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CASO CLNICO

Paciente masculino de 31 aos de edad, sin antecedentes personales


patolgicos conocidos. Sufri una quemadura elctrica por contacto directo
al estar laborando con lneas telefnicas, no recuerda los hechos
concretamente. Se presenta con manifestaciones en piel de un 40 %
(quemaduras de III grado en calcentn en ambos pies, parestesias y dolor, al
igual que en miembro superior izquierdo). Aproximadamente tres horas
luego de la valoracin inicial, se document francos sndromes
compartimentales en ambos miembros inferiores y miembro superior
izquierdo y se decide realizar fasciotomias en las 3 extremidades afectadas,
con liberacin del nervio mediado izquierdo a travs del tnel carpal. El
llenado capilar en miembros inferiores no mejor con la liberacin.
El clculo inicial de fluidoterapia arroj un aporte en las primeras 8 horas de
8 litros y otros 8 litros en las siguientes 16 horas, se aadi 20 mEq de
bicarbonato de sodio en cada litro de solucin fisiolgica. El paciente se
mantuvo con una diuresis menor a 100 cc por hora, por lo que se aplic 1
frasco de manitol. Posteriormente se document mioglobinuria positiva. La
gasometra arterial inicial demostr una acidosis respiratoria.
En las siguientes 24 horas los miembros inferiores persistieron con llenado
capilar lento. Se solicit valoracin por vascular perifrico: no existe seal
doppler ni pulso en vasos tibiales ni peroneos en extremidades inferiores. Se
sugieren amputaciones supracondleas bilaterales. Dos horas despus
inici con vmitos y dolor abdominal, al examen fsico el abdomen se
document tenso, timpnico y muy doloroso, de modo que se plante el
diagnstico de perforacin intestinal vs sndrome compartimental
abdominal. Se determin la presin intraabdominal, con la tcnica de 3 vas,
y fue mayor de 36 cmH2O.
La sonografa abdominal report: lquido libre intraabdominal moderado a
severo de aproximadamente 1000 cc; cambios inflamatorios agudos renales
bilaterales; escasa cantidad de lquido en espacio pleural derecho de
aproximadamente 100 cc.
Fue llevado a sala de operaciones y se realiz laparotoma exploratoria,
donde no se document perforacin de rganos abdominales.
Adicionalmente se realiz amputaciones supracondleas de ambos
miembros inferiores.
En el periodo pos-operatorio inmediato amerit de soporte ventilatorio e
inotrpico por lo que fue ingresado a la Unidad de Cuidados Intensivos.
Posteriormente desarroll cuadro de shock sptico que se manej con
inotrpicos y antibiticoterapia de amplio espectro.
Luego de 13 lavados quirrgicos y debridaciones, cierre de fasciotomias, un
auto injerto de espesor parcial mallado 2:1 en brazo y antebrazo izquierdo y
57 das de internamiento se egresa del centro hospitalario, continuando su
rehabilitacin de manera ambulatoria.

DISCUSIN
Realizar el diagnstico de un Sndrome Compartimental Abdominal es un
reto para el clnico que da a da se enfrenta a este tipo de patologa(1). Ms
an, cuando no existe evidencia de que una fuerza externa esta impidiendo
la distencin normal de la pared abdominal, es decir una escara necrtica,
tpica en una quemadura de III grado. Dentro de las complicaciones que
desarrolla un sndrome de este tipo estn la falla progresiva de mltiples
rganos por una disminucin del gasto cardiaco, disfuncin pulmonar,
isquemia esplnica, elevacin de la presin intracraneana y falla renal
aguda, todo lo anterior si no se realiza un manejo adecuado(2-3).
En el caso concreto de nuestro paciente, l no presentaba quemadura
circunferencial abdominal, sin embargo desde el momento del ingreso,
presentaba grandes requerimientos hdricos, un gasto urinario por debajo de
100 cc/h, siendo este valor lo mnimo esperable para un quemado elctrico,
mioglobinuria positiva y la realizacin temprana de fasciotomas.
La hipertensin abdominal se define como el incremento de la presin
dentro de la cavidad abdominal por encima de 10 cmH2O y se clasifica en
cuatro grados de acuerdo a la severidad, a saber:
I. 10 -15 cmH2O,
II. 16 -25 cmH2O,
III. 26 -35 cmH2O IV. > 35 cm H2O.
En nuestro caso, se utiliz la tcnica de 3 vas para cuantificar la presin
intraabdominal dando por resultado un aproximado de 36 cmH2O. Con ese
estimado, un pH sanguneo que oscilaba con tendencia a la acidemia y una
sonografa abdominal que reportaba 1000 cc de lquido libre, se llev a sala
de operaciones para descartar una perforacin abdominal o liberar la
tensin del compartimento. Finalmente, se descomprime el abdomen, no se
document perforaciones de vsceras y se opt una cobertura temporal,
para facilitar el manejo, de acuerdo con el manejo descrito en la
literatura(5).
Existe una serie de recomendaciones mdicas para el manejo de la
hipertensin intraabdominal en el quemado crtico, tales como la utilizacin
de soluciones hipertnicas y soluciones coloides(6), sin embargo, stas
medidas no deben retrasar el manejo quirrgico una vez que se ha
establecido una sospecha concreta con valores de presin intraabdominal
elevados.
Es nuestro criterio, que un adecuado examen abdominal sumado a una
sospecha clnica certera llevaron al diagnstico del sndrome

compartimental abdominal y su pronta resolucin, logrando as aumentar


las probabilidades de sobrevida del paciente al igual que un pronto inicio de
su rehabilitacin.

CONCLUSIONES
La sospecha del aumento de la presin intraabdominal debe ir seguida de
un minucioso examen fsico, el cual se debe sustentar en la opinin de
personal experto en el manejo quirrgico del abdomen.
Existe mtodos objetivos que ayudan a la sospecha clnica y as guiar el
manejo adecuado. Una resolucin pronta de esta patologa es vital para una
recuperacin adecuada.
Existe estudios que promueven la utilizacin de soluciones hipertnicas y
nuevos coloides, sin embargo son carentes de evidencia cientfica an