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La tuberculosis sigue siendo una carga enorme en todo el mundo, principalmente

debido a su mal control en el sudeste de Asia, frica subsahariana y Europa oriental,


y debido a las altas tasas de Mycobacterium tuberculosis y el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) coinfeccin en algunos pases africanos (Tinte et .
al, 1999).
La Organizacin Mundial de la Salud declar la tuberculosis una emergencia mundial
en 1993. La epidemia de sida, junto con el aumento de la inmigracin y el
hacinamiento urbano, y el aumento de cepas de M. tuberculosis resistentes a los
medicamentos, han contribuido de manera significativa. El treinta por ciento de la
poblacin mundial est infectada con M. tuberculosis, 15 millones de personas de
todo el mundo estn coinfectados con tuberculosis VIH y M., y 50 millones estn
infectados con tuberculosis multirresistente (Kaufmann, 2005). En los EE.UU. hubo un
resurgimiento de la tuberculosis a mediados de 1980, despus de dcadas de
disminucin de las tasas de infeccin.
La incidencia ms alta se alcanz en 1992 y desde entonces la tasa de casos ha
disminuido constantemente de nuevo. En 2000, se reportaron 16377 casos (5,8
casos por 100.000 habitantes) de los CDC, lo que represent una disminucin del
45% de la tasa pico y fue la tasa ms baja en la historia de Estados Unidos. A pesar
de ello, el nmero de casos entre las personas nacidas en el extranjero por 100,000
poblacin sigue aumentando (7270 casos en 1992 y 7554 casos en 2000) con una
tasa que sigue siendo siete veces mayor que entre las personas nacidas en los
EE.UU. (CDC, 2002 ). En 2005, se estimaba que haba 8,8 millones de nuevos casos
de tuberculosis activa reportados anualmente, lo que resulta en un estimado de 1,6
millones de muertes por ao (Organizacin Mundial de la Salud, 2007). La
tuberculosis es actualmente la principal causa infecciosa de muerte y, sin duda,
representa una prioridad de salud pblica mundial. Del sistema nervioso (SNC)
central ocurre en el 5-10% de los casos de tuberculosis extrapulmonar (Rieder et al.,
1990).
El agente etiolgico
Tuberculosis humana es causada por micobacterias pertenecientes al complejo
Mycobacterium tuberculosis, que consiste en M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum
y. M. tuberculosis es el agente principal en los seres humanos y el trmino de la
tuberculosis debe reservarse exclusivamente para la infeccin causada por este
organismo. Las otras dos especies estn implicados en muy pocos casos humanos.
M. bovis se transmite por la ingestin de leche no pasteurizada y la distribucin de
M.africanumis en gran medida restringida tocentralandwestAfrica. M. tuberculosis es
un bacilo aerobio obligado, cido-alcohol resistentes de crecimiento particularmente
lento (tiempo de divisin celular es de unos 22-24 de hora, requiere varias semanas
para crecer en medio Lowenstein), que contribuye a la evolucin crnica de la
infeccin, y a la necesidad para la terapia antibitica prolongada. Su pared celular
est enriquecida con lpidos inusuales y glicolpidos que conforman una capa
hidrfoba externa a la pared celular que interfiere con la penetracin de los
antibiticos, explicando as su terapia difcil y largo. Su genoma fue secuenciado en
1998, es muy rica en contenido GTHC (66%), y tiene muchas secuencias de insercin

que podra AVE un papel en el diagnstico molecular (Cole et al., 1998).


Micobacterias no tuberculosas (MNT), o micobacterias atpicas, infectan
principalmente a pacientes con SIDA, y no sern discutidos en este captulo.
Complejo M. avium es responsable de la mayora de estas infecciones.
De acuerdo a los datos de notificacin de TB, hubo 36,089 casos notificados de
tuberculosis (71,4 casos por cada 100.000 personas) en Corea en 2013. De stos,
7.369 casos fueron TBE (14,6 casos por 100.000) que comprenda el 20,4% de todos
los casos de TB. Los sitios ms comnmente afectadas de la TBE en Corea eran
pleura, seguido de los ganglios linfticos, rganos gastrointestinales, los huesos y las
articulaciones, el sistema nervioso central (SNC) y los rganos genitourinarios. La
proporcin inform de la TBE entre el total de casos de TB 2005-2007 era alrededor
del 14%, pero aument a ms del 20% de 2010 a 20132. La razn para el incremento
sigue siendo poco clara. Considerando inferior notificacin voluntaria, la dificultad
diagnstica de la TBE, y los casos perdidos, es probable que la proporcin real de la
TBE era mucho ms alto que el reportado. Varios factores asociados con la TBE se
han reportado en la literatura. Jvenes de edad, sexo femenino, origen asitico y
africano, y la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) son
factores de riesgo independientes para la TBE.
Diagnstico
1. mancha y la cultura por micobacterias
Un diagnstico definitivo de TB slo puede realizarse mediante el cultivo de
organismos de Mycobacterium tuberculosis de una muestra obtenida del paciente.
Sin embargo el diagnstico de la TBE sigue siendo un reto ya que las muestras
clnicas obtenidas de sitios relativamente inaccesibles pueden ser paucibacillary, la
disminucin de la sensibilidad de las pruebas de diagnstico. Dado que la
microscopa de frotis convencional tiene una sensibilidad baja, con un rango de 0% a
40%, los resultados negativos no pueden excluir la presencia de tuberculosis. Los
rendimientos reportados de cultivo de micobacterias varan desde el 30% hasta el
80%, pero por lo general toma 2-8 semanas para recibir los resultados, lo cual es
demasiado lento para ayudar a las decisiones de tratamiento.
Aproximadamente el 10% -50% de los pacientes EPTB tienen afectacin pulmonar
concomitante. Por lo tanto, todos los casos sospechosos de la TBE se deben evaluar
para concomitante PTB para determinar si el caso es infecciosa y para ayudar con el
diagnstico. Algunos pacientes EPTB tienen resultados de los cultivos de esputo
positivos a pesar de los hallazgos normales radiografa de trax. La sensibilidad del
cultivo de esputo variado en los estudios anteriores por el sitio de la TBE: 28% -50%
para la tuberculosis abdominal, 10% -11% para pericarditis tuberculosa, 24% -29%
para la meningitis tuberculosa, y 5% -14% para linfadenitis tuberculosa . Evaluacin
broncoscopia o la induccin de esputo con solucin salina hipertnica nebulizada
pueden aumentar sensitivitu diagnstico. En un estudio prospectivo de pacientes con
sospecha de tuberculosis pleural, el rendimiento del cultivo de esputo en muestras
inducidas acerc a 52%.

Si es posible, las pruebas se repiten pueden mejorar el rendimiento diagnstico. En


los pacientes con TB del tracto urinario, de tres a seis muestras de orina de la
maana del primer vacos pueden mejorar la probabilidad de bacilos cido-alcohol
resistentes (BAAR) resultado cultivo positivo con aproximadamente el 80% -90%
(slo el 30% -40% de las muestras individuales son positivo). Punciones lumbares
repetidas y lquido cefalorraqudeo (LCR) tambin aumentan el rendimiento
diagnstico. Un estudio anterior inform que frotis AFB y la cultura positividad
acercaron a 87% y 83%, respectivamente, en cuatro muestras de LCR en serie. No se
recomiendan los cultivos de heces para bacilos tuberculosos para el diagnstico de la
tuberculosis gastrointestinal debido a los resultados positivos tienen ms
probabilidades de ocurrir en pacientes con enfermedad pulmonar activa que est
tragando esputo infectado.
Pruebas de sensibilidad a drogas (DST) se debe realizar en el primer aislamiento de
M. tuberculosis de todos los pacientes. Una reaccin paradjica durante la terapia
anti-TB se produce con mayor frecuencia en pacientes EPTB en comparacin con
aquellos con PTB. Por lo tanto, el horario de verano puede tener importantes
implicaciones en el tratamiento de distinguir la reaccin paradjica del fracaso del
tratamiento debido a la resistencia a los medicamentos.
Biopsia
Frotis AFB convencionales tienen baja sensibilidad y requiere mucho tiempo para M.
tuberculosis a hacerse evidente durante el cultivo. Como resultado, el diagnstico de
la TBE depende sobre todo de evidencia histolgica. Para el diagnstico
histopatolgico, la presencia de granulomas, caseificacin y demostracin de AFB se
han utilizado comnmente para definir una prueba positiva. Sin embargo, la prdida
de la funcin inmune del husped puede dar lugar a hallazgos histopatolgicos que
demuestran mayor respuesta supurativa y granulomas menos bien formadas.
Adems, los granulomas se pueden ver tambin en las enfermedades no
tuberculosas micobacterias, infecciones por hongos, la brucelosis, o la sfilis, se
requiere la interpretacin de manera cautelosa.
En general, los rendimientos de la biopsia de tejido cultivo positivo resulta ms
frecuencia que la aspiracin de lquidos. La precisin diagnstica podra aumentar
an ms cuando los resultados de la reaccin de la histologa de la biopsia y cadena
de la polimerasa ensayos (PCR) se combinan con los de la cultura. En un estudio de
pacientes pleuresa tuberculosa, se logr el xito de diagnstico del 91% cuando se
combinaron los resultados de la biopsia y cultura pleurales. Del mismo modo, se
incrementaron tanto la sensibilidad (82,4% -100%) y especificidades (94% -100%)
cuando aspiracin con aguja fina (FNA) la citologa y la PCR se combinaron en el
diagnstico de linfadenitis TB.
La seleccin de los procedimientos de diagnstico depende del rgano de
participacin en la TBE. Varios mtodos que incluyen la biopsia con aguja, la escisin,
la endoscopia, laparoscopia y biopsia bajo la gua de la ecografa, la tomografa
computarizada (TC) o ecografa endoscpica se han empleado para determinar el
diagnstico. Las sensibilidades relativas de los diferentes procedimientos y los

posibles beneficios teraputicos deben ser considerados en la toma de la eleccin del


enfoque diagnstico. En linfadenitis superficial TB, PAAF de ganglios linfticos
afectados es la tcnica diagnstica de primera lnea. La biopsia escisional tiene la
sensibilidad ms alta, mientras que FNA es menos invasiva y puede ser til. Por lo
tanto, si los resultados de los exmenes FNA no son concluyentes, puede ser
necesario hacer una biopsia escisin. La laparoscopia con biopsia peritoneal objetivo
es la investigacin actual de eleccin en el diagnstico de la tuberculosis peritoneal.
Estudios anteriores de la biopsia peritoneal realizado por gua laparoscpica,
minilaparotoma, o laparotoma exploratoria reportaron un rendimiento diagnstico
del 85% - 95% para la peritonitis TB. Cuando se est considerando la tuberculosis
sea, biopsia con aguja guiada por TC es el primer mtodo recomendado para
obtener tejido para su evaluacin. Si esta apreciacin es no diagnstico, una biopsia
quirrgica se debe realizar para el diagnstico definitivo y evaluar de etiologas
distintas de la tuberculosis.
El examen histopatolgico requiere la muestra para ser colocado en formalina, que
destruye las micobacterias y evita una confirmacin adicional cultura. Por lo tanto, el
material de biopsia para cultivo de micobacterias debe presentarse fresco o en una
pequea cantidad de solucin salina estril.
3. Examen de fluido corporal
Aunque biopsia de tejido es el mtodo ms eficaz de diagnstico de la TBE, es
invasivo y en ocasiones inaccesibles. CON consecuencia, los fluidos del cuerpo ms
fcilmente accesibles, como pleural, peritoneal, y los lquidos pericrdico, a menudo
pueden proporcionar pistas diagnsticas valiosas en pacientes EPTB.
Como anlisis de lquidos corporales puede mostrar caractersticas atpicas, la
ausencia de hallazgos tpicos no se puede descartar la TBE. Lquido pleural
tuberculoso es invariablemente un exudado, con predominio de linfocitos en
aproximadamente 90% de los casos. Sin embargo, las clulas polimorfonucleares
pueden predominar en pacientes con sntomas de <duracin 2 semanas, aunque un
cambio hacia predominio de linfocitos se observa en la repeticin toracentesis. El
porcentaje de linfocitos en el lquido pleural se asoci negativamente con la
probabilidad de una cultura derrame positivo. El examen de la CSF tpicamente
revela una leucocitosis (10 a 1000 103 clulas / ml; en su mayora linfocitos),
plantearon la protena (0,5 a 3,0 g / L), y CSF: plasma de glucosa <50%. Sin
embargo, los hallazgos del LCR atpicos estn bien descritas, particularmente en
pacientes inmunodeprimidos, y el CSF pueden ser acelular o contener un predominio
de neutrfilos. Evaluacin lquido pericrdico normalmente demuestra una sangrienta
derrame, exudativa que a menudo es predominantemente neutroflica y no
linfoctica.
Medicin de la actividad de la adenosina desaminasa (ADA) es uno de los
biomarcadores ms estudiados y ms ampliamente utilizados en los fluidos
corporales para el diagnstico de la TBE. ADA es una enzima implicada en el
metabolismo purinas que se encuentra en muchos tejidos, en particular en los
linfocitos T del tejido linfoide. Actividad de esta enzima aumenta en los pacientes con

tuberculosis debido a la estimulacin de los linfocitos de clulas T por antgenos de


micobacterias. Se ha propuesto como un marcador sustituto til para la tuberculosis
en los fluidos corporales, tales como pleural, pericrdico y lquido peritoneal, aunque
posibles resultados falsos negativos y falsos positivos deben ser considerados.
Los diferentes valores de corte para la actividad de ADA se han sugerido como siendo
indicativo de la enfermedad. Para el diagnstico de la pleuresa TB, la sensibilidad y
la especificidad son los informes, 92% y 89%, respectivamente, con un valor de corte
de 40 UI / L20. Hay una amplia gama de actividad de ADA LCR en la meningitis
tuberculosa. Un valor de corte ADA de 8 UI / L mostr una sensibilidad del 59% y una
especificidad del 96% en el diagnstico de la meningitis tuberculosa. La sensibilidad
y especificidad para el diagnstico de peritonitis TB se han notificado a ser 100% y
97%, respectivamente, usando los valores de corte de 36 a 40 UI / L, con el punto de
corte ptimo de 39 UI / L26. Liao et al. sugiere que la disminucin de valor de corte
de 27 UI / L podra aumentar la sensibilidad y especificidad de 100% y 93,3%,
respectivamente, en los pacientes con cirrosis heptica, en los que los resultados
falsos negativos son una preocupacin. En el diagnstico de pericarditis TB, la
sensibilidad fue del 88% y la especificidad fue del 83%, utilizando un valor de corte
de la ADA de 40 UI / L.
El interfern-gamma (IFN-) es una importante citoquina de macrfagos de
activacin durante la infeccin por M. tuberculosis. Muchos estudios han investigado
la utilidad de las mediciones de IFN-gamma en el lquido pleural o pericrdico para el
diagnstico precoz de la tuberculosis. Un meta-anlisis de 22 estudios que incluy a
782 pacientes con TB y 1.319 pacientes con derrame pleural no tuberculosas report
una sensibilidad y especificidad del ensayo IFN- de 89% y 97%, significa
respectivamente. Un estudio de 30 pacientes consecutivos con diversas causas de
derrame pericrdico demostr una sensibilidad y una especificidad del 100%, con un
nivel de corte de> 200 pg / L de IFN- para el diagnstico de pericarditis TB. Sin
embargo, INF- no se usa comnmente en la prctica clnica en comparacin con el
ADA, porque es caro de adquirir y complicado de usar, y porque hay una falta de
evidencia de que INF- es ms til que ADA.
4. nucleico de prueba de amplificacin de cido
La principal ventaja de prueba de amplificacin de cido nucleico (NAAT), tales como
PCR, es un diagnstico rpido. La mayor promesa es el diagnstico precoz de la
enfermedad que amenaza la vida tales como la meningitis tuberculosa. Debido a la
TBE es una enfermedad paucibacilar, la sensibilidad podra mejorarse mediante PCR,
ya que puede detectar tan poco como 10 micobacterias. Una revisin sistemtica
sugiere que la AEAC tiene una relativamente alta especificidad en la TBE, mientras
que la sensibilidad es generalmente ms baja y muy variable entre los tipos de
muestras y mtodos de ensayo. Por lo tanto, un resultado positivo AEAC puede
considerarse un caso de presuncin, mientras que un AEAC negativo no puede ser
invocada para excluir la diagnosis31.
Xpert MTB / RIF ensayo, novela, automatizado, basado en la AEAC cartucho, se
considera til para el rpido diagnstico molecular de la TBE. Un meta-anlisis

reciente report que Xpert MTB / RIF tiene una sensibilidad global del 83,1% y una
especificidad combinada de 98,7% para el diagnstico de la TBE. Sensibilidad Xpert
difera sustancialmente entre tipos de muestras. Mientras Xpert fue altamente
sensible para la deteccin de la tuberculosis en muestras de ganglios linfticos y
mod-damente sensible para la deteccin de la meningitis TB (80,5% y 83,1%,
respectivamente), la sensibilidad inferior se muestra (46,4%) para el ensayo de
lquido pleural. Sobre la base de esta revisin sistemtica, la Organizacin Mundial de
la Salud recomienda ahora Xpert sobre las pruebas convencionales para el
diagnstico de la tuberculosis en los ganglios linfticos y otros tejidos, y como prueba
inicial preferido para el diagnstico de meningitis tuberculosa. Las consecuencias de
la meningitis de TB puede ser mortal. Por lo tanto el diagnstico oportuno y el inicio
del tratamiento adecuado son cruciales. Teniendo en cuenta esta urgencia para el
diagnstico rpido, Xpert se recomienda como la prueba de diagnstico inicial de las
muestras de LCR de pacientes con sospecha de meningitis tuberculosa, con
preferencia a la microscopa y cultivo convencional. Adems, se Xpert
condicionalmente recomienda como prueba de reemplazo para la prctica habitual
en las muestras no respiratorias especficas (ganglios linfticos y otros tejidos) de la
TBE. Aunque Xpert tiene una baja sensibilidad en el lquido pleural, un resultado
positivo Xpert en el lquido pleural puede ser tratada como la tuberculosis. Sin
embargo, un resultado negativo debe ser seguido por otras pruebas, ya que no se
puede descartar la enfermedad. Los datos sobre la utilidad de la Xpert MTB / RIF de
lquido asctico, lquido pericrdico, orina, sangre o heces son limitadas.
5. Pruebas inmunolgicas
Prueba de la tuberculina (TST) y la liberacin de ensayo (IGRA) IFN- puede ser el
mtodo de apoyo para el diagnstico de la TBE, pero tiene un valor diagnstico
limitado.
Interpretacin de TST reactividad puede ser complicado por la reactividad cruzada
con bacilo anterior vacunacin de Calmette-Gurin o infeccin tuberculosa latente en
los pases donde la tuberculosis es prevalente. Factores como la infeccin por VIH,
estado nutricional deficiente, infecciones virales o bacterianas recientes, o la
vacunacin con virus vivos puede reducir la respuesta a la TST.
Al igual que el TST, IGRA no puede distinguir entre la infeccin latente y la
tuberculosis pulmonar activa o TBE, y los resultados negativos no puede excluir por
completo la enfermedad. Un reciente meta-anlisis de la evaluacin de la exactitud
de los disponibles en el mercado IGRA en sangre inform que la sensibilidad
agrupada y la especificidad para el diagnstico de la TBE fue 72% y 82%,
respectivamente, para QuantiFERON-TB Gold o QuantiFERON-TB Gold ensayo in-tubo
y 90 % y 68%, respectivamente, para T-SPOT.TB. El rendimiento diagnstico de IGRA
en muestras de sangre vara segn el sitio de la infeccin. En un estudio prospectivo,
el T-SPOT.TB fue ms sensible en pacientes con formas crnicas de la TBE, como los
ganglios linfticos o la tuberculosis osteoarticular (89% y 100%), que en los
pacientes con formas agudas de la TBE, como la meningitis tuberculosa (74%). En
otro estudio retrospectivo, la sensibilidad y la especificidad de QuantiFERON-TB Gold
en tubo en pacientes con linfadenitis TB fue 81,8% y 80,0%, pero el 38,5% y el

50,0% en pacientes con pleuresa TB. En los pacientes con sospecha de ganglios
linfticos o TB osteoarticular, el resultado negativo de la sangre IGRA puede ser til
para excluir la TBE. Sin embargo, el valor diagnstico de la sangre IGRA es ms
limitado en la meningitis tuberculosa o pleuresa TB, dadas las relativamente bajas
sensibilidades de las pruebas.
Varios estudios han investigado el valor diagnstico de IGRA en fluido corporal del
sitio infectado para el diagnstico de la TBE. En un estudio prospectivo que incluy
74 pacientes con serositis TB, tanto la sensibilidad y especificidad de T-SPOT.TB el
derrame seroso (91,9% y 87,1%) fueron significativamente mayores que la prueba de
sangre perifrica (73,0% y 73,1%). Anteriormente, las sensibilidades de IGRA
utilizando lquido pleural como muestras de prueba fueron inconsistentes, que van
desde el 86,4% -100% para T-SPOT.TB, y 44,4% -96,4% para QuantiFERON-TB Gold.
En un meta-anlisis de 7 publicaciones, la sensibilidad y la especificidad de IGRA
lquido pleural para el diagnstico de la pleuresa TB fueron 75% y 82%,
respectivamente. Basado en la evidencia hasta el momento, no se recomiendan los
IGRA para diagnosticar la pleuresa TB. Los IGRA LCR mostrar comparativamente alta
especificidad (70% -90%) para hacer una regla de prueba til, pero tienen una baja
sensibilidad (50% -70%) para el diagnstico de meningitis tuberculosa. Dado que los
resultados indeterminados son comunes a menos volmenes de LCR de 5-10 ml se
ponen a prueba, la ventaja de IGRA en comparacin con NAAT no est claro. Estudios
limitados sugieren el potencial diagnstico de IGRA para la peritonitis TB y
pericarditis. En general, la utilidad diagnstica de IGRA en funcin de cada sitio de la
infeccin es difcil generalizar debido a la falta de datos.
Tratamiento
1. Los medicamentos anti-TB
Tratamiento anti-TB es el pilar en la gestin de la TBE. Sin embargo, el rgimen de
tratamiento es uno de los aspectos controvertidos de la gestin de la TBE. La
mayora de las guas actuales recomiendan el mismo rgimen, tanto para la TBE y
PTB, pero los datos de la recomendacin para la mayora de las dems formas de
TBE no se basa en los estudios como robusto como los de PTB.
Adems, la capacidad de la barrera sangre-cerebro para limitar las concentraciones
intracerebrales de los frmacos anti-TB es una consideracin importante en el
tratamiento de la meningitis tuberculosa. Mientras que la isoniazida, pirazinamida,
protionamida y cicloserina penetre bien en el LCR, etambutol y cido paminosaliclico tienen poca o ninguna penetracin. La rifampicina, estreptomicina,
kanamicina y penetrar en el CSF bien slo en la presencia de inflamacin menngea
en. Las fluoroquinolonas tienen penetracin en el LCR variables, con una excelente
penetracin se ve en las drogas generacin posteriores, como levofloxacino y
moxifloxacin48. En un reciente ensayo clnico de fase 2, el tratamiento incorporando
altas dosis de rifampicina por va intravenosa con la adicin de moxifloxacina dio
lugar a una de tres veces aumentando en la zona de plasma y LCR bajo la curva de
concentracin-tiempo y se asoci con un beneficio de supervivencia en la
tuberculosis meningitis pacientes .

La duracin ptima del tratamiento es discutible. Aunque los 6 meses de tratamiento


mdico antituberculoso estndar generalmente se considera adecuada para la
mayora de las formas de la TBE, se sugiere el tratamiento ms largo para la
meningitis tuberculosa y la tuberculosis sea y articular. En el caso de los huesos y
las articulaciones TB, algunas guas recomiendan 6 meses regmenes, ya que estos
con frecuencia lograr microbiolgico y la curacin clnica. Sin embargo, muchos
expertos siguen prefiriendo una duracin de ms de 12 meses o hasta que la
evidencia radiolgica o patolgico de la regresin de la enfermedad se produce,
debido a las dificultades tanto de la evaluacin de la respuesta al tratamiento y la
definicin de la cura. En este sentido, las directrices coreanos tambin recomiendan
9-12 meses de tratamiento para la tuberculosis sea o articular. En la meningitis
tuberculosa, la extensin del tratamiento de 12 meses ha sido promovido dado el
grave riesgo de la discapacidad y la mortalidad y la falta de estudios controlados
aleatorios que compararon diferentes duraciones de tratamiento. Directrices
coreanos recomiendan el rgimen que consta de 2 meses de isoniacida, rifampicina,
pirazinamida y etambutol seguido de 7-10 meses de isonazid y rifampicina.
Por un lado, se recomiendan los regmenes de 6 meses para ambos linftico y TB
intestinal, porque los estudios controlados ramdomized anteriores sobre estas formas
de TBE no mostraron ninguna diferencia significativa en los resultados del
tratamiento entre la 6-meses y los regmenes de 9 meses,
Existe escasa informacin sobre la TBE resistente a los medicamentos en la literatura
mdica. Un reciente estudio de la TBE en Corea inform que la tasa de resistencia
general a al menos un frmaco anti-TB fue del 8,9%, y la tasa de resistencia a
mltiples frmacos fue de 1,8%, que eran similares o ligeramente inferiores a los de
la totalidad de los pacientes con tuberculosis. TBE que es resistente a los
medicamentos se trata con la misma estrategia y la duracin como PTB resistente a
los medicamentos. Si el paciente tiene sntomas sugestivos de afectacin del SNC y
est infectada con TB resistente a los medicamentos, el rgimen debe utilizar
medicamentos que tienen peneration adecuada en el SNC.
2. reac Paradjico
Una reaccin paradjica se define generalmente como la clnica o radiolgica
empeoramiento de lesiones preexistentes tuberculosis o el desarrollo de nuevas
lesiones en un paciente que inicialmente mejora con la terapia anti-TB. Una reaccin
paradjica se produce con mayor frecuencia en la TBE que en PTB. Rara vez se
informa en <3% de los pacientes PTB VIH negativos, mientras que en torno al 16%
-50% de los pacientes con EPTB54,55. El diagnstico se hace por exclusin. Las
investigaciones deben llevarse a cabo para descartar otras causas de deterioro
clnico, tales como infecciones secundarias, el fracaso del tratamiento, la resistencia
a mltiples frmacos, mal cumplimiento, o la toxicidad del frmaco. DST es
importante distinguir entre una reaccin paradjica y el fracaso del tratamiento
debido a la resistencia a los medicamentos. En los pacientes con una reaccin
paradjica, un rgimen anti-TB se puede administrar sin ninguna alteracin.

Los sitios ms comunes implicados en reacciones paradjicas son los ganglios


linfticos, pleura y SNC. En un estudio retrospectivo de 459 pacientes con aislados
pleuresa TB, reaccin paradjica desarroll en el 16% de los pacientes
aproximadamente 2 meses despus de iniciar el tratamiento anti-TB, en su mayora
se presentan con el agravamiento de preexistente derrame pleural. Un nmero de
diferentes reacciones paradjicas han sido reportados en pacientes con meningitis
tuberculosa incluyendo la expansin de tuberculomas cerebrales existentes y
aparicin de nuevas tuberculomas, hidrocefalia, infartos vasculticas y aracnoiditis
optochiasmatic y la mdula. Aunque los corticosteroides se utilizan de forma rutinaria
en todos los pacientes con meningitis tuberculosa, hay informes contradictorios
sobre el papel de los corticosteroides en la prevencin del desarrollo de
empeoramiento paradjico. Resultados comunicados no fueron generalmente
diferentes entre los pacientes con y sin reaccin paradjica. Sin embargo, para
algunas formas graves de reaccin paradjica, como optochiasmatic y la mdula
presentacin aracnoiditis como prdida de la visin y la parapleja, las formas ms
agresivas de tratamiento, como las drogas inmuno-moduladores y la ciruga podra
ser necesaria. En linfadenitis TB, reaccin paradjica se ha observado en el 20%
-30% de los pacientes, por lo general dentro de 3 meses despus de la terapia. Por
otra parte, el empeoramiento de la lesin de los ganglios linfticos tambin se ha
observado despus de la finalizacin de la terapia anti-TB, que es la respuesta
paradjica despus de la terapia, as como durante la terapia. Segn un reciente
estudio prospectivo, re-biopsia realizada en 23 de los 36 pacientes con linfadenopata
postratamiento revel granulomas en el 52,2%, tincin AFB positivo en el 17,4%, y
positivo TB-PCR en un 47,8%, pero todas las muestras eran estriles ( sin recurrencia
microbiolgica) y la mayora de los pacientes con linfadenopata mejoraron
espontneamente sin ms medication60 TB. Es complicado diferenciar despus de la
terapia de respuesta paradjica de recada despus de la quimioterapia. Evaluacin
integral teniendo en cuenta los hallazgos clnicos, se necesita previa historial de
tratamiento de tuberculosis y los resultados de DST.
El tratamiento de la reaccin paradjica sigue siendo controvertido. La utilidad de los
corticosteroides no est bien establecida. No obstante, en determinados pacientes
que continan teniendo sntomas sistmicos graves, el uso de corticosteroides puede
ser beneficioso. En ocasiones, el tratamiento adicional, como la aspiracin de los
ganglios linfticos, ciruga o drenaje de lquido pleural, puede ser til a pesar de la
falta de datos.
3. Los corticosteroides
A pesar de la disponibilidad de tratamiento antimicobacteriana efectiva, los
resultados adversos son comunes en pacientes con TBE, como la muerte y la
discapacidad neurolgica y secuelas fibrticas como fibrosis pleural / loculaciones y
pericarditis constrictiva y estenosis de vsceras huecas, como el intestino y el urter.
Los corticosteroides se han utilizado a menudo como un adyuvante en el tratamiento
de la TBE para la prevencin de estas complicaciones. Sin embargo, existe
incertidumbre sobre el papel de los corticosteroides adyuvantes para la TBE.
Actualmente, la evidencia disponible indica beneficios clnicos significativos slo en
pacientes con meningitis tuberculosa o pericarditis TB.

En la meningitis tuberculosa, los ensayos controlados aleatorios recientes y metaanlisis revelaron que los corticosteroides reducen significativamente la mortalidad y
mejorar la supervivencia libre de discapacidad. As corticosteroides adyuvantes
(dexametasona o prednisolona) Se recomienda a todos los pacientes,
independientemente de la gravedad de la enfermedad. Los regmenes de
dosificacin recomendadas de los corticosteroides son dexametazona 12 mg / da o
0,4 mg / kg / da durante los primeros 3 semanas en adultos, con la reduccin
gradual en los prximos 3-5 semanas con seguimiento de la mejora.
La eficacia del tratamiento con corticosteroides en la pericarditis TB sigue siendo
controvertido. Ensayos previos controlados aleatorios mostraron que los
corticosteroides aumentan la tasa de mejora clnica y reducen la necesidad de
pericardiocentesis repetidas. Adems, tiende a haber una menor mortalidad y la
progresin a pericarditis constrictiva en pacientes que reciben esteroides, pero los
ensayos y el metanlisis no alcanz significacin estadstica. Aunque los ensayos
publicados no son concluyentes, parece que los corticosteroides muestran un gran
potencial efecto beneficioso sobre la mortalidad y la morbilidad asociada con la
pericarditis. Por lo tanto, la mayora de las guas recomiendan corticosteroides como
tratamiento adyuvante para pericarditis tuberculosis durante las primeras semanas
de la terapia anti-TB. El esteroide recomendada en adultos (prednisona) de
dosificacin es de 1 mg / kg / da (60 mg / da) durante 4 semanas, disminuye
lentamente durante los siguientes 8 semanas (30 mg / da durante 4 semanas, 15
mg / da durante 2 semanas, y finalmente 5 mg / da durante 2 semanas).
En la tuberculosis pleural, corticosteroides aceleran la resolucin de derrame pleural,
as como los sntomas clnicos, pero no hay una influencia beneficiosa en el desarrollo
de engrosamiento pleural o la funcin pulmonar residual. No hay datos suficientes
para recomendar el tratamiento con corticosteroides coadyuvante en el tratamiento
de la tuberculosis peritoneal o la tuberculosis genitourinaria. Para aquellas formas de
TB, el uso de corticosteroides no reduce significativamente las complicaciones
fibrticas-devel desa- como obstruccin intestinal o estenosis ureteral.
4. Ciruga
Con la llegada de agentes quimioteraputicos eficaces, la necesidad de tratamiento
quirrgico en pacientes con tuberculosis ha girado en gran medida. Sin embargo, la
ciruga se requiere a menudo en pacientes EPTB, principalmente para obtener
muestras vlidas de diagnstico (biopsias) y como una opcin teraputica en
determinadas circunstancias para hacer frente a las complicaciones o secuelas
derivadas de la enfermedad.
Extirpacin de los ganglios linfticos teraputica no est indicada, salvo en
circunstancias inusuales. Para los pacientes que tienen molestias de grandes ndulos
linfticos tensas que son fluctuantes y parecen estar a punto de drenar
espontneamente, aspiracin o incisin y drenaje parece ser beneficioso, aunque
este enfoque no se ha examinado sistemticamente.
Aunque la mayora TB espinal con o sin deterioro funcional responde a menudo a la
quimioterapia, la ciruga parece ser beneficioso y puede estar indicada en algunas

circunstancias. Estas situaciones incluyen severa cifosis, persistencia o recurrencia


de dficit neurolgico, la inestabilidad de la columna vertebral o el deterioro clnico,
mientras que en la terapia anti-TB.
En la pleuresa TB, no es necesario el drenaje rutina completo de fluido pleural en el
momento del diagnstico, ya que no parece disminuir la cantidad de engrosamiento
pleural residual. Sin embargo, si el paciente es disnea de un gran derrame pleural, se
debe realizar una toracocentesis teraputica. La administracin de un fibrinoltico
puede disminuir el grado de engrosamiento pleural residual en pacientes con
derrames-pleu del Shel ral tuberculosas loculados.
La pericardiectoma se aconseja en la configuracin de la pericarditis constrictiva
persistentes a pesar del tratamiento anti-TB para pericarditis TB. Hoever, el momento
es objeto de controversia, y los datos son limitados.
La colocacin de una derivacin ventrculo-peritoneal para el tratamiento de la
hidrocefalia es la intervencin quirrgica ms frecuente realizado en pacientes con
meningitis tuberculosa. Adems, la descompresin quirrgica de urgencia debe ser
considerado en pacientes con hidrocefalia obstructiva tuberculomas producir o
comprimir el tronco cerebral, y lesiones extra-dural provocando paraparesia.
En TB sistema urinario, la ciruga es ms frecuentemente requiere que en otros
rganos. Aunque la quimioterapia es la base del tratamiento, la ciruga ablativa como
una gestin de primera lnea puede ser inevitable para sepsis o abscesos.
Nefrectoma no se requiere de forma rutinaria en los pacientes sin complicaciones,
pero est indicado para una enfermedad extensa que involucra todo el rin rin no
funcionante o, junto con la obstruccin de la hipertensin y la unin pieloureteral. La
ciruga reconstructiva, principalmente la reparacin de las estenosis ureterales, y el
aumento de la vejiga para una pequea vejiga fibrtica, con frecuencia se requiere.
Stent ureteral Temprana o nefrostoma percutnea en pacientes con estenosis
ureterales tuberculosas pueden aumentar la posibilidad de la ciruga reconstructiva
despus y disminuir la probabilidad de prdida renal.
5. Monitoreo durante el tratamiento
Para los pacientes con TBE, evaluacin bacteriolgica de la respuesta al tratamiento
es a menudo limitada por la dificultad en la obtencin de muestras de seguimiento.
Respuesta a menudo debe ser juzgado sobre la base de los hallazgos clnicos y
radiogrficos. La frecuencia y el tipo de evaluaciones dependern de los sitios
involucrados, gravedad de la enfermedad, y la facilidad con que las muestras se
pueden obtener. En contraste con el tratamiento de PTB, cura para la TBE es difcil de
definir. Por otra parte, no existen criterios establecidos para el final del tratamiento.
En el caso de los estudios sobre la linfadenitis TB, los ganglios linfticos residuales al
final del tratamiento por lo general se han utilizado para evaluar los resultados del
tratamiento. Sin embargo, los nodos residuales no siempre significan un resultado
desfavorable. El tamao de los nodos durante el seguimiento podra disminuir ms
despus de la finalizacin del tratamiento. Por otra parte, el 11% -13% de los
pacientes se puede dejar con nodos residuales en el largo plazo. En el hueso y la

tuberculosis conjunta, marcadores radiolgicos se han utilizado para evaluar la cura.


Sin embargo, la radiografa simple no pueden regresar a la lnea de base, y los
estudios recientes de la tuberculosis espinal han demostrado que el 50% de los
pacientes tenan pruebas de imgenes por resonancia magntica de la actividad
tuberculosa incluso al final de 12 meses de tratamiento. En la tuberculosis intestinal,
la mayora de los pacientes parecen mejorar dentro de 2 meses despus de iniciar la
terapia. Youn et al. inform que una considerable im-mejora- colonoscopia se observ
en el 93% de los pacientes con tuberculosis intestinal a los 3 meses de tratamiento.
En base a estos resultados, las directrices recomiendan el coreano colonoscopia de
seguimiento despus de 2-3 meses de terapia anti-TB. Sin embargo, la prolongacin
de la terapia puede ser considerado en pacientes con condiciones complicadas
debido a la dificultad en la definicin de una cura.