Autoridad Nacional

del Agua

TIPO DE USO DE AGUA: ____________________________________

NOMBRE DE ADMNISTRADO: ________________________________

NOMBRE DE LA FUENTE DE AGUA: ___________________________

FECHA:

Proc. 1
N
1

3
4
5
6
7

8
9
10

Nota (*) Indicar si es por supervit hdrico o aguas residuales,

filtraciones resultantes del ejecicio del derecho de los titulares de li

:Comentarios relacionados con la revisin y control de los requist

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

:Nombre y apellido del revisor

Lugar: ___________________________________________________
V.B. del revisor

VERIFICACIN DEL PROCEDIMIENTO DE OTORGAMIENTO DE DERECHOS DE USO D

DE USO DE AGUA: _______________________________________________________________________________________

BRE DE ADMNISTRADO: __________________________________________________________________________________

BRE DE LA FUENTE DE AGUA: ______________________________________________________________________________

CODIGO NICO N.

OTORGAMIENTO DE PERMISO DE USO DE AGUA (*)

REQUISITOS - TUPA
Solicitud dirigida al Director de la Autoridad Administrativa del Agua XI Pampas Apurmac.
Documento de identidad del solicitante. En caso intervenga en calidad de representante o
apoderado:
a. Documento de identidad del poderante o representado a nombre de quien interviene.
b. Documento que contiene el poder que le faculte para iniciar el procedimiento.
c. Documento que acredite la existencia de la persona jurdica, de ser el caso.
Documento que acredite la propiedad o posesin legtima del predio en el que har uso
inspeccin eventual del agua.
Documento tcnico que cuantifique la disponibilidad de agua por filtracin, segn sea el caso
Documento que acredite que el predio cuenta con las obras autorizadas de captacin, conduccin,
utilizacin, avenamiento, medicin y las dems que fuesen necesarias para el uso eventual del
recurso, emitido por el sector correspondiente.
Compromiso de pago por derecho de verificacin tcnica de campo.
Recibo de pago por derecho de trmite.

ETAPA DE EVALUACION - ENTE RESOLUTIVO

Informe Tcnico, conforme al formato anexo N 3 de la R.J. 007-2015-ANA.
Conformidad del informe tcnico, por el Administrador Local de Agua
Informe Legal y proyecto de resolucin

(*) Indicar si es por supervit hdrico o aguas residuales, entendiendose ste ltimo a las aguas superficiales de reto
ciones resultantes del ejecicio del derecho de los titulares de licencia de uso de agua.

mentarios relacionados con la revisin y control de los requistos

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

ombre y apellido del revisor

V.B. del ALA

ar: _________________________________________________________________________________________________________
B. del revisor

DE OTORGAMIENTO DE DERECHOS DE USO DE AGUA

__________________________________________________

_________________________________________________

__________________________________________________

DE PERMISO DE USO DE AGUA (*)

PRESENT

ntendiendose ste ltimo a las aguas superficiales de retorno, drenaje,

encia de uso de agua.

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

______________________________________________________

TIPO DE USO DE AGUA: ____________________________________

NOMBRE DE ADMNISTRADO: ________________________________

NOMBRE DE LA FUENTE DE AGUA: ___________________________

FECHA:

N
1

3
4

6
7
8

9
10

11

:Comentarios relacionados con la revisin y control de los requist

_________________________________________________________

_________________________________________________________

:Comentarios relacionados con la revisin y control de los requist

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________
:Nombre y apellido del revisor

V.B. del revisor

Lugar: ___________________________________________________

VERIFICACIN DEL PROCEDIMIENTO DE OTORGAMIENTO DE DERECHOS DE USO D

DE USO DE AGUA: _______________________________________________________________________________________

BRE DE ADMNISTRADO: __________________________________________________________________________________

BRE DE LA FUENTE DE AGUA: ______________________________________________________________________________

CODIGO NICO N.

AUTORIZACIN DE USO DE AGUA

REQUISITOS - TUPA
Solicitud dirigida al Director de la Autoridad Administrativa del Agua XI Pampas Apurmac.
Documento de identidad del solicitante. En caso intervenga en calidad de representante o
apoderado:
a. Documento de identidad del poderante o representado a nombre de quien interviene.
b.
Documento que contiene el poder que le faculte para iniciar el procedimiento.
c. Documento que acredite la existencia de la persona jurdica, de ser el caso.
Documento que acredite la autorizacin sectorial para realizar estudios u obras a las que se
destinar el uso de agua cuando lo exija el marco legal vigente.
Documento que acredite la propiedad o posesin legtima del predio en el que har uso del agua.
Memoria descriptiva del proyecto de aprovechamiento hdrico, en el que se acredite la disponibilidad
del recurso hdrico solicitado y la infraestructura de evacuacin, conforme al formato anexo N 21 de
la R.J. 007-2015-ANA.
Memoria descriptiva del proyecto de lavado de suelos, en el que se acredite la disponibilidad del
recurso hdrico solicitado y la infraestructura de evacuacin, conforme al formato anexo N 21 de la
R.J. 007-2015-ANA.
Compromiso de pago por derecho de verificacin tcnica de campo.
Recibo de pago por derecho de trmite.

ETAPA DE EVALUACION - ENTE INSTRUCTOR

Certificacin ambiental
Informe Tcnico, conforme al formato anexo N 3 de la R.J. 007-2015-ANA y proyecto de resolucin.

ETAPA DE EVALUACION - ENTE RESOLUTIVO

Informe Legal y conformidad del proyecto de resolucin.

mentarios relacionados con la revisin y control de los requistos

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

mentarios relacionados con la revisin y control de los requistos

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Nombre y apellido del revisor

V.B. del ALA

V.B. del AAA

B. del revisor

ar: _________________________________________________________________________________________________________

DE OTORGAMIENTO DE DERECHOS DE USO DE AGUA

__________________________________________________

_________________________________________________

__________________________________________________

ACIN DE USO DE AGUA

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________
V.B. del AAA

______________________________________________________

TIPO DE USO DE AGUA: ____________________________________

NOMBRE DE ADMNISTRADO: ________________________________

NOMBRE DE LA FUENTE DE AGUA: ___________________________

FECHA:

N
1

3
4

:Comentarios relacionados con la revisin y control de los requist

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________
:Nombre y apellido del revisor

V.B. del revisor

V.B. del revisor

Lugar: ___________________________________________________

VERIFICACIN DEL PROCEDIMIENTO DE OTORGAMIENTO DE DERECHOS DE USO D

DE USO DE AGUA: _______________________________________________________________________________________

BRE DE ADMNISTRADO: __________________________________________________________________________________

BRE DE LA FUENTE DE AGUA: ______________________________________________________________________________

CODIGO NICO N.

AUTORIZACIN DE EJECUCIN DE ESTUDIOS DE DISPONIBILIDAD HDRIC

SUPERFICIAL O SUBTERRNEA SIN PERFORACIN DE POZO EXPLORATO
REQUISITOS - TUPA
Solicitud dirigida al Director de la Autoridad Administrativa del Agua XI Pampas Apurmac.
Documento de identidad del solicitante. En caso intervenga en calidad de representante o
apoderado:
a. Documento de identidad del poderante o representado a nombre de quien interviene.
b.
Documento que contiene el poder que le faculte para iniciar el procedimiento.
c. Documento que acredite la existencia de la persona jurdica, de ser el caso.
Memoria descriptiva del proyecto a ser ejecutado, conforme al formato anexo N 4 de la R.J. 0072015-ANA.
Recibo de pago por derecho de trmite.

ETAPA DE EVALUACION - ENTE INSTRUCTOR

Informe Tcnico, conforme al formato anexo N 3 de la R.J. 007-2015-ANA y proyecto de resolucin.

ETAPA DE EVALUACION - ENTE RESOLUTIVO

Informe Legal y conformidad del proyecto de resolucin.

mentarios relacionados con la revisin y control de los requistos

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

ombre y apellido del revisor

B. del revisor

V.B. del ALA

V.B. del AAA

B. del revisor

ar: _________________________________________________________________________________________________________

DE OTORGAMIENTO DE DERECHOS DE USO DE AGUA

__________________________________________________

_________________________________________________

__________________________________________________

N DE ESTUDIOS DE DISPONIBILIDAD HDRICA

A SIN PERFORACIN DE POZO EXPLORATORIO

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________
V.B. del AAA

______________________________________________________

TIPO DE USO DE AGUA: ____________________________________

NOMBRE DE ADMNISTRADO: ________________________________

NOMBRE DE LA FUENTE DE AGUA: ___________________________

FECHA:

N
1

3
4
5
6
7

:Comentarios relacionados con la revisin y control de los requist

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________
:Nombre y apellido del revisor

V.B. del revisor

Lugar: ___________________________________________________

VERIFICACIN DEL PROCEDIMIENTO DE OTORGAMIENTO DE DERECHOS DE USO D

DE USO DE AGUA: _______________________________________________________________________________________

BRE DE ADMNISTRADO: __________________________________________________________________________________

BRE DE LA FUENTE DE AGUA: ______________________________________________________________________________

CODIGO NICO N.

AUTORIZACIN DE EJECUCIN DE ESTUDIOS DE DISPONIBILIDAD HDRIC

SUBTERRNEA CON PERFORACIN DE POZO EXPLORATORIO
REQUISITOS - TUPA
Solicitud dirigida al Director de la Autoridad Administrativa del Agua XI Pampas Apurmac.
Documento de identidad del solicitante. En caso intervenga en calidad de representante o
apoderado:
a. Documento de identidad del poderante o representado a nombre de quien interviene.
b.
Documento que contiene el poder que le faculte para iniciar el procedimiento.
c. Documento que acredite la existencia de la persona jurdica, de ser el caso.
Documento que acredite la conduccin del rea donde se plantea perforar el pozo exploratorio o
piezmetro.
Resolucin que aprueba la certificacin o la clasificacin ambiental del proyecto.
Memoria descriptiva del proyecto a ser ejecutado, conforme al formato anexo N 5 de la R.J. 0072015-ANA.
Compromiso de pago por derecho de verificacin tcnica de campo.
Recibo de pago por derecho de trmite.

ETAPA DE EVALUACION - ENTE INSTRUCTOR

Informe Tcnico, conforme al formato anexo N 3 de la R.J. 007-2015-ANA, proyeccin de
resolucin.

ETAPA DE EVALUACION - ENTE RESOLUTIVO

Informe Legal y conformidad del proyecto de resolucin.

mentarios relacionados con la revisin y control de los requistos

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

ombre y apellido del revisor

V.B. del ALA

V.B. del AAA

B. del revisor

ar: _________________________________________________________________________________________________________

DE OTORGAMIENTO DE DERECHOS DE USO DE AGUA

__________________________________________________

_________________________________________________

__________________________________________________

N DE ESTUDIOS DE DISPONIBILIDAD HDRICA

RFORACIN DE POZO EXPLORATORIO

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________
V.B. del AAA

______________________________________________________

Autoridad Nacional
del Agua

TIPO DE USO DE AGUA: ____________________________________

NOMBRE DE ADMNISTRADO: ________________________________

NOMBRE DE LA FUENTE DE AGUA: ___________________________

FECHA:

Proc. 11
N
1
2
3
4

4
5
6
7

8
9

:Comentarios relacionados con la revisin y control de los requist

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________
:Nombre y apellido del revisor

V.B. del revisor

Lugar: ___________________________________________________

ridad Nacional
del Agua

VERIFICACIN DEL PROCEDIMIENTO DE OTORGAMIENTO DE DERECHOS DE USO D

DE USO DE AGUA: _______________________________________________________________________________________

BRE DE ADMNISTRADO: __________________________________________________________________________________

BRE DE LA FUENTE DE AGUA: ______________________________________________________________________________

CODIGO NICO N.

AUTORIZACIN DE EJECUCIN DE ESTUDIOS DE APROVECHAMIENTO HIDRIC

OBTENCIN DE LICENCIA DE USO DE AGUA SUBTERRNEA CON PERFORAC
REQUISITOS - TUPA
Solicitud dirigida a la Autoridad Administrativa del Agua.
Documento de identidad del peticionario, si es persona jurdica debe presentar que acredite la
personera jurdica y poderes del representante legal inscritos en registros pblicos.
Ficha tcnica del proyecto a ser ejecutado, conforme al formato anexo N 5 de la R.J. 579-2010ANA.
Recibo de pago por derecho de trmite.

ETAPA DE EVALUACION - ENTE INSTRUCTOR

Pblicacin del resumen de la solicitud en diario oficial y de mayor circulacin en el mbito donde se
ubica la fuente de agua.
Documento que acredite la colocacin de avisos de la solicitud.
Opinion del SERNANP, INC
Informe Tcnico, conforme al formato anexo N 2 de la R.J. 579-2010-ANA.

ETAPA DE EVALUACION - ENTE RESOLUTIVO

Conformidad del informe tcnico.
Informe Legal y proyecto de resolucin.

mentarios relacionados con la revisin y control de los requistos

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Nombre y apellido del revisor

V.B. del ALA

V.B. del AAA

.B. del revisor

ar: _________________________________________________________________________________________________________

DE OTORGAMIENTO DE DERECHOS DE USO DE AGUA

__________________________________________________

_________________________________________________

__________________________________________________

ESTUDIOS DE APROVECHAMIENTO HIDRICO PARA

O DE AGUA SUBTERRNEA CON PERFORACIN

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________
V.B. del AAA

______________________________________________________

TIPO DE USO DE AGUA: ____________________________________

NOMBRE DE ADMNISTRADO: ________________________________

NOMBRE DE LA FUENTE DE AGUA: ___________________________

FECHA:

N
1

3
4
5

7
8

:Comentarios relacionados con la revisin y control de los requist

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________
:Nombre y apellido del revisor

V.B. del revisor

Lugar: ___________________________________________________

VERIFICACIN DEL PROCEDIMIENTO DE OTORGAMIENTO DE DERECHOS DE USO D

DE USO DE AGUA: _______________________________________________________________________________________

BRE DE ADMNISTRADO: __________________________________________________________________________________

BRE DE LA FUENTE DE AGUA: ______________________________________________________________________________

CODIGO NICO N.

ACREDITACIN DE LA DISPONIBILIDAD HDRICA SUPERFICIAL

REQUISITOS - TUPA
Solicitud dirigida al Director de la Autoridad Administrativa del Agua XI Pampas Apurmac.
Documento de identidad del solicitante. En caso intervenga en calidad de representante o
apoderado:
a. Documento de identidad del poderante o representado a nombre de quien interviene.
b.
Documento que contiene el poder que le faculte para iniciar el procedimiento.
c. Documento que acredite la existencia de la persona jurdica, de ser el caso.
Estudio hidrolgico, conforme al formato anexo N 6 de la R.J. 007-2015-ANA.
Compromiso de pago por derecho de verificacin tcnica de campo, segn corresponda.
Recibo de pago por derecho de trmite.

ETAPA DE EVALUACION - ENTE INSTRUCTOR

Pblicacin del resumen de la solicitud en diario oficial y de mayor circulacin en el lugar donde se
ubica la fuente de agua y documento que acredite la colocacin de avisos de la solicitud.
Estudio hidrolgico para la acreditacin de disponibilidad hdrica superficial conforme al formato
anexo N 6 de la R.J. N 007-2015-ANA, Item I y II, y anexos.
Informe Tcnico, conforme al formato anexo N 3 de la R.J. 007-2015-ANA.

ETAPA DE EVALUACION - ENTE RESOLUTIVO

Informe Legal y proyecto de resolucin.

mentarios relacionados con la revisin y control de los requistos

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Nombre y apellido del revisor

V.B. del SDARH

V.B. del AAA

.B. del revisor

ar: _________________________________________________________________________________________________________

DE OTORGAMIENTO DE DERECHOS DE USO DE AGUA

__________________________________________________

_________________________________________________

__________________________________________________

DISPONIBILIDAD HDRICA SUPERFICIAL

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________
V.B. del AAA

______________________________________________________

TIPO DE USO DE AGUA: ____________________________________

NOMBRE DE ADMNISTRADO: ________________________________

NOMBRE DE LA FUENTE DE AGUA: ___________________________

FECHA:

N
1

3
4
5

7
8

:Comentarios relacionados con la revisin y control de los requist

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________
:Nombre y apellido del revisor

V.B. del revisor

Lugar: ___________________________________________________

VERIFICACIN DEL PROCEDIMIENTO DE OTORGAMIENTO DE DERECHOS DE USO D

DE USO DE AGUA: _______________________________________________________________________________________

BRE DE ADMNISTRADO: __________________________________________________________________________________

BRE DE LA FUENTE DE AGUA: ______________________________________________________________________________

CODIGO NICO N.

ACREDITACIN DE LA DISPONIBILIDAD HDRICA SUPERFICIAL DE PEQUE

PROYECTOS
REQUISITOS - TUPA
Solicitud dirigida al Director de la Autoridad Administrativa del Agua XI Pampas Apurmac.
Documento de identidad del solicitante. En caso intervenga en calidad de representante o
apoderado:
a. Documento de identidad del poderante o representado a nombre de quien interviene.
b.
Documento que contiene el poder que le faculte para iniciar el procedimiento.
c. Documento que acredite la existencia de la persona jurdica, de ser el caso.
Memoria descriptiva, conforme al formato anexo N 7 de la R.J. 007-2015-ANA.
Compromiso de pago por derecho de verificacin tcnica de campo, segn corresponda.
Recibo de pago por derecho de trmite.

ETAPA DE EVALUACION - ENTE INSTRUCTOR

Pblicacin del resumen de la solicitud en lugares pblicos, ALA, Municipalidad Distrital, locales
comunales y organizaciones de usuarios en el mbito donde se ubica la fuente de agua y documento
que acredite la colocacin de avisos de la solicitud.
Memoria descriptiva para la acreditacin dela disponibilidad hdrica superficial de pequeos
proyectos conforme al formato anexo N 7 de la R.J. N 007-2015-ANA, Item I y II, y anexos.
Informe Tcnico, conforme al formato anexo N 3 de la R.J. 007-2015-ANA.

ETAPA DE EVALUACION - ENTE RESOLUTIVO

Informe Legal y proyecto de resolucin.

mentarios relacionados con la revisin y control de los requistos

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Nombre y apellido del revisor

V.B. del SDARH

V.B. del AAA

.B. del revisor

ar: _________________________________________________________________________________________________________

DE OTORGAMIENTO DE DERECHOS DE USO DE AGUA

__________________________________________________

_________________________________________________

__________________________________________________

BILIDAD HDRICA SUPERFICIAL DE PEQUEOS

PROYECTOS

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________
V.B. del AAA

______________________________________________________

Autoridad Nacional
del Agua

TIPO DE USO DE AGUA: ____________________________________

NOMBRE DE ADMNISTRADO: ________________________________

NOMBRE DE LA FUENTE DE AGUA: ___________________________

FECHA:

Proc. 14
N
1
2
3
4
5
6
7
8

9
10
11
12

13
14

:Comentarios relacionados con la revisin y control de los requist

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________
:Nombre y apellido del revisor

V.B. del revisor

Lugar: ___________________________________________________

ridad Nacional
del Agua

VERIFICACIN DEL PROCEDIMIENTO DE OTORGAMIENTO DE DERECHOS DE USO D

DE USO DE AGUA: _______________________________________________________________________________________

BRE DE ADMNISTRADO: __________________________________________________________________________________

BRE DE LA FUENTE DE AGUA: ______________________________________________________________________________

CODIGO NICO N.

APROBACION DE ESTUDIOS Y AUTORIZACIN PARA LA EJECUCIN DE OBRA

ALUMBRAMIENTO DE AGUA SUBTERRNEAS PARA LA OBTENCIN DE LICEN
USO DE AGUA SUNTERRNEA
REQUISITOS - TUPA
Solicitud dirigida a la Autoridad Administrativa del Agua
Recibo de pago por derecho de trmite
Compromiso de pago por derecho de inspeccin ocular
Documento de identidad del peticionario, si es persona jurdica debe presentar que acredite la
personera jurdica y poderes del representante legal inscritos en registros pblicos.
Estudio hidrogeolgico, conforme al formato anexo N 6 de la R.J. 579-2010-ANA, si corresponde a
un pozo, y formato N 7 si se trata de galera filtrante.
Documento que acredita la titularidad de la conduccin del terreno donde se perforar el pozo, as
como de donde se usar el agua
Resultados de perforacin de pozos exploratorios, cuando corresponda
Instrumento ambiental aprobado por la autoridad ambiental sectorial cuando corresponda

ETAPA DE EVALUACION - ENTE INSTRUCTOR

Resolucin Directoral de Autorizacin de Ejecucin de Obras.
Documento que acredita la titularidad de la unidad operativa o predio terreno donde se utilizar el
agua solicitada.
Documento que acredite el saneamiento de servidumbre de ser el caso.
Informe Tcnico, conforme al formato anexo N 2 de la R.J. 579-2010-ANA.

ETAPA DE EVALUACION - ENTE RESOLUTIVO

Conformidad del informe tcnico.
Informe Legal y proyecto de resolucin.

mentarios relacionados con la revisin y control de los requistos

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

ombre y apellido del revisor

V.B. del ALA

V.B. del AAA

B. del revisor

ar: _________________________________________________________________________________________________________

DE OTORGAMIENTO DE DERECHOS DE USO DE AGUA

__________________________________________________

_________________________________________________

__________________________________________________

TORIZACIN PARA LA EJECUCIN DE OBRAS DE

ERRNEAS PARA LA OBTENCIN DE LICENCIA DE
AGUA SUNTERRNEA

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________
V.B. del AAA

______________________________________________________

TIPO DE USO DE AGUA: ____________________________________

NOMBRE DE ADMNISTRADO: ________________________________

NOMBRE DE LA FUENTE DE AGUA: ___________________________

FECHA:

N
1

3
4
5

6
7
8
9
10
11

12

:Comentarios relacionados con la revisin y control de los requist

:Comentarios relacionados con la revisin y control de los requist

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________
:Nombre y apellido del revisor

V.B. del revisor

Lugar: ___________________________________________________

VERIFICACIN DEL PROCEDIMIENTO DE OTORGAMIENTO DE DERECHOS DE USO D

DE USO DE AGUA: _______________________________________________________________________________________

BRE DE ADMNISTRADO: __________________________________________________________________________________

BRE DE LA FUENTE DE AGUA: ______________________________________________________________________________

CODIGO NICO N.

AUTORIZACIN DE EJECUCIN DE OBRAS DE APROVECHAMIENTO HIDR

SUPERFICIAL
REQUISITOS - TUPA
Solicitud dirigida al Director de la Autoridad Administrativa del Agua XI Pampas Apurmac.
Documento de identidad del solicitante. En caso intervenga en calidad de representante o
apoderado:
a. Documento de identidad del poderante o representado a nombre de quien interviene.
b.
Documento que contiene el poder que le faculte para iniciar el procedimiento.
c. Documento que acredite la existencia de la persona jurdica, de ser el caso.
Autorizacin o concesin para el desarrollo de la actividad a la cual se destinar el uso del agua,
emitida por la autoridad sectorial correspondiente, cuando corresponda.
Certificacin ambiental del proyecto o en su defecto pronunciamiento de la autoridad sectorial
competente sealando que no se requiere de la misma.
Recibo de pago por derecho de trmite

ETAPA DE EVALUACION - ENTE INSTRUCTOR

Resolucin Directoral de acreditacin de disponibilidad hdrica.
Documento que sustenta la propiedad o posesin legtima del predio, lugar o unidad operativa donde
se efectuarn las obras de captacin o alumbramiento, cuando corresponda.
Documento que sustenta la propiedad o posesin legtima del predio, lugar o unidad operativa donde
se utilizar el agua solicitada, cuando corresponda.
Memoria descriptiva conforme al formato anexo N 11 de la R.J. N 007-2015-ANA, Item I, II, III y IV,
y anexos.
Documento que acredite la Autorizacin de las servidumbres de uso de agua que se requieran,
cuando corresponda.
Informe Tcnico, conforme al formato anexo N 3 de la R.J. 007-2015-ANA.

ETAPA DE EVALUACION - ENTE RESOLUTIVO

Informe Legal y proyecto de resolucin.

mentarios relacionados con la revisin y control de los requistos

mentarios relacionados con la revisin y control de los requistos

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Nombre y apellido del revisor

V.B. del SDARH

V.B. del AAA

B. del revisor

ar: _________________________________________________________________________________________________________

DE OTORGAMIENTO DE DERECHOS DE USO DE AGUA

__________________________________________________

_________________________________________________

__________________________________________________

N DE OBRAS DE APROVECHAMIENTO HIDRCO

SUPERFICIAL

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________
V.B. del AAA

______________________________________________________

TIPO DE USO DE AGUA: ____________________________________

NOMBRE DE ADMNISTRADO: ________________________________

NOMBRE DE LA FUENTE DE AGUA: ___________________________

FECHA:

N
1

4
5

6
7
8
9
10
11

12

:Comentarios relacionados con la revisin y control de los requist

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________
:Nombre y apellido del revisor

V.B. del revisor

Lugar: ___________________________________________________

VERIFICACIN DEL PROCEDIMIENTO DE OTORGAMIENTO DE DERECHOS DE USO D

DE USO DE AGUA: _______________________________________________________________________________________

BRE DE ADMNISTRADO: __________________________________________________________________________________

BRE DE LA FUENTE DE AGUA: ______________________________________________________________________________

CODIGO NICO N.

AUTORIZACIN DE EJECUCIN DE OBRAS DE APROVECHAMIENTO HIDR

SUPERFICIAL PARA PEQUEOS PROYECTOS
REQUISITOS - TUPA
Solicitud dirigida al Director de la Autoridad Administrativa del Agua XI Pampas Apurmac.
Documento de identidad del solicitante. En caso intervenga en calidad de representante o
apoderado:
a. Documento de identidad del poderante o representado a nombre de quien interviene.
b.
Documento que contiene el poder que le faculte para iniciar el procedimiento.
c. Documento que acredite la existencia de la persona jurdica, de ser el caso.
Autorizacin o concesin para el desarrollo de la actividad a la cual se destinar el uso del agua,
emitida por la autoridad sectorial correspondiente, cuando corresponda.
. Para uso
agrcola presentar documento que acredita la propiedad o posesin del predio donde se har el uso
del agua.
.
Para uso poblacional presentar el reconocimiento de la JASS u organizacin similar por la
municipalidad.
Certificacin ambiental del proyecto o en su defecto pronunciamiento de la autoridad sectorial
competente sealando que no se requiere de la misma.
Recibo de pago por derecho de trmite

ETAPA DE EVALUACION - ENTE INSTRUCTOR

Resolucin Directoral de acreditacin de disponibilidad hdrica.
Documento que sustenta la propiedad o posesin legtima del predio, lugar o unidad operativa donde
se efectuarn las obras de captacin o alumbramiento, cuando corresponda.
Documento que sustenta la propiedad o posesin legtima del predio, lugar o unidad operativa donde
seutilizar el agua solicitada, cuando corresponda.
Memoria descriptiva conforme al formato anexo N 12 de la R.J. N 007-2015-ANA, Item I, II, III, y
anexos.
Documento que acredite la Autorizacin de las servidumbres de uso de agua que se requieran,
cuando corresponda.
Informe Tcnico, conforme al formato anexo N 3 de la R.J. 007-2015-ANA.

ETAPA DE EVALUACION - ENTE RESOLUTIVO

Informe Legal y proyecto de resolucin.

mentarios relacionados con la revisin y control de los requistos

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Nombre y apellido del revisor

V.B. del SDARH

V.B. del AAA

.B. del revisor

ar: _________________________________________________________________________________________________________

DE OTORGAMIENTO DE DERECHOS DE USO DE AGUA

__________________________________________________

_________________________________________________

__________________________________________________

N DE OBRAS DE APROVECHAMIENTO HIDRCO

PARA PEQUEOS PROYECTOS

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________
V.B. del AAA

______________________________________________________

TIPO DE USO DE AGUA: ____________________________________

NOMBRE DE ADMNISTRADO: ________________________________

NOMBRE DE LA FUENTE DE AGUA: ___________________________

FECHA:

N
1
2
3

5
6
7
8
9

10

:Comentarios relacionados con la revisin y control de los requist

_________________________________________________________

_________________________________________________________

:Comentarios relacionados con la revisin y control de los requist

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________
:Nombre y apellido del revisor

V.B. del revisor

Lugar: ___________________________________________________

VERIFICACIN DEL PROCEDIMIENTO DE OTORGAMIENTO DE DERECHOS DE USO D

DE USO DE AGUA: _______________________________________________________________________________________

BRE DE ADMNISTRADO: __________________________________________________________________________________

BRE DE LA FUENTE DE AGUA: ______________________________________________________________________________

CODIGO NICO N.

OTORGAMIENTO DE LICENCIA DE USO DE AGUA PARA NUEVOS PROYECTOS

CUENTEN CON RESOLUCIONES DE APROBACIN DE ESTUDIOS DE APROVECHA
HDRICO Y AUTORIZACION DE EJECUCIN DE OBRAS VIGENTES
REQUISITOS - TUPA
Solicitud dirigida al Director de la Autoridad Administrativa del Agua XI Pampas Apurmac.
Recibo de pago por derecho de trmite
Compromiso de pago por derecho de verificacin tcnica de campo
Documento de identidad del solicitante. En caso intervenga en calidad de representante o
apoderado:
a. Documento de identidad del poderante o representado a nombre de quien interviene.
b.
Documento que contiene el poder que le faculte para iniciar el procedimiento.
c. Documento que acredite la existencia de la persona jurdica, de ser el caso.

ETAPA DE EVALUACION - ENTE INSTRUCTOR

Copia de la resolucin de acreditacin de disponibilidad hdrica y autorizacin de ejecucin de obras.
Documento de conformidad de ejecucin de las obras expedido por el sector correspondiente (en los
casos que exista regulacin expresa); para otros casos acta de entrega y recepcion de obras.
Para uso poblacional presentar el comrpomiso de inscripcin en el Registro de las Fuentes de Agua
de Consumo humano" a cargo de la Autoridad de Salud.
Sistema de disposicin de aguas residuales, cuando corresponda presentar el cargo d ela
presentacin de la solicitud de autorizacin de vertimiento de aguas residuales tratadas.
Informe Tcnico, conforme al formato anexo N 3 de la R.J. 007-2015-ANA.

ETAPA DE EVALUACION - ENTE RESOLUTIVO

Informe Legal y proyecto de resolucin.

mentarios relacionados con la revisin y control de los requistos

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

mentarios relacionados con la revisin y control de los requistos

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

ombre y apellido del revisor

V.B. del ALA

V.B. del AAA

B. del revisor

ar: _________________________________________________________________________________________________________

DE OTORGAMIENTO DE DERECHOS DE USO DE AGUA

__________________________________________________

_________________________________________________

__________________________________________________

USO DE AGUA PARA NUEVOS PROYECTOS QUE

APROBACIN DE ESTUDIOS DE APROVECHAMIENTO
N DE EJECUCIN DE OBRAS VIGENTES

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________
V.B. del AAA

______________________________________________________

Autoridad Nacional
del Agua

TIPO DE USO DE AGUA: ____________________________________

NOMBRE DE ADMNISTRADO: ________________________________

NOMBRE DE LA FUENTE DE AGUA: ___________________________

FECHA:

Proc. 17
N
1
2
3
4
5

6
7

8
9

:Comentarios relacionados con la revisin y control de los requist

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________
:Nombre y apellido del revisor

:Nombre y apellido del revisor

V.B. del revisor

Lugar: ___________________________________________________

ridad Nacional
del Agua

VERIFICACIN DEL PROCEDIMIENTO DE OTORGAMIENTO DE DERECHOS DE USO D

DE USO DE AGUA: _______________________________________________________________________________________

BRE DE ADMNISTRADO: __________________________________________________________________________________

BRE DE LA FUENTE DE AGUA: ______________________________________________________________________________

CODIGO NICO N.

OTORGAMIENTO DE LICENCIA DE USO DE AGUA PROVISIONAL

REQUISITOS - TUPA
Solicitud dirigida a la Autoridad Administrativa del Agua
Recibo de pago por derecho de trmite
Documento de identidad del peticionario, si es persona jurdica debe presentar que acredite la
personera jurdica y poderes del representante legal inscritos en registros pblicos.
Documento que acredita la aprobacin del estudio de aprovechamiento hidrco.
Titulo habilitante para la ejecucin de estudios o actividades exploratorias por la autoridad sectorial
competente.

ETAPA DE EVALUACION - ENTE INSTRUCTOR

Acreditacin de titularidad de la concesin otorgada por el sector competente.
Informe Tcnico, conforme al formato anexo N 2 de la R.J. 579-2010-ANA.

ETAPA DE EVALUACION - ENTE RESOLUTIVO

Conformidad del informe tcnico.
Informe Legal y proyecto de resolucin.

mentarios relacionados con la revisin y control de los requistos

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

ombre y apellido del revisor

V.B. del ALA

V.B. del AAA

ombre y apellido del revisor

V.B. del ALA

V.B. del AAA

B. del revisor

ar: _________________________________________________________________________________________________________

DE OTORGAMIENTO DE DERECHOS DE USO DE AGUA

__________________________________________________

_________________________________________________

__________________________________________________

ENCIA DE USO DE AGUA PROVISIONAL

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________
V.B. del AAA

V.B. del AAA

______________________________________________________

TIPO DE USO DE AGUA: ____________________________________

NOMBRE DE ADMNISTRADO: ________________________________

NOMBRE DE LA FUENTE DE AGUA: ___________________________

FECHA:

Proc. 18
N
1
2

4
5
6

:Comentarios relacionados con la revisin y control de los requist

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Lugar: ___________________________________________________
:Nombre y apellido del revisor

V.B. del revisor

VERIFICACIN DEL PROCEDIMIENTO DE OTORGAMIENTO DE DERECHOS DE USO D

DE USO DE AGUA: _______________________________________________________________________________________

BRE DE ADMNISTRADO: __________________________________________________________________________________

BRE DE LA FUENTE DE AGUA: ______________________________________________________________________________

CODIGO NICO N.

EXTINCIN Y OTORGAMIENTO DE LICENCIA DE USO DE AGUA POR CAMBIO DE

REQUISITOS - TUPA
Solicitud dirigida al Director de la Autoridad Administrativa del Agua XI Pampas Apurmac.
Resolucin que otorga la licencia de uso de agua
Documento de identidad del solicitante. En caso intervenga en calidad de representante o
apoderado:
a. Documento de identidad del poderante o representado a nombre de quien interviene.
b.
Documento que contiene el poder que le faculte para iniciar el procedimiento.
c. Documento que acredite la existencia de la persona jurdica, de ser el caso.
Instrumento que acredite la transferencia de la titularidad del objeto al cual se destina el uso del agua
Instrumento que acredite estar al da en el pago por la retribucin econmica y tarifa de agua.
Recibo de pago por derecho de trmite

ETAPA DE EVALUACION - ENTE INSTRUCTOR

Informe Tcnico, conforme al formato anexo N 3 de la R.J. 007-2015-ANA y proyecto de resolucin.

ETAPA DE EVALUACION - ENTE RESOLUTIVO

Informe Legal

mentarios relacionados con la revisin y control de los requistos

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

ar: _________________________________________________________________________________________________________

Nombre y apellido del revisor

B. del revisor

V.B. del ALA

V.B. del AAA

DE OTORGAMIENTO DE DERECHOS DE USO DE AGUA

__________________________________________________

_________________________________________________

__________________________________________________

CENCIA DE USO DE AGUA POR CAMBIO DE TITULAR

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

______________________________________________________
V.B. del AAA

Autoridad Nacional
del Agua

TIPO DE USO DE AGUA: ____________________________________

NOMBRE DE ADMNISTRADO: ________________________________

NOMBRE DE LA FUENTE DE AGUA: ___________________________

FECHA:

N
1
2
3
4
5

6
7
8
9
10
11

12
13

:Comentarios relacionados con la revisin y control de los requist

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________
:Nombre y apellido del revisor

V.B. del revisor

Lugar: ___________________________________________________

ridad Nacional
del Agua

VERIFICACIN DE REQUISITOS PARA LA TRAMITACIN DE DERECHOS DE USO DE

DE USO DE AGUA: _______________________________________________________________________________________

BRE DE ADMNISTRADO: __________________________________________________________________________________

BRE DE LA FUENTE DE AGUA: ______________________________________________________________________________

CODIGO NICO N.

OTORGAMIENTO DE LICENCIA DE USO DE AGUA SUBTERRANEA

VERIFICACIN DEL PROCEDIMIENTO DE OTORGAMIENTO DE DERECHOS DE USO
DE AGUA
Solicitud dirigida a la Autoridad Administrativa del Agua
Recibo de pago por derecho de trmite
Compromiso de pago por derecho de inspeccin ocular
Documento de identidad del peticionario, si es persona jurdica debe presentar que acredite la
personera jurdica y poderes del representante legal inscritos en registros pblicos.
Memoria descriptiva, conforme al formato anexo N 8 y N 9 de la R.J. 579-2010-ANA, segn
corresponda.

ETAPA DE EVALUACION - ENTE INSTRUCTOR

Copia de la resolucin que autoriz la ejecucin de obras
Documento que acredite la existencia de infraestructura hidrulica de aprovechamiento hdrico
autorizado y conformidad del operador que presta el servicio de suministro de agua cuando
corresponda; cuando no exista resolucin de ejecucin de obras
Documento de conformidad de las obras, expedido por el sector competente, cuando corresponda
Documento que avalue la aptitud del agua
Sistema de disposicin de aguas residuales, cuando corresponda
Informe Tcnico, conforme al formato anexo N 2 de la R.J. 579-2010-ANA.

ETAPA DE EVALUACION - ENTE RESOLUTIVO

Conformidad del informe tcnico.
Informe Legal y proyecto de resolucin.

mentarios relacionados con la revisin y control de los requistos

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

ombre y apellido del revisor

V.B. del ALA

V.B. del AAA

B. del revisor

ar: _________________________________________________________________________________________________________

A LA TRAMITACIN DE DERECHOS DE USO DE AGUA

__________________________________________________

_________________________________________________

__________________________________________________

ENCIA DE USO DE AGUA SUBTERRANEA

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________
V.B. del AAA

______________________________________________________

TIPO DE USO DE AGUA: ____________________________________

NOMBRE DE ADMNISTRADO: ________________________________

NOMBRE DE LA FUENTE DE AGUA: ___________________________

FECHA:

N
1
2
3

5
6
7
8
9
10

11

:Comentarios relacionados con la revisin y control de los requist

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________
:Nombre y apellido del revisor

V.B. del revisor

Lugar: ___________________________________________________

VERIFICACIN DEL PROCEDIMIENTO DE OTORGAMIENTO DE DERECHOS DE USO D

DE USO DE AGUA: _______________________________________________________________________________________

BRE DE ADMNISTRADO: __________________________________________________________________________________

BRE DE LA FUENTE DE AGUA: ______________________________________________________________________________

CODIGO NICO N.

REGULARIZACIN DE LICENCIA DE USO DE AGUA SUPERFICIAL

ETAPA DE EVALUACION - ENTE INSTRUCTOR
Solicitud dirigida al Director de la Autoridad Administrativa del Agua XI Pampas Apurmac.
Recibo de pago por derecho de trmite
Compromiso de pago por derecho de verificacin tcnica de campo
Documento de identidad del solicitante. En caso intervenga en calidad de representante o
apoderado:
a. Documento de identidad del poderante o representado a nombre de quien interviene.
b.
Documento que contiene el poder que le faculte para iniciar el procedimiento.
c. Documento que acredite la existencia de la persona jurdica, de ser el caso.
Documento que acredita la propiedad o posesin legtima del predio, donde se utilizar el agua y
que se hayan establecido las obras hidrulicas, segn corresponda
Para uso poblacional presentar el comrpomiso de inscripcin en el Registro de las Fuentes de Agua
de Consumo humano" a cargo de la Autoridad de Salud.
Memoria descriptiva de la obra ejecutada, con la justificacin de la demanda y uso del agua, segn
formato anexo N 15 de la R.J. N 579-2010-ANA.
Documento de conformidad de las obras y de certificacin ambiental, cuando corresponda
Documento que acredite las servidumbres de uso de agua que se requieran, cuando corresponda.
Informe Tcnico, conforme al formato anexo N 3 de la R.J. 007-2015-ANA.

ETAPA DE EVALUACION - ENTE RESOLUTIVO

Informe Legal y proyecto de resolucin.

mentarios relacionados con la revisin y control de los requistos

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Nombre y apellido del revisor

V.B. del SDARH

V.B. del AAA

B. del revisor

ar: _________________________________________________________________________________________________________

DE OTORGAMIENTO DE DERECHOS DE USO DE AGUA

__________________________________________________

_________________________________________________

__________________________________________________

CENCIA DE USO DE AGUA SUPERFICIAL

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________
V.B. del AAA

______________________________________________________

TIPO DE USO DE AGUA: ____________________________________

NOMBRE DE ADMNISTRADO: ________________________________

NOMBRE DE LA FUENTE DE AGUA: ___________________________

FECHA:

N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

11

:Comentarios relacionados con la revisin y control de los requist

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________
:Nombre y apellido del revisor

V.B. del revisor

Lugar: ___________________________________________________

VERIFICACIN DEL PROCEDIMIENTO DE OTORGAMIENTO DE DERECHOS DE USO D

DE USO DE AGUA: _______________________________________________________________________________________

BRE DE ADMNISTRADO: __________________________________________________________________________________

BRE DE LA FUENTE DE AGUA: ______________________________________________________________________________

CODIGO NICO N.

FORMALIZACION DE LICENCIA DE USO DE AGUA SUPERFICIAL FINES AGRA

ETAPA DE EVALUACION - ENTE INSTRUCTOR
Solicitud dirigida al Director de la Autoridad Administrativa del Agua XI Pampas Apurmac.
Documento de identidad del solicitante.
Resolucin de Reconocimiento de la organizacin de usuarios. En el caso que el solicitante sea
comunidad campesina o comunidad nativa, solo requerir reconocimiento como tal y acreditar a su
actual representante.
Declaracin jurada sobre uso de recurso hdrico. (Ver modelo de declaracin).
Documento que acredita la propiedad o posesin legtima del predio, donde se viene utilizando el
agua.
Padrn o listado de usuarios (segn formato)
Copia simple del Documento Nacional de Identidad - DNI de los usuarios titulares.
En caso de uso de agua subterrnea adicionalmente se deber acreditar la titularidad del predio
donde se encuentra el pozo.
Memoria descriptiva de la obra ejecutada debidamente suscrita por un ingeniero agrcola, agrnomo
civil, colegiado habilitado. Segn Formato Anexo N 3-B de la R.J. N 484-2012-ANA. Impreso en
Fsico y Archivo Digital grabado en CD.
Informe Tcnico, conforme al formato anexo N 3 de la R.J. 007-2015-ANA.

ETAPA DE EVALUACION - ENTE RESOLUTIVO

Informe Legal y proyecto de resolucin.

mentarios relacionados con la revisin y control de los requistos

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Nombre y apellido del revisor

V.B. del SDARH

V.B. del AAA

B. del revisor

ar: _________________________________________________________________________________________________________

DE OTORGAMIENTO DE DERECHOS DE USO DE AGUA

__________________________________________________

_________________________________________________

__________________________________________________

E USO DE AGUA SUPERFICIAL FINES AGRARIOS

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________
V.B. del AAA

______________________________________________________

TIPO DE USO DE AGUA: ____________________________________

NOMBRE DE ADMNISTRADO: ________________________________

NOMBRE DE LA FUENTE DE AGUA: ___________________________

FECHA:

N
1
2
3
4
5

7
8
9

10

:Comentarios relacionados con la revisin y control de los requist

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________
:Nombre y apellido del revisor

V.B. del revisor

Lugar: ___________________________________________________

VERIFICACIN DEL PROCEDIMIENTO DE OTORGAMIENTO DE DERECHOS DE USO D

DE USO DE AGUA: _______________________________________________________________________________________

BRE DE ADMNISTRADO: __________________________________________________________________________________

BRE DE LA FUENTE DE AGUA: ______________________________________________________________________________

CODIGO NICO N.

FORMALIZACION DE LICENCIA DE USO DE AGUA SUPERFICIAL FINES POBLACI

ETAPA DE EVALUACION - ENTE INSTRUCTOR
Solicitud dirigida al Director de la Autoridad Administrativa del Agua XI Pampas Apurmac.
Documento de identidad del solicitante.
Declaracin jurada sobre uso de recurso hdrico. (Ver modelo de declaracin).
Reconocimiento de la Organizacin Comunal (JASS) u Operador Especializado emitido por la
municipalidad correspondiente.
Documento que avale la aptitud del agua para consumo humano, otorgado por la Direccin General
de Salud Ambiental (DIGESA) o quien haga sus veces en el mbito regional.
Memoria descriptiva de la obra ejecutada debidamente suscrita por un ingeniero agrcola, agrnomo
civil, colegiado habilitado. segn Formato Anexo N 3-A de la R.J. N 484-2012-ANA.
Certificacin ambiental, en caso corresponda.
Relacin de Usuarios Titulares del Sistema de agua potable.
Informe Tcnico, conforme al formato anexo N 3 de la R.J. 007-2015-ANA.

ETAPA DE EVALUACION - ENTE RESOLUTIVO

Informe Legal y proyecto de resolucin.

mentarios relacionados con la revisin y control de los requistos

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Nombre y apellido del revisor

V.B. del SDARH

V.B. del AAA

B. del revisor

ar: _________________________________________________________________________________________________________

DE OTORGAMIENTO DE DERECHOS DE USO DE AGUA

__________________________________________________

_________________________________________________

__________________________________________________

SO DE AGUA SUPERFICIAL FINES POBLACIONALES

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________
V.B. del AAA

______________________________________________________

Autoridad Nacional
del Agua

TIPO DE USO DE AGUA: ____________________________________

NOMBRE DE ADMNISTRADO: ________________________________

NOMBRE DE LA FUENTE DE AGUA: ___________________________

FECHA:

N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

12
13

:Comentarios relacionados con la revisin y control de los requist

_________________________________________________________

:Comentarios relacionados con la revisin y control de los requist

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________
:Nombre y apellido del revisor

V.B. del revisor

Lugar: ___________________________________________________

ridad Nacional
del Agua

VERIFICACIN DEL PROCEDIMIENTO DE OTORGAMIENTO DE DERECHOS DE USO D

DE USO DE AGUA: _______________________________________________________________________________________

BRE DE ADMNISTRADO: __________________________________________________________________________________

BRE DE LA FUENTE DE AGUA: ______________________________________________________________________________

CODIGO NICO N.

REGULARIZACIN DE LICENCIA DE USO DE AGUA SUBTERRANEA

ETAPA DE EVALUACION - ENTE INSTRUCTOR
Solicitud dirigida a la Autoridad Administrativa del Agua
Recibo de pago por derecho de trmite
Compromiso de pago por derecho de inspeccin ocular
Documento de identidad del peticionario, si es persona jurdica debe presentar que acredite la
personera jurdica y poderes del representante legal inscritos en registros pblicos.
Documento que acredite la existencia de infraestructura hidrulica de aprovechamiento hdrico
autorizado y conformidad del operador que presta el servicio de suministro de agua de ser el caso.
Documento que acredita la titularidad de la conduccin del terreno donde se perforar el pozo, as
como de donde se usar el agua
Documento que acredite las servidumbres de uso de agua que se requieran, cuando corresponda.
Documento que avale la aptitud del agua, para uso poblacional cuando sea el caso.
Memoria descriptiva, conforme al formato anexo N 16 de la R.J. 579-2010-ANA, referente a pozos
tubulares.
Memoria descriptiva, conforme al formato anexo N 17 de la R.J. 579-2010-ANA., referentes a pozos
a tajo abierto o artesenal.
Informe Tcnico, conforme al formato anexo N 2 de la R.J. 579-2010-ANA.

ETAPA DE EVALUACION - ENTE RESOLUTIVO

Conformidad del informe tcnico.
Informe Legal y proyecto de resolucin.

mentarios relacionados con la revisin y control de los requistos

________________________________________________________________________________________________________

mentarios relacionados con la revisin y control de los requistos

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

ombre y apellido del revisor

V.B. del ALA

V.B. del AAA

B. del revisor

ar: _________________________________________________________________________________________________________

DE OTORGAMIENTO DE DERECHOS DE USO DE AGUA

__________________________________________________

_________________________________________________

__________________________________________________

ENCIA DE USO DE AGUA SUBTERRANEA

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________
V.B. del AAA

______________________________________________________