You are on page 1of 9

DATOS GENERALES

Fecha:
Hora de inicio:
Hora final:
Aplic:

FICHA DE
Nombre del nio:
Como lo llaman en casa:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Sexo:
Escolaridad:
Domicilio:
ANTECEDENTES
FAMILIARES
Del padre
Nombre
Edad
Nacionalidad
Estrado civil
Estado general de salud
Ocupacin
Lugar de trabajo
Horario de trabajo
Escolaridad
Religin

De la madre
Nombre
Edad
Nacionalidad
Estrado civil
Estado general de salud
Ocupacin
Lugar de trabajo
Horario de trabajo
Escolaridad
Religin

Enfermedades en la familia
Epilepsia
No ( )
Alcoholismo
No ( )
Problemas
de lenguaje
No
(
)
Enfermedad mental
No
( ) o intento del mismo
Suicidio
No ( )
Diabetes
No ( )
Deficiencia
mental
No
(
)
Problemas de algn miembro
No
( )
Internamiento
No ( )
Otros

Si ( )
Si ( )
Si ( )
Si ( )
Si ( )
Si ( )
Si ( )
Si ( )
Si ( )

Historia socioeconmica
Tipo de casa
Tipo de construccin
La casa tiene
Baos
Servicios con que cuenta
(Personas
)
Drenaje
( )
que habitan
la casa
Adultos de
sexo:de
Nios
sexo:
Nervioso ( )
Agresivo (
)

Habitaciones
Agua ( )
Masculino
Masculino

Femenino
Femenino

DESCRIPCIN DEL
NIO
Nivel
afectivo
Distrado ( )
Tmido ( )

Repetitivo ( )
Apariencia personal
No
aseado ( ) fsicas
Malformaciones
No
( ) inadecuadas
Posturas
No
( ) es:
El nio
Diestro ( )
Ha sufrido enfermedades:
No ( ) Cuales:

tenido fiebre mayor a los 40 grados


(tenido
)
convulsiones
(sufrido
)
golpes en la cabeza
( )

Sensible ( )
Amistoso ( )

Amable ( )
Otro:

Nivel verbal

Renuente a contestar ( )
Explicito ( )
Verbalizacin excesiva ( )

Ha
No
Ha
No
Ha
No

Luz

Silencioso ( )
Tartamudez ( )

Nivel fsico
Aseado ( )
Si ( )
Si ( )
Zurdo ( )
HISTORIA
CLNICA

Si ( )

Si ( )
Si ( )
Si ( )

Tiene o ha tenido problemas en:


March
a
Lenguaje
No
( )
Odo
Vista
No ( )
Desarrollo motor
Controla su cuello, sostiene la cabeza
No
( )
Su sonrisa
fue espontanea
A qu manual
edad:
Juego
A qu edad se sent solo:
A qu edad gate:
A qu edad se sostuvo en pie
Esto lo hizo
Con
apoyo
) sus primeros pasos
A qu
edad(dio
A qu edad subi y bajo escaleras solo
A qu edad corri
Es capaz de comer solo
Desde los:manual observada
Habilidad
Buena ( )
Muycon
torpe
( )
Tropieza y cae
frecuencia
No ( )

Si ( )
)
Si ( )
)

No (
Si ( )
No (
Si ( )
Si ( )
No ( )

Si ( )

Solo ( )

Con ayuda ( )

Si ( )

No ( )

Regular ( )

Mala ( )
Si ( )

Lenguaje

A qu edad empez a balbucear


A qu edad pronuncio sus primeras palabras
A qu edad pronuncio sus primeras frases
Calidad del lenguaje
Normal ( )
Telegrfico ( )
Ecollico ( )
Conductual

Jerga ( )

Horario de sueo
Con quien duerme el nio
Necesita algo en especial para dormir
No ( necesita
)
Que

Si ( )

Habla o llora mientras duerme


No (qu
) habla
De

Si ( )

Despierta con frecuencia


No ( que
) frecuencia
Con
Cuantas comidas hace
Horario de alimentacin en:
Desayuno
Otra

Si ( )

Comida

Cena

Que hacen cuando no quiere comer

Acepta todo tipo de alimentos


No
( ) rechaza:
Cuales

Si ( )

Tiene buen apetito


No chupa
( )
Se
el dedo
No
(
)
Hay algo que le cause miedo al nio
No
Que( )

Si ( )
Si ( )
Si ( )

Control de esfnteres
A qu edad comenz a avisar
Que procedimiento se sigui para que avisara

Moja la cama actualmente por las noches


No ( hacen
)
Que
cuando esto sucede

Si ( )

Se toca o juega con sus genitales


No ( hacen
)
Que
cuando esto sucede

HISTORIA
Grado escolar que cursa actualmente
Asisti al knder
No ( )ambos padres de acuerdo que el nio
Estn

Si ( )

Si ( )
Si ( )

No
( )
Porque
Ha perdido el nio algn grado escolar
No
( )
Porque

Si ( )

Le gusta ir al nio a la escuela


No ( ) las actividades que se le ponen
Realiza
No
( )
Acostumbra
realizar sus tareas
No
(
)
Recibe ayuda en esto
No (quien
)
De

Si ( )
Si ( )
Si ( )
Si ( )

Se generan quejas de l constantemente


No
) tipo
De (qu

Si ( )

Que hacen cuando esto sucede

Cules son las relaciones del nio con sus compaeros de clase
Participa dentro de actividades colectivas en
la escuela
No ( )
De qu tipo

Si ( )

Conoce alguna razn fsica que pueda

Si ( )

No ( )
Cual:
HISTORIA PRENATAL Y PERINATAL
Cuantos embarazos ha tenido
Se deseaba el embarazo
No
) sexo deseado
Fue(del
No
( )
Duracin
del embarazo
Enfermedades durante el embarazo
No ( )
Cuales
Enfermedades emocionales en el embarazo
No ( )
Cuales
El parto fue
Frceps ( )

Otro:
Condiciones del parto
Hospital ( )
Otro:

Lloro inmediatamente al nacer


No ( ) observadas
Lesiones
Cuidados adicionales
No ( )
Especificar
Calificacin que le dieron
Fue alimentado con pecho materno
No ( ) el pecho materno
Rechazo
Noqu
( )edad ocurri el destete
A

Si ( )
Si ( )
Si ( )

Si ( )

Normal ( )

Cesrea ( )
Casa ( )
Si ( )

Si ( )

Si ( )
Si ( )

Le dieron bibern
No
( )edad dejo el bibern
A qu
De qu forma lo dejo
Progresiva
( ) de alimentacin
Tuvo problemas
No
) tipo:
De (qu
Vomito ( )
AMBIENTE FAMI
Nombre

Si ( )
Brusca ( )
Si ( )
Diarrea ( )
LIAR

grupo familiar
Parentesco

Come el nio a la misma hora que toda la familia


No
( )que dispone para jugar
Lugar

Cuenta con juguetes propios


No
( )
Comparte
los juguetes con otros nios
No ( ) preferido
Juguete

Otro:

Edad

Ocupacin

Si ( )

Si ( )
Si ( )

Lugar donde guarda sus juguetes


Juegos dramticos preferidos

Compaeros de juego
Espectculos que frecuenta
Asiste a fiestas
No ( ) paseos
Realiza
No ( quien
)
Con

Conducta en el juego

Si ( )
Si ( )

Lder
No
( )es la relacin con otros nios
Como

Si ( )

Se viste solo
No
)
Que( prendas
se coloca solo

Si ( )

Se desviste solo
No
)
Que( prendas
se quita solo

Si ( )

Se baa
Con ayuda ( )

El solo ( )
RELACIONES DE LAS FIGURAS PARENTALES CON EL NIO
Tiempo que le dedica al nio
El padre
La
madre
Tema que con mayor frecuencia comentan con el nio
El padre

La madre

Cul es la actitud que se toma ante las travesuras del nio


Castigo corporal ( )
Amenazas ( )
Otro:
Coopera el nio con los trabajos familiares
No
) forma:
De (qu

Encierro ( )
Si ( )

Le han proporcionado al nio informacin acerca de:


El origen de la vida
)De qu manera: No ( )

De la muerte
)De qu manera:

Si (

Si (
No ( )

Cules son los premios y recompensas utilizados para estimular la conducta del nio

Como considera usted que es el nio (alegre, nervioso, activo, retrado, agresivo)

Cules son las fiestas que se realizan y a las cuales asiste o participa

Descripcin de un da completo de la vida del nio (festivo, sbado o domingo)

Algn problema especifico en el hogar con el nio


No
( ) con detalle el problema:
Describa

Cual considera que ser el problema ms grande del nio


En la casa:

Si ( )

En la escuela:

En otros lugares:

Observaciones y comentarios