You are on page 1of 45

LAPORAN PENDAHULUAN

HALUSINASI PENDENGARAN
A. Kasus (Masalah Utama)
Perubahan sensori persepsi perceptual : halusinasi
B. Proses Terjadinya masalah
1. Definisi Halusinasi
Halusinasi adalah persepsi tanpa adanya rangsangan apapun pada
panca indera seorang pasien yang terjadi dalam keadaan sadar/terbangun.
(Maramis, 2005).
Halusinasi

adalah

keadaan

dimana

perubahan dalam jumlah dan pola diri stimulus


diperkasai secara internal atau eksternal

seseorang

mengalami

yang mendekat yang


disertai dengan suatu

pengurangan berlebihan distrarsi atau kelainan berespon terhadap stimulus


(Nurjanah, 2004).
Menurut Aziz (2003) halusinasi adalah suatu persepsi yang salah
tanpa dijumpai adanya rangsang dari luar. Walaupun tampak sebagai suatu
yang khayal. halusinasi sebenarnya merupakan bagian dari kehidupan
mental penderita yang terepsi. Halusinasi dapat terjadi karena dasardasar organik fungsional, psikotik maupun histerik.
Halusinasi adalah gangguan pencerpan (persepsi) panca indera
tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua system
penginderaan dimana terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh/baik
(Stuart & Sundeen, 1998).
Kondisi dimana individu mengalami perubahan dalam jumlah atau
pola dari stimuli yang dating dikaitkan dengan penurunan, berlebihan,
distorsi atau kerusakan respon terhadap stimulasi (Nurjannah, 2004).
Halusinasi penglihatan dengan Karakteristik dengan adanya
stimulus penglihatan dalam bentuk pancaran cahaya, gambaran geometrik,
gambar kartun dan / atau panorama yang luas dan kompleks. Penglihatan
bisa menyenangkan atau menakutkan.
Pada klien dengan gangguan jiwa ada beberapa jenis halusinasi
(Aziz, 2003) dengan karakteristik tertentu, diantaranya:
a. Halusinasi pendengaran (auditif, akustik)
Halusinasi dengar merupakan persepsi sensori yang salah terhadap
stimulus dengar eksternal yang tidak mampu di identifikasi.

Halusinasi

dengar

merupakan

adanya

persepsi

sensori

pada

pendengaran individu tanpa adanya stimulus eksternal yang nyata


(Stuart dan Sundeen, 2006).
Tanda dan gejala:
Prilaku pasien yang teramati adalah sebagai berikut:
1)

Melirikan mata ke kiri dan ke kanan seperti mencari siapa atau apa
yang sedang berbicara.

2)

Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang lain yang tidak


sedang berbicara atau kepada benda mati seperti mebel, tembok
dll.

3)

Terlibat percakapan dengan benda mati atau dengan seseorang


yang tidak tampak.

4)

Menggerak-gerakan mulut seperti sedang berbicara atau sedang


menjawab suara.

b. Halusinasi penglihatan (visual, optik)


Lebih sering terjadi pada keadaan delirium (penyakit organik).
Biasanya sering muncul bersamaan dengan penurunan kesadaran,
menimbulkan rasa takut akibat gambaran- gambaran yang mengerikan.
c. Halusinasi penciuman (olfaktorik)
Biasanya berupa mencium sesuatu bau tertentu dan dirasakan tidak
enak, melambangkan rasa bersalah pada penderita. Bau dilambangkan
sebagai pengalaman yang dianggap penderita sebagai suatu kondisi
moral
d. Halusinasi pengecapan (Gustatorik)
Walaupun jarang terjadi, biasanya bersamaan dengan halusinasi
penciuman, penderita merasa mengecap sesuatu
e. Halusinasi raba (taktil)
Merasa diraba, disentuh, ditiup atau atau seperti ada ulat yang bergerak
di bawah kulit
f. Halusinasi seksual, ini termasuk halusinasi raba
Penderita merasa diraba dan diperkosa, sering pada skizoprenia denagn
waham kebesaran terutama mengenai organ-organ
g. Halusinasi kinestetik
Penderita merasa badannya bergerak-gerak dalam sutau ruangan atau
anggota

badannya

yang

bergerak-gerak,

misalnya

phantom

phenomenon atau tungkai yang diamputasi selalu bergerak-gerak.

h. Halusinasi viseral
Timbulnya perasaan tertentu di dalam tubuhnya.
Fase Halusinasi
Halusinasi yang dialami oleh klien bisa berbeda intensitas dan
keparahannya. Stuart & Laraia (2001) membagi fase halusinasi dalam
empat fase berdasarkan tingkat ansietas yang dialami dan kemampuan
klien mengendalikan dirnya. Semakin erat fase halusinasi, klien semakin
berat mengalami ansietas dan semakin dikendalikan oleh halusinasinya.
Fase-fase tersebut adalah sebagai berikut:
a. Fase I: Comforting
Ansietas sedang, halusinasi menyenangkan
Karakteristik: klien mengalami persaan mendalam seperti
ansietas, kesepian, rasa bersalah, dan takut, serta mencoba untuk
berfokus pada pikiran menyenangkan untuk meredakan ansietas.
Individu mengenali bahwa pikiran-pikiran dan pengalaman sensori
berbeda dalam kendali kesadaranjika ansietas dapat ditangani.
Merupakan non psikosis
Perilaku klien: tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai,
menggerakkan bibir tanpa suara, pergerakan mata yang cepat, respon
verbal yang lambat, jika sedang asyik dengan halusinasinya, diam
dan asyik sendiri.
b. Fase II: Condeming
Ansietas
Karakteristik:

berat,

pengalaman

halusinasi
sensori

menjadi
yang

menjijikkan.

menjijikkan

dan

menakutkan. Klien mulai lepas kendali dsan mungkin mencoba


untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber yang dipersepsikan.
Klien mungkin mengalami dipermalukan oleh pengalaman sensori
dan menarik diri dari orang lain.
Merupakan halusinasi dan psikosis ringan. Perilaku klien:
meningkatkan tanda-tanda system saraf otonom akibat ansietas
seperti peningkatan denyut jantung, pernafasan dan tekanan darah.
Rentang perhatian klien menyempit, asyik dengan pengalaman
sensori dan kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dan
realita.
c. Fase III: Controlling
Ansietas berat, pengalaman sensori menjadi berkuasa.
Karakteristik: klien menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan

menyerah pada halusinasi tersebut. Isi halusinasi menjadi menarik.


Klien mungkin mengalami pengalaman kesepian jika sensori
halusinasi berhenti. Merupakan halusinasi pada keadaan psikosis.
Perilaku klien kemauan yang dikendalikan halusinasi akan
lebih diikuti. Klien mengalami kesukaran berhubungan dengan dengan
orang lain dan rentang perhatian hanya beberapa detik atau menit.
Klien menunjukkan adanya tanda-tanda fisik ansietas berat yaitu
berkeringat, tremor, tidak mampu mematuhi perintah.
d. Fase IV: Conquering
Panik, umumnya menjadi melebar dalam halusinasinya..
Karakteristik: pengalaman sensori menjadi mengancam, jika klien
mengikuti perintah halusinasi halusinasi berakhir dari beberapa jam
atau hari jika tidak ada intrevensi terapeutik. Merupakan halusinasi
pada keadaan psikosis berat.
Perilaku klien: perilaku terror akibat panik. Klien berpotensi
kuat untuk melakukan suicide atau homicide. Aktivitas fisik klien
merefleksikan isi halusinasi seperti perilaku kekerasan, agitasi,
menarik diri atau katatonia, klien tidak mampu berespon terhadap
perintah yang kompleks dan tidak mampu berespon lebih dari satu
orang.
2. Rentang Respon
Halusinasi merupakan respon maladaptive individu yang berada
dalam rentang respon neurologi (Stuart, 2001). Ini merupakan respon
persepsi paling mal adaptif. Jika pasien sehat persepsinya akurat mampu
mengidentifikasi stimulus berdasarkan informasi yang diterima melalui
panca indera. Klien dengan halusinasi menginterpretasikan dengan
stimulus panca indera walaupun sebenarnya stimulus itu tidak ada.
Diantara kedua respon itu adalah respon individu yang karena suatuhal
mengalami kelainan persepsi yaitu salah mempersepsikan stimulus yang
diterimanya yang disebut dengan ilusi. Klien mengalami ilusi jika
interpretasi yang di dilakukannya terhadap stimulus panca indera tidak
akurat sesuai dengan timulus yang diterima. Rentang respon tersebut
digambarkan sesuai gambar :

Respon adatif

Respon maladaptif

- Pikiran logis

- Pikiran kadang

- Kelainan

pikiran
menyimpang
- Illusi

- Persepsi akurat
- Emosi konsisten

atau delusi
- Halusinasi

- Reaksi emosional

Ketidakmampuan
dengan pengalaman

berlebih/kurang

mengalami

emosi
- Perilaku sesuai

- Perilaku ganjil/

Ketidakteraturan
hubungan tak lazim
- Hubungan social

- Menarik diri

- Isolasi sosial

3. Manifestassi klinis
Tahapan halusinasi, karakteristik dan perilaku yang ditampilkan (tim
keperawatan jiwa FIK- UI, 1999)
TAHAP
Tahap 1
Memberi rasa
nyaman tingkat
ansietas sedang
secara umum
halusinasi
merupakan suatu
kesenangan

Tahap 2
Menyalahkan
Tingkat kecemasan
berat secara umum
halusinasi
menyebabkan rasa
antipati

KARAKTERISTIK

PERILAKU KLIEN

Mengalami ansietas,
kesepian,rasa
bersalah, dan
ketakutan.
Mencoba berfokus
pada pikiran yang
dapat
menghilangkan
ansietas.
Pikiran dan
pengalaman sensori
masih ada dalam
kontol kesadaran
NON PSIKOTIK

Tersenyum, tertawa
sendiri.
Menggerakkan bibir
tanpa suara.
Pergerakan mata
yang cepat.
Respon verbal yang
lambat.
Diam dan
berkonsentrasi.

Pengalaman sensori
menakutkan.
Merasa dilecehkan
oleh pengalaman
sensori tersebut.
Mulai merasa
kehilangan kontrol.
Menarik diri dari
orang lain.
NON PSIKOTIK

Terjadi peningkatan
denyut jantung,
pernafasan dan
tekanan darah.
Perhatian dengan
lingkungan
berkurang.
Konsentrasi terhadap
pengalaman
sensorinya.
Kehilangan

kemampuan
membedakan
halusinasi dengan
realitas
Tahap 3
Mengontrol.
Tingkat kecemasan
berat.
Pengalaman
halusinasi tidak
dapat ditolak lagi.

Klien menyerah dan


menerima
pengalaman
sensorinya
(halusinasi)
Isi halusinasi
menjadi atraktif.
Kesepian bila
pengalaman sensori
berakhir.
PSIKOTIK

Tahap 4
Klien sudah
dikuasai oleh
halusinasi.
Klien panik.

Perintah halusinasi
ditaati.
Sulit berhubungan
dengan orang lain.
Perhatian terhadap
lingkungan
berkurang, hanya
beberapa detik.
Tidak mampu
mengikuti perintah
dari perawat, tampak
tremor dan
berkeringat..
Perilaku panik.
Resiko tinggi
mencederai.
Agitasi atau kataton
Tidak mampu
berespon terhadap
lingkungan.

4. Kemungkinan Penyebab
a. Factor predisposisi
1) Biologis
Gangguan perkembangan dan fungsi otak, susunan syaraf-syaraf
pusat

dapat

membuat

gangguan

realita.

Gejala

yang

mungkintimbul adalah : hambatan dalam belajar, berbicara, daya


ingat dan muncul perilaku ,menarik diri.
2) Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi
respon psikologis klien, sikap atau keadaan yang dapat
mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah : penolakan atau
tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien.
3) Sosio budaya
Kondisi social budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita
seperti : kemiskinan, konflik social budaya (perang, kerusuhan,
bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress.
b. Factor presipitasi
1) Stresor internal
Dari individu sendiri seperti proses penuaan
2) Stresor eksternal

Dari luar individu seperti keluarga, kelompok masyarakat dan


lingkungan dan bencana.
3) Waktu / lama terpapar stresor
4) jumlah stresor
5. Kemungkinan akibat bila halusinasi tidak teratasi
a. Akibat dari halusinasi
Pasien yang mengalami perubahan persepsi sensori : Halusinasi dapat
beresiko mencedrai diri sendiri, orang lain dan lingkungannya. Resiko
mencederai merupakan suatu tindakan yang kemungkinan dapat
melukai/membahayakan diri sendiri, orang lain dan lingkungan.
b. Tanda dan gejala
- Memperlihatkan permusuhan
- Mendekati orang lain dengan ancaman
- Memberikan kata-kata ancaman dengan rencana melukai
- Menyentuh orang lain dengan cara menakutkan
- Mempunyai rencana untuk melukai
6. Manajemen Halusinasi
Dalam Nursing Intervention Classification (Mccloskey &
Bulechek, 2000). Tindakan keperawatan dalam penanganan halusinasi
meliputi bina hubungan terapeutik dan saling percaya, dukung klien
bertanggung

jawab

terhadap

perilakunya,

manajemen

halusinasi,

pendidikan kesehatan: proses penyakit, dan perawatan serta fasilitasi


kebutuhsn belajar.
Adapun tindakan dalam manajemen halusinasi menurut Standar
Asuhan Keperawatan Kesehatan Jiwa Rumah Sakit Grasia Pemerintah
Provinsi Daerah Yogyakarta (2006) adalah:
a.

Diskusikan cara baru untuk memutus atau mengontrol halusinasi

b.

Bantu klien memilih dan melatih cara memutus atau mengontrol


yang telah dipilih dan dilatih

c.

Beri kesempatan untuk melakukan cara mengontrol atau memutus


halusinasi yang telah dipilih atau dilatih

d.

Evaluasi bersama klien cara baru yang telah dipilih atau diterapkan

e.

Beri reinforcement positif kepada klien terhadap cara yang dipilih


dan diterapkan

f.

Libatkan klien dalam TAK orientasi realita, stimulasi persepsi


umum, dan stimulasi persepsi halusinas
Menurut Stuart (2006) salah satu strategi dalam merawat klien

halusinasi dengan mengkaji gejala halusinasi yaitu:


a. Lama halusinasi
Mengamati isyarat perilaku yang mengindikasikan adanya halusinasi

b. Intensitas
Mengamati isyarat yang mengidentifikasikan tingkat intensitas dan
lama halusinasi
c. Frekuensi
Membantu pasien mencatat banyaknya ha,usinasi yang dialami klien
setiap hari.
1. Penatalaksanaan medis pada halusinasi penglihatan
Penatalaksanaan klien skizoprenia adalah dengan pemberian obat obatan
dan tindakan lain, yaitu :
a. Psikofarmakologis
Obat obatan yang lazim digunakan pada gejala halusinasi
pendengaran yang merupakan gejala psikosis pada klien skizoprenia
adalah obat obatan anti psikosis. Adapun kelompok yang umum
digunakan adalah :
KELAS KIMIA
Fenotiazin

Tioksanten
Butirofenon
Dibenzodiazepin
Dibenzokasazepin
Dihidroindolon

NAMA GENERIK
(DAGANG)
Asetofenazin (Tindal)
Klorpromazin (Thorazine)
Flufenazine (Prolixine, Permitil)
Mesoridazin (Serentil)
Perfenazin (Trilafon)
Proklorperazin (Compazine)
Promazin (Sparine)
Tioridazin (Mellaril)
Trifluoperazin (Stelazine)
Trifluopromazin (Vesprin)
Klorprotiksen (Taractan)
Tiotiksen (Navane)
Haloperidol (Haldol)
Klozapin (Clorazil)
Loksapin (Loxitane)
Molindone (Moban)

DOSIS HARIAN
60-120 mg
30-800 mg
1-40 mg
30-400 mg
12-64 mg
15-150 mg
40-1200 mg
150-800mg
2-40 mg
60-150 mg
75-600 mg
8-30 mg
1-100 mg
300-900 mg
20-150 mg
15-225 mg

b. Terapi kejang listrik/Electro Compulsive Therapy (ECT)


ECT adalah suatu tindakan terapi dengan menggunakan aliran listrik
dan menimbulkan kejang pada penderita baik tonik maupun klonik.
Tindakan ini adalah bentuk terapi pada klien dengan mengalirkan arus
listrik melalui elektroda yang ditempelkan pada pelipis klien untuk
membangkitkan kejang grandmall.
Indikasi terapi kejang listrik adalah klien depresi pada psikosa manik
depresi, klien schizofrenia stupor katatonik dan gaduh gelisah
katatonik. ECT lebih efektif dari antidepresan untuk klien depresi

dengan gejala psikotik (waham, paranoid, dan gejala vegetatif),


berikan antidepresan saja (imipramin 200-300 mg/hari selama 4
minggu) namun jika tidak ada perbaikan perlu dipertimbangkan
tindakan ECT. Mania (gangguan bipolar manik) juga dapat dilakukan
ECT, terutama jika litium karbonat tidak berhasil. Pada klien depresi
memerlukan waktu 6-12x terapi untuk mencapai perbaikan, sedangkan
pada mania dan katatonik membutuhkan waktu lebih lama yaitu 1020x terapi secara rutin. Terapi ini dilakukan dengan frekuensi 2-3 hari
sekali. Jika efektif, perubahan perilaku mulai kelihatan setelah 2-6
terapi.
c. Terapi aktivitas kelompok (TAK Stimulasi Persepsi)
Terapi Aktivitas Kelompok (TAK) stimulasi persepsi adalah terapii
yang menggunakan aktivitas sebagai stimulus dan terkait dengan
pengalaman dan atau / kehidupan untuk didiskusikan dalam kelompok.
Hasill diskusi kelompok dapat berupa kesepakatn persepsi atau
alternatif penyelesaian masalah. Tujuan umum TAK stimulasi persepsi
adalah klien mempunyai kemampuan untuk menyelesaikan masalah
yang di akibatkan oleh paparan stimulus kepadanya. Sementara, tujuan
khususnya :
1) Klien dapat memmpersiapkan stimuls yang di paparkan
kepadanya dengan tepat
2) Klien dapat menyelesaikan masalah yan timbul ari stimulus
yang di alami.
C. Masalah Keperawatan dan Data yang Perlu Dikaji
1. Masalah Keperawatan
a. Resiko kekerasan terhadap diri dan orang lain
b. Perubahan sensori perseptual : halusinasi
c. Isolasi sosial : menarik diri
d. Hambatan komunikasi verbal
e. Defisit perawatan diri
D. Diagnosa Keperawatan : NANDA
1. Gangguan sensori persepsi: halusinasi (audiotori, visual, perabaan,
pengecapan, dan pengidu) b.d perubahan penerimaan sensori, transmisi
dan integrasi, perubahan sensori persepsi, stress psikologis, stimulus
lingkungan

berlebih,

ketidakseimbangan
halusinasi),
biokimia.

stimulus

biokimia

lingkungan

penyebab

ketidakseimbangan

tidak

distorsi

elektrolit,

mencukupi,

sensori

(illusi,

ketidakseimbangan

2.

Resiko kekerasan terhadap diri sendiri b.d kerusakan kognisi


persepsual,ide bunuh diri, riwayat percobaan bunuh diri multiple,
rencana bunuh diri, status emotional, petunjuk verbal(bicara kematian,
lebih baik tanpa diriku, menanyakan dosis obat yang mematikan),
kesehatan

mental(psikosis,

gangguan

personalitas

berat

penyalahgunaan alkohol), konflik hubungan interpersonal, latar


belakang keluarga.
3. Isolasi sosial b.d perubahan status mental, tidak mampu dalam
memuaskan hubungan pribadi, nilai social tidak diterima, perilaku
social tidak diterima, sumber personal tidak adekuat, keterkaitan
imatur, perubahan penampilan fisik, perubahan keadaan sejahtera
4. Gangguan pola tidur b.d ketidak nyamanan psikologis yang lama, pola
aktifitas sehari, tempramen, tidur yang sehat tidak adekuat, perubahan
frekuensi dan jadwal tidur, depresi, sendirian, berduka, takut, cemas,
lelah, bosan, antisipasi.
5. Defisit perawatan diri mandi/kebersihan, berpakaian/berhias, toileting,
berhubungan

dengan kurang atau penurunan motivasi, lemah atau

lelah, cemas berat, kerusakan kognisi atau perceptual, Nyeri,


kerusakan

neurovaskuler, kerusakan

lingkungan
6. Kerusakan komunikasi
psikologi

(psikosis,

verbal

kurang

musculoskeletal,

berhubungan

stimulus),

dengan

perbedaan

hambatan
hambatan

kebudayaan,

penurunan sirkulasi ke otak, hambatan fisik, kelainan anatomi, tumor


otak, perbedaan berhubungan dengan perkembangan umur, efek
samping obat, keterbatasan lingkungan, ketidakhadiran orang tedekat,
perubahan persepsi, kurang informasi, stress, perubahan konsep diri
atau harga diri, kondisi fisiologis, perubahan system saraf pusat,
kelemahan system muskulosskeletal, konmdisi emosional.
7. Kurang Pengetahuan berhubungan denganketerbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk
mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.

NURSING CARE PALNING (NCP)


PASIEN DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI: HALUSINASI
A. PENGKAJIAN FOKUS
1. Faktor Predisposisi
a. Faktor perkembagan terlambat

1)

Usia bayi, tdak terpenuhi kebutuhan makanan, minuman dan


rasa aman

2)

Usia balita, tidak terpenuhi kebutuhan otonomi

3)

Usia sekolah mengalami peristiwa yang terselesaikan

b. Faktor komunikasi dalam keluarga


1)

Komunikasi peran ganda

2)

Tidak ada komunikasi

3)

Tidak ada kehangatan

4)

Komunikasi dengan emosi berlebihan

5)

Komunikasi tertutup

6)

Orang tua membandingkan anak-anaknya, orang tua yang


otoritas, dan komflik orang tua.

c. Faktor psikologis
Mudah kecewa, mudah putus asa, kecemasan tinggi, menutup diri,
ideal diri tinggi, harga diri rendah, identitas diri tidak jelas, krisis
peran, gambaran diri negative dan koping destruktif.
d. Faktor sosial budaya
Isolasi sosial pada usia lanjut, cacat, sakit kronis, tuntutan
lingkungan yang terlalu tinggi.
e. Faktor biologis
Adanya kejadian fisik berupa atropi otak, pembesaran ventrikel,
perubahan besar, dan bentuk sel koteks limbik.
f. Faktor genetik
Ada pengaruh herediter (keturunan) berupa anggota terdahulu
yang mengalami skizofrenia dan kembar monozigot.
2. Perilaku
Bibir

komat-kamit,

tertawa

sendiri,

bicara

sendiri,

kepala

mengangguk-angguk seperti mendengar sesuatu, tiba-tiba menutup


telinga, gelisah, bergerak seperti mengambil atau membuang sesuatu,
tiba-tiba marah dan menyerang, duduk terpaku, memandang satu arah,
menarik diri.
3. Fisik
a. ADL
Nutrisi tidak adekuat bila halusinasi memerintahkan untuk tidak
makan, tidur terganggu karena ketakutan, kurang kebersihan diri
atau tidak mandi, tidak mampu berpartisipasi dalam kegiatan
aktifitas fisik yang berlebihan atau kegiatan ganjil.

b. Kebiasaan
Berhenti dari minuman keras dan penggunaan obat-obatan serta zat
halusinogen dan tingkah laku merusak diri.
c. Riwayat kesehatan
Skizofrenia delirium berhubungan dengan riwayat demam dan
penyalahgunaan obat.
d. Riwayat skizofrenia dalam keluarga
e. Fungsi system tubuh
Perubahan

barat

badan,

hipotermi

(demam),

neurological

perubahan mood, disorientasi ketidakefektifan endokrin oleh


peningkatan temperature.
4. Status emosi
Afek tidak sesuai, perasaan bersalah atau malu, sikap negative atau
bermusuhan, kecemasan berat atau panik, suka berkelahi.
a. Isi halusinasi
1)

Mendengar atau melihat apa?

2)

Suaranya berkata apa?

b. Waktu terjadinya halusinasi


1) Kapan halusinasi terjadi?
c. Situasi pencetus
1) Dalam situasi seperti apa halusinasi muncul?
d. Respon terhadap halusnasi
1) Bagaimana perasaan pasien kalau ada halusinasi
2) Apa yang dilkukan jika halusinasi muncul?
e. Faktor presipitasi
Sosial budaya
Stress lingkungan mengakibatkan respon neurologis maladapatif
1) Penuh kritik
2) Kehilangan harga diri
3) Gangguan hubungan interpersonal
4) Tekanan ekonomi
f. Status mental
a.

Persepsi: Halusinasi
1) Pendengaran
2) Penglihatan
3) Perabaan
4) Pengecapan

5) Penghidu
5. Status intelektual
Gangguan

persepsi

penglihatan,

pendengaran,

penciuman

dan

pengecapan, isi pikir.


Data yang perlu dikaji dari setiap jenis halusinaasi yaitu:
1) Halusinasi pendengaran
a) Data objektif
Bicara sendiri, marah-marah tanpa sebab, menyedangkan telinga kearah
tertentu, menutup telinga
b) Data subjektif
Mendengar suara-suara kegaduhan, mendengar suara yang mengajak
bercakap-cakap, mendengar suara yang menyruh melakukan sesuatu
yang berbahaya.
2) Penglihatan
a) Data objektif
Menunjuk-nunjuk kearah tertentu, ketakutan dengan sesuatu yang tidak
jelas
b) Data subjektif
Melihat bayangan, sinar, bentuk geometris, bentuk kartoon, melihat
hantu, atau monster
3) Perabaan
a) Data objektif
Menggaruk-garuk kulit
b) Data subjektif
Mengatakan ada serangga dipermukaan kulit, merasa seperti tersengat
listrik
4) Pengecapan
a) Data objektif
Sering meludah-ludah
b) Data subjektif
Merasa seperti urin, darah atau feses
5) Penciuman
a) Data objektif
Menghidu seperti sedang mencium bau-bauan tertentu, menutup hidung
b) Data subjektif

Membaui bau-bauan seperti darah, urin, feses, kadang-kadang bau itu


menyenangkan

B. INTERVENSI
NO

DIAGNOSA

Gangguan sensori persepsi:


halusinasi (audiotori, visual,
perabaan, pengecapan, dan
pengidu) b.d perubahan
penerimaan sensori,
transmisi dan integrasi,
perubahan sensori persepsi,
stress psikologis, stimulus
lingkungan berlebih,
stimulus lingkungan tidak
mencukupi,
ketidakseimbangan biokimia
penyebab distorsi sensori
(illusi, halusinasi),
ketidakseimbangan
elektrolit,
ketidakseimbangan
biokimia.

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL


(NOC)
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 2 x
pertemuan diharapkan klien mampu menetapkan dan
mengerti realita/kenyataan serta menyingkirkan
kesalahan persepsi sensori dengan kriteria hasil :
Distorted Thought Control (1403):
1. Klien mampu mengenal halusinasi
2. Klien mampu mengendalikan halusinasi
3. Klien mampu menyebutkan frekuensi dari
halusinasi
4. Klien mampu menggambarkan isi dari
halusinasi
5. Klien melaporkan penurunan halusinasi
6. Klien mampu bertanya mengenai validitas dari
realita
7. Klien mampu menjalin hubungan dengan orang
lain
Skala penilaian:
1:
Tidak pernah ditunjukkan
2:
Jarang ditunjukkan
3:
Kadang ditunjukkan
4:
Sering ditunjukkan
5:
Selalu ditunjukkan
Cognitive orientation
1. Mengidentifikasi diri
2. Mengenali orang yang penting

INTERVENSI KEPERAWATAN
(NIC)
Halusinasi Management
1. Bangun hubungan saling percaya dengan klien
2. Monitor dan atur tingkat aktivitas dan stimulasi dari lingkungan
3. Pelihara lingkungan yang aman
4. Sediakan tingkat pengawasan pasien
5. Catat tingkah laku klient yang mengindikasikan halusinasi
6. Pelihara rutinitas konsisten
7. Atur konsistensi pemberian perawatan sehari-hari
8. Dukung komunikasi yang jelas dan terbuka
9. Sediakan kesempatan pada klien untuk mendiskusikan
halusinasinya
10.Dukung pasien mengekspresikan perasaanya dengan cara yang
tepat
11. Fokuskan kembalipasien pada topic jika komunikasi pasien tidak
tepat untuk lingkunga
12.Monitor halusinasi untuk adanya isi halusinasi kekerasan pada
diri atau orang lain
13.Dukung klien untuk menggambarkan control pada tingkah laku
sendiri
14.Dukung klien untuk mendiskusikan perasaan dan implus
daripada bertindakpada mereka
15. Dukng klien untuk mempalidasi halusinasi dengan orang yang
dipercaya
16.Tunjukan jika ditanya bahwa anda tidak mengalami stimuli yang
sama
17.Hindari berdebat dengan klien tentang validitas darihalusinasi

3. Mengidentifikasi tempat sekarang


4. Mengidentifikasi hari yang benar
5. Mengidentifikasi bulan yang benar
6. Mengidentifikasi tahun yang benar
7. Mengidentifikasi musim yang benar
Skala :
1:
Tidak pernah ditunjukkan
2:
Jarang ditunjukkan
3:
Kadang ditunjukkan
4:
Sering ditunjukkan
5:
Selalu ditunjukkan
Cognitive ability
1. Komunikasi yang jelas sewajarnya untuk umur
dan kemampuan
2. Mendemonstrasikan control terhadap kejadian
dan situasi
3. Memperhatikan
4. Konsentrasi
5. Mendemonstrasikan ingatan pendek atau segera
6. Mendemonstrasikan ingatan terbaru
7. Memproses informasi
8. Membuat keputusan penting
Skala :
1 : Sangat berkompromi
2 : Pada intinya berkompromi
3 : Sedang berkompromi
4 : Sedikit berkompromi
5 : Tidak berkompromi

18.Fokuskan diskusi pada perasaan saat itu, lebih dari isi halusinasi
19.Sediakan pengobatan rutin antipsikotik dan antianxiety
20.Sediakan pendidikan pengobatan untuk pasien dan significant
other
21.Monitor pasienuntuk efek samping pengobatan dan efek
terapeutiknyang diinginkan
22.Sediakan keamanan dan kenyamanan pasient yang orang lain
pada saat pasien tidak mampu mengontrol tingkah laku
23.Hentikan atau turunkan pengobatan yang mungkin menyebabkan
halusinasi
24.Sediakan pendidikan tentang penyakit pada pasienjika halusinasi
disebabkan oleh penyakit (misalnya delirium, schizophrenia dan
depresi)
25.Didik keluarga tentang cara untuk cara untuk mengatasi pasien
yang mengalami halusinasi
26.Monitor kemampuan merawat diri
27.Bantu perawatan diri jika diperlukan
28.Monitor status fisik pasien
29.Sediakan istirahat yang cukup dan nutrisi
30.Libatkan pasien dalam aktivitas berdasarkan realita yang
mungkin mengalihkan dari halusinasi
Cognitive stimulation
1. Konsultasikan dengan keluarga untuk membangun dasar
kognitif klien
2. Informasikan pada pasien mengenai kejadian yang tidak
mengancam baru-baru ini
3. Tawarkan stimulasi lingkungan melalui kontak dengan

4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.

personel yang bervariasi


Munculkan perubahan secara berangsur
Sediakan kalender
Stimulasi memori dengan mengulang pikiran pasien terakhir
yang diekspresikan
Bicara pada pasien
Sediakan rencana stimulasi persepsi
Gunakan tv, radio, atau music sebagai bagian dari program
stimulasi
Ijinkan periode istirahat
Tempatkan objek familiar dan foto dilingkungan pasien
Gunakan pengulangan untuk menyampaikan materi baru
Metode bervariasi dalam menyampaikan materi
Gunakan alat bantu memori: ceklist, jadwal dan pengumuman
Kuatkan atau ulangi informasi
Sampaikan informasi sedikit dan konkrit
Minta pasien untuk mengulang informasi
Gunakan sentuhan terapeutik
Sediakan komunikasi verbal dan instruksi tertulis

Environmental management
1. Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien berdasarkan tinga
fungsi fisik dan cogniti dan riwayat tingkah laku masa lalu
3. Pindahkan lingkungan yang berbahaya
4. Pindahkan obyek yang berbahaya dari lingkungan
5. Amankan dengan menggunaka penghalang tempat tidur
6. jika tepat
7. Awasi pasien selama aktifitas diluar ruangan dengan cara yang

8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

tepat
Sediakan tempat tidur dengan ketinggian yang rendah dengan
cara yang tepat
Sediakan alat bantu dengan cara yang tepat
Tempatkan objek sehingga dapat dijangkau
Sediakan ruangan sendiri jika diindikasikan
Sediakan tempat tidur yang bersih dan nyaman
Turunkan stimulus lingkungan dengan cara yang tepat
Hindari tereksposure yang tidak diperlukan aliran udara terlalu
panas, atau kipas angin
Control atau cegah suara yang berlebihan atau yang tidak
diinginkan jika memungkinkan
Batasi pengunjung

Reality orientation
1. Penggunaan pendekatan yang konsisten pada saat interaksi
dengan pasien dan merefleksikan kebutuhan utama dan
kemampuan pasien
2. Informasika kepada pasien tentang orang, tempat dan waktu
3. Hindari frustasi pasien dengan pertanyaan tentang orientasi
yang membingungkan yang tidak dapat dijawabsediakan
lingkungan fisik yang konsisten dan rutinitas harian
4. Sediakan akses bagi objek yang familiar
5. Hindari situasi yang tidak familiar
6. Siapkan pasien untuk perubahan yang akan datangpada
rutinitas yang bias dilakukan dan perubahan pada lingkungan
sebelum terjadi
7. Sediakan pemberi perawatan yang familiar dengan pasien
8. Sediakan objek yang mensimbolkan identitas gender

9. Dukung penggunaan alat yang dapat meningkatkan input


sensori (missal kacamata, alat bantu dengar)
10. Sediakan istirahat tidur yang adekuat
11. Sediakan akses untuk kabar kejadian terbaru
12. Dekati pasien dari depan dengan pelan
13. Sapa klien dengan namanya saat interaksi
14. Unakan pendekatan kalem dan tidak terburu buru pada saat
berinteraksi dengan pasien
15. Bicara dengan pasien dengan perilaku yang pealn dengan
volume yang tepat
16. Ulangi verbalisasi jika diperlukan
17. Beri perintah sederhana pada suatu waktu
18. Libatkan pasien dalam hal aktifitas yang konkret misal ADLs
19. Libatkan pasien pada grup
20. Monitor untuk perubahan sensasi dan orientasi

NO
2.

DIAGNOSA
Resiko kekerasan terhadap
diri sendiri b.d kerusakan
kognisi persepsual,ide
bunuh diri, riwayat
percobaan bunuh diri
multiple, rencana bunuh
diri, status emotional,
petunjuk verbal(bicara

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL


(NOC)
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama x 24
jam diharapkan klien mampu mengontrol diri dan
perilaku kekerasan tidak terjadi dengan kriteria hasil :
Impulse Control (1405):
1. Mampu mengidentifikasi perilaku emosi
2. Mampu mengidentifikasi perasaan yang
mendorong kearah kekerasan
3. Mampu mengidentifikasi konsekuensi dari

INTERVENSI KEPERAWATAN
(NIC)
Emotional support
1. Diskusikan dengan pasien tentang pengalaman emosi
2. Dukung penggunaan mekanisme yang tepat
3. Bantu pasien mengenali perasaannya seperti cemas, marah atau
kesedihan
4. Mendengarkan ungkapan perasaaan klien dan menanamkan
kepercayaan
5. Diskusikan konsekuensi dari tidak menghadapi rasa bersalah

kematian, lebih baik tanpa


diriku, menanyakan dosis
obat yang mematikan),
kesehatan mental(psikosis,
gangguan personalitas berat
penyalahgunaan alkohol),
konflik hubungan
interpersonal, latar belakang
keluarga.

perilaku kekerasan terhadap diri dan orang lain


4. Mampu menghindari situasi dan lingkungan yang
beresiko menimbulkan perilaku kekerasan
5. Menyatakan secara lisan mampu mengendalikan
emosi
6. Mempertahankan pengendalian diri tanpa adanya
pengawasan
Skala penilaian
1:
Tidak pernah ditunjukkan
2:
Jarang ditunjukkan
3:
Kadang ditunjukkan
4:
Sering ditunjukkan
5:
Selalu ditunjukkan
Risk detection:
1. Mengenali tanda dan gejala yang menandai adanya
resiko mencederai diri
2. Mengidentifikasi potenzia resiko kesehatan
3. Mencari validasi dari resiko yang dirasakan
4. Memperoleh pengetahuan dari riwayat keluarga
Skala:
1 : Tidak pernah ditunjukkan
2 : Jarang ditunjukkan
3 : Kadang ditunjukkan
4 : Sering ditunjukkan
5 : Selalu ditunjukkan
Distorted Thought Control (1403):

dan malu
6. Fasilitasi pasien untuk mengidentifikasi pola respon yang biasa
dilakukan pada saat mengatasi rasa takut
7. Sediakan dukungan selama penolakan, marah tawar menawar
dan fase penerimaan dari berduka
8. Identifikasi fungsi marah, frustasi, dan kegusaran klien
9. Dukung pembicaraan atau biarkan pasien menangis sebagai alat
untuk menurunkan emosi
10. Temani klien dan sediakan jaminan keamanan selama periode
cemas
11. Sediakan bantuan dalam membuat keputusan
12. Turunkan kebutuhan dalam fungsi kognisi pada saat pasien
sakit atau lelah
13. Rujuk konseling dengan cara yang tepat
Environmental management
1. Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien berdasarkan tingkat
fungsi fisik dan cognitif dan riwayat tingkah laku masa lalu
3. Pindahkan lingkungan yang berbahaya
4. Pindahkan obyek yang berbahaya dari lingkungan
5. Amankan dengan menggunaka penghalang tempat tidur jika
tepat
6. Awasi pasien selama aktifitas diluar ruangan dengan cara yang
tepat
7. Sediakan tempat tidur dengan ketinggian yang rendah dengan
cara yang tepat
8. Sediakan alat bantu dengan cara yang tepat
9. Tempatkan objek sehingga dapat dijangkau

1. Klien mampu mengenal halusinasi


2. Klien mampu mengendalikan halusinasi
3. Klien mampu menyebutkan frekuensi dari halusinasi
4. Klien mampu menggambarkan isi dari halusinasi
5. Klien melaporkan penurunan halusinasi
6. Klien mampu bertanya mengenai validitas dari realita
7. Klien mampu menjalin hubungan dengan orang lain
Skala penilaian:
1 : Tidak pernah ditunjukkan
2 : Jarang ditunjukkan
3 : Kadang ditunjukkan
4 : Sering ditunjukkan
5 : Selalu ditunjukkan

10.
11.
12.
13.

Sediakan ruangan sendiri jika diindikasikan


Sediakan tempat tidur yang bersih dan nyaman
Turunkan stimulus lingkungan dengan cara yang tepat
Hindari tereksposure yang tidak diperlukan aliran udara terlalu
panas, atau kipas angin
14. Control atau cegah suara yang berlebihan atau yang tidak
diinginkan jika memungkinkan
Activity Therapy
1. Berkolaborasi dengan terapis lain dalam memberikan terapi
aktivitas
2. Ajak pasien untuk berkomitmen tentang peningkatan jumlah
aktivitas
3. Ajak pasien untuk mengenal aktivitas yang disenangi
4. Identifikasi adanya penurunan minat pada saat beraktivitas
5. Ajak pasien untuk ikut serta dalam terapi aktivitas kelompok
6. Berikan terapi yang tidak berkompetisi dan aktif
7. Bantu pasien dan keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam aktifitas
8. Bantu pasien membuat jadwal periode yang spesifik dalam
hal aktivitas
9. Sediakan aktifitas motorik untuk menghilangkan ketegangan
otot
10. Bantu dalam aktifitas fisik teratur
11. Berikan reinforcement positif atas apa yang telah dicapai
pasien
12. Monitor keadaan respon emosional, fisik, social, dan
spiritual terhadap aktivitas yang dilakukan
Medication administration (2300):

1. Mengembangkan dan menggunakan lingkungan yang


memaksimalkan administrasi aman dan efisien obat
2. Ikuti lima hak administrasi pengobatan
3. Verifikasi urutan resep atau obat sebelum memberikan
obat
4. Memantau kemungkinan alergi obat, interaksi, dan
kontraindikasi
5. Catatan alergi pasien sebelum pengiriman setiap obat dan
obat terus, sesuai
6. Pastikan bahwa hipnotik, narkotika, dan antibiotik baik
dihentikan atau mengatur kembali pembaharuan tanggal
mereka
7. Catatan tanggal kedaluwarsa pada wadah obat
8. Siapkan obat menggunakan peralatan dan teknik yang
tepat untuk pemberian obat
9. Batasi pemberian obat tidak diberi label dengan benar
10. Memonitor tanda-tanda vital dan nilai-nilai laboratorium
sebelum pemberian obat, sesuai
11. Membantu pasien dalam minum obat
12. Berikan obat menggunakan teknik dan rute yang tepat
13. Anjurkan pasien dan keluarga tentang tindakan yang
diharapkan dan efek samping obat
14. Memantau pasien untuk efek terapi obat
15. Memantau pasien untuk efek samping, toksisitas, dan
interaksi obat diberikan
16. Dokumen administrasi pengobatan dan respon pasien,
sesuai dengan protokol lembaga

NO
3.

DIAGNOSA
Isolasi sosial b.d perubahan
status mental, tidak mampu
dalam memuaskan
hubungan pribadi, nilai
social tidak diterima,
perilaku social tidak
diterima, sumber personal
tidak adekuat, keterkaitan
imatur, perubahan
penampilan fisik, perubahan
keadaan sejahtera

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL


(NOC)
Klien diharapkan mampu bersosialisasi dengan optimal
Setelah dilakukan intervensi selama x pertemuan
interaksi social optimal dengan kreteri hasil :
Family Environment Internal (2601)
1. Ikut serta dalam kegiatan bersama keluarga
2. Pasien dapat berkomunikasi dengan keluarga
3. mampu menerima kunjungan dari teman atau
anggota keluarga
4. Saling mendukung dengan anggota keluarga
Skala penilaian
1 : Tidak ditunjukkan
2 : Jarang ditunjukkan
3 : Kadang ditunjukkan
4 : Sering ditunjukkan
5 : Selalu ditunjukkan
Social Interaction skills
1. Kerjasama
2. Sensitive
3. Kemampuan untuk berhubungan dengan orang
lain
4. Kemampuan untuk menjalin hubungan dengan
orang lain
5. Kehangatan
6. Kemampuan untuk bersikap relaks

INTERVENSI KEPERAWATAN
(NIC)
Socialization enhancement
1. Dukung pengembangan keterlibatan dalam hubungan yang
telah terbina
2. Meningkatkan kesabaran dalam mengembangkan hubungan
3. Meningkatkan hubungan dengan orang yang mempunyai
ketertarikan dan tujuan yang sama
4. Dukung aktifitas sosial dan komunitas
5. Dukung pasien untuk mau berbagi masalah yang dimiliki
dengan orang lain
6. Dukung kejujuran dalam menunjukkan jati diri pasien paa
orang lain.
7. Dukung ketertarikan baru secara menyeluruh
8. Dukung menghormati orang lain
9. Rujuk pasien pada grup analisis transaksional atau program
dimana memahami transaksi dapat ditingkatkan dengan tepat
10. Beri umpan balik dari kemajuan dalam perawatan mengenai
penampilan personal atau aktivitas lain
11. Bantu pasien meningkatkan kesadaran mengenai kekuatan
dan batasan dalam berkomunikasi dengan orang lain
12. Gunakan bermain peran untuk mempraktekkan peningkatan
keterampilan dan teknik komunikasi
13. Sediakan model peran yang mengekspresikan marah dengan
cara yang tepat
14. Mengkonfrontasi mengenai kerusakan penilaian oleh pasien
15. Beri umpan balik pada saat pasien mampu memahami hal
yang lain

Dengan skala :
1. Tidak pernah
2. Terbatas
3. Kadang-kadang
4. Sering
5. Selalu

Activity therapy
1. Berkolaborasi dengan terapis lain dalam memberikan terapi
aktivitas
2. Ajak pasien untuk berkomitmen tentang peningkatan jumlah
aktivitas
3. Ajak pasien untuk mengenal aktivitas yang disenangi
4. Identifikasi adanya penurunan minat pada saat beraktivitas
5. Ajak pasien untuk ikut serta dalam terapi aktivitas kelompok
6. Berikan terapi yang tidak berkompetisi dan aktif
7. Bantu pasien dan keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam aktifitas
8. Bantu pasien membuat jadwal periode yang spesifik dalam
hal aktivitas
9. Sediakan aktifitas motorik untuk menghilangkan ketegangan
otot
10. Bantu dalam aktifitas fisik teratur
11. Berikan reinforcement positif atas apa yang telah dicapai
pasien
12. Monitor keadaan respon emosional, fisik, social, dan
spiritual terhadap aktivitas yang dilakukan
Behavior modification:
1.
Bantu pasien mengidentifikasi masalah
dari kurangnya ketrampilan sosial.
2.
Dukung
pasien
untuk
memverbalisasikan perasaannya berkaitan dengan masalah
interpersonal.
3.
Bantu pasien mengidentifikasi hasil
yang diinginkan dalam hubungan interpersonal atau situasi
yang problematik.

4.

Bantu
pasien
mengidentifikasi
kemungkinan tindakan dan konsekuensi dari hubungan
interpersonal/ sosialnya.
5.
Identifikasi ketrampilan sosial yang
spesifik yang akan menjadi fokus training.
6.
Bantu pasien mengidentifikasi step
tingkah laku untuk mencapai ketrampilan sosial.
7.
Sediakan model yang menunjukkan
step tingkah laku dalam konteks situasi yang berarti bagi
pasien.
8.
Bantu pasien bermain peran dalam step
tingkah laku.
9.
Sediakan umpan balik (penghargaan
atau reward) bagi pasien jika pasien mampu menunjukkan
ketrampilan sosial yang ditargetkan.
10.
Didik orang lain yang signifikan bagi
pasien (keluarga, grup, pimpinan) dengan cara yang tepat
mengenai tujuan dan proses training ketrampilan sosial.
11.
Libatkan orang lain yang signifikan
bagi pasien dalam session trai ning ketrampilan sosial
(bermain peran) dengan pasien, dengan cara yang tepat.
12.
Sediakan umpan balik untuk pasien
dan orang lain yang signifikan tentang ketepatan dari respon
sosial dalam situasi training.
13.
Dukung pasien dan orang lain yang
signifikan untuk mengevaluasi hasil dari interaksi sosial,
memberikan reward pada diri sendiri untuk hasil yang positif
dan penyelesaian masalah yang hasilnya masih kurang dari
yang diharapkan.

Mood management
1. Menentukan apakah pasien saat ini berada pada resiko
keamanan pada diri atau orang lain
2. Memulai tindakan pencegahan yang dibutuhkan untuk
mengamankan pasien atau orang lain dari bahaya kerusakan
fisik
3. Monitor kemampuan perawatan diri
4. Monitor asupan cairan dan nutrisi
5. Bantu pasien untuk memelihara hidrasi yang adekuat
6. Monitor status fisik dari pasien
7. Monitor dan mengatur tingkat aktivitas dan stimulasi
lingkungan sesuai dengan kebutuhan pasien
8. Bantu pasien dalam memelihara siklus normal dari
tidur/bangun
9. Sediakan kesempatan untuk aktivitas fisik
10. Monitor fungsi cogniti
11. Bantu pasien dalam menaidetifikasi pemicu dari moodnya
yang terganggu
12. Dukung pasien dengan cara yang tepat untuk mengambil
peran aktif dalam penanganan dan rehabilitasi
13. Bantu mengidentifikasi sumber yang tersedia dan kekuatamn
pribadi
14. Ajarkan koping baru keterampilan pemecahan masalah
15. Sediakan restrukturisasi kognitif yang tepat
16. Bantu pasien untuk secara sadar memonitor perasaan

NO
4.

DAGNOSA
Gangguan pola tidur b.d ketidak
nyamanan psikologis yang lama, pola
aktifitas sehari, tempramen, tidur yang
sehat tidak adekuat, perubahan frekuensi
dan jadwal tidur, depresi, sendirian,
berduka, takut, cemas, lelah, bosan,
antisipasi.

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL


(NOC)
Setelah dilakukan intervensi selama x pertemuan klien
dapat tidur dengan adekuat dengan kreteri hasil :
Sleep (0004)
1. Jam tidur teramati
2. pola tidur
3. kualitas tidur
4. efisiensi tidur (perbandingan waktu tidur atau
total waktu mencoba tidur)
5. gangguan tidur
6. rutinitas tidur
7. tidur sesuai untuk usia
8. terjaga dalam waktu yang tepat
9. EEG dalam rentang yang diharapkan
10. vital sign dalam rentang yang diharakan
Skala penilaian
1 : Sangat berkompromi
2 : Pada intinya berkompromi
3 : Sedang berkompromi

INTERVENSI KEPERAWATAN
(NIC)
Sleep enhancement
1.
tentukan pola tidur atau aktifitas klien
2.
perkiraan siklus kebiasaan bangun
atau tidur klien dalam rencana perawatan
3.
tentukan pengaruh penggunaan obat
pada pola tidur
4.
monitor atau catat pola tidur dan
jumlah waktu tidur
5.
atur lingkungan yang nyaman
6.
fasilitasi pemeliharaan kebiasaan tidur
rutin, isyarat sebelum tidurdan barang-barang yang
sudah lasim
7.
atur jadwal pengobatan untuk
membantu siklus tidur atau bangunpasien
8.
atur siklus lingkungan untuk
mempertahankan siklus siang malam yang normal
9.
Bantu klien mengurangi tingkat stress
sebelum tidur
10.
diskusikan dengan klien dan keluarga
mengenai ukuran kenyamanan teknik

1.
2.
3.
4.
5.
6.

4 : Sedikit berkompromi
5 : Tidak berkompromi

meningkatkan waktu tidur dan perubahan gaya hidp


yang dapat mempengaruhi tidur yang optimal

Rest:
Jumlah istirahat
Pola istirahat
Kualitas istirahat
Secara fisik baik
Secara mental baik
Merasa remaja setelah istirahat

Environmental management : comfort


1. Batasi pengunjung
2. Pilih teman sekamar dengan memperhatikan
lingkungan jika memungkinkan
3. Mencegah gangguan dan mempertimbangkan
periode istirahat
4. Menyediakan kebersihan dan kenyamanan tempat
tidur
5. Menjaga temperature ruangan untuk kenyamanan
klien
6. Sediakan atau hilangkan selimut untuk mendukung
kenyamanan
7. Lakukan penyesuaian pencahayaan untuk
kebutuhan aktifitas individu
8. Kontrol atau cegah suara gaduh berlebih
9. Fasilitasi kebersikan untuk kenyamanan individu
10. Posisikan pasien pada facilita kenyamanan
11. Monitor kulit, khususnya bagian badan atas atas
tekanan dan iritasi

Skala :
1. Sangat berkompromi
2. Pada intinya berkompromi
3. Sedang berkompromi
4. Sedikit berkompromi
5. Tidak berkompromi
Anxiety control :
1. Monitor intensitas cemas
2. Membuang tanda cemas
3. Menurunkan stimulus lingkungan saat muncul
kecemasan
4. Mencari informasi untuk mneurunkan cemas
5. Menggunakan teknik relaksasi untuk menurunkan
cemas
6. Memelihara hubungan
7. Memelihara konsentrasi
8. Melaporkan tidak ada penyimpangan persepsi

Simple relaxation therapy:


1. uraikan dasar pemikiran dari relaksasi dan
manfaat, batas dan jenis relakksasi yang tersedia
2. tentukan apakah intervensi relaksasi dimasa lalu
telah dilakukan dan telah bermanfaat
3. pertimbangkan kesediaan individu untuk

sensory
9. Tidak ada perilaku yang menunjukkan kecemasan

Skala :
1 : Tidak ditunjukkan
2 : Jarang ditunjukkan
3 : Kadang ditunjukkan
4 : Sering ditunjukkan
5 : Selalu ditunjukkan

Defisit perawatan diri mandi/kebersihan


Faktor yang berhubungan (NANDA) :
1.
kurang atau penurunan motivasi
2.
lemah atau lelah
3.
cemas berat
4.
tidak mampu merasakan bagian
tubuh
5.
kerusakan kognisi atau perceptual
6.
nyeri
7.
kerusakan neurovaskuler
8.
kerusakan musculoskeletal
9.
hambatan lingkungan

Setelah dilakukan dilakukan tindakan keperawatan


selama 3 X pertemuan klien mampu melakukan
perawatan diri/memenuhi kebutuhan personal hygiene.
Kriteria hasil:
Self care : activity daily living (ADL)
1.
makan
2.
berpakaian
3.
toileting
4.
mandi
5.
berhias
6.
kebersihan
7.
kebersihan mulut

berpartisipasi, kemampuan berpartisipasi


sediakan uraian yang terperinci tentang
intervensi relaksasi
5. sediakan ketenangan, dan kenyamanan
temperatur
6. instruksikan pasien untuk menggunakan posisi
yang nyaman saat tidur
7. instruksikan pada pasien untuk santai dan
menikmati
8. gunakan suara yang pelan dan lambat
9. demonstrasikan teknik relaksasi pada pasien
10. ulangi demonstrasi teknik relaksasi
11. mengantisipasi kebutuhan dan penggunaan dari
relaksasi
12. evaluasi dan dokumentasikan respon terhadap
terapi relaksasi
4.

Self care assistance : bathing/hygiene


1. monitor kemampuan klien melakukan perawatan diri
secara mandiri
2. identifikasi bersama klien hambatan yang dialami
dalam perawatan diri
a. Fisik : adanya keterbatasan gerak/aktifitas,
penyakit fisik, kelemahan,dll
b. Intelektual: penolakan
c. Emosi : kondisi labil, akut/kronis
d. Social : ketidakmampuan klien mengendalikan
perilaku
3. Diskusikan bersama klien keuntungan/manfaat

8.

penampilan
Skala
1 = tergantung pada bantuan
2 = sering tergantung pada bantuan
3 = kadang-kadang tergantung bantuan
4 = jarang tergantung bantuan
5 = tidak tergantung bantuan

self-care : bathing
1. pasien menyebutkan manfaat kebersihan diri
2. pasien bersedia mandi
3. menyiapkan perlengkapan mandi
4. mengatur suhu air
5. mandi di kamar mandi
6. membersihkan badan
7. mengeringkan badan
Skala
1 = tergantung pada bantuan
Defisit perawatan diri : berpakaian/berhias
2 = sering tergantung pada bantuan
Faktor yang berhubungan (NANDA) :
3 = kadang-kadang tergantung bantuan
1.
kurang atau penurunan motivasi
4 = jarang tergantung bantuan
2.
lemah atau lelah
5 = tidak tergantung bantuan
3.
cemas berat
4.
tidak nyaman
Self care : Hygiene
5.
kerusakan kognisi atau perceptual
1. mencuci tangan
6.
nyeri
2. menggunakan deodorant
7.
kerusakan neurovaskuler
3. membersihkan area perineal
8.
kerusakan musculoskeletal
4. membersihkan telinga
9.
hambatan lingkungan
5. membersihkan hidung

kebersihan diri
4. Bantu
klien
menentukan
tindakan
untuk
mandi/kebersihan diri
5. sediakan peralatan mandi, sabun, sampo, handuk,
sikat gigi, pasta gigi, air yang cukup
6. berikan bantuan sampai klien dapat mandiri dalam
perawatan dirinya
7. evaluasi perasaan klien setelah mandi
8. berikan reinforcemen terhadap kemajuan klien
dalam melakukan kebersihan diri.

6. perawatan kebersihan mulut


Skala
1 = tergantung pada bantuan
2 = sering tergantung pada bantuan
3 = kadang-kadang tergantung bantuan
4 = jarang tergantung bantuan
5 = tidak tergantung bantuan

Defisit perawatan diri toileting


Faktor yang berhubungan (NANDA) :

Setelah dilakukan dilakukan tindakan keperawatan


selama 3 X pertemuan klien mampu melakukan
perawatan diri/memenuhi kebutuhan personal hygiene.
Kriteria hasil:
Self care : activity daily living (ADL)
1. makan
2. berpakaian
3. toileting
4. mandi
5. berhias
6. kebersihan
7. kebersihan mulut
8. penampilan
Skala
1 = tergantung pada bantuan
2 = sering tergantung pada bantuan
3 = kadang-kadang tergantung bantuan
4 = jarang tergantung bantuan
5 = tidak tergantung bantuan
Self care : Dressing
1. memilih pakaian

Self care assistance : grooming/dressing


1. monitor kemampuan klien dalam berpakaian dan
berhias
2. identifikasi adanya kemunduran sensori, kognitif
dan psikomotor yang menyebabkan klien
mempunyai kesulitan dalam berpakaian dan berhias
3. diskusikan dengan klien kemungkinan adanya
hambatan dalam berpakaian dan berhias
4. gunakan
komunikasi/instruksi
yang
mudah
dimengerti klien untuk mengakomodasi keterbatasan
kognitif klien
5. sediakan baju bersih dan sisir, jika mungkin bedak,
parfum,dsb
6. dorong klien untuk mengenakan baju sendiri dan
memasang kancing dengan benar
7. berikan bantuan kepada klien jika perlu
8. evaluas perasaan klien setelah berpakaian dan
berhias
9. berikan reinforcement atas keberhasilan klien
berpakaian dan berhias

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

kurang atau penurunan motivasi


lemah atau lelah
cemas berat
kerusakan status mobilitas
kerusakan kognisi atau perceptual
nyeri
kerusakan neuromuskuler
kerusakan musculoskeletal
hambatan lingkungan
kerusakan kemampuan transfer

2. mengambil pakaian
3. memakai pakaian
4. melepas pakaian
5. mengkancingkan baju
6. memakai sepatu
Skala
1 = tergantung pada bantuan
2 = sering tergantung pada bantuan
3 = kadang-kadang tergantung bantuan
4 = jarang tergantung bantuan
5 = tidak tergantung bantuan
Self care : Hygiene
1. mencuci tangan
2. menggunakan deodorant
3. membersihkan area perineal
4. membersihkan telinga
5. membersihkan hidung
6. perawatan kebersihan mulut
Skala
1 = tergantung pada bantuan
2 = sering tergantung pada bantuan
3 = kadang-kadang tergantung bantuan
4 = jarang tergantung bantuan
5 = tidak tergantung bantuan
Self care: Grooming
1. mencuci rambut/sampo
2. menyisir rambut
3. bercukur
4. mengenakan rias

5. menjaga jari/kuku
6. menggunakan cermin
Skala
1 = tergantung pada bantuan
2 = sering tergantung pada bantuan
3 = kadang-kadang tergantung bantuan
4 = jarang tergantung bantuan
5 = tidak tergantung bantuan

Self care assistance toileting


1.
monitor kemampuan klien dalam pemenuhan
kebutuhan eliminasi
2. kaji adanya kemunduran kemampuan klien ke
Setelah dilakukan dilakukan tindakan keperawatan
kamar mandi/toilet
selama 3 X pertemuan klien mampu melakukan 3. kaji keterbatasan klien dalam pemenuhan eliminasi
perawatan diri/memenuhi kebutuhan personal hygiene. 4.
diskusikan dengan klien keuntungan bab/bak
Kriteria hasil:
disembarang temapat
Self care : activity daily living (ADL)
5. diskusikan masaslah yang ditimbulkan bila bab/bak
1. makan
disembarang tempat
2. berpakaian
6. berikan instruksi yang singkat jelas dan mudah
3. toileting
dimengerti oleh klien
4. mandi
7. Bantu klien untuk memutuskan/mengambil alat
5. berhias
bantu yang diperlukan dalam pemenuhan kebutuhan
6. kebersihan
eliminasinya
7. kebersihan mulut
8. sediakan alat bantu (pispot, urinal,dsb) di kamar
8. penampilan
klien
Skala
9. evaluasi perasaan klien
1 = tergantung pada bantuan
10. berikan reinforcement terhadap kebersihan klien
2 = sering tergantung pada bantuan
menentukan pilihan yang tepat dalam pemenuhan
3 = kadang-kadang tergantung bantuan
eliminasinya
4 = jarang tergantung bantuan
5 = tidak tergantung bantuan
Self care : toileting

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

merespon kandung kemih/keinginan BAK


merespon keinginan BAB
klien memutuskan untuk bab/bak di kamar mandi
melepas pakaian
memposisikan diri di kamar mandi
mengosongkan kandung kemih/bowel
membersihkan diri setelah BAB/BAK
mengenakan pakaian
Skala
1 = tergantung pada bantuan
2 = sering tergantung pada bantuan
3 = kadang-kadang tergantung bantuan
4 = jarang tergantung bantuan
5 = tidak tergantung bantuan

Self care assistance : feeding


1. monitor kemampuan klien makan
2. identifikasi bersama klien factor-faktor penyebab
Setelah dilakukan dilakukan tindakan keperawatan
klien tidak mau makan
selama 3 X pertemuan klien mampu melakukan 3. identitas adanya hambatan makan
perawatan diri/memenuhi kebutuhan personal hygiene. 4. diskusikan dengan klien fungsi makanan bagi
Kriteria hasil:
kebersihan
Self care : activity daily living (ADL)
5. diskusikan dengan klien akibat kurang/tidak mau
1. makan
makan
2. berpakaian
6. bantu klien memutuskan untuk makan
3. toileting
7. Bantu kebersihan mulut sebelum memulai makan
4. mandi
8. ajak klien makan bersama di ruang makan
5. berhias
9. jaga temperature/suhu makanan
6. kebersihan
10. berikan bantuan makan sesuai kondisi klien
7. kebersihan mulut
11. tempatkan klien pada posisi makan yang nyaman
8. penampilan
12. catat intake makanan sesuai kebutuhan

6.

Kerusakan komunikasi verbal


berhubungan dengan hambatan
psikologi (psikosis, kurang
stimulus), perbedaan kebudayaan,
penurunan sirkulasi ke otak,
hambatan fisik, kelainan anatomi,
tumor otak, perbedaan
berhubungan dengan
perkembangan umur, efek

Skala
13. evaluasi perasaan klien setelah makan
1 = tergantung pada bantuan
14. berikan reinforcement terhadap kemajuan klien.
2 = sering tergantung pada bantuan
3 = kadang-kadang tergantung bantuan
4 = jarang tergantung bantuan
5 = tidak tergantung bantuan
Self care : eating
1. menyiapkan makanan
2. menggunakan alat-alat makan
3. menata makanan di alat makan
4. menyiapkan minum di cangkir/gelas
5. makan dengan tangan dan alat makan/sendok
6. minum dengan cangkir/gelas
7. mengunyah/menelan makanan
Skala
1 = tergantung pada bantuan
2 = sering tergantung pada bantuan
3 = kadang-kadang tergantung bantuan
4 = jarang tergantung bantuan
5 = tidak tergantung bantuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Communication Enhanchement : speech
selama .. X 24 jam diharapkan klien
1. Ajak pasien untuk berkomunikasi
mampu berkomunikasi verbal yang baik
2. Libatkan keluarga pasien untuk berkomunikasi
dengan orang lain dengan indikator
3. Biarkan pasien untuk mendengarkan pembicaraan secara teratur
Communication Ability
4. Berikan pengingat secara lisan
1. Menggunakan bahasa tertulis
5. Bukalah satu percakapan yang sederhana
2. Menggunakan bahasa lisan
6. Dengarkan pada saat pasien bicara
3. Menggunakan bahasa isyarat
7. Gunakan kata kata yang mudah dan kalimat pendek pada saat
4. Menggunakan bahasa tubuh
berkomunokasi

samping obat, keterbatasan


lingkungan, ketidakhadiran orang
tedekat, perubahan persepsi,
kurang informasi, stress,
perubahan konsep diri atau harga
diri, kondisi fisiologis, perubahan
system saraf pusat, kelemahan
system muskulosskeletal,
konmdisi emosional.

5. Membalas pesan langsung dengn


tepat
Dengan skala :
1. Tidak pernah
2. Terbatas
3. Kadang-kadang
4. Sering
5. Selalu
Cognitive ability
1. Komunikasi yang jelas sewajarnya
untuk umur dan kemampuan
2. Mendemonstrasikan control terhadap
kejadian dan situasi
3. Memperhatikan
4. Konsentrasi
5. Mendemonstrasikan ingatan pendek
atau segera
6. Mendemonstrasikan ingatan terbaru
7. Memproses informasi
8. Membuat keputusan penting
Skala :
1:
Sangat berkompromi
2:
Pada intinya berkompromi
3:
Sedang berkompromi
4:
Sedikit berkompromi
5:
Tidak berkompromi
Communication : receptive ability
1. Menginterpretasikan bahasa tulisan

8. Batasi diri untuk tidak bicara dengan menggunakan kata kata


yang keras pada pasien
9. Gunakan gambar gambar apabila perlu
10. Gunakan bahasa tubuh untuk mendukung
11. Latih pasien untuk mengulang kata katanya
12. Berikan pujian atas usaha pasien
13. Gunakan percakapan yang menarik bagi pasien
Active listening
1. Buat tujuan yang jelas saat interaksi
2. Tunjukkan ketertarikan pada pasien
3. Dukung ekspresi pereasaan
4. Berfkus secara total pada interaksi dengan menekan
persangkaan, bias, asumsi, asyik dengan asumsi pribadi dan
distraksi lain
5. Berhati-hati dengan kondisi fisik menunjukkan yang pesan
nonverbal
6. Dengarkan pesan tersembunyi yang tidak nampak saat
percakapan
7. Hati-hatilah terhadapkata-kata yang dihindari seperti juga pesan
nonverbal yang mengikuti kata yang diekspresikan
8. Identifikasi tema yang dominan
9. Tentukan arti dari pesan dengan merefleksikan pada tingkah
laku pengalaman masa lalu dan situasi saat ini
10. Identifikasi waktu respon yang merefleksikan pemahaman dari
pesan yang diterima
11. Klarifikasi pesan melalui pertanyaan dan umpan balik
12. Periksa atau buktikan pemahaman dari pesan
13. Gunakan tahap-tahap dari interaksi untuk menemukan arti dari
tingkah laku

2.
3.
4.
5.

Menginterpretasikan bahasa lisan


Menginterpretasikan gambar
Menginterpretasikan tanda bahasa
Menginterpretasikan bahasa
nonverbal
6. Mengakui adanya pesan diterima
Skala :
1:
Sangat berkompromi
2:
Pada intinya berkompromi
3:
Sedang berkompromi
4:
Sedikit berkompromi
5:
Tidak berkompromi

14. Hindari ambata untuk mendengar aktif .


Anxiety reduction
1. Gunakan pendekatan yang kalemdan memberikan jaminan
2. Jelaskan tingkah laku pasien yang diharapkan
3. Jelaskan semua prosedur meliputi sensasi yang mungkin dialami
selama prosedur
4. Pahami perspektif pasien atau situasi yang penuh stres
5. Sediakan informasi factual tentang diagnosis penanganan dan
prognosis
6. Temani pasien untuk mendukung keamanan dan menurunkan
rasa takut
7. Dukung pasien untuk menemani, dengan cara yang tepat
8. Sediakan objek yang menandakan keamanan
9. Beriakn neck rub dengan cara yang tepat
10. Dukung aktivitas yang tidak kompetitif dengan cara yang teapt
11. Jagalah alat penanganan jauh dari penanganan
12. Dengarkan dengan penuh perhatian
13. Kuatkan tinga laku dengan cara yang tepat
14. Ciptakan atmosfer untuk memfasilitasi rasa percaya
15. Dukung verbalisasi dari perasaan, persepsi, dan rasa takut
16. Identifikasi kapan saat tinga cemas deruba
17. Sediakan aktivitas diversional untuk menurunkan ketegangan
18. Bantu pasien untuk mengidentifikasi situasi yang menciptakan
cemas
19. Control stimuli, dengan cara yang teapt untuk kebutuhan pasien
20. Dukung penggunaan mekanisme defensive dengan cara yang
tepat
21. Bantu pasien untuk menjelaskan deskripsi relistik tentang
kejadian yang akan dialami

22. Tentukan kemampuan pasien untuk mengambil keputusan


23. Berikan pengobatan untuk menurunkan kecemasan dengan cara
yang tepat
Mendengar Aktif + Fasilitasi Proses Belajar (Active Listening +
Learning Facilitation)
1. Atur tujuan komunikasi yang jelas dan realistis sesuai dengan
kemampuan yang sudah dicapai klien.
1. Pertahankan postur terbuka saat berkomunikasi.
2. Dengarkan pembicaraan klien dengan penuh perhatian.
3. Catat adanya fight of ideas, reming, sirkumtansial, asosiasi
longgar, inkoherensi, ekolalia, blocking, neoligisme, dan logore.
4. Monitor pesan non verbal klien
5. Fokuskan pembicaraan pada satu topik yang konkrit. Gunakan
teknik fokusing.
6. Anjurkan/dorong klien untuk berkonsentrasi pada topik
pembicaraan.
7. Gunakan bahasa yang familiar dan mudah dimengerti.
8. Koreksi interpretasi yang salah terhadap informasi/pesan
klarifikasi dan validasi.
9. Beri kesempatan kepada klien untuk bertanya. Jawab pertanyaan
dengan singkat, jelas dan tepat.
10. Dukung klien mengungkapkan/ mengekspresikan perasaannya.
11. Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan klien.

Kurang Pengetahuan

NOC :
NIC :
Kowlwdge : disease process
Teaching : disease Process
Definisi :
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan
Kowledge : health Behavior
Tidak adanya atau kurangnya informasi
pasien tentang proses penyakit yang spesifik
Kriteria Hasil :
kognitif sehubungan dengan topic spesifik.
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
Pasien dan keluarga menyatakan
bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
Batasan karakteristik : memverbalisasikan
dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
prognosis dan program pengobatan
adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti
3.
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul
Pasien dan keluarga mampu
instruksi, perilaku tidak sesuai.
pada penyakit, dengan cara yang tepat
melaksanakan prosedur yang
4.
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang
dijelaskan secara benar
tepat
Pasien dan keluarga mampu
Faktor yang berhubungan : keterbatasan
5.
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara
menjelaskan kembali apa yang
kognitif, interpretasi terhadap informasi yang
yang tepat
dijelaskan perawat/tim kesehatan
salah, kurangnya keinginan untuk mencari
6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
lainnya
informasi, tidak mengetahui sumber-sumber
dengan cara yang tepat
informasi.
7. Hindari harapan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga informasi tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa
yang akan datang dan atau proses pengontrolan
penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat

13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas


lokal, dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan
gejala untuk melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

DAFTAR PUSTAKA
Johnson Marion, dkk, 2000. Nursing Outcome Classification (NOC). Mosby
Keliat, budi A. 2005. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. EGC : Jakarta
Mccloskey & Bulechek, 1996. Nursing Intervention Classification (NIC)
Nurjanah, Intansari, 2004. Pedoman Penanganan Pada Gangguan Jiwa. Mocomedia :
Yogyakarta
Santosa, Budi. 2005. Diagnosis Keperawatan Nanda Definisi dan Klasifikasi, Nursing
Intervention
Stuart GW, Sundeen, 2006. Buku Saku Keperawatan Jiwa. EGC : Jakarta

Pathway
Etiologi
Faktor biologis
Faktor psikologis
Sosila budaya
Ketidakefektifan
mekanisme koping
Stress/depresi
halusinasi

Koping
individu
tidak
efektif
Isolasi
sosial
Perasaan
tidak aman
Perilaku
merusak diri

Gangguan
pola tidur
Resiko
perilaku
kekerasan

Gangguan
persepsi
sensorik :
halusinasi
Curiga
ketakutan,
kurang
perhatian

Isolasi
sosial

Deficit
self care

LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN JIWA


Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran

Oleh :
NI KETUT LENTUTI ADNYANI
24.14.0659

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XV


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
SURYA GLOBAL
YOGYAKARTA
2015
ASUHAN KEPERAWATN JIWA PADA Ny. T DENGAN
GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI PENDENGARAN
DI RUANG MATAHARI RSJD DR RM SOEDJARWADI
KLATEN

Oleh :
NI KETUT LENTUTI ADNYANI
24.14.0659

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XV


SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
SURYA GLOBAL
YOGYAKARTA
2013
LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATN JIWA PADA Ny. T DENGAN
GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI PENDENGARAN
DI RUANG MATAHARI RSJD DR RM SOEDJARWADI
KLATEN

Klaten, Juli 2013


Mahasiswa,

Ni Ketut Lentuti Adnyani

Mengetahui,
Pembimbing Akademik

Pembimbing Klinik

Suib, S.kep., Ns

Suwarno, S.Kep., Ns,.M.Kes