerse la anticoagulacin por lo menos durante un mnimo de

tres semanas antes de restaurar el ritmo sinusal y se debe


mantener por tres a cuatro semanas despus de la cardioversin.
La

ausencia

de

trombos

auriculares

evidenciado

por

eco-

transesofgico en estos pacientes puede abreviar el tiempo de


cardioversin,

pero

igual

se

requiere

la

anticoagulacin

intravenosa y las tres semanas con warfarina.


TAQUICARDIA

SUPRAVENTRICULAR

POR

REENTRADA

INTRANODAL (TIN)
El enfoque teraputico est dirigido a aumentar la refractariedad en el
nodo auriculoventricular y/o disminuir la velocidad de conduccin en
este sitio. En consecuencia, se tiende a aumentar el tono parasimptico,
primero por maniobras vagales, y si fracasan, se pueden cambiar con
agentes farmacolgicos que deprimen la conduccin, ya sea en la va
alfa (adenosina, verapamilo, diltiazem, betabloqueadores o digital), en la
va beta (procainamida) o ambas (propafenona, amiodarona, sotalol).
TAQUICARDIAS QUE CONDUCEN POR VA ACCESORIA
Si recordamos las partes involucradas en el circuito reentrante nos
damos cuenta de que el enfoque teraputico para los paroxismos
agudos es similar a los explicados para la reentrada nodal. Lo ms fcil
es trabajar sobre el nodo AV, utilizando maniobras vagales y, ante el
fracaso de stas, utilizar adenosina, verapamilo o betabloqueadores
intravenosos. La otra clase de alternativas es utilizar drogas que
aumenten el perodo refractario y/o velocidad de conduccin sobre la
conexin AV accesoria, como la procainamida, amiodarona, propafenona
o sotalol.
Reafirmamos que para los eventos agudos se aplican los mismos
principios de manejo de la reentrada nodal, incluyendo la utilizacin de

cardioversin elctrica sincronizada. Debemos siempre evitar la digital


en estos pacientes.

TRATAMIENTO DE LAS BRADIARRITMIAS


La presentacin clnica es el elemento decisivo ya que si cualquier
bradicardia

asintomtica

no

va

requerir

actuacin

urgente

proporciona tiempo suficiente para tomar decisiones y las sintomticas


van a requerir un tratamiento similar independientemente de su origen.
En rea de Urgencias se sistematizar de forma escalonada:
1. Atropina, a dosis de 0,6-1 mg repetibles cada 5 minutos hasta un
total de 0,04 mg/kg
2. Isoproterenol,
3. Colocacin de marcapasos externo/transitorio.

BIBLIOGRAFA
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editores. Manual de arritmias y electrofisiologa cardiaca. Pulso
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