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Artemisa
en lnea
Caso clnico
Fiebre tifoidea: caso clnico, estudio epidemiolgico, patogenia,
diagnstico y tratamiento
Teodoro Carrada Bravo*
RESUMEN
Un hombre de 29 aos de edad ingres al hospital por padecer fatiga, anorexia, malestar, cefalea occipital, fiebre y dificultad para concentrarse. En la exploracin fsica pareca cansado y adelgazado. Su temperatura corporal era de 40 C. Tena dolor en el borde heptico que
se palpaba 3 cm por debajo del reborde costal. Padeca dolor abdominal difuso. La tomografa abdominal computarizada mostr engrosamiento de la pared en el leon terminal y ganglios mesentricos agrandados y aglutinados en el cuadrante inferior derecho. Pruebas de
laboratorio: 4,600 leucocitos por mm3; aspartato-aminotransferasa: 790 U/L; deshidrogenada lctica: 1,562 U/L. Mostr tambin rosola
distribuida en el tronco. Los hemocultivos repetidos resultaron negativos. En el estudio del hgado se observaron agregados lobulillares
de celdillas de Kupffer (ndulos tifoideos). Los cultivos bacteriolgicos del tejido heptico y la biopsia de la rosola fueron positivos para
Salmonella typhi. El cultivo fecal obtenido de la esposa del enfermo fue positivo para S. typhi y, con la tipificacin molecular del ADN
bacteriano se demostr que la esposa era portadora silenciosa de la infeccin tifoidea. Como la cepa aislada de Salmonella fue sensible
in vitro a fluoroquinolonas, se administr al enfermo un frmaco de este grupo. El paciente se dio de alta como curado.
Se revisa la historia natural y la patogenia, el diagnstico de laboratorio y la quimioterapia de la fiebre tifoidea no complicada.
Palabras clave: fiebre tifoidea, caso clnico, epidemiologa, patogenia, tratamientos.
ABSTRACT
A 29 year-old man was admitted to the hospital because of fatigue, anorexia, malaise, occipital headache, fever and difficulty concentrating. On physical examination he appeared tired and thin. His temperature was 40 C. The liver edge was tender and palpated 3 cm below
the right costal margin, with diffuse abdominal tenderness. An abdominal computed tomographyc scan showed thickening of the terminal
ileum wall and clumped-enlarged mesenteric lymph nodes in the right lower quadrant. Laboratory test: white cells count, 4,600/mm3; aspartate-aminotransferase, 790 U/L; lactate-dehydrogenase, 1,562 U/L. He also had roseola spots distributed on the trunk. Repeated blood
cultures were negative. Microscopy of a liver biopsy showed lobular aggregates of Kupffers cells (typhoid nodules). Bacterial cultures of
the livers tissue and roseola spots biopsy were positive for Salmonella typhi. The fecal culture of the patients wife was also positive for S.
typhi and the molecular typing of the bacterial DNA showed the wife was a silent carrier and main source of the typhoidic infection. Since
the isolated Salmonella was sensitive in vitro to fluoroquinolones, this drug was administered and the patient was egressed as cured. This
article reviews the natural history and pathogenesis, laboratory diagnoss and chemotherapy of uncomplicated typhoid fever.
Key words: Typhoid fever, clinical case, epidemiology, pathogenesis, treatments.
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Carrada Bravo T
448
39.9
90
4,600
54
15
29
2
149,000
Normales
4
1.5
100
132
3.8
100
25.9
7.9
6.2
3.0
3.2
1.4
0.7
790
1562
235
Figura 3. Biopsia heptica, corte microscpico. Se ven los cordones hepticos bien conservados, con dos ndulos inflamatorios
(flecha), uno de ellos periportal (p) diagnosticado como tifomas.
Tincin: HE; 100X.
perifricos (figura 6). El esquema de la figura 7 proporciona una visin macromolecular conjunta de la
bacteria y ciertos detalles de la estructura de la pared
celular. El diagnstico fue: fiebre entrica y hepatitis
tifoidea.
INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA
El paciente habitaba en una colonia pobre, de formacin reciente, carente de agua y drenajes sanitarios.
Su esposa tena 20 aos de edad, de oficio sirvienta.
Rentaban un solo cuarto que serva para cocinar y
dormir. Tomaban agua de garrafn y usaban excusados comunales en psimas condiciones higinicas.
Rara vez se lavaban las manos antes de comer. l
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uninoculated pseudonomas
control
aeruginosa
shigella
sonnel
salmonella
typhi
escherichia
coli
proteus
mirabilis
450
Kb
485.0
436.5
388.0
339.5
291.0
242.5
194.0
145.5
97.0
48.5
Figura 8. Macrorrestriccin genmica de las cepas de S. typhi.
Las columnas 1 y 2 corresponden a las aisladas del enfermo;
eran idnticas en nmero y posicin a las bandas de la columna
5, obtenidas de la esposa. Las 3 y 4 eran de otros pacientes con
tifoidea resistente al cloranfenicol (controles).
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Figura 11. leon terminal, pieza macroscpica de un estudio posmrtem. Se observan dos placas de Peyer hipertrficas, ovoides,
con signos de necrosis ulcerosa central. En el cultivo del espcimen
se aisl S. typhi.
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TRATAMIENTO
Sirve para acelerar la curacin, prevenir las complicaciones y abatir las defunciones.13 El diagnstico de
fiebre tifoidea debe considerarse cuando el episodio
febril dure ms de una semana; incluso al quinto da,
si hay toxemia grave. Los enfermos generalmente
son tratados a domicilio, con antimicrobianos orales,
reposo en cama, dieta blanda suficiente y vigilancia
mdica estricta. Quienes tienen vmito persistente,
diarrea grave con deshidratacin o distensin abdominal debern hospitalizarse para rehidratarlos y
aplicarles medicamentos parenterales.1,3,5
La eleccin del antibitico se fundamenta en el
anlisis de los patrones de sensibilidad-resistencia
de las cepas de S. typhi aisladas en el laboratorio, me-
Terapias
Sin tratamiento
Cloramfenicol oral
Fluoroquinolonas ***
Mortalidad (%)*
Recadas (%)
15-20
1
5-10
10-25
1-3
1-3
14-28
3-5
* La mortalidad hospitalaria registrada es mayor en los nios y los ancianos, principalmente entre quienes recibieron tratamiento tardamente.
** 10% de los enfermos recuperados suelen excretar S. typhi durante tres meses, pero slo 1-5% de los pacientes sern portadores
crnicos por ms de un ao.
*** Las fluoroquinolonas son los frmacos ms efectivos para tratar la fiebre tifoidea, con tasa de curacin cercana a 96%, pero no estn
indicadas para los nios.
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Carrada Bravo T
454
60
100
25
21
63
279
393
160
1049
156
101
13
17
Amoxicilina
Ceftriaxona
Cefiximina
Fluoroquinonas
Azitromicina
Aztreonam
32
56
90
41
16
6.9 (3.1-14.2)
3.2 (1.2-7.7)
2.1 (1.4-3.2)
9.4 (5.5-15..3)
0 (0-4.6)
1.3 (0.2-5.0)
0.4 (0.1-1.0)
1.9 (0.5-5.8)
1.5 (0.6-3.5)
1.2 (0.3-3.8)
7.9 (5.1-11.9)
8.7 (6.1-12.0)
0 (0-1.9)
0.8 (0.3-1.6)
9.3 (6.3-13.4)
4.8 (3.7-6.3)
5.8 (5.7-5.9)
4.4 (4.2-4.5)
3.9 (3.8-3.9)
6.9 (6.7-7.2)
6.1 (5.9-6.3)
6.4 (6.3-6.6)
6.0 (5.8-6.2)
5.4 (5.3-5.5)
Desapareci
la fiebre (das)*
0 (0-3.0)
1.2 (0.7-2.2)
3.1 (1.2-7.5)
5.3 (3.7-8.2)
2.2 (0.9-5.0)
1.7 (0.5-4.6)
5.6 (4.3-7.2)
Tasa de
recadas (b)*
1.0 (0.05-6.2)
0 (0-3.0)
1.5 (0.9-2.5)
1.2 (0.4-3.2)
4.1 (2.0-7.8)
3.5 (0.9-10.6)
5.9 (4.3-7.9)
Portadores
fecales (c)*
47
16
291
10
Trimet.-sulfa
29
1078
Nios
Total de
enfermos
35
Nm.
ECC
Cloranfenicol
Frmaco
aplicado
Cuadro 3. Metanlisis de los ensayos clnicos controlados (ECC) en la quimioterapia de la fiebre tifoidea 1964-2000 (de 57 analizados)
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Dedicatoria y agradecimientos
13.
456
REFERENCIAS
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