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SESIN #

12

FARMACOLOGA DE LA EPILEPSIA

Ttulo original: Epilepsy. David Dewhurst, Godfrey Collins, Prakash Joshi and Lynne Robertson
Software produced with financial support from the Lord Dowding Fund (NAVS). Sheffield
BioScience Programs (MM)*

*Traduccin y adaptacin: Claudia Gmez Acevedo, J. Eduardo Calixto Gonzlez, J. Antonio


Galindo Morales
Departamento de Farmacologa
Facultad de Medicina, UNAM. 2015.

iv. Informacin adicional.


COMPETENCIAS
EEG (Electroencefalograma).
Al finalizar la sesin el alumno:
1. Conoce las caractersticas clnicas, las
posibles causas y la clasificacin de la
epilepsia.
2. Conoce los frmacos que se usan en el
tratamiento de los diferentes tipos de
epilepsia.

En un registro de electroencefalografa se
colocan electrodos activos (15 o ms) en el
crneo y un electrodo indiferente es colocado
a una cierta distancia. Los cambios en el
potencial generados por la suma de las
corrientes inicas de varios miles de
neuronas son registrados a travs de los
electrodos. El registro de EEG es muy til
para distinguir entre convulsiones localizadas
y generalizadas.

I. INTRODUCCIN

i. La epilepsia es un desorden muy comn


que no tiene causa reconocida aunque se
desarrolla como consecuencia de varios
tipos de dao cerebral como por ejemplo:
traumatismo, infeccin o tumor.
El evento caracterstico de la epilepsia es la
convulsin, la cual es el resultado de
actividad neuronal anormal en el cerebro que
puede ser localizado o esparcirse por otras
reas cerebrales.
ii. Qu tan comn es la epilepsia?
Qu porcentaje de la
britnica padece epilepsia?
0.05%

0.5%

5%

v. Considere el siguiente ejemplo: Un grupo


de neuronas descargando sincrnicamente
estn localizadas en la corteza motora pero
su frecuencia de disparo no se generaliza a
otras zonas cerebrales.
Cul
de
los
siguientes
sntomas
experimentar el paciente? Marque en la
casilla apropiada (Si o No)

Prdida de la conciencia

Si ( )

No ( )

Contracciones de
msculos esquelticos

Si ( )

No ( )

Vaciado involuntario de la
vejiga urinaria

Si ( )

No ( )

poblacin

25%

En Mxico se reporta una prevalencia de 1218 casos de epilepsia por cada 1,000
habitantes con una incidencia del 0,5-2% del
total de la poblacin (SS,2008).
iii. Qu es una convulsin?
Una convulsin ocurre cuando un grupo de
neuronas en el cerebro descarga de forma
sincrnica y con alta frecuencia.
- Las neuronas que dan lugar a la
convulsin pueden estar anatmicamente
localizadas o ser ms generalizadas.
- Una convulsin est generalmente autolimitada, es decir tiene una duracin limitada.
- La actividad elctrica anormal puede
estudiarse en un registro de EEG.

en la casilla apropiada (Si o Nora a sntoma:


vi. Cules son los sntomas de la epilepsia?
Los sntomas de la epilepsia varan
considerablemente, pueden manifestarse
desde un breve lapso de ausencia hasta una
convulsin que puede durar varios minutos.
Varios factores afectan el tipo de sntomas
que se presentan:
- El sitio de la descarga neuronal primaria
- La extensin de la propagacin a otras
reas del cerebro
- La funcin de las reas cerebrales
afectadas
vii. Cundo se le diagnostica a un paciente
con epilepsia?

Se dice que un paciente padece de epilepsia


si las convulsiones son recurrentes. Hoy en
da, los neurlogos tienden a pensar en la
epilepsia en trminos de sndrome epilptico
ya que as es posible hacer una mejor
seleccin del frmaco especfico. Un
sndrome epilptico se define en trminos de:

( ) Tumor.

- El tipo de convulsin
- Las causas de la convulsin
- La historia natural de la enfermedad (edad
de aparicin de la enfermedad, etc.)
- Historia familiar
- Hallazgos en el EEG.

( ) Frmacos.

( ) Enfermedad neurodegenerativa.
( ) Convulsiones infecciosas o crisis febriles.
( ) Genticas.

( ) Trauma en la cabeza.
( ) Idioptica
( ) Espasmos vasculares

2. Las causas de las convulsiones.


i. Cuando alguien experimenta ms de una
convulsin, es necesario investigar e
identificar la causa, debido a que algunas de
las causas son potencialmente serias y
deben ser eliminadas. En las siguientes
pginas se le presentar un nmero de
casos de pacientes que sufren convulsiones
debido a una variedad de causas, analice la
informacin proporcionada y responda las
preguntas:
Escenario 1.
Un hombre de edad mediana fue admitido a
la sala de urgencias despus de un
accidente automovilstico en el cual sufri
dao sustancialmente severo en la cabeza y
lesiones en el rostro. Present una breve
convulsin en la ambulancia y despus de la
exploracin se sospecha de una posible
fractura de crneo con posible sangrado
intracraneal.

Es posible eliminar la convulsin con el


tratamiento apropiado?
Si ( )

No ( )

Escenario 2.
Nio de 5 aos fue admitido en el hospital
despus de presentar una convulsin en su
casa. Su madre refiere que el nio se ha
sentido mal los dos ltimos das con cefalea,
dolor muscular y fiebre (40 C). La
convulsin dur aproximadamente 90
segundos, este evento tiene atemorizada a la
madre.

Seleccione la razn que en tu opinin es la


causante de la convulsin:
( ) Lesiones durante el nacimiento o
perinatales
( ) Alteraciones metablicas
Seleccione la razn que en tu opinin que es
la causante de la convulsin:
(
) Lesiones durante el nacimiento o
perinatales.
( ) Alteraciones metablicas.

( ) Tumor
( ) Enfermedad neurodegenerativa
( ) Convulsiones infecciosas o crisis febriles
( ) Genticas

Es posible eliminar la convulsin con el


tratamiento apropiado?
Si ( )
Escenario 3.

No

( )

Angela naci hace una semana, empez a


convulsionar a las 72 h de nacida. Sus
convulsiones eran frecuentes y prolongadas.
Su nacimiento fue normal pero no respir
apropiadamente durante sus 10 primeros
minutos de vida. La evolucin clnica de la
paciente en las ltimas 72 h ha tenido una
pobre respuesta a los estmulos sensoriales.

Escenario 4.
Raquel tuvo una convulsin justo antes del
almuerzo. Tiene 6 aos y es la primera vez
que pasa. La convulsin dur nicamente 10
segundos y la convulsin se detuvo por s
sola. Raquel tiene diagnstico de padecer
diabetes tipo 1.

Seleccione la razn que en tu opinin es la


causante de la convulsin:
( ) Lesiones
perinatales.

durante el nacimiento o

( ) Alteraciones metablicas.
( ) Tumor.
Seleccione la razn que en tu opinin es la
causante de la convulsin:
(
) Lesiones durante el nacimiento o
perinatales.

( ) Enfermedad neurodegenerativa.
( ) Convulsiones
febriles.

infecciosas

crisis

( ) Genticas.
( ) Alteraciones metablicas.
( ) Frmacos.
( ) Tumor.
( ) Traume en la cabeza.
( ) Enfermedad neurodegenerativa.
( ) Idioptica.
( ) Convulsiones infecciosas o crisis febriles.
( ) Espasmos vasculares.
( ) Genticas.
( ) Frmacos.

Es posible eliminar la convulsin con el


tratamiento apropiado?

( ) Trauma en la cabeza.

Si (

( ) Idiopticas.

Escenario 5.

( ) Espasmos vasculares.

Bill tiene 45 aos. Ha sufrido 2 eventos que


parecen
ser
convulsiones
parciales
complejas, pero tambin padece de
frecuentes dolores de cabeza que no son
controlados adecuadamente. Su doctor
decidi realizar una MRI que mostr una
lesin en el lbulo temporal.

Es posible eliminar la convulsin con el


tratamiento apropiado?
Si ( )

No ( )

No (

( ) Convulsiones infecciosas o crisis febriles


( ) Genticas
( ) Frmacos
( ) Traume en la cabeza
Seleccione la razn que en tu opinin es la
causante de la convulsin:

( ) Idioptica
( ) Espasmos vasculares

(
) Lesiones durante el nacimiento o
perinatales.

Es posible eliminar la convulsin con el


tratamiento apropiado?

( ) Alteraciones metablicas.
Si (

No (

( ) Tumor.
Escenario 7.
( ) Enfermedad neurodegenerativa.
( ) Convulsiones infecciosas o crisis febriles.
( ) Genticas.
( ) Frmacos.

Lewis, quien tiene 9 aos, padece de crisis


de ausencia con adecuado control mdico.
Las
convulsiones
de
su
padre
desaparecieron cuando tena 14 aos, y su
hermano de 7 aos empez a manifestar
crisis de ausencia que iniciaron hace 2
meses.

( ) Traume en la cabeza.
( ) Idioptica.
( ) Espasmos vasculares.
Es posible eliminar la convulsin con el
tratamiento apropiado?
Si (

No (

Escenario 6.
Ben ha tenido varias convulsiones tnicoclnicas en la escuela. Su EEG es normal y
no se ha identificado la causa de sus
convulsiones. Las convulsiones no se han
repetido en los ltimos 9 meses y el doctor
les ha dicho a los padres que el no encontrar
una causa puede ser una buena noticia.

Seleccione la razn que en tu opinin es la


causante de la convulsin:
( ) Lesiones durante el nacimiento o
perinatales.
( ) Alteraciones metablicas
( ) Tumor
( ) Enfermedad neurodegenerativa

Seleccione la razn que en tu opinin es la


causante de la convulsin:

( ) Convulsiones infecciosas o crisis


febriles

( ) Lesiones durante el nacimiento o


perinatales.

( ) Genticas

( ) Alteraciones metablicas

( ) Frmacos

( ) Tumor

( ) Traume en la cabeza

( ) Enfermedad neurodegenerativa

( ) Idioptica
5

( ) Espasmos vasculares
Escenario 8.
Natalia, paciente de 35 aos, se present
con el mdico quejndose de ataques de
pnico. Su mdico general le prescribi un
antidepresivo tricclico. Una noche, poco
despus
de
iniciar
el
tratamiento
farmacolgico su esposo despert a media
noche
porque
Natalie
estaba
convulsionando.

infarto, que le afect el lado izquierdo de su


cuerpo. Recientemente, pidi una consulta
urgente a su domicilio porque pens que
estaba teniendo otro infarto, pero el mdico
concluy que haba tenido una convulsin
parcial que le afecto el lado derecho
causando pequeas convulsiones.

Seleccione la razn que en tu opinin es la


causante de la convulsin:

Seleccione la razn que en tu opinin es la


causante de la convulsin:

) Alteraciones metablicas

) Tumor

( ) Alteraciones metablicas
( ) Tumor

( ) Lesiones durante el nacimiento o


perinatales.
(

( ) Lesiones durante el nacimiento o


perinatales.

( ) Enfermedad neurodegenerativa
( ) Convulsiones infecciosas o crisis
febriles

( ) Enfermedad neurodegenerativa

( ) Genticas

( ) Convulsiones infecciosas o crisis


febriles

( ) Frmacos
( ) Traume en la cabeza

( ) Genticas

( ) Idioptica

( ) Frmacos

( ) Espasmos vasculares

( ) Traume en la cabeza
( ) Idioptica

Es posible eliminar la convulsin con el


tratamiento apropiado?

( ) Espasmos vasculares

Si (

Es posible eliminar la convulsin con el


tratamiento apropiado?

Escenario 10.

Si (

No (

Escenario 9.
Jim es fumador, bebedor y padece
Hipertensin. A la edad de 56 aos tuvo un

No (

David tiene 72 aos. El mdico cree que


padece de enfermedad de Alzheimer.
Present un evento con prdida de
conciencia y automatismos, que dur
aproximadamente 2 minutos. El mdico
sospecha que se trat de una convulsin
parcial compleja.

Es posible eliminar la convulsin con el


tratamiento apropiado?
Si (

No (

Cul de los siguientes eventos puede


provocar una convulsin?
Abstinencia sbita al alcohol.
Seleccione la razn que en tu opinin es la
causante de la convulsin:
( ) Lesiones durante el nacimiento o
perinatales.

Si ( )

No ( )

Tratamiento con antidepresivos tricclicos.


Si ( )

No ( )

( ) Alteraciones metablicas
Tratamiento con benzodiazepinas.
( ) Tumor
Si ( )

No ( )

( ) Enfermedad neurodegenerativa
3. Clasificacin de la epilepsia.
( ) Convulsiones infecciosas o crisis
febriles
( ) Genticas
( ) Frmacos
( ) Traume en la cabeza

Clnicamente las epilepsias pueden ser


clasificadas en alguno de los siguientes
grupos:
Epilepsias parciales
Epilepsias generalizadas
Epilepsias no clasificadas (cerca del 2% de
las epilepsias no pueden ser categorizadas
en algn grupo)

( ) Idioptica
( ) Espasmos vasculares

La mayora de las categoras de signos o


sntomas se incluyen como caractersticas de
otro grupo.

En el siguiente esquema active los rectngulos azules para conocer acerca de los diferentes
tipos de epilepsias:

Con la informacin anterior complete el siguiente cuadro. Arrastre el sntoma y el porcentaje de


incidencia al tipo de epilepsia que corresponde:

Sntoma
Prdida de la conciencia
Alteracin de la conciencia
Descarga autonmica
Dificultades del habla
Extensin tnica

Incidencia
50 %
10 %

La imagen muestra una seccin del cerebro en la que se observa el sitio y la forma anormal de
descarga neuronal (rojo).
Seleccione el botn play para mostrar el resultado de la propagacin de la descarga de la
convulsin. Estudie la forma de propagacin y responda las siguientes preguntas.

Qu tipo de epilepsia parcial representa?


( ) Parcial compleja
( ) Parcial, secundariamente generalizada
( ) Parcial motora simple
Este tipo de epilepsia estara acompaado de perdidas de conciencia?
Si (

No (

Arrastre el sntoma y la incidencia correcta al tipo de epilepsia apropiado:

Sntoma
Sntomas focales
Alteraciones afectivas
Alteraciones de la conciencia
Movimientos involuntarios
Sin prdida de la conciencia

Incidencia
10 %
35 %

En la figura, la actividad normal de las


neuronas del tlamo es transmitida a
muchas reas de la corteza en las cuales
difunde la hiperexcitabilidad.
Seleccione el botn de play para mostrar
como la actividad es transmitida. stas no
tienen manifestaciones motoras.

Epilepsia Psicomotora del lbulo temporal.


O Si
O No
Escoja cual de las siguientes oraciones
con verdaderas o falsas.
En la fase clnica de la epilepsia tnicoclnicas.
La contraccin del msculo esqueltico se
mantiene sostenida.
OV
OF
Cuando los pacientes sufren de epilepsia
atnica.
La cada es debida a una prdida de la
conciencia.
OV
OF
Las
epilepsias
tnico-clnicas
se
acompaan comnmente por miccin
involuntaria, defecacin y una formacin
excesiva de saliva.
OV
OF

Qu tipo de epilepsia es?


( ) Epilepsia tnico-cnica.
( ) Crisis de ausencia.

La alteracin de la conciencia es un
sntoma de algunos de los siguientes tipos
de epilepsia.

( ) Crisis atnic.
( ) Epilepsia parcial simple.

Epilepsia compleja parcial.


Cul de los siguientes tipos de epilepsia
es caracterizado por incapacidad de
mantener la conciencia, alteraciones
afectivas,
automatismo
ocasional
y
experiencias emocional displacenteras?
Epilepsia motor a simple
(Epilepsia de Jackson).
O Si

OV

OF

OV

OF

Crisis de ausencia.

Epilepsia tnico-clnica.
O No
OV

Epilepsia parcial compleja.


O Si

OF

O No

Epilepsia parcial simple


OV

OF

OV

OF

De
acuerdo
al
trazo
de
electroencefalograma que se muestra Es
una epilepsia parcial o una epilepsia
generalizada?

Epilepsia atnica.
Epilepsia parcial

Epilepsia generalizada

Nota: la localizacin y nomenclatura de los electrodos activos estn de acuerdo a una


convencin internacional.
De acuerdo al trazo de electroencefalograma que se muestra, es una epilepsia parcial o una
epilepsia generalizada?
Epilepsia parcial

Epilepsia generalizada

Nota: la localizacin y nomenclatura de los electrodos activos estn de acuerdo a una


convencin internacional.
Arrastre el tipo de epilepsia apropiada a la carpeta correspondiente:

10

Epilepsia atnica
Epilepsia mioclnica
Crisis parciales complejas
Crisis parciales simples
Epilepsia del lbulo temporal
Crisis de ausencia
Epilepsia tnico-clnica

Mecanismos de la epilepsia
Cules son los mecanismos que originan la epilepsia?
Estos mecanismos no han sido totalmente entendidos pero se sabe que hay tres etapas:

Iniciacin.
Sincronizacin.
Propagacin.

La forma en que la convulsin se propaga depende del tipo de epilepsia. El ejemplo que
usaremos es de las convulsiones tnico-clnicas generalizadas.
Mecanismos de la epilepsia
Iniciacin. Antes de que empiece la convulsin, el disparo sincronizado de varios miles de
neuronas genera un potencial postsinptico excitatorio (PPE) que se suma y es registrado por
un electrodo de crneo para EEG como una espiga interictal. Un electrodo intracelular registra
los disparos paroxsticos despolarizantes (DPD) acompaados de disparos celulares
repetitivos.

Durante la convulsin, el DPD se une para producir una despolarizacin prolongada con
disparos celulares sobrepuestos. El electrodo del EEG registra una curva compleja.

11

Tres
factores
contribuyen
despolarizacin prolongada:

la

1. El glutamato activa los receptores NMDA


y contribuye con los PPE.
2. El GABA acta en los autoreceptores
GABAB reduciendo la inhibicin recurrente.
3. El aumento en la excitacin genera
potenciales
de
accin
dendrticos
regenerativos.
Informacin adicional.
Receptor NMDA:
Este es uno de los tres subtipos de
receptor glutamatrgico ionotrpico, los
otros son el AMPA y el subtipo kainato.
Hasta que la membrana nerviosa se
despolariza por un periodo de tiempo
suficiente, el canal del receptor NMDA es
bloqueado por iones Mg2+ y por lo tanto el
receptor contribuye poco a la transmisin
sinptica normal. El glutamato que acta en
receptor AMPA genera la despolarizacin
inicial del PPE. Este receptor contribuye a
la iniciacin de la convulsin porque la
despolarizacin prolongada permite al
Mg2+ salir del canal y por lo tanto
desbloquearlo.
Autoreceptores GABAB:
Estos estn localizados en las terminales
de las interneuronas inhibitorias que utilizan
GABA. El aumento inicial en la excitacin,
debido a la convulsin, libera GABA de las
interneuronas y al actuar sobre los
receptores a GABAB, causa una inhibicin
duradera de la liberacin de GABA.
Potenciales de accin dendrticos.

Los potenciales de accin (PA) son


generados en el axn por el flujo de iones
Na+ a travs de los canales de Na+
sensibles a voltaje. Sin embargo, las
membranas dendrticas tambin poseen
canales sensibles al voltaje que tambin
generan PA. Las espigas de Ca2+, debido
a su larga duracin, se suman y pueden
prolongar significativamente el incremento
en la excitabilidad en el cuerpo de la
neurona. Este cambio en el balance entre
la inhibicin y la excitacin durante una
convulsin genera los potenciales de
accin dendrticos.
Elija cul de los siguientes enunciados
es verdadero o falso:
El disparo paroxstico despolarizante es un
potencial postsinptico excitatorio.
Si ( )

No ( )

La despolarizacin prolongada de los


disparos paroxsticos despolarizantes es el
resultado de la disminucin en la liberacin
del neurotransmisor inhibitorio GABA.
Si ( )

No ( )

Sincronizacin. Esta etapa involucra el


disparo sincronizado de varios miles de
neuronas, lo que ocurre debido a:
La inhibicin recurrente mediada por
GABA se reduce.
La excitabilidad de las clulas vecinas
se incrementa por cambios en la
composicin inica del fluido extracelular
(por ejemplo: incremento de K+) causado
por la prdida de iones de las neuronas
que descargan.
12

Elija cul de los siguientes enunciados


es verdadero o falso:

Potenciadores de la inhibicin mediada por


GABA.

Reduccin de la inhibicin mediada por


GABA puede ser imitada por antagonistas
de los receptores GABAB.

S ( )

S ( )

No ( )

El incremento en K+ ocurre durante una


descarga de alta frecuencia causada por
liberacin de K+ de las clulas de la gla.
S (

No (

No (

Bloqueadores de los canales de Na+


dependientes de voltaje .
S (

5.
Discriminacin
anticonvulsiva potencial.

No (
de

actividad

Cmo se discriminan los frmacos con


actividad antiepilptica potencial?
Cerca del 25% de pacientes carece de un
control adecuado de su epilepsia con los
frmacos actualmente disponibles por lo
que es importante desarrollar nuevas
alternativas. Los frmacos antiepilpticos
potenciales debe ser evaluados usando 3
modelos en los cuales las convulsiones se
inducen con:

Prediga cul de los siguientes grupos de


frmacos pueden poseer actividades
antiepilpticas:

Electrochoque mximo (EM)


Inyeccin con pentilentetrazol (PTZ)
Kindling o Modelo de Encendido

Antagonistas de los receptores AMPA.

Informacin adicional

No ( )
Ca2+

Activadores de los canales


dependientes de voltaje .

de

S ( )

No ( )

Propagacin. Dependiendo del tipo de


epilepsia, la actividad de la convulsin se
puede propagar a otras regiones del
cerebro. La proliferacin sigue las vas
normales de comunicacin neuronal, y
como el glutamato es el mayor
neurotransmisor excitatorio en el cerebro,
es muy probable que ste tenga un rol
prominente en la propagacin de la
convulsin.

S ( )

Ninguno de los frmacos antiepilpticos


actuales es ideal y hasta el 25% de los
pacientes epilpticos carece de un buen
control de sus crisis convulsivas con los
medicamentos disponibles. Por esta razn,
la bsqueda de nuevos frmacos contina.
Electrochoque mximo (EM)

Antagonistas de los receptores NMDA.


S ( )

No ( )

Activadores de los canales de K+


dependientes de conductancias de Ca2+.
S (

No (

)
Reducen la excitabilidad de las membranas
nerviosas probablemente por el bloqueo de
los canales de Na+ sensibles a voltaje.

Agonistas de los receptores GABAB.


S ( )

No (

Pentilenmetrazol (PTZ)

Bloqueadores de los canales de Cat


dependientes de voltaje.
S (

En esta prueba, se evala la habilidad del


frmaco para inhibir la extensin tnica de
la
extremidad
anterior
inducida
elctricamente en ratas y ratones. Los
frmacos
que demuestran actividad:
Son tiles en el tratamiento de epilepsia
clnica y crisis de ausencia.

No (

En este modelo se evala la habilidad del


frmaco para inhibir las convulsiones
inducidas por la administracin de PTZ. Los
frmacos que demuestran actividad:
13

Son tiles en el tratamiento de epilepsia


clnica y crisis de ausencia.
Bloquean los canales de Ca+ sensibles a
voltaje o potencian la inhibicin mediada
por GABA.

debido a un bloqueo dosis-dependiente de


canales sensibles de voltaje de forma
similar a como actan los anestsicos
locales.
Conteste si los siguientes enunciados
son Verdaderos o Falsos:

Kindling
Una respuesta tipo kindling se logra con
estimulacin elctrica focal breve aplicada
todos los das en reas lmbicos del
cerebro con una intensidad muy baja como
para producir una convulsin pero con
suficiente fuerza para lograr una descarga.
Despus de varios das con este
tratamiento, esta estimulacin de baja
intensidad evocar una crisis parcial similar
a la observada en la epilepsia psicomotora.
En esta prueba se evala la habilidad del
frmaco para inhibir el kindling. Los
frmacos que demuestran actividad:
Son efectivos en el tratamiento de epilepsia
parcial.

Los frmacos efectivos en el modelo de


electrochoque mximo:
No afectaran el disparo celular repetitivo.
S ( )

No ( )

Inhibirn la propagacin de la actividad


convulsiva.
S ( )

No ( )

Los frmacos efectivos para inhibir las


convulsiones inducidas por el PTZ.
Tendrn poco efecto en la sincronizacin
del disparo neuronal.
S ( )

No ( )

Potencian la inhibicin mediada por GABA.


Los frmacos efectivos para reducir las
convulsiones inducidas por EM son tiles
en el tratamiento de la epilepsia parcial y
generalizada y afectan la excitabilidad de
las membranas nerviosas, probablemente

Inhibirn
los
despolarizantes.

disparos

S ( )

paroxsticos

No ( )

Complete la siguiente tabla seleccionando el botn. Si o No para cada rengln:


EM

Los frmacos efectivos en el modelo de


epilepsia probablemente:

No

PTZ

Kindling

No

No

Bloquearan algunos canales de Ca2+


dependientes de voltaje
Sern efectivos en las convulsiones
Parciales
Producirn un bloqueo uso-dependiente
de Los canales de Na+.
Sern efectivo en las convulsiones
tnico-clnicas.
Potenciarn la inhibicin mediada por
GABA.
14

6. Frmacos antiepilpticos
Qu frmacos se utilizan en el tratamiento
de la epilepsia?
Aproximadamente
son
12
frmacos
utilizados rutinariamente en el tratamiento
de las epilepsias. Sin embargo, la mayora
de las prescripciones mdicas estn en
funcin de 3 medicamentos:
1. Difenilhidantona (DFH) o fenitona.
2. Carbamacepina
3. Valproato
Informacin acerca del medicamento:
Carbamazepina

que se recomiende que se tome 2 veces al


da.
Informacin adicional
Sistema enzimtico microsomal heptico:
Es un grupo de enzimas que se
encuentran en el hgado el cual tiene un
papel importante en el metabolismo de
muchas drogas.
Informacin acerca del medicamento:
Fenitona
Cul es su estructura?

Cul es su estructura?

La estructura de la fenitona (una


hidantona) est relacionada con los
barbitricos.
Cules son sus usos clnicos?
1. Medicamento de primera eleccin para
el tratamiento de epilepsias parciales y
tnico clnicas. No se recomienda utilizar
para el manejo de crisis de ausencias.
2. Algunos de sus efectos secundarios
ms frecuentes son: visin borrosa,
discinesia, mareos e irritabilidad pero es
ms segura que la fenitona.
3. Es un agente que muestra eficacia
contra todas las epilepsias excepto apara
las crisis de ausencia.
4. Efectiva en el modelo de MES.
Cul es su mecanismo de accin y su
farmacologa clnica?
1. Produce un bloqueo de los canales de
Na+ de las neuronas ms excitables.
2. Se absorbe adecuadamente en el tubo
digestivo.
3. Tiene una vida media de 36 h, lo que
indica 1 toma al da.
4. Induce
al
sistema
enzimticomicrosomal heptico, efecto que puede
reducir la vida media a 20 horas despus
de pocas semanas de su uso. Lo que hace

Cules son sus usos clnicos?


1. Es de utilidad alternativa, si la
carbamacepina no funciona en el manejo
farmacolgico en contra de la epilepsia
parcial y tnico clnica, tampoco se utiliza
en el tratamiento de las crisis de ausencia.
2. Son muchos sus efectos secundarios
aun ms que la carbamacepina confusin,
deterioro intelectual, hiperplasia de la
lengua, hirsutismo, anemia megaloblstica
e induccin de reacciones hipersensibles.
3. Tiene altas probabilidades de inducir
malformaciones fetales, especialmente,
especialmente paladar hendido.
Cul es su mecanismo de accin y su
farmacologa clnica?
1. Induce al sistema de enzimas
microsomales hepticas, sin embargo la
estimulacin de su propio metabolismo es
insignificante.
Es
decir
afecta
al
metabolismo de otros medicamentos que
se ingieren con fenitona.

15

2. El sistema enzimtico heptico es casi


saturado a los niveles teraputicos de la
fenitona.
3. Produce un bloqueo selectivo usodependiente de canales de Na+.
4. Se une entre un 80 - 90% a la albmina
plasmtica.
5. Se absorbe adecuadamente cuando se
administra por va oral, tiene una vida
media de 24 h.
Informacin acerca del medicamento:
Valpropato.
Cul es su estructura?

Estructura
succimida.

de

la

etosuccimida,

una

Cules son sus usos clnicos?


1. Medicamento de primera eleccin para
el tratamiento de las crisis de ausencia.
2. Efectos secundarios caractersticos:
nuseas, anorexia, irritacin conductual,
dolor de cabeza.
Cul es su mecanismo de accin y su
farmacologa clnica?

La estructura del valproato, un simple cido


monocarboxilico
Cules son sus usos clnicos?

1. El mecanismo de accin no es claro,


sin embargo, se le ha caracterizado una
importante inhibicin de los canales de
Ca2+ dependientes de voltaje.
2. Vida media larga en el plasma: 60
horas.

1. Efectivo como anticonvulsivo en los tres


modelos animales de epilepsia.
2. Particularmente eficiente en el manejo
en contra de las crisis de ausencia.
3. Sus efectos secundarios caractersticos:
irritacin gastrointestinal, nuseas, prdida
de peso, prdida de cabello.
4. Es difcil que genere hepatotoxicidad,
sin embargo, si se presenta puede ser
mortal Escuchar Leer fonticamente
5. Diccionario
Ver
diccionario
detalladoCul es su mecanismo de accin
y su farmacologa clnica?

Informacin acerca del medicamento:


Benzodiazepinas

1. Potencia la inhibicin mediada por el


GABA e inhibe dbilmente los canales de
Na+.
2. Se absorbe bien por va oral, tiene una
vida media plasmtica 12-15 h.
3. Inhibe su propio metabolismo heptico
como
tambin
lo
hace
para
la
carbamacepina,
la
fenitona
y
el
fenobarbital.

Clobazam, una 1,5 benzodiacepina.

Informacin acerca del medicamento:


Etosuccimida
Cul es su estructura?

Cul es su estructura?

Cules son sus usos clnicos?


Actividad
anticonvulsiva
benzodiacepinas:

de

las

1. Induce una importante tolerancia a la


actividad antiepilptica que desarrolla, es
decir,
gradualmente
se
necesita
incrementar la dosis.
2. En clnica su uso es limitado debido a
marcados efectos sedantes.
16

3. Comnmente utilizados:
diazepam y lorazepam (en estatus
epilptico).
clonazepam (de utilidad en el manejo
de ausencia mioclnicas y convulsiones
tnico clnicas).
clobazam (como manejo de apoyo a
otros
medicamentos)Cul
es
su
mecanismo de accin y su farmacologa
clnica?
1. Incrementa el efecto inhibitorio del
GABA al ser un modulador alostrico
positivos del receptor GABAA.
2. Adecuada absorcin oral. Se unen a
protenas plasmticas.
3. Vida media en el plasma de 8 a 12 h
(lorazepam), 20-40h (diazepam), 50h
(clonazepam).
Informacin adicional
La tolerancia significa que la actividad
antiepilptica de los frmacos disminuye en
perodo de unos meses. Por lo que es
necesario incrementar la dosis. Los efectos
sedantes de las benzodiacepinas son la
somnolencia
y
la
sensacin
de
dependencia fsica a la droga. La misma
dosis que disminuye la crisis epilptica
produce deterioro psicomotor.
Frmacos antiguos
Hay algunos medicamentos de ms de 30
aos contra las crisis convulsivas que se
siguen utilizando:

1. Fenobarbital y primidona, utilizada para


el manejo de las convulsiones parciales y
las convulsiones tnico-clnicas.
2. Mefenitona, etotona y fenacemida,
anlogos de la fenitona con espectro
farmacolgico similar.
3. Trimetadona, un frmaco eficaz contra
las crisis de ausencia.
4. Fenosuccimida
y
metosuccimida,
sustituidos ahora por etosuccimida.
5. La acetazolamida, eficaz en muchos
tipos de crisis como un complemento, pero
desarrolla tolerancia.
Nuevos frmacos en contra de las crisis
epilpticas
Vigabatrina.
Es un inhibidor irreversible de la
enzima que degrada al GABA: la GABAaminotransferasa.
til en las crisis parciales y espasmos
infantiles.
Lamotrigina.
Bloquea eficazmente los canales de
Na+.
til en las crisis parciales y crisis
generalizadas.

ilizada como uso dependiente de la


crisis, a mayor crisis la dosis aumenta y
viceversa.
Incrementa la eficacia antiepilptica de
otros frmacos cuando se combina con
ellos, por ejemplo, lamotrigina o valproico
Gabapentina.

Arrastre el frmaco de la lista de la derecha y colquelo en el lugar apropiado

17

Carbamazepina
Fenitona
Valproato
Etosuximida

Estudia el siguiente caso

Estudia el siguiente caso

Un paciente se presenta con episodios


alteraciones de la conciencia en periodos
de 5 segundos asociado a contracciones
leves de los parpados. El seguimiento del
electroencefalograma (EEG) muestra que
estos episodios son ms de 50 en 24
horas.

Una mujer de 20 aos de edad es referida


al neurlogo. Ella tiene antecedentes de
dos prdidas del estado de alerta con cada
sbita; todo lo que ella recuerda fue que
sinti miedo previo a cada una de los
eventos. El novio de la paciente, reporta
que ella tena una mirada aturdida durante
el proceso, no responda cuando l la
llamaba por su nombre, hacia movimientos
de acariciarse y de aplaudir, la
recuperacin de estos eventos fue en
pocos minutos. Despus de recibir los
resultados de los reportes del protocolo de
estudio, los neurlogos prescribieron
fenitona.

O Si

O No

Estudia el siguiente caso


Una compaa que estudia medicamentos
ha producido un nuevo compuesto: el
NBG159, el cual, de acuerdo a pruebas en
modelos animales tiene efectos en contra
de las crisis de ausencia. Este compuesto
ha sido probado a bajas dosis en
voluntarios humanos, pero un eminente
Neurlogo est de acuerdo en probar en
algunos pacientes:
El mecanismo de accin del NBG159.
O Si

O No

La farmacocintica del NBG159.


O Si

O No

La concentracin del frmaco en el cerebro


de los pacientes.
O Si

O No

A que tipo de epilepsia corresponden los


sntomas descritos?
Epilepsia de crisis de ausencia
Epilepsia mioclnica
Epilepsia parcial compleja
Estudia el siguiente caso
Una mujer de 20 aos de edad es referida
al neurlogo. Ella tiene antecedentes de
dos perdidas del estado de alerta con cada
sbita; todo lo que ella recuerda fue que
sinti miedo previo a cada una de los
eventos. El novio de la paciente, reporta
que ella tena una mirada aturdida durante
el proceso, no responda cuando l la
llamaba por su nombre, hacia movimientos
18

de acariciarse y de aplaudir, la
recuperacin de estos eventos fue en
pocos minutos. Despus de recibir los
resultados de los reportes del protocolo de
estudio, los neurlogos prescribieron
fenitona.
Cul
de
los
siguientes
efectos
secundarios hacen que la fenitona sea una
eleccin inadecuada para la paciente?

incrementar la dosis de fenitona al doble,


pero el paciente muestra clnicamente una
confusin severa y los niveles plasmticos
revelan una concentracin de 200 mmol/L.
La aparicin de estos efectos secundarios
txicos fue causada por el dramtico
incremento en los niveles plasmticos.
O Si

O No

O Anemia megaloblstica
O Hirsutismo
O Malestares gstricos

El incremento de 4 veces de los niveles


plasmticos al duplicar las dosis sucedi
porque el frmaco se une a protenas
plasmticas.

Estudia el siguiente caso:

O Si

Un paciente sufre de epilepsia tnicoclnica por lo que se le administra fenitona


5 mg/Kg diariamente dividido en 3 dosis.

Estudia el siguiente caso:


Un paciente sufre de repetidas crisis de
ausencia y ha iniciado a tratarse con
Valproato. El ha visitado a su mdico por
que ha manifestado la aparicin de varios
cuadros de vmito en el da. La escalera de
sus ojos y su piel se han tornado
amarillentas.

En su ltima determinacin plasmtica se


reportaron concentraciones del frmaco de
50 mmol/L. Debido a que las crisis
epilpticas no han sido controladas
adecuadamente, se ha decidido

O No

La dosis de valproato debe:

) Aumentar

( ) Disminuir

Estudia el siguiente caso:


Un paciente masculino de 17 aos va al
mdico. El refiere que desde hace una
semana sufre de una serie de sntomas lo
cuales iniciaron como alteraciones visuales
(rfagas relucientes en el campo visual),
las cuales propagan a ambos campos
visuales,
esto
se
acompaa
de
entumecimiento y sensacin de hormigueo
en sus manos, adems de dificultad para
hablar. Los sntomas desaparecen despus

( ) Reducirse a cero

de 15 minutos y son seguidos por un


intenso dolor de cabeza que persiste por
muchas horas.
Con que medicamentos debe ser tratado
el paciente?

Carbamazepina
Fenitona
Valproato
Ninguno de los anteriores
19

Une los frmacos de la lista de la derecha con el enunciado correspondiente:


Frmaco

Enunciado
Su vida media se reduce en las primeras semanas
de su uso.

Vigabatrin
Valproato

Desarrolla una rpida tolerancia a sus efectos


anti-epilpticos.

Diazepam
Carbamazepina

Es el medicamento especfico para manejo de


estatus epilptico.

Etosuximida

Puede causar hepatotoxicidad la cual puede en


ocasiones ser fatal.

Fenitona
Benzodiazepin

Es un inhibidor irreversible de la GABAtransaminasa.


Sus metabolitos son saturantes a nivel heptico.
Sus efectos secundarios son menos agresivos
que los de la trimetadona.
6. Status epilepticus
Qu es el Status epilepticus?
Existe cuando una convulsin se prolonga
o la recuperacin entre cada convulsin es
incompleta,
puede
ser
parcial
o
generalizada.

Un
chico
de
16
aos
estaba
convulsionando cuando fue trasladado en
una ambulancia. Su amigo inform que la
convulsin haba iniciado 30 minutos antes
durante un partido de futbol y continu sin
interrupcin. Lleg al hospital inconciente
con su cabeza y sus ojos torcidos a la
izquierda, con sus miembros temblorosos.

El status tnico-clnico puede poner la vida


en peligro por las alteraciones en la
respiracin.

Cul es
paciente?

Requiere de
inmediato.

( ) Convulsiones tnico-clnicas
generalizadas

tratamiento

farmacolgico

Tiene una mortalidad del 15%

el

padecimiento

de

este

( ) Status eplilepticus

Estudie el siguiente caso:


Cmo deben administrarse los medicamentos para tratar el Status epilepticus?

( ) Intravenoso

( ) Oral

( ) Rectal
20

Frmacos usados en el tratamiento del Status Epilepticus:


Inicialmente:
Diazepam intravenoso o rectal en solucin.
Clonazepam y lorazepam son igualmente efectivos.
Para prevenir la recurrencia:
Fenitona en inyeccin intravenosa lenta.
Si el estado epilptico contina o repite:
Clometiazol en infusin intravenosa.
Otros frmacos:
Paraldehido (adminsitarcin rectal).
Fenobarbitona intravenoso.
Cuando se inyecta diazepam i.v. para controlar el Status Epilpticus. Cul de las siguientes
situaciones puede ser un problema?
Una duracin de accin corta

( ) S

( ) No

Depresin respiratoria

( ) S

( ) No

Tolerancia

( ) S

( ) No

Estudia el siguiente caso


En el tratamiento del Status Epilepticus cuando las convulsiones han sido controladas con
diazepam intravenoso, es comn dar una inyeccin intravenosa lenta de fenitona para prevenir
la recurrencia. La actividad anticonvulsiva de la fenitona se debe al bloqueo de los canales de
Na+ dependientes de voltaje.
Por qu es necesario tener disponible el equipo de resucitacin cuando se administra por vas
intravenosa?
Porque la fenitona puede causar depresin respiratoria.

( ) S

( ) No

Porque la fenitona puede causar hipotensin.

( ) S

( ) No

Porque la fenitona puede afectar el ritmo cardiaco.

( ) S

( ) No

II. LECTURAS RECOMENDADAS

Al-Aqeel S, Al-Sabhan J. Strategies for


improving adherence to antiepileptic drug
treatment in patients with epilepsy.
Cochrane
Database
Syst
Rev
2011;19(1):CD008295.
12(2):175-94.
Pitknen A, Lukasiuk K. Mechanisms of
epileptogenesis and potencial treatment
targets. Lancet Neurol 2011;10:173-86

Rodrguez Carranza R, y cols. Vademcum


Acadmico de Medicamentos, 5 ed.
Mxico, McGraw Hill, 2009
Verrotti A, Lioacono G, Coppola G, Spalice
A, Mohn A, Chiarelli F. Pharmacotherapy
for childern and adolescents with epilepsy.
Expert
Opin
Pharmacother
2011;
Rodrguez Carranza R, Vidrio Lpez
H,Campos Seplveda AE, eds. Gua
de Farmacologa Y Teraputica. 2 ed.
Mxico. McGraw-Hill
Interamericana
Editores, 2009

21

NOTA: Proceda a la evaluacin de esta


sesin.
- Ingrese a la siguiente direccin:
www.facmed.unam.mx/encuestas/farmacol
ogia/practicas.

- De respuesta a las preguntas que ah se


enlistan. Su opinion ser considerada y
favorecer el mejoramiento de la educacin
farmacolgica. Gracias por su participacin.

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