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TA B A Q U I S M O

Programa para dejar de fumar

TA B A Q U I S M O
Programa para dejar de fumar
MORENO ARNEDILLO, J. J.
Psiclogo

HERRERO GARCA DE OSMA, F. J.


Mdico. Jefe de Divisin del CPAT

RIVERO GARCA, A.
Enfermero

Centro de Prevencin del Alcoholismo y Tabaquismo


2.a edicin

Direccin de Servicios de Higiene y Salud Pblica


Departamento de Prevencin y Promocin de la Salud

1.a Edicin, 1998


2.a Edicin, 2002
Ayuntamiento de Madrid
rea de Salud y Consumo
Departamento de Prevencin y Promocin de la Salud
Seccin de Gestin de Programas
Centro de Prevencin de Alcoholismo y Tabaquismo
Reservados todos los derechos.
No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro,
ni su tratamiento informtico, ni la transmisin de ninguna
forma o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico,
por fotocopia, por registro u otros mtodos, sin el permiso
previo y por escrito de los titulares del Copyright.

Ediciones Daz de Santos, S. A.


Doa Juana I de Castilla, 22. 28027 Madrid
Espaa
Internet: http://www.diazdesantos.es/ediciones
E-Mail: ediciones@diazdesantos.es
ISBN: 84-7978-544-6
Depsito legal: M. 43.588-2002
Diseo de cubierta: ngel Calvete
Fotocomposicin: Fer, S. A.
Impresin: Edigrafos, S. A.
Encuadernacin: Rstica-Hilo
Impreso en Espaa

ndice

I. Presentacin .........................................................................

XI

I. Introduccin .........................................................................

II. El tabaco ..............................................................................


1. Breve historia del tabaco ................................................
2. Composicin del tabaco .................................................
2.1. Caractersticas de la especie ................................
2.2. Composicin de la hoja de tabaco .......................
2.3. Composicin del humo ........................................
3. Las formas de fumar y su toxicidad ...............................
3.1. Formas habituales de consumo ............................
3.2. Filtros ...................................................................
3.3. Partes del cigarrillo encendido .............................
3.4. Longitudes fumables del cigarrillo ......................
3.5. Corriente principal y secundaria ..........................

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III. Efectos del tabaco en el organismo ....................................


1. Efectos en el peso corporal ............................................
2. Intoxicacin hiperaguda .................................................
3. Intoxicacin aguda .........................................................
4. Interacciones farmacolgicas .........................................
5. El fumador habitual. Sintomatologa general ................
6. El fumador pasivo ..........................................................
7. Tabaco y cncer ..............................................................
7.1. Tabaco y cncer del aparato respiratorio ..............
7.2. Tabaco y cncer del aparato digestivo ..................
7.3. Tabaco y cncer del aparato urinario ....................
7.4. Tabaco y cncer del aparato genital femenino
y mama .................................................................
7.5. Tabaco y otros cnceres ........................................
8. Tabaco y enfermedad .....................................................
8.1. Efectos del tabaquismo en la cavidad bucal .........
8.2. Efectos del tabaquismo en el aparato digestivo ...

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VII

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VIII

NDICE

8.3. Efectos del tabaquismo en las vas respiratorias


altas ......................................................................
8.4. Efectos del tabaquismo en las vas areas inferiores .
8.5. Efectos del tabaquismo sobre el corazn y grandes
vasos ....................................................................
8.6. Efectos del tabaquismo sobre el sistema nervioso.
8.7. Efectos del tabaquismo en el rin ......................
8.8. Efectos del tabaquismo en el sistema
genitourinario .......................................................
8.9. Efectos del tabaquismo en el embarazo ...............

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IV.

Datos de consumo y repercusiones sanitarias ...................


1. Datos de consumo ..........................................................
2. Repercusiones sanitarias, econmicas y laborales .........

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V.

Modelo terico de adiccin al tabaco ................................


1. Teoras centradas en el papel de la nicotina ...................
1.1. Modelo de regulacin de la nicotina ....................
1.2. Modelo de regulacin de la activacin .................
2. Teoras basadas en el uso instrumental del fumar ..........
3. Teoras mixtas farmacolgico-conductuales ..................
3.1. Modelo de regulacin mltiple ............................
3.2. Modelo de los lmites ...........................................
4. Modelo conductual de la adquisicin y mantenimiento
del hbito de fumar ........................................................
4.1. Modelo conductual del inicio del hbito de fumar .
4.2. Modelo conductual del mantenimiento del hbito
de fumar ...............................................................
5. El abandono del hbito de fumar y la recada ................

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VI. Evaluacin ............................................................................


1. Evaluacin fisiolgica ....................................................
1.1. Historia clnica .....................................................
1.2. Exmenes complementarios ................................
2. Evaluacin conductual ...................................................
2.1. Evaluacin de la severidad de la dependencia .....
2.2. Tasa de consumo ..................................................
2.3. Estadio de cambio y motivacin ..........................
2.4. Intentos previos para dejar de fumar ....................
2.5. Autoeficacia percibida .........................................
2.6. Antecedentes y consecuentes de fumar ...............

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NDICE

2.7.
2.8.
2.9.
2.10.
2.11.

IX

Ansiedad y estrs .................................................


Habilidades sociales y asertividad .......................
Informacin sobre la nocividad del tabaco ..........
Consumo de alcohol, caf o drogas ilegales ........
Otros problemas ...................................................

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VII. Tratamiento .........................................................................


1. Tratamientos mdico-farmacolgicos ............................
1.1. Antagonistas de la nicotina ..................................
1.2. Reductores de los sntomas del sndrome de
abstinencia nicotnica ...........................................
1.3. Aversivos del sabor ..............................................
1.4. Sustitutivos de la nicotina .....................................
1.5. El consejo sanitario. Guas clnicas ......................
1.6. Hidrocloruro de bupropin ...................................
1.7. Tratamiento con acupuntura..................................
2. Tratamientos psicolgicos ..............................................
2.1. Tcnicas aversivas ................................................
2.2. Hipnosis ...............................................................
2.3. Reduccin gradual de nicotina .............................
2.4. Control de estmulos ............................................
2.5. Contratos de contingencias ..................................
2.6. Programas de prevencin de recadas ..................
3. Programas multicomponentes ........................................
4. La intervencin mnima ..................................................
4.1. Intervencin mnima I...........................................
4.2. Intervencin mnima II .........................................

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VIII. El Programa para dejar de Fumar del Ayuntamiento de


Madrid ..............................................................................
1. Criterios bsicos del programa .......................................
2. Objetivos ........................................................................
3. Poblacin destinataria ....................................................
4. Recursos .........................................................................
4.1. Recursos humanos ...............................................
4.2. Formacin de formadores .....................................
4.3. Recursos materiales ..............................................
5. Captacin .......................................................................
6. Evaluacin ......................................................................
6.1. Encuesta sobre consumo de tabaco y motivacin
para dejar de fumar ..............................................

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NDICE

7.

6.2. Evaluacin previa al tratamiento ..........................


6.3. Evaluacin de seguimiento ..................................
Tratamiento ....................................................................
7.1. Estrategias de motivacin ....................................
7.2. Estrategias especficas para dejar de fumar .........
7.3. Estrategias de relajacin .......................................
7.4. Estrategias de prevencin de recadas ..................
7.5. El programa por sesiones .....................................
Sesin 1.................................................................
Sesin 2.................................................................
Sesin 3.................................................................
Sesin 4.................................................................
Sesin 5.................................................................
Sesin 6.................................................................
Sesin 7.................................................................
Sesin 8.................................................................

IX. Anexos

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..............................................................................

217

X. Bibliografa de referencia ...................................................

263

I
Presentacin

Han transcurrido ya ms de cuatro aos desde que, en 1998, se


present la primera edicin de este libro. Ya entonces se destacaba
que el consumo de tabaco constitua una de las principales causas de
muerte prematura y evitable, y el principal problema de salud pblica
susceptible de prevencin. La lucha contra este hbito nocivo ser,
sin duda, larga, y aunque han existido avances importantes en estos
aos, los datos no se apartan mucho de los que existan en la fecha de
aquella primera edicin.
Efectivamente, la ltima encuesta disponible del Servicio de
Vigilancia Epidemiolgica de Enfermedades No Transmisibles de la
Comunidad de Madrid (SIVFRENT), del ao 2000, nos sigue hablando
de un 35,3 % de fumadores habituales entre la poblacin adulta. Entre los
jvenes de edades tan tempranas como los 15 y 16 aos, esta proporcin
es del 24,2 %.
Una vez ms llamamos la atencin sobre el preocupante dato de que
no slo la proporcin del consumo entre los jvenes es elevada, sino que
lo es ms an entre el sexo femenino, con un 28,8 % de chicas fumadoras
frente a un 20 % de chicos, si bien el porcentaje baja un 3 % respecto a los
datos anteriores de la misma fuente, del ao 1999.
No podemos olvidar, a pesar de ste dato, que la proporcin de varones fumadores se sita actualmente en el resto de los grupos de edades,
siempre por encima del de mujeres, y por lo tanto, los datos de enfermedad
y muerte se refieren en gran medida al colectivo de fumadores varones.
El Programa para Dejar de Fumar se puso en marcha hace ya seis
aos desde el Departamento de Prevencin y Promocin de la Salud del
XI

XII

PRESENTACION

rea de Salud y Consumo del Ayuntamiento de Madrid. En su primera


fase, que lleg hasta el ao 2001, se dirigi al colectivo formado por los
funcionarios del Ayuntamiento de Madrid.
En los dos ltimos aos, sin embargo, la situacin ha cambiado
notablemente. El Programa que se presenta en este libro se dirige ahora a
toda la poblacin del municipio de Madrid que desee dejar de fumar.
Se han incorporado nuevos equipos teraputicos, contando en la
actualidad con la posibilidad de llevar a cabo el tratamiento en 13 Centros
Municipales de Salud (adems de en el propio Centro de Prevencin de
Alcoholismo y Tabaquismo) y en distintos horarios, cubriendo as una
disponibilidad geogrfica y horaria amplia.
Como resultado del paso del tiempo y la experiencia adquirida, se
ha mejorado notablemente la calidad de la asistencia y se han incorporado
los avances teraputicos ms recientes.
Los Tcnicos Sanitarios que han escrito este libro han participado
en representacin del Ayuntamiento de Madrid en la comisin elaboradora del Plan Regional de Prevencin y Control del Tabaquismo de la
Comunidad de Madrid (otra novedad importante en estos aos), que
constituir en el futuro el marco de referencia normativo de la lucha contra el hbito de fumar en nuestra comunidad. Dentro de las actividades
previstas en el Plan Regional se cuenta, adems, con cursos de capacitacin para Atencin Primaria de Salud en el abordaje del tabaquismo,
actividad donde los autores de este libro han participado intensamente en
los ltimos aos.
Si es siempre satisfactorio presentar una publicacin rigurosa y eficaz como esta, hacerlo en una segunda edicin implica un placer mayor
an, porque significa que el trabajo que se anunciaba y se propona en la
primera ocasin se ha consolidado.
Concejala del rea de Salud y Consumo
Ayuntamiento de Madrid

INTRODUCCIN

...El Gran Espritu, convertido en mujer, restaur la tierra que haba


sido destruida por el hambre. Las patatas crecieron donde ella puso
su mano derecha, el maz donde coloc su mano izquierda, y donde se
sent creci tabaco... (leyenda de la tribu Hurn de Norteamrica).

I
Introduccin

Todos sabemos que, como dice la Organizacin Mundial de la Salud,


el tabaquismo es uno de los mayores problemas de salud pblica a los que
se enfrenta nuestra sociedad, no slo por su magnitud sino tambin por las
consecuencias sociosanitarias que conlleva. En la actualidad constituye una
autntica epidemia mundial. Definido como la primera causa aislada de
enfermedad y muerte prematura, se le atribuyen cada ao 1,2 millones
de muertes (14 % de todos los fallecimientos) en la Regin Europea de la
OMS, y se prev que, a menos que se adopten medidas ms estrictas, los
productos de tabaco sern responsables de 2 millones de muertes anuales
(20 % de todos los fallecimientos) en el ao 2020. En Espaa el nmero de
muertes atribuidas al consumo de tabaco asciende a 55.000 personas al ao.
La informacin que proviene de la Regin Europea de la Organizacin Mundial de la Salud indica que alrededor del 30 % de la poblacin
adulta es consumidora regular de tabaco. En Espaa, tanto la proporcin de
fumadores habituales como el nmero de cigarrillos consumidos por persona/ao en la poblacin mayor de 15 aos, est por encima de la media
europea, y es considerablemente ms elevada que en los pases prximos a
nuestro entorno como Francia, Italia o Portugal.
Es caracterstica del tabaco, la amplia penetracin entre la poblacin y
la fuerte adiccin que existe entre los que lo consumen.
Segn los datos ms recientes (del ao 2000), que provienen del SIVFRENT-A (Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo de Enfermedades
No Transmisibles en Adultos), el 39,9 % de la poblacin de 18 a 64 aos
est constituida por fumadores actuales (incluye a los que fuman de forma
ocasional y diariamente), y un 17,9 % por exfumadores. Al estudiar la evolucin del consumo de tabaco de 1987 al 2000 se observa una disminucin
global del 11,5 % pero esta tendencia es muy diferente segn el gnero:
5

INTRODUCCIN

mientras que en los hombres se ha producido una disminucin del 30,8 %,


en las mujeres se ha incrementado el consumo un 17,9 % dibujndose una
tendencia convergente de las prevalencias, que en el momento actual son
muy similares.
Con la informacin del SIVFRENT-J (Sistema de Vigilancia de
Factores de Riesgo de Enfermedades No Transmisibles en Jvenes), se
estima que en el ao 2000 el 40,8 % de los jvenes madrileos fuma con
mayor o menor asiduidad (un 24,2 % fuma diariamente), un 44,3 % no
fuma, y el 14,8 % son exfumadores. La proporcin de jvenes que fuman
diariamente es muy superior en las mujeres: 24,8 % frente a un 20 % en los
hombres, y se observa que la frecuencia de consumo diario se incrementa
con la edad en ambos sexos.
En Madrid el consumo de tabaco es tambin la causa principal de
mortalidad y morbilidad evitable. En concreto, en el ao 1998, la mortalidad atribuible al tabaco representa el 16 % de todas las muertes ocurridas
durante ese ao.
Todos estos datos referentes a Madrid, indican que, en lneas generales, la prevalencia de consumo de tabaco se sita en torno a la media estatal
y que el patrn de consumo y su impacto sobre la salud es bastante similar
al del conjunto del Estado espaol.
En lo referente a la poblacin trabajadora en general, y segn el estudio de la Fundacin de Ayuda contra la Drogadiccin, en 1996 fumaban
diariamente el 48,3 % de los trabajadores ocupados, y el 46,0 % de los trabajadores en paro. La tendencia, no obstante, sigue siendo hacia el descenso: en 1987 fumaba diariamente un 54,1 % de la poblacin trabajadora;
la media diaria de cigarrillos consumidos ha descendido tambin, pasando
de 19,8 en 1987 a 18,4 en 1996.
Otro dato revelador de la tendencia a la disminucin del hbito de
fumar, y al que no se concede la relevancia que merece, es el porcentaje
de fumadores que desean dejar de fumar: segn la misma encuesta (FAD,
1996), el 54,3 % de los trabajadores fumadores desean dejar de fumar, y un
46,8 % lo han intentado alguna vez.
En cuanto a los costes econmicos globales, en Espaa se estima un
gasto entre 2.750 y 3.630 millones de , ocasionado por las enfermedades

INTRODUCCIN

directamente relacionadas con el tabaquismo. Un 22,8 % de esa cifra se


atribuye a prdidas por absentismo laboral. Esta estimacin, realizada en
un reciente estudio encargado por el Ministerio de Sanidad, ascendera a
ms de un billn de euros si se incluyeran adems los gastos sociales indirectos. El tabaco es, por tanto, una gran carga econmica para la sociedad.
Por lo que se refiere a la fiscalidad, los impuestos del tabaco en nuestro
pas son considerables (en torno al 70 % del precio final) frente a un precio
de venta relativamente bajo. De este modo, una poltica fiscal encaminada a
incrementar el precio del tabaco significativamente, servira para desincentivar su consumo y se acompaara de una reduccin en la prevalencia del
tabaquismo.
A la vista de los datos ofrecidos en este apartado sobre el grado de
penetracin del hbito tabquico entre la poblacin y sus costes econmicos, nos gustara insistir en la eficiencia de los programas desarrollados
para dejar de fumar. A menudo, entre mdicos y psiclogos dedicados a
estas cuestiones, se presta una atencin casi exclusiva a los ndices de efectividad de las actuaciones (entre un 40 y un 50 % de eficacia al ao de dejar
de fumar); y sin embargo, tienen mayor importancia los ndices de eficiencia
(relacin entre los resultados, los beneficios asociados a ellos y los costes
de la implantacin de los programas) demostrndose que estos programas
son siempre defendibles en su aplicacin tanto a la poblacin general como
a colectivos laborales.

II

EL TABACO

Nicotiana Tabacum.

II
El tabaco

1.

BREVE HISTORIA DEL TABACO


El doctor Martnez Llamas en su Manual de Patologa Tabquica
(Ministerio de Sanidad y Consumo, 1982) nos refiere de forma clara y
amena esta breve historia del tabaco.
No se conocen con exactitud los primeros albores del tabaco como
planta especfica en cualquiera de sus formas. Lo evidente es que la planta del
tabaco o Nicotiana tabacum, es una planta solancea de procedencia americana. En el continente americano, y ms concretamente en sus zonas costeras, es donde Nicotiana tabacum tiene sus races en la historia y en el tiempo.
El gnero Nicotiana comprende ms de 50 especies que pueden clasificarse en cuatro grupos principales:
Nicotiana tabacum (que realmente es la que nos interesa).
Nicotiana rstica.
Nicotiana petunioides.
Nicotiana polidiclia.
El origen de la Nicotiana se circunscribe a la zona comprendida entre
Mjico, Bolivia y Venezuela.
Una antigua leyenda de las tribus de Indios de Norteamrica deca:
El Gran Espritu convertido en mujer restaur la tierra que haba sido
destruida por el hambre. Las patatas crecieron donde ella puso su mano
derecha, el maz donde coloc su mano izquierda, y donde se sent creci
tabaco. Esto nos da idea del carcter religioso-divino que aquellos pueblos atribuan al tabaco. (CORTI, C.)
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14

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

El descubrimiento de Amrica trae consigo el primer contacto de los


espaoles y, por extensin, del resto del continente europeo, con el tabaco.
Causan asombro en los descubridores las ceremonias en las que los indios
encendan hogueras y aspiraban el humo que desprendan las hojas grandes
que quemaban. Tambin consuman hojas trituradas en caas cortas y grandes pipas, con nombres que sonaban en los odos de los descubridores
como Tabaco. Las hojas quemadas les eran ofrecidas como ddiva a los
extranjeros, denominndolas los indios, Cohba, Cogiva o Coviva.
Lgico asombro de los recin llegados era ver cmo los indios fumaban por
la nariz curiosos cilindros fabricados con hojas enrolladas. A veces, los
actos fumatorios iban seguidos de extraos estados de agitacin y delirio.
Parece ser que fray Ramn Pan fue quien en 1499 envi al rey unas
semillas para su cultivo en nuestro pas. Desde Espaa pas a Portugal y
Francia, siendo Catalina de Mdicis la gran propulsora de su uso en el pas
galo.
La nueva y maravillosa planta se convirti en divertimiento de grandes seores en la corte y en las batallas. Durante mucho tiempo el tabaco se
consumir slo por las clases ms privilegiadas debido a su alto precio.
Curiosamente, las primeras plantas de tabaco se usaron con fines ornamentales en grandes banquetes y celebraciones religiosas.
Rodrigo de Xeres fue uno de los pioneros en el cultivo de tabaco
en Espaa, plantando las semillas en su cigarral (casas solariegas que en
verano eran invadidas por las cigarras o langostas africanas), y por similitud
se adopt el nombre de cigarrillo. La planta encontr dificultades para su
cultivo en Espaa debido a las diferencias climatolgicas. Las fuertes heladas hacan sucumbir las plantaciones. Se encontraron los lugares de
implantacin ms idneos en Granada, Almera, Cceres, Murcia y
Baleares, sitios donde an hoy da se contina su cultivo. La temperatura
idnea para el mismo es entre 18 y 27 C, con lluvias regularmente distribuidas.
No siempre el tabaco tuvo la denominacin actual. Nicotina tabacum
es un nombre cientfico relativamente reciente. Por sus pretendidas acciones teraputicas se lo denomin Herba Sancta y Hierba Panacea. Por
ser el tabaco posesin de personas de alto nivel social, se lo denomin:
Hierba del Embajador, Hierba de la Reina, Catalina Nuduca,
Hierba de Santa Cruz, Petun o Planta Medicea.

EL TABACO

15

Se le atribuyeron caracteres mgicos y extraordinarios poderes teraputicos:


Para la sordera verter una gota de jugo de tabaco en el conducto
auditivo externo. Contra los eritemas y eczemas, fricciones fuertes y
diarias con hojas fuertes de tabaco. Contra las cefaleas y otros dolores
de cabeza, hojas verdes sobre la zona dolorida o brebajes con infusiones de hojas secas de tabaco. Igual en los dolores de muelas. En los
procesos bronquiales con tos, tomas jarabes obtenidos con coccin de
hojas secas de tabaco. En casos de ceguera total, aplicaciones sobre
los ojos de apsitos con hojas verdes de tabaco. Para el dolor de estmago, la digestin, las nuseas y los vmitos, aspirar humo de tabaco.
Con el correr del tiempo empezaron las primeras protestas ms o
menos serias contra el uso del tabaco. Fueron sin duda los primeros intentos
de Campaas Antitabquicas. La oposicin la inici Jaime I de Inglaterra,
quien en 1604 publica un escrito prohibindose el consumo pblico y dictndose penas para los infractores. De este modo, la historia del tabaco se
llen de intentos tan crueles como intiles para detener su expansin. Por
ejemplo, en Alemania, en 1691, fumar, mascar o inhalar tabaco se pen con
la muerte. El sultn Murad IV, en el siglo XVIII, castigaba a los fumadores de
tabaco cortndoles la cabeza, los brazos y las piernas o mutilndoles pies y
manos. El papa Urbano VIII decidi excomulgar a quienes fumasen en
lugares prximos a dicesis y sus anejos. En Rusia, en tiempos del zar
Miguel Fedorovitch, hacia la mitad del siglo XVII, se dispuso que los fumadores deban ser torturados hasta que confesaran el nombre de su proveedor,
cortndoseles la nariz a ambos y mandndolos a Siberia.
En Espaa, el uso del tabaco fue considerado por las gentes de bien
como un pernicioso vicio y adquiri pronto los tintes de la poca. As, la
Inquisicin Espaola estableci que solo Satans puede conferir al hombre la facultad de expulsar humo por la boca, con lo que el fumar qued
directamente emparentado con la posibilidad de ser acusado de pacto con el
diablo y de acabar sus das a manos de la Santa Inquisicin.
Sin embargo, Espaa fue el primer pas que grav fiscalmente la
importacin de tabaco, hacia 1611, decidiendo las Cortes que la Hacienda
Pblica se hiciera cargo de la comercializacin de las labores de tabaco,
estableciendo as uno de los monopolios ms antiguos e inaugurando la
postura cnicamente ambivalente de las administraciones pblicas respecto

16

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

al tabaco que ha llegado hasta nuestros das. Para aquellas fechas ya se


haban establecido plantaciones de tabaco para su explotacin comercial en
Santo Domingo y en Cuba, al igual que en las colonias inglesas de Virginia
y Carolina.
Jean Nicot de Villemain, embajador en la corte de Lisboa durante el
periodo 1530-1600, envi en 1559 tabaco a Catalina de Mdicis para aliviar
sus jaquecas. Parece lgico pensar que el nombre de Nicotiana deba relacionarse con el de Jean Nicot. La aparente resolucin de las migraas de
Catalina, volc a favor del tabaco panaceas curativas que en la mayor parte
de las ocasiones terminaron en catstrofes. Aun as, y durante mucho
tiempo, el tabaco continu usndose como terapia para todo tipo de males.
Las formas de fumar han sido variadas. En los primeros momentos se
masc el tabaco, se aspiraba humo en las hogueras en que era quemado o
se introduca en la nariz en grandes pipas en forma de Y. El uso de la
pipa comn aparece en Inglaterra hacia 1585, despus de la conquista de
Virginia. Durante la Guerra de los Treinta Aos, los holandeses introducen
el consumo de tabaco en Italia y Alemania. En el siglo XVIII surge la moda
por excelencia del consumo de tabaco: el rap. El rap se obtena de un triturado fino de las hojas y el tallo del tabaco; para mejorar el olor, se perfumaba el polvo resultante triturado con esencia de clavo o almendras amargas. El rap se depositaba en la Tabaquera Anatmica que forman la base
del primer metacarpiano, con el extensor largo del pulgar, y el extensor
corto.
Podramos considerar al cigarrillo como la forma de fumar ms
reciente, y son los espaoles los inventores del papel de fumar. A partir del
siglo XVII se vulgariza el consumo de cigarrillos. A finales del siglo XIX
comienza su industrializacin y en los comienzos del siglo XX se expande
universalmente la elaboracin del cigarrillo. En la actualidad, prcticamente
las formas de fumar se reducen al cigarrillo, cigarro puro y pipa.

EL TABACO

2.
2.1.

17

COMPOSICIN DEL TABACO


Caractersticas de la especie
... crecen en uno o dos estados en alto, ms o menos, segn la fertilidad
de la tierra donde nace. Echa una vara o tallo derecho tan grueso como
el de la mostaza, redondo, verde, velloso y spero. Las hojas, en una
misma mata son desiguales; unas mayores que otras, porque, cuanto ms
altas son menores; las mayores que yo he visto tienen tres palmas de
largo y dos de ancho: son verdes, vellosas y algo grasas y pegajosas.
Cuando va madurando esta planta, echa de la mitad del vstago para
arriba muchas ramas, con que se viene a hacer copada. En su cumbre
nacen unas florecillas de figura de campanilla, unas rosadas y otras
blancas. Su semilla es la menor que he visto de cuantas plantas conozco:
son unos granitos redondos, pardos, metidos en unas cabezuelas como
de amapolas... (B. Cobo, Historia del Nuevo Mundo.)

TAXONOMA
Reino:
Divisin:
Clase:
Orden:
Familia:
Gnero:
Especie:

Vegetal.
Antfitos.
Dicotiledneas.
Solanales.
Solanceas.
Nicotiana.
Tabacum.

Sus nombres comunes son: Knuts en lengua maya, Picietl en lengua


azteca, y tabaco en forma generalizada. Se trata de una planta anual que
alcanza una altura promedio de 150 metros; tiene hojas grandes, ssiles,
enteras, alternas y oblongas que pueden medir de 15 a 40 cm. Las flores son
monoptalas y tienen corola de color amarillo, rosado o roja, as como tubo
mucho ms largo que el cliz y en lbulos agudos. Las semillas se producen
en capsulitas, son muy pequeas y numerosas, de color castao oscuro.
Cuando la flor es amarilla pertenecen al gnero Nicotiana rstica, y cuando
es roja, a la Nicotiana tabacum.

2.2.

Composicin de la hoja de tabaco


La composicin completa del tabaco an no ha podido ser desentraada en su totalidad. Los resultados en cuanto a sus componentes varan
segn los estudios, en funcin principalmente del alto nmero de sustancias

18

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

presentes. Se descubren por trmino medio unos 600 componentes, aunque


muchos de ellos son variables simples del producto primario.
La hoja de tabaco est formada fundamentalmente por dos grandes
componentes invariables: agua y materia seca.
El agua constituye el 80 % del tabaco verde, y el 18 % del tabaco seco
o curado.
Por otra parte, la materia seca est compuesta a su vez por componentes orgnicos e inorgnicos. Las sustancias orgnicas son protenas, amonaco, alcaloides, carbohidratos, pectina, resinas, aceites, etc. Entre las
inorgnicas tenemos el cromo, nquel, plomo, etc.
COMPOSICIN GENERAL DEL TABACO
1. Agua:
80 % del tabaco verde.
18 % del tabaco seco o curado.
2. Materia seca:
2.1. Componentes inorgnicos:
Cromo.
Zinc.
Nquel.
Mercurio.
Plomo.
Estao.
Cadmio.
Titanio.
Cobre.
2.2. Componentes orgnicos: (75-89 % del tabaco seco o curado)
A. Nitrogenadas:
Protenas: 75-80 %.
Aminocidos.
Amonaco.
Alcaloides:
Nicotina.
Nornicotina.
Oxinicotina.
Nicotirina.
Anabasina.
cido Nicotnico.

B. No nitrogenadas:
Hidratos de carbono.
Polifenoles y glucsidos.
Pectinas.
cidos orgnicos.
Sustancias aromticas:
Resinas.
Aceites etricos.

19

EL TABACO

2.3.

Composicin del humo


Se presupone que deben existir probablemente 10.000 compuestos,
conocindose actualmente cerca de 5.000. Estos compuestos se producen
por fenmenos de combustin, alcanzndose temperaturas de aproximadamente 800 C en la punta y brasa del cigarrillo. En el proceso de combustin del tabaco distinguimos una corriente principal (consecuencia de
la pipada del fumador) y una corriente secundaria (por la combustin
espontnea del tabaco). Estas dos corrientes originan el humo del tabaco.
Para el estudio de su composicin se utiliza una mquina de fumar cigarrillos que tiene establecida una pipada por minuto de dos segundos de
duracin, de 35 cc de volumen, y consumiendo 23 mm de un cigarrillo.
Investigado en estas condiciones, la composicin del humo del tabaco es
la siguiente:

Tabla 2.1.

CONSTITUYENTES DEL HUMO DEL TABACO

Fase gaseosa:
Dixido de carbono
Monxido de carbono
xido nitroso
Metano
Acetaldehdo
Isopreno
Acetona
Cianidina de hidrgeno
2-Butanona
Tolueno
Acetonitrilo
Acrolena
Amonaco
Benceno
Dimetilnitrosamina
Nitrosopirrolinina
Nitrobenceno
Fuente: Manuales SEPAR. Vol. 1. Tabaquismo.

Fase de partculas:
Alquitrn
Hidrocarburos aromticos
Nicotina
Fenol
Catecol
Pireno
Benzo(a)pirena
2,4 Dimetil-fenol
M y P Cresol
P Etil-fenol
Sigmasterol
Fitosteroles
Indol.2
Cresol
b-Naftilamina
N-nitrosonornicotina
Origometales

20

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

Nicotina
Como ya hemos visto, su nombre se debe a Jean Nicot de Villemain,
embajador de Francia en Portugal, quien como regalo, envi tabaco en
polvo a Catalina de Mdicis para que sta aliviara sus cefaleas migraosas
frecuentes e invalidantes.
Fue aislada por Poselt y Reimann en 1828 en las hojas de tabaco,
donde se encuentra en forma de sal de cidos orgnicos. Se sintetiza en la
raz de la planta, asciende por la savia y se deposita merced a un gradiente
de concentracin en las hojas, de tal manera que aquellas situadas en la
parte ms alta tienen ms nicotina que las situadas en las partes ms bajas.
El compuesto nicotina es un alcaloide de frmula qumica
C5H4N.CH (CH2)3NCH3
que puede presentarse en forma de malato, nitrato o nicotena. Es uno de
los pocos alcaloides naturales lquidos no oxigenados, incoloro, oleaginoso, voltil e intensamente alcalino. Tiene una densidad de 1.027. En contacto con el aire toma un color marrn oscuro y es el responsable del caracterstico olor del tabaco. Estructuralmente es la combinacin de piridina y
un anillo pirrolidnico
N

N CH3

Es extremadamente txica, con olor parecido a la piridina y sabor


picante; custica y con capacidad para formar vapores en aire caliente. Su
concentracin en el mbito porcentual suele ser del orden del 3 al 5 % del
total del cigarrillo. El tabaco habano posee de 0,5 al 1,2 %, y el tabaco tipo
Kentucky y Paraguay entre el 5 y el 6 %.
La concentracin de nicotina a nivel del cigarrillo es muy variable,
dependiendo de la pureza del tabaco, de sus medios de conservacin y de
las alteraciones a que va a ser sometido en su tratamiento comercial. Por el
mtodo del curado del tabaco se podrn mantener o alterar las caractersticas fsicoqumicas, combustibilidad, mecnica de la hoja, etc., creando
como resultado final el tabaco ms adecuado para la explotacin comercial
y el consumo.

EL TABACO

21

La nicotina es el principal ingrediente psicoactivo que buscan los consumidores de tabaco. Si en el tabaco no hubiera nicotina, la gente no fumara. Por ello, los cigarrillos y las dems formas de consumirlo pueden ser
consideradas como un instrumento para administrarse nicotina.
Son tres los procedimientos ms comunes para curar el tabaco de
recoleccin y dejarlo listo para su preparacin comercial:
Curar al humo: usado en el tabaco variedad Virginia. Secado en
un horno durante 5 a 7 das. Conserva por este procedimiento su
contenido en azcares.
Curar al aire: usado en tabacos Burley, Maryland y cigarros
puros. Secado directamente al aire, sin calor artificial, durante 5 a 8
semanas. Se eliminan as parte de los azcares.
Curar al sol: usado en el tabaco oriental. Secado del tabaco por
exposicin mantenida al sol. Conlleva la prdida en el contenido de
hidratos de carbono.
De modo general, se establecen cantidades de nicotina que oscilan
entre 0,9 y 1,3 mg/cigarrillo. Afortunadamente esta concentracin no pasa
en su totalidad al interior del individuo en el acto de fumar, sino que slo
se inhala en una proporcin del 8 al 15 %, lo que viene a representar una
inhalacin real de 0,15 mg de nicotina por cada cigarrillo. (En la zona
incandescente se destruye cerca del 25 % de nicotina, y otro 30 % es expulsado a la atmsfera.)
El metabolismo de la nicotina y sus variantes individuales son factores fundamentales en la capacidad adictiva de esta sustancia psicoactiva.
Estas variaciones individuales representan un papel importante en el
nmero de cigarrillos consumidos, as como en la transicin entre el estado
de inicio del consumo y el de fumador crnico. Un metabolismo nicotnico
ms lento conlleva exposiciones ms largas a la nicotina y puede conducir a
consumos de pocos cigarrillos al da, lo que se correlaciona con una mayor
incidencia de efectos aversivos frente al consumo. De igual forma, una
metabolizacin lenta de la nicotina, especialmente en recin iniciados,
puede potencialmente reducir la probabilidad de transformacin en consumidores habituales. Por el contrario, los metabolizadores rpidos necesitan
consumir ms cigarrillos al da para mantener los niveles de nicotina en
sangre y desarrollan con mayor facilidad el hbito tabquico.

22

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

La nicotina se fija selectivamente a los receptores colinrgicos nicotnicos, presentando una accin activadora al principio y bloqueadora posteriormente. El equilibrio entre sus formas ionizadas y no ionizadas dependen del pH del medio. Cuando este es cido, la nicotina tiende a estar
ionizada y consecuentemente presenta una notable dificultad para atravesar
las membranas biolgicas. Por el contrario, cuando el medio es bsico, la
nicotina tiende a estar en su forma no ionizada, por lo que dada su liposolubilidad atraviesa con facilidad las membranas biolgicas.
La nicotina, despus de su combustin en la punta del cigarrillo, no
sufre alteraciones estructurales y es absorbida por las mucosas orofarngeas, larngea, bronquial, esofgica y gstrica. El humo de pipa y puro tienen un pH bsico, similar al de la propia nicotina, lo que determina que la
nicotina se encuentre muy poco ionizada y su absorcin sea fcil al nivel de
la mucosa oral, sin necesidad de inhalar el humo al tracto bronco-pulmonar.
Este hecho explica que los fumadores de pipa y puros no suelen tragar el
humo, pues su nivel de nicotina en sangre lo mantienen sin necesidad de
inhalaciones. Por otra parte, el pH de los cigarrillos es cido, lo que determinar, unido a la hidrosolubilidad de la nicotina, una necesidad inevitable
e imprescindible de inhalacin del humo hasta el sistema bronco-pulmonar,
para conseguir niveles de nicotinemia satisfactorios.
La nicotina tiene poderosos efectos sobre el cuerpo humano. Berzelius, en 1880, ya lo demostr cuando con una gota del principio activo
mataba a un perro y, con ocho, un caballo. Realmente, si se inyectara el
contenido total de nicotina de un cigarrillo en la vena, resultara suficiente
para matar a dos personas adultas (la dosis letal es de 1 mg/kg de peso).
Afortunadamente, ya hemos visto que al fumar no se extrae toda la nicotina
del cigarrillo, ni mucho menos.
Desde el pulmn hasta llegar a la circulacin cerebral, la nicotina tarda
tan slo entre 8 y 10 segundos, frente a unos 13 o 15 segundos que tardara
por va intravenosa. Esta rapidez la hace ser una sustancia especialmente
adictiva, ya que cuanto ms rpidamente una sustancia produzca sus acciones centrales, ms fcilmente genera adiccin. Por esto, la inhalacin es la
forma ms adictiva de administracin de una sustancia. Las terapias sustitutivas con nicotina (parches, chicles) al tener que atravesar el filtro
heptico, producen niveles plasmticos de poco ascenso, alargados en el
tiempo, sin que aparezcan los picos de nicotinemia caractersticos de los
cigarrillos. La industria tabaquera aprovecha estos efectos farmacocinticos

23

EL TABACO

de la adiccin a la nicotina para manipular qumicamente los cigarrillos,


variando su pH para conseguir mayor capacidad adictiva de sus productos.
En la Figura 2.1 se representa la cantidad de nicotina que el fumador
alcanza en sangre perifrica como consecuencia del consumo de un cigarrillo. Es de destacar cmo la nicotinemia asciende bruscamente en los primeros minutos del consumo de tabaco.

Nicotina en plasma (ng/ml)

35
30
25
20
15
10
5
0
0

10

20

30
Tiempo (minutos)

40

50

60

Figura 2.1. Concentracin de nicotina en plasma despus del consumo de un


cigarrillo (Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica, 1995.)

La nicotina, despus de ser absorbida, pasa a la sangre, se difunde por


todo el organismo y atraviesa la barrera hematoenceflica, acumulndose
en hipotlamo y centros dienceflicos.
En el mbito celular, la nicotina produce excitacin neuronal, ya que es
la responsable de la apertura de un determinado tipo de canales inicos
denominados receptores colinrgicos nicotnicos, a los que se fija selectivamente. Estos estn formados por cinco protenas que se combinan para formar un canal que en determinadas circunstancias permite el paso de cationes
a travs de l. Este flujo inico incrementa la excitabilidad de las neuronas,
lo que origina un aumento de la liberacin de neurotransmisores. Las subunidades que componen el receptor nicotnico son similares en secuencia y
estructura. Se combinan siempre como una rueda de vagones para formar el
poro inico que se abre por la unin de la nicotina o de la acetilcolina. Los

24

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

receptores nicotnicos se localizan en la mdula adrenal, ganglios de nervios


autnomos, en mltiples estructuras cerebrales (corteza, tlamo, amgdala,
ncleos del tronco y ncleos de la base), as como en el msculo.
En humanos, los estudios post mortem han mostrado un aumento en el
nmero de receptores nicotnicos de determinadas reas del cerebro de los
fumadores.
Posteriormente se metaboliza en el hgado, rin y pulmn, a travs
del sistema microsomal que la hidroxila, transformndola en cotinina. Esta
metabolizacin implica al citocromo P450 y a una aldehdo oxidasa.
La cotinina es el principal metabolito de la degradacin de la nicotina
y tambin es capaz de interaccionar con el receptor nicotnico, pudiendo
contribuir a los efectos neurofarmacolgicos de la nicotina. Los niveles de
cotinina son unas diez-quince veces ms elevados que los de nicotina, ya que
su semivida es ms prolongada, de unas 20 horas. Por ello, la cotinina persiste en el organismo unos cuatro das y sirve para medir, mejor que la propia nicotina, la exposicin, activa o pasiva, al tabaco. Los niveles plasmticos de la cotinina son ms estables a lo largo del da que los de la nicotina.
Las posibles explicaciones para los diferentes niveles del metabolito
cotinina en personas que tienen un consumo similar de cigarrillos incluyen
diferencias en la absorcin y distribucin, diferencias en la profundidad y
duracin de las inhalaciones, efecto del mentolado de los cigarrillos, diferencias genticas en el metabolismo de la nicotina y diferencias en la eliminacin de la cotinina. Algunos estudios indican que los fumadores varones
pueden metabolizar ms rpidamente la nicotina que las fumadoras. La
ingesta de comida produce un aumento del flujo sanguneo heptico y un
consecuente aclaramiento mayor de nicotina, lo que explicara la urgencia
con la que algunos consumidores tienen que fumar despus de comer.
El tiempo que tarda la nicotina en desaparecer de la orina es de tres o
cuatro das si se deja de fumar, siendo este el tiempo mnimo que el organismo necesita para desintoxicarse.
La acumulacin de nicotina en centros hipotalmicos y dienceflicos
determina que en los fumadores que abandonan el hbito, aparezca el
Sndrome de Abstinencia Tabquica, dndole al tabaco el papel indiscutible
de droga, entendiendo como tal toda sustancia susceptible de producir sndromes de abstinencia ante la supresin brusca.

EL TABACO

25

Las acciones de la nicotina son mltiples. Dependen de la historia de


exposicin previa, de la va de administracin, del tiempo que dura esta,
de la cantidad ingerida, as como de otros factores no siempre bien conocidos.

Acciones generales
A nivel cerebral acta de forma predominante en la presinapsis y
refuerza la liberacin de diversos neurotransmisores como la acetilcolina,
la dopamina, la noradrenalina y la serotonina. La mayor parte de los efectos
conductuales de la nicotina se producen por la activacin de los receptores
nicotnicos del sistema nervioso central. En lneas generales, la nicotina
produce estimulacin central. De esta forma, tanto el consumo como la
deprivacin de nicotina produce alteraciones reconocibles en el electroencefalograma y en el metabolismo cerebral.
Los fumadores aseguran que fumar les despierta, les facilita la memoria y les calma ayudndoles a solventar el estrs. Estos efectos positivos son
experimentados exclusivamente en los fumadores habituales, ya que en los
no fumadores la nicotina produce fundamentalmente desorientacin, y se
requiere la exposicin repetida para que se establezcan los efectos de reforzamiento positivo de la nicotina. Epidemiolgicamente se comprueba que
los grupos sociales con mayores ndices de estrs son los que presentan
mayor ndice de tabaquismo. En realidad, gran parte de los efectos que se
pueden observar en los fumadores son debidos en su mayora a una atenuacin de la sintomatologa de abstinencia, detectable sobre todo al levantarse
por la maana tras el periodo de privacin nocturno.
Algunos fumadores refieren que fumar les mejora los trastornos afectivos. De hecho, en algunos fumadores que intentan dejar de fumar aparecen episodios depresivos. Algunos de los efectos neuroqumicos de la nicotina (liberacin de dopamina, noradrenalina y serotonina) se asemejan a los
antidepresivos. De igual manera que algunas personas utilizan el etanol
para tratar sus problemas de ansiedad, es posible que algunos fumadores
utilicen el tabaco para aliviar sus trastornos del nimo.
El fumar produce una elevacin significativa en las concentraciones
plasmticas de varias hormonas, la hormona adenocorticotrpica (ACTH),
cortisol, la hormona de crecimiento (GH), prolactina y vasopresina. La activacin de la mdula adrenal libera noradrenalina y adrenalina, lo que contribuye a los efectos cardiovasculares de la nicotina, al producirse por la

26

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

accin perifrica de estas un aumento de los cidos grasos en sangre. Tanto


en fumadores como en no fumadores, la administracin de nicotina produce
un incremento significativo de la presin arterial sistlica y diastlica y de
la frecuencia cardaca.
Se produce tambin un aumento en el nmero de leucocitos, plaquetas, fibringeno y hematcrito, aprecindose tambin un incremento de
la coagulacin. Es probable que sea capaz de producir alteraciones de la
inmunidad celular. El monxido de carbono del humo de los cigarrillos, no
obstante, es en gran medida el responsable de los eventos coronarios debido
en parte a su accin oxidante sobre los lpidos de la placa de ateroma y
sobre el endotelio vascular. El efecto directo del monxido de carbono y la
nicotina sobre el endotelio puede ocasionar pequeas erosiones que permitirn a las lipoprotenas circulantes iniciar el proceso arteriosclertico.
El fumar cigarrillos es el responsable de ms del 90 % de los casos de
bronquitis crnica al producir cambios en la celularidad y alteracin en el
equilibrio proteasas/antiproteasas (destructivo/reparador) del pulmn.
La implicacin etiolgica total del tabaco en el cncer es aproximadamente del 30 %, y particularmente es responsable de aproximadamente el
90 % de los cnceres de pulmn y laringe. El consumo de cigarrillos est asociado a una elevada proporcin de cnceres de cavidad oral, faringe, laringe,
pulmn, esfago, pncreas y rin. Los carcingenos ms importantes que se
aslan a partir del tabaco son los hidrocarburos aromticos policclicos (HAP)
en fase de partculas, y las diferentes nitrosaminas en fase gaseosa.
Los fumadores presentan una tasa metablica basal (MB) ms alta.
Los fumadores como media pesan menos que los no fumadores, y al abandonar el consumo de tabaco, disminuye su MB y se incrementa su peso.
Recientes estudios genticos sugieren que la exposicin crnica a la
nicotina favorece la expresin de nuevos genes que influyen en la probabilidad de desarrollar dependencia a la misma.

Tolerancia
Se habla de tolerancia a una sustancia cuando para obtener una determinada respuesta a ella se necesita incrementar su dosis. Con la nicotina se

27

EL TABACO

Tabla 2.2.

EFECTOS DE LA NICOTINA

Sistema cardiovascular

Incremento frecuencia cardaca.


Incremento tensin arterial.
Vasoconstriccin cutnea.
Disminucin temperatura corporal.

Aparato digestivo

Nuseas.
Vmitos.
Diarreas.
Hipersalivacin.

Endocrinometablico
Incrementa liberacin de: GH, ACTH, ADH, cortisol.
Incremento del metabolismo graso.
Incremento del gasto energtico.
Sistema nervioso central
Crtex cerebral.
Liberacin de epinefrina y norepinefrina: arousal, supresin del apetito.
Liberacin de vasopresina: mejora de la memoria.
Liberacin de betaendorfinas: reduccin de la ansiedad.
Nucleus ceruleus.
Dependencia
Sistema dopaminrgico mesolmbico.
Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica, 1995.

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TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

dan varias formas de tolerancia. As, por ejemplo, despus de fumar rpidamente un cigarrillo, incluso un fumador habitual que ha estado sin fumar
varios das puede experimentar nuseas y vrtigos, lo cual indica cierta prdida de tolerancia. Sin embargo, sera extremadamente inusual que esa
persona experimentara la misma intensidad de sntomas que se observa en
los que fuman por primera vez, pudiendo aparecer en este caso lipotimia,
nuseas y vmitos. Por otra parte, el propio nivel de tolerancia a la nicotina
cambia a lo largo del da. Algn grado de tolerancia se pierde a lo largo de
la noche y muchos fumadores refieren que los primeros cigarrillos de la
maana son los ms agradables y los que mejor saben. A medida que
progresa el da, se desarrolla tolerancia aguda y los cigarrillos producen
menos efectos.
Estas observaciones indican que al igual que con otras sustancias, el
desarrollo de tolerancia a la nicotina slo es parcial. De hecho, despus
de uno o dos cigarrillos, los fumadores crnicos presentan todava un
aumento transitorio de la presin arterial, disminucin de la temperatura
cutnea y aumento en la concentracin de ciertas hormonas. En relacin
con este fenmeno de tolerancia parcial se define un proceso que se
denomina titulacin. Muchos grandes fumadores se comportan como
si estuvieran intentando ajustar su concentracin sangunea de nicotina
dentro de unos mrgenes estrechos. As, si se les da cigarrillos con un
contenido en nicotina mayor del habitual, ellos reducen el nmero de
cigarrillos y alteran los patrones de consumo, alcanzando nicotinemias
slo algo superiores a las que estn acostumbrados. De forma inversa,
cuando la concentracin de nicotina es menor (cigarrillos light) aumenta
el nmero de cigarrillos fumados o cambian el patrn de inhalacin para
evitar declinaciones en la concentracin plasmtica de nicotina. La titulacin tiene considerable significacin clnica, ya que el cambio a cigarrillos con bajo contenido en nicotina no parece representar beneficios
para su salud.

Adiccin
Aunque, en general, el tabaquismo puede definirse como una nicotina-dependencia, no todos los fumadores son dependientes de la nicotina;
algunos son simples consumidores regulares de nicotina con posibilidad
de abandonar el hbito tabquico cuando lo deseen. Sin embargo, esto no
ocurre en la mayor parte de los que fuman: poco despus de intentar dis-

EL TABACO

29

minuir o eliminar el consumo de tabaco, la mayora de los fumadores


vuelven a sus niveles habituales de consumo. De hecho, los cigarrillos se
encuentran entre las sustancias ms adictivas conocidas. Las personas que
buscan tratamiento por otras adicciones afirman que, aunque fumar es
para ellos una actividad menos placentera, dejar de fumar les resulta al
menos tan difcil como abandonar su droga problema. Las estadsticas
sealan que uno de cada cinco fumadores enciende su primer cigarrillo
antes de que transcurran cinco minutos desde que se levantan por la
maana, y la mitad antes de la media hora. Por otra parte, se considera que
la mitad de los fumadores nunca han permanecido una semana o ms sin
fumar en los ltimos cinco aos, y un tercio de ellos no lo han dejado
nunca. Adems, el 70 % de los fumadores dicen que quieren dejarlo y que
no pueden, y cerca de un tercio de ellos han realizado tres intentos serios
de abandono.
La nicotina es la sustancia del tabaco que causa adiccin. La nicotina
es una sustancia psicoactiva que acta en la cognicin, humor y conducta
de los fumadores. Est comprobado que la nicotina acta como un reforzador del uso del tabaco (reforzador es un estmulo capaz de provocar la conducta de bsqueda y uso de una sustancia). La caracterstica ms especfica de las sustancias que producen dependencia es que sirven como
reforzadores biolgicos para las diversas especies, incluyendo los humanos. Los procesos farmacolgicos y conductuales que determinan la adiccin al tabaco son similares a los que determinan la adiccin a estas otras
sustancias. Se piensa que la adictividad de una sustancia deriva de su capacidad de activar los denominados sistemas de recompensa cerebrales. El
circuito principal parece ser la va dopaminrgica, que partiendo del rea
tegmental llega al ncleo accumbens a travs de lo que se llama haz prosenceflico medial, y de ah a la corteza prefrontal. Dado que la va pulmonar produce efectos centrales en unos ocho segundos, cada calada produce un discreto reforzamiento. A diez caladas por cigarrillo, un fumador
refuerza diariamente unas 200 veces el hbito (ms de 70.000 al ao). El
lugar, el momento y la actividad asociada al fumar quedan as asociados
con los estmulos reforzadores de la nicotina. Algunos reforzadores que
generan estmulos que fomentan la conducta de fumar no tienen nada que
ver con las propiedades farmacolgicas de la nicotina, diversos factores
ambientales que actan como estmulos asociados a la sustancia influyen
notablemente en la iniciacin, patrones de consumo, intentos de dejarlo y
recada.

30

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

Sndrome de abstinencia
La mayor parte de los fumadores presentan sintomatologa de abstinencia cuando dejan de fumar, y muchos de ellos cuando reducen el consumo a la mitad. Los sntomas comienzan a las seis o doce horas despus de
dejar de fumar, alcanza su mayor intensidad alrededor del segundo o tercer
da, y, contrariamente a las creencias de la mayora de los mdicos, duran
unas tres o cuatro semanas de media. Se ha descrito, no obstante, un incremento del apetito que puede durar varios meses, y lo mismo ocurre con el
craving, trmino que describe un deseo intenso y urgente de experimentar
los efectos de la sustancia de la que el sujeto es dependiente. Los sntomas
de abstinencia de la nicotina no son tan estereotipados como los de la herona y el alcohol; se parecen ms a los de otros estimulantes como la cocana. Es un sndrome que vara notablemente de naturaleza y magnitud,
afecta profundamente la conducta y deja un deseo fuerte de fumar y que no
se presenta en un 25 % de los fumadores. Adems del craving, los sntomas
de abstinencia ms constantes que se observan son ansiedad, irritabilidad,
dificultad de concentracin, cansancio, cefalea, depresin, estreimiento,
aumento del apetito, tos, insomnio y somnolencia. La abstinencia brusca
se acompaa de dficit en las funciones cerebrales y cognitivas que disminuyen las habilidades de las personas dependientes para el desarrollo de sus
tareas cotidianas. Sin embargo, ninguno de los sntomas puramente fsicos
del sndrome de abstinencia de la nicotina es realmente significativo. Otros
sntomas pueden ocurrir slo en unos pocos individuos y pueden reflejar
rasgos psicolgicos suprimidos, controlados o alterados por el tabaco. Por
ejemplo, aquellas personas con historia anterior de depresin pueden experimentar un brote con la abstinencia. La intensidad de la abstinencia vara
muy notablemente entre las diversas personas, pero parece bien establecido
que es la dosis de nicotina el determinante, tanto de los efectos placenteros
como de los debidos a su abstinencia.

Monxido de carbono
Es un gas incoloro, muy venenoso, de elevadsimo poder txico que se
desprende durante la combustin del cigarrillo y cuya frmula qumica es
CO. El fumador inhala 400 ppm de este gas en cada calada y es la responsable de los efectos cardiovasculares del consumo de tabaco. Incide muy acusadamente en el feto, siendo la causa del bajo peso de los nios de madres
fumadoras.

EL TABACO

31

Hay que hacer mencin especial al papel que se utiliza para envolver
el tabaco en los cigarrillos, porque la concentracin de CO se va a ver muy
incrementada en el consumidor habitual de cigarrillos por sumarse en l las
dos fuentes de combustin productoras de monxido de carbono: el tabaco
en s mismo y el papel de envoltura.
El CO forma parte del 5 % del total del cigarrillo y del 6 % de la
fase gaseosa del humo de la combustin, con variaciones que dependen
de la temperatura a que se fume el cigarrillo y el nivel de oxgeno
ambiental.
La alteracin ms manifiesta que determina la inhalacin de CO
por va pulmonar es su unin a travs de los hemates con la hemoglobina, desplazando el oxgeno y formando unidades de Carboxihemoglobina (HbCO), sustancia de color rojo vivo con un espectro de
absorcin caracterstico, muy til en medicina legal. La proporcin de HbCO
ser ms elevada cuanto mayor sea el nivel de CO inhalado, dando como
resultado, en casos de intoxicacin masiva, la muerte por anoxia grave
cerebral y tisular. La unin de CO a las molculas Hem es extraordinariamente fuerte y estable, no pudiendo ser desplazado por el oxgeno, lo
que determina en formas crnicas una asfixia de los tejidos, ya que la
carboxihemoglobina posee un valor nulo como transportador de oxgeno a nivel tisular. La afinidad de la hemoglobina por el CO es unas
250 veces mayor que por el oxgeno. Por trmino medio, el no fumador
tiene del orden de un 2 % de HbCO en la composicin de su sangre; el
fumador crnico, por el contrario, tiene valores situados entre el 12 y
el 14 %. La dosis que ya comporta un carcter txico en el hombre es de
un 18 %.
La determinacin de CO en el aire espirado, mediante la realizacin
de cooximetra, es una prueba que se realiza frecuentemente en la prctica
clnica como test de validacin fisiolgica de la abstinencia tabquica en
sujetos fumadores que estn siendo sometidos a tratamiento. Es sencilla,
barata e incruenta. En general, cifras menores a 6 ppm de monxido de carbono aparecen en los no fumadores. En los fumadores se dan cifras de hasta
40 y 50 ppm, dependiendo del nmero de cigarrillos al da fumados,
numero de caladas a cada cigarrillo y de la profundidad de la inhalacin. La
cooximetra no se ha mostrado muy eficaz en la deteccin de fumadores
pasivos, siendo preferible en estos casos la investigacin de otros marcadores como la cotinina.

32

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

Tabla 2.3. EFECTOS ADVERSOS DEL MONXIDO


DE CARBONO
A. Personas normales
1.
2.
3.
4.
5.

Disminuye la entrega de oxgeno.


Interferencia en la fijacin del oxgeno.
Aumento de la arteriosclerosis.
Disminucin del peso del feto.
Aumento de la morbimortalidad neonatal.

B. Personas con cardiopatas


1. Aumento del metabolismo anaerbico del msculo cardaco.
2. Aumento de la mortalidad por infarto de miocardio.
3. Aumento de la angina de pecho y la claudicacin intermitente
para ejercicios pocos violentos.

Carcingenos
Son aquellas sustancias que actuando sobre una clula inducen alteraciones especficas cuyo resultado final es una manifestacin tumoral.
Distinguimos distintos tipos:
1. De accin directa: la propia sustancia induce el cambio en las
estructuras a las que afecta a las dosis apropiadas.
2. De accin indirecta: requieren una activacin metablica para
comportarse como carcingenos y alterar el ADN y ARN de las
clulas. Pueden ser:

Iniciadores. Originan alteraciones por s mismas.


Cocarcingenos. Unidas a los iniciadores, producen alteraciones tumorales.
Promotores. Pueden ser activadores del proceso.

EL TABACO

Tabla 2.4. CARCINGENOS DEL HUMO DEL TABACO


A. FASE DE PARTCULA
Carcingeno per se:
Nitroso-nor-nicotina.
Polonio-210.
Nquel.
Cadmio.
Arsnico.
Cocarcingeno:
9-metil-carbazol.
Catecoles.
Fenoles.
Iniciador:
Benzo (a) pireno. BAP.
Benzo (a) flor anteno.
5 metil-criseno.
Dibenzo (ah) pireno.
Benzo (j) flor anteno.
Dibenzo (ah) pireno.
Uretano.
B. FASE DE GAS
Carcingeno per se:
Dimetil-nitrosamina.
Dietil-nitrosamina.
Etil-metil-nitrosamina.
Nitropirrolidina.
Cocarcingeno:
Formaldehdo.
Iniciador:
Uretano.
Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica, 1995.

33

34

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

Nos detenemos brevemente en el Benzo A-Pireno (BAP), por ser el


ms importante agente carcingeno, dada su especificidad para inducir
cambios en las clulas normales, preparndolas para ser cancerosas.
El contenido atmosfrico de BAP es de aproximadamente 110 g/
1.000 m3. En ambientes cargados de humo pueden detectarse hasta 2.330
g/1.000 m3. En las clulas de la mucosa bronquial se encuentra una
enzima denominada Aril-hidrocarbono-hidroxilasa, que introduce oxgeno
molecular en el interior del BAP que se inhala con el humo del tabaco. Este
hecho condiciona la aparicin de epxidos y lepxidos, sustancias con gran
capacidad para realizar cambios mutgenos en las cadenas de ADN y ARN
celular.

Sustancias oxidantes
Son las responsables de la patologa respiratoria de los fumadores.
Actan a dos niveles en el aparato respiratorio: rbol bronquial y vas
areas perifricas y alvolos.
En el rbol bronquial producen inflamacin, destruccin de clulas
ciliadas e hipertrofia e hiperplasia de las clulas mucosas. A nivel alveolar
aumentan la liberacin de proteasas. De esta forma, producen bronquitis
crnica y enfisema

xido nitroso
El monxido de nitrgeno, es un gas incoloro, de sabor dulce, olor
agradable e intensamente irritante y que se encuentra en elevada concentracin en el humo del tabaco.
Inhalado en estado puro y en cantidades moderadas, produce un estado
de sofocacin e inconsciencia; se administra en dosis convenientes como
coadyuvante anestsico. Con frecuencia se le denomina Gas Hilarante.
La gran tolerancia que el organismo humano presenta con relacin al
monxido de nitrgeno en el acto de fumar sigue siendo un enigma,
teniendo en cuenta que pequeas exposiciones al N2O fuera del hbito tabquico causan efectos indeseables y mantenidos.

35

EL TABACO

cido cianhdrico
El CNH es otro de los gases que se desprenden en la combustin del
tabaco. Gas incoloro y extremadamente venenoso. Su compuesto binario es el
cianuro, que deprime los mecanismos enzimticos celulares.

Otros productos liberados en la combustin del tabaco

Fenoles: inodoro y cristalino. C6H5OH. Extremadamente txico.


cido frmico: incoloro y de olor penetrante. O-COOH. Vesicante.
Formaldehdo: H-CHO. Irritante y txico.
Acrolenas: sustancias oleosas y voltiles. CH-CH-CHO.

Todas estas sustancias afectan directamente a los movimientos de los


cilios de las clulas bronquiales, produciendo un enlentecimiento importante en la expulsin al exterior del moco segregado como mtodo de depuracin del rbol bronquial.

NICOTINA

SISTEMA DOPAMINRGICO
MESOLMBICO

ADICCIN

CO

ENDOTELIO
PARED VASCULAR

ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES

NITROSAMINAS

MUTACIONES
ENFERMEDADES
TUMORALES

BAP

EPXIDOS
LEPXIDOS
BRONQUIOS

BRONQUITIS
CRNICA

ALVOLO

ENFISEMA

SUSTANCIAS
OXIDANTES

U.S. Department of Health and Human Services. Smoking and Health 1989.

Figura 2.2. Sustancias txicas del humo del tabaco y enfermedades que afectan a los
fumadores.

36

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

Tabla 2.5. CONTENIDO PORCENTUAL APROXIMADO


DE UNA CHUPADA DE CIGARILLO
Compuestos

Porcentaje
(%)

Origen

Nitrgeno
Argn
Oxgeno

59,00
1,00
13,40

CO2
CO
H2O
CNH
H2

13,60
3,20
1,20
0,10
1,00

Productos de pirlisis
del estado gaseoso

Aldehdos, cetonas
e hidrocarburos

1,40

Del propio cigarrillo

H2O
c. orgnicos
Glicerol y alcohol
Aldehdo y cetona
Hidrocarburos pol.
Fenoles
Nicotina

0,40
4,14
0,10
0,10
0,08
0,03
0,04

Productos de pirlisis
del estado aerosol

Ministerio de Sanidad y Consumo, 1991.

Aire

EL TABACO

3.

37

LAS FORMAS DE FUMAR Y SU TOXICIDAD


... el modo ms general de tomarlo, es en humo; la cual costumbre se les
peg a los Espaoles de la isla Espaola, en la cual los caciques y ms
principales usaban tomarlo desta manera: metan sus hojas despus de
secas y curadas, en unos palillos huecos curiosamente labrados para
este efecto, y encendindolo por una parte, por otra beban su humo ...
han inventado los espaoles otra forma de tomarlo ms disimulado y con
menos offensin de los presentes, que es polvo, por las narices; el cual
hacen y aderezan con tantas cosas aromticas como clavos, almizque,
mbar y otras especies olorosas, que dan de s gran fragancia. Tomado
desta manera cuando es menester descarga la cabeza, divierte los corrimientos dlla, sana los reumas y hace otros saludables efectos...
(B. Cobo. Historia del Nuevo Mundo)

3.1.

Formas habituales de consumo


En nuestro medio las formas habituales de consumo de tabaco son:
Cigarrillo:
Sin filtro.
Con filtro.
Cigarro Puro.
Pipa:
Recta.
Curva.
Combinado:
Cigarrillo ms boquilla.
Cigarro Puro ms boquilla (raro).
Segn la nocividad, de mayor a menor son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Cigarrillo sin filtro.


Cigarrillo con filtro.
Cigarro puro.
Cigarrillo ms boquilla.
Pipa recta.
Pipa curva.
Cigarro puro ms boquilla.

38

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

La toxicidad del acto de fumar en la variedad cigarrillo se va incrementando a medida que avanza el proceso de pirlisis. El primer tercio del
cigarrillo es el menos nocivo; los tercios segundo y tercero van acumulando, por efectos de la direccin de la columna del humo y el depsito de
las sustancias, todos los productos volatizados y transformados en el
momento de la combustin, condensndolos y almacenndolos, determinando que la parte ms distal del cigarrillo sea la ms txica, fundamentalmente en el contenido de alquitranes.

3.2.

Filtros
Los filtros habituales que incorporan los cigarrillos ayudan de forma
importante a la disminucin de sustancias que componen el humo de combustin tabquica. Sus propiedades ms sobresalientes son:
Disminuyen la velocidad de la columna de humo.
Disminuyen la temperatura de la columna de humo.
Retencin de alquitranes de un 20 a un 40 %.
Retencin de nicotina de un 10 a un 20 %.
Retencin de otros componentes del tabaco fcilmente depositables.
Importante asociacin es la del cigarrillo con filtro ms boquilla, que
produce retenciones de al menos un 60 % de los alquitranes.
Principalmente, los filtros que incorporan los cigarrillos pueden ser:
Simples (acetato de celulosa): disminuyen fundamentalmente la
fase particulada del humo de tabaco.
Combinados (carbn activado): reducen fundamentalmente las sustancias voltiles del humo del tabaco.
Las variedades de pipa recta o curva dan caractersticas especiales
respecto a la nocividad. De modo general, el consumo de tabaco en pipa es
menos nocivo que el consumo de cigarrillos y cigarros puros. Menos txicas son las pipas curvas, en funcin de que el vstago curvado disminuye la
velocidad y la temperatura de la columna de humo.

39

EL TABACO

3.3.

Partes del cigarrillo encendido


Zona de carbonizacin
Zona de incandescencia
Zona de cenizas

Torbellino, choque y depsito

Direccin de la columna de humo


400 C
2.o tercio

3.er tercio

TOXICIDAD ALTA

800C

1.er tercio

TOXICIDAD MEDIA

TOXICIDAD BAJA

ORDEN CRECIENTE DE TOXICIDAD

Ministerio de Sanidad y Consumo, 1981.

3.4.

Longitudes fumables del cigarrillo


FILTRO

PROXIMAL

DISTAL

2/3 fumables del cigarrillo


Longitud que normalmente se fuma
Longitud mxima fumable

Longitudes que consume el fumador:

Longitud mxima: 1,5 %


Longitud normal: 42,3 %
2/3 del cigarrillo: 56,2 %
Ministerio de Sanidad y Consumo, 1981.

40

3.5.

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

Corriente principal y secundaria


Pequeas corrientes laterales
Interior
del fumador
activo

Ambiente

Corriente principal

Corriente secundaria

Tabla 2.6. COMPONENTES DE LAS CORRIENTES PRINCIPAL (CP)


Y SECUNDARIA (CS)

Fase de Gas
Monxido de carbono
Dixido de carbono
Benceno
Formaldehdo
Acrolena
Acetona
Cianidina de hidrgeno
N-Nitrosopirrolidina
cido frmico
cido actico
Fase de Partculas
Nicotina
Benzol
Benzo-A-pireno
N-Nitrosonornicotina
Cadmio
Nquel
Zinc
Polonio 210

CP

CS

10-23 mg
20-60 mg
12-48 g
70-100 g
60-100 g
100-250 g
400-500 g
6-30 g
210-478 g
330-810 g

2,5-4,7 mg
8-11 mg
10 g
0,1 g
8-15 g
2-5 g
0,1-0,25 g
6-30 g
1,4-1,6 g
1,9-3,9 g

1,7-3,3 mg
60-140 g
20-40 g
200-300 g
100 g
20-80 g
60 g
0,03-0,5 g

1,8-3,3 mg
1,6-3 g
2,5-3,5 g
0,5-3 g
3,6-7,2 g
0,2-30 g
0,2-6,7 g
1,06-3,7 g

III

EFECTOS DEL TABACO


EN EL ORGANISMO

...Sirve para curar infinitas enfermedades aplicado en hoja verde y


seca, en zumo, en polvo, en humo, en cocimiento y de otras maneras.
Puesto un saquillo de tabaco sobre la cabeza o en la almohada,
provoca sueo, ...a la raz del tabaco llaman coro, de la cual usan para
muchas enfermedades. Contra la detencin de orina dan a beber dos
garbanzos en sus polvos, en un jarro de agua muy caliente, en ayunas,
por tres o cuatro das. Tomados estos polvos en moderada cantidad por
las narices, quitan el dolor de cabeza y jaqueca y aclaran la vista; y el
cocimiento desta raz hecho con vino, lavndose con l a menudo los
ojos, quita las nubes y cualquier pao o carnosidad y los deja limpios.
Mezclados con miel de abejas y aplicados calientes, quitan cualquier
dolor fro... lo cierto es que a los que lo usan sin orden ni moderacin,
les causa muchos males, como inflamaciones del hgado, riones y muy
agudos tabardillos; ms tomado en ocasiones de necesidad, aprovecha
contra cualquier empachamiento de estmago, deshace las crudezas
dl, e da calor y ayuda a la digestin. (B. Cobo.)

III
Efectos del tabaco en el organismo

1.

EFECTOS EN EL PESO CORPORAL


El peso corporal y sus variaciones constituyen un buen ndice clnico
para conocer el estado de salud de un sujeto. En el caso de los fumadores,
se sabe que tienden a pesar menos que los no fumadores; esta diferencia se
hace ms evidente a partir de los cuarenta aos, cuando el metabolismo es
menor. Tambin se ha establecido que al dejar el hbito se produce un
incremento del peso cuyo promedio es de 5 kg. La causa de esta relacin no
est clara, por cuanto en el tabaquismo intervienen factores cognoscitivos,
sensoriales y fisiolgicos.
Se ha especulado si el cigarrillo representa una gratificacin oral que
desplaza a la comida, y ms objetivamente se han sealado cambios anatmicos en la mucosa oral, que pueden acompaarse de cambios en el umbral
gustativo de ciertos sabores, en particular el amargo y salado, as como
cambios en la percepcin de la saciedad, que juntos hacen del fumador un
sujeto que degusta menos y se sacia enseguida, por lo que su ingesta es
menor.
En los fumadores hay mayor incidencia de enfermedades gastrointestinales, en especial de enfermedad acidopptica, relacionada con la intensidad y los aos de tabaquismo. La nicotina parece ser la responsable del
aumento de la acidez gstrica. Tambin acelera el vaciamiento gstrico y el
trnsito intestinal, de manera que incrementa el gasto energtico y disminuye la absorcin intestinal.
En el fumador tambin se han encontrado cambios hormonales.
Como respuesta aguda, las catecolaminas y el cortisol aumentan, al igual
que la hormona del crecimiento, y disminuye la insulina; estos cambios se
45

46

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

han identificado como indicadores de una mayor movilizacin energtica.


En los fumadores aumenta de forma crnica la glucemia postpandrial y se
reduce la liberacin de insulina. Otros cambios importantes son la elevacin de los cidos grasos y del colesterol, tanto en estadios agudos como
crnicos.
Todas estas alteraciones hormonales y bioqumicas pueden significar
un deficiente almacenamiento de energa.
El peso al nacimiento de los hijos de las madres fumadoras se ha estudiado ampliamente y se sabe que en promedio pesan 250 g menos que los
hijos de madres que no fuman, y que las mujeres que fuman tienen el doble
de probabilidades de dar a luz un hijo prematuro. La relacin depende de la
dosis, y no intervienen factores como la edad de la madre, la paridad, o el
nivel socioeconmico. El bajo peso se debe a retardo en el crecimiento y
puede ser consecutiva a hipoxia debido al elevado nivel de carboxihemoglobina en la circulacin materna

2.

INTOXICACIN HIPERAGUDA
La intoxicacin hiperaguda por ingesta de jugo concentrado de tabaco
es una tcnica usada comnmente como medio suicida; generalmente por
ingestin de insecticidas. La muerte se produce en muy poco tiempo, explicando de alguna forma el gran poder txico de la nicotina, y con manifestaciones muy pobres. Pulmn, hgado, riones y cerebro, anatomopatolgicamente slo se presentan congestivos. Hemorragias puntiformes en serosas y
mucosas, gastritis hemorrgica e insuficiencia cardaca aguda. La nicotina
es muy resistente a la putrefaccin, habindose aislado del cuerpo de animales a los tres meses de su muerte.
En el hombre, de 1 a 4 mg de nicotina pura, produce de inmediato
sensacin urente en la boca, picor de faringe, sialorrea, sensacin de calor
por el cuerpo, cefalea, vrtigo y confusin mental como consecuencia de
la brusca estimulacin de las cpsulas suprarrenales. Posteriormente, se
producen trastornos visuales y auditivos, sequedad de boca, palidez y
enfriamiento de las extremidades, nuseas, vmitos y diarreas; taquicardia, seguida de un estado sincopal con convulsiones. A las dosis citadas
no suele sobrevenir la muerte, y el sujeto se recupera en un plazo de 3 a 5
das.

EFECTOS DEL TABACO EN EL ORGANISMO

3.

47

INTOXICACIN AGUDA
Cuando el primer contacto con el tabaco por el aprendiz a fumador es
importante, suele desarrollarse en l una intoxicacin aguda tabquica, que
comnmente se denomina Borrachera Tabquica, con un cuadro aparatoso
de nuseas, vmitos, sialorrea, vrtigos y sudor fro. Se produce una autntica
tormenta vegetativa, pero en ocasiones puede presentarse una reaccin ms
grave con un cuadro de taquicardia paroxstica y poliuria.
Estas acciones que se observan durante el primer contacto con el
tabaco, nos indican cules son los lugares especficos sobre los que acta la
nicotina. La accin central consiste en una estimulacin seguida de una
depresin de todo el eje cerebro espinal. A dosis masivas la excitacin puede
faltar, de forma que el animal de experimentacin puede morir casi instantneamente sin sntomas muy llamativos.
La accin farmacolgica de cada cigarrillo, por la accin directa y
especfica de la nicotina, dura una hora. La nicotina que el fumador inhala,
acta a nivel de los ganglios simpticos; se manifiesta as la nicotina como
un estimulante del sistema nervioso vegetativo en un sentido global, produciendo efectos simpticos y parasimpticos conjuntamente. De hecho, produce vasoconstriccin de rganos abdominales (efecto simptico) y
aumento de la actividad gastrointestinal (efecto parasimptico).
Estimula la fibra muscular durante minutos u horas, dependiendo de
la dosis a la que fue administrada. Produce una respuesta ms dbil de los
reflejos osteotendinosos.
Sus efectos ms manifiestos son:

Pupilas: midriasis.
Glndulas salivares: secrecin de saliva espesa y abundante.
Glndulas sudorparas: sudor escaso y pegajoso.
Corazn: taquicardia y dilatacin de vasos coronarios. Aumento del
volumen minuto. Grandes dosis determinan bradicardia inicialmente, para pasar a taquicardia por parlisis de los ganglios vagales.
Vasos: vasoconstriccin generalizada. Aumento de la tensin arterial.

48

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

Estmago: aumento del peristaltismo y de la secrecin.


Pncreas: hipoinsulinemia.
Glndulas suprarrenales: aumento de la secrecin de adrenalina.
Sistema hormonal: aumento de la hormona antidiurtica, aumento de las hormonas tiroideas.
Otras acciones nicotnicas: es hipercolesterimiante, acelerando la
formacin de ateromas vasculares. Produce neuritis y polineuritis,
a los que se suele llegar por la frecuente asociacin alcoholtabaco, sumndose la accin txica del alcohol a la accin sobre
la vasa nervorum que produce directamente la nicotina.

4.

INTERACCIONES FARMACOLGICAS
Se han descrito numerosas interacciones del tabaco con sustancias
medicamentosas, la mayora de las cuales se deben a la accin de los hidrocarburos aromticos policclicos (HAP) a nivel de las enzimas microsmicas del hgado. Tales interferencias aparecen con:

Fenacetina.
Antipirina.
Teofilina y otras xantinas.
Imipramina.
Glutetimida.
Vitamina C.
Clorpromacina.
Pentazocina.
Propoxifeno.

Por el contrario, a efectos prcticos, conviene saber que no existe ninguna interferencia con los medicamentos siguientes:
Diazepam.
Warfarina.
Meperidina.

EFECTOS DEL TABACO EN EL ORGANISMO

49

Nortriptilina.
Diafenilhidantona.
Fenobarbital.
Tambin se han descrito interferencias con la absorcin y el metabolismo de algunas sustancias nutritivas tan importantes como las vitaminas y
las protenas.
En este mismo captulo de interferencias, es importante el conocimiento prctico de que los fumadores pueden presentar algunas alteraciones de pruebas de laboratorio como:

Leucocitosis. (Aumento del nmero de glbulos blancos).


Poliglobulia. (Aumento del nmero de glbulos rojos).
Aumento de la agregabilidad plaquetaria.
Falsos positivos al antgeno carcinoembrionario.
Alteraciones de la creatinina, albmina, globulinas y cido rico.

5. EL FUMADOR HABITUAL. SINTOMATOLOGA


GENERAL
Englobaremos en este apartado la sintomatologa general del fumador
de largos aos de evolucin, sin especificaciones por aparatos, y que en ocasiones el propio fumador manifiesta como sntomas vagos y poco definidos.
Astenia y anorexia. La primera en ocasiones desaparece con el acto
de fumar. La anorexia, por el contrario, se acenta.
Disnea. (Falta de aire, obliga a respirar ms veces por minuto). De
pequeos y medianos esfuerzos, con ausencia en la mayor parte de
las ocasiones de patologa cardiopulmonar. La disnea se manifiesta
muy especialmente al subir escaleras (esfuerzos violentos y de
corta duracin).
Sensaciones vertiginosas.
Embotamiento general.
Fatiga. Prematura y anormal en la prctica deportiva.

50

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

Alteraciones demostrables en las caractersticas mentales del individuo. Alteraciones de la agudeza visual, de la orientacin tmporoespacial y de la coordinacin en general. Estas alteraciones son
debidas a los niveles anormalmente altos de HbCO en sangre.
Cefaleas.
Disfonas. Ronquera del fumador. Crnica y poco invalidante.
Tos. Seca, productiva o impulsiva.
Toilette matinal bronquial. Expectoracin matutina de intensidad
media mucosa.
Disminucin de la libido.
Impotencia en casos muy concretos.
Despertar displacentero. Embotamiento cerebral matutino con
astenia y molestias vaga. Cuadro que desaparece con el primer
cigarrillo de la maana.
Coloracin amarillenta de los dientes.
Gingivitis y piorrea. (Inflamacin de las encas.)
Dolor torcico difuso.
Pinchazo precordial. En reposo o en actividad ligera. Sin transcendencia. Debe ser diferenciado de otros dolores torcicos de carcter
grave.
Bronquitis estacionales. Exacerbaciones intermitentes de la bronquitis crnica.
Variaciones de la tensin arterial. Ms habitualmente por exceso.
Normalmente, esta vasta sintomatologa no suele preocupar en exceso
al fumador, achacndola l mismo a su hbito, lo que no implica que sus
consultas mdicas sean cada vez ms frecuentes a medida que su tabacosis
se instaura y progresa hacia estadios ms agresivos.

EFECTOS DEL TABACO EN EL ORGANISMO

51

Los derechos del fumador pasivo.

6.

EL FUMADOR PASIVO
Es la persona que, sin fumar, se encuentra sometida a la exposicin al
humo del tabaco como consecuencia del hecho de que otras personas
fumen a su alrededor. Hasta hace pocos aos fue un hecho poco tenido en
cuenta, pero en los ltimos tiempos es considerada una cuestin fundamental en todos los programas de lucha contra el hbito tabquico.

52

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

La mayor parte de los componentes txicos del tabaco que llegan al


fumador pasivo lo hacen mediante la corriente secundaria, que es la
corriente originada por la simple combustin del cigarrillo, sin que el fumador haga ninguna aspiracin o pipada.
La citada corriente secundaria contiene cinco veces ms de monxido
de carbono, tres de alquitrn y nicotina, cuatro de benzopireno y cuarenta y
seis de amonaco, as como concentraciones superiores de otros componentes, entre ellos las nitrosaminas.
Se ha demostrado que un fumador pasivo puede inhalar despus de
una hora tanto humo como el que inhala un fumador con el consumo de 2 a
3 cigarrillos. Esto quiere decir que, en algunos casos, el fumador pasivo
puede llegar a una exposicin ms elevada ante alguno de los componentes
del tabaco que el propio fumador que inhala el humo.
Por lo que respecta al monxido de carbono, en los fumadores pasivos,
cuando permanecen en lugares cerrados, suben los niveles de HbCO por
encima de 1,6 % y, a veces, del 2,6 %, segn el tipo de ventilacin.
Las concentraciones de nicotina en los fumadores pasivos son mucho
ms variables.
Las consecuencias ms importantes son aquellas que suceden en cuatro grupos especiales de fumadores pasivos:

Broncpatas crnicos.
Enfermos coronarios.
Alrgicos.
Nios.

Todos ellos pueden ser considerados como grupo de riesgo elevado


en relacin con la exposicin pasiva al humo del tabaco.
Un estudio japons sobre esposas de fumadores demuestra un incremento de riesgo de cncer de pulmn de 1,8. Muchos estudios han demostrado los efectos nocivos del monxido de carbono del humo del tabaco
sobre los fumadores pasivos anginosos. En estos sujetos, en ambientes
cerrados, se observa una reduccin de la tolerancia al ejercicio que oscila
entre el 22 y el 38 %.

EFECTOS DEL TABACO EN EL ORGANISMO

53

Por lo que respecta a los individuos pasivos, la exposicin a algunos


alrgicos del tabaco les puede inducir a rinitis, crisis asmticas, urticarias e
incluso un shock anafilctico.
El captulo ms interesante, sin duda, es el de los nios expuestos al
humo del tabaco. Los efectos observados en primer lugar fueron un
aumento de las infecciones respiratorias en los nios de familias fumadoras, entre los 8 y 16 aos. As, por ejemplo, se encuentra que el riesgo de
padecer una neumona durante el primer ao de vida es del 17,7 % en los
hijos de padres fumadores, mientras que es de un 7 % en los hijos de no
fumadores. La aparicin de crisis asmticas entre nios de 5 y 9 aos se
producen en un 1,8 % de casos cuando los padres no fuman, en un 6,85 %
si fuma uno de los dos, y en un 11,8 % si fuman los dos.
Se han encontrado, adems, aumentos de la frecuencia cardaca y de
la tensin arterial en nios de menos de un ao. Incremento de los niveles
de IgE y alteraciones de la funcin respiratoria.
El tabaquismo pasivo no solo es un riesgo para la salud, tambin es
una fuente de molestias e inconvenientes. No hace falta ser asmtico, alrgico al humo del tabaco o vivir y trabajar rodeado de grandes fumadores
para padecer las molestias del tabaquismo pasivo. Estas van desde el persistente olor a colilla fra en la casa, en el coche o en la oficina, hasta la
irritacin de la mucosa de la nariz, garganta y ojos; desde el desagradable
olor que impregna la ropa y el cabello, hasta el embotamiento del paladar,
migraas, nuseas, vrtigos, etc.
En una encuesta realizada en otoo de 1992 en doce pases de la
Unin Europea, el 55 % de los europeos declaran que el humo del tabaco
les molesta un poco o mucho, y el 10 % que es realmente perjudicial
para su salud.
El tabaquismo pasivo no es solo una molestia sino que es, como ya
hemos visto, una amenaza directa para la salud de las personas expuestas. Pero, sobre todo, es evitable. Es fcil evitar la fuente. Sin
embargo, los fumadores pasivos suelen tener reparos en decir a un fumador que se abstenga de fumar, por miedo a suscitar sentimientos de
rechazo y a ser acusados de intolerantes.

54

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

Hoy en da, la situacin va cambiando y cada vez son ms los fumadores pasivos que expresan su desagrado. Existen varias razones en el origen de este fenmeno:
1. Nadie pone en duda los riesgos del tabaquismo pasivo para la
salud de los no fumadores.
2. El tabaquismo pasivo se ha convertido en un concepto de pleno
derecho.
3. La exposicin al tabaquismo pasivo afecta a la mayora de las personas.
4. La disminucin del nmero de fumadores ha dado lugar a una
modificacin de la actitud social frente al tabaquismo.
Todos estos factores han generado, poco a poco, una profunda mutacin en el clima social: el tabaquismo no slo concierne a los fumadores,
sino tambin a los no fumadores. El fumador no juega slo con su propia
salud, sino tambin con la de los dems. El argumento de libertad tan a
menudo invocado pierde peso: si el fumador es libre de empezar a fumar
o de seguir hacindolo, no lo es para imponer su humo a los dems.

7.

TABACO Y CNCER
Fumar es la primera causa aislada relacionada con el cncer. A finales
del siglo XVIII, los doctores J. Hill y P. Pott describieron la asociacin entre
consumo de tabaco y cncer (tumores de piel y vas respiratorias altas). A
principios del siglo XX se relaciona directamente el alquitrn como carcingeno del humo del tabaco. Efectivamente, en 1914, un trabajo de Yamagawa
e Ichikawa (U.S. Department of Healt and Human Services) demostr la
naturaleza carcingena de las diferentes sustancias presentes en el humo
del tabaco. Posteriormente se asla el 3-4 benzopireno como hidrocarburo
carcingeno. El humo ambiental es includo desde 1966 en la categora A
de agentes carcingenos.
En Estados Unidos es la primera causa de cncer, y produce el 30 %
de todas las muertes que se producen en ese pas (U.S. Department of
Health and Human Services, 1993).
En Espaa, la mortalidad atribuida a cncer supone un 24,5 % del total
de causas de muerte. Dieciocho mil cuatrocientos varones murieron a causa

EFECTOS DEL TABACO EN EL ORGANISMO

55

de cncer relacionado con el tabaquismo en 1990. De ellos, 11.500 sufran


cncer de pulmn (Comunidad Econmica Europea, Bruselas 1994).
Entre 1960 y 1985, la mortalidad por cncer de pulmn ha aumentado
en Espaa un 135,5 %, y el de mama en un 80 %. En ese mismo periodo, y
sin duda debido al gran control que se realiza sobre el tabaquismo, en
EE UU ha disminuido en un 9 % el de pulmn y en un 6 % el de mama.
Debemos saber que por cada gramo de aumento de consumo de
tabaco per cpita, se produce un aumento cercano al 19 % en la mortalidad
por cncer de pulmn atribuible al tabaquismo.
Existe una relacin de causalidad (no casualidad) entre el tabaquismo
y los cnceres de cavidad oral, faringe, laringe, pulmn, esfago, pncreas
y vejiga, directamente causados por la mutacin que sufre el gen p53 inducida directamente por el consumo de tabaco.
En los fumadores, el riesgo de sufrir cualquier cncer se multiplica
por dos; el de cabeza y cuello por siete, y el de pulmn por nueve. La reduccin de aos de vida se sita entre 7,5 y 10 aos (aproximadamente, la que
el fumador dedica a fumar en tiempo real).
Aparte de estos datos, hay evidencias epidemiolgicas, histolgicas y
gnicas que asocian la relacin tabaco-cncer. Entre las evidencias epidemiolgicas destacamos la estrecha relacin dosis-respuesta, edad de inicio,
nmero de aos de fumador y tipo de tabaco fumado. Entre las histolgicas
se encuentra el hecho de que en necropsias realizadas a fumadores se
encuentra un mayor nmero de lesiones precancerosas que en las realizadas
a los no fumadores. Por fin, entre las evidencias gnicas se han descrito 43
sustancias presentes en el tabaco o en su humo con capacidad carcinognica
y que ya hemos descrito en el captulo anterior.

56

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

Tabla 3.1. TABACO Y CNCER. FACTORES


CONDICIONANTES

Incremento importante del riesgo respecto al del no fumador.


Precocidad del inicio del hbito.
Nmero de cigarrillos.
Duracin del hbito.
Profundidad de la inhalacin.
Escasas diferencias entre las formas de tabaco.
Potenciacin con otros carcingenos.
Estado fsico del individuo y susceptibilidad individual.

Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica, 1995.

7.1.

Tabaco y cncer del aparato respiratorio


El tabaco es el responsable del 85 % de los casos de cncer de pulmn, y la reduccin de la esperanza de vida por el cncer de pulmn en los
fumadores es proporcional al nmero de cigarrillos fumados. Sin embargo,
al dejar de fumar se va recuperando la esperanza de vida.
Los ms frecuentes son los epidermoides y los de clulas pequeas.
Se produce mayor riesgo cuanto ms precoz es el inicio.
El aumento en la poblacin del nmero de fumadores, se acompaa
de un aumento en el nmero de cncer de pulmn a los 15 aos, el descenso
en la poblacin del nmero de fumadores no disminuye la incidencia hasta
pasados 20 aos.
El riesgo de padecer carcinoma de laringe se multiplica por dieciocho
en los fumadores. Los ms frecuentes en la boca son los de labio y lengua.
El mecanismo de carcinognesis no es totalmente conocido, aunque s
lo son los cambios en el epitelio respiratorio: hiperplasias, displasias, atipias y carcinoma in situ, y las alteraciones de los genes p53, oncogn ras y
otros genes.

EFECTOS DEL TABACO EN EL ORGANISMO

7.2.

57

Tabaco y cncer del aparato digestivo


El 80 % de los carcinomas de esfago se atribuyen al tabaco, y su efecto
se potencia diecisiete veces si se asocia al alcohol. El riesgo de cncer gstrico
se multiplica por tres en los fumadores, y el cncer pancretico por dos. Por
otro lado, no se establece relacin entre tabaquismo y cncer colorrectal ni
hepatocarcinoma.

7.3.

Tabaco y cncer del aparato urinario


Hasta el 60 % de los cnceres de vejiga se relacionan con el tabaquismo, y un 6 % de los cnceres de vejiga en no fumadores se relacionan
con el tabaquismo pasivo. En todos ellos, la alteracin del gen p53 tiene
una relacin de causalidad directa.

7.4.

Tabaco y cncer del aparato genital femenino y mama


No est del todo clara la asociacin entre cncer de cerviz y tabaquismo,
aunque un 30 % de las enfermas son fumadoras. En cualquier caso, se han
detectado carcingenos del tabaco (catecoles y fenoles) en el epitelio cervical.
El riesgo de cncer de mama aumenta en un 2 % en fumadoras, sobre
todo de precoz inicio y larga duracin del hbito.

7.5.

Tabaco y otros cnceres


Existe una relacin directa entre leucemia mieloide aguda y tabaquismo, desencadenada por la presencia de bencenos y nitrosaminas.

8.
8.1.

TABACO Y ENFERMEDAD
Efectos del tabaquismo en la cavidad bucal
Es donde se produce el primer contacto que el fumador tiene con el
tabaco. Los cambios que se producen estn condicionados por:

58

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

Tipo de tabaco: pipa, cigarrillo o cigarro puro.


Cantidad y calidad del mismo.
Forma o hbito de fumar.
Adems, es necesario tener en cuenta la susceptibilidad de cada individuo respecto de estos cambios. Los principales cambios que se producen son:
Pigmentacin dentaria: los dientes de los fumadores crnicos presentan manchas que van desde el amarillo oscuro hasta el negro.
Gingivitis y periodontitis: La gingivitis es una inflamacin de la
enca, y la periodontitis es la destruccin del hueso situado alrededor del diente, lo cual es irreversible. Las dos se incrementan paralelamente al aumento de consumo de tabaco.
Lengua pilosa: es una afectacin poco comn. Tambin aparece con
el uso de ciertos antibiticos y de corticosteroides. Se caracteriza por
el aumento de tamao de las papilas filiformes de la lengua, las cuales pueden alcanzar una longitud de hasta un centmetro. El color de
las papilas vara desde pardo amarillento hasta negro. La localizacin ms frecuente es en el tercio posterior de la lengua.
Leucoplasia: segn la OMS, la leucoplasia es una mancha blanca
de la mucosa bucal que no se elimina por simple raspado o denudacin y no puede ser clasificada clnica o microscpicamente como
una entidad especfica. Est producida por factores locales extrnsecos: tabaco, alcohol, sepsis bucal, candidiasis, virus y ciertos elementos industriales. Son placas de tamao variable, de coloracin
blanco-perla o blanco-amarillento. Son lesiones planas o ligeramente elevadas. Pueden ser nicas (homogneas) o mltiples (nodulares), estas ltimas mucho ms agresivas. Pueden localizarse en
cualquier parte de la mucosa bucal, ms frecuentemente en carrillos
y comisuras. Se considera una lesin premaligna por dos razones:
Un nmero considerable de carcinomas bucales se han asociados
con reas de leucoplasia.
Algunas leucoplasias parecen volverse malignas.
Estomatitis nicotnica: es una leucoplasia que se localiza en el paladar. Se observa en los fumadores de pipa.

EFECTOS DEL TABACO EN EL ORGANISMO

59

Cncer de boca: aparece con relacin al tabaco, alcohol, cirrosis


heptica, sfilis, exposicin solar (labios) y factores dentales. Los
fumadores varones incrementan el riesgo de adquirir cncer bucal en
23 veces y las mujeres fumadoras en 35. Generalmente, es precedida
de una leucoplasia. Se localiza preferentemente en labios, lengua o
suelo de la boca. Mayor frecuencia en varones entre 50 y 60 aos.

8.2.

Efectos del tabaquismo en el aparato digestivo


Esfago: el tabaco es una de las causas ms importantes de las productoras de reflujo gastroesofgico. Es por accin directa sobre el
esfnter esofgico inferior.
lcera pptica: es ms frecuente entre los fumadores. Mayor incidencia a mayor cantidad de cigarrillos consumidos. Se debe a la
intensificacin de la acidez gstrica y a la inhibicin de las secreciones pancreatobiliares necesarias para neutralizarlo. Por otra
parte, la curacin de la lcera en los fumadores es mucho ms lenta
y las posibilidades de recadas aumentan frente a los no fumadores.
Intestinos delgado y grueso: estmulo en la defecacin. Favorece la
formacin de colitis ulcerosa.
Hgado: el tabaco interfiere en el metabolismo de muchos medicamentos como ya hemos nombrado en otros captulos.
Pncreas: El tabaquismo se asocia con cncer de pncreas. Es el
doble de frecuente entre los fumadores que entre los no fumadores.

8.3.

Efectos del tabaquismo en las vas respiratorias altas


El epitelio ciliar que recubre desde la nariz hasta los bronquiolos terminales se afecta debido a que muchos de los contaminantes del humo del
cigarrillo son solubles. Se produce parlisis y destruccin de los cilios
bronquiales, modificacin de las secreciones, liberacin de enzimas proteolticos y modificacin de las propiedades fisiolgicas del moco. Los cilios
son ms cortos en personas fumadoras, se mueven ms lentamente y con
movimientos incoordinados. Se presentan zonas con prdida de cilios e
inflamacin de las clulas basales.

60

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

El deterioro del epitelio que recubre la nariz provoca que el aire inspirado no penetre en el aparato respiratorio con las condiciones de humedad
necesarias.
Faringe: recibe de forma directa el choque de la columna de humo
de combustin del tabaco. Se produce faringitis crnica ya sea de
tipo atrfico (seca) o hipertrfica.
Alteraciones en la fonacin: los efectos del tabaco sobre la voz son
ms notorios en las mujeres que en los hombres. El elemento ms
perjudicial para la laringe es el alquitrn. Se produce disfona
tabquica o ronquera del fumador. Generalmente se acompaa de
tos de tipo nervioso.
Nariz y senos paranasales: disminucin del olfato, llegando incluso
a la anosmia (ausencia de olfato) y parosmia (confusin de los olores). Se produce tambin irritacin de la pituitaria, obstruccin
nasal crnica y edema de la bveda nasal.
Odo: el tabaco crea situaciones morbosas de tipo indirecto o agravativo: hipoacusia perceptiva, aparicin de acfenos y agrava la
existencia de vrtigos.
Cncer en el tracto aerodigestivo superior: es 10 veces mayor en
fumadores y 15 veces ms frecuente ante la asociacin alcoholtabaco.

8.4.

Efectos del tabaquismo en las vas areas inferiores


Es una de las reas ms estudiadas por su relacin ntima con el hbito
tabquico. Su importancia inicial radica en el hecho de que en el tabaquismo la va de entrada est constituida precisamente por las vas areas,
donde se inicia su metabolismo as como la dispersin de sus metabolitos.
Las entidades clnicas ms importantes son:
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica: con este nombre genrico se engloban a la bronquitis crnica, el enfisema y el asma. Su
importancia reside en que su frecuencia aumenta debido al hbito
de fumar, a la enorme cantidad y variedad de contaminantes atmosfricos y al abuso de antibiticos, que ha originado la aparicin de
cepas resistentes y con mayor capacidad de agresin. Es la principal causa de consultas mdicas, en especial durante el invierno. La

61

EFECTOS DEL TABACO EN EL ORGANISMO

bronquitis crnica se define como la aparicin de tos y expectoracin durante tres meses al ao, dos aos consecutivos. El enfisema
es un crecimiento anormal de los espacios areos distales a los
bronquiolos terminales, relacionado con destruccin de las paredes
alveolares. El asma se manifiesta por estrechamiento difuso y
reversible de las vas respiratorias, como respuesta a diversos estmulos, entre ellos el tabaco (Figs. 3.1 y 3.2).

Nmero
Mo y PMN

Accin
irritativa

HUMO
DE
TABACO

Accin
txica

Accin
oxidativa

Carga
proteasa

ENFISEMA
PULMONAR

Activacin
Mo y PMN

Carga
antiproteasa

Metionina

Figura 3.1. Tabaco y efisema.

Estrechamiento
vas areas
F
U
M
A
D
O
R
E
S

Alteracin
anatomopat.
Trastorno
inmunolgico

Depsito de
partculas
txicas

Turbulencia

Permeabilidad

HIPERREACTIVIDAD
BRONQUIAL

Figura 3.2. Tabaco y Epoc. Hiperactividad bronquial.

62

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

Cncer pulmonar: el carcinoma broncognico es una entidad en


constante y progresivo aumento en todos los pases. A principios de
siglo slo el 1 % de las defunciones se deban a esta neoplasia;
actualmente es la principal causa de muerte en Estados Unidos y en
diversas regiones del mundo. Su nmero se duplica cada 10 aos.
Su mortalidad es muy elevada, menos del 50 % alcanzan una supervivencia mayor de 5 aos. El 50 % son inoperables y la mitad de los
restantes irresecables. El promedio de vida cuando se realiza el
diagnstico es de 6 a 9 meses.

8.5.

Efectos del tabaquismo sobre el corazn y grandes vasos


A partir de los aos cuarenta se empieza a conocer la relacin que el
tabaquismo guarda con las enfermedades cardiovasculares. El tabaquismo es una de las ms importantes contribuciones al desarrollo de cardiopata isqumica, accidente cerebral vascular y enfermedad vascular
perifrica.
Cardiopata isqumica: junto con el aumento de colesterol y la
hipertensin arterial, el tabaco es un factor de primer orden en el
desarrollo de infarto de miocardio y angina de pecho. Los fumadores que inhalan el humo presentan ms riesgo. Parece ser este el
motivo de que los fumadores de pipa y cigarros puros estn menos
expuestos a sufrir estas enfermedades. En la mujer, a pesar de que
la incidencia de enfermedad coronaria es menor, la correlacin
con el tabaco es tan evidente como en el hombre o incluso ms
fuerte. Es de extraordinario inters la constatacin de que cuando
el individuo deja de fumar el riesgo coronario disminuye claramente y de una forma relacionada con el tiempo de abandono del
hbito (Fig. 3.3).

63

EFECTOS DEL TABACO EN EL ORGANISMO

NICOTINA

Catecolaminas

Demanda de O2

EPISODIOS ISQUMICOS

CARBOXIHEMOGLOBINA

Oferta de O2

Figura 3.3. Tabaco y cardiopata isqumica.

Enfermedad vascular perifrica: ms del 90 % de los enfermos con


esta entidad son fumadores. El tabaco es el factor de riesgo ms
importante. La asociacin de arteriosclerosis con el hbito de fumar
se conoce desde hace muchos aos y hay pruebas estadsticas de que
el cigarro acorta las expectativas de vida. El riesgo de padecer la
enfermedad aumenta en ocho veces en los fumadores. Los dos componentes del tabaco que al parecer estn ms ligados al desarrollo de
la ateromatosis son la nicotina y el monxido de carbono (Fig. 3.4).

Inhibicin ciclo-oxigenasa

NICOTINA

Proliferacin de cel.
capa muscular

Lesin endotelial
CO-HB
TABACO

Agregacin de plaquetas
Adhesividad plaquetas
Viscosidad
Deformacin hemates
Lisis trombos

Plasmingeno

For. de trombos

PLACA DE ATEROMA
Figura 3.4. Tabaco y aterognesis.

64

8.6.

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

Efectos del tabaquismo sobre el sistema nervioso


La nicotina produce una variedad de efectos en el organismo, los cuales se oponen unos a otros, por lo que son difciles de analizar. La nicotina
penetra rpidamente en el cerebro (en ocho segundos), estimulando la liberacin de vasopresina, hormona de crecimiento, prolactina y opioides endgenos. Sobre el bulbo da lugar a la aparicin de nuseas.
Se sabe que alguna de las sustancias mencionadas influyen en la conducta y en el estado emocional del sujeto. Se ha objetivado que la nicotina
facilita la memoria y produce un aumento de la actividad espontnea,
supresin de la irritabilidad y del apetito. De ah que aunque no est claro
cules de los muchos efectos de la nicotina aprecian los fumadores, los ms
importantes sean sus acciones dentro del sistema nervioso central. As los
fumadores aprenden a utilizar el tabaco para regular o ajustar los mecanismos adaptativos del organismo.
Se sabe que la nicotina es una sustancia que produce dependencia tal
como lo hacen la herona, cocana o el alcohol, de manera que una vez establecidos los patrones de tabaquismo, son regulares da a da, y an cigarro a
cigarro. Otra caracterstica que el tabaco comparte con las drogas de abuso
es el sndrome de abstinencia, observado al interrumpir la administracin
crnica de nicotina. Las caractersticas principales del sndrome de abstinencia del tabaco son:
Ansia de tabaco.
Aumento de la tensin arterial.
Inquietud.
Irritabilidad y agresividad.
Depresin.
Disminucin del estado de alerta. Dificultad para la concentracin.
Incremento del apetito.
Respecto al sistema nervioso perifrico, se sabe que la nicotina
acta en varios niveles del sistema motor. El fumar causa una marcada
depresin de los reflejos osteotendinosos y aumenta el tono muscular
general.

EFECTOS DEL TABACO EN EL ORGANISMO

8.7.

65

Efectos del tabaquismo en el rin


La inhalacin del tabaco ya procesado significa la introduccin al
organismo de una serie de sustancias que alteran la homeostasis y provocan
o contribuyen a una serie de entidades nosolgicas que finalmente llevan al
individuo a la muerte. Uno de los rganos que ha sido escasamente estudiado en cuanto a los efectos del tabaquismo es el rin, a pesar de que se
sabe que la nicotina inhalada se excreta por la orina.
Actividad de la nicotina sobre la hormona antidiurtica (ADH):
Est bien determinado que la nicotina causa liberacin central de
ADH, pero el mecanismo por medio del cual se libera ADH an no
se ha precisado. El efecto estimulante de la hormona ADH consiste
en aumentar la concentracin de la orina al favorecer la reabsorcin
del agua.
Tumor de la pelvis renal: son raros. Su origen es an desconocido, sin
embargo existen factores de riesgo como son: Infecciones virales, clculos renales, el caf y el tabaco. Los tumores de pelvis renal aumentan siete veces entre los fumadores respecto a los no fumadores.

8.8.

Efectos del tabaquismo en el sistema genitourinario


Es largo el catlogo de enfermedades relacionadas con el tabaquismo,
por lo cual slo mencionaremos las ms importantes:
Tumor de urter: el 77 % de los enfermos que lo padecen son fumadores.
Tumores de vejiga: varios autores coinciden en que la orina de
fumadores de cigarrillos es la causante de los tumores vesicales. El
riesgo de padecerlo es cuatro veces mayor entre los fumadores que
entre los no fumadores. La presentacin de la enfermedad en los no
fumadores es alrededor de los 60 aos y alrededor de los 50 aos en
los fumadores, ms frecuente entre los fumadores de cigarros puros
y de pipa debido a la mayor concentracin de benzopireno que hay
en el humo de este tabaco.
Infertilidad: Se ha encontrado una alta proporcin de anormalidades espermticas en los fumadores, lo cual es significativo cuando

66

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

se consumen ms de 20 cigarrillos al da. Evans detect un alto


porcentaje de formas anmalas respecto del esperma de los no
fumadores. Adems, haba alteraciones relacionadas con la densidad
y la mortalidad espermtica. La motilidad espermtica disminuida
de los fumadores se debe a la inhibicin de la colintransferasa, la
cual interviene en la movilidad y maduracin espermticas.
Adems, el tabaco produce una disminucin de los esteroides
andrognicos, ya que reduce los niveles de testosterona.

8.9.

Efectos del tabaquismo en el embarazo


En la actualidad, el tabaquismo en la mujer constituye un grave problema, no solo porque este hbito tiende a un franco incremento, sino tambin en sus repercusiones en la fertilidad y en la gestacin. Cualquiera de
las etapas de la fecundacin (transporte del vulo, implantacin uterina y
desarrollo correcto del feto) puede ser afectada por el tabaquismo.
La frecuencia de abortos espontneos en fumadoras se incrementa en
un 13 % respecto de las no fumadoras. En ndice de placenta previa y desprendimiento prematuro de placenta es mayor en la mujer fumadora y, por
tanto, los problemas de sangrado genital. Adems, las hemorragias preparto
de causa desconocida, son igualmente ms comunes en las fumadoras.
Bajo peso y retraso del crecimiento intrauterino: En madres fumadoras se duplica, en promedio, la incidencia de nios de bajo peso,
ya que el tabaco produce una disminucin de la perfusin placentaria, lo cual disminuye el aporte de nutrientes y de oxgeno al feto.
Alteraciones neurolgicas, intelectuales y de comportamiento: En
hijos de madres fumadoras se observa con frecuencia disfunciones
cerebrales, as como electroencefalogramas anormales.
Hipoxia fetal crnica y muerte: El tabaquismo causa hipoxia fetal
debido a una reduccin en la oxihemoglobina maternal, vasoconstriccin uteroplacentaria y reduccin en la transferencia de oxgeno al
feto. Estos fenmenos se manifiestan en forma de bradicardia fetal,
que es un signo severo de hipoxia. El incremento de mortalidad perinatal en los hijos de madres fumadoras es pequeo pero significativo.
Si bien la muerte sbita infantil se presenta por un mecanismo que an
se desconoce, hay trabajos que muestran una estrecha relacin entre la
muerte de estas caractersticas y el nivel de tabaquismo materno.

IV

DATOS DE CONSUMO
Y REPERCUSIONES
SANITARIAS

... No pasaban inadvertidos sus labios cuarteados y resecos y sin otro


brillo que el concedido por el ascua de un cigarrillo. Haba consumido un paquete entero en apenas tres horas... (J. de Prada:
La tempestad. Ed. Planeta, 1977.)

IV
Datos de consumo y repercusiones
sanitarias
1.

DATOS DE CONSUMO
Los datos que exponemos a continuacin han sido extrados del
Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo Asociados a Enfermedades no
Transmisibles en poblacin adulta (SIVFRENT-A) y en poblacin juvenil
(SIVFRENT-J) de la Comunidad de Madrid correspondientes al periodo
entre los aos 1995 y 2000, as como de la Encuesta Nacional de Salud de
1987 y 1993, tal como aparecen reflejados en el Boletn Epidemiolgico de la
Comunidad de Madrid del mes de enero de 2001.
Segn esta fuente, en el ao 2000 fumaban en la Comunidad de
Madrid un 39,3 % de la poblacin entre 18 y 64 aos, entendiendo por
fumador a un individuo que ha fumado ms de 100 cigarrillos a lo largo
de su vida. Un 35,3 % eran, adems, fumadores diarios; el resto se reparte
en un 42,8 % de no fumadores y un 17,9 % de exfumadores.
Estos datos se resumen en la Figura 4.1.
NO FUMADOR

EXFUMADOR

FUMADOR NO DIARIO

FUMADOR DIARIO

35,3 %
42,8 %

4%
17,9 %

Fuente: SIVFRENT
-A 2000.
Consejera
de Sanidad
Fuente:
SIVFRENT-A
2000.
Consejera
de Sanidad.

Figura 4.1. Consumo de tabaco en la Comunidad de Madrid 2000.


Poblacin 18-64 aos.

71

72

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

De estos datos destacamos dos cuestiones:


La elevada proporcin de fumadores en la poblacin, casi un 40 %.
La baja proporcin de fumadores no diarios, apenas un 4 %, lo cual
indica el importante poder adictivo del tabaco, cuestin sobre la
que volveremos ms adelante.
Por sexos, el porcentaje de fumadores es ms elevado entre los hombres que entre las mujeres (40,3 % frente a 38,3 %). Pero la diferencia de
consumo entre sexos es notable si la consideramos en funcin de los distintos grupos de edad: el consumo es notablemente ms elevado entre las
mujeres en el grupo de menores de 24 aos, es similar entre los 30 y los 44
aos, y se invierte a favor de los varones en los grupos de ms edad (Figuras 4.2 y 4.3).

100 %
80 %

38.3

40.3

60 %

12.7
23.3

40 %
48.9
20 %

36.4

0%
HOMBRES
No fumadores

MUJERES
Exfumadores

Fumadores

Fuente:
deSanidad.
Sanidad.
Fuente:SIVFRENT-A
SIVFRENT -A 2000.
2000. Consejera
Consejera de

Figura 4.2. Consumo de tabaco segn gnero.


Poblacin de 18-64 aos de la Comunidad de Madrid.

73

DATOS DE CONSUMO Y REPERCUSIONES SANITARIAS

60
50
40
% 30
20
10
0

18-24

25-29

30-34

35-39

HOMBRES

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

MUJERES

Fuente:
SIVFRENT -A 1999-2000.
1999-2000. Consejera
de Sanidad.
Fuente:
SIVFRENT-A
Consejera
de Sanidad.
*
Fumadores
actuales:
Fumadores
diarios
y
no
diarios.
* Fumadores actuales: Fumadores diarios y no diarios.

Figura 4.3. Proporcin de fumadores actuales segn gnero y edad.


Poblacin de 18-64 aos de la Comunidad de Madrid.

Si consideramos la intensidad del consumo, encontramos una proporcin de consumidores excesivos (definido por fumar 20 o ms cigarrillos al
da) del 14, 8 % de la poblacin; esta proporcin es superior en el caso de
los varones (18,2 % de los varones frente al 11,7 % de las mujeres) y esta
diferencia es apreciable para todos los grupos de edad, excepto para el ms
joven, en el que la frecuencia es similar (Figura 4.4).

74

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

30

20
%
10

18-24

25-29

30-34

35-39

HOMBRES

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

MUJERES

Fuente:
SIVFRENT -A
1999-2000.Consejera
Consejerade
deSanidad.
Sanidad.
Fuente:
SIVFRENT-A
1999-2000.
Fumadores
excesivos:Consumo
Consumode
de20
20ooms
ms cigarrillos/da.
cigarrillos/da.
Fumadores
excesivos:

Figura 4.4. Proporcin de fumadores excesivos segn gnero y edad.


Poblacin de 18-64 aos de la Comunidad de Madrid.

En cuanto a la proporcin de abandono, expresada por el cociente


entre el nmero de exfumadores y la suma de fumadores actuales ms exfumadores, es del 31,3 %. Una vez ms, nos interesa destacar el desigual
reparto de esta tasa en funcin de la edad (notablemente ms elevada en los
grupos de ms edad) pero sobre todo en funcin del sexo: la proporcin de
abandono es superior en los hombres en todos los grupos de edad salvo en
el grupo de 25 a 34 aos, edades en que es frecuente el abandono temporal
del tabaco en las mujeres por la gestacin, incrementndose adems de
modo muy importante en los hombres de ms edad. Estas diferencias entre
sexos son coherentes con los datos clnicos, que nos hablan de una dificultad para el abandono del tabaco significativamente ms elevada entre las
mujeres que entre los hombres (Figura 4.5).

75

DATOS DE CONSUMO Y REPERCUSIONES SANITARIAS

70
60
50
40
%
30
20
10
0

18-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

Edad
HOMBRES

MUJERES

Fuente: SIVFRENT-A
SIVFRENT-A 1999-2000.
Fuente:
1999-2000.Consejera
Consejerade
deSanidad.
Sanidad.
Proporcin de
de abandono:
abandono: Fumadores
Fumadores actuales/fumadores
Proporcin
actuales/fumadoresactuales
actuales++exfumadores.
exfumadores.

Figura 4.5. Proporcin de abandono de consumo de tabaco segn gnero y edad.


Poblacin de 18-64 aos de la Comunidad de Madrid.

El informe emitido por la Comunidad de Madrid se detiene adems en


el anlisis de la evolucin de la proporcin de fumadores, globalmente y
por grupos de edad y sexo. En conjunto, se aprecia una disminucin importante, del 15,1 % , en el 2000 respecto de 1987, tal y como se expresa en el
siguiente grfico (Figura 4.6):

76

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

44,3

1987

42,9

1993

42,5

39,8

40,2

41,1

40

39,2

1995 1996 1997 1998 1999 2000

Fuente:
Fuente:Encuesta
EncuestaNacional
Nacionalde
deSalud
Salud1987
1987yy1983.
1983.
SIVFRENT-A1995-2000.
1995-2000.Consejera
Consejerade
deSanidad.
Sanidad.
SIVFRENT-A

Figura 4.6. Evolucin de la prevalencia de fumadores.


Poblacin de 18-64 aos de la Comunidad de Madrid 1987-2000.

Sin embargo, una vez ms, el dato ms revelador es el referido a las


diferencias entre gneros que son de signo opuesto: mientras que entre los
varones se produce un descenso de un 30,8 %, sin duda importante, entre las
mujeres se da un aumento de un 17,9 %, tambin sin duda notable, pero en
sentido contrario (Figura 4.7):
Hombres
70

58,1
53,3

60

45,7

50
%

M ujeres

43,4

43

45,3

44

40,2

40
30

39,3
32,4

33,6

36,3

37,5

35

38,4

38,2

20
10
0
1987

1993

1995 1996 1997 1998 1999 2000

Fuente:Encuesta
EncuestaNacional
Nacionalde
deSalud
Salud1987
1987yy1983.
1983.
Fuente:
SIVFREN-A 1995-2000.
SIVFRENT-A
1995-2000. Consejera
Consejera de
de Sanidad.

Figura 4.7. Evolucin de la prevalencia de fumadores en funcin del gnero.


Poblacin de 18-64 aos de la Comunidad de Madrid 1987-2000.

DATOS DE CONSUMO Y REPERCUSIONES SANITARIAS

77

Si consideramos estas tendencias en funcin, adems, de los distintos


grupos de edad, encontramos que el descenso en el caso de los hombres se
produce para todas las edades, mientras que el aumento en el caso de las
mujeres es espectacular para el grupo de 30 a 44 aos (mujeres que empezaron a fumar en los aos ochenta). (Figuras 4.8a y 4.8b):

18-29 aos

30-44 aos

45-64 aos

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1987

1993

1995 1996 1997 1998 1999 2000

Fuente:
dede
Salud
1987
y 1983.
Fuente:Encuesta
EncuestaNacional
Nacional
Salud
1987
y 1983.
SIVFRENT-A
de de
Sanidad.
SIVFRENT-A1995-2000.
1995-2000.Consejera
Consejera
Sanidad.

Figura 4.8a. Hombres.

18-29 aos

30-44 aos

45-64 aos

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1987

1993

1995 1996 1997 1998 1999 2000

Fuente:
dede
Salud
1987
y 1983.
Fuente:Encuesta
EncuestaNacional
Nacional
Salud
1987
y 1983.
SIVFRENT-A
de de
Sanidad.
SIVFRENT-A1995-2000.
1995-2000.Consejera
Consejera
Sanidad.

Figura 4.8b. Mujeres.

78

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

En cuanto a los datos de consumo juvenil, nos gustara destacar, de


los datos que ofrece el SIVFRENT-J, referidos al grupo de 15 y 16 aos,
tres cuestiones:
Un 24,2 % de este colectivo fuma diariamente, un 9,8 % alguna vez
a la semana y un 6,8 % de forma espordica; cabe suponer que
estos dos ltimos grupos estn en buena parte en fase de consolidacin del hbito y, por lo tanto, de probable transicin hacia el
consumo diario.
La diferencia entre sexos es muy notable: la proporcin de fumadores diarios es del 28,8 % entre las chicas y slo del 20 % entre los
chicos.
Se observa un ligero descenso, del 3%, en la proporcin de chicas
fumadoras diarias con respecto a los datos de 1999, tendencia que
habr que confirmar con series temporales ms largas.

Fuman diariamente
Fuman menos de una vez a la semana
No fumadores

Fuman alguna vez a la semana


Exfumadores

24.2 %
44.3 %

9.8 %
6.8 %
14.8 %
Fuente:SIVFRENT-J
SIVFRENT -J2000.
Consejera de
de Sanidad.
Fuente:
2000. Consejera
Sanidad.

Figura 4.9. Consumo de tabaco.


Poblacin de 15-16 aos de la Comunidad de Madrid.

79

DATOS DE CONSUMO Y REPERCUSIONES SANITARIAS

Hombres

Mujeres

40
31

31,9
29,9

31,8
28,8

30
20

23,7

25,6
21,6

19,5

20

1999

2000

10
0
1996

1997

1998

Fuente: SIVFRENT
-J. Consejera
de Sanidad.
Fuente:
SIVFRENT-J
1996-2000.
Consejera de Sanidad.

Figura 4.10. Proporcin de jvenes fumadores diarios.


Poblacin de 15-16 aos de la Comunidad de Madrid.

2. REPERCUSIONES SANITARIAS, ECONMICAS


Y LABORALES. MORTALIDAD ATRIBUIBLE
AL TABACO Y AOS POTENCIALES DE VIDA PERDIDOS
Ya se ha tratado extensamente en el punto anterior la importante
repercusin sanitaria del hbito de fumar. Vamos a resumir la cuestin
reproduciendo las conclusiones de L. Snchez Pardo (1996):
El tabaquismo constituye el primer factor determinante de enfermedad y muerte en la poblacin espaola. La exposicin activa y
pasiva al tabaco causa al ao ms de 55.000 muertes en Espaa
y unas 450.000 en la Comunidad Europea, segn datos de la
Comisin de las Comunidades Europeas, como consecuencia de
enfermedades coronarias, cncer de pulmn, enfermedades obstructivas crnicas, accidentes cerebrovasculares, enfermedades vasculares perifricas y diversos tipos de cncer.
El consumo de tabaco es responsable del 30 % de todas las muertes
por cncer, del 90 % de los cnceres de pulmn y del 75 % de las
muertes por bronquitis, enfisema y asma. Multiplica entre 10 y 30
veces, en funcin de los aos de tabaquismo y el promedio de cigarrillos consumidos, el riesgo de contraer cncer de pulmn.

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

La OMS estima que la mitad del milln de ataques al corazn que


se registran anualmente en los pases desarrollados se deben a las
secuelas del tabaco sobre el sistema circulatorio.
Los no fumadores expuestos al humo del tabaco tienen entre un 10
y un 30 % ms de probabilidades de contraer cncer de pulmn.
No fumadores o no susceptibles
a los efectos del tabaco

75
FEV, porcentaje del valor a los 25 aos

80

Fumadores regulares y
susceptibles a los efectos
del tabaco

Lo dejaron a los 45

50
Minusvalidez
25
Lo dejaron
a los 66

Muerte

25
Edad (aos)

50

75

Sociedad Espaola de Neumologa y Ciruga Torcica

Figura 4.11. Tabaco y capacidad respiratoria.

En cuanto a los costes econmicos globales, Rovira (1990) cifra los


costes anuales del hbito de fumar en Espaa en 265.000 millones de euros
derivados de gastos sanitarios, farmacuticos, accidentes y prdidas laborales. Un 22,8 % de esa cifra se atribuye a prdidas por absentismo laboral.
En un estudio realizado por la Sociedad Espaola de Neumologa y
Ciruga Torcica (SEPAR, 1995), se cifran los costes econmicos de la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica en Espaa, en 1994, en ms de
139.000 millones de euros, distribuidos por captulos segn aparece en la
Figura 4.12:
La Comunidad de Madrid (2001) por su parte, ofrece un clculo de
mortalidad atribuible al consumo de tabaco a partir de los datos de fallecimientos y sus causas, y la relacin de riesgos relativos observados en el
estudio de cohortes prospectivo Cancer Prevention Study de la Sociedad
Americana contra el Cncer (ACS CPS-II).

81

DATOS DE CONSUMO Y REPERCUSIONES SANITARIAS

Incapacidad temporal
23,6 %

Trasplante pulmonar
0,1 %

Mortalidad prematura
1,8 %

Hospitalizacin
12,4 %

Urgencias
1,1 %
Oxigenoterapia
4,0 %

Invalidez
45,0 %

Farmacia
4,0 %
Tcnicas diagnsticas
3,3 %
Personal sanitario
4,6 %

Figura 4.12. Estructura del coste de la Epoc (porcentaje).

Con este criterio, segn la fuente referida de la Comunidad de


Madrid, en 1998 se produjeron en esta comunidad 5.783 muertes atribuibles al tabaco, lo cual supone el 16 % de todas las muertes ocurridas ese
ao, porcentaje que se eleva al 28,4 % si consideramos slo los varones.
En el caso de las muertes por neoplasias, la proporcin de muertes
atribuibles al tabaco se elev al 43,2 %; el porcentaje correspondiente en el
caso de las enfermedades cardiovasculares fue del 35,1 %, y del 21,7 % en
el caso de las enfermedades respiratorias.
Con referencia a patologas ms especficas, destaca que el 92,7 % y
el 75% de la mortalidad por cncer de pulmn, en hombres y mujeres respectivamente, es atribuible al tabaco. En el caso de la mortalidad por
EPOC, los porcentajes son el 86 % y el 73,7 %, y en el caso de la mortalidad por cardiopata isqumica, el 52,1 % y el 34,7 %.

82

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

En cuanto a la prematuridad de estas muertes, la cantidad de aos de


vida potenciales perdidos en 1998 atribuible al tabaco, tomando como base
la esperanza de vida, se estim en 45.315, destacando el cncer de pulmn
como responsable principal.

El tabaquismo entre los profesionales sanitarios y los trabajadores


en general
El consumo de tabaco entre los profesionales de la sanidad reviste
especial importancia por su papel de modelos en conductas de salud; nos
limitaremos a sealar dos conclusiones a partir de los datos disponibles:
El consumo de tabaco ha sido tradicionalmente elevado, y superior
a la media: segn una encuesta de la Sociedad Espaola de
Neumologa y Ciruga Torcica, en 1985 fumaban un 49,2 %
de los mdicos espaoles (frente al 39 % de la poblacin general en
ese momento). En otra encuesta de 1988 (Snchez Agudo et al.) se
repite el dato del 49,2 %, resultando adems superior el hbito
tabquico entre las mujeres mdicas (52,6 %, frente al 24 % del
total de las mujeres en ese momento) que entre los varones mdicos (48,5 %).
Existe una tendencia a una drstica reduccin del nmero de
fumadores entre el colectivo mdico, en concordancia con la tendencia de la poblacin general, pero muy superior en su magnitud. En otra encuesta de 1990 se cifra el porcentaje de mdicos
fumadores en un 37 %, 12 puntos por debajo de la estimacin
de 1985 y al nivel de la poblacin general. Por otra parte, los
neumlogos y cirujanos torcicos, profesionales relacionados
con patologas asociadas con el tabaquismo, presentaban una
tasa de solo un 21 % de fumadores. La tasa de fumadores entre
los ATS en 1990 se estim en el 50 %, probablemente por ser un
colectivo formado en buena parte por mujeres jvenes (SEPAR,
1995).
No resulta tan expectacular el porcentaje de fumadores entre los
mdicos si lo comparamos con los datos de la poblacin trabajadora en
general. Segn el estudio de la Fundacin de Ayuda contra la Drogadiccin,
en 1996 fumaban diariamente el 48,3 % de los trabajadores ocupados, y el
46,0 % de los trabajadores en paro. La tendencia, no obstante, sigue siendo

DATOS DE CONSUMO Y REPERCUSIONES SANITARIAS

83

hacia el descenso: en 1987 fumaba diariamente un 54,1 % de la poblacin


trabajadora; la media diaria de cigarrillos consumidos ha descendido tambin, pasando de 19,8 en 1987 a 18,4 en 1996.
Otro dato revelador de la tendencia a la disminucin del hbito de
fumar, y al que no se concede la relevancia que merece, es el porcentaje
de fumadores que desean dejar de fumar: segn la misma encuesta (FAD,
1996), el 54,3 % de los trabajadores fumadores desean dejar de fumar, y un
46,8 % lo han intentado alguna vez.

ndice de continuidad del consumo de tabaco


Un aspecto esencial a considerar en el caso de las sustancias adictivas
en general, adems de su nocividad, es su capacidad para generar dependencia. Esta capacidad puede medirse a travs del llamado ndice de continuidad, que consiste en el porcentaje de individuos que, habiendo consumido alguna vez la sustancia en cuestin, la han consumido tambin en el
ltimo ao o en el ltimo mes. Esta capacidad puede deberse tanto a las
propiedades bioqumicas de la sustancia, que la conviertan en potencialmente adictiva, como a las condiciones de su administracin (rapidez de
sus efectos, frecuencia, variedad de situaciones estimulares asociadas a la
administracin, etc.) o a su estatus legal.
El ndice de continuidad del consumo de tabaco (Fig. 4.13) es el ms
alto de todas las drogas. Segn datos del Plan Nacional sobre Drogas
(1995), el 75,6 % de los que en la encuesta correspondiente declaraban
haber fumado alguna vez lo haban hecho tambin en los ltimos 12
meses, y de estos, el 99,5 % lo haba hecho en el ltimo mes. Los datos
correspondientes al resto de las sustancias adictivas son representados en la
misma figura y proporcionan, por contraste, una buena estimacin de la
capacidad adictiva del hbito de fumar.

84

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

80

75

76
69
64

70

62

60
50

51

49

45
39

52

37

40
24

30
19
20

15

14

11

10
0
Tabaco
Tabaco

Extasis
Extasis

Anfetaminas Alucingenos
Alcohol
Alucingenos Alcohol
Anfetaminas
En el
el ltimo
En
ltimomes
mes

Cannabis
Cannabis

Herona
Herona

Cocana
Cocana

Enelelltimo
ltimo
ao
En
ao

Figura 4.13. ndice de continuidad del consumo de drogas.

MODELO TERICO
DE ADICCIN AL TABACO

...y es tanto el gusto que tienen en esto, que hay muchos hombres que
mientras no duermen no dejan pasar un cuarto de hora de da ni de
noche sin estarlo tomando, y se olvidarn de lo que han de comer y
beber, y no de traer consigo el tabaco... (B. Cobo.)

V
Modelo terico de adiccin al tabaco

La nicotina contenida en los cigarrillos es un poderoso elemento psicoactivo; puede utilizarse para aliviar la ansiedad, mantener controlado el
peso, mejorar la concentracin o facilitar el contacto social. Todas ellas son
funciones inmediatas, seguras y de gran valor adaptativo; sus efectos negativos, por el contrario, son demorados y no seguros. Pero adems, fumar
sigue siendo muy barato. Y es compatible con casi cualquier actividad: a
diferencia de la administracin de alcohol o de opiceos, es posible fumar
al mismo tiempo que se realiza casi cualquier otra tarea. Por si fuera poco,
sigue siendo un hbito bien tolerado socialmente.
Y an hay ms: un fumador medio consume en torno a 20 cigarrillos
diarios (un paquete); si cada cigarrillo se consume en 10 caladas, obtenemos que el adicto medio al tabaco se administra diariamente 200 dosis de
nicotina! Mucho ms que la administracin habitual de cualquier otra
droga! Y la nicotina introducida en cada calada tarda de 7 a 10 segundos
en llegar al cerebro y producir sus efectos! La inmediatez de los efectos de
una droga incrementa enormemente su potencial adictivo.
Si la administracin habitual es tan intensa, tolerada, barata y compatible con la mayora de las actividades, comprenderemos los vigorosos condicionamientos pavlovianos que en poco tiempo establece el adicto entre
numerosas situaciones (externas o internas) y los cambios fisiolgicos y
cognitivos que acompaan al deseo de fumar.
A partir de estas consideraciones podemos entender mejor los datos
que nos hablan del enorme potencial adictivo del tabaco, al que ya nos
hemos referido en pginas anteriores.
Tal vez, entonces, deberamos plantearnos la pregunta contraria:
Por qu a pesar de esto NO fumamos todos?.
89

90

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

Vamos a detenernos brevemente en los principales modelos propuestos para explicar la adiccin al tabaco; todos ellos inciden bsicamente en
uno o varios de los elementos que hemos citado desde esta simple reflexin
a partir de la experiencia y el sentido comn. Finalmente, propondremos un
modelo desde la teora del aprendizaje social.

1.

TEORAS CENTRADAS EN EL PAPEL DE LA NICOTINA


Tambin llamadas teoras farmacolgicas, porque pretenden explicar
la adquisicin y el mantenimiento de la conducta de fumar (sin distinguir entre
ambos procesos) fundamentalmente a partir de los cambios bioqumicos debidos a la administracin de nicotina. Esta produce la liberacin de noradrenalina, la cual origina activacin autonmica, relajacin (segn la dosis), elevacin del estado de nimo y conductas asociadas, efectos que favoreceran
la repeticin de la conducta de fumar por condicionamiento instrumental.

1.1.

Modelo de regulacin de la nicotina (Schachter, 1977)


Plantea, adicionalmente, la existencia de un nivel ptimo de nicotina
en el fumador, por debajo o por encima del cual apareceran efectos aversivos. De este modo, fumar servira para regular el nivel de nicotina, por un
proceso de reforzamiento negativo.

1.2.

Modelo de regulacin de la activacin (arousal)


Segn este modelo, la nicotina administrada a travs del tabaco servira para regular el nivel de activacin, vigilancia o arousal dentro de un
nivel ptimo dentro del continuo que va desde el sueo hasta la hiperexcitacin, de modo que elevara el arousal cuando el individuo se siente cansado y lo reducira cuando se siente tenso. Cuando el estado de activacin
est dentro de los lmites adecuados, la conducta de fumar estara condicionada ms por elementos contextuales. El estado de activacin ptimo es un
mediador esencial para la ejecucin de tareas y el estado emocional.
Los modelos basados casi exclusivamente en el papel de la nicotina
como reforzador por sus efectos farmacolgicos, a pesar de contar con cierto
apoyo emprico, son incapaces de responder a ciertas cuestiones importantes:

MODELO TERICO DE ADICCIN AL TABACO

91

Por qu un ex-fumador, despus de meses en que su nivel de nicotina es cero, vuelve a desear fumar, y con la misma intensidad que
antes, y a menudo recae?
Por qu la administracin de nicotina por otras vas, en ausencia
de otras medidas, no produce consistentemente la eliminacin del
consumo?
Por qu se fuma ms en ciertas situaciones (fiestas, situaciones de
estrs...)?

2. TEORAS BASADAS EN EL USO INSTRUMENTAL


DEL FUMAR
Son todas aquellas aportaciones que, sin negar el papel adictivo de la
nicotina, consideran insuficiente el nivel de anlisis bioqumico para explicar la conducta de fumar, y recurren a los usos funcionales del fumar dentro
de la interaccin global del individuo con el entorno.
As, Hunt y Matarazzo (1970) consideran de escasa relevancia el
papel de las emociones en la conducta de fumar, y lo contemplan como un
hbito dependiente de reforzadores secundarios o no farmacolgicos.
En definitiva, la conducta de fumar constituira una herramienta psicolgica para afrontar determinadas situaciones contribuyendo a la relajacin, a mejorar la concentracin, a manejar mejor determinadas situaciones
sociales, etc. Seran esos efectos, y no la accin farmacolgica de la nicotina
(aunque sin duda mediados por ella) los responsables del inicio y mantenimiento de la conducta de fumar.

3. TEORAS MIXTAS FARMACOLGICO-CONDUCTUALES


3.1.

Modelo de regulacin mltiple (Solomon y Corbit, 1973)


Surge para explicar las insuficiencias de los modelos anteriores.
Explica el hbito de fumar como instrumento para la regulacin emocional.
El desequilibrio emocional se podra producir no solo por el descenso del
nivel de nicotina plasmtico (como plantea el modelo de regulacin de la

92

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

nicotina), sino tambin por estmulos externos aversivos. A medida que el


hbito se va consolidando, prevalece uno u otro mecanismo de desregulacin emocional: al principio se fuma para regular estados emocionales asociados a estmulos externos; posteriormente, se fuma primordialmente para
controlar el distrs emocional producido por el descenso de nicotina.

3.2.

Modelo de los lmites (Kozlowski y Herman, 1984)


Segn este modelo, existira un rango de concentracin nicotnica
ptimo en el fumador; por encima de su lmite superior apareceran consecuencias adversas (sobredosis); por debajo de su lmite inferior no apareceran los efectos buscados. Se postula que, mientras la concentracin se
mantiene dentro de esos lmites, la conducta de fumar estara controlada
por factores psicosociales, mientras que cuando la concentracin est fuera
de esos lmites, por exceso o por defecto, la conducta de fumar dependera
de factores fisiolgicos.

4. MODELO CONDUCTUAL DE LA ADQUISICIN


Y MANTENIMIENTO DEL HBITO DE FUMAR
De la breve revisin que hemos efectuado puede concluirse que, en el
mbito de la explicacin del consumo de tabaco, y de las conductas adictivas en general, se ha desarrollado un proceso de progresiva ampliacin o
molarizacin de los niveles de anlisis explicativo, desde un nivel bioqumico hasta un nivel conductual (ms molar) e incluso, como veremos,
hasta un nivel sociolgico en sentido amplio.
Efectivamente, el consumo de tabaco u otras drogas aparece como
resultado de un campo complejo de factores: una sustancia (o una actividad,
no olvidemos las adicciones no qumicas) que produce efectos bioqumicos
que la hacen potencialmente adictiva; un individuo con determinadas necesidades o carencias que hacen ms atractivo el uso de la droga; un contexto
que, de varias formas, favorece su utilizacin; y, finalmente, un entorno de
valores e intereses culturales o econmicos que sustenta el consumo.
No hay que suponer, por desgracia, que los avances en la comprensin
del fenmeno en la lnea apuntada son asumidos universalmente, ni que,
por lo tanto, llevan aparejadas necesariamente prcticas acordes con ellos,

MODELO TERICO DE ADICCIN AL TABACO

93

especialmente cuando hablamos de tratamientos. Todava es posible encontrar planteamientos reduccionistas que buscan el gen responsable de la
adiccin o el frmaco milagroso que, actuando a nivel de neurotransmisin, elimine por s solo y en ausencia de cualquier intervencin sobre la
conducta o el entorno, el deseo de consumo.
El modelo que proponemos (preferimos la denominacin conductual a biopsicosocial, que es ms utilizada pero que consideramos
demasiado genrica), parte, por lo tanto, del supuesto de que la conducta de
fumar aparece y se mantiene como resultado del aprendizaje a travs de la
interaccin entre el sujeto y el entorno; el entorno (en sentido restringido y
en sentido amplio) funcionara como inductor o facilitador de la conducta
de fumar y, al mismo tiempo, como reforzador de la misma por la aparicin
contingente de consecuencias positivas del fumar. Dentro de esta interaccin, la nicotina como agente bioqumico adictivo tiene un papel indudable,
pero no nico.
Por otra parte, distinguiremos entre el proceso de iniciar el consumo
de tabaco y el de continuar fumando una vez que el hbito est establecido,
porque dependen de factores diferentes. El primer anlisis inspira las acciones de prevencin del tabaquismo, y el segundo su tratamiento.

4.1. Modelo conductual de inicio del hbito de fumar


Como toda conducta, fumar aparece como resultado de la interaccin entre un individuo, con sus caractersticas biolgicas (estables o pasajeras), sus circunstancias evolutivas y sus repertorios de comportamientos
aprendidos, y un entorno determinado, tanto en sentido prximo (familia,
grupo de amigos, medios de comunicacin, etc.) como en sentido amplio
(cultura, valores, sistema econmico, etc.). A lo largo de esa interaccin
surgen las necesidades y las motivaciones, y se aprenden recursos, habilidades y destrezas que, a su vez, modulan la interaccin y originan los comportamientos. Una vez que el comportamiento (en nuestro caso, fumar) se
inicia, su continuidad depender de su valor instrumental (condicionamiento instrumental u operante) y de la frecuencia e intensidad de las
asociaciones que se establezcan entre la conducta de fumar y diversas
situaciones, tanto externas al individuo (lugares, compaas, momentos,
actividades) como internas (estados emocionales, pensamientos) (condicionamiento clsico).

94

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

Representamos grficamente estos procesos en la Tabla 5.1.


Tabla 5.1.

PRINCIPALES FACTORES IMPLICADOS EN EL INICIO


DEL CONSUMO DE TABACO

Proceso de SOCIALIZACIN, que incluye el aprendizaje de creencias, expectativas y conductas en relacin con el TABACO
Factores del ENTORNO
MACROSOCIALES
Aceptacin social del
consumo.
Disponibilidad y precio.
Publicidad.
MICROSOCIALES
Modelos de fumadores en
familia y grupo.
Grupo que refuerza
conductas divergentes.

Primeros consumos
experimentales

Consumo habitual

Factores del INDIVIDUO


Momento evolutivo.
Creencias y espectativas
asociadas al consumo de
tabaco.
Habilidades de
afrontamiento y toma de
decisiones.
Competencia social.

Consecuencias
Tos, mareo, nuseas, etc.
Efectos psicofarmacolgicos.
Aprobacin social.
Autorreforzamiento.

Abandono

MODELO TERICO DE ADICCIN AL TABACO

95

Revisamos brevemente los principales factores que aparecen en la Tabla 5.1. Los citaremos agrupados porque la propia naturaleza interactiva de la
conducta hace difcil plantear la influencia de cada uno de ellos por separado.
El momento evolutivo y los modelos de fumadores en la familia
y el grupo
La adolescencia va unida a una especial vulnerabilidad a la
influencia de los factores del entorno prximo (la presin del grupo
de amigos, la publicidad, la imagen social del fumador). Se empieza a
fumar en torno a los 12 aos y en situaciones de grupo, y no por
casualidad. En esta edad el punto de referencia en cuanto a modelos
de conducta y en cuanto a fuentes de refuerzo significativas pasa de
los padres al grupo de amigos, por lo que el comportamiento y las
normas de grupo se convierten en la principal influencia de la conducta del adolescente. Por otra parte, la identidad de adulto se construye en buena parte asumiendo los comportamientos propios de los
adultos y, entre ellos, (no cabe duda) el fumar.
La influencia de la presin grupal, en todo caso, depender de las
habilidades del individuo para resistir dicha presin, como veremos.
Aunque existente y significativa, la influencia ejercida por el
hecho de que los padres fumen parece menos determinante.
Las habilidades de afrontamiento y competencia social
La influencia de las distintas situaciones que se asocian con
empezar a fumar (publicidad, presin del grupo, estados emocionales...) se ejerce a travs del valor adaptativo que presenta la conducta
de fumar en dichas situaciones. Por ello, esa influencia se ve mediatizada por las destrezas, recursos y habilidades de los individuos para
afrontarla y para conseguir los mismos resultados por otros medios.
Sabemos que en la adolescencia existe una importante correlacin
negativa entre conducta de fumar y habilidades de toma de decisiones, de resistencia a la presin de grupo o de cuestionamiento crtico
de los mensajes publicitarios.
Por otra parte, el papel de la competencia de afrontamiento no
se reduce a las situaciones especficamente asociadas a empezar a
fumar (tpicamente, la presin del grupo) sino a todos aquellos contextos indirectamente asociados con el uso del tabaco (entablar relaciones sociales, regular el peso, controlar el estrs, combatir el aburri-

96

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

miento...). Por ello, el aprendizaje de habilidades y recursos es una de


las principales estrategias preventivas.
Las creencias y expectativas asociadas al consumo
Si bien la mayora de las campaas preventivas tradicionales han
consistido bsicamente en transmisin de informacin sobre las consecuencias nocivas del fumar, la falta de informacin no constituye un
determinante importante de la aparicin de la conducta de fumar. La
amenaza de consecuencias nocivas es percibida como algo lejano,
improbable y poco motivador frente a la inmediatez y la importancia de
las consecuencias positivas que se derivan de fumar. No obstante, determinados factores cognitivos sobre el consumo de tabaco pueden contribuir al inicio; as, sabemos que es comn en adolescentes la sobreestimacin que realizan sobre el nmero de personas que fuman a su
alrededor, la infraestimacin sobre las actitudes negativas hacia el tabaco
o la minimizacin de la naturaleza adictiva del fumar.
Pertenencia a grupos que refuerzan comportamientos divergentes
Como ya se ha comentado, el adolescente tiende a adoptar las
decisiones del grupo y a llevar a cabo las acciones que este valora y
refuerza. Si entre ellas estn conductas desviadas, divergentes,
rebeldes o arriesgadas (como probar otras drogas, mantener relaciones sexuales sin precauciones, conducir vehculos a gran velocidad,
desobedecer, faltar a la escuela, etc.), es probable que el individuo
adolescente las ejecute por el reconocimiento social por parte del
grupo que suponen. Entre ellas est el fumar. Aunque esta cuestin ha
sido comentada anteriormente, nos interesa resaltar ahora la influencia
de la tendencia al comportamiento divergente en general, inducida
por el grupo de pertenencia.
La aceptacin social del consumo
No hay duda de que la valoracin social que recibe una conducta
condiciona poderosamente la probabilidad de su aparicin. Aunque la
situacin va cambiando, fumar sigue siendo bien tolerado socialmente;
no se rechaza la prctica misma del fumar, al menos no con la intensidad ni con la argumentacin, ni mucho menos con las implicaciones
emocionales con que se rechaza el consumo de otras sustancias; como
mucho se cuestiona la oportunidad de fumar en determinadas situaciones. Ms an, persiste, en el discurso social, la asociacin entre fumar y
determinados estilos de vida ciertamente atractivos: la aventura, la
independencia, incluso el deporte.

MODELO TERICO DE ADICCIN AL TABACO

97

Disponibilidad y precio
No se aprecia voluntad de limitar de modo importante la oferta
de tabaco. Sigue siendo barato. Las subidas, cuando son escalonadas,
suelen ser bien absorbidas y no reducen de modo significativo el consumo. Tampoco el establecimiento de una norma en cuanto a edad
mnima para la venta de tabaco implica automticamente el cumplimiento de la misma.
Publicidad
Los ingentes recursos dedicados a la publicidad del tabaco
hacen parecer ridculas las cantidades invertidas en la prevencin de
su consumo. Su nivel de penetracin y presencia social es inmenso: el
90 % de los nios norteamericanos de 6 aos reconocen al camello
Old Joe, logotipo de Camel, tanto como a Mickey Mouse...
Por otra parte, en pocos productos es tan evidente el recurso
publicitario a los aspectos connotativos como en el caso del tabaco.
En pocas ocasiones los mensajes publicitarios son tan escasamente
informativos. La publicidad del tabaco se dirige de modo prcticamente exclusivo a evocar estilos de vida atractivos asociados supuestamente a l y casi siempre opuestos al convencionalismo de la gran
mayora: la carretera, la juventud, el coche (Chesterfield), el mar y el
barco (Fortuna), la aventura (Camel), la naturaleza y los vaqueros del
salvaje Oeste (Marlboro)... Cada marca se apropia de una parcela en
el mercado de los sueos y de los smbolos. Por su escaso contenido
informativo y su indudable atractivo esttico se trata de una estrategia
publicitaria difcil de combatir crticamente.
Pero la publicidad no ha creado muchos de los mitos. En buena
parte ha recogido y ha utilizado, con la inteligencia propia de los
mejores publicistas, vnculos que ya existan en nuestros registros
culturales. La imagen, tan atractiva, de Bogart encarnando al detective americano de los aos cuarenta no es concebible sin una gabardina, sin un sombrero, sin una oficina destartalada y... sin fumar. El
cine, fbrica de mitos (el buen cine), con sus hombres duros y sus
mujeres fatales, fumadores todos, ha hecho probablemente ms por la
publicidad del tabaco que ninguna estrategia comercial. Y no slo el
cine: artistas, cientficos, polticos, personajes de ficcin o no, inimaginables sin su cigarrillo, su puro o su pipa. La publicidad sabe orientar las necesidades y los deseos, muchos de ellos no reconocidos,
hacia el consumo.

98

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

El resultado de este campo de condicionantes son los primeros


consumos. Con mucha frecuencia provocan respuestas fisiolgicas aversivas (tos, mareo, nuseas...) y consecuencias sociales favorables (aprobacin del grupo, sensacin de pertenencia, mayor autoestima...) que
son las responsables del eventual mantenimiento y consolidacin, en las
fases iniciales, del hbito. Como resultado de este balance, el fumar se
convertir en un hbito o, por el contrario, desaparecer.

4.2. Modelo conductual del mantenimiento del hbito de fumar


Una vez instaurado, el hbito se mantiene y se consolida a travs de
tres procesos fundamentales:
1. El control ejercido por las situaciones que anteceden al fumar,
situaciones que, a travs de sus repetidas asociaciones con la conducta, son capaces de provocar en el fumador el conjunto de respuestas emotivo-cognitivas que se conoce como ansia o deseo
de fumar y, consecuentemente, la propia conducta manifiesta de
fumar. A este proceso se le conoce como condicionamiento clsico, y los estmulos condicionados pueden ser tanto externos
como internos al individuo. Algunos estmulos antecedentes externos pueden ser: tomar caf, ver la televisin, ver un cenicero, oler
el humo del tabaco, despertar por la maana, iniciar una conversacin, etc. Entre los internos podemos encontrar los citados en el
esquema: sntomas de abstinencia, emociones diversas, seales
fisiolgicas, determinados pensamientos, etc.
2. El control ejercido por las consecuencias reforzantes del fumar.
Toda conducta que produce consecuencias positivas a corto plazo
tiende a repetirse. A este proceso se le denomina condicionamiento instrumental u operante. Las contingencias reforzantes
pueden ser de dos tipos:
Refuerzo positivo: La conducta es reforzada por la aparicin
contingente de consecuencias positivas.
Refuerzo negativo: La conducta es reforzada por la desaparicin contingente de una estimulacin aversiva. A medida
que una adiccin se instaura, el refuerzo negativo va siendo
progresivamente ms importante: la conducta se repite, no tanto
por las consecuencias positivas que produce, sino por evitar las

MODELO TERICO DE ADICCIN AL TABACO

99

consecuencias negativas que se produciran en caso de no realizar la


conducta.
Entre los reforzadores ms importantes, positivos y negativos, del uso
del tabaco, destacan los siguientes:
Los efectos psicofarmacolgicos de la nicotina. La nicotina se
absorbe rpidamente y llega en 7 segundos al cerebro al atravesar la
barrera hematoenceflica. Produce efectos eufricos y sedativos, y
su uso en el fumador regular elimina las seales de abstinencia (reforzamiento positivo y negativo). Sus efectos psicofarmacolgicos
son, por lo tanto, muy potentes.
Reduccin de la ansiedad. Fumar, junto con el ritual que lo
acompaa, puede convertirse en una estrategia rpida y sencilla de
afrontar el estrs y calmar los nervios.
Control del peso. El fumador (y acaso ms especialmente la
fumadora) puede descubrir que fumar sirve para regular con
facilidad el peso corporal; a la larga, ello puede constituir un factor
importante para no abandonar el hbito o para recaer despus del
abandono.
Facilitacin del contacto social. Parece que fumar va estando cada
vez menos de moda. No obstante, el tabaco ha sido muy
utilizado, y lo sigue siendo, por su valor instrumental en el
afrontamiento de situaciones sociales: iniciar una conversacin
pidiendo u ofreciendo un cigarrillo, o encender uno en un
momento en que no se sabe qu decir...
3. La existencia de determinadas condiciones o variables disposicionales, tanto del individuo (edad, condiciones biolgicas,
expectativas, habilidades, etc.) como del entorno (intereses econmicos, modelos, aceptacin social, etc.), que favorecen el establecimiento de las relaciones funcionales entre antecedentes, conducta de fumar y consecuencias. La mayora de estos factores son
los mismos que contribuyen al inicio de la conducta, y ya los
hemos considerado. Otros son nuevos y aparecen como resultado
de la propia conducta de fumar: la tolerancia, el deterioro fsico
producido, la negacin de los efectos nocivos del tabaco, etc.
Este conjunto de factores se representan en la Tabla 5.2:

100

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

Tabla 5.2. FACTORES ASOCIADOS AL MANTENIMIENTO


DEL HBITO DE FUMAR
ASPECTOS FUNCIONALES
ANTECEDENTES
(estmulos condicionados)

CONSECUENTES
(reforzadores)

EXTERNOS:

Alivio seales de
abstinencia.
Reduccin de la ansiedad.
Mantenimiento del peso.
Mejora de concentracin y
memoria.
Modulacin del humor y la
activacin.
Facilitacin de ejecucin de
tareas.
Facilitacin del contacto
social.

Lugares.
Situaciones sociales.
Actividades.
Etctera.

INTERNOS:
Seales de abstinencia.
Estados emocionales
aversivos: ansiedad,
depresin, aburrimiento, etc.
Estados emocionales
apetitivos: alegra,
relajacin, etc.
Estados fisiolgicos: sueo,
hambre, fatiga, etc.
Pensamientos.

FUMAR

ASPECTOS DISPOSICIONALES

DEL ENTORNO

DEL INDIVIDUO

Intereses econmicos.
Aceptacin social del
consumo.
Disponibilidad y precio.
Modelos de fumadores en
familia y grupo.
Etctera.

Momento evolutivo.
Condiciones biolgicas
permanentes.
Condiciones biolgicas
transitorias.
Negacin de los efectos
nocivos.
Creencias y expectativas.
Habilidades de
afrontamiento emocional.
Habilidad de autocontrol.

MODELO TERICO DE ADICCIN AL TABACO

101

Por supuesto, la cadena conductual podra alargarse hasta la aparicin


de consecuencias aversivas del fumar, ya tratadas en el apartado correspondiente. Recordemos que las consecuencias aversivas de fumar, al igual que
en todas las conductas adictivas, son demoradas y no seguras, especialmente en las edades en que se establece el hbito, por lo que su poder motivacional para eliminar o no consolidar la conducta es escaso frente a la
inmediatez y seguridad de las consecuencias reforzantes responsables de su
afianzamiento.
Todos los mecanismos sealados para la adquisicin y el mantenimiento de la conducta de fumar son compartidos, en mayor o menor
medida, por todas las sustancias adictivas. Sin embargo, y como recordbamos al principio de este apartado, el tabaco contiene algunas peculiaridades que lo convierten en, probablemente, la droga ms adictiva:
Un fumador medio consume alrededor de 20 cigarrillos diarios
(un paquete). Si cada cigarrillo supone unas 10 caladas,
obtenemos que un fumador medio practica la conducta de fumar
200 veces al da o, lo que es lo mismo, introduce en su organismo
200 dosis diarias de nicotina. Ninguna otra conducta adictiva es
practicada con esta frecuencia. Cuanto mayor es la frecuencia, ms
intensa es la dependencia y mayor invasin se produce de sta en
la vida cotidiana del adicto.
Ms an: a diferencia de beber alcohol o inyectarse herona, fumar
es compatible con casi cualquier actividad: se puede fumar
mientras se lee, se escribe, se come, se conduce, se habla, se ve la
televisin, se camina, etc. De este modo, las situaciones asociadas
a fumar son mltiples.
Otra variable que determina el poder adictivo de una droga es la
inmediata aparicin de sus efectos: cuanto menos tiempo transcurre
entre la administracin y el efecto de la sustancia, mayor es su
poder adictivo. En el caso del tabaco, los efectos psicofarmacolgicos aparecen solo unos segundos despus de la inhalacin; los
efectos sociales son prcticamente inmediatos.

102

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

5. EL ABANDONO DEL HBITO DE FUMAR Y LA RECADA


El modelo de las fases de cambio de las adicciones, propuesto por
Prochaska et al. (Prochaska y Prochaska, 1993; Tejero y Trujols, 1994)
plantea un marco conceptual donde los problemas de motivacin aparecen en trminos de historia natural del proceso de cambio, y enfatiza,
de paso, la necesidad de objetivos intermedios distintos de la consecucin
de la abstinencia inmediata y mantenida, y tan importantes o ms que
ella.
Esencialmente, el modelo plantea 6 etapas en el proceso de abandono
del hbito, independientemente del procedimiento seguido para conseguirlo:
1. Fase de precontemplacin. En este estadio los pacientes no se
plantean modificar su conducta, ya que no son conscientes de tener
un problema, al ser los aspectos gratificantes que obtienen
de la droga superiores a los aversivos. No se trata de que no puedan
hallar una solucin, sino de que no pueden ver el problema por
falta de informacin o por resistencia a aceptarla.
2. Fase de contemplacin. El paciente es consciente de que existe un
problema y considera seriamente la posibilidad de abandonar su
conducta, pero no ha adoptado todava un compromiso firme para
el cambio. En este momento estn equilibrados los aspectos gratificantes y aversivos de la droga, y estos ltimos van aumentando.
3. Fase de preparacin. El paciente asume la decisin y compromiso
firme para abandonar su conducta adictiva. Lleva a cabo personalmente cambios en su conducta (intenta disminuir la dosis, etc.)
pero sin llegar a suprimirla.
4. Fase de actuacin. El paciente cambia radicalmente su conducta,
incluyendo la abstinencia de la sustancia, con o sin la ayuda de
profesionales. En esta fase el refuerzo social es primordial. Es
importante no confundir la fase de actuacin con el mantenimiento
de la abstinencia.
5. Fase de mantenimiento. El paciente consolida el abandono del consumo. Los esfuerzos se dirigen a la prevencin de la recada.
6. Fase de recada. Puede ocurrir durante la fase de actuacin o
durante la fase de mantenimiento. Aparecen sentimientos de fra-

103

MODELO TERICO DE ADICCIN AL TABACO

caso, desesperanza, culpa y frustracin, y supone una vuelta a estadios anteriores.


De este modo, la eventual salida permanente del consumo puede tener
lugar despus de varios ciclos (Figura 5.1).

Salida
permanente

Recada

Mantenimiento

Contemplacin

Precontemplacin

Actuacin

Preparacin

Figura 5.1. Modelo de Prochaska y DiClemente sobre etapas de cambio en las adicciones.

As, segn la revisin de Prochaska y Prochaska (1993), en relacin


con el consumo de tabaco tenemos que:
Del 7 al 10 % de los fumadores est preparado para la actuacin.
De un 25 a un 35 % est en el estadio de contemplacin.
De un 60 a un 65 % est en la fase de precontemplacin.
Un modelo que contempla el cambio como un proceso con avances y
retrocesos que forman parte de la misma naturaleza de la conducta es sin
duda ms acorde con la existencia de mltiples determinantes ambientales
y personales del comportamiento. Adems, plantea el importante objetivo
de acortar la duracin de la fase de contemplacin que sigue a una recada, en lugar de aceptarlo como un fracaso. En tercer lugar, disminuye el
sentimiento de frustracin profesional (e incluso el llamado sndrome de
Burnout o estar quemado).

104

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

Entre otras cuestiones, este modelo implica plantear posibles objetivos


terapticos alternativos, previos o aadidos al mantenimiento de la abstinencia. Entre ellos, son de particular importancia:
El avance en el proceso de cambio desde la fase de precontemplacin a la de contemplacin, o desde esta a la de preparacin o accin; avanzar en el proceso es un objetivo en s
mismo, con independencia del tiempo que transcurra hasta el
momento de dejar de fumar; la intervencin profesional con el
fumador no consiste, pues, de forma necesaria ni exclusiva, en
ayudarle a la cesacin del hbito.
La asistencia a consultas o citas del programa, grupales o individuales, con independencia de que hayan existido consumos
de tabaco o no. La adherencia teraputica supone la posibilidad de
intervencin en cualquier caso ante posibles fallos o deslices
y su reinterpretacin como fuentes de aprendizaje.
El mantenimiento de la abstinencia y la prevencin de recadas.
La vuelta lo ms rpida posiblea un nueva fase de contemplacin
despus de una recada.
Los programas de prevencin de recadas en las adicciones estn
basados en la Teora del Aprendizaje Social (Bandura, 1982). Frente al
modelo mdico, en el que la conducta de consumo dependiente aparece
como sntoma de una entidad clnica subyacente, en el modelo del aprendizaje la conducta aparece como resultado de la interaccin entre el individuo y el entorno, interaccin que es conceptualizada en trminos de procesos de condicionamiento clsico, de condicionamiento instrumental y de
aprendizaje simblico y vicario.
No es este el lugar para extenderse sobre los fundamentos tericos y
sus desarrollos al campo de las adicciones; el lector interesado puede acudir
a Graa (1994), Marlatt y Gordon (1985), Abrams y Niura (1987), Costa
y Lpez (1996). S, en cambio, nos importa resaltar las importantes implicaciones que conlleva, frente al enfoque mdico, sobre el concepto de la
recada, sobre las medidas teraputicas a utilizar (enfoque altamente idiogrfico) y sobre los objetivos teraputicos. Vamos a resumir las principales
diferencias en la Tabla 5.3.

MODELO TERICO DE ADICCIN AL TABACO

Tabla 5.3. MODELO DE ENFERMEDAD Y MODELO


DE APRENDIZAJE DE LAS RECADAS
MODELO
DE ENFERMEDAD

MODELO
DE APRENDIZAJE

Recada es cualquier utilizacin de drogas tras un programa de tratamiento orientado a la abstinencia: implica
un fracaso.

Recada es un proceso que


comienza con un consumo
tras un periodo de abstinencia
y que puede ser seguido o no
de un regreso a los niveles de
consumo anteriores al tratamiento, dependiendo de la
intensidad del efecto de violacin de la abstinencia; no
implica fracaso, sino que
forma parte del proceso de
abandono del hbito.

Dicotoma abstinencia/
recada.

No dicotoma; un consumo
aislado no implica una recada.

Conduce a la recada total


despus de cualquier violacin de la abstinencia, sentimientos de culpa e indefensin.

Conduce a un afrontamiento
realista del fallo aislado,
como un error de aprendizaje,
y a la continuacin de la abstinencia.

Se debe a una condicin


interna (enfermedad crnica),
que implica indefensin del
individuo ante circunstancias
que estn fuera de su control.

Se debe a un fallo en el proceso de autocontrol, condicionado a partir de la historia


de aprendizaje del individuo
y dentro de la interaccin de
ste con el entorno.

105

106

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

La prevencin de recadas implica, por lo tanto, un proceso de aprendizaje del autocontrol de la conducta. En este proceso de aprendizaje pueden
aparecer errores y retrocesos, esto es, en el caso de las adicciones, la posibilidad de consumos puntuales e incluso de recadas, tal como ya hemos
argumentado en la exposicin del modelo de cambio de Prochaska et al.
Podemos, por lo tanto, establecer tres posibles objetivos en relacin
con el consumo de tabaco una vez lograda la abstinencia:
1. La prevencin de cualquier episodio de fumar, como primera
opcin.
2. Cuando se produce un episodio aislado de fumar, la amortiguacin
del llamado efecto de violacin de la abstinencia (EVA)
(Marlatt, 1993): este es un concepto ya clsico, definido como el
conjunto de respuestas cognitivas y emocionales asociado al primer
consumo de la sustancia, y que puede conducir o no a la recada
en funcin de la atribucin que el individuo haga del consumo; el
objetivo consiste entonces en evitar el paso de un consumo aislado
(fallo, error) al patrn de consumo anterior (recada propiamente dicha).
3. La vuelta lo ms rpida posible a la fase de actuacin, una vez
que la recada se ha producido (Prochaska).

VI
EVALUACIN

Lo que nos extraa no es que nos digan la cantidad de efectos


positivos que tiene el tabaco, sino que no se den cuenta de la gran
dependencia que ello indica. (Los autores.)

VI
Evaluacin

Este apartado est dedicado a un breve repaso de los objetivos e instrumentos de evaluacin de la conducta de fumar. Dejaremos para ms
adelante la exposicin del diseo y de los materiales utilizados en nuestro
programa.
En el apartado anterior plantebamos un modelo terico sobre el mantenimiento de la conducta de fumar. Los aspectos que nos interesa conocer
son, bsicamente, los mismos que aparecen en el modelo, junto con algunos ms relacionados con la decisin de dejar de fumar y con la confianza
en conseguir ese objetivo.
Vamos a referirnos a los principales, siguiendo la distincin clsica
entre evaluacin fisiolgica y evaluacin psicolgica o conductual.

1.

EVALUACIN FISIOLGICA
La inclusin de la evaluacin fisiolgica en el tratamiento del tabaquismo se inici en los aos setenta y en la actualidad est generalizada.
Refleja un avance sobre la consideracin de la abstinencia como nica meta
del tratamiento: al considerar las variaciones de los elementos del tabaco
absorbidos por el fumador, nos permite evaluar las modificaciones ocurridas en el patrn de consumo, independientemente de que la tasa haya disminuido o no. (Frojn Parga, M. J., 1995).

111

112

1.1.

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

Historia clnica
Dentro de las medidas fisiolgicas, debemos tener en cuenta:
Anamnesis: identificacin del sujeto. Nombre, edad, sexo, domicilio y telfono.
Antecedentes personales patolgicos. Se buscar expresamente la
existencia de arritmias, cardiopata isqumica, vasculopatas perifricas, EPOC, trastornos dermatolgicos, cuadros depresivos,
alergias, diabetes e hipertensin arterial, dislipemias y la existencia
de otros tratamientos farmacolgicos.
Antecedentes de tabaquismo. Hbito tabquico de padres, hermanos y pareja. Edad de inicio, intentos previos de abandono y tiempo
transcurrido. En este punto es interesante investigar la preocupacin del individuo por su peso y avisarle que puede aumentar al
dejar de fumar. La clnica imputable al tabaquismo se relaciona con
la duracin, la intensidad y las caractersticas del hbito tabquico.
Agrupndola por aparatos y sistemas, podemos tipificar los
siguientes datos como los ms frecuentemente encontrados en
los fumadores: tos y expectoracin, claudicacin intermitente, gastritis y brotes ulcerosos, gingivitis, faringitis y laringitis y ambliopa.
Exploracin fsica. Se har como a cualquier otro individuo que
acude a consulta. Se tendr un especial cuidado en realizar la medicin de peso corporal y de tensin arterial.

1.2.

Exmenes complementarios
Estudio del funcionamiento pulmonar. Se debe utilizar un neumotacgrafo para la investigacin de los siguientes parmetros: CVF,
VEF1, PEF, FEF 25-75, Vmxima 25, Vmxima 50 y Vmxima 75. La realizacin de esta prueba al comienzo del tratamiento, a los 3, 6, 9 y 12
meses es til para valorar la mejora de la funcin pulmonar y nos
sirve como elemento de feedback motivador para el paciente.
Cooximetra. Consiste en la medicin de monxido de carbono en
el aire expirado por el fumador. Se utiliza como test fisiolgico de
validacin de la afirmacin verbal de abstinencia de los sujetos
sometidos a tratamiento. Su inconveniente es la corta vida media de
este elemento (2 a 5 horas).

EVALUACIN

113

Tiocianato. El cianuro de hidrgeno es un agente txico de la fase


gaseosa de la combustin del cigarrillo. Se metaboliza en el hgado,
dando lugar a tiocianato, que se elimina lentamente a travs de los
riones. Su vida media es de 10 a 14 das, y se puede medir en
orina, plasma o saliva.
Nicotina. Se puede analizar en sangre, orina y saliva. Su vida media
oscila entre los 20 y los 60 minutos.
Cotinina. Igualmente se puede medir en sangre, saliva y orina.
Tiene una vida media de 19 das, pero es una tcnica cara, por lo
que no se utiliza habitualmente.

2.
2.1.

EVALUACIN CONDUCTUAL
Evaluacin de la severidad de la dependencia
El instrumento de evaluacin ms validado y utilizado es el Test de
Fagerstrm de dependencia de la nicotina (Anexo 1). En su ltima versin
(Heatherton et al., 1991) consta de 6 tems. Posteriormente, se han planteado incluso reducciones a slo dos tems, que seran equivalentes al total
de la escala y podran, por lo tanto, utilizarse en su lugar (Anexo 2). Se
trata, por lo tanto, de un instrumento sencillo de utilizar y con validez contrastada.

2.2.

Tasa de consumo
El parmetro ms utilizado es la frecuencia o nmero de cigarrillos
diarios, si bien puede valorarse el contenido nicotnico de los mismos o la
intensidad de la forma de fumar (porcentaje del cigarrillo que se consume). Para ello se utiliza bsicamente el autorregistro, que puede limitarse
a recoger el nmero de cigarrillos fumados (Anexo 9), o bien aspectos
situacionales (internos o externos al fumador) asociados al consumo. Todo
ello en funcin de los datos que interese recoger y de no complicar excesivamente el registro y, por lo tanto, interferir en la propia conducta registrada. El autorregistro del consumo de tabaco, precisamente debido al
efecto de reactividad asociado a l, puede utilizarse tambin como estrategia
de tratamiento.

114

2.3.

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

Estadio de cambio y motivacin


La ubicacin del individuo dentro de una de las fases del modelo de
cambio de las conductas adictivas de Prochaska et al., al que nos referamos en el apartado correspondiente, puede realizarse a travs de un breve
cuestionario (Anexo 3). En cuanto a los motivos para dejar de fumar, pueden
valorarse a travs de la entrevista, pidiendo un listado de los mismos, o
mediante la tcnica del balance decisional.

2.4.

Intentos previos para dejar de fumar


Esta informacin es extraordinariamente importante porque puede
orientar al clnico sobre las motivaciones, los recursos y las principales
dificultades. Interesa conocer el nmero de intentos previos (por su relacin posible con las expectativas de eficacia), qu procedimientos llev a
cabo (para retomarlos y mejorarlos, si es posible), por qu motivos (qu circunstancias concurran entonces y ahora) y con qu resultado (qu variables fueron las ms relevantes en la aparicin de la recada, cmo fue el
efecto inicial de violacin de la abstinencia, etc.).

2.5.

Autoeficacia percibida
El concepto de expectativas de eficacia es un clsico de la Teora
del aprendizaje social (Bandura, 1982) que hace referencia al grado de
conviccin que uno tiene de que puede exitosamente efecutar la conducta
requerida para producir unos resultados. Se considera que la autoeficacia
percibida es funcin de las ejecuciones previas (ejecuciones exitosas producen elevacin de las expectativas de eficacia; los fracasos, por el contrario, reducen la percepcin de autoeficacia), y es, a su vez, el mejor predictor de la conducta futura (Annis, 1986; Marlatt, 1993), por lo que su
estimacin es necesaria para establecer un pronstico inicial del tratamiento. Para ello se han diseado distintas escalas, en las que se pide al
fumador que estime la probabilidad de no fumar si se dieran una serie de
situaciones hipotticas; de este modo, adems de obtener una puntuacin
global de autoeficacia, se valora sta en funcin de distintos tipos de situaciones. Baer y Lichtenstein (1988) han construido la escala de 14 tems que
aparece en el Anexo 4.

EVALUACIN

2.6.

115

Antecedentes y consecuentes de fumar


Se trata de conocer las principales relaciones funcionales o cadenas conductuales de la conducta de fumar, tanto aquellas situaciones
que funcionan como antecedente, que hacen altamente probable fumar
(internas o externas al individuo), como los usos instrumentales o reforzadores del fumar. Su utilidad es evidente para disear los procedimientos de control y prevencin de recadas adecuados (tcnicas de control
estimular, tcnicas de exposicin al estmulo, entrenamiento en habilidades alternativas, entrenamiento en anticipacin de consecuencias, etc.).
En el apartado dedicado al modelo conductual del mantenimiento de la
conducta de fumar plantebamos un esquema donde aparecan los antecedentes y consecuentes ms habituales del fumar. Para su evaluacin
puede utilizarse la entrevista, distintos inventarios y, sobre todo, el autorregistro.

2.7.

Ansiedad y estrs
El nivel de ansiedad o estrs percibido suele asociarse a una mayor
probabilidad de recada. Si este indicador es alto, convendr investigar ms
a fondo los factores asociados a la ansiedad, y en funcin de ese anlisis
incluir alguna estrategia de control durante la fase de mantenimiento. Para
su evaluacin pueden utilizarse distintas escalas de ansiedad. Becoa
(1994) propone una versin breve, de slo cuatro tems, de una escala de
estrs percibido que puede utilizarse dentro de cuestionarios de evaluacin
ms amplios, y cuya validez predictiva del abandono de cigarrillos ha sido
comprobada por Cohen, Kamarck y Merlmenstein (1983).

2.8.

Habilidades sociales y asertividad


Como veamos en el apartado dedicado al modelo terico, sta es
una variable disposicional importante por el posible uso instrumental del
ritual del cigarrillo en el momento de afrontar distintas situaciones
sociales. Para la evaluacin del comportamiento social, en un programa
de tratamiento del tabaquismo puede ser suficiente alguna medida de
autoinforme (Fernndez Ballesteros y Carrobles, 1987) o la propia entrevista.

116

2.9.

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

Informacin sobre la nocividad del tabaco


Puede preguntarse directamente por la incidencia que se cree que
ejerce el fumar sobre el estado de salud. En los fumadores que acuden a tratamiento (fase de contemplacin, de preparacin o de actuacin), por lo
general, existe un nivel de conocimiento suficiente.

2.10.

Consumo de alcohol, caf, medicamentos o drogas ilegales


Debe investigarse por la frecuente asociacin entre fumar y estos consumos, con el fin de incidir, si es necesario, sobre los mismos.

2.11.

Otros problemas
Conviene llevar a cabo un rastreo sobre la existencia de otros problemas de conducta (depresin, ansiedad, problemas sexuales o de pareja) por
su posible relacin disposicional con la conducta de fumar. Ello no implica
que fumar no sea un problema en s mismo, ni que sea siempre necesario el
abordaje de otros problemas concurrentes.

VII
TRATAMIENTO

... Dejar de fumar es muy fcil. Yo lo hago constantemente. Lo difcil


es no volver a encender un cigarro. (Churchill, W.)

VII
Tratamiento

Son numerosas las tcnicas y estrategias utilizadas para el tratamiento


del hbito de fumar. Despus de una exhaustiva revisin de las mismas,
podemos resumirlas brevemente, agrupndolas en cuatro captulos fundamentales: tratamientos farmacolgicos, tratamientos psicolgicos, otros
tratamientos ms difcilmente etiquetables y programas multicomponentes.
Aunque nos ocuparemos de cada uno de ellos, en el apartado correspondiente propondremos un programa especfico para su aplicacin en
nuestro mbito.

1.

TRATAMIENTOS MDICO-FARMACOLGICOS
El tratamiento farmacolgico se basa en un concepto simple de adaptacin bioqumica del organismo a la nicotina, y recurre a la administracin
de sustancias que modifiquen de alguna forma esa adiccin. En general, y
considerada aisladamente, se ha mostrado ineficaz (excepto el consejo
mdico propiamente dicho). Sin embargo, la aparicin de la terapia sustitutiva de nicotina y el clorhidrato de bupropin, utilizados solos o junto a
procedimientos conductuales, han demostrado una notable eficacia.

1.1.

Antagonistas de la nicotina
El objetivo de la terapia antagonista de la nicotina es prevenir el consumo de cigarrillos bloqueando el reforzamiento positivo y los efectos subjetivos que producen los cigarrillos.
Mecalamina: es el nico antagonista de accin central que puede ser
administrado por va oral. Es un bloqueador ganglionar no competitivo de
121

122

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

los receptores nicotnicos de la acetil colina (Clarke, 1991). Algunos estudios han demostrado que antagoniza los efectos neuroqumicos y comportamentales inducidos por la nicotina y que disminuye la capacidad de distincin entre nicotina y placebo (Abadal, T., 1990). Los fumadores que toman
este frmaco ven disminuidos notablemente los efectos subjetivos de los
cigarrillos; aquellos que no desean dejar de fumar aumentan el consumo de
cigarrillos para conseguir nuevamente los efectos deseados.
Al ser un bloqueador no competitivo, no precipita la aparicin del sndrome de abstinencia.
En un trabajo realizado por Tennant, Taver y Rawson en 1984,
administrando dosis de 10 mg/da se consiguieron un 28,5 % de abandonos
de tabaco.
Presenta efectos secundarios importantes que hacen que se produzcan
fcilmente recadas: calambres abdominales, estreimiento, sequedad de
boca y cefalea.
Tambin se ha utilizado a bajas dosis junto a parches de nicotina,
(antagonista/agonista) demostrndose un aumento de la eficacia de los parches con mnimos efectos secundarios.
En el artculo de Lancaster y Stead (2000) resulta que slo existen
datos de dos estudios, y ambos sugieren que la combinacin de nicotina
(TSN) y mecamilamina puede ser superior a la nicotina sola para dejar de
fumar. En cualquier caso, hacen falta ms estudios para que este frmaco
pueda ser recomendado clnicamente para dejar de fumar.
Naltrexona: es un antagonista de accin larga que bloquea los receptores opiceos a nivel sinptico. Su uso en el tratamiento del tabaquismo se
basa en la teora de que la gratificacin del consumo de cigarrillos puede
estar mediada por el sistema opioide. Los fumadores informan de efectos
positivos como placer, activacin y relajacin, as como de retirada de estados negativos, tensin o ansiedad. Los antagonistas opiceos son sustancias
particularmente interesantes como agentes potentes para atenuar los efectos
reforzantes de fumar cigarrillos.
Davis, Lancaster y Stead (2001) concluyen que slo existen dos ensayos, insuficientes para confirmar o refutar que la naltrexona ayude a dejar
de fumar. Los intervalos de confianza son compatibles tanto con beneficios

TRATAMIENTO

123

clnicos significativos como con posibles efectos negativos de la naltrexona. Se necesitan, por lo tanto, ms datos de ensayos clnicos con esta sustancia para poder aconsejarla clnicamente til en el tratamiento del tabaquismo.

1.2.

Reductores de los sntomas del sndrome de abstinencia nicotnica


Para este fin suelen usarse la clonidina y algunos antidepresivos tricclicos como la nortriptilina, imipramina y cloxepina.
La clonidina es un antihipertensivo, que usado por va oral o transdrmica, es til para el tratamiento de sndromes de abstinencia provocados
por algunas sustancias adictivas, entre ellas, el tabaco. Es un agonista alfa 2
postsinptico que disminuye la actividad simptica (la liberacin de noradrenalina). Reduce la ansiedad, la irritacin y la tensin (Glassman et al.,
1984). Es ms efectivo en pacientes con un pasado depresivo y con baja
capacidad para dejar de fumar.
En un trabajo de Glassman et al., en 1988, con 71 fumadores de ms
de 20 cigarrillos da, al cabo de 12 semanas de seguimiento, aparecan diferencias significativas entre los tratados con este frmaco y los tratados con
placebo, y sorprendi el hecho de ser ms efectivo en mujeres.
Puede aparecer hipertensin de rebote al acabar el tratamiento. Sus
efectos adversos ms frecuentes son: boca seca, somnolencia, vrtigos y
sedacin. Se administra a dosis de 0,15-0,75 mg/da durante 3 a 10 semanas.
Precisa prescripcin mdica en cualquiera de sus presentaciones.
Gourlay, Stead y Benowitz (1998) apuntan que existe un nmero de
ensayos pequeos, en los cuales existen sesgos potenciales, pero que indican que la clonidina s es efectiva para ayudar a dejar de fumar, pero los
importantes efectos colaterales que produce, limitan su utilidad.
El uso de antidepresivos tricclicos se ha justificado por dos razones
fundamentales. En primer lugar, la depresin puede ser una parte del sndrome de abstinencia de nicotina y, a menudo, dejar de fumar precipita
estados depresivos. En segundo lugar, el fumar se asocia a dficit de dopamina, serotonina y norepinefrina, todos los cuales se incrementan con estos
antidepresivos. En este grupo se incluye la nortriptilina, que se administra a

124

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

dosis de 75-100 mg/da durante 12 semanas, bajo prescripcin mdica.


Tiene riesgo de producir arritmias, y como efectos secundarios ms frecuentes se observan sedacin y sequedad de boca.
Hughes, Stead y Lancaster (2000) concluyen que el uso de nortriptilina (y bupropin) puede ayudar a dejar de fumar, aunque no est claro si
el efecto es especfico para el tabaco o se puede aplicar a otras drogas.
Otra sustancia usada para paliar estos sntomas, ha sido la Lobelina.
Es un alcaloide obtenido de una variedad de la planta del tabaco, pero slo
produce los efectos de la nicotina a dosis muy elevadas. Fue la primera
droga utilizada como sustituto de la nicotina, pero los estudios realizados
con ella demuestran que no es efectiva para dejar de fumar. En la revisin
de Stead, Hughes (1997) se determinan que no existe evidencia cientfica
para apoyar que esta sustancia sea eficaz como ayuda para dejar de fumar.

1.3.

Aversivos del sabor


Se han empleado sustancias que producen un sabor desagradable al
fumar tras haberlas ingerido (estmulo aversivo). Principalmente acetato de
plata (Pronicotyl), que al mezclarse con el sulfuro del humo del tabaco,
produce irritacin de la mucosa bucal y extrema sequedad al mezclarse con
la nicotina (Sachs, D. P. L., 1979).
Lancaster y Stead (1997) indican poca evidencia para un efecto especfico del acetato de plata sobre el hbito de fumar, y si existe, es notablemente inferior a la terapia sustitutiva con nicotina. Tambin puede existir
un bajo cumplimiento de un tratamiento cuyo fundamento es provocar un
estmulo desagradable.

1.4.

Sustitutivos de la nicotina
Se basa en la administracin de nicotina a un fumador que quiere
dejar de serlo por una va distinta a la del consumo del cigarrillo (chicles,
parches...), y a unas dosis suficientes para disminuirle la intensidad de algunos sntomas de abstinencia (ansiedad, irritacin, cansancio y dificultad de
concentracin) lo cual permite al sujeto centrarse ms y mejor en el des-

TRATAMIENTO

125

condicionamiento del hbito de fumar. La dosis de nicotina es inferior a la


obtenida con el tabaco y, adems, se va disminuyendo paulatinamente, de
forma que se elimina la posibilidad de crear dependencia a esta nueva
forma de administracin de nicotina.
La justificacin para su uso se basa en los siguientes hechos (Fagerstrn, K., 1984 y 1992.) (Sutherland, J. et al., 1992) (Tonnesen, J. et al., 1993).

1. El sndrome de abstinencia es la causa de un alto porcentaje de las


recadas en los primeros tiempos del intento.
2. La terapia sustitutiva con nicotina disminuye la intensidad del sndrome.
3. Si el fumador tiene cubiertas sus necesidades de nicotina, puede
desarrollar ms fcilmente nuevos mecanismos de conducta libres
del consumo de cigarrillos.
4. La mayora de los estudios realizados para valorar estos tratamientos, demuestran alrededor de un 30-40 % de xitos.

Las casas que los comercializan contraindican su uso en personas con


infarto agudo de miocardio reciente, arritmias descontroladas, angor inestable, embarazo, lactancia y enfermedades mentales graves.
Se utilizan chicles, parches transdrmicos, nebulizadores, inhaladores
y pastillas de nicotina.
Chicles de nicotina
Fue la primera terapia sustitutiva de nicotina que se desarroll. Se
fabric en Suecia en 1973 y se autoriz su uso por primera vez en Suiza en
1978. Fue desarrollada por Fern, Lichtnecker y Lundgren. Los chicles
contienen nicotina unida a un in que intercambia resina para controlar la
liberacin de nicotina, y un tampn con pH alcalino que aumenta su absorcin en la mucosa oral. Los hay de 2 y 4 mg, siendo su biodisponibilidad
aproximada del 60 %, con variaciones dependiendo fundamentalmente de
la forma de masticarlo. La nicotina del chicle precisa ms tiempo para su

126

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

absorcin que la de un cigarrillo, y de forma general no se suelen superar


los 10 ng/ml de nicotina al da para los de 2 mg y los 15 ng/ml para los de
4 mg, con un consumo de unos 8 o 10 chicles al da. Se deben usar como
sustitutivos para dejar de fumar, no como una ayuda para reducir el consumo, y deben utilizarse siempre que se tenga urgencia de fumar (craving).
Se debe mascar lentamente hasta percibir una sensacin de picor u
hormigueo en la boca, y dejar entonces el chicle entre la mejilla y la enca
hasta que desaparezca el picor. Mascarlo nuevamente para liberar ms nicotina y dejarlo en el otro lado de la boca para disminuir la irritacin local. Se
debe continuar con este proceso durante 30 minutos.
Se obtienen resultados variables, en especial si no se utilizan junto a
un programa de intervencin global. Mejora el ndice de abstinencia a largo
plazo entre un 30 a 80 % superior al placebo. El fracaso del tratamiento se
atribuye a su uso inadecuado y al incumplimiento de las pautas de prescripcin. Se debe iniciar el tratamiento con chicles de 2 mg, reservando los de
4 mg para los pacientes con muy alta dependencia a la nicotina. En general,
con 8-12 chicles al da suele ser suficiente; debe reducirse progresivamente
la ingesta y el tratamiento no debe superar los 2 o 3 meses.
Pueden aparecer molestias dentarias y de la articulacin tmporomandibular por la masticacin, hipo, ardor epigstrico y mal sabor de boca.
Parches de nicotina
El parche procura nicotina por va transdrmica. Se trata de un material absorbente saturado con una cantidad de nicotina en solucin, exactamente dosificada. Mientras permanece en contacto con la piel, la nicotina
es absorbida a una velocidad estable y manteniendo unos niveles plasmticos constantes.
Libera 0,7 mg por cm2 en 24 horas. Tienen un tamao que oscila entre
los 7 y los 30 cm2 con un contenido en nicotina que vara entre 25 y 114 mg
aunque lo que se absorbe es de 15 a 22 mg. La liberacin es lenta y progresiva por lo que no producen la satisfaccin inmediata de los cigarrillos. Los
hay de dos tipos (Tabla 7.1), de 16 y de 24 horas, dependiendo de que se mantengan o no por la noche. Los niveles mximos de nicotinemia se alcanzan
a las 5-10 horas de habrselo puesto (14,5 ng/ml), a las 16 horas se encuentran niveles de 8,9 ng/ml, a las 24 horas de 5 ng/ml y 6 horas despus de

127

TRATAMIENTO

retirarlos la nicotinemia es de 2,5 ng/ml. Se recomienda un uso mximo de


15 semanas (Fagerstrm, 1996), aunque su uso ptimo est entre las 6 y 10
semanas (Fiore, 1994).
Se coloca en el brazo, cadera o tronco (sin vello) desde que se levanta
hasta que se acuesta (parches de 16 horas) o hasta el da siguiente (parches
de 24 horas). Debe alternarse la zona de colocacin para minimizar al
mximo los efectos irritativos locales que puedan aparecer. En caso de desprendimiento del parche debe colocarse uno nuevo lo antes posible. Pueden
producir picor y eritema local, mialgia y dispepsia.
Su eficacia es doble a la de placebo. Se alcanzan abstinencias entre el
20 y el 30 % al ao de seguimiento, cifras que aumentan al combinarse con
terapia conductual.
Tabla 7.1.
LABORATORIO

TIPOS DE PARCHES DE NICOTINA


NOVARTIS

PHARMACIA

TIEMPO APLICACIN
(horas)

24

16

TAMAO cm2

30
20
10

30
20
10

52.5
35.0
17.5

24.9
16.6
8.3

NICOTINA
ABSORBIDA mg

21
14
7

15
10
5

DOSIS ABSORBIDA %

98

95

CONTENIDO TOTAL
DE NICOTINA mg

Spray nasal de nicotina


Desarrollado por Russel en 1983. Se trata de un pequeo depsito en
el que la nicotina se encuentra disuelta en una solucin salina isotnica a
un pH neutro en una concentracin de 10 mgr/ml. El paciente debe instilar
una dosis del spray en cada fosa nasal cada vez que sienta el deseo de
fumar. Cada instilacin proporciona 0,5 mg de nicotina en cada fosa nasal,
se recomiendan de 2 a 3 mg a la hora (mximo 5 mg) hasta 40 mg al da.

128

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

El tratamiento se prolonga hasta los 6 meses. Proporciona una alta dosis de


nicotina en muy poco espacio de tiempo, alcanzndose picos de nicotinemia de 15 ng/l a los 5 minutos de la instilacin (niveles similares a los de
un cigarrillo), por lo que su uso se recomienda a fumadores con gran
dependencia fsica o a aquellos en los que su principal problema para el
abandono del consumo del tabaco sea la imposibilidad de superar los
momentos de craving. Produce irritacin de la mucosa nasal, picor, estornudos y lagrimeo.
Los metaanlisis realizados con el spray muestran ndices de abstinencia triples a los de placebo. Produce rinorrea, lagrimeo, estornudos, congestion nasal y picor de garganta durante los primeros das de tratamiento.
Inhalador bucal de nicotina
El aire es saturado con nicotina antes de ser inhalado. Se trata de una
boquilla y un pequeo depsito de 10 mg de nicotina y 1 mg de mentol. De
cada depsito se obtienen aproximadamente 4 mg de nicotina (el resto queda
adherido a las paredes del inhalador). Para conseguir la cantidad de nicotina
en sangre que proporciona un cigarrillo, hay que realizar 80 pipadas durante
20 minutos. El 45 % de la nicotina se absorbe en la mucosa orofarngea y el
55 % en los pulmones. Ofrece una terapia conductual al ser sostenido en la
mano como un cigarrillo y al estimular los receptores orofarngeos. Suele
aparecer con su uso tos e irritacin de garganta.
Se utilizan un mximo de 20 depsitos al da y el tratamiento dura
unos 6 meses.
Comprimidos de nicotina para chupar
Recientemente, los Laboratorios Farmacuticos Novartis han introducido en Espaa comprimidos para chupar de nicotina. Se presenta en comprimidos de 1 mg de liberacin constante, lo que permite alcanzar los mismos
niveles plasmticos de nicotina que los chicles de 2 mg. Los comprimidos se chupan hasta notar un sabor fuerte, entonces se deja el comprimido
entre la enca y la pared bucal hasta que disminuya el sabor, volviendo a
chupar el comprimido. La disolucin total suele durar aproximadamente
30 minutos.

TRATAMIENTO

129

Sus ventajas respecto al chicle son las siguientes: no precisa masticacin (til en pacientes con alteraciones de la articulacin tmporo-mandibular), no se pega a los dientes y tiene una excelente tolerancia, adems de
mayor aceptacin social. Se recomienda iniciar el tratamiento con 10 o 12
pastillas diarias e ir disminuyendo paulatinamente en dos meses.
En sus conclusiones Silagy et al. (2001), identificaron 108 ensayos,
94 de ellos con un grupo control sin TSN. La odds ratio para la abstinencia
con TSN, comparada con el grupo control, fue de 1,73, con un intervalo de
confianza que variaba entre 1,62 y 1,85 en el 95 % de los casos. La odds
ratio para las distintas formas de terapia sustitutiva de nicotina fueron de
1,66 para chicles, 1,76 para parches, 2,27 para spray nasal, 2,08 para inhalador de nicotina y 1,73 para pastillas sublinguales. Estos promedios son
independientes de la duracin de la terapia, la intensidad de la intervencin
y del encuadre en el que la TSN fue ofrecida.
Todas las formas comerciales disponibles de nicotina (chicles, parches, spray nasal, inhaladores y pastillas para chupar) son efectivas como
parte de una estrategia para dejar de fumar. Su eficacia es claramente independiente de la intensidad del soporte adicional proporcionado al fumador.
Cuando aumenta el nivel de apoyo al fumador, aumenta la probabilidad de
dejar de fumar y el xito de la TSN.

Tratamientos combinados
Los cuatro tipos de TSN ya descritos proporcionan nicotina al fumador que quiere dejar de serlo, pero cada uno de ellos de forma distinta y en
distinta intensidad. Los parches proporcionan nicotina de forma continua,
pero en momentos de mximo craving, en los que se necesita un pico de
nicotinemia, puede suceder un nuevo consumo de tabaco. Por otro lado los
chicles, el inhalador o el spray nasal proporcionan picos de nicotinemia y
en general mantienen estos niveles por debajo del necesario para evitar
recadas. De esta forma, parece adecuado realizar terapias combinadas de
sustitutivos de nicotina. En nuestra experiencia, el uso simultneo de parches (liberacin lenta estable) junto a chicles (pico de nicotinemia) en
momentos de ansiedad, mejora los resultados principalmente en pacientes
con un alto grado de dependencia y en aquellos que han fracasado usando
slo monoterapia.

130

1.5.

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

El consejo sanitario. Guas clnicas


El consejo sanitario es sin duda la medida ms eficiente, sencilla y
menos costosa que existe para el abandono del consumo de tabaco.
Diversos estudios con los resultados de las principales intervenciones
basadas en el consejo mdico (Russell, Stewart, Richmond, Rose, Li, )
publicados en la Revista Clnica Espaola, 1989; 184:264-4 y escritos por
Nebot et al., demuestran que el consejo breve y firme (menos de 3 minutos)
del mdico de cabecera y la entrega de un folleto con instrucciones para
dejar de fumar y aviso de seguimiento, consigue al menos un 11,5 %, de
abstinencia en el hbito tabquico si adems se utiliza TSN. Segn estos
autores, si cada mdico adoptara el consejo antitabaco, obtendra cada uno
unas 25 cesaciones al ao, lo que representara anualmente medio milln de
fumadores menos en un pas como Inglaterra (superponible a Espaa), adems de los miles de jvenes que no se iniciaran en el consumo. Para alcanzar esta cifra habra que multiplicar por 200 el nmero de unidades antitabquicas especializadas, algo insostenible econmicamente. Adems, se
estima que el consejo antitabaco cuesta tan slo 5 por paciente, que
aumenta hasta 120 si se acompaa de TSN. No debemos olvidar que el
70 % de la poblacin pasa al menos una vez al ao por la consulta de su
mdico de cabecera y enfermero, y muchos de ellos son fumadores.
Sin embargo, los resultados no son actualmente tan alentadores como
deberan, seguramente debido a que el mdico o el enfermero que no desaconsejan directa y claramente dejar de fumar, envan un mensaje confuso y
ambiguo. Hasta cierto punto puede ser que el sanitario no sepa cmo ayudar a su paciente fumador, pero sin duda influye enormemente el gran
nmero de fumadores que se encuentran entre el personal sanitario, y sobre
todo en el colectivo de enfermera.
El consejo sanitario no debe basarse en un simple mensaje para evitar
el consumo de tabaco. Debe ser sistematizado y enfocado a conseguir el xito.
Probablemente la entrevista motivacional no funcione con todo el mundo,
pero puede ayudar a las personas que niegan o minimizan el problema y sin
duda proporciona el avance en los estadios del cambio. (Proshaska y
DiClemente) necesario para llegar a fases de abandono y mantenimiento.
Como estrategias breves para ayudar a dejar de fumar, la Gua Clnica de
la Public Health Service de los Estados Unidos aconseja el uso de las 5 A:

TRATAMIENTO

131

Averiguar: identificar sistemticamente a todos los fumadores en


cada visita.
Aconsejar: firme y convincentemente.
Apreciar y valorar: la disposicin para intentarlo.
Ayudar: en el abandono del hbito.
Acordar y programar: los contactos de seguimiento.

Estas estrategias estn diseadas para ser realizadas en 3 minutos


(intervencin breve), y todos los fumadores que desean dejar de serlo deben
de recibir apoyo farmacolgico y/o psicolgico conductual.
Para aquellos pacientes que no estn dispuestos a abandonar el consumo de tabaco, se debe hacer una intervencin dirigida a aumentar la
motivacin para el abandono. Puede ser que estos pacientes no tengan
la necesaria informacin sobre los efectos nocivos del tabaco, o puede que
no tengan recursos econmicos necesarios. Puede que hayan tenido sucesivas recadas o puede que tengan miedo para abandonar el hbito. Para todos
ellos se puede utilizar una intervencin motivacional basada en las 5 R:

Relevancia
Riesgos
Recompensas
Resistencia
Repeticin

(American Medical Association: A clinical practice guideline for treating tobacco use and
dependence. JAMA, 2000, vol. 283, n. 24).

Relevancia
Se trata de pedir al paciente que indique por qu dejar de fumar es
para l importante, siendo tan especfico como sea posible. La informacin
motivacional produce mayor impacto si es relevante para el estado de salud
del paciente, para su situacin social o familiar (p. ej., si tiene nios en
casa), edad, sexo u otras caractersticas personales (p. ej., intentos anteriores y dificultades personales para dejar de fumar).

132

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

Riesgos
El profesional debe pedir al paciente que identifique consecuencias
negativas potenciales del consumo de tabaco. Debe sugerir y enfatizar las
que parezcan ms destacadas para el paciente. Tambin debe enfatizar que
fumar tabaco bajo en nicotina o de otro tipo, como puros o pipas, no elimina esos riesgos. Algunos ejemplos de riesgos son:
Riesgos agudos: respiracin superficial, exacerbacin del asma,
riesgo en el embarazo, impotencia, infertilidad, aumento de los
niveles de CO en sangre
Riesgos a largo plazo: infarto de miocardio, cncer de pulmn y
otros, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (bronquitis crnica
y enfisema), incapacidades a largo plazo
Riesgos para el entorno: aumento del riesgo de cncer de pulmn y
enfermedad coronaria para la pareja; mayor probabilidades de que
los hijos sean fumadores; menor peso del nio al nacer; mayor
riesgo de muerte sbita del lactante, de asma, de enfermedad del
odo medio y de infecciones respiratorias en hijos de fumadores.

Beneficios (Rewards)
El profesional debe pedir al paciente que identifique beneficios potenciales de dejar el tabaco. Debe sugerir y destacar los que sean ms importantes para el paciente. Algunos beneficios son: mejorar la salud, saborear mejor
los alimentos, mejorar el sentido del olfato, ahorrar dinero, sentirse mejor con
uno mismo, la casa, el coche, la ropa y el aliento olern mejor, dejar de
preocuparse de dejar de fumar, ser un buen ejemplo para los hijos, tener
hijos ms saludables, no molestar a los dems, sentirse mejor fsicamente,
rendir mejor en actividades fsicas, reducir el envejecimiento de la piel

Obstculos (Resistencia)
El profesional debe pedir al paciente que identifique barreras o
impedimentos para dejar de fumar, y tomar nota de elementos del tratamiento (resolucin de problemas, farmacoterapia) para enfrentarse a

TRATAMIENTO

133

ellos. Las barreras tpicas son: el sndrome de abstinencia, el miedo al fracaso, la ganancia de peso, la falta de apoyo, la depresin, el placer de
fumar
Repeticin
La intervencin motivacional debe repetirse cada vez que un paciente
no motivado acude a consulta. Los fumadores que han fracasado en intentos previos deben ser informados de que es habitual llevar a cabo varios
intentos antes de tener xito.
Adems de la gua clnica ya descrita, remitimos al lector interesado a
la Gua de Procedimientos para ayudar a los fumadores a dejar de fumar
elaborada por el Comit Nacional Para la Prevencin y Control del
Tabaquismo de marzo de 2001. (An sin publicar.)

1.6.

Hidrocloruro de bupropion
Se trata de la primera medicacin no nicotnica aprobada por la FDA
para el tratamiento farmacolgico del tabaquismo. El bupropion es un inhibidor de la recaptacin neuronal de dopamina a nivel del ncleo accumbens, por lo que contribuye a disminuir el ansia en los ex-fumadores.
Adems, inhibe la recaptacin neuronal de noradrenalina en el locus ceruleus, disminuyendo los sntomas del sndrome de abstinencia.
Se presenta en comprimidos de 150 mg de hidrocloruro de bupropion
de liberacin prolongada, sabor amargo y deja cierta sensacin de anestesia
en la boca al ingerirlo.
No se conoce exactamente su mecanismo de accin. Se alcanzan concentraciones mximas a las 3 horas de su ingesta sin que se potencie o disminuya por la existencia de alimentos. Se une en un 85 % a protenas plasmticas. Tiene una vida media que oscila entre las 21 y las 37 horas y un
90 % se elimina por orina, por lo que la insuficiencia renal influye sobre el
grado de eliminacin.
La dosis inicial es de 150 mg al da durante seis das, por la maana.
El sptimo da se empiezan a tomar 2 comprimidos diarios; uno por la

134

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

maana y otro a las 8 horas del primero (no por la noche) ya que el bupropion produce frecuentemente insomnio. Se aconseja suprimir el consumo
de tabaco entre los das 7 y 15 de tratamiento. Nosotros, en los pacientes
que eligen esta tcnica, aconsejamos que corten el consumo de tabaco el
sptimo da, al iniciar el tratamiento con dos comprimidos. El tratamiento
debe continuar durante 2 meses.
Los efectos adversos ms frecuentes son: insomnio, nuseas, reacciones cutneas y sequedad de boca. Est contraindicado en pacientes con historia de crisis convulsivas, traumatismo craneoenceflico importante, tumor
en el sistema nervioso central, cirrosis heptica, trastornos bipolares, bulimia o anorexia nerviosa, en tratamiento con IMAO, en tratamiento de deshabituacin alcohlica o de retirada de benzodiacepinas. Precaucin en fumadores que tomen antidepresivos. Aquellos que padezcan insuficiencia renal,
heptica y en mayores de 65 aos se recomienda disminuir la dosis a la
mitad. No debe utilizarse en embarazadas ni madres lactantes.
Los resultados de un estudio comparativo realizado por Jornenby et al.
(N. Engl. J. Med., 1999) entre parches de nicotina y bupropion dan
a los parches de nicotina una eficacia del 16,5 %, frente a un 30,3 % del
bupropion al ao de seguimiento. Ya se han presentado resultados en
pacientes con EPOC y con patologa cardiovascular establecida (infarto de
miocardio, angina, hipertensin arterial...) que han confirmado los resultados de eficacia y seguridad en este grupo de pacientes.

Terapia combinada bupropion/parches de nicotina


Los estudios clnicos realizados en este sentido, apuntan a un aumento
de la eficacia antes comentada de hasta un 35,5 %, pero con una p no significativa, por lo que parece poco eficaz esta terapia de combinacin. En
nuestra experiencia, hemos realizado en varias ocasiones (6 fumadores)
esta terapia combinada, obedeciendo a las siguientes caractersticas especiales: se ha tratado de pacientes con gran dependencia, con mltiples
intentos serios previos fracasados y, por lo tanto, con gran inseguridad y
muy baja autoeficacia. Como decimos, a este tipo de pacientes se les ha
sometido a tratamiento con parches y bupropion simultneamente, de
forma que el primer da de tratamiento cortaban el consumo de tabaco
segn el siguiente esquema:

135

TRATAMIENTO

Da primero: inicio con parches de nicotina y 1 comprimido de


bupropion. Supresin del consumo de tabaco.
Tratamiento con parches: Nicotinell TTS 30, 2 semanas. TTS 20,
2 semanas y TTS 10, 2 semanas.
Tratamiento con bupropion: 1 comprimido 6 das. Dos comprimidos a
continuacin durante 2 meses.
Estos pacientes dejaron de fumar y se mantienen abstinentes a los
6 meses.

Tabla 7.2. TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL TABAQUISMO,


FRMACOS DE PRIMERA Y SEGUNDA ELECCIN. (Segn un informe del
Public Health Service de los Estados Unidos. JAMA vol 283, N. 24, junio 2000)
EFICACIA
GRADO
EVIDENCIA

COSTE DIARIO
APROXIMADO

23.7 (20.6, 26.7)

233-291

1.9 (1.7, 2.2)

17.7 (16.9, 19.5)

552-690

2.7 (1.8, 4.1)

30.5 (21.8, 39.2)

620-840

Inhalador

2.5 (1.7, 3.6)

22.8 (16.4, 28.2)

No en Espaa

Bupropion

2.1 (1.5, 3.0)

30.5 (23.2, 37.8)

230-460

Clonidina

2.1 (1.4, 3.2)

25.2 (17.7, 33.6)

Terapia combinada

1.9 (1.3, 2.6)

28.6 (21.7, 41.6)

Nortriptilina

3.2 (1.8, 5.7)

30.1 (18.1 41.6)

FRMACOS

Odds ratio
estimada (95 % CI)

ndice de abstinencia
estimado (95 % CI)

Chicle

1.5 (1.3, 1.8)

Parche
Spray

1.7. Tratamiento con acupuntura


Consiste en sesiones semanales de 20 a 30 minutos durante 4 o 5
semanas, en las que se aplican agujas sobre diversos puntos corporales al
mismo tiempo que se realiza intervencin con relajacin durante las sesiones (Iglesias, M et al., 1986), por lo que resulta difcil aislar el efecto especfico de la acupuntura, ya que el procedimiento se acompaa de relajacin
y soporte social. Hay dos mtodos de acupuntura para tratar el tabaquismo.
En la nasopuntura se selecciona un punto de la nariz estimando que sirve
para descongestionar el tracto respiratorio. En la aurculopuntura se selec-

136

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

ciona un punto en la oreja que se cree que ayuda a regular el sistema neurovegetativo, produciendo efectos relajantes (Cousin, 1978).
Los resultados de la acupuntura son poco claros y generalmente bajos.
En cualquier caso, no existe evidencia cientfica de su utilidad para dejar de
fumar. Hay estudios que han comparado la aplicacin de acupuntura
correcta (utilizan los puntos que se suponen relacionados con esta adiccin) con la acupuntura incorrecta. Los resultados son similares en los dos
casos, y se sitan en un 23 % de xitos en la ltima sesin (Iglesias et al.,
1986). Esto nos lleva a sospechar que su eficacia se debe al efecto placebo.

2.

TRATAMIENTOS PSICOLGICOS
Son aquellos que no actan sobre los procesos bioqumicos implicados en la adiccin al tabaco, sino en sus aspectos conductuales. Asumen,
por lo tanto, que la eliminacin duradera del hbito de fumar debe ir ms
all de la superacin del sndrome de abstinencia a la nicotina. En su favor
debe subrayarse que la mayora de las recadas tienen lugar mucho tiempo
despus de superado el sndrome de abstinencia, y que son sin duda los tratamientos que cuentan con mayores pruebas de eficacia en seguimientos a
largo plazo.
Los tratamientos psicolgicos raramente se han aplicado de modo aislado. Las distintas estrategias son ms bien componentes habitualmente integrados en paquetes de tratamiento ms amplios, en los que se incluyen
medidas de tipo mdico como las expuestas anteriormente. No se trata, por lo
tanto, de alternativas, sino de elementos complementarios, dirigidos a aspectos especficos diferentes de la conducta adictiva, y cuya eficacia diferencial
depender de las caractersticas del consumo de cada individuo particular.
De todos modos, vamos a considerar aisladamente los principales tratamientos, para referirnos despus a las principales combinaciones de los
mismos.

2.1.

Tcnicas aversivas
Tienen como objetivo la eliminacin de los aspectos placenteros
del fumar mediante la asociacin de la conducta con estimulacin

TRATAMIENTO

137

aversiva de distintos tipos, dentro de un paradigma de condicionamiento clsico. Los estmulos ms utilizados y que ofrecen mejores
resultados son los directamente relacionados con la conducta de
fumar.
La tcnica de fumar rpido
Descrita de modo sistemtico por Lichtenstein et al. (1973),
ha sido ampliamente estudiada sola o en combinacin con otras.
Consiste en pedir al sujeto que haga inhalaciones del cigarrillo sin
parar cada 6 segundos, siguiendo el ritmo de un metrnomo y centrndose en las sensaciones desagradables que van apareciendo.
Las sesiones, con varios ensayos de entre 10 y 15 minutos cada
uno, son diarias al principio y posteriormente se van espaciando.
En torno a la sexta sesin los sujetos dejan de fumar.
Las tasas de xito son altas: entre un 50 y un 60 % e incluso
ms al cabo de un ao del tratamiento. No obstante, su aplicacin
presenta riesgos (efectos cardiovasculares, absorcin excesiva de
nicotina, aumento del nivel de carboxihemoglobina, modificacin
de la tasa cardaca y de la presin sangunea, etc.) que si bien no
son importantes para individuos sanos, s hacen necesario contar
con un reconocimiento mdico previo; adems, muchos sujetos
prefieren otras tcnicas menos aversivas e igualmente eficaces.
Saciacin
Sistematizada por Resnick (1968). En este caso, el estmulo
aversivo que se asocia al fumar es el conjunto de sensaciones desagradables derivadas de hacerlo masivamente. Se pide al sujeto que
aumente su consumo de tabaco, fuera de la consulta, en un 200 o un
300 % durante unos das. Posteriormente, se deja de fumar.
Presenta los mismos riesgos para la salud que la tcnica de
fumar rpido, por lo que en la actualidad es poco utilizada.
Retener el humo
Tcnica sistematizada por Tori (1978) y Kopel, Suckerman y
Baksht (1979). La indicacin al sujeto consiste en que retenga el
humo del cigarrillo en la boca mientras respira normalmente por la
nariz, de modo que el humo no pase a los pulmones. Cada ensayo
dura entre 30 y 45 segundos, y se realiza un intervalo de otros 30

138

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

segundos entre ensayos. Cada serie de ensayos dura 5 minutos, y se


suelen aplicar tres series por sesin. Las sesiones son diarias durante
6 das. Mientras retiene el humo, el fumador debe prestar atencin a
las sensaciones desagradables que aparecen: irritacin, tos, etc.
La tcnica presenta la gran ventaja de minimizar los posibles
efectos nocivos de las dos anteriores. Su eficacia aislada es difcil de
establecer porque casi siempre se ha aplicado en combinacin con
otras. En nuestro pas, el grupo de Becoa la ha experimentado
como ingrediente principal en varios programas multicomponentes,
consiguiendo tasas de abstinencia que oscilan entre el 33 y el 66,6 %
a los 6 meses y entre el 27,3 y el 50 % al ao (Becoa y Frojn,
1988; Becoa y Guilln, 1988; lvarez Soto y Becoa, 1991;
Becoa y Gmez, 1993; Becoa y Gmez, 1992).
Otras tcnicas aversivas
En general, han obtenido peores resultados. Los dos procedimientos principales son la administracin de descargas elctricas
en pitilleras, y los procedimientos de sensibilizacin encubierta.
Esta ltima tcnica, descrita por Cautela (1967) y basada en la utilizacin de estimulacin aversiva en la imaginacin, merece ser
considerada, sin embargo, como alternativa en casos en que el
sujeto manifieste reparos al uso de otra tcnica aversiva en vivo,
y siempre en combinacin con otras estrategias (Lowe et al., 1980;
Gil y Calero, 1994).

2.2.

Hipnosis
Se entiende la hipnosis como un proceso de atencin elevada y
focalizada (Down, 1990). El tratamiento se lleva a cabo en cinco fases:
1.
2.
3.
4.

Preparacin del cliente.


Induccin hipntica mediante la relajacin progresiva.
Profundizacin de la hipnosis.
Empleo del trance hipntico para el propsito teraputico
perseguido.
5. Terminacin.

TRATAMIENTO

139

La hipnosis puede hacerse en una nica sesin a un solo fumador, en varias sesiones a un solo fumador, y una o varias sesiones aplicadas en grupo. Lo ms efectivo es la segunda posibilidad.
Los resultados dependen de los autores. Berkowitz (1979) habla
de un 25 % de abandonos del hbito. Schwartz (1987) refiere entre un
13 y un 68 % de xitos. Destaca el informe de Miller (1976) con un
porcentaje de xito del 68 % despus de un ao de tratamiento, y una
hipnosis semanal durante 4 meses. Los estudios de los que disponemos con seguimientos de un ao o ms hablan de cifras de abstinencia
de tan slo un 13 % (Fee 1977 y Schwartz, 1987).
La nica ventaja intrnseca del mtodo es la fuerte y clara implicacin personal del fumador, dado que la responsabilidad del cambio
se sita en el propio fumador, a diferencia de otros mtodos, como por
ejemplo los parches de nicotina, las tcnicas aversivas, etc.

2.3.

Reduccin gradual de nicotina


Incluimos esta estrategia dentro de los tratamientos psicolgicos
porque, aunque se basa en el papel adictivo de la nicotina, no implica la
administracin de ninguna otra sustancia y se aplica siempre en combinacin con tcnicas de autocontrol como las descritas ms abajo.
Consiste en ir reduciendo progresivamente el contenido en nicotina de los cigarrillos, mediante el cambio de marcas, hasta dejar de
fumar. Habitualmente la reduccin es del 30 % en el contenido nicotnico durante la primera semana, del 60 % en la segunda y del 90 % en
la tercera, a partir de la lnea base. Posteriormente se deja de fumar.
Habitualmente (Lichtenstein, 1982) se combina con el autorregistro
diario y la representacin en un grfico de la ingesta de nicotina y
alquitrn.
Los resultados son altamente satisfactorios. Becoa (1992)
encuentra en su revisin un promedio de eficacia del 34 % al cabo de
un ao, ndice que se incrementa notablemente con su inclusin en un
programa multicomponente como que el que propondremos ms adelante. Por otra parte, presenta ventajas importantes que la convierten
en la tcnica de eleccin (Becoa, 1994):

140

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

1. Consigue un nivel de abstinencia elevado.


2. En muchos sujetos en que fracasa en conseguir la abstinencia, s consigue reducir la nocividad al pasarse el fumador a
una marca con menor contenido en nicotina y alquitrn.
3. El nivel de nicotina ingerido diariamente es una medida fcil
de registrar y que proporciona al sujeto un feedback sumamente reforzante de sus avances.
4. A diferencia de las tcnicas aversivas, no presenta contraindicaciones mdicas y es aplicable a todos los individuos.
5. Reduce notablemente los abandonos teraputicos, por no ser
aversiva.
6. Es muy sencilla de aplicar; basta con conocer los contenidos
de nicotina y alquitrn de cada una de las marcas, informacin contenida obligatoriamente en las cajetillas.
Nosotros utilizamos esta tcnica dentro de nuestro Programa
para dejar de fumar, junto a la TSN y el bupropin. En el siguiente
captulo exponemos los cambios de marca que aplicamos as como el
tiempo de duracin.

2.4.

Control de estmulos
Es una estrategia derivada del condicionamiento clsico e instrumental: se trata de dejar de fumar mediante la ruptura de la asociacin
entre los estmulos discriminativos, internos y externos, y la respuesta
de fumar, de modo que el hbito se debilite y desaparezca. Los procedimientos ms usuales para conseguir este descondicionamiento son
(Leventhal y Cleary, 1980):
Fumar a intervalos fijos. La conducta de fumar pasara a estar
controlada por el intervalo temporal, y se hara independiente
de los estmulos asociados previamente.
Ir reduciendo las situaciones en que se puede fumar, a partir
de una jerarqua construida previamente.
Fumar slo en situaciones muy concretas y no reforzantes,
como una silla de fumar colocada en un garaje.

TRATAMIENTO

141

Como estrategia fundamental para dejar de fumar, presenta el


inconveniente de que el individuo puede quedarse estancado en un
determinado nivel de consumo, por ser una tcnica de abandono progresivo y de curso lento. El control estimular s es, sin embargo, un
componente importante en los programas de prevencin de la recada
una vez que ya se ha dejado de fumar.

2.5.

Contratos de contingencias
Basados en los principios del condicionamiento operante.
Implican la formalizacin de un acuerdo entre el paciente y el terapeuta sobre los premios y castigos que se obtendrn de modo contingente a fumar, a dejar de hacerlo o a asistir a las sesiones teraputicas. Su modalidad ms habitual es el depsito de una cantidad de
dinero al principio del tratamiento, que se ir recuperando a medida
que transcurre el tiempo sin fumar. La cantidad debe ser suficientemente alta para ser motivadora. Si el individuo no cumple el acuerdo
pactado, el dinero va a parar a alguna institucin elegida previamente
por ser radicalmente contraria a la ideologa o los intereses del
paciente.
Como en el caso anterior, su aplicacin aislada suele ser insuficiente, salvo en individuos muy motivados, o con un nivel de dependencia bajo, o que practiquen ya por su cuenta otro tipo de estrategias.
En programas multicomponentes s resulta eficaz la introduccin
de algn tipo de tcnica operante que incluya tanto castigos (coste de
respuesta monetario o de otro tipo) como reforzadores positivos
(econmicos, verbales, de actividades...). Particularmente reforzante y
motivadora es la utilizacin de algn tipo de feedback sobre los avances en el tratamiento, por ejemplo mediante autorregistros y grficas
de cigarrillos fumados o de introduccin de nicotina (por ejemplo,
con la tcnica de reduccin gradual).

2.6. Programas de prevencin de recadas


Una vez eliminado el consumo de cigarrillos, se trata de mantener la abstinencia. Actualmente, en la mayora de los programas de

142

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

tratamiento se incluyen estrategias de prevencin de las recadas, que


en realidad son difcilmente separables del tratamiento en s. En el
captulo sobre el marco terico de la adiccin al tabaco ya nos referamos al modelo conductual de la recada, a las diferencias esenciales con el modelo mdico, a los diferentes objetivos de la intervencin
en relacin con la prevencin y el manejo de las recadas.
La intervencin en para la prevencin de recadas debe entenderse a dos niveles (Marlatt, 1993):
Estrategias especficas de intervencin: diseadas para ensear al cliente a reconocer y afrontar situaciones de alto riesgo,
tanto externas como internas (emocionales, fisiolgicas o
cognitivas). Se centran, por lo tanto, en los determinantes
inmediatos de la posible recada.
Estrategias globales de autocontrol: diseadas para reequilibrar el estilo de vida del sujeto de modo que favorezca el
mantenimiento a largo plazo de la abstinencia.
Tanto unas como otras pueden clasificarse en tres tipos:
Entrenamiento en habilidades: programas de aprendizaje de
respuestas conductuales y cognitivas para afrontar situaciones
de alto riesgo (por ejemplo: entrenamiento en habilidades
sociales, entrenamiento en relajacin, entrenamiento en resolucin de problemas...).
Reestructuracin cognitiva: tcnicas dirigidas a la modificacin de ideas desadaptativas sobre la naturaleza del proceso
de cambio (entenderlo como un proceso de aprendizaje y no
de curacin), sobre la capacidad de control de los deseos
irresistibles y sobre las consecuencias de una posible violacin de la abstinencia (reestructuracin del Efecto de
Violacin de la Abstinencia).
Reequilibrio del estilo de vida: diseadas para favorecer la
abstinencia a largo plazo. Incluyen, por ejemplo, programas
de ejercicio fsico, modificacin de hbitos cotidianos, promocin de actividades alternativas de uso del ocio y tiempo
libre, cambio de trabajo o residencia, etc. Su aplicacin
depende, especialmente cuando se trabaja con personas de

TRATAMIENTO

143

escasa capacidad econmica, como ocurre en nuestro Centro, de la


existencia y coordinacin eficaz con los recursos sociales.
Un concepto que cobra un valor central en el modelo es el de
percepcin de autoeficacia (Bandura, 1982) como principal elemento predictor del mantenimiento de la abstinencia. La percepcin
de autoeficacia es la expectativa del sujeto acerca de sus probabilidades de conseguir no fumar ante una situacin determinada, y aparece
fundamentalmente como resultado de la propia ejecucin exitosa en
el pasado: afrontamientos sin fumar incrementan la percepcin de
autoeficacia, y sta a su vez aumenta la probabilidad de nuevos afrontamientos exitosos. A partir de este modelo, se comprende que un elemento clave del tratamiento es la planificacin en el entorno real de
experiencias de autocontrol, que son las que incrementan las expectativas de autoeficacia. Ello debe hacerse (Annis, 1986) ordenando las
tareas de afrontamiento cuidadosamente segn su grado de dificultad
y maximizando la probabilidad de xito (mediante, por ejemplo, el
uso de tareas graduadas, modelos, ensayos en consulta, coterapeutas
que acompaen al sujeto...).
Otro concepto central en el modelo es el de Efecto de
Violacin de la Abstinencia (EVA). ste se define como la valoracin que lleva a cabo el sujeto sobre las circunstancias de la vuelta al
consumo despus de un tiempo de abstinencia, junto con las respuestas emocionales asociadas (que pueden ser de culpabilidad, ansiedad,
depresin...). El paso del episodio aislado de consumo o cada a
la recada, tal como argumentbamos en el apartado correspondiente al modelo terico de la adiccin, depende de la naturaleza y la
intensidad del EVA. Por lo tanto, uno de los objetivos de los programas de prevencin de recadas es entrenar la conducta a seguir en caso
de violacin de la abstinencia, llegando, en ocasiones, a planificar
cadas como parte de la intervencin.
El contenido del programa de la intervencin dirigida a la prevencin de recadas debe ser en principio variable, y siempre a la
medida del sujeto. En la siguiente figura reproducimos los eslabones
de la cadena de la recada, junto con las posibles tcnicas de intervencin correspondientes a cada uno de ellos. Incluimos tanto las estrategias especficas de intervencin como las estrategias globales de
autocontrol y reequilibrio del estilo de vida.

Tcnicas de
control estimular

Entrenamiento
en resolucin
de problemas

Entrenamiento
autoinstruccional

Intervencin
familiar

Terapia
racional
emocional

Consumo inicial

Disminucin
AUTOEFICACIA
Expectativas positivas
del uso del alcohol

Entrenamiento
en relajacin

Tcnicas aversivas

Efecto de violacin
de la abstinencia

RECADA

Disminucin de
la autoeficiencia

Entrenamiento en
habilidades
sociales

Medicacin ansioltica o
antidepresiva

Reestucturacin
cognitiva de la
recada

Tarjeta
recordatorio

Programacin de
recadas

Figura 7.1. Proceso de la recada y estrategia de intervencin en prevencin de recadas.

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

Efecto
reforzante

Situacin de
alto riesgo

Intervencin
familiar

Control
de respuesta

Entranamiento
en habilidades

NO respuesta de
afrontamiento

Planificacin de
adicciones
positivas

144

Tcnicas de
exposicin al
estimulo

145

TRATAMIENTO

En la prctica, la intervencin para la prevencin de recadas en la


adiccin al tabaco suele ser mucho menos intensiva que en otras conductas
adictivas en la medida en que el tabaquismo, por lo general, no suele representar una desestructuracin tan dramtica de la conducta y del entorno del
individuo. Por este motivo, algunas de las posibles intervenciones citadas
en la Figura 7.1 pueden ser demasiado amplias, especialmente si hablamos
de programas aplicados en organizaciones fuera del mbito clnico. Por este
motivo nos limitamos a ofrecer un men de las principales tcnicas utilizadas (Tabla 7.3).

TABLA 7.3. PRINCIPALES TCNICAS UTILIZADAS


PARA LA PREVENCIN DE RECADAS
EN EL TRATAMIENTO DE CONDUCTAS ADICTIVAS
1. Tcnicas de control estimular
Objetivo: control de los estmulos asociados al consumo.
2. Planificacin de conductas incompatibles (adicciones positivas)
Objetivo: se trata de configurar un conjunto de hbitos saludables alternativos o incompatibles con el fumar, que permitan a la
larga el mantenimiento de la abstinencia.
Recogida de informacin sobre actividades potencialmente reforzantes.
Utilizacin de recursos sociales.
Planificacin del tiempo.
Reforzamiento externo y autorreforzamiento por la
prctica.
Empezar por conductas reforzantes a corto plazo.
Deporte, asociacionismo, tiempo libre, hobbies, cursos,
actividad social sin alcohol...
3. Tcnicas aversivas
Objetivo: eliminar la apetencia.
(Contina)

146

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

TABLA 7.3.

(Continuacin)

4. Tarjetas recordatorio y entrenamiento autoinstruccional


Objetivo: modificacin de pautas de pensamiento que funcionan
como antecendentes internos del fumar.
Identificacin de pensamientos antecentes.
Planificacin de pensamientos alternativos.
5. Reestructuracin cognitiva sobre la recada
Objetivo: afrontamiento adecuado de la violacin de la abstinencia, de modo que no vaya seguida de una recada.
6. Entrenamiento en relajacin
Objetivo: aprendizaje del control de la ansiedad, antecedente del
consumo de tabaco.
7. Entrenamiento en detencin del pensamiento
Objetivo: aprendizaje del control de pensamientos recurrentes,
generadores de respuestas emocionales antecedentes del consumo
de tabaco.
8. Entrenamiento en resolucin de problemas
Objetivo: aprendizaje de una pauta de resolucin de problemas
til, funcional, centrada en soluciones y sin coste emocional.
9. Entrenamiento en habilidades sociales
Objetivo: adquisicin de repertorios de conducta para un comportamiento social competente. La competencia social mediatiza
enormemente la probabilidad de hacer frente con xito a situaciones que directa o indirectamente conducen al consumo de tabaco.
Habilidades de conversacin.
Asertividad: decir no, hacer y recibir crticas, responder a la agresividad, etc.
Expresin de emociones.
Etctera.
(Contina)

TRATAMIENTO

147

TABLA 7.3. (Continuacin)


10. Entrenamiento en habilidades especficas
Objetivo: aprendizaje de destrezas de manejo de situaciones diversas: saber estudiar, saber planificar el tiempo, llevar una agenda, etc.
11. Intervencin familiar
Elementos bsicos:
Comprometer a la familia en el tratamiento.
Explicacin conceptual sobre el tabaquismo
Entrenamiento en habilidades de comunicacin.
Uso de contratos de contingencias (referentes a: abstinencia, dinero, horarios, tareas en casa) con uso de
consecuencias aversivas y reforzamiento.
12. Terapia racional emotiva
Objetivo: modificacin de las ideas irracionales que pueden
tener un valor disposicional para el consumo de tabaco.
13. Exposicin al estmulo con prevencin de respuesta
Objetivo: romper la relacin funcional entre una situacin estimular y una respuesta, en este caso fumar. Basada en el condicionamiento clsico (paradigma de extincin).
14. Programacin de recadas
Objetivo: incrementar la percepcin de control ante la situacin
de haber fumado por primera vez.

3. PROGRAMAS MULTICOMPONENTES
Los programas multicomponentes se fundamentan en la necesidad de
abordar los distintos aspectos implicados en la conducta adictiva y en el proceso de abandono. Sin duda, son los que cuentan con una justificacin terica ms slida y con mejores resultados, especialmente cuando se disean a
la medida del paciente o del grupo al que van dirigidos (Schwartz, 1987).

148

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

Las estrategias utilizadas en estos programas se dirigen a los tres objetivos secuenciales de los mismos, tal como los representamos en la Tabla 7.4:
TABLA 7.4
FASE

OBJETIVO

TCNICAS

PREPARACIN

Incrementar la motivacin.

Informacin.
Depsito de dinero.
Observacin y registro de la
conducta.
Establecimiento del plan para
dejar de fumar.

ABANDONO

Suprimir la conducta
de fumar.

MANTENIMIENTO Prevencin de recadas.

Tcnicas aversivas.
Tcnicas de reduccin gradual.
TSN.
Pautas de conducta para los
primeros das sin fumar.

Control estimular.
Planificacin de actividades
incompatibles.
Entrenamiento
autoinstruccional.
Reestructuracin cognitiva
sobre la recada.
Entrenamiento en relajacin.
Entrenamiento en detencin
del pensamiento.
Entrenamiento en resolucin
de problemas.
Entrenamiento en habilidades
sociales.
Exposicin gradual al estmulo.
Etc., etc.

Estos tres componentes y fases son comunes a todos los programas


multicomponentes. Varan en las tcnicas utilizadas (ms o menos intercambiables) y en cuestiones formales como la duracin del programa, el espaciamiento entre sesiones, etc. Un buen ejemplo es el Programa para Dejar
de Fumar de la John Hopkins School of Medicine (Edmunds et al., 1991; Gil

TRATAMIENTO

149

y Calero, 1994) o, en nuestro pas, el Programa para Dejar de Fumar de la


Universidad de Santiago de Compostela (Becoa, 1994), donde se utiliza
como tcnica especfica para dejar de fumar la reduccin gradual con cambio de marca, o bien la tcnica de retener el humo, o bien una combinacin
de ambas. Los resultados al ao del tratamiento oscilan entre un 19,0 % y
un 54,1 % de abstinentes, con clara superioridad de aquellos programas que
utilizaban la tcnica de reduccin gradual. Otros programas multicomponentes utilizan como estrategia especfica el uso de parches con nicotina,
informando de tasas de xito notablemente superiores cuando se utilizan en
combinacin con tcnicas conductuales de prevencin de recadas que
cuando se utilizan solos (Buchkremer y Minneker, 1989).
En nuestra opinin no es posible comparar la eficacia de los programas multicomponentes con otras estrategias ms simples en trminos de
eficacia diferencial, en la medida en que sus objetivos son distintos. Los
programas multicomponentes nacen precisamente a partir de la necesidad
de incluir en el tratamiento estrategias de motivacin y tcnicas de prevencin de recadas o autocontrol junto con los procedimientos especficos
para dejar de fumar. Por lo tanto, la opcin por un programa multicomponente es obvia. Desarrollamos en el siguiente captulo el Programa Para
Dejar de Fumar que planteamos para su aplicacin en (y desde) el Ayuntamiento de Madrid.

4.

LA INTERVENCIN MNIMA
Jos M. Ramos Romn.
Centro de Salud Campo de la Paloma.
rea 1. Insalud Madrid.

La intervencin mnima frente al tabaquismo debera ser parte fundamental de las herramientas de los profesionales sociosanitarios. Y lo debera ser porque estos se encuentran en una situacin privilegiada en cuanto a
credibilidad y accesibilidad para el abordaje de la causa ms importante de
problemas de salud en la sociedad occidental.
La sistematizacin del manejo del tabaquismo en la prctica asistencial, por parte de todos los que la realizan, se ha encontrado, en ocasiones,
con algunas objeciones; no obstante, la intervencin mnima parece darles
respuesta:

150

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

Los profesionales aducen falta de tiempo en su actividad diaria para


dedicar una parte extra al tratamiento del tabaquismo. Est
demostrado que una intervencin de 3 a 5 minutos es suficiente
para producir un significativo nmero de cesaciones mantenidas al
cabo de un ao (entre un 5 y un 7 %).
Existe una falta de formacin pre y postgrado en deshabituacin tabquica. La intervencin mnima, a diferencia de la avanzada, no precisa
del conocimiento y la experiencia en manejo de tcnicas diagnsticas
y teraputicas especializadas y, por lo tanto, est al alcance de cualquier profesional que asuma la necesidad de su prctica.
El propio abandono, como ya se ha visto, no es algo puntual, sino
un proceso que se desarrolla a lo largo del tiempo y que va desde
que el fumador cambia su actitud frente al tabaco, hasta que definitivamente se convierte en ex-fumador. Es razonable pensar que los
fumadores que slo contemplan dejar de fumar como algo lejano y
que, por lo tanto, no estn preparados para ello (hasta el 90 % de los
fumadores), no deben ser sometidos a tratamientos intensivos que
estaran abocados al fracaso. La intervencin mnima es, por tanto,
la opcin indicada en la gran mayora de la poblacin fumadora.
El objetivo no ser el mismo, dependiendo de la fase de abandono
en la que se encuentre el fumador. En etapas precoces del proceso
se deber recurrir, fundamentalmente, a los aspectos informativos y
motivacionales necesarios para estimular la progresin. La intervencin mnima debe, cuando menos, cumplir este objetivo.
El coste de la intervencin es mnimo y el nmero de ex-fumadores
obtenido como resultado de su aplicacin a un gran porcentaje de la
poblacin refleja una alta rentabilidad en trminos econmicos y
de salud pblica.
Sea cual fuere el punto en el que se encuentre el fumador dentro del
proceso de cambio, e independientemente de la metodologa que se utilice
finalmente para lograr y mantener el abandono del hbito, sera conveniente
que toda intervencin tuviera en cuenta una serie de principios bsicos que
refuerzan la actitud de ayuda del profesional, reconocen la importancia que
tiene el fumador como eje central del proceso y orientan el enfoque teraputico, mejorando su rendimiento:
Progresin: Considerar la deshabituacin como un proceso implica
adecuar el contenido y la estructura del mensaje a cada una de las

TRATAMIENTO

151

etapas, y entender que cada una de ellas es necesaria para poder


progresar a la siguiente.
Participacin: El fumador es el autntico protagonista de su propia
cesacin, quien obtendr la recompensa, pero tambin quien deber
hacer el esfuerzo personal por conseguirla, sea cual sea el mtodo
que utilice.
Especificidad: Ser mucho ms efectiva aquella metodologa que
consiga adaptarse a las caractersticas, clnicas, biogrficas, etc.,
del fumador; de esta manera, dejar de fumar ser algo dotado de
sentido y significacin personal.
Multiplicidad: En cualquier comportamiento estn implicados
aspectos cognitivos, actitudinales y psicomotores; adems, sabemos el sentido relacional del tabaquismo y su importancia clave en
el inicio del consumo, sin olvidar la potencia adictiva de la nicotina.
Es fundamental utilizar tantos mtodos como sean necesarios para
sustituir el efecto de cada uno de estos factores porque, en diferentes proporciones, todos ellos forman parte de la estructura unvoca
de cada fumador.
Refuerzo: Cada uno de los avances experimentados en el proceso
de abandono deber ser valorado positivamente. No obstante, en
determinadas ocasiones el xito de la intervencin consistir
en avanzar a etapas posteriores que aproximen a la cesacin final.

4.1.

Intervencin mnima I
De forma prctica, cuando una persona acude a la consulta se debera
averiguar si es fumadora y en qu fase se encuentra. A la pregunta de si
tiene previsto dejar de fumar en los prximos seis meses, contestarn no
los que se encuentren en fase de Precontemplacin. Estos fumadores tendrn una o varias de las siguientes caractersticas:

No conocen los efectos nocivos del tabaco.


No conocen las ventajas del abandono del tabaco.
No son conscientes de su dependencia.
No estn dispuestos a dejar de fumar.

152

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

El objetivo de la intervencin en este caso, en el que la conducta no


es vista como un problema, consistir en ayudar al fumador a que cambie
su actitud y progrese hacia etapas ms avanzadas dentro de su propio proceso de abandono del consumo. Para ello, se le ofrecer el consejo sanitario entendido, segn Green et al., como aquel elemento de la educacin sanitaria que se orienta hacia la adopcin de cambios voluntarios en
la conducta relacionados con la salud; es decir, con un enfoque ms
orientativo que impositivo y ms educativo que teraputico. El consejo,
as entendido, debera ser breve, firme, claro, oportuno, personalizado y
motivador.
Se aportar informacin personalizada (teniendo en cuenta las caractersticas biogrficas, clnicas y del entorno del fumador) de los riesgos y,
sobre todo, de los beneficios que se pueden obtener con el abandono. Si se
ofrece alguna documentacin escrita que sirva de recordatorio de estos contenidos, el beneficio obtenido ha llegado a ser, en algunas series, mayor de
un 60 % de progresin a fases ms avanzadas.
Un aspecto fundamental es ofertar ayuda para el futuro. El mayor xito
posible en esta fase consiste en que el precontemplador deje de serlo. De
ser as, es posible y deseable que el fumador demande otro tipo de apoyo al
que el profesional sociosanitario debe saber dar la respuesta adecuada.
Intervencin mnima I. Caractersticas bsicas
Averiguar si es fumador y fase en la que se encuentra
Anotarlo en la historia
Aconsejar el abandono
Adecuar el mensaje
Aportar folleto
Ayudar en el futuro

4.2.

Intervencin mnima II
Es posible que el fumador se haya planteado dejarlo en los prximos
seis meses (o en una fecha aproximada), pero no est dispuesto a hacerlo en

TRATAMIENTO

153

el prximo mes. Se habla, en esta situacin, de la fase de Contemplacin,


en la que el fumador puede tener las siguientes caractersticas:
Se plantea la necesidad de hacer un intento de abandono a medio
plazo.
Asume la posibilidad del cambio de conducta.
Duda en poder conseguir un abandono definitivo.
Tiene miedo al fracaso, por la dificultad que intuye o porque haya
tenido intentos previos fallidos.
An no se cuenta con una preparacin clara y definitiva para dejar de
fumar; por lo tanto, el objetivo no ser la cesacin, sino estimular al mximo la
motivacin (como autntico motor del cambio) y la autoeficacia (como
recurso personal para conseguirlo), as como atenuar los miedos y recelos que
puede plantear la perspectiva del abandono. Con ello se pretende reforzar el
cambio de actitud experimentado respecto de la fase previa y estimular el definitivo cambio de conducta como fumador.
Sin olvidar los puntos clave de la intervencin mnima de primer
nivel, en este momento es fundamental abordar los siguientes aspectos:
Hacer hincapi en los motivos personales para dejar de fumar. De
forma genrica, se pueden agrupar en motivos de salud, de imagen
personal, de relacin social, ecolgicos o medioambientales y econmicos.
Considerar, de forma personalizada, los riesgos del consumo y los
beneficios obtenidos con la cesacin.
Anticipar los posibles obstculos, los posibles motivos de las recadas y analizar, si procede, la causa de recada previa. Las principales causas de recadas son: el sndrome de abstinencia, el aumento
de peso y los conflictos psicosociales no resueltos (estrs, depresin, rechazo social,).
Informar de la variedad de recursos disponibles para el apoyo al
abandono y de su efectividad.
Subrayar y estimular la autoeficacia (juicio autorreferido para realizar una conducta concreta) como elemento imprescindible del
proceso, en tanto que afecta a la eleccin del cambio, a su consecucin y a su mantenimiento en el tiempo.

154

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

Ofrecer documentacin que estimule y oriente el definitivo cambio


de conducta (folletos, guas prcticas,). En algunas ocasiones se
consiguen ms de un 35 % de cambios a fases posteriores.
Reiterar la oferta de ayuda, por si fuera necesaria en el futuro para
dar el paso definitivo de cambio de conducta.
Intervencin mnima II. Caractersticas bsicas
Relevancia personal
Riesgos del consumo
Recompensas del abandono
Resistencias, obstculos.
Recursos disponibles
Ofrecer documentacin y apoyo

El fumador, en este punto, tiene a su alcance toda la informacin


necesaria referente al consumo de tabaco, sus consecuencias y los beneficios del abandono, se siente apoyado en su intencin de cambio y conoce y
valora la efectividad de los recursos disponibles (personales, psicolgicos
y farmacolgicos).
El xito de la intervencin mnima consiste en acortar lo ms posible
el tiempo que invierte un fumador en llegar a hacer un intento serio de
abandono (fases de preparacin-accin). A partir de aqu el fumador puede
decidir dejarlo por s mismo o puede solicitar ayuda profesional, momento
en el que se debe considerar el manejo de las medidas diagnsticas y teraputicas disponibles.

155

TRATAMIENTO

TABLA 7.5 EFICACIA DE DISTINTAS INTERVENCIONES PARA


EL MANEJO DE LA ADICCIN AL TABACO SEGN EL INFORME
DEL SURGEON GENERAL (USDHHS, 2000)
PROCEDIMIENTO
Manuales de autoayuda
Intervenciones clnicas mnimas
Intervenciones clnicas intensivas. Programas
multicomponentes
Entrenamiento en solucin de problemas
Fumar rpido
Otras estrategias aversivas
RGINA
Apoyo social
Exposicin a estmulos
Refuerzo motivacional
Control de peso
Hipnosis
Acupuntura
Chicle de nicotina
Parche
Inhalador
Spray
Bupropin
Nortriptilina
Clonidina
Otros frmacos
Programas a gran escala de salud pblica

EFICACIA
Eficaz
Eficaz
Eficaz
Eficaz
Eficaz
Eficaz
Eficaz
Eficaz
No eficaz
No eficaz
No eficaz
No eficaz
No eficaz
Eficaz
Eficaz
Eficaz
Eficaz
Eficaz
Eficaz
Eficaz
Desconocido
Difciles de evaluar

VIII

EL PROGRAMA
PARA DEJAR DE FUMAR
DEL AYUNTAMIENTO
DE MADRID

VIII
El Programa para dejar de fumar
del Ayuntamiento de Madrid
1. CRITERIOS BSICOS DEL PROGRAMA
Expondremos a continuacin el conjunto de actuaciones del
Programa Municipal para Dejar de Fumar diseado desde el Centro de
Prevencin del Alcoholismo y Tabaquismo del Ayuntamiento de Madrid.
En su elaboracin hemos tratado de respetar criterios fundamentales
que deben aplicarse a este tipo de Programas (Guas Clnicas de Public
Health Service y Comit Nacional Para la Prevencin del Tabaquismo):
Eficacia en seguimientos a largo plazo. Existe un salto importante
en los ndices de abstinencia al final del tratamiento y a los 12 meses
de finalizado el mismo. Este dato plantea algunas exigencias:
1. Establecer seguimientos de al menos 12 meses.
2. Incluir en el programa estrategias dirigidas a cada una de las
fases del proceso de cambio: estrategias de motivacin, estrategias de supresin de la conducta y estrategias de mantenimiento
y prevencin de recadas.
3. Situar adecuadamente nuestros criterios de xito. Los trabajos
que incluyen seguimientos a 12 meses raramente informan de
tasas de xito superiores al 40 % al ao de seguimiento, por lo
que consideramos que estos resultados ya seran ptimos.
Flexibilidad. Es deseable un programa flexible que se adecue a las
caractersticas o a los deseos del sujeto, incluso ofreciendo la posibilidad de elegir. Entre otras ventajas, esto proporciona cierta parti161

162

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

cipacin activa que favorece la implicacin teraputica. En nuestro


programa ofreceremos tres posibles tcnicas especficas para dejar de
fumar: TSN, reduccin gradual de la ingesta de nicotina y alquitrn
con cambio de marca, (RGINA) y bupropion, junto con estrategias
propias de Programas Multicomponentes como control de estmulos,
tcnicas de relajacin, entrenamiento en resolucin de problemas,
entrenamiento en habilidades sociales, etc.
Economa. El programa no requiere inversiones especficas, ni en
aparataje ni en recursos humanos, contando con los recursos ya
existentes en el Departamento de Prevencin y Promocin de la
Salud del rea de Salud y Consumo del Ayuntamiento de Madrid.
Tampoco los destinatarios del programa pagarn ningn coste adicional: el gasto en TSN y/o bupropion es equiparable al ahorro en
tabaco.
Atencin a los distintos factores implicados (motivacin, actuacin, mantenimiento). A menudo las intervenciones en conductas
adictivas, sobre todo las que provienen del campo mdico, adolecen
de una visin un tanto simplista del comportamiento en la que:
1. Se plantea la motivacin para el cambio como un rasgo individual y a priori, en lugar de plantearlo como algo dinmico y
que forma parte de los objetivos de la propia intervencin. En
nuestro programa planteamos intervenciones dirigidas a incrementar la motivacin y el compromiso como primer paso para
dejar de fumar.
2. No se tienen en cuenta los factores individuales y contextuales
que son responsables de la recada una vez que se ha superado la
dependencia fsica (la llamada dependencia psicolgica),
por lo que no se disean intervenciones planificadas dirigidas
especficamente al mantenimiento de la abstinencia. La mayor
parte de las recadas, no obstante, tienen lugar una vez transcurrido el perodo de tiempo en el que se atraviesa el llamado sndrome de abstinencia.
3. El consumo aislado de la sustancia adictiva despus de un perodo de abstinencia es contabilizado como fracaso teraputico,
sin hacer la distincin entre error y recada, a la que nos
referamos en la exposicin de nuestro modelo conceptual y, en

EL PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR DEL AYUNTAMIENTO DE MADRID

163

definitiva, asumiendo un modelo que parece poco acorde con


la realidad del cambio de comportamiento, que sigue ms bien la
pauta de dos pasos adelante y uno atrs.
Implicacin de la organizacin. Es importante que un programa
que se dirige al personal de una empresa, en este caso a los funcionarios municipales del Ayuntamiento de Madrid (al menos en su
inicio), cuente con la participacin y el apoyo decidido de todos los
estamentos que la componen, y en especial de la direccin. Esto
permite un impulso continuo al programa, mejora su difusin, hace
posible utilizar incentivos adicionales, implica a los compaeros no
fumadores, facilita la asistencia al tratamiento al realizar las sesiones dentro del horario laboral, ofrece una buena imagen como entidad de cara al exterior y cumple con la normativa vigente en salud
laboral sobre la necesidad de implantacin de programas preventivos dentro de las empresas.

2.

OBJETIVOS
El programa se plantea como objetivo general la reduccin del consumo de tabaco entre la poblacin destinataria del mismo.
Como objetivos especficos se plantea:
1. Conocer la prevalencia del consumo de tabaco entre los destinatarios del programa, as como la predisposicin a dejar de fumar por
parte de los fumadores.
2. Motivar a los fumadores para abandonar su hbito.
3. Implementar un programa para dejar de fumar para aquellos ciudadanos que lo deseen, a travs de los Centros Municipales
de Salud del rea de Salud y Consumo del Ayuntamiento de
Madrid.
4. Defender los derechos del fumador pasivo, mejorando el cumplimiento de la normativa vigente en cuanto a prohibicin de fumar
en los centros de trabajo y los centros de salud.
5. Fomentar la formacin de especialistas en tabaquismo entre los
profesionales sanitarios del Ayuntamiento de Madrid.

164

3.

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

POBLACIN DESTINATARIA
El programa se dirige a la poblacin general del Municipio de
Madrid. Se trata, evidentemente, de un objetivo ambicioso que previsiblemente generara un volumen de demanda difcil de asumir en un primer
momento. Por este motivo se plantea una extensin progresiva de la poblacin objetivo, en tres fases:
1. Experiencia piloto con el personal perteneciente al Departamento
de Prevencin y Promocin de la Salud del rea de Salud y Consumo del Ayuntamiento de Madrid. La seleccin de esta poblacin
inicial se justifica por:
La necesidad de probar la efectividad del programa.
La accesibilidad de la poblacin objetivo, a la que pertenece el
propio Centro de Prevencin del Alcoholismo y Tabaquismo
(CPAT).
La limitacin en nmero de esta poblacin (753 personas en
total), con lo que, en esta primera fase, los recursos propios del
CPAT son suficientes para su realizacin.
Esta fase se realiz durante el ao 1998-1999. Su buena
acogida tanto por parte de los directores como por parte de los
compaeros del rea, ha sido definitiva para la continuidad del
Programa en los siguientes escalones.
2. Extensin a todos los trabajadores del Ayuntamiento de Madrid
(en torno a las 19.000 personas) y a los de empresas vinculadas a
l. Se inici en 1999 y se contina en la actualidad. Hasta la fecha,
se han atendido a cerca de 700 trabajadores.
3. Extensin a la poblacin general del municipio de Madrid. Esta
fase se va a realizar escalonadamente. Desde el ao 2000 hay contactos importantes con la Comunidad de Madrid y con el Insalud a
travs de profesionales del rea de Salud, con la intencin de
coordinar recursos en la atencin a la poblacin de Madrid. En este
punto nos referimos a los Programas de ETS y VIH, Salud
Bucodental y Tabaquismo. Efectivamente, estos contactos, sobre
todo en el caso del tabaquismo, tienen como fin la realizacin de

EL PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR DEL AYUNTAMIENTO DE MADRID

165

un plan de actuacin coordinado entre los estamentos ya citados.


Fruto de estas conversaciones ha sido la puesta a disposicin del
Insalud y de la Comunidad de Madrid de los recurso existentes en
el Ayuntamiento de Madrid para la deshabituacin de sus trabajadores y funcionarios del consumo de tabaco durante los aos 2001
y 2002.
A continuacin se extendera el Programa a la poblacin
general. Este paso supondra una importante demanda de asistencia que podra desbordar los recursos humanos disponibles. En ese
caso habra que valorar alternativas como:
Intervencin en empresas.
Formacin de formadores, frmula ya usada desde 1999, realizndose tres cursos de formacin para profesionales de los
Centros Municipales de Salud del Ayuntamiento de Madrid. El
desarrollo de este punto se explica en el apartado correspondiente.
Intervencin en reas Sanitarias especficas (al igual que se ha
realizado la formacin en otros programas del CPAT).
Otras sectorizaciones.
Intervencin descentralizada, a travs de la formacin de profesionales ajenos al Ayuntamiento de Madrid interesados en la
implementacin del programa dentro de sus mbitos de actuacin.

4.
4.1.

RECURSOS
Recursos humanos
En su primera fase (dirigida al personal del Departamento de Salud),
el programa cuenta con los recursos humanos del Centro de Prevencin del
Alcoholismo y Tabaquismo del Ayuntamiento de Madrid, que constan, en
el momento de redactar este texto, de:
Tres psiclogos.
Dos mdicos.

166

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

Un ATS.
Un trabajador social (a tiempo parcial).
Un auxiliar sanitario.
De ellos, se encargan del Programa un mdico, un psiclogo y un
enfermero (autores de este libro).

4.2.

Formacin de formadores
Al acabar esta fase, y para dar respuesta a la demanda previsible al
ofertar el programa a todos los trabajadores municipales, se han realizado
tres Cursos de Formacin de Formadores para mdicos, psiclogos y enfermeros del Departamento de Prevencin y Promocin de la Salud del rea
de Salud y Consumo del Ayuntamiento de Madrid.
El primero de ellos se realiz en diciembre de 1999, y como resultado se incorporaron al Programa los Centros Municipales de Salud
de:

CMS de Carabanchel.
CMS de Centro.
CMS de Fuencarral.
CMS de Chamber.
CMS de Hortaleza.

El segundo y tercer curso se realizaron en diciembre de 2000, incorporndose al Programa el resto de los CMS del rea:

CMS de Villaverde.
CMS de Viclvaro.
CMS de Arganzuela.
CMS de Retiro.
CMS de Tetun.
CMS de Extremadura.
CMS de Ciudad Lineal.
CMS de Latina.
CMS de Vallecas.

EL PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR DEL AYUNTAMIENTO DE MADRID

167

Desarrollo y estructura de los Cursos de Formacin


El primero de ellos, en diciembre de 1999, se realiz en horario de
maana, en los locales del Centro de Prevencin de Alcoholismo y
Tabaquismo, con los profesionales del mismo. Asistieron 20 profesionales
entre mdicos psiclogos y enfermeros, y su duracin fue de 20 horas. El
segundo y tercer curso, tambin de 20 horas de duracin, se realizaron paralelamente en horario de maana y tarde, en los locales de formacin del
SAMUR con asistencia de 60 profesionales de los CMS, adems de dos tcnicos de cada uno de los siete Centros de Atencin a Drogodependientes
(CADs) del rea de Servicios Sociales del Ayuntamiento de Madrid. Estos
ltimos cursos fueron impartidos por profesionales del CPAT y de los CMS
de Carabanchel y Hortaleza.
El Programa del curso diseado desde el CPAT fue el siguiente:
Da primero:
El tabaco y sus efectos sobre la salud.
El tabaco. Formas de fumar y toxicidad.
Efectos del consumo de tabaco.
El fumador habitual. Sintomatologa general. El fumador pasivo.
Intoxicacin hiperaguda; intoxicacin aguda; efectos de la nicotina; interacciones farmacolgicas.
Tabaco y enfermedad. Mecanismos de defensa pulmonares.
Patologa vascular. Patologa de las vas respiratorias. Tabaco
y corazn. Sistema nervioso. Sistema genitourinario. Tabaco y
embarazo.
Tabaco y cncer.
Datos de consumo y repercusiones sociosanitarias.
Prctica: uso del espirmetro y del cooxmetro. Ejercicios que
mejoran la funcin pulmonar.
Da segundo:
Teora de la adiccin y el abandono del consumo del tabaco.

168

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

Modelo terico del inicio y mantenimiento de la adiccin al tabaco.


Modelo terico del abandono de la adiccin.
Evaluacin del tabaquismo.
Evaluacin fisiolgica. Historia clnica del tabaquismo. Espirometra. Cooximetra. Tiocianato. Nicotinemia. Cotininemia.
Evaluacin conductual. Variables e instrumentos de evaluacin.
Prctica: desarrollo de un modelo de tratamiento en una empresa.
Ventajas.
Da tercero:
Intervencin y tratamiento:
Dirigido a la motivacin para dejar de fumar: advertencia y consejo mdico.
Dirigido al abandono del hbito: tratamiento farmacolgico y
Tratamiento psicolgico.
Dirigido al mantenimiento de la abstinencia.
Conclusiones y principios generales de tratamiento.
Programas Multicomponentes. Programa Para Dejar de Fumar del
Ayuntamiento de Madrid.
Resultados: Evaluacin de los distintos mtodos. Resultados en el
Ayuntamiento de Madrid. Satisfaccin de los usuarios.
Prctica: Entrevista motivacional. Evaluacin conductual del
fumador.
Al finalizar, a cada asistente se le entreg un CD-ROM con el contenido del curso y el material necesario para iniciar el Programa.
Actualmente, la oferta de tratamiento grupal para dejar de fumar en el
Ayuntamiento de Madrid es la que se indica en la Tabla 8.1:

EL PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR DEL AYUNTAMIENTO DE MADRID

169

TABLA 8.1. CONTROL DE TRATAMIENTO


Centro Municipal
de Salud
ARGANZUELA
CENTRO
CARABANCHEL
CHAMBER
CPA y T

FUENCARRAL
HORTALEZA
LATINA
RETIRO
CIUDAD LINEAL
TETUN
VALLECAS
VICLVARO
VILLAVERDE

4.3.

Horario de sesiones
13-14.30
15.30-17
13.30-15
8.30-10
15.30-17
8.30-10
13.30-15
15.30-17
18.30-20
13.30-15
13.30-15
18.30-20
8.30-10
13-14.30
16-17.30
9-10.30
15.30-17
18-19.30
9-10.30
13-14.30
15.30-17

Recursos materiales
En la primera fase:
Locales del Centro de Prevencin del Alcoholismo y Tabaquismo
(C/ Alberto Aguilera, 20).
Espirmetro Datospir 100 .
Cooxmetro Micro Smokelizer Bedfont .
Ordenador e impresora.
Carteles, trpticos y carpetas del programa, a disear por empresa
especializada.
Parches de nicotina.
Material fungible.

170

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

El Departamento de Prevencin y Promocin de la Salud se encarga


de los gastos especficos del programa (espirmetro, cooxmetro y el
diseo, fotocomposicin e impresin de carteles, trpticos y carpetas);
el resto es material ya existente y no especfico del programa. Adems,
financi la adquisicin de parches de nicotina para los trabajadores del
rea que se apuntaron al Programa en su experiencia piloto.
Desde la extensin del Programa a todos los trabajadores del
Ayuntamiento de Madrid, se decidi que cada participante pagara la medicacin prescrita (TSN-bupropion) como medida de motivacin. Adems, el
gasto es similar al gasto de tabaco.
El Departamento de Prevencin y Promocin de la Salud asume el
gasto que supone la adquisicin de cooxmetros, carteles, trpticos, carpetas, etc., necesarios para la ejecucin del Programa en los Centros Municipales de Salud donde se realiza.

5.

CAPTACIN
En la primera fase del Programa, la captacin se lleva a cabo a travs
de tres vas fundamentales:
Carteles y folletos informativos colocados en cada centro de trabajo.
Difusin informal a travs de otros compaeros.
Carta y encuesta personal remitida por los responsables del
Departamento y del Programa.
En un colectivo reducido (750 personas) es posible y deseable la
informacin individualizada sobre el programa, ofreciendo la posibilidad
de apuntarse al tratamiento a travs de una simple llamada de telfono. Por
ello se remiti a todo el colectivo una carta individual (Anexo 5) junto con
la encuesta sobre consumo de tabaco (Anexo 6); esta encuesta, aparte de
recoger datos, cumple la importante funcin de dar a conocer el programa
de un modo que reclama cierta participacin activa, estrategia sin duda ms
eficaz que la simple colocacin de un cartel.
Posteriormente, se han realizado entrevistas con los Concejales de
Distrito dando a conocer el Programa para su difusin en las oficinas

EL PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR DEL AYUNTAMIENTO DE MADRID

171

correspondientes. Adems, el boca a boca y la difusin informal a travs


de otros compaeros que han participado en el Programa, proporciona el
nmero de personas suficientes para continuar con los grupos de tratamiento.
Actualmente, la oferta de tratamiento para profesionales del Insalud
est mediada por los responsables de Educacin para la Salud de cada rea
sanitaria y en el caso de la Comunidad de Madrid a travs de la Consejera
de Sanidad.

6. EVALUACIN
6.1.

Encuesta sobre consumo de tabaco y motivacin para dejar de fumar


La estimacin del volumen de usuarios potenciales del Programa, as
como la captacin de los mismos, se realiz a travs de una encuesta personal breve (Anexo 6), remitida a las 753 personas que componan la plantilla
del Departamento de Salud en diciembre de 1997.
La encuesta trata de conocer, de modo bsico, los siguientes datos:
Cul es la proporcin de fumadores habituales? (Pregunta 1).
Cmo se distribuyen los fumadores y ex-fumadores en cada una
de las fases del proceso de cambio propuestas en el modelo de
Prochaska y DiClemente (1983): de precontemplacin, de contemplacin, de preparacin, de actuacin o de mantenimiento?
(Preguntas 2.1. y 2.2.).
Cul es el grado de severidad de la dependencia entre los fumadores? (Preguntas 3.1. y 3.2.).
Cuntas personas desean seguir tratamiento en nuestro programa?
Los resultados y las conclusiones de esta encuesta se exponen ms
adelante.
Posteriormente, basta con enviar la encuesta rellena al n.o de fax que
se indica en la misma para apuntarse al Programa. Esta encuesta se informatiza para sacar de ella los datos necesarios para su anlisis.

172

6.2.

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

Evaluacin previa al tratamiento


Una vez captados los participantes y formados los grupos de tratamiento, se dedica la sesin inicial a la evaluacin individualizada de la conducta de fumar y de sus efectos sobre el organismo. Los instrumentos utilizados y los datos recabados se muestran en la Tabla 8.2. Los cuestionarios
referidos se incluyen en los Anexos. La justificacin sobre los datos recogidos puede encontrarse en el apartado 5, dedicado a la evaluacin.

TABLA 8.2 VARIABLES E INSTRUMENTOS DE EVALUACIN


TCNICA UTILIZADA

DATOS RECOGIDOS

Analtica de sangre

Parmetros de laboratorio alterados


por el hbito tabquico. Principalmente:
Recuento de hemates.
Hemoglobina.
Volumen corpuscular medio.
Hemoglobina corpuscular media.
Concentracin de hemoglobina
corpuscular media.

Espirometra

Cooximetra

Concentracin CO en aire espirado.

Inventario de sntomas
de abstinencia

Registro diario de la existencia e


intensidad de sntomas de abstinencia, durante las semanas siguientes
a dejar de fumar.

CVF.
VEF1.
PEF.
FEF25-75.
Vmximo 25.
Vmximo 50.
Vmximo 75.

(contina)

EL PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR DEL AYUNTAMIENTO DE MADRID

TABLA 8.2.
TCNICA UTILIZADA

173

(continuacin)
DATOS RECOGIDOS

Test de Fagerstrm
(Anexo 1)

Severidad de la dependencia.

Cuestionario
sobre el hbito de fumar
(adaptado de Becoa,
1994) (Anexo 9).

Datos demogrficos.
Historia del consumo de tabaco.
Consumo actual de tabaco:
nmero de cigarrillos, intensidad
(inhalacin, nmero de caladas,
cantidad fumada).
Presencia de fumadores en el entorno.
Intentos previos para dejar de fumar
o fumar menos (cuntos, cunto
tiempo, por qu medios).
Motivos para dejar de fumar.
Nocividad que atribuye al tabaco.
Sntomas, actuales o pasados, atribuibles al tabaco.
Consumo de alcohol, caf y medicamentos.
Grado de deseo de dejar de fumar en
la actualidad.
Expectativas sobre el tratamiento.

Escala de confianza en
situaciones de fumar
(adaptado de Baer
y Lichtenstein, 1988).

Grado de autoeficacia percibida


para mantenerse sin fumar,
global y situacional.

174

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

Dado que los resultados de cooximetra y espirometra mejoran habitualmente de modo rpido e intenso durante las primeras semanas despus
de dejar de fumar, decidimos repetir esta medida a lo largo de las sesiones de intervencin con el fin de proporcionar al individuo un feedback
inmediato, sumamente reforzante y motivador, de estos parmetros. En este
caso, por lo tanto, utilizamos la espirometra, la cooximetra como estrategias de intervencin ms que como estrategia de evaluacin, de forma que
se realiza cooximetra antes del inicio de cada sesin y espirometra en la
primera y ltima.
Igualmente, se solicita la cumplimentacin de un registro diario de
sntomas de abstinencia (Anexo 7) durante las semanas siguientes a la
supresin del hbito, con el fin de proporcionar un feedback al sujeto de
la normalizacin de su situacin orgnica al poco tiempo de dejar de fumar.

6.3.

Evaluacin de seguimiento
Se establece una evaluacin de seguimiento a los 3, 6 y 12 meses. Con
este fin se utiliza el cuestionario de seguimiento de Becoa (1994) (Anexo 8)
y el cuestionario de autoeficacia adaptado de Baer y Lichtenstein (1988)
(Anexo 4). Los datos recogidos se refieren a:
Si contina sin fumar.
Si se ha recado: circunstancias de la recada, atribucin de la recada e intencin de volver a abandonar el hbito.
Si se mantiene sin fumar: si ha existido algn contacto espordico,
si ha sido ayudado, si ha variado su peso y si tiene intencin de continuar sin fumar.
Autoeficacia percibida en situaciones de riesgo (a travs del cuestionario adaptado de Baer y Lichtenstein, 1988), como predictor del
riesgo de recada, tal como argumentbamos en el apartado correspondiente.

7.

TRATAMIENTO
Hemos diseado un programa de tratamiento que recoja algunos criterios bsicos que se desprenden de la revisin realizada y expuesta en el
Captulo 7, y que sintetizbamos en el apartado 6.1.

175

EL PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR DEL AYUNTAMIENTO DE MADRID

Se trata de una intervencin en grupo (no confundir con de grupo),


flexible en cuanto a la tcnica especfica utilizada para dejar de fumar, con
distintos componentes dirigidos a las distintas fases de la modificacin del
hbito (motivacin, cambio y mantenimiento), a pesar de lo cual es de
duracin breve (8 sesiones a lo largo de 10 semanas) y, por lo tanto, con un
alto grado de eficiencia (relacin coste/resultados) independientemente de
la tasa de eficacia que se consiga (un 40 % a los 12 meses sera ptimo).
Recordemos una vez ms que la baja o moderada eficacia a largo
plazo, unida a una alta eficiencia (relacin coste/resultados), es una caracterstica comn a todos los tratamientos para dejar de fumar.
Exponemos a continuacin las tcnicas utilizadas en cada una de las
fases:

7.1.

Estrategias de Motivacin (todas las sesiones, y especficamente


la 1., 2. y 3.)
Las intervenciones dirigidas a incrementar la motivacin y el compromiso son variadas y de naturaleza diversa (Tabla 8.3.):
TABLA 8.3. ESTRATEGIAS DE MOTIVACIN
TIPOS

ESTRATEGIAS

De tipo teraputico, formales


y especficas, utilizadas
durante las sesiones en grupo.

Listado (tarea para casa)

De diseo del tratamiento,


de modo que resulte atractivo.

Posibilidad de elegir

de ventajas de dejar de fumar,


y reflexin en grupo sobre ellas.
Uso de material audiovisual sobre
los efectos del tabaco.
Feedback peridico sobre la mejora en las medidas de espi-rometra
y cooximetra.

entre tres modalidades.


Uso de tcnicas no aversivas.
(contina)

176

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

TABLA 8.3.

ESTRATEGIAS DE MOTIVACIN (cont.)

TIPOS

ESTRATEGIAS

De potenciacin de
motivadores naturales
o presentes en el entorno
o la experiencia diaria
del individuo.

Promocin del apoyo

Medidas de tipo organizativo.

Facilitacin del acceso al trata-

de los compaeros (no


fumadores, otros en proceso
de dejar de fumar.
e incluso fumadores).
nfasis en la mejora percibida del
estado fsico.

miento, en tiempo de trabajo y


en un lugar cntrico.
Utilizacin de carteles y folletos en
el lugar de trabajo.
Gratuidad del tratamiento
(excepto terapia farmacolgica).
Aplicacin de la normativa vigente
sobre restricciones del fumar en los
lugares de trabajo.
Utilizacin de algn incentivo o
premio (por determinar), individual
o colectivo, por dejar de fumar.

EL PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR DEL AYUNTAMIENTO DE MADRID

7.2.

177

Estrategias especficas para dejar de fumar (sesin 1. y 2.)


Desde la primera sesin se ofrece la oportunidad de elegir entre tres
de las tcnicas que, dentro de programas multicomponentes, ofrecen mejores
niveles de eficacia y son ms sencillas de administrar: la reduccin progresiva de nicotina y alquitrn a travs de cambio de marca, la administracin
de TSN y la administracin de bupropion.
Estas tcnicas han sido referidas en los apartados 6.2.2. y 6.1.4 respectivamente.
En el procedimiento de reduccin gradual mediante cambio de marca,
el individuo debe, en la primera semana, cambiar a otra marca de tabaco
que contenga un 60 % de la nicotina que contena la marca inicial; en la
semana siguiente la nueva marca debe contener un 30 % de la cantidad inicial; en la tercera semana, se suprime el tabaco. Utilizamos, para clarificar,
la Figuras 8.1. y 8.2. de marcas y de cambios (Herrero y Cos, 2001). Se inicia al da siguiente de la segunda sesin del Programa.

DUCADOS
CORONAS
HABANOS
SOMBRA
...
DUCADOS LIGHT
BN

FECHA:

CORONAS ULTRA LIGHT


BN ULTRA LIGHT

FECHA:

FECHA PARA DEJAR DE FUMAR:


Figura 8.1. Reduccin gradual de la ingesta de nicotina y alquitrn. Pautas para
fumadores de tabaco negro.

178

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

FORTUNA
CAMEL
MARLBORO
WINSTON
DUCADOS RUBIO
CORONAS RUBIO
CHESTERFIELD
FECHA:
LM LIGHT
FORTUNA LIGHT
CAMEL LIGHT
MARLBORO LIGHT
WINSTON LIGHT
LUCKY STRIKE LIGHT

R1 MNIMA
PETER STUYVESANT ULTRA
LIGHT

FECHA:
FECHA:
FECHA:
FORTUNA EXTRA LIGHT

NOBEL ULTRA LIGHT

FECHA PARA DEJAR DE FUMAR:


Figura 8.2. Reduccin gradual de la ingesta de nicotina y alquitrn. Pautas para
fumadores de tabaco rubio.

EL PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR DEL AYUNTAMIENTO DE MADRID

179

Al mismo tiempo que se sigue la pauta establecida para el cambio de


marca, se pide al individuo que cumplimente un registro de cigarrillos
fumados, con el fin de facilitar el control sobre el nmero de cigarrillos consumidos, que a menudo tiende a aumentar cuando se produce el cambio a
una marca con menor contenido en nicotina. Se indica claramente a cada
fumador que no debe fumar nunca ningn cigarrillo ms que los fumados
el da anterior. La hoja de registro est diseada para ser introducida fcilmente en el propio paquete de cigarrillos, de modo que el registro sea inmediato (Anexo 10).
El uso de parches de TSN sigue una pauta similar. Aunque la eleccin
de esta tcnica, en principio, es decisin del propio interesado, existen contraindicaciones mdicas que impiden su uso:
Hipersensibilidad conocida al parche, chicle y/o a la nicotina.
Embarazo / lactancia.
Enfermedades sistmicas.
Angor inestable.
Infarto de miocardio de menos de 3 meses de evolucin.
Arritmias ventriculares.
En cualquier caso, si se presenta alguna duda, debe ser consultada con
el profesional correspondiente.
Manejamos dos tipos de TSN: los parches y los chicles de nicotina.
Utilizamos parches de Nicotinell TTS y chicles Nicotinell de 2 mg de
nicotina. Los parches se comercializan con tres concentraciones de nicotina, que empleamos segn nuestra experiencia en terapia combinada de
TSN de la siguiente forma:
Menos de 20 cigarrillos
2 semanas Nicotinell TTS 20 .
2 semanas Nicotinell TTS 10 .
De 20 a 30 cigarrillos:
2 semanas Nicotinell TTS 30 .
2 semanas Nicotinell TTS 20 .
2 semanas Nicotinell TTS 10 .

180

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

A partir de 30 cigarrillos:
1 semana Nicotinell TTS 40 (30 + 10 o 20 + 20).
2 semanas Nicotinell TTS 30 .
2 semanas Nicotinell TTS 20 .
2 semanas Nicotinell TTS 10 .
Chicles de nicotina Nicotinell de 2 mg para utilizar en
momentos de mxima ansiedad. Empezando por 8 o 10 piezas
diarias, para ir disminuyendo en las tres primeras semanas
hasta cero.
Nuestra experiencia coincide en apoyar la teora de Fiore (1994) sobre
la utilizacin ptima de la TSN en torno a las 8 semanas frente a las pautas
clsicas ofertadas por el laboratorio Novartis, sin duda adecuadas para
aquellos fumadores que se autoaplican el tratamiento.
CANTIDAD DE
CIGARRILLOS/
DA

TIPO DE
PARCHE
(4 SEMANAS)

TIPO DE
PARCHE
(4 SEMANAS)

TIPO DE
PARCHE
(4 SEMANAS)

20 o ms

De 30 cm2

De 20 cm2

De 10 cm2

SUPRESIN

Menos de 20

De 20 cm2

De 20 cm2

De 10 cm2

SUPRESIN

Su uso se realiza segn las siguientes instrucciones:


El parche transdrmico de nicotina se aplicar por la maana, al
levantarse o despus de ducharse, sobre una superficie limpia, seca
y con poco vello.
Se colocar en cualquier zona del cuerpo, preferiblemente por
encima de la cintura, y se cambiar la zona de colocacin todos los
das. No se debe repetir la misma zona por lo menos en dos das,
para evitar fenmenos irritativos.
No es necesario quitarse el parche para ducharse, baarse, dormir o
cualquier otra actividad.
La aplicacin del parche no est contraindicada con el tratamiento
de otros medicamentos o parches. Consulte ante cualquier duda.
No se debe fumar ningn cigarrillo durante el tratamiento.

EL PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR DEL AYUNTAMIENTO DE MADRID

181

No debe acortarse el tiempo establecido de tratamiento aun creyendo que ya no se necesita.

Si se le ha indicado que adems utilice chicles de nicotina:

Utilizarlo siempre que se tenga urgencia de fumar.


Como regla general, no se necesitan ms de 10 piezas diarias.
Hay que ir disminuyendo progresivamente la dosis.
Mascarlo lentamente hasta percibir una sensacin de picor u hormigueo.
Dejar el chicle entre la mejilla y las encas.
Esperar hasta que desaparezca la sensacin de picor u hormigueo.
Mascarlo nuevamente para liberar ms nicotina y dejarlo en el otro
lado de la boca para minimizar la irritacin local.
Continuar el proceso indicado durante 30 minutos. No mascarlo
continuamente.

Los fumadores inician tratamiento con TSN al da siguiente de la


segunda sesin, al mismo tiempo que abandonan el consumo de tabaco.
Si se elige como terapia farmacolgica el uso de bupropion, debemos
dejar claro su forma de uso y contraindicaciones. Como ya hemos comentado en el captulo anterior, se empezar tomando 1 comprimido de bupropion de 150 mg por las maanas con el desayuno durante 7 das, empezando
al da siguiente de la primera sesin (entrevista individual), de forma que al
da siguiente de la segunda sesin (8. da) se empieza a tomar 2 comprimidos de bupropion (uno con el desayuno y otro a las 9 o 10 horas del primero) al mismo tiempo que se abandona el consumo de tabaco. De esta
forma, aquellos fumadores que utilizan TSN y los que usan bupropion para
dejar de fumar dejan de hacerlo el mismo da (que tambin coincide con el
primer cambio de marca para los usuarios de RGINA), facilitando las labores de control y seguimiento dentro del grupo de tratamiento.

7.3.

Estrategias de relajacin (sesiones 3. a 8.)


Durante las primeras semanas sin fumar es normal que se produzca un
aumento de la sensacin de ansiedad y tensin muscular. sta tiene dos
fuentes:

182

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

El sndrome de abstinencia a la nicotina.


La exposicin, por primera vez en muchos aos, a multitud de
situaciones sin fumar.
La primera fuente de ansiedad se alivia mediante la TSN, la tcnica
RGINA o el bupropion.
La segunda fuente de ansiedad se alivia y controla mediante apoyo
farmacolgico, mediante el paso del tiempo enfrentndonos progresivamente a situaciones asociadas al deseo de fumar y, en tercer lugar, con tcnicas de relajacin. En nuestros grupos de tratamiento realizamos tcnicas
de relajacin por respiracin profunda.
En numerosas ocasiones, el fumador utiliza el tabaco con la intencin
de modular mejor las situaciones de tensin y conflicto, a la vez que reducir la ansiedad. La respiracin es una funcin que se realiza de manera
voluntaria, pasiva, sin darnos cuenta, pero en la mayora de las veces, de
forma incompleta y superficial. A travs de una respiracin activa, completa
y profunda se puede aprender a relajarse, a la vez que se propicia una ptima
oxigenacin de los tejidos. Con ello, se crean las condiciones necesarias
para una profunda relajacin, ya que no es posible relajarse si no se ejercita
una completa respiracin.
Tipos de respiracin:
Intercostal: Sitese extendido sobre la espalda, sentado o de pie, inspire por la nariz conduciendo el aire hacia la zona media del pecho y los
costados, seguidamente exhale lentamente por la nariz en un tiempo aproximado al que tard en inhalar. Realizndola correctamente, se dilatar toda
la zona media del trax y se movilizarn las costillas y los msculos intercostales. Se trata de una excelente respiracin para las vas respiratorias y
los pulmones. Efectuarla durante cinco minutos.
Abdominal: Colquese extendido sobre la espalda, sentado o de pie,
inspire lentamente por la nariz conduciendo el aire hacia el vientre y el
estmago, despus explselo por la nariz aproximadamente en el mismo
tiempo que ha invertido en la inspiracin. Si efecta correctamente esta
respiracin, se dilatar el vientre y el estmago, que regresarn a su posicin inicial al exhalarlo. Se trata de una respiracin muy sedante: calma los

EL PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR DEL AYUNTAMIENTO DE MADRID

183

procesos fsicos y mentales, relaja en profundidad y ejerce masaje sobre


las vsceras y fluidos abdominales. Realizar el ejercicio durante cinco
minutos.
Clavicular: Permanezca extendido sobre la espalda, sentado o de pie,
inspire lentamente por la nariz y conduzca el aire hacia la zona ms alta del
trax y las clavculas, expulsarlo sin prisas por la nariz, en el mismo tiempo
aproximado que se ha invertido en la inspiracin. Si se realiza de forma
correcta, se abultar todo el trax en tanto que el vientre desciende consiguiendo una profunda y completa respiracin. Es excelente para aumentar
la capacidad pulmonar. Efectuarla durante cinco minutos.

Condiciones previas:
Tomar conciencia de que para propiciar un proceso de relajacin hay
que establecer un parntesis con las condiciones que producen tensin e
intranquilidad (Kit-Kat), de lo contrario, se provocar una sensacin de inutilidad y desgana que conducir inevitablemente al abandono del mtodo.
Procurarse un lugar tranquilo y relajado.
Reservar en la actividad cotidiana no menos de 15 minutos diarios, de
ser posible, dos veces al da.
Para las personas que tengan dificultad para realizar estos ejercicios
en un lugar tranquilo y relajado, pueden practicar lo siguiente a la vez que
andan o pasean:
Inspirar lentamente por la nariz, realizando los tres tipos de respiracin explicados anteriormente (intercostal, abdominal, y clavicular), intentando igualar dicha inspiracin con el tiempo que cada
persona tarda en andar tres, cuatro, cinco... pasos.
Mantener la inspiracin mientras se sigue andando los mismos
pasos anteriormente dados.
Soltar lentamente el aire por la nariz mientras se camina el mismo
nmero de pasos dados anteriormente.
Conviene realizar este tipo de respiracin al menos diez minutos
seguidos y las veces que se puedan diariamente.

184

7.4.

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

Estrategias de prevencin de recadas (sesiones 4. a 7.)


Hay que insistir en la ineficacia a largo plazo de las tcnicas especficas para suprimir el hbito de fumar si no van acompaadas de algn tipo
de medida orientada al mantenimiento de la abstinencia, llmese apoyo
profesional, aprendizaje de autocontrol, programa de prevencin de
recadas, grupo de autoayuda, etc.
A partir de la sesin tercera, el objetivo se centra, pues, en la prevencin de recadas. Tanto la justificacin de este objetivo como su fundamentacin terica y sus contenidos ms habituales han sido ya desarrollados en
el apartado 6.2.6. En nuestro programa hemos considerado suficiente dedicar al objetivo de la prevencin y control de las recadas las cuatro sesiones
finales del plan de tratamiento, ms las tres sesiones de seguimiento (a los
3, 6 y 12 meses).

7.5.

El Programa por sesiones


La distribucin temporal de las sesiones de intervencin queda representada en el siguiente cronograma. Obsrvese que se incluyen en el mismo
grupo a individuos que optan por una u otra tcnica especfica (reduccin
gradual, TSN o bupropion); la diferencia entre ellos estriba en las distintas
pautas que se les plantean para la eliminacin del hbito, y en el hecho de
que quienes optan por el uso de TSN o bupropion dejan de fumar al da
siguiente de la segunda sesin, mientras que quienes prefieren la reduccin
gradual no suprimen totalmente su hbito hasta la semana 4. Por lo dems,
los contenidos de motivacin y de prevencin de recadas son los mismos.
Aunque la eleccin de la tcnica depende en gran medida de las preferencias del fumador, nuestra experiencia nos hace aconsejar una u otra
dependiendo de las siguientes caractersticas generales:
RGINA, ptimo para fumadores de menos de 15 cigarrillos diarios.
Por debajo de 10 cigarrillos aconsejamos cortar el consumo sin ms
apoyo que el grupal.
TSN, cuando se han hecho intentos anteriores y ha sido de utilidad
su uso.

EL PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR DEL AYUNTAMIENTO DE MADRID

185

Parches de nicotina para fumadores de 20 a 40 cigarrillos diarios.


Usar conjuntamente chicles cuando se fumen ms de 35 cigarrillos
al da y en pacientes con gran dependencia (Fagerstrm elevado).
Bupropion, si existen antecedentes depresivos o si en intentos previos no ha sido de utilidad la TSN.
Usaremos terapia combinada bupropion/TSN si existe gran inseguridad por parte del fumador, si tienen gran dependencia o si han
tenido mltiples fracasos anteriores.

CRONOGRAMA DE ACTUACIN

GENERAL

REDUCCIN
GRADUAL

semana 1

semana 2

semana 3

semana 4

SESIN 1

SESIN 2

SESIN 3

SESIN 4 SESIN 5 SESIN 6

Individual.
Evaluacin
Eleccin
de la Tcnica

Motivacin e
intervencin
especfica

Relajacin

Cambio
marca

Cambio
marca

Cambio
marca

TSN

BUPROPION

semana 5

SESIN 7

SESIN 8

Prevencin de recadas

Supresin

Parche 1
Supresin
1 comp. da

semana 6 semana 7 semana 8 semana 9 semana 10

2 comp. da
Supresin

Seguir pauta indicada en cada caso

Seguir pautra

No se incluyen las sesiones de seguimiento, a los 3, 6 y 12 meses.

Los objetivos y los contenidos especficos de cada una de las sesiones


se exponen a continuacin.
Deseamos advertir, sin embargo, que la mejor gua de actuacin es una
buena teora. Una gua estructurada como la que presentamos aqu slo tiene
sentido en el marco de un conocimiento suficiente de los fundamentos tericos y metodolgicos de la intervencin, as como un repertorio de destrezas
mnimo que le permita adaptar su actuacin a los requerimientos de cada caso.
Por este motivo, junto con la descripcin de los procedimientos, insistimos en la descripcin de los objetivos de cada sesin. Tener claros los
objetivos permite flexibilizar la actuacin.

186

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

SESIN 1
Esta sesin puede hacerse individualmente o en grupo.

Objetivos:
1.
2.
3.
4.

Presentacin de los terapeutas y los asistentes.


Presentacin del programa y aclaracin de expectativas.
Evaluacin inicial.
Eleccin de una tcnica especifica para dejar de fumar. Aquellos
que elijan bupropion deben empezar el tratamiento al da siguiente
de esta sesin.

Carpeta del Programa.


Esquema General de las sesiones y fechas en las mismas.
Peticin de analtica.
Cuestionario de Evaluacin Inicial (Anexo 9).
Test de Fagerstrm (Anexo 1).
Hoja de uso de bupropion para aquellos que lo eligieron (Anexo 17).
Hoja de Motivo y Beneficios de dejar de fumar (Anexo 12).
Hoja de Efectos de dejar de Fumar (Anexo 22).

Materiales:

1.

Presentacin de los terapeutas


La sesin comienza con la presentacin de los terapeutas: nombre,
profesin y lugar de trabajo.

2.

Presentacin de los asistentes


Puede hacerse de forma individual o por parejas. En este caso, se distribuye el grupo por parejas, se dejan 2 minutos para presentarse mutuamente, y posteriormente cada uno presenta al resto a su compaero.
Nosotros utilizamos la forma individual, y particularmente insistimos
en que nos digan:

EL PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR DEL AYUNTAMIENTO DE MADRID

187

Nombre.
Lugar de trabajo.
Cuntos cigarrillos fuman y de qu marca.
Expectativas sobre el programa: qu esperan conseguir, qu creen
que necesitaran para dejar de fumar y mantenerse, qu esperan que
este programa pueda aportar frente a otros intentos que han llevado
a cabo antes.

Para cada participante debe anotarse cunto fuman y de qu marca,


con el fin de calcular la pauta de parches de nicotina, en caso de que elijan
esta tcnica en la prxima sesin.
De los comentarios sobre las expectativas el terapeuta debe retener
aquellas cuestiones que interese aclarar, corregir o remarcar en la informacin que dar posteriormente sobre los objetivos y los contenidos del programa.

3.

Informacin sobre aspectos formales del programa


Se informa sobre:
Duracin del programa: nmero de sesiones, distribucin de las
mismas, fechas, citas individuales para espirometras, control de
peso, cooximetras (esta ltima en cada sesin)...
Horario.
Necesidad de asistencia a todas las sesiones. Justificar cualquier
ausencia.
Exigencia de puntualidad.
Importancia de las tareas para casa.
Estructura de las sesiones: revisin de tareas, tema nuevo y nuevas
tareas.
Sistema de multas. Nosotros hemos establecido una multa de 2
por llegar tarde, o no acudir, o no hacer las tareas. El ltimo da
tomamos algo en el bar con el dinero recaudado. Este sistema, que
siempre ha sido bien aceptado por los grupos, tiene como objetivo
recordar la necesidad de que se cumplan los aspectos formales del
programa.

188

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

4. Informacin sobre el contenido del programa y aclaracin de expectativas


Antecedentes del Programa Para Dejar de Fumar (PPDF): se explica
que en octubre de 1997, el Director de Servicios del rea de Salud y
Consumo del Ayuntamiento de Madrid, encarg a la Seccin de Gestin de
Programas del Departamento de Prevencin y Promocin de la Salud, la
elaboracin de un Programa que por un lado trabajara en la prevencin del
consumo de tabaco y en la aplicacin de la normativa vigente, y por otra
ayudara a aquellos fumadores que desearan dejar de serlo. Esta nueva actividad recay directamente sobre el Centro de Prevencin del Alcoholismo
y Tabaquismo (CPAT). Se desarroll entre octubre de 1997 y enero de
1998. Este Programa, durante el primer semestre de 1998 fue probado para
su validacin con los fumadores del propio Departamento de Salud. Una
vez evaluado y corregido, se ofreci al resto de funcionarios del
Ayuntamiento de Madrid, y actualmente, adems, a los profesionales del
Insalud y de la Comunidad de Madrid que lo deseen. Para poder dar respuesta a las peticiones de inclusin en el Programa hemos creado equipos
teraputicos sectorizados por el municipio de Madrid, con personal formado directamente por los promotores del Programa.
Queremos destacar que el Ayuntamiento de Madrid nos ha apoyado
en la preparacin de un Programa atractivo, con material impreso y carpetas especficas para ello. Incluso en su inicio sufrag el gasto de parches de
nicotina hasta que validamos y corregimos el programa piloto.
La informacin sobre el contenido del programa debe partir del conocimiento de las expectativas de los asistentes en el momento de acudir al
tratamiento. Por este motivo, durante la presentacin les hemos pedido que
las expresen. Es de importancia capital, para no generar frustracin, dedicar tiempo a aclarar ciertas expectativas inadecuadas. Las ms habituales
son:
Quien deja de fumar lo hace por s mismo. No importa ni la carpeta, ni
las hojas impresas, ni el horario, ni los tratamientos empleados, etc., si no
se cuenta con la decisin y compromiso personales para dejar de fumar.
(Se coloca la transparencia Lo importante eres t.)
Se explica que el nico objetivo del programa es dejar de fumar y
aprender a mantenerse sin fumar. Esto significa que:

EL PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR DEL AYUNTAMIENTO DE MADRID

189

Si el objetivo de alguien no es ese (por ejemplo, es fumar menos),


entonces debe dejar el programa.
Habr actuaciones dirigidas especficamente a dejar de fumar, y
actuaciones dirigidas a la prevencin de recadas. Se insiste en que
este ltimo es un objetivo distinto, ms difcil, que puede requerir
algn esfuerzo, y que no dependen meramente de la fuerza de
voluntad.
No existen varitas mgicas para dejar de fumar, en contra de lo
que promete cierta publicidad (deje de fumar en dos das sin
esfuerzo). Lo primero que es necesario para dejar de fumar, aunque parezca obvio, es querer dejar de fumar, haber adquirido un
compromiso personal con el cambio, y eso puede suponer un coste,
un esfuerzo (como cambiar algunos hbitos, o privarse, al principio
sobre todo, de posibles actividades agradables asociadas a fumar).
Cada participante debe decidir, si est dispuesto o si se encuentra
en un momento adecuado para hacer ese esfuerzo. Si no es as, debe
abandonar el programa. La experiencia nos dice que hay compaeros que abandonan el programa en la segunda o tercera sesin; pero
hay que insistir, en este punto, en que los terapeutas tienen facultad
para invitar a alguno de los participantes a abandonar el grupo (en
cualquier momento) si lo creen conveniente, por no adaptarse a la
estructura y/o finalidad del programa. Nos referimos principalmente a aquellos participantes que en la tercera o cuarta sesin
mantienen todava contactos con el tabaco.
El objetivo del tratamiento no es eliminar el deseo de fumar, sino
aprender a controlarlo. Debe advertirse, por lo tanto, que durante
bastante tiempo se seguirn experimentando deseos de fumar, si
bien cada vez se controlarn mejor.
Dejar de fumar no es cuestin de fuerza de voluntad, sino de
saber hacerlo. El comportamiento humano no depende solo, ni fundamentalmente, de la voluntad. Modificar un comportamiento
tan arraigado como fumar requiere actuar de modo muy metdico.
Insistimos, pues, en que el xito depende del seguimiento escrupuloso de las pautas y las tareas para casa que planteamos en cada
sesin.

190

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

Se informa, por lo tanto, que en el programa habr sesiones para:


Dejar de fumar.
Prevenir recadas.
Seguimiento a los 3, 6 y 12 meses.
A continuacin, se pasan a explicar las tres tcnicas que proponemos
para dejar de fumar:
1. Reduccin gradual de la ingesta de nicotina y alquitrn con cambio de marca (se ponen transparencias sobre cambio de marca,
tabaco rubio y tabaco negro)
1.1. En qu consiste: en la reduccin progresiva del aporte de
nicotina utilizando el cambio de marca:
Marca inicial.
Primer cambio: da siguiente a la segunda sesin; marca
con un 33 % (aprox.) menos de nicotina que la inicial.
Segundo cambio: da siguiente a la tercera sesin; marca
con un 66 % (aprox.) menos de nicotina que la inicial.
Supresin del hbito, al da siguiente de la cuarta sesin.
Nunca deben fumarse ms cigarrillos que el da anterior.
1.2. Registro de cigarrillos fumados: es imprescindible llevar
durante estas dos semanas un registro de cigarrillos fumados,
que debe incluirse dentro del propio paquete de tabaco, con el
fin de controlar y evitar la tendencia a aumentar el nmero de
cigarrillos al cambiar de marca. El registro se rellenar antes
de encender cada cigarrillo. (Anexo 10.)
Esta tcnica es ptima para a aquellos fumadores que no
sobrepasen los 15 cigarrillos al da.
2. Terapia sustitutiva de nicotina (transparencia con el tratamiento
estndar)
2.1. En qu consiste: administracin de nicotina por una va distinta a la habitual (fumada) con la finalidad de aliviar el sn-

EL PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR DEL AYUNTAMIENTO DE MADRID

191

drome de abstinencia causado por la supresin del tabaco. Podemos utilizar parches, chicles o terapia combinada (ambos).
2.2. Normas:
Nunca se administra una cantidad de nicotina superior
a la fumada. Por lo tanto, el parche alivia pero no elimina completamente el sndrome de abstinencia.
Nunca se produce dependencia a la TSN, ya que vamos
a disminuir progresivamente el aporte de nicotina.
El tratamiento est individualizado (transparencia
pautas/marca y cantidad). Los terapeutas se encargan
de dosificar la TSN a cada componente del grupo.
Ningn estudio muestra diferencias entre tratamientos
de 3 y 4 semanas de cada uno de los parches; elegimos
el tratamiento en 2 semanas por economa; una pauta
tipo sera entonces de 2-4 semanas con parches de
Nicotinell TTS 30 , 2 con parches de Nicotinell TTS
20 y 2 con parches de Nicotinell TTS 10 . En el
captulo correspondiente hemos explicado ms detalladamente este aspecto y las posibles variaciones dependiendo del tipo de fumador.
Nuestra experiencia nos indica que la gente no acaba
los tratamientos completos. Al final de los parches de
20 empiezan los olvidos y nadie ha acabado el tratamiento completo con los parches de 10.
2.3. Indicaciones:
Fumadores de ms de 15 o ms cigarrillos diarios.
2.4. Contraindicaciones:
Infarto agudo de miocardio de menos de 3 meses de
evolucin.
Angor inestable.
Arritmias descontroladas.
Alergia al parche (relativa).
Embarazo (relativa).
2.5. Para qu NO sirve el parche.
Es importante insistir en que el objetivo de la TSN
es aliviar el sndrome de abstinencia, pero nunca elimi-

192

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

nar el deseo de fumar ni deshabituar al paciente. La


literatura sobre tratamiento exclusivo con parches de
nicotina demuestra que el fracaso al abandonar esta terapia se acerca al 90 % al terminar el ao. Por lo tanto,
slo se entiende el tratamiento con TSN cuando se asocia a actuaciones tendentes a favorecer la deshabituacin del paciente. Insistimos en este punto en que el
objetivo del programa no es eliminar las ganas de
fumar, sino aprender a controlarlas.
3. Bupropion
3.1. En qu consiste: Se explica que se trata de la primera medicacin no nicotnica aprobada por la FDA para el tratamiento
farmacolgico del tabaquismo. Son comprimidos con 150
mgr de hidrocloruro de bupropion de liberacin prolongada,
tienen sabor amargo y dejan cierta sensacin de anestesia en
la boca al ingerirlo.
3.2. Normas: La dosis inicial es de 150 mg al da durante seis
das, por la maana. El sptimo da se empiezan a tomar
2 comprimidos diarios; uno por la maana y otro a las 9 o 10
horas del primero (no por la noche) ya que el bupropion produce frecuentemente insomnio. Se aconseja suprimir el consumo de tabaco entre los das 7 y 15 de tratamiento. Nosotros,
en los pacientes que eligen esta tcnica, aconsejamos que
corten el consumo de tabaco el sptimo da, al iniciar el tratamiento con dos comprimidos. El tratamiento debe continuar durante 2 meses.
3.3. Indicaciones: Todos los fumadores pueden recibir esta medicacin. Se aconseja principalmente a aquellos con antecedentes depresivos o que en intentos serios anteriores para
dejar de fumar hayan sufrido algn proceso depresivo.
3.4. Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al producto.
En personas con trastornos convulsivo actual o cualquier
antecedente de convulsiones.

EL PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR DEL AYUNTAMIENTO DE MADRID

193

Bulimia/Anorexia nerviosa.
Cirrosis heptica.
Trastorno bipolar.
Administracin concomitante de inhibidores de la monoaminooxidaxa (IMAO), antipsicticos, antidepresivos, teofilina y corticoides sistmicos, junto a los antimalricos, tramadol, quinolonas y antihistamnicos con efecto sedante.
Personas con tumores en el SNC.
Personas sometidas a tratamiento de deshabituacin alcohlica y en proceso de retirada de benzodiacepinas.
Este frmaco no debe ser utilizado en mujeres embarazadas ni que estn amamantando, ya que se elimina en parte
por la leche materna. Si durante el tratamiento se queda
embarazada debe consultarse con su mdico de cabecera.

Los efectos adversos ms frecuentes son: insomnio, nuseas,


reacciones cutneas y sequedad de boca. Aquellos que padezcan
insuficiencia renal, heptica y en mayores de 65 aos se recomienda disminuir la dosis a la mitad.
A aquellos que elijan esta medicacin para dejar de fumar se
les entregar la hoja de instrucciones de bupropion y una receta
mdica para que al da siguiente inicien el tratamiento.

5.

Evaluacin
Deben realizar la analtica de sangre (hoja de peticin en la carpeta). Interesa Hcto, Hb y CHCM. En cualquier caso, se ofrece a
los participantes la posibilidad de realizar una analtica ms
exhaustiva si lo necesitan. Esta prueba, por ser cruenta, es un indicador de motivacin para dejar de fumar. Sirven tambin analticas
de 2 meses anteriores que traiga el paciente. El resultado se evala
en la tercera sesin.
Cita individual para hacerse una espirometra. Debe explicarse por
qu se hace y cmo mejorar con el tiempo.
Cuestionario inicial y test de Fagerstrm. Se los llevan a casa y los
traen rellenos en la prxima sesin.
Se adelanta que a partir de hoy se har una cooximetra en todas las
sesiones.

194

6.

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

Tareas
Rellenar los cuestionarios (inicial y Fagerstrm).
Hacer una lista de beneficios de dejar de fumar, para comentarlos
en la prxima sesin.
Elegir una tcnica de las propuestas para dejar de fumar.
Hacer la extraccin de sangre y la espirometra.

EL PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR DEL AYUNTAMIENTO DE MADRID

195

SESIN 2
Objetivos:
1. Reforzamiento de la motivacin para dejar de fumar.
2. Aplicacin de las tcnicas especficas para dejar de fumar.
3. Aplicacin de las estrategias a seguir para los primeros das sin
fumar.

Materiales:
Hoja con la pauta de cambio de marca, para los que eligieron
RGINA.
Hoja con las pautas de TSN, personalizada, con instrucciones de
uso, para los que la eligieron (Anexo 18).
Registro de sntomas de abstinencia (Anexo 7).
Registro de cigarrillos fumados, para los que opten por reduccin
gradual (Anexo 10).
Hoja con instrucciones para los primeros das sin fumar (Anexo 13).
Vdeo informativo El tabaco y t.

1.

Revisin de tareas
Formacin de grupos, segn la tcnica elegida. El terapeuta anota
en la pizarra la lista con los nombres de las personas que eligen
RGINA, TSN y bupropion.
Lista de beneficios de dejar de fumar. Cada participante lee su lista.
Se comentan y se amplan los beneficios, a medida que surgen. El
terapeuta anota en la pizarra los ms importantes. Deben surgir beneficios sobre la salud (prevencin de enfermedades), aumento del bienestar (rendimiento fsico), ahorro de dinero (incluyendo un clculo anual del ahorro), ejemplo para los hijos, beneficios estticos,
no molestar a los dems, sabor de los alimentos, etc.

2.

Vdeo informativo sobre los efectos del tabaco. El tabaco y t


(21 minutos de duracin).

196

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

Se comenta. Se trata de favorecer un debate donde pueden surgir cuestiones como: la publicidad, las enfermedades asociadas, la dependencia, etc.
El objetivo no es debatir sin ms, sino incrementar la motivacin de los
asistentes para dejar de fumar. El terapeuta debe estar muy atento, por lo
tanto, para que el debate no derive hacia cuestiones ajenas a este objetivo.

3. Pautas para cambio de marca: (Transparencias cambio con tabaco rubio


y negro)
3.1. Rellenar registro de cigarrillos fumados. Siempre antes de
encender el pitillo.
3.2. Nunca fumar ms que con la marca precedente.
3.3. Se puede aconsejar reducir diariamente algn pitillo en las prximas dos semanas.
3.4. Llevar el registro dentro del paquete de tabaco.

4. Pautas para utilizacin de TSN. (Transparencia TSN)


NICOTINELL TTS 30

NICOTINELL TTS 20

NICOTINELL TTS 10

> 20/DA

2 SEMANAS

2 SEMANAS

2 SEMANAS

< 20/DA

2 SEMANAS

2 SEMANAS

Siempre debe estar individualizado cada caso. Cualquier variacin es


buena y aceptable si cumple las pautas explicadas en la primera sesin. Por
ejemplo nosotros empleamos frecuentemente pautas de 1 semana parches
de 40 (30 + 10) 2 semanas 30, etc. Indicar el uso de chicles si es necesario.
Repetir contraindicaciones descritas en la primera sesin. Insistir en
las normas de uso: zonas del cuerpo sin vello, por la maana despus de
ducharse, puede haber picor durante la primera media hora, cualquier acti-

EL PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR DEL AYUNTAMIENTO DE MADRID

197

vidad es compatible con el parche, no interfieren sobre ninguna enfermedad


especfica, si se caen reponer lo antes posible con uno nuevo, si aparecen
alergias usar antihistamnicos...

5. Pautas para los primeros das sin fumar


Debe insistirse mucho en la importancia de seguir estas pautas, adems del uso de parches, pastillas o reduccin gradual. No debe quedar la
idea de que el uso correcto de la medicacin es suficiente.
Las pautas a seguir estn resumidas en las hojas que se les reparten.
Deben enfatizarse sobre todo las siguientes:
Retirar del entorno todos los estmulos asociados al tabaco: cigarrillos, ceniceros, mecheros
Evitar cualquier situacin donde previsiblemente se van a experimentar deseos intensos de fumar (salidas con amigos, consumo de
alcohol).
Colocar la lista de beneficios de dejar de fumar en sitio visible.
Ampliarla y leerla de vez en cuando.
Comunicar a todos los familiares, amigos, compaeros, etc., que se
ha dejado de fumar, para aumentar el compromiso y contar con su
apoyo. Colocar un cartel al respecto en el lugar de trabajo.
Colocar una hucha en casa, y meter cada da el dinero que se gastara en tabaco.
No fumar NADA en absoluto. No permitirse caladas sueltas. Se
informa de que esos contactos con el tabaco en las primeras semanas no resuelven nada, y son indicativos de muy mal pronstico.
Se insiste en seguir escrupulosamente estas pautas. Se insiste en que
abandonar el tabaco no es cuestin de voluntad, ni tampoco de medicacin,
sino de ser muy metdico en el seguimiento de las pautas que les proponemos.

6. Tareas
Seguimiento de las pautas especficas para dejar de fumar.
Seguimiento de las pautas para los primeros das sin fumar
expuestas en el apartado anterior.

198

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

Rellenar el registro de sntomas de abstinencia (todos).


Rellenar el registro de cigarrillos fumados (los del cambio de
marca).

7. Otros
Les recordamos que al da siguiente dejan de fumar. Les deseamos
xito en su intento. Es conveniente comprometerles y restar dramatismo a
este paso decisivo, cuestionando ideas de pasarlo muy mal, etc.
Nosotros ofrecemos siempre nuestro apoyo para cualquier paciente
que lo solicite de forma individual. Les ofrecemos consulta en los horarios
del centro, tanto telefnica como personalmente. Algunos pueden requerir
el uso de ansiolticos o de mayor apoyo individual. Durante esta sesin, los
componentes del grupo suelen estar tensos e incluso asustados ante el
paso que van a dar. Comprendemos que algunos llevan 15 o ms aos
fumando y que si han tenido intentos previos, los fracasos les atemorizan.

EL PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR DEL AYUNTAMIENTO DE MADRID

199

SESIN 3
Objetivos:
1. Reforzar los avances
2. Actualizar las pautas para los primeros das sin fumar.
3. Aprender a controlar la ansiedad. Tcnicas de respiracin.

Materiales:
Pautas sobre respiracin y relajacin.
En esta sesin los participantes que han optado por el uso de parches
y bupropion llevan una semana sin fumar. Los que han optado por el cambio de marca han realizado el primer cambio y van a realizar el segundo. Es
importante en este momento prestar atencin a las dificultades propias de
los primeros das sin fumar; escuchar y empatizar con cada uno de los asistentes, al mismo tiempo que:
Se insiste en que el objetivo del programa es dejar completamente
de fumar. En nuestra experiencia, es frecuente la aparicin de individuos que mantienen contacto ocasional con el tabaco pretendiendo, de modo ms o menos explcito, un objetivo de reduccin y
control. Se debe explicar enrgicamente en estos casos que el nico
objetivo del programa es dejar completamente de fumar. Se debe
informar de que existe abundante literatura que advierte de la relacin entre fracaso teraputico y contacto ocasional con el tabaco
durante las primeras semanas.
Se adopta un papel muy directivo en el control de los turnos,
duracin y contenidos de cada una de las intervenciones, evitando que stas se alarguen o se aparten de los contenidos del
programa.

1. Revisin de tareas
Cada uno de los asistentes expone su experiencia durante esta primera
semana sin fumar o con reduccin. Es importante prestar atencin a:

200

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

Seguimiento correcto de las pautas, una por una, exigiendo el cumplimiento de todas.
Principales dificultades que se han planteado.
Contactos espordicos con el tabaco.
Identificacin de situaciones asociadas a deseo de fumar.
Datos anotados durante la semana en el registro de sntomas de
abstinencia. Es importante destacar a todo el grupo cmo van disminuyendo las puntuaciones a medida que pasan los das.

2. La ansiedad y la relajacin
Se expone que durante las primeras semanas sin fumar es normal un
aumento de la sensacin de ansiedad y tensin muscular. sta tiene dos
fuentes:
El sndrome de abstinencia de la nicotina.
La exposicin, por primera vez en muchos aos, a multitud de
situaciones sin fumar.
La primera fuente de ansiedad se alivia mediante la administracin de
nicotina transdrmica o fumada (con tcnica de reduccin), y perdura
durante pocas semanas.
La segunda fuente de ansiedad se alivia y se controla mediante tres
tcnicas que pueden ser complementarias:
Apoyo farmacolgico, si es necesario.
El transcurso del tiempo, con el consiguiente enfrentamiento progresivo y habituacin a situaciones asociadas al deseo de fumar.
Este proceso se da siempre y constituye uno de los objetivos fundamentales del programa en la medida en que es el origen de las
expectativas de eficacia o xito que son el mejor predictor de la
abstinencia futura (superar ciertas situaciones sin fumar incrementa
la autoconfianza).
Aprendiendo a relajarnos.
Se explica el procedimiento de la relajacin mediante tcnicas de respiracin. Se modela y se practica. Al final, se comentan las dificultades.

EL PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR DEL AYUNTAMIENTO DE MADRID

201

3. Tareas
Continuar pautas de parches, bupropion y cambio de marca.
Continuar el registro de sntomas de abstinencia.
Practicar relajacin y respiracin segn las pautas que se planteen.

202

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

SESIN 4
Objetivos:
1. Aprendizaje de principios bsicos sobre el deseo de fumar, su
afrontamiento y su deshabituacin.
2. Generalizacin de la habilidad de relajacin a situaciones cotidianas.

Materiales:
Hoja Identificando mis antecedentes personales del deseo de
fumar (Anexo 14).

1. Revisin de tareas
Cada uno de los asistentes expone su experiencia durante esta
segunda semana sin fumar o con reduccin. Sigue siendo importante prestar atencin a:
Seguimiento correcto de las pautas.
Principales dificultades que se han planteado.
Contactos espordicos con el tabaco. Si han existido, y se han
debido a que se pretende una mera reduccin del consumo, se debe
invitar al individuo a abandonar el grupo; si se han debido, por el
contrario, a dificultad en el manejo del deseo de fumar pero se mantiene claro como nico objetivo la abstinencia, se debe analizar
individualmente esta situacin en cuanto a sus condicionantes y
posibles alternativas. Se puede utilizar el apoyo del grupo como
herramienta de tratamiento para estos ltimos casos.
Identificacin de situaciones asociadas a deseo de fumar.
Datos anotados durante la semana en el registro de sntomas de
abstinencia. Es importante destacar a todo el grupo cmo van disminuyendo las puntuaciones a medida que pasan los das.
Se revisa la prctica de relajacin: uso, dificultades, beneficios... Se
debe preguntar si se ha intentado aplicar, de algn modo, al control de
situaciones reales de ansiedad.

EL PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR DEL AYUNTAMIENTO DE MADRID

203

2. Prctica de relajacin por evocacin


Se explica el procedimiento: soltar los msculos, promover la respiracin diafragmtica (con ejemplos grficos), evocar palabras relajantes
(calma) e intentar reproducir las sensaciones de estar relajado.

3. Principios sobre el deseo de fumar, su afrontamiento y su deshabituacin


Al final de la sesin el participante debe entender que:
El deseo de fumar seguir apareciendo todava durante mucho
tiempo. Se exponen sus caractersticas de frecuencia intensa, asociacin con mltiples estmulos y valor instrumental importante.
Es una adiccin practicada con una frecuencia mucho ms elevada
que ninguna otra: un fumador de 20 cigarrillos diarios se administra diariamente alrededor de 200 dosis diarias de nicotina (estimando 10 caladas por cigarrillo).
Este fenmeno se ha repetido durante, en muchos casos, 20 o ms
aos.
Es una conducta compatible con la mayora de las actividades diarias. Como podemos fumar mientras hacemos casi todo, es enorme
el nmero de situaciones y actividades asociadas con el deseo de
fumar.
Se expone la cadena completa en la pizarra. Se contraponen las consecuencias a corto plazo y las consecuencias a largo plazo. Se aclara para
qu sirve el apoyo farmacolgico.
Relacin de la respuesta fisiolgica de deseo con estmulos condicionados. Se hace ver la irregularidad de la aparicin del deseo,
de su frecuencia e intensidad, en funcin de estmulos condicionados. Se insiste en la especial frecuencia de consumo de tabaco
y su asociacin con mltiples estmulos. Se ponen ejemplos.
Los estmulos condicionados se clasifican en tres tipos: estmulos
externos al individuo (lugares, momentos del da o de la semana, actividades, compaas...); estmulos internos de tipo fisiolgicoemocional (estar contento, estar aburrido, estar triste, estar enfadado, estar
nervioso, tener hambre, tener sueo...); y estmulos internos de tipo

204

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

cognitivo (pensar que necesito un cigarrillo, pensar que por uno no


pasa nada, pensar en el placer de fumar...). Se explica la relacin que
existe entre los tres tipos, que habitualmente van encadenados.
Ello impone un proceso de deshabituacin en dos fases: de evitacin y de exposicin al estmulo. A medida que se afrontan situaciones sin fumar ocurren dos fenmenos paralelos: disminuye la
intensidad del condicionamiento entre la situacin y la conducta de
fumar (se va rompiendo el automatismo) y aumentan las expectativas del individuo sobre su capacidad para permanecer sin fumar.
Estas expectativas de eficacia son el mejor predictor de la abstinencia futura.
Estos episodios de deseo son controlables y cada vez cuesta menos.
Evolucin en forma de ola.
Como siempre, es importante exponer estas ideas conectando con las
situaciones, las formulaciones y los ejemplos que los propios asistentes
hayan manifestado durante la revisin de tareas. stos deben irse con pocas
ideas pero muy claras.

4.

Tareas
Continuar pautas de parches y bupropion.
Al da siguiente, los que han utilizado RGINA dejan de fumar.
Prestar atencin a este punto. Desdramatizar. Explicar que con los
sucesivos cambios de marca ha disminuido sensiblemente la nicotina en su organismo y que no habr sndrome de abstinencia o que
ste ser mnimo.
Identificar y registrar estmulos (externos e internos) asociados al
deseo de fumar (situaciones que tengo que evitar por el momento).
Para facilitar esta tarea se reparten las hojas Identificando. En
esa hoja los antecedentes del deseo de fumar se clasifican en los tres tipos
que hemos explicado. Los participantes deben dedicar algn tiempo a
recordar y a observar ante qu situaciones surge su deseo de fumar, y anotarlo en la hoja.

EL PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR DEL AYUNTAMIENTO DE MADRID

205

SESIN 5
Objetivos:
1. Conocer la relacin entre la probabilidad de la recada y los estmulos que la anteceden: externos, estados de nimo, pensamientos...
2. Identificar situaciones antecedentes del deseo de fumar.
3. Planificar premios por no fumar.

1. Revisin de tareas
Revisin del uso de parches para los que continan con ellos.
Revisin del uso de bupropion.
Registro de estmulos asociados al deseo. Se refuerza la idea de que:
El deseo no surge de forma regular.
El deseo puede ser intenso pero es controlable.
Es necesario controlar estmulos y no confiar en la fuerza de
voluntad.
Observacin de los pensamientos anteriores al deseo de fumar. Los
participantes (algunos) describen qu pensaron justo antes de sentir
ganas de fumar, dnde estaban, qu actividad hacan y cmo se sentan. El terapeuta utiliza esta informacin para destacar lo que ser
una idea bsica de la sesin: la relacin entre las ganas de fumar (y
por tanto la probabilidad de recaer) y determinados antecedentes,
externos e internos.

2. El deseo de fumar y su afrontamiento


Insistimos en que el objetivo del programa no es eliminar el deseo de
fumar. ste disminuir progresivamente en frecuencia, intensidad y duracin, hasta hacerse mnimo, muy espordico o inexistente. El objetivo es
aprender a controlar el deseo. Para ello es importante conocer cmo se produce el deseo de fumar.

206

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

1. Condicionamiento clsico de la respuesta fisiolgica de deseo.


Estmulo Respuesta fisiolgica
2. Focalizacin de la atencin.
Estmulo R. Fis. Atencin
3. Interpretacin.
Estmulo R. Fis. Atencin Interpretacin

4. Incremento / control de la respuesta.


Estmulo R. Fis. Atencin Interpretacin
Modulacin de la R.

Por lo tanto, para controlar el deseo de fumar:


Seguir controlando estmulos, hacer exposicin gradual y progresiva.
No focalizar la atencin, tcnicas de distraccin, hacer otra cosa.
Pararse a pensar: recordar razones, autoinstruirse.

Un ejemplo de recada: Pepe sale a cenar un viernes con unos amigos


(antecedente externo); durante la cena bebe alcohol (que reduce la capacidad de autocontrol); a los postres se encuentra relajado y divertido (antecedente interno fisiolgico); un par de amigos empiezan a fumar. Pepe nota
deseos de fumar y empieza a pensar que por uno no pasa nada; puedo controlar (antecedente interno cognitivo). Ante esta cadena de hechos, Pepe
fuma un cigarrillo; la sensacin que obtiene es placentera. Piensa que no
pasa nada porque la prxima vez que salga a cenar se fume otro cigarrillo.
Dos semanas despus Pepe ha vuelto a fumar la cantidad habitual.

EL PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR DEL AYUNTAMIENTO DE MADRID

207

Pregunta: Qu tendra que haber hecho Pepe para controlar el deseo


de fumar? En la situacin planteada, durante las primeras semanas Pepe
tendra que haber evitado ir a la cena; de ir, tendra que haber evitado beber
alcohol y haber comunicado a todos que ha dejado de fumar; tendra que
haber repasado mentalmente durante la cena las razones para dejar de
fumar, tendra que haber tratado de no prestar atencin a su deseo de fumar,
y tendra que haber pensado en lo bien que se sentira despus (autorreforzamiento).
Pueden tomarse como ejemplos situaciones de recada de los participantes. Se piden y se piden sugerencias sobre qu hacer.

3. Tareas
Identificar beneficios que ya se experimentan por haber dejado de
fumar.
Registro de situaciones externas e internas (estados de nimo, estados fisiolgicos, pensamientos) que provocan deseo de fumar.
Planificar premios por haber dejado de fumar.
Continuar con la pauta de parches y bupropion.

208

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

SESIN 6
Objetivos:
1. Entender cmo el lenguaje, es decir, lo que uno piensa cuando
tiene deseos de fumar, regula la intensidad del deseo y es un determinante de la recada.
2. Planificar autoinstrucciones.
3. Debatir sobre excusas y justificaciones que suelen llevar a recaer.

Materiales:
Hoja Pensamientos, excusas y justificaciones... (Anexo 16).

1. Revisin de tareas
Se aprovecha la revisin de las tareas para insistir sobre los conceptos
de la sesin anterior. Es importante que cada participante identifique situaciones asociadas a riesgo de recada.
Continuamos recordando el seguimiento correcto de la terapia con
parches y bupropion. Sabemos que frecuentemente los participantes no
acaban la pauta indicada de parches.

2. Los pensamientos como antecedentes de recadas


Se recuerda la cadena tpica de la recada planteada en la sesin anterior. Se insiste en que, entre la situacin externa o emocional, y la conducta de fumar, media algn tipo de pensamiento (excusas y justificaciones o bien pensamientos de poder controlar el deseo); dependiendo de
cules sean estos pensamientos, se fumar o no. En otras palabras, los pensamientos interpretan la situacin, y realmente respondemos ante estas
interpretaciones, no ante las situaciones en s. Se ponen ejemplos de situaciones cotidianas, a ser posible de los propios usuarios, en las cuales dos
personas diferentes responden de manera distinta, incluso opuesta, ante la

EL PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR DEL AYUNTAMIENTO DE MADRID

209

misma situacin, dependiendo de cmo una u otra han interpretado la


situacin.
Se pide al grupo que ponga ejemplos de pensamientos que son excusas o justificaciones para fumar. El terapeuta los anota en la pizarra. Deben
salir:
Por uno no pasa nada.
Puedo controlar, como hace Fulano.....
Pobre de m, toda la vida reprimindome....
Tarde o temprano s que voy a recaer....
Total, seguro que estoy en ese 50 % de los que acaban recayendo....
Necesito un cigarrillo. Si no fumo me muero.
A continuacin, el terapeuta va sealando cada una de estas excusas,
y pide al grupo que analice qu errores se cometen en ellas:
Excusa

Error

Por uno no pasa nada


Puedo controlar, como
hace Fulano...
Pobre de m...

Es falso.
Es falso.

Tarde o temprano,
s que voy a recaer
S que estoy en el 50 %
de los que recaen...
Necesito un cigarrillo.
Si no fumo me muero

Profeca autocumplida

Exageracin,
autocompasin

Profeca autocumplida
Exagerar

Alternativa racional
Si fumo uno, seguir fumando
S que no puedo controlar a medio
plazo
Si mi objetivo es dejar de fumar, tengo
que esforzarme... cada vez me costar
menos...
Si anticipo que voy a recaer, eso
mismo provocar la recada
dem.
Me apetece, pero no lo necesito ni me
voy a morir

Frente a estos lenguajes, se hace ver que las personas que tienen xito
al dejar de fumar lo consiguen no porque el deseo les desaparezca, sino porque, entre otras cosas, se autoinstruyen (se hablan) apropiadamente
cuando sienten deseos de fumar. Se enfatiza la eficacia de este procedimiento cuando se utiliza con ganas y de modo sistemtico.
En la pizarra se escriben algunas de estas autoinstrucciones. Lo planteamos en trminos de qu es lo que se dicen a s mismas cuando tienen
ganas de fumar las personas que controlan esas ganas. Conviene utilizar

210

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

autoinstrucciones que hayan surgido espontneamente en el propio grupo.


Un ejemplo:
Es normal tener ganas de fumar; ya me lo han advertido (valora
la situacin en sus justos trminos).
No durar siempre, con el tiempo ir desapareciendo (dem).
Voy a relajarme y a distraerme durante unos minutos (afronta la
situacin de modo apropiado).
Bien, lo estoy consiguiendo (se autorrefuerza).

3. Tareas
Observar las excusas y justificaciones que asaltan ms frecuentemente cuando se sienten deseos de fumar.
Practicar autoinstrucciones. Memorizarlas, adaptarlas
Continuar con los parches y bupropion.
Se recuerda que la prxima sesin ser en dos semanas.

EL PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR DEL AYUNTAMIENTO DE MADRID

211

SESIN 7
Objetivos:
1. Repaso de los contenidos anteriores.
2. Establecimiento de pautas a seguir si se vuelve a fumar.

Materiales:
Hoja Y si vuelvo a fumar? (Anexo 19).
Hoja Plan de autocontrol. Medidas que voy a tomar para ayudarme a no recaer (Anexo 20).

1. Revisin de tareas
Cada participante expone sus observaciones sobre sus excusas y
justificaciones, y se revisa y refuerza el uso de autoinstrucciones (un lenguaje apropiado) o cualquier referencia que haga algn participante a
haberse parado a pensar cuando senta deseos de fumar.

2. Y si vuelvo a fumar?
El terapeuta pregunta a algn participante que haya tenido intentos
anteriores de dejar de fumar y haya recado: Cmo te sentiste despus de
fumar tu primer cigarrillo tras la abstinencia? Qu pensaste?.
Lo ms frecuente es que se conteste que no se sintieron mal, que pensaron que por uno no pasa nada, pero que despus de algunos cigarrillos
ms empezaron a sentir que ya haban recado y haban fracasado.
A partir de estos comentarios, el terapeuta establece que:
Ya hemos dejado claro que las ideas de poder controlar y de poder
hacer excepciones no tienen ninguna credibilidad.
Sin embargo, puede ocurrir y suele ocurrir que, pasado un tiempo,
en una circunstancia determinada, se fume uno o varios cigarrillos.

212

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

Esto no es deseable, y debe intentar evitarse, porque es el primer


paso hacia la recada, pero todava no es una recada. Vamos a llamarlo fallo, error o desliz.
Los fallos o errores son normales en todo proceso de aprendizaje.
Si yo aprendo a conducir un coche, es normal que al principio
cometa errores. Por supuesto, debo intentar evitarlos, puesto que
sus consecuencias pueden ser muy graves. Pero, si ocurren, debo
aceptarlos como algo normal y de lo que, adems, puedo aprender
para el futuro.
Esta actitud es la que se debe adoptar si se da un consumo puntual
de tabaco. En lugar de pensar:
Ya estoy como siempre.
No tengo remedio.
Ya est, ya he recado, as que seguir fumando.
En definitiva, ideas de indefensin o culpabilidad; es ms realista,
ms acorde con el proceso de aprendizaje y ms til, pensar:
He cometido un error, ojo.
Voy a pensar por qu ayer fum, y qu puedo hacer para evitarlo
en el futuro; voy a aprender del error.
Ya me avisaron de que esto poda pasar... de que muchas recadas
ocurren por no haber sabido afrontar un primer fallo.
El terapeuta debe advertir que esto no significa que, de vez en cuando,
se pueda fumar, puesto que toda recada empieza por un primer fallo. El
ejemplo del coche es til para entender esta idea: cuando aprendo a conducir es bueno darme permiso para cometer errores, es normal porque se
trata de un aprendizaje poco consolidado, no voy a renunciar a conducir al
primer error que cometa... pero al mismo tiempo hay que hacer todo lo
posible por no cometerlos, puesto que me juego la vida.
Debe hacerse ver, asimismo, que buena parte de las recadas se producen por no haber sabido afrontar adecuadamente un primer consumo.
Puede ser til poner el ejemplo de otros pacientes, reales o inventados,
que recayeron en el tabaco, en el alcohol o en otras drogas, por este
motivo.

EL PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR DEL AYUNTAMIENTO DE MADRID

213

Se aprovecha, si hay tiempo, para repasar y consolidar aprendizajes


anteriores a medida que surgen dificultades, teniendo en cuenta que sta es
la penltima sesin.
Se reparte la hoja Y si vuelvo a fumar?.

3. Tareas
Con toda la informacin recibida durante el programa, hacer un
plan personal de prevencin y control de recadas, y escribirlo en la
hoja Plan de autocontrol. Medidas que voy a tomar para ayudarme
a no recaer. El terapeuta debe sealar que el objetivo de esta tarea
es importante: se trata de que cada uno identifique los aspectos
clave en los que va a tener que insistir en el futuro para mantener la
abstinencia al tabaco.
Se recuerda, al final, que la prxima sesin ser la ltima y tendr
lugar dentro de dos semanas.

214

TABAQUISMO. PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR

SESIN 8
Objetivos:
1.
2.
3.
4.

Repaso a las ideas fundamentales del programa.


Rellenar los cuestionarios de evaluacin final.
Recordar la prxima cita de seguimiento a los 3 meses.
Recordar que pueden llamar al centro durante este tiempo, en cualquier momento.
5. Despedida.

Materiales:
Cuestionario de evaluacin final (Anexo 8).
Cuestionario de autoeficacia (Anexo 4).
Cuestionario de valoracin del curso (Anexo 21).
Cada participante describe sus experiencias con el deseo de fumar
durante las ltimas dos semanas: si tuvo deseos intensos, en qu situaciones
(externas o internas) suelen aparecer, qu hizo para afrontarlos, qu expectativas de control tiene... El terapeuta y los dems participantes sugieren
pautas para mantenerse sin fumar y afrontar los deseos.
Se aprovecha para recordar algunas ideas fundamentales del programa:
Es importante saber que el deseo de fumar puede volver a aparecer
en determinadas situaciones; nuestro objetivo es controlarlo, no eliminarlo.
Adems, es conveniente, al menos de momento, modificar ciertos
hbitos que puedan suponer riesgo de recada (evitar antecedentes);
el deseo intenso de fumar, por lo tanto, no depende del azar:
depende de la exposicin a ciertas situaciones, algo sobre lo que s
se tiene control.
El deseo de fumar, si se aguanta algunos minutos, suele bajar y
desaparecer (como si fuera una ola).
Es importante premiarnos (verbalmente, materialmente) por los
avances. Es importante destacar tambin los beneficios que vamos
experimentando por haber dejado de fumar.

EL PROGRAMA PARA DEJAR DE FUMAR DEL AYUNTAMIENTO DE MADRID

215

Atencin a las excusas y justificaciones para volver a encender


un cigarrillo. Muchas de ellas, adems, aparecen precisamente
cuando las cosas van bien y se lleva mucho tiempo sin fumar.
Es importante el tiempo: a medida que pasa el tiempo sin fumar,
cada vez las situaciones evocan menos el deseo de fumar y, adems,
se incrementa la autoconfianza y las expectativas sobre la propia
capacidad para mantenerse sin fumar.
De todos modos, si se vuelve a fumar es muy importante saber
afrontarlo: pararme a pensar, valorar la situacin, aprender de los
errores y buscar apoyo en otras personas.
A continuacin se reparten los cuestionarios:
De evaluacin final. Tiene dos partes: la primera (color rojo) deben
rellenarla slo los que han vuelto a fumar en ms de un episodio
aislado; la segunda (azul), slo los que se han mantenido sin fumar
(se permite un desliz aislado).
De autoeficacia. Debe ir grapado al cuestionario anterior, para
conocer el nombre del individuo.
De valoracin del curso. Annimo.
Se recuerda que recibirn otro cuestionario de evaluacin al cabo de
tres meses. Se recuerda tambin que pueden acudir al centro ante cualquier
problema.

IX
ANEXOS

IX
Anexo 1
Test de Fagerstrm de dependencia de la nicotina
1.

Cunto tarda despus de despertarse en fumar su primer cigarrillo?


Menos de 5 minutos.
6-30 minutos.
31-60 minutos.
Ms de 60 minutos.

2. Encuentra difcil abstenerse de fumar en sitios donde est prohibido, tales como
iglesias, bibliotecas, cines, etc.?
S.
NO.
3.

A qu cigarrillo odiara ms renunciar?


Al primero de la maana.
A cualquier otro.

4.

Cuntos cigarrillos fuma al da?


10 o menos.
11-20.
21-30.
31 o ms.
219

220

ANEXOS

5. Fuma ms frecuentemente durante las primeras horas despus de despertarse que


durante el resto del da?
S.
NO.
6.

Fuma cuando est tan enfermo que pasa en la cama la mayor parte del da?
S.
NO.

Anexo 2
Principales tems del cuestionario de Fagerstrm
1.

Cuntos cigarrillos fuma al da?


1-10.
11-20.
21-30.
ms de 30.

2.

Cunto tarda despus de despertarse en fumar su primer cigarrillo?


menos de 5 minutos.
entre 6 y 30 minutos.
entre 31 y 60 minutos.
ms de 1 hora.

221

Anexo 3
Cuestionario de evaluacin de las fases de cambio
en el hbito de fumar
1.

Seleccione la opcin que describe su relacin con el tabaco:


Dej de fumar hace ms de 6 meses.
Dej de fumar hace menos de 6 meses.
No he dejado de fumar, pero tengo la intencin de dejarlo dentro de los
prximos 30 das.
No he dejado de fumar, pero tengo la intencin de dejarlo dentro de los
prximos 6 meses.
No he dejado de fumar, y no pienso dejarlo dentro de los prximos
6 meses.
Nunca he fumado.

2. Si fuma actualmente: en el ltimo ao, cuntas veces dej de fumar al menos


durante 24 horas?
Veces

223

Anexo 4
Escala de confianza en situaciones de fumar
(Baer y Lichtenstein, 1988)
En la siguiente escala, conteste el grado de resistencia que cree que opondra al
deseo de fumar si se dieran las siguientes situaciones. Un 100 % significa resistencia
absoluta (total confianza en que no se fumara); un 0 % significa ninguna
resistencia (nula confianza en que no se fumara).

RESISTENCIA (PORCENTAJE)
0

10

20

30

40

50

1. Si me sintiera ansioso.
2. Si quisiera sentarme cmodamente y disfrutar un cigarrillo.
3. Si termino una comida o un tentempi.
4. Si me sintiera nervioso.
5. Si quisiera sentirme ms atractivo.
6. Si quisiera relajarme.
7. Si pensara que fumar es parte de mi autoimagen.
8. Si me sintiera tenso.
9. Si estuviera bebiendo una bebida alcohlica.
10. Si viera a otros fumando.
11. Si alguien me ofreciera un cigarrillo.
12. Si quisiera evitar comer algo dulce.
13. Si quisiera sentirme ms maduro o sofisticado.
14. Si pensara que eso me ayudara a mantener el peso.

Centro de Prevencin del Alcoholismo y Tabaquismo. Ayuntamiento de Madrid.


225

60

70

80

90

100

Anexo 5
Carta al personal del Departamento de Salud

Ayuntamiento de Madrid
rea de Salud y Consumo
Centro de Prevencin de Alcoholismo y Tabaquismo
C/ Alberto Aguilera, 20. 28015 Madrid
Estimado compaero:
Desde hace tiempo, en el Centro de Prevencin de Alcoholismo y Tabaquismo, estamos preparando un
Programa de Tratamiento del Hbito Tabquico para la poblacin del Municipio de Madrid.
Como te puedes imaginar, los inicios son difciles y costosos, por lo que, antes de abrirnos a la
poblacin general hemos decidido primero limpiar nuestra casa de malos humos.
Suponemos que aproximadamente el 40 % de la poblacin fuma y adems no nos importa
hacerlo en presencia de otros compaeros.
Si deseas dejar de fumar y no encuentras el momento para hacerlo, no pienses que eres un caso
especial. Incluso en nuestro Centro hay fumadores que estn dispuestos a dejar de serlo y no saben muy
bien como conseguirlo.
Si t fumas y quieres seguir hacindolo, nadie te lo va a impedir, pero tendrs que atenerte a la
normativa legal que se va a aplicar en todo el Departamento. Si eres fumador y quieres dejar de serlo te
vamos a ayudar en todo lo que necesites y adems no slo nosotros, tambin te van a ayudar los
compaeros No Fumadores de tu Centro, pues entre ellos y t vais a ganar importantes ventajas que ya
os iremos comentando.
Por supuesto que la persona ms importante para conseguirlo eres t, y por eso te pedimos que
nos rellenes el pequeo cuestionario que te adjuntamos. Es imprescindible para que podamos empezar.
Piensa que sin ti este programa sera intil.
Dicen las estadsticas que, aproximadamente, el 50 % de los fumadores dejan de serlo en 6
meses con ayuda de algn tratamiento. A nosotros nos gustara llegar al 100 %. Te puede sonar a
utopa, pero
227

228

ANEXOS

NO TE GUSTARA DEJAR DE FUMAR?


Tanto si eres fumador como si no, rellena el cuestionario que te enviamos y remtelo antes del
da 15 de diciembre a nuestro Centro en la calle Alberto Aguilera, 20. 28015 de Madrid. Tambin
puedes utilizar el Fax n. 588 96 21. Para cualquier aclaracin puedes llamarnos al Tel. 588 96 20,
intentaremos aclarar tus dudas.
Recibe un cordial saludo

Dr. D. Antonio Prieto


Jefe del Departamento de Salud

Dr. D. Javier Herrero


Jefe de la Divisin del CPAT

Anexo 6

Ayuntamiento de Madrid
rea de Salud y Consumo
Centro de Prevencin de Alcoholismo y Tabaquismo
C/ Alberto Aguilera, 20. 28015 Madrid

Encuesta sobre consumo de tabaco


para el personal del Departamento de Salud
Datos demogrficos
Edad:
Sexo:
Centro de trabajo:

Categora:

Grupo:

Datos sobre consumo de tabaco


1.

Fuma vd. actualmente?

A diario

A veces

Nunca.

2.1. Seleccione la opcin que describe su relacin actual con el tabaco:


Dej de fumar hace ms de 6 meses.
Dej de fumar hace menos de 6 meses.
No he dejado de fumar, pero tengo la intencin de dejarlo dentro de los prximos 30 das.
No he dejado de fumar, pero tengo la intencin de dejarlo dentro de los prximos 6 meses.
No he dejado de fumar, y no pienso dejarlo dentro de los prximos 6 meses.
Nunca he fumado.
2.2. Si fuma actualmente: en el ltimo ao, cuntas veces dej de fumar al menos
durante 24 horas?
veces.
229

230

ANEXOS

3.1. Si fuma, cuntos cigarrillos fuma al da?


1-10.
11-20.
21-30.
ms de 30.
3.2. Si fuma, cunto tarda despus de despertarse en fumar su primer cigarrillo?
menos de 5 minutos.
entre 6 y 30 minutos.
entre 31 y 60 minutos.
ms de 1 hora.
4. El rea de Salud y Consumo est organizando un programa para dejar de fumar
para todos los trabajadores del rea que lo deseen. Estara interesado en participar
en l?
S
NO
No soy fumador
En caso afirmativo, escriba los siguientes datos para poder personalizar la informacin.
Nombre:
Domicilio del Centro de Trabajo:
Telfono particular:

Telfono del trabajo:

Anexo 7
REGISTRO DE SNTOMAS DE ABSTINENCIA
Nombre y apellidos:

Rellene diariamente la columna correspondiente, indicando si ha tenido o no alguno de


los sntomas que se relacionan, valorando su intensidad de 0 a 5 (0 = No ha tenido.
5 = En grado mximo).

DA

Cefalea
Nerviosismo
Irritabilidad
Dificultad concentracin
Mareo
Depresin
Cansancio
Insomnio
Somnolencia
Estreimiento
Aumento apetito
Irritacin garganta
Deseo incontrolable de fumar

231

10

11

12

13

14

Anexo 8
CUESTIONARIO DE SEGUIMIENTO
Seguimiento
Nombre
Final
3 meses
6 meses
12 meses

Fecha

5.7. Cmo se senta cuando cogi el cigarrillo?

SI HA VUELTO A FUMAR:
1. Actualmente fuma? S

No

a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)

2. Desde cundo?
3. Cuntos cigarrillos/da?
4. Ha cambido de marca?
4.1. Marca anterior:

Actual:

5. Cmo ocurri la recada?:

Feliz
Ansioso
Enfadado
Neutral
Relajado
Deprimido

5.1. Dnde estaba?


5.2. Qu estaba haciendo?
5.8. Cmo se sinti justo despus de
fumar el cigarrillo?

5.3. Estaba tomando alcohol?


5.4. Estaba tomando caf?

a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)

5.5. Tena cigarrillos a mano?


5.6. Cmo los consigui?
a)
b) Se los ofrecieron
c) Los compr
d) Los encontr
e) Dnde?

233

Aliviado
Preocupado
Exitoso
Optimista
Culpable
Desesperado
Fracasado

234

ANEXOS

6. Desde el final del programa de tratamiento, ha:


a) Ganado peso
b) Perdido peso
c) Mantenido peso

kg
kg

7. Considera que si quiere puede controlar


sus deseos de fumar?
a) Totalmente
b) Bastante
c) Algo
d) Nada
8. Cul es la causa principal a la que atribuira el que no haya podido dejar de
fumar o mantenerse abstinente?
a)
b) Dificultad para controlar
los deseos de fumar en
ciertas situaciones; cules?
c) Ganancia de peso.
d) Estar rodeado de otros
fumadores.
e) Situaciones sociales
(fiestas, reuniones, salir, etc.).
f) Presin importante o
externa (separacin, accidente,
muerte de un familiar, etc.).
9. Cul ha sido la reaccin de la gente que
le rodea? (pareja, hijos, amigos, compaeros...) al saber que ha vuelto a fumar?
10. Ha tenido alguna influencia la informacin de los medios de comunicacin en su
vuelta al consumo de cigarrillos?
11. Tiene la intencin de dejar de fumar en
los prximos 6 meses?
S

NO

12. Y en los prximos 30 das?


S

NO

13. Y fumar menos?


S

NO

PARA LOS QUE SE MANTIENEN


SIN FUMAR:
1. Fum algn cigarrillo en los ltimos 6
meses?
S
NO
2. Y alguna calada?
S

NO

3. Nmero de caladas
4. Cunto tiempo lleva sin fumar nada?
5. Ha recibido apoyo de las personas que le
rodean desde que finaliz el tratamiento
para que se mantuviera abstinente?
a)
b)
c)
d)

Total apoyo
Bastante apoyo
Algn apoyo
Ningn apoyo

6. Desde que finaliz el tratamiento nota que ha:


a) Ganado peso
b) Perdido peso
c) Mantenido peso

kg
kg

7. Qu ventajas ve en no fumar actualmente?

8. Tiene la intencin de continuar sin fumar


en los prximos 6 meses?
S
NO

Anexo 9
CUESTIONARIO SOBRE EL HBITO DE FUMAR
(Adaptado de Becoa, 1994)
16. Qu nmero aproximado de caladas le
das a cada cigarrillo? (Nmero si lo conoce o bien muchas, bastantes o pocas).

1. Apellidos

2. Nombre

17. Actualmente, los cigarrillos los fuma:


3. Edad:

Enteros hasta el filtro

4. Sexo:

Casi todo el cigarrillo

5. Profesin:

La mitad del cigarrillo

6. Centro de trabajo:

Lo enciendo y lo apago

7. Telfono de trabajo:

18. En la casa en donde vive indquenos quin


vive y de ellos quin fuma:

8. Telfono particular:

Personas que viven

9. Actualmente, qu nmero de cigarrillos


fuma al da?
10. Qu marca o marcas fum a lo largo del
ltimo mes?
11. Qu marca o marcas fum a lo largo del
ltimo ao?
12. A qu edad prob su primer cigarrillo?
aos
13. A qu edad comenz a fumar regularmente? aos
14. Cuntos aos lleva fumando?
aos
15. Inhala el humo al fumar? (s, no)

235

Fuma?

236

ANEXOS

19. Dganos de los siguientes familiares si fumaban en el pasado o si actualmente fuman:


Fumaba?

Fuma?

26. Cul es el motivo fundamental que le


indujo a dejar de fumar?
Por motivos de salud
Por miedo a las enfermedades que
produce el tabaco

Su madre
Su padre

Por ahorrar dinero

Alguno de sus hermanos

20. Dej de fumar algn da en el ltimo


ao?
S
NO

Por dar buen ejemplo


Por presin familiar
Para no molestar con el humo a
mi familia y/o amigos
Por autodisciplina

21. Cunto tiempo estuvo sin fumar en el


ltimo ao?

Para evitar los riesgos de incendio

22. Ha reducido su consumo de cigarrillos en


el ltimo ao?
S
NO

Por respetar los derechos de los no


fumadores

23. En caso de que lo haya reducido, cuntos cigarrillos ha reducido?


, desde hace:
(semanas, meses).
24. Ha intentado realmente dejar de fumar
alguna vez en el transcurso del ltimo
ao?
S
NO
25. En caso de haberlo intentado, indique
intentos y nmero de das abstinente en
los ltimos doce meses:
Intento

Por presiones en el trabajo

Otras razones:

27. Quin le incit o anim a dejar de fumar?

28. Indique otros intentos realizados para dejar


de fumar en su pasado, excluyendo los del
ltimo ao:
Lo intent el ao:

Das, semanas o meses


abstinente

N.o das abstinente

1
2
3
4

29. En sus intentos para dejar de fumar, ha


seguido algn procedimiento concreto
para dejar de fumar?
S
NO

237

ANEXOS

30. En caso afirmativo, indique cul o cules:


Ha
padecido

31. Cree que fumar cigarrillos afecta gravemente a la salud?


Muchsimo
Bastante
No s
Poco
Nada
32. Alguna vez su mdico le ha sugerido que
debe dejar de fumar?

Secreciones mucosas

Tuberculosis

Cncer de laringe

Ataque al corazn

Infarto de miocardio

Angina de pecho

Arritmia

Varices

Mala circulacin
en piernas o brazos

Migraas, cefaleas
o dolor de cabeza
al menos 1 vez
por semana

Hipertensin

Insomnio

Mareos por
problemas de
tensin

Diabetes

lcera pptica

Gastritis

Anemia

Otras:

Nunca
Alguna vez
Muchas veces
33. Marque con una X las enfermedades y sntomas que le indicamos a continuacin, si
las ha padecido en el pasado, si las padece
en la actualidad o si tiene frecuentemente
esos sntomas.
Ha
padecido

Bronquitis crnica

Asma

Enfisema

Faringitis crnica

Falta de aire

Fatiga

Continuos resfriados

Padece

Frecuentemente
tiene
sntomas de

Padece

34. Est actualmente embarazada?


S
NO

Frecuentemente
tiene
sntomas de

238

ANEXOS

35. Indique a continuacin las molestias ms


importantes que le produce en la actualidad el tabaco:

39. Medicamentos (indique nombres):

36. Conoce a algn familiar, amigo o conocido que haya enfermado o muerto debido a
fumar cigarrillos?
S
NO

40. Actualmente, desea dejar de fumar?


Totalmente
Bastante
No s

37. En caso afirmativo, indicar relacin o


parentesco con esa persona y enfermedad

Poco
Nada

38. Indique el promedio de consumiciones


que suele realizar de las siguentes bebidas
y medicamentos en un da normal de la
semana y en un sbado o domingo:
Da
normal
de la
semana

Caas o cervezas (n.o)


Copas o vasos de vino (n.o)
Sidra, champaa (n.o)
Copas de coac, wisky,
ginebra, aguardiente
Combinados: cubalibres,
gin tonic, etc. (n.o)
Tazas de caf (n.o)
Tazas de t (n.o)

Sbado
o
domingo

41. En una escala de 0 (nada) a 10 (mximo),


indique:
Cul es su deseo de dejar de fumar en
este momento?
Cul es su deseo de realizar este programa para dejar de fumar?
42. Sus expectativas sobre el programa de tratamiento para dejar de fumar que va a llevar a cabo son en este momento:
Muy buenas
Buenas
No sabe
Malas
Muy malas

Anexo 10

AUTORREGISTRO DE CIGARRILLOS FUMADOS


Semana
del . . . . .
al . . . . .
de . . . . .

6-7
a.m.

LUNES

239

MARTES

MIRCOLES

JUEVES

VIERNES

SBADO

DOMINGO

7-8
a.m.

8-9 9-10 10-11 11-12 12-1


a.m. a.m.
a.m. a.m. a.m.

1-2
a.m.

2-3
a.m.

3-4
a.m.

4-5
a.m.

5-6
a.m.

6-7
a.m.

7-8
a.m.

8-9
a.m.

9-10
a.m.

10-11 11-12 12-1 1-2


a.m. a.m. a.m. a.m.

2-3
a.m.

3-4
a.m.

4-5
a.m.

5-6
a.m.

Anexo 11
ESTRUCTURA GENERAL Y FECHAS DE SESIONES
SESIN

DA

CONTENIDO

TAREAS

SESIN 1
(INDIV.)

Informacin.
Clarificacin
de expectativas.
Evaluacin.
Eleccin de tcnica.
Refuerzo motivacional.

SESIN 2

Revisin de tareas.
Pautas especficas
para dejar de fumar.
Refuerzo motivacional.
Pautas para los primeros
das sin fumar.

Registro de sntomas
de abstinencia.
Seguimiento de pautas.
Registro de cigarrillos
fumados (REGINA).

SESIN 3

Revisin de tareas.
Control de la ansiedad.
Refuerzo motivacional.

Entrenamiento en
relajacin.
Seguimiento de pautas.

SESIN 4

Revisin de tareas.
El deseo de fumar
y sus condicionantes.

Identificacin de
situaciones de riesgo.

SESIN 5

Revisin de tareas.
El deseo de fumar
y el autocontrol.

Prctica de autocontrol.

SESIN 6

Revisin de tareas.
Identificacin y debate
de excusas
y justificaciones
para volver a fumar.

Identificar excusas y
justificaciones.

Cuestionario inicial.
Test de Fagerstrm.
Lista de motivos.
Anlisis de sangre.
Espirometra.
Cooximetra.

Contina

241

242

ANEXOS

SESIN

DA

CONTENIDO

SESIN 7

Revisin de tareas.
El efecto de violacin
de la abstinencia:
y si vuelvo a fumar?

SESIN 8

Repaso general.
Evaluacin final.
Cita para seguimiento.
Despedida.

TAREAS

Compromiso de
seguimiento.

Anexo 12
BENEFICIOS DE DEJAR DE FUMAR.
TCNICA ELEGIDA PARA DEJAR DE FUMAR
MIS RAZONES PARA DEJAR DE FUMAR

TCNICA QUE UTILIZAR PARA DEJAR DE FUMAR

Reduccin gradual con cambios de marca.


Terapia sustitutiva de nicotina.
Bupropion
243

Anexo 13
LOS PRIMEROS DAS SIN FUMAR
Alimentacin
Toma comidas sencillas. Evita los fritos, carnes muy sazonadas o
comidas fuertemente condimentadas.
Elimina durante estos primeros das el caf y el alcohol.
Bebe abundantes zumos de frutas, especialmente aquellos que sean
ricos en vitamina C (naranja, limones, pomelos, etc.).
No olvides beber dos vasos de agua media hora antes de las tres
principales comidas.
Procura conseguir alimentos ricos en vitamina B (cereales).
Levntate un poco antes. Un desayuno nutritivo calmar tus nervios.
Evita las bebidas y alimentos que t sabes que estimulan tu deseo
de fumar.
Evita el estmago demasiado lleno. Adormecer tu autocontrol.
Hbitos
POR LA MAANA:
Ducha tibia, terminando con agua fra.
Friccin fra despus de la ducha.
Beber agua y zumos de frutas entre horas.
Procura tomarte el tiempo suficiente para desayunar.
DESPUS DE LAS COMIDAS:
No te sientes en tu silln favorito a ver la tele. Olvdate de ambos
y....
245

246

ANEXOS

Lvate inmediatamente los dientes.


Procura hacer un poco de ejercicio.
ROMPE TU RUTINA GENERAL:
Empieza a utilizar tus pulmones.
Lo que puedas hacer andando no lo hagas en coche.
Haz ejercicio.
Empieza a practicar un nuevo deporte.
Mantn tus manos ocupadas durante el tiempo libre.
Que tu tiempo libre sea lo ms relajante y reparador posible.
Ocpate de las actividades que sean ms satisfactorias para ti.
Aade espontaneidad, novedad y difusin a tu rutina diaria.
CUANDO ESTS MUY NERVIOSO:
Mantn entre tus manos objetos distintos al cigarrillo (bolgrafo,
anillo, pulsera, etc.).
Aprende a relajarte. Nosotros te enseamos.
Inspira profundamente, aguanta el aire en los pulmones unos
segundos y luego explsalo lentamente.
Sitate en los lugares ms limpios de humo de tabaco. Haz valer tus
derechos de no fumador.
Relee la lista que hiciste con los motivos para dejar de fumar.

Anexo 14
IDENTIFICANDO MIS ANTECEDENTES PERSONALES
DEL DESEO DE FUMAR
Para controlar el deseo de fumar hay que comenzar por identificar las situaciones que lo
anteceden y lo provocan. Haz una lista de las situaciones asociadas a tu deseo de fumar;
trata de ser muy especfico, agrpalas en las tres categoras que hemos visto.
EXTERNOS (lugares, momentos del da o de la semana, compaas, activiades...).

INTERNOS FISIOLGICOS (sensaciones fsicas, emociones, sentimientos...).

INTERNOS COGNITIVOS (ideas, pensamientos).

247

Anexo 15

REFORZADORES, NATURALES O PLANIFICADOS,


POR MANTENERME SIN FUMAR
CONSECUENCIAS POSITIVAS NATURALES (mejoras que noto en mi estado fsico,
en mis actividades, en mi relacin familiar, en mi economa, en mi estado de nimo...).

CONSECUENCIAS POSITIVAS PLANIFICADAS (piensa cmo te vas a premiar por


tus avances).

249

Anexo 16

EXCUSAS, JUSTIFICACIONES Y AUTOENGAOS DIVERSOS


PARA VOLVER A FUMAR

CATEGORA

EJEMPLO

Anticipacin de consecuencias
gratificantes de fumar.

Qu bien me sentara ahora un cigarro...!

Focalizacin de la atencin slo en


las consecuencias inmediatas.

Si fumo me relajar, me quitar de una


vez este malestar...

Magnificacin de la intensidad del


deseo.

Es insoportable... es horrible... no puedo


ms...

Ideas de necesidad.

Necesito un cigarrillo...

Ideas de control.

Fumo cuatro y nada ms...; puedo controlar...

Profecas autocumplidas.

Tarde o temprano s que recaer...

Justificaciones diversas.

Pobre de m...
Esto es un acoso intolerable...
De algo hay que morir...
Etctera.

251

Anexo 17
PAUTAS DE TRATAMIENTO. BUPROPION
Comenzar tomando 1 comprimido de 150 mg. Por las maanas con el desayuno.
El septimo da empezar a tomar dos comprimidos diarios. El primero por la maana
al levantarse y el segundo alrededor de las 5 o las 6 de la tarde, dejando como mnimo
8 o 9 horas entre ambos, pero tomando el segundo comprimido lo antes posible.
Aunque haya notado desde hace das menos ganas de fumar, el octavo da de tratamiento debe dejar de fumar completamente.
La duracin del tratamiento con bupropin es de dos meses aproximadamente.
CONTRAINDICACIONES: (consulte cualquier duda)

Hipersensibilidad al producto.
Pacientes con trastorno convulsivo actual o cualquier antecedente de convulsiones.
Bulimia/anorexia nerviosa.
Cirrosis heptica.
Trastorno bipolar.
Administracin concomitante de inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).
Pacientes con tumor en el Sistema Nervioso Central
Pacientes que estn en proceso de deshabituacin alcohlica.
Pacientes en tratamiento con benzodiacepinas.

253

Anexo 18
TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA.
PARCHES DE NICOTINA. PAUTAS
PARCHE
NICOTINA

TIEMPO
(SEMANAS)

(NICOTINELL)

TTS 40 (30+10)
TTS 30
TTS 20
TTS 10

INSTRUCCIONES DE USO:
El parche transdrmico de nicotina se aplicar por la maana, al levantarse o despus
de ducharse, sobre una superficie limpia, seca y con poco vello.
Se colocar en cualquier zona del cuerpo, preferiblemente por encima de la cintura, y
se cambiar la zona de colocacin todos los das. No se debe repetir la misma zona
por lo menos en dos das, para evitar fenmenos irritativos.
No es necesario quitarse el parche para ducharse, baarse, dormir o cualquier otra
actividad.
La aplicacin del parche no est contraindicada con el tratamiento de otros medicamentos o parches. Consulte ante cualquier duda.
No se debe fumar ningn cigarrillo durante el tratamiento.
No debe acortarse el tiempo establecido de tratamiento aun creyendo que ya no se
necesita.
SI SE LE HA INDICADO QUE ADEMS UTILICE CHICLES DE NICOTINA:

Utilizarlo siempre que se tenga urgencia de fumar.


Como regla general, no se necesitan ms de 10 piezas diarias.
Hay que ir disminuyendo progresivamente la dosis.
Mascarlo lentamente hasta percibir una sensacin de picor u hormigueo.
Dejar el chicle entre la mejilla y las encas.
255

256

ANEXOS

Esperar hasta que desaparezca la sensacin de picor u hormigueo.


Mascarlo nuevamente para liberar ms nicotina y dejarlo en el otro lado de la boca
para minimizar la irritacin local.
Continuar el proceso indicado durante 30 minutos. No mascarlo continuamente.

Anexo 19
Y SI VUELVO A FUMAR?
Si despus de un tiempo vuelves a fumar uno o varios cigarrillos, no te desanimes y
recuerda algunas ideas que hemos tratado en el programa:
1. Valora adecuadamente la situacin. Estamos aprendiendo, y los errores, fallos o
deslices son algo que forma parte de todo proceso de aprendizaje. No son deseables, pero hay que contar con ellos. Todava no es una recada, pero se convertir en
recada si lo interpretas como un fracaso.
2. Prate a pensar y trata de aprender del error. Observa dnde ha estado el fallo (exponerte demasiado a la tentacin, no haberte tomado un minuto para relajarte, un pensamiento derrotista, una excusa...). Un error es una magnfica oportunidad para
aprender. Decide qu tienes que hacer para evitar otro fallo en el futuro.
3. Reafirma tu decisin de seguir sin fumar. Repasa tus razones, repasa tu lista de beneficios de no fumar, recuerda la mejora que vas experimentando, recuerda que las
dificultades irn disminuyendo con el tiempo...

257

Anexo 20
PLAN DE AUTOCONTROL: MEDIDAS QUE VOY A TOMAR
PARA AYUDARME A NO RECAER

259

Anexo 21
EVALUACIN DEL PROGRAMA
(Esta parte de la encuesta es annima)

Por favor, califica de 0 a 5 los siguientes aspectos del programa:

Nmero y espaciamiento de sesiones


Utilidad del contenido de las sesiones
Forma de impartir las sesiones
Aptitud o idoneidad de los terapeutas
Apoyo de los terapeutas
Local de las sesiones
Material
Valoracin global

Queremos saber cules de los muchos ingredientes que componen el programa son los
ms tiles. Por favor, valora su utilidad:
0 1 2 3 4 5
Juntarme en grupo una vez a la semana y sentirme apoyado
por el grupo.
La informacin que hemos recibido sobre la nocividad
del tabaco y sus efectos sobre el organismo.
La informacin que hemos recibido sobre por qu se fuma
y por qu se producen las recadas.
Los parches.
La tcnica del cambio de marca.
Las distintas pruebas que me han hecho (espirometra,
anlisis de sangre, medicin de CO, tensin, peso...)
y ver que mejoro en ellas.
Aprender relajacin.
Aprender a identificar excusas para fumar.
Premiarme por no fumar (por ejemplo con el ahorro de dinero).
Aprender cmo es el proceso de habituarse gradualmente
a no fumar y no recaer.
Aprender a distinguir entre consumo aislado y recada.
El apoyo de los compaeros en el lugar de trabajo.
La aplicacin de la prohibicin de fumar en el lugar de trabajo
Mi propia voluntad de dejar de fumar, independientemente
de lo que se haga en las sesiones.

Por favor, escribe ahora en la parte de atrs de la hoja todas las sugerencias que se te
ocurran para mejorar el programa:
261

BIBLIOGRAFA DE REFERENCIA

Abadal T. Estrategias para el abandono del tabaco. Revista Clnica Espaola, 1990,
n.o extraordinario, 39-45.
Abbot NC, Stead LF, White AR, Barnes J, Ernst E. Hypnotherapy for smoking cessation (Cochrane review). En: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford:
Update software.
Abrams DB, Niura RS. Social learning theory of alcohol use and abuse. En: Blane H,
Leonard K (eds.). Psychological theories of drinking and alcoholism. New York:
Guilford Press, 1987.
lvarez-Soto E, Becoa E. Efectividad de los programas para dejar de fumar en funcin de finalizar o no el tratamiento. Revista Espaola de Drogodependencias,
1991; 16.
Annis HM. A relapse prevention model for treatment of alcoholics. En: Miller WR,
Heather N (eds.). Treating addictive behaviors: processes of change. New York:
Plenum Press, 1986.
Baer JS, Liechtenstein E. Cognitive assessment in smoking cessation. En: Donovan
DM, Marlatt GA (eds.): Assessment of addictive behaviors. New York: Guilford
Press, 1988.
Bandura A. Social learning theory. New Jersey: Prentice-Hall, 1977.
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