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CASO 4: Manejo de los antidepresivos en

Atencin Primaria:
son los ISRS la solucin para todo?
Myriam Cavero lvarez
Hospital Clnic. Barcelona

Vicente Gasull Molinera


Centro de Salud Torrent II. Valencia

Doctor, estoy peor...

1. ANTECEDENTES

ANTECENDENTES

Carmen es una mujer, de 45 aos de edad, casada y con dos hijos.

Fue diagnosticada hace 6 semanas de Depresin con un componente de ansiedad


acompaante muy importante (su mdico la cit al final de la consulta para realizarle
un test de Hamilton, en el que obtuvo una puntuacin de 19).

La paciente durante bastante tiempo ha estado quejndose de mltiples sntomas


dolorosos, sobre todo en espalda y cuello, errticos, variables a das y segn el
estado anmico de la paciente. As mismo, ha presentado durante todo este tiempo
alteraciones del sueo, refiriendo sueo no reparador y cansancio intenso a lo largo
del da.

La paciente ha seguido con su trabajo (dependienta de un gran centro comercial) y


atendiendo a sus labores domsticas.

Su mdico le paut Sertralina 100 mg/da, le pidi que se realizara un anlisis de


sangre y un ECG y la cit para revisin a las 3 semanas.

Hoy (han transcurrido 6 semanas) la paciente acude a consulta para que le diga el
doctor como han salido los anlisis y entra con aspecto de enojo diciendo:

Doctor, estoy peor...

2. SITUACIN CLNICA
(vdeo)

GUIN VDEO

(Paciente): (Con enojo) Doctor, estoy peor, mucho peor. Las pastillas que usted me
dio, me las he estado tomando, pero no hay quien las aguante, me ponen muy
nerviosa y me dan unos dolores de cabeza insoportables.

(Doctor): Hola Carmen, buenos das, cmo est?

(D): Carmen, ya le advert que la primera semana podran ocasionarle algunos


efectos indeseables, pero que en un par de semana le desapareceran.
(P): Pues ya ve usted, no me han desaparecido, es ms me encuentro muchsimo
peor (enojada, pero rehuyendo la mirada del mdico)
(El mdico se mantiene en silencio, dejando la iniciativa de la entrevista a la paciente)

adems usted se ha empeado en que tengo una depresin, pero yo lo que


realmente tengo es mucho dolor y cansancio. Claro como apenas puedo dormir!
Eso s, usted se ha empeado en no recetarme el Orfidal, que es con lo nico que
duermo medianamente bien.

GUIN VDEO

(D): Le preocupa algo ms?

(P): Pues, la verdad, es que mis amigas me han dicho que este medicamento
engorda, y yo tengo mucho miedo a volver a engordar. Adems me han dicho que
me dejar como lela.

(D): Algo ms?

(P): S, aunque ahora me preocupa menos. Dicen que te deja como frgida.

(D): Bueno Carmen, tranquilcese un momento y veamos el anlisis.


(Tras observar el anlisis).

(D): Bien, en el anlisis no hay ningn resultado que nos indique una dolencia
orgnica y el ECG es normal.

(P): Y ahora qu? Porque yo as no puedo seguir. Lo que usted debe hacer es
mandarme al especialista, porque ya me dijo el otro da que ni pensar el hacerme
una resonancia.

GUIN VDEO
Ante el desarrollo de este caso, lo primero que habra que preguntarse es el motivo de esa
agresividad de la paciente haca el mdico, as como su empecinamiento en negar la posibilidad de
sufrir un trastorno depresivo.
Ante esta exaltacin emotiva sera interesante indagar en la posibilidad de problemas socio familiares
o laborales.
El mdico ya ha puesto en evidencia la falta de adherencia al tratamiento, pero sera conveniente
despejar todas las dudas del paciente y aclarar todas las ideas errneas sobre la medicacin
antidepresiva.
El tratamiento farmacolgico de eleccin en los casos de Trastorno Depresivo Mayor (TDM) son los
antidepresivos, y se aconsejan como tratamiento de primera lnea los ISRS.
No obstante, un segundo aspecto a considerar sera si el antidepresivo elegido, Sertralina, es el ms
adecuado ante una paciente con un componente ansioso importante y presencia de sntomas
somticos. As mismo sera un punto a debatir la dosis de inicio, as como la conveniencia ante la
posible activacin que producen los ISRS no iniciar el tratamiento asociando una benzodiacepina los
primeros das, as como la negativa a pautarle Orfidal para el insomnio.

(D): Carmen djeme que le haga primero unas preguntas y no se preocupe que si no
lo veo claro la mandar al especialista como usted quiere.

Carmen, hay gente que tiene problemas a la hora de seguir un tratamiento y se


olvida de tomar las pastillas. Usted se ha olvidado de tomarlas algunos das?

GUIN VDEO

(P): Ya le he dicho que me sentaban fatal (mirando hacia el suelo, como


avergonzada).

(D): S, eso ya me lo ha dicho, pero ha tomado la medicacin todos los das?


(P): La verdad es que las tome 4 o 5 das, y las dej. Pero es que usted se empea
en que yo estoy mal de la cabeza y no es as.

(D) Yo no he dicho en ningn momento que est mal de la cabeza, pero Carmen,
est usted atravesando un momento de nervios, preocupaciones, problemas ?

(La paciente refiere en este momento estrs laboral y sobrecarga por tener que llevar tambin las
tareas de la casa y sentir que nadie la Ayuda).

(D): Carmen, bebe usted?

(P): Algunas noches, antes de acostarme me tomo una copa de coac, porque me
noto que me tranquiliza, pero solo algunos das.

(D): Consume alguna otra sustancia para relajarse?

GUIN VDEO

(P): Ahora no, pero hace medio ao, si que fumaba algo para relajarme

(En este momento se puede plantear cul sera la actuacin ante esta paciente: reinstaurar el
tratamiento y esperar, mensajes a dar a la paciente, trabajar la adherencia al tratamiento, etc )

NUEVA CONSULTA, TRANSCURRIDAS 4 SEMANAS


(Se le mantuvo en la consulta anterior el tratamiento con sertralina pero se le aadi una
benzodiacepina de vida media larga por la maana y por la noche. Se le dio cita para revisin a
las 3 semanas, la paciente cambia la consulta para la semana siguiente)

(D): Hola Carmen, qu tal se encuentra?

(P): Buenos das doctor! He mejorado algo, me encuentro ms tranquila, pero no


estoy bien sigo con los dolores, no soy tan alegre como antes, me cuesta mucho
esfuerzo el seguir

GUIN VDEO

Iniciar dilogo sobre si es necesario realizar alguna actuacin ms o ya hemos conseguido la


mejora de la paciente.
Introducir tema : Remisin de episodio depresivo y la persistencia de sntomas residuales:
El objetivo del tratamiento antidepresivo es alcanzar la remisin del episodio, es decir, la
desaparicin de la sintomatologa y la vuelta del paciente a su nivel de funcionalidad y calidad de
vida previos a la aparicin del episodio depresivo.
La remisin se objetiva por la obtencin de una puntuacin en el Test de Hamilton de 17 items,
igual o inferior a 7.
La persistencia de sntomas residuales es un indicador de que no se ha logrado la remisin del
episodio depresivo. Los ms frecuentes son los mostrados en la diapositiva 18.

GUIN VDEO

No lograr la remisin del episodio depresivo comporta las siguientes consecuencias:


Se multiplica por 3 el riesgo de recurrencias.

El tiempo libre de sntomas hasta la aparicin de un nuevo episodio depresivo cada vez es
menor.
Con los episodios sucesivos se producen cambios neuroanatmicos y funcionales a nivel
de las estructuras cerebrales (atrofia del hipocampo, aumento de la funcin de la amgdala,
disminucin del volumen glial ) que va a favorecer la cronificacin del proceso.
Resultado de todo ello es una peor calidad de vida y deterioro de la funcionalidad del
paciente depresivo.

3. DESARROLLO

Doctor, estoy igual o peor


Ante un paciente que no mejora con el tratamiento farmacolgico inicial
para la depresin, se recomienda:
Revisar el diagnstico de trastorno depresivo.
Descartar comorbilidades (enfermedades orgnicas o psquicas).
Verificar el cumplimiento del tratamiento.

Confirmar que se est dando el antidepresivo en el tiempo y dosis


adecuadas.
Descartar el consumo de alcohol o drogas.
Valorar problemas psicosociales persistentes.
Gua de Prctica Clnica sobre el Manejo de la Depresin Mayor en el Adulto. Madrid: Plan Nacional para el SNS del
MSC. Axencia de Avaliacin de Tecnoloxas Sanitarias de Galicia (avalia-t); 2008. Guas de Prctica Clnica en el
SNS: avalia-t N 2006/06.

Ojo! En consultas de Primaria:


Tasas de abandono de 50%!!!
Factores que influyen en el cumplimiento

Menor cumplimiento

Primer episodio.
Depresin moderada o grave.
Adultos jvenes y ancianos.
Varones.
Creencia de adiccin al
antidepresivo.
Abuso de sustancias y alcohol.
Aumento de peso por el
tratamiento (ms en mujeres).
Disfuncin sexual por la
medicacin (ms en varones).
Somnolencia secundaria.
Medicacin concomitante.

Mejor cumplimiento

Presencia de sntomas ansiosos.


Conocimiento de la enfermedad,
tratamiento y efectos adversos
(por el paciente).
Apoyo en entorno laboral.
Accesibilidad a los servicios
sanitarios.
Tratamiento con ISRS.
Dosis nica.
Psicoeducacin.

Gua de evaluacin y mejora del cumplimiento en el tratamiento a largo plazo del Trastorno Depresivo Mayor. Actas Esp
Psiquiatr 2010;38(Suppl. 2):1-27

Tengo que iniciar un antidepresivo.


Todos los antidepresivos son iguales?

La mayora de ensayos clnicos a doble ciego dan eficacia similar para


todos los antidepresivos.

Al calcular el tamao del efecto en los ensayos, hay antidepresivos ms


potentes o tienen un tamao de efecto mayor que otros.

La mayora de Guas de Prctica Clnica recomiendan los ISRS entre los


frmacos de primera eleccin en el tratamiento de la depresin mayor.

En la clnica diaria es necesario tratamiento personalizado valorando:

Antecedentes de respuesta previa.


Perfil de posibles efectos secundarios.
Patologas comrbidas.
Interacciones con otros frmacos.
Conocer diferentes alternativas: frmacos con diferente mecanismo de
accin.

Diferencias ISRS
Principio

Dosis diaria

Interacciones

Particularidades

Citalopram

20-40 mg/d
En ancianos: 20 mg/d

Dbil inhibidor de CYP2D6 y


CYP2C

Nuseas, boca seca, sudoracin


y temblor.
Menos abandonos

Escitalopram

10-20 mg/d

Dbil inhibidor de CYP2D6

Similar citalopram.
El ISRS ms selectivo. Mayor
rapidez de accin?
Posible aumento de peso

Fluoxetina

20-60 mg(d

Potente inhibidor de CYP2D6


Puede retrasar eliminacin de
frmacos que se metabolizan por
esa va

Ms sudoracin, nuseas y
prdida de peso

Fluvoxamina

100-300 mg/d

Potente inhibidor CYP1A2 y menos


CYP2C y CYP3A4
Puede retrasar eliminacin de
frmacos que se metabolizan por
esas vas

Nuseas, nerviosismo y
sudoracin
Peor tolerada

Paroxetina

20-50 mg/d

Potente inhibidor de CYP2D6


Puede retrasar eliminacin de
frmacos que se metabolizan por
esa va

Aumento de peso
Mayor disfuncin sexual y
sndrome de discontinuacin

Sertralina

50-200 mg/d

Dbil inhibidor de CYP2D6

Ms diarrea que resto del grupo

No ha mejorado con el ISRS.


Qu puedo hacer?

Persistencia de
sntomas

Optimizacin

Cambio a otro
ISRS

Cambio a AD de
otra clase

Combinacin
antidepresivos

Potenciacin

Terapias no
farmacolgicas

Cundo debo considerar el cambio de estrategia?


Ninguna mejora a dosis mximas despus de 4 semanas de tratamiento.
Respuesta parcial o sin respuesta global tras 8 semanas alcanzando la dosis mxima.
Consenso realizado por las sociedades AEN, SEP, SEMFYC, SEMG, SEMERGEN,
SEPB. Julio 2010.

Fava M, Davidson KG. Psychiatr Clin North Am 1996.; Cadieux RJ. Am Fam Physician 1998.; Nelson JC. J Clin Psychiatry
2000.; Ostroff RB, Nelson JC. J Clin Psychiatry 1999 (modificado)

Cambio a otro antidepresivo:

Ventajas
Monoterapia.
Evita interacciones.
Mejor adherencia.
Menor coste.

Inconvenientes
Posible prdida de una respuesta parcial.
Fenmenos de discontinuacin.
Duracin de un 2. ensayo: 6-8 semanas ms.
Aumento tiempo hasta remisin.
Aspecto psicolgico negativo en el paciente.

Cmo hago el cambio?

Cambio de ISRS a ISRS: manera directa (cuidado con paroxetina!).


Retirada gradual del 1 y, al eliminarlo, iniciar al da siguiente el 2 a dosis bajas.
Cambio entre diferentes clases de antidepresivos: disminucin gradual del
primero con aumento progresivo del segundo: cross-taper.

Antidepresivos diferentes a los ISRS


Principio

Dosis diarias

Particularidades

Venlafaxina
(IRNS)

75-325 mg
75-325 mg retard

Requiere seguimiento cardiovascular estrecho. Monitorizar


tensin arterial

Duloxetina
(IRSN)

60 -120 mg

Nuseas (20%)
Menor disfuncin sexual que otros IRNS

Bupropion
Inhibidor recaptacin
noradrenalina y
dopamina

150-300 mg

Menos problemas de disfuncin erctil


Menor aumento de peso

Mirtazapina
(NaSSA)

15-45 mg

Respuesta ms rpida
Mayor aumento de peso. Sedacin

100-400 mg

Sedacin, hipotensin postural y nuseas

8-12 mg

Sntomas vegetativos. Taquicardia e hipotensin


leve relacionada con la dosis

Agomelatina
Agonista
melatoninrgico

25-50 mg

Contraindicado en cirrosis y hepatopata activa.


Sin alteracin de peso, ni en la esfera sexual.
Sin sndrome de retirada

Mianserina
Antagonismo de 5HT2/
similar AD tricclicos

30-90 mg

Somnolencia.
til en tratamientos combinados

Trazodona
Antagonismo de 5HT2
Reboxetina
Inhibidor recaptacin
noradrenalina

Antidepresivos
tricclicos

Efectos anticolinrgicos, cardiovasculares, aumento de peso,


sedacin, etc.
Ms abandonos

IRSN: Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y noradrenalina, NaSSA: Antidepresivos especificos


serotoninrgicos y noradrenrgicos

Efectos metablicos y sobre la salud fsica


de los antidepresivos

Algunos antidepresivos se han asociado con alteracin de los


parmetros metablicos y/o mayor predisposicin a patologas
crnicas metablicas o cardiovasculares.

Debemos estar siempre atentos a estas posibles


complicaciones e implicar este riesgo en nuestras decisiones
clnicas.

lamo C, 2012

Frecuencia DE (PRSexDQ) (%)

Tratamiento antidepresivo y disfuncin


sexual

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

72,7

Montejo A, 2001

70,7

67,3

62,9

62,3

57,7

24,4

6,9

3,9

Montejo A, 2010

Combinacin de Antidepresivos

Ventajas

Inconvenientes

No se pierden los beneficios


obtenidos con el primer frmaco.
No hay que preocuparse por un
posible sndrome de
discontinuacin.
El segundo frmaco utilizado
puede incluso atenuar los efectos
secundarios del primero (como
por ejemplo pasa al aadir
bupropin a un ISRS; que puede
atenuar los efectos secundarios
sexuales del ISRS).

Peor cumplimiento por parte del


paciente (al aumentar el nmero
de frmacos).
Riesgo de interacciones entre los
dos frmacos.
Posibilidad de persistencia de los
efectos secundarios del primer
frmaco o incluso que stos
empeoren.
Aumento del coste.

Combinacin antidepresivos y potenciacin


ISRS
IRSN
Bupropin

Mirtazapina 15-45 mg / da.

ISRS

Mianserina 30-60 mg / da

ISRS
IRSN
Mirtazapina

Bupropin 150-300 mg / da

ISRS
IRSN
ADT

Litio (300-900 mg/al acostarse).


Niveles sricos > 0,5 mEq/l

Quetiapina de liberacin prolongada


150-300 mg/dosis nocturna
(aumentar 50 mg/ cada 3 das hasta llegar a dosis)

ISRS
IRSN
Bupropin
Amitriptilina

ISRS (inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina): citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina
IRSN (inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y noradrenalina): duloxetina , venlafaxina
ADT (antidepresivos tricclicos)

Es conveniente mantener la terapia combinada durante unos 6 meses tras la remisin antes de considerar la reduccin de uno de los
2 frmacos

Combinacin antidepresivo y psicoterapia


Antidepresivo actual + Terapia cognitiva-Conductual: 16-20 sesiones de TCC
durante un mnimo de 5 meses
Palao DJ., Prez-Sla V, Aragons E, Jdar I. Adaptaci al model sanitari catal de la guia de prctica clnica sobre el
maneig de la depressi major en ladult. Barcelona: Agncia dInformaci, Avaluaci i Qualitat en Salut. Pla director de
salut mental i addiccions. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya; 2010 (modificado)

La paciente ha mejorado algo pero no est


bien realmente,
Es necesario hacer algo ms???

Con ms tiempo ya mejorar


Ya tiene el tratamiento pautado
Pero si ya est algo mejor!
Ya no mejorar ms, con sus problemas

Es necesaria la remisin!

Objetivos del tratamiento de la depresin:

1. Reducir y eliminar todo sntoma (remisin).


2. Restaurar la funcionalidad laboral y psicosocial.
3. Reducir la posibilidad de recada o recurrencia.
Evidencia Cientfica en Ansiedad y Depresin, 2. edicin actualizada, 2011. OMC y
Ministerio de Sanidad, Poltica Social e Igualdad

Estrategias teraputicas para conseguir la remisin:

Remisin 1/3:

Respuesta 1/3:

No respuesta1/3:

Slo 1/3 de los pacientes tratados con ISRS durante la


fase aguda en los EC alcanzaron la remisin.

Estrategias teraputicas en pacientes que no


alcanzan la remisin.

Guas para el tratamiento de la depresin APA 2010, NICE 2009 y CANMAT 2009

Implicaciones clnicas
de la respuesta subptima o no remisin

Riesgo
de
Riesgo
de recada
recurrencias 3
3veces
vecesmayor
mayor

Menor tiempo
tiempo
Menor
hasta la
hasta
la recada
recurrencia

Deterioro de
Deterioro
de
la funcionalidad y
funcionalidad
lalacalidad
de vida

Peor pronstico a corto y largo plazo

Keller MB. JAMA 2003; 289: 3152-60; Pintor L et al. J Affect Disord. 2004; 82: 291-6;
Hirschfeld RM, et al. Biol Psychiatry 2002; 51: 123-33;
Judd L, et al. J Affect Disord. 1998; 50: 211-3

Sntomas ms frecuentes referidos por


pacientes con remisin parcial en Espaa

Bousoo M y cols. Sntomas residuales y remisin en la depresin: una encuesta de opinin entre psiquiatras espaoles.
Psiq Biol 2007; 14: 85-91

% de pacientes sin ningn episodio


depresivo durante el seguimiento

40

Los que mantienen


sntomas residuales,
recidivan.

34%

30

20

Duracin promedio del seguimiento:


Grupo asintomtico: 9 aos.
Grupo sintomtico: 10 aos.

P < 0,001
10

8%
0

y tienen peor
pronstico

Pacientes
asintomticos (n=70)

Judd LL et al. Am J Psychiatry,2000;157(9):1501-4.

Recuperacin sin sntomas, 1-3 episodios previos


Recuperacin sin sntomas, >3 episodios previos
Recuperacin con >1 sntomas, 1-3 episodios previos
Recuperacin con >1 sntomas, >3 episodios previos

1,0

Funcin de supervivencia

Pacientes con sntomas


residuales (n=26)

0,8

Semanas de promedio
en eutimia

224
79
34
28

0,6

0,4

0,2

0,0
0

50

100 150
200 250
300 350
400 450
500
Semanas de recurrencia para cualquier episodio depresivo (Menor, Mayor, Distimia)

Modif. de Judd LL et al. J Affect Disord,1998; 50:97-108.

Remisin: situacin de los antidepresivos


existentes en los ECs: IRSNs vs. ISRS

P < 0,05 vs. PLA


**p = 0,013 vs. ISRS

% de pacientes

35
30

Accin Dual

Tasa media de respuesta

40

Placebo
ISRS
Duloxetina

38%

29%

25
20
15

18%

10
5
0

Modif. de Thase ME et al.J Clin Psychopharmacol,2007;27(6): 672-6.

ISRS

70

63,6

60
50

45,3

40
30

20
10
0

93 estudios N=17.036.
Duales: venlafaxina, duloxetina, milnacipran,
mirtazapina, mianserina, moclobemida.
RR= 1,06.
NNT= 24.

Modif. de Papakostas GI et al.Biol Psychiatry, 2007; 62: 1217-27.

4. DISCUSIN

PREGUNTA DEBATE 1

PREGUNTA DEBATE 2

PREGUNTA DEBATE 3

PREGUNTA DEBATE 4

PREGUNTA DEBATE 5

5. CONCLUSIONES

CONCLUSIONES

Los objetivos del tratamiento de la depresin son la remisin, restaurar


funcionalidad y evitar recadas.

Ante la falta de mejora de un episodio depresivo con un antidepresivo a dosis y


tiempo adecuado, revisar posibles causas antes de considerar resistencia al
frmaco: error diagnstico, comorbilidad, falta de cumplimiento, etc.

Si existen efectos secundarios significativos para el paciente, considerar cambio de


tratamiento para evitar abandonos.

Si no se consigue la remisin con un ISRS, utilizar siempre alguna de estas


estrategias para lograrla: optimizacin, cambio, combinacin o potenciacin.