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CASO CLNICO

Masculino de 75 aos, ocupacin licenciado en derecho, residente de la Ciudad de Mxico.


Antecedentes heredofamiliares: padre finado con antecedentes de hipertensin arterial
sistmica. Madre portadora de diabetes Mellitus tipo2. Antecedentes personales no
patolgicos: habita en casa propia con todos los servicios de urbanizacin, sin datos de
hacinamiento, zoonosis negativa. Grupo y rH 0 positivo. Antecedentes personales
Patolgicos: Diabetes Mellitus tipo 2 de larga evolucin en tratamiento con insulina NPH
refiere mal apego al tratamiento, Hipertensin Arterial Sistmica de 10 aos de diagnstico en
tratamiento con captopril 10 mg cada 24 horas, alcoholismo ocasional desde los 20 aos en
ocasiones llegando a la embriaguez, tabaquismo positivo desde los 19 aos refiere consumir
dos cajetillas de forma diaria. Alergias, cirugas, fracturas y transfusiones interrogadas y
negadas. PADECIMIENTO ACTUAL: Inicio hace 4 meses con cambios de coloracin del
primer dedo del pie izquierdo acompaado de dolor en la pantorrilla al caminar 3 cuadras, por
lo cual acude a facultativo. SIGNOS VITALES FC: 85 lpm FR: 18 rpm, TA: 150/90, temp
37.5, Talla 1.70 metros,
Peso: 90kg EXPLORACIN FSICA: Paciente con edad
cronolgica mayor a la referida, se observa marcha claudicante, con presencia de dolor al
caminar, en regular estado de hidratacin de mucosas y tegumentos, cardiovascular sin
compromisos, abdomen adiposo a expensas de panculo adiposo, normoperistalsico, sin dolor
a la palpacin profunda, no hay datos de irritacin peritoneal, extremidades inferiores,
Miembro inferior izquierdo: ausencia de vello en tercio distal de pierna, atrofia de piel, brillante,
necrosis seca del primer dedo del pie izquierdo, uas engrosadas, presencia de disminucin
de la temperatura por debajo de la rodilla, pulsos femorales grado 2, pulsos distales ausentes.
ITB D 0.6, ITB I 0.09, Llenado capilar de 5 segundos
TERMINOLOGA DEL CUESTIONARIO
Factores de riesgo: Se refiere a los antecedentes y caractersticas del paciente que se
asocia a determinada patologa y que su presencia aumenta la probabilidad de desarrollarse.
Datos a favor: presencia de datos clnicos que forman parte o son base para el diagnstico
de cierta enfermedad.
Compatible: Se refiere al hecho de que los elementos de un caso clnico concuerdan con la
entidad nosolgica propuesta como diagnostico.
til: Se refiere al procedimiento o examen de laboratorio o gabinete o medida de diagnostico
que presenta ms beneficios (precisin diagnstica) que perjuicios (molestias innecesarias
efectos nocivos) en la situacin clnica descrita.
Adecuado: Se refiere a la indicacin que emite el mdico en el tiempo y que traduce en
beneficio para el diagnstico y tratamiento que son las ms efectivas en la situacin clnica
descrita, con escasos efectos indeseables y claros beneficios inmediatos o potenciales.

Seguimiento: Hace referencia a ciertos procedimientos o medidas pertinentes para la


vigilancia y control del paciente descrito a corto, mediano y largo plazo.
Indicaciones: a continuacin encontrar una serie de afirmaciones o aseveraciones que
exploran el acontecer del paciente. Cada una de stas afirmaciones van seguidas de
enunciados referentes al caso que pueden ser falso, verdadero o no s.
F Si considera que la aseveracin es FALSA.
V Si considera que la afirmacin es CIERTA.
NS Si considera que la informacin no se conoce.
Cada respuesta correcta le sumar un punto, cada respuesta incorrecta le restar un punto, si
no est totalmente seguro, se puede optar por la respuesta no s ns que no suma o resta
puntos.
Son FACTORES DE RIESGO en este caso para el desarrollo de problemas circulatorios
Edad reportada
Antecedente de Diabetes Mellitus
Tabaquismo activo
Su lugar de residencia
Antecedente de has reportado
IMC del paciente

V
V
V
F
V
F

Son DATOS A FAVOR para el diagnstico Insuficiencia Arterial


Claudicacin
Pesantez
Trofismo de pie
Calambres musculares nocturnos
Temperatura
Edema Vespertino
Llenado capilar

V
F
V
F
V
F
V

Son DATOS A FAVOR para el diagnstico Insuficiencia Venosa


Claudicacin
Pesantez
Trofismo de pie
Calambres musculares nocturnos
Temperatura
Edema Vespertino
Llenado capilar

V
V
F
V
F
V
F

Son DATOS COMPATIBLES en este caso


Insuficiencia Venosa Profunda
Insuficiencia Arterial perifrica
Fibromialgia
Obesidad grado 2

F
V
F
V

Son estudios TILES para el diagnstico de la enfermedad:


Radiografa de miembros plvicos
USG doppler
Tomografa axial computarizada.

F
V
F

Es ADECUADO las siguientes medidas de manejo para el paciente.


Cilostazol 100 mg cada 12 horas.
V
Pentoxifilina 400 mg cada 8 horas
cido acetilsalicilico 150 mg cada 24 V
horas
Clopidogrel 100 mg cada 24 horas
Pravastatina 30 mg cada 8 horas
Elevacin de miembros plvicos a 75
grados.
Suspensin de hbito tabquico
V
Aplicar compresas de agua caliente
Uso de medias de compresin
Evitar humo de tabaco
V

Son medidas de SEGUIMIENTO en este caso:


No asistir al trabajo 7 das
Cita en 10 das en su UMF
Envo a segundo nivel de atencin
Control de peso
Uso de calzado especial

V
V
V
V
V

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