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ASOCIACION PERUANA DE ODONTOLOGIA PREVENTIVA Y

SOCIAL

I CONCURSO NACIONALDE BUENAS PRÁCTICAS EN ODONTOLOGÍA
PREVENTIVA Y SOCIAL
FORMULARIO DE INSCRIPCION
1. Título de la Intervención
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2. Lugar donde se realizó la intervención
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3. Nombre de los participantes (identificación de pertenencia a grupos ,
instituciones)
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4. Fecha en que se inició y concluyó el proyecto
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5. El trabajo corresponde a la categoría
( ) Modelos de atención con enfoque de Atención Primaria de Salud.
( ) Desarrollo e Innovación en tecnología apropiada.
( ) Formación y Desarrollo del talento humano por la salud bucal.

6. Resumen Ejecutivo. Breve descripción en no más de 200 palabras.
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7. Descripción del estudio (incluir fundamentación científica, objetivos,
justificación, contribución e impacto, metodología de trabajo, resultados,
incluir hasta 10 fotos y un video corto de 3 minutos como máximo)
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DECLARACIÓN
Declaro que el trabajo que presento al concurso convocado por la
Asociación Peruana de Odontología Preventiva y Social, no ha sido
premiado por concepto igual o equivalente al premio de esta
convocatoria, ni en el país ni en el extranjero. Así mismo, declaro que
soy
autor
del
mismo,
conjuntamente
con………………………………………………………………………………
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En fe de lo cual firmo, el día……………

DNI N°………………………………………..
Dirección…………………………………….
Teléfono............................................……..