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A MANUTENO E A PREVENO
DE ACIDENTES AERONUTICOS

CONTEDO

A Organizao da Manuteno
Vulnerabilidades da Manuteno
A Manuteno e o Programa de Preveno de Acidentes

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I A ORGANIZAO DA MANUTENO
I - Princpios Bsicos de Manuteno

A manuteno dos avies (como alis, a manuteno de qualquer outro equipamento) estrutura-se com base nos seguintes aspectos:
Estado inicial - o estado de novo constituindo-se na condio de operao;
O correr do tempo - a aplicao das foras atuantes sobre o equipamento, tende a alterar a
condio, deteriorando-o;
Limite para deteriorao - condio em que, embora alterada a condio inicial, temos uma
deteriorao dentro dos limites permissveis;
Objetivo Primordial - impedir, sustar ou corrigir o processo de deteriorao de modo manter o padro de aceitao sempre dentro dos limites permissveis. Uma vez que toda a
organizao, os sistemas de manuteno, os mtodos e as normas adotadas so estabelecidas no pressuposto da validade dos princpios acima, convm, inicialmente, examinarmos esses princpios e a sua possvel contestao, ou o seu grau de maior ou menor
relatividade.

Manter, como o prprio vocbulo indica, no criar, alterar, modificar, suprimir, mas to somente conservar. Em outras palavras, atravs da manuteno, propriamente dita, busca-se
somente conservar a coisa tal qual ela sempre foi. Os aperfeioamentos, que derivam de modificaes do estado inicial so, basicamente, uma atividade pautada no conhecimento tcnico
e so realizados pelo setor de engenharia competente.
a) O Estado Inicial
Pressupe, portanto, a manuteno, a validade do primeiro aspecto, isto , o estado inicial representa o padro ideal e a finalidade da manuteno de conserv-lo.
Ora, no caso dos avies, o estado inicial resulta fundamentalmente da concepo do projeto e
da fabricao.
Se portanto, se objetiva um avio seguro, basicamente esta segurana tem que ser implementada atravs do projeto de fabricao para que o avio em seu estado de novo, corresponda ao
padro de segurana almejado, e para que esse padro possa ser mantido, possa ser conservado, atravs da manuteno.
Da a relevante posio da chamada engenharia de segurana dos sistemas na fase do projeto, e do controle de qualidade, na fase de fabricao.
A experincia, em muitos casos, indicar falhas ou deficincias no projeto ou fabricao inicial.
A correo de falhas e das deficincias representar, de ordinrio, uma atividade da manuteno quando a falha ou a deficincia inicial, tiverem sido do controle de qualidade, mas ser
normalmente uma atividade da engenharia, quando a falha inicial tiver como causa, uma deficincia de projeto.

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As especificaes originais so um trabalho da engenharia e, conseqentemente, as alteraes

nessas especificaes tambm tero que ser trabalhos da engenharia. Deve a engenharia de
qualquer organizao tcnica de aviao estar permanentemente atenta para descobrir possveis falhas do que chamamos o estado inicial, de vez que todo o, trabalho da manuteno
conserv-lo, mant-lo, preserv-lo, mas no alter-lo. Tais alteraes s podem advir como resultado do trabalho da engenharia (do operador e do fabricante que atuam atravs das ordens
tcnicas, boletins de servio, etc.).
b) O Correr do Tempo
O segundo aspecto que indicamos, isto , o da deteriorao do estado inicial com o correr do
tempo a contingncia universal do envelhecimento, com as suas mazelas. No s os organismos vivos envelhecem o desgaste, a fadiga e a corroso tambm ocorrem na matria sem
vida, nos mecanismos inanimados.
Do ponto de vista da segurana de vo extremamente importante conhecer-se as leis de variao das deterioraes com o tempo cronolgico.
Muitas vezes, como em certos tipos de corroso, o tempo de inatividade mais importante do
que a atividade; o inverso se d com a fadiga e o desgaste.
Quando a operao do avio constante, como no caso das companhias areas, h uma certa
interligao entre o tempo de atividade e o tempo de inatividade e ser possvel simplificar-se o
problema da deteriorao com o tempo, referindo-se tudo ao tempo de atividade, ou como se
diz, "as horas de vo".
J em outros tipos de operao, menos constantes, como toda aviao geral ou da aviao militar, o problema de equacionar-se a deteriorao em funo do tempo cronolgica pode ser extremamente difcil e complexo e, portanto, normalmente se far referncia sempre, na programao da manuteno, aos dois tempos - o tempo corrido, pura e simplesmente, e o tempo de
funcionamento (ou horas de vo) e na maioria das vezes se condicionar operaes de manuteno ao prazo que primeiro ocorrer: meses ou anos, ou horas de funcionamento.
A avaliao da funo de deteriorao do estado inicial com o tempo um requisito bsico para o estabelecimento de qualquer programao de manuteno e, face complexidade do problema, que no comporta um tratamento terico simples, tal avaliao fundamentalmente
emprica. Ela pressupe uma experincia anterior que se transfere por analogia para situaes
comparveis. Por isso, o estabelecimento de programaes de manuteno originais, s deve
ser feito por organizaes que possuem o "background", a experincia, o Know-how indispensveis. As pequenas organizaes, as organizaes novas, com pequena experincia, no
devem se lanar na elaborao de programaes originais. O seu grande trabalho ter que ser
o da adaptao de programas estabelecidos por organizaes mais aptas, s suas condies
peculiares, naquilo que elas diferirem das do modelo copiado.
Neste particular, isto , na adaptao correta, consiste, em grande parte o xito do transplante
de programaes.
c) O Limite para Deteriorao

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O terceiro aspecto que assinalamos tambm necessrio para implantao de um programa

de manuteno.
J vimos que o processo de deteriorao continuo, fluindo com o prprio tempo. Conseqentemente, h uma tendncia ao agravamento da deteriorao. Se, no projeto inicial, na concepo do projeto, j tiverem sido incorporados limites adequados, claro que a deteriorao poder progredir at esses limites, sem que o funcionamento e a segurana dos sistemas fiquem
comprometidos.
A existncia destes limites indispensvel a praticabilidade da manuteno. Se no houvesse
limites deteriorao, seria impossvel estruturar-se a manuteno, de vez que impossvel
evitar-se a deteriorao
A grande maioria dos limites permissveis so estabelecidos pelos prprios fabricantes; outros
derivam da prpria experincia do operador. Muitas vezes, a experincia recomenda alteraes nos limites iniciais e uma boa parte dos chamados boletins de servio ou ordens tcnicas
se ocupa dessas alteraes.
ainda dentro desse captulo dos limites que se situa a chamada "Lista de Requisitos Mnimos" que permite a continuao da operao ou o retomo base principal quando determinados equipamentos, acessrios, Instrumentos, etc, esto defeituosos ou inoperantes Essa lista
normalmente elaborada conjuntamente pela engenharia (prpria ou do fabricante), operaes
e manuteno, mas de importncia capital para a manuteno, face simplificao que pode
permitir em sua organizao, dispensando a existncia de extensos recursos em bases longnquas que de outra forma teriam que ser providas.
d) Objetivo Primordial
Finalmente, na anlise dos trs aspectos acima, nos ocupamos daquele que, situando o objetivo da manuteno em impedir e sustar ou corrigir o processo de deteriorao de modo manter
o padro de aceitao sempre dentro dos limites admissveis, nos permite fazer algumas consideraes sobre pontos bsicos da filosofia de manuteno.
Impedir no permitir, no tolerar. Pressupe preveno, S com medidas preventivas podese impedir alguma coisa. Da um dos aspectos principais da manuteno - a manuteno preventiva.
Se, afinal o objetivo a atingir a segurana de vo, e se a manuteno se executa anteriormente ao vo - nunca durante o vo - do ponto de vista de segurana devemos dar especial
ateno manuteno preventiva, a qual, se bem executada minimiza, consideravelmente, a
manuteno corretiva.
Entendemos, porm, que a manuteno, como atividade que visa manter a deteriorao dentro
de um limite aceitvel, basicamente, uma atividade que verifica aceita tal limite ou verifica e
corrige o limite ultrapassado.
Pressupe, portanto, o processo de manuteno, duas atividades bsicas e distintas
Verificao ou Inspeo; e
Correo de limites inadmissveis.

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Se as verificaes ou inspees se processarem de tal forma, qualquer processo de deteriorao possa ser corrigido antes de ultrapassado o limite admissvel, ento estaremos executando
uma programao de manuteno preventiva.
Se a correo vier aps ultrapassar o limite permissvel, a manuteno ser corretiva.
Dentro dessas definies, o ideal de toda programao de manuteno que ela permita uma
manuteno preventiva.
A dificuldade prtica de se conseguir uma manuteno efetivamente preventiva fez derivar-se
garantia da segurana de vo para a chamada redundncia dos sistemas. Assim, de um modo
geral, hoje em dia, a segurana de vo, no que respeito aos sistemas, fundamenta-se tambm
na duplicao ou triplicao de alguns sistemas.
Manuteno de itens "condition monitoring" o tipo de manuteno corretiva, executada para
determinados itens classificados como tal.
Dentro desta filosofia bsica, um grande nmero de componentes, instrumentos, acessrios
no so substitudos desde que estejam funcionando corretamente. Quando deixarem de funcionar - o que poder ocorrer no solo ou em vo - sero substitudos e recuperados.
Transfere-se, assim, para o terreno das indagaes de ordem meramente econmica, a convenincia das chamadas revises gerais de um grande nmero de componentes. Deixa de haver
a motivao de revis-los a um certo tempo de sua vida til para evitar que eles venham falhar
quando em uso, para, revis-los aps a falha.
Para aqueles que tanto labutaram na manuteno dos avies antigos, estas novas concepes
- tornadas realidade pelo progresso tecnolgico que permitiu duplicaes de sistemas sem
comprometimento abusivo de peso - indicam o caminho acertado na direo de uma maior segurana de vo. Em que pesem os esforos dos tcnicos, o conceito de manuteno preventiva uma dessas utopias difceis de serem atingidas.
No setor da estrutura, a concepo do projeto, conhecida por "fail safe" tambm foi outro grande passo para permitir uma manuteno corretiva, eficaz e oportuna, isto , realizada em pocas e condies mais favorveis, uma vez que a construo "fail safe" permite tolerncias muito maiores para as rachaduras de estrutura, propiciando que os trabalhos de manuteno de
estrutura se efetuem, praticamente, s por ocasio das grandes revises.
2 - Sistema de Manuteno

Passados assim em revista, os aspectos bsicos que permitem a estruturao de um sistema

de manuteno, examinemos os aspectos mais relevantes deste sistema.
O sistema de manuteno abrange os seguintes aspectos de planejamento (programao de
manuteno), execuo (organizao e mtodos de trabalho de manuteno), superviso (anlise, controle) e atualizao (reprogramao atravs da realimentao derivada da anlise).
a) Planejamento

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O planejamento normalmente precede operao do avio, pois que esse deve operar j com
uma programao de manuteno pr-estabelecida. Tratando-se de um equipamento novo, introduzido na organizao que o opera, o planejamento ter que ser feito por uma dessas duas
maneiras:
atravs do manuseio das informaes bsicas fornecidas pelos fabricantes e com adaptao de uma experincia anterior anloga, elaborando, o setor competente, um
programa de manuteno; e
transplantando-se um programa elaborado por outra organizao, procurando-se adapt-lo
s condies que divergirem das originais.

J mencionamos que a primeira maneira de programar requer uma organizao com muito
mais know-how tcnico do que a segunda e, portanto, s as organizaes maduras esto em
condies de adot-la.
Na programao de manuteno busca-se exatamente expressar de forma concreta e objetiva
a estimativa que se fez da deteriorao do estado do avio em funo do tempo estabelecendo-se os perodos, os intervalos com que devem ser realizadas as inspees e as substituies, a fim de no serem ultrapassados os limites permissveis.
O programa global de manuteno dos avies uma pea extraordinariamente vasta e complexa. Da necessitar tal programa para sua execuo, de uma elaborada organizao de manuteno.
Conforme tenha sido a filosofia adotada na programao no que diz respeito a mtodos preconizados ou a seqncia adotada assim dever ser adapta organizao de manuteno.
b) Execuo
Para a execuo do programa, a organizao dever prover:
pessoal capacitado a executar as operaes programadas.
instalaes, equipamentos e ferramentas adequadas.
peas sobressalentes adequadas.

Para dispor de pessoal capacitado, normalmente a organizao ter que contar com um setor
de seleo e treinamento que, em geral, bastante amplo e ativo, face ao incessante progresso tecnolgico que demanda permanente atualizao dos tcnicos com as suas conquistas.
Instalaes, equipamentos, ferramentas e sobressalentes adequados, is so tudo tambm tem
que ser previsto pela organizao na hora certa e no local apropriado.
Mas a organizao tem que estabelecer, tambm, a forma, o mtodo e a disciplina com que o
pessoal capacitado, utilizando-se dos equipamentos, das ferramentas e dos materiais adequados, d cumprimento programao de manuteno.

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universalmente aceita e adotada a separao e a independncia entre as atividades de execuo e de controle (Inspetoria). Fundamenta-se tal prtica em duas constataes bsicas que
envolvem as limitaes da natureza humana:
quatro olhos vem melhor do que dois; e
ningum bom juiz quando agindo em causa prpria.

O espetacular sucesso da atividade aeroespacial americana, onde todos verificamos pelos jornais, revistas e televiso, o alto grau de contabilidade do equipamento de vo, deve-se, contudo, em grande parte, a ter sido usado em larga escala na fabricao daqueles equipamentos, a
disciplina de trabalho chamada "zero defect", que contesta a validade do mtodo seguido e
preconizado na aviao de dualismo inspetor-executor. A filosofia bsica do "zero defect" e de
que a perfeio pode ser obtida diretamente do executor quando ele estiver fortemente motivado para produzi-la. Alegam os defensores do mtodo "zero defect" que o dualismo inspetorexecutor reparte o senso de responsabilidade:
o executor "sabe" que se errar, o seu erro "dever" ser detectado pelo inspetor e, por outro
lado;
o inspetor "sabe" que o executor deve e costuma sempre executar corretamente porque, se
assim no o fizer ser apanhado em falta por ele.

A experincia continuada do exerccio da atividade, quer de mecnico (executor), quer de inspetor, confirma para os participantes dessa experincia a, validade dos pressupostos acima e
da em momentos de crise, de tenso, de exceo, tender a haver relaxamento das relaes
mecnico-inspetor, um confiando no outro, e o erro podendo resultar desse mal entendido de
confiana recproca.
Advogam os propugnadores do mtodo "zero defect" que a assuno da responsabilidade integral motiva muito mais fortemente o senso de responsabilidade do indivduo. claro que o mtodo pressupe uma preparao de motivao de relevante importncia. Mas, se tivermos de
julgar pelos resultados, a esto os frutos colhidos no espetacular sucesso da atividade aeroespacial.
Alongamo-nos um pouco sobre esta controvrsia to somente para que fique bem claro que,
quando o objetivo final a perfeio, at os dogmas mais arraizados (como este do dualismo
inspetor-executor) devem ser sempre contestados porque sua adoo incontestada por muito
tempo pode limitar os resultados a valores inferiores aos que podero ser obtidos quando se
adota outra soluo.
Tambm, a experincia verificada, em campos diversos da atividade (embora anlogos) no se
transplanta sempre com xito para outros campos. A rejeio dos organismos inanimados aos
transplantes um fato to notrio quanto dos organismos vivos. Por isso, sobretudo, manda
a prudncia que qualquer mudana ,seja feita com muita cautela. At agora, com seus inconvenientes e seus mritos, o dualismo inspetor-executor tem dado bons resultados na manuteno dos avies.

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O importante para combater-se certas fraquezas humanas que haja um perfeito registro, vinculando execuo e controle aos executores e controladores.
Para isso, ao se fixarem s normas e mtodos de trabalho, estabelece-se sempre, atravs de
documentos apropriados para referncia futura, quem so os responsveis pela execuo e
controle das tarefas executadas.
A possibilidade apurao "a posteriori" das responsabilidades envolvidas muito importante na
aviao, porque h, muitas vezes, o conhecimento dessa possibilidade que motiva um elevado
senso de responsabilidade.
No detalhar os pormenores da manuteno, mesmo porque, as boas organizaes so aquelas que se adaptam s particularidades prevalecentes e, assim, h conforme a convenincia,
uma enorme variedade de organizaes.
Referimo-nos apenas a dois aspectos de manuteno, que qualquer que seja a organizao
sero sempre distintos: a manuteno que executada no prprio avio, em intervalos adequados de sua operao continuada, e a manuteno que e executada nos componentes ou
partes removidas do avio e transportadas para as oficinas de manuteno,
As caractersticas requeridas do pessoal que trabalha na pista, no hangar e nas oficinas no
so as mesmas.
O homem de pista sente o frmito da aviao, trabalha sob a tenso do apronto do avio, enfrenta as intempries, o rudo ensurdecedor dos motores e poder a qualquer momento participar de um vo de prova ou seguir imediatamente num vo especial ou de carreira para atender
um avio em pane numa outra localidade. J o homem de oficina ser antes de tudo um especialista. Poder, durante longos anos, revisar com esmero, instrumentos giroscpicos, sem
nunca ter experimentado a bordo de um avio, em meio a forte turbulncia, o valor da tarefa
que executa.
Em que pese a importncia das instalaes, equipamentos, ferramentas e, materiais, sem dvida alguma, o elemento humano a pea chave da manuteno.
A ateno permanente seleo, treinamento, e aperfeioamento dos homens de manuteno,
so providncias indispensveis ao xito da manuteno.
c) Superviso
O programa de manuteno posto em execuo pela empresa e, como conseqncia dessa
execuo, colhem-se os resultados. A anlise destes resultados um aspecto essencial ao
aperfeioamento do sistema de manuteno.
claro sue o programa elaborado visando a consecuo de certos objetivos que so, fundamentalmente, os seguintes:
assegurar permanentes condies de aeronavegabilidade dos avies;
assegurar o mximo de disponibilidades; e
obter o menor custo possvel na satisfao dos dois requisitos anteriores.

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A anlise dos resultados deve permitir verificar-se se aqueles pressupostos esto sendo observados.
Essa anlise se exerce, em geral, de maneira casustica e estatstica. Na anlise casustica
d-se nfase a um caso especifico, examinando-se todos os seus aspectos. Na anlise estatstica examina-se uma populao e procura-se determinar, por exemplo, taxa de aceitao de
remoo, alerta, horas provveis entre falhas, etc.
Colaboram os fabricantes na divulgao dos resultados, atravs dos setores de suas organizaes conhecidas por servios de "aps venda", fazendo circular entre os diversos operadores
as informaes colhidas junto aos demais.
A IATA, tambm atravs de relatrios padronizados, estimula a troca de informaes entre os
operadores de modo a permitir um sentido mais estatstico da anlise, de vez que, individualmente, as frotas de cada operador so, em geral, pequenas, para permitirem um tratamento estatstico de valor.
d) Atualizao do Programa
atravs da anlise dos resultados e do controle de resultados, que se pode fazer a atualizao da programao de manuteno. Nessa atualizao, a par da incorporao da prpria experincia adquirida, enquadram-se os chamados boletins de servio, as Revises dos Manuais
dos fabricantes, as ordens tcnicas e as modificaes mandatrios, provenientes da experincia de outros operadores etc.
O intercmbio de informaes e, neste particular, internacional, atuando no s os fabricantes
como as agncias governamentais, como veculos de circulao e transmisso das experincias adquiridas em qualquer parte da Terra. um belo exerccio de cooperao internacional,
feita sem trombetas e aparatos, mas contribuindo decisivamente para aumentar a segurana
de vo.
Percorremos. em largas pinceladas, os aspectos bsicos da instituio de um sistema de manuteno de aeronaves para podermos melhor acompanhar, a seguir, o que acreditamos ser a
razo mesma da incluso desta matria no Curso de Segurana de Vo

II - VULNERABILIDADES DA MANUTENO
Vamos tentar, nesta segunda parte, analisar a vulnerabilidade do sistema de Manuteno, naquilo que esta vulnerabilidade pode vir a Implicar em propiciar um dos elos indispensveis
cadela de eventos que conduzem a um acidente.
1 - Vulnerabilidade da Programao

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A questo da corroso microbiana bastante ilustrativa de certas vulnerabilidades do sistema

de manuteno. Como se sabe, ela tem se mostrado enormemente mais acentuada em pases
como o Brasil e a ndia, como suas peculiaridades climticas, do que em outras regies do
mundo. Quando ela foi descoberta aqui no Brasil, nos avies de uma empresa, j certos limites
de tolerncia da estrutura tinham sido ultrapassados e extensos reparos estruturais na asa tiveram que ser executados. Como isto pode ocorrer, sabendo-se que aquela empresa possua
uma exemplar manuteno? Alinhamos as razes e veremos o que elas representam como evidncia da vulnerabilidade do sistema de manuteno.
A primeira premissa bsica do sistema que "o estado inicial constitui o padro ideal da condio do avio". Ora, a experincia indicou que esse no era o caso no que se referia a proteo
da chapa dos tanques. O revestimento protetor, base de butadieno no se mostrou resistente penetrao dos agentes corrosivos, derivados do metabolismo das bactrias que proliferam no querosene com um certo teor de gua. A inobservncia desse primeiro requisito para o
estabelecimento de um sistema adequado de manuteno gerou uma programao de manuteno com intervalos de Inspees grandes que se revelaram Inadequados.
Sendo os tanques hermticos e as reas atacadas, indicadas pela experincia, fora do alcance
da inspeo visual mais freqente, resultou que quando os tanques foram abertos na grande
inspeo, a corroso era por demais extensa. Estava pronto um elo de uma cadeia que poderia ter conduzido a um acidente. Se o avio com a resistncia diminuda na estrutura de sua
asa tivesse enfrentado condies de vo com valores limites de acelerao, possvel que essa asa falhasse.
Tendo o fabricante verificado a gravidade do problema, deu a ele um tratamento de anlise e
estudo de emergncia e preconizou, atravs de um boletim de servio, um tratamento dos tanques por uma soluo de bicromato de potssio, de acordo com uma tcnica que estabeleceu
com mincia.
Outra empresa possuidora do mesmo avio executou este tratamento, de vez que seus avies,
em operao muito mais recente, poderiam ter nele uma providncia preventiva de manuteno, evitando a repetio do ocorrido com a outra.
Na altura de Ilhus, o referido avio, que havia feito o tratamento, em um tanque, teve uma sbita parada do reator, por quebra do eixo da bomba de combustvel.
As pesquisas anteriores revelaram um complicado mecanismo de supersaturao com cristalizao sbita por efeito mecnico, de modo que cristais residuais de bicromato fizeram grimpar
a bomba de combustvel.
O fabricante cancelou o boletim de servio.
A soluo final do problema de proteo contra a corroso, foi obtida atravs de um conjunto
de providncias de melhoria das condies do querosene aliado ao recobrimento dos tanques
com um produto a base de poliuretano. Subseqentemente os mesmos avies saram da fbrica com se tanques protegidos com poliuretano ao invs de butadieno e restabeleceu-se validade do princpio de que o "estado inicial constitui-se no padro ideal de condies do avio".
Nesse exemplo verificamos a vulnerabilidade do sistema de manuteno:

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pela programao inadequada face ao pressuposto de uma boa condio inicial (corrigida
por nova programao).
inadequabilidade de uma proteo de estrutura (corrigida pelo Boletim de Servio e pela
modificao da especificao bsica do avio).
inadequabilidade de portas de inspeo que permitissem inspeo visual em certas reas
(corrigidas por boletim de servio, modificao na especificao bsica do avio).
inadequabilidade da soluo proposta como conseqncia da anlise dos resultados (boletim de servio emitido e cancelado).

Verifica-se, atravs da descrio acima que, embora o sistema de manuteno implique em

vulnerabilidade, ele contm em si prprio os elementos de autocorreo, indicando que, finalmente, atinge suas finalidades.
Nesse caso que examinamos, a vulnerabilidade teve sua causa na programao da manuteno e esta foi incorreta porque falhou uma premissa bsica em que se fundamenta.
2 - Vulnerabilidade da Execuo

Examinemos a vulnerabilidade na execuo, isto , no sistema de manuteno h uma programao correta, mas a execuo da programao se faz com imperfeio. Esse alis, o
caso mais freqente do que o anterior.
a) O Caso de um Bordo de Ataque Arrancado
Uma aeronave decola e mal inicia a subida o piloto sente fortssima vibrao depois de uma
esquisita sacudidela. Constata que falta um pedao do bordo de ataque entre a nacele do motor e a fuselagem. O que houve foi o seguinte: o avio tinha trazido uma reclamao do sistema gerador e como medida recomendada prevista "troubleshooting" foi necessrio remover o
bordo de ataque. Faltava remontar o bordo de ataque quando existiram os seguintes eventos
simultneos:
mudana de turno de trabalho;
reboque da rea em frente ao hangar para o estacionamento na pista
para facilitar o reboque e a passagem de servio, a turma que largava "apontou" o bordo
de ataque no lugar, com poucos parafusos, de tal modo que a aparncia era de instalao ult imada;
na ficha de inspeo, o mecnico que fez o "troubleshooting" assinou-o, como concludo,
quando na realidade faltava arrematar a montagem do bordo de ataque;
turma que recebeu o servio, pelo registro da ficha deu como encerrado o ndice do
Troubleshooting do gerador;
o cheque externo feito pela tripulao antes do vo no permitiu constatar a falta de alguns parafusos; e
em vo, as foras aerodinmicas foram superiores resistncia dos poucos parafusos "apontados" e o bordo foi arrancado.

Por sorte, no atingiu nenhuma parte vital de comando e a aeronave conseguiu pousar sem
maiores conseqncias.

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Esse exemplo real importante para ateno de dois pontos que, por vrias vezes, tm sido o
responsvel por acidentes com origem na atividade de manuteno:
a deficincia de comunicaes nas passagens de servio; e
a movimentao de aeronaves em servio para permitir manobras com outros avies.

O sistema procura solucionar o problema de comunicao em passagem de servio, obrigando

a maior mincia nos registros escritos e obrigando um contato pessoal entre o responsvel que
se retira e o responsvel que recebe dele o servio.
Apesar dessas precaues, as investigaes de acidentes que tiveram a manuteno como fator contribuinte, indicam a elevada percentagem da ocorrncia de mal entendidos decorrentes
de passagem de servio, como fator primrio ou agravante.
Quanto movimentao de aeronaves em servio, ela deve ser evitada e de qualquer maneira
proibida com a simultaneidade da passagem de servio, porquanto, muito freqente, para
tornar mais fcil e muitas vezes vivel a movimentao, fazerem-se montagens provisrias deficientes que - como no caso em exame - podem depois no ser refeitas corretamente.
b) Caso de uma Pane na Fonte de Ar Sangrado
A adoo das chamadas solues "maceteadas" tambm acrescentam um ponto vulnervel do
sistema de manuteno.
Um bom "troubleshooting" indispensvel eficincia da manuteno. Tem que ser necessariamente um tcnico competente e um "homem que pensa".
L vem um dia que este homem excelente pensa mal, sobretudo quando debaixo de certa tenso, busca uma soluo de expediente.
A aeronave necessitava voar, tinha um problema de APU pois faltava uma junta para ser instalado na cmara de combusto. O mecnico, na tentativa de solucionar o problema, produz
uma junta, instala e soluciona momentaneamente o problema. Posteriormente o APU removido com indcios de superaquecimento e cmara queimada.
Essa uma contingncia de vulnerabilidade do sistema de manuteno, tambm freqente a
"soluo maceteada". Na longa experincia dos tcnicos, eles podem apontar um sem-nmero
delas coroadas de xito. Na fase herica da aviao tal tipo de soluo era mesmo indispensvel. O grande mecnico era aquele capaz das grandes solues. Hoje, o grande mecnico
o grande disciplinado. aquele que, no se afasta do "figurino".
O sistema de manuteno vulnervel ao "vedetismo" e por isso cumpre s direes das organizaes no estimul-lo. Ele j foi necessrio em outras pocas, mas hoje deve ser combatido.
3 - Vulnerabilidade da Superviso

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Examinamos, acima, alguns casos de vulnerabilidade do sistema de manuteno, quer quanto

a sua programao, quer quanto execuo desta programao. Examinemos, agora, sob o
aspecto da anlise alguns pontos ,vulnerveis.
Baseando-se a anlise no j ocorrido, sua importncia para a preveno a determinao das
verdadeiras causas das ocorrncias para, por meio de providncias eficazes, evitar-se a repetio.
Se o evento indesejvel o acidente, a anlise de um acidente atribudo manuteno ponto
chave para diminuir-se as vulnerabilidades do sistema de manuteno.
Mas a anlise mais fcil de ser feita e, possivelmente, mais fecunda em resultados a anlise
do quase acidente.
O quase-acidente aquela ocorrncia que como o nome indica, poderia conduzir a um acidente se o ltimo elo da cadeia indispensvel de eventos no faltasse.
As organizaes de manuteno precisam prever a forma de caracterizar, identificar e analisar
o quase-acidente.
Lembramo-nos que h vrios anos, quando foi criado nos Estados Unidos o comit especial
para estudar o problema da coliso no ar, esse comit, para colher dados fidedignos, motivou
as tripulaes, conferindo-lhes antecipadamente iseno de culpabilidade, solicitando que reportassem com a maior sinceridade as manobras que tiveram que fazer para evitar colises potenciais, havia por dia trs quase-colises. Comparado este resultado com as colises reais,
que felizmente so rarssimas, ressalta a importncia da anlise do quase-acidente, como pea
relevante na implantao de uma eficaz preveno de acidentes.
A alta incidncia da chamada "falha pessoal" nas concluses das investigaes quanto s causas dos acidentes aeronuticos mostra, claramente, que no fcil obter-se dados dos quase
acidentes. Isso faz com que a anlise se, esmere ainda mais para descobri-los.
Costumamos dizer que o pesquisador tem que ter muito em comum com o pescador de guas
pouco piscosas - tem que ter paixo pelo que faz, tem que ter pacincia, tem que estar disposto a recomear tudo outra vez mesmo quando no pesca nada, tem que ter a retribuio numa
alegria imensa quando fisga o peixe.
Sem pessoal qualificado para a pesquisa e para a anlise, estas se mostram pouco eficazes
mas, quando se consegue atender ao princpio bsico da administrao - homem certo no lugar
certo - os resultados obtidos so surpreendentemente positivos.
4 - Venerabilidade da Atualizao

A vulnerabilidade do sistema de manuteno aos resultados da anlise decorre em geral de

concluses erradas ou incompletas desta prpria anlise.
O caso do tratamento dos tanques pelo bicromato, a que acima nos referimos, nos parece tpico.

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Poderamos citar alguns casos tpicos que envolvem certos boletins de servios suspensos ou
anulados ou mesmo modificados.
Lembremo-nos, por exemplo, de uma modificao das "lockplates" de uma turbina preconizada
pelo fabricante, que se revelou muito pior que o original. Neste caso, a soluo proposta no
corrigiu a condio preexistente. A anlise, ao invs de contribuir para uma melhoria, causou
uma piora, mas isto seria a exceo. Via de regra, a anlise com seus resultados, diminui a
vulnerabilidade do sistema de manuteno, longe de agrav-la.
A anlise da manuteno conduz atualizao da programao. O sistema de manuteno
poder se tomar vulnervel se essa atualizao no se processar ou se processar com morosidade.
Certas descobertas de defeitos graves so normalmente comunicadas pelos fabricantes por telegramas, s vezes at, bastante extensos. Os operadores devem dar imediata ateno ao alerta assim veiculado, porque podem ter uma configurao do estado da frota, logo a da fonte
que originou a descoberta.
Recentemente descobriu-se uma rachadura de fadiga numa pea importante do trem de pouso
de um avio aps um acidente de pouso em que uma perna falhou. O fabricante divulgou por
telegrama o resultado das investigaes. As inspees programadas em funo dessas descobertas revelaram, no mundo todo, muitas outras condies anlogas, se no tivesse havido
uma reprogramao de manuteno, em funo da anlise das ocorrncias, possivelmente
muitos acidentes semelhantes ocorreriam.
As organizaes mal-estruturadas para absorverem estas informaes e cara adotarem as providncias nelas preconizadas implicam em vulnerabilidade do sistema de manuteno.
5 - Vulnerabilidade das Condies Ambientais

Examinamos, assim, pontos vulnerveis do sistema de manuteno nos seus mltiplos aspectos de programao, execuo, anlise e reprogramao.
bvio que as organizaes objetivam suprimir ou minimizar essas, vulnerabilidades, mas sendo a atividade de manuteno uma atividade concreta, viva, humana, essa luta tem que ser
permanente e constante.
Indica a experincia que os trabalhos de manuteno, no se desenvolvendo normalmente sob
os estigmas da tenso, as solues podem ser encontradas com mais calma, ponderao e,
conseqentemente, podem ser menos sujeitas a erros de julgamento.
O piloto confrontado em pleno vo com um problema, ter que solucion-lo corretamente, s
vezes em fraes de segundo.
O tcnico de manuteno, no solo, confrontado com um problema tcnico ter, de ordinrio,
tempo para meditar, para consultar-se com outros mais experimentados ou mais capazes e tero portanto, muito mais oportunidade para acertar do que o piloto.
Por isso, quando o nosso objetivo, ao tratarmos de assunto de manuteno, examinar sua
vulnerabilidade segurana, convm cogitarmos daquelas situaes pouco normais, menos

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calmas, com que muitas vezes se defronta a manuteno em diversas organizaes, podendo,
por isso mesmo, se constiturem em condies favorveis ao aparecimento de um dos elos para formao da cadeia de eventos que levam ao acidente.
Para que uma sadia atitude de preveno se desenvolva, colocamos em destaque algumas
condies que favorecem a ocorrncia de acidentes:
deficincia de comunicaes entre os participantes de uma tarefa complexa (dificuldade de
lnguas, dificuldade de escrita, dificuldade de audio);
o excesso de confiana na memria, com relaxamento consulta de manuais tcnicos;
excesso de camaradagem durante a realizao do servio, gerando relaxamento de responsabilidade recproca;
o excesso de "boa vontade" para encontrar solues atravs do chamado "macete";
mudana de equipes durante a execuo de um mesmo trabalho de manuteno;
condies meteorolgicas adversas, interferindo no trabalho dos mecnicos;
perda de acuidade sensorial de mecnicos, causada pela fadiga ou pela idade;
introduo de novo tipo de aeronave na frota, com deslocamentos de equipes mais treinadas de um equipamento para outro;
deficincias como a dificuldade de aquisio de sobressalentes, ausncia de programas de
treinamento, equipamentos e ferramentas inadequadas, etc;
sbito e substancial aumento da utilizao mdia de horas de vo de uma frota, decorrente
da indisponibilidade crtica de aeronaves, quer por falta de sobressalentes, quer pela ocorrncia de acidentes; e
apronto, sob tenso, de aeronaves com partidas adiadas por motivos tcnicos, etc.

Algumas destas condies so raras, outras mais freqentes; mas quando prevalecem, sem
dvida alguma que a manuteno se desenvolve com mais tenso e mais propensa ao erro.
Dentro de uma preocupao de preveno, tais condies devero ser sempre evitadas.

III - A MANUTENO E O PROGRAMA

DE PREVENO DE ACIDENTES
Seguem pontos importantes para um programa de preveno de acidentes aeronuticos, referentes aos aspectos de manuteno.
Consagrar, por meio de instrues escritas (manuais, noticias tcnicas, etc) as praxes j
consagradas pela tradio oral.
manter em dia os manuais tcnicos e demais publicaes tcnicas pertinentes a equipamento de vo.
estabelecer um sistema de incentivo e verificao de consulta de manuais fundamentais,
tais como o manual de manuteno e o manual de vo.

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por meio de publicaes, palestras e conferncias, realar permanentemente a importncia
da rigorosa observncia das regras, normas e procedimentos operacionais.
aperfeioar os meios para possibilitar rpida divulgao de noticias tcnicas.
incentivar, sob todos os meios possveis, programas de instruo tcnica do pessoal de vo
e do pessoal de terra, abrangendo no s sua formao como o seu aperfeioamento.
efetuar recheques de inspetores de manuteno e mecnicos.
conferir, periodicamente, os instrumentos de avaliao de medidas mecnicas, pneumticas, hidrulicas, eltricas, de temperaturas, etc, quer funcionando como unidade independente, quer integrando equipamentos de testes, utilizados na manuteno.
procurar dar sempre, na manuteno, nfase manuteno preventiva como meta bsica,
e aceitar a deteco de defeitos e falhas incipientes, como uma segunda alternativa
(conceito "fail safe").
analisar, de maneira sistemtica e rotineira, as ocorrncias de vo que tenham afetado a
segurana de vo, de modo a adotar providncias para impedir a sua recorrncia.
analisar os resultados das investigaes de acidentes aeronuticos, a fim de colher ensinamentos que contribuam para melhorar a preveno de acidentes.

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NDICE

CONTEDO
I - A ORGANIZAO DA MANUTENO
1 - Princpios Bsicos de Manuteno
2 - Sistema de Manuteno
II - VULNERABILIDADES DA MANUTENO
1 - Vulnerabilidade da Programao
2 - Vulnerabilidade da Execuo
3 - Vulnerabilidade da Superviso
4 - Vulnerabilidade da Atualizao
5 - Vulnerabilidade das Condies Ambientais
III - A MANUTENO E O PROGRAMA DE PREVENO DE ACIDENTES