Examen Comentado Mir 2005

EXAMEN COMENTADO MIR 2005-2006
Pregunta 1
Un paciente de 42 aos de edad consulta por molestias farngeas y cierta afona de dos meses de evolucin. NO es
fumador ni tiene una profesin en que deba forzar la voz. Una exploracin larngea revela un ligero edema de las
cuerdas vocales y un ligero eritema de la regin interaritenoidea. Interrogado el paciente no refiere pirosis ni
regurgitacin cida. Cul de las siguientes afirmaciones es cierta?:
1. La presencia de mnimas lesiones larngeas indican que muy probablemente el paciente tenga tambin lesiones de
esofagitis y por tanto hay que indicar una endoscopia digestiva alta.
2. En ausencia de sntomas de broncoaspiracin (tos y sibilancias), las molestias larngeas no pueden ser atribuidas
a enfermedad por reflujo gastroesofgico.
3. La ausencia de sntomas de reflujo (pirosis y regurgitacin) no descarta la enfermedad por reflujo.
4. Puede averiguarse si la causa de los sntomas es una enfermedad por reflujo gastroesofgico con una prueba
corta administrando ranitidina 150 mg al da durante dos semanas. La ausencia de mejora sintomtica descarta el
reflujo como causa de los sntomas larngeos.
5. Si un trnsito esfago-gstrico con bario muestra hernia hiatal, es altamente probable que los sntomas larngeos.
La respuesta correcta es: 3
COMENTARIO:
En la enfermedad por reflujo gastroesofgico, la ausencia de clnica no puede descartar su existencia, especialmente en los casos
sin esofagitis, hecho que ocurre en la mayora de las ocasiones. La mayora de las ocasiones con manifestaciones extraesofgicas
cursan sin esofagitis y pueden presentarse independientes. El tratamiento de la ERGE es con IBPs no con antiH2.
Pregunta 2
Mujer de 52 aos que consulta por presentar desde hace varios meses de dificultad para tragar tanto lquidos como
slidos, as como regurgitaciones de comida sin digerir. En el proceso diagnstico se realiza una manometra
esofgica con los siguientes hallazgos: ausencia de peristaltismo en el cuerpo esofgico, hipertona y relajacin
incompleta del esfnter esofgico inferior tras la deglucin. Cul es el diagnstico?
1. Espasmo esofgico difuso.
2. Acalasia.
3. Peristalsis esofgica sintomtica.
4. Esofagitis por reflujo.
5. Esclerodermia.
COMENTARIO:
La presencia de disfagia a lquidos y slidos sugiere enfermedad motora y el diagnstico de achalasia se obtiene al detectar
relajacin incompleta del EEI en la manometra.
Pregunta 3
Acude a la consulta del Centro de Salud un hombre de 69 aos de edad, no fumador ni bebedor, que refiere molestia
desde hace 4 meses. Ha tomado por su cuenta unas pastillas de Omeprazol que tena en casa, sin mejorar. Para
perfilar mejor el cuadro clnico le realizamos 5 preguntas, que se refieren a continuacin. Cul de ellas es la menos
relevante para establecer la sospecha de enfermedad orgnica?
1. Ha perdido peso?.
2. Tiene sensacin de saciarse con poca cantidad de alimente?.
3. Las molestias le despiertan por la noche?.
4. Tiene vmitos?.
5. Mejora con anticidos?.
COMENTARIO:
La presencia de dispepsia de larga evolucin y debut a edad avanzada obliga a excluir causa orgnica. La prdida de peso,
saciedad precoz sugieren neoplasia. Los vmitos neoplasia o lesin estentica benigna. El ritmo del dolor de predominio nocturno
sugiere ulcus pptico. Los anticidos alivian tanto los procesos benignos como malignos de forma transitoria.
Pregunta 4
Un paciente diagnosticado de enfermedad celaca no mejora clnicamente tras 5 meses de habrsele indicado una
dieta carente de gluten. Los estudios analticos muestran persistencia de ttulos altos de anticuerpos antiendomisio
tipo IgA. Cul es la causa ms probable de esa falta de respuesta a la dieta sin gluten?:
1. Que no sigue correctamente la dieta.
2. Que no es una enfermedad celaca lo que padece ese enfermo.
3. Que se trata de un esprue colgeno.
4. Que la enfermedad celaca se asocia con una inmunodeficiencia comn variable.
5. Que ha desarrollado un linfoma.
COMENTARIO:
La primera causa de remisin incompleta o persistencia de los sntomas y ttulos elevados de anticuerpos es el incumplimiento
diettico. Slo excluyendo esta causa cabra plantearse en segundo lugar, un linfoma.
Pregunta 5
Cul de los siguientes hallazgos indica con mayor precisin la gravedad de enfermedad heptica asociada a
infeccin por virus de la hepatitis C?:
1. Genotipo de virus infectante.
2. Concentracin de RNA-VHC srico.
3. Estudio histolgico.
4. Edad de inicio temprana.
5. Niveles sricos de transaminasas.
COMENTARIO:
La hepatitis por virus C, genotipo, cuantificacin de RNA y edad de inicio son factores con poder pronstico de respuesta al
tratamiento antiviral. La gravedad viene determinada por la evolucin histolgica hacia la cirrosis o el grado de fibrosis heptica
en general.
Pregunta 6
Un hombre de 32 aos con el antecedente de una colitis ulcerosa de 3 meses de evolucin, tratado con prednisona
(40 mg/da) y mesalazina (4 g/da) acude al servicio de urgencias por empeoramiento de su estado general
acompaado de una aumento en el nmero de las deposiciones (hasta 10 diarias, todas con sangre) y dolor
abdominal clico. Es ingresado instaurndose tratamiento con esteriodes por va intravenosa (1 mg/kg/da) y
sueroterapia. A las 36 horas del ingreso se incrementa el dolor abdominal, aparece una distensin abdominal
importante y ausencia de deposiciones. La exploracin fsica muestra una temperatura corporal de 38,7 C; 124
latidos por minuto; abdomen distendido, doloroso y algo timpnico junto a signos de irritacin peritoneal. En el
hemograma la cifra de leucocito alcanza 17.000/dl. Los estudios radiolgicos realizados muestran un colon
transverso dilatado de 8 cm sin existencia de aire libre peritoneal. El deterioro del paciente persiste tras 24 horas de
observacin. Qu tratamiento le parece ms adecuado?:
1. Infliximab.
2. Colectoma subtotal de urgencia.
3. Azatioprina.
4. Ciclosporina por va intravenosa.
5. Salazopirina a dosis altas por va oral.
COMENTARIO:
El caso clnico describe una complicacin de la colitis ulcerosa. Tiene datos de brote grave y la distensin abdominal as como la
dilatacin del colon en la radiologa dan el diagnstico de megacolon txico. El tratamiento de megacolon txico es inicialmente
mdico, pero dado que presenta mala evolucin en las primeras horas, est indicada la colectoma subtotal de urgencia.
Pregunta 7
En un paciente con colitis ulcerosa de 12 aos de evolucin, las biopsias seriadas demostraron la presencia de
displasia grave en las muestras del rea sigmoidea, Qu actitud recomendara?:
1. Reseccin del sigma.
2. Colectoma total.
3. Nueva toma de biopsias en 3 meses y reseccin de la lesin en caso de confirmarse.
4. Ecoendoscopia para evaluar la invasin de la pared intestinal.
5. Quimioterapia con 5-fluorouracilo y reevaluacin en 6 meses.
COMENTARIO:
En la colitis ulcerosa los factores de riesgo ms importante para el desarrollo de un cncer de colon son la existencia de una
pancolitis y la duracin de la enfermedad ms de 8 aos. La presencia de displasia de alto grado o grave as como la de un cncer
son indicaciones de Proctocolectoma total.
Pregunta 8
Paciente de 62 aos, diagnosticado de cirrosis por el virus de la hepatitis C y sin antecedentes de descompensacin
de su hepatopata, en el que al efectuarse una fibrogastroscopia se detectan varices esofgicas de gran tamao.
Cul es la actitud teraputica que debera adoptarse?:
1. Administrar somatostatina.
2. Erradicar las varices con esclerosis endoscpica.
3. Administrar nitratos se accin prolongada.
4. Colocar una derivacin portosistmica percutnea intraheptica.
5. Administrar betabloqueantes no selectivos.
COMENTARIO:
La profilaxis primaria de sangrado por varices esofgicas es eficaz con la administracin de betabloqueantes no cardioselectivos
cuando se observan varices esofgicas en la endoscopia. Las tcnicas endoscpicas pueden emplearse cuando est contraindicado
el tratamiento farmacolgico.
Pregunta 9
Mujer de 32 aos con antecedentes personales de consumo de drogas va parenteral hasta hace 4 aos, que en una
analtica de control se objetiva serologa psitiva par el virus C de la hepatitis y para el VIH negativas. Pareja estable
en la actualidad. Cul de las siguientes medidas NO aconsejaramos a esta paciente?:
1. Vacunacin de la hepatitis A.
2. La lactancia materna.
3. No compartir objetos de aseo personal.
4. Utilizar siempre mtodos de barrera en las relaciones sexuales con su pareja.
5. No donacin de sangre.
COMENTARIO:
A los enfermos con hepatitis C no se les prohibe la lactancia (ausencia de riesgo de infeccin). No deben compartir objetos de
higiene personal ni donar sangre por riesgo de infeccin. Se recomienda vacunacin de VHA y VHB para prevenir sobreinfeccin o
hepatitis crnica. El riesgo de transmisin sexual es bajo y en pacientes heterosexuales con pareja estable se les informa de ese
bajo riesgo y queda a su eleccin, por tanto no es obligado el empleo de mtodos de barrera en las relaciones sexuales.
Pregunta 10
En el diagnstico diferencial de la peritonitis bacteriana espontnea del cirrtico con respecto a la peritonitis
secundaria, cul de los siguientes datos puede hacer sospechar una peritonitis secundaria?:
1. Presencia de dolor abdominal a la palpacin.
2. Presencia de >250 neutrfilos por mm3 de lquido asctico.
3. Flora monomicrobiana en la tincin de Gram.
4. Nivel de Glucosa en lquido asctico menor que en plasma.
5. Baja concentracin de protenas en lquido asctico.
COMENTARIO:
Tanto la PBE como la PBS pueden cursar con dolor abominal y neutrofilia. La etiologa monomicrobiana y una escasa
concentracin protica en el lquido asctico sugiere PBE. Los niveles de glucosa bajos se observan con mayor frecuencia en la
PBS.
Pregunta 11
Varn de 38 aos de edad que en los ltimos tras aos ha presentado cifras moderadamente elevadas de
transaminasas. Afirma beber una o dos cervezas los fines de semana. La exploracin es normal, salvo peso 83 kg y
talla 174 cm con Hb 14,5 g/dl. VCM 86 fl, resto de la hematimetra normal. ASAT 65 u.i., ALAT 87 u.i., triglicridos
213 mg/dl, colesterol total 184 mg/dl, glucemia basal 114 mg/dl, ferritina 392 mg/ml. Bilirrubina, fosfatasa
alcalina, cobre, ceruloplasmina, alfa-1- antitripsina, sideremia y CTF normales. Marcadores virales A, B y C y
autoanticuerpos no organoespecficos (ANA, AMA, ASMA, anti LKM) negativos. Seale la opcin ms razonable en
este momento:
1. El enfermo es homocigotico para la mutacin C282Y del gen HFE.
2. Es necesario iniciar tratamiento con estatinas.
3. Es obligado realizar una biopsia heptica de inmediato.
4. El diagnstico ms probable en este enfermo es hgado graso no alcohlico.
5. El enfermo oculta que bebe alcohol en exceso de forma habitual.
COMENTARIO:
Sideremia y CTF normal excluyen hemocromatosis. No se describen macrocitosis ni marcadores bioqumicos como predominio de
GOT (ASAT) sobre GPT (ALAT), ni GGT que sugiera etiologa alcohlica oculta. Presenta IMC elevado, aumento de triglicridos por
lo que el diagnstico ms probable es enfermedad heptica por depsito graso no alcohlico. Es coherente con este diagnstico la
hiperglucemia. El tratamiento requiere reduccin de peso y si fuese necesario fibratos, no estatinas.
Pregunta 12
Cul de las siguientes afirmaciones con relacin al hemangioma heptico es cierta?:
1. Afecta al 1% de la poblacin.
2. Se denomina gigante si sobrepasa los 10 cm de dimetro.
3. No es una neoplasia sino una malformacin vascular.
4. Suelen ser sintomticos.
5. Cuando sobrepasan los 6 cm est indicada la ciruga exertica aunque no produzcan sintomatologa.
COMENTARIO:
El hemangioma heptico es una malformacin vascular; es muy frecuente y asintomtica. Excepcionalmente requiere tratamiento.
Pregunta 13
Al leer el resultado de una ecografa abdominal, que usted orden por infecciones urinarias de repeticin,
comprueba que la mujer de 67 aos que tiene sentada en su consulta tiene clculos en la vescula biliar, son otros
hallazgos significativos. El paciente niego haber presentado clico o ninguna otra complicacin relacionada con la
colelitiasis. Su nica queja digestiva es la distensin abdominal postprandrial. Cul de las siguientes
recomendaciones le dar usted?:
1. La distensin postprandrial indica que debe ser sometida a una colecistectoma de urgencia.
2. No est indicado el tratamiento quirrgico porque se trata de una colelitiasis asintomtica.
3. Debe ser sometida a un colecistectoma abierta y no laparoscpica para prevenir un cncer de vescula.
4. La colecistectoma profilctica est indicada por tratarse de una mujer.
5. Debe someterse a un esfinterotoma endoscpica para prevenir un coledocolitiasis.
COMENTARIO:
La colelitiasis asintomtica, en general no tiene indicacin de tratamiento quirrgico, slo se acepta y recomienda colecistectoma
profilctica en algunas situaciones especiales tales como:
- Clculos de gran tamao (>2,5 cm).
- Anomalas congnitas de la va Biliar.
- Anemia Falciforme.
- Colelitiasis incidental: concominante con otras cirugas digestivas incluida la ciruga baritrica (de obesidad mrbida).
- Vescula en porcelana.
Pregunta 14
La prueba de funcin pancretica de mayor sensibilidad para valorar el grado de insuficiencia pancretica exocrina
es:
1. Quimotripsina en las heces.
2. Consumo de aminocidos tras la inyeccin de secretina/pancreozimina.
3. Comida de prueba de Lundh.
4. Secretina-pancreozimina.
5. Prueba de dilaurato de flurorescena.
COMENTARIO:
Para el diagnstico de insuficiencia pancretica exocrina la prueba ms sensible (detecta los casos ms leves) y especfica es el
test secretina-pancreozimina. Usualmente en la prctica se emplean pruebas de menor sensibilidad pero no invasivas como el
dilaurato de fluorescena o la quimotripsina fecal.
Pregunta 15
Una paciente de 42 aos ingres hace 6 das con un cuadro de pancreatitis aguda de origen biliar. La mala evolucin
obliga a determinar si presenta necrosis pancretica. Qu prueba diagnstica solicitara?:
1. Ecografa abdominal con contraste endovenoso.
2. Colangio-Resonancia magntica.
3. Radiografa simple de abdomen.
4. Colangio pancreatografa retrograda endoscpica.
5. Tomografa computerizada con contraste endovenoso.
COMENTARIO:
En las pancreatitis agudas con criterios de gravedad se precisa evaluar la presencia de necrosis pancretica como forma de
correlacin. La prueba para demostrar necrosis es el TC abdominal con contraste.
Pregunta 16
Mujer de 75 aos de edad, sin antecedentes de inters, que acude a urgencias por dolor abdominal clico difuso y
vmitos alimentarios y biliosos. Se diagnostica clico biliar y se pauta tratamiento espasmoltico, pero la paciente
empeora clnicamente, apareciendo febrcula, distensin abdominal y disminucin del peristaltismo. En la radiografa
de abdomen se observa: asas de intestino delgado dilatadas con distribucin en patrn "en escalera" y niveles
hidroareos, pequea imagen de densidad calcio en cuadrante inferior derecho y aire en la va biliar. Su sospecha
diagnstica es:
1. Ileo biliar.
2. Colangitis.
3. Colecistitis enfisematosa.
4. Trombosis de la vena mesentrica.
5. Apendicitis aguda.
COMENTARIO:
Se trata de una paciente que asocia sntomas tpicos de clico biliar con un cuadro posteriormente de obstruccin intestinal, tanto
clnico como radiolgico. La presencia de imagen clcica en la fosa iliaca derecha (ileon terminal) asociada a niveles hidroareos
por la obstruccin y la aerobilia hacen que el cuadro ms probable sea el leo biliar, es decir, la obstruccin intestinal por un
clculo biliar impactado en ileon terminal, que ha conseguido pasar al tubo digestivo por una fstula colecistoduodenal.
Pregunta 17
La causa ms frecuente de abdomen agudo por oclusin mecnica de intestino delgado es una de las siguientes:
1. Plastrn apendicular.
2. Hernia inguinal incarcerada.
3. Hernia crural incarcerada.
4. Adherencias o bridas de intestino delgado consecuencia de laparotomas previas.
5. Neoplasia de colon derecho.
COMENTARIO:
La causa ms frecuente de obstruccin intestinal de intestino delgado son las adherencias o bridas como consecuencia de
laparotomas previas. En pacientes sin ciruga abdominal previa la causa ms frecuente de oclusin de ID son las hernias.
Pregunta 18
Paciente que acude a Urgencias por dolor abdominal localizado en fosa ilaca izquierda. La historia clnica sugiere
una diverticulitis. Cul de las siguientes exploraciones NO debe utilizarse para estadificar la gravedad de la
enfermedad o evaluar la evolucin de la misma?:
1. Exploracin fsica.
2. Recuento de leucocitos.
3. Ecografa abdominal.
4. TAC con contraste.
5. Colonoscopia.
COMENTARIO:
En fase aguda de diverticulitis aguda el diagnstico es fundamentalmente clnico siendo el TAC abdominal la mejor prueba de
imagen para valorar la gravedad y la presencia de complicaciones. En fase aguda deben excluirse pruebas que supongan un
posible aumento de presin intraluminal en el colon por lo que deben evitarse tanto el enema opaco como la colonoscopia que
aumentaran el riesgo de perforacin.
Pregunta 19
Un paciente de 56 aos acude a la consulta por dolor anal de comienzo sbito tras un episodio de estreimiento. No
tiene conductas sexuales de riesgo, no presenta fiebre y se queja de que cuando va a hacer deposicin siente un
dolor como "si le cortara". A la exploracin, no se observan alteraciones externas pero la intentar hacer un tacto
rectal existe un aumento del tono del esfnter y es imposible hacer progresar el dedo por las quejas del paciente. De
entre los siguientes, el diagnstico ms probable y la opcin teraputica es:
1. Trombosis de una hemorroide externa - incisin y drenaje del coagulo.
2. Fisura anal aguda - tratamiento conservador con baos de asiento, analgsicos y fibra.
3. Procitis aguda - metronizadol.
4. Proctalgia fugax - aminotriptilina.
5. Tumor del canal anal - radioterapia.
COMENTARIO:
El dolor anal intenso se debe generalmente a fisura anal, absceso perianal generalmente asociado a fiebre y tumefaccin
fluctuante perianal) o hemorroide complicada (prolapso hemorroidal agudo o trombosis hemorroidal externa). En este caso, el
factor desencadenante es el estreimiento, que produce un herida en el ano. La hipertona del esfnter y el dolor intenso que
impide la exploracin son sugestivas de fisura anal aguda. El tratamiento de la fisura anal aguda es conservador, con baos de
asiento, laxantes u otras medidas para evitar el estreimiento. Cuando este tratamiento fracasa y la fisura anal es crnica se
recomienda la esfinterotoma interna, ya sea qumica o quirrgica.
Pregunta 20
En las oclusiones del colon izquierdo causadas por una neoplasia en el recto-sigma es cierto que:
1. El dolor suele ser intenso y de tipo claramente clico.
2. Los vmitos suelen ser poco abundantes y tardos.
3. La distensin abdominal suele ser poco importante.
4. El cierre intestinal completo es poco habitual.
5. No resulta posible una oclusin de asa cerrada.
COMENTARIO:
La causa ms frecuente de obstruccin a nivel de colon es la presencia de un cncer colorrectal, con mayor frecuencia recto y
sigma. Suele instaurarse de forma lenta, por lo que un dolor intenso y clico es poco frecuente. Los sntomas fundamentales son
el dolor abdominal difuso, progresivo y no clico acompaado de distensin abdominal, vmitos y estreimiento, con incapacidad
para la expulsin de heces y gases. Los vmitos suelen ser tardos, ms an si existe una obstruccin en asa cerrada por la
competencia de la vlvula ileocecal.
Pregunta 21
La literatura cientfica demuestra que el nico beneficio de la profilaxis antibitica en ciruga electiva de aparato
digestivo es:
1. Reducir el riesgo de peritonitis difusa postoperatoria.
2. Prevenir la formacin de abscesos intraabdominales.
3. Reducir la tasa de infecciones postoperatorias de las heridas quirrgicas.
4. Prevenir las infecciones urinarias por enterobacterias.
5. Reducir la tasa de dehiscencia de anastomosis en ciruga clica.
COMENTARIO:
La profilaxis antibitica en ciruga electiva slo ha demostrado reducir tasa de infeccin de la herida quirrgica sin haberse
observado beneficios en la formacin de abscesos intraabdominales ni otras infecciones postoperatorias como las infecciones
urinarias o neumonas.
Pregunta 22
Una paciente de 34 aos de edad presenta un cuadro de cirrosis descompensada con ascitis y encefalopata. Se
detecta virus de la hepatitis C y un hepatocarcinoma de 3 cm en el lbulo heptico derecho. Cul es el tratamiento
de eleccin?:
1. Reseccin del lbulo heptico derecho.
2. Reseccin limitada del tumor.
3. Interfern.
4. Trasplante heptico.
5. Derivacin posto-sistmica.
COMENTARIO:
El tratamiento del hepatocarcinoma en pacientes no cirrticos o con cirrosis estadio A de Child es la extirpacin quirrgica. En
pacientes con cirrosis estadios B o C de Child, con hepatocarcinomas menores de 5 cm sin enfermedad extraheptica, est
indicado el transplante heptico, dado que la reserva funcional heptica en estos pacientes supondra una insuficiencia heptica
postoperatoria en caso de que hiciramos una reseccin heptica.
Pregunta 23
Seale cul de las siguientes afirmaciones en relacin con la presin central es FALSA:
1. La vena ms apropiada para realizar una estimacin correcta de la presin venosa central es la yugular interna.
2. Los pacientes con presin venosa central elevada deben ser examinados con el tronco en posicin horizontal para
observar mejor la onda de pulso venoso.
3. Se considera que la presin venosa est elevada cuando la distancia vertical entre el ngulo esternal y la parte
superior de la columna venosa oscilante es mayor de 3 cm.
4. La causa ms frecuente de presin venosa elevada es el aumento de presin diastlica del ventrculo derecho.
5. En las fases precoces de la insuficiencia cardaca puede ser til la prueba del reflejo hepatoyugular para
evidenciar un aumento de la presin venosa.
COMENTARIO:
Si se examina en posicin horizontal al tener elevada la PVC por la tera de vasos comunicantes no lograremos ver el punto de
mxima oscilacin de la columna venosa no pudiendo por tanto realizar la medida
En las opciones 1,3, 4, 5 se hace referencia a los principales espectos fisiopatolgicos de la presin venosa yugular.
Pregunta 24
Un paciente de 65 aos, diagnsticado de insuficiencia cardaca de etiologa isqumica, en estadio avanzado (grado
funcional III de la NYAH), consulta por empeoramiento de su disnea. En el ltimo ao ha sufrido dos episodios de
Edema Agudo de Pulmn y a raz del ltimo fue dado de alta con dieta pobre en sal, inhibidores de la Enzima
convertidora de la angiotensina (IE-CAs), furosemida, espironolactona y aspirina (150mg/da). En el momento de la
exploracin es paciente no tiene disnea, est en ritmo sinusal, con una frecuencia cardaca normal en reposo, tiene
crepitantes en ambas bases y su tensin arterial es de 115/75. En la radiografa de trax hay signos de hipertensin
postcapilar, sin imgenes de condensacin ni derrame pleural. Cul sera su recomendacin teraputica?:
1. Iniciar tratamiento con antagonistas del calcio y nitritos orales.
2. Sustituir la Aspirina por Clopidogrel.
3. Hacer una broncoaspiracin y cultivo del material aspirado.
4. Aadir Digoxina oral.
5. Iniciar tratamiento gradual con betabloqueantes.
COMENTARIO:
El empleo de betabloqueanes mejora el pronstico de pacientes con severa disfuncin ventricular sistlica incluso en fases
avanzadas de la enfermedad CF III-IV con la condicin de que el paciente se encuentre euvolmico, por lo que est indicado su
empleo en estos pacientes fuera de las descompensaciones.
Pregunta 25
Cul de los siguientes parmetros NO es de mal pronstico en el paciente con insuficiencia cardiaca crnica?:
1. Consumo mximo de oxgeno <10 mk/kg por minuto.
2. Disfuncin ventricular izquierda <25%.
3. Hiponatremia.
4. Valores de BNP (pptido natriurtico tipo B) disminuidos (<100 pg/ml).
5. Extrasistolia ventriculares frecuentes.
COMENTARIO:
La IC se caracteriza por presentar una marcada activacin neurohormonal con elevacin, entre otros marcadores, del BNP. No es
esperable en estos pacientes que su valor sea normal ni disminuido sino elevado en respuesta al aumento de presin
intraventricular.
Pregunta 26
La etiologa ms frecuente e insuficiencia tricspide orgnica es:
1. Infarto de miocardio.
2. Carcinoide.
3. Endocarditis.
4. Prolapso.
5. Congnita.
COMENTARIO:
La etiologa ms frecuente de IT orgnica es la endocarditis por afectacin de los velos o de incluso el aparato subvalvular por los
grmenes, tpicamente en adictos a drogas por va parenteral. No obstante, la afectacin que con ms frecuencia produce IT es la
hipertensin pulmonar, que origina dilatacin del anillo tricuspideo y de las cavidades derechas, pero en ese caso es funcional y no
por enfermedad orgnica valvular.
Pregunta 27
Se trata de un paciente de 78 aos, ingresado en la Unidad Coronaria, en el tercer da de evolucin de un infarto
agudo de miocardio inferior que haba cursado sin complicaciones. De forma sbita el paciente pierde la conciencia y
presenta severa hipotensin y falta de pulso, con persistencia de complejos QRS en el monitor. En la exploracin
fsica aparecen cianosis e ingurgitacin yugular. Cul sera su sospecha diagnstica?:
1. Shock hipovolmico agudo por hemorragia interna (seguramente gastrointestinal).
2. Reinfarto de miocardio.
3. Ruptura de msculo papilar de la vlvula mitral.
4. Ruptura del tabique interventricular.
5. Ruptura de pared libre y taponamiento.
COMENTARIO:
La clnica de la rotura cardaca aguda consiste en una disociacin electromecnica brusca (prdida de pulso y mantenimiento de la
actividad elctrica).
Pregunta 28
La actitud indicada en un sndrome coronario agudo con elevacin de ST es:
1. Monitorizacin electrocardiogrfica.
2. Seguimiento de marcadores de dao miocrdico.
3. Test de esfuerzo.
4. Scan de perfusin.
5. Terapia de reperfusin.
COMENTARIO:
En un SCA con ascenso del ST la actitud prioritaria, que puede modificar la historia natural de la enfermedad es la reperfusin
(mediante angioplastia primaria o farmacolgica con fibrinolticos.)
Pregunta 29
Paciente de 22 aos, fumador de 1/2 paquete al da y diagnosticado de soplo cardiaco en la adolescencia. Acude al
hospital por dolor torcico y disnea. En la auscultacin se detecta un soplo sistlico en mesocardio que aumenta con
la maniobra de valsalva. En el ECG est en fibrilacin auricular rpida, tiene signos de crecimiento ventricular
izquierdo y ondas q en DI y aVL. La Rx de trax demuestra la existencia de insuficiencia cardaca y silueta normal.
Cul es el diagnstico ms probable?:
1. Estenosis artica congnita.
2. Infarto lateral alto.
3. Miocardiopata dilatada.
4. Angina inestable.
5. Miocardiopata hipertrfica obstructiva.
COMENTARIO:
La bipedestacin y la maniobra de Valsalva slo aumentan el soplo en dos enfermedades (PVM y MHO). El resto de datos,
especialmente la hipertrofia ventricular, facilita el diagnstico de esta entidad.
Pregunta 30
El tratamiento con sulfato magnsico en el infarto agudo de miocardio se indica en situacin de:
1. Insuficiencia renal.
2. Hiperpotasemia.
3. Hipercalcemia.
4. Taquicardia ventricular con QT alargado.
5. Bloqueo A-V.
COMENTARIO:
En el contexto de un IAM solo se justifica el empleo de magnesio si aparece una TV en torsin de puntos con QT prolongado. Este
frmaco se utiliza adems en los episodios de torsadas secundarias a QT largo de otro origen (farmacolgico, hipocalcemia, ...)
con eficacia variable.
Pregunta 31
Un joven de 18 aos acude a nuestra consulta por cifras elevadas de la presin arterial. Est asintomtico desde el
punto de vista cardiovascular. En la exploracin fsica destaca un clic de eyeccin en mesocardio y foco artico, sin
soplo y una marcada disminucin de la amplitud del pulso en extremidades inferiores. Cul de los siguientes
diagnsticos es ms probable?:
1. Insuficienca artica por vlvula artica bicspide.
2. Estenosis valvular artica de grado moderado.
3. Coartacin de aorta.
4. Miocardiopata hipertrfica.
5. Diseccin artica.
COMENTARIO:
La coartacin de aorta se caracteriza por una disminucin de la amplitud del pulso en EEII con respecto a los superiores, adems
de un soplo en mesocardio. La HTA es un signo clave, de forma que debe descartarse la coartacin ante todo hipertenso con una
exploracin simultnea de los pulsos en extemidades superiores e inferiores.
Pregunta 32
Cul es el antihipertensivo de eleccin en una mujer de 60 aos, asmtica, con crisis de gota, TA: 158 mmHg/90
mmHg, y estenosis de arteria renal sobre rin nico?:
1. Diurtico.
2. Betabloqueante.
3. Calcioantagonista.
4. Inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina.
5. Antagonista del receptor de la angiotensina.
COMENTARIO:
La estenosis renal sobre rin nico contraindica el empleo de IECA o ARA II, el asma el empleo de betabloqueantes y la crisis
gotosa aconseja no emplear diurticos puesto que aumentan la uricemia. Por la comorbilidad asociada de la paciente la repuesta
razonable es un calcio antagonista.
Pregunta 33
La diseccin aguda de la aorta torcica tipo B de Stanford se caracteriza por los siguientes hallazgos anatmicos:
1. Diseccin que afecta la raz de la aorta y la vlvula artica, pero preservando el resto de la aorta ascendente.
2. La diseccin solamente afecta el cayado o argo artico.
3. Diseccin que afecta a toda la aorta ascendente.
4. Diseccin de la aorta descendente distal a la arteria subclavia izquierda.
5. Diseccin de toda la aorta torcica.
COMENTARIO:
La diseccin distal tipo B de Stanford se define como una diseccin de la aorta torcica descendente distal al origen de la arteria
subclavia izquierda. En principio, el manejo de esta es conservadora, salvo en caso de que se complique (rotura, progresin),
estando entonces indicada la ciruga.
Pregunta 34
Los paciente en estado de choque presentan un marcado descenso de la presin arterial sistmica. Segn la causa
que motiva el estado de choque, la hipotensin arterial es debida a alteraciones en el gasto cardiaco y/o
alteraciones las resistencias vasculares sistmicas. Entre las siguientes, seale la respuesta correcta:
1. En el choque de origen sptico, el gasto cardiaco y las resistencias vasculares se hallan incrementadas.
2. En el choque hemorrgico, el gasto cardiaaco est elevado y las resistencias vasculares se hallan incrementadas.
3. En el choque de origen cardiaco, el gasto cardiaco est reducido y las resistencias vasculares se hallan
incrementadas.
4. En el choque causado por una crisis tireotxica, el gasto cardiaco est reducido y las resistencias vasculares se
hallan incrementadas.
5. En el choque causado por una insuficiencia heptica, el gasto cardiaco est reducido y las resistencias vasculares
se hallan incrementadas.
COMENTARIO:
Los tipos de shock no son demasiado relevantes en el MIR, pero en esta ocasin plantean una pregunta sobre su diagnstico
diferencia. El shock cardiognico implica una disfuncin cardaca en su tarea habitual de bombear sangre, por lo que habr un
descenso del gasto cardaco. Tambin habr aumento de las resistencias perifricas por la descarga catecolaminrgica que le
acompaa, de ah que la correcta sea la 3.
Pregunta 35
Hombre de 50 aos, infarto anterior extenso. En el ecocardiograma se aprecia depresin severa de la funcin
ventricular, insuficiencia artica severa y no se aprecian alteraciones en aorta ascendente. Presenta hipotensin
importante y cuadro compatible con edema agudo de pulmn, y ha presentado varias crisis de angor postinfarto
durante el ingreso en la unidad coronaria. Cul de las siguientes actuaciones NO sera correcta?:
1. Iniciar tratamiento con dopamina.
2. Realizar cateterismo cardiaco urgente.
3. Iniciar tratamiento con furosemida.
4. Introduccin de baln de contrapulsacin artico.
5. Introduccin de catter de termodilucin para monitorizacin de gasto cardiaco y presiones endocavitarias.
COMENTARIO:
El BCIAo se contraindica en los sndromes articos agudos y en la insuficiencia artica severa. En esta ltima, al inflarse el baln
en distole se aumentara la regurgitacin artica previa. Las dems opciones son parte del amplio abanico teraputico de un
shock cardiognico.
Pregunta 36
Un hombre de 50 aos de edad acude al servicio de urgencias con dolor e hinchazn de la pierna derecha en los
ltimos dos das. Fuma 2 paquetes de cigarrillos al da y est algo obeso. Recuerda que se dio un golpe en la pierna
contra una mesa 3 das antes y se hizo una herida. La temperatura es 38 C y la pierna derecha est visiblemente
hinchada hasta la ingle con moderado eritema. Los pulsos son normales y el signo de Homans es negativo. Cul de
las siguientes afirmaciones es correcta?:
1. La ausencia de un cordn palpable y un signo de Homans negativo hacen el diagnstico de trombosis venosa
profunda poco probable.
2. La fiebre y eritema hacen el diagnstico de trombosis venosa poco profunda muy improbable.
3. El paciente debe comenzar con anticoagulantes con heparina inmediatamente.
4. Dado que no hay evidencia de tromboembolismo pulmonar, el paciente puede comenzar con anticoagulacin oral
(acenocumarol) sola.
5. Debe realizarse una flebografa intravenosa en 24 horas.
COMENTARIO:
Este paciente presenta una trombosis venosa profunda (signos inflamatorios en miembro inferior y una serie de factores de riesgo
trombtico, como son la obesidad, el tabaco y el antecedente de traumatismo). La ausencia de signo de Homans positivo en
absoluto descarta el diagnstico. En esta situacin, debe iniciarse de inmediato tratamiento anticoagulante.
Pregunta 37
Paciente varn de 29 aos, jugador activo de baloncesto. Al exploracin fsica destaca pectus excavatum y
aranodactilia. Su padre fallecin por muerte sbita a la edad de 47 aos. En un estudio ecocardiogrfico se detecta
insuficiencia artica severa con dimetro telediastlico del VI de 75 mm y una fraccin de eyeccin de 0.40. La aorta
ascecente tiene un dimetro de 5 cm. Qu actitud recomendara en dicho paciente?:
1. Recambio valvular artico aislado en ese momento.
2. Tratamiento mdico con calciantagonistas hasta que aparezcan los sntomas.
3. Tratamiento mdico con betabloqueantes hasta que aparezcan los sntomas.
4. Control ecocardiogrfico anual hasta que aparezcan los sntomas.
5. Recambio de la vlvula artica y la aorta ascendente con tubo valvulado (Operacin de Bentall).
COMENTARIO:
Se trata de un paciente con sndrome de Marfan con insuficiencia artica severa, FEVI moderadamente deprimida y Ao torcica
aneurismtica. La opcin quirrgica aconsejable es una operacin de Bentall, con colocacin de tubo valvulado y reimplante de
coronarias a la prtesis.
Pregunta 38
La cianosis central slo se debe a:
1. Aumento del volumen minuto cardiaco.
2. Aumento de la masa ertrocitaria.
3. Aumento del valos hematocrito.
4. Aumento de la hemoglobina reducida.
5. Aumento de la carboxihemoglobina.
COMENTARIO:
La cianosis (coloracin azulada) de la piel puede ser central o perifrica. Las centrales se caracterizan por tener alto la Hb
reducida como ocurre en enfermedad de origen pulmonar, cardaca o hipoventilacin.
Pregunta 39
Un da en que la presin atmosfrica es de 705 mmHg, un paciente de 40 aos se presenta en la sala de urgencias
con una presin arterial de osgeno de 37 mmHg, una presin de anhdrido carbnico de 82 mmHg y un Ph de 7.22.
Calculamos la presin alveolar de oxgeno, que resulta ser 39 mmHg. Entre las causas de insuficiencia respiratoria
mencionadas ms abajo. Cul ser la ms probable?:
1. Una embolia de pulmn.
2. Es una insuficiencia respiratoria crnica reagudizada en un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC).
3. Tiene una crisis asmtica grave.
4. Una neumona extensa.
5. Una sobredosis de morfina.
COMENTARIO:
Tpica pregunta del MIR sobre insuficiencia respiratoria. Recuerda que un aumento de pCO2 implica estado de hipoventilacin y si
estos se acompaan de D (A-a)o2 normal (PAO2 39 - Pa O2 37 = D (A-a)o2 = 2). El paciente presenta una enfermedad no
pulmonar.
Pregunta 40
Un paciente de 58 aos de edad, no fumador, con disnea y tos, es enviado al neumlogo. La historia clnica revela
catarros invernales prolongados, con tos y expectoracin, desde hace 10 aos. La situacin funcional ha sido muy
buena hasta hace unos seis meses. En este perodo ha aparecido disnea pregresiva, que en la actualidad es de
pequeos esfuerzos. La tos es improductiva. En la exploracin se aprecian cianosis central, acropaquias, disminucin
de la movilidad respiratoria, sibilancias espiratorias y prolongacin del tiempo espiratorio. En la misma consulta se
realiza una espirometra que muestra los siguientes resultados: Capacidad vital 40% del valor terico, volumen
respiratorio mximo en 1 segundo (FEVI) 70% del valor terico, el FEV 25-75 es 66% del terico. Cul, entre las
que se enumeran a continuacin es la siguiente prueba a realizar que mejor podra aclara la alteracin funcional
encontrada?:
1. Radiografa de trax, PA y lateral.
2. Citologa de esputo.
3. Medicin de volmenes pulmonares por pletismografa.
4. Espirometra con broncodilatadores.
5. Hemograma, bioqumica srica, estudio inmunolgico.
COMENTARIO:
Nos presenta clnicamente a un paciente con enfermedad pulmonar crnica con defectos de la espirometra. Pero los datos
espiromtricos son contradictorios, ya que presenta un IT alto (FEV1/CVF), luego necesitan conocer el VR para diferenciar
obstruccin con atrapamiento areo frente a restriccin pulmonar.
Pregunta 41
Enfermo diagnosticado de asma que no est recibiendo tratamiento. En la historia clnica refiere episodios de disnea
sibilante en 4 ocasiones en el curso de una semana, ocasionalmente se despierta por la noche con sntomas de asma
y tiene un FEV1 que es el 80% del terico. Cmo debera ser tratado inicialmente este enfermo?:
1. Una dosis baja-moderada de corticoides inhalados ms un beta-antagonista.
2. Deber evitar alergenos y utilizar un corticoide inhalado a demanda.
3. Un beta agonista solo.
4. Una combinacin de tofilinas con corticoides inhalados y beta agonistas.
5. Un ciclo inicial de corticoides orales combinado con beta agonistas.
COMENTARIO:
Esta pregunta plantea un problema: se trata de una errata, puesto que la opcin 1 dice beta-antagonistas cuando debera decir
beta-agonistas, por lo que se tratara de una pregunta equvoca. La opcin correcta sera la 1 si en vez de antagonistas dijese
agonistas. Probablemente se trate de un error de transcripcin por parte del Ministerio, puesto que las otras cuatro opciones no
son correctas.
Pregunta 42
Un paciente de 68 aos con EPOC fue dado de alta en el hospital en tratamiento con oxgeno domiciliario. Dos mese
ms tarde acude a consulta refiriendo disnea con medianos esfuerzo. Ha dejado de fumar y sigue tratamiento
correctamente con broncolilatadores inhalados. Presenta saturacin de oxgeno de 85% respirando aire ambiente y
hematocrito de 49%. Cul de las siguientes afirmaciones respecto a la oxigenoterapia domiciliaria es correcta?:
1. Debe interrumpirse por tener hematocrito normal.
2. Debe continuar, pero no ms de 12 horas al da.
3. Debe administrarse mediante gafas nasales con flujo del, al menos, 10 litros/minuto.
4. Debe mantenerse a largo plazo, pues se ha demostrado que alarga la supervivencia en pacientes como ste.
5. Debe mantenerse mientras el paciente permanezca sintomtico.
COMENTARIO:
Se trata de un paciente que ya est en tratamiento con oxigenoterapia crnica domiciliaria, y la respuesta 4 que dice que hay que
mantenerla porque se ha demostrado que aumenta la supervivencia es correcta porque cumple los requisitos de estabilidad,
medicacin broncodilatadora completa y porque sigue con saturacin O2 por debajo del 88%, lo que representa pO2 por debajo
de 55 mmHg.
Pregunta 43
Un paciente de 30 aos habitante de un pueblo de Cantabria, no fumador, que trabaja por las maanas en una
cantera de granito y por las tardes ayuda en su casa al cuidado del ganado vacuno, acude al mdico por disnea de
esfuerzo y un patrn intersticial. La TAC torcica confirma el patrn intersticial y adems objetiva imgenes de
vidrio esmerilado de tipo mosaico. El diagnstico ms probable es de:
1. Neumonitis por hipersensibilidad.
2. Proteinosis alveolar.
3. Sacoidosis.
4. Silicosis.
5. Silicatosis.
COMENTARIO:
Pregunta bsica de enfermedades intersticiales. Los sntomas y la imagen del TAC apoyan el diagnstico de enfermedad
intersticial, y el contacto con el ganado vacuno nos da la clave de neumonitis por hipersensibilidad (respuesta 1). No hay sntomas
de sarcoidosis, la proteinosis alveolar da un patrn perihiliar y no suele dar sntomas, y est expuesto a slice (granito) pero es
demasiado joven (30 aos) como para que haya dado tiempo a que se produzca. Tampoco aparecen las tpicas placas pleurales.
Pregunta 44
En el sndrome de apnea del sueo hay hipoxia, hipercapnia y acidosis y puede asociarse con las siguientes
alteraciones EXCEPTO:
1. Hipertensin arterial.
2. Hipertensin pulmonar.
3. Hipoventilacin alveolar.
4. Bradicardia.
5. Aumento de las fases de ondas lentas del sueo profundo.
COMENTARIO:
La dificultad de esta pregunta deriva de no ser un tema habitual del MIR y de que las preguntas previas se centran en el
tratamiento. Se puede sacar por descarte. El SAOS se asocia a HTA (aunque no se ha demostrado asociacin a HTA crnica).
Condiciona hipoventilacin alveolar e HTP secundaria a hipoxia alveolar. Se acompaa de bradicardia durante las pausas y
habitualmente taquicardia posterior. La desestructuracin del sueo por las pausas afecta principalmente al sueo de ondas
lentas, que es el reparador.
Pregunta 45
Un paciente de 60 aos de edad acude a la consulta por habrsele descubierto un patrn de tipo intersticial en la
radiografa de trax. Refiere ser fumador de 40 paquetes/ao y haber trabajado como montador de tuberas. En la
tomografa axial computerizada se observa el mencionado patrn y un engrosamiento pleural. El diagnstico en que
pensar es:
1. Fibrosis pulmonar.
2. Neumoconiosis.
3. Bronquiolitis respiratoria.
4. Asbestosis.
5. Silicosis.
COMENTARIO:
Pregunta fcil de un tema recurrente en el MIR. La exposicin a asbesto per se, se asocia a placas pleurales (engrosamiento de la
pleura parietal de contornos bien definidos y por lo general irregulares), pero la presencia de enfermedad intersticial es definitoria
de asbestosis. En este caso, la exposicin al asbesto est camuflada en las fibras de aislamiento de las tuberas.
Pregunta 46
Una mujer de 55 aos, fumadora durante aos consulta por sntomas derivados de un sndrome de vena cava
superior. En la Rx de trax hay marcado ensanchamiento mediastnico. Cul es la patologa ms frecuente?:
1. Carcinoma microctico pulmonar.
2. Carcinoma qumico.
3. Enfermedad de Hodgkin.
4. Linfoma folicular.
5. Carcinoma tiroideo anaplsico.
COMENTARIO:
Se describe una paciente con un sndrome de vena cava superior. La causa ms frecuente es el carcinoma broncognico, y en
concreto, el carcinoma microctico. Por lo tanto, la respuesta correcta es la 1.
Pregunta 47
Hombre de 65 aos de edad que presenta de forma aguda disnea, dolor torcico pleurtico derecho y hemoptisis
moderada. Una gammagrafa pulmonar de ventilacin- perfusin se interpreta como de alta probabilidad de
embolismo pulmonar. Una radiografa de trax muestra un derrame pleural derecho que ocupa menos de un tercio
del hemorrax derecho. La toracocentesis demuestra que se trata de un derrame sero-hemorrgico. Cul de los
siguientes sera el tratamiento correcto para este paciente?:
1. Colocar un tubo de drenaje torcico e iniciar anticoagulacin.
2. Iniciar anticoagulacin con heparina sdica y colocar un filtro de vena cava inferior.
3. Tratar con heparina sdica en bomba de infusin a dosis plenas.
4. Evitar la anticoagulacin y colocar un filtro en vena cava inferior.
5. Realiza una arteriografa y despus iniciar anticoagulacin.
COMENTARIO:
Se describe un paciente con un TEP. El tratamiento de eleccin es la heparina (respuesta correcta la 3). La presencia de
hemoptisis moderada NO es una contraindicacin para anticoagular, ya que adems est provocada por la patologa que se quiere
tratar con la heparina (la respuesta 4 no es correcta).
Pregunta 48
Las radiografa de trax de un paciente de 62 aos, con dolor torcico de algunas semanas de evolucin, demuestran
una lesin focal, bien definida, perifrica, de contorno ntido, convexa hacia el pulmn, con dimetro crneo-caudal
mayor que el transversal, con ngulos obtusos con respecto a la pared torcica y que se acompaa de una lesin
osteoltica costal. Cul, entre los siguientes, es el diagnstico ms probable?:
1. Mesotelioma pleural.
2. Derrame pleural encapsulado.
3. Carcinoma de pulmn.
4. Tumor fibroso pleural.
5. Plasmocitoma.
COMENTARIO:
Las preguntas sobre lesiones mediastnicas han aumentado de frecuencia en este ltimo examen. Recuerda que pocas
enfermedades generan osteolisis en las costillas. Estas suelen ser de origen hematolgico (opcin 5). El mesotelioma se observa
como un engrosamiento pleural (opcin 1).
Pregunta 49
Un paciente con un carcinoma brocognico en lbulo inferior izquierdo es sometido a una mediastinoscopia de
estadificacin en donde se confirma mediante estudio anatomopatolgico una adnopata positiva en regin
paratraqueal baja derecha (4R). Segn la clasificacin TNM. Qu implica este hallazago en la estadificacin?:
1. T4.
2. N1.
3. N2.
4. N3.
5. M1.
COMENTARIO:
Una vez ms la estadificacin del cncer de pulmn ha cado en el MIR. Es importante que recuerdes que N1 son ganglios
perihiliares y peribronquiales, N2 los subcarnicos y mediastnicos ipsilaterales, y N3 los contralaterales y supraclaviculares (opcin
4).
Pregunta 50
Mujer de 64 aos ingresada por neumona en lbulo inferior derecho, en tratamiento con antibitico emprico.
Presenta una evolucin trpida los das posteriores al ingreso con persistencia de la fiebre, disnea y dolor de
caractersticas pleurticas en hemitrax derecho. La radiografa de trax presenta veladura de la mitad inferior del
hemitrax derecho compatible con derrame pleural. Se realiza toracocentesis diagnstica obtenindose un lquido
claro de aspecto seroso, con un pH 6,95, LDH 200, glucosa 30 y e Gram del lquido es negativo. Cul de las
siguientes sera la actitud correcta a seguir en este momento?:
1. Mantener el mismo tratamiento antibitico y nueva toracocentesis diagnstica en 24 horas.
2. Cambiar el tratamiento antibitico empricamente a la espera de los cultivos del lquido pleural.
3. Colocacin de un tubo de drenaje pleural.
4. Solicitar una broncoscopia urgente para toma de muestras y cultivo microbiolgico de las mismas.
5. Las caractersticas del lquido son compatibles con un trasudado por lo que debera iniciarse tratamientos con
diurticos ante la sospecha de una insuficiencia cardiaca.
COMENTARIO:
Se trata de una pregunta asequible en la cual se debe conocer los datos bioqumicos que nos hacen sospechar la presencia de un
empiema, que en este caso es el pH<7, ya que el Gram es -. La presencia de empiema en lquido pleural es indicacin absoluta de
drenaje pleural adems de los antibiticos que ya tiene el paciente pautados.
Pregunta 51
En el neumotrax espontneo primario, cul de las siguientes afirmaciones NO es cierta?:
1. La causa ms importante es la rotura de "blebs" subpleural.
2. Entre 1/3 y la mitad de los pacientes presentan recurrencias de la enfermedad.
3. Se da con ms frecuencia en pacientes fumadores.
4. El tratamiento depende del volumendel neumotrax, que sea primer episodio o haya tenido con anterioridad ms,
y en algunos casos de la profesin del paciente.
5. Se da con ms frecuencia en pacientes mayores de 50 aos con enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
COMENTARIO:
Los neumotrax (aire en cavidad pleural) pueden tener diferentes etiologas. Pueden ser espontneos, traumticos, hipertensivos
y catameniales. Los espontneos pueden ser primarios si no tienen enfermedad pulmonar previa o secundarios cuando s la
presentan (EPOC). Espontneo primario es tpico de paciente fumador joven, alto y flaco, que presentan habitualmente burbuja o
blebs pleurales (opcin 5 correcta).
Pregunta 52
Mujer de 25 aos que acude al Centro de Salud muy alarmada por que al mirarse en el espejo se ha visto la boca
torcida. Ese mismo da durante la comida ha notado que los lquidos le resbalaban por la comisura labial. De entre
las siguientes, seale la respuesta correcta:
1. El comienzo sbito nos orienta a una parlisis facial distinta a la de Bell.
2. La ausencia o disminucin del reflejo palpebral es un dato diagnstico muy especfico para diferenciar la parlisis
de origen perifrico de las de origen central.
3. La parlisis facial perifrica idioptica no es frecuente que se acompae de ageusia y de hiperacusia.
4. La presencia de otros sntomas, como disfagia o diplopa, es compatible con el diagnstico de parlisis facial
perifrica idioptica.
5. En ste, como en todos los casos de parlisis facial, est indicada la realizacin de un EMG.
COMENTARIO:
La parlisis facial es perifrica cuando existe una afectacin de los msculos faciales inervados por la rama superior de nervio
facial (asimetra de arrugas frontales y cierre incompleto del prpado con el signo de Bell) y pueden aadirse sntomas por
afectacin de fibras motoras del msculo del estribo (hiperacusia) y de sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores de la
lengua (ageusia), que tambin van en el nervio facial. La EMG predice la posible regeneracin del nervio paralizado, por ello es
til para establecer el pronstico, tras unas semanas de instaurarse, en los casos de mala evolucin. La asociacin de otros pares
craneales afectos orientaran a origen central y no idioptica.
Pregunta 53
En la enfermedad oclusiva del Sistema Arterial Vrtebro-Basilar cual de los siguientes signos NO es caracterstico?:
1. Menenginismo.
2. Debilidad de Miembros.
3. Ataxia de la marcha.
4. Parlisis culomotora.
5. Disfuncin orofarngea.
COMENTARIO:
La oclusin del sistema arterial vertebrobasilar produce signos de disfuncin del tronco del encfalo (Manual CTO tema 4, (4.1),
pag. 19).
Estos signos de disfuncin pueden ser:
- Debilidad de miembros (opcin 2): paresia por lesin de la va piramidal en su camino descendente desde corteza hacia mdula
(Manual CTO, tema 1 (1.4), pag. 7)
- Ataxia de la marcha: por lesin cerebelosa y de pednculos cerebelosos (opcin. 3), irrigados por las arterias cerebelosas que
dependen de la circulacin posterior (vertebrobasilar).
- Parlisis oculomotora: por lesin de PPCC oculomotores (opcin 4) en protuberancia y mesencfalo.
- (Opcin 5). Disfuncin orofaringea: por lesin de los pares craneales bajos (disfagia, disfona...) que se encuentran el bulbo.
Pregunta 54
Un paciente de 62 aos presenta de forma brusca una hemihipoestesia termo-algsica del hemicuerpo derecho, as
como hipoestesia de la hemicara izquierda, hemiataxia izquierda y debilidad de los msculos de la masticacin.
Donde localizaremos la lesin?:
1. Mesencfalo lateral derecho.
2. Mesencfalo medial izquierdo.
3. Prutuberancia lateral izquierda.
4. Protuberancia medial derecha.
5. Bulbo medial derecho.
COMENTARIO:
El paciente presenta un sndrome cruzado con afectacin de la sensibilidad de hemicuerpo D y la hemicara I, el dado afectado nos
lo da el par craneal (V p.c. en este caso), as que estamos en troncoencfalo izquierdo (Eso nos descarta las opciones 1, 4 y 5). El
paciente adems presenta hemiataxia ipsilateral, por lesin de pednculos cerebelosos (situados entre bulbo y protuberancia) y
cerebelo, y debilidad de los msculos de la masticacin (lesin del V p.c. motor situado en la protuberancia). De manera que nos
encontramos en protuberancia lateral izquierda.
Pregunta 55
Hombre de 32 aos que hace 2 aos fue diagnosticado de esclerosis mltiple. Acude urgente porque desde hace 4
das presenta paraparesia severa y progresiva que le dificulta el caminar. Qu actitud terapetica adoptara en ese
momento?:
1. Inmunoglobulibas intravenosas.
2. Pulsos intravenosos de 1 gramo de Metilprednisolona.
3. Plasmafresis.
4. Rehabilitacin motora intensa.
5. Copolmero I.
COMENTARIO:
El paciente del caso clnico presenta un brote de esclerosis mltiple. Dentro del tratamiento de esta enfermedad, el tratamiento
sintomtico del brote son corticoides i.v. a altas dosis (metilprednisolona 1 gr./da durante 3-5 das).
Pregunta 56
Mujer de 24 aos diagnosticada de esclerosis mltiple haca 2 aos, despus de sufrir un brote inicial de neuritis
ptica retrobulbar. Seale cul es el sntoma o el signo que NO esperara encontrar en la paciente:
1. Disartra.
2. Incontinencia urinaria.
3. Fatiga Crnnica.
4. Afasia.
5. Importante sensibilidad anmala al calor.
COMENTARIO:
En una esclerosis mltiple no esperaramos encontrar afasia (opcin 4), que es un signo de afectacin cortical, y hay que recordar
que en la EM se produce afectacin de la sustancia blanca, produciendo una variedad de sntomas:
- Disartria: aparece tpicamente en los brotes cerebelosos (es muy caracterstica de la EM la disartria escandida).
- Incontinencia urinaria: muy caracterstica de los brotes medulares.

- Fatiga crnica: frecuentemente asociada a la E.M., sobre todo con el ejercicio.
- Intoleracia al calor, que suele ser causa de los llamados pseudobrotes.
Pregunta 57
Hombre de 70 aos que consulta por un trastorno de la marcha y un deterioro cognitivo sabagudo. Nos indican que
el diagnstico de presuncin del paciente es hidrocefalia a presin normal. En este caso, cul de los siguientes
datos NO esperara encontrar?:
1. Una hidrocefalia comunicante con acueducto de Silvio permeable en la resonancia cerebral.
2. Un trastorno de la marcha tipo aprxico.
3. Un LCR con leve elevacin de la presin de apertura y con un aumento de clulas y protenas.
4. Larealizacin de una puncin lumbar evacuadora (30 ml de LCR) puede mejorar la marcha del paciente.
5. Ausencia de signos de atrofia cortical cerebral.
COMENTARIO:
La hidrocefalia crnica del adulto, hidrocefalia normotensiva o hidrocefalia a presin normal es un tipo de hidrocefalia comunicante
o no obstructiva que en la mayora de los casos es idioptica, si bien puede ser secundaria a otros trastornos. En el caso de la
idioptica, como en el caso de esta pregunta, afecta a personas mayores, a partir de los 60 aos. Tiene una clnica muy
caracterstica de apraxia de la marcha (sntoma ms frecuente y el primero que suele aparecer), demencia y trastornos
esfinterianos. En las pruebas de imagen se visualiza un aumento del tamao de todas las cavidades ventriculares; a diferencia de
la hidrocefalia `ex vacuo o secundaria a atrofia cerebral, este tipo de hidrocefalia suele presentar hipodensidad periventricular,
abombamiento de astas frontales y compresin de los surcos de la convexidad. El diagnstico se complementa con un registro
continuo de presin intracraneal, en el que se observa un aumento de la presin y/o la presencia de ondas patolgicas de
Lundberg, un test de infusin, en el que se evidencia un aumento de la resistencia a la salida de lquido cefalorraqudeo, y una
prueba de evacuacin de lquido cefalorraqudeo, en la se comprueba una mejora clnica del paciente ante la extraccin de una
pequea cantidad del mismo. El tratamiento suele consistir en la colocacin de una derivacin ventriculoperitoneal.
Pregunta 58
Debe dudar de un diagnstico de enfermedad de Parkinson si en la esploracin se encuentra:
1. Temblor de reposo.
2. Temblor postural.
3. Parpadeo aumentado.
4. Micrografa.
5. Reflejos de estiramiento muscular hiperactivos.
La respuesta correcta es:
COMENTARIO:
Nos hara dudar una enfermedad de Parkinson la presencia de parpadeo aumentado, ya que la bradicinesia se manifiesta de forma
muy frecuente con disminucin franca de la velocidad de parpadeo, contribuyendo a la tpica expresin del parkinsonismo llamada
cara de poker. Tambin nos hara dudar la presencia de reflejos miotticos hiperactivos, que sugieren piramidalismo, y por tanto
otras formas de parkinsonismo (atrofia sistmica mltiple, parkinsonismo vascular...)
Pregunta 59
Un hombre de 77 aos es trado a la consulta por su esposa para evaluacin. Ella refiere que durante los ltimos seis
meses su marido ha experimentado fuertes alucinaciones visuales y auditivas e ideas delirantes paranoides.
Asimismo, durante el ltimo ao los dficif cognitios progresivos se han vuelto cada vez ms evidentes para ella y
para otros miembros de la familia. Estos dficif, todava en una fase leve, implican la memoria, las habilidades
matemticas, la orientacin y la capacida de aprender nuevas habilidades. Aunque se han observado fluctuaciones
en la capacidad cognitiva da a da o semana a semana, es aparente un curso declive definido. El paciente no ha
estado tomando ningn medicamento. El examen fsico revela un temblor en reposo de la rigidez en rueda dentada.
La marcha del paciente se caracteriza por oasos cortos que los arrastra y una disminucin del balanceo de los
brazos. Que sndrome clnico es ms compatible con los sntomas de este hombre?:
1. Enfermadad de Parkinson.
2. Demencia de Creutzfeldt-Jacob.
3. Demencia con cuerpos de Lewy.
4. Demencia vscular.
5. Demencia del lbulo frontal.
COMENTARIO:
El paciente presenta un cuadro clnico caracterizado por la triada de deterioro cognitivo, alucinaciones visuales y parkinsonismo,
con fluctuacin importante. Este cuadro clnico es tpico de la demencia con cuerpos de Lewy.
Pregunta 60
Un hombre de 30 aos acude a su consulta por presentar debilidad muscular y diplopia fluctuantes, de un mes de
evolucin, que usted objetiva con la exploracin fsica. Cul de las siguientes pruebas NO le parecera oportuno
solicitar:
1. Electromiografa de fibra muscular.
2. Electromiografa con estimulacin repetitiva.
3. Estudio de funcin autonmica.
4. Determinacin de anticuerpos anti-receptor de aceticolina.
5. TAC torcico.
COMENTARIO:
El paciente tiene una sintomatologa que nos debe hacer pensar en miastenia gravis, como 1 posibilidad, incluyendo en su
estudio:
- EMG de fibra muscular aislada ms estimulacin repetitiva, buscando datos de fatigabilidad.
- Determinacin de Ac anti-R de acetilcolina (es una enf. Autoinmune, y podemos determinar los Ac. en laboratorio)
- TC torcico: buscando timoma, frecuentemente asociado a M. Gravis. No sera necesario realizar estudio de la funcin
autonmica, que no se altera en la M. Gravis.
Pregunta 61
Un episodio caracterizado por sensacin epigstrica que asciende hacia el trax, seguido por dificultad para conectar
con el entorno, movimientos de masticacin, distonia de una mano y falta de respuesta, de un minuto de duracin,
con amnesia postcrtica, es una crisis:
1. Parcial simple.
2. Parcial secundariamente generalizada.
3. Parcial compleja.
4. Ausencia tpica.
5. Ausencia atpica.
COMENTARIO:
Se trata de una crisis parcial compleja: la clnica caracterstica es: desconexin con el medio que puede estar precedido por un
aura (en este caso malestar epigstrico ascendente ), movimientos automticos (chupeteo, masticacin y breve periodo postcrtico).
Pregunta 62
Un paciente de 62 aos presenta una historia de cervicalgia irradiada a hombros. Desde hace 1 ao presenta
dificultad progresiva para caminar aadindose dolor en brazo derecho. A la exploracin presenta u reflejo bicipital
abolido y unos reflejos osteotendinosos policinticos en piernas.
1. Creo que tiene un tumor medular y le solicitara una RNM cervical.
2. Creo que tiene una hernia discal con espondilosis y le solicitara RNM cervical.
3. Probablemente tiene una siringomielia y le solicitara una RNM.
4. Creo que tiene espondilosis cervical y le solicitara un TAC de columna cervical.
5. Creo que un estudio radiolgico simple de columna y un tratamiento con AINES es lo adecuado.
COMENTARIO:
En el tratamiento de la migraa, diferenciamos: Tratamiento sintomtico durante el episodio:
- Triptanes: en caso de dolor moderado severo.
- Ergotamina: como alternativa a los triptanes.
- AINES (naproxeno, por ej) en caso de dolor leve moderado.
Tratamiento preventivo si hay > 2 episodios/mes, con distintos frmacos, entre ellos la flunaricina (antagonista del calcio), y el
propranolol (beta-bloqueante). La ergotamina no es un tratamiento profilctico, de manera que no est indicado su uso diario
como tal. La opcin 1 en la que pone tomar triptanes durante todos los ataques, sera correcta si todos los ataques son de
intensidad leve moderada.
Pregunta 63
Mujer de 34 aos diagnosticada de migraa sin aura que consulta por episodios de sus cefaleas habituales en
nmero de 4-5 al mes. Cul de estos tratamientos NO estara indicado?:
1. Tomar triptantes durante todos los ataques.
2. Utilizar dosis bajas diarias de ergotamina.
3. Administrar como profilaxis propanolol. 4 Tratar todos los ataques agudos con naproxeno.
5. Utilizar como profilaxis flunaricina.
COMENTARIO:
En el tratamiento de la migraa, diferenciamos:
Tratamiento sintomtico durante el episodio:
- Triptanes: en caso de dolor moderado severo.
- Ergotamina: como alternativa a los triptanes.
- AINES (naproxeno, por ej) en caso de dolor leve moderado.
Tratamiento preventivo si hay > 2 episodios/mes, con distintos frmacos, entre ellos la flunaricina (antagonista del calcio), y el
propranolol (beta-bloqueante). La ergotamina no es un tratamiento profilctico, de manera que no est indicado su uso diario
como tal. La opcin 1 en la que pone tomar triptanes durante todos los ataques, sera correcta si todos los ataques son de
intensidad leve moderada.
Pregunta 64
Un paciente de 73 aos sufri un accidente de trfico con traumatismo craneal del que se recuper. A los tres meses
inicia de forma progresiva alteracin de funciones superiores, incontinencia urinaria ocasional y su caminar es torpe.
Probablemente presenta:
1. Hematoma intraparenquimatoso cerebral tardo.
2. Hemorragia subaracnoidea.
3. Hidrocefalia arreabasortiva.
4. Atrofia cerebral postraumtica.
5. Tumor cerebral.
COMENTARIO:
La hidrocefalia postraumtica se trata de una de las complicaciones tarda de un traumatismo craneoenceflico. Un 4% de los
traumatismos craneoenceflicos severos presenta este trastorno. No es ms que uno de los tipos secundarios de hidrocefalia
crnica del adulto que veamos en la pregunta 57. La clnica, el diagnstico y el tratamiento es similar a lo comentado en la
pregunta 57. En la pregunta se hace referencia a la hidrocefalia arreabsortiva, ya que en el test de infusin se evidencia una
disminucin de la reabsorcin o un aumento de la resistencia a la salida de lquido cefalorraqudeo.
Pregunta 65
Una de las siguientes afirmaciones NO es correcta con respecto al cncer diferenciado de tiroides:
1. El carcinoma papilar es un tumor derivado del epitelio folicular generalmente encapsulado, y con alta frecuencia
de diseminacin hematgena.
2. El carcinoma folicular es un tumor diferenciado de tiroides, habitualmente unicntrico y en el que la afectacin de
los ganglios linfticos es poco frecuente.
3. El carcinoma papilar es el cncer ms frecuente del tiroides y su pronstico es mejor que el de carcinoma
folicular.
4. La PAAF permite diagnosticar el carcinoma papilar de tiroides pero no suele ser de utilidad en el diagnstico del
carcinoma folicular de tiroides.
5. El carcinoma papilar de tiroides es ms frecuente en zonas ricas en yodo mientras que el carcinoma folicular de
tiroides es ms frecuente en zonas con dficit del mismo.

COMENTARIO:
Esta pregunta resulta sencilla conociendo las caractersticas generales de los tumores malignos de tiroides. El carcinoma papilar
es el ms frecuente y benigno. Deriva del epitelio folicular, suele estar encapsulado y en raras ocasiones produce metstasis a
distancia. La diseminacin hematgena es poco frecuente y aparece con ms incidencia en zonas ricas en yodo. El carcinoma
folicular presenta peor pronstico, aunque suele ser unicntrico con escasa afectacin linftica, siendo ms frecuente su aparicin
en zonas deficitarias en yodo. Recordad que la PAAF es poco til para el diagnstico del carcinoma folicular, siendo precisa la
realizacin de una biopsia.
Pregunta 66
Seale la respuesta FALSA referido a la Tiroiditis subaguada (de Quervain):
1. Los Antiinflamatorios no esteroideos son un pilar del tratamiento.
2. Los B-bloqueantes son tiles si existe tireotoxicosis.
3. Cuando existen sntomas importantes, locales o sistmicos, es til aadir corticoides.
4. El Propiltiouracilio y otros antitiroideos deben usarse si existe tireotoxicosis.
5. La velocidad de sedimentacin globular es caractersticamente normal.
COMENTARIO:
En esta pregunta existen 2 opciones incorrectas. La tiroiditis de De QUERVAIN, se caracteriza clnicamente por sntomas de
hipertiroidismo con dolor a la palpacin en la glndula tiroidea, asociando fiebre habitualmente. Analticamente, se confirma el
hipertiroidismo primario, y es tpica la elevacin de la VSG (opcin 5 falsa). Sin embargo, dado que el hipertiroidismo de este
cuadro se produce por destruccin glandular, los antitiroideos, que inhiben la sntesis de hormonas tiroideas, no son de utilidad.
Por ese motivo, la opcin 4 es tambin falsa. El resto de opciones no ofrecen ninguna duda.
Pregunta 67
Respecto a la insuficiencia suprarenal primaria NO es cierto que:
1. La infeccin por citomegalovirus afecta habitualmente a las glndulas suprarrenales produciendo la llama
adrenalitis "necrosante".
2. La insuficiencia suprarenal de los pacientes con SIDA se manifiesta frecuentemente en forma de insuficiencia
suprarrenal aguda grave.
3. La astenia es el sntoma principal.
4. Afecta igualmente a ambos sexos.
5. Cuando la destruccin de las glndulas es rpida, como en la hemorragia suprarrenal bilateral, no suele haber
hiperpigmentacin.
La respuesta correcta es:
COMENTARIO:
Esta pregunta ofrece varias respuestas que son falsas. Por un lado, es cierto que el CMV puede producir adrenalitis necrotizante,
pero esta afectacin es muy infrecuente (opcin 1 falsa) como causa de insuficiencia suprarrenal primaria. Por otro lado, la crisis
suprarrenal aguda en pacientes con SIDA es una forma de presentacin bastante infrecuente, luego la opcin 2 tambin es falsa.
Finalmente, aunque en la ltima edicin del Harrison aparece que la incidencia de esta enfermedad es similar en ambos sexos, en
cualquier tratado de Endocrinologa figura que es ms frecuente en mujeres (opcin 4 falsa).
Pregunta 68
En relacin con el hiperaldosteronismo primario cul de estas afirnmaciones NO es correcta?:
1. Ocasionalmente son tumores bilaterales.
2. Es caracterstica la presencia de hipertensin e hipokalemia.
3. El tratamiento mdico se realiza con espironolactona.
4. A pesar de su condicin benigna, el tratamiento ideal es quirrgico independientemente del tamao o de que la
lesin sea unilateral o bilateral.
5. la relacin entre la aldosterona y la reinba est alterada.
COMENTARIO:
Pregunta sencilla en relacin al hiperaldosteronismo primario. Este cuadro se caracteriza clnicamente por la existencia de
hipertensin con hipopotasemia, sin edemas. La causa ms frecuente es la existencia de un tumor productor de aldosterona (SD.
CONN), aunque puede deberse a hiperplasias suparrenales uni o bilaterales. Para el diagnstico se emplea el cociente ALD/ARP,
que se encuentra aumentado. En relacin al tratamiento, la ciruga es de eleccin en el caso del adenoma, mientras que en la
hiperplasia bilateral se prefiere el tratamiento farmacolgico, con espironolactona (opcin 4 falsa).
Pregunta 69
En el diagnstico del sndrome de Cushing endgeno:
1. La ACTH debe estar elevada para confirmar el diagnstico.
2. Debe confirmarse una falta de supresin del cortisol tras dexametasona.
3. El cortisol mantiene su ritmo circadiano pero a un nivel ms alto que el normal.
4. El cortisos libre en orina es menos til para el diagnstico que el cortisol basal en sangre.
5. El tamao normal de las glndulas suprarrenales en una TAC abdominal descarta el diagnstico.
COMENTARIO:
Pregunta muy sencilla en relacin al SD. CUSHING endgeno. La respuesta 2 es correcta, ya que sabis que la confirmacin del
diagnstico requiere la ausencia de supresin del cortisol tras administrar dexametasana (Test supresin 2 mgr). En el Cushing
endgeno, la ACTH puede estar elevada (origen central o ectpico) o suprimida (origen suprarrenal). Es caracterstica la ausencia
del ritmo de cortisol y solemos emplear el CLU 24h como test de despistaje. Por ltimo, aunque en el Cushing ACTH dependiente
podemos encontrar aumento de tamao de las suprarrenales, la no existencia del mismo no descarta en absoluto la existencia de
este sndrome.
Pregunta 70
Cul de los siguientes enunciados NO corresponde al feocromocitoma?:
1. Tratamiento de la crisis hipertensa con nitroprusiato.
2. Fallo cardiaco sin causa aparente durante una gestacin.
3. Crisis hipertensa desencadenada por frmacos hipotensores.
4. Flushing, diarreas y 5HIAA elevado en orina.
5. Metanefrinas en orina de 24 h. elevadas.
COMENTARIO:
Esta pregunta hace referencia a un tema muy explicado en clase como es el feocromocitoma. Esta patologa se caracteriza por la
existencia de un tumor productor de catecolaminas. Clnicamente se caracteriza por la existencia de crisis hipertensivas con
sntomas adrenrgicos asociados; que pueden ser desencadenadas por frmacos hipotensores (alfa-metildopa). En gestantes con
fallo cardaco se debe incluir en el diagnstico diferencial, aunque esta forma de presentacin sea extraordinaria. Su diagnstico
se realiza confirmando la elevacin de catecolaminas y metanefrinas en orina de 24 h. La elevacin del 5-HIAA junto a la
aparicin de flushing y diarreas es tpico del Sd. Carcinoide (opcin 4 falsa).
Pregunta 71
La retinopata diabtica proliferactiva:
1. Solo se presenta en pacientes con diabetes tipo 1.
2. Es la forma de la retinopata en pacientes diabticos mal controlados.
3. Es frecuente que provoque hemorragias de vitreo.
4. Se caracteriza por la presencia de microaneurismas.
5. Suele aparecer despus de los 60 aos de edad.
COMENTARIO:
La retinopata diabtica proliferativa constituye la fase final de esta enfermedad, y aparece tanto en la diabetes tipo 1 como en la
tipo 2. Ante la isquemia la retina secreta algunos factores de crecimiento que favorecen la aparicin de los neovasos. Por lo tanto
es la presencia de neovasos, y no de microaneurismas lo que define esta fase de la enfermedad. La presencia de neovasos da
lugar a muchas complicaciones. Recuerda que las ms importantes son el hemovtreo, el desprendimiento de retina traccional y el
glaucoma neovascular. El factor ms importante que determina su aparicin, es el tiempo de evolucin de la enfermedad, pero no
puede establecerse una determinada edad frontera, entre otras cosas, porque depender del momento de aparicin de la
diabetes.
Pregunta 72
En la relacin a la diabetes tipo 2:
1. Los anticuerpos anti-decarboxilasa del cido glumtico son un marcador precoz de la enfermadad.
2. Los virus son capaces de iniciar el proceso de destruccin de la clula beta propio de la enfermedad.
3. No existe alteracin en la secrecin de la insulina.
4. Existe un aumento en la produccin heptica de glucosa en ayunas y postingesta.
5. No existe resistencia a la insulina.
COMENTARIO:
Pregunta muy sencilla en relacin con la patogenia de la diabetes mellitus tipo 2. La posible relacin entre las infecciones virales y
el desencadenamiento de la destruccin de las clulas-beta, junto a la positividad de los anticuerpos anti-GAD caracteriza a la
diabetes mellitus tipo 1. En la diabetes tipo 2 existe habitualmente resistencia insulnica y un defecto en la secrecin de la misma.
Es tpica en esta patologa el aumento de la neoglucognesis heptica, como figura en la opcin 4.
Pregunta 73
Varn de 70 aos que acude al Hospital de Da de Endocrinologa tras hallazgo en analtica de control de una
glicemia de 456. El paciente refiere polidipsia y poliuria as como prdida de 15 kg de peso en los ltimos 3 meses.
Presenta un IMC de 22kg/m2. La actitud inicial que deberamos tomar es:
1. Repetir la glucemia en ayunas o realizar test tolerancia oral o la glucosa para confirmar el diagnstico.
2. Iniciar tratamiento con sulfonilureas y revaluar en 6 meses.
3. Lo ideal es empezar un tratamiento combinado con acarbosa y metformina a dosis plena.
4. Inicialmente debemos pautar tratamiento diettico y ejercicio fsico, valorando aadir algn frmaco segn la
evaluacin posterior.
5. En este momento lo ms adecuado es iniciar insulinoterapia junto con tratamiento diettico y modificacin en el
estilo de vida.
COMENTARIO:
Caso clnico relacionado con el tratamiento de la diabetes mellitus. Los datos que deben orientar a la respuesta correcta son la
existencia de hipoglucemia severa junto a sntomas cardinales importantes, en especial la prdida de peso, que sugieren que el
paciente presenta insulinopenia. Aunque el diagnstico ms probable sea el de diabetes mellitus tipo 2, tanto la hiperglucemia
como la clnica severa, hacen recomendable iniciar de momento un tratamiento con dieta, modificacin del estilo de vida e
insulinoterapia (opcin correcta 5).
Pregunta 74
La vida media de la albmina es de:
1. 8 das.
2. 2 das.
3. 20 das.
4. 10 dis.
5. 1 mes.
COMENTARIO:
Pregunta difcil, dado que puede pasarse por alto, aunque viene reflejada claramente en el manual. Para la valoracin del estado
nutricional empleamos diversas protenas. Dentro de las protenas de vida media larga encontramos la albmina (20 das) y
transferrina (10 das). Entre las de vida media corta aparece la prealbmima (2 das) y la protena ligada al retinol (10 horas).
Pregunta 75
Un paciente de 76 aos es ingresado con una masa pulmonar y una cifra de calcio srico de 16mg/dl. Cul es la
primera media teraputica a adoptar?:
1. Pamidronato intravenoso
2. Alendronato oral.
3. Furosemida.
4. Suero salino.
5. Cacitonina.
COMENTARIO:
Pregunta muy sencilla en relacin al tratamiento de la hipercalcemia grave. La primera medida a tomar en estos pacientes, muy
recalcado en las clases, es la hidratacin abundante con suero salino. Despus de la hidratacin, emplearemos frmacos que
resultan de utilidad como la furosemida y los bifosfonatos intravenosos. Los glucocorticoides tardan en actuar y slo son de
utilidad en las hipercalcemias tumorales y las producidas por exceso de vitamina D.
Pregunta 76
En un hombre de 28 aos operado y curado hace 3 aos de acromegalia, en el que se detecta hipercalcemia, con
fosforemia baja y PTH elevada y la gammagrafa con Setamibi a los 150 minutos (2 fase de la prueba, tras el lavado
de la actividad tiroidea) demuestra captacin positiva en 3 puntos de la regin anterocervical, el diagnstico ms
probable es:
1. Carcinoma medular de tiroides.
2. Osteomalacia.
3. Insuficiencia renal crnica.
4. Neoplasia endocrina mltiple.
5. Bocio multinodular txico.
COMENTARIO:
En esta pregunta nos presentan un caso clnico de un varn joven diagnosticado de acromegalia y de hiperparatiroidismo primario
por una hiperplasia paratiroidea. Esta asociacin, claramente descrita en el manual y muy remarcada en clase, se presenta en la
neoplasia endocrina mltiple tipo 1. Adems estos pacientes suelen asociar tumores pancreticos (respuesta correcta 4).
Pregunta 77
Cul de las siguientes alteraciones NO es un criterio para el diagnstico del Sndrome metablico?:
1. Nivel de triglicridos mayor de 149mg/dl
2. Nivel de HDL-Colesterol menor de 40 mg/dl en varones.
3. Tensin arterial de 130/85 mm Hg o superior.
4. Glucosa en ayunas mayor de 109mg/dl.
5. Nivel de LDL-Colesterol mayor de 130mg/dl.
COMENTARIO:
Pregunta muy difcil en relacin al concepto de Sd. Metablico. Lo primero a sealar, es que el concepto del sndrome es distinto
en algunos detalles segn los criterios que empleemos (NECP u OMS), y al no especificarse en la pregunta, creemos que puede
ser impugnada. Es cierto que las cifras LDL no se emplean en la definicin en ninguna de estas 2 clasificaciones, y sera pues la
opcin ms incorrecta. Si empleramos los criterios de la OMS, las opciones 3, 4 y 5 seran falsas. Segn los de la NECP, no
habra dudas y la opcin 5 sera la falsa.
Pregunta 78
Cul de las siguientes substancias produce mayor elevacin de las lipoprotenas de alta densidad transportadoras
de colesterol (HDL-col):
1. cido nicotnico.
2. Estatinas.
3. Fibratos.
4. Inhibidores de la reabsorcin.
5. Resinas.
COMENTARIO:
Pregunta muy difcil en relacin a los frmacos hipolipemiantes. El cido nicotnico, que acta inhibiendo la movilizacin de los
cidos grasos y la sntesis de VLDL, es rara vez empleado en la clnica habitual por sus efectos secundarios. Su principal indicacin
es la hipertrigliceridemia y caractersticamente, es el frmaco que ms aumenta la concentracin de HDL. Los fibratos, que se
emplean con mucha frecuencia en la hipertrigliceridemia, tambin elevan las HDL, aunque en menor medida que el cido
nicotnico. Las estatinas, resinas y los inhibidores de la absorcin, tienen escaso efecto sobre las HDL.
Pregunta 79
Cul de los siguientes frmacos se considera hoy en da de eleccin en el tratamiento de la artritis reumatoide?:
1. Sales de oro.
2. Metrotexate.
3. D-panicilamina.
4. Ciclosporina.
5. Glucocorticoides.
COMENTARIO:
La medida ms trascendente en el manejo de la artritis reumatoide es el tratamiento de fondo y entre los mencionados en la
pregunta el de eleccin por eficacia, comodidad y seguridad es hoy en da sin duda el metotrexate. Las sales de oro, Dpenicilamina y la ciclosporina son frmacos cuyo uso actualmente se ha abandonado en la AR. Los corticoides no se consideran
modificadores de la enfermedad, se utilizan para obtener control de los sntomas hasta que los tratamientos de fondo ejercen su
efecto y lo deseable es utilizarlos el menor tiempo posible y a la menor dosis eficaz.
Pregunta 80
Hombre de 80 aos que en una anltica se le detectan unas fosfatasas alcalinas aumentadas. Ud. piensa en una
enfermedad sea de Paget. Que prueba es la ms ptima para darnos la idea de la extensin de la enfermedad?:
1. Resonancia holocorporal.
2. Gammagrafa sea con Tc 99.
3. Rx seriada sea.
4. Gammagrafa con emisin de positrones.
5. Hidroxiprolinuria en orina de 24 horas.
COMENTARIO:
Para el diagnstico de la enfermedad de Paget la radiologa simple es suficiente ya que identifica los cambios caractersticos
(aumento del tamao del hueso, engrosamiento de la cortical, trabculas groseras y coexistencia de lesiones lticas y blsticas).
Sin embargo, dado que la enfermedad a menudo es asintomtica para conocer la extensin d la enfermedad debemos realizar una
tcnica ms sensible (aunque menos especfica) como la Gammagrafia osea. La hidroxiprolina urinaria refleja la presencia de
reabsorcin sea pero no es til par cuantificar la extensin de la enfermedad.
Pregunta 81
Todas las siguientes son manifestaciones de la espondilitis anquilosante (anquilopoytica)
EXCEPTO:
1. Dolor lumbar y rigidez de ms de 3 meses que mejora con el ejercicio pero no con el reposo.
2. Sacroileitis radiolgica bilateral.
3. Uveitis aguda anterior.
4. Insuficiencia artica.
5. Vasculitis de pequeos vasos.
COMENTARIO:
La pregunta describe las principales caractersticas de la enfermedad. Su principal manifestacin clnica (dolor y rigidez lumbar de
carcter inflamatorio), su ineludible hallazgo radiolgico (sacroileitis, habitualmente bilateral), y dos de sus manifestaciones
extrarticulares, la ms frecuente (uveitis anterior aguda) y la insuficiencia artica. Es sustrato anatomopatolgico de la
enfermedad no es la inflamacin vascular.
Pregunta 82
Mujer de 42 aos de edad que presenta desde hace 6 meses, en relacin con el fro, episodios de palidez en los
dedos seguida de enrojecimientos, refiere artralgias en los dedos de las manos, tirantez de la piel en brazos y cara
con disfagia frecuente con los alimentos slidos. As mismo refiere tos seca, disnea y crepitantes en bases
pulmonares. Respecto al cuadro clnico de la paciente es FALSO que:
1. El fenmeno de Raynaud es la manifestacin inicial en el 100% de las formas limitadas y en ms del 70% de las
difusas.
2. La aparicin de anticuerpos antitopoisomerasa I (anti-Scl-70) predispone a un aumento de la fibrosis drmica.
3. Los bloqueantes del calcio son eficaces en el tratamiento del Fenmeno de Raynaud.
4. Las pruebas de funcin respiratoria muestran un patrn restrictivo con disminucin de la difusin de CO.
5. El esfago se afecta en el 75-90% de los pacientes, con hipomitilidad del esfinter y de los dos tercios inferiores
del esfago.
COMENTARIO:
La descripcin permite identificar una esclerosis sistmica progresiva y el hecho de que se afecte la piel de los antebrazos
(proximal a los dedos por lo tanto) y la presencia de sntomas respiratorios sugestivos de fibrosis (crepitantes) nos indica que se
trata de una forma con afectacin cutnea difusa. El fenmeno de Raynaud es prcticamente constante en la forma limitada y
suele estar presente desde aos antes del comienzo de la clnica cutnea. En cambio en la forma difusa el Raynaud es algo menos
frecuente y de reciente aparicin por lo que en estas formas es menos comn que el fenmeno de Raynaud sea la manifestacin
inicial de la enfermedad. Los anticuerpos antitopoisomerasa se asocian a las formas con afectacin cutnea difusa (y por lo tanto
a las formas con afectacin cutnea mas extensa) sin embargo la manifestacin visceral a la que se asocian es a la fibrosis
pulmonar. Las dems opciones no ofrecen dudas ya que los calcioantagonistas son frmacos tiles frente al fenmeno de
Raynaud, la afectacin pulmonar provoca alteraciones de las pruebas de funcin respiratoria como la difusin del CO, y tras la piel
el rgano ms frecuentemente afectado es el esfago.
Pregunta 83
Una mujer de 70 aos, previamente bien, consulta al mdico por una prdida aguda de visin del ojo derecho, siendo
diagnosticada de neuritis ptica isqumica anterior. Se recoge en su historia la existencia de una hipertensin bien
controlada y un cuadro de cefalea parietal en las ltimas semanas. Una semana antes, un estudio analtico mostraba
una VSG de 100 mm a la 1 hora. Indique la conducta inmediata ms correcta:
1. Solicitar una tomografa axial computarizada cerebral.
2. Comenzar con tratamiento con Clopidogreal y controlarlo a los 3 meses.
3. Administrar heparina de bajo peso molecular, mientras se llega a un diagnstico definitivo.
4. Administrar prednisona, al menos 1 mg/kg de peso, hasta concluir el diagnstico.
5. Realizar una retinografa de urgencia.
COMENTARIO:
La cefalea es la manifestacin ms frecuente y la neuritis ptica isqumica es la manifestacin ms grave de la Arteritis de la
Temporal. La edad avanzada de la paciente y la marcada elevacin de la VSG permiten identificar el cuadro clnico sin problemas.
Dada la presencia de afectacin ocular es necesario instaurar tratamiento lo antes posible (corticoide a dosis altas- prednisona 1
mg/kg/dia). Posteriormente habr que confirmar el diagnstico mediante una biopsia de arteria temporal, que habra que realizar
lo antes posible, ya que el tratamiento con corticoides negativizar los hallazgos anatomopatolgicos en 1-2 semanas.
Pregunta 84
Un hombre de 30 aos, sufre un cuadro gripal, acompaado de lesiones cutneas, nodulares de coloracin rojoviolcea, en cara anterior de ambos miembros inferiores. Tratado con paracetamol, las lesiones ceden parcialmente.
A los tres meses vuelve a la consulta con un cuadro de poliartralgias, junto con fiebre de hasta 38C y
empeoramiento de sus ndulos cutneos. Ante la existencia de una elevacin de la velocidad de sedimentacin y de
la Protena C reactiva, inicia tratamiento con aspirina y a la semana sufre una parlisis facial derecha, perifrica.
Cul entre los siguientes, sera el diagnstico ms probable?:
1. Fiebre botonosa mediterrnea.
2. Brucelosis.
3. Fiebre recurrente.
4. Enfermedad de Lyme.
5. Sarcoidosis.
COMENTARIO:
La presencia de eritema nodoso, fiebre y poliartralgias se vuelve muy sugestiva de sarcoidosis al aadirse a la clnica la parlisis
facial. No obstante la duda podra presentarse con la enfermedad de Lyme en la que aparecen fiebre, lesiones cutneas y parlisis
facial. La patocronia y el tipo de lesiones cutneas no son propias de la enfermedad de Lyme.
Pregunta 85
Para el tratamiento de un ataque de gota agudo se pueden utilizar todos los siguientes frmacos EXCEPTO:
1. La indometacina.
2. Los glucocorticoides.
3. El naproxeno.
4. El alopurinol.
5. La colchicina.
COMENTARIO:
En la artritis gotosa aguda el tratamiento se realiza con reposo de la articulacin afectada, AINEs a dosis altas y lo antes posible
en el curso de la enfermedad, Colchicina y si la articulacin es lo suficientemente grande corticoides intrarticulares . La regla de
oro en el manejo de la artritis gotosa aguda es no modificar la uricemia, de forma que si se trata del primer episodio no hay que
iniciar tratamiento con alopurinol y si el paciente ya estaba tomando alopurinol hay que mantenerlo sin modificar la dosis.
Pregunta 86
Paciente de 45 aos de edad acude a consulta por un cuadro de 5 meses de evolucin de secrecin nasal purulenta,
tos con expectoracin hemoptoica y lesiones ulceradas en encas. En el control analtico destaca un creatinina de 2,3
mg/dL, y ANCAs positivos. Que tratamiento sera el ms adecuado para nuestro paciente?:
1. Metilprednisola endovenosa a dosis de 1mg/kg de peso hasta mejora clnica.
2. Mantener en observacin sin tratamiento.
3. Ciclofosfamida y prednisona.
4. Azatioprina y prednisona.
5. Clasmafresis y ciclofosfamida.
COMENTARIO:
El enunciado menciona todos los hallazgos tpicos del Wegener (afectacin de la va area superior con secrecin nasal purulenta,
afectacin pulmonar con hemoptisis, y deterioro de la funcin renal. Adems la presencia de c-ANCA apoya an mas el
diagnstico de la enfermedad. La medida terapetica que ms ha modificado favorablemente el pronstico del Wegener el la
administracin de Ciclofosfamida que se complemente con corticoides (p. ej prednisona) a dosis altas.
Pregunta 87
Un paciente de 7 aos de edad, ingresado en traumatologa desde hace 6 horas tras haber reducido ortopdicamente
una fractura supracondlea de hmero, avisa quejndose de dolor intenso en el miembro, parestesias en la mano y
dificultad para movilizar los dedos. Ante este cuadro, lo primero que debemos realizar es:
1. Una radiografa de codo.
2. Retirar la escayola.
3. Una analtica con iones.
4. Administrar un analgsico.
5. Sujetar el brazo con una charpa.
COMENTARIO:
El aumento de presin en un compartimento osteofascial condiciona una clnica de dolor intenso, parestesias distales y dificultad
para movilizar los dedos de la extremidad. En nios, la causa ms frecuente para el desarrollo de un sndrome compartimental es
la fractura supracondlea de hmero. El primer gesto teraputico a realizar ante la sospecha clnica en estos casos es la retirada
de vendajes o yesos, manteniendo la extremidad afecta elevada para evitar el aumento del edema. Si el cuadro no cede, es
necesaria la apertura quirrgica urgente del compartimento o compartimentos afectos mediante fasciotomas.
Pregunta 88
Si un paciente presenta imposibilidad para la flexin aislada del cuarto dedo, imposibilidad para la abduccin
adducin de los dedos segundo a quinto e hipotesia de cara volar de 4 y 5 dedos, siendo el resto normal. Que
estructuras anatmicas sospecharemos que estarn lesionadas?:
1. N. mediano y flexor profundo de 4 dedo.
2. N. mediano y flexor superficial de 4 dedo.
3. N. cubital y flexor de 4 dedo. 4 N. radial y flexor superficial de 4 dedo.
5. N. radial y flexor profundo de 4 dedo.
COMENTARIO:
Nos presentan el caso clnico de una lesin nerviosa y tendinosa. Para responder correctamente cul es la lesin nerviosa hay que
atender a dos puntos: la alteracin sensitiva y la alteracin motora. El nervio cubital inerva sensitivamente al 5 dedo y a la mitad
cubital del 4, motoramente a nivel de la mano inerva la mayor parte de la musculatura intrnseca, sta es la encargada de
realizar la abduccin y adduccin de los dedos. La lesin tendinosa que presenta el paciente evita que haga una flexin aislada del
4 dedo. Este movimiento lo realiza el flexor superficial del 4 dedo, que se explora manteniendo los dedos adyacentes en
extensin y pidiendo al paciente que realice una flexin del dedo libre. Sin el bloqueo de los dedos adyacentes la flexin puede
realizarse a expensas del flexor profundo de los dedos.
Pregunta 89
Un hombre de 45 aos, cuyos nicos antecedentes son una hipercolesterolemia sin control y una ingesta de
aproximadamente 100 gramos de alcohol diarios, consulta por dolor muy intenso en el muslo de inicio brusco hace 2
semanas, sin antecedente traumtico. El paciente camina a duras penas con marcada cojera y ayudndose de 2
muletas. El diagnstico ms probable es:
1. Osteoporosis transitoria.
2. Coxartrosis.
3. Fractura por estrs del cuello femoral.
4. Espondilitis anquilosante con afectacin monoarticular.
5. Necrosis isqumica de la cabeza femoral.
COMENTARIO:
La necrosis avascular (no traumtica) de la cabeza femoral en el adulto es un cuadro de presentacin tpica en varones de edad
entre los 35 y los 50 aos. La presentacin clnica combina el dolor intenso en el muslo (irradiado desde la regin inguinal) con
cojera y limitacin dolorosa de la movilidad de la cadera (especialmente la rotacin interna). Los factores de riesgo ms
frecuentes a investigar en la historia clnica son el consumo de alcohol, el tratamiento con corticoides, hemoglobinopatas,
pancreatitis, colagenopatas, gota e hiperuricemia, enfermedades metablicas, hipercolesterolemia, etc. Hasta en un 20% de los
casos la necrosis es idiomtica. El tratamiento es quirrgico realizndose perforaciones (forages) en estadios iniciales (cabeza
femoral no deformada) o prtesis en estadios ms avanzados (cabeza femoral deformada). El diagnstico diferencial debe incluir
la osteoporosis transitoria de cadera, casi siempre en mujeres y asociada al embarazo, que se resuelve sin necesidad de ciruga.
Pregunta 90
Un paciente de 25 aos sufre un giro brusco en su rodilla durante un partido de futbol, forzando la rotacin interna
de la pierna. Nota un crujido articular y presenta dolor inmediato as como un derrame abundante a los pocos
minutos del accidente. El diagnstico ms probable ser:
1. Rotura del ligamento lateral interno de la rodilla.
2. Rotura del menisco externo.
3. Rotura del cuerno posterior del menisco interno.
4. Rotura del ligamento cruxzado anterior.
5. Rotura del ligamento cruzado posterior.
COMENTARIO:
Presentan el caso clnico de un traumatismo indirecto de la rodilla. Para responder este tipo de caso clnico hay que prestar
atencin siempre a tres puntos. El mecanismo de produccin, el derrame articular y la exploracin clnica. En este caso, slo nos
indican el mecanismo de produccin (un giro brusco) y el derrame articular (intenso y de rpida aparicin). La lesin del
ligamento cruzado anterior puede producirse tanto por un mecanismo de hiperextensin de la rodilla como por un giro forzado,
normalmente asociado a valgo. El giro forzado de la rodilla tambin puede producir una lesin meniscal. El derrame en la lesin
del ligamento cruzado anterior es de aparicin rpida (normalmente una o dos horas) y abundante, a diferencia del derrame
producido por patologa meniscal que es escaso y de aparicin tarda (18-24 horas). Las lesiones de los ligamentos colaterales no
cursan con derrame articular.
Pregunta 91
A la consulta nos traen una nia de 7 aos de edad porque su abuewla le ha apreciado un arco plantar excesivo. Al
explorarle apreciamos en ambos pies, efectivamente, un arco plantar longitudinal excesivo con apoyo exclusivo en
taln y cabezas de metatarsianos, as como un leve varo de retropi. Cul debera ser nuestra siguiente actitud?:
1. Exploracin neurolgica detallada.
2. Es la actitud normal del pie a esa edad.
3. Resonancia magntica y/o TAC para descartar coaliciones tarsales.
4. Yesos progresivos para corregir la deformidad.
5. Plantillas con cua de base medial para el varo de retropi y soporte del arco londitudinal.
COMENTARIO:
El caso clnico es el de un pie cavo infantil que se caracteriza por una elevacin de la bveda plantar. El punto ms importante a
tener en cuenta en el diagnstico de un pie cavo infantil es que ms de un 50% de los casos estn asociados a alteraciones
neurolgicas, siendo la ms frecuente la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth. En cualquier nio con un pie cavo debera realizarse
un electromiograma como estudio inicial, considerando que un pie cavo tiene una etiologa neurolgica mientras no se demuestre
lo contrario.
Pregunta 92
Una de las siguientes afirmaciones referidad a las osteomielitis y artritis spticas causadas por Staphylococus
aureus NO es correcta:
1. La osteomielitispor S aureus puede ser resultado de diseminacin hematgena, traumatismos o infeccin
estafiloccica sobreyacente.
2. En los nios, la diseminacin hematfena suele afectar las metfisis de los huesos largos, un rea de crecimiento
seo muy vascularizada.
3. En los adultos la osteomielitis hematgena suele afectar a las vrtebras, y rara vez aparece en los huesos largos.
4. La evidencia radiogrfica de osteomielitis es previa al inicio de los sntomas clnicos.
5. El absceso de Brodie es un foco aislado de osteomielitis estafiloccica en el rea metafisaria de los huesos largos.
COMENTARIO:
Las osteomielitis y artritis spticas causadas por Staphylococcus aureus pueden tener un origen diverso. En ocasiones son el
resultado de una diseminacin hematgena desde un foco distinto al hueso, de la infeccin de una herida, o de una fractura
abierta. Respecto de la localizacin de la afectacin, es tpica en el nio la afectacin metafisaria por ser las metfisis las regiones
ms vascularizadas del hueso en crecimiento y la afectacin vertebral en el adulto por la abundante vascularizacin vertebral. El
casos de osteomielitis metafisaria puede desarrollarse un foco aislado de osteomielitis que conocemos con el nombre de absceso
de Brodie. Lo que es evidente en esta pregunta es que la evidencia radiogrfica de la osteomielitis NUNCA es previa al incio de los
sntomas clnicos. Al contrario, los cambios radiolgicos aparecen como mnimo unas dos semanas despus del inicio de la clnica.
Este hecho de hallazgos radiolgicos un tiempo despus de la clnica tambin lo recordamos caracterstico de las fracturas de
fatiga o de estrs, y de algunas patologas como la enfermedad de Perthes.
Pregunta 93
Una espondilolistesis grave tipo IV de L5 en un enfermo de 16 aos, Que expresin clnica puede producir, entre las
siguientes, con mayor probabilidad?:
1. Parapleja.
2. Deformidad ciftica lumbo-sacra.
3. Lordosis torcica.
4. Parlisis Cuadriceps.
5. Prdida fuerza del pie.
COMENTARIO:
La espondilolistesis es el desplazamiento de una vrtebra respecto a la adyacente. Existen varios tipos: displsica, stmica,
traumtica, degenerativa, y patolgica. El caso que nos ocupa es una espondilolistesis stmica que afecta generalmente a varones
jvenes y se debe a una espondilolisis (fractura de la pars articular). El grado de desplazamiento se valora segn la escala de
Meyerding: grado I (<25%), II (25-50%), III (50-75%), y IV (>75%). La presentacin clnica depende del grado. El grado I y II
suele cursar con dolor episdico local, y el grado III y el IV cursa con un dolor duradero y mantenido acompaado de deformidad
del tronco, con prdida o inversin de la lordosis lumbar (respuesta 2 correcta), alteracin de la marcha y contractura de
isquiotibiales. En los grados III y IV, el dolor radicular y el compromiso neurolgico son muy infrecuentes, si no coexisten con
otras patologas como una hernia discal concomitante.
Pregunta 94
La evaluacin neurolgica inicial de un paciente con traumatismo craneoenceflico revela que solo abre los ojos ante
un estmulo doloroso y emite sonidos incomprensibles, pero localiza el dolor. Seale su puntuacin en la Escala de
Coma de Glasgow:
1. 6 puntos.
2. 4 puntos.
3. 3 puntos.
4. 9 puntos.
5. 12 puntos.
COMENTARIO:
La escala de Glasgow se utiliza para valorar el nivel de conciencia de un paciente que ha sufrido un traumatismo craneoenceflico,
si bien se ha hecho extensiva para graduar todo trastorno de conciencia provocado por cualquier causa. Valora la respuesta
verbal, ocular y motora del paciente. En funcin de la puntuacin en la escala de Glasgow, los traumatismos craneoenceflicos se
clasifican en leves (14-15 puntos), moderados (9-13 puntos) y graves (3-8 puntos). Por definicin, el coma es tener una
puntuacin, segn esta escala, entre 3 y 8 puntos. El paciente de la pregunta presenta un nivel de conciencia de 9 puntos (motor:
5; ocular: 2; verbal: 2)
Pregunta 95
Indique el hallazgo ms indicativo de sndrome nefrtico agudo, en el anlisis de orina:
1. Cilindros hialinos.
2. Cilindros leucocitarios.
3. Cilindros hemticos.
4. Cilindros granulosos.
5. Lipiduria.
COMENTARIO:
El sndrome nefrtico se define por la presencia de hematuria, proteinuria y reduccin del filtrado glomerular con oliguria,
insuficiencia renal y retencin de agua y sal. El sedimento puede contener cilindros hemticos (hallazgo exclusivo en las
hematurias de origen en la nefrona).
Pregunta 96
Un hipertenso de 45 aos, hasta entonces con buen control, experimenta cefalea intensa, disminucin de la visin,
malestar profundo y marcado ascenso de las cifras tensionales a 240/140. En la exploracin fsica presenta edema
de papila, hemorragias en llama y estertores hmedos en las bases pulmonares. En el curso de una semana la urea
ha aumentado a 150 mg/dl y en la orina se detecta microhematuria. Este cuadro tiene una lesin histolgica
vascular caracterstica. Selela:
1. Hipertrofia de la capa media de arterias y arteriolas.
2. Necrosis fibrinoide.
3. Panarteritis exudativa.
4. Hialinosis de la media.
5. Fibrosis de la ntima.
COMENTARIO:
La necrosis fibrinoide de las arteriolas, con obliteracin de la luz por endarteritis (infiltracin leucocitaria), es caracterstica de la
HTA maligna o una HTA acelerada cuando afecta a los nios. En la HTA maligna hay edema de papila.
Pregunta 97
Le consultan por un paciente de 60 aos con trastornos de la conciencia de pocos das de evolucin que tiene una
hiponatrema de 120mEq/I. No vmitos ni edemas. No ha realizado tratamiento alguno. Cul es la posibilidad
diagnstica ms frecuente?:
1. Insuficiencia cardiaca.
2. Sndrome de secrecin inadecuada de ADH.
3. Sndrome nefrtico.
4. Hipertensin portal.
5. Insuficiencia renal aguda.
COMENTARIO:
Sin otros datos que orienten a otras causas de hiponatremia (vmitos, diurticos, etc.) y en ausencia de edemas (que excluyen
una hiponatremia dilucional), lo razonable es pensar en un SIADH - neoplsico? idioptica? u otras causas?...
Pregunta 98
Un hombre de 38 aos de edad con funcin renal previa normal presenta sntomas gripales e inicia tratamiento con
Ibuprofeno 600mg cada 12 horas. Pasados 5 das consulta por persistencia de fiebre, artralgias y aparicin de una
erupcin cutnea eritematosa pruriginosa. En la analtica presenta creatinina de 3,2 mg/dl, urea 126mg/dl,
eosinofilia, proteinuria 0,5g/24h, sedimento urinario con 8-12 leucocitos por campo y cilindros hialinos. Cul es la
etiologa ms probable de la insuficiencia renal aguda?:
1. Necrosis tubular aguda.
2. Necrosis cortical por antiinflamatorios no esteroideos.
3. Nefritis intersticial aguda.
4. origen prerrenal por vasoconstriccin de la arteriola aferente glomerular por antiinflamatorios no esteroideos.
5. Glomerulonefritis aguda postinfecciosa.
COMENTARIO:
Un cuadro de insuficiencia renal aguda asociada a clnica de alergia y eosinofilia y con el antecedente de la toma de un frmaco,
obliga a pensar en un cuadro de nefropata intersticial aguda por frmacos, tambin llamada por hipersensibilidad.
Pregunta 99
Un paciente con insuficiencia renal crnica (filtrado glomerular 20 ml/min/1.73 m2) con anemia en tratamiento con
dosis estables de eritropoyetina sin suplementos de hierro, presenta en la ltima revisin hemoglobina 10.7g/dl,
hematocrito 32.4%, ferritina 56 ng/ml, ndice de saturacin de la tranferrina del 12%, sin evidencia se sangrado.
Que actitud teraputica es aconsejable?:
1. Aumentar solo la dosis de eitropoyetina.
2. Administrar hierro y mantener la misma dosis de eritropoyetina.
3. Suspender la eritropoyetina y administrar hierro.
4. Aumentar la dosis de eritropoyetina y administrar hierro.
5. No modificar el tratamiento.

COMENTARIO:
La eritropoyetina necesita un buen depsito de hierro para poder corregir la anemia. Antes de darla al enfermo hay que demostrar
que el enfermo tiene buena ferritina.
Pregunta 100
Un enfermo de 50 aos, diabtico conocido desde hace 30 aos, sin retinopata proliferactiva ni alteraciones
urinarias conocidas, presenta edemas de instauracin rpida, proteinuria nefrtica y microhematuria. El
aclaramiento de creatina es de 120 ml/min. El complemento es normal y no se detectan anticuerpos. el cuadro se ha
mantenido estable en los ltimos seis meses. El diagnstico sera:
1. Nefropata diabtica.
2. Nefropata mesangial.
3. Glomerulonefritis membrano-proliferativa.
4. Nefropata membranosa.
5. Glomerulonefritis proleferativa extracapilar.
COMENTARIO:
En este paciente que ha permanecido estable sin retinopata ni alteraciones urinarias previas, la aparicin de un cuadro de
instauracin rpida de proteinuria nefrtica y microhematuria (y a la edad de cincuenta aos) nos tiene que hacer pensar en una
nefropata membranosa.
Pregunta 101
Cul de los siguientes sntomas o signos NO son propios de la presencia de un rechazo agudo en el trasplante
renal?:
1. Fiebre.
2. Dolor en el rea del injerto.
3. Aumento tamao injerto renal.
4. Poliuria.
5. Eosinofilia.
COMENTARIO:
En el rechazo agudo del trasplante renal puede aparecer fiebre, dolor en el injerto, aumento del tamao por el edema y
eosinofilia. No aparece poliuria, s puede aparecer oliguria.
Pregunta 102
En relacin a la bacteriuria asintomtica durante el embarazo, seale la afirmacin INCORRECTA:
1. La pielonefritis aguda durante el embarazo es ms frecuente en el tercer trimestre.
2. La incidencia de pielonefritis clnica aguda en las mujeres embarazadas con bacteriuria aumenta
significativamente respecto a las mujeresno embarazadas.
3. La prevalencia de bacteriuria hallada en screening de mujeres embarazadas es significativamente superior a la
hallada en mujeres no embarazadas.
4. El desarrollo de pielonefritis aguda durante el embarazo aumenta el riesgo de prematuridad.
5. Las mujeres embarazadas con bacteriuria tienen riesgo alto de sufrir bacteriuria recurrente.
COMENTARIO:
La PNA durante el embarazo es ms frecuente en el 3er. Trimestre debido a una mayor dilatacin fisiolgica de la va urinaria
durante este perodo, debido al efecto compresivo del propio feto. La incidencia de la PNA clnica durante el embarazo es superior
en la mujer no gestante por lo descrito anteriormente en la respuesta n 1. La prevalencia de bacteriuria en mujer embarazada es
similar a la mujer no embarazada, sin embargo existe un potencial riesgo de que esta origine cuadros clnicos con afectacin del
tracto urinario superior (Pielonefritis). La PNA en embarazada se asocia con un aumento del riesgo de prematuridad y mortalidad
perinatal. Las mujeres embarazadas con bacteriuria tienen alto riesgo de sufrir bacteriuria recurrente por existir factores
predisponentes a la aparicin de esta. No obstante, este hecho ocurre de igual forma en la bacteriuria que se produce en mujer
no gestante.
Pregunta 103
Varn de 57 aos de edad, fumador, que consulta por hematuria terminal, polaquiuria, urgencia y dolor miccional.
Presenta citologas urinarias positivas de carcinoma urotelial y el estudio anatomo patolgico tras la Reseccin
Transuretral es de carcinoma "in situ" difuso, con intensa inflamacin crnica. El tratamiento estandar ser:
1. Instalacin del bacilo de Calmette y Guerin.
2. Cistectoma radical.
3. Instilaciones con Mytomicina.
4. Quimioterapia con Cisplatino.
5. Antiinflamatorios no esteroideos ms quinolonas durante seis meses.
COMENTARIO:
El carcinoma in situ urotelial se caracteriza por ser una enfermedad difusa y con alta tendencia a la recidiva. Este hecho, se ve
favorecido por la alta indiferenciacin celular que presentan estos tumores. Se considera por tanto, un tumor de alto grado de
malignidad. Su diagnstico se ve dificultado al afectar difusamente la mucosa urotelial sin crecer hacia la luz de la va urinaria. El
tratamiento aceptado son las instilaciones endovesicales con bacilo de Calmette Guerin que induce una reaccin inmunolgica
sobre el urotelio afectado. El fracaso de la terapia con BCG en estos tumores con afectacin vesical obligaria a la ciruga radical
(cistectoma).
Pregunta 104
Los pacientes con enfermedades intestinales inflamatorias que requieren amplias resecciones intestinales, con
relativa frecuencia presentan litiasis renal recidivante. A qu trastorno metablico se suele asociar este tipo de
litiasis?:
1. Hiperuricosuria.
2. Hiperoxaluria.
3. Cistinuria.
4. Hiperparatiroidismo.
5. Hipercalciuria.
COMENTARIO:
Todos aquellos factores que induzcan una malabsorcin de cidos grasos ocasionan un aumento en la absorcin del oxalato y
secundariamente hiperoxaluria. La causa ms frecuente de hiperoxaluria es precisamente la malabsorcin de AG. Debido al alto
poder de precipitacin que presenta el oxalato, finalmente se producen litiasis de oxalato clcico en estas pacientes. Son causas
de malabsorcin de AG: dficit de enzimas pancreticas exocrinas, afectacin ileal como por ejemplo Enf. de Crohn, resecciones
ileales que produzcan un sndrome de intestino corto....
Pregunta 105
Un hombre de 45 aos, tiene un carcinoma de clulas renales extendido. Los niveles de GOT, fosfatasa alcalina, LDH
y alfa-2globulina son elevados y el tiempo de protombina alargado. El hgado aparece difusamente agrandado pero
no existen defectos focales de infiltracin intrahpatica. La explicacin etiolgica ms probable para estos hallazgos
ser:
1. Los efectos hepato-txicos de tumor.
2. Metstasis heptica.
3. Amiloidosis.
4. Trombosis tumorales que obstruyen la vena heptica.
5. Hepatitis vrica aguda.
COMENTARIO:
El adenocarcinoma renal tambin llamado tumor del internista se caracteriza por la potencialidad para producir numerosos
cuadro clnicos. Entre ellos, es capaz de inducir un efecto txico a nivel heptico con aparicin de alteraciones en el perfil
heptico, sin la necesidad de que existan metstasis a este nivel (Sind. De Stauffer).
Pregunta 106
Paciente de 66 aos intervenido de Prostatectoma Radical hace 3 aos por Adenocarcinoma de Prstata Gleason 8
(pT2b N0M0). Presenta en el momento actual una cifra de PSA srico de 12 ng/ml. Seale cul de las siguientes
afirmaciones le parece correcta:
1. La supervivencia media en el momento acutal es menor de 1 aos.
2. la cifra de PSA est en rango normal ya que existen otras fuentes de produccin del mismo.
3. El paciente puede tener una recidiva local o bien metstasis a distancia.
4. La utilizacin de bloqueo hormonal en este caso no es una opcin de tratamiento posible.
5. En caso de tratarse de una recidiva local estara indicado realizar ciruga de rescate para extirpar dicha masa.
COMENTARIO:
El PSA es una protena especfica de tejido prosttico. En clnica se utiliza para el diagnstico del adenocarcinoma prosttico, as
como para el seguimiento de los enfermos diagnosticados de este tipo de tumores. Tras la prostatectoma radical (PR) el PSA
deber ser indetectable, dado que hemos extirpado todo el tejido prosttico. En el seguimiento de estos enfermos el PSA debe
permanecer indetectable y su aumento nos obliga a investigar si se produce por recidiva local o por metstasis a distancia. Este
enfermo presenta a los 3 aos de PR un PSA claramente patolgico. La supervivencia de este enfermo en principio es muy
superior a 1 ao de vida. La utilizacin de bloqueo hormonal es una de las mejores opciones teraputicas para este enfermo. Si se
tratase de recidiva local no estara indicado ciruga de rescate y s se podra valorar la irradiacin del lecho quirrgico.
Pregunta 107
Un hombre de 31 aos de edad consulta por la presencia de una masa palpable en el teste derecho, de un mes de
evolucin, no dolorosa. Su urlogo le realiza una ecografa testicular, en la que se evidencia una lesin hipoecoica,
bien delimitada, intratesticular. Los marcadores tumorales alfafetoprotena y beta HCG son negativos. La actitud
ms correcta de entre las siguientes sera:
1. Dado que los marcadores tumorales son negativos, se descarta neoplasia testicular y requiere observacin.
2. Repetir la ecografa testicular en un plazo de tres meses.
3. Realizacin de una tomografa axial computorizada traco-abdmino-plvica.
4. Biopsia transescrotal del testculo.
5. Orquiectoma radical y esperar resultado del patlogo.
COMENTARIO:
La aparicin de una masa palpable en un testculo de un paciente adulto joven, debe de hacernos sospechar de existencia de
tumor testicular. Se hace mandatoria en estos casos la realizacin de una ecografa escrotal. De confirmarse ecogrficamente
estos hallazgos y pese a ser los marcadores tumorales testiculares negativos (un 30% de los tumores de testculo no elevan
marcadores), la 1 actitud teraputica debe ser la extirpacin de ese testculo. La realizacin de biopsia transescrotal se encuentra
proscrita por la posibilidad de diseminacin tumoral y por la dificultad que entraa el obtener una correcta cantidad de tejido
procedente de la pulpa testicular.
Pregunta 108
Paciente de 63 aos en tratamiento a demanda con Citrato de Sildenafilo por presentar disfuncin erctil de aos de
evolucin. Seale cul de los siguientes frmacos NO asociara en ningn caso a su tratamiento:
1. Amiodarona.
2. Verapamilo.
3. Digoxina.
4. Indapamida.
5. Mononitrato de Isosorbide.
COMENTARIO:
Para tratamiento de la disfuncin erctil existen varias opciones teraputicas. Hoy en da el uso de los inhibidores de la Sfosfodiesterasa va oral es la ms extendida. Para la prescripcin de este tipo de frmacos debemos descartar el uso concomitante
de nitratos, pues el mecanismo de accin de ambos es vasodilatacin. Los antecedentes personales del enfermo deben ser
tambin valorados pues haber padecido IAM, I. Cardaca y otras patologas cardiolgicas pueden ser causa de la no utilizacin de
este tipo de terapia. Estas patologas deben ser valoradas por un cardilogo pues no siempre contraindica el uso de este grupo de
frmacos.
Pregunta 109
Un sujeto de 70 aos diagnosticado de artritis reumatoide consulta por clnica de sndrome anmico desde hace 6
meses. Se realiza un hemograma que muestra: Hb:8,5g/dl; VCM:69 fl; leucocitos 7,5.109/l y plaquetas 220.109/l,
sideremia 30 y/dl (N: 50-150), frerritina: 520 ng/ml (N<400). Seale cual es el diagnstico ms probable:
1. Anemia de enfermedad crnica.
2. Anemia ferropnica.
3. Anemia por dficit de Ac. Flico.
4. Anemia por dficit de B 12.
5. Anemia perniciosa.
COMENTARIO:
La anemia de enfermedad crnica puede ser normoctica o, como en este caso clnico, microctica. En el paciente existe adems
antecedente de una enf. Crnica como la A.R. Bioqumicamente se caracteriza por hiposideremia, como la ferropenia, pero a
diferencia de esta ltima la ferritina srica se encuentra elevada, por la falta de utilizacin de los depsitos de hierro.
Pregunta 110
Los niveles de B12 por debajo de los 300-350 pg/ml identifican mal los enfermos con carencia de B12. Para paliar
esta coyuntura se debe cuantificar sus metabolitos (homocistena y cido metil-malnico), pero para su valoracin
es importante conocer su relacin. Cal de las siguientes relaciones es la correcta?:
1. Ambos metabolitos se encuentran elevados en el dficit de folatos y ambos normales en el dficit de cobalaminas.
2. Ambos metabolitos se encuentran elevados en el dficit de cobalaminas y ambos normales en el dficit de folatos.
3. Homocistena y metil-malnico se encuentran elevados en el dficit de cobalaminas y homocistena elevada en el
dficit de folatos.
4. Homocistena elevada en el dficit de cobalaminas y homocistena y metil-malnico elevado en el dficit de
folatos.
5. Homocistena elevada, metilmalnico normal en dficit de cobalaminas y metilmalnico elevado y homocistena
normal en dficit de folatos.
COMENTARIO:
Los niveles sricos de B12 y folato pueden encontrarse dentro de limites normales en paciente con deficiencia orgnica de estas
sustancias. La medicin de niveles plasmticos de homocisteina y metilmalnico son ms fiables para identificar carencia en el
organismo de B12 y folato, pero mientras ambas sustancias estn elevadas en la deficiencia de B12, en la de folato slo se
incrementa la homocisteina.
Pregunta 111
Nio de 8 aos diagnosticado de leucemia mieloblstica aguda, sometido a trasplante alognico de una hermana
HLA idntica tras acondicionamiento con Ciclofosfamida e irradiacin corporal total. El da+26 postraplante
comienza con diarreas acuosas frecuentes acompaadas de dolor abdominal, presenta un eritema en palmas,
antebrazos y trax y en la analtica se detecta un aumento de transaminasas discreto con elevacin importante de la
bilirrubina. cul es el diagnstico ms probable?:
1. Enfermedad injerto contra husped aguda.
2. Enfermedad Venooclusiva heptica.
3. Enfermedad por Citomegalovirus.
4. Enfermedad por Citomegalovirus.
5. Enfermedad injerto contra husped crnica.
COMENTARIO:
La EICH aguda aparece en los primeros 100 das tras el trasplante alognico y se caracteriza por afectacin preferente de piel,
tracto gastrointestinal con diarrea, naseas y vmitos y lesin heptica con patrn bioqumico de citolisis y colestasis. La infeccin
por CMV suele presentarse ms tardamente (1-3 ,meses) y se presenta fundamentalmente como neumona . La enf.
Venooclusiva heptica se presenta con hepatomegala dolorosa , ascitis e ictericia. La EICH crnica produce manifestaciones mas
all de los tres meses postrasplante.
Pregunta 112
El diagnstico ms probable de un paciente que presenta anemia crnica desde hace varios aos, con episodios
hemolticos agudos en infecciones, ferropenia crnica y episodios de trombosis venosas repetidos, en el que se
demuestra una hemoglobina de 9,3 g/dL,reticulocitos=18x109/L, Leucocitos=2,8x109/L, neutrofilos=0,75x109/L,
neutrofilos=0,75x109/Ly haptoglobina=indetectable, es:
1. Anemia aplsica por txicos qumicos.
2. Anemia de Fanconi.
3. Betatalasemia mayor.
4. Hemoglobinuria paroxstica nocturna.
5. Anemia de Balckfan-Diamond.
COMENTARIO:
La HPN se caracteriza por hemlisis intravascular, con la consiguiente hemoglobinuria y hemosiderinuria que pueden ocasionar
ferropenia, episodios trombticos venosos y ocasionalmente diversas citopenias en el hemograma. El resto de respuestas no son
causa de trombosis y las enfermedades aplsicas no son causa de proceso hemoltico.
Pregunta 113
Un paciente de 35 aos acude a Urgencias con cuadro de cefaleas y disminucin del nivel de conciencia, asociado a
un cuadro de petequias y equimosis. En las pruebas analticas se objetiva una anemia con criterios de hemlisis
microangioptica con una Hb de 8 gr/dl y Plaquetas de 30.000 mm3 junto con datos de insuficiencia renal. El
diagnstico de sospecha es una prpura trombtica trombocitopnica. En su opinin cul de las siguientes sera la
actitud teraputica ms idnea en este paciente?:
1. Realizar dilisis renal pues la evolucin del cuadro renal marca la evolucin de este proceso.
2. Dada la cifra de Hb y de Plaquetas, junto con el cuadro hemorrgico florido, el tratamiento de eleccin es la
transfusin inmediata de hemates y plaquetas.
3. Los esteroides y los antiagregantes plaquetarios son el tratamiento de eleccin.
4. La realizacin de recambio plasmtico con plasmafresis diaria es el tratamiento de eleccin.
5. Se ha de iniciar cuanto antes el tratamiento con inmunosupresores.
COMENTARIO:
El cuadro clnico de la PTT se caracteriza por una pntada consistente en trombopenia, hemlisis microangioptica, fiebre,
insuficiencia renal y trastornos neurolgicos. El mejor tratamiento es el recambio plasmtico con plasmafresis.
Pregunta 114
En cul de las siguientes subvariedades de la clasificacin de las Leucemias aguda mieloides de la FAB se da de
forma caracterstica una translocacin que afecta a los genes PML y RAR alfa (receptor alfa del cido retinoico)
determinado el gen hbrido PML-RAR alfa:
1. LAM M1.
2. LAM M3.
3. LAM M5.
4. LAM M6.
5. LAM M7.
COMENTARIO:
La t (15;17) de la LAM-M3 ocasiona el gen de fusin PML/RAR receptor del ac. Retinoco, que es causa de la incapacidad de
maduracin de las clulas leucmicas. Esta anomala se corrige con el Tto. con ATRA, propio de esta forma de leucemia, asociado
a quimioterapia.
Pregunta 115
Cul de las siguientes afirmaciones en relacin a la Leucemia Mieloide Crnica es correcta?:
1. El cromosoma Ph se produce a partir de una translocacin recproca entre los cromosomas 15 y 17.
2. El cromosoma Ph aparece en precursores granulocticos, eritroides, megacariocticos, linfoides y fibroblastos
medulares.
3. El cromosoma Ph es una alteracin del cariotipo til como marcador diagnstico de la LMC pero sin relacin con la
patogenia de la enfermedad.
4. El ocogn BCR-ABL codifica una protena (p210) con actividad tirosinguinasa aumentada.
5. El mesilato de imatinib es un frmaco citotxico alquilante utilizado en la fase crnica de la enfermedad.
COMENTARIO:
El cromosoma Filadelfia presenta el gen de fusin BCR/ABL, material gentico productor de la P-210 que es la culpable de la
malignizacin celular, favoreciendo la proliferacin celular e impidiendo la apoptosis . El tratamiento con Mesilato de Imatinib
impide esta accin oncognica, por lo que es el frmaco de eleccin para el tratamiento de la enfermedad.
Pregunta 116
En la Leucemia Aguda Linfoblstica, la identificacin de factores pronsticos ha permitido reducir la toxicidad
relacionada con el tratamiento a los pacientes considerados de bajo riesgo. Son factores que mantienen valor
pronstico favorable.: Edad de 1 a 9 aos, cifra de leucocitos inicial<25.000, ausencia de alteraciones citogenticas
de mal pronstico, as como:
1. Sexo masculino.
2. Cuando la cifra de plaquetas es inferior a 5x 109/L.
3. La presencia de fiebre de ms de 39C al diagnstico.
4. Si el porcentaje de blastos en sangre perifrica supera el 50%.
5. La rapidez de la respuesta al tratamiento inicial (<10% de blastos en la mdula realizada el da
14 despus de comenzado el tratamiento).
COMENTARIO:
La rapidez en la respuesta al tratamiento es mejor factor pronstico que los datos clnicos o biolgicos en la LAL
Pregunta 117
Un paciente de 63 aos presenta adenopatas laterocervicales, axilares e inguinales. La biopsia de una adenopata
axilar muestra la presencia de clulas pequeas hendidas y clulas grandes no hendidas con un patrn modular,
CD19 y CD20 positivas, CD5 negativas, presentando la translocacin t(14; 18). En relacin a la enfermedad que
presenta la paciente, cul de las siguientes afirmaciones es FALSA?:
1. En el momento del diagnstico la mayor parte de los pacientes se hallan en un estudio avanzado (III o IV).
2. Desde el punto de vista clnico es un linfoma generalmente indolente.
3. La curacin de los enfermos es muy improbable, sobre todo para los de estadio avanzado.
4. La mayora de los enfermos no presentan sntomas B al diagnstico.
5. Su transformacin histolgica a un linfoma agresivo es muy infrecuente.
COMENTARIO:
La t (14;18) es propia del linfoma folicular, constituido por clulas pequeas de ncleo hendido (centrocitos) y clulas grandes de
ncleo no hendido (centroblastos) , que histolgicamente presenta ndulos o folculos tumorales en los glanglios linfticos. Se
trata de una neoplasia de clulas B (marcadores CD 19 y CD 20), que no presentan el CD 5 propio de la LLC-B y el LMF. Es un
linfoma indolente, habitualmente extendido al diagnstico, con pocas posibilidades de curacin y frecuente evolucin a linfoma
agresivo.
Pregunta 118
De los siguientes enunciados, seale la respuesta verdades respecto a lugar en el que se encuentra la alteracin
patognica principal en los Sndromes Mielodisplsicos.
1. En el microambiente de la mdula sea.
2. En la clula germinal pluripotencial clula "stem cell".
3. En los mecanismos de depsito de hierro en la mdula sea.
4. En alguna de las clulas "comprometidas" hacia una lnea celular concreta.
5. La alteracin principal es en los receptores de los factores de crecimiento celular (citoquinas).
COMENTARIO:
Los SMD son mielopatias clonales como la HPN, los SMPC y las leucemias agudas, por lo tanto enfermedades de clulas
pluripotenciales (panmielopatas).
Pregunta 119
Ante un paciente de 60 aos, diagnosticado de Mieloma Mltiple yque se mantiene asintomtico:
1. No est justificado comenzar con tratamiento quimioterpico antitumoral.
2. Interesa comenzar precozmente el tratamiento poco agresivo con Melfaln y prednisona.

3. Se debe comenzar tratamiento con poli quimioterapia tipo VBMCP.
4. Tratamiento con poli quimioterapia y consolidar con trasplante autlogo.
5. Trataiento con pulsos de dexametasona.
COMENTARIO:
Como otras neoplasias hematolgicas en fases asintomticas (LLC, LNH indolentes, macroglobulinemia) es correcto, dadas las
escasas posibilidades de curacin actualmente, no realizar tratamiento en esta etapa, demorando su inicio para fase sintomtica.
Pregunta 120
Una mujer de 68 aos con antecedentes de ACVA isqumico derecho, cardiopata isqumica (Angina crnica
estable), hipertensin arterial bien controlada y diabetes mellitus tipo 2, consulta por un episodio de AIT (ataque
isqumico transitorio). En la tomografa axial computarizada no se observan cambios en la imagen cerebral previa y
en el electrocardiograma se confirma la existencia de una fibrilacin auricular, con respuesta ventricular normal,
cuya reversin a ritmo sinusal, tanto elctrica como farmacolgica, haba fracasado previamente. En la ecografa se
observa la existencia de una aurcula izquierda aumentada de tamao. Los das antes del ltimo episodio segua
tratamiento con aspirina (150 mg diarios). Cul sera su consejo teraputico?:
1. Iniciara tratamiento con acenocumarol como terapia inicial o tras el empleo de heparina de bajo peso molecular.
2. Sustituira la aspirina por clopidogrel.
3. Aadira clopidogrel a la aspirina.
4. Duplicara la dosis de aspirina.
5. Antes de retirar la aspirina intentara una nueva reversin farmacolgica.
COMENTARIO:
La paciente con FA de la pregunta presenta varios factores de riesgo emblico: cardiopata, embolia previa, HTA y DM. No hay
duda de la indicacin de anticoagulacin oral permanente. Las restantes alternativas son claramente inferiores en cuanto a
prevencin de riesgo emblico.
Pregunta 121
Ante un caso de Endocarditis infecciosa, todo lo siguiente es cierto, EXCEPTO:
1. Los criterios de Duke para el diagnstico de endocarditis se basan en hallazagos clinicos, de laboratorio y
ecocardiogrficos.
2. En ausencia de tratamiento antibitico previo, es improbable que la endocarditis por Enterococo o Stafilococo
aureus se presente con cultivo negativo.
3. La ecografa transtorcica detecta vegetaciones en ms del 90% de los pacientes con endocarditis infecciosa
clnicamente confirmada.
4. No se debe administrar tratamiento antibitico emprico inicial a pacientes con endocarditis subaguda
hemodinmicamente estable sobre todo a los que hubieran recibido tratamiento antibitico en las dos semanas
previas.
5. La endocarditis por estafilococo aureus sensible a Meticilina, no complicada y limitada a la vlvula tricspide
podra tratarse con tal slo 2 semanas de Oxacilina y Gentamicina.
COMENTARIO:
La sensibilidad de la ETE para el diagnstico de endocarditis es mayor que la ETT. De modo que si la sospecha clnica de
endocarditis es alta (por ejemplo por hemocultivos positivos sin focalidad infecciosa) un ETT normal no descarta endocartitis y se
debe hacer ETE.
Pregunta 122
Ante los hallazagos que cabe esperar del anlisis del lquido cefalorraqudeo en un cuadro de meningitis bacteriana,
NO se encuentra:
1. Glucosa <40 mgr/dL.
2. Abundantes hemates.
3. Protenas >45 mgr/dL.
4. Cultivo positivo en el 40% de los casos.
5. Presin de apertura >180 cm de H2O.
COMENTARIO:
En la meningitis aguda bacteriana no tiene por qu haber hemates en el LCR, salvo que la puncin lumbar sea traumtica. La
presencia de hemates es ms sugestiva de meningoencefalitis herptica.
Pregunta 123
Aspergillus fumigatus puede estar implicado en una amplia variedad de cuadros clnicos. De las siguientes cul NO
es una manifestacin clnica habitualmente causada por este microorganismo?:
1. Neumona en granulopnicos.
2. Salpingitis.
3. Otitis aspergilar de colonizacin.
4. Colonizacin de cavernas tuberculosas.
5. Asma alrgico.
COMENTARIO:
Aspergillus es un hongo que se adquiere por inhalacin. No produce habitualmente infeccin genital. Coloniza la va area.
Produce neumona en neutropnicos, infeccin ORL en inmunodeprimidos, aspergiloma y aspergilosis broncopulmonar alrgica.
Pregunta 124
Qu dos enfermedades no supuradas pueden aparecer despus de una infeccin local producida por Streptococcus
pyogenes (estreptococo b-hemoltico del grupo A)?:
1. Escarlatina y erisipela.
2. Erisipela y fiebre reumtica.
3. Glomerulonefritis aguda y fiebre reumtica.
4. Carditis y erisipela.
5. Erisipela y glomerulonefritis aguda.
COMENTARIO:
La glomerulonefritis y la fiebre reumtica son complicaciones de la infeccin por Streptococcus del grupo A mediadas por un
mecanismo inmunolgico. La erisipela y la escarlatina son directamente producidas por la bacteria.
Pregunta 125
Hombre de 35 aos, cazador, no viajero, que refiere cuadro febril de tres meses de evolucin, en forma de agujas
vespertinas y presenta una gran hepatoesplenomegalia, pancitopenia e hipergammaglobulinemia policlonal >3g/dL.
El diagnstico que sugieren estos datos es:
1. Fiebre tifoidea.
2. Paludismo.
3. Brucelosis.
4. Tularemia.
5. Leishmaniasis visceral.
COMENTARIO:
La asociacin de pancitopenia visceromegalias e hipergammaglobulinemia es caracterstica de la infeccin por Leishmania.
Pregunta 126
Acerca de la neumona por Legionella pneumophila, indique la respuesta correcta:
1. Afecta casi siempre a pacientes inmunocomprometidos.
2. Se adquiere por inhalacin de las gotitas de Pflgge a partir de pacientes que tosen o estornudan.
3. Tiene una mortalidad global que supera el 70%.
4. Puede originar brotes epidrmicos, pero puede ser tambin causa de neumona en casos espordicos.
5. Afecta raramente a personas sanas.
COMENTARIO:
La infeccin por Legionella se adquiere por inhalacin de aerosoles. Aunque aparece fundamentalmente en forma de brotes
epidmicos tambin puede haber casos espordicos, principalmente en verano y otoo.
Pregunta 127
Seale la afirmacin correcta:
1. Las gastroenteritis por Shigella suelen darse en reas hiperendmicas y tienen una incidencia estacional.
2. La preparacin adecuada de los alimentos no permite prevenir las infecciones por Yersinia enterocoltica.
3. Las salmonelas causantes de fiebres tifoidea y paratfica son mantenidas por portadores humanos.
4. Los signos y sntomas clnicos de la shigelosis aparecen pocas horas despus de la ingestin de los bacilos, dada
la resistencia de un microorganismo al pH cido del estmago.
5. Las cepas de Escherichia coli enteroinvasivas producen una diarrea acuosa, sin sangre ni leucocitos en las heces.
COMENTARIO:
El ser humano acta como reservorio de la infeccin por Salmonella typhi y paratyphi, al quedar estas bacterias acantonadas en
la vescula biliar y ser liberadas a travs de las heces.
Pregunta 128
Cul de los siguientes parsitos es transmitido al hombre por mosquitos?:
1. Dracunculus medinensis.
2. Loa Loa.
3. Onchocerca valvulus.
4. Wuchereria bancrofti.
5. Toxocara canis.
COMENTARIO:
Wucherena bancrofti se transmite por picadura de mosquito. Loa loa y Onchocerca volvulus se transmiten por picadura de mosca.
Los otros dos no lo hacen a travs de vectores.
Pregunta 129
Un hombre de 32 aos acudi a urgencias tres das despus de volver de su viaje de luna de miel en Vietnan, por
presentar fiebre elevada de cuatro das de duracin con mialgias graves y cefalea intensa. El mismo da de su visita
a urgencias comenz a presentar un exantema maculopapuloso pruriginoso. El examen de la sangre mostr los
siguientes datos: Valor hematocrito 38%, Leucocitos 3700 p.mm3 con 82% neutrfilos y 12% linfocitos. Plaquetas
115.000 p.mm3. Placa de trax normal. El paciente fue dado de alta con el diagnstico de cuadro viral, en
tratamiento con paracetamol y antihistamnicos para el picor. A las 48 horas volvi a urgencias con muy mal
aspecto: estaba afebril, tena confusin mental, se observaban petequias en antebrazos y piernas, edema en pies, TA
85/70. Pulso 110 l.p.min. de amplitud pequeo. En los nuevos exmenes de la sangre destacaban: Valor hematocrito
46%, leucocitos 3600 p.mm3 sin cambios en la frmula y plaquetas 65.000 p.mm3. Glucosa 106 mg.p. dl. Creatinina
1,8 mg.p.dl. Sodio 126 mEq/l.Potasio 4,2 mEq/l. La placa de trax mostraba un pequeo derrame pleural bilateral.
Cul es, entre los siguientes, el diagnstico ms probable?:
1. Malaria por Plasmodium Falcipararum.
2. Dengue.
3. Meningoencefalitis bacteriana.
4. Fiebre tifoidea.
5. Neumona por Legionella Neumophila.
COMENTARIO:
Paciente procedente del Sudeste Asitico con fiebre y mialgias (fiebre quebrantahuesos), exantema cutneo y complicacin en
forma de lesiones hemorrgicas petequiales y trombopenia. Este cuadro clnico es muy caracterstico del Dengue.
Pregunta 130
Un paciente HIV positivo y antecedentes de diversas infecciones oportunistas sistmicas se presenta con un cuadro
de tres semanas de evolucin de trastornos visuales. La RM craneal muestra lesiones occipitales hipointensas en
secuencias T1 e hiperintensas en sucuencias T2 que no captan gadolinio ni tienen efecto de masa. El diagnstico
ms probable es:
1. Toxoplasmosis cerebral.
2. Linfoma cerebral primario.

3. Tuberculoma cerebral.
4. Encefalitis herptica.
5. Leucoencefalopata multifocal progresiva.
COMENTARIO:
En un paciente con infeccin VIH y focalidad neurolgica de evolucin subaguda junto con lesiones en RM que no captan contraste
y no tienen efecto masa, sugiere fuertemente el diagnstico de Leucoencefalopata Multifocal Progresiva.
Pregunta 131
Paciente con infeccin por VIH y ltima determinacin conocida de linfocitos CD4 de 234 cl/mL. Durante los
ltimos 6 meses no ha realizado tratamiento, ni seguimiento mdico. Acude a consulta por presentar fiebre, tos y
disnea de una semana de evolucin. En la gasometra arterial se aprecia hipoxemia, la placa de trax muestra un
infiltrado alveolo-intersticial bilateral y en una muestra de lavado bronco-alveolar la tincin con plata-metenamina
es positiva. Cul de las afirmaciones siguientes es correcta?:
1. Deberamos administrar cotrimoxazol por va intravenosa.
2. Deberamos indicar una biopsia transbronquial para confirmar el diagnstico.
3. Los corticoides estn contraindicados por el riesgo de inmunodepresin.
4. Tiene una infeccin pulmonar por CMV.
5. En caso de alergia a sulfamidas, podramos tratarle con pentamidina inhalada.
COMENTARIO:
Paciente infectado por VIH sin control en los ltimos 6 meses y entonces ya con cifras cercanas a los 200 linfocitos CD-4 totales;
presenta neumona instersticial con hipoxemia y se visualizan microorganismos con la tincin de Plata. El cuadro es muy
caracterstico de infeccin por Pneumocystis jiroveci (antes carinii). El tratamiento de eleccin es cotrimoxazol. Pentamidina
inhalada slo para profilaxis.
Pregunta 132
Hombre de 35 aos, con antecedentes de infeccin por VIH, que acude al servicio de urgencias por presentar fiebre,
tos y esputos manchados de sangre de varias semanas de evolucin.
En una determinacin reciente la cifra de linfocitos CD4 era de 166 cel./mL. La placa de trax muestra un infiltrado
en el LID y en la tincin de esputo se observan bacilos cido-alcohol resistentes. Al valorar este paciente, cul de
las siguientes respuestas le parece correcta?:
1. Al tratarse de un paciente inmunodeprimido, precisa tratamiento con 4 drogas antituberculosas
independentemente de la incidencia de resistencias a isoniacida en la comunidad.
2. La eleccin del tratamiento antiretroviral no afecta al tratamiento antituberculoso.
3. La afectacin de lbulos inferiores hace ms probable la infeccin pulmonar por Mycobacterirum Avium (MAC).
4. Se debera esperar el resultado del cultivo de micobacterias para iniciar tratamiento.
5. Es muy probable que la infeccin pulmonar coincida con alguna afectacin extrapulmonar.
COMENTARIO:
El cuadro clnico sugiere neumona tuberculosa en un paciente infectado por VIH. Por su grado de inmunosupresin es frecuente
que presente simultneamente afectacin extrapulmonar.
Pregunta 133
Una mujer de 60 aos consulta por presentar durante las ltimas 3 semaas astenia, febrcula vespertina, cefalea
global y, durante los ltimos das, le han notado confusin intermitente y somnolencia progresiva. A la exploracin
se observa una temperatura de 38C, somnolencia, dudosa rigidez de nuca y paresia de VI par derecho. La placa de
trax muestra un discreto engrosamiento pleural apical derecho. El hemograma es normal y el perfil bioqumico
bsico son normales. Tras realizar puncin lumbar se observan los resultados siguientes en el LCR: presin de
apertura 170mmHg, protenas 140 mg/dL, glucosa 42 mg/dL, 270 clulas (70% mononucleares), tincin de gram,
de Zielhl-Nielsen, as como investigacin de antgenos bacterianos son negativos. Cul, entre los siguientes, es el
diagnstico ms probable?:
1. Meningitis bacteriana.
2. Meningitis vrica.
3. Meningitis tuberculosa.
4. Encefalitis herptica.
5. Metstasis al SNC.
COMENTARIO:
Meningitis de evolucin maligna, con parlisis del VI par craneal y esas caractersticas del LCR sugiere fuertemente la posibilidad
de meningitis tuberculosa.
Pregunta 134
Los microorganismos del gnero Chlamydia pueden implicarse en todos los cuadros que se mencionan, EXCEPTO
uno:
1. Conjuntivitis neonatal.
2. Conjuntivitis de inclusin del adulto.
3. Infecciones urogenitales.
4. Linfogranuloma venreo.
5. Chancro blando.
COMENTARIO:
El chancro blando es producido por Haemophilus ducreyi.
Pregunta 135
Un paciente de 58 aos presenta cuadro clnico de ictericia indolora. Las exploraciones realizadas muestran que
padece un colangiocarcinoma extraheptico confinado al conducto biliar y dos adenopatas en el hilio heptico, pero
no tiene metstasis a distancia. Qu estadio presenta?:
1. I A.
2. I B.
3. II A.
4. II B.
5. IV.
COMENTARIO:
La clasificacin TNM para el colangiocarcinoma extraheptico define como:
- T1: el tumor restringido a la va biliar.
- N1: metstasis en los ganglios linfticos regionales.
La presencia de un tumor T1 N1 M0 como el descrito en el caso clnico se clasifica como estadio IIB segn la clasificacin TNM del
comit estadounidense conjunto sobre el cncer.
Pregunta 136
En una paciente intervenida a los 40 aos de cncer de colon, su historia familiar revela que una ta por va materna
y su abuela materna padecieron la misma enfermedad a los 52 y 64 aos respectivamente, y un to tambin por va
materna fue intervenido de un adenocarcinoma gstrico a los 45 aos de edad. Cul de las siguientes
determinaciones genticas sera til realizar para un adecuado consejo gentico a la familia?:
1. Determinacin del gen MSH2.
2. Determinacin de los genes BCRA 1 y 2.
3. Determinacin del gen p53.
4. Sobreexpresin del encogen Ha-Ras.
5. Determinacin del gen p16.
COMENTARIO:
En esta pregunta nos plantean el caso de una paciente con un cncer de colon hereditario no asociado a poliposis. Dentro de este
grupo de cncer colorrectal hereditario distinguimos dos grandes sndromes, el sndrome de Lynch tipo II, en el que adems del
colon, existe el riesgo de tumores en otras localizaciones como en endometrio, estmago y vas urinarias. El gen mutante que
ms frecuentemente se encuentra afectado es el Hmsh2 y el hMHL1, implicados en la reparacin del ADN, aunque se han descrito
otras mutaciones.
Pregunta 137
Seale cul es, entre los siguientes, el tratamiento antiemtico ms adecuado en la obstruccin intestinal maligna
completa refractaria:
1. Octretido.
2. Metoclopramida.
3. Domperidona.
4. Cisaprida.
5. Enema de limpieza.
COMENTARIO:
El octreotide es un anlogo de la somatostatina que puede servir como antiemtico al disminuir las secreciones digestivas a varios
niveles. No puede emplearse domperidona, cisaprida ni metoclopramida por ser procinticos (observa que se trata de una
obstruccin intestinal refractaria), ni tampoco un enema de limpieza. Si se emplease un procintico, aumentara el peristaltismo
de forma muy marcada al haber distalmente una obstruccin...
Pregunta 138
Cul de las siguientes situaciones corresponde a la fase terminal de la enfermedad?:
1. Cncer de mama con matstasis seas, ganglionares, hepticas y pulmonares que slo ha recibido
hormonoterapia.
2. Cncer de pulmn intervenido hace un ao con recada local y metstasis hepticas tratadas con radioterapia y
dos lneas de quimioterapia sin respuesta.
3. Paciente con cirrosis heptica y episodios de encefalopata intermintentes en el tiempo.
4. Paciente con demencia senil y neumona aguda que produce insuficiencia respiratoria.
5. Enfermo con EPOC infeccin bronquial que condiciona insuficiencia respiratoria global e ingreso en cuidados
intensivos.
COMENTARIO:
Pregunta moderadamente difcil sobre el paciente terminal. En esta ocasin, debes elegir el que peor pronstico tenga, de forma
que pueda hablarse de fase terminal. El peor de ellos es, claramente, el de la opcin 2 (refractario a radioterapia y a dos lneas
de quimioterapia, sin respuesta...). El resto de las opciones muestra problemas donde an no se han agotado las armas
teraputicas disponibles hoy da.
Pregunta 139
Con cul de los siguientes tests puede valorarse el grado de dependencia para realizar las actividades bsicas de la
vida diaria en un paciente de 85 aos cuya situacin clnica le impide desplazarse al centro de salud por su propio
pie?:
1. Lawton-Brody.
2. Fargestrm.
3. Pfeiffer.
4. Goldberg.
5. Barthel.
COMENTARIO:
Pregunta sin importancia para el MIR. La escala de Barthel es la nica que cumple esta condicin. Recuerda que la de Fagestrm
podras haberla descartado, pues aparece en el Manual de Preventiva y valora la dependencia tabquica.
Pregunta 140
Respecto a los tratamientos habituales o hbitos de un paciente programado para una intervencin quirrgica bajo
anestesia general, una de las siguientes respuestas siguientes es correcta:
1. Los bloqueantes beta adrenrgicos deben mantenerse durante todo el perodo preoperatorio.
2. Los antiparkinsonianos deben suspenderse 48 horas antes.
3. La heparina de bajo peso molecular a dosis profilcticas se asocia a hemorragia intraoperatoria significativa.
4. La ticlopidina no se asocia a riesgo de hemorragia intraoperativa significativa.
5. La evitacin de fumar cigarrillos durante las 24 horas previas carece de beneficio intraoperatorio.

COMENTARIO:
Pregunta sobre estudios preoperatorios a la que no debes conceder excesiva importancia. La opcin correcta es la 1 porque no
existe indicacin, en general, de retirar esta medicacin antes de una intervencin quirrgica. El resto de las opciones dicen lo
contrario a la verdad, y podran ser intuidas o deducidas a partir de conocimientos de otras asignaturas.
Pregunta 141
En relacin con la valoracin preoperatoria de un paciente para ciruga programada, la consulta preanestsica tiene
por finalidad:
1. La modificain de la tcnica anestsica prevista.
2. La variacin del procedimiento quirrgico previsto.
3. El rellenar un cuestionario sobre los antecedentes anestsico-quirrgicos.
4. La prescripcin de un frmaco ansioltico para reducir la ansiedad generada por la prxima ciruga.
5. El establecer la presencia de enfermedades diagnosticadas o no, que pueden determinar el riesgo de
complicaciones del procedimiento quirrgico previsto.
COMENTARIO:
En la actualidad es habitual que los pacientes que van a ser sometidos a una intervencin quirrgica programada pasen primero
por una consulta de Preanestesia, donde se establece y se estudia la patologa previa del paciente que puede condicionar
complicaciones del procedimiento quirrgico. Otras finalidades son la informacin al paciente sobre los riesgos del procedimiento
anestsico y programar la medicacin previa a la intervencin en caso de que la requiera.
Pregunta 142
Hombre de 76 aos portador de virus C y diabtico desde hace 10 aos, que presenta lesiones ampollosas de
contenido serohemorrgico en extremidades superiores e inferiores, y erosiones a nivel de la mucosa bucal. La
biopsia cutnea muestra una ampolla subepidrmica, se realiza inmunofluorescencia directa que muestra la
presencia de depsitos de IgG a nivel de la membrana basal. El diagnstico ms probable es:
1. Eritema multiforme.
2. Dermatitis herpetiforme.
3. Penfigoide ampolloso.
4. Toxicodermia ampollosa.
5. Porfiria cutnea tarda.
COMENTARIO:
Caso clnico en el que desde el comienzo te hablan de ampollas, tanto en extremidades como en mucosa bucal. Debes orientar
por tanto el diagnstico dentro del grupo de las enfermedades ampollosas. El hecho de que te digan que se da en un paciente con
hepatitis C no es ms que un dato para despistar, y que asocies las ampollas a la porfiria cutnea tarda. A continuacin nos
suministran datos definitivos para el diagnstico, y que se exponen con claridad en la tabla 14 que se encuentra en el tema 15 del
Manual de Dermatologa. El primer dato es la afectacin de la mucosa bucal, que limita el posible diagnstico diferencial a cuatro
entidades (eritema multiforme, pnfigo vulgar, penfigoide ampolloso y gingivoestomatitis herptica). El nivel de la ampolla
(subepidrmica) y la edad del paciente (76 aos) prcticamente nos confirma el diagnstico (penfigoide ampolloso). Para darnos
todava ms facilidades tambin nos informan sobre la presencia de depsitos de IgG a nivel de la membrana basal. En definitiva,
pregunta fcil que se explica en clase y en el Manual con claridad.
Pregunta 143
Paciente de 45 aos que desde hace 1 mes presenta debilidad a nivel de cintura escapular y pelviana. En la piel se
objetiva edema palpebral y coloracin eritematoviolcea periorbitaria y lesiones eritematodescamativas sobre
prominencias sea de dorso de manos. El diagnstico sera:
1. Lupus eritematoso sistmico.
2. Artritis reumatoide.
3. Dermatomiositis.
4. Eritema polimorfo.
5. Esclerodermia.
COMENTARIO:
La presencia de debilidad muscular proximal aunque no nos mencionen elevacin de enzimas musculares es propia de las
miopatias inflamatorias. El eritema en heliotropo y las papulas de Gottron que describen permiten confirmar el diagnstico de
dermatopolimiositis. Las otras opciones no son en absoluto dudosas.
Pregunta 144
Acude a consulta una mujer de 19 aos que presenta, lesiones eritemetoescamosas, edema y alguna vescula en la
cara, escote, dorso de las manos y antebrazos. Las lesiones tienen 12 horas de evolucin y han aparecido tras una
excursin al campo. Entre los antecedentes personales destaca acn vulgar en tratamiento con retinoides tpicos y
doxiclicina oral. El diagnstico ms probables es:
1. Erupcin lumnica poliforma.
2. reaccin fototxica.
3. Urticaria solar.
4. Eritrodermia por frmacos.
5. Fotodermatosis por hipersensibilidad.
COMENTARIO:
Paciente que presenta lesiones en reas fotoexpuestas, y por lo tanto es obvio pensar en que la exposicin solar tiene mucho que
ver con el cuadro. Para incidir ms en esta pista, nos dicen que las lesiones aparecen tras una excursin al campo. El paciente
est en tratamiento para su acn con retinoides tpicos y doxiclina oral. Unos de los efectos secundarios caractersticos de las
tetraciclinas es la fotosensibilidad. En el captulo de farmacologa de habla de l en el apartado de reacciones adversas de las
tetraciclinas. En cuanto a los retinoides tpicos, acentan la reaccin fototxica que producen las tetraciclinas. De hecho, se suele
evitar pautar retinoides en pacientes que se exponen al sol de manera habitual para evitar este efecto.
Pregunta 145
Un paciente de 23 aos acude a consulta con un brote intenso de dermatitis atpica que afecta a la mayor parte dela
superficie corporal y es muy pruriginoso. El tratamiento que dee evitar es:
1. Antihistamnicos tpicos.
2. Tacrlimus Tpico.
3. Ciclosporina oral.
4. Corticoides orales.
5. Corticoides Tpicos.
COMENTARIO:
La dermatitis atpica es la enfermedad infantil ms frecuente en la infancia, y como tal el tratamiento queda expuesto con
claridad en el Manual de Dermatologa. Todas las opciones que te indican en el examen se enuncian en el Manual. Tacrolimus
tpico; indicado en los eccemas resistentes a los corticoides tpicos. Ciclosporina oral; para el eccema atpico severo en adultos
(como el caso clnico de la pregunta). Tanto los corticoides orales como tpicos son tratamientos clsicos del eccema atpico,
oralmente estn indicados en brotes intensos, como el caso clnico de la pregunta. Los antihistamnicos orales estn indicados
para aliviar el prurito, pero nunca tpicos. En el tema 1 del captulo de Dermatologa (pgina 7) te explicamos que los
antihistamnicos se utilizan siempre por va sistmica y debe evitarse su empleo por va tpica, ya que producen fotosensibilidad.
Pregunta 146
Paciente de 75 aos que consulta por una mcula pigmentada heterocroma, de contorno irregular, de unos 2 x 3 cm
de dimetro, localizada en mejilla derecha, que ha experimentando un crecimiento muy lento en los ltimos aos.
Cul sera el diagnstico ms probable?:
1. Melanoma lentiginoso acral.
2. Lentigo malilgno.
3. Carcinoma Basocelular pigmentado.
4. Nevus de Ota.
5. Eritema fijo pigmentario.
COMENTARIO:
Ante una mcula pigmentada de contorno irregular que va creciendo progresivamente evidentemente debemos pensar en una
lesin tumoral maligna. De las opciones que te plantean rpidamente debes descartar la opcin 1, ya que nos dicen que el
paciente la presenta en la mejilla. La opcin 4 tambin tiene poco sentido, ya que se trata de una lesin benigna que se presenta
en sujetos jvenes en zonas inervadas por la 1 y 2 rama del trigmino, y afecta casi siempre al ojo. Menos sentido tiene la
opcin 5, ya que se trata de una lesin que no presenta las caractersticas clnicas que te explican en el enunciado y adems es
una toxicodermia, y en el enunciado no te hablan en ningn momento del antecedente de la toma de un frmaco. La descripcin
clnica del tumor coincide de forma prcticamente literal con la que te hacemos en el Manual (Tema 24. Melanoma Maligno) para
el lntigo maligno-melanoma. Es un tumor que aparece en personas de edad avanzada (75 aos), que se caracteriza por una
mancha pardonegruzca discrmica, de bordes irregulares, que crece de forma lenta, en cuestin de aos. Por lo explicado en el
Manual y por lo visto en clase no debe haber ninguna duda en que el diagnstico correcto es el lntigo maligno.
Pregunta 147
Uno de los siguientes signos o sntomas NO esperara encontrar en una uvetis anterior aguda o iridociclitis:
1. Hiperemia ciliar o pericorneal.
2. Depositos celulares sobre el endotelio corneal.
3. Depositos sobre la membrana Bowman.
4. Clulas en humor acuoso.
5. Sinequias posteriores.
COMENTARIO:
La uveitis anterior aguda, entra dentro del diagnstico diferencial del ojo rojo doloroso, junto con el glaucoma agudo y la
queratitis. Recuerda que tanto en la uveitis como en la queratitis, la pupila est en miosis, contrariamente a lo que sucede en el
glaucoma agudo, en el cual la pupila est en midriasis. En el ojo rojo doloroso, la inyeccin suele tener un componente ciliar o
periquertico (es ms marcada en la proximidad de la crnea), al contrario de lo que sucede en la conjuntivitis, en la cual es ms
marcada en los fondos de saco. Lo que define la uveitis es la presencia de clulas flotando en cmara anterior (fenmeno de
Tyndall). Despus de cierto tiempo de evolucin pueden aparecer sinequias posteriores (el iris inflamado se adhiere a la superficie
anterior del cristalino) y depsitos de clulas inflamatorias sobre la superficie posterior de la crnea (depsitos endoteliales), pero
en ningn caso sobre la superficie anterior como se afirma en la opcin nmero 3.
Pregunta 148
En cul de las siguientes afecciones no se produce edema de papila?:
1. Meningioma de la vaina del nervio ptico.
2. Neuritia ptica poe esclerosis mltiple.
3. Intoxicacin por alcohol metlico.
4. Hipertensin intracraneal.
5. Atrofia ptica hereditaria dominante.
COMENTARIO:
La presencia de edema de papila es un signo neurooftalmolgico que puede aparecer en variadas situaciones y que obliga a llevar
a cabo un amplio diagnstico diferencial:
1. Hipertensin intracraneal: en este caso el aumento de presin dificulta el trasporte axoplasmtico y conduce a la aparicin de
un edema de papila, que por definicin es bilateral y recibe el nombre de papiledema.
2. Tumores de la vaina del nervio ptico, por un mecanismo similar al de la hipertensin intracraneal, pero en este caso el edema
de papila ser unilateral.
3. La HTA en su fase maligna.
4. Las neuritis independientemente de su etiologa (inflamatoria, txica o isqumica), siempre y cuando sean anteriores. En esta
pregunta la opcin nmero 2 puede resultar un poco confusa, pues la neuritis desmielinizante que aparece en el contexto de la
esclerosis mltiple suele ser retroblulbar y por eso lo habitual es que no exista edema de papila. Sin embargo un porcentaje
pequeo son anteriores y por ello la opcin falsa es la nmero 5.
Pregunta 149
Entre las manifestaciones del glaucoma crnico simple ( glaucoma primario de ngulo abierto), usted NO espera
encontrar:
1. Alteraciones de la papila o cabeza del nervio ptico.
2. Alteraciones del campo visual.
3. Cifras elevadas de presin intraocular.
4. Ausencia de fluctuacin o variacin diuran de la presim intraocular.
5. Ausencia de sintomatologa en los estadios iniciales.

COMENTARIO:
El glaucoma crnico es la neuropata ptica ms frecuente, y tal como expresa la opcin nmero 1, el factor de riesgo ms
importante es el aumento de presin intraocular. Este aumento de PIO daa de forma progresiva el nervio ptico y produce un
aumento de la excavacin papilar, y la correspondiente prdida de campo visual (opciones 1 y2 correctas). Como la parte central
del campo visual se afecta en etapas tardas, el paciente no es consciente de su enfermedad y por ello est enfermedad debe ser
sometida a programas de screening, y lo expresado en la opcin nmero 5 es correcto. La opcin incorrecta es la nmero 4, en el
paciente glaucomatoso, como en el no glaucomatoso, existe un ritmo circadiano en la presin intraocular, y estas variaciones
pueden dificular la deteccin de la hipertensin intraocular.
Pregunta 150
A una mujer de 30 aos se le diagnostica una neuritis ptica retrobulbar. Qu enfermedad sistmica debe
sospecharse por su mayor frecuencia de asociacin a esta patologa oftalmolgica?:
1. Esclerosis mltiple.
2. Artritis reumatoide.
3. Diabetes mellitus.
4. Espondilitis anquilopoytica.
5. Aneurisma cerebral.
COMENTARIO:
La neuritis retrobulbar aparece habitualmente en mujeres, durante la edad media de la vida. Su mecanismo es desmielinizante, y
por ello existe una asociacin muy fuerte con la esclerosis mltiple. El resto de las enfermedades que nos presentan, pueden
tener manifestaciones oftalmolgicas, pero no se asocian a la aparicin de neuritis. Recuerda que la artritis reumatoide se asocia
a la aparicin de ojo seco y escleritis. La espondilitis es la causa ms frecuente de uveitis anterior aguda no idioptica, y la
diabetes en un porcentaje de los pacientes da lugar a la aparicin de retinopata diabtica. Los aneurismas cerebrales pueden
producir patologa oftalmolgica por comprometer los nervios oculomotores (recuerda que el aneurisma de la comunicante
posterior es la causa ms frecuente de parlisis compresiva del III par craneal).
Pregunta 151
En cuanto a los tumores de glndulas salivares, cite lo correcto:
1. El 80% de los mismos se dan en la partida, el 80% de los cuales son malignos.
2. El adenoma pleomrfico es la neoplsia ms frecuente de las glndulas salivales mayores, siendo de crecimiento
lento y generalmente asintomtico.
3. El tumor de Warthin es casi exclusivo de la submaxilar, nunca bilateral y ms frecuente en mujeres.
4. El carcinoma epidermoide es la neoplasia maligna ms frecuente.
5. La parlisis del nervio facial es signo de benignidad.
COMENTARIO:
Globalmente los tumores de glndulas salivares:
- El 70% son benignos y 30% malignos.
- El 75-80% en partida, 10% submaxilares, 10% en glndulas salivares menores.
- A mayor tamao de la glndula, mayor porcentaje de tumores benignos (partidas 80% benignos)
De los tumores benignos de glndulas salivares en partida el ms frecuente es el Adenoma pleomorfo (tumoracin indolora, de
crecimiento lento) seguido del tumor de Whartin o Cistoadenolinfoma (puede ser bilateral en el 15% , indoloro, de crecimiento
lento, consistencia qustica en cola de partida ) De los tumores malignos el ms frecuente es el carcinoma mucoepidermoide y el
carcinoma epidermoide a diferencia de otros neoplsicos de cabeza y cuello es infrecuente. Los tumores malignos de partidas
tienen crecimiento rpido, invasin de la piel o planos profundos, dolor, trismus y parlisis facial, a diferencia de los tumores
benignos.
Pregunta 152
Mujer de raza blanca, de 38 aos, que manifiesta episodios de otorrea desde la infancia: ha presentado seis
episodios de otorrea en el oido derecho, en los ltimos 20 meses, sin otalgia, con hipoacusia de odo derecho desde
la infancia. A la exploracin por micro-otoscopia, se aprecia una perforacin margial pstero-superior y atical amplia
con restos de supuracin y osteitis del reborde seo. Se confirma una Hipoacusia transmisiva del oido derecho.
Rinne negativo en odo derecho, Weber lateraliza a la derecha. Que diagnstico considera ms acertado?
1. Otitis externa crnica.
2. Otitis media crnica colesteatomatosa.
3. Otitis media tubrica secretora crnica.
4. Otosclerosis.
5. Timpanosclerosis.
COMENTARIO:
Las otitis medias crnicas a diferencia de las otitis media y externa aguda, se manifiestan por otorrea crnica persistente con
hipoacusia de transmisin progresiva por daos tmpano-osiculares que producen, sin otalgia. El colestecitoma es una forma de
otitis media crnica con capacidad de producir osteitis y produce perforaciones timpnicas marginales sobre todo a nivel atical en
la parte flcida. La otitis media secretora o serosa y la otosclerosis, no producen otorrea ni perforacin timpnica. La
timpanosclerosis es una complicacin de las otitis medias crnicas simples con formacin de placas de calcio alrededor de la
cadena osicular y membrana timpnica.
Pregunta 153
Hacemos referencia a los tumores malignos de laringe. Cul de las siguientes afirmaciones es ERRONEA?
1. El cncer larngeo ms frecuente es el carcinoma epidermoide.
2. Los tumores subglticos son los de localizacin ms frecuente y sintomatologa ms precoz.
3. En los tumores supraglticos el primer sntoma puede ser una adenopata en la regin laterocervical del cuello.
4. En los tmores glticos el primer sntoma suele ser la disfona persistente y progresiva.
5. En los tumores supraglticos la disnea puede presentarse antes de la disfona.
COMENTARIO:
El tipo histolgico ms frecuente de los tumores malignos de laringe es el carcinoma epidermoide, siendo excepcionales los de la
estirpe histolgica. La localizacin ms frecuente en los pases anglosajones es la glotis y en los pases mediterrneos, la
supergltica. Los tumores subglticos son muy raros (<5% de los de laringe).
La clnica de presentacin de los supraglticos es poco especfica, inicialmente pueden dar sntomas muy parecidos a una faringitis
crnica y al ser muy linfgeno debutar como adenopata laterocervical. Inicialmente el crecimiento es en el compartimento
supragltico y puede manifestarse con obstruccin larngea sin afectar a la glotis, por lo tanto, con disfona por lesin de cuerdas.
Los tumores subglticos en estadios iniciales son asintomticos, manifestndose en estadios avanzados por clnica de disnea y
disfona.
Pregunta 154
Un paciente de 25 aos ha sufrido una cada de la bicicleta golpendose en el mentn, limitacin dolorosa de la
apertura bucal con desviacin hacia el lado derecho y maloclusin dentaria consistente en falta de contacto a nivel
de los molares del lado izquierdo. Qu fractura facial sospechara y qu prueba solicitara para diagnosticarla?:
1. Cndilo mandibular izquierdo/Tomografa axial computerizada (TAC) .
2. Fractura malar/ Tomografa emisin positrones (TEP).
3. Cndilo mandibular derecho/ Ortopantomografa.
4. Cndilo mandibular derecho/ resonancia magntica nuclear (rmn)
5. Fractura etmoides / Gammagrafa sea.
COMENTARIO:
El traumatismo sobre la regin anterior de la mandbula, el mentn, puede provocar una fractura en el cndilo mandibular. La
fractura del cndilo nandibular derecho provoca un desplazamiento del arco mandibular hacia ese lado por el efecto de los
pterigoideos insertados en la rama mandibular, lo que se pone de manifiesto por una maloclusin dentaria sobre todo en el lado
izquierdo donde se pierde el contacto entre los molares superiores e inferiores.. El diagnstico radiolgico se realiza con una
ortopantomografa, aunque la TC tambin es til.
Pregunta 155
Uno de los siguientes trastornos NO implica obligatoriamente la derivacin desde atencin primaria al servicio de
Salud Mental para tratamiento especializado:
1. Varn de 25 aos con trastorno de pnico y agorafobia de 6 aos de evolucin.
2. Mujer de 30 aos con cuadro psictico secundario a consumo de cocana.
3. Varn de 59 aos con ideas delirantes de celos de 10 aos de evolucin.
4. Varn de 27 aos que presenta intento de suicidio tras ruptura sentimental.
5. Mujer de 48 aos con trastorno adaptativo tipo depresivo, secundario a conflictividad laboral.
COMENTARIO:
No figura literal en el manual. Se trata de aplicar el sentido comn y ordenar los diagnsticos del ms grave (psicosis, suicidios)
al ms leve (adaptativo).
Pregunta 156
Cul de las siguientas afirmaciones sera INCORRECTA en el seguimiento de un paciente tratado con sales de litio?:
1. Precisa para su control de determinaciones de litemia.
2. Si el paciente desarrollase hipertensin arterial la primera medida a tomar sera la supresin gradual del litio y la
introduccin de otro frmaco (p. ej. Lamotrigina)
3. Es preciso controlar la funcin tiroidea y renal.
4. El litio puede producir efectos antiagresivos independientes de su accin desestabilizante.
5. Ninguna evidencia respalda una teora de deficiencia de litio en el trastorno bipolar.
COMENTARIO:
Otra vez el litio! Las opciones 1,3 y 5 son bsicas (y ciertas) con las dos restantes es fcil razonar.
Pregunta 157
Los trastornos psiquitricos que con ms frecuencia se diagnostican en Atencin Primaria son:
1. Trastornos depresivos.
2. Trastornos de ansiedad.
3. Alcoholismo.
4. Psicosis.
5. Demencias.
COMENTARIO:
Otra pregunta de ATENCION PRIMARIA que no viene literal en el manual, aunque si se comenta algo. En clase s se explica.
Pregunta 158
Mujer de 58 aos, vive sola, con antecedentes de HTA y artritis reumatoide, con buen control farmacolgico.
Presenta alucinaciones auditivas y cenestsicas, con ideas delirantes de perjuicio con los vecinos y de contenido
mstico-religioso de 4 meses de evolucin. Cul sera el diagnstico ms probable?:
1. Demencia frontal.
2. Sndrome confusional agudo.
3. Depresin delirante.
4. Esquizofrenia de inicio tardo.
5. Psicosis psicgena.
COMENTARIO:
El primer Caso Clnico. Fcil. Alucinaciones auditivas y delirios de perjuicio sugieren esquizofrenia sea cual sea la edad sobre todo
cuando no nos comentan otros sntomas.
Pregunta 159
Cul de las siguientes afirmaciones con respecto al suicidio es INCORRECTA?:
1. El riesgo de suicidio es mayor en los familiares de pacientes depresivos que en familiares de pacientes con mana
o esquizofrenia.
2. Las tasas de suicidio son ms altas en las zonas urbanas que en las rurales.
3. Un perodo de menor riesgo al suicidio en pacientes esquizofrnicos son los meses siguientes al alta hospitalaria.
4. En los ancianos, los intentos de suicidio son menos frecuentes, pero el xito es mayor.
5. Los varones deprimidos son ms proclives al suicidio que las mujeres.
COMENTARIO:
Un clsico: el suicidio. Las opciones 2,4 y 5 son evidentes (y ciertas). La correcta viene literal en el MANUAL.
Pregunta 160
Todas las siguientes, EXCEPTO una, son indicaciones de ingreso psiquitrico en pacientes con trastorno de
Personalidad lmite. Seale la INCORRECTA:
1. Peligor inmediato para otros.
2. Impulsividad suicida o intentos suicidas serios.
3. Episodio psictico transitorio con impulsividad.
4. Crisis en el tratamiento con repercusiones en la vida y el entorno del paciente.
5. Episodio depresivo.
COMENTARIO:
De nuevo hay que razonar y ordenar de ms grave a menos grave las complicaciones que se nos dan. No viene literal en ningn
libro.
Pregunta 161
En las pacientes con anorexia nerviosa que llevan ms de un ao con amenorrea es necesario practicar:
1. Una densitometra sea.
2. Una determinacin de niveles sricos de cortisol.
3. Una determinacin de los niveles de prolactina.
4. Un electroencefalograma.
5. Un test de supresin con dexametasona.
COMENTARIO:
Un tema de moda (ALIMENTACION) y una complicacin bien conocida (osteopenia secundaria al hipoestronismo debido a la
malnutricin). En clase se insiste en ello.
Pregunta 162
Una adolescente de 16 aos acude a la consulta contando que lleva cerca de un ao sintindose ms cansada, con
poco apetito y dificultades para concentrarse en los estudios. Cuando se le pregunta comenta tambin que sale
menos con las amigas y se muestra pesimista respecto de su futuro. El diagnstico ms probable sera:
1. Anorexia.
2. Distimia.
3. Depresin mayor.
4. Trastorno de ansiedad.
5. Agorafobia.
COMENTARIO:
Segundo Caso Clnico. Clnica depresiva de cerca de 1 ao de evolucin en adolescente. Segn la DSM para el diagnstico de
DISTIMIA en adolescentes es necesario al menos 1 ao de evolucin; segn la CIE sera un EPISODIO DEPRESIVO. Desde este
punto de vista temporal, la pregunta sera impugnable, no obstante, el cuadro clnico es ms compatible con distimia que con
episodio depresivo.
Pregunta 163
Sealar cul de los siguientes trastornos NO parece relacionado con el espectro de la patologa obsesivocompulsiva:
1. El trastorno dismrfico corporal.
2. La amnesia psicgena.
3. La hipocondra.
4. Los tics.
5. La cleptomana.
COMENTARIO:
No viene literal en el MANUAL pero por referencias y parecidos clnicos se puede identificar el diagnstico que menos pega. El
espectro obsesivo lo forman distintas enfermedades psiquitricas afines al TOC: hipocondra, dismorfofobia, tics, control de
impulsos.
Pregunta 164
Un paciente psictico, en tratamiento con medicacin neurolptica, refiere sensacin subjetiva de inquietud. A la
exploracin, se ve que es incapaz de relajarse, va y viene por la consulta alterna entre sentarse y levantarse, y
cuando est de pie, se balancea de pierna a pierna. El cuadro descrito sera compatible con el siguiente trastorno
inducido por frmacos:
1. Parkinsonismo.
2. Sndrome neurolptico maligno.
3. Sndrome de piernas inquietas.
4. Distona aguda.
5. Acatisia.
COMENTARIO:
Tercer Caso Clnico. Este muy fcil. Inquietud secundaria al tratamiento con antipsicticos es la definicin de ACATISIA. Bsico,
bsico.
Pregunta 165
Los siguientes hallazgos ecogrficos se consideran actualmente marcadores de cromosomopata EXCEPTO uno:
1. Ausencia del tabique nasal.
2. Ectasia pilica.
3. Flujo invertido en el ductus venoso.
4. Acortamiento de la longitud del fmur.
5. El retardo en la fusin del amnios y el corion.
COMENTARIO:
Pregunta comentada en clase y cuyas respuestas estn incluidas en el Manual. De las respuestas que nos dan, la 2 y la 4 son
marcadores del segundo trimestre y la 1 y la 3 del primer trimestre. El retardo en la fusin del amnios y el corion no se relaciona
con ninguna cromosomopata ni retraso del crecimiento y slo representa, en algunos casos, una pequea dificultad en la
realizacin de la amniocentesis.
Pregunta 166
En relacin con la sfilis en el embarazo slo una de las siguientes afirmaciones es correcta:
1. En embarazadas alrgicas a penicilina el tratamiento de eleccin son las tetraciclinas.
2. Las lesiones de sfilis congnita, se desarrollan en general antes del cuarto mes de gestacin.
3. La reaccin de Jarisch-Herxheimer en el embarazo desencadena el parto prematuro.
4. todas las embarazadas deben someterse a una prueba no treponmica en el primer control del embarazo, incluso
en las zonas con escasa prevalencia de sfilis prenatal.
5. El riesgo de infeccin fetal a partir de una madre con sfilis precoz no tratada es inferior al 25%:
COMENTARIO:
Pregunta difcil y poco esperada, ya que es la primera vez que se pregunta sobre la sfilis congnita. Aunque la respuesta correcta
est recogida en el manual puedes dudar entre las opciones 2 y 3. Los fetos infectados antes de la 18 semanas, no desarrollan
signos debido a su inmunoincompetencia. La reaccin de Jarisch- Herxheimer aparece en el 40% de los pacientes tratados, y el
30% desarrollan contracciones regulares que generalmente ceden a las 24 horas de tratamiento. En pacientes alrgicos a
penicilina se deben realizar pruebas cutneas para confirmarla y proceden a una desensibilizacin debido a que no existe
alternativa a la Penicilina durante el embarazo. El riesgo de infeccin fetal en una sfilis precoz no tratada es del 50-80%.
Pregunta 167
Una mujer de 25 aos consulta por un retraso menstrual de 3 semanas y metrorragia escasa desde hace 24 horas.
Su estado general es bueno, no tiene dolor, y la exploracin ginecolgica no muestra alteraciones excepto el
sangrado escaso procedente de la cavidad uterina. el test de embarazo es positivo y la determinacin de beta hCG
en plasma es del 600 mUI/ml. Por ecografa transvaginal se observa un tero normal con un endometrio homogneo
de aspecto secretor de 12 mm de espesor. En el ovario derecho hay una formacin que parece un cuerpo lteo
normal No hay lquido libre en la cavidad abdominal. Cul de las siguientes es la indicacin ms correcta?:
1. Repetir seriadamente cada 2-3 das la ecografa y la beta-hCG.
2. Reposo absoluto y repetir la ecografa a las 2-3 semanas.
3. Legrado uterino.
4. Tratamiento con Metotrexato por va sistmica.
5. Laparoscopia.
COMENTARIO:
Caso clnico incluido en el manejo diagnstico de las metrorragias del primer trimestre de gestacin. En este caso se debe hacer el
diagnstico diferencial entre una gestacin incipiente, una gestacin ectpica o un aborto completo. En esta pregunta la
determinacin seriada cada 2-3 das de los niveles sanguneos de BHCG nos permitir diagnosticar una gestacin ectpica si no se
duplica. Niveles en sangre de BHCG superiores a 1.000 mUI/ml. Permiten ver el saco gestacional intrauterino, por tanto, la
ecografa tambin sera imprescindible.
Pregunta 168
Paciente de 34 semanas de gestacin, que acude a urgencias por presentar contracciones uterinas con la sospecha
de amenaza de parto pretrmino. Se realiza registro cardiotocogrfico fetal, comprobndose la existencia de 2
contracciones en 20 minutos y una longitud cervical medida por ecografa de 3 cm. Cul sera la actitud correcta?:
1. Ingresar a la paciente y dejar evolucionar, pues el feto ya est maduro bajo el pjnto de vista pulmonar.
2. Dejar que se desplace nuevamente a su domicilio advirtindole que realice reposo y que acuda de nuevo a
urgencias si la dinmica se hace ms frecuente.
3. Ingresar a la paciente y administrarle tocolticos para frenar la dinmica.
4. Ingreso en la sala de expectantes repitiendo, si sigue la dinmica, la ecografa vaginar para ver si existe
modificacin del cervix.
5. Ingreso y administracin de tocolticos y corticoides para la maduracin pulmonar.
COMENTARIO:
Pregunta de dificultad intermedia debido a que todos los datos clnicos expuestos se encuentran en el lmite por decidir la decisin
de tratar o no a la paciente. El tratamiento tocoltico y maduracin pulmonar con corticoides est indicado entre las 24 y 34
semanas. Entre las 34 y 37 semanas no se recomienda debido al escaso beneficio fetal obtenido. Por tanto, aunque realmente
este paciente presenta una amenaza de parto prematuro, debido a su edad gestacional y a las escasas modificaciones cervicales,
la conducta ms adecuada sera dar de alta a la paciente para realizar reposo domiciliario y advertirle que vuelva si presenta
mayor dinmica ya que si se inicia la fase activa del parto se debera ingresar a la paciente y dejar evolucionar espontneamente
el parto.
Pregunta 169
Cul de las siguientes es la causa ms frecuente de coagulacin intravascular diseminada durante el embarazo?:
1. Diabetes gestacional.
2. Placenta previa.
3. Hipertensin arterial crnica asociada al embarazo.
4. Desprendimiento precoz de placenta.
5. Aborto incompleto.
COMENTARIO:
Pregunta fcil que ha aparecido varias veces en exmenes previos. La respuesta aparece en el manual. El desprendimiento
prematuro de placenta normalmente inserta es la causa ms frecuente de desarrollo de una coagulacin intravascular diseminada
y constituye la causa ms frecuente de trastornos de la coagulacin en el embarazo. Otras causas menos frecuentes son el feto
muerto intratero y el aborto complicado.
Pregunta 170
Gestante de 38 semanas que ingresa con trabajo de parto. Durante el perodo de dilatacin presenta cuadro de dolor
brusco. A la exploracin usted objetiva metrorragia escasa y aumento del tono uterino a la palpacin abdominal que
resulta muy doloroso. Cul sera su diagnstico?:
1. Rotura uterina.
2. Placenta previa.
3. Desprendimiento de placenta.
4. Crioamnionitis hemorrgica.
5. Rotura de vasos previos.
COMENTARIO:
Pregunta sencilla y la respuesta correcta aparece en el manual. Se debe hacer el diagnstico diferencial entre las metrorragias del
tercer trimestre y el punto clave es el aumento de tono uterino y claramente doloroso a la palpacin caracterstica del
desprendimiento prematuro de la placenta normalmente inserta o abruptio placentae. En la rotura uterina adems de la
metrorragia, cursa con dolor abdominal intenso, pero no se detecta aumento del tono uterino y se palpan las partes fetales.
Pregunta 171
La infeccin por estreptococo del Grupo B en el recin nacido puede prevenirse administrando antibiticoterapia
profilctica a las embarazadas portadoras o a las que presentan factores de riesgo. Respecto a este problema,
seale la afirmacin INCORRECTA:
1. La profilaxis se realiza durante el parto.
2. En las gestante salrgicas a penicilina puede utilizarse eritromicina.
3. La va ms frecuente de infeccin fetal es transplacentaria.
4. El cribado en las embarazadas se realiza entre las semanas 35-37 de gestacin.
5. La incidencia de infeccin neonatal por estreptococo B proporcionalmente es mayor entre recin nacidos
prematuros que entre recin nacidos a trmino.
COMENTARIO:
Pregunta fcil, preguntada en mltiples ocasiones y reflejada en el Manual. La va de infeccin del recin nacido es por
transmisin vertical en el momento del parto y no va transplacentaria.
Pregunta 172
Una mujer de 38 aos consulta por una secrecin vaginal anormal con mal olor, como a "pescado podrido", que se
hace ms intenso despus del coito. No tiene prurito genital. En la exploracin se observa una abundante secrecin
blanco-griscea, que no se adhiere a las pareces vaginales. Al mezclar una muestra de la secrecin con una gota de
hidrxido potsico al 10% se aprecia claramente el mal olor referido. Cul de los siguientes es el tratamiento de
eleccin?:
1. Amoxicilina con cido Clavulnico por va oral.
2. Clotrimazol por va intravaginal.
3. Doxiciclina por va oral.
4. Clindamicina por va intravaginal.
5. Fluconazol por va oral.
COMENTARIO:
Pregunta fcil en la que debes hacer el diagnstico diferencial entre las tres causas ms frecuentes de vulvovagintits, la
Gardnerella vaginalis, la Cndida albicans y la Trichomona vaginalis. Los datos clnicos son la leucorrea blanco-grisceos, el olor
caracterstico a pescado en descomposicin y la prueba de las aminas. El tratamiento de eleccin es la va local con clindamicina o
metronidazol.
Pregunta 173
Cul sera el primer cambio hormonal de la pre-menopausia?. Seale la respuesta correcta:
1. FSH y LH disminudas.
2. FSH y LH aumentadas.
3. FSH normal y LH aumentadas.
4. FSH aumentada y LH normal.
5. FSH aumentada y LH disminuda.
COMENTARIO:
Pregunta sencilla contestada claramente en el Manual. Los cambios endocrinolgicos observados en la poca de la premenopausia
se caracterizan por la bajada de la inhibina-g al no existir retroaccin negativa se produce aumento de la gonadotropina FSH, que
es la modificacin endocrina ms precoz del climaterio. La LH est normal o aumentada.
Pregunta 174
En relacin con la Enfermedad Inflamatoria Plvica, seale la opcin INCORRECTA:
1. La esterilizacin tubrica (ligadura tubrica) disminuye el riesgo de Enfermedad Inflamatoria Plvica.
2. La laparoscopia es el mtodo ms especfico para establecer el diagnstico de salpingitis aguda.
3. El tratamiento puede hacerse de forma ambulatoria mediante una combinacin antibitica que posea amplio
espectro de actividad.
4. Si la paciente es portadora de DIU es necesario retirarlo previamente al inicio de cualquier tratamiento
antibitico.
5. Las pacientes con un diagnstico dudoso de Envermedad Inflamatoria Plvica deben ser tratadas, ya que es
preferible el tratamiento precoz al objeto de evitar las secuelas.
COMENTARIO:
Pregunta de dificultad intermedia aunque puede responderse correctamente con la informacin recogida en el manual. De manera
lgica una oclusin tubrica disminuir las posibilidades de extensin de la infeccin haca tronco y pelvis. El mtodo ms
especfico para el diagnstico contina siendo la laparoscopia aunque en la mayora de las ocasiones no sea necesario realizarla ya
que se llega fcilmente al diagnstico con los criterios clnicos. El tratamiento antibitico de amplio espectro puede hacerse de
manera ambulatoria si la EIP es leve o moderada. Ante dudas en el diagnstico es preferible instaurar tratamiento debido a la
baja incidencia de efectos adversos de la antibioterapia y la alta tasa de secuelas de EIP no tratadas. Aunque est indicada la
retirada del DIU en pacientes portadores de ese mtodo anticonceptivo, lo deseable es realizarla despus de la instauracin del
tratamiento antibitico, para evitar que la manipulacin del DIU favorezca la infeccin ascendente.
Pregunta 175
Una mujer de 65 aos consulta por metrorragias escasas desde hace tres meses. La exploracin ginecolgica es
normal. En una ecografa transvaginal se observa un tero de 7 x 3 x 4 cm. con un endometrio de 14 mm. de
espesor, y unos ovarios atrficos. La citologa crvicovaginas informa de un frotis atrfico sin otras alteraciones
celulares. En una biopsia endometrial realizada por aspiracin con una cnula flexible de tipo Cornier o Pipelle
(microlegrado) se informa de escaso material endometrial de tipo atrfico, insufiente para un diagnstico
endometrial adecuado. Cul de las siguientes indicaciones es la ms adecuada?:
1. Tratamiento hemosttico con estrgenos + progestgenos, seguido de progestgenos cclicos cada mes durante 6
meses.
2. Histerectoma.
3. Repeticin de la biopsia se vuelve a sangrar, y en caso contrario repeticin de la ecografa a los 4- 6 meses.
4. Histeroscopia.
5. Completar el estudio con determinacin de marcador tumoral CA 12,5 y otras pruebas de imagen con RNM o TAC.
COMENTARIO:
Pregunta fcil. Se debe sospechar un cncer de endometrio ante toda metrorragia en una paciente peri o postmenopusica, como
es el caso clnico de esta pregunta. Es imprescindible por el diagnstico de cncer de endometrio la biopsia endometrial dirigida
mediante histeroscopia, por tanto la respuesta correcta es la n 4. No se debe esperar a que vuelva a sangrar para repetir la
biopsia, sobre todo, teniendo en cuenta que por ecografa el grosor endometrial es mayor de 5mm.
Pregunta 176
Las pacientes con sndrome de ovarios poliqusticos presentan un aumento de riesgo a largo plazo para los
siguientes procesos EXCEPTO:
1. Diabetes mellitus tipo 2.
2. Hipertensin arterial.
3. Osteopenia.
4. Dislipemia.
5. Coronariopata.
COMENTARIO:
Pregunta de baja dificultad. Se ha demostrado las pacientes con SOP hay una insulino resistencia que produce un aumento en los
niveles de insulina y por tanto se estimula la actividad cromatasa en las clulas de la granulosa que convierten los andrgenos en
estrgenos. Por tanto estas pacientes no presentan osteopenia y s un riesgo elevado de paceder diabetes mellitus tipo 2
acompaado de HTA, dislipemia y por tanto un riesgo mayor de coronariopata en la edad adulta.
Pregunta 177
Que afirmacin es INCORRECTA respecto a las variables pronsticas del cncer de mama:
1. El tamao del tumor y el estado de los ganglios linfticos axilares son factores de valor pronstico probado.
2. La recidiva del cncer de mama es ms probable en los tumores que poseen receptores hormonales de estrgenos
y de progesterona.
3. La sobreexpresin del gen c-erbB-2 (HER-2/neu) puede ser indicativa de resistencia/sensibilidad a determinados
tratamientos.
4. Eklevadas concentraciones de PCNA (Ki67) indican peor pronstico.
5. La presencia de un nmero elevado de microvasos en el tumor se acompaa de un peor pronstico.
COMENTARIO:
Dentro de las preguntas que se han hecho sobre los factores pronsticos del cncer de mama es una de las ms sencillas. El ms
importante es el nmero de ganglios afectados por tanto la n 1 es falsa. La presencia de receptores estrognicos predice buena
respuestas a la terapia hormonal, por lo que su ausencia es signo de mal pronstico. Actualmente se dispone de un tratamiento
especfico.
Pregunta 178
La menopausia tarda aumenta el riesgo de desarrollar un cncer de mama:
1. Si hay antecedentes familiares de cncer de mama.
2. En mujeres sometidas a Terapia Hormonal Sustitutiva (THS).
3. En casos de menarquia precoz.
4. En todas las mujeres.
5. En multparas.
COMENTARIO:
Pregunta muy fcil y reflejada en el Manual. Existen mltiples factores de riesgo como el factor gentico (BRCA-1, BRCA-2), sobre
todo en etapas anteriores a la menopausia. La menopausia tarda aumenta el riesgo en todas las mujeres por el efecto que
ejercen los estrgenos sobre el tejido mamario a lo largo del tiempo, independientemente de otros factores que se puedan aadir.
Pregunta 179
En relacin con el cncer de endometrio cul de las siguientes respuestas es la verdadera?:
1. El cncer de endometrio es ms frecuente en mujeres premenopusicas.
2. La contracepcin oral durante ms de tres aos es un factor de riesgo.
3. El tratamiento con tamoxifeno es un factor de riesgo.
4. La multiparidad es un factor de riesgo.
5. Es menos frecuente que el cncer de ovario.
COMENTARIO:
Pregunta muy fcil y con mencin directa en el Manual. El tamoxifeno pertenece a los moduladores selectivos, de los receptores
de estrgenos y tiene accin estrognica sobre el endometrio.
Pregunta 180
Una nia de 6 aos, diagnosticada de coartacin de aorta consulta por talla baja. En la exploracin fsica se observa
talla en Percentil 3 para su edad y pterigium coli. Cul de los siguientes es el diagnstico ms probable y que
exploracin realizara para confirmarlo?:
1. Dficit de GH y determinacin de IGF-1 srica.
2. Sndrome de turner y cariotipo.
3. Hipocondroplasia y radiografas de esqueleto seo completo.

4. Hipotiroidismo y determinacin de TSH y T4 sricas.
5. Disgenesia gonadal pura y cariotipo.
COMENTARIO:
Caso clnico muy sencillo. Ante una nia que asocie la existencia de talla baja, coartacin de aorta y pterigium coli, se debe
sospechar siempre la existencia de un sndrome de Turner. El diagnstico de este sndrome frecuente, se realiza con el cariotipo
que demostrar la existencia en la mitad de los casos de la anomala 44X. El resto de las opciones pueden cursar con talla baja
pero no asocian las anomalas cardacas y el pterigium coli.
Pregunta 181
Todas las siguientes son causa de retraso en la eliminacin del meconio EXCEPTO:
1. Fibrosis qustica.
2. Drogadiccin materna.
3. S. del colon izquierdo pequeo.
4. Aganglionosis rectal.
5. Hipotiroidismo congnito.
COMENTARIO:
Esta es una pregunta directa, bastante asequible. Recuerda que se define el retraso en la evacuacin de meconio como la no
eliminacin del mismo en las primeras 48 horas de vida. Sus causas principales son seis: colon izquierdo hipoplsico (respuesta
3), fibrosis qustica (respuesta 1), aganglionosis rectal (respuesta 4), drogadiccin materna (respuesta 2), prematuridad y
tratamiento materno con sulfato de magnesio. La respuesta falsa es la nmero 5. El hipotiroidismo congnito a estreimiento,
pero no a trastornos meconiales.
Pregunta 182
Nia de 7 aos que presenta pubarquia grado II-III sin telarquia asociada. Cul de las siguientes afirmaciones es
FALSA?:
1. La aparicin precoz de pubarquia es mucho ms frecuente en nias que en nios.
2. En esta paciente est incrementando el riesgo de Hiperandrogenismo ovrico e Hipoerinsulinismo en la
adolescencia, por lo que es recomendable realizar seguimiento.
3. El que se asocien axilarquia y aumento del olor corporal no implica un cambio de actitud.
4. Est indicado realizar una radiografa de mueca y una determinacin basal de DHEA y 17-OHprogesterona.
5. Esta situacinn conduce en la mayora de las ocasiones a un crecimiento acelerado y desarrollo puberal completo,
disminuyendo la talla final.
COMENTARIO:
Pregunta bastante complicada. La paciente presenta un desarrollo prematuro de una caracterstica puberal de forma aislada. A
este cuadro se le denomina pubarquia o adrenarquia precoz, y se incluye dentro de la pubertad precoz verdaderamente
incompleta. Es tpico que estos pacientes no requieran ningn tratamiento y que tengan el desarrollo puberal en el momento
esperado (respuesta 5 falsa). Es mucho ms frecuente en nios y parece asociarse a un riesgo de hiperandrogenismo en la
adolescencia. La realizacin de radiografa de mueca y determinacin hormonal es til en el diagnstico diferencial.
Pregunta 183
En el diagnstico de laboratorio de intolerancia-malabsorcin de Lactosa todas las pruebas son tiles EXCEPTO:
1. Determinacin de cuerpos reductores en heces.
2. Anlisis de H2 en aire espirado.
3. Test de ureasa en la biopsia intestinal.
4. Determinacin de pH fecal.
5. Determinacin de cido lctico en heces.
COMENTARIO:
Esta es una pregunta directa, en la que se pregunta sobre las medidas diagnsticas de la malabsorcin de lactosa. En este
entidad, los cuerpos reductores en heces dan positivo, al ser la lactosa un azcar reductor (R: 1). Cuando la lactosa se
malabsorbe, ste es fermentada por la flora saprofita del colon. La fermentacin da lugar a sustancias cidas (R 4 y 5) y gas (R
2). El diagnstico de certeza se establece a travs de la biopsia intestinal con cuantificacin de la actividad de lactasa, no de
ureasa. Por eso, la opcin 3 es falsa.
Pregunta 184
Nia de 9 aos con padres obesos que consulta desde los 6 aos ha aumentado excesivamente de peso aunque el
aumento de talla ha sido importante. Refieren un buen apetito y una ingesta consecuente de alimento y una
tendencia a la inactividad. A la exploracin fsica los datos ms relevantes con un ndice de Masa Corporal de 158%
con telarquia 2/4 bilateral y un vello pubiano 3/6 con inicio de vello axilar. Enumere los posibles diagnsticos y qu
pruebas complementarias solicitara:
1. Diagnstico: Pubertad precoz idioptica. Solicitara una determinacin de FSH y LH para distinguir si es central o
perifrica.
2. Diagnstico: Pubertad precoz secundaria a la obesidad. Solicitara FSH LH y 17 beta estradiol y si los valores son
elevados iniciara tratamiento con andrgenos.
3. Diagnstico: Obesidad y adelanto puberal secundaria. Solicitara FSG, LH y 17 beta estradiol y maduracin
esqueltica para comprobarlo. Iniciara en el momento restriccin calrica y valoracin a los 6 meses.
4. Diagnstico: Adelanto puberal y obesidad como problemas independientes. Tras un estudio de la funcin tiroidea
y de los niveles de FSH y LH, iniciara tratamiento con progestgenos para retrasar la pubertad.
5. Diagnstico: Obesidad, adelanto puberal, ambas por un posible hipotiroidismo. Solicitara FT4 y TSH y aunque los
valores fueran normales si la maduracin esqueltica est atrasada iniciara tratamiento sustitutivo.
COMENTARIO:
Pregunta relacionada con las consecuencias clnicas de la obesidad en la infancia. En este caso nos presentan a una nia con
obesidad severa, confirmndose con la exploracin fsica un adelanto puberal (presenta telarquia y pubarquia asociados). Este
hecho est relacionado con el aumento de las hormonas sexuales por el tejido adiposo y el tratamiento de eleccin sera la
prdida de peso. Sera apropiado realizar un estudio hormonal completo y valorar la edad sea, que en estos nios suele estar
aumentada.
Pregunta 185
Nio de 2 aos que presenta fiebre elevada de 4 das de evolucin, con afectacin del estado general, y ligera
irritabilidad. A la exploracin destaca la presencia de un exantema maculopapuloso discreto en tronco e hiperemia
conjuntival bilateral sin secrecin. Presenta adems enrojecimiento bucal con lengua aframbuesada e hiperemia
farngea sin exudados amigdalares, adems de adenopatas laterocervicales rodaderas de unos 1,5 cm de tamao.
Ha recibido 3 dosis de Azitromicina. Cul, entre los siguientes, es el diagnstico ms probable?:
1. Exantema sbito.
2. Sndrome de Kawasaki.
3. Escarlatina.
4. Rubeola.
5. Mononucleosis infecciosa.
COMENTARIO:
Esta pregunta expone, en forma de caso clnico, la historia de un paciente con enfermedad de Kawasaki. Esta entidad se
diagnostica a travs del cumplimiento de sus criterios diagnsticos. Adems de la fiebre, aqu aparecen 4: exantema, conjuntivitis
bilateral no purulenta, cambios en la mucosa oral (eritema labial, lengua aframbuesada) y adenopatas.
Pregunta 186
Lactante de 2 meses de edad que hace tres das comenz con mocos nasales acuosos, tos y estornudos. Desde ayer
presenta taquipnea con 60 rpm, tiraje intercostal con aleteo nasal. En urgencias observan distrs respiratorio con
sibilancias inspiratorias y espiratorias y algunos crepitantes bilaterales. Una Rx de trax muestra hiperinsuflaccin
bilateral con una atelectasia laminar y corazn pequeo. Presenta: pH 7,24; pCO2: 58 mmg; CO3H: 21 mEq/L. Cul
es el diagnstico ms probable?:
1. Bronconeumona bilateral.
2. Crisis asmtica de origen infeccioso.
3. Miocarditis con insuficiencia cardaca congestiva.
4. Neumonitis intersticial.
5. Bronquiolitis.
COMENTARIO:
Una nueva pregunta en forma de caso clnico, perteneciente esta vez al bloque de respiratorio. Recuerda que la bronquiolitis es el
primer episodio de dificultad respiratoria sibilante y de causa infecciosa en un nio de menos de dos aos. Aqu tienes todos los
elementos para acertar su diagnstico: 2 meses de edad, antecedente de catarro de vas altas, evolucin trpida, aparicin de
problemas respiratorios (taquipnea, distrs) y exploracin compatible (sibilancias difusas). Las pruebas complementarias
engalanan el caso, pero no aportan nada (hiperinsuflacin en la Rx trax, acidosis respiratorias).
Pregunta 187
Lactante varn de 10 meses de edad al que en un examen rutinario de salud se le descubre una masa en flanco
izquierdo, dura, que sobrepasa lnea media. En la ecografa abdominal dicha masa se corresponde con un tumor
slido localizado en la glndula suprarrenal izquierda. Cul de las siguientes afirmaciones es cierta?:
1. La edad inferiro al ao empeora el pronstico.
2. Si presentara metstasis hepticas estara contraindicado el tratamiento quirrgico.
3. Debe realizrsele un aspirado de mdula sea como parte del estudio de extensin.
4. El tumor que presenta es ms frecuente en pacientes con hemihipertrofia.
5. El empleo de la gammagrafa con metayodobencilguanidina ha sido abandonado por tcnicas ms especficas.
COMENTARIO:
Esta pregunta ilustra un caso clnico correspondiente a un neuroblastoma de la suprarrenal izquierda. La opcin 1 es falsa, pues la
edad inferior a un ao es uno de los factores pronsticos favorables. La presencia de metstasis en hgado, piel o M.O. no
contraindica la reseccin del tumor primario, pues responden bien a quimioterapia coadyuvante (R2). El tumor de Wilms se asocia
hemihipertrofia, no el neuroblastoma (R4). La gammagrafa con MIBG sigue emplendose como tcnica diagnstica (R5). La
opcin correcta es la nmero 3. En todo neuroblastoma hay que verificar si hay afectacin de M.O.
Pregunta 188
Un nio de 7 meses deshidratado, con vmitos, diarrea y fiebre nos llega la siguiente analtica: Hb 11.6 gr%; Hto:
39%; Leucocitos: 14.900 mm3 (Neutrfilos: 63%; Linfocitos: 30%; Monocitos: 7%); Plaquetas: 322.000 mm3;
Osmolaridad: 295 mOs/L; Na: 137 mEq/L; K: 5.6 mEq/L; Ca inico: 1,2 mol/L; pH: 7,20; pCO2: 25 mmHg; CO3H: 11
mEq/L; E.B.:- 19 mEq/L; Lactato: 5.3 mmol/L, Creatinina: 4.2 mgr%. Cul es la valoracin metablica de esta
deshidratacin?:
1. Deshidratacin isotnica con acidosis mixta.
2. Deshidratacin hipotnica con acidosis meta blica.
3. Deshidratacin isotnica con acidosis metablica.
4. Deshidratacin hipertnica con acidosis metablica.
5. Deshidratacin isotnica con acidosis respiratoria.
COMENTARIO:
Esta pregunta es muy asequible. Simplemente has de valorar una analtica general en un paciente peditrico. Este nio tiene
acidosis (pH<7.35) metablica (bicarbonato menor de 20); por otro lado, como tiene un Na comprendido entre 135 y 145, su
deshidratacin es isotnica o normonatrmica.
Pregunta 189
Nio de 3 aos de edad que tras un golpe en el colegio presenta una lesin hemorrgica que cicatriza mal. El
paciente haba acudido antes en diversas ocasiones a Dermatologa por eccema en cara y brazos, y a Pediatra por
infecciones respiratorias. El hemograma indica leucocitos y eritrocitos normales, pero plaquetas escasas y
pequeas. Cul es el diagnstico ms probable?:
1. Edema angioneurtico hereditario.
2. Sndrome de Wiskott-Aldrich.
3. Hemofilia A.
4. Prpura trombopnica inmune.
5. Dermatitis atpica.
COMENTARIO:
En un nio pequeo la presencia de eczemas, trombopenia e infecciones de repeticin es muy sugestivo de

Sndrome de Wiskott-Aldrich.
Pregunta 190
Todo lo que sigue acerca del sndrome nefrtico en el nio es cierto, EXCEPTO:
1. Colesterol srico elevado.
2. El 85% se debe a la forma histolgica de enfermedad de cambios mnimos.
3. Reabsorcin reducida de sodio por el rin.
4. Triglicridos sricos elevados.
5. La hipoalbuminemia es la causa de la hipoproteinemia.
COMENTARIO:
En el sndrome nefrtico la aparicin de edemas deplecciona el volumen de lquido intravascular lo que producira la elevacin de
renina y aldosterona. Ello conlleva el aumento de reabsorcin de sodio y agua en el tbulo proximal.
Pregunta 191
En relacin con la fstula traqueoesofgica congnita, refiera cul de las complicaciones siguientes al tratamiento
quirrgico es la ms frecuente:
1. Fstula anastomtica.
2. Estenosis esofgica.
3. Fstula traqueoesofgica recidivante.
4. Reflujo gastroesofgico.
5. Traqueomalacia.
COMENTARIO:
La atresia de esfago es una entidad quirrgica que cuyo tratamiento acarrea muy diversas complicaciones, entre las cuales la
ms frecuente es el reflujo gastroesofgico (R 4) por mala motilidad del esfago. Con menos frecuencia aparecen traqueomalacia
(R5), estenosis (R2) o refistulizacin (R 1 y 3).
Pregunta 192
Una nia de 2 aos se ha encontrado bien hasta hace aproximadamente 12 horas, momento en que empez con un
cuadro de letargia, vmitos y episodios de llanto intermitente con un estado de dolor visible. Coincidiendo con los
episodios, retrae las piernas hacia el abdomen. En la consulta emite una deposin de color rojo oscuro; el abdomen
muestra plenitud y un discreto dolor a la palpacin. El diagnstico ms probable es:
1. Estenosis hipertrfica de ploro.
2. Apendicitis.
3. Infeccin urinaria.
4. Invaginacin
5. Enfermedad ulcerosa pptica.
COMENTARIO:
Esta es una pregunta clsica en Pediatra, que ilustra una historia compatible con invaginacin intestinal. Por qu? Muy fcil. La
edad del paciente est comprendida entre 3 meses y 6 aos de edad, que es la edad en la que suele aparecer la invaginacin.
Tiene episodios de llanto paroxstico con encogimiento de piernas, que alternan con otros de letargia, que son los sntomas
cardinales de esta entidad. Adems ha emitido una deposicin en jalea de grosella, que suele acompaar a las invaginaciones
intestinales. Simplemente haba que formular el diagnstico de presuncin.
Pregunta 193
En un ensayo clnico se comparan 3 tratamientos (p.e. placebo, tratamiento establecido y un tratamiento nuevo). La
variable respuesta es contnua (p.e. nivel de glucosa en sangre). Si la variable no tiene una distribucin normal, el
test correcto para comparar la respuesta es?:
1. La t de Student.
2. El test de Wilcoxon.
3. Anlisis de la varianza.
4. El test de Krusal-Wallis.
5. El test ji-cuadrado.
COMENTARIO:
Las pruebas no paramtricas son las adecuadas cuando las variables no siguen una distribucin normal. En este ensayo clnico la
variable 1 es cualitativa (3 tratamientos) y la variable 2 cuantitativa (glucemia), as que el test que se debe utilizar es: KruskalWallis.
Pregunta 194
Cul de las siguientes afirmaciones es correcta en relacin a la estadstica?:
1. La estadstica tiene entre sus funciones la correccin de los errores y sesgos de un mal diseo.
2. Ante un estudio con sesgos nos pdemos fiar de los resultados si el valor de significacin encontrado es
razonablemente pequeo, por ejemplo p<0,0001.
3. La significacin estadstica es un criterio objetivo por lo que puede suplir la objetividad del juicio clnico.
4. La mejor manera de investigar consiste en la obtencin del mayor nmero p posibles, guindonos por los
resultado obtenidos.
5. El valor de la significacin nos orienta sobre cul es la probabilidad de que la diferencia observada sea debida
exclusivamene al azar.
COMENTARIO:
El objeto de la Estadstica es determinar cul es la probabilidad de que los resultados obtenidos en un estudio se puedan explicar
por el azar. Esta probabilidad se corresponde con el grado de significacin.
Pregunta 195
Cul de las siguientes es una caracterstica tanto de los estudios epidemiolgicos de cohorte como de los ensayos
clnicos controlados?:
1. Pueden ser retrospectivos.
2. En el anlisis de sus resultados se compara la variable resultado entre los sujetos con y sin el factor de
exposicin.
3. El investigador decide qu pacientes sern expuestos al factor en estudio.
4. Forman parte de los llamados estudios de tipo transversal.
5. La existencia de un grupo control permite mejorar la validez externa del estudio.
COMENTARIO:
Tanto en los estudios de cohortes como en los ensayos clnicos hay un grupo de expuestos (a un factor de riesgo y a un
tratamiento respectivamente) y un grupo de no expuestos.
Pregunta 196
Tenemos inters en estudiar la relacin que pueda existir entre la utilizacin de determinado medicamento
antiasmtico y las muertes por asma. Para ello, disponemos de los datos de los ltimos 10 aos de la mortalidad por
asma en determinada rea de Salud, y del consumo de este medicamento en el mismo mbito. Con estos datos, qu
tipo de diseo de estudio podra realizarse?:
1. Estudio de cohorte retrospectivo.
2. Estudio de caso-control anidado.
3. Estudio cuasi-experimental.
4. Estudio de tendencias temporales.
5. Ensayo de campo.
COMENTARIO:
En los estudios ecolgicos de tendencias temporales la unidad de anlisis son grupos de individuos, no individuos. En este estudio
que nos describen precisamente slo disponemos de datos poblacionales, no individuales acerca de la mortalidad por asma y del
consumo de cierto medicamento.
Pregunta 197
Se cree que un neurolptico produce hiperprolactinemia. Para averiguarlo, se disea un estudio en el que se recogen
pacientes diagnosticados de hiperprolactinemia y se aparean con pacientes de su misma edad y sexo,
diagnosticados de EPOC, enfermedad cardiovascular y fracturas traumticas, recogiendo de su historia clnica si han
consumido o no el frmaco. Estamos ante un estudio con un diseo, de qu tipo?:
1. Cohortes con grupo control.
2. Casos y controles.
3. Cohorte retrospectivo.
4. Ensayo clnico.
5. Casos y controles anidados.
COMENTARIO:
Comenzamos este estudio con un grupo de personas que padecen hiperprolactinemia (enfermedad de estudio) y otras que no.
Buscamos el antecedente de consumo de un neurolptico (factor de estudio). Se trata de un estudio de casos y controles.
Pregunta 198
Respecto al anlisis de los resultados de un estudio epidemiolgico de cohorte mediante el riesgo relativo es cierto
que:
1. Se calcula dividiendo la incidencia de enfermedad en lo no expuestos entre la incidencia de la enfermedad en los
expuestos.
2. Carece de unidades.
3. Es una medida del efecto absoluto del factor de riesgo que produce la enfermedad.
4. En los estudios de cohorte tiene el mismo valor que el "odds ratio".
5. Su lmite inferior es 1.
COMENTARIO:
El riesgo relativo es el cociente entre la incidencia en expuestos y la incidencia en no expuestos y carece de unidad. Oscila entre
cero y + infinito.
Pregunta 199
Respecto al ensayo clnico controlado, indique cul de las siguientes afirmaciones es cierta:
1. Es un mtodo experimental.
2. Su caracterstica fundamental es el enmascaramiento del estudio.
3. Es un mtodo observacional.
4. Debe incluir como mnimo 100 pacientes.
5. Debe durar como mnimo una semana.
COMENTARIO:
Se trata de una pregunta directa acerca de las caractersticas de diseo de un ensayo clnico. Los estudios epidemiolgicos se
pueden dividir como bien sabis en dos grupos: descriptivos y analticos. Estos ltimos, se subdividen en observacionales (cuyos
dos representantes ms importantes son el estudio de casos y controles y el estudio de cohortes) y experimentales. El diseo
experimental por excelencia es el ENSAYO CLNICO (opcin 1 correcta y opcin 3 incorrecta). Aprovechemos para recordar las
tres caractersticas propias de un diseo experimental: - introduccin del factor de estudio por parte del investigador (el
investigador es activo). - asignacin aleatoria de los participantes a los distintos grupos de estudio. El enmascaramiento es una
tcnica para controlar los sesgos en la medicin de la variable resultado. Si utilizamos este procedimiento decimos que el ensayo
clnico es ciego (simple, doble o triple). Sin embargo, no todos los ensayos clnicos son ciegos. Segn nuestro enunciado no
podemos asumir que el nuestro lo sea (opcin 2 incorrecta). Tan solo sabemos que contaba con un grupo control (ensayo clnico
controlado, tampoco todos los ensayos clnicos lo son). Con respecto a las opciones 4 y 5 que tambin son incorrectas hemos de
decir que no existe un mnimo de duracin o de tamao muestral. Estos aspectos estn condicionados por el objetivo del estudio y
la variable utilizada. Por eso, se hace la predeterminacin del tamao muestra.
Pregunta 200
Un estudio en el que se seleccionan sujetos libre de enfermedad que son clasificados segn el nivel de exposicin a
posibles factores de riesgo y son seguidos para observar la incidencia de enfermedad a lo largo del tiempo es un:
1. Estudio de casos y controles.
2. Ensayo clnico.
3. Estudio de una serie de casos.

4. Estudio transversal.
5. Estudio de cohortes.
COMENTARIO:
Se trata de una pregunta sencilla y clsica. Casi todos los aos caen preguntas de este tipo. Nos dan informacin sobre el diseo
de un estudio epidemiolgico y nos piden que identifiquemos con cul se corresponde. Vemos que se trata de un estudio analtico,
el investigador pretende estudiar la relacin entre distintos factores de riesgo y la aparicin de enfermedad. Esto nos permite
descartar estudios descriptivos (opciones 3 y 4). Vemos que si bien el investigador desempea un papel pasivo, ya que no ha
decidido a qu factores de riesgo se van a exponer los participantes ni el nivel de exposicin. Tan solo se limita a observar lo que
ocurre a lo largo del tiempo. Es, por tanto, un estudio de tipo obsevacional (opcin 2 incorrecta). Una vez llegados a este punto,
solo nos queda fijarnos en el criterio utilizado para la seleccin de los sujetos. En relacin a esto vemos que se han seleccionado
en funcin del factor de riesgo, estando todos sanos al inicio del estudio. En el seguimiento se pretende estudiar la aparicin de
enfermedad. La pregunta no est describiendo claramente un diseo de cohortes (opcin 5 correcta).
Pregunta 201
En un ensayo clnico aleatorizado, doble-ciego y controlado con placebo, se evalu el efecto sobre la mortalidad de
un nuevo frmaco en pacientes con hiperlipidemia y sin antecedente de cardiopata isqumica. Despus de un
seguimiento medio de cindo aos se encontr una mortalidad del 10% en el grupo placebo y del 5% en el grupo de
tratamiento (diferencia estadsticamente signiticativa con p<0.05). Calcule en NNT, que se define como el nmero
de pacientes que tenemos que tratar con el nuevo frmaco durante 5 aos para evitar una muerte:
1. 5%.
2. 20.
3. 0.5.
4. 50%.
5. 1.
COMENTARIO:
Es la nica pregunta de este apartado en la que han pedido un clculo numrico. Nos preguntan directamente el clculo del NNT,
uno de los ndices utilizados en el anlisis de los resultados de un ensayo clnico. Simplemente no tenemos que limitar a aplicar la
frmula. Esta pregunta ha cado todos los aos en las ltimas 3 o 4 convocatorias. Este ao no se han molestado ni en cambiar
los nmeros. El NNT (nmero de pacientes a tratar para evitar un evento) se deriva de la REDUCCIN ABSOLUTA DEL RIESGO. La
reduccin absoluta del riesgo es la diferencia de incidencias del evento en el grupo sometido al tratamiento experimental y el
grupo control. En nuestra pregunta la mortalidad en el grupo placebo es del 10% y en el grupo experimental 5%. Por tanto, la
RAR es del 5%. Esto quiere decir gracias al tratamiento evitamos 5 muertes por cada 100 pacientes tratados. Por tanto,
deberemos tratar a 20 pacientes con el nuevo frmaco para evitar una muerte (opcin 2 correcta).
Pregunta 202
Respecto a la utilizacin del placebo como grupo control en los ensayos clnicos, seale la respuesta INCORRECTA:
1. La comparacin con placebo es la nica forma de evaluar la eficacia absoluta de un frmaco.
2. el uso del placebo puede presentar problemas ticos cuando existe un tratamiento de eficacia probada para la
enfermedad que se evala.
3. El uso de placebo podra estar justificado cuando la enfermedad tiene carcter banal.
4. El uso de placebo est justificado si no existe un tratamiento de referencia de eficacia demostrada o ste presenta
efectos adversos muy graves.
5. En los ensayos clnicos controlados con placebo no se debe informar al paciente de que puede recibir placebo
porque se rompera en enmcascaramiento.
COMENTARIO:
Se trata de una pregunta acerca del uso de placebo. Es la segunda vez que preguntan sobre este aspecto. Hemos de tener en
cuenta los grupos control de un ensayo clnico pueden ser de muy distinto tipo. Entre ellos, se encuentra el placebo, que es el
nico que permite valorar la eficacia absoluta del tratamiento. El resto de controles (histricos, otro frmaco o una intervencin
no farmacolgica como el tratamiento quirrgico o la educacin sanitaria) solo nos pueden informar de la eficacia relativa, esto es,
en comparacin con otra medida. El uso de placebo plantea problemas de ndole tica ya que no es lcito negar un tratamiento de
eficacia demostrada. Lo ms importante en relacin con este aspecto queda recogido en las opciones 2, 3 y 4 que son ciertas. Es
importante tener en cuenta que es ms fcil encontrar diferencias si comparamos con placebo que si comparamos con otro
frmaco. La respuesta incorrecta es la 5, y esto es precisamente lo que preguntaron en el MIR. En el documento del
consentimiento informado queda recogida la informacin relevante acerca del diseo y objetivo del estudio en el que se le
propone participar. En caso de que sea un estudio controlado con placebo el paciente debe conocer que entre las alternativas de
tratamiento que podra llegar a recibir tras la aleatorizacin est el placebo (sustancia inactiva). Esto no afecta al
enmascaramiento porque es una informacin proporcionada antes de la asignacin y de que el individuo de su consentimiento.
Pregunta 203
Estamos planeando hacer un ensayo clnico para comparar la eficacia de dos antibiticos para el tratamiento de la
neumona. Cul de los siguientes datos NO es til para calcular el tamao de la muestra?:
1. El nmero de pacientes que ingresan con diagnstico de neumona en nuestro centro, que es de 5 a la semana.
2. El porcentaje de pacientes que se curan con el frmaco de referencia, que en los estudios publicados es un 85%.
3. La probabilidad de obtener un resultado falso positivo (error tipo 1), que la fijamos en un 5%.
4. La proporcin de prdidas de pacientes previstas, que en otros estudios similares de la literatura era de un 10%.
5. La diferencia mnima clnicamente relevante entre los dos frmacos, que la consideramos de un 10%.
COMENTARIO:
La predeterminacin del tamao muestral es tambin un tema clsico que se ha preguntado en las 3 ltimas convocatorias. Para
contestar esta pregunta lo primero que tenemos que analizar es el tipo de estudio o diseo que nos plantean. Como se trata de
un ensayo clnico sabemos que comportar una comparacin de los grupos de tratamiento. As sabemos que tenemos que tener
en cuenta:
- Objetivo del estudio y la variable principal.
- Magnitud del efecto que queremos detectar.
- Variabilidad de la variable principal.
- Errores tipo I y II.
- Poder o potencia estadstica.
- Proporcin de pacientes en ambos grupos.
- Prdidas esperadas.
- Tipo de contraste.
Con esto fcilmente podemos deducir que la respuesta a la pregunta es la opcin 1, ya que esto no est en nuestra lista. Este
aspecto hace referencia a las dificultades que podemos encontrar en el reclutamiento. Si nuestro Hospital atiende muchas
neumonas dicho reclutamiento ser ms fcil. Por ltimo un breve comentario en relacin a la magnitud del efecto. En
condiciones ideales lo mejor sera ser capaces con nuestro diseo de detectar cualquier diferencia que pudiera haber entre los
tratamiento por pequea que esta fuera. En la prctica hay que llegar a un equilibrio entre esto (hara necesario grandes tamao
muestrales, incrementando los costes) y las diferencias que son clnicamente relevantes y por tanto, pueden modificar nuestra
actitud. Por eso, la magnitud del efecto que queremos detectar se hace corresponder con la diferencia que consideramos
relevante desde el punto de vista clnico.
Pregunta 204
Cul sera el diseo ms adecuado para evaluar el efecto sobre la morbimortalidad cardiovascular de un frmaco
antagonista de los receptores de angiotensina (eprosartan) y de la vitamina E y de su combinacin en pacientes de
alto riesgo?:
1. Un estudio aleatorizado y doble-ciego, con diseo paralelo de tres brazos, de tal forma que los pacientes se
asignan aleatoriamente a recibir tratamiento con eprosartan, vitamina E o placebo.
2. Un estudio aleatorizado y doble-ciego, con diseo curzado en el que los pacientes primero son tratados con
eprosartan o placebo durante 1 ao y despus son tratados con vitamina E o placebo durante otro ao.
3. Un estudio de cohortes en el que los pacientes que tienen una dieta rica o poble en vitamina E se asignan
aleatoriamente a ser tratados con eprosartan o placebo.
4. Un ensayo clnico paralelo con diseo factorial de 2x2 en el que cada paciente se asigna aleatoriamente a recibir,
por un lado eprosartan o placebo, y por otro lado vitamina E o placebo.
5. Es mejor hacer dos ensayos clnicos separados, uno para eprosartan y otro para vitamina E, cada uno de ellos con
un diseo paralelo, aleatorizado, doble-ciego y controlado con placebo.
COMENTARIO:
De nuevo nos preguntan acerca de distintas variantes de diseo del ensayo clnico. La palabra clave para contestar correctamente
esta pregunta est en el enunciado. Necesitan un diseo en el que los tratamiento se puedan comparar administrados solos y en
combinacin. El nico que permite esto es el diseo factorial. En la siguiente tabla se muestra cmo seran los grupos de
tratamiento para este enunciado.
Pregunta 205
Cul de los siguientes objetivos NO se puede evaluar en los ensayos clnicos de fase I?:
1. Seguridad y tolerabilidad del frmaco y bsqueda de la dosis mxima tolerada.
2. Farmacocintica en dosis nica y en dosis mltiple.
3. Farmacodinmica.
4. Dosis ms eficaz para el tratamiento de una patologa concreta.
5. Biodisponibilidad y bioequivalencia.
COMENTARIO:
Los ensayos clnicos (EC) en humanos tienen 4 fases. La fase I evala la dosis txica del frmaco, la farmacocintica y la
farmacodinamia. La fase II valora la dosis/respuestas, dando una informacin preliminar sobre la eficacia del frmaco. La fase III
valora la eficacia de un nuevo frmaco. La fase IV har referencia a la farmacovigilancia, realizando el seguimiento
postcomercializacin del frmaco. En consecuencia, la opcin falsa es la 4.
Pregunta 206
Si en los resultados de un ensayo clnico se especifica que se ha realizado un anlisis por intencin de tratar qu
poblacin se incluye en dicho anlisis?:
1. Todos los pacientes aleatorizados, aunque no hayan completado el estudio.
2. Todos los pacientes que no han abandonado el estudio por acontecimientos adversos.
3. Todos los pacientes que han completado el seguimiento previsto.
4. Todos los pacientes que han completado el tratamiento del estudio.
5. Todos los pacientes que han recibido ms del 80% del tratamiento y que han completado el seguimiento hasta la
ltima visita.
COMENTARIO:
A la hora de realizar el anlisis de los resultados en un ensayo clnico (EC) podemos realizar dos tipos: -Anlisis por protocolo
donde se incluyen slo a aquellos pacientes que han cumplido los requisitos de protocolo y /o han finalizado el estudio. -Anlisis
por intencin de tratar donde se incluyen a todos los pacientes aunque no hayan finalizado el estudio o hayan cambiado de grupo.
Por lo tanto la opcin correcta es la 1.
Pregunta 207
Debemos evaluar los resultados de 3 medicamentos (A, B Y C) en el tratamiento de pacientes con dficit congnitivo
ligero. Los diseos implementados en los tres casos han sido muy similares y se ha usado lacebo como grupo control
en los tres casos. Se han observado los siguientes resultado de significacin estadstica y de porcentaje de reduccin
absoluta en la progresin a demencia en las comparaciones contra placebo: A versos Placebo: 3%, p<0,001; B
versus Placebo: 8%, p=0.041; C versus Placebo 1% p=0,021. Cul de las siguientes afirmaciones se puede concluir
a partir de los presentes resultados?:
1. El valor de p demuestra que el medicamento con un efecto de mayor magnitud es del A.
2. El valor de significacin nos indica que el medicamento con un efecto de menor magnitud es el B.
3. El medicamento B es el que muestra un efecto de mayor magnitud frente a placebo.
4. El medicamento C es mejor que el B ya que es ms significativo.
5. El valor de significacin nos indica que el medicamento con un efeco de menor magnitud es el A.
COMENTARIO:
En esta pregunta nos hablan de 2 conceptos: porcentaje de reduccin absoluta de riesgo y el nivel de significacin estadstica. El
nivel de significacin estadstica hace referencia a la probabilidad de equivocarnos, mientras que la reduccin adherente de riesgo
(es reduccin absoluta de riesgo) es una medida que implica la magnitud del efecto. Como las 3 corporaciones son significativas,
el medicamento que muestra un efecto de mayor magnitud ser aquel en la que el porcentaje de resolucin absoluta sea mayor,
opcin 3.
Pregunta 208
Acabamos de finalizar un estudio cuyo objetivo era evaluar cual de los dos protocolos de actuacin en nuestro
centro hospitalario es mejor. Se ha obtenido un resultado no estadsticamente significativo (p>0,05) en nuestro
contraste de hiptesis. Cul de las siguientes respuestas es correcta?:
1. Debemos seguir explorando los datos dividiendo nuestra muestra en diferente subrupos para ver si en alguno de
los grupos encontramos algn valor de p significativo.
2. Nos hemos de plantear si el tamao de muestra es suficiente, si pensamos que no lo era continuaremos
aadiendo ms casos a nuestro estudio hasta obtener un resultado estadsticamente significativo.
3. Si el tamao de muestra era insuficiente, utilizaremos la informacin del presente estudio para el diseo de uno
nuevo revisando nuestras hiptesis de trabajo y la predeterminacin del tamao de la muestra.
4. Acabaremos concluyendo que los dos protocolos son iguales, al no haberse detectado diferencias significativas.
5. Nos hemos dado cuenta de la existencia de un sesgo que no habamos tenido en cuenta ni en el diseo ni en la
ejecucin, por tanto, debemos utilizar un mtodo estadstico ms sofisticado que permita la correccin del mismo
para seleccionar el protocolo mejor sin la menor duda.
COMENTARIO:
El resultado del estudio es no significativa, es decir, que no existe suficiente evidencia para rechazar la hiptesis nula. Esto puede
ser porque el tamao de la muestra es insuficiente. Aunque el presente estudio no ha encontrado diferencias significativas nos
puede servir este estudio para realizar uno nuevo en el que se pueda predeterminar mejor el tamao muestral.
Pregunta 209
Los resultados que aporta un ensayo clnico con un nuevo tratamiento para la hiperplasia benigna de prstata,
comparado con un alfa-bloqueante, se basan en la variable principal fosfatasa cida. Se observa una disminucin de
la misma con el nuevo tratamiento comparativamente con el de referencia de 30% (IC 95%=27-32.5%), siendo
estadsticamente significativa. Recomendara cambiar a este nuevo tratamiento a sus pacientes?:
1. No, porque el tratamiento elegido como referencia no es el adecuado.
2. Si, porque el intervalo de confianza es muy estrecho.
3. Si, ya que los resultados muestran diferencias estadsticamente significativas.
4. No, ya que la variable principal utilizada no es relevante.
5. No, porque la reduccin obtenida de la fosfatasa cida no es suficientemente importante.
COMENTARIO:
En este estudio se comparan 2 tratamientos y se observan como con un tratamiento nuevo se observa una reduccin significativa
en las fosfatasa cida para la HBP. Sin embargo, aunque la reduccin es significativa, la variable principal no es relevante y por
tanto no se puede recomendar el cambio de tratamiento.
Pregunta 210
Respecto a los sesgos que pueden aparecer en un ensayo clnico, se pueden tomar distintas medidas para evitarlos.
Seale la respuesta INCORRECTA:
1. Para evitar el sesgo de seleccin (diferencias sistemticas en los dos grupos de comparacin) se debe ocultar la
secuencia de aleatorizacin.
2. Para evitar diferencias sistemticas en los cuidados recibidos por los dos grupos de comparacin (sesgo de
cointervencin) se debe comparar con un control histrico.
3. Para evitar una distribucin no homognea de los principales factores predictores, conocidos o no, de la variable
de resultado, se asigna aleatoriamente a los participantes a cada grupo de tratamiento.
4. Para evitar diferencias sistemticas en los abandonos, prdidas o cumplimiento teraputico entre los dos grupos
de comparacin (sesgo de atricin), se realiza un anlisis por intencin de tratar.
5. Para evitar el sesgo de informacin (diferencias sistemticas en la evaluacin de las variables de resultado entre
los dos grupos de comparacin), se realiza un enmascaramiento de la intervencin.
COMENTARIO:
Los sesgos, errores sistemticos nos pueden invalidar el resultado de un estudio. Para evitar el sesgo de seleccin, debemos
aleatorizar. La opcin 2 es falsa, puesto que cuando utilizamos un control histrico (grupo de similares caractersticas pero de una
poca anterior), lgicamente los cuidados recibidos no van a ser igual, al comparar grupos de pocas distintas. En consecuencia,
para evitar este sesgo, debemos comparar grupos concurrentes. El anlisis por intencin de tratar es el mejor anlisis porque
valora a todos los pacientes independientemente de si han finalizado o no el estudio o si se han cambiado de grupo.
Pregunta 211
Qu es un ensayo clnico secuencial?:
1. Un ensayo para cuya realizacin es necesario conocer los resultados de estudios previos ms bsicos.
2. Un ensayo en que la decisin de reclutar al siguiente paciente, par de pacientes o bloque de pacientes depende de
la diferencia entre tratamientos obtenido hasta ese momento.
3. Un ensayo en que la fecha de comienzo y finalizacin es distinta para cada paciente, dependiendo de la
disponibilidad de sujetos con los criterios de seleccin pertinentes.
4. Un ensayo con ventajas ticas ya que en caso de empate entre tratamientos es el azar el que decide a que grupo
se asigna cada nuevo paciente, mientras que en caso de que hasta el momento haya un tratamiento aparentemente
superior, es ese precisamente el que reciben los nuevos pacientes.
5. Un ensayo que est perfectamente incardinado dentro del programa de desarrollo de un nuevo tratamiento.
COMENTARIO:
Un ensayo clnico secuencial se caracteriza por no conocer a priori el tamao muestral. Por tanto, es un estudio en el que los
pacientes son incluidos en el estudio secuencialmente. El ensayo finalmente se detendr cuando el tamao muestral que se ha
ido sumando progresivamente sea tal, que consigamos una significacin estadstica ( p. Ej. P<0,05).
Pregunta 212
Tenemos que evaluar los resultados de un ensayo clnico que compara un nuevo antihipertensivo respecto a otro
considerado desde el punto de vista clnico como un buen estndar, y donde la reduccin de la presin arterial
diastlica (TAD) se predefini como la variable principal. Suponemos que tanto el diseo como la ejecuccin del
estudio son correctos. Los resultados indican que el nuevo tratamiento es ms efectivo ya que reduce ms la TAD,
concretamente en media (intervalo confianza al 95% bilateral) reduce 0,5 (0,2 a 0,7) mmHg ms que el grupo
control, con p=0,001. Cul de las siguientes afirmaciones es correcta?:
1. El valor de p (0.001) encontrado demuestra con una probabilidad nula de equivocarnos que el nuevo tratamiento
es mejor.
2. En base al valor observado de p (0.001) se puede concluir que la magnitud de la reduccin de TAD del nuevo
medicamento en relacin al control es de gran relevancia clnica.
3. Si yo acepto que el tratamiento nuevo es el mejor, me equivocara slo con una probabilidad de 0,001.
4. La reduccin de TAD es mayor con el nuevo tratamiento, pero la mejora que en promedio ofrece en relacin al
tratamiento control no sobrepasara 0.7 mmHg en mejor de los casos, teniendo en cuenta un error alfa o tipo I del
5% bilateral.
5. La estimacin puntual y los intervalos de confianza no aportan informacin de la magnitud del efecto de la
comparacin entre ambos tratamientos.
COMENTARIO:
Se plantea un contraste de hiptesis con las variables: Dos tipos de tratamiento y 2. Reduccin de TAD. Los resultados alcanzan la
significacin estadstica, para una diferencia entre tratamientos de 0,5. El intervalo de confianza oscila (0,2-0,7), 95% de
confianza. Por tanto, en el mejor de los casos para ese nivel de significacin, la mayor diferencia previsible entre los tratamientos
es 0,7.
Pregunta 213
Seale cul de los siguientes NO est incluido entre los 4 principios bsicos de la biotica:
1. Autonoma o respeto por las personas.
2. Beneficiencia.
3. No maleficencia.
4. Justicia, entendido como justicia distributiva.
5. Confidencialidad.
COMENTARIO:
La confidencialidad no es un principio bsico como tal, ya que est incluido dentro de otro ms amplio, que es el de la autonoma
o respeto por las personas.
Pregunta 214
Cul de las siguientes tcnicas del Sistema Espaol de Farmacovigilancia se conoce como "tarjeta amarilla"?:
1. Ensayos clnicos postcomercializacin.
2. Estudios de cohortes.
3. Estudios de casos y controles.
4. Notificacin espontnea.
5. Monitorizacin intensiva intrahospitalaria.
COMENTARIO:
Una vez que se encuentra un frmaco en el mercado (ha pasado la fase 3), todava puede aparecer efectos adversos bien
infrecuentes, bien que aparecen a lo largo plazo, que deben ser detectados en la fase 4 o de farmacovigilancia, la notificacin de
stos efectos se notifica a la agencia de medicamentos a travs de unos formularios conocidos como tarjetas amarillas.
Pregunta 215
En relacin con el valor predictivo de una prueba diagnstica, seale la respuesta correcta:
1. El valor predictivo no depende de la prevalencia de enfermedad.
2. Cuando la prevalencia de la enfermedad es baja es improbable que el paciente con una prueba con resultado
positivo tenga realmente la enfermedad.
3. Cuando la prevalencia de la enfermedad es baja es probable que el paciente con una prueba con resultado
positivo tenga realmente la enfermedad.
4. Cuando la prevalencia de la enfermedad es alta es probable que el paciente con un resultado positivo no tenga la
enfermedad.
5. Cuando la prevalencia de la enfermedad es baja no hay aumento de falsos positivos.
COMENTARIO:
El VPP se refiere a la probabilidad que tiene un sujeto, de habiendo sido positivo en el test que queremos validar, resulta ser en
efecto un enfermo. Por tratarse de un parmetro de validez externa, depende de la prevalencia, si la prevalencia es baja habr
ms sujetos falsos positivos, por lo que en esta situacin, el valor predictivo positivo disminuir. (VPP= VP/VP+FP).
Pregunta 216
De los siguientes, que aspecto debe tenerse en cuenta en ltimo lugar a la hora de interpretar los resultados de un
ensayo clnico:
1. Las prdidas de pacientes y los motivos de las mismas.
2. La significacin estadstica de los resultados.
3. Un diseo adecuado para evitar posibles sesgos.
4. Caractersticas de los pacientes incluidos.
5. La variable de medida utilizada y a cuanto tiempo se evala.
COMENTARIO:
Un ensayo clnico es un estudio en el que se debe determinar a priori el tamao de la muestra, el tipo de la muestra a utilizar,
cuales son las caractersticas de las variables, as como cuantos pacientes es previsible perder. Una vez realizado esto, el estudio
se pone en marcha (suponemos que sin sesgos y con n apropiado) que determinen si hay diferencias significativas habitualmente
entre dos frmacos.
Pregunta 217
En el momento actual, Espaa y la Regin Europea han sido declaradas libres de polio desde el 21 de junio del 2002.
Cul de las siguientes afirmaciones es correcta?:
1. En el momento actual en Espaa no se recomienda ya la vacunacin antipoliomieltica.
2. En el momento actual en Espaa solo se vacuna frente a la poliomielitis con vacuna atenuada.
3. En el momento actual en Espaa solo se vacuna frente a la poliomielitis con vacuna inactivada.
4. Desde el ao 2002 en Espaa no se vacuna frente a la poliomielitis.
5. En el momento actual en Espaa se vacuna frente a la poliomielitis con un procedimiento secuencial, primero con
vacuna inactivada y luego con vacuna atenuada.

COMENTARIO:
Existen dos tipos de vacuna frente a la polio. Por una parte, la oral o Sabn, por otra la inactiva, parenteral o Salk.
Tradicionalmente se administraba la Salk a los sujetos inmunocomprometidos, pero debido al riesgo potencial de polio por la
vacuna Sabn, en la actualidad se vacuna a todos los sujetos con la inactiva.
Pregunta 218
En cuanto a las infecciones hospitalarias de la herida quirrgica, seale lo cierto:
1. Son las infecciones hospitalarias ms frecuentes.
2. Los microorganismos responsables provienen en su mayor parte del quirfano.
3. La profilaxis antibitica es eficaz cuando se administra justo antes de la intervencian.
4. Generalmente se presentan en forma de epidemias.
5. El grado de riesgo de infeccin qirrugica no guarda relacin con el tipo de procedimiento quirrgico realizado.
COMENTARIO:
La infeccin de la herida es una causa frecuente de infeccin en los servicios quirrgicos pero no supone la infeccin hospitalaria
ms frecuente. La probabilidad de infeccin de la herida viene determinada por el tipo de operacin realizada. En ciruga limpia no
es necesaria la profilaxis antibitica por el bajo riesgo de infeccin. Sin embargo, en ciruga limpia contaminada y contaminada, s
se utiliza la profilaxis antibitica. La profilaxis antibitica se inicia en la induccin anestsica y no se debe prolongar ms de 48
horas.
Pregunta 219
En qu tipo de anlisis de evaluacin econmica, el anlisis incremental es de eleccin a la hora de analizar e
interpretar los resultados?:
1. Anlisis de minimizacin de costes.
2. Anlisis coste-beneficio.
3. Anlisis coste-efectividad.
4. Anlisis coste-consecuencia.
5. Estudios de coste de la enfermedad.
COMENTARIO:
El anlisis incremental es de eleccin a la hora de analizar e interpretar los resultados en el anlisis costeefectividad (identificar y
cuantificar los costes de procedimientos alternativos para alcanzar un objetivo cuyos resultados vienen expresados por unidad de
efecto o efectos por unidad de coste).
Pregunta 220
En un anlisis de evaluacin econmica, los costes derivados de las horas/das de trabajo perdidos por absentismo
laboral se denominan:
1. Costes mdicos directos.
2. Costes no-mdicos directos.
3. Costes indirectos.
4. Costes intangibles.
5. Costes sociales.
COMENTARIO:
Los costes derivados de las horas/das de trabajo perdidos por absentismo laboral se denominan costes indirectos.
Pregunta 221
Una de las afirmaciones referidas a frmacos antivricos es FALSA:
1. El aciclovir posee accin selectiva contra los herpesvirus que codifican una timidina cinasa.
2. El aciclovir es especialmente eficaz en las infecciones por virus del herpes simple, como encefalitis, herpes
diseminado y otros cuadros graves.
3. El ganciclovir tiene una actividad significativa sobre citomegalovirus,
4. La azidotimidina, un anlogo de la timidina, inhibe la transciptasa inversa del VIH.
5. La amantidina y la rimantidina, anlogos de los nuclesidos, se administran en forma de aerosol para el
tratamiento de los nios con bronquiolitis grave por el virus sincitial respiratorio.
COMENTARIO:
Pregunta sobre frmacos antivirales. El grado de dificultad es bajo. Se recoge en el Manual y hay una pregunta especfica en al 1
vuelta (test farma). El Aciclovir es el antiviral ms preguntado en el MIR y su eficacia en Herpes Virus est contrastada. La
indicacin del ganciclovir para citomegalovirus es tambin fcil. La azidotimidina es ms conocida como zidovudina o AZT. Es el
1er antiretroviral, inhibidor de la transcriptasa inversa. La Amantidina y rimantidina son frmacos cuya indicacin como antivirales
es la infeccin por Influenzae A.
Pregunta 222
Cules de las siguientes son manifestaciones clnicas tpicas de la intoxicacin aguda por un opioide agonista m
puro?:
1. Midriasis, activacin generalizada, convulsiones.
2. Miosis, depresin respiratoria y coma.
3. Depresin respiratoria, hipertensin arterial y miosis.
4. Midriasis, hipotermia, hipotensin, bradicardias.
5. Depresin respiratoria, hipertermia y taquiarritmias.
COMENTARIO:
Pregunta fcil sobre la intoxicacin por opiceos. Se explica en clase. La combinacin de Miosis y depresin respiratoria y
neurolgica es clsica.
Pregunta 223
Cul de los siguientes antibiticos antibacterianos no acta inhibiendo la sntesis de la pared celular?:
1. Cefalosporinas.
2. Carbopenems.
3. Macrlidos.
4. Vancomicina.
5. Penicilinas.
COMENTARIO:
Es una pregunta fcil sobre el mecanismo de accin de los antibiticos. Adems preguntan sobre familias importantes de los
mismos: Betalactmicos, Macrlidos, Vancomicina. Se explica especficamente en clases, 1 y 2 vuelta y se recoge en el manual.
Pregunta 224
Cul de las siguientes situaciones NO favorece la aparicin de interacciones clnicamente importantes?:
1. Cuando se utilizan frmacos con estrecho margen teraputico.
2. En pacientes ancianos.
3. Si la unin a protenas plasmticas es escasa.
4. Si existen modificaciones de pH sanguneo u urinario.
5. Si existe polimedicacin.
COMENTARIO:
Pregunta de dificultad media sobre farmacocintica y en concreto interacciones medicamentosas. Las premisas 1, 2 y 5 son fciles
de descartar. La dificultad surge de elegir entre la 3 y la 4. Sin embargo las modificaciones del PH sanguneo y urinario puede
alterar la eliminacin de forma importante por lo cual surgen interacciones. Si la unin a protenas plasmticas es escasa hay
menos probabilidad de que otros frmacos influyan sobre el efecto teraputico. Tambin es menor la posibilidad de que estados
patolgicos como la desnutricin o hipoalbuminemia modifiquen la concentracin libre del frmaco que es la activa
farmacolgicamente.
Pregunta 225
Cul de las siguientes caractersticas NO es propia de los aminoglucsidos?:
1. Algunos frmacos de esta familia presentan buena actividad frente a Mycobacterium tuberculosis.
2. La actividad bactericida depende de las concentraciones alcanzadas, por lo que pueden administrarse en dosis
nica diaria.
3. Todos los frmacos presentan buena actividad frente a bacilos Gram negativos.
4. La toxicidad producida por los frmacos de este grupo se relaciona con el mantenimiento de una concentracin
mnima (concentracin previa a una dosis) elevada.
5. Cuando existe inflamacin menngea resultan muy tiles en el tratamiento de las infecciones bacterianas
localizadas en el sistema nervioso central, especialmente las producidas por bacterias Gram negativas.
COMENTARIO:
Pregunta fcil sobre aminoglucsidos ya que una de las cosas importantes de las mismas es que no atraviesan la barrera
hematoenceflica y que si fuera necesario su uso en infecciones de SNC, hay que administrarles por va intratecal. Se explica en
manual y en clase.
Pregunta 226
Todas las siguientes afirmaciones referidas al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), excepto una, son
correctas. Seale la respuesta INCORRECTA:
1. La protena CD4 de la superficie de las clulas T es el receptor para el virus.
2. Los pacientes infectados por el virus producen anticuerpos frente a las glicoprotenas (gp 120 y gp 41) de la
envuelta y el antgeno interno grupo especfico (p24).
3. La prueba de Western blot es ms especfica que el ELISA para diagnosticar la infeccin por el virus.
4. Un problema importante para estudiar los anticuerpos frente al VIH es su reactividad cruzada con el virus
linfotrpico I de clulas T humanas.
5. Existe una importante diversidad antignica en las glicoprotenas de la envoltura del VIH.
COMENTARIO:
Las pruebas serolgicas para el diagnstico de la infeccin por VIH no presentan habitualmente problemas de reacciones
cruzadas. La variacin antignica de las protenas de la envoltura es la razn de la dificultad en el desarrollo de una vacuna frente
a este virus.
Pregunta 227
Cul de los siguientes microorganismos infecta principalmente las clulas del endotelio vascular?:
1. Salmonella Typhi.
2. Richettsia Typhi.
3. Haemophilus Influenzae.
4. Coxiella Burnetti.
5. Streptococcus Agalatiae.
COMENTARIO:
Las rickettsias tienen tropismo por el endotelio vascular. Esto justifica el exantema y otras manifestaciones graves de estas
infecciones como el edema pulmonar o cerebral.
Pregunta 228
En la malaria, la forma de plasmodio transmitida del mosquito al hombre es el:
1. Esporozito.
2. Gametocito.
3. Merozoito.
4. Hipnozoito.
5. Taquizoito.
COMENTARIO:
La picadura del mosquito Anopheles inocula esporozoitos del Plasmodium que se dirigen al hgado del sujeto infectado.
Pregunta 229
Culde los siguientes tipos de microorganismos NO es un parsito intracelular obligado y puede crecer en medios
de cultivo artificiales?:
1. Chlammydia.
2. Mycoplasma.
3. Coxiella.
4. Adenovirus.
5. Rickettsia.
COMENTARIO:
Mycoplasma es una bacteria que puede tardar hasta 2 semanas en crecer en medios artificiales, por lo que no se utiliza de
manera rutinaria en clnica, pero no es un parsito intracelular obligado.
Pregunta 230
Cul es el agente causal de infeccin urinaria ms frecuente en una mujer sin enfermedades generales o locales de
base?:
1. Proteus Mirabilis.
2. Klebsiella Pneumoniae.
3. Corynebacterium Urealiticum.
4. Escherichia Coli.
5. Staphylococcus Saprophyticus.
COMENTARIO:
E. Coli es la causa ms frecuente de infeccin urinaria.
Pregunta 231
Un granuloma epitelioide est constituido por:
1. Macrfagos tansformados en clulas epitaelioides.
2. Clulas epiteliales.
3. Linfocitos, histiocitos xantomatosos y clulas epiteliales.
4. Acmulos leucocitarios de apariencia epitelial.
5. Linfocitos y clulas gigantes multinucleadas de tipo Langhans.
COMENTARIO:
En esta pregunta se nos interroga sobre la estructura del granuloma epiteloide. El granuloma epiteloide es de estructura tpica de
la inflamacin crnica. En ellos aparecen tpicamente macrfagos transformados en clulas epitelioides (opcin A) y clulas
gigantes multinucleadas tipo Langhans (respuesta 5) rodeadas de una corona de linfocitos.
Pregunta 232
Cul de los siguientes rasgos morfolgicos NO es propio de la colitis ulcerosa?:
1. Microabscesos crpticos.
2. Formacin de pseudoplipos.
3. Displasia epitelial.
4. Engrosamiento mural.
5. Lesin mucosa crnica.
COMENTARIO:
Esta pregunta podras haberla deducido... La colitis ulcerosa afecta solamente a la mucosa, por lo que difcilmente producir
engrosamiento mural, que es una caracterstica ms propia del Crohn.
Pregunta 233
En algunas enfermedades neurodegenerativas se produce acmulo intracelular de protenas anormales. Una de
estas enfermedades, la enfermedad de Alzheimer, se caracteriza por el depsito intracelular de:
1. Sinucleina.
2. Tau hiperfosforilada.
3. Huntingtina.
4. Ataxina.
5. Protenas prinica.
COMENTARIO:
En los ovillos neurofibrilares que aparecen tpicamente en la histologa de la enf. de Alzheimer, se identifican 2 protenas:
Ubiquitina y Taurina hiperfosforilada (opcin 2).
Pregunta 234
En la esclerosis lateral amiotrfica, la lesin se localiza en:
1. Corteza entorrinal.
2. Ncleo Caudado.
3. Sustancia Negra.
4. Corteza cerebelosa.
5. Asta anterior de la mdula.
COMENTARIO:
La esclerosis lateral amiotrfica es la forma ms frecuente de enfermedad progresiva de la neurona motora. La lesin se puede
localizar en asta anterior de la mdula.
Pregunta 235
El estudio microscpico de un ndulo tiroideo muestra nidos y trabculas de clulas poligonales y fusiformes
inmersos en un estroma con sustancia amiloide. Qu diagnstico realizara?:
1. Carcinoma papilar.
2. Carcinoma folicular.
3. Carcinoma anaplsico.
4. Carcinoma de clulas de Hrthle.
5. Carcinoma medular.
COMENTARIO:
Pregunta sencilla en relacin a la anatoma patolgica en el cncer de tiroides, En la pregunta se describe la existencia de clulas
parafoliculares y sustancia amiloide, hecho que caracteriza al carcinoma medular.
Pregunta 236
Es muy importante el conocimiento de las variaciones anatmicas de la arteria cstica en la ciruga de la vescula
biliar. Cul es el origen ms frecuente de la arteria cstica?:
1. Arteria heptica derecha.
2. Arteria heptica izquierda.
3. Arteria heptica comn.
4. Tronco celaco.
5. Arteria mesentrica superior.
COMENTARIO:
Pregunta sin importancia que no debe preocuparte. La estructura de la pregunta invita a elegir una de las tres primeras opciones,
dado su parecido, aparte de que el tronco celaco y la mesentrica superior estn algo alejadas... En este caso, es la heptica
derecha, conclusin a la que podras haber llegado por su mayor contigidad anatmica a la vescula que las otras dos.
Pregunta 237
Donde desemboca el conducto torcico?:
1. En la aurcula derecha.
2. En la vena cava superior.
3. En la vena subclavia izquierda, en su confluencia con la vena yugular interna izquierda.
4. En la vena yugular derecha.
5. En el tronco venoso braquioceflico derecho.
COMENTARIO:
Recuerda que el conducto torcico recoge el contenido linftico procedente de la cavidad abdominal, drenndolo en la vena
subclavia izquierda. Este elemento anatmico ha sido preguntado alguna vez en el MIR.
Pregunta 238
Uno de los siguientes hiatos NO se encuentra en el diafragma:
1. Hiato de Bochdalek.
2. Hiato esofgico.
3. Hiato de Winslow.
4. Hiato artico.
5. Hiato de Mogagni.
COMENTARIO:
El hiato de Winslow no forma parte del diafragma, sino que es la puerta de entrada a la transcavidad de los epiplones,
encontrndose junto al pedculo heptico.
Pregunta 239
Cuntos bronquios segmentarios tiene cada pulmn?:
1. Diez cada uno.
2. Doce el derecho y diez el izquierdo.
3. Diez el derecho y ocho el izquierdo.
4. Doce cada uno.
5. Diez el derecho y nueve el izquierdo.
COMENTARIO:
El pulmn izquierdo, a diferencia del derecho, tiene ocho segmentos. Esto se debe a que su lbulo superior se forma solamente de
dos (en vez de tres) y el lbulo de la lngula tiene solamente uno (al revs que el lbulo medio del pulmn derecho, que tiene
dos).
Pregunta 240
Con respecto a la embriologa del tiroides y glndulas paratiroides, una de las siguientes afirmaciones NO es
correcta:
1. Las clulas C producen calcitonina y surgen de la 4 bolsa farngea, emigran desde la cresta neural hacia los
lbulos laterales del tiroides.
2. El tiroides tiene su origen embriolgico en clulas situadas en la lnea media del suelo de la faringe y su origen es
endodrmico.
3. Todos los componentes de la glndula tiroidea adulta (clulas foliculares y parafoliculares) tienen origen
endodrmico.
4. Las Glndulas Paratiroides Superiores provienen de la 4 bolsa farngea junto con el componente tiroideo lateral y
las inferiores de la 3 farngea junto con el timo.
5. Teniendo en cuenta la embriologa del tiroides, cualquier tejido tiroideo en compartimentos laterales del cuello se
considera actualmente como metstasis de cncer bien diferenciado de tiroides.
COMENTARIO:
La opcin falsa es la 3, puesto que existen clulas en el tiroides que son procedentes de la cresta neural.
Pregunta 241
Un recin nacido puede experimentar sintomatologa transitoria de la enfermedad materna si la madre padece
cualquiera de las siguientes patologas EXCEPTO:
1. Miastenia gravis.
2. Hipertiroidismo primario.
3. Penfigo vulgar.
4. Herpes gestacional.
5. Enfermedad celiaca.
COMENTARIO:
La pregunta hace referencia a enfermedades que sufridas por la madre pueden debutar clnicamente en el recin nacido. Las
opciones 1, 2, 3 y 4 presentan formas neonatales, la explicacin fisiopatolgica de las mismas es el paso de anticuerpos de clase
Ig G producto de estas enfermedades a travs de la placenta hacia el feto. Para el desarrollo de la Enfermedad Celaca, opcin 5,
s es necesario que el paciente incluya el gluten en la dieta por lo que tpicamente debuta a los 6 meses de vida.
Pregunta 242
Los anticuerpos que desaparecen pocos meses despus de la infeccin permiten detectar una enfermedad actual o
muy reciente. Este tipo de anticuerpos pertenece a la clase:
1. Ig G2.
2. Ig E e Ig G3.
3. Ig A e Ig M.
4. Ig D.
5. Ig G4 e Ig D.
COMENTARIO:
Se nos pregunta sobre la posibilidad de detectar infecciones recientes mediante la deteccin de Ig especficas frente al
microorganismo culpable de la misma. En la actividad clnica actual se usa la determinacin de Ig M especfica para el diagnstico
de infecciones recientes o actuales (Respuesta primaria). No es til para diferenciar infecciones recientes de crnicas la deteccin
de Ig A especfica. Pregunta impugnable.
Pregunta 243
Cul de las siguientes citocinas es reconocida por un anticuerpo monocional que se utiliza con xito para el
tratamiento de la artritis reumatoide?:
1. Interleucina 7 (IL-7).
2. Interfern gamma (IF-g).
3. Factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a).
4. Factor de crecimiento transformante beta (TGF-b).
5. Interleucina 4 (IL-4).
COMENTARIO:
Esta es una pregunta que enlaza la Inmunologa bsica con la clnica, en particular con la reumatologa. En la actualidad dentro de
los frmacos que se usan en la terapia de la artritis reumatoide se incluyen, los denominados, biolgicos. Entre ellos destacan el
Infliximab y el Etarnecept, cuya diana teraputica es el NFalfa, que han demostrado un enlentecimiento en la progresin de la
enfermedad y una mejora de los sntomas.
Pregunta 244
Sobre los fenmenos de rechazo en los trasplantes alognicos de rganos slidos, seale la respuesta FALSA:
1. Los linfocitos T-CD4 del receptor pueden reconocer las molculas HLA-II alognicas expresadas en las clulas
presentadoras de antgeno del donante.
2. Los linfocitos T-CD4 del receptor pueden reconocer fragmentos de molculas HLA-II y HLA-I alognicas
expresadas en las clulas presentadoras de antgeno del receptor.
3. El rechazo hiperagudo se debe a la presencia de anticuerpos en el receptor (formados previamente) que
frecuentemente van dirigidos contra molculas HLA.
4. En el trasplante heptico el rechazo hiperagudo es infrecuente.
5. A menor expresin de molculas B7 sobre las clulas presentadoras de antgeno del donante, mayor es la tasa de
rechazo agudo.
COMENTARIO:
En el trasplante alognico (entre individuos diferentes genticamente) se puede producir un tipo de rehcazo denominado agudo,
cuyo mecanismo inmunolgico es celular, mediado por linfocitos T. La subpoblacin de linfocito T CD4 reconoce especficamente
antgenos HLA de clase II mientras que los T CD8 interaccionan con clase I. La respuesta n 2 es cierta porque las clulas
presentadoras de antgenos del receptor pueden presentar fragmentos de clase I del donante en sus molculas HLA de clase II
que seran reconocidas por sus T CD 4. La respuesta n 5 es totalmente falsa porque la molcula B7 (CD80/CD86) es una
molcula de coestimulacin, cuya presencia es totalmente necesaria para la activacin completa del linfocito T, de forma que a
menor expresin de esta molcula obtendremos una menor respuesta celular del linfocito T.
Pregunta 245
La deficiencia de adhesin leucocitaria 1 est causada por mutaciones en el gen que codifica para la beta integrina
CD18. Cul de los siguientes es el mtodo ms apropiado para diagnosticarla?:
1. Cultivo mixto de linfocitos.
2. Nefelometra cintica.
3. Respuesta a mitgenos.
4. Microscopa electrnica.
5. Citofluorometra de flujo.
COMENTARIO:
El dficit de adhesin leucocitaria (LAD) se debe a alteraciones en la molcula CD18, una integrina fundamental para el correcto
desarrollo del proceso de la quimiotaxis. Esta molcula se expresa como protena de la superficie o de membrana en el neutrfilo.
Para el estudio de los marcadores celulares como el CD4, CD8, CD19, etc, la tcnica de referencia es la citometra de flujo, que
nos permite de una forma rpida y exacta detectar deficiencias en esas molculas.
Pregunta 246
La enzima 1-alfahidroxilasa, que acta sobre el 25-hidroxicolecalciferol (25-OH-D) para transformarlo en 1-25
-dihidroxicolecalciferol (1-25-OH2D) se encuentra en:
1. El hgado.
2. En las paratiroides.
3. En el rin.
4. En el corazn.
5. En el pulmn.
COMENTARIO:
Esta pregunta hace referencia a la fisiologa de la vitamina D. El colecalciferol (vit D3) se produce en la piel por la accin solar y
se metaboliza a 25(OH) VITD3 en el hgado. Posteriormente se metaboliza en el rin a 1,25 (OH)2 VITD3, llamada calcitriol, que
es el metabolito ms activo.
Pregunta 247
Qu funcin tiene el factor von Willebrand?:
1. Estabiliza la unin de las plaquetas con el colgeno.
2. Interviene directamente en la adhesin entre las plaquetas.
3. Estimula la produccin de prostaciclina endotelial.
4. Inhibe la activacin del factor VIII.
5. Inhibe la unin de la trombina con las plaquetas.
COMENTARIO:
El factor vW participa en la adhesin plaquetaria al subendotelio vascular alterado, uniendo la plaqueta a travs de la GP-Ib de su
membrana al colgeno subendotelial.
Pregunta 248
En el ciclo cardiaco normal cul de las siguientes respuestas es la cierta?:
1. La onda v del pulso venoso coincide con la sstole auricular.
2. El cierre de la vlvula artica precede al de la pulmonar, especialmente durante la inspiracin.
3. La fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo es superior a 0,85.
4. La contraccin auricular activa, puesta de manifiesto por la onda P del ECG, es diastlica precoz
5. Cuando la frecuencia cardiaca es superior a 100 l.p.m., el espacio Q-T del ECG es 0,46 segundos.
COMENTARIO:
El orden de cierre de las vlvulas semilunares es el mencionado en la opcin 2 (primero la vlvula artica y despus la pulmonar),
especialmente durante la inspiracin ya que aumenta el retorno venoso a cavidades derechas, retrasndose por tanto algo ms el
cierre de la pulmonar.
Pregunta 249
En relacin con los mecanismos normales de la digestin y absorcin de los alimentos, una de las afirmaciones
siguientes es FALSA:
1. La lipasa se inactiva en medio cido.
2. La absorcin de calcio est facilitada por la vitamina D.
3. La Vitamina B12 se absorbe en el leon terminal.
4. Los cidos grasos de cadena media son componentes constantes de la dieta vegetariana. 5 Las sales biliares
facilitan la absorcin de la grasa.
COMENTARIO:
La lipasa pancretica en combinacin con las sales biliares acta en la digestin de las grasas; la lipasa se activa con la acidez.
Los cidos grasos de cadena media no son componentes de la dieta vegetariana. La vitamina B12 se absorbe en el ileon terminal
y la absorcin de calcio intestinal est potenciada por la vitamina D.
Pregunta 250
En condiciones de presin atmosfrica de 760 mm Hg y humedad relativa del aire del 100%, qu frmula utilizara
para calcular la Presin alveolar de oxgeno (PA02)?:
1. PA02 = Presin arterial de CO2 (PaCO2) - Presin arterial de O2 (PaO2)/3.
2. PA02 = 100 - 1,25 x Pa02/3.
3. PA02 = 150 - 1,25 x PaCO2.
4. PA02 = 125 - 1,25 x Pa02/3.
5. PA02 = Pa02 - 1,25 x PaCO2.
COMENTARIO:
La clave de esta pregunta es aplicar la frmula del gradiente alveolo-arterial de O2 (D (A-a)O2), es decir, presin Alveolar (PAO2)
presin arterial (PaO2); la PaO2 nos la da la gasometra, luego hay que calcular la PAO2, mediante la frmula PAO2 = FiO2 x
(Pat PH2O) PCO2/0,8
Si la presin atmosfrica (Pat) es normal, es decir 760 mmHg, y la humedad relativa es 100%, que implica que la PH2O es 47, y
respirando aire ambiente (FiO2 0,21), el resultado de la primera parte de la frmula es 150 (0,21 x (760-47). Por otro lado,
PCO2/0,8 es lo mismo que 1,25 x PCO2. Por eso, la respuesta correcta es la 3.
Pregunta 251
Un paciente de 46 aos sin antecedentes clnicos de inters acude al servicio de urgencias por realizar en las 8 horas
previas dos deposiciones de aspecto melnico. En las ltimas 48 horas refiere haber tenido molestias vagas en
hemiabdomen superior. En las anamnesis no describe ingesta previa de frmacos potencialmente gastroerosivos.
Cul le parece la causa ms probabe de la hemorragia digestiva alta en este paciente?:
1. Desgarro esofgico de Mallory-Weiss.
2. Esofagitis erosiva.
3. Varices esofgicas.
4. lcera pptica.
5. Neoplasia gstrica.
COMENTARIO:
La causa ms probable de HDA en paciente no alcohlico es la lcera pptica siendo la duodenal la ms frecuente.
Pregunta 252
Un paciente de 67 aos con antecedentes de insuficiencia cardiaca crnica en tratamiento con analapril, carvedilol,
furosemida y espironolactona acude a urgencias por sensacin de mareo en las ltimas 48 horas. Su tensin arterial
es de 85/40 mmHg. En la exploracin fsica no se objetivan signos de congestin. El ECG demuestra un bloqueo de
rama izquierda a 65 Ipm ya conocido previamente. Los valores de creatinina, hemoglobina e iones son normales
cul de las siguientes actitudes le parece ms adecuada?:
1. Disminuir dosis de cavedilol.
2. Disminuir dosis de furosemida.
3. Disminuir dosis de enalapril.

4. Disminuir dosis de espironolactona.
5. Aadir al tratamiento nitratos transdrmicos.
COMENTARIO:
Los diurticos se emplean en la IC para lograre alivio sintomtico. Si el paciente se encuentra euvolmico estn de ms y son
prescindibles. Ante el mareo del paciente parece razonable retirar primero los diurticos antes que un frmaco que suponga
mejora pronstica.
Pregunta 253
Una mujer de 72 aos con enfermedad mitral consulta por disnea en situacin de insufieciencia cardiaca congestiva.
En la Rx de trax se observa cardiomegalia, derrame pleural bilateral e imagen nodular a nivel de lbulo medio.
Cul es la causa ms comn de este ndulo?:
1. Neumona lobar.
2. Derrame cisural.
3. Atelectasia del lbulo medio.
4. Embolismo pulmonar.
5. Fstula arterio-venosa.
COMENTARIO:
Pregunta fcil cuando se tiene experiencia clnica. Nos describen una insuficiencia cardaca con derrame pleural bilateral. Una
presentacin atpica del derrame es la formacin de imgenes nodulares, cuyo diagnstico definitivo se obtiene con la evolucin
radiolgica tras la deplecin de volumen.
Pregunta 254
Respecto a la enfermedad de Graves-Basedow NO es cierto que:
1. Su frecuencia es diez veces menor en los varones.
2. El 30% de los casos comienza en la infancia.
3. La dermopata es una manifestacin extratiroidea de esta enfermedad y est mediada por la activacin
inmunolgica de los fibroblastos.
4. El tratamiento con radioyodo puede empeorar la enfermedad ocular.
5. Las tasas mximas de remisin se alcanzan a los 18-24 meses de tratamiento con antitiroideos.
COMENTARIO:
Pregunta muy sencilla en relacin a la enfermedad de Graves. Esta enfermedad es caracterstica de mujeres jvenes, siendo muy
rara (<5%) en nios (opcin 2 falsa). La manifestacin extratiroidea ms frecuente es la oftalmopata, siendo la dermopata
bastante infrecuente. El tratamiento se suele realizar con antitiroideos durante un perodo de tiempo prolongado (18-24m) para
alcanzar la remisin de la enfermedad. El radioyodo, que suele ser la 2 opcin teraputica, puede empeorar la enfermedad
ocular.
Pregunta 255
La aparicin de un osteosarcoma en una persona de 65 aos de edad nos hara pensar en la existencia previa de uno
de los siguientes antecedentes:
1. Traumtico.
2. Mucopolisacaridosis.
3. Enfermedad de Paget.
4. Displasia fibrosa.
5. Corticoterapia.
COMENTARIO:
El osteosarcoma primario aparece fundamentalmente en pacientes jvenes, en torno a 30 aos. La aparicin en pacientes de
edad avanzada debe hacernos sospechar que ha surgido sobre hueso pagtico. La enfermedad de Paget afecta hasta al 10% de
las personas de ms de 80 aos. La degeneracin sarcomatosa del hueso pagtico ocurre en el 10 % de los casos o que hace que
la enfermedad de Paget sea una causa frecuente de osteosarcomas en ancianos.
Pregunta 256
El pediatra visita a un nio de 5 aos cuyo padre acaba de ser diagnosticado de tuberculosis pulmonar bacilfera. La
prueba de la tuberculina del nio es negativa. Cul es la actitud correcta en este caso?:
1. Al ser la prueba de la tuberculina negativa, el nio no ha sido infectado. Tranquilizar a la familia y no tomar
ninguna medida.
2. Iniciar quimioprofilaxis primaria con isoniacida.
3. Iniciar quimioprofilaxis secundaria con isoniacida porque seguro que el nio se ha infectado y la prueba de la
tuberculina no tiene valor en este caso.
4. No hacer nada de momento y volver a repetir la prueba de la tuberculina 8-10 semanas despus.
5. Tratar al nio durante 6 meses con tres frmacos (isoniacida, rifampicina y piracinamida).
COMENTARIO:
En nios en contacto con un sujeto bacilfero est indicado iniciar tratamiento con isoniacida aunque el Mantoux sea negativo.
Pasados 2 3 meses se debe repetir el Mantoux y actuar en consecuencia.
Pregunta 257
Mujer de raza blanca, de 48 aos, que manifiesta en los ltimos tres aos, cinco crisis de vrtigos rotatorios de entre
una y tres horas de duracin, con nuseas y vmitos, sudor fro, plenitud de odo. Nistagmo. Acfenos en el odo
izquierdo que preceden a las crisis vertiginosas. Hipoacusia del odo izquierdo que se confirma con la audiometra de
tipo neurosensorial con mayor prdida en las frecuencias graves. A la exploracin por micro-otoscopia, se aprecian
conductos auditivos externos y tmpanos normales. La Resonancia Magntica cerebral con contraste es normal.
Qu diagnstico considera ms acertado?:
1. Neuronitis vestibular izquierda.
2. Vrtigo Postural Paroxstico Benigno.
3. Neurima Vestibular izquierdo.
4. Enfermedad de Menire.
5. Otosclerosis.

COMENTARIO:
La clnica que presenta la paciente corresponde sin ninguna duda a una enfermedad de Mnier o hidrops endolinftico idioptico.
Esta enfermedad se caracteriza por presentar crisis recortadas (entre una y varios horas) de vrtigo con caractersticas de
perifrico (inicio brusco, sensacin de giro de obtetos y sntomas vegetativos), plenitud tica, acfeno e hipoacusia en el odo
afecto. La hipoacusia es de origen coclear, por lo tanto es neurosensorial con mala inteligibilidad y reclutamiento. Es caracterstico
que las frecuencias graves se vean ms afectadas (curva de la audiometria tonal ascendente). La exploracin otoscpica y
radiolgica, incluyendo RM, debe ser normal para su diagnstico. En la neuritis vestibular no hay hipoacusia ni acfeno y la crisis
de vrtigo es nica aunque con reagudizaciones en su inicio. El VPPB se desencadena con los cambios se posicin y no presentan
hipoacusia ni acfeno. El neurinoma se caracteriza en el 90% de los casos por hipoacusia perceptiva unilateral y acfero continuo
de larga evolucin, sin crisis vertiginosas. La RM con gatolinio lo diagnostica. En la otoesclerosis la hipoacusia tiene componente
transmisivo en el 85% de los casos.
Pregunta 258
Seale la respuesta correcta en relacin con la Fiebre Mediterrnea Familiar:
1. Presenta un patrn de herencia autonmico dominante.
2. Est ligada a una mutacin del gen que codifica el receptor tipo 1 de factor de necrosis tumoralalfa.
3. Junto a los episodios de fiebre recurrente y dolor abdominal, la mayora de los pacientes presentan intensas
mialgias migratorias tanto asociadas a la fiebre como en roposo.
4. Las manifestaciones oculares (edema periorbitario y uveitis) se presntan frecuentemente en el subgrupo de
pacientes menores de 20 aos.
5. Las manifestaciones cutneas se suelen presentar en forma de eritema erisipeloide localizado en miembros
inferiores.
COMENTARIO:
La fiebre mediterrnea familiar se caracteriza por episodios recurrentes de fiebre y serositis. Se trata de una enfermedad
autonmica recesiva ligada a un defecto en el cromosoma 16. Provoca algn tipo de dficit relacionado con la susceptibilidad a los
episodios de inflamacin. La clnica articular suele ser mono u oligoartritis migratoria y no necesariamente se asocia a los
episodios de serositis. La afectacin cutnea consiste en zonas eritematosas y dolorosas de tumefaccin, habitualmente
localizadas en parte inferior de las piernas. En caso de presentar afectacin ocular lo tpico son los cuerpos coloide en fondo de
ojo.
Pregunta 259
En un estudio sobre la prevencin secundaria de accidentes cerebrovasculares con cido acetil saliclico se encontr
que la proporcin de eventos en el grupo control fue control fue 0,07 y en grupo que recibi el antiagregante fue
0,09, lo que supuso una reduccin de -29% del riesgo relativo. Los lmites del intervalo de confianza al 95% de
dicha reduccin fueron -100% y +43%.
Cul es la interpretacin de este resultado?:
1. Es igualmente probable que el frmaco doble el riesgo, que lo aumente en un 29% o que lo reduzca en un 43%,
por lo que es estudio no aclara si el frmaco es eficaz.
2. Se puede concluir que los pacientes que recibiesen el frmaco tendran un riesgo de un 29% mayor.
3. El 95% de los estudios iguales a ste mostrara una reduccin del riesgo relativo de -100% a +43%, aunque
seran ms frecuentes los valores ms prximos a -29% que los ms prximos a - 100% o a +43%. Por tanto, el
estudio no ha sido concluyente.
4. Para poder interpretar estos resultados es imprescindible conocer el nmero de pacientes que se incluyeron en el
estudio.
5. Dada la gran amplitud del intervalo de confianza, lo ms probable es que en este estudio se haya cometido un
error de tipo I.
COMENTARIO:
Un intervalo de confianza al 95% de una reduccin del RR de -100% y +43 se interpretad como sigue: El 95% de los estudios
iguales a ste mostrara una reduccin del riesgo relativo de -100% a +43%, as que, al incluir al 0 el estudio no ha sido
concluyente.
Pregunta 260
Uno de los tumores citados a continuacin, de conducta benigna, es frecuente en mediastino anterior:
1. Linfoma.
2. Seminoma.
3. Timoma.
4. Ganglioneuroma.
5. Quiste broncgeno.
COMENTARIO:
No olvides que en mediastino anterior son frecuentes los timomas (opcin 3), linfomas, teratomas y el tumor de tiroides.

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Examen Comentado Mir 2005

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EXAMEN COMENTADO MIR 2005-2006

- Incontinencia urinaria: muy caracterstica de los brotes medulares.

La respuesta correcta es: 1

La respuesta correcta es: 2

2. Interesa comenzar precozmente el tratamiento poco agresivo con Melfaln y prednisona.

2. Linfoma cerebral primario.

La respuesta correcta es: 1

5. Ausencia de sintomatologa en los estadios iniciales.

3. Hipocondroplasia y radiografas de esqueleto seo completo.

En un nio pequeo la presencia de eczemas, trombopenia e infecciones de repeticin es muy sugestivo de

3. Estudio de una serie de casos.

La respuesta correcta es: 3

3. Disminuir dosis de enalapril.

La respuesta correcta es: 4

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