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FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE MEDICINA
CASO CLNICO
CURSO:
Practica clinica
MODULO :
Emergencias Obstetrica
DOCENTE:
DR. Oswaldo Rodriguez lazaro

ALUMNA:
ESPINOLA MORENO MICHELLE

TRUJILLO PER
2015-II

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS


ESCUELA DE MEDICINA

I. ANAMNESIS
1. FECHA:
Fecha del abordaje por parte del alumno: 12/11/2015
Informante: Paciente.

2. FILIACION:

Nombre y Apellidos: Beatriz Vidaudel Medina


Edad: 35 aos
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Grado de instruccin: superior
Trabajo laboral : profesora
Fecha de Nacimiento : 17 agosto 1980
Lugar de nacimiento: San pedro de lloc
Procedencia: San pedro de lloc

3. MOTIVO DE CONSULTA:
Ginecorragia con expulsin de cogulos

4.ENFERMEDAD ACTUAL
TE: 2 SEMANAS
FI: INSIDIOSO
C: PROGRESIVO

NARRACIN
CICLO V iii
MICHELLE

Una buena anamnesis representa la mitad del diagnstico-

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Mujer 36 aos con una gestacin de 12 semanas 5 das aproximadamente


por FUM, refiere que su cuadro clnico inici hace dos semanas,
inicialmente presento dolor plvico de leve intensidad luego evoluciono
con presencia de sangrado transvaginal de moderada cantidad y presencia
de cogulos.
Siendo asistida por primera instancia en el C.S. San pedro y luego es
derivada con diagnstico de aborto al hospital II chocope ingresa por
emergencia obsttricas donde al tacto vaginal se observa sangrado.
Funciones biolgicas

Apetito: Normal
Sed: Normal
Orina: Normal.
Sueo: Normal

5. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:

Gestas: 1
Paridad: 0010
I.R.S: 18aos
FUR: 16/08/15
R.C: 4/28
Menarqua: 13 aos
MAC: Hace un ao con pastillas
Nmero de parejas : 2

7. ANTECEDENTES MDICOS:
Ninguno.

8. ANTECEDENTES FAMILIARES:
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Madre HTA.

9. ANTECEDENTES QUIRRGICOS

Ninguno

II EXAMEN FSICO
1. Signos Vitales:
P.A: 120/80

Pulso: 80ppm

Fc: 75lpm

F.R: 18rpm.
T: 37
2. Apreciacin General del paciente: AREG, REN, REH, Paciente en
decbito

dorsal,

Lotep,

colaboradora

comunicativa a la entrevista.
3. Somatometria:
TALLA: 1.60 mts
PESO: 55 KG
IMC: 21.4 KG/m2
5. Piel y anexos:
Piel: triguea.
Cabello: negro, cantidad abundante y distribucin homognea.
Uas: color rosado plido +/+++ y Angulo y lecho ungueal: 165 aprox.
6. Ganglios linfticos: no adenomegalias.

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7. Aparato Respiratorio: Buen pasaje del murmullo vesicular en ambos


campos pulmonares, no ruidos agregados.
8. CABEZA
CRANEO
Inspeccin: Normo cfalo, simtrico.
Palpacin: cuero cabelludo movible.
Percusin: presencia de matidez
CARA:
Color trigueo, no cloasma.
OJOS
Cejas pobladas en forma arqueada, simtricas, color negra
Parpados: cubren 1/3 superior del iris, presencia de movilidad.
Globos oculares: posicin central, presencia de movilidad.
Conjuntivas palpebrales rosadas.
Cornea: presencia de trasparencia y humedad, superficie lisa.
Pupilas: isocricas y foto reactivas, Reflejo corneal presente,
tamao de 3 mm. Aprox. En ambas pupilas .Simtricas.
9. Aparato Cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmicos regulares, no
ruidos agregados, no soplos.

10.

Aparato abdominal: blando depresible, RH(+) no doloroso a la

palpacin.

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11.

Examen ginecolgico:
Vagina: presencia de sangrado
Crvix: cerrado
Genitales externos: caractersticas normales no hay sangrado ni
lesiones
Mamas: conservado

EXAMENES AUXILIARES
Ecografa en emergencia:
Se observa una cavidad uterina con saco gestacional con bordes irregulares sin
embrin.
Desprendimiento parcial de placenta
Ovarios sin alteraciones

DESARROLLO

I) DATOS RELEVANTES:
Mujer de 35 aos
Edad gestacional 12 semanas 5 das por FUM
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Nulpara
Ginecorragia
Cogulos
Cuello cerrado
Saco gestacional con bordes irregulares sin embrin
Desprendimiento parcial
II) PROBLEMAS DE SALUD:

1. Gestacin no evolutiva
III) HIPTESIS DIAGNSTICA:
Aborto retenido (gestacin anembrionario)
IV) HIPOTESIS DIFERENCIAL
Enfermedad de trofoblasto (mola hidatiforme)
V) PLAN TERAPEUTICO
HEMOGRAMA
GRUPO SANGUINEO
ECOGRAFIA

VI) PLAN TERAPUTICO


Se da por el cuello uterino cerrado misoprostol de 200 microgramos cada 6 horas
en 4 dosis Luego se le realiza un legrado uterino con va endovenosa Clna 9%

Si el cuello uterino se encuentra abierto y existen contracciones uterinas se le


coloca una infusin de oxitocina 30 UI en 500 cc de clna 9% luego realizar legrado
uterino

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Sustentacin de caso clnico


El caso clnico es una paciente de 35 aos gestante de 12 semanas 5 das con cuadro
clnico de metrorragia , cogulos y dolor plvico que a la ecografa presenta un
desprendimiento parcial de la placenta con saco gestacional con bordes irregulares sin
embrin y ovarios sin alteraciones a este caso se le coloco como problema de salud
gestacin no evolutiva debido a su cuadro clnico y a las semanas de gestacin que la
paciente presentaba con una hiptesis diagnostica de aborto retenido ya que con la
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visualizacin de ecografa confirma que no hay embrin es una de las caractersticas para
este tipo de aborto .
El aborto retenido es una condicin clnica que ocurre aproximadamente en un 20% de los
embarazos de primer trimestre en estos casos el embrin muere o se desprende pero
queda retenido dentro del tero. Debe sospecharse cuando el tero no aumenta de
tamao, los sntomas y signos del embarazo disminuyen hasta desaparecer, el OCI se
encuentra cerrado.
Tambin persiste la amenorrea o haber sangrado escaso y persistente. Su diagnstico es
ecogrfico donde tiene como parmetros los siguientes: no visualizacin de embrin en
una gestante con dimetro medio de saco gestacional de 18mm utilizando ecografa
trasvaginal y no se identifica latido cardiaco fetal en un embrin con longitud corono
nalga mayor de 6mm. Por lo tanto a la ecografa revela ausencia de signos vitales o
presencia de saco gestacional sin embrin (huevo anembrionado) sin actividad cardiaca,
con distorsin del saco gestacional, disminucin del lquido amnitico. Esto nos permite
tener un mejor diagnstico para este caso clnico.
Si el embarazo no se interrumpe ni se produce un aborto en los siguientes das o semanas
el tamao del tero permanece sin cambios y luego se encoge, los cambios mamarios
sufren regresin y la mujer adelgaza unos kilogramos.
Hiptesis diferencial: considere mola hidatiforme total por la presencia de sangrado como
la metrorragia, ausencia de signos vitales y el no encontrarse feto. En una mola completa,
no se desarrolla el feto (por lo que en el examen del embarazo no se observan signos de
la presencia de tejido fetal) o incluso, directamente, no lo hace la placenta.
Como exmenes auxiliares se le puede pedir.
Para patologa clnica:
Hemograma
Grupo sanguneo y factor Rh
Rpr o Vdrl
Prueba de confirmacin de embarazo
De imgenes
Considera pedir ecografa para saber si hay resto en cavidad uterina.

El tratamiento puede ser: (El manejo puede ser expectante, mdico o quirrgico)

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Tratamiento a seguir segn la gua de prctica clnica de emergencias obsttricas segn


la capacidad resolutiva es:
Que la paciente ser hospitalizada y con la ayuda de la ecografa se pueda evaluar
la viabilidad fetal, hemograma por la prdida de sangre su hemoglobina y
hematocrito, debido al cuello uterino que se encuentra cerrado se le madurara con
prostaglandinas como el misoprostol que va a e evacuar la cavidad uterina
espontneamente pero para esto si hay alteraciones en las pruebas de coagulacin
se somete a un legrado inmediatamente con transfusin simultanea de
componentes sanguneos.
Luego se le colocara oxitocina 10 UI /ml con cloruro de sodio 0.9xl.

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BIBLIOGRAFIA
William obstetricia 23rd edicin, cunningham, leveno,
Bloom,hauth, rousse,spong.
Gua de practica clnica para la atencin de emergencia obsttrica
segn nivel de capacidad resolutiva
Arias, Fernando. GUIA PRCTICA PARA EL EMBARAZO Y EL PARTO
DE ALTO RIESGO. Segunda edicin. Mosby Doyma Libros. 1994,
pp.55-69.

Botero, Luis y cols. TEORIA Y NORMAS PARA EL MANEJO DE


ENTIDADES, GINECOOBSTETRICAS. Pontificia Universidad
Javeriana. 1995, p.295-304.
Efectividad del tratamiento mdico con misoprostol segn dosis
administrada en aborto retenido menor de 12 semanas Joaqun
Errzuriz V.1, Milena Stambuk B.1, Felipe Reyes Z.a, Francisco
Sumar U.a, Carlos Rondini F-D.1, Fernando Troncoso R.11
Departamento de Ginecologa, Unidad de Gestin Clnica de la
Mujer y el Recin Nacido. Hospital Padre Hurtado, Facultad de
Medicina Clnica Alemana-Universidad del Desarrollo, Santiago,
Chile.
http://www.aibarra.org/apuntes/criticos/Guias/Genitourinariasginecologia/Aborto.pdf

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