Mojokerto,

Nomor

: ../ KM /../201.

Kepada

Sifat

: Penting

Yth. Ketua Komite Medik

Lampiran

: -

Rumah Sakit Sido Waras

Perihal

: Lamaran

Di
MOJOKERTO

Sehubungan

dengan

permohonan

lamaran

di Rumah Sakit Sido Waras Mojokerto,

maka dimohon Ketua Komite Medik untuk menindak lanjuti permohonan tersebut atas
nama : dr. ..
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Direktur
Rumah Sakit Sido Waras

()

MEMO INTERNAL
RUMAH SAKIT SIDO WARAS
Nomor : ./KM/../201

Kepada Yth :
Ketua Sub Komite Kredensial
Rumah Sakit Sido Waras
Mojokerto

Dari :Ketua Komite Medik

Tanggal :

Perihal :

Uji kualitias terhadap calon tenaga medis/dokter RS Sido Waras

Mojokerto

Sehubungan dengan permohonan lamaran Dokter . di Rumah Sakit

Sido Waras Mojokerto , dimohon Ketua beserta anggota Sub Komite Kredensial untuk
memberikan penilaian dan rekomendasi terhadap calon tenaga medis / dokter atas nama :
1. dr.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.

Ketua Komite Medik

Rumah Sakit Sido Waras

III

Mojokerto,

Nomor

./KM/

../201

Kepada
Yth. DIREKTUR

Sifat

: Penting

Rumah Sakit Sido Waras

Lampiran

: -

Kota Mojokerto

Perihal

: Uji kualitas calon tenaga

Di

medis/dokter

MOJOKERTO

Menindak lanjuti surat Direktur tanggal 29 April 2010 tentang

permohonan

lamaran

dokter

spesialis

bedah

atas

nama

akan dilakukan tes kredensial/uji kualitas calon

tenaga medis/dokter pada hari .. tanggal di

ruang pertemuan dokter.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampikan terima
kasih.

Ketua Komite Medik

Rumah Sakit Sido Waras

()

III
Mojokerto , 18 Mei 2010
Nomor
Perihal

: 033/KM/417.407/2010
: UNDANGAN

Kepada Yth :
Dr/drg....................................................................
Rumah Sakit Sido Waras

di
MOJOKERTO
Mengharap dengan hormat atas kehadiran Saudara besok
pada :
Hari
Tanggal
Jam
Tempat

:
:
:
:

Agenda

Ruang Pertemuan Dokter

Rumah Sakit Sido Waras

Rapat sub komite kredensial atas nama

dr

Demikian atas kehadirannya di sampaikan terima kasih.

Ketua Sub Komite Kredensial

Rumah Sakit Sido Waras
Mojokerto

(.
.)

DAFTAR HADIR

IV

NOTULEN RAPAT SUB KOMITE KREDENSIAL

RUMAH SAKIT SIDO WARAS MOJOKERTO

Agenda

Peserta

: Anggota sub komite kredensial

Hari/tanggal

: Kamis, 20 mei 2010

Waktu

: 11.00-selesai

Hasil Rapat :
1. Pembukaan oleh ketua sub komite kredensial ( )
2. Perkenalan kandidat :
-

Dr. P, Sp B

3. Pertanyaan dr :
-

Mengapa memilih kota Mojokerto : salah satunya alasan keluarga

Bagaimana hubungan dengan Sp B yang sudah ada : baik saling mengerti

4. Pertanyaan dr.
-

Pola penerimaan dokter baru

Harmonisasi hubungan dokter yang sudah ada sebelumnya dengan dokter yang baru

Bagaimana strategi agar tetap harmonis

Tentang materi-materi yang sudah ada

Siap diterima siap ditolak

5. Pertanyaan dr.
-

Bagaimana komitmen untuk menerima konsulan dari dokter UGD

Hasil penilaian dr., SP B terlampir

HASIL KREDENSIAL

V
Mojokerto,
Lampiran

: 1 bendel

Kepada

Perihal

: Resume Kredensial

Yth. Ketua Komite Medik

Rumah Sakit Sido Waras
Mojokerto
Di
MOJOKERTO

Dengan hormat,
Berikut ini kami sampaikan resume penilaian kredensial calon staf
medis Rumah Sakit Sido Waras Kota Mojokerto yang telah kami lakukan
terhadap : pada hari kamis tanggal 20 Mei 2010.
Demikian surat ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua Sub Komite Kredensial

Rumah Sakit Sido Waras
Kota Mojokerto

VI

RESUME PENILAIAN KREDENSIAL CALON STAF MEDIS

Rumah Sakit Sido Waras KOTA MOJOKERTO
Calon Staf medis yang dinilai :
Nama

: dr., Sp B

Pendidikan

: Dokter Spesialis Bedah

Alamat
Tempat/tgl lahir

:
: Surabaya,

Berdasarkan proses penilaian kredensial yang dilakukan oleh sub komite

kredensial Komite Medik Rumah Sakit Sido Waras Kota Mojokerto pada hari Rabu
tanggal 6 Oktober 2010 maka didapatkan hasil sebagai berikut :
UNSUR YANG DINILAI
Unsur perilaku :
- Kerjasama
- Tanggung jawab
- Inisiatif dan kreatif
- Tata krama dan kejujuran
- Disiplin/ketaatan terhadap peraturan RSU
- Motivasi kerja di RSU
Unsur medis Tehnis :
- Jumlah bahan kerja yang diselesaikan
- Kualitas kerja yang dihasilkan
- Pemeliharaan peralatan dan perlengkapan medis
- Hubungan antar unit kerja
Unsur manajerial :
- Merencanakan
- Mengorganisir
- Mengarahkan
- Mengendalikan
- Kepemimpinan
- Kemampuan komunikasi lisan
- Kemampuan komunikasi tertulis
- Pengetahuan tentang jabatan

HASIL PENILAIAN

Skor Rata-rata: 537

Kriteria: SANGAT
BAIK
Skor Rata-rata: 351
Kriteria: SANGAT
BAIK
Skor Rata-rata: 733
Kriteria: SANGAT
BAIK

VII
Mojokerto, 2 Juni 2010
Kepada
Yth. DIREKTUR
Nomor

: 034/KM/417.407/2010

Rumah Sakit Sido

Waras
Perihal

:Rekomendasi Kredensial

Kota Mojokerto

a/n dr., Sp B

Menindaklanjuti Surat/Disposisi dari Direktur Rumah Sakit Sido Waras

Kota Mojokerto tanggal 29 April 2010 dan hasil keputusan proses kredensial
yang telah dilaksanakan pada hari Kamis, tanggal 20 Mei 2010, bersama ini
kami sampaikan hasil/kesimpulan dr. P, Sp B adalah sebagai berikut :

Penilaian unsur perilaku sangat baik

Penilaian unsur medis tehnis sangat baik
Penilaian unsur manajerial sangat baik

Secara terperinci hasil resume penilaian kredensial terlampir.

Sebagai kesimpulan akhir maka Komite Medik Rumah Sakit Sido Waras
Kota Mojokerto dapat menerima dr. P, Sp B menjadi Staf Medis di Rumah
Sakit Sido Waras.
Demikian surat ini dibuat atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terimakasi.

Ketua Komite Medik

Rumah Sakit Sido Waras

VIII

RESUME PENILAIAN KREDENSIAL CALON STAF MEDIS

Rumah Sakit Sido Waras MOJOKERTO
Calon Staf medis yang dinilai :
Nama

: dr.

Pendidikan
Alamat

: Dokter Spesialis Bedah

:

Tempat/tgl lahir

: Surabaya

Berdasarkan proses penilaian kredensial yang dilakukan oleh sub komite

kredensial Komite Medik Rumah Sakit Sido Waras Kota Mojokerto pada hari Rabu
tanggal 6 Oktober 2010 maka didapatkan hasil sebagai berikut :
UNSUR YANG DINILAI
Unsur perilaku :
- Kerjasama
- Tanggung jawab
- Inisiatif dan kreatif
- Tata krama dan kejujuran
- Disiplin/ketaatan terhadap peraturan RSU
- Motivasi kerja di RSU
Unsur medis Tehnis :
- Jumlah bahan kerja yang diselesaikan
- Kualitas kerja yang dihasilkan
- Pemeliharaan peralatan dan perlengkapan medis
- Hubungan antar unit kerja
Unsur manajerial :
- Merencanakan
- Mengorganisir
- Mengarahkan
- Mengendalikan
- Kepemimpinan
- Kemampuan komunikasi lisan
- Kemampuan komunikasi tertulis
- Pengetahuan tentang jabatan

HASIL PENILAIAN

Skor Rata-rata: 537

Kriteria: SANGAT
BAIK
Skor Rata-rata: 351
Kriteria: SANGAT
BAIK
Skor Rata-rata: 733
Kriteria: SANGAT
BAIK

Mojokerto, 25 Mei 2010

Mengetahui
KETUA KOMITE MEDIK
Rumah Sakit Sido Waras
Mojokerto

KETUA SUB KOMITE KREDENSIAL

Rumah Sakit Sido Waras
Mojokerto

IX

REKOMENDASI
PENERIMAAN STAF MEDIS FUNGSIONAL (SMF)
( RAHASIA )

Berdasarkan hasil Kredensial tanggal 20 Mei 2010 dengan ini Ketua Komite Medik Rumah Sakit
Sido Waras

Mojokerto menerangkan bahwa :

Nama

: dr.

Tempat / Tanggal Lahir

: Surabaya,

Riwayat Pendidikan

: Dokter Spesialis Bedah

Alamat

Memenuhi syarat untuk diterima sebagai Staf Medis Fungsional di SMF Bedah Umum.
di Rumah Sakit Sido Waras.
Yang bersangkutan diberi wewenang untuk melakukan kegiatan keprofesian, yaitu :
a. Mewawancara pasien
b. Melakukan pemeriksaan fisik dan mental
c. Menentukan pemeriksaan penunjang
d. Menegakkan diagnosis
e. Menentukan penatalaksanaan dan pengobatan
f. Melakukan tindakan kedokteran
g. Menulis resep obat dan alat kesehatan
h. Menerbitkan surat Keterangan Dokter
Sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan medis bidang Bedah Umum
Demikian rekomendasi ini agar dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mojokerto, 20 Mei 2010
Ketua Komite Medik
Rumah Sakit Sido Waras