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CIRUGIA

GENERAL

Universidad Nacional de
Chimborazo
Facultad de Ciencias de
la Salud
Tratamiento
integral
Carrera de Medicina
laparoscpico y
endoscpico de la
coledocolitiasis

Docente: Dr. Vctor Quisiguia


Estudiante: Erica Padilla

Tratamiento integral laparoscpico y endoscpico


de la coledocolitiasis
HISTORIA
La coledocolitiasis es todava un reto diagnstico y teraputico para gastroenterlogos y
cirujanos. En 1884 Kummel realiz la primera coledocotoma para explorar una va biliar,
pero no tuvo xito. Cinco aos despus. Thornton logr por primera vez una exploracin
adecuada de la va biliar y desde entonces hasta 1970 el tratamiento ms difundido para la
coledocolitiasis fue la colecistectoma abierta con coledocotoma para explorar la va biliar,
con la colocacin posterior de una sonda en T. El desarrollo de instrumentos como las
pinzas de Randall y los dilatadores de Bakes usados hasta la fecha, result indispensable
para practicar dicho procedimiento.
A partir de los aos 70 inici la experiencia con procedimientos endoscpicos, como la
colangiografa retrgrada, la esfinterotoma y la extraccin de clculos de la va biliar con
canastillas y catteres de baln. Esto gener un cambio en las indicaciones para la operacin
y el abordaje de pacientes coa coldoco litiasis. Sin embargo, este abordaje no estaba libre
de complicaciones y su realizacin de rutina era controversial.
Por ltimo, a partir de la dcada de los 90, la colecistectoma laparoscpica se convirti en
el estndar de oro y los cirujanos desarrollaron tcnicas, habilidades e instrumental
especializado para poder explorar la va biliar por este abordaje. De este modo, a principios
del siglo XXI los enfermos con coledocolitiasis tienen una gran variedad de opciones
teraputicas para mejorar los resultados de la operacin abierta.
ANTECEDENTES
La coledocolitiasis es la presencia de clculos en
los conductos biliares intra o extrahepticos. La
anomala puede ser primaria, si se originan dentro
de los conductos, o ms a menudo secundarias,
cuando se forman en la vescula biliar y de all en
la vescula biliar y de all migran hacia los
conductos. Las concreciones pueden ser nicas o mltiples, grandes o pequeas, \ de

diferentes composiciones. En 1968. Admirand y Sma describieron las caractersticas


litgenas de la bilis y establecieron que exista un desequilibrio en la relacin entre sus
componentes. El resultado es la precipitacin y cristalizacin de sales biliares, colesterol y
lecitina. lo que da lugar a la formacin de clculos.
La presencia de clculos en el coldoco es una de las
complicaciones ms serias de !a enfermedad biliar, ya que
cursa con una alta morbilidad y se vincula con obstruccin
biliar, colangitis, pancreatitis y cirrosis biliar. La incidencia
de coledocolitiasis aumenta con la edad y se ha visto que
en los individuos sometidos a colecistectoma la incidencia
es de 6.5% en menores de 40 aos, 42% en los de 70 a 80 aos de edad y hasta de 50% en
los mayores de 80 aos.: En el sujeto con colecistitis aguda, con ictericia adjunta. la
incidencia de coledocolitiasis puede alcanzar el 70%. Por otra parte, la incidencia de
clenlos no sospechados (hallados durante colangiografa transoperatoria es del 5%, lo cual
enfatiza la importancia de este estudio.
DIAGNOSTICO
El diagnstico clnico se ba.sa en la presencia de dolor epigstrico D subcostal derecho,
relacionado casi siempre con ictericia, coluria o acolia. o ambas. Por lo regular se acompaa
de nusea, fiebre, taquicardia y maniobra de Murphy positiva. Suele haber leucocitosis,
hiperbilirrubinema con patrn obstructivo, elevacin de las transaminasas, fosfatasa
alcalina y garnrnaglutamiltranspeptidasa (GGT).
En la actualidad existen varios estudios de imagen que pueden ser tiles para corroborar el
diagnstico de coledocolitiasis. El ultrasonido, y la tomografa son ideales para valorar la
dilatacin de la va biliar, pero son poco especficos en la identificacin de los clculos. La
colecistografa oral o intravenosa es especfica para la identificacin de clculos, aunque de
escasa utilidad cuando el enfermo est ictrico.
La colangiografa transheptica tambin es especfica, si bien tiene riesgos elevados y debe
efectuarla un experto. Por ltimo, los dos estudios ms seguros y especficos, que adems
tienen la posibilidad de ser teraputicos, son la colangiopancreatografa endoscpica
retrgrada (CPER)5 y la colangiografa transoperatoria.

OPCIONES TERAPUTICAS
Como se mencion, el tratamiento de la coledocolitiasis ha evolucionado de manera notoria
con el desarrollo de la tecnologa endoscpica y laparoscpica. Hoy en da, la eleccin de la
terapia depende de dos factores principales: el momento en que se establece el diagnstico
(preoperatorio, transoperatorio o pos opera torio) y la disponibilidad de un grupo de
endoscopistas o cirujanos con el equipo y la experiencia necesarios para extraer los clculos
de la va biliar. Hay que tomar en cuenta que en manos de un endoscopista experimentado,
la posibilidad de xito en la extraccin es mayor de 90% con una morbilidad de 10% y una
mortalidad de 10%. Los pacientes siempre requieren colecistectoma como parte del
tratamiento definitivo.
EXLORACIN LAPAROSCOPICA DE LA NA BILIAR

Las indicaciones para explorar una va biliar


durante una colecistectoma laparoscpica son:

a) diagnstico preoperatorio confirmado de coledocolitiasis,


b) sospecha clnica, radiolgica o bioqumica de obstruccin biliar,
c) colecistitis aguda vinculada con pancreatitis o colangitis
d) hallazgo transoperatorio de dilatacin del conducto cstico mayor de 5mm o coldoco
mayor 10 mm,
e) Presencia de clculos lodo biliar en el cstico y
f) Sospecha de alteracin o lesin de la va biliar.
El cirujano laparoscopista tiene varias opciones, con la que debe estar familiarizado para
llevar a cabo una adecuada exploracin de la va biliar.

Colangiografa y exploracin transcstica

La colangiografa transcstica es un procedimiento relativamente que tiene pocas


complicaciones y descarta la presencia de clculos en las vas biliares.
En condiciones ideales, requiere una sala quirrgica acondicionada con fluoroscopio para
realizar el procedimiento ms dinmico, pero puede efectuarse con radiografas simples.
La diseccin del tringulo de Calot se lleva a cabo en la forma habitual de una
colecistectoma y se identifica el conducto cstico. Se coloca una grapa proximal, hacia el
cuello vesicular, para evitar la fuga biliar excesiva al abrir el conducto. Se traza un corte
transversal pequeo en el cstico de tal modo que no se seccione el conducto por completo.
Se introduce un catter delgado (percutneo o a travs de alguno de los puertos
laparoscpicos en el conducto y se inyecta medio de contraste.
El cirujano debe verificar que ste muestre las vas intrahepticas y que tenga un trnsito
adecuado hacia el duodeno. Debe procurar no inyectar burbujas de aire al instilar el medio
de contraste, ya que stas pueden confundirse con clculos en la fluoroscopia.
Una vez detectada la presencia de clculos, el cirujano puede intentar una exploracin
transcstica para extraerlos.
Este procedimiento se recomienda para clculos menores de 10mm y localizados en sentido
distal a la unin del cstico con el coldoco. Primero se puede administrar glucagn (0.5 a 1
roa IV) o lidocana al 2% dentro del conducto para provocar la relajacin del esfnter de
Oddi Se irriga con solucin salina para tratar que los clculos pasen al duodeno. A
continuacin se realiza una dilatacin neumtica del conducto y se introducen catteres de
baln o canastillas para extraer los clculos.

Luego de extraer las concreciones, se engrapa el conducto cstico y se contina la


colecistectoma.
Si el procedimiento fracasa, el cirujano cuenta con la opcin de intentar otros accesos
laparoscpicos o dejar una gua con un catter a travs del cstico y hasta el mpula para
facilitar el abordaje endoscpico posopcratorio.
Colangiopancreatografa endoscpica retrgrada transoperatoria
Cuando los clculos son pequeos, no estn enclavados y se cuenta con un endoscopista
calificado, puede intentarse la CPER transoperatoria antes de iniciar a exploracin formal
del coldoco, puesto que esto reduce la dificultad tcnica para el cirujano y la morbilidad
para el paciente. Adems, en casos de colangitis o pancreatitis biliar grave, este mtodo
permite la colocacin de una sonda nasobiliar o endoprtesis para el adecuado drenaje de la
va biliar.
Coledocotoma, exploracin v colocacin de una sonda en T
Cuando la exploracin transcstica no resulta en la
extraccin de los clculos, el cirujano debe decidir
entre la conversin a operacin abierta con
exploracin tradicional o continuar el abordaje por
va laparoscpica. Esto depende en esencia de su
experiencia

la

disponibilidad

del

material

adecuado para dicho procedimiento.8 Por lo


general, se trata de casos en los que existe un clculo enclavado en el mpula con un
coldoco muy dilatado.
Una vez disecado el coldoco y con una adecuada visualizacin de las estructuras
anatmicas, se traza con tijera una incisin longitudinal de 10 mm en la cara anterior del
conducto. Se sugiere no utilizar e lee trocante rio para este paso, ya que se eleva el riesgo de
lesin, fuga biliar y estenosis. Tras efectuar la coledocotoma, se introducen sondas de
irrigacin, catteres de baln o canastillas, del mismo modo como se llev a cabo por la va
transcstica. Despus de extraer los clculos, se instala una sonda en T de calibre apropiado
y se realiza la coledocorrafa con sutura absorbible 3-0.

Se aconseja dejar puntos separados y nudos intracorpreos para asegurar un cierre nas
completo y evitar la traccin excesiva sobre la va biliar. La concia se extrae a naves Je uno
de los puertos laparoscpicos y se efecta una colangiografa a travs de ella. Al igual que
en los procedimientos abiertos, se debe colocar un segundo drenaje (Penrose o drenaje
cerrado) en el lecho quirrgico para tener control sobre cualquier posible fuga biliar. Ei
manejo y retiro del drenaje y la sonda en T debe cumplir con los mismos criterios de la
intervencin abierta y antes de su extraccin se debe asegurar que exista un trayecto
fistuloso adecuado y verificar que no existan clculos residuales.
Coledocoscopa y colocacin de sonda en T
La

coledocoscopa

especial

la

requiere

un

disponibilidad

de

entrenamiento
los

equipos

apropiados. Por estos motivos es un mtodo


empleado en pocos centros especializados. La tcnica
de a coledocoscopa es similar a la descrita con
anterioridad. A continuacin, a travs de uno de los
puertos

laparoscpicos,

se

introduce

el

coledocoscopa y se gua hacia la abertura del coldoco.


La ventaja del coledocoscopio radica en que posibilita la visualizacin y extraccin de
clculos, tanto o en la porcin distal del coldoco como en las vas biliares intrahepticas. A
travs de su canal de trabajo se pueden introducir aditamentos para fragmentar y luego
extraer clculos enclavados que son de difcil acceso con los otros mtodos.
El cierre consiste en la colocacin de una sonda en T y drenaje, al igual que en el mtodo
anterior. En general, no se recomienda si cierre primario del coldoco (sin colocar sonda en
T) por el riesgo de estenosis que implica, aneme algunos autores lo recomiendan en casos
seleccionados.

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