You are on page 1of 5

SURAT KEPUTUSAN

KEPALA RS TK IV MADIUN
NOMOR …………………
TENTANG
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT TK IV MADIUN
Menimbang :
a;

Bahwa Rumah Sakit mempunyai kewajiban

memberi pelayanan kesehatan yang

aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan
pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit;
b;

Bahwa Rumah membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan
kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien;

c;

Bahwa Setiap Rumah Sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien.

d; Bahwa dalam Upaya peningkatan mutu dan keselamatan Pasien Rumah Sakit Islam

Sultan Agung dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Kebijakan Direktur Rumah
Sakit Islam Sultan Agung sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan kesahatan
yang bermutu tinggi dalam rangka keselamatan pasien di rumah sakit
e; Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, c dan d perlu

ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Islam Sultan Agung.
Mengingat :
1; Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2; Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992 tentang pokok-pokok

Kesehatan.
3; Peraturan Menteri Kesehatan 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS
4; Keputusan menteri kesehatan No. 129/Menkes/SK II/2008 tentang Standar Pelayanan

Minimal Rumah Sakit.
5; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008 tentang Keselamatan dan

Kesehatan Kerja
6; Keputusan MENKES RI No: HK. 03.05/I/513/2011 Tentang Penetapan kelas Rumah

Sakit Islam Sultan Agung
7; SK Dirjen Yannmed Depkes RI Nomor: YM.02.3.5.846 tentang Ijin Penyelenggaraan

Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang.

monitoring. 1045/MENKES/PER/XI/2006 tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang. Surat Keputusan Pengurus Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung No. dan pengawasan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Keempat :Pemilik Rumah sakit Bertanggung jawab penuh terhadap mutu dan keselamatan pasien Ke lima : Pelaksanaan Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Islam Sultan Agung dilaksanakan oleh Komite Mutu dan Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang... dr..8... Ketiga : Direktur Rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan.. AM lampiran ......H.090/SK/YBW- SA/XII/2009 tentang pengangkatan direksi Rumah Sakit Islam Sultan Agung (RSI-SA) masa bakti 2009-2013 M E M U T U S K AN : Menetapkan : Pertama : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TENTANG KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG Kedua : Kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Islam Sultan Agung sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan ini ini. Masyudi. 9.. Surat Keputusan direktur Rumah Sakit Islam Sultan Agung No.. di evaluasi setiap tahun dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya Ditetapkan di Semarang Pada tanggal .. Keenam : Keputusan ini berlaku selam dua tahun sejak tanggal ditetapkannya.. 2014 Direktur Rumah Sakit Islam Sultan Agung.

Jenis indicator mutu yang dilaksanakan di rumah sakit yaitu jenis indicator mutu pelayanan terdiri atas : Indikator Area Klinis. Validasi..dianalisis . Pelaksanaan indicator mutu dan pelaporan insiden wajib dilaporkan . Benchmarking . Manajemen tata Kelola Mutu dan keselamatan pasien di laksanakan oleh komite mutu dan komite keselamatan pasien berdasarkan pedoman.ditidak lanjuti dan evaluasi bersama unit terkait di rumah sakit 3.tindak lanjut dan solusi guna pembelajaran supaya tidak terulang kembali 4. Pencatatan dan pelaporan Analisis data. Kebijakan Khusus 1.kebi jakan dan SPO mutu dan keselamatan dalam menjalankan n program mutu dan keselamatan pasien Rumah sakit . Indikator Area Sasaran dan Indikator JCI library of measure 3.Publikasi data. Kamus Profil Indikator. Indikator .Area manajerial . kamar bedah dan Sasaran keselamatan pasien 2. Rapat pimpinan.. Dan Pelaporan ke direksi dan yayasan 4. Unit rumah sakit wajib melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien 1. Trial indikator. Prioiritas Pelaksanaan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi lima area yaitu rawat jalan.peraturan direktur no RSI Sultan Agung no …………………/2014 tentang kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah sakit Islam Sultan agung semarang KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG Kebijakan Umum Program mutu dan keselamatan pasien wajib di jalankan di seluruh unit Rumah sakit 2. Evaluasi dan tindak lanjut (monitoring dan evaluasi) indikator mutu. Unit rumah sakit wajib menjalankan pencegahan terjadinya insiden di rumah sakit melalui pelaporan insiden .rawat inap.. Sosialisasi indikator. Implementasi indikator mutu. Jenis indikator .penduan. Indikator Area Sasaran Keselamatan pasien. Instalasi gawat darurat. Pelaksanan Indikator mutu meliputi : penyusunan.

KPC. 8.5. pedoman praktek klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan untuk pedoman dalam memberikan asuhan klinik. masyarakat dan staf lainnya c. pengetahuan dan keterampilan cukup dalam mengumpulkan dan menganalisa data-data mutu dan keselamatan pasien secara sistematik. 17. Memenuhi kebutuhan pasien. Yayasan menyetujuai rencana mutu dan keselamatan pasien dan secara regular menerima dan menindaklanjutu laporan tentang pelaksanaan program perbaikan mutu dan keselamatan pasien 6. Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. Rumah sakit wajib melaksanakan managemen resiko di rumah sakit Rumah sakit menjalankan kegiatan 7 langkah keselamatan pasien Rumah sakit melaksanakan 6 sasaran keselamatan pasien Rumah sakit menjalankan estándar keselamatan pasien 15. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan system 7. Rumah sakit membuat report incidence meliputi kejadian insiden . Komite mutu dan keselamatan pasien RS berkolaborasi dengan petugas yang 9.KTC DAN . Hasil pelaksanaan target indicator . rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu dan keselamatan pasien. sentinel event dalam waktu maksimal 2x24 jam. 10. dan informasi lain berdasarkan rancangan praktek klinik d. berpengalaman. Berdasar praktek klinik yang baik/ lebih baik/ sangat baik dari RS h. Rumah sakit wajib seluruh tenaga yang menjalan kan pelayanan bekerja berdasarka estándar yang yang berlaku 16. program / sistem tidak sesuai yang diharapkan.KTD. Rancangan proses yang baik adalah : a. Konsisten dengan misi dan organisasi b. 14. 11. standart pelayaan medic.Apabila dalam upaya pencapaian target dari suatu proses.KNC. Rumah sakit bersama komite keselamatan pasien RS mengupayakan terlaksananya Root Cause Analysis (RCA) dan Failure Mode Effect Analysis (FMEA) . 12. Pimpinan memberikan bantuan teknologi. kepustakaan ilmiah. Relevan dengan informasi dari manajemen resiko f. Sesuai dengan peaktek bisnis yang sehat e. Menggunakan pedoman praktek terkini. 13. Berdasar pengetahuan dan keterampilan yang ada di RS g. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait i. sarana prasarana dan dukungan lainnya untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah sakit menetapkan kebijakan pelaporan insiden dari unit ke komite keselamatan pasien Rumah Sakit Islam Sultan Agung dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS.

Stuydy dan Action ) Surat keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkan dan akan dilakukan evaluasi minimal 1 (satu) tahun sekali. monitoring dan evaluasi pelaksanan kegiatan peningkatan mutu dan kesalamatan pasien Model dari mempertahankan Peningkatan Mutu dab keselamatan pasien us diagram 5 SIKLUS : DESIGN.Approval berupa peran Direktur dan governance/pemilik menyetujui dan menandatangani panduan mutu. 21. 24. IT online. . Do. Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan. Rumah Sakit Islam Sultan Agung Dr. 27.H. sosialisasi secara tertulis.Kes . . Rumah sakit melaksanakan 19. MEASURE. ASSESS. harus memiliki wewenang dengan baik) dan dalam bidang Pengumpulan data Rumah sakit melaksanakan Program alokasi sumberdaya bnerupa sumberdaya manusia dan alat teknologi support. 25. 26. Review dokumen tahuan /(PLAN-ANNUAL REVIEW dalam perencanaan di review dan diperbaiki setiap tahun nya. dll Monitoring dan evaluasi peningkatan mutu dan keselamatan dengan metodologi PDSA ( plan. koordinasi. 22..M.18. IMPROVE. pamflet/madding/banner. 23.MASYHUDI AM. AND REDESIGN Dukungan sistem informasi mutu dan keselamatan pasien bersifat Confidentiality (data rekam medis sangat rahasia. maka akan dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya Direktur. Penyampaian informasi PMKP kepada staf disampaikan melalui media komunikasi melalui media elektronik. 20.