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Terapia Cognitivo Conductual

en Nios y Adolescentes
Dra. Vania Martnez
Psiquiatra Infantil y del Adolescente
Profesor Asistente
Facultad de Medicina
Universidad de Chile

Terapia Cognitivo Conductual


en Nios y Adolescentes
Aspectos generales
TCC en Trastornos Internalizables
Depresin
Trastornos de Ansiedad

TCC en Trastornos Externalizables


Trastorno de conducta
Dficit atencional

Similitudes con TCC en


adultos

Empiricismo colaborativo
Descubrimiento guiado
Estructura de la sesin
Establecer agenda
Favorecer retroalimentacin
Tareas
Enfocada en problemas
Activa
Orientada a metas

Diferencias con TCC en


adultos
Pocos nios acuden a la terapia por su
propia voluntad
Nios no controlan el trmino de la terapia
Adulto es visto en posicin de autoridad
Dificultades psicolgicas crean problemas
para algn sistema (ej. Familiar, escolar)
Involucramiento de la familia y el colegio son
necesarios para el inicio la mantencin y la
generalizacin de los logros teraputicos

Diferencias con TCC en


adultos
Distintas capacidades, limitaciones,
preferencias e intereses
Adaptar el nivel de la intervencin a la
edad y las capacidades evolutivas ej.
Lenguaje verbal
Especial importancia de refuerzo
explcito

Generalidades de TCC en nios


Existe un debate en relacin a si los nios tienen el
nivel de madurez cognitiva para ser capaces de
pensar acerca del pensamiento
TCC es frecuentemente utilizada en nios
79% de una revisin de 101 intervenciones de TCC
en nios y adolescentes inclua a nios menores de
7 aos (Durlak et al., 1998)
Meta-anlisis concluye que los nios menores se
benefician menos de TCC (Durlak et al., 1991)
Es posible adaptar los conceptos de las tcnicas de
TCC al nivel cognitivo de los nios (Ronen, 1992)

Generalidades de TCC en nios


Se ha usado en:

Encopresis (Ronen, 1993)


Enuresis (Ronen et al., 1995)
Fobia escolar (King et al., 1998)
Dolor abdominal (Sannders et al., 1994)
Trastorno de ansiedad generalizada (Dadds et al., 1997,
Silverman et al., 1999a)
Fobias (Silverman et al., 1999b)
Abuso sexual (Cohen & Mannarino, 1996; Deblinger et al.,
1990)
Problemas conductuales preescolares (Douglas, 1998)

Generalidades de TCC en nios


El pensamiento operacional concreto (7-12 aos) es
suficiente para muchas de las tareas bsicas de la
TCC (Verduyn, 2000)
Desafo:
Traducir conceptos abstractos en ejemplos simples y
concretos de la vida diaria
TCC entretenida, que logre interesar, con materiales y
conceptos presentados en el nivel apropiado a la edad
(Young & Brown, 1996)

Uso de juegos, dibujo, metforas (Ronen, 1992)


Uso de imaginera ej. para fobia a la oscuridad
(Jackson and King, 1981; King et al, 1998; Rosentiel
& Scott, 1977)

Generalidades de TCC en nios


Requisitos:
Nios deben ser capaces de comunicar sus
pensamientos
Tareas claves (Doherr et al., 1999):
Habilidad para generar atribuciones alternativas acerca
de los eventos
Reconocer las diferentes emociones
Conectar pensamientos y emociones en diferentes
situaciones

Generalidades de TCC en nios


Accediendo y comunicando pensamientos
(atribuciones)
Preguntas directas: describe lo que est
pensando o qu pensamientos se te pasaron
por tu cabeza?
Nios hasta de 3 aos pueden dar informacin
acerca de sus pensamientos (Hughes, 1988)
Algunos pueden reportar pensamientos
relacionados a la triada cognitiva (s mismos, el
mundo, el futuro)
Algunos pueden responder no s o nada, se
debe intentar mecanismo indirecto

Generalidades de TCC en nios


Accediendo y comunicando
pensamientos (atribuciones)
Aproximacin indirecta: describe una
situacin difcil reciente
Describir o dibujar y que despus describa

Generalidades de TCC en nios


Carlos, 7 aos ha peleado recientemente con un
nio en el colegio
T: Me puedes contar acerca de tu pelea en el
colegio?
C: Diego empez, l me empuj y me peg.
T: Cmo empez Diego?
C: Me dijo tonto
T: l frecuentemente te dice tonto?
C: No
T: Por qu crees que l te dijo tonto?
C: No s. Creo que me odia

Generalidades de TCC en nios


T: Slo a ti o hay otra gente a la que l odia?
C: Slo a m
T: l pelea con otros nios?
C: S, l siempre est peleando
T: Crees que a l le gusta la otra gente con la que
pelea?
C: No s, yo pienso que l me odia
T: Qu piensas que pasar la prxima vez que
veas a Diego?
C: l me va a pegar, por eso yo le voy a pegar
primero
-Carlos percibe ser odiado por Diego y predice
que lo va a golpear otra vez

Generalidades de TCC en
nios
Accediendo y comunicando pensamientos
(atribuciones)
Qu puede estar pensando?
Los nios ms chicos tienen dificultad para acceder a
sus propias cogniciones, les es ms fcil describir lo
que otro est pensando (Kane & Kendall, 1989)
Tteres y juegos pueden ser usados para crear y
representar una situacin difcil y se le pregunta qu
puede estar pensando el personaje

Generalidades de TCC en
nios
Accediendo y comunicando pensamientos
(atribuciones)
Qu puede estar pensando?
Una alternativa ms estructurada es darle opciones de
respuesta
Cuestionario de estilo atribucional: 12 vietas y 4
opciones de respuesta que explique el evento (ej. falta
de habilidades, falta de esfuerzo, mala suerte, tarea
compleja). Se accede a cmo el nio construye su
mundo (Fielstein et al., 1985)

Generalidades de TCC en
nios
Accediendo y comunicando
pensamientos (atribuciones)
Nubes de pensamiento
Cmics o caricaturas en que el nio sugiere lo
que est pensando el personaje
Ej. Programa Coping Cat (Kendall, 1992)

Generalidades de TCC en
nios
Generando atribuciones alternativas
Situaciones hipotticas para evaluar si el nio es
capaz de identificar atribuciones alternativas para
los eventos (Doherr et al., 1999)
Ej. un nio saluda a su amigo y l no le responde
Qu explicaciones hay para esta situacin?
Tambin puede ser usado para habilidades de
resolucin de problemas
Ej. Inventario de Resolucin de Problemas para
preescolares (Spivack et al., 1976) Se les da el
inicio y el final de la historia y se pregunta cmo
se puede llegar al final

Generalidades de TCC en
nios
Generando atribuciones alternativas
Generando cmics o caricaturas,
personajes con varias nubes
Tteres y representaciones. Una situacin
difcil puede ser actuada y preguntar por
distintos pensamientos que puede tener el
personaje

Generalidades de TCC en
nios
Reconocer las emociones
A travs de juegos, representaciones, dibujos
Puede referir estar enojado y esto puede
explorarse mejor ej. enojado-enojado, enojadotriste, enojado-asustado
Cuadros de personas con distintas emociones y
listas de emociones

Generalidades de TCC en
nios
Conectar emociones con pensamientos y
situaciones
Cartas con emociones y preguntarle que siente
en distintas situaciones
Conectar emociones con pensamientos

Involucrar a adultos significativos

Generalidades de TCC en
adolescentes
Tomar en cuenta el egocentrismo cognitivo
del adolescente
Transmitir mensaje de que es escuchado y
respetado
Presentar distintas alternativas metodolgicas
para que escojan Ej. registrar pensamientos en
hoja estructurada, en diario, grabadora

Promover la colaboracin
Relacin de equipo

Generalidades de TCC en
adolescentes
Promover la objetividad
Uso del cuestionamiento Socrtico
Adolescentes estn acostumbrados a las
respuestas buenas o malas, por lo tanto,
introducir las preguntas con: probablemente hay
muchas maneras de ver esto
Preguntas en relacin a situaciones concretas
Reflejar en forma de pregunta las inconsistencias
y distorsiones Ej. Djame ver si te estoy
entendiendo bien. Me dijiste que no tienes
amigas, pero Carolina te invit a su casa, ella no
es tu amiga?

Generalidades de TCC en
adolescentes
Desafo al pensamiento dicotmico
Pensamiento todo o nada
Fluctuaciones de humor
Uso de escalas graduadas para intensidad de
emociones, creencias
En el lenguaje en vez de bueno o malo, utilizar
mejor o peor (Belsher & Wilkes, 1994)

Involucrar a otras personas significativas

Problemas comunes en
TCC con nios y adolescentes
Nios no comunicativos

Adaptar los materiales


Materiales no verbales
Dar opciones de respuesta
Cambiar de setting

Rechazo a participar
Entrevista motivacional (Miller & Rollnick, 1991)
Empata, respeto, escucha activa
TCC, reestructuracin cognitiva

Problemas comunes en
TCC con nios y adolescentes
Sin responsabilidad para el cambio
Nac as
Me tienen mala los profesores

Involucrar a los padres

Facilitador
Co-terapeuta
Cliente primario o secundario
Disfuncin familiar (enfoque sistmico)

Problemas comunes en
TCC con nios y adolescentes
Dificultad en acceder a los pensamientos
Terapeuta en rol de cazador de pensamientos
Distinguir emociones de pensamientos

No hacen tareas
Llamarlos experimentos
Explorar alternativas
No es pre-requisito para TCC

Problemas comunes en
TCC con nios y adolescentes
Habilidades cognitivas y verbales limitadas
Informacin ms visual
Lenguaje ms simple
Conceptos presentados de manera ms concreta
Ej. semforo: para y piensa (rojo), plan (amarillo),
prueba (verde)

Intervenciones breves
Programas de 12-16 sesiones
Foco cognitivo ms limitado

Criterios para tratamientos basados en


evidencia de Task Force (Chambless et al.;
1998)
Eficacia bien establecida:
Al menos dos estudios experimentales (distintos
grupos de investigacin) que demuestre eficacia
en:
Superior a placebo u otro tratamiento o
Equivalente a un tratamiento ya establecido como
eficaz
Manualizado
Caractersticas detalladas de la muestra

Criterios para tratamientos basados en


evidencia de Task Force
Probablemente eficaz:
Dos estudios experimentales que demuestren
que la intervencin es ms efectiva que grupo
control sin tratamiento
Como eficacia bien establecida, pero un solo
grupo de investigadores
Manualizado
Caractersticas detalladas de la muestra

Criterios para tratamientos basados en


evidencia de Task Force
Posiblemente eficaz:
Al menos un estudio bueno que muestra la
eficacia del tratamiento en ausencia de conflicto
de evidencia

Criterios para tratamientos basados en


evidencia de Task Force
Experimentales:
Intervenciones que demuestran efectos
significativos en slo un RCT

TCC en Depresin
Probablemente eficaces (David-Ferdon &
Kaslow, 2008):
Penn Prevention Program (Gillham et al., 1994,
1995)
Self-Control Therapy (Stark, Reynolds & Kaslow,
1987; Stark, Rouse & Livingston, 1991)
Coping with Depression-Adolescent (Lewinsohn
et al., 1990, 1996)
http://www.kpchr.org/public/acwd/acwd.html

TCC en Depresin
TCC individual y TCC grupal
TCC con y sin Componente parental
Sin farmacoterapia en depresiones
leves

TCC en Trastornos de Ansiedad


Probablemente eficaces (Silverman et al.,
2008):
TCC individual y grupal
TCC con y sin padres
TCC grupal para fobia social

TCC en
Trastorno Obsesivo-Compulsivo
Probablemente eficaz (Barret et., al, 2008):
TCC basada en la exposicin, remisiones de 40%
a 85%
Individual o grupal con componente familiar
Con y sin farmacoterapia

TCC en
Trastorno de Conducta Alimentaria
Posiblemente eficaz (Keel & Haedt,
2008):
TCC bulimia, trastorno por atracn y
trastorno alimentario no especificado
En anorexia nervosa en adolescentes:
terapia familiar

TCC en
Trastorno de Conducta
Probablemente eficaz (Eyberg et al., 2008):
Anger Control Training (Lochman et al.,
2003)
Problem-Solving Skills Training (Kazdin,
2003)
Frmacos en segunda lnea

TCC en
Trastorno de Dficit Atencional
Bien establecidos (Pelham & Fabiano, 2008)
Entrenamiento parental conductual
Manejo conductual en la sala de clases
Intervenciones conductuales enfocada en la
relacin de pares implementadas en lugares
recreacionales
Psicoestimulantes

TCC en
Abuso de Sustancias
Eficacia bien establecida (Waldron &
Turner, 2008):
TCC grupal (meta-anlisis)
Se desestima efecto de contagio
propuesto anteriormente

Conceptualizacin del caso


Es el primer paso
Crear un marco conceptual general
que permita flexibilidad
Le indica a los terapeutas cundo y
cmo usar las tcnicas
Compartir con los nios y sus familias

Conceptualizacin del caso


Va ms all que una clasificacin
diagnstica
Ofrece una hiptesis explicativa de por
qu los sntomas emergen
Factores:
Ambiental
Interpersonal
Intrapersonal

Componentes de la
formulacin del caso
Problemas presentes (5 clusters de
sntomas)

Fisiolgico
Anmico
Conductual
Cognitivo
Interpersonal

Conceptualizacin del caso

Test (autorreportes, checklists)


Variables contextuales culturales
Hitos del desarrollo
Historia escolar
Relacin con pares y actividades
Realciones familiares
Prcticas disciplinarias
Condiciones mdicas y tratamientos previos
(personal y familiar)

Conceptualizacin del caso

Uso de sustancias y problemas legales


Antecedentes de experiencias traumticas
Variables cognitivas
Antecedentes: gatillantes, estresores, evento
o situacin
Consecuencias: reforzadores, castigo

Plan teraputico
Formulacin provisoria
Tcnicas ms apropiadas para cada etapa
Posibles obstculos

Empiricismo colaborativo y
descubrimiento guiado
Alianza teraputica es elemento esencial
Trabajo en equipo
Los datos vienen directamente del nio o
adolescente
Detectives en busca de claves
Cuestionamiento socrtico, experimentos
conductuales, tareas (evidencia,
explicaciones alternativas, ventajas y
desventajas)

Estructura de la sesin

Revisin del estado de nimo


Revisin de tareas
Establecer la agenda
Contenido de la sesin
Asignacin de tarea
Favorecer retroalimentacin

TCC en nios y adolescentes


Introducir el modelo de tratamiento
Identificar problemas
Identificar y conectar emociones y
pensamientos

Termmetros
Caritas
Pensamientos oruga-mariposa
Burbujas
Completar oraciones

TCC en nios y adolescentes


Tcnicas

Relajacin
Desensibilizacin sistemtica
Entrenamiento en habilidades sociales
Role playing
Manejo de contingencias
Horario de actividades placenteras
Prediccin de ansiedad-placer
Tcnicas de resolucin de problemas
Prediccin en el tiempo
Evaluacin de ventajas y desventajas

TCC en nios y adolescentes


Tcnicas
Auto instrucciones cambiando el contenido del pensamiento
Decastatrofizar (lo peor, lo mejor, lo ms probable que
podra suceder)
Test de la evidencia
Reatribucin (torta de responsabilidad)
Terapia de exposicin (desarrollo de autoconfianza)

Terapia Cognitivo Conductual


en Nios y Adolescentes
Deprimidos
Dra. Vania Martnez
Psiquiatra Infantil y del Adolescente
Profesor Asistente
Facultad de Medicina
Universidad de Chile

Depresin en nios y adolescentes

Subdiagnstico
Irritabilidad vs. Tristeza
Estilo cognitivo negativo
Baja autoestima
Aislamiento social
Disminucin de rendimiento escolar
Anhedonia
Quejas somticas

Depresin en nios y adolescentes

Cambios en el apetito y el peso


Suicidalidad
Comorbilidad
Diferencias culturales
Diferencias de gnero
Evaluacin mdica

Tratamiento de depresin en nios y


adolescentes
Tratamiento combinado
Evaluar riesgo suicida e implementar plan de
seguridad si se requiere

Disponibilidad de mtodos
Involucrar a padres
Escala de 1-10 ideacin suicida
Contrato (incluir soluciones alternativas)
Solucin permanente para problema temporal (prediccin
en el tiempo)

Tratamiento de depresin en nios y


adolescentes

Determinar nivel cognitivo y uso del lenguaje


Intervenciones iniciales: tcnicas de activacin conductual
Aumento de actividades placenteras
Identificar, involucrar a los padres
Calendario (dibujos, recortes, fotos, incluir nimo de antes y
despus)
Prediccin del nivel de diversin, reconocer pensamientos y
emociones involucrados

Tratamiento de depresin en nios y


adolescentes
Entrenamiento en habilidades sociales

instruccin directa
Modeling
role playing
Historietas
trabajo grupal
aumentar el desafo (en el peor escenario)
evaluar pensamientos y emociones antes, durante y
despus)

Tratamiento de depresin en nios y


adolescentes

Entrenamiento en habilidades sociales Hacer preguntas

Responder preguntas
Compartir intereses
Contacto visual
Expresin facial
Dar cumplidos
Tener una conversacin
Resolucin de conflictos
Pedir a otros que detengan una conducta inadecuada
Adolescentes: claves no verbales, observar a otros

Tratamiento de depresin en nios y


adolescentes
Resolucin de problemas
Distanciarse de la situacin (una migo, un superhroe)

Automonitoreo
Identificar las distorsiones cognitivas

Autoinstrucciones
Cofre del tesoro
Reemplazo de billetes viejos por nuevos

Reatribucin
Pizza o torta

Tratamiento de depresin en nios y


adolescentes
Probando la hiptesis
Reportero, detective
Evidencia a favor y en contra

Tcnicas de continuo
Ej. Totalmente loser y totalmente cool

Terapia Cognitivo Conductual


en Nios y Adolescentes
Ansiosos
Dra. Vania Martnez
Psiquiatra Infantil y del Adolescente
Profesor Asistente
Facultad de Medicina
Universidad de Chile

Ansiedad en nios y adolescentes


Trastornos
Sntomas
Intervenciones
Automonitoreo
Intervenciones simples
Intervenciones complejas
Anlisis racional a la exposicin

Ansiedad en nios y adolescentes


Automonitoreo

Burbujas
La ruta de mis miedos
Termmetro de miedo
Inventarios de autorreporte

Relajacin
Relajacin muscular progresiva
Control de la respiracin

Ansiedad en nios y adolescentes


Desensibilizacin sistemtica
Entrenamiento en habilidades sociales
Tcnicas de autocontrol cognitivas
Hablndole al miedo
Alarmas Reales vs. Falsas

Experimentacin conductual
Test de evidencia
Exposicin