Taller para Ejecutivos, Versión 27 02 2015

SUBDIRECCIN DE AUDITORA DE SEGURIDAD
INDUSTRIAL Y PROTECCIN AMBIENTAL
Taller Ejecutivo de Anlisis Causa Raz (ACR), un enfoque

para el anlisis de incidentes / accidentes basado en el
Procedimiento Operativo para Investigacin y Anlisis de
Incidentes / Accidentes y Fallas mediante la Metodologa
Anlisis Causa Raz (ACR), PO-SS-TC-0001-2014.
Febrero, 2015
CONTENIDO
Objetivo.
Introduccin.
Antecedentes.
Procedimiento clave PO-SS-TC-0001-2014.
Descripcin de la metodologa ACR.
Revisin de casos de estudio.
Lecciones Aprendidas.
Mejores Prcticas.
Gua de Control.
Objetivo.
Reforzar la aplicacin de la metodologa
ACR, para la identificacin de las causas
races reales de cualquier incidente /
accidente o falla, as como identificar las
soluciones
efectivas
que
permitan
eliminar su recurrencia o reducir su
impacto a un riesgo tolerable, tomando
como base fundamental el procedimiento
clave PO-SS-TC-0001-2014.
Introduccin.
Introduccin
Por qu analizar
incidentes /
accidentes o
fallas en las
empresas?
Eliminar / Mitigar Impactos

Lesiones fatales e incapacitantes.
Altos costos econmicos y
operativos.
Costos derivados de reclamaciones
sociales, indemnizaciones, gastos
mdicos y pagos de seguros.
Contaminacin.
Mala imagen institucional.
Demandas de la comunidad.
Altos costos de reposicin.
Incremento en las primas de seguros.
Introduccin
Eliminar / Mitigar los Eventos
Por qu analizar
incidentes /
accidentes o
fallas en las
empresas?
Fuga de gas e incendio en Plataforma

Petrolera Piper Alfa, Occidental
Petroleum, Mar del Norte (Julio 6, 1988).
Explosin e incendio en Planta de GLP,

San Juan Ixhuatepec (San Juanico), Edo.
de Mx. (Nov 19, 1984)
Accidente nuclear en Central Nuclear

Vladimir Ilich Lenin, Chernbil, Unin
Sovitica (Abril 26, 1986).
Apagn de New York, ( Agosto 15, 2003)
Explosin e incendio en la planta de gas

de Pemex Exploracin y Produccin
(PEP), kilmetro 19 Reynosa (Septiembre
de 2012).
Introduccin
Para determinar las causas de los incidentes /
accidentes o fallas, existen diversas metodologas:
Anlisis de Eventos y
Factores Causales.
Anlisis de Barreras.
Anlisis de Cambio.
Evaluacin del Desempeo
Humano.
Anlisis de rbol de Fallas.
Anlisis de rbol de Riesgo.
Mtodo Kepner-Tregoe para
Soluciones de Problemas y
Toma de Decisiones.
Anlisis Causa- Efecto.
Anlisis Causa-Raz.
Introduccin
El Anlisis Causa Raz en empresas Petroleras
1. SAUDI ARAMCO
2. GAZPROM
3. EXXONMOBIL
4. PETROCHINA
5. BRITISH PETROLEUM
6. ROYAL DUTCH SHELL
7. CHEVRON
8. OCCIDENTAL
9. PETROAMAZONAS
10.ECOPETROL
Antecedentes.
Antecedentes
Evolucin del Procedimiento
Gua
para
la
Solucin
de
problemas mediante
la Metodologa de
Anlisis Causa Raz
(ACR)
en
PEMEX
Exploracin
y
Produccin .
Clave:
202-64000GMA-211-0002.
(Gua del SCO)
2014
May.
2011
2007
2000
Procedimiento
para la
Investigacin y
Reporte de
Incidentes.
Clave: 20023020-SI-105001.
2014
Jul.
Procedimiento
para el Anlisis e
Investigacin de
Incidentes /
Accidentes o
Fallas Crnicas
con la
Metodologa de
Anlisis Causa
Raz. Clave:
PG-SS-TC-0012007.
Procedimiento
para la
Investigacin
y Anlisis de
Incidentes /
Accidentes en
PEP. Clave:
PG-SS-TC0001-2011.
Procedimiento para
Reportar, Registrar,
Investigar, Analizar,
Dar Seguimiento a
las
Recomendaciones y
Difundir los
Incidentes /
Accidentes en
PEP. Clave: PG-
SS-TC-0001-2014.
Procedimiento
Operativo Para
Investigacin Y
Anlisis De
Incidentes I
Accidentes Y
Fallas Mediante La
Metodologa De
Anlisis Causa
Raz (ACR).
Clave: PO-SS-TC0001-2014.
Antecedentes
Comparacin entre ACR del SCO y el SSPA
202-64000-GMA-211-0002
2007 (SCO)
PG-SS-TC-0001-2011
2011(SSPA)
PO-SS-TC-0001-2014
JULIO / 2014
Antecedentes
Antecedentes
Procedimiento clave PO-SS-TC-00012014.
Estructura del procedimiento

El procedimiento contempla los siguientes puntos:
1. Objetivo
2. mbito de aplicacin y alcance
3. Marco normativo
4. Definiciones y abreviaturas
5. Diagrama de flujo y descripcin detallada de actividades
6. Verificacin del cumplimiento del procedimiento operativo
7. Mecanismo para el registro del cumplimiento del procedimiento operativo
8. Identificacin y conservacin de documentacin de soporte para la
aplicacin del procedimiento operativo
9. Anexos
10. Control de revisin del procedimiento Operativo
Estructura del procedimiento

Diagrama de flujo y descripcin detallada de actividades
El diagrama de flujo
procedimiento, plantea
forma secuencial las
actividades a realizar.
del
en
50
En el diagrama de flujo estn

sealados los diferentes
responsables de ejecutar
cada actividad.
MAI
MAC
EMIA
SASIPA / GASIPA
GAM
GCO
nfasis en
identificar las
causas raz y
establecer
recomendaciones
efectivas
El procedimiento abarca las

actividades a desarrollar
desde el momento en que se
presencia o se recibe la
notificacin del incidente/
accidente o falla hasta la
difusin del resultado de la
investigacin y anlisis.
Procedimiento clave PO-SS-TC-00012014.

Aspectos estratgicos.
Aspectos estratgicos del procedimiento

Control del Evento
Asegurar la instalacin y resguardar evidencias
Clasificacin, calificacin de la severidad y
determinacin del nivel de investigacin del evento
Integrantes del EMIA
Informe de prdidas, daos y produccin diferida
(COMERI 366)
Programa para desarrollo del ACR
Construccin del rbol lgico del ACR y establecimiento
de Causas Races
Recomendaciones Efectivas
Verificacin de la calidad del ACR
Elaboracin del reporte final
Boletn del ACR
Sistemas informticos
Control del Evento

Presenciado el evento o
recibida la notificacin del
mismo, se deben evaluar
caractersticas tales como:
Fatalidades
Personal Lesionado
Escape de Gas
Incendios
Explosiones
Accidentes con Daos a
instalaciones/Equipos
Derrames
Incidentes sin Consecuencias
Con base en la evaluacin anterior proceder

con:
a. Evaluar la magnitud del incidente / accidente o
falla.
b. Atencin de primeros auxilios al personal
lesionado.
c. Evaluar los recursos necesarios para el control
del evento.
Calificar el evento y proceder

a asegurar la instalacin

Control del Evento
(COMERI 366)
de Causas Races
Boletn del ACR
Asegurar la instalacin y Resguardar

Evidencias
MAI
Asegurar la instalacin y
activar Plan de Respuesta a
Emergencia, de acuerdo al
nivel de la emergencia.
Resguardar informacin y
evidencias del lugar del
accidente.
Una investigacin
carente de evidencias,
hechos y datos, dificulta
la identificacin de las
causas raz del evento.

Control del Evento
(COMERI 366)
de Causas Races
Boletn del ACR
Clasificacin y Calificacin de Severidad del Incidente /

Accidente / Falla y determinacin del Nivel de
Investigacin

Control del Evento
(COMERI 366)
de Causas Races
Boletn del ACR
Integrantes del
EMIA
Integrantes del Equipo Multidisciplinario de Investigacin y Anlisis (EMIA) del
Incidente Accidente y Fallas
MAC

Control del Evento
(COMERI 366)
de Causas Races
Boletn del ACR
Informe de prdidas, daos y

produccin diferida (COMERI 366)
Solicitar a las reas correspondientes informes de prdidas,
daos, datos, produccin diferida y elementos de apoyo a la
investigacin. Ir a los Lineamientos para estimar los costos
derivados de los accidentes e incidentes en Petrleos Mexicanos
y Organismos Subsidiarios, (COMERI 366) o el que en su
momento se encuentre vigente.
El enfoque de rentabilidad
Personales
Medio ambiente
Operacionales
Costos de reparacin
Riesgo
Probabilidad de ocurrencia
Costos
Recomendacin vs. impacto
Lineamientos para estimar los costos derivados de

los accidentes e incidentes en Petrleos Mexicanos
y Organismos Subsidiarios COMERI 366

Control del Evento
(COMERI 366)
de Causas Races
Boletn del ACR

Elaborar programa para el desarrollo del ACR, considerando la
disponibilidad de recursos (personal, tiempo requerido,
documentos, equipos, materiales, entre otros).
EMIA
Disponibilidad de Recursos
Actividad
Recursos
Personal
Costo
1. Proceso de
entrevistas
Transporte
Formatos
Permisos
Lugar de reuniones
Testigos e involucrados en el evento

$ MN
2. Inspecciones
de campo
Transporte
Formatos
Lugar de reuniones

Personal especializado (asesores y/o
expertos tcnicos)
$ MN
3. Desarrollo del
rbol ACR
Transporte
Formatos
Lugar de reuniones
Procedimientos y
normas

expertos tcnicos)
$ MN
Transporte
Logstica de
muestras
Exmenes de
laboratorio
Lugar de reuniones

expertos tcnicos)
$ MN
Formatos
Lugar de reuniones
$ MN
4. Validacin de
hiptesis
5. Generacin de
informe

Control del Evento
(COMERI 366)
de Causas Races
Boletn del ACR
Construccin del rbol lgico del

ACR
Construir el rbol lgico del
Anlisis Causa Raz (ACR),
para identificar las Causas
Fsicas,
Humanas
y
de
Sistema que originaron el
incidente / accidente o falla
EMIA
Un diseo basado
en cuatro grandes
bloques
Construccin con base a la Tabla 4.

Control del Evento
(COMERI 366)
de Causas Races
Boletn del ACR
RECOMENDACIONES EFECTIVAS
II
II
BAJO
ALTO
IV
III
BAJO
ALTO

Control del Evento
(COMERI 366)
de Causas Races
Boletn del ACR

GCO / SASIPA-GASIPA
Lista de Verificacin de Calidad del ACR

Continuacin
Nota: En el caso de presentarse un No cumple,

se debe considerar que el ACR carece de calidad

Control del Evento
(COMERI 366)
de Causas Races
Boletn del ACR

Contenido del Informe Final de Investigacin y Anlisis de Acuerdo al Nivel de
Investigacin
EMIA
Elaborar el reporte final en

base
al
Nivel
de
Investigacin, en documento
MS
Word
(.docx),
posteriormente generar un
PDF de dicho documento.
(Anexo 9.12)

Control del Evento
(COMERI 366)
de Causas Races
Boletn del ACR
Boletn del ACR

Ficha Tcnica Resumen del evento
Describir los datos generales de la instalacin, equipo o trabajador

que se vio involucrado en el incidente / accidente / falla e incluir
los daos ocasionados
EMIA
Boletn del ACR

Boletin para Difusin del ACR
EMIA

Control del Evento
(COMERI 366)
de Causas Races
Boletn del ACR
Recio PEP
Recio Plus
6; 24. Registrar reporte preliminar en un lapso menor de

6h (MAI).
10.
Validar reporte preliminar (MAC).
39.
Registrar y documentar la investigacin
y
recomendaciones (EMIA).
40.
Notificar el reporte final al personal involucrado
(EMIA).
41.
Elaborar y registrar planes de accin de las
recomendaciones (MAI).
42.
Aprobar planes de accin (MAC).
43.
Seguimiento a recomendaciones registradas (MAI).
45.
Documentar cumplimiento de los planes de accin
(MAI).
46.
Verificar cumplimiento de los planes de accin (GAMSASIPA/GASIPA).
47.
Resguardar reporte final con todos sus anexos
(MAC/MAI).
48.
Cerrar el evento (MAC).
En el sistema Recio PEP, se debe cargar solo informacin de incidentes y
accidentes.
En el sistema Recio plus se debe cargar solo informacin de fallas, hasta
que se desarrolle en Recio PEP, la interfaz requerida.
SAP PM
6. Registrar
las
fallas
espordicas mediante el
aviso de avera (MAI).
24. Registrar
las
fallas
recurrentes mediante el
aviso de avera (MAI).
Descripcin de la metodologa ACR

Qu es un ACR ?
Es un mtodo sistemtico de
anlisis
que
permite
identificar, prevenir y eliminar
las causas que originan los
incidentes y/o accidentes y
que
impiden
a
una
Organizacin alcanzar sus
metas.
Raz Fsica
Raz Humana
Fuente: Procedimiento PO-SS-TC-0001-2014
Raz de Sistema

DESCRIPCIN DEL RBOL LGICO
DEL ANLISIS CAUSA RAZ
1.-Defina el ttulo del evento
a analizar (Evento Tope).
Es importante que el ttulo del
evento nos pueda conducir a
encontrar las causas raz. El
ttulo debe ser lo ms preciso
para definir qu y donde
ocurri, debe incluir la (s)
consecuencia (s) ms grave
(s) del evento, no deber
contener la causa o causas
que dieron lugar al evento, ni
hacer referencia a posibles
causas, aunque stas sean
muy evidentes.
EVENTO TOPE
COMO DEFINIR EL EVENTO TOPE
Qu
ocurri?
Accidentes
Catastrfico, Mayor,
Grave,
Moderado,
Menor.
Incidentes
sin
Consecuencia.
Fallas Espordica o
Repetitiva
Cul es la
consecuencia?
Dnde
ocurri?
Activo.
Instalacin.
Proceso/Sistema.
Equipo.
Fatalidad.
Lesin grave.
Afectacin al ambiente.
Impacto en produccin.
Costos de reparacin.
EVENTO TOPE
Evento presentado
por el EMIA
Trnsito de la Unidad
pmm2301 propiedad de
PEMEX suspendido de
forma permanente
(prdida total)
Evento Propuesto
Colisin de la unidad
pmm2301 con la valla de
contencin metlica en la va
Barcelona-Roma,
ocasionando prdida total de
la unidad
EVENTO TOPE
Evento presentado
por el EMIA
Derrame de aceite en
TV-5000 en vlvula de dren
de 4 de dimetro
Evento Propuesto
Fuga en la Vlvula de 4 de
dimetro del drenaje del Tanque
TV-5000 ocurrida en la Terminal
Colono generando un derrame de
9,500 barriles de agua aceitosa.
LNEA DE TIEMPO
2.- Establezca la cronologa o lnea de tiempo.
En este paso se deben listar los hechos y las observaciones de lo que fue visto u
odo, as como cualquier hecho que ocurriera en el pasado que pudiera haber
influido; ser relevante en la generacin de actividades o situaciones relacionadas
con el evento, haciendo hincapi en que no hay lmite en el tiempo al que haya
que remontarse.
TRANSPORTE DE MATERIALES
(LANCHA 1)
TRANSPORTE DE PERSONAL
(LANCHA 2)
Pasa a
valoracin
mdica
operadores
de lancha
Recibe
Instruccione
s de trabajo
operador de
lancha de
traslado de
material
06:35 A. M.
06:40 A.M.
Se sube
material
Salida de
entrega del
material al
sitio
06:43 A. M.
06:48 A. M.
Descarga
de material
en sitio
(Primera
Entrega)
07:30 A. M.
05:00 A.M.
05: 30 A.M.
06:15 A. M.
06:35 A. M.
06:50 A. M.
07:05 A.M.
07:30 A. M.
08:10 A. M.
08:15 A. M.
Todo el
personal del
campament
o se levanta
Se sirve el
desayuno a
todo el
personal
Se imparte
pltica de
seguridad
de 5
minutos a
todo el
personal
Pasa a
valoracin
mdica
cuadrilla de
topografa
Recibe
instruccione
s de trabajo
el topgrafo
Acopio de
material y
equipo de
trabajo
(cuadrilla)
Traslado de
material y
equipo de
trabajo
(cuadrilla)
Se verifica y
coloca EPP
Personal
aborda
lancha

3.- Establezca las evidencias o hechos
relevantes,
relacionados
con
la
ocurrencia del evento / modo de falla.
Las evidencias son hechos fsicos,
tangibles y medibles, tales como
parmetros
de
proceso,
alarmas
activadas, lesiones, registros de control,
cada de equipos, reas contaminadas,
equipo daado, entre otros que
demuestran que el incidente / accidente
se presento.
Pondere cada evidencia o hecho, de
acuerdo con la probabilidad atribuida a su
relacin con la causa fsica del evento e
inicie el anlisis con la de mayor
probabilidad. La ponderacin deber ser
porcentual y la suma de todas las
evidencias ser 100%.
100%
EVIDENCIA

EVIDENCIA
Evidencia presentada
por el EMIA
Evidencia Propuesta
100%

por el EMIA
EVIDENCIA
Trnsito de la Unidad pmm2301
propiedad de PEMEX suspendido
de forma permanente
(prdida total)
Evidencia Propuesta
Colisin de la unidad pmm2301 con la
valla de contencin metlica en la va
Barcelona-Roma, ocasionando prdida
total de la unidad
100%
Unidad volcada
sobre su costado
Izquierdo
Daos graves en general

principalmente en costado
izquierdo y cabina del vehculo

Las evidencias deben cumplir con estas cuatro caractersticas:
1.No deben conllevar una deduccin o razonamiento.
2.Debe plantearse de tal forma, que al preguntar por qu? la respuesta nos lleve
a encontrar la causa. Si la respuesta no lleva a la causa, la evidencia est mal
planteada.
3.Se debe cuestionar lo que en nuestra opinin o experiencia est mal, no aquello
que est bien.
4.Se debe evitar emplear trminos abstractos, ni calificar los hechos.
Evidencia
presentada
por el EMIA
Evidencia
Propuesta
100%

EVIDENCIA
por el EMIA
Evidencia Propuesta
30%
70%

4.- Plantee las hiptesis de las posibles causas que dieron origen a que los hechos
ocurrieran.
Cuando se generan las hiptesis, se debe tener en cuenta todas las causas razonablemente
posibles. Las hiptesis deben estar relacionadas a las evidencias planteadas.
Estableciendo hiptesis nos aseguramos que no se queden sin considerar posibles causas.
Mantngase en la realidad del mundo fsico tanto como sea posible. Considere todas las
posibles causas razonables.
Cmo se pudo dar? Cmo pudo pasar? Cmo se present? Cmo se manifest?
100%
10%
60%
30%
Hiptesis

HIPTESIS
Presentado por el EMIA

HIPTESIS
Hiptesis Propuesta

5.- Verifique las hiptesis como verdaderas o falsas, basndose en
evidencias objetivas.
Este es el paso que exige ms esfuerzo pues requiere revisar de manera
exhaustiva equipos, procedimientos, registros, entrevistas al personal,
expedientes mdicos, etc. Este paso nos permite continuar con el proceso a
travs de las hiptesis aceptadas como verdaderas y descartar las falsas.
70%
Falla en Diafragma 3era
Etapa
20%
Diafragma
Suelto
20%
Diafragma
Fundido
60%
Diafragma
Fracturado
Hiptesis
Verifique las hiptesis como verdaderas o

falsas, basndose en evidencias objetivas.
Hiptesis: Falla en Diafragma - 3ra etapa / Diafragma Fracturado
Falla en
Diafragma
3era Etapa
20%
Diafragma
Suelto
20%
Diafragma
Fundido
70%
60%
Diafragma
Fracturado
Esta hiptesis fue validada por

Inspeccin Visual y posteriormente
Anlisis Fractogrfico.

La verificacin de cada hiptesis puede realizarse mediante:
Pruebas fsicas y qumicas: anlisis qumicos, metalrgicos, pruebas destructivas,
pruebas no destructivas, verificacin en sitio, entre otras.
Mediciones: dimensionales, temperatura, vibracin, ultrasonido, infrarrojo, entre otras.
Observaciones: fotografa, video, entre otras.
Experimentacin: anlisis estadstico.
Encuestas o cuestionarios a: personal que est en contacto diario con los equipos
que fallaron o a testigos.
Prueba para comprobar

funcionalidad del
sistema de enfriamiento
Anlisis Metalogrfico
ANLISIS METALOGRFICO
(Permite detectar degradacin del Material)
Matriz austenita, islas de

ferrita
Fase sigma vista en

microscopio ptico (500X)
el
Fase sigma vista en el

microscopio 1000X electrnico
Vistas del material SS 310 de las venas, tpica de la

oxidacin a altas temperatura (500X).
MATRIZ DE VERIFICACIN DE HIPTESIS
Matriz de Verificacin de Hiptesis

presentado por el EMIA

Matriz de Verificacin de
Hiptesis Propuesto
Anlisis de Laboratorio Especiales

No.
Evidencia /
Modo de falla
Degradacin
Interna
Descripcin
Hiptesis
Derrame de
agua/aceite
sobre el
derecho de va
del Oleoducto
"A"
Abrasin
Erosin
Corrosin
Corrosin por
Bacterias
Mtodo de
Verificacin
Inspeccin
Visual
Anlisis
Metalogrfico,
Inspeccin
Visual
Anlisis
Metalogrfico,
Inspeccin
Visual
Evidencia
Fotogrfica
Anlisis
Metalogrfico,
Anlisis Qumico
Fecha
dd/mm/aa
Responsable
del Mtodo de
Verificacin
Integrantes del
EMIA
dd/mm/aa
Integrantes del
EMIA
dd/mm/aa
Integrantes del
EMIA
dd/mm/aa
Integrantes del
EMIA
Anlisis Qumico dd/mm/aa
Integrantes del
EMIA
Resultados
(Indicar
Documento de
Referencia)
Validada:
Resultados de la
Inspeccin y
Anlisis
Descartada:
Resultados de la
Inspeccin y
Anlisis
Descartada:
Resultados de la
Inspeccin y
Anlisis
Validada:
Resultados de los
Anlisis
Validada:
Resultados de los
Anlisis

6.- Contine el proceso de elaboracin y verificacin de
hiptesis para cada evidencia.
Repita el proceso desde el paso 3 con la evidencia que
sigue en el orden de ponderacin por probabilidad de
relacin con las causas del evento.
Es posible que al desarrollar el anlisis de la evidencia de
mayor probabilidad se resuelvan las otras evidencias y ya
no sea necesario analizarlas, especialmente si todas las
posibles causas (Principales y Contribuyentes) ya han sido
determinadas.
Tambin es posible considerar que una evidencia no
necesariamente debe significar alguna otra causa, sino que
puede llevarnos a detectar un rea de oportunidad.
Bajar en el rbol tantos

niveles de hiptesis
como sean requeridos
hasta
identificar
la
causa raz fsica.
El proceso iterativo de plantear y validar hiptesis

Para cada evidencia se deben establecer mnimo dos hiptesis,
empleando las interrogantes: Cmo se pudo dar? Cmo pudo pasar?
Primero Cmo se present? Cmo se manifest?
Segundo
Tercero
Cuarto
Cada hiptesis se debe validar o descartar con un mtodo cuantificable

y objetivo.
Toda hiptesis validada se transforma en un modo de falla, que debe

generar nuevamente mnimo dos nuevas hiptesis.
El proceso anterior se detiene cuando se identifica la primera causa

raz fsica, donde la pregunta cambia a: por qu se present?.
Casos donde no se pueden Validar las

Hiptesis
Prdida de control en
vuelo y posterior
acuatizaje de helicptero
con prdida material
total de la aeronave

7.- El proceso termina, cuando se han identificado las causas raz fsicas, humanas y de
sistemas.
Se debe considerar siempre la posibilidad de que se tenga una causa principal y otra u otras
contribuyentes a nivel fsico, humano y de sistema. As mismo, se deber asegurar la
alineacin de causas Fsicas-Humanas-de Sistemas en cada rama del rbol.
El proceso de interaccin
de hiptesis se detiene
cuando se identifica la
causa raz fsica, lo cual
depende directamente de la
habilidad del facilitador
experto en la metodologa
ACR, y del nivel de
experiencia e influencia de
los integrantes del EMIA
para seguir bajando en el
rbol.

CAUSAS RAZ Y
SIMBOLOGA
La cantidad de causas
raz encontradas no
necesariamente tiene
que ser una sola,
pueden existir tantas
como identifique el
EMIA para cada una
de las evidencias.
CAUSA RAZ
FSICA 1
CAUSA RAZ
FSICA 2 n
CAUSA RAZ
HUMANA 1
CAUSA RAZ
HUMANA 2 n
CAUSA RAZ
HUMANA 1 n
CAUSA RAZ
DE SISTEMA
1 n
CAUSA
RAZ DE
SISTEMA
2 n
CAUSA
RAZ DE
SISTEMA
1 n
Se debe utilizar la simbologa

indicada en el procedimiento
para cada tipo de causa raz.

IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAZ
Todo ACR debe tener al menos: Una (1) causa raz fsica,
Una (1) causa raz humana y Una (1) causa raz de sistema,
para cada evidencia que integre el evento tope.
No debe existir causa raz humana sin una
causa raz fsica, as como tampoco debe
existir una causa raz de sistema sin identificar
antes una causa raz humana.
Cada causa raz debe

disponer de un soporte
slido que demuestre
su validez.
Un ACR puede tener varias causas raz fsicas.

Una causa raz fsica puede generar varias causas raz humanas.
Una causa raz humana puede generar varias causas raz de sistema.

CAUSAS RAZ FSICA, HUMANA Y DE SISTEMA
Colisin de la unidad pmm2301 con la valla de

contencin metlica en la va Barcelona-Roma,
ocasionando prdida total de la unidad
Presentado por el EMIA
pmm2301

CAUSAS RAZ FSICA, HUMANA Y DE SISTEMA
Colisin de la unidad pmm2301 con la valla de

contencin metlica en la va Barcelona-Roma,
ocasionando prdida total de la unidad
Evento Propuesto
Falta de
precaucin
Exceso de
confianza
Falta de
capacitacin
Exceso de
velocidad
Falta de programa
de evaluacin
conductual de
manejo
Falta de
seguimiento y
control del personal
Falta de
capacitacin
Falta de programa
de evaluacin
conductual de
manejo
No cumple con
las normas de
seguridad
Falta de
capacitacin

Trabajador no conect
cable de vida a punto fijo.
9.Relacionar
las
causas
encontradas
o
determinadas, con reas de oportunidad del Sistema
PEMEX SSPA / SCO (enfoque sistmico).
Incumplimiento
del
procedimiento
para la ejecucin
de trabajos en
altura
No se cumpli el
rol de la lnea de
mando
SISTEMA PEMEX SSPA
Anexo 9.11, Tabla 7.

Ejecucin de la
actividad de
mantenimiento de
forma inadecuada.
Organizacin
Falta de un
programa de
capacitacin
Confiabilidad
humana
Funciones y Perfiles Conocimiento

de Puestos
Destrezas
rgano rector
Equipo de Trabajo
Confiabilidad
de diseo
y Mantenibilidad
de Instalaciones,
Equipo y Ductos
Nuevos
Confiabilidad
Proceso de
de equipo y
PM SAP
mantto.
ductos
del Metodologa de Mapas del Capacitacin
de Confiabilidad
Proceso de
de
Gestin de
Mantenimien
to
Confiabilidad de
proceso
Mapas
Proceso
Gestin
Operacin
Recursos para el Mantenibilidad

Contexto
Desempeo
de Instalaciones, Operacional
Equipo y Ductos
Existentes
Motivacin
Procedimientos
Operativos
Liderazgo
Buenas Prcticas
de Operacin
Aplicacin
inadecuada del
procedimiento
PAID
Buenas
prcticas
de
mantenimiento
Descripcin Centro
Mapas del Atencin
Proceso
Usuarios
de
a
Perfiles
Licencias
Procedimientos
y Guas
Infraestructura
e Interfaces
Tabla 8: Sistema de Confiabilidad Operacional
Relacin de Causas Raz con

Elementos y Subsistemas SSPA Y SCO
Causa Raz
Elemento SSPA
Subsistema de Administracin de la Seguridad.

Tecnologa: Procedimiento de Operacin y
Falta de Seguimiento
Prctica Segura.
y control del personal
Doce Mejores Prcticas Internacionales.
(SISTEMA)
Conceptuales : Responsabilidad de la lnea de
Mando
Exceso de
confianza/Falta de
Prctica Segura.
precaucin
(HUMANA)
Conceptuales : Poltica de SSPA
Exceso de velocidad
(FISICA)

Prctica Segura.
Conceptuales : Poltica de SSPA
Elemento SCO
Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezas
Confiabilidad humana
Conocimientos y destrezas
Confiabilidad humana :
Conocimientos y destrezas.
Confiabilidad de procesos: Buenas
prcticas de operacin.

10.- Con base en las causas identificadas, establecer recomendaciones efectivas
que mejoren el sistema de gestin (barreras o capas de proteccin y sistemas).
Ejemplos de Causas Raz:

Fsicas, Humanas y de Sistema
Ejemplos
Causas Raz Fsicas
CAUSA RAZ
FSICA
Fallas en componentes, instalaciones, equipos o

herramientas; referidos tambin a condiciones inseguras,
actos inseguros, fenmenos naturales y generalmente
representan la causa inicial del porque se present el
incidente/accidente. Es la causa tangible de por qu est
ocurriendo una falla.
Materiales de construccin fuera de especificacin de mala calidad

Iluminacin insuficiente excesiva.
Instrumentacin defectuosa / descalibrada inexistente
No existe equipo de medicin.
Riesgo no identificados en la operacin del equipo o herramienta.
No existe Dispositivo de Seguridad.
Protecciones / barreras / sealizacin defectuosas
Obstruccin de salidas de emergencia.
Diseo inadecuado.
Mantenimiento Inapropiado o inexistente.
Ubicacin / distribucin inadecuada del equipo.
Finalizacin de la vida til.
Equipos / herramientas defectuosas obsoletos
Atmsfera laboral contaminada
Ejemplos
Causas Raz Humana
CAUSA RAZ
HUMANA
Fallas en el comportamiento humano que se traducen en posibles

actos Inseguros, accin, omisin o decisin errnea,
desconocimiento, prdidas o falta de habilidades o destrezas
requeridas, incumplimiento de procedimientos, que involucran una
desviacin del estndar aceptado o establecido, generando o
contribuyendo a una situacin o evento no deseado, Es la respuesta a
la pregunta: Por qu se present la causa raz fsica?
Falta de conocimientos.
Habilidades deficientes para identificar los riesgos.
Falta de Supervisin.
Prdida de habilidades motoras.
Prdida de visin, olfato, gusto o tacto.
Comunicacin verbal inadecuada.
Canales inadecuados de comunicacin.
Temores y fobias.
Inhabilitar dispositivos protecciones de seguridad
Intervenir equipo operando o en movimiento
Realizar trabajos de riesgo sin autorizacin
Conducir a velocidad no permitida
No seguir procedimiento de trabajo y reglas de seguridad
No utilizar Equipo de Proteccin Personal.
Ejemplos
Causas Raz Humana
Siempre existen causas raz humanas?
La respuesta es Si, siempre existe mnimo una causa raz humana
para cada evidencia del rbol lgico, solo que en algunos casos
es difcil identificarla o no se tiene influencia directa.
FALLA DE TARJETA
ELECTRNICA
ANTI FALLA
Externo
Interno
INCUMPLIMIENTO DE LA CALIDAD
OFRECIDA POR EL SUPLIDOR
NO EXISTE
PROGRAMA DE
CONTROL DE
CALIDAD
CARENCIA DE
VALORES
EMPRESARIALES
FALTA DE CONOCIMIENTO DEL

SIGNIFICADO ANTI FALLA
NO EXISTE
PROGRAMA DE
CAPACITACION
PARA NUEVAS
TECNOLOGAS
Ejemplos
Causas Raz de Sistema
CAUSA RAZ
DE SISTEMA
Causas que generan o inducen a los actos, condiciones y

prcticas inseguras, que originan los incidentes / accidentes
y cuya identificacin requiere de un proceso de anlisis
mediante una metodologa determinada. Es la respuesta a la
pregunta: Por qu se present la causa raz humana?
Ausencia de normas, polticas o controles administrativos.

Entorno econmico.
Limitaciones presupuestales.
Entorno social.
Contradicciones entre procedimientos.
Procedimiento incompleto.
Procedimiento no disponible.
Requerimientos no identificados.
Necesidades no identificadas.
Documentacin no actualizada.
Carencia de misin y visin empresarial.
Falta de liderazgo.
Cambios no identificados/ registrados / autorizados
Procedimientos difciles de utilizar o seguir.
Causas Raz de Sistema o Latentes

Reliability Center, Inc.
Robert J. Latino
Causas
Raz
Latentes
Causas
Raz de
Sistema
Desviaciones en
los sistemas
gerenciales
(Organizacionales)
DuPont.
Cominsa.
The Woodhouse Partnership.
Curso virtual de Pemex.
Pasos Macro para identificar

Causas Raz
1. Identificacin
de Causas Raz
2. Proceso Inverso
de Verificacin
3. Comprobacin
Proceso de Identificar Causas Raz

Paso 1. La identificacin de las Causas Raz
No existe una regla universal para identificar en que nivel se ubica la
Causa Raz Fsica, dado que depende directamente de la habilidad del
facilitador experto en la metodologa ACR, del nivel de experiencia e
influencia de los integrantes del EMIA, junto con la poltica tcnicoadministrativa de la organizacin, para seguir bajando en el rbol.
Las causas raz Fsicas se deben ubicar mnimo en el 4to. nivel del rbol,
lgico, siendo identificadas en el proceso de validar hiptesis con el uso
de las interrogantes: Cmo se pudo dar? Cmo pudo pasar? Cmo
se present? Cmo se manifest?
La causa raz Humana es la respuesta a porqu se present la causa raz
Fsica (pueden existir ms de una causa raz Humana para cada causa
raz Fsica.
La causa raz de Sistema es la respuesta a porqu se present la causa
raz Humana (pueden existir ms de una causa raz de Sistema para cada
causa raz Humana).

Paso 2. Proceso inverso de verificacin
Una regla prctica para validar que las
causas raz han sido identificadas a un
nivel correcto en el rbol de ACR, es
analizar cada una de ellas en sentido
inverso, es decir, evaluar de abajo hacia
arriba.
Analizar si la Raz de Sistema es la
causa por la cual se presenta la Causa
Raz Humana, as como validar que la
Causa Raz Humana es la causa por la
cual se presenta la Causa Raz Fsica.
PROCESO DE EVALUAR CAUSAEFECTO
Paso 3. Comprobacin
El proceso anterior consiste en que el equipo de trabajo, formule

algunas preguntas sobre las races identificadas. Por ejemplo:
Lo planteado es realmente una causa demostrable?, Si se
ejecuta una recomendacin para dicha causa raz se elimina el
problema o reduce su impacto?, Llevara esta respuesta a la
causa raz que precede?, Es la ms adecuada teniendo en cuenta
todo lo que sabemos sobre el problema?, Existen otras causas?
Revisin de casos de estudio
Evento Industrial: Golpe al Sistema de

Proteccin de la Corona.
Equipo TL-MA003, Pozo PZ-MA600,
ocurrido el 28 de Noviembre del 2014,
3:30 HRS.
Eventos Tope
Qu debe contener el Evento Tope, segn Anexo 9.7, Tabla 4.
Evento presentado por el EMIA
Golpe al sistema de proteccin de la corona.

Evento Propuesto
Golpe al sistema de proteccin de la corona, cuando se realizaban trabajos en pozo
PZ-MA600, en sector de perforacin de la Localidad Delta 4, ocasionando
suspensin de los trabajos de perforacin del equipo TL-MA003.
Hiptesis
Qu deben contener las Hiptesis, segn Anexo 9.7, Tabla 4.
Observaciones:
1.- No se present en el
Informe la Tabla de Validacin
de Hiptesis, que soporten la
valides y descarte de la misma.
Actual
Hiptesis
Actual
Oportunidad de Mejora
10 %
90 %
Golpe por
elemento
externo al
equipo TLMA003
Golpe por componente

propio del equipo TLMA003 (Bloque viajero)
60%
40%
Falla del sensor de
paro automtico de
la corona
10%
Mala
calibracin del
sensor
Alta velocidad de izaje

del bloque viajero
90%
Incorrecta
posicin del
sensor de paro
automtico
Oportunidad de Mejora de
Validacin de Hiptesis
El EMIA debe presentar la tabla resumen de validacin de hiptesis, donde se indique toda la
informacin necesaria para validar o descartas la misma, presentado en los anexos todos los
documentos que ac se mencionan.
No.
Evidencia / Modo
de falla
4
5
Daos en los tablones

y cercha de sujecin
del sistema de
Proteccin de la
Corona
Descripcin
Hiptesis
Mtodo de
Verificacin
Fecha
Responsable del
Mtodo de Verificacin
Golpe por elemento

externo al equipo C
propio del equipo C
(Bloque Viajero)
Falla del sensor de
paro automtico de la
corona
Inspeccin en sitio.
Evidencia Fotogrfica
dd/mm/aa
Inspeccin en sitio.
dd/mm/aa
Integrantes del EMIA o Jefe

de Taladro
Inspeccin de
Mantenimiento al sensor
dd/mm/aa
Equipo de Mantenimiento del

Taladro o equipo de
Mantenimiento externo
Entrevista de los testigo.
dd/mm/aa
Integrantes del EMIA.

Experto en el rea
Inspeccin de
Mantenimiento al sensor
dd/mm/aa
Equipo de Mantenimiento del

Taladro o equipo de
Mantenimiento externo
dd/mm/aa
EMIA, Equipo de
Mantenimiento del Taladro o
equipo de Mantenimiento
externo

del bloque viajero
Mala calibracin del
sensor
Incorrecta posicin del

sensor
Inspeccin en sito.
Plano de diseo del
equipo.
Resultados
(Indicar Documento de
Referencia)
Descartada: Informe de
Inspeccin en sitio
Validada: Inspeccin en
Sitio.
Validada: Informe de
Inspeccin realizada al
sensor
de
paro
automtico de la corona
Validada: Entrevista.
Inferencia
Descartada: Informe de
Inspeccin realizada al
sensor
de
paro
automtico de la corona
Validada: Informe final de
Inspeccin donde indique
la posicin de diseo y la
actual
Causa Raz Fsica, Humana y de Sistema
Qu debe contener la Identificacin de las Causas Raz,
segn Anexo 9.7, Tabla 4.
Actual
90%
10%
Mala
calibracin del
sensor
Incorrecta
posicin del
sensor de paro
automtico
No se inspeccion la
posicin del sensor
No existe
procedimiento para
posicionamiento del
sensor
Causa Raz Fsica, Humana y de Sistema
Observaciones:
1.- No se observa la proveniencia de esta rama
presentada por el EMIA en el rbol presentado. Se
realiza la siguiente oportunidad de mejora.
Actual
propio del equipo C
(Bloque viajero)
A
60%
del bloque viajero
Incumplimiento del
procedimiento para sacar
lastra-barrena y estibar el
peine PE-PP-OP-00342011
Falta de difusin del

procedimiento PEPP-OP-0034-2011
Causas Raz Identificadas

Actual
Observaciones:
1.- El EMIA present el siguientes Anlisis Causa Raz, donde no identifica Causa Raz Fsica.
2.- Las Causas presentadas no corresponde en su totalidad a las presentadas en el rbol ya que
las Causas presentadas en la Figura no se encuentran identificada en el Resultado de las
Causas.
A
Humanas
Sistema
1.- Supervisin Insuficiente por

parte Lnea de Mando.
2.- No se siguieron las Buenas
Prcticas Operativas para la
actividad de calibracin vlvula
Toggle.
3.- Decisin Basada en
conocimiento y experiencia.
1.- No se cuenta con

procedimiento especfico para la
actividad de Calibracin
Causas Raz Identificadas

Fsicas
1.- Incorrecta posicin del sensor.

2.- Alta velocidad de izaje del bloque viajero.
Humanas
1.- No se inspeccion posicin del sensor.

2.- Incumplimiento del procedimiento para sacar lastrabarrenas y estibar el peine PE-PP-OP-0034-2011.
Sistema
1.- No existe procedimiento para posicionamiento del

sensor.
2.- Falta de difusin del Procedimiento PE-PP-OP-00342011.
Recomendaciones
Actual
1- Todos los dispositivos de proteccin de la corona deben ser inspeccionados para asegurar la
correcta instalacin y estado de las vlvulas de control por personal de operacin y
mantenimiento.
2- El perforador previo a elaborar el AST deber revisar el rea de trabajo para poder identificar
correctamente todos los riesgos.
3- El perforador debe detener la operacin y asegurar la palanca del malacate si alguien necesita
hablarle, ya sea por radio o en persona.
4- Aplicar los criterios tcnicos de motivacin progresiva para el reforzamiento de actitud de los
trabajadores, CG-SS-TC-001-2011.
1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccin del sensor de paro automtico de
la corona.
2- Elaborar programa de difusin del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el peine
(PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacin y reparacin
de pozos en PEP.
3- Mientras se elabora procedimiento, para posicionamiento e inspeccin del sensor de paro
automtico,
emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento ser el
responsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automtico, supervisado por el
inspector tcnico de perforacin y plasmado en la bitcora del perforador.
Efectividad de las Recomendaciones

1- Elaborar procedimiento para posicionamiento e inspeccin del sensor de paro automtico
de la corona.
2- Elaborar programa de difusin del procedimiento para sacar lastra-barrenas y estibar el
peine (PE-PP-OP-0034-2011) a todo el personal que labora en los equipos de perforacin y
reparacin de pozos en PEP.
3- Mientras se elabora procedimiento, para posicionamiento e inspeccin del sensor de paro
automtico, emitir oficio estableciendo que el departamento de mantenimiento ser el
responsable del posicionamiento y pruebas del sensor de paro automtico, supervisado
por el inspector tcnico de perforacin y plasmado en la bitcora del perforador.
Recomendacin
Impacto
Esfuerzo
Bloque
Alto (*)
Alto (**)
II
Alto (*)
Bajo (***)
Alto (*)
Bajo (***)
Notas:
(*) El impacto es alto porque de repetirse el evento puede ocasionar lesiones graves, daos
materiales y prdida de produccin por paralizacin del equipo.
(**) El esfuerzo es alto porque la elaboracin de un procedimiento requiere la participacin de
recursos humanos especializados y el tiempo de administracin de una nueva normativa es alto.
(***) El esfuerzo es bajo debido a que el tiempo de ejecucin es bajo y no se requieren altos
presupuestos o recursos.
Lecciones Aprendidas.
Lecciones Aprendidas
La capacitacin integral (terica y prctica) al EMIA en la aplicacin del

procedimiento es factor clave para la correcta ejecucin del anlisis de
incidentes / accidentes y fallas.
El apoyo directo al MAC / MAI / EMIA durante la realizacin del ACR, a travs de
expertos en la metodologa, asegura el mejor desempeo del equipo de trabajo.
El seguimiento y control de la calidad de los ACRs debe ser monitoreado por la

Lnea Supervisoria en todas las etapas del desarrollo de la investigacin.
El seguimiento oportuno del cumplimiento de las recomendaciones emitidas

en los estudios de ACR, tanto en tiempo como de su efectividad, es la clave
para la eliminacin de los incidentes / accidentes y fallas y/o la reduccin de
sus consecuencias.
Se requiere del Apoyo Gerencial y Supervisorio para impulsar los cambios.
Mejores Prcticas.
Mejores Prcticas
Uso de formatos para evaluar, medir y controlar la aplicacin del procedimiento

de forma efectiva y asertiva, as como verificar la calidad del informe final de
investigacin y anlisis.
Empleo de software para el desarrollo del rbol de ACR e informe tcnico
(PROACT, ABS Consulting, Incident XP y Reality CHARTING (APOLO)).
Jornadas de intercambio tcnico trimestral basndose en mejores prcticas y
lecciones aprendidas.
Utilizar indicadores de gestin basados en lineamientos claves del Balanced

Score Card.
Realizar juntas de rendicin
emblemticos de ACR.
de
cuentas
seguimiento
para
Participar en mesas de apoyo para mejoramiento de ACRs realizados.
casos
Mesas de Apoyo
Presencia
Fsica de
Apoyo
Objetivo General
Desarrollar
los
conocimientos,
habilidades y destrezas de la gente

PEMEX para realizar ACRs, con base en
el
Procedimiento
Operativo
para
Va On-line
Investigacin y Anlisis de Incidentes /

Accidentes
Fallas
Metodologa
de
Anlisis
(ACR)
clave
mediante
Causa
la
Raz
PO-SS-TC-0001-2014,
versin primera, Julio 2014.
Va telefnica
Gua de Control.
Gua de Control
Un rbol de ACR debe tener mnimo seis (6) niveles (Evento tope, Evidencia, Hiptesis,
Causa Raz Fsica, Causa Raz Humana y Causa Raz de Sistema ).
Todo ACR debe tener al menos: Una (1) causa raz fsica, Una (1) causa raz humana y
Una (1) causa raz de sistema, para cada evidencia que integre el evento tope.
Gua de Control
No debe existir causa raz humana sin una causa raz fsica, as como tampoco debe existir una
causa raz de sistema sin identificar antes una causa raz humana.
Los niveles de hiptesis en un rbol de ACR, dependern de la complejidad del evento tope
(realidad de cada caso que se analiza). Se debe tener como mnimo la formulacin de dos
hiptesis en un mismo nivel del rbol.
Toda hiptesis debe tener un soporte que demuestre que la misma fue validada o descartada.
El uso de opinin de expertos como forma para validar o descartar hiptesis, debe ser siempre el
ltimo recurso a ser utilizado.
Cada causa raz debe disponer de un soporte slido que demuestre su validez, y deben ser
relacionadas con reas de oportunidad del Sistema PEMEX SSPA / SCO.
Toda causa raz identificada debe disponer de al menos una recomendacin.
Cada recomendacin debe ser jerarquizada en funcin del esfuerzo e impacto de la misma, para
establecer la prioridad de ejecucin.
Toda recomendacin debe incluir fecha de ejecucin, recursos requeridos y responsable de
implantacin.
Se debe establecer en el plan de seguimiento de recomendaciones, la medicin de la
efectividad de las mismas.
Realizar auditoras para medir el correcto cumplimiento de los cincuenta (50) puntos de la
Descripcin Detallada de Actividades del Procedimiento.
Tengamos la Aptitud para poder hacerlo,

la Motivacin de realizarlo y la Actitud para
ejecutarlo con excelencia..
Superemos las Metas: Resuelve problemas
y materializa oportunidades
R. Huerta
Muchas Gracias

Taller para Ejecutivos, Versión 27 02 2015

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Taller para Ejecutivos, Versión 27 02 2015

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SUBDIRECCIN DE AUDITORA DE SEGURIDAD

INDUSTRIAL Y PROTECCIN AMBIENTAL

Taller Ejecutivo de Anlisis Causa Raz (ACR), un enfoque

Eliminar / Mitigar Impactos

Fuga de gas e incendio en Plataforma

Explosin e incendio en Planta de GLP,

Accidente nuclear en Central Nuclear

Apagn de New York, ( Agosto 15, 2003)

Explosin e incendio en la planta de gas

El Anlisis Causa Raz en empresas Petroleras

Procedimiento clave PO-SS-TC-00012014.

Estructura del procedimiento

Estructura del procedimiento

En el diagrama de flujo estn

El procedimiento abarca las

Procedimiento clave PO-SS-TC-00012014.

Aspectos estratgicos del procedimiento

Control del Evento

Con base en la evaluacin anterior proceder

Calificar el evento y proceder

Aspectos estratgicos del procedimiento

Asegurar la instalacin y Resguardar

Aspectos estratgicos del procedimiento

Clasificacin y Calificacin de Severidad del Incidente /

Aspectos estratgicos del procedimiento

Aspectos estratgicos del procedimiento

Informe de prdidas, daos y

Lineamientos para estimar los costos derivados de

Aspectos estratgicos del procedimiento

Programa para desarrollo del ACR

Testigos e involucrados en el evento

Integrantes del EMIA

Integrantes del EMIA

Integrantes del EMIA

Integrantes del EMIA

Aspectos estratgicos del procedimiento

Construccin del rbol lgico del

Construccin con base a la Tabla 4.

Aspectos estratgicos del procedimiento

Aspectos estratgicos del procedimiento

Verificacin de la calidad del ACR

Lista de Verificacin de Calidad del ACR

Verificacin de la calidad del ACR

Nota: En el caso de presentarse un No cumple,

Aspectos estratgicos del procedimiento

Elaboracin del reporte final

Elaborar el reporte final en

Aspectos estratgicos del procedimiento

Boletn del ACR

Describir los datos generales de la instalacin, equipo o trabajador

Boletn del ACR

Aspectos estratgicos del procedimiento

6; 24. Registrar reporte preliminar en un lapso menor de

Descripcin de la metodologa ACR

Fuente: Procedimiento PO-SS-TC-0001-2014

Descripcin de la metodologa ACR

Descripcin de la metodologa ACR

COMO DEFINIR EL EVENTO TOPE

Descripcin de la metodologa ACR

Descripcin de la metodologa ACR

Descripcin de la metodologa ACR

Descripcin de la metodologa ACR

Descripcin de la metodologa ACR