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REACTANTES DE FASE AGUDA

Utilidad diagnstica

Dra. Andrea Meyer K.


Inmunlogo Clnico
Jefe Departamento Ciencias Preclnicas y Clnicas
UCSC
XVII Congreso Medicina Interna Concepcin
Agosto 2011

Introduccin
Inflamacin reaccin gatillada por injuria a

los tejidos
Respuesta sistmica Respuesta de Fase

Aguda
Inicio minutos despus de injuria tisular

Cascada de la inflamacin

Libby et al., 1999

Kelleys Textbook of Rheumatology, 8th Ed (2008)

Funciones biolgicas de las


protenas de fase aguda
Opsonizacin microorganismos
Activacin del complemento
Captacin de remanentes celulares
Neutralizacin de enzimas

Desecho de hemoglobina y radicales libres


Modulacin respuesta inmune
Kravitz et al., 2005

Biomarcadores
Caracterstica posible de medir y evaluar
objetivamente como indicador de procesos
biolgicos normales, procesos patognicos o
respuestas farmacolgicas a intervenciones
teraputicas

The Biomarker Definitions Working Group, 2001

Protena C Reactiva
1 protena de fase aguda identificada (Tillet

& Francis, 1930)


Familia de las pentraxinas
Funciones pro- y antiinflamatorias no bien
definidas
Niveles normales en adulto <1 mg/L
< 0,3 mg/L

Vincent et al., Crit Care Clin 2011;27:241-51

Protena C Reactiva
til como biomarcador
Plateau 36 48 h luego del inicio infeccin
Vida media 19 horas
niveles hasta 10.000 veces

Monitoreo inflamacin, infeccin,


tratamiento antibitico
Barato, ampliamente disponible
Vincent et al., Crit Care Clin 2011;27:241-51

Nivel PCR
Bajo
Moderado
Alto

Concentracin srica
<1 mg/L
1 10 mg/L
10 mg/L

Kelleys Textbook of Rheumatology, 8th Ed (2008)

Normal o aumento leve


(< 1mg/dL)

Aumento moderado (1
10 mg/dL)

Aumento importante
(>10 mg/dL)

Ejercicio vigoroso

IAM

Infecciones bacterianas
agudas

Resfro comn

Malignidades

Trauma grave

Embarazo

Pancreatitis

Vasculitis sistmica

Gingivitis

Infecciones mucosas
(bronquitis, ITU)

Convulsiones

Enfermedades tejido
conectivo

Depresin

Artritis Reumatodea

Resistencia insulina y
Diabetes Mellitus
Varios polimorfismos
genticos
Obesidad

Kelleys Textbook of Rheumatology, 8th Ed (2008)

Velocidad de Hemosedimentacin
Reactante de fase aguda ms usado
Mide de manera indirecta la concentracin de

varias protenas fase aguda (fibringeno)

Valor normal: M <15 mm/h, F <20 mm/hr


Aumento en ancianos

Kelleys Textbook of Rheumatology, 8th Ed (2008)

Velocidad de Hemosedimentacin
Aumentos por causas no inflamatorias
Cambios concentracin y carga protenas

plasmticas , nmero y morfologa eritrocitos,


hipergammaglobulinemia monoclonal

Valor normal en ancianos <40 mm/h


Diferencias por origen tnico?
Menor confiabilidad que PCR

VHS vs. PCR??


VHS
Elevacin por enfermedades

no inflamatorias
Elevaciones transitorias no
explicables frecuentes
Valores normales en
patologas graves
Cintica lenta falsos (+) y (-)
Aumenta en ancianos sanos y
embarazadas
Rangos de referencia
controversiales (ancianos)
Colombet et al., Am J Med 2010

PCR
Individuos sanos <10 mg/L

Vida media corta


Rpidas y marcadas

variaciones en procesos
inflamatorios
Sin falsos (+) o (-)
Excepto falla heptica

Estudio retrospectivo
5777 pcts con medicin concomitante VHS +

PCR

20% pacientes con condiciones no

inflamatorias que influencian valor VHS


Hcto <30%, uso heparina, funcin renal

PCR mejor marcador de inflamacin

PCR: biomarcador de
enfermedad

PCR: biomarcador de enfermedad


Niveles PCR elevados en patologas

inflamatorias agudas y crnicas


Ampliamente usado en patologas

reumatolgicas
Enfermedades respiratorias
Enfermedades gastrointestinales

PCR en Reumatologa
Artropatas inflamatorias

Utilidad diagnstica limitada


Normal hasta en 40% pacientes AR
Wolfe & Michaud, 1994

Waits, 2010
Crowson et al., 2009
Pincus, 2009

Kelleys Textbook of Rheumatology, 8th Ed (2008)

PCR en Reumatologa
Mayor utilidad:

Evaluacin efectividad tratamiento


Monitoreo actividad enfermedad
Pronstico
Dessein et al., 2004
De Vries et al., 2009
Benhamou et al., 2010

PCR Reumatologa: Efectividad


tratamiento

AR
DMARD efectiva 40% niveles PCR

antiTNF 75% niveles PCR (1 sem)

Sanmarti et al., 2003


Charles et al., 1999
Buch et al., 2005

PCR en Infecciones Respiratorias

Valor pronstico?
Gua terapias antibiticas?

Valor pronstico PCR en


neumonia pacientes ancianos
100 pctes ancianos
Neumonia

comunidad
Mortalidad a 30 das

Gil et al., Rev Med Interne 2007

PCR <100 mg/L al


ingreso mejor
pronstico,
<mortalidad

107 pcts LRTI, 151 rinosinusitis aguda

Cals et al.

129 grupo PCR, 129 grupo control


ABT 56% grupo control, 43% grupo PCR

Menor uso AB
Resultados clnicos
semejantes
Mayor satisfaccin
pacientes

Gua terapia AB en
exacerbaciones EPOC

PCR < 5 mg/L buen


pronstico sin uso AB
PCR > 50 mg/L se

benefician con uso AB

*p<0,05

PCR: biomarcador en
Sepsis

PCR en Sepsis: Diagnstico


No existe el biomarcador ideal
Ms usado en enfermos graves PCR
Definir punto de corte

PCR en Sepsis: Diagnstico


Punto de corte??
> 50 mg/L
Pvoa et al., 1998

> 60 mg/L
Peres Bota et al., 2003

79 mg/L
S: 67,6%, E: 61,3%
Ugarte y cols

87 mg/L
S: 93,4% , E: 86,1%
+ T > 38,2C S
100%
Povoa y cols

80 mg/L
S: 94,3%, E: 87,3%
Sierra y cols

> 100 mg/L


Martini y cols, 2010

PCR en Sepsis: Diagnstico


1 determinacin PCR
Sobreposicin niveles PCR entre infectados

no infectados
Mayor utilidad seguimiento niveles PCR

Determinaciones
diarias

Variacin diaria
mxima PCR > 41 mg/L
infeccin
S: 92,1%, E: 71,4%

+ nivel PCR > 87 mg/ L


88% riesgo infeccin

PCR en Sepsis: Pronstico


Niveles elevados factor riesgo de muerte
Memis et al.,2007

Otros estudios no avalan su valor pronstico

en sepsis
Pettil et al., 2002; Claeys et al., 2002; Clech et al.,
2004; Pettil et al., 2002

> 100 mg/L al ingreso mayor falla rganos y


mortalidad (36% vs 21%)
PCR a las 48h 15% mortalidad
PCR a las 48h 61% mortalidad

Nivel mximo PCR

durante hospitalizacin
UCI y al alta se asocian
con mortalidad postUCI

PCR en Sepsis: Gua terapias


Niveles PCR gua terapia AB

25% con respecto al da anterior


resolucin sepsis
Yentis et al., 1995

PCR en sepsis: Gua terapias


> PCR en pacientes
con respuesta

favorable a ABT
emprica vs. necesidad
cambio ABT
22 mg/L en primeras
48h inefectividad

ABT
Schmit & Vincent, 2008

PCR: biomarcador til para


determinar riesgo
cardiovascular??

Individuos con alto riesgo coronario tienen

niveles ms altos de PCR circulante


Ridker et al., NEJM 2000
Pai et al., NEJM 2004
Ridker et al., Circulation 2004

Danesh et al., NEJM 2004


Park et al., NEJM 2010

PCR y riesgo Cardiovascular


Concentracin srica
PCRhs
<1 mg/L
1 2,9 mg/L
3 mg/L

Pearson et al., Circulation 2003

Riesgo CV
Bajo
Moderado
Alto

Metaanlisis
PCR

PCR: Agrega informacin al clculo


de riesgo cardiovascular
tradicional??

Justificacin
Mejorar modelo predictivo prevencin

mejor orientada (mejor clasificacin)


Especialmente en riesgo intermedio
Maximiza beneficios
Minimiza efectos adversos

Marcadores de inflamacin?? PCRhs?

Estudio JUPITER

Justification for the Use of

Statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin

Estudio randomizado, 17.000 participantes


Rosuvastatina vs. placebo en individuos sanos

con LDL <130 mg/dL y PCRhs 2 mg/L


Hombres 50 aos, mujeres 60 aos

Rosuvastatina 44% eventos CV mayores


Mortalidad 20%
PCR

Determinacin PCR ayuda a identificar

individuos que se benefician con terapia


preventiva?
Ridker et al., NEJM 2008

Se justifica medir PCRhs en todos los adultos

mayores para decidir uso estatinas?


Costo-efectividad?, beneficios salud pblica?

Uso universal estatinas en adultos mayores?

Muntner et al., Am J Cardiol 2009

Uso en conjunto con factores de riesgo CV

tradicionales en individuos clasificados como


riesgo intermedio mejora la estratificacin de
riesgo CV
Reduccin niveles PCR previene enfermedad
coronaria? sin evidencias concluyentes

PCR: marcador pronstico en


enfermedades
cardiovasculares?

PCR: marcador pronstico


PCRhs marcador riesgo de nuevo

evento cardiovascular (IAM, AVE)


Menor utilidad factores riesgo CV tradicionales

en prevencin 2

Ridker et al., 1997


Ridker et al., 1998
Cushman et al., 2005

PCR: marcador pronstico IAM


Niveles PCRhs elevados factor mal

pronstico en IAM
Extensin IAM

Complicaciones
Mortalidad a corto plazo

Arruda-Olson et al., 2010


Kuch et al., 2008

1646 adultos IAM


PCR > 3 mg/L
complicaciones
mortalidad a corto

plazo

Mejor predictor
pronstico en IAM sin
elevacin ST

Conclusiones
PCR: mayor utilidad para descartar sepsis que

para confirmarla
Evolucin niveles plasmticos de PCR es ms
til que una sola determinacin
Medicin PCRhs en individuos con riesgo CV
intermedio podra mejorar su estratificacin
de riesgo