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2013

Form. EV - 3

FOLIO

ANTES DE LLENAR ESTE INFORME LEA


LAS INSTRUCCIONES ESCRITAS AL
REVERSO

INFORME ESTADSTICO DE DEFUNCIN

La informacin de este recuadro deber ser llenado por funcionarios de las Oficinas del Registro Civil, en el momento de la Inscripcin.
USO

1) OFICINA DE REGISTRO CIVIL DE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


2) PROVINCIA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3) FECHA DE INSCRIPCIN:

INEC

Oficina

AO

CANTN: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

MES

N O.

DA

4) ACTA DE INSCRIPCIN:

PARROQUIA URBANA O RURAL : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(Debe ser el mismo que conste en el libro de Inscripciones )

(A) DATOS DEL FALLECIDO O FALLECIDA

IO

5)

No. Cdula de identidad Pasaporte

8) FECHA DE
FALLECIMIENTO

6) SEXO

Hombre

Mujer

EN DAS

9) NACIONALIDAD

EN MESES

Ecuatoriana
Extranjera

Ao

Mes

R
P
4

AOS CUMPLIDOS

Casado (a)

SU

Soltero (a)

U
S

Separado (a)
Viudo (a)
Se Ignora

ID

IB

NO

Rural

Indgena

Afroecuatoriano (a)
Afrodescendiente

Negro (a)

Mulato (a)

Montubio (a)

Centro de Alfabetizacin

Primaria

Secundaria

Educacin Bsica

Educacin Media

Ciclo PostBachillerato

Mestizo (a)

Superior

Blanco (a)

Otra

Postgrado

Urbana

Ninguno

5
6

USO INEC

12) REA:

14.2) NIVEL DE INSTRUCCIN ALCANZADO

SI

Ciudad o Localidad

DE ACUERDO CON LA CULTURA Y


COSTUMBRES, CMO SE AUTOIDENTIFICABA
EL FALLECIDO (A) ?

14.1) SABA LEER Y ESCRIBIR?

Unido (a)

Parroquia Urbana o Rural

15) AUTOIDENTIFICACIN TNICA

(Para personas fallecidas de 5 aos y ms)

(Para personas fallecidas de 12 aos y ms).

Divorciado (a)

ESTE

14) ALFABETISMO E INSTRUCCIN

13) ESTADO CIVIL y/o CONYUGAL

Cantn

Cdigo del Pas

DOCUMENTO

TRAMITACI N

Nombre del Pas

(Si es menor de 1 ao)

(Si es menor de 1 mes)

Da

Provincia

SE IGNORA

NOTA:

11) RESIDENCIA HABITUAL DEL FALLECIDO (A)

EN HORAS
(Si es menor de 1 da)

Ao

Da

NOMBRES

10) EDAD AL FALLECER

Mes

7) FECHA DE
NACIMIENTO

SON

GRATUITOS

APELLIDOS

Se ignora

16) LUGAR DE OCURRENCIA DEL FALLECIMIENTO

R
P

Establecimiento del Ministerio


de Salud

Establecimiento del IESS

Establecimiento de la
Junta de Beneficencia

Otro Establecimiento Pblico

(Municipios, Consejos Provinciales ,


FF. AA. , Polica , SOLCA , etc.)

16.1) IDENTIFICACIN DEL LUGAR DONDE OCURRI EL FALLECIMIENTO:

Cdigo del Establecimiento de Salud

..

....
.
16.1.1) Nombre del Lugar (Establecimiento , Casa, Otros)

...

...

.
USO INEC

Hospital, Clnica o Consultorio


privado .

Casa

Otro

...
16.1.2) Provincia

16.1.3) Cantn

..

..
....
16.1.4) Parroquia Urbana o
Rural
17) REA:

..
16.1.5) Ciudad o Localidad

16.1.6) Direccin

..

..
.....
16.1.7) Telfono

Urbana

Rural

INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL INFORME ESTADSTICO DE DEFUNCIN

El Informe Estadstico de Defuncin es el requisito indispensable para la inscripcin de una muerte en las Oficinas del Registro Civil.

QUIN DEBE LLENAR EL INFORME ESTADSTICO DE DEFUNCIN?

Cuando la defuncin es certificada por mdico (tratante o no tratante), dicho profesional, est obligado a llenar el Informe Estadstico de
Defuncin desde el numeral 5 al 23.1, a excepcin de las reas sombreadas que es USO INEC y corresponden a los numerales 12, 17
y 18 y tampoco el numeral 22 Causa probable de muerte, que ser llenado cuando ocurre una muerte sin certificacin mdica.
Considere que el numeral 20 est destinado para casos de muerte accidental y/o violenta, que generalmente lo debe llenar un mdico
legista. Los numerales 1 al 4, 24 y 25 llenar el funcionario o Jefe de las oficinas del Registro Civil en el momento que se efecta la
inscripcin legal.
Si la defuncin no es certificada por mdico, el Informe Estadstico de Defuncin, deber llenar un funcionario de salud, desde el numeral
5 al 23, a excepcin del 12 y 17 (USO INEC), y por obvias razones deber dejar en blanco los espacios destinados para la certificacin
mdica de la defuncin (numerales 18 y 20) y el 23.1 que es la identificacin del profesional mdico que certifica. Igualmente, en estos
casos, los numerales 1 al 4, 24 y 25 llenar el funcionario o Jefe de las oficinas del Registro Civil en el momento que se efecta la
inscripcin legal.

En lugares donde no hay funcionarios de salud, el Informe Estadstico de Defuncin deber llenar el Jefe de las Oficinas del Registro Civil
o el responsable de los registros de defunciones de esa oficina, dejando en blanco los espacios destinados a USO INEC, como tambin
los numerales 18 al 21, y 23.1. Es necesario que se complete el llenado del formulario, consignando informacin en el numeral 22 (causa
probable de la muerte),
basado en la declaracin de 2 testigos, quienes deben registrar su nombre y apellido, como la firma
correspondiente.

IO

El llenado del formulario debe ser con marcas bien definidas, letra clara, sin borrones ni enmiendas y de acuerdo a las siguientes
instrucciones:

1) Anotar el nombre de la Oficina de Registro Civil donde se inscribe, que puede ser el nombre de la cabecera cantonal o parroquial, si es
que existiere una sola en la jurisdiccin.
2) Escribir el nombre de la provincia, cantn y parroquia urbana o rural donde est ubicada la Oficina del Registro Civil, en la cual se
inscribe la defuncin. En el caso de las oficinas cantonales, en el espacio de parroquia urbana podra anotarse matriz.
3) En las casillas correspondientes, anotar el ao, mes y da en el que se efectu la inscripcin del fallecimiento de la persona.
4) Anotar el nmero de Acta de inscripcin (que consta en el libro de Registros de Defunciones correspondiente), empezando con el
nmero (00001 ) la primera inscripcin realizada en el ao de informacin, siguiendo la numeracin en orden ascendente, sin repetir ni
omitir ningn nmero, hasta el 31 de diciembre del mismo ao. Este nmero deber corresponder directamente al que consta en el libro
de Registros.

R
P

(A) DATOS DEL FALLECIDO O FALLECIDA

Apellidos y Nombres.- Escriba los apellidos y nombres completos de la persona fallecida y el nmero de Cdula de Identidad
Sexo.- Marque con una X la casilla correspondiente al sexo de la persona fallecida.
Fecha de nacimiento .- En las casillas correspondientes anote el ao, mes y da en que naci la persona fallecida.
Fecha de fallecimiento.- En las casillas correspondientes anote el ao, mes y da en el que ocurri el fallecimiento.
Nacionalidad .- Segn sea el caso marque la Nacionalidad del fallecido. Si marc la casilla 2, debe anotar el nombre del pas.
Edad al fallecer.- En las casillas respectivas, anote la edad cumplida del fallecido(a) al momento de morir. Si no ha llegado a
cumplir un da de vida, anote la edad En horas; si no ha llegado a vivir un mes, anote la edad En das; si el fallecido es menor
de un ao (1 a 11 meses) anote la edad En meses; si es mayor de un ao, anote la edad en Aos cumplidos. Si no es posible
conocer la edad marque la casilla 9 (Se ignora ).
11) Residencia habitual del fallecido(a).- Escriba con claridad el nombre de la Provincia, Cantn, Parroquia Urbana o Rural y Ciudad, o
localidad segn el caso donde viva habitualmente la persona fallecida. Para el caso de fallecidos(as) menores de 1 ao, anote la
residencia de la madre.
12) rea.- No llene estos casilleros, son para uso del INEC.
13) Estado civil y/o conyugal.- Utilice estas casillas nicamente para las personas que, al fallecer tenan 12 aos y ms de edad.
Marque con una X la casilla correspondiente al estado civil o conyugal de la persona fallecida, si se ignora marque la casilla (9)
14) ALFABETISMO E INSTRUCCIN.- Para personas que al fallecer tenan 5 aos y ms de edad.
14.1) Saba leer y escribir?.- Marque con una X lo que corresponda.
14.2) Nivel de Instruccin alcanzado.- Marque con una X la casilla del ltimo nivel de instruccin alcanzado, que tuvo la persona
fallecida. Ejemplo: Si esta en 2 ao de secundaria , el ltimo nivel de instruccin alcanzado ser primaria
15) AUTOIDENTIFICACIN TNICA.De acuerdo con la cultura y costumbres, cmo se autoidentificaba el fallecido(a)?.- Marque con una X la respuesta que
corresponda a cmo se autoidentificaba la persona fallecida. La casilla Otra (8), se marcar cuando se traten de personas
fallecidas, que no se ajusten a cualquiera de las 7 categoras mencionadas.
16) Lugar de Ocurrencia del Fallecimiento .- Marque con una X el establecimiento o lugar donde ocurri la muerte. En establecimiento
del Ministerio de Salud, se marcar cuando el fallecimiento haya ocurrido en cualquier casa de salud, perteneciente a dicho
Ministerio. En establecimiento del IESS (INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL ), se marcar el fallecimiento
ocurrido en uno sus establecimientos. En establecimiento de la Junta de Beneficencia, se marcar el fallecimiento ocurrido en uno
sus establecimientos. En otro establecimiento Pblico, se marcar el fallecimiento ocurrido en establecimientos de Municipios,
Consejos Provinciales, de las Fuerzas Armadas, Polica, SOLCA, etc. En Hospital, Clnica o Consultorio Privado, se marcar el
fallecimiento que haya ocurrido en cualquier establecimiento del sector privado. En Casa, se marcar cuando el fallecimiento haya
ocurrido en un domicilio particular. En Otro , se marcar cuando el fallecimiento haya ocurrido en un lugar que no sea ninguno de los
anteriormente mencionados .
16.1) Identificacin del lugar donde ocurri el fallecimiento .- Escriba con claridad el 16.1.1) Nombre del lugar donde ocurri el
fallecimiento; el Cdigo del establecimiento de salud corresponde al que tiene asignado por parte del Ministerio de Salud Pblico
y/o el Ministerio Coordinador de Desarrollo Social, el resto de espacios anote el nombre de 16.1.2) Provincia; 16.1.3) Cantn;
16.1.4) Parroquia Urbana o Rural ; 16.1.5) Ciudad;16.1.6) Direccin del establecimiento; y 16.1.7) Telfono. Deje en blanco en
caso de que la defuncin no ocurri en un establecimiento de salud, es decir, para los casos que en el numeral 16 (Lugar de
Ocurrencia del Fallecimiento), se marc las categoras 6 o 7.
17) rea.- No llene estos casilleros, son de uso exclusivo del INEC
5)
6)
7)
8)
9)
10)

D
I
B

R
P

U
S

(B) CERTIFICADO MDICO DE DEFUNCIN


18) CAUSAS DE LA DEFUNCIN CERTIFICADAS POR MDICO :
PARTE I
Enfermedad o estado fisiopatolgico
que produjo la muerte directamente.

a)

CAUSAS ANTECEDENTES:

Cdigo CIE - 10

..

debido a (o como consecuencia de)

b)

Estados morbosos, si existiera alguno ,


que produjeron la causa arriba
consignada, mencionndose
en ltimo lugar,
la CAUSA BSICA o fundamental.

Tiempo aproximado entre


el comienzo de cada cada
causa y la muerte. (en
minutos, horas, das,
semanas, meses o aos)

Anote slo una causa por lnea.

debido a (o como consecuencia de)

c)

debido a (o como consecuencia de)

..

d)
PARTE II
OTROS ESTADOS PATOLGICOS
SIGNIFICATIVOS, que contribuyeron
a la muerte, pero no relacionados
con la enfermedad o estado
morboso que la condujo .

19) MORTALIDAD MATERNA

..

Cdigo Causa Bsica CIE-10

20) MUERTES ACCIDENTALES Y/O VIOLENTAS


(Esta informacin es valiosa para facilitar la determinacin del cdigo CIE-10 especfico).

En el caso de que la Defuncin


corresponda a una MUJER en edad frtil
(de 10 a 49 aos),

20.1) Si la muerte fue accidental o violenta,


Seale el tipo:
(solo marcar una opcin)

Marque el periodo en el que ocurri la


muerte:
(Solo marcar una opcin)

Embarazo
Parto

Puerperio
(hasta 42 das)

Entre 43 das y 11 meses


despus del parto o aborto.

Accidente

Homicidio

Suicidio

Se ignora

Institucin residencial

Escuela u Oficina
Pblica

reas deportivas

R
P

rea Comercial o
de Servicios

Otro

reas industriales

Se ignora

Calle o carretera
(va pblica )

20.2) Lugar donde ocurri el hecho .


Vivienda

IO

USO INEC

(taller, fabrica u obra)

rea Agrcola
(hacienda, rancho, granja,
terreno de sembro )

Descripcin: Describa brevemente la situacin, circunstancia o motivos en que se produjo el hecho accidental y/o violento.

21) SE REALIZ NECROPSIA / AUTOPSIA ?

SI
NO

U
S

...

R
1

(C) PARA MUERTES SIN CERTIFICACIN MDICA


22) CAUSA PROBABLE DE LA MUERTE:

Sntomas:

D
I
B

..

Informantes o
Testigos

...

.
...

..

....

Nombres y Apellidos

. ..

..

Firma

...

Direccin

..

....

Nombres y Apellidos

Firma

Direccin

(D) DATOS DE LA INSCRIPCIN DE LA DEFUNCIN

23) CERTIFICADO POR:

Mdico(a) Tratante

R
P

23.1) IDENTIFICACIN DE QUIEN CERTIFICA LA DEFUNCIN:


1

Mdico(a) no Tratante

No Mdico(a)

(Legista, Autoridad Civil o de Polica y Otros)

..

...

..

Nm. Registro Sanitario

24) Nombres y Apellidos de quien solicita la inscripcin:

aos cumplidos

Observaciones:

Telfono
..

..

Firma

25) RELACIN DE PARENTESCO CON EL FALLECIDO/A

Hijo (a)
.

..

. ..

Cnyuge

Edad

..

Direccin de consultorio o domicilio

...

..

Nombres y Apellidos

Padres o Suegros

Otros parientes

Otros No parientes

Yerno o Nuera

Nieto (a)

Este espacio est destinado para que se pueda anotar cualquier comentario que sirva para clarificar algn dato o circunstancia sobre la defuncin ocurrida.

...

(B) CERTIFICADO MDICO DE DEFUNCIN


18) Causas de la defuncin certificadas por mdico.- Para obtener esta informacin se utiliza el modelo Internacional del Certificado
Mdico de Causa de defuncin, de la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud.
CIE-10.
Toda la informacin que se debe registrar en estos espacios, sirven para determinar finalmente la CAUSA BSICA de la
muerte, con la que se realizan todos los estudios necesarios para entender la estructura y la causalidad de la mortalidad en
el pas .
La responsabilidad del mdico que firma el certificado de defuncin es indicar la afeccin morbosa (enfermedad) que condujo
directamente a la muerte y establecer las condiciones antecedentes o sucesos que dieron origen a dicha afeccin.
En la parte I del certificado se anotarn las enfermedades relacionadas con la cadena de acontecimientos que condujeron
directamente a la muerte, siguiendo un orden que indica que la causa anotada arriba fue debida a la anotada en la lnea de abajo. Se
pueden registrar desde una hasta cuatro causas (una causa por lnea).
Arriba de las palabras Debido a ( o como consecuencia de ), que aparece en el certificado, deben incluirse no slo la causa o
proceso patolgico directo, sino tambin las causas indirectas .

IO

En la Parte II se indicarn otras entidades morbosas que hubieran contribuido pero no relacionadas con la causa directa de la
muerte.

Es importante anotar tambin el tiempo o intervalo aproximado (minutos, horas, das, semanas, meses o aos) entre el comienzo de
cada afeccin y la muerte para establecer correctamente la cadena de acontecimientos que condujeron a la muerte, para facilitar al
codificador la seleccin apropiada del cdigo CIE-10.
Al anotar se debe registrar una sola causa en cada lnea, evitando registrar modos de morir, por ejemplo, paro cardaco, astenia, etc.

El Certificado Mdico de Defuncin debe ser llenado con letra legible y sin abreviaciones, como por ejemplo ACV (Accidente Cerebro
Vascular), IAM (Infarto Agudo al Miocardio), etc.
19) MORTALIDAD MATERNA.- Defunciones de mujeres en edad frtil.- Slo para mujeres de 10 a 49 aos de edad.

R
P

Para estos casos marque con una X en una sola opcin en el caso de que la muerte de la mujer haya ocurrido durante: el
Embarazo, el Parto, el Puerperio (hasta 42 das), Entre los 43 das a 11 meses despus del parto o aborto.

20) MUERTES ACCIDENTALES Y/O VIOLENTAS.- (Esta informacin es valiosa para facilitar la determinacin del Cdigo CIE-10).
20.1) Si la muerte fue accidental o violeta, especifique.- marcando con una X uno de los tipos que se indican, en el caso de
desconocer marcar la opcin Se ignora (9).
20.2) Lugar donde ocurri el hecho.- Marque con una X en una de las alternativas de respuesta, recuerde que esta informacin
.
permitir seleccionar con mayor precisin el cdigo CIE-10 de la causa bsica.
Descripcin.- En este se describir brevemente la situacin, circunstancia o motivo en que se produjo el hecho accidental y /o
violento.
Se
realiz necropsia / autopsia?.- Marque con una X una de las dos respuestas que se indican.
)
21

U
S

(C) PARA MUERTES SIN CERTIFICACIN MDICA

Esta informacin debe ser llenada nicamente cuando por diferentes circunstancias, no ha sido factible obtener la certificacin mdica
y las causas probables de la muerte se establecen en base a datos proporcionados por los informantes o testigos.

22) Causa probable de la muerte .- Anote la causa probable que ocasion la muerte; y, si es posible, los sntomas de la enfermedad
causante del fallecimiento, de acuerdo a la declaracin de los informantes o testigos. Se deber registrar tambin el nombre, firma y
direccin de dichos informantes o testigos.

D
I
B

(D) DATOS DE LA INSCRIPCIN DE LA DEFUNCIN

23) Certificado por.- Marque con una X la casilla que corresponda a la persona que extiende el certificado.
MEDICO TRATANTE.- Marque cuando el profesional que otorga el certificado, es el que atendi al fallecido durante su enfermedad .
MDICO NO TRATANTE.- Marque cuando el profesional nicamente le trat en las ltimas horas de vida, o constat la defuncin y pudo
determinar la causa de la muerte, en muchos casos efectuando con la necropsia correspondiente.
NO MDICO.- Esta casilla se marcar cuando no haya certificacin mdica y es el legista, la autoridad Civil o Policial u otra autoridad
competente la que certifica la defuncin.
23.1) Identificacin del quien certifica la defuncin.- Se debe escribir con claridad los nombres y apellidos del mdico que
certifica la defuncin, la direccin del consultorio, nmero telefnico, Nmero de Registro Sanitario y la firma rbrica respectiva. Para
el caso, de que, quien certifica es un mdico rural, se debe anotar en el espacio de Nmero Registro Sanitario, esta connotacin, es
decir mdico rural.

R
P

24) Nombres y apellidos de quien solicita la inscripcin .- Escriba los nombres y apellidos y anote la edad (aos cumplidos) de la
persona que solicita la inscripcin .
25) Relacin de parentesco con el fallecido .- Marque con una X la casilla correspondiente a la relacin de parentesco de la persona
que solicita la inscripcin con el fallecido que se inscribe. Marque la casilla OTROS NO PARIENTES (7), cuando la inscripcin solicite
una persona que no tenga ningn parentesco con el fallecido.
OBSERVACIONES: Este espacio est destinado, para que se pueda anotar cualquier comentario que sirva para clarificar algn dato o circunstancia Sobre la
defuncin ocurrida.

No coloque el sello del Establecimiento de Salud o de la oficina de Estadstica en los lugares donde se anota la informacin.