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O “National Institute of Health”, órgão do governo Americano para a saúde,

promoveu uma conferência em maio de 1996, cujo tema foi “Disfunções


Temporomandibulares”, reunindo diversos especialistas de várias áreas de conhecimento
que atuam no problema, buscando, ao final, produzir um documento de consenso cuja
tradução para o português segue abaixo:

CONTROLE DE DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES


NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH
DECLARAÇÃO DA CONFERÊNCIA DE AVALIAÇÃO TECNOLÓGICA
20 DE ABRIL A 01 DE MAIO DE 1996

Tradução:

LIETE MARIA LIARTE FIGUEIREDO ZWIR – Cirurgiã Dentista Especialista


e Mestre em Morfologia Aplicada a Disfunções Temporomandibulares e Dor Orofacial
pela UNIFESP/EPM-SP. lfzwir@universiabrasil.net.

OBJETIVO: Fornecer aos clínicos e público em geral, uma avaliação responsável


sobre as abordagens no controle das DTM.

PARTICIPANTES: Uma comissão não-federal de 15 membros representando os


campos da odontologia clínica, medicina, cirurgia, biologia celular e molecular,
epidemiologia, bioestatística, imunologia, ciências sociais e do comportamento, do
controle da dor e engenharia tecidual. Além disso, 23 especialistas em odontologia
clínica, medicina, cirurgia, biologia celular e molecular, epidemiologia, bioestatística,
imunologia, ciências sociais e do comportamento, do controle da dor e engenharia
tecidual apresentaram os dados para a comissão e uma conferência para uma audiência de
1083 espectadores.

EVIDÊNCIA: A literatura foi pesquisada através do Medline e uma extensa


bibliografia de referências foi fornecida para a comissão e para a audiência da
conferência. Os especialistas prepararam resumos com citações relevantes da literatura.
Foi dada preferência para evidências científicas sobre experiências clínicas sem
comprovação científica.

PROCESSO DE CONSENSO: A comissão, respondendo a questões pré-


definidas, desenvolveu suas conclusões baseadas em evidência científica, apresentadas
em fórum aberto, e literatura científica. A comissão compôs um esboço do documento
que foi lido na sua totalidade e circulou entre os especialistas e pela audiência para
comentários. Após esta etapa, a comissão resolveu pontos conflitantes e liberou um
documento revisado ao final da conferência. A comissão finalizou as revisões algumas
semanas após o término da conferência.

INTRODUÇÃO:

As desordens temporomandibulares se referem a uma coleção de condições


médicas e odontológicas que afetam a ATM e/ou músculos da mastigação, assim como
aos componentes teciduais contíguos.
Embora etiologias específicas tais como a artrite degenerativa e o trauma sejam a
causa de algumas desordens temporomandibulares, como um grupo, estas condições não
têm nenhuma etiologia ou explicação biológica comum e compreendem um grupo
heterogêneo de problemas de saúde cujos sinais e sintomas se sobrepõe, mas não são
necessariamente idênticos.
Dependendo do profissional e da metodologia diagnóstica, o termo desordem
temporomandibular (DTM), tem sido utilizado para caracterizar uma ampla variedade de
condições diversamente apresentadas como dor na face ou região da articulação
temporomandibular, dores de cabeça, ouvido, vertigens, hipertrofia da musculatura
mastigatória, limitação de abertura, travamento de boca aberta ou fechada, desgaste
oclusal anormal, sons articulares e outras queixas.
A severidade destas condições pode variar de sinais perceptíveis, mas
clinicamente insignificantes, até dor e disfunção seriamente incapacitantes. Devido a esta
variação entre os problemas rotulados como DTM, não é surpreendente que surgissem
controvérsias. Até o nome, disfunção temporomandibular, não é universalmente aceito.
Instruções para o seu diagnóstico e controle baseadas cientificamente, com aceitação
geral, ainda não estão disponíveis. Desta forma, os profissionais representando uma
variedade de disciplinas e especialidades, para responder às necessidades de seus
pacientes, desenvolveram uma gama de abordagens de tratamento que incluem
aconselhamento educacional e comportamental, abordagens farmacológicas e mecânicas,
terapias oclusais e uma variedade de procedimentos cirúrgicos ou combinações destes
métodos. Em muitos casos, os pacientes melhoram e, em outros, como por exemplo, em
casos envolvendo o uso de certos implantes aloplásticos, os resultados foram desastrosos.
Para a maioria dos pacientes com DTM, a falta de diretrizes aceitas universalmente para
avaliação e diagnóstico, compromete os objetivos de uma terapia conservadora e
consistente. A falta de protocolos de tratamento padronizados e aceitos por várias
especialidades profissionais significa que muitos pacientes e clínicos podem tentar
terapias com procedimentos que foram inadequadamente testados.
Esta conferência colocou junto especialistas em odontologia clínica, medicina,
cirurgia, biologia celular e molecular, bioestatística, epidemiologia, imunologia, ciências
sociais e do comportamento, controle da dor e engenharia tecidual, e representantes do
público em geral incluindo pacientes e grupos de apoio. Após um dia e meio de
apresentações e discussão da audiência, esta comissão de avaliação tecnológica
independente, não federal pesou a evidência científica e a experiência dos pacientes e
profissionais e desenvolveu um esboço de um documento que se direcionou às seguintes
questões:
- Quais condições clínicas são classificadas como desordens
temporomandibulares e o que acontece se estas lesões forem deixadas sem tratamento?
- Que tipo de sintomas, sinais e outras avaliações fornecem uma base para o início
das intervenções terapêuticas?
- Quais são as abordagens efetivas no controle e tratamento de pacientes com os
vários subtipos de DTM?
- Quais são as abordagens efetivas no controle e tratamento de pacientes com dor
e disfunção persistentes
- Quais são as diretrizes mais produtivas para pesquisa futura e quais tipos de
novas colaborações e parcerias deveriam ser desenvolvidas para alcançar tais diretrizes?

1- QUAIS CONDIÇÕES CLÍNCAS SÃO CLASSIFICADAS COMO DESORDENS


TEMPOROMANDIBULARES, E O QUE ACONTECE SE ESTAS CONDIÇÕES
FOREM DEIXADAS SEM TRATAMENTO?

Classificação das condições clínicas: A partir das informações fornecidas, as


condições clínicas geralmente classificadas como DTM incluem aquelas com dor e
disfunção na articulação e estruturas contíguas. Estas condições estão relacionadas na sua
apresentação por sinais e sintomas comuns.
Dada a falta de informação epidemiológica e a variedade de etiologias ainda
indefinidas que tem a probabilidade de serem descritas como DTM, um sistema de
classificação de doença convencional seria difícil de descreve-la, possivelmente o faria de
forma inexata e, muito provavelmente, não receberia uma larga aceitação. Até agora,
portanto, a classificação dependia principalmente da descrição detalhada dos sintomas e
condições subjacentes.
O documento "Parâmetros de Cuidados para Cirurgia Oral e Maxilofacial"
(1995), desenvolvidos pela Associação Americana de Cirurgiões Orais e Maxilofaciais
fornece informação útil deste tipo.
As principais condições que afetam os músculos da mastigação incluem doenças
sistêmicas musculares tais como polimiosite, dermatomiosite, miopatias hereditárias e
alterações na musculatura secundária a distúrbios funcionais. As condições que afetam a
ATM incluem artrite, anquilose, desordens do crescimento, deslocamentos recorrentes,
neoplasias, fratura da cabeça da mandíbula e doenças sistêmicas. Em relação tanto às
alterações musculares quanto às articulares, aquelas classificadas como afetando a
função muscular ou como patologia articular ou uma combinação de ambas são na
maioria das vezes categorizadas como DTM. Deve-se notar que o envolvimento tanto do
músculo quanto da articulação pode levar a alterações secundárias em outras estruturas
que se tornam uma futura fonte de incapacidade funcional. Embora as classificações
atuais de DTM sejam baseadas mais em sinais e sintomas do que na etiologia, estes sinais
e sintomas deveriam ser classificados num contexto maior de outras desordens
musculares e articulares ou na categoria de desordens da dor.
Algumas lições podem ser tiradas a partir de abordagens diagnósticas e
terapêuticas de outras doenças articulares e musculares. Por exemplo, existe menos
controvérsia no diagnóstico e tratamento da articulação do quadril onde as classificações
etiológicas são melhores estabelecidas. Por outro lado, parece haver controvérsia similar
nas condições da região lombo-sacral da coluna vertebral tais como lombalgia.
Tanto quanto no caso de DTM, o diagnóstico e o tratamento destas dores podem
envolver um número potencial de etiologias que são difíceis de diferenciar e requerem a
participação de múltiplas disciplinas ou especialidades.

O QUE OCORRE SE ESTAS CONDIÇÕES FOREM DEIXADAS SEM


TRATAMENTO?

Estudos longitudinais transversais, bem desenhados e representativos são raros.


Consequentemente, a história natural da DTM não é bem definida. Além disso, a maioria
dos estudos é descritiva com análises que sejam preditivas ou explanatórias virtualmente
faltantes. Os limitados dados populacionais epidemiológicos disponíveis indicam que a
prevalência de sintomas auto-reportados tais como dor e restrição de movimento, fica
entre 5 e 15%, sem diferença entre os gêneros e com um pico de prevalência em adultos
jovens (20-40 anos de idade).
Alguns estudos recentes, entretanto, mostram uma maior prevalência de dor facial
auto-relatada em mulheres na fase de amamentação e uma série de estudos de casos
clínicos refletem uma grande predominância de mulheres na 3a e na 4a décadas de vida.
As discrepâncias relatadas sobre as diferenças em gênero ainda necessitam
explicação. A baixa prevalência de sinais e sintomas de DTM em idades mais avançadas
ralatada em estudos transversais é consistente com as características auto-limitantes de
seus sinais e sintomas e os poucos estudos clínicos longitudinais existentes corroboram
estes achados. Não existe informação sobre variação nestas taxas em relação à raça ou
etnia.
Em estudos de casos nos quais a terapia conservadora, reversível, não invasiva foi
priorizada, os sinais e sintomas presentes parecem melhorar na grande maioria dos
pacientes. No restante deles os sintomas podem persistir, recidivar ou piorar. Existem
poucos dados disponíveis que avaliem à longo prazo a evolução destes pacientes quando
não há intervenção. Dados limitados indicam que muitos indivíduos sintomáticos não
procuram tratamento. Da mesma forma, poucos dados estão disponíveis a partir dos quais
se avalie a história natural deste grupo de pacientes. Embora tenha sido sugerido que
barreiras e preconceitos sociais geralmente impossibilitem o tratamento adequado do
paciente com DTM, estas relações não foram documentadas nesta pesquisa.

2- QUAIS OS TIPOS DE SINTOMAS, SINAIS E OUTRAS AVALIAÇÕES


QUE PROPICIAM UMA BASE PARA O INÍCIO DAS INTERVENÇÕES
TERAPÊUTICAS?

Qualquer início de terapia deve ser baseado numa análise minuciosa e sensível do
paciente. Embora alguns sinais e sintomas associados com algumas desordens intra e
extracapsulares estejam bem estabelecidos, a etiologia das outras desordens permanece
ambígua e representa um desafio para o profissional.
Apesar de numerosos métodos de avaliação estarem disponíveis, a falta de
evidência do valor diagnóstico destas ferramentas (isto é, sua validade, confiabilidade,
especificidade, sensibilidade e custo- benefício) contribuiu para esta ambigüidade. O
diagnóstico e tratamento inicial, portanto, geralmente dependem mais da experiência e da
filosofia do profissional do que da evidência científica.
No entanto, o consenso é que o diagnóstico e início de tratamento deveriam ser
baseados em dados advindos do exame físico e deveriam incluir a história médica e
odontológica, informação sobre problemas auditivos, de fala e deglutição, dor e disfunção
e considerações sobre fatores psicossociais assim como dados de imagem e de outros
testes diagnósticos. A avaliação deveria abranger o exame dos tecidos orofaciais e da
musculatura e função neurológica. Atenção particular deveria ser dada às determinações
da amplitude de movimento, estado oclusal, existência de condições parafuncionais
(exemplo ranger, apertar) e a presença de sensibilidade muscular ou articular e
hiperalgesia cutânea.
As avaliações psicossociais deveriam determinar a extensão em que a dor e a
disfunção interferem ou diminuem a qualidade de vida do paciente. Entretanto, a
consideração dos fatores psicossociais tem o potencial de uso inapropriado e é imperativo
que tais avaliações sejam manejadas por profissionais experientes utilizando-se
instrumentos validados.
As evidências epidemiológicas disponíveis atualmente sugerem que a DTM seja
freqüentemente auto-limitante. O profissional e o paciente devem esforçar-se para
desenvolver um plano de tratamento que seja baseado em evidência científica e centrado
no paciente. No delineamento de qualquer plano de tratamento, o profissional deve pesar
a percepção da dor e disfunção pelo paciente e seu impacto na qualidade de vida deste
pacientes. Na falta de uma patologia aberta, alguns pacientes e profissionais podem
trabalhar juntos para melhorar o programa de auto controle do paciente com educação e
entendimento do papel que os fatores pessoais desempenham. Se o paciente não obtiver
um alívio adequado advindo destas medidas, um número de tratamentos conservadores,
não invasivos e reversíveis devem ser considerados.
Até o presente momento, a evidência é insuficiente para garantir uma intervenção
profilática no controle da DTM e nem existem dados que forneçam evidências claras de
que o tratamento ortodôntico previna, predisponha ou cause DTM. Mesmo assim, alguns
profissionais têm realizado ajustes oclusais, restaurações extensas ou manejo de discos
deslocados e sons articulares na ausência de dor ou perda de função. Dada a evidência
atual, uma atenção especial deve ser tomada no sentido de se evitar procedimentos
restauradores extensos para tratar uma desordem que pode mudar com o tempo.

3- QUAIS SÃO AS ABORDAGENS EFETIVAS PARA O CONTROLE


INICIAL E TRATAMENTO DE PACIENTES COM VÁRIOS SUBTIPOS DE DTM?

O controle inicial é definido como o primeiro tratamento que o paciente recebe


após procurar atendimento. A dor e a disfunção do aparelho mastigatório podem ser uma
experiência assustadora e incapacitante para os pacientes. A ATM é funcionalmente
importante em relação à fala, interação social, mastigação, deglutição e outras funções
orais, assim como na audição, em alguns casos. Os pacientes que procuram atendimento
merecem uma atenção especial dada a importância desta área do corpo.
O controle inicial da DTM descrito abaixo supõe que doenças sistêmicas ou
doenças articulares abertas tenham sido identificadas e encaminhadas.
Os pacientes com artropatias e músculos mandibulares doloridos associados a
doenças sistêmicas necessitam tratamento da doença subjacente. Apesar destes pacientes
também precisarem de tratamento direcionado especificamente para a ATM e estruturas
correlatas, tais tratamentos devem ser cuidadosamente coordenados com os que forem
direcionados para a doença sistêmica.
Quando existe doença da ATM propriamente dita (tal como neoplasias que
freqüentemente requerem tratamento cirúrgico) esta doença deve ser o foco principal do
tratamento.
Embora uma grande variedade de modalidades terapêuticas seja oferecida para
pacientes com DTM, existe uma escassez de estudos e especialmente de estudos clínicos
controlados e randomizados, para guiar o controle destes pacientes. Como a maioria dos
pacientes tem uma desordem auto-limitada e como uma variedade de diferentes terapias
parecem resultar em melhoras similares da dor e da disfunção, é necessário cautela em
relação a utilização de tratamentos invasivos e irreversíveis, particularmente no controle
inicial da DTM.
Varias terapias não- invasivas e reversíveis são largamente utilizadas e parecem
ajudar muitos pacientes. De forma ideal, estas terapias deveriam ter baixa morbidade e
alterações anatômicas estruturais mínimas. Estas terapias incluem:
Educação de suporte aos pacientes : Deve-se tomar atenção inicial em relação ao
item educação do paciente sobre o que se conhece de DTM e o fato de que a maior parte
destes problemas segue seu curso benigno. Muitos especialistas recomendam que os
pacientes se submetam a uma educação direcionada a eliminar certos comportamentos
sabidos como sendo danosos, tais como o ranger e o apertar de dentes. Alguns
especialistas recomendam exercício e controle de stress. O descanso e a modificação na
dieta podem ajudar alguns pacientes. ·
Controle farmacológico da dor: A medicação pode ser útil no controle inicial dos
sintomas. As medicações úteis para DTM são similares àquelas utilizadas para outras
condições musculoesqueléticas dolorosas. Drogas anti-inflamatórias não- esteroidais e
opiáceos são a base principal do tratamento farmacológico da dor. Alguns clínicos
também acham que medicações relaxantes musculares e anti-depressivas em doses baixas
podem ser úteis no controle inicial da DTM. Outras medicações também têm sido
utilizadas para indicações específicas. Em todos estes casos, o clínico precisa, considerar
o risco de efeitos colaterais e os efeitos benéficos potenciais das drogas e a sua
competência profissional na administração e controle de tais medicações.
Fisioterapia: As aplicações de fisioterapia para DTM incluem uma grande
variedade de técnicas de avaliação e modalidades de tratamento que têm sido comumente
utilizadas em outras desordens neurológicas e musculoesqueléticas. Estas terapias
geralmente são conservadoras e não invasivas. Os benefícios para pacientes com DTM
têm sido descritos, embora poucos dados estejam disponíveis para documentar tais
resultados.
Dispositivos Intra-orais: Placas estabilizadoras são consideradas não- invasivas e
reversíveis e são recomendadas por muitos especialistas para o tratamento precoce destes
pacientes. É importante que estes aparelhos sejam do tipo que não leva a uma grande
alteração na oclusão do paciente. Os aparelhos reposicionadores podem parecer não-
invasivos, mas tem potencial para criar tais alterações irreversíveis na oclusão e
consequentemente, a possibilidade de precipitar outros problemas.
Após estas intervenções terapêuticas iniciais, um pequeno número de pacientes
pode continuar a exibir sintomas associados à constelação de condições de DTM. Estes
pacientes irão necessitar de terapias á longo prazo e/ou terapias mais invasivas.

4-QUAIS SÃO AS ABORDAGENS EFETIVAS PARA O CONTROLE E


TRATAMENTO DE PACIENTES COM DOR PERSISTENTE DE DTM?

Uma minoria importante de pacientes com DTM evolui para disfunção e/ou dor
persistente. Esta minoria representa um grupo heterogêneo de desordens. Existem poucos
trabalhos clínicos controlados randomizados que nos dêem um guia em relação ao
tratamento de pacientes com dor persistente. Embora muitas das modalidades
conservadoras que tenham sido implementadas no início do tratamento possam continuar
a ser usadas, outras estratégias podem necessitar consideração durante esta fase do
tratamento.
Para o paciente com sinais e sintomas episódicos, uma abordagem conservadora,
não- invasiva deveria ser implementada. Para o paciente com sinais e sintomas
persistentes, não- remitentes, uma abordagem mais abrangente deve ser adotada. Em
alguns casos, estes tratamentos pretendem fornecer um cuidado sintomático, enquanto em
outros eles objetivam alterar o curso da doença. Embora alguns tratamentos restritos para
a ATM e estruturas orais tenham sido super enfatizados, outros tratamentos tais como
farmacoterapeuticos, parecem ter sido pouco utilizados ou utilizados de forma
inapropriada.
Como a intervenção começa a se tornar progressivamente agressiva, invasiva e
irreversível, o paciente e o profissional deveriam compartilhar um entendimento comum
da base científica, objetivos, riscos e benefícios e história anterior da intervenção
proposta. Deve se claramente entendido que a cirurgia é indicada somente numa pequena
porcentagem de pacientes.
Dos dados coletados, nenhum tratamento único ou a combinação de
procedimentos foi demonstrado como efetivo em estudos clínicos controlados
randomizados. Dada a falta de evidências, nenhuma recomendação específica pode ser
feita. Entretanto, o que segue deve ser útil para cuidados avançados de pacientes com dor
e disfunção persistente de DTM.

TERAPIAS FARMACOLÓGICAS
Os princípios para o controle da dor associada com DTM persistente são os
mesmos que aqueles usados para o tratamento de outras condições de dor crônica. Os
opiáceos e os AINES são reconhecidos como as bases para o controle analgésico e
deveriam ser utilizados de acordo com o nível da dor. A maior preocupação em
relação à utilização de opiáceos no passado, foi seu potencial risco de indução ao vicio,
tolerância analgésica, efeitos colaterais sem controle e toxicidade, associados a seu uso á
longo prazo.Mais recentemente, os trabalhos sugerem que estas preocupações geralmente
não são justificadas e que muitos pacientes de dor crônica, tratados com doses adequadas
de opiáceos, podem alcançar um controle adequado dos sintomas sem efeitos adversos.
Analgésicos adjuvantes representam um grupo diverso de drogas, incluindo
tricíclicos, anti- depressivos, anticonvulsivantes, estabilizadores de membrana, agentes
simpatolíticos e outros. Estes grupos de drogas provavelmente são mais eficazes na dor
neuropática, mas podem ser considerados para pacientes que respondam mal ou estejam
incapacitados de tolerar os AINES e os opiáceos.
Desordens da dor podem resultar em dificuldades para dormir. Hipnóticos podem
ser úteis para melhorar os padrões de sono, o que se reverte num benefício para o estado
geral de saúde do paciente. Muitos especialistas em dor acreditam que uma importante
comorbidade associada com a dor crônica é a depressão e que a terapia médica para esta
alteração pode beneficiar tais pacientes.

TERAPIAS OCLUSAIS
Alguns especialistas acreditam que o ajuste oclusal pode ser útil neste grupo de
pacientes, e outros especialistas também argumentam que esta manobra deveria ser
executada antes de procedimentos cirúrgicos. Estudos randomizados são necessários para
estabelecer a efetividade de tais abordagens. Baseada na informação disponível,
entretanto, os ajustes oclusais que alteram permanentemente a oclusão do paciente devem
ser evitados.
ABORDAGENS CIRÚRGICAS
Estudos clínicos randomizados controlados para dar suporte em relação a eficácia
de procedimentos cirúrgicos individuais não foram feitos. Um espectro das intervenções
cirúrgicas tem sido aplicado ao grupo de pacientes com patologia da ATM. Estes
procedimentos incluem artrocentese, artroscopia, artrotomia/ artroplastia, condilotomia,
cirurgia ortognática a até a reposição total da ATM.
As indicações para cirurgia incluem uma ou várias das seguintes: dor de
moderada a severa, disfunção que seja incapacitante, e/ou evidência de condições
patológicas. Os especialistas que executam tais procedimentos, apresentam altas taxas de
sucesso neste grupo seleto de pacientes, entretanto, uma pequena porcentagem destes
pacientes experimenta uma piora de suas condições.
O uso de certos implantes aloplásticos em cirurgia para DTM resultou em
conseqüências desastrosas para muitos pacientes que se submeteram a tal tratamento.
Conseqüentemente, um cuidado extremo deve ser utilizado na consideração sobre o uso
de tais implantes. Da mesma forma, é sabido que certos pacientes necessitam de
implantes, e que os novos desenhos de implantes necessitam ser completamente
avaliados o mais rapidamente possível. Para pacientes que já possuem implante ou
qualquer outra cirurgia invasiva, as intervenções cirúrgicas adicionais (com exceção da
possível remoção do implante) deveriam ser consideradas somente com grande cuidado,
pois as evidências indicam que a probabilidade de sucesso diminui com cada intervenção
cirúrgica adicional. Para tais pacientes, o tratamento mais promissor atualmente
disponível pode ser uma abordagem multidisciplinar, paliativa, centrada no paciente.

ASPECTOS PSICOSSOCIAIS
Os pacientes com problemas de DTM persistente podem sofrer psicologicamente
e socialmente por causa da dor e da disfunção. Tratamentos que falham e episódios de
dor recorrentes contribuem para o stress da vida diária destes pacientes com um padrão
de frustração, falta de esperança e até depressão. Este stress associado com a dor
persistente e á disfunção relacionadas a DTM, não tem sido adequadamente entendido a
partir da perspectiva do paciente ou a partir da perspectiva do seu impacto na função
social.
As estratégias psicológicas de tratamento nem sempre são delineadas para as
necessidades individuais dos pacientes de DTM. Nem parecem ser um modelo bem
aceito para tratamento de suporte para pacientes que entraram na fase de DTM
caracterizada por dor persistente e disfunção, embora várias abordagens estejam em
desenvolvimento. Junto com a incapacidade funcional, os pacientes com DTM podem
experimentar incapacidade estética associada a intervenções que falharam e/ou com a
dor persistente. A auto-imagem negativa, desapontamento e frustração adicionam-se ao
stress associado com DTM. Estratégias psicológicas estabelecidas para outras condições
crônicas podem ser úteis no suporte e controle de pacientes com dor persistente,
incapacidade social e conseqüente stress associados com a DTM. Relaxamento e terapia
comportamental cognitiva mostraram serem efetivos no controle de dor crônica, embora
dados de estudos controlados não estejam disponíveis em relação a sua eficácia no
controle da dor associada com a DTM.

5- QUAIS SÃO AS DIRETRIZES MAIS PRODUTIVAS PARA FUTURAS


PESQUISAS E QUAIS TIPOS DE NOVAS COLABORAÇÕES E PARCERIAS
DEVERIAM SER DESENVOLVIDAS PARA ALCANÇAR TAIS DIRETRIZES?

As seguintes diretrizes para pesquisa futura deveriam ser consideradas :·


Na atualidade, a DTM é melhor descrita e diagnosticada no contexto de
informações detalhadas sobre os sintomas presentes e de uma completa avaliação dos
fatores e condições relacionadas. Um sistema de classificação de doença convencional
poderia ser difícil de ser desenvolvido e poderia levar a conclusões enganosas pois: (a)
faltam informações epidemiológicas necessárias e (b) as etiologias subjacentes às
condições chamadas DTM não foram adequadamente definidas e descritas. Estudos bem
desenhados, analíticos, transversais e baseados em populações com medidas clínicas e
marcadores biológicos apropriados deveriam ser conduzidos para identificar a
prevalência dos sinais e sintomas de DTM presentes, excluindo condições sistêmicas bem
definidas. Estes estudos deveriam identificar associações com condições potencialmente
predisponentes e precipitantes. Diferenças entre os gêneros freqüentemente reportadas
necessitam investigação futura.·Métodos diagnósticos validados para identificação e
classificação de DTM são necessários. O valor diagnóstico destas técnicas de avaliação
deveria ser estabelecido em relação à critérios de sensibilidade, especificidade,
confiabilidade e custo benefício.· Quando dados suficientes estiverem disponíveis, um
sistema de classificação multidisciplinar baseado em critérios mensuráveis deveria ser
desenvolvido como o primeiro passo numa abordagem racional para a criação de
protocolos diagnósticos e modalidades apropriadas de tratamentos. Esta abordagem
deveria levar a uma classificação dos subtipos que poderia permitir a eliminação do
termo DTM, que se tornou emocionalmente carregado e controvertido.·Estudos clínicos
controlados e randomizados são necessários para determinar a eficácia dos tratamentos de
DTM. Estes estudos deveriam incluir medidas de resultados clínicos e de custo
benefício.·Estudos longitudinais deveriam ser conduzidos para identificar tanto a história
natural de sinais e sintomas não específicos associados com DTM quanto os potenciais
fatores de risco, utilizando metodologias estatísticas preditivas e explanatórias. Estes
estudos deveriam ser desenhados para elucidar a relação entre sinais e sintomas e a
etiologia.·Protocolos de tratamento deveriam ser desenvolvidos para abordagens que
objetivem a promoção do controle do paciente ou da melhora de sua função social. As
pesquisas deveriam também ser direcionadas para o entendimento do auto controle dos
sinais e sintomas de DTM.
·Existe uma necessidade óbvia de pesquisa de base em relação a DTM. Ela
deveria incluir tanto pesquisa em animais quanto em humanos em relação aos
mecanismos de dor persistente associada à região orofaríngea, os fatores de risco de dor
e/ou disfunção persistente, os fatores de risco e custo benefício do uso prolongado de
opiáceos no tratamento de DTM, a etiologia das diferenças entre os gêneros e a
biomecânica da ATM e implantes.·Métodos inovadores direcionados para a construção de
próteses a partir de tecido vivo deveriam ser incorporados. A bioengenharia pode trazer
contribuição importante para a pesquisa de DTM, incluindo estudos sobre as
propriedades mecânicas, bioestabilidade e biocompatibilidade dos materiais utilizados
nos implantes.

CONCLUSÕES

As evidências apresentadas na conferência de avaliação tecnológica levaram às


seguintes conclusões:·
Existem problemas importantes em relação às classificações diagnósticas atuais
de DTM, porque estas classificações parecem ser baseadas em sinais e sintomas e não na
etiologia.·
Não se chegou a um consenso em relação a vários itens incluindo quais problemas
de DTM deveriam ser tratados e quando e como faze-lo.·A maioria dos dados não dá
apoio à superioridade de nenhum método para o controle inicial da grande parte dos
problemas de DTM. Além do mais, a superioridade de tais métodos em relação ao
controle-placebo ou ao controle sem nenhum tratamento aplicado permanece
indeterminado. Pelo fato de que a maior parte dos indivíduos irá experimentar melhora ou
alívio de seus sintomas com o tratamento conservador, a grande maioria dos pacientes de
DTM deveria receber um controle inicial utilizando-se terapias não invasivas e
reversíveis.·
A eficácia da maioria das abordagens de tratamento para DTM é desconhecida,
porque a maior parte delas não foi adequadamente avaliada em estudos á longo prazo e
virtualmente nenhuma delas o foi em estudos com grupos controle randomizados.
Embora a observação clínica possa nos prover de diretrizes, estas idéias devem ser
seguidas de avaliação científica rigorosa.·
Não existem dados para apoiar algumas opiniões comumente defendidas. Por
exemplo, não existe evidência suficiente para garantir modalidades profiláticas de terapia.
Adicionalmente, os dados disponíveis não são convincentes de que o tratamento
ortodôntico previna, predisponha ou cause DTM. As terapias que alterem
permanentemente a oclusão do paciente não podem ser recomendadas baseando-se nos
dados atuais.·Embora as terapias não invasivas sejam claramente preferíveis para a
maioria dos problemas de DTM, numa pequena porcentagem de pacientes com dor e
disfunção persistentes que demonstrem evidências de patologia ou de que desarranjo
interno da ATM seja a fonte de sua dor ou disfunção, e para aqueles em que o tratamento
mais conservador tenha falhado, as intervenções cirúrgicas devem ser consideradas.·
As abordagens mais promissoras para o controle e tratamento de pacientes com
dor e disfunção de DTM persistentes podem resultar da prática baseada em evidência e
do cuidado centrado no paciente. As técnicas de relaxamento e terapias comportamentais
cognitivas são abordagens efetivas para o controle da dor crônica. As abordagens
fisioterápicas necessitam ser cientificamente avaliadas assim como as modalidades de
medicina alternativas.·
Futuros avanços no diagnóstico e tratamento de DTM irão ocorrer como resultado
de colaborações interdisciplinares entre os vários campos envolvendo as ciências básicas
e aplicadas e a prática.·A educação profissional é necessária para garantir a prática
adequada e segura no tratamento de DTM, especialmente em relação às abordagens
farmacológicas, cirúrgicas e comportamentais. Além disso, se os pacientes souberem
onde procurar ajuda e se as companhias de seguro estiverem completamente conscientes
da necessidade de tratamento para as desordens temporomandibulares, um consenso
deverá se desenvolver em relação à perícia profissional necessária para a execução do
diagnóstico e tratamento destes sérios problemas de saúde.

Atualizado/corrigido em 21/06/2005