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DIRECCIN GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS

ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL PREVENCIN Y CONTROL


DE INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL Y VIH-SIDA

GUA NACIONAL DE MANEJO DE


INFECCIONES DE TRANSMISIN
SEXUAL
LIMA-PER
2006

Catalogacin hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud

Norma tcnica de salud para el manejo de las ITS. Direccin General de Salud
de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional Prevencin y Control de
Infecciones de Transmisin Sexual y VIH-SIDA-Lima. Ministerio de Salud; 2006.
XXX p.;ilus.

Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per No. 0000 0000
ISBN 0000 000 00 0
Gua Nacional de Manejo de Infecciones de Transmisin Sexual
@ MINSA, 2006

Ministerio de Salud
Av. Salaverry N 801, Lima 11-Per
Telf.: (51-1) 315-6600
http://www.minsa.gob.pe
webmaster@minsa.gob.pe

Proyecto Viga (MINSA/USAID)


Jr. Pablo Bermdez N 150, Oficina 10-B, Lima 01, Peru
Telf.: (51-1) 330-3643, 4339264

Versin digital disponible: http://www.minsa.gob.pe/xxxx


http://www.minsa.gob.pe/pvigia

Esta publicacin fue realizada con el apoyo tcnico y financiero del Proyecto Viga Enfrentando a
las Amenazas de las Enfermedades Infecciosas Emergentes y Reemergentes (Convenio Bilateral
de Donacin entre la Repblica del Per y los Estados Unidos de Amrica).

Este documento es de uso y reproduccin libre, total o parcialmente, siempre y cuando se cite la
fuente y no se utilice con fines comerciales.

RESOLUCIN

RESOLUCIN

MINISTERIO DE SALUD

Dr. Carlos Santiago Vallejos Sologuren


Ministro de Salud

Sr. Diego Fernndez Espinosa


Vice ministro de Salud

Dr. Jos Gilmer Caldern Yberico


Director General de Salud de las Personas

Dr. Jos Luis Sebastin Mesones


Coordinador Nacional Estrategia Sanitaria Nacional
Prevencin y Control de Infecciones de Trasnmisin Sexual y VIH-SIDA

Gua Nacional de Manejo de Infecciones de Transmisin Sexual


R.M. xxxxx
Ministerio de Salud

Gua Nacional de Manejo de Infecciones de Transmisin Sexual / PERU


Ministerio de Salud-Lima;
Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Infecciones de Trasmisin Sexual y VIH/SIDA.
1ra Reimpresin 1999
2da Reimpresin 2000
1ra Revisin 2006
Ministerio de Salud
Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de Infecciones de Transmisin Sexual y VIH/SIDA.
Av. Salaverry cdra. 8 s/n Jess Maria. Lima, Per.
Telfono: 315-6600 Anexos: 2347
Correo electronico: itavih @minsa.gob.pe
Ministerio de Salud
Dr. Carlos Santiago Vallejos Sologuren

Ministro de Salud

Dr. Diego Fernndez Espinosa

Vice-Ministro de Salud

Dr. Jos Gilmer Caldern Yberico

Director General de Salud de las Personas

Dr. Jos Luis Sebastin Mesones

Coordinador Nacional de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin


y Control de Infecciones de Trasmisin Sexual y VIH/SIDA.

Responsables de la Elaboracin del manual (1998)


Dr. Hugo Manrique Chicoma
Dra. Patricia J. Garca Funegra
Dr. Pablo Campos Guevara
Dr. Jorge Snchez Fernndez
Responsables de la revisin 2006
Dra. Patricia J. Garca Funegra
Dr. Armando Cotrina Rabanal
Dr. Fredy A. Canchihuamn Rivera
Dr. Jos Luis Sebastin Mesones
Dra. Lucy Del Carpio Ancaya
Dr. Vctor Manuel Chvez Prez
Dr. Jorge Alcntara Chvez
Dr. Juan Carlos Villans Crdenas
Dr. Eberth Gustavo Quijano Gomero
Dr. Sixto Snchez Caldern

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R.M. xxxxx
Ministerio de Salud

PRESENTACIN
Las Infecciones de Transmisin Sexual (ITS) son unas de las principales causas de morbilidad a
nivel mundial y regional. Esta no es una realidad ajena al Per, diferentes estudios muestran
elevadas tasas de ITS no solo en grupos de elevado riesgo como los Hombres que tienen sexo
con hombres (HSH) o Trabajadores Sexuales (TS), sino tambin en poblacin general.

Las ITS son importantes y graves problemas de Salud Pblica no solo por sus altas tasas, sino
tambin por su capacidad de transmisin perinatal, sus complicaciones en salud sexual y
reproductiva y por facilitar la transmisin del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). Estos
efectos tempranos y tardos desencadenan serias consecuencias a nivel de la salud, nivel social y
econmico de la poblacin peruana.

Desde que en 1995 se crea el Programa de Control de ETS y SIDA (PROCETSS), sustituyendo al
Programa Especial de Control de SIDA (PECOS), se plantean modernas propuestas de
intervencin, todas bajo la visin de la lucha contra las ITS y VIH-SIDA a nivel mundial. Bajo este
contexto se promovi el diseo e implementacin de la Gua Nacional de manejo de casos de
ETS en 1998, esta gua incorporaba estrategias para el control y prevencin con nfasis en el
manejo del primer nivel de atencin.

En el 2004 se establece la Estrategia Sanitaria Nacional Prevencin y Control de Infecciones de


Transmisin Sexual y VIH/SIDA a travs de la Resolucin Ministerial N771-2004/MINSA. Esta
Estrategia Sanitaria Nacional disea y norma los procesos de organizacin correspondiente, en el
mbito de su gestin institucional y sectorial para lograr objetivos funcionales relacionados a la
cultura del cuidado de la salud, prevencin y control de las Infecciones de Transmisin Sexual y
VIH/SIDA con un enfoque de equidad, derecho y ejercicio de la ciudadana.

Uno de los principales objetivos de la ESN es mantener un nivel tcnico actualizado y de nivel
mundial en relacin a las guas nacionales de manejo que norman la prevencin y el control de las
ITS y el VIH/SIDA. Las guas nacionales de manejo generan la operatividad de las normas y
directivas del Ministerio de Salud dentro las polticas nacionales y acordes con las polticas

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internacionales en salud sexual y reproductiva. Es prioridad de la ESN contar con Guas


nacionales actualizadas, en este marco se ha desarrollado la revisin de la Gua Nacional de
manejo de casos de ITS acorde con la realidad mundial y nacional.

La presente Gua Nacional de Manejo de Infecciones de Transmisin Sexual esta dirigida a los
profesionales de salud que desarrollan su labor en la atencin, la prevencin y el control de las
Infecciones de Transmisin Sexual. Esta Gua debe ser la norma a seguir a nivel nacional en
relacin al manejo de Infecciones de Transmisin Sexual.

Dr. Carlos Santiago Vallejos Sologuren


Ministro de Salud

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TABLA DE CONTENIDO

PRESENTACIN

11

CAPTULO I

16

SITUACIN ACTUAL DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL


(ITS): MAGNITUD DEL PROBLEMA
1.1

Las ITS como problema de salud pblica

18

1.2

Factores que influencian la transmisin de las ITS y el VIH

23

1.3

Situacin de las ITS en el Per

27

CAPTULO II

32

MANEJO DE PACIENTES CON INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL


2.1

Objetivos del manejo de pacientes con ITS

34

2.2

Enfoques de manejo del paciente con ITS

34

2.3

Historia Clnica

40

2.4

Informacin y educacin al paciente con ITS

50

2.5

Las 4 C

53

CAPTULO III

59

MANEJO DE LOS SNDROMES MS FRECUENTES EN INFECCIONES DE


TRANSMISIN SEXUAL
3.1

Sndrome de Descarga Uretral (DU EN VARONES)

61

3.2

Sndrome de lcera Genital

66

3.3

Sndrome de Flujo Vaginal

72

3.4

Sndrome de Dolor Abdominal Bajo

78

3.5

Sndrome de Bubn Inguinal

82

3.6

Recomendaciones generales sobre algunos frmacos usados en el


manejo de las ITS

86

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CAPTULO IV

89

MANEJO DE OTRAS ITS NO INCLUIDAS EN EL MANEJO SINDRMICO


4.1

Sfilis adquirida no primaria

91

4.2

Sfilis en Gestantes

99

4.3

Sfilis Congnita

100

4.4

Infeccin por el Virus del Papiloma Humano

103

4.5

Herpes Genital

108

4.6

Diagnstico, Tratamiento y Profilaxis de la Oftalmia en el Recin Nacido

116

CAPTULO V
BSQUEDA

120
Y

MANEJO

DE

ITS

EN

POBLACIONES

DE

BAJA

PREVALENCIA DE ITS
5.1

Razones para la integracin de servicios de ITS a los servicios de Salud


Sexual y Reproductiva

5.2

122

Actividades para el control de las ITS en los servicios de Salud Sexual y


Reproductiva

CAPTULO VI

122

125

BSQUEDA Y MANEJO DE ITS EN GRUPOS DE ELEVADA PREVALENCIA


DE ITS
6.1

Atencin Mdica Peridica a trabajadores(as) sexuales

CAPTULO VII

127

130

ATENCIN DE PERSONAS SOMETIDAS A VIOLENCIA SEXUAL


7.1

Consideraciones generales

132

7.2

Procedimientos para la atencin de personas sometidas a Violencia Sexual

133

14

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CAPTULO VIII

142

VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y NOTIFICACIN DE CASOS DE ITS


8.1

Vigilancia Epidemiolgica de ITS

144

8.2

Sistemas de Vigilancia

144

BIBLIOGRAFA

147

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CAPTULO I

SITUACIN ACTUAL DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISIN


SEXUAL (ITS): MAGNITUD DEL PROBLEMA

1.1

Las ITS como problema de salud pblica

1.2

Factores que influencian la transmisin de las


ITS y el VIH

1.3

Situacin de las ITS en el Per

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1.1

LAS ITS COMO PROBLEMA DE SALUD PBLICA

1.1.1

Las ITS son muy frecuentes

Las ITS son muy frecuentes, ms de lo que se reconocen dado que muchas veces son
asintomticas. Se estima que 70% de las mujeres y 30% de los varones infectados con
clamidia no tienen sntomas, y que 80% de las mujeres y 10% de los varones con
gonorrea son asintomticos.

1.1.2

Las ITS aumentan el riesgo de transmisin del VIH

Muchos estudios han demostrado que la epidemia de VIH est estrechamente


relacionada a las epidemias de ITS.
Es por esta relacin que los servicios de salud dedicados a la atencin de las personas
con ITS tienen un rol fundamental en el manejo integral del las poblaciones en riesgo
de adquirir el VIH

Las ITS y el VIH comparten varias caractersticas en comn:


Vas de Transmisin.
Estrategias de promocin y prevencin.
Seguimiento por parte de los programas de control.

Son los mismos comportamientos y la falta de informacin las que ponen en riesgo a
las personas de adquirir ITS o VIH. Se ha demostrado adems que pacientes con VIH
excretan mayor cantidad de virus en secreciones genitales cuando tienen una ITS. El
riesgo de transmitir VIH entre una persona que es VIH + y la otra no teniendo
cualquiera de ellas una ITS se eleva en promedio de 2 a 5 veces comparado con la
situacin en la que no hubiera una ITS. En el caso de la lcera genital por ejemplo el
riesgo de transmisin del VIH aumenta entre 50-300 veces. Esto explica por que en las

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regiones en las que las ITS tenan un control deficiente la epidemia de VIH-SIDA
rpidamente se ha expandido.
Se ha demostrado que el tratamiento de las ITS disminuye rpidamente la cantidad de
VIH en las secreciones genitales y ayuda a prevenir la transmisin de VIH.

Tabla 1. Riesgo de transmisin del VIH en presencia de una ITS

Sndrome

Riesgo estimado
Promedio

Rango

lceras Genitales

4.7

3.3-18.2

Infeccin por Clamidia

4.5

3.2-5.7

Gonorrea

4.7

3.5-8.9

Tricomoniasis

2.7

No calculado

Condiloma acuminado

3.7

No calculado

Fuente: Wasserheit J., Holmes K. en Germain et al.: Reproductive Tract Infections.

Las ITS facilitan la transmisin del VIH por:


a. Ruptura de las barreras protectoras:
-

ruptura del epitelio en lceras genitales.

erosiones microscpicas en el crvix de mujeres con Gonorrea


y/o infeccin por Clamidia.

b. Mayor concentracin de clulas como los linfocitos y monocitos en los procesos


inflamatorios de los genitales:
-

aumentando la susceptibilidad de las personas no infectadas debido a la


mayor presencia de clulas blanco para el VIH en las zonas donde estn
instalados los procesos inflamatorios.

aumentando la infecciosidad de las personas infectadas debido al incremento


de clulas infectadas por el VIH en las zonas donde estn instalados los
procesos inflamatorios.

En el caso de la vaginosis bacteriana se postula un mecanismo adicional de


facilitacin. Normalmente el pH vaginal bajo (< 4.5) inhibe la activacin de los linfocitos

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CD4 lo que puede reducir el nmero de clulas blanco para el VIH en la vagina.
Adems se ha demostrado que el perxido de hidrgeno (H2O2) producido por los
lactobacilos tiene efecto viricida contra el VIH.
En la vaginosis bacteriana se produce la disminucin de los lactobacilos (productores
de perxido de hidrgeno) y la alteracin del pH vaginal (incremento) que podra
condicionar un aumento en el riesgo de infeccin por VIH en mujeres con vaginosis
bacteriana.

Por otro lado, existe suficiente informacin que sugiere que en personas infectadas
con el VIH existe un incremento en la severidad de las manifestaciones clnicas y en la
infectividad de diversas ITS, as como una respuesta reducida a los regmenes
teraputicos convencionales.

1.1.3

Las ITS causan complicaciones en el hombre y la mujer

Las complicaciones derivadas de las ITS suelen ser graves o muy severas e incluso
mortales.
a) En hombres: puede producirse infertilidad como resultado de una uretritis o de
una epididimitis, como suele ocurrir en las infecciones por gonococo o clamidia.
Del 10% al 30% de los hombres con uretritis gonoccica que no han recibido
tratamiento alguno desarrollarn epididimitis, y de stos, el 20% al 40% pueden
presentar infertilidad.
b) En mujeres: las complicaciones producto de las ITS y otras infecciones del tracto
reproductivo son ms severas y frecuentes. Debido a que un alto porcentaje de
infecciones son asintomticas las pacientes

no buscan servicios de salud a

tiempo para prevenir complicaciones. Entre las complicaciones tenemos:


Enfermedad Plvica Inflamatoria (EPI)
Embarazo ectpico.
Infertilidad.
Complicaciones durante el embarazo, parto y/o puerperio.

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Cncer de cuello uterino causado por el virus del papiloma humano.

Una de las complicaciones ms importantes es la infertilidad, que resulta de cicatrices


producidas en las trompas de Falopio despus de una infeccin por Gonorrea, Clamidia
y probablemente Vaginosis bacteriana que inicialmente produjeron una Enfermedad
Plvica Inflamatoria (EPI). Se estima que el riesgo de infertilidad luego de un episodio
de EPI sin tratamiento es de 15-25% y se eleva a 60% luego del tercer episodio.
Adems una EPI aumenta 7 a 10 veces ms la posibilidad de un embarazo ectpico. El
riesgo de embarazo ectpico para una mujer que ha tenido EPI es 6 a 10 veces mayor
que el de una mujer sin historia de EPI. La fertilizacin podra ocurrir con una
obstruccin tubrica parcial, pero el riesgo de implantacin en las trompas de Falopio u
otro lugar fuera del tero (embarazo ectpico) es alto en estos casos. La ruptura del
embarazo ectpico, junto a las complicaciones de aborto e infeccin postparto, son
causas prevenibles de muerte materna, que son problemas comunes en lugares con
alta prevalencia de ITS y EPI

Tabla 2. Distribucin de la infertilidad debido a ITS segn regiones


Regin

Proporcin

frica

50 - 80%

Asia

15 - 40%

Amrica Latina
Pases industrializados

>35%
10 - 35%

Fuente: Wasserheit J., Holmes K. en Germain et al.: Reproductive Tract Infections

Las ITS son causa importante de complicaciones durante el embarazo. Los abortos
tardos y natimuertos se pueden asociar a la infeccin de la placenta o el saco
amnitico (corioamnionitis) debido a enfermedades de transmisin sexual y al
sobrecrecimiento bacteriano asociado a vaginosis bacteriana. Las ITS tambin puede
conllevar a la ruptura prematura de membranas y/o parto prematuro contribuyendo a

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los nacimientos pretrmino, complicaciones en el recin nacido y recin nacidos de


bajo peso.

Las ITS se pueden asociar a infecciones congnitas como en el caso de sfilis,


gonorrea, clamidia, VHS-2, hepatitis B y VIH que pueden causar ceguera, invalidez y
muerte neonatal.

Tabla 3. Algunas de las complicaciones asociadas a ITS


ITS
Clamidia/
Gonorrea

Sntomas y signos
Hombres

Mujeres

Mucopus cervical
Dolor
bajo

Descarga uretral

abdominal Ardor al orinar

Usualmente
asintomtico

Frecuentemente
Asintomtico

Complicaciones
-EPI
-Infertilidad en hombres y mujeres
-Dolor plvico crnico
-Estrecheces uretrales en el varn
-Infeccin y muerte materna.
-Embarazo ectpico, parto prematuro.
-Infeccin perinatal y muerte del recin nacido
prematuro, infeccin congnita.
-Incrementa el riesgo de infeccin por VIH

Sfilis

Ulcera genital, rash, otros signos.


Frecuentemente asintomtico
(fase latente prolongada)

-Abortos y mortinatos
-Infeccin congnita
-Incrementa el riesgo de infeccin por VIH.

Chancroide

Ulcera genital

-Incrementa el riesgo de infeccin por VIH

Descenso vaginal Descarga uretral


o flujo vaginal en el hombre
anormal en la (posiblemente
con tricomonas)
mujer

-Endometritis postparto.
-Parto pretrmino por ruptura prematura de
membranas.
-Incrementa el riesgo de infeccin por VIH.

Descenso vaginal o flujo vaginal anormal

-EPI.
-Endometritis postparto.
-Parto pretrmino por ruptura prematura de
membranas.
-Nios con bajo peso al nacer.
-Infeccin de herida operatoria. (post cesrea)
-Incrementa el riesgo de infeccin por VIH.

Tricomoniasis

Vaginosis bacteriana

Fuente: Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Enfermedades de Transmisin Sexual y Prevencin de


Embarazo no Deseado: Manual Autoinstructivo, Proyecto PREVEN 2003.

c) En el neonato: Por trasmisin de la madre gestante durante el embarazo o durante


el momento del parto.
Entre las infecciones neonatales ms frecuentes estn las infecciones oculares
producidas por Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis, que pueden

culminar en ceguera. Del 30% al 50% de los nios expuestos a Gonorrea durante
el parto y sin tratamiento preventivo desarrollarn Oftalma Neonatorum. De los

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nios afectados que no reciben tratamiento adecuado, el 1% al 6% desarrollarn


daos irreparables en la visin.

La Sfilis, ocasiona un amplio espectro de manifestaciones en el recin nacido, con


alteraciones morfolgicas o fisiolgicas que condicionan un elevado ndice de
morbimortalidad.

d) Otras consecuencias
El virus del papiloma humano (VPH), que es una ITS, incrementa el riesgo del
cncer cervical, siendo una de las causas de muerte por cncer ms frecuente en
mujeres.
El VIH es transmitido mas fcilmente cuando otras ITS estn presentes. En
regiones donde tienen alta prevalencia de VIH tambin tienen altas tasas de ITS
curables.

Las ITS tienen un impacto no slo individual sino en la comunidad, la


regin y el pas en s:
Por el impacto social de las ITS y de sus complicaciones como la infertilidad
Por el efecto de transmisin de madre a nio, condicionando prdidas neonatales,
discapacidades y orfandad.
Por el impacto socioeconmico del VIH-SIDA
Por la prdida de das de trabajo y productividad que representan para el pas
Por la disminucin de la expectativa de vida
Por el incremento de costos de los sistemas de salud

1.2

FACTORES QUE INFLUENCIAN LA TRANSMISIN DE LAS ITS Y EL VIH

Las ITS y el VIH son enfermedades infecciosas cuya transmisin depende principalmente del
comportamiento de los individuos y su entorno. Las epidemias de ITS se desarrollan a travs
de fases predecibles, moldeadas por la interrelacin de los agentes patgenos, el
comportamiento de los grupos poblacionales en los que se desarrolla, y los esfuerzos para
prevenirla. Las redes sociales y sexuales que condicionan la epidemia se ubican en grupos de

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poblacin caracterizados por un alto intercambio de parejas sexuales (grupo ncleo) y un pobre
contacto con el sistema de salud.

Para que se produzca la transmisin de una ITS, una serie de factores sociales, de
comportamiento y biolgicos tienen que concurrir.

a. Factores sociales que influencian la transmisin:

Fracaso en el cumplimiento en la adopcin de medidas de sexo seguro (que


disminuyen la transmisin de las ITS y el VIH/SIDA), como el tener una sola pareja
sexual y ser mutuamente fieles, o el uso de condn. Hay muchas razones por las que la
gente no tiene sexo seguro entre ellas:
-

Se desconoce que es sexo seguro

Presiones sociales que empujan a los/las adolescentes a iniciar tempranamente las


relaciones sexuales.

Roles sociales que fomentan los patrones de infidelidad (especialmente en


varones).

No se tiene acceso a condones

No les gusta usar condones

Razones culturales o religiosas impiden que las personas sexualmente activas


usen condones

Retraso en la bsqueda de servicios de salud cuando se tiene una ITS: algunas


razones por las que no se realizan diagnsticos ni se dan tratamientos tempranos se
mencionan a continuacin:

Muchas personas no saben cuales son los sntomas de las ITS

Muchas ITS no tienen sntomas (especialmente en mujeres) y los pacientes


pueden tenerlas sin saberlo.

Los servicios de salud no son adecuados o no estn al alcance del paciente.

Los servicios de salud no tienen los medicamentos adecuados.

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Muchas personas prefieren acudir a proveedores alternativos (curanderos etc).

Hay un estigma asociado a tener una ITS lo que hace que la persona retrace al
mximo el acudir a un servicio de salud o al mdico.

La costumbre de no completar el tratamiento: un tratamiento es efectivo solo si se toma


la dosis completa. Sin embargo mucha gente recibe tratamientos parciales por costos o
creencias (basta sentirse mejor para parar el tratamiento).
No se brinda la oportunidad de tratamiento a la(s) pareja(s) sexual(es), por temor a
informarles de lo que se trata, o por desconocimiento de la necesidad e importancia del
tratamiento de la pareja. Al inicio de la sesin, es comn que el(la) consultante no sepa por
dnde empezar. El(la) consejero(a) puede referirse a este hecho diciendo, por ejemplo: S
que es difcil hablar sobre el tema, esto sucede frecuentemente. (Guarde silencio).
Se sugiere mirar a los ojos y tener una postura que muestre inters y empata.
Si el silencio se produce en el desarrollo de la sesin, generalmente es por que el(la)
consultante requiere de un tiempo para reflexionar, decidir o expresar sus sentimientos.
El(la) consejero(a) debe guardar silencio y utilizar la tcnica del reflejo, que es repetir la
ltima frase que dijo el(la) consultante. Esta accin propiciar nuevamente el dilogo.

b. Factores de comportamiento de los individuos o factores de riesgo: debido a que la


principal forma de transmisin de las ITS son las relaciones sexuales hay una serie de
factores que incrementan el riesgo de infeccin:

Tener una nueva pareja sexual.

Tener ms de una pareja sexual.

Tener una pareja que tiene otras parejas sexuales.

Tener relaciones sexuales con parejas casuales (amigos/as, vacilones etc).

Tener relaciones sexuales con trabajadoras sexuales o con clientes de trabajadoras


sexuales.

El uso de drogas o alcohol. Estos interfieren con la capacidad de las personas de


tomar decisiones al respecto de con quien y como tener relaciones sexuales.

Continuar teniendo relaciones sexuales estando con sntomas de una ITS

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No usar condn en aquellas situaciones de riesgo (como las mencionadas)


exponiendo a la(s) pareja(s) a un riesgo alto de infeccin.

Si se tiene una ITS, no informar a la pareja(s) sexual(es) que necesita(n) tratamiento.

c. Factores Biolgicos que influencian la transmisin:

La edad: las mujeres jvenes son especialmente susceptibles de adquirir ITS por
caractersticas de la vagina y crvix que an no han desarrollado completamente los
mecanismos de defensa como el pH cido, moco cervical espeso o menor grado de ectopia
y exposicin del epitelio.
Muchas Infecciones de Transmisin Sexual pueden ser asintomticas. Las personas con
ITS que no presentan sntomas pueden diseminar la enfermedad sin incluso saber que
ellos(as) lo tienen. Esto complica los programas de control y tratamiento puesto que no es
sencillo localizar a los pacientes asintomticos.
Caractersticas de los agentes biolgicos: Existe resistencia de algunas bacterias (como las
que causan gonorrea y chancroide) a los antibiticos. Este problema requiere cambios en
las opciones y uso de drogas cada vez ms caras para lograr el control de las
enfermedades. Para las ITS virales como el VIH, el VPH y el herpes no hay tratamiento
efectivo, esto condiciona que las personas infectadas con estos virus puedan seguir
contagiando durante toda su vida si tienen relaciones sexuales sin proteccin, manteniendo
alta la prevalencia de estas infecciones.
Diferencias por sexo: En general el riesgo de infeccin de un varn con ITS a una mujer
sana es mayor que el de una mujer con ITS a un varn sano durante las relaciones
sexuales penetrativas. Las mujeres tienen una mayor superficie de exposicin (toda la
pared de la vagina) con respecto a los varones (uretra). En el caso de la Gonorrea, el 80%
de las mujeres se contagiarn despus del contacto sexual con un hombre infectado,
mientras que el 30% de los varones contraer la infeccin luego de tener contacto con una
mujer infectada. Otros factores que influencian son la circuncisin masculina y el uso de
anticonceptivos.

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Una vez producida la infeccin, los factores que influenciarn en la aparicin de complicaciones
o en la continuidad de la transmisin de las ITS, sern el acceso, aceptacin y calidad de los
establecimientos de salud, encargados de atender a la poblacin afectada, Figura 1.

Figura 1. Prdida de individuos con ITS a diferentes niveles entre la infeccin y la cura.
Personas infectadas con una ITS________________________________________________
Personas que reconocen la infeccin____________________________________
Personas que buscan servicios de salud_____________________________
Personas a las que se les diagnostican ITS___________________
Personas que reciben tratamiento________________
Nmero de personas curadas______
Parejas Sexuales tratadas
Nmero de personas infectadas no curadas___________
Parejas sexuales no tratadas________________________________

1.3

Situacin de las ITS en el Per

En el Per, el sistema de vigilancia epidemiolgica tiene limitaciones que no permiten estimar


la magnitud real de las ITS. La informacin proveniente de estudios transversales evidencia
que existe una elevada frecuencia de estas enfermedades que contrasta con la escasa
demanda de servicios de salud. Esta situacin es explicada por la inadecuada percepcin de
riesgo, la falta de reconocimiento de los sntomas, el carcter asintomtico de muchas ITS, y la
carencia de servicios de ITS accesibles. La integracin de los servicios de ITS en el primer
nivel de atencin y la creacin de centros modelo de atencin de ITS ayudarn a revertir esta
situacin.

Un estudio realizado entre 600 hombres y mujeres del Cono Norte de Lima (Snchez, 1992),
relacion la seroprevalencia de siete ITS con una encuesta de conocimientos, actitudes,
creencias y prcticas sexuales, y demostr que existen diferencias de gnero en las prcticas
sexuales, la prevalencia de diferentes ITS y los factores de riesgo relacionados. Asimismo este
estudio encontr que:

El nmero promedio de parejas sexuales durante toda la vida entre hombres (10.6
parejas) excedi el de mujeres (1.2), an cuando la prevalencia de anticuerpos contra

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patgenos causantes de ITS fue 2.8 veces ms frecuente entre mujeres que entre
hombres.

El 37% de los hombres con experiencia sexual participantes en el estudio reconocieron


haber tenido relaciones sexuales con una trabajadora sexual (TS) durante el ao previo,
la mitad de las veces sin usar condn.

Entre varones, tener sexo con una TS usando condn menos de la mitad de las veces
fue el nico factor independiente asociado a tener evidencia serolgica de ITS.

Entre mujeres, luego de ajustar por el efecto de la edad, los anticuerpos contra ITS
estuvieron asociados con el nmero de parejas sexuales y con la edad de inicio de
relaciones sexuales.

El 23% de 64 mujeres con inicio sexual antes de los 18 aos tenan anticuerpos contra
Chlamydia trachomatis, en contraste con el 9% de 140 mujeres cuya edad de inicio
sexual fue luego de los 18 aos de edad. Esta asociacin persisti luego de ajustar el
efecto de edad y nmero de parejas sexuales.

Por el contrario, el nmero de parejas sexuales, pero no la edad de inicio sexual, estuvo
asociado a anticuerpos contra el virus del Herpes tipo 2 entre mujeres.

Otro, reciente estudio de base poblacional desarrollado en mas de 15,000 adultos jvenes en
24 ciudades del Per (PREVEN 2002) muestra la alta frecuencia de ITS en varones y mujeres,
la alta frecuencia de conductas de riesgo y el bajo uso de condn.
Estas evidencias, as como los estudios descritos en las Tablas 4 y 5 demuestran que la
mayora de las ITS tienen una prevalencia mayor en determinados grupos poblacionales, y que
las estrategias de prevencin de ITS deben dirigirse a estos grupos si queremos ser eficaces
en el control de las mismas.
Con respecto a sfilis y sfilis congnita, se cuenta con informacin proveniente de la vigilancia
centinela y de diversos estudios transversales que muestran prevalencias (RPR) de 1.4% en
gestantes durante el primer control prenatal y 3.1% en purperas a nivel nacional. Lo cual
muestra que existe un terreno frtil para el desarrollo de diversas epidemias de ITS y en
particular del VIH. Adems se ha evidenciado un incremento de los casos de Sfilis Congnita.
En el Instituto Materno Perinatal de Lima, que atiende aproximadamente al 30% de los

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nacimientos institucionalizados de Lima, reporta tasas de 2 por 1,000 nacidos vivos en 1992, a
3 por 1,000 nacidos vivos en 1994, 3.5 por 1,000 nacidos vivos en 1995 y 3.8 por 1,000
nacidos vivos en 1996 y de 3.4 por 1000 nacidos vivos en 2004.

Tabla 4. Prevalencia de Infecciones de Transmisin Sexual en Trabajadoras Sexuales

Ciudad

Tamao
de la
muestra

Callao

636

N. gonorrhoeae
C. trachomatis
C. albicans
HIV

Cultivo
Serologa
Directo
Western Blot

2.7
80.8
8.0
0.3

Alarcn y col; 1990;


no publicado.

Lima

400

N. gonorrhoeae
C. trachomatis
C. trachomatis
T. pallidum
T. pallidum
HSV 2
H. ducreyi
Hepatitis B
HTLV 1
VIH

Cultivo
Cultivo
Serologa
VDRL>1:4 y FTA-ABS (+)
FTA-ABS (+)
Serologa
Serologa
Serologa
Serologa
Western Blot

7.6
13.8
57.0
3.3
19.0
82.2
27.3
26.3
7.0
0.6

Snchez y col,
1992; Sex. Trans.
Dis 1998.

Lima

917

N. gonorrhoeae
T. vaginalis
C. trachomatis
Vaginosis
bacteriana

Cultivo
Directo
Elisa en secrecin cervical
Score de Nugent

3.6
4.1
12.8
34.6

Holmes; 1994; no
publicado.

Lima

317

PCR de orina
PCR de orina
Examen directo
Score de Nugent
Examen directo
Western Blot

1.2
10.4
2.5
25.2
4.3
0.8

Getaneh y col;
1996; no publicado.

Per

5,150

N. gonorrhoeae
C. trachomatis
T. vaginalis
Vaginosis
Bacteriana
C. albicans
VIH
VIH

Western Blot

0.7

PROCETSS, 2000

Lima

226

TPHA
Elisa
Cultivo vaginal
Score de Nugent
Western Blot

8.9
79.7
2.3
44.2
2.2

Ghee y col; 2003

Agente
Patgeno

T. pallidum
HSV 2
T. vaginalis
Vaginosis
bacteriana
VIH

Prueba Diagnstica

Prevalencia(%)

Autor; ao de
estudio; referencia.

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Tabla 5. Prevalencia de Infecciones de Transmisin Sexual en Poblacin General


Poblacin

Ciudad

Tamao de
la muestra

Certificados de
Salud en Mujeres

Lima

205

T. pallidum
C. trachomatis
HSV 2
HIV
HTLV 1

FTA-ABS (+)
Serologa
Serologa
Western Blot
Western Blot

1.5
14.1
21.5
0.0
0.4

Snchez y col,
1992; AJPH 1996.

Certificados de
Salud en varones

Lima

285

T. pallidum
C. trachomatis
HSV 2
HIV
HTLV 1

FTA-ABS (+)
Serologa
Serologa
Western Blot
Western Blot

1.8
2.8
7.7
0.3
0.0

Snchez y col,
1992; AJPH 1996.

Gestantes
(Instituto materno
Perinatal)

Lima

12,437

T. pallidum
HIV

RPR
Western Blot

1.6
0.5

Alarcn y col;
1996; Tesis UW
1997

Vigilancia
Centinela en
Gestantes

Lima

3,566

T. pallidum
HIV

RPR
Western Blot

1.2
0.3

PROCETSS 1996

Vigilancia
Centinela en
Gestantes

Lima

3,450

T. pallidum
HIV

RPR
Western Blot

1.7
0.6

PROCETSS 1997

Vigilancia
Centinela en
Gestantes

Otras
ciudade
s

2,969

T. pallidum
HIV

RPR
Western Blot

1.9
0.03

PROCETSS 1996

Vigilancia
Centinela en
Gestantes

Otras
ciudade
s

4,343

T. pallidum
HIV

RPR
Western Blot

1.9
0.2

PROCETSS 1997

Clientes de
Planificacin
familiar

Lima

1,252

T. pallidum
N. gonorrhoeae
C. trachomatis
T. vaginalis
C. albicans
Vaginosis
bacteriana

RPR en suero
PCR cervical
PCR cervical
Examen Directo
Examen Directo
Score de Nugent

1.6
3.9
8.4
3.2
4.8
20.0

PROCETSS 1998

Vigilancia
Centinela en
Gestantes

Per

3,622

HIV

Western Blot

0.3

MINSA 1999

Vigilancia
Centinela en
Gestantes

Per

9,429

HIV

Western Blot

0.26

MINSA 2000

Vigilancia
Centinela en
Gestantes

Per

10,202

HIV

Western Blot

0.21

MINSA 2002

Agente Patgeno

Prueba
Diagnstica

Prevalencia
(%)

Autor; ao de
estudio; referencia.

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CAPTULO II

MANEJO DE PACIENTES CON INFECCIONES DE


TRANSMISIN SEXUAL

2.1

Objetivos del manejo de pacientes con ITS

2.2

Enfoques de manejo del paciente con ITS

2.3

Historia Clnica

2.4

Informacin y educacin al paciente con ITS

2.5

Las 4 C

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2.1

OBJETIVOS DEL MANEJO DE PACIENTES CON ITS

Desarrollar un diagnstico adecuado en el lugar de la primera consulta, aunque no se


cuente con confirmacin etiolgica, ya que es reducida la posibilidad de lograr que el
paciente retorne a un control posterior.

Brindar un tratamiento rpido y oportuno con esquemas de dosis nica en los casos que
sea posible y cuya eficacia sea igual o mayor al 95%.

Ofrecer dentro del marco de la atencin integral informacin y las 4 C, que se traducen
como:
- Consejera, para el cambio de conductas de riesgo.
- Cumplimiento del tratamiento.
- Contactos o parejas sexuales (referencia y tratamiento).
- Condones, promocin de su uso y provisin de los mismos.

2.2

ENFOQUES DE MANEJO DEL PACIENTE CON ITS

Las ITS pueden abordarse a travs de diferentes enfoques o manejos. Los tres tipos de manejo
en general son (a) el manejo etiolgico (b) el manejo clnico y (c) el manejo sindrmico.

2.2.1

El Manejo Etiolgico

El diagnstico se basa en el hallazgo del agente causal o la confirmacin de su


presencia a travs de pruebas serolgicas, microbiolgicas y otras de apoyo diagnstico.
Durante mucho tiempo fue sealado como la manera ms adecuada de ofrecer servicio
mdico a los pacientes con ITS, debiendo contar para tal fin con el apoyo de un
laboratorio que permita realizar exmenes diagnsticos precisos, lo que conlleva varias
desventajas.

34

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Desventajas del Manejo Etiolgico


-

Los laboratorios capaces de realizar las pruebas necesarias requieren de


equipos sofisticados, insumos costosos y personal altamente capacitado, que
adems no estn disponibles en nuestro medio.

Los lugares del primer encuentro con el sistema de salud (Puestos y Centros de
Salud) no disponen de laboratorios adecuados.

Y an si se dispusieran de laboratorios con posibilidad de efectuar las pruebas


solicitadas, la mayora de las veces los resultados no son inmediatos y son
caros.

Este tipo de manejo ha ocasionado que los pacientes no puedan ser tratados en la
primera consulta, necesitando varias visitas de seguimiento para completar un
tratamiento adecuado. Si aadimos la escasa aceptacin de los pacientes por los
servicios de salud y el difcil acceso a los mismos, la posibilidad de un control posterior
es mnima y los costos resultantes del seguimiento pueden resultar elevados.

2.2.2

El Manejo Clnico

Otro manejo que se usa comnmente es el manejo clnico. Est basado en la


experiencia del examinador y en la elaboracin del diagnstico en base a la historia
natural de una ITS.

Muchos mdicos consideraban que el examen clnico practicado a sus pacientes era
suficiente para obtener un diagnstico certero, como por ejemplo en la uretritis
gonoccica o no gonoccica, o en el caso de las diferentes etiologas que provocan
lceras genitales.
Sin embargo la experiencia ha demostrado que

la sensibilidad y especificidad del

diagnstico clnico para las ITS es pobre. Esto es debido especialmente a la diversidad
de los signos y a la presencia de infecciones mixtas.

35

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Desventajas del Manejo Clnico


-

Puede existir ms de un patgeno ocasionando un mismo cuadro clnico


(infeccin mixta).

Los pacientes tardan en buscar ayuda mdica llegando parcialmente tratados o


en estados tardos ms difciles de diagnosticar.

Los antibiticos sistmicos o tpicos, corticoides y otros medicamentos pueden


alterar la apariencia de las lesiones.

Las infecciones secundarias alteran la apariencia de las lesiones.

Existen presentaciones atpicas, especialmente en personas VIH positivas.

Este tipo de manejo ha ocasionado que no se trate oportuna y/o adecuadamente a un


nmero importante de ITS, lo que llevar a la aparicin de complicaciones, a la
diseminacin de la infeccin hacia las parejas sexuales del infectado y, generar una
actitud negativa y de de menor aceptacin hacia el proveedor de salud al no dar una
respuesta adecuada y oportuna al problema.

2.2.3

El Manejo Sindrmico

La necesidad de implementar medidas efectivas para diagnstico y tratamiento de las


ITS ha obligado a desarrollar nuevas estrategias. Una de ellas es el Manejo Sindrmico
para personas con sntomas de ITS, propuesto por la OMS. El manejo sindrmico busca
ofrecer diagnsticos y tratamientos adecuados y oportunos, en el lugar de la primera
consulta, haciendo uso de recursos de laboratorio solo cuando estn disponibles, pero
sin condicionar ni retardar la decisin teraputica.
El manejo sindrmico se basa en la identificacin y tratamiento de un problema
como el sndrome que motiva la bsqueda de atencin en un establecimiento de
salud.
A su vez, un sndrome es definido como un grupo de sntomas que aquejan a un
paciente y/o signos encontrados al momento de examinarlo. Para tomar las
decisiones teraputicos, se debe utilizar informacin sobre la frecuencia de los
agentes etiolgicos asociados al sndrome, y cuales son los medicamentos mas
efectivos.

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Mediante el uso del manejo sindrmico de las ITS se busca dotar de una herramienta til
para la toma de decisiones teraputicas que sea:

Apropiada a los diferentes niveles de complejidad de los establecimientos de


salud.

De fcil uso por todos los proveedores de salud.

Que garantice una inmediata y adecuada indicacin teraputica en el lugar del


primer encuentro con el paciente, lo que significar administrar el tratamiento
durante la primera consulta (que muchas veces es la nica).

Ventajas del Manejo Sindrmico:

Reduce la probabilidad de un diagnstico clnico incorrecto.

Permite decisiones y acciones claras.

Considera tratamiento para varias infecciones concomitantes, lo que es muy


comn en las ITS.

Estandariza los tratamientos para las ITS en todos los niveles de atencin,
garantizando su eficacia al utilizar esquemas con elevada efectividad.

Permite el tratamiento de los pacientes en la primera consulta interrumpiendo la


cadena de transmisin en forma temprana.

Combina la educacin del paciente con la atencin medica ya que da la


oportunidad de introducir mensajes preventivos y promover el uso del condn.

No obstante, el manejo sindrmico puede implicar algunas limitaciones o desventajas


que el personal de salud debe conocer para tomar las decisiones ms adecuadas. Entre
las desventajas del manejo sindrmico tenemos:

No puede ser usado en personas asintomticas, condicin muy comn entre las
mujeres.

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No abarca a otras entidades que se presentan con cierta frecuencia (ej. infeccin
por Papilomavirus), como tampoco a algunos estados clnicos de enfermedades
como la Sfilis.

Es el manejo Sindrmico la mejor opcin?

No necesariamente es mejor ni peor que otros, pero hay muchos lugares en donde el
empleo del manejo sindrmico puede marcar una gran diferencia en el control de las ITS.

El manejo sindrmico es ideal para situaciones o lugares en los que el diagnstico


basado en sofisticadas pruebas de laboratorio es impracticable o demasiado costoso.
Tambin es ideal para los servicios de atencin primaria con consulta mdica general,
ginecolgica, de planificacin familiar, urologa, etc.

Ofrece adems la ventaja adicional de que el/la paciente puede ser diagnosticado/a o
tratado/a en una sola visita.

El uso de pruebas de laboratorio es recomendado siempre en cuando estn disponibles


y no retarden la decisin teraputica. Para proporcionar el mejor tratamiento posible
usando el manejo sindromico es necesario evaluar y actualizar las actuales estrategias y
herramientas. Por esta razn es importante conducir estudios de validacin
peridicamente para determinar si las guas de tratamiento son apropiadas dado los
actuales patrones en el pas.

Cuales son los Sndromes de las ITS?

Existen muchos sndromes asociados a ITS, en la tabla 6 resumimos los ms


importantes.

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Tabla 6: Sndromes asociados a Infecciones de Transmisin Sexual


Sndrome

Sntomas

Signos

Etiologas ms comunes

Flujo vaginal
(Descenso vaginal)

-Descenso
vaginal

-Descenso vaginal o
flujo vaginal anormal

Vaginitis asociada a:
- Vaginosis Bacteriana
Tricomoniasis
- Candidiasis (si hay
prurito asociado)

Descarga uretral en
varn

-Pus o
secrecin por
el pene
-Ardor al orinar

- Pus o secrecin por el


pene

Clamidia y gonorrea

Ulcera genital en
varn y mujer

-Ulcera genital

-Ulcera genital
-Ganglios inguinales
palpables.

Sfilis
Herpes
Chancroide
Menos frecuentes:
Donovanosis
Linfogranuloma venreo

Dolor abdominal bajo

-Dolor
abdominal bajo
-Dolor con las
relaciones
sexuales.

-Descenso vaginal
-Dolor a la movilizacin
de la crvix y anexos
-Temperatura >38.

Clamidia, Gonorrea y
Anaerobios

Inflamacin escrotal

- Dolor e
inflamacin
escrotal.

Inflamacin escrotal.

Clamidia, Gonorrea

Bubn inguinal

-Ganglios
inguinales
inflamados y
dolorosos.

- Ganglios inguinales
inflamados
acompaados de
absceso o fstula.

Linfogranuloma venreo
Menos frecuente:
Chancroide

El propsito del manejo sindrmico es identificar stos sndromes y manejarlos


adecuadamente.

Debido a que los sndromes en ITS son fcilmente identificables, es posible plantear el
uso de fluxogramas que permitan tomar decisiones y acciones necesarias para dar un
tratamiento adecuado a las personas con ITS.

Es importante mencionar que los fluxogramas o esquemas de tratamiento integran:


1. El reconocimiento del sndrome.
2. La decisin de tratamiento.

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3. Los aspectos de informacin, educacin y promocin de la prevencin a travs del


concepto de las 4 Cs: (Cumplimiento de tratamiento, Consejera, Tratamiento de
los Contactos o pareja(s) y promocin de Condones).

2.3

HISTORIA CLNICA

2.3.1

Habilidades para la toma de la historia clnica

La entrevista mdica tiene como propsito, hacer el diagnstico basado en la historia y


examen eficiente, en el tiempo disponible para la tarea. El paso ms importante en la
entrevista es establecer una buena relacin con el paciente, la cual servir para la visita
y para crear una relacin de confianza hacia el futuro.

Para iniciar una comunicacin positiva y emptica con nuestros/as pacientes es


necesario conocer ciertas habilidades que nos pueden ayudar en dicha comunicacin:
-

Habilidades no verbales: son aquellas que tienen que ver con nuestro
comportamiento con el paciente.

Habilidades verbales: son aquellas que tienen que ver con como le hablamos al
paciente y le hacemos preguntas.

2.3.1.1 Habilidades no verbales en la toma de la historia clnica

La clave del comportamiento no verbal efectivo es tratar al paciente con respeto


y darle mucha atencin, siendo el primer paso el saludar al paciente de manera
apropiada y amigable, como le gustara que lo hicieran con usted.

A continuacin le presentamos algunos pasos importantes para la comunicacin


no verbal adecuada:
1.

Atender al paciente con privacidad y confidencialidad es esencial. La


entrevista se debe dar en un lugar tranquilo, donde las probabilidades de

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interrupcin sean mnimas asegurando al (o a la) paciente que la


informacin que se discuta durante la entrevista se mantendr en estricta
reserva (ser confidencial).
2.

Establecer contacto visual con el paciente, mirar directamente al o la


paciente; de este modo la relacin es ms directa y confiable.

3.

Escuchar cuidadosamente lo que diga el paciente. Haga notar que lo


est escuchando inclinndose hacia delante ligeramente y hacia el
paciente; asienta su cabeza o comente ocasionalmente para animarlo.

4.

Sentarse si el paciente est sentado y pararse cuando el paciente se


pare; es mucho mejor estar al lado de una mesa o escritorio que detrs
de l.

Estos cuatro aspectos son muy simples y pueden diferenciar entre ganar
o perder la confianza del paciente.

2.3.1.2 Habilidades Verbales en la toma de la Historia Clnica:

Nuestro objetivo es hablar con el paciente, preguntarle qu es lo que tiene y de


esa manera obtener la informacin que nos sea til para tratar de aliviar sus
problemas y ansiedades. Para ello debemos preguntar no slo sobre sus
sntomas e historia mdica, sino tambin sobre su historia sexual, es importante
tomar en cuenta las limitaciones de tiempo que normalmente se tienen en una
consulta mdica.

A continuacin conoceremos algunos consejos tiles para llevar a cabo una


buena entrevista:
1. Explique al paciente la importancia de la informacin que va a proporcionar.
2. Pida permiso al paciente para preguntar sobre su ITS o su comportamiento
sexual.
3. Haga preguntas con frases educadas y respetuosas, aunque est ocupado o
deprisa. Evitando en todo momento hacer juicio de valores.

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4. Use palabras que el paciente comprenda evite utilizar trminos mdicos,


estos pueden ser no entendidos.
5. Haga preguntas especficas, as el paciente conoce exactamente como
responderle.
6. Haga una sola pregunta a la vez y espera la respuesta antes de formular la
siguiente. Las preguntas dobles confunden.
7. Evite las preguntas de juicio moral.
8.Evite hacer preguntas preestablecidas: Pregunte con sus propias palabras.

Existen otras habilidades adicionales, que pueden ser extremadamente tiles


cuando se entrevistan a pacientes con ITS. Estas pueden ayudarle a manejar
las emociones del paciente y recoger informacin efectiva. Existen seis
habilidades adicionales a destacar:
1. Facilitacin:

Puede ser una habilidad verbal o no verbal. Un ejemplo de facilitacin no


verbal es el realizar movimientos faciales o corporales como por ejemplo
asentar la cabeza para facilitar la comunicacin con el o la paciente.

La facilitacin verbal, por otro lado, se basa usar palabras, frases u otros sonidos
para animar al paciente a que continu hablando. Por ejemplo el repetir la ltima
palabra o frase que el paciente ha dicho, de manera que sirva de pie para que el
contine con su relato.

Aqu un ejemplo de la facilitacin hablada en prctica:


Paciente: No estoy seguro.esto es embarazoso.
Mdico: Esta bien, te estoy escuchando.
Paciente: Bueno, esto es, eso...
Mdico: Si?
Paciente: Tengo esta llaga...

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2. Direccin:
Es tratar de conducir el dilogo cuando un paciente est confundido y no
sabe por donde empezar, o cuando est hablando rpidamente y confunde
el tema que es motivo de preocupacin.
Por ejemplo:
Paciente: No s, esto est hace 3 semanas. Qu me dir mi esposo?
Alguien sabr? Pienso, esto es curable o no?

Mdico: Djame averiguar primero sobre tu problema. Vamos poco a


poco, podremos ayudarte, y luego hablaremos de tu esposo.

Direccionar, alivia la frustracin de los trabajadores de salud y permite al


paciente dividir la preocupacin e inquietud ms fcilmente.

Resumir y verificar:
Resumir y verificar permite asegurar la comprensin correcta de los
mensajes.
El paciente puede ayudarnos a corregir algunos mal entendidos.
Por ejemplo:
Mdico: (Resumir) Ud. esta preocupado sobre qu decir a su esposa, y
se siente avergonzado acerca de su condicin. Necesita conocer si
nosotros podemos curar eso (verificar).
Paciente: Si eso es.

4. Empata:
Es una de las habilidades ms importante cuando tratamos la vida y
sentimientos del paciente.
Por ejemplo: si un paciente se siente tenso o nervioso, puede expresar su
empata comentando lo que le est diciendo:
Mdico: Veo que esto le preocupa.

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Paciente: S, esto me est preocupando por ms de una semana. Me


preocupa mi enfermedad.
Mdico: Tranquilo, aqu estoy para apoyarlo y encontrar una solucin a
su problema. Confe en m. A ver cunteme

Al demostrar empata, usted permite al paciente expresar sus miedos y


establecer una comunicacin abierta, y de esta manera se anima al paciente a
que contine hablando.

5. Dar confianza:
Dar confianza es importante para demostrar la aceptacin de los
sentimientos del paciente. Expresiones como: No se preocupe. Tan pronto
confirmaremos lo que le est pasando, podremos empezar el tratamiento
que le har sentir mejor.
Mdico: Puedo comprender que los sntomas que Ud. siente lo tienen
as, pero no se preocupe. Tan pronto confirmemos que le est pasando,
podemos empezar el tratamiento que le har sentir mejor.

6. Alianza:
Implica establecer un compromiso personal de salud paciente, asimismo
con el equipo de personas con quienes trabaja:
Mdico: Ud. hizo bien al venir aqu para su tratamiento. Antes que se
vaya debo estar seguro de que Ud. conoce todas las cosas que necesita
acerca de prevenir futuras infecciones y hallaremos el mejor modo para
discutir esto con su esposo.
Paciente: Oh. Gracias. No quiero que esto vuelva a ocurrir.

2.3.2

Preguntas Importantes de la Historia Clnica

La informacin que se necesita para una buena historia clnica de un paciente con ITS se
puede clasificar en cuatro reas:

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1. Detalles generales sobre e/la paciente.


2. Las enfermedades presentes en los/as pacientes.
3. La historia mdica de l o ella.
4. La historia sexual de l o ella.

A continuacin se presenta una lista de la informacin clave que se necesita en cada una
de estas reas:
1. Detalles Generales:

Edad

N de hijos

Estado Marital

Nmero de hijos

2. Enfermedad actual
Que molestias la/lo aquejan y duracin

En pacientes varones:
-

Si es un bubn inguinal: Es doloroso?, Est asociado con ulcera genital?,


Hinchazones en otra parte del cuerpo?

Si es una descarga uretral: hay dolor al orinar?

Si es hinchazn escrotal: historia del trauma?

En pacientes mujeres:
-

Si es descenso vaginal: olor diferente al usual?, color? cantidad? se


asocia a otros sntomas como picazn o dolor abdominal bajo?

Si es dolor de bajo vientre: hay descenso vaginal? sangrado vaginal?,


Menstruacin irregular o dolorosa?, Falta o retraso menstruales?

En pacientes hombres y mujeres


-

Si es lcera genital: es dolorosa o no?, De aparicin espontnea?

Ha tenido antes algo as?

45

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3. Historia mdica:
- Alguna ITS pasada: Tipo?, Fecha?, Algn tratamiento y resultados?,
Resultados de pruebas?
- Otras enfermedades: Tipo?, Fecha?, Algn tratamiento y resultados?,
Resultados de pruebas?
- Esta usted usando alguna medicina (ej. Tradicional, remedios caseros) para
tratar sus sntomas?
- Tiene usted alergia a alguna medicina?

4. Historia sexual:
- Es sexualmente activo/a?
- Tuvo nuevas parejas en los ltimos 3 meses?
- Factores de riesgo (como relaciones sexuales sin proteccin (sin condn), varias
parejas sexuales, parejas sexuales casuales, sexo con trabajadoras/es
sexuales, uso de alcohol o droga, lo que usualmente implica incapacidad de
tener sexo protegido).
- Sntomas de la pareja
- Pregunte si la pareja (s) del paciente ha tenido recientemente algn sntoma
anormal.
- Su (s) pareja (s) sexual (es) ha tenido sntomas de ETS o ha sido
diagnosticado de ETS?

Cmo hacer preguntas para obtener esta informacin?


La informacin que se debe de obtener en un paciente con ITS esta
resumida en la lista anterior, sin embargo la forma de colectar la
informacin requiere el uso de las habilidades que fueron discutidas
anteriormente. Busque combinar preguntas abiertas y cerradas y hacer
uso de las habilidades verbales como facilitacin, direccin, resumir y
verificar, promover la empata, dar confianza y crear alianzas con el
paciente.

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2.3.3

Examen Fsico

El propsito del examen fsico, no solo es verificar el sntoma que el paciente trae sino
tambin buscar otros signos asociados a ITS. A veces no es posible verificar el sntoma
que el o la paciente refiere, por ejemplo es una prctica frecuente de muchas mujeres
hacerse lavados vaginales un poco antes de ir al mdico por la vergenza de tener
descenso de modo que se hace difcil verificar su presencia o sus caractersticas.

Examinar los rganos genitales de una persona requiere tacto, sensibilidad y respeto por
parte del personal de salud. Para muchos de los pacientes puede ser

incmodo y

vergonzoso.

Las personas pueden sentirse reacias para hacerse un examen genital, por ello
debemos ser muy profesionales en nuestro comportamiento, teniendo en cuenta los
siguientes aspectos:

Asegure la privacidad. Es importante considerar que cuando profesionales varones


van a examinar a una paciente mujer, debera estar presente otro personal de
salud mujer en la sala de exmenes. Esta prctica protege tanto al paciente como
al profesional de la salud.

Explique en qu consiste el examen y por qu es importante.

Aunque el tiempo que tenga para examinar al paciente sea corto, haga que sea
una atencin de calidad.

Enfoque el examen de modo confidencial y profesional.

Use todas las habilidades de comunicacin abordadas anteriormente.

SIEMPRE que vaya a examinar a una persona del sexo opuesto asegrese que
este presente otro personal de salud del mismo sexo que el paciente en la sala de
examen.

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Examen de pacientes varones para sndromes de ITS

A continuacin le presentamos los pasos necesarios para este examen:

1. Haga que el paciente se pare y baje sus pantalones, as quedar descubierto desde
la cintura a las rodillas. Puede ser posible examinar en el tiempo que este parado,
aunque algunas veces le parezca fcil si el paciente esta echado.
2. Palpe la regin inguinal para detectar la presencia o ausencia de nudos linfticos
agrandados y bubones.
3. Palpe el escroto, sintiendo las partes individuales de la anatoma:
-

Testculos

Epiddimo

Cordn espermtico

4. Examine el pene, notando algunas erupciones o dolores. Pida al paciente retractarse


el prepucio, y mirar el:
-

Glande

Meato uretral

Surco balano prepucial

Si no puede ver una descarga uretral evidente, pida al paciente ordear la uretra
para evidenciar alguna descarga.

5. Registe la presencia o ausencia de:


-

Bubones

Ulceras

Descarga uretral, notando el color y la cantidad.

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Examen de pacientes femeninos para sndromes de ITS

Es importante considerar que cuando profesionales varones van a examinar a una


paciente mujer, debera estar presente otro personal de salud mujer en la sala de
exmenes. Esta prctica protege tanto al paciente como al profesional de la salud.

1. Pida a la paciente que se quite la ropa debajo de la cintura, y se acueste en la mesa


de examen. Para evitar que se avergence, use una sbana o una solera para
cubrir las partes de su cuerpo que no sern examinados.
2. Pida a la paciente doblar sus rodillas y separar sus piernas, para examinar la vulva,
ano y perineo.
3. Palpe la regin inguinal para detectar la presencia o ausencia de ganglios linfticos
agrandados, y bubones.
4. Palpe el abdomen, en busca de masas.
5. Recuerde la presencia o ausencia de:
-

Bubones

Ulceras, verrugas genitales, otras lesiones en la zona perineal

Descenso vaginal, notando tipo, olor, color y cantidad.

Si desea hacer el tacto vaginal o examen bimanual SIEMPRE utilice guantes


descartables por razones de tica y bioseguridad.

6. Si cuenta con las facilidades adecuadas, como mesa ginecolgica y espculos (ya
sean descartables o autoclavables) considere el examen de vagina y cervical
mediante especulo, buscando flujo vaginal, lesiones o excrescencia (verrugas) en la
pared vaginal. Revise el cuello uterino busque lesiones o dos importantes signos
mucopus (secrecin amarillo verdosa en hisopo cuando se compara contra un fondo
blanco que puede ser una hoja de papel) o friabilidad cervical (que implica sangrado
fcil de la crvix de manera espontnea o inducida al roce leve). Estos dos sntomas,

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mucopus o friabilidad de la crvix de manera independiente se asocian a infecciones


por clamidia y gonorrea.
7. Realice examen bimanual buscando dolor en crvix y/o anexos durante el tacto y/o
a la movilizacin que sugiera la presencia de enfermedad plvica inflamatoria.

2.4

INFORMACIN Y EDUCACIN AL PACIENTE CON ITS

Al terminar el examen fsico se debe dar tiempo al paciente para vestirse e incorporarse y
explquele sus hallazgos en el examen. Converse en todo momento con el paciente, eso le dar
confianza y lo har sentir ms seguro.

Los objetivos buscados al informar o educar al paciente con ITS son:

i). Prevencin primaria, o buscar prevenir infeccin en pacientes no infectados. Esta es una
de las estrategias ms importantes para reducir la propagacin de las ETS e implica
integrar los mensajes de prevencin en la prctica mdica diaria como parte de una rutina
de salud, sin esperar que el paciente venga con la ITS. Conversar en lo posible con todos
los pacientes acerca de posibles comportamientos de riesgo, reconocimiento de sntomas,
como prevenir el contagiarse de una ITS y sexo seguro.

ii). Asegurar la completa curacin del paciente cuando tiene ITS: promoviendo el mensaje del
cumplimiento del tratamiento.

iii) Prevencin secundaria que permite:


-prevenir la transmisin de la infeccin en la comunidad
-prevenir complicaciones y re-infeccin del paciente.

En general todo paciente con ITS debe recibir y comprender los siguientes mensajes:

Tiene una infeccin transmitida sexualmente

Practicas ms seguras incluyendo el uso de condn.

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Sntomas de las ITS

Si las ITS no se tratan pueden tener complicaciones.

Regresar a control si los sntomas continan.

Comprender su responsabilidad sobre la diseminacin de las ITS incluyendo el VIH.

Informacin sobre servicios de salud a consultar

a. Tiene una infeccin transmitida sexualmente.


El o la paciente debe entender que adquiri la infeccin durante una relacin sexual. Esto
ayudar cuando se le informe sobre la importancia del tratamiento de su(s) pareja(s). No
obstante, en ciertas patologas productoras de flujo vaginal, que no necesariamente son de
transmisin sexual -Vaginosis bacteriana y Candidiasis- deber establecerse el mayor riesgo
de contraer otras ITS como la infeccin por el VIH si no reciben tratamiento adecuado.

b. Prcticas ms seguras incluyendo el uso consistente y adecuado del condn: Sexo


Seguro
Qu es Sexo Seguro?

El sexo seguro es cualquier actividad sexual que reduce el riesgo de transmitir ITS y VIH de
una persona a otra. El sexo seguro no permite que el semen, el fluido vaginal o sangre
ingrese en el cuerpo a travs de la vagina, ano o una herida abierta o cortada.

Prcticas sexuales Seguras:


Actividades que disminuyen la transmisin de las ITS y el VIH:
-

Limitar el nmero de parejas


Uso de condones de manera correcta y consistente.
Retraso del inicio sexual en adolescentes.
Alternativas al sexo penetrativo
Discutir habilidades de Negociacin con la(s) pareja(s).

Fuente: OMS. Sexually Transmitted and Other Reproductive Tract Infections: A guide to essential practice. Geneva, 2005

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Donde hay semen, secrecin vaginal o sangre, hay riesgo, este riesgo puede ser
bajo, mediano o alto dependiendo de las circunstancia, por ello es necesario el uso
de Condn.

c. Sntomas de las ITS


El paciente debe reconocer los sntomas de: descarga uretral, ulcera genital, descenso
vaginal anormal, dolor abdominal bajo, y debe acudir tempranamente a los servicios de
salud.

d. Si las ITS no se tratan pueden tener complicaciones.


Se debe informar al paciente sobre las complicaciones que se pueden presentar si la ITS no
se tratan a tiempo y si no se cumple con el tratamiento. Debe explicarse que algunas
complicaciones pueden comprometer su fertilidad e incluso su vida y que existe la posibilidad
de contagiar al recin nacido si la paciente queda embarazada.

e. Regresar a control si los sntomas continan.


Dado que podran requerir ms das de tratamiento o utilizar otro esquema.

f.

Comprender su responsabilidad sobre la diseminacin de las ITS incluyendo el VIH


La persona infectada con una ITS debe abstenerse de relaciones sexuales o debe usar
condn hasta que est completamente curada y su pareja sea adecuadamente tratada. Si
incumpliera tales indicaciones puede contagiar la ITS a su pareja o corre el riesgo de volver
a infectarse. Se le debe informar que tener relaciones sexuales cuando se tiene una ITS
incrementa el riesgo de adquirir o transmitir el VIH.

g. Informacin sobre servicios de salud a consultar


Se debe fomentar la bsqueda de servicios de salud para la atencin de las ITS. Se
proporcionar alternativas donde las personas puedan consultar. A las mujeres se les debe
informar sobre la necesidad e importancia del control prenatal y el descarte de Sfilis al inicio
del embarazo. Los varones tambin debern conocer esta informacin para facilitar a sus
parejas el acceso a los diferentes servicios.

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Cuando un paciente llega con sntomas de ITS este es el momento ideal para darle toda esta
informacin. Pero existen otras situaciones que pueden aprovecharse para dar informacin
acerca de ETS a los pacientes.

a. Cuando se trata de un paciente que acude por otra razn a la consulta, como por
ejemplo por planificacin familiar, es tambin es una excelente oportunidad para dar
informacin acerca de las ETS, como se previenen, como reconocer los sntomas y
conversar acerca de el condn como una forma de doble proteccin contra las ETS y
los embarazos no deseados.

b. Una paciente que viene por consulta prenatal, se debe aprovechar la consulta para
informar acerca de las ETS, la importancia de la prevencin y deteccin de la sfilis u
otras infecciones que podran complicar el embarazo.

2.5

LAS 4 C

Una forma sencilla para el proveedor de salud para recordar los principales componentes de la
informacin y consejeria del paciente con ITS es el uso de la regla las 4Cs. Es importante que
antes de finalizar la visita del paciente, el proveedor revise si cumpli con desarrollar las 4 C.
Consejera.
Cumplimiento del tratamiento.
Contactos.
Condones.

A continuacin desarrollaremos estos puntos:

a. Consejera
Se refiere a la comunicacin directa entre dos personas, una con un problema que la aqueja
y la otra tratando de ayudar a comprenderlo y resolverlo. Es la intervencin para el cambio
de comportamiento ms efectiva. La consejera es obligatoria en la atencin de todo

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paciente con ITS y tiene como propsito ayudarle a realizar los cambios necesarios en sus
actitudes y comportamientos para disminuir el riesgo de adquirir en el futuro una nueva ITS,
incluyendo el VIH. Ayude al paciente a reconocer sus riesgos y motive el cambio.

En la consejera se trabajar la posibilidad de lograr que el paciente acepte voluntariamente


someterse a una prueba diagnstica para descartar la infeccin por el VIH.

b. Cumplimiento del tratamiento


La experiencia mundial ha encontrado que las razones ms frecuentes por las que no se
cumple el tratamiento estn referidas a que:
El paciente no entendi las instrucciones.
El esquema del tratamiento le result muy complicado.
El medicamento indicado fue muy costoso.
Hubo efectos indeseables durante el tratamiento.
El paciente no percibi las potenciales consecuencias de su ITS.
Dejaron de tomar los medicamentos al notar mejoras.

Sin duda, para mejorar el cumplimiento del tratamiento se debern brindar instrucciones muy
precisas sobre el tratamiento a seguir, debiendo discutirse con el paciente sobre los
problemas potenciales que pudiese enfrentar gran cantidad de medicamentos a ingerir,
costos elevados, efectos indeseables-, etc.

c. Contactos
Se define como contactos a todas las parejas con las que el paciente ha tenido relaciones
sexuales en los ltimos 60 das para Descarga Uretral (DU), Cervicitis (Cx), Dolor Abdominal
Bajo (DAB), Tricomoniasis (TR), Gonorrea (GC) e infeccin por Clamidia (CL), en los ltimos
90 das para lcera Genital (UG), Bubn Inguinal (BI), y en los ltimos 12 meses para Sfilis
Latente (SL). En la tabla 7 se resume el tratamiento a las parejas o contactos.

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Tabla 7. Tratamiento de la (s) pareja(s) o contacto(s) sexual (es)


Sndrome de paciente
ndice

Tratamiento de la pareja

Descarga Uretral

Se debe tratar a la(s) pareja(s) que hayan tenido relaciones


sexuales en los ltimos 60 diias (2 meses) con el caso ndice.
Trate a la pareja para gonorrea y clamidia, es decir el mismo
tratamiento que el caso ndice.

lcera Genital

Se debe tratar a la(s) pareja (s) que hayan tenido relaciones


sexuales en los ltimos 90 das (3 meses) con el caso ndice. Se
debe tratar a la(s) pareja(s) para sfilis y chancroide, es decir con
el mismo tratamiento que el caso ndice.

Descenso vaginal

No es necesario que la pareja sea tratada a menos que el


descenso sea recurrente o se tenga el diagnostico de
Tricomoniasis.

Enfermedad Inflamatoria
Plvica

Se debe tratar a la(s) pareja(s) que hayan tenido relaciones


sexuales en los ltimos 60 das (2 meses) con el caso ndice.
Trate a la pareja para gonorrea y clamidia.

Bubn Inguinal

Se debe tratar a la(s) pareja(s) que hayan tendido relaciones


sexuales en los ltimos 30 das (1 mes) con el caso ndice. Trate
a la pareja para linfogranuloma venreo.

Fuente: Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Enfermedades de Transmisin Sexual y Prevencin de Embarazo


no Deseado: Manual Autoinstructivo, Proyecto PREVEN 2003.

A excepcin del caso de la gestante con Sfilis, donde si hay bsqueda activa de contactos
(parejas sexuales), la nica estrategia recomendable para la bsqueda de contactos de un
caso de ITS es que el propio paciente refiera a sus parejas. Para ello, todo paciente
diagnosticado con una ITS recibir una o ms tarjetas de referencia de contactos, las cuales
debern ser entregadas a su o sus parejas sexuales, para recibir tratamiento gratuito. Se
adjunta el modelo de la tarjeta de referencia de contactos. El tratamiento del contacto ser
similar al caso ndice.

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Modelo de tarjeta de referencia de contactos

Establecimiento

Fecha

Diagnstico

DU

UG

Cx

DAB

BI

SL

TR

GC

CL

Usted se ha expuesto a una Infeccin de Transmisin Sexual o Venrea. Le recomendamos ir


a uno de los siguientes establecimientos, en el horario indicado, donde se le proporcionar
tratamiento confidencial y gratuito.

Establecimiento:
Direccin:
Horario:

Establecimiento:
Direccin:
Horario:

* Descarga Uretral (DU), Cervicitis (Cx), Dolor Abdominal Bajo (DAB), Tricomoniasis (TR), Gonorrea (GC), infeccin
por Clamidia (CL), lcera Genital (UG), Bubn Inguinal (BI) y Sfilis Latente (SL).

Se debe tener presente en todo momento que los principios de un buen manejo de contactos
se basan en:
Ser confidencial.
Ser voluntario.
Ofertar servicios de diagnstico y tratamiento de ITS disponibles para todas las parejas
sexuales de los casos ndices.
Proteger de la discriminacin y estigmatizacion a los pacientes.

d. Condones
Todo paciente que acuda a consulta por una ITS puede volver a adquirir otra igual o similar
en el futuro. Los mensajes educativos y la consejera deben lograr el cambio de conductas
hacia comportamientos de menor riesgo, esto incluye la compra o adquisicin y uso del
condn.

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Es importante enfatizar que el condn brinda doble proteccin: PROTEGE DE LAS ITS
INCLUYENDO EL VIH Y DE LOS EMBARAZOS NO DESEADOS o NO ESPERADOS.

En cada sesin se instruir a todos los pacientes sobre el uso de los condones, para lo cual
se efectuarn demostraciones utilizando dildos u otros objetos adecuados, para luego
hacerles entrega de cinco preservativos con el fin de promocionar su uso.

Este procedimiento tambin se efectuar en consultantes que no tuviesen evidencia clnica


de una ITS debido a que desarrollaron conciencia de un riesgo potencial por haber incurrido
en una conducta de riesgo, lo que motiv la consulta al establecimiento de salud. Est
normada la entrega de 5 condones por paciente visto en consejera y 50 por consejera para
trabajador(a) sexual.

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CAPTULO III

MANEJO DE LOS SNDROMES MS FRECUENTES EN


INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL

3.1

Sndrome de Descarga Uretral

3.2

Sndrome de lcera Genital

3.3

Sndrome de Flujo Vaginal

3.4

Sndrome de Dolor Abdominal Bajo

3.5

Sndrome de Bubn Inguinal

3.6

Recomendaciones generales sobre algunos


frmacos usados en el manejo de las ITS

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El objetivo central del manejo de casos de ITS es el de hacer un diagnstico adecuado que
permita dar un tratamiento oportuno en la primera visita. El manejo sindrmico permite cumplir
con este objetivo.
Los sndromes ms frecuentes de ETS son:
Sndrome de Descarga Uretral.
Sndrome de lcera Genital.
Sndrome de Flujo Vaginal.
Sndrome de Dolor Abdominal Bajo.
Sndrome de Bubn Inguinal.

A continuacin se desarrolla cada uno de estos.

3.1

SNDROME DE DESCARGA URETRAL (DU EN VARONES)


3.1.1.

Definicin

La descarga uretral es una de las quejas ms comunes de ITS en hombres, y representa


la infeccin de la uretra o uretritis. Se caracteriza por presentar secrecin o fluido por la
uretra acompaado de ardor y/o dolor al orinar. La secrecin uretral puede ser purulenta o
mucoide; clara, blanquecina o amarillo-verdosa; abundante o escasa, a veces slo en las
maanas o que slo mancha la ropa interior.

A veces puede ser necesario solicitar al paciente ordear la uretra hacia adelante. Si el
paciente no es circuncidado se le debera examinar con el prepucio retrado para estar
seguro que la descarga viene del canal uretral y no del espacio sub-prepucial.

3.1.2.

Etiologa

La descarga uretral puede deberse a

infeccin por Neisseria gonorrhoeae

(Uretritis

gonoccica (UG)) o a una variedad de agentes etiolgicos (Uretritis no gonoccica (UNG))


como la Chlamydia trachomatis - el agente ms comn -, Ureaplasma urealyticum,

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Micoplasma genitalium y raras veces otros grmenes como la Trichomona vaginalis.


Incluso las infecciones por herpes genital algunas veces pueden asociarse a uretritis.
3.1.3.

Limitaciones del diagnstico clnico - etiolgico de la Descarga Uretral

a. No es posible distinguir clnicamente entre la uretritis gonoccica de la no


gonoccica debido a que estas infecciones comparten caractersticas similares que
hacen imposible distinguir, solo en base al examen fsico, si la infeccin fue
producida por gonorrea o clamidia, u otro organismo.
b. En el Per de lejos las causas mas frecuentes de DU son gonorrea y clamidia, esta
ltima asociada al menos a un 55% de las descargas uretrales. Tambin es
frecuente que se asocien ambas infecciones (coinfeccin), segn algunos autores
esto se presenta entre el 25-60% de los casos de DU.

Frente a estas evidencias:

Todos los pacientes con descarga uretral deben recibir tratamiento


para Gonorrea (UG) y Clamidia (UNG) al mismo tiempo.

Fluxograma de Manejo del Sndrome Descarga Uretral (DU)


Paciente con queja de Descarga
Uretral
(Secrecin por el pene)

Historia Clnica y Examen fsico (ordear


la uretra de ser necesario)

Dar tratamiento para Gonorrea y Clamidia.


Informar.
Brindar consejera ITS y VIH.
Supervisar el cumplimiento del tratamiento.
Promover el uso y proveer condones.
Dar tratamiento a contactos o parejas sexuales
Aconsejar abstenerse de tener sexo por 7 das.
Regresar si fuera necesario.

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En los centros de referencia de ITS (CERITSS) y establecimientos con capacidad de efectuar


pruebas de laboratorio con resultados inmediatos se podr confirmar la uretritis mediante el uso
de laboratorio.

3.1.4.

Tratamiento del Sndrome de Descarga uretral

Dada la frecuencia de las infecciones por gonorrea y clamidia y su asociacin en los casos
de pacientes con descarga uretral se recomienda dar tratamiento para ambas etiologas. El
tratamiento debe incluir dos antibiticos, uno efectivo contra Neisseria gonorrhoeae, como
la ciprofloxacina y otro efectivo contra Chlamydia trachomatis, como la azitromicina. Se
recomienda el uso de esquemas de dosis nica a fin de mejorar el cumplimiento. Mltiples
estudios cientficos han demostrado que las dosis nicas para gonorrea y clamidia son
muy efectivas y adems mejoran el cumplimiento del tratamiento. El paciente debe
abstenerse de tener relaciones sexuales o usar condn por 7 das luego de haber recibido
el tratamiento.

El Ministerio de Salud provee el siguiente esquema de manera gratuita:

Tratamiento del Sndrome de Descarga Uretral


Ciprofloxacina 500 mg va oral en dosis nica
ms
Azitromicina 1 g va oral en dosis nica

Como antibiticos alternativos efectivos contra Neisseria gonorrhoeae tenemos:


Ceftriaxona 250 mg va intramuscular en dosis nica.
Cefixima 400 mg va oral en dosis nica.
Espectinomicina 2 g va intramuscular en dosis nica (no es activo contra infeccin
farngea).

Como antibiticos alternativos efectivos contra Chlamydia trachomatis tenemos:


Doxiciclina 100 mg va oral cada 12 horas por 7 das

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Ofloxacino 300 mg via oral cada 12 horas por 7 das.


Tetraciclina 500 mg via oral cada 6 horas por 7 das.
El problema con estos antibioticos es el cumplimiento del tratamiento completo.
Adems, se debe brindar al paciente informacin y las 4 C, inicindose el tratamiento
durante la primera consulta.

3.1.5.

Manejo de los contactos

a. Se considerar como contacto a toda persona que ha tenido relaciones sexuales


con el caso ndice en los ltimos 60 das.
b. El contacto recibir el mismo tratamiento que el caso ndice (TRATAMIENTO
PARA GONORREA Y CLAMIDIA) tenga o no sintomatologa. Si el contacto fuese
una mujer gestante o que da de lactar se proceder a dar tratamiento segn
esquema sugerido para gestantes.

Tratamiento de la mujer gestante o que da de lactar y es contacto de DU


Ceftriaxone 250mg va intramuscular en dosis nica (o
Espectinomicina 2 gm intramuscular en dosis nica)
ms
Azitromicina 1 g va oral en dosis nica (o Eritromicina 250 mg
va oral cada 6 horas por 7 das)

c.

Si adems se evidenciara otro sndrome, se usar el fluxograma correspondiente.

d. Debe brindarse informacin y las 4 C.


e. El tratamiento debe ser proporcionado durante la primera consulta.

3.1.6.

Seguimiento

La mejora luego del tratamiento se observa dentro de los primeros das. Usualmente los
sntomas desaparecen entre la primera y segunda semana post tratamiento. Se

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recomendar al paciente que regrese a la consulta slo si evidencia persistencia de los


sntomas.

3.1.7.

Consideraciones especiales

Paciente infectado por VIH: Es importante recordar que las uretritis facilitan la
transmisin del VIH. El paciente infectado por VIH recibir el mismo tratamiento que el no
infectado en la primera consulta. Es importante seguir al paciente y de considerar utilizar
pruebas de laboratorio ante la posibilidad de recurrencias.

Uretritis recurrente y uretritis persistente


Antes de decidir dar nuevamente tratamiento, es importante objetivar signos de uretritis:
descarga uretral, leucocitos en secrecin uretral en coloracin gram (>= 5 PMN por campo
en aceite de inmersin 400X), o leucocitos en primera orina de la maana( >=10 PMN por
campo a 400X)

No existen esquemas de tratamiento efectivos para este grupo de pacientes.


Recomendamos:
a. Si el paciente no cumpli con el tratamiento o si hubo exposicin a pareja sexual no
tratada, repetir el tratamiento inicial.
b. Si el paciente cumpli con el tratamiento y no se expuso a pareja sexual no tratada,
hacer examen directo con suero salino para buscar Trichomonas vaginalis. Si el
examen es positivo tratar con Metronidazol 2 gr va oral en dosis nica.
c.

Si el paciente cumpli con el tratamiento, no tuvo reexposicin y el examen directo


es negativo a Trichomonas vaginalis o no se puede hacer, se recomienda el
siguiente rgimen:

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Tratamiento de Uretritis Persistente o Recurrente


Metronidazol 2 g va oral en dosis nica
ms
Eritromicina 500 mg va oral cada 6 horas por 7 das.

Algunos casos de uretritis recurrente pueden deberse a infeccin por Ureaplasma


urealyticum que son resistentes a tetraciclinas. Este esquema con eritromicina dara
cobertura para estas infecciones.

3.2

SNDROME DE LCERA GENITAL (UG)


3.2.1

Definicin

La lcera genital representa la prdida de continuidad de la piel o mucosa de los rganos


genitales o de reas adyacentes y que el paciente refiere como una herida o llaga en
sus genitales. Puede ser dolorosa o indolora, puede o no acompaarse de linfadenopata
inguinal, y en algunos casos se asocia a ppulas o vesculas. Si las lesiones se localizan
en la vulva pueden provocar en la mujer ardor o quemazn en contacto con la orina.

3.2.2

Etiologa

Las principales causas de lcera genital en el Per son:


- Herpes genital (Virus del Herpes simplex)
- Sfilis (Treponema pallidum)
- Chancroide (Haemophilus ducreyi)

Estas tres enfermedades han sido asociadas con un incremento en el riesgo de infeccin
por el VIH.

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Otras causas menos frecuentes son:


- Granuloma inguinal o Donovanosis (Klebsiella granulomatis)
- Linfogranuloma venreo (Chlamydia trachomatis)

Muchas veces un paciente con lcera genital tiene ms de una etiologa a la vez. Aunque
la mayora de las UG son causadas por una enfermedad de transmisin sexual, existen
patologas que no son de transmisin sexual que pueden producir lcera genital como: el
trauma, la dermatitis irritativas de contacto, la infeccin sub-prepucial por bacterias
anerobias y/o fusoespiroquetas,

las tias superficiales con lesiones secundarias y

diversas enfermedades sistmicas y dermatolgicas (por ejemplo: Sndrome de Behcet,


eritema multiforme, etc).

3.2.3

Limitaciones del diagnstico clnico - etiolgico de la lcera Genital

1. La morfologa y presentacin clnica de las lceras generalmente no sirven para


diferenciar su etiologa dado que puede existir coinfeccin de varios agentes
etiolgicos, apariencias alteradas por estados avanzados, por estar sobre
infectadas, o por el uso previo de tratamientos (tpicos o no).
2. Entre las lceras genitales ms frecuentes, slo la sfilis y el chancroide tienen
tratamiento curativo, mientras que para el herpes el tratamiento es slo paliativo y no
evita las recurrencias. Sin embargo hoy en da hay evidencia que el tratamiento de
herpes y sus recurrencias especialmente en grupos con alto recambio de parejas
podra ser una estrategia para disminuir la transmisin del VIH
3. Existen adems, presentaciones atpicas que son muy comunes en personas VIH
positivas.

Frente a estas evidencias:

Todos los pacientes con lcera genital deben recibir tratamiento para Sfilis y Chancroide al
mismo tiempo, dado que son las etiologas curables ms frecuentes en nuestro medio.

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Fluxograma de Manejo del Sndrome de lcera Genital

Paciente con queja


de llaga o lcera Genital

Tomar historia clnica y examinar.

Se objetiva
presencia de
vesculas
agrupadas?

SI

Probable diagnstico de herpes.


Tomar prueba de RPR para Sfilis.
Dar tratamiento para Sfilis si el resultado
es reactivo. (o no ha habido tratamiento
reciente para sfilis)
Supervisar el cumplimiento del tratamiento.
Regresar en 7 das.

NO

Dar tratamiento para Sfilis y Chancroide.


Tomar prueba de RPR para Sfilis.
Informar.
Brindar consejera ITS y VIH.
Supervisar el cumplimiento del tratamiento.
Promover el uso y proveer condones.
Dar tratamiento a contactos o parejas
sexuales.
Regresar en 7 das.

3.2.4.

Tratamiento del Sndrome de lcera Genital (UG)

Es importante examinar la lesin y decidir:


a. Si las lesiones son vesiculares agrupadas, esto sugiere el diagnstico de Herpes
genital.
Se debe tomar prueba de RPR y tratar para Sfilis si el resultado es reactivo y no ha
recibido tratamiento reciente para sfilis.

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b. Si las lesiones no son vesiculares, el tratamiento incluye cobertura para las dos
etiologas curables mas frecuentes en nuestro medio. Se recomienda dos antibiticos:
uno para Sfilis (Penicilina G Benzatnica) y otro para Chancroide (ciprofloxacino).
El Ministerio de Salud provee el siguiente esquema de manera gratuita:

Tratamiento del Sndrome de lcera Genital


Penicilina G Benzatnica 2.4 millones de UI va intramuscular, un dosis
nica.
ms
Ciprofloxacina 500 mg va oral en dosis nica.

Para sfilis siempre la mejor opcion es el uso de Penicilina. Sin embargo, en individuos
alrgicos a Penicilina la alternativa es Doxiciclina 100 mg cada 12 horas va oral por 14
das o Tetraciclina 500 mg va oral cada 6 horas por 14 das, siempre y cuando no se
trate de una gestante o un paciente VIH (+).

En gestantes o individuos VIH (+) alrgicos a la penicilina se recomienda realizar


desensibilizacin a la penicilina si no hay historia de reacciones adversas.

Como antibiticos alternativos para Chancroide tenemos:

Azitromicina 1g va oral en dosis nica.

Ceftriaxona 250 mg va intramuscular en dosis nica.

Eritromicina base 500 mg va oral cada 6 horas por 7 das.

Adems se debe brindar al paciente informacin y las 4 C, inicindose el tratamiento


durante la primera consulta.

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3.2.5.

Manejo de Contactos

a. Se considera como contacto a toda pareja sexual con exposicin al caso ndice
dentro de los 90 das previos al inicio de los sntomas.
b. El contacto recibir el mismo tratamiento segn sndrome del caso ndice
(tratamiento para Sfilis y Chancroide) tenga o no sintomatologa. . Si el contacto
fuese una mujer gestante o que d de lactar se proceder a dar tratamiento segn
esquema sugerido para gestantes.
c.

Si se considera una alta sospecha de herpes genital en el caso ndice, los


contactos deben ser informados sobre el proceso y evolucin de la enfermedad.

d. Debe brindarse informacin y las 4 C.


e. El tratamiento debe ser proporcionado durante la primera consulta.

3.2.6.

Seguimiento

Se recomienda regresar a la consulta a los 7 das si la(s) lesin(es) no evidenciaran


mejora. Debe recordarse que la infeccin primaria por herpes genital suele durar de 2 a 3
semanas en promedio, luego de lo cual se inicia la remisin de las lesiones.
La mejora luego del tratamiento se comienza observar dentro de la primera semana de
iniciado el tratamiento. La curacin completa puede demorar varias semanas.
Para las lceras asociadas a chancroide se evidencia mejora a los 7 das pero el tiempo
necesario para la cicatrizacin depende del tamao de la lcera. Ulceras grandes pueden
necesitar ms de 2 semanas. La cicatrizacin es ms lenta en hombres no circuncidados,
o en pacientes seropositivos a VIH.

3.2.7.

Consideraciones especiales

a. Paciente VIH (+)


Usar un esquema que incluya tratamiento para Sfilis y Chancroide.

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No usar esquemas de dosis nicas porque se ha observado una alta tasa de


falla teraputica. Se sugiere usar el rgimen de Eritromicina 500 mg va oral
cada 6 horas por 7 das para Chancroide, en lugar de ciprofloxacina.
Usualmente la mejora de las lceras genitales es ms lenta en los pacientes
infectados por VIH.
Se proceder a la administracin de la dosis de Penicilina G Benzatnica,
debiendo informarse al paciente sobre la necesidad de descartar un probable
compromiso neurolgico, para lo cual se realizar el examen del lquido cfalo
raqudeo (LCR) en el establecimiento de referencia de la jurisdiccin con
capacidad para efectuar tal procedimiento. Si el LCR es positivo se proceder al
tratamiento de neurosfilis.(ver Cap 4)
Si el diagnstico es de Herpes genital, se recomendar tratamiento especfico de
acuerdo a lo sealado en el cap. 4.

b. Gestante o Mujer que d de lactar


La Ciprofloxacina est contraindicada en mujeres gestantes, durante la lactancia
y en pacientes menores de 16 aos (especialmente si pesan menos de 45 Kg.).

Tratamiento del sndrome de UG en gestante,


mujer que d de lactar y en menores de 16 aos.
Penicilina G Benzatnica 2.4 millones de UI va intramuscular, en dosis nica.
ms
Azitromicina 1 g va oral en dosis nica, o Eritromicina base 500 mg va oral cada 6 horas por
7 das.

3.2.8

Ulceras recidivantes y Ulcera crnica:


a. Ulceras recurrentes: considerar reinfecciones o Herpes genital.
b. Ulcera crnica: es una lcera con tiempo de enfermedad mayor a un mes y que
no cedi con tratamiento Sindrmico (Penicilina/Ciprofloxacina). En estos casos
se debe considerar Granuloma inguinal (DONOVANOSIS).

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Tratamiento para Granuloma Inguinal:


Doxiciclina 100 mg via oral, cada 12 horas. Si en 14 das hay mejora
clnica, continuar el tratamiento hasta la cura de las lesiones. Si no hay
mejora en 14 das, considerar biopsia.
Alternativamente: Azitromicina 1 gr va oral dosis nica, seguido de 500
mg una vez al da.

3.3

SNDROME DE FLUJO VAGINAL (FV)


3.3.1

Flujo vaginal normal

Primero es importante definir que es el flujo vaginal normal o humedad normal de la vagina,
y luego explicar cuando se convierte en flujo vaginal o descenso vaginal y como se
reconoce.

El flujo vaginal normal o humedad de la vagina deriva de la transudacin de fluidos de los


vasos capilares de la vagina mezclados con secreciones de las glndulas de Bartholino,
Skene, endometrio, de las trompas de Falopio y del crvix.

El flujo vaginal est constituido por agua, electrlitos y glucosa, y mantiene un ph menor de
4.5 que favorece el crecimiento de organismos de medio cido (los lactobacilos) inhibiendo
el crecimiento de otros. El conjunto de los organismos que normalmente viven en la vagina
(flora vaginal) est compuesto

principalmente por lactobacilos y otros organismos como

Staphilococus epidermidis, Corynebacterias, Gardnerella vaginalis, anaerobios y otros.

La flora vaginal mantiene a la vagina sana creando un ambiente acido adverso para
bacterias patgenas. La flora vaginal y su entorno se conoce como ecosistema vaginal y
tiene varios reguladores importantes:

Estrgenos: que afectan directamente la trasudacin, a mayor nivel de estrgeno


mayor flujo.

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Lactobacilos: que metabolizan los azcares a cido lctico, manteniendo el ph cido,


lo que inhibe el crecimiento de otras bacterias. Ademas producen H2O2 que inhibe el
crecimiento de bacterias anaerbicas.

El flujo vaginal normal o humedad normal de la vagina no es constante en cantidad y hay


variaciones en consistencia. Aumenta cuando la persona se excita, durante la actividad
sexual, antes y durante la ovulacin y durante la gestacin. Disminuye durante la
lactancia y en el periodo menopusico. Normalmente el olor es caracterstico para cada
mujer y el color transparente o discretamente blanquecino.

El equilibrio del ecosistema vaginal puede ser alterado por las duchas vaginales,
espermicidas, uso de antispticos vaginales, etc. Igualmente, la menstruacin puede
condicionar algunos cambios, ya que eleva el ph vaginal. Debe tenerse en cuenta que
un desbalance en este ecosistema puede ocasionar un aumento del flujo vaginal, o
cambios en sus caractersticas (olor, color, consistencia) Los mtodos anticonceptivos
hormonales y los dispositivos intrauterinos

tambin pueden ocasionar un aumento

en el flujo de algunas mujeres.

3.3.2

Definicin de Sndrome de Flujo Vaginal

Se considera sndrome de flujo vaginal al aumento de la cantidad del flujo vaginal, con
cambio de color, cambio de olor (mal olor), y cambio de consistencia asociado a
sntomas deprurito o irritacin vulvar; en algunos casos con disuria, dispareunia, o dolor
en el hemiabdomen inferior. En esta ltima situacin, se deber enfrentar el problema
como un sndrome de dolor abdominal bajo y ser manejado como tal.

Este flujo vaginal o descenso como comnmente se conoce, puede ser debido a un
proceso inflamatorio localizado en la propia vagina ocasionado por trastornos del
ecosistema vaginal o por la introduccin de algn patgeno externo sexualmente
transmitido como las infecciones por tricomonas.

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Si bien es cierto que el flujo vaginal es la afeccin ginecolgica ms comn de las


mujeres sexualmente activas, no todos los casos de flujo vaginal son ITS.

3.3.3

Etiologa

El descenso vaginal tiene diversas etiologas y localizaciones y no es posible


diferenciarlas desde el punto de vista clnico.
Las principales causas de flujo vaginal anormal son las infecciones vaginales o vaginitis,
entre ellas:

Vaginosis bacteriana

Trichomona vaginalis (que si es sexualmente transmitida)

Infeccin por Candida (especialmente C. Albicans)

El flujo vaginal anormal puede ser tambin causado por infecciones originadas en el
cervix (cervicitis por clamidia y gonorrea, verrugas cervicales, ulceraciones del cervix,
ejm. Herpes genital, chancroide, carcinoma) y el tero (Enfermedad inflamatoria plvica,
endometritis). Sin embargo en el Per de lejos las causas ms comunes de flujo vaginal
anormal son las las infecciones vaginales o vaginitis. Por ello, como se ver mas
adelante no se recomienda el tratamiento para cervicitis cuando la paciente se presenta
con flujo vaginal.

La mayora de los flujos vaginales o descensos no son ITS, son Infecciones


del Tracto Reproductivo causados por el sobrecrecimiento de organismos
que normalmente se encuentran en la vagina (Vaginosis Bacteriana)

3.3.4

Limitaciones del diagnstico clnico etiolgico del Flujo Vaginal

a. El Flujo vaginal tiene diversas etiologas y localizaciones y no es posible


diferenciarlas desde el punto de vista clnico.

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b. Los sntomas dependientes de la vaginitis o las caractersticas del flujo vaginal no


son buenos predictores de la causa del mismo. Aproximadamente el 40% de
mujeres con queja de flujo vaginal anormal no tienen vaginitis y ms del 20% de
mujeres sin sntomas vaginales tienen vaginitis diagnosticada por signos clnicos.

3.3.5

Tratamiento del Sndrome de Flujo Vaginal

El tratamiento para flujo o descenso vaginal debe incluir un medicamento activo para
Vaginosis Bacteriana y para Tricomoniasis que son las causas ms frecuentes de
vaginitis. Es por ello que se recomienda el tratamiento con Metronidazol. Cuando hay
picazn es posible que haya Cndida por lo que se sugiere adicionar clotrimazol. El
tratamiento debe darse EN LA PRIMERA CONSULTA.

El tratamiento recomendado y entregado por el Ministerio de Salud para vaginitis y que


cubre las etiologas ms frecuentes que son vaginosis bacteriana y tricomoniasis es:

Tratamiento de Sndrome de Flujo Vaginal (Vaginitis)


Metronidazol 2 g va oral en dosis nica.
En caso de prurito genital dar adems Clotrimazol 500 mg va vaginal en dosis
nica o algn otro antimictico idealmente en dosis nica.

Este esquema tiene una tasa de cura de 90-95% y es muy adecuado porque es en dosis
nica y es barato. Muchas pacientes tienen dificultades para tomar las 4 tabletas juntas.
Explqueles la importancia de tomar la dosis completa.

Se recomienda hacerlo con un vaso grande de agua e ir tomando una a una las tabletas
con un intervalo corto entre tomas. Al final puede recomendarle chupar un caramelo de
limn para evitar el sabor metlico que puede dejar en la boca. Es importante explicar a
la paciente que no debe ingerir alcohol 24 horas antes de la toma del metronidazol ni

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hasta 24 horas despus de la ltima toma. Un medicamento alternativo, en el caso de


presentarse tambin prurito genital, es el fluconazol 150 mg via oral en dosis nica.

Los tratamientos tpicos con metronidazol gel u otras formas de metronidazol tpico
(vulos, cremas) son poco eficaces (menos del 50% de cura!) para el tratamiento de
Tricomoniasis debido a que no alcanzan niveles teraputicos en la uretra y glndulas
perivaginales donde residen las tricomonas. Por ello se recomienda el uso de
metronidazol oral.

Fluxograma de Manejo del Sndrome de Flujo Vaginal

Paciente con queja de


Descenso Vaginal (flujo vaginal
anormal)

Tomar historia clnica y examinar.

Dar tratamiento para Vaginitis.


Informar.
Brindar consejera ITS y VIH.
Supervisar el cumplimiento del
tratamiento.
Promover el uso y proveer condones.
Regresar si fuera necesario.

3.3.6

Manejo de los contactos

Si se diagnostica vaginitis, salvo sea una vaginitis recurrente, no se requiere


tratar contactos.

En casos de diagnstico por laboratorio de tricomoniasis, se proceder al


tratamiento de la(s) pareja(s) sexuales bajo el mismo esquema recibido por el
caso ndice (Metronidazol).

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3.3.7

Seguimiento

Slo se recomienda volver a la consulta si se observa persistencia de los


sntomas despus de 7 das. En tal caso se debe considerar la posibilidad de
reinfeccin, en especial si la pareja sexual no fue tratada, o se debe considerar
abandono del tratamiento indicado.

De ser as debe reiniciarse el esquema

inicial con Metronidazol 2 gm, asegurando la evaluacin y tratamiento de la


pareja sexual y educando a la paciente sobre el cumplimiento de su tratamiento.

Si no existiera ninguna de las condiciones anteriores, se puede considerar tratar


a la paciente con un curso largo de metronidazol y tratar a la pareja con 2 gm de
metronidazol. La vaginosis bacteriana puede responder mejor a un tratamiento
de metronidazol por 7das, adems ciertas cepas de tricomonas pueden ser
menos suceptibles al metronidazol pero responden bien a dosis ms altas por 7
das. La dosis recomendada es:
Metronidazol 500 mg cada 12 horas por 7 das.
Tinidazol 2 g via oral en dosis nica.

El problema con este esquema es usualmente el cumplimiento del tratamiento,


dado que es un curso de 7 das. Refuerce en la paciente la importancia de
tomar el tratamiento completo. Para pacientes que fallan a cualquiera de estos
regmenes se debera considerar tratamiento con Tinidazol o Metronidazol 2 g
via oral por 5 das.

Si no evidencia mejora, se considerar fracaso teraputico, lo que amerita el


envo de la paciente hacia un centro de referencia (CERITSS o UAMP) en la
jurisdiccin.

Debe advertirse a la paciente que ciertas entidades como la Candidiasis o


Vaginosis bacteriana pueden recurrir debido a la existencia de factores
predisponentes que deben ser identificados. El uso de antibiticos, la diabetes,
uso de anticonceptivos, o la infeccin por VIH pueden ser la causa de la
recurrencia de Candidiasis.

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3.3.8

a.

Consideraciones especiales

Paciente infectada con VIH


Recibir los mismos esquemas teraputicos que una paciente no infectada en la
primera consulta: Metronidazol 2 gm en dosis nica.

b.

Gestante o Mujer que d de lactar


La Vaginosis bacteriana se ha asociado a problemas en el embarazo (ruptura
prematura de membranas y parto prematuro), adems de problemas en el
puerperio (endometritis post-parto y post-cesrea).
En gestantes con queja de flujo vaginal anormal se recomienda el mismo
tratamiento que para cualquier mujer con flujo vaginal anormal. Se han hecho
mltiples estudios respecto al uso del metronidazol y el embarazo y no se ha
demostrado asociacin con efectos adversos (ni teratogenia ni mutaciones).

Tratamiento de sndrome de flujo Vaginal (Vaginitis) en gestante o mujer que


da de lactar
Metronidazol 2 g va oral en dosis nica. (4 tabletas de 500 mg juntas en una sola toma)
En caso de prurito genital adems dar Clotrimazol 500 mg va vaginal dosis nica o algn otro
antimictico.
Alternativas para el manejo de Vaginosis Bacteriana: a partir del segundo trimestre se
recomienda usar Metronidazol 500 mg va oral cada 12 horas (o 250 mg va oral cada 8
horas) por 7 das; o Clindamicina 300 mg va oral cada 12 horas por 7 das.

3.4

SNDROME DE DOLOR ABDOMINAL BAJO (DAB)


3.4.1

Definicin

El dolor abdominal bajo en mujeres puede guardar relacin con diferentes entidades, entre
ellas: emergencias quirrgicas como embarazo ectpico, apendicitis, aborto sptico y
absceso plvico, enfermedad plvica inflamatoria (EPI) etc.

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Cuando se descartan el grupo de emergencias quirrgicas como causa del dolor, y este se
asocia a flujo vaginal y/o fiebre y/o dolor a la movilizacin del crvix se constituye en el
Sndrome de Dolor Abdominal Bajo y representa la enfermedad plvica inflamatoria (EPI).
La EPI es una infeccin de los rganos reproductivos internos que afecta a mujeres
sexualmente activas y que es ocasionada por microorganismos que ascienden desde la
vagina o el crvix hacia el endometrio, trompas de Falopio y/o estructuras contiguas. La
EPI es un trmino usado para describir la infeccin del tracto reproductivo superior que
frecuentemente involucra el endometrio (endometritis), trompas de falopio (salpingitis) y
peritoneo plvico (peritonitis).La clsica visin de la EPI es la de un sndrome agudo con
dolor abdominal bajo y anexos dolorosos.

La severidad de la EPI radica en que puede evolucionar en peritonitis plvica, abscesos


tubricos y peritonitis generalizada, los cuales son potencialmente de resolucin quirrgica,
pudiendo ser fatales.

Adicionalmente, la salpingitis, que ocurre en el curso de la

enfermedad, puede producir bloqueo tubrico, que en el caso de ser bilateral y completo
lleva a la infertilidad, y de ser parcial puede producir embarazos ectpicos, que
eventualmente pueden romperse y causar hemorragia intrabdominal masiva y la muerte.

3.4.2

Etiologa

Los agentes patgenos que causan la EPI son Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia
trachomatis, y microorganismos de la flora vaginal (bacterias anaerbicas, Gardenella
vaginalis, Haemophilus influenzae, bacilos gram negativos, y Streptococcus agalactiae).
Adems Mycoplasmahominis y Ureoplasma urealyticum probablemente tambin se asocian
a EPI.

Muchos casos de EPI son polimicorbianos en etiologa, con dos o ms organismos


involucrados. Es imposible diferenciarlos clnicamente y un diagnstico preciso
microbiolgico es difcil, por tanto los regmenes de tratamiento deben ser efectivos contra
una gran variedad de patgenos.

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3.4.3.

Factores de riesgo para desarrollar EPI:

a. Conductas sexuales que condicionan la adquisicin de infecciones cervicales y


vaginales, como tener varias parejas sexuales, o tener una pareja sexual que tiene
varias parejas sexuales y tener relaciones sexuales sin uso de condn.

b. Factores que favorecen el ascenso de infecciones desde el crvix o la vagina hacia


el endometrio o el endoslpinx, como, las duchas vaginales, las infecciones
intraparto, el uso del dispositivo intrauterino (DIU) y dilataciones cervicales,
curetajes, insuflacin tubrica histerosalpingografa y abortos inducidos.

El uso de anticonceptivos orales, la ligadura tubrica y el uso de mtodos de barrera


han sido asociados con un menor riesgo de EPI.

3.4.4.

Tratamiento del Sndrome de Dolor Abdominal Bajo

Toda paciente que acude con DAB requiere tener una buena historia clnica y examen
fsico que incluye examen bimanual de crvix.

Si la paciente es gestante o tiene su periodo menstrual atrasado; si es purpera o ha


tenido recientemente un aborto, o sangrado vaginal (no menstrual); masa anexial o si
presenta rebote o abdomen en tabla al examen fsico, debe ser referida para evaluacin
y posible hospitalizacin. En ausencia de alguna de las condiciones previas, si una
paciente con dolor abdominal bajo presenta temperatura mayor o igual de 38C dolor al
examen a la movilizacin del cuello del tero o descenso vaginal, requiere tratamiento
para EPI. La paciente debe ser reevaluada en 48 a 72 horas para decidir si se continua
con el tratamiento ambulatorio o se refiere al hospital ms cercano.

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El Ministerio de Salud provee el siguiente esquema de tratamiento de manera gratuita:

Tratamiento del Sndrome de Dolor Abdominal Bajo


(Enfermedad Plvica Inflamatoria)
Ciprofloxacina 500 mg va oral en dosis nica
ms
Doxiciclina 100 mg va oral cada 12 horas por 14 das
ms
Metronidazol 500 mg va oral cada 12 horas por 14 das

Como esquema alternativo para manejo ambulatorio tenemos:

Ceftriaxone 250 mg va intramuscular en dosis nica


ms
Eritromicina 500 mg via oral cada 6 horas por 14 dias. **
ms
Clindamicina 450 mg va oral cada 6 horas por 14 das
**: La OMS presenta como alternativa: TETRACICLINA 500 mg va oral cada 6 horas por 14
das

Para tratamiento hospitalario se recomiendan los siguientes esquemas:

Tratamiento de la Enfermedad Pelvica Inflamatoria (hospitalario)


Esquema 1:
Cefoxitin 2 g va endovenosa cada 6 horas (o Cefotetan 2g va endovenosa cada 6 horas)
ms
Doxiciclina 100 mg oral cada 12 horas

Reevaluar a la paciente, si muestra mejora clnica esperar 48 horas ms y cambiar a


terapia oral con Doxiciclina 100 mg cada 12 horas y Metronidazol 500 mg.va oral cada
12 horas hasta completar 14 das en total.

Esquema Opcional (hospitalario):


Clindamicina 900 mg va endovenosa cada 8 horas
ms
Gentamicina 2mg/kg de peso como dosis de carga y luego 1.5mg/kg cada 8 horas

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Reevaluar a la paciente, si muestra mejora clnica esperar 48 horas ms y cambiar a


terapia oral con Doxiciclina 100 mg cada 12 horas y Clindamicina 450 mg va oral cada 6
horas (o Metronidazol 500 mg.va oral cada 12 horas) hasta completar 14 das en total.
Adems se debe brindar al paciente informacin y las 4 C, inicindose el tratamiento
durante la primera consulta.

Fluxograma para el Manejo del Sndrome de Dolor Abdominal Bajo

Dolor abdominal bajo en


mujeres

Historia Clinica y Examen ginecolgico


con especulo y bimanual

Es la paciente gestante o
purpera o con aborto reciente o
con retraso menstrual o con
sangrado vaginal no menstrual o
tiene rebote o abdomen en tabla
o masa anexial?

SI
Referir para hospitalizacin
Antes de la referencia, abra una va
IV.

NO
Tiene temperatura mayor de
38oC o dolor a la movilizacin
del crvix o descenso vaginal?

NO

SI

Dar tratamiento para EPI.


Informar.
Brindar consejera ITS y VIH.
Supervisar el cumplimiento del
tratamiento.
Promover el uso y proveer
condones.
Dar tratamiento a contactos o
parejas sexuales.
Regresar en 48-72 horas para
reevaluacin, o antes si hay
fiebre.

Seguimiento. Si el dolor
persiste, reevaluar en 3 dias

82

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3.4.5

Manejo de los contactos

Se considerar como contacto a todo varn que hubiese tenido relaciones


sexuales con la paciente en los ltimos 60 das procedindose al tratamiento
recomendado para el sndrome de descarga uretral

Debe brindarse informacin y las 4 C e iniciar el tratamiento indicado durante la


primera consulta.

3.4.6

Seguimiento

Las mujeres que reciban tratamiento ambulatorio deben ser reevaluadas dentro de las
72 horas de iniciado el tratamiento. Si no hubiera mejora debern ser referidas para su
hospitalizacin, a fin de confirmar el diagnstico y recibir tratamiento endovenoso.

3.4.7

a)

Consideraciones especiales

Paciente infectada con VIH


Debido a que las mujeres con infeccin por VIH y EPI evolucionan trpidamente,
ellas deben recibir tratamiento endovenoso.

b)

Gestante o mujer que d de lactar


La Ciprofloxacina y Doxiciclina estn contraindicadas en el embarazo y lactancia.
La Ciprofloxacina est contraindicada en menores de 16 aos. En el caso de
mujer que d de lactar y en menores de 16 aos, se recomienda el uso de un
rgimen alternativo que no incluya las drogas contraindicadas. En el caso de la
mujer gestante se recomienda manejo hospitalario con terapia parenteral.

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Tratamiento de la EPI en gestantes (hospitalario)


Clindamicina 900 mg va endovenosa cada 8 horas (o Cefoxitina 2 g va endovenosa cada 6
horas) por 14 das
ms
Gentamicina 2mg/kg de peso como dosis de carga y luego 1.5mg/kg cada 8 horas por 14 das

3.5

SNDROME DE BUBN INGUINAL (BI)


3.5.1.

Definicin

Sndrome de bubn inguinal se define como el crecimiento doloroso y fluctuante de los


ganglios linfticos a nivel inguinal acompaado de cambios inflamatorios de la piel
suprayacente.

3.5.2.

Etiologa

El sndrome de bubn inguinal es ocasionado, principalmente, por linfogranuloma


venreo y chancroide. Otras causas de bubn inguinal son tuberculosis y peste. Es
importante recordar que el evento de linfadenopata inguinal (solo crecimiento ganglionar
inguinal) es ms frecuente que el de bubn inguinal y que su correcta diferenciacin es
crucial para la adecuada indicacin teraputica, por lo que siempre se debe determinar si
el aumento en el tamao de los ganglios linfticos inguinales corresponde realmente a
un bubn.
La linfadenopata inguinal puede ser ocasionada por infecciones localizadas en la regin
genital y de los miembros inferiores, puede acompaar al sndrome de lcera genital, o
ser manifestacin de infeccin por el VIH.

3.5.3.

Tratamiento del Sndrome de Bubn Inguinal

Despus de haber determinado que un paciente es portador del sndrome de bubn


inguinal, debemos descartar la presencia de lcera genital. En ausencia de lcera
genital, deber emplearse el fluxograma de bubn inguinal y tratar segn lo indicado. Si
durante el examen fsico se demuestra la existencia de lcera genital, deber emplearse
el fluxograma de lcera genital.

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Ante un sndrome de bubn inguinal, el paciente deber recibir tratamiento para


linfogranuloma venreo

El Ministerio de Salud provee el siguiente esquema de tratamiento de manera gratuita:

Tratamiento del Sndrome de Bubn inguinal


Doxiciclina 100 mg por va oral cada 12 horas por 21 das

Como alternativa a la Doxiciclina se recomienda:


Eritromicina base 500 mg por va oral cada 6 horas por 21 das.
Tan importante como tratamiento antibitico es la aspiracin de la pus, tantas veces y en
la frecuencia como sean necesarias, para prevenir la formacin de lceras que
evolucionarn trpidamente. La aspiracin debe realizarse a travs de piel sana. No
debe intentarse la incisin y drenaje o extirpacin de los ganglios ya que puede causar el
retrazo de la curacin.

3.5.4

Manejo de los contactos

Se considerar como contacto a toda persona que hubiese tenido relaciones


sexuales con el caso ndice en los ltimos 90 das.
El contacto asntomtico recibir como tratamiento Azitromicina 1g va oral dosis
nica. Si se trata de una gestante se recomienda Eritromicina base 500 mg va oral
cada 6 horas por 7 das.
Si adems se evidenciara otro sndrome, se usar el fluxograma correspondiente.
Debe brindrsele informacin y las 4 C.
El tratamiento debe ser proporcionado durante la primera consulta.

3.5.5

Seguimiento

Durante el tratamiento de un paciente con sndrome de bubn inguinal, se debern


programar los controles necesarios para aspirar la pus y evitar el drenaje espontneo del
bubn. El seguimiento debe realizarse hasta que los signos inflamatorios hayan resuelto.

85

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3.5.6

Consideraciones especiales

a. Manejo del paciente con VIH


Deber recibir el mismo tratamiento que los no infectados por VIH.
b. Gestante o mujer que d de lactar
Se recomienda el uso de Eritromicina 500 mg va oral cada 6 horas por 21 das.

Fluxograma de manejo del Bubn Inguinal


Paciente se queja de
Bubon o inflamacin
Inguinal

Historia Clnica y Examen fsico

SI
SI: Tiene
Ulcera
Genital?

Ir al fluxograma de
Ulcera Genital
NO

3.6

Dar tratamiento para Linfogranuloma


venereo.
Tomar prueba de RPR.
Informar
Consejerias ITS y VIH
Supervisar el cumplimiento del
tratamiento
Promover y proveer condones
Dar tratamiento a contactos o parejas
sexuales
Regresar en 7 das.

RECOMENDACIONES GENERALES SOBRE ALGUNOS FRMACOS USADOS EN EL


MANEJO DE LAS ITS

a. Azitromicina:
Puede ingerirse con o sin alimentos.

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Las reacciones alrgicas son raras.


b. Ciprofloxacina
Est contraindicada cuando existe historia de alergia a quinolonas, en el embarazo,
durante la lactancia y en menores de 16 aos. Sin embargo, en las ltimas revisiones
bibliograficas se recomienda su uso en menores siempre y cuando el peso del paciente
sea mayor de 45 kgs.
Generalmente es bien tolerada, no obstante puede ocasionar nuseas, diarreas, vmitos,
dispepsia, dolor abdominal; y rara vez, tremor, confusin, alucinaciones, exantema y
prurito.
c.

Doxiciclina:
Las cpsulas o tabletas deben ingerirse con agua, evitando hacerlo con leche o con
preparados que contengan magnesio o aluminio porque pueden interferir en su absorcin.
Est contraindicada durante el embarazo, la lactancia y en nios menores de ocho aos.
La irritacin gstrica es comn y se han reportado reacciones fototxicas.

d. Clotrimazol:
En dosis nica no tiene contraindicaciones, excepto cuando exista antecedentes de
alergia.
Puede provocar irritacin, ardor vaginal leve y poliaquiuria.
No debe administrarse durante la menstruacin.
e. Metronidazol:
Se recomienda evitar su uso durante el primer trimestre del embarazo y cuando existan
antecedentes de alergia.
Como se excreta en la leche materna, se recomienda no dar de lactar hasta 48 horas
despus de administrada la ltima dosis.
No administrar a personas con alcoholismo crnico.
Debe evitarse el consumo de alcohol durante su administracin y hasta 72 horas despus
de su ltima dosis.
En general es bien tolerado, pero puede ocasionar cefalea, irritacin gastrointestinal, sabor
metlico y halitosis.
Menos frecuentes son la somnolencia, exantema y orina oscurecida.

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CAPTULO IV
MANEJO DE OTRAS ITS NO INCLUIDAS EN EL MANEJO
SINDRMICO

4.1.

Sfilis adquirida no primaria

4.2.

Sfilis en Gestantes

4.3

Sfilis Congnita

4.4

Infeccin por el Virus del Papiloma Humano

4.5

Herpes Genital

4.6.

Diagnstico, Tratamiento y Profilaxis de la


Oftalmia en el Recin Nacido

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4.1.

SFILIS ADQUIRIDA NO PRIMARIA


4.1.1

Consideraciones generales

La Sfilis es una enfermedad sistmica ocasionada por el Treponema pallidum, tiene una
historia natural muy compleja que comprende diferentes estadios clnicos (Tabla 8).

Tabla 8. Estadios clnicos de la Sfilis

Sfilis temprana
(hasta 1 ao de
producida la
infeccin)

Sfilis tarda
(ms de 1 ao de
producida la
infeccin)

Primaria
Secundaria
Latente temparana
Neurosfilis asintomtica temprana
Meningitis sifiltica aguda
Latente tarda
Neurosfilis asintomtica tarda
Neurosfilis meningovascular
Neurosfilis parenquimatosa
Sfilis cardiovascular
Sfilis tarda benigna (goma)

Figura 2. Historia natural de la Sfilis.


Infeccion
Sfilis Primaria
Chancro duro: ( nico, mltiple), evoluciona y cura en 1-5
semanas .
Es altamente infecciosa
Sfilis Secundaria
(Exantema y adenopata generalizada )
Es altamente infecciosa

Sfilis Latente
(Latente temprana si es menor de 1 ao y latente tarda si es mayor de un
ao),
Frecuente la transmisin de la madre gestante al feto.

Latente de por Vida (70%)


Asintomtica
Es poco infectante

Sifilis Terciaria (30%)


Gomas
Lesiones del sistema nervioso central,
cardiovascular, etc.

91

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Con o sin tratamiento las manifestaciones clnicas de la sfilis primaria y secundaria se


resuelven y la infeccin slo puede diagnosticarse mediante pruebas serolgicas. Esto
constituye la Sfilis Latente.

La Sfilis latente temprana se extiende hasta un ao luego de la infeccin luego de lo cual


se le denominar sfilis latente tarda. Sin tratamiento efectivo la enfermedad no curada
puede progresar hacia estadios tardos de manejo ms difcil.

Los pacientes con Sfilis pueden buscar tratamiento por sntomas o signos asociados a
infeccin primaria (ejm: lcera o chancro en el sitio de infeccin); infeccin secundaria
(ejm: con manifestaciones que incluyen lesiones cutneas como exantema, lesiones
mucocutneas y adenopatas); o infeccin terciaria (ejm: lesiones cardiacas, neurolgicas,
oftalmolgicas, auditivas o goma sifiltica). Las infecciones tambin pueden detectarse en
su fase latente (asintomtica) a travs de pruebas serolgicas (RPR o VDRL).

Una persona con Sfilis transmite la enfermedad con mayor frecuencia durante los dos
primeros aos luego de la infeccin. Sin embargo, se han descrito casos de Sfilis
Congnita en nios nacidos de madres con ms de 2 aos de estar infectadas.

4.1.2.

Pruebas serolgicas

Las pruebas serolgicas para el diagnstico de Sfilis se pueden clasificar en:

Pruebas no treponmicas.

Prueba treponmicas.

a.

Pruebas no treponmicas

Se usan para tamizaje, diagnstico de Sfilis y seguimiento de su actividad. Estas


pruebas miden los anticuerpos antilipdicos IgG e IgM formados por el husped. En
nuestro medio se utilizan el RPR (Rapid Plasma Reagent) y el VDRL (Venereal Disease

92

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Laboratory). Ambas pruebas son similares en cuanto a su capacidad para identificar


casos de Sfilis y poseen la misma especificidad, con la ventaja que la prueba RPR es
tcnicamente ms sencilla.

Los resultados falso positivos ocurren en la poblacin general en un rango de 1 a 2%. En


general, el 90% de los resultados falsos positivos tienen ttulos menores a 1:8 que, sin
embargo, pueden verse en Sfilis latente y formas tardas.

Luego de un tratamiento efectivo se espera la cada de los ttulos por lo menos en 4


veces (ejm: de 1:16 a 1:4) en los tres meses siguientes, pudiendo persistir la positividad
por ms de 1 ao, dependiendo del valor inicial o de si el paciente es VIH (+).

b. Pruebas treponmicas

Se usan para confirmar una infeccin treponmica pasada o presente. Las pruebas
ms utilizadas incluyen el FTA-ABS (Fluorescent treponemal antibody absorved) y el
MHA-TP (microhemagglutination assay for antibody to T. Pallidum). Todas las pruebas
treponmicas usan T. pallidum como antgeno, se basan en la deteccin de anticuerpos
contra componentes celulares del treponema y son usadas como pruebas confirmatorias.
Por regla general, se mantienen positivas toda la vida, aunque el paciente haya recibido
tratamiento efectivo, por lo que no son tiles para efectuar el seguimiento de los
casos.

c.

Pruebas rpidas para el diagnostico de sfilis.

Relativamente reciente es la introduccin del uso de pruebas rpidas para el diagnstico


de sfilis. Estas tambin son conocidas como tiras reactivas para sfilis y se basan en
inmunocromatografia. Estas pruebas usan sangre venosa o sangre tomada del pulpejo
de dedo, no requieren un laboratorio para su procesamiento y demoran entre 10-15

93

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minutos en promedio para tener resultados. Cualquier profesional de salud puede


interpretar fcilmente los resultados.

Todas las pruebas rpidas disponibles hoy en da usan antgenos recombinantes de T.


pallidum por lo que la prueba se comporta mas como una prueba confirmatoria que
como una prueba de despistaje. Esto implica que un resultado positivo puede significar
que el paciente tuvo sfilis en el pasado y ya no la tiene (queda la prueba positiva de por
vida) o podra significar que el paciente tiene ahora sfilis. Es decir esta prueba no se
puede manejar como se manejan las pruebas no treponmicas de RPR o VDRL que
claramente nos indican infeccin actual. Esto representa una desventaja cuando se usa
en poblaciones con alta prevalencia de ITS, como por ejemplo en pacientes que acuden
a centros de atencin de ITS, en poblaciones de trabajadoras sexuales, en hombres que
tienen sexo con otros hombres etc.

En estos casos se requiere confirmar cualquier resultado positivo con una prueba de
despistaje como el RPR y decidir el tratamiento acorde al resultado del RPR. Sin
embargo, las pruebas rpidas representan una alternativa interesante para trabajar en
reas rurales, con pocos recursos o en poblaciones con baja prevalencia de ITS como
mujeres en planificacin familiar o gestantes. Los costos aun son elevados comparados
con el costo de la prueba de RPR.

4.1.3.

Diagnstico y tratamiento

Los criterios diagnsticos y de tratamiento varan de acuerdo al estadio y localizacin de la


enfermedad, tal y como se muestran en la Tabla Y.

Los pacientes con diagnstico de Sfilis u otra ITS deben recibir informacin y las 4C
(consejera, cumplimiento del tratamiento, contactos y uso de condn).

94

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Tabla9. Criterios diagnsticos y tratamiento de la Sfilis en pacientes VIH negativo.


Estadio
Clnico

Manifestaciones Clnicas

Criterios Diagnsticos

Hombres y mujeres no gestantes


Eleccin

Sfilis
secundaria

3 a 6 semanas despus de la aparicin del


chancro primario: linfadenopata, ulceraciones
mucosas, exantema mculo papular incluyendo
palmas y plantas, lesiones foliculares, condiloma
lata, etc.

Serologa (+), exantema papular


en palmas y plantas, condiloma
lata, linfadenopata y
ulceraciones mucosas.

Sfilis
Latente
temprana

Periodo asintomtico hasta 1 ao despus de


producida la infeccin

Serologia (+)

Sfilis
Latente
tarda

Periodo asintomtico hasta despus de un ao


de producida la infeccin.

Serologia (+)

Sfilis
Latente de
duracin
desconocida

Se desconoce tiempo de infeccin

Serologia (+)

Sfilis
Cardiovascul
ar

15 a 20 aos despus , infeccin aneurisma


torxico, incompetencia de vlvula aortica y
estenosis de ostium coronario.

Serologia (+) mas evidencia de


afeccin cardiovascular
compatible

Sfilis tarda
benigna
(goma)

Lesiones proliferativas o destructivas en piel,


mucosas, vsceras, msculos y estructuras
oculares (gomas)

Serologia (+) mas presencia de


gomas

Penicilina G
Benzatnica 2.4
millones UI IM, dosis
nica.

Alternativa
Doxiciclina 100 mg vo,
2 veces al da por 14
das,
O

Mujeres gestantes
Eleccin

Alternativas (si
alergia a Penicilina)

Penicilina G
Benzatnica 2.4
millones UI IM,
dosis nica.

Proceder a
desensibilizacion
para penicilina

Penicilina G
Benzatnica 2.4
millones UI IM,
en tres dosis,
una por
semana

Proceder a
desensibilizacion
para penicilina

Tetraciclina 500 mg vo,


4 veces al da por 14
das.

Penicilina G
Benzatnica 2.4
millones UI IM, en
tres dosis, una por
semana

Doxiciclina 100 mg vo,


2 veces al da por 4
semanas,
O
Tetraciclina 500 mg vo,
4 veces al da por 4
semanas

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Serologia (+) y anormalidades en
LCR: pleocitosis y proteina normal o
elevada, VDRL o RPR (+)

Neurosfilis
asintomtico
temprana

Ausencia de sntomas,pero evidencia de laboratorio de


invasin treponemica al SNC, en periodo no mayor de
1 ao despus de producida la infeccin. Ms comn
en pacientes con infeccin por VIH.

Neurosfilis
asintomtico
tarda

Ausencia de sntomas, pero evidencia de laboratorio


de invasin treponemica al SNC, despus de 1 ao de
producida la infeccin.

Meningitis
sifiltica aguda

En la mayora de casos se presenta antes del ao de


producida la infeccin: cefalea, fiebre, fotofobia, signos
menngeos, hipertensin endocraneana y
anormalidades en el LCR.

Signos de meningitis y/o


hipertensin endocraneana mas
anormalidades en LCR (pleocitosis
o proteinorraquia o hipoglicorraquia
o VDRL reactivo)

Sfilis menigovascular

5 a 12 aos despus de la infeccin: endarteritis


sifiltica y/o trombosis, con hemiparesia o hemiplejia,
afasia, etc.

Signos de endarteritis sifiltica y/o


trombosis mas anormalidades en
LCR (pleocitosis o proteinorraquia
o hipoglicorraquia o VDRL reactivo)

Sfilis
Parenquimato
sa

Paresia General: una combinacin de desordenes


psiquitricos y neurolgicos.

Signos de paresia general o tabes


dorsal mas anormalidades en LCR
(pleocitosis o proteinorraquia o
hipoglicorraquia o VDRL reactivo)

Tabes Dorsal (ataxia, pleocitosis, parestesias,


hiporreflexia, pupilas de Rally Robertson, signo de
Romberg, etc.)

Penicilina G
Benzatnica 12 a 24
millones UI por da (2 a
4 millones cada 4 horas
EV) por 10 a 14 das.

Penicilina Procana 2.4


millones UI IM por da
Mas
Probenecid 500 mg vo 4
veces al dia por 10 a 14
das.
En caso de alergia,
proceder a
desensibilizacion

Penicilina G
Benzatnica 12 a
24 millones UI
por da (2 a 4
millones cada 4
horas EV) por 10
a 14 das.

Proceder a
desensibilizacion para
penicilina

O
Penicilina
Procana 2.4
millones UI IM
por da
Mas
Probenecid 500
mg vo 4 veces al
dia por 10 a 14
das.

SNC: Sistema Nervioso Central


LCR: Lquido Cfalo Raqudeo
IM= va intramuscular, vo= va oral
UI: Unidades Internacionales

96

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4.1.4

Desensibilizacin en alergia a Penicilina

No existen buenas alternativas a la penicilina para el tratamiento de Neurosfilis o sfilis en


mujer gestante, por ello es imperativo realizar la desensibilizacin a la penicilina, si el
paciente es alrgico.
La desensibilizacin es un procedimiento que debe ser realizado en un servicio de terapia
intensiva. Se practicar a todo individuo que evidencie antecedentes de alergia a los
antibiticos del grupo de las penicilinas. La desensibilizacin puede realizarse por va
parenteral o por va oral.
El esquema oral se considera ms seguro y sencillo. La desensibilizacin se completa en
aproximadamente 4 horas, luego de lo cual debe darse la primera dosis de Penicilina.
Luego de la desensibilizacin los pacientes deben mantenerse en observacin
continuamente por la duracin del curso de terapia.

Tabla 10. Protocolo de desensibilizacin oral


Penicilina V
dosis suspensin
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Concentracin de
Penicilina (unidades/ml)*
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
10,000
10,000
10,000
80,000
80,000
80,000
80,000

ml
0.1
0.2
0.4
0.8
1.6
3.2
6.4
1.2
2.4
4.8
1.0
2.0
4.0
8.0

Unidades
100
200
400
800
1,600
3,200
6,400
12,000
24,000
48,000
80,000
160,000
320,000
640,000

Dosis acumulativa
(unidades)
100
300
700
1,500
3,100
6,300
12,700
24,700
48,700
96,700
176,700
336,700
656,700
1,296,700

Fuente: Wendel GD Jr, Stark BJ, Jamison RB, Molina RD, Sullivan TJ. Penicillin allergy and desensitization in serious infections during
pregnancy. N Engl J Med. 1985 May 9;312(19):1229-32.

Intervalo entre dosis, 15 minutos; tiempo total, 3 horas y 45 minutos; dosis acumulativa, 1.3
millones unidades.
*La cantidad especfica de la droga debe ser diluida en 30 ml. de agua y luego
administrarla oralmente.

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4.1.5

Manejo del paciente VIH (+)

Los pacientes VIH positivos han mostrado con frecuencia una progresin acelerada hacia
la neurosfilis, a pesar de haber recibido terapia convencional para sfilis temprana. No se
ha probado que algn rgimen sea superior a otro para prevenir esta progresin.
Recientes reportes sugieren la posibilidad de recadas de sfilis en pacientes con VIH
positivo.
En todo paciente VIH (+) con RPR ( o VDRL ) en sangre reactivo, se debe realizar una
puncin lumbar para efectuar VDRLo RPR en LCR, sin importar el estadio clnico del
paciente. Si la prueba resulta positiva se manejar como neurosfilis.
Para tratar al paciente VIH positivo con RPR ( o VDRL) en sangre reactivo y LCR normal
se utilizar Penicilina G Benzatnica 2.4 millones UI va intramuscular semanal x 3 dosis.
Si el paciente es alrgico a la penicilina debe realizarse desensibilizacin.
Todo Paciente infectado con VIH y con sfilis debe tener serologa con pruebas no
treponmicas a los 3,6, 9, 12 y 24 meses despus de finalizado el tratamiento.
Se decidir el retratamiento si no se evidencia una cada de por lo menos 4 ttulos en las
pruebas serolgicas luego de 6 meses de cumplido el tratamiento para sfilis primaria o
secundaria y luego de 12 meses para sfilis latente. El retratamiento seguir los mismos
criterios iniciales, indicndose una nueva puncin lumbar y procedindose de acuerdo a
los resultados.

4.1.6

Manejo de los contactos

Se considerar como contacto, excluyendo el caso de sfilis primaria (ver lcera genital), a
toda persona que tuvo relaciones sexuales en los ltimos 12 meses con el caso ndice con
diagnstico de formas clnicas de evolucin menor de 2 aos. Se proceder con el mismo
esquema que para Sfilis latente tarda, inicindose el tratamiento en la primera consulta.
En las formas clnicas de evolucin igual o mayor de 2 aos, se recomienda efectuar
diagnstico serolgico a las parejas sexuales estables del caso ndice, procedindose al
tratamiento si el resultado fuese reactivo.

98

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4.1.7

Seguimiento

En las formas clnicas de evolucin menor de 2 aos, el tratamiento resulta altamente


efectivo. En las formas ms tardas, es probable la permanencia de secuelas no resueltas
que limiten la recuperacin total del paciente. En ambos casos, se recomienda serologa
con pruebas no treponmicas a los 6 y 12 meses despus de finalizado el tratamiento.
Las pruebas no treponmicas deben negativizarse un ao despus de tratamiento
adecuado para sfilis primaria y 2 aos despus de tratamiento adecuado para sfilis
secundaria.

4.2

SFILIS EN GESTANTES

En pacientes que acuden a los servicios de salud

para su primer control prenatal o para

descarte de embarazo:
a. La prueba de RPR debe ser realizada antes de la atencin clnica y el resultado debe estar
disponible el mismo da, al momento de sta.
b. Para efectos de eliminacin de Sfilis Congnita todo resultado REACTIVO debe ser
considerado como diagnstico de SFILIS LATENTE TARDA

sin requerir pruebas

confirmatorias.
c.

El tratamiento consiste en 2.4 millones de UI de Penicilina Benzatnica por va


intramuscular por dosis semanal por 3 semanas.

d.

El tratamiento es gratuito y deber iniciarse durante la primera consulta.

Toda gestante o purpera con serologa reactiva deber recibir tambin informacin en ITS y
4C (consejera, cumplimiento de tratamiento, manejo de contactos y uso de condn).
La bsqueda domiciliaria de los contactos (parejas sexuales) de la gestante o purpera con
serologa reactiva, estar a cargo del personal de salud y se realizar previa autorizacin de la
gestante.
El tratamiento de los contactos (parejas sexuales) de una gestante o de una purpera con
serologa reactiva, sigue el mismo esquema de tratamiento y tambin es gratuito.

99

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4.3

SFILIS CONGNITA

La prevencin y eliminacin de la Sfilis Congnita depende de la identificacin de Sfilis (RPR


reactivo) en la mujer embarazada, por ello es que el Ministerio de Salud ha instaurado la prueba
de RPR como obligatoria y gratuita para toda gestante en su primer control prenatal y en el tercer
trimestre o durante el puerperio inmediato si no tuvo control prenatal. Tambin se recomienda
hacer la prueba de RPR a mujeres que acudan para diagnstico de embarazo, por aborto,
natimuertos y a madres que requieren inscribir a sus hijos por partos domiciliarios.
No se recomienda el tamizaje de rutina del recin nacido o de la sangre del cordn. Se prefiere
la prueba serolgica en la madre ya que la prueba en el neonato puede ser negativa si la prueba
de la madre es positiva a ttulos bajos, o si se contagi hacia finales del embarazo.

4.3.1

Criterios Diagnsticos de Sfilis Congnita

Se consideran como caso de Sfilis Congnita:


a. Todo neonato nacido de madre con diagnstico de SFILIS LATENTE TARDA, al
momento del puerperio inmediato, tiene diagnstico de SFILIS CONGNITA. Para
efectos del plan de eliminacin de Sfilis Congnita, no requiere de ninguna otra
prueba diagnstica.
Una purpera tiene el diagnstico de SFILIS LATENTE TARDA si tiene un RPR
REACTIVO y:
- No ha tenido control prenatal o RPR durante la gestacin o
- Tuvo un RPR NO REACTIVO durante la gestacin o
- Tuvo un RPR REACTIVO durante la gestacin pero no recibi tratamiento o el
tratamiento fue inadecuado (no se us penicilina, o no recibi las 3 dosis
hasta 4 semanas antes del parto), o su pareja sexual no fue tratada.

b.

Todo neonato con RPR reactivo tamizado por imposibilidad de realizar serologa en
la madre.

100

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c.

Todo nio con manifestaciones sugestivas de Sfilis Congnita al examen fisico


(hepatomegalia, esplenomegalia, lesiones cutneas pnfigo cutneo-, rinitis
mucopurulenta, pseudoparlisis, ictericia y/o anemia), y/o evidencia radiogrfica de
Sfilis Congnita, ms resultado reactivo en una prueba no treponmica.

d.

Todo nio con demostracin de T. Pallidum en lesiones muco-cutneas, placenta,


cordn umbilical o necropsia determinada por campo oscuro, inmunofluorescencia u
otra coloracin especfica.

e.

Todo nio con prueba no treponmica reactiva luego del sexto mes de edad,
excepto en el nio en seguimiento post-teraputico.

f.

Todo caso de muerte fetal ocurrida luego de la semana 20 de gestacin o con peso
mayor de 500 g cuya madre con serologa reactiva no fue tratada o fue tratada
inadecuadamente. Este en un caso de natimuerto sifiltico.

4.3.2

Tratamiento de la Sfilis Congnita

El esquema recomendado es el siguiente:


Tratamiento de la Sfilis Congenita
Penicilina G Sdica 50,000 UI/Kg cada 12 horas intramuscular o
endovenoso, los primeros 7 das y luego cada 8 horas hasta
completar 10 das
No hay tratamiento alternativo

Si se discontina el tratamiento ms de 1 da, se debe reiniciar el esquema completo.


Si bien se recomienda el tratamiento con Penicilina por 10 das, en casos muy
especficos, como el caso en el que se hace una evaluacin exhaustiva del infante
asintomtico y se obtienen resultados normales (examen fsico normal, puncin lumbar,
radiografas de huesos largos y hemograma con plaquetas normales) y se tiene
seguridad que el paciente regresar para seguimiento, se puede usar Penicilina G
benzatnica 50,000 UI/Kg (dosis nica intramuscular). Si cualquier parte de la evaluacin
es anormal o no se hizo, o el lquido cfalo raqudeo no se puede interpretar por
contaminacin con sangre, entonces se deber dar el curso de 10 das de Penicilina.

101

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Fluxograma para el manejo de Sfilis Congnita

Neonato con diagnstico de


Sfilis Congnita

Tiene examen
fsico normal?

No

Requiere terapia con Penicilina


por 10 das segn esquema
recomendado

Si

No

Tiene LCR normal, hemograma con plaquetas


normales, radiografa de huesos largos
normales y se puede asegurar seguimiento?
Si
Puede usarse esquema con Penicilina G
benzatnica 50,000 UI/Kg en dosis nica va
intramuscular

4.3.3

Seguimiento de la Sfilis congnita

Al igual que en adultos, las pruebas treponmicas no sirven para el seguimiento, ya que
pueden permanecer positivas a pesar que el paciente reciba terapia efectiva.

Todo nio con diagnstico previo de Sfilis Congnita, debe tener RPR de control a los 18
meses. Si el RPR es no reactivo, no se requiere ni evaluacin ni tratamiento adicional. Si el
RPR es reactivo, el infante debe recibir un nuevo curso de tratamiento para Sfilis
Congnita.

102

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4.4

INFECCIN POR EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH)


4.4.1

Etiologa

El VPH es un virus ADN con ms de 70 genotipos identificados, ms de 20 de los cuales


pueden infectar el tracto genital. Las verrugas genitales son causadas por el VPH tipo 6 u
11. Otros tipos (16, 18, 31, 33 y 35) han sido asociados a displasia cervical.

4.4.2

Manifestacin clnica

El espectro clnico de la infeccin genital por el VPH es amplio y sus rangos van desde la
completa ausencia de anormalidades epiteliales, pasando por una variedad de
microlesiones visibles slo por amplificacin y despus de aplicar cido actico (Ej. en la
colposcopa), hasta las verrugas observadas a simple vista.

En los varones:
- las verrugas genitales son pleomrficas. El condiloma acuminado es la lesin ms
comn. Por lo general las verrugas son ppulas exofticas, hiperqueratsicas, ssiles o
con un pednculo corto y ancho. Pueden variar desde ppulas perladas y lisas hasta
proliferaciones acuminadas.
- Las lesiones aparecen con ms frecuencia en el frenillo, surco balanoprepucial, glande
y prepucio. En el caso de HSH, las lesiones aparecen frecuentemente en la zona
perianal.

En las mujeres:
- Suelen aparecer en la vulva y los labios mayores, pudiendo invadir reas adyacentes;
en el 20% de los casos invaden el perin y el rea perianal e inclusive parte de la
vagina.
- Las verrugas perianales usualmente constituyen condilomas acuminados. Ms del
50% de pacientes con verrugas anales externas presentan condilomas internos
afectando el epitelio escamoso, sin alterar la funcin anorrectal.

103

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Las verrugas genitales son generalmente benignas, con escasos sntomas, siendo su
apariencia desagradable la mayor preocupacin para los pacientes.

Tabla 11.Manifestaciones clnicas ms frecuentes de los tipos ms comunes de VPH


Tipo de VPH

Lesiones Genitales

6, 11

Condiloma anogenital

16, 18, 31, 42

Enfermedad de Bowen, Neoplasia vulvar intraepitelial

6, 11, 16, 18, 31,33, 35

Neoplasia cervical intraepitelial, displasia de mucosa


genital

16, 18, 31, 33, 35

Cncer invasivo

4.4.3

El VPH y la neoplasia genital

Diversos estudios han evidenciado que tipos especficos del VPH cumplen un rol
importante en la patognesis de la neoplasia epitelial genital:
a. Las mujeres que tuvieron infeccin con VPH tipo 16 18, desarrollaron displasia
moderada a grave despus de 2 aos.
b. El carcinoma de crvix est asociado a mltiples parejas sexuales y a una temprana
edad de inicio sexual, evidencias que sugieren la existencia de un agente etiolgico
que es transmitido sexualmente.
c.

Se ha reportado el hallazgo del genoma del VPH en clulas cancerosas.

Hoy en da es claro que el VPH es la causa del cncer cervical y de otras neoplasias anogenitales.

4.4.4

El VPH y su relacin con el VIH

Se ha demostrado que el VIH incrementa

la reactivacin y expresin de la infeccin

latente del VPH y que este efecto se incrementa con el avance de la inmunosupresin

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relacionada al VIH. Los pacientes reinfectados evolucionan con mayor rapidez, a


carcinoma invasivo cervical o anal.

Por tales razones se recomienda la realizacin del PAP como parte de la evaluacin inicial
de la mujer infectada por VIH y luego cada 6 meses.

4.4.5

Tratamiento

Consideraciones generales
- La meta del tratamiento est dirigida a la remocin de las verrugas exofticas y a la
mejora de los signos y sntomas, pero no a la erradicacin del VPH, porque sta no es
posible con los tratamientos existentes que, por otra parte, no influenciarn sobre el
desarrollo posterior de cncer cervical, desconocindose, asimismo, los efectos que
stos pueden ejercer sobre la historia natural del VPH.
- Sin tratamiento, las lesiones pueden desaparecer espontneamente, permanecer sin
cambios, o crecer.
- En todo rgimen teraputico debe considerarse la ubicacin, tamao y nmero de las
lesiones, como tambin el costo, eficacia y efectos adversos del mismo. Las verrugas
extensas o refractarias y las formas internas o intracavitarias (intrauretral, cervical,
vaginal y rectal), deben ser derivadas al centro de referencia para la atencin de ITS
(CERITSS) de cada jurisdiccin.
- En mujeres con lesiones cervicales sugestivas de VPH, debe descartarse la presencia
de displasia antes de iniciar el tratamiento.

Esquemas de tratamiento
a.

Crioterapia con nitrgeno lquido que se usar en lesiones de pequeas


dimensiones (verrugas genitales externas, perianales, cervicales, uretrales,
anales y orales), debiendo utilizarse aplicadores que permitan dosificar la
cantidad necesaria y a delimitar el rea de tratamiento. Esto debe ser realizado

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por personal calificado considerando el riesgo de criocoagulacin en las zonas


contiguas. Repetir las aplicaciones cada una a dos semanas.
b.

Podofilina en tintura de benzocana al 25% (en verrugas genitales externas,


perianales, cervicales y uretrales). Para evitar la posibilidad de una absorcin
sistmica que pueda provocar toxicidad, se recomienda que la aplicacin se
limite a 0.5 ml de la solucin o que el rea total tratada no exceda de 10 cm por
sesin. Debe lavarse prolijamente la zona tratada despus de 1 a 4 horas. Se
repetir semanalmente la aplicacin si fuese necesario. Considerando su poder
irritativo se recomienda su uso slo por personal entrenado. Si las lesiones
persisten despus de 6 aplicaciones, se optar por otros tratamientos.
El uso de este frmaco est contraindicado durante la gestacin.
En lesiones cervicales, luego de la aplicacin, se esperar que el rea seque
para retirar el espculo; se tratar 2 cm por sesin, el resto de las indicaciones
sern similares a lo sealado para lesiones en otra ubicacin. Debe considerarse
el mayor riesgo de absorcin sistmica en el tratamiento de lesiones cervicales.

c.

Electrocauterizacin, que se utiliza en verrugas genitales externas. Estar


contraindicada en pacientes portadores de un marcapaso o en lesiones prximas
al orificio anal.

d.

Remocin quirrgica, especialmente en verrugas orales, o de grandes

dimensiones.

4.4.6

Manejo de la gestante

Durante la gestacin las lesiones genitales tienen tendencia a proliferar y a ser friables (se
rompen o desmenuzan fcilmente).

Los VPH tipo 6 y 11 pueden causar papilomatosis larngea en infantes y nios. La ruta de
transmisin (transplacentaria, perinatal o postnatal) no est clara. El valor preventivo de la
cesrea se desconoce. La cesrea estar indicada solo cuando las verrugas genitales
obstruyen el conducto vaginal, pudiendo provocar el riesgo de un sangrado excesivo.

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El uso de la podofilina est contraindicado durante todo este periodo.

4.4.7

Manejo del infectado por VIH

En toda persona infectada con el VIH se debe tener en cuenta la posibilidad de fracaso
teraputico independientemente del frmaco utilizado. En tales situaciones el paciente
debe ser derivado a servicios especializados para su adecuada atencin.

4.4.8

Manejo de los contactos

No es necesario la bsqueda de contactos ya que la reinfeccin no es relevante en estos


casos. Si la pareja sexual tiene lesiones debe recibir tratamiento.

Los contactos mujeres de pacientes varones con ITS debern tener PAP anuales debido a
que se ha demostrado un incremento de riesgo de cncer cervical en pacientes que tienen
ITS.

Es probable que los pacientes varones con ITS sean tambin portadores de una infeccin
subclnica por VPH, infeccin que no es tributaria de tratamiento especfico, infecciones
que pueden transmitir a sus parejas sexuales.

4.4.9.

Seguimiento

Una vez que las verrugas remitan con la terapia, no existe necesidad de controles
posteriores, salvo si las lesiones son mltiples por existir una mayor tendencia a las
recidivas. No obstante, se puede desarrollar un despistaje anual en mujeres con o sin
verrugas genitales. Debe explicarse al paciente que la tasa de recidiva es alta (hasta un
30%). La presencia de verrugas no es una indicacin para colposcopa.

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4.5

HERPES GENITAL
4.5.1

Etiologa y Epidemiologa

El herpes genital es una de las enfermedades de transmisin sexual ms extendidas en el


mundo occidental. Se estima que entre el 25 y el 35% de los adultos sexualmente activos
del mundo pueden estar infectados por el virus del herpes simple tipo 2 (VHS-2), que es el
virus ms frecuentemente causante del herpes genital, y alrededor del 20% presentan
sntomas reconocibles. Su incidencia ha ido aumentando a lo largo de los ltimos 20 aos,
y no existe tratamiento curativo, aunque los frmacos antivirales pueden limitar la duracin
y la gravedad de los sntomas si se inicia el tratamiento tempranamente.

El herpes genital es causado principalmente por el VHS-2, aunque en algunos casos el


responsable es el VHS-1. Este ltimo es el responsable de entre el 10 y el 30 % de los
primeros episodios de hespes genital y de slo el 2-5 % de las recurrencias.

4.5.2

Manifestaciones clnicas

Estas dependen de la fase de la enfermedad:


a. Infeccin inicial: que puede ser:
i.

Sintomtica

ii.

Asintomtica

b. Infeccin recurrente que puede ser:


i.

Asintomtica sin excresin de virus

ii.

Asintomtica con excresin de virus

iii. Infecciones subclnicas


iv. Sintomtica

Algunas personas pueden estar asintomticas durante la infeccin inicial. Al igual que en
otras enfermedades causadas por herpesvirus, el herpes genital recidiva por reactivacin

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del virus que se halla latente en los ganglios de la raz dorsal, y el 50-80 % de las personas
infectadas sufren recurrencias sintomticas, generalmente de 1 a 4 veces al ao, aunque
pueden aparecer hasta una vez al mes. La reactivacin del virus puede no producir
sntomas en todos los casos, a pesar de que estn liberndose virus y, por consiguiente,
puede diseminarse la infeccin.

4.5.2.1

Infeccin primaria

En el primer episodio de infeccin primaria suele producirse un prdromo que dura varios
das, con malestar general, fiebre, cefalea, mialgias y quemazn o prurito cutneos en la
zona donde se desarrollarn posteriormente las lesiones. Mientras persisten las lesiones
se mantienen los sntomas locales de dolor (especialmente durante la miccin) y prurito.
Los sntomas suelen ser ms intensos en las mujeres que en los hombres. Los sntomas
son ms intensos cuando se trata de una infeccin por VHS-2 o cuando el o la paciente
tienen serologa positiva para VHS-1 (herpes simple tipo 1 usualmente causante de una
infeccin viral peditrica) y adquieren VHS-2.

El primer episodio del herpes genital suele presentarse con lceras mltiples dolorosas,
generalmente precedidas de un prdromo que dura varios das. Los sntomas dependen
del nmero de las lesiones y de su localizacin. No obstante, todas evolucionan del
mismo modo, comenzando con eritema y progresando a la formacin de vesculas, que
evolucionan a lceras y terminan cubrindose de costras. La diseminacin del virus dura
alrededor de 12 das. El proceso de curacin tarda aproximadamente 12-20 das, y la
duracin completa de la enfermedad es de unas 3 semanas. No obstante, son frecuentes
las presentaciones atpicas.

En los varones, las lesiones pueden producirse en el glande, en el propio pene o en la


regin perianal. En las mujeres pueden producirse en los labios, el cltoris, el perin, la
vagina, vulva o la regin perianal.

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4.5.2.2

Infeccin recurrente

En los episodios recurrentes, los sntomas son similares pero tienden a ser menos
intensos, de duracin ms corta y con menos lesiones. Los sntomas prodrmicos duran
24-48 horas y pueden acompaarse de dolores espordicos en la distribucin del nervio
sacro, que pueden ser un indicador til para comenzar el tratamiento. El dolor es
frecuente; se presenta en el 67 % de los varones y en el 88 % de las mujeres. La disuria
puede ser un problema especialmente en las mujeres, afectando en algunos estudios
hasta al 27 % de ellas.
Las lesiones herptica (vesculas) en las infecciones recurrentes son ms leves y ms
cortas.

Las recurrencias consisten en una lesin nica o un grupo pequeo de lesiones


localizadas en los genitales externos. Aunque la mayora de los pacientes sufren entre 1
y 4 recurrencias al ao, cuanto ms grave sea el primer episodio, ms frecuentes sern
las recurrencias (sintomticas). La frecuencia de stas suele ser mayor en el primer ao
que sigue al primer episodio, que en los aos posteriores. El herpes genital producido
por el VHS-1 no parece recidivar con tanta frecuencia como el causado por el VHS-2,
con un promedio de 5 episodios al ao en la infeccin por el VHS-2 y de slo uno con el
VHS-1. Se han identificado diversos factores precipitantes del desarrollo de recurrencias,
incluidos los traumatismos locales (como, relaciones sexuales, masturbacin), la
menstruacin o factores psicolgicos (p. ej., estrs, falta de sueo, problemas laborales).
Tambin se pueden presentar lesiones extragenitales, como en los muslos o los dedos
de las manos.

4.5.2.3

Infecciones subclnicas

Tambin pueden producirse episodios asintomticos cuando el virus se disemina desde


la piel de la regin genital sin que el paciente note sntomas. Muchos individuos
seropositivos no han padecido nunca herpes clnico pero mantienen una proliferacin

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asintomtica del virus, y muchos ms de ellos no reconocen sus sntomas a lo que se


denomina infecciones subclnicas. Se ha estimado que solo el 20 % de las mujeres
infectadas sufren herpes genital sintomtico reconocido, mientras que el 60 % padecen
herpes genital sintomtico no reconocido (infeccin subclnica), y otro 20 % presentan
herpes genital asintomtico. Este fenmeno constituye un claro desafo para el control de
la transmisin. La educacin del paciente es una parte importante del manejo de esta
enfermedad.

4.5.3

Complicaciones del herpes genital

Las complicaciones graves del herpes genital son infrecuentes, excepto en los pacientes
inmunodeprimidos y neonatos. El herpes neonatal es la complicacin mas grave de la
infeccin genital materna por el VHS. Las lesiones herpticas se desarrollan 4-7 das
despus del nacimiento, por lo general en zonas que sufren traumatismo, pero puede
aparecer enfermedad visceral y de SNC sin lesiones cutneas que hace que el proceso
ponga en peligro la vida y sea difcil de diagnosticar. Por fortuna la transmisin del herpes
genital de la madre al neonato causando herpes neonatal es un evento infrecuente que se
asocia bsicamente a infecciones primarias por herpes genital en el ultimo trimestre del
embarazo.

4.5.4

Diagnstico de herpes genital

Si bien es cierto que el diagnstico que se hace ms frecuentemente es el diagnstico


clnico al reconocer lesiones vesiculares agrupadas, es importante saber que es poco
sensible y especfico dada la alta frecuencia de pacientes que tienen la infeccin, excretan
el virus pero son asintomticos o subclnicos. En nuestro medio no se cuenta con pruebas
adecuadas para el diagnstico como instrumentos para el manejo clnico

En otros pases se pueden realizar cultivos virales, serologa especfica para el tipo de
herpes, pruebas virolgicas en muestras de lesiones como estudios de reaccin de

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polimerasa de cadena (PCR). La deteccin citolgica de los cambios celulares que


ocasiona la infeccin del virus del herpes (preparacin de Tzanck) y el diagnstico por
PAP son poco sensibles y poco especficos por lo que no se deben usar como forma de
diagnstico.

4.5.5

Tratamiento

4.5.5.1

Objetivos del Tratamiento

Los objetivos del tratamiento son aliviar los sntomas y acortar su duracin, reducir el
tiempo hasta la curacin completa de las lesiones, disminuir la duracin de la
diseminacin viral desde las lesiones, la concentracin viral y la proliferacin
asintomtica y, por consiguiente, disminuir los riesgos de transmisin, reducir la
frecuencia y la gravedad de las recurrencias, o prevenirlas o eliminarlas por completo.
Pero debe quedar claro que el tratamiento NO CURA LA INFECCION POR VHS.

En lugares donde exista escasez de medicamentos, es mejor reservar el tratamiento


para pacientes con manifestaciones graves o herpes zoster, asociado frecuentemente a
infeccin por VIH.

4.5.5.2

Esquemas de tratamiento

Primer episodio de herpes Genital


Muchos pacientes con un primer episodio de herpes genital presentan manifestaciones
clnicas muy marcadas. Se recomienda en estos casos de primer episodio dar
tratamiento antiviral con:

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Terapia recomendada para el primer episodio de herpes genital


Aciclovir 400mg oral cada 8 horas por 7 a 10 das
o
Aciclovir 200 mg oral 5 veces al dia por 7 a 10 dias
o
Famciclovir 250 mg oral 3 veces al dia por 7 a 10 dias
o
Valaciclovir 1gm oral dos veces al dia por 7 a 10 dias
(El tratamiento puede prolongarse por encima de 10 das si no se han curado
todas las lesiones)

Episodios recurrentes de herpes Genital


La mayora de los pacientes que tuvieron un primer episodio sintomtico desarrollaran en
el futuro episodios recurrentes. La terapia antiviral debe ser administrada en cada
episodio para disminuir las molestias y disminuir el tiempo de las lesiones. Para que el
tratamiento episdico sea efectivo debe iniciarse dentro de las 24 horas de la aparicin
de las primeras lesiones.

Tratamiento recomendado para la terapia de los episodios de recurrencia


Aciclovir 400mg oral cada 8 horas por 5 das
o
Aciclovir 200 mg oral 5 veces al dia por 5 dias
o
Aciclovir 800 mg oral dos veces al dia por 5 dias
o
Famciclovir 125 mg oral dos veces al dia por 5 dias
o
Valaciclovir 500gm oral dos veces al dia por 5 dias
o
Valaciclovir 1gm oral una vez al dia por 5 dias

Terapia supresiva para herpes genital recurrente


La terapia supresiva reduce la frecuencia de recurrencia de herpes genital en un 70-80%
en aquellos individuos con mas de 6 recurrencias por ao. Probablemente el tratamiento
tambin es efectivo para personas que tengan menos episodios por ao pero no se
tienen datos al respecto y el problema resulta ser el costo del tratamiento.

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La frecuencia de recurrencias disminuye aun sin tratamiento normalmente a travs del


tiempo. Es importante explicar al paciente que luego de un ao de tratamiento se podra
probar parar la terapia y ver si disminuyeron las recurrencias, sino fuese as se puede
continuar un ao ms y as sucesivamente.

Tratamiento recomendado para la supresin de recurrencias


Aciclovir 400mg oral dos veces al da
o
Famciclovir 250 mg oral dos veces al dia
o
Valacyclovir 500gm oral dos veces al dia por 5 dias
o
Valaciclovir 1gm oral una vez al dia

4.5.6

Consejera en herpes genital

El mayor desafo que puede tener que afrontar el profesional de salud en el manejo del
paciente al que se diagnostica un herpes genital es la necesidad de proporcionarle apoyo
emocional.
Ante el diagnstico de herpes genital, la mayora de los pacientes experimentan problemas
emocionales como el miedo al rechazo, disminucin de la autoestima, enfado, sentimiento
de culpa, depresin y sensacin de aislamiento. El miedo al rechazo puede hacer que la
persona no informe a su pareja, familia o amigos, lo que a su vez ocasiona el aislamiento
de las fuentes de apoyo. Con el paso del tiempo los problemas emocionales pueden
desaparecer, pero gran parte de los pacientes siguen sintindose deprimidos y temen el
rechazo incluso despus de aos conviviendo con la enfermedad.

Algunos puntos importantes para los pacientes

Es necesario tranquilizar a los pacientes explicndoles que contraer una enfermedad de


transmisin sexual no significa que sean sucios y no los marca como promiscuos. Deben
conocer que esta es una ITS y que se deben tomar las medidas para evitar al mximo
complicaciones y molestias futuras. Se les debe explicar que el VHS (tipos 1 y 2) es

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extremadamente frecuente y se debe introducir el concepto de la transmisin asintomtica.


Cuando los pacientes comprendan estos puntos deben utilizarlos para explicar la situacin
a su pareja.

Necesidades de asesoramiento de los pacientes

Es importante dejar claro a los pacientes que un diagnstico de herpes genital no significa
que su vida sexual ha terminado. Deben explicarse los riesgos de transmisin asociados
con la actividad sexual durante un episodio de herpes genital y la prctica de un sexo
ms seguro para reducir esos riesgos (uso de condn).

Hay que orientar a los pacientes sobre el modo de informar esta enfermedad a su pareja
actual o futura. Al informar a la pareja pueden surgir acusaciones de infidelidad, ayude
explicar al paciente que pueden transcurrir muchos aos desde la infeccin inicial hasta el
primer episodio clnico. Una persona que haya pasado la infeccin puede incluso no saber
que es portador de ella. Hay personas que no dicen a su pareja que padecen herpes
genital, pero la confianza en la pareja es muy importante para una convivencia ptima con
la enfermedad.

Malentendidos por parte de los pacientes

Con frecuencia, los pacientes depositan grandes expectativas en el tratamiento (es decir,
en la curacin). Los pacientes a menudo piensan que no son contagiosos a menos que
presenten sntomas, opinin a la que puede haber contribuido el mdico. El concepto de
transmisin asintomtica exige una explicacin y reexplicacin cuidadosa. Algunos creen
que siguen contagindose de herpes genital de su pareja, por lo que es preciso aclarar la
transmisin vrica. Debe advertirse a los pacientes con infeccin primaria que el virus
puede extenderse a otras partes del cuerpo. Los pacientes pueden pensar que por sufrir
infeccin por el VHS sern ms propensos a contraer otras infecciones debido a un
debilitamiento del sistema inmunitario. Deben comprender que esto no es cierto, pero que
la existencia de herpes genital puede aumentar el riesgo de adquirir la infeccin por el VIH.

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Consejos de autoayuda para los pacientes

Existen algunas medidas que el paciente con herpes genital puede realizar para
sobrellevar mejor los sntomas de la enfermedad. Algunos medidas sencillas, como aplicar
hielo en las erosiones o sumergirlas en agua tibia con sal, pueden proporcionar cierto
alivio, aadidos al tratamiento antiviral adecuado.

4.6

DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y PROFILAXIS DE LA OFTALMIA EN EL RECIN


NACIDO
4.6.1

Oftalmia por Nesisseria gonorrhoeae

4.6.1.1

Manifestaciones clnicas

En los recin nacidos la infeccin por Neisseria gonorrhoeae puede producir:


-

Conjuntivitis purulenta aguda, 2 a 5 das despus del nacimiento. Algunas veces el


cuadro inicial suele pasar inadvertido o puede ocurrir despus de 5 das, debido a
la supresin parcial de la infeccin por accin de la profilaxis oftlmica, por un
inculo mnimo o por la poca virulencia de algunas cepas. Un periodo muy
prolongado de incubacin puede dejar en evidencia la adquisicin post-natal de la
infeccin.

Edema bipalpebral y exudado conjuntival progresivamente purulento y profuso,


presentndose hemorragias ocasionales. Sin tratamiento puede extenderse a
otras capas de la superficie epitelial como el tejido conectivo subconjuntival de la
conjuntiva palpebral y, lo que es ms preocupante, a la crnea.

Lesiones de la cornea, incluyendo ulceraciones que pueden provocar visin


borrosa permanente, perforacin de la cornea, pudiendo llegar a la panoftalmitis y
a la prdida del ojo comprometido.

4.6.1.2

Diagnstico

- Examen directo de exudados por tincin de Gram para buscar Diplococos Gram
negativos intracelulares.
- Cultivo de muestras obtenidas de la orofaringe, conjuntivas, conducto anal, y otros.

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4.6.1.3

Tratamiento

- Esquema recomendado:
Ceftriaxona 25-50 mg/kg va endovenosa o intramuscular dosis nica (no ms de
125 mg).
- Alternativas:
Cefotaxime 50 mg/kg/da c/12 horas va endovenosa o intramuscular por 3 das.
- Otras consideraciones para el manejo:
La infeccin simultnea con Chlamydia trachomatis ha sido reportada y debe
considerarse en los pacientes que no respondieron adecuadamente al tratamiento.

4.6.1.4

Profilaxis

La instilacin de un agente profilctico en los ojos de todos los recin nacidos es


recomendada para la prevencin de la oftalmia por N. gonorrhoeae y debe efectuarse en
todos los establecimientos de salud, especialmente en algunas poblaciones donde se
evidencia que el 10% de las gestantes no han recibido tratamiento apropiado.
* Esquemas de Profilaxis
Nitrato de Plata al 1% en solucin acuosa una sola aplicacin, o
o
Eritromicina al 0.5% en ungento oftmico una sola aplicacin, o
o
Tetraciclina al 1% en ungento oftlmico una sola aplicacin.

4.6.2

Oftalmia por Chlamydia trachomatis

4.6.2.1
-

Manifestaciones clnicas

Las manifestaciones clnicas varan desde la infeccin asintomtica hasta la


conjuntivitis purulenta severa.

La conjuntivitis en los recin nacidos ocasionada por la C. trachomatis suele


evidenciarse ntre los 5 y 20 das posteriores al nacimiento.

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Sin tratamiento la enfermedad puede persistir de 3 a 12 meses.

Puede complicarse con vascularizacin corneal superficial persistente.

4.6.2.2

Diagnstico

La coloracin de Giemsa para la bsqueda de inclusiones citoplasmticas en clulas


infectadas no tiene adecuada sensibilidad. Se puede recurrir a mtodos de captura de
antgeno por LCR u otros similares.

4.6.2.3
-

Tratamiento

Esquema recomendado:
Eritromicina 30 a 50 mg/kg va oral cada 6 horas por 14 das
Los

tratamientos

tpicos

con

preparaciones

oftlmicas

que

contienen

sulfonamidas, tetraciclinas o eritromicina no dan buenos resultados.

4.6.2.4

Profilaxis

Si bien es cierto que la profilaxis ha demostrado su eficacia para prevenir la enfermedad


gonoccica, su accin sobre la infeccin por Clamidia no est bien establecida, por lo
que no existe un rgimen que pueda ser recomendado en la actualidad.

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CAPTULO V

BSQUEDA Y MANEJO DE ITS EN POBLACIONES DE BAJA


PREVALENCIA DE ITS

5.1

Razones para la integracin de servicios de ITS a


los servicios de Salud Sexual y Reproductiva

5.2

Actividades para el control de las ITS en los


servicios de Salud Sexual y Reproductiva

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5.1

RAZONES PARA LA INTEGRACIN DE SERVICIOS DE ITS A LOS SERVICIOS DE


SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA.

La mayor parte de los casos de ITS ocurren en mujeres sexualmente activas entre los
15 y 45 aos de edad, muchas de las cuales son consultantes frecuentes o potenciales
de estos servicios.

Las mujeres acostumbran a formular sus dudas y preocupaciones sobre las ITS en
estos servicios.

Con frecuencia son los nicos lugares de encuentro que tienen con el sistema de
salud.

Las medidas de prevencin y control de las ITS desarrolladas en la atencin materno perinatal y
en los servicios de planificacin familiar llegarn a muchas mujeres que de otro modo no se
beneficiaran de las campaas de educacin sobre tales patologas.

5.2

ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LAS ITS EN LOS SERVICIOS DE SALUD


SEXUAL Y REPRODUCTIVA.
5.2.1

Bsqueda, diagnstico y tratamiento de ITS

Evaluar presencia de sntomas y/o signos sospechosos de ITS en toda consultante.


Es importante la

historia clnica dirigida hacia sntomas o historia de ITS,

fundamentalmente flujo vaginal anormal, lcera genital y dolor abdominal bajo.

Realizar examen fsico incluyendo examen ginecolgico con espculo y bimanual


buscando:
- Flujo vaginal anormal.
- Mucopus por Crvix.
- lceras genitales.
- Dolorabilidad a la movilizacin del crvix.

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Si se evidencia un sndrome de ITS, se proceder al manejo del caso, de acuerdo al


fluxograma correspondiente en el Cap. 3. Si se diagnostica una ITS no enmarcada
en el manejo sindrmico, se proceder de acuerdo a lo sealado en el Cap. 4.

Dar tratamiento, informacin y 4C (consejera, cumplimiento del tratamiento,


contactos y uso de condn) en la primera consulta, en coordinacin con la Estrategia
Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de ITS, VIH y SIDA del establecimiento.

En las gestantes y purperas se impulsar la bsqueda activa de Sfilis a travs de


pruebas de RPR gratuito en la primera consulta.

A toda usuaria de servicios de planificacin familiar portadora de algn sndrome de


ITS, deber solicitrsele RPR en esa consulta.

5.2.2

Informacin y 4 C

Las pacientes de los servicios de Salud Sexual y Reproductiva con diagnstico de ITS
deben recibir informacin y 4C. En la informacin se enfatizarn consecuencias y secuelas
de las ITS, la mayor susceptibilidad a contraer el VIH y el riesgo de transmisin vertical.
Debe enfatizarse tambin que el condn es el nico MTODO ANTICONCEPTIVO que
proporciona proteccin contra las ITS. Es decir, es un mtodo con DOBLE PROTECCION.

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CAPTULO VI

BSQUEDA Y MANEJO DE ITS EN GRUPOS DE ELEVADA


PREVALENCIA DE ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL
(GEPITS)

6.1

Atencin Mdica Peridica a trabajadores(as)


sexuales

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6.1

ATENCIN MDICA PERIDICA A TRABAJADORES(AS) SEXUALES:

La Atencin Mdica Peridica (AMP), se define como el control sistemtico y peridico en busca
de ITS que se realiza a los/las trabajadores(as) sexuales (TS).

La Atencin Mdica Peridica debe realizarse en los Centros de Referencia de ITS y SIDA
(CERITSS) y UAMPS.

6.2.1

Procedimientos para la atencin

La Atencin Mdica Peridica a trabajadoras sexuales mujeres incluye:

Evaluacin clnica cada 30 das, priorizando en el examen fsico la inspeccin de


piel, boca, regin perianal, anal y presencia de adenopatas. Adems deber
incluirse examen vaginal con espculo y examen bimanual.

Evaluacin laboratorial cada 30 das, para lo cual se deber realizar el examen con
espculo con toma de muestras de secrecin vaginal (pH, directos y tincin de
Gram) y estudio de secrecin endocervical (tincin de Gram, Elisa para Clamidia y
cultivo para N. gonorrhoeae). Ademas se realizara el hisopado de recto (cultivo de
N. gonorrhoeae).

Evaluacin serolgica para Sfilis con RPR cada 3 meses.

Prueba de ELISA para VIH cada 6 meses.

PAP anual, ya que la infeccin por algunos serotipos de VPH (16,18,3,etc.)


aumentan el riesgo de cncer cervical.

Informacin, consejera, promocin del uso y provisin de condones.

La Atencin Mdica Peridica a trabajadores sexuales hombres incluye:

Evaluacin clnica cada 30 das, priorizando en el examen fsico la inspeccin de


piel, boca, regin perianal, anal y presencia de adenopatas.

Evaluacin laboratorial cada 30 das que incluye examen de sedimento de orina y


cultivo para N. Gonorroheae.

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Prueba de ELISA para VIH cada 6 meses.

Evaluacin serolgica para Sfilis con RPR cada 3 meses.

Informacin, consejera, promocin del uso y provisin de condones.

La lectura e informe de resultados del examen de orina, la tincin de Gram y el RPR deben
entregarse en un tiempo mximo de 45 minutos; mientras que el cultivo para N.
gonorrhoeae y ELISA para clamidia sern entregado en un tiempo mximo de 7 das.
Si el cultivo para N. gonorrhoeae resultara positivo o el ELISA para Clamidia resultara
reactivo, se informar inmediatamente al personal responsable de la AMP y se reportar
en la historia clnica. Si el paciente no recibi tratamiento adecuado durante su atencin
mdica peridica, deber ser invitado a una nueva consulta de manera confidencial. En
ningn caso deber esperarse hasta su prximo control para brindarle tratamiento.

Los exmenes de laboratorio y los tratamientos para las ITS curables diagnosticadas en
TS se proveern gratuitamente.

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CAPTULO VII
ATENCIN DE PERSONAS SOMETIDAS A VIOLENCIA SEXUAL

7.1

Consideraciones generales

7.2

Procedimientos para la atencin de personas


sometidas a Violencia Sexual

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7.1

CONSIDERACIONES GENERALES

El abuso sexual se define como un acto sexual intimidatorio que no cuenta con el consentimiento
de la vctima que es sometida con amenazas, el uso de la fuerza o bajo el influjo de drogas u
otros frmacos que disminuyen o anulan su capacidad de respuesta. La violacin implicar la
penetracin sexual que puede ser vaginal, anal y/o oral en perjuicio de la vctima.

El programa nacional contra la violencia Familiar y Sexual del Ministerio de la Mujer y Desarrollo
Social desarrollo durante el 2004 una evaluacin de la violencia sexual en mujeres y hombres
entre 15 y 59 aos. Se encontr una prevalencia de violencia sexual de 9.4% en mujeres y 5.4%
en varones, asimismo 1 de cada diez de los agredidos, reporto haber recibido violencia sexual
antes de los 15 aos.

La violencia sexual es ejercida en mayor proporcin por personas del entorno familiar: 4 de cada
10 reportes sealaron al esposo o conviviente como el principal agresor sexual. Sin embargo,
fuera del entorno familiar, 2 de cada 10 menciones sealaron a un desconocido como el principal
agresor sexual.

Tabla 12. Prevalencia de la violencia sexual en las y los entrevistados, por distrito, segn sexo,
2004

PORCENTAJE DEL TOTAL DE ENTREVISTADOS POR SEXO Y EN CADA DISTRITO


Distrito
Total

Nmero de
entrevistas

6.4

9.4

877

3.6

5.4

858

Sexo

San Juan de
Lurigancho

Puno

Tarapoto

Mujer

11.2

10.6

Varn

10.2

2.5

Fuente: Encuesta sobre Relaciones Familiares en Mujeres y Hombres de 15 a 59 aos 2004.

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La experiencia mundial ha mostrado que las patologas que ms frecuentemente se diagnostican


en mujeres que han sufrido una violacin sexual son:

7.2

Tricomoniasis

Infeccin por clamidia

Gonorrea

Vaginosis bacteriana

PROCEDIMIENTOS PARA LA ATENCIN DE PERSONAS SOMETIDAS A VIOLENCIA


SEXUAL

Se debe brindar atencin integral: manejo de una posible infeccin por ITS, de una posible
gestacin y del impacto psicosocial que experimenta la vctima, incluyendo todo el soporte
emocional que requiera. El trabajo requiere un equipo multidisciplinario.

La atencin clnica incluir:

7.2.1

Primera Consulta:

a. Independiente del tiempo transcurrido, se proceder a un examen ginecolgico y


rectal con toma de muestras de acuerdo a facilidades del establecimiento. Si se
evidencia algn sndrome de ITS se proceder al manejo del sndrome. Si no
hubiese hallazgos se indicar un tratamiento profilctico, que incluya tratamiento
para Gonorrea, Clamidia, Vaginosis bacteriana y Tricomoniasis.

Tratamiento profilctico ITS para menores de 16 aos, mujeres gestantes o


que dan de lactar
Ceftriaxona 250 mg va intramuscular en doss nica
ms
Azitromicina 1 g va oral en doss nica
ms
Metronidazol 2 g va oral en doss nica

133

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Tratamiento profilctico ITS para mayores de 16 aos y mujeres


no gestantes y que no dan de lactar
Ciprofloxacina 500 mg va oral en dosis nica
ms
Azitromicina 1 g va oral en dosis nica (o Doxiciclina 100 mg va oral
cada 12 horas por 7 das)
ms
Metronidazol 2 g va oral en dosis nica

La eficiencia de estos regmenes para prevenir Gonorrea, Clamidia o Vaginosis


bacteriana luego de una violacin sexual, no ha sido evaluada.

b. Se recomienda la inmunizacin pasiva y activa contra la Hepatitis B, si no hubiera


sido vacunada previamente. De evidenciarse vacunacin previa, se recomienda
una dosis de refuerzo.

c.

Se efectuar la prueba de RPR.

d. Se recomendar

que, durante el periodo de observacin, evite las relaciones

sexuales o, en su defecto, utilice condones.

e. Se recomendar la prueba de ELISA para VIH, que se efectuar con el


consentimiento escrito de el/la paciente o tutor legal; luego de una adecuada
consejera. Este proceso incluye la informacin sobre los riesgos de la infeccin y
los efectos secundarios de la profilaxis. Se proceder al Tratamiento Profilctico
para infeccin por VIH dentro de las primeras 72 horas de ocurrida la violencia
sexual y debe mantenerse por 4 semanas. La recomendacin mundial es que si se
conoce que el agresor es seropositivo, se debe iniciar profilaxis y si se desconoce
el serostatus del agresor se debe evaluar la situacin caso por caso. El tratamiento
debe mantenerse por 4 semanas.

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Tratamiento Profilctico (TRIPLE) para infeccin


por VIH post Agresin sexual, en NO
GESTANTE:
AZT 300mg cada 12 horas por 30 dias.
mas
3TC 150mg cada 12 horas por 30 dias.
mas
Indinavir 400 mg cada 8 horas por 30 dias

Tratamiento Profilctico (TRIPLE) para


infeccin por VIH post Agresin sexual, en
GESTANTE:
AZT 300mg cada 12 horas por 30 dias.
mas
3TC 150mg cada 12 horas por 30 dias.
mas
Nelfinavir 750 mg cada 8 horas por 30 dias

f.

Se debe considerar el riesgo de posible embarazo. Es importante referir a


ginecologa o al servicio de Salud Sexual y Reproductiva y evaluar la utilizacin de
un esquema de anticoncepcin de emergencia.

g. Si el agresor fuese capturado, se debe descartar Sfilis e infeccin por VIH;


asimismo deber ser examinado en bsqueda de otras ITS que pudieran haber
sido transmitidas a la vctima.

h. Se debe registrar la emergencia y se debe llenar la Ficha de Notificacin de


exposicin a infeccin por VIH a la oficina de la Estrategia Sanitaria Nacional de
Prevencin y Control ITS, VIH y SIDA. Adems se debe enviar la Hoja de
Consentimiento de gestante o No gestante de acuerdo al caso. Los formatos de
registro se presentan a continuacin.

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MINISTERIO DE SALUD
Estrategia Sanitaria Nacional Prevencin y Control de Infecciones de Transmisin Sexual y VIH-SIDA
FICHA DE NOTIFICACION DE EXPOSICION A INFECCION POR VIH
Nombre
(Opcional) __________________________________________________________-____________________________________________________
Cdigo de
Identificacin ____________________________________________________________________________________________________________
Cdigo del Establecimiento de Salud
(Opcional) __________________________________________________________________________________________-___________________
Sexo:

Hombre _______

Mujer ________

Fecha de la exposicin:

da ______

Hora de la exposicin:

mes______

horas ______

ao ______

minutos _______

Tipo de establecimiento ___________________________________________________________________________________________________


Distrito _________________________________________________________________________________________________________________
Provincia _______________________________________________________________________________________________________________
Ciudad ________________________________________________________________________________________________________________
Referido por ____________________________________________________________________________________________________________
Tipo de exposicin (Marcar con una X)
ACCIDENTE LABORAL
Fluidos o sangre en
mucosas

( )

Heridas Superficial ... ( )


Describir: ___________________
____________________________
____________________________
____________________________
___________________________
Puncin con aguja slida

( )

EXPOSICIN SEXUAL

Fluidos o sangre en
Heridas
Heridas perforante o
penetrante

( )
( )

Describir: ____________________
_____________________________
____________________________
Puncin con
Aguja hueca

Violacin Sexual

Relacin Sexual con pareja


discordante

( )

Observaciones:
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________

( )

Anotar desde hace cuanto


tiempo en Das y Horas. La
persona expuesta mantiene
relaciones sexuales con la
pareja discordante VIH+

( )

( )

Especificar fuente infecciosa (de ser posible) _____________________________________________________________________________________


_________________________________________________________________________________________________________________________
Condicin ELISA VIH de la fuente:

( )

Positivo

( )

Negativo

( )

Desconocido

Calificacin de riesgo segn tabla:


( )

Riesgo alto

( )

Riesgo moderado

Se indic Profilaxis para VIH?

SI

( )

Riesgo bajo

( )

NO

( )

Con qu medicacin?
1. ____________________

Dosis ________________________

Tiempo indicado ________________

2. ____________________

Dosis ________________________

Tiempo indicado ________________

3. ____________________

Dosis ________________________

Tiempo indicado ________________

4. ____________________

Dosis ________________________

Tiempo indicado ________________

Tiempo transcurrido entre la exposicin y el inicio de la Profilaxis antirretroviral:


das __________

horas _______

Recibi el paciente consejera luego de la exposicin?

minutos _________
SI

( )

NO

( )

Otra informacin disponible: __________________________________________________________________________________________________


_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
Diligenciado por

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MINISTERIO DE SALUD
ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIN
SEXUAL Y VIH-SIDA
HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA EL INICIO DE PROFILAXIS ANTIRRETROVIRAL POST-EXPOSICIN AL VIH
Usted ha sido expuesta al Virus e la Inmunodeficiencia Humana. Se sabe que el uso de la profilaxis
antiretroviral disminuye el riesgo de infeccin de usted, al disminuir la cantidad de virus en su sangre.
Sin embargo, el uso de esta profilaxis antirretroviral puede ocasionar varios efectos adversos sobre su salud,
y no se puede afirmar que su uso es completamente seguro para su hijo, aunque los estudios realizados hasta el
momento parecen indicarlo.
El Ministerio de Salud ofrece la profilaxis antirretroviral a los expuestos al VIH para reducir el riesgo de
infeccin. Su mdico le explicar con todo detalle sobre este programa, y usted es totalmente libre de formular todas
las preguntas que desee.
Una vez que se hayan resuelto todas sus dudas, si acepta iniciar la profilaxis antirretroviral por 4 semanas,
de acuerdo a la norma de la directiva, debe usted firmar este Consentimiento Informado.
Si usted decide voluntariamente iniciar la profilaxis antirretroviral deber cumplir con los controles y
recomendaciones que su mdico le indicar.

Dejo constancia que se me ha explicado del contenido de este CONSENTIMIENTO INFORMADO, que he
tenido la oportunidad de recibir respuesta a mis preguntas, que he decidido voluntariamente recibir la profilaxis
antirretroviral y colaborar para mi adecuado control.

.........

Nombre y apellido del expuesto

Fecha y firma

Nombre y apellido del expuesto

Fecha y firma

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MINISTERIO DE SALUD
ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL PREVENCIN Y CONTROL DE INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL Y VIH-SIDA
HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA EL INICIO DE PROFILAXIS ANTIRRETROVIRAL POST-EXPOSICIN AL VIH EN LA MUJER GESTANTE
Usted ha sido expuesta al Virus e la Inmunodeficiencia Humana y se encuentra gestando. Se sabe que su hijo tiene riesgo de
infectarse por este virus durante el embarazo, en el momento del parto o durante la lactancia materna.
Se sabe tambin que el uso de la profilaxis antirretroviral disminuye el riesgo de infeccin de usted y la de su hijo, al disminuir
la cantidad de virus en su sangre.
Sin embargo, el uso de esta profilaxis antirretroviral puede ocasionar varios efectos adversos sobre su salud, y no se puede
afirmar que su uso es completamente seguro para su hijo, aunque los estudios realizados hasta el momento parecen indicarlo.
El Ministerio de Salud ofrece la profilaxis antirretroviral a los expuestos al VIH para reducir el riesgo de infeccin adems
reduce el riesgo de infeccin en el recin nacido. Su mdico le explicar con todo detalle sobre este programa, y usted es
totalmente libre de formular todas las preguntas que desee.
Una vez que se hayan resuelto todas sus dudas, si acepta iniciar la profilaxis antirretroviral por 4 semanas, de acuerdo a la
norma de la directiva, debe usted firmar este Consentimiento Informado.
Si decide no hacerlo, puede usted recibir profilaxis antirretroviral limitado a un solo medicamento.
Si usted decide voluntariamente iniciar la profilaxis antirretroviral deber cumplir con los controles y recomendaciones que su
mdico le indicar.
.
Dejo constancia que se me ha explicado del contenido de este CONSENTIMIENTO INFORMADO, que he tenido la
oportunidad de recibir respuesta a mis preguntas, que he decidido voluntariamente recibir la profilaxis antirretroviral y colaborar
para mi adecuado control.

.........

Nombre y apellido de la gestante

Fecha y firma

Nombre y apellido del mdico

Fecha y firma

138

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7.2.2

Seguimiento

1 Control (a las 2 semanas)


Preguntar por:
a. Aparicin de nueva sintomatologa asociada a ITS (descensos, lceras,
verrugas genitales, etc). Manejar de acuerdo a hallazgos.
b. Nuevo control de RPR.
c.

Refuerzo de soporte emocional y consejera.

2 Control (a las 6 semanas)


2do. control de ELISA para VIH.
3 Control (a los 3 meses)
3er. control de ELISA para VIH.
4 Control (a los 6 meses)
4to. control de ELISA para VIH.

En el caso de estar recibiendo profilaxis VIH:


1. Se informara al paciente sobre los riesgos de la seroconversion y las implicancias
de la no adherencia a la profilaxis.
2. Se explicara acerca de los efectos adversos de los Antirretrovirales y se
monitorizar la toxicidad del esquema de profilaxis antirretroviral, considerando:
Hemograma completo, pruebas de funcin heptica y renal a las dos semanas y al
final de la profilaxis.

7.2.3

Riesgo de infeccin por VIH

Aunque se ha reportado la seroconversin para anticuerpos anti-VIH entre las personas


cuyo nico factor de riesgo conocido fue una violacin o abuso sexual, el riesgo para
adquirir el VIH a travs de la violacin sexual es bajo. La probabilidad de transmisin del
VIH a partir de una persona infectada por VIH durante un nico acto sexual depende de
muchos factores. Estos factores pueden incluir al tipo de penetracin sexual (oral,
vaginal o anal); presencia de trauma oral, vaginal o anal; lugar de exposicin al semen;
carga viral en el semen y presencia de una ITS.

139

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La posibilidad de transmisin del VIH tambin puede ser afectada por la terapia postexposicin contra el VIH con medicamentos antiretrovirales. La terapia post-exposicin
con Zidovudina ha sido asociada con una reduccin del riesgo de adquirir la infeccin por
VIH en estudios con trabajadores de salud que sufrieron una exposicin percutanea a
sangre infectada con VIH. Basados en estos resultados y en la posibilidad biolgica de
la eficacia de los agentes antiretrovirales para prevenir la infeccin, se ha recomendado,
hace ya varios aos, la profilaxis post-exposicin para los trabajadores de salud que se
han expuesto al VIH por va percutanea.

El Ministerio de Salud, en base a la informacin clnica y la experiencia internacional


acumulada, tambin recomienda la profilaxis post-exposicin a violacin o abuso sexual.
Es necesario recordar que esta profilaxis slo debe iniciarse dentro de las primeras 72
horas de ocurrida la violencia sexual y debe mantenerse por 4 semanas.

140

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141

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CAPTULO VIII
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y NOTIFICACIN DE CASOS DE
ITS

8.1

Vigilancia Epidemiolgica de ITS

8.2

Sistemas de Vigilancia

142

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143

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8.1

VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE ITS

La vigilancia epidemiolgica en ITS que realiza la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y


Control de ITS, VIH y SIDA, es el conjunto de actividades que permiten reunir la informacin
esencial para conocer, en cada momento, la magnitud y tendencias de las ITS. Tiene como
propsito recolectar la informacin necesaria para orientar la toma de decisiones y la
planificacin de intervenciones para el control de estas patologas.

La vigilancia epidemiolgica nos permite:


a. Identificar a los grupos de la poblacin con mayores tasas de ITS, en los que se
focalizarn las intervenciones de prevencin y manejo.
b. Evaluar los efectos globales de las actividades preventivo-promocionales y de manejo de
las ITS.

8.2

SISTEMAS DE VIGILANCIA

Pueden ser:

Notificacin de casos de ITS por parte del personal de salud que los atiende.

Estudios de vigilancia centinela y de prevalencia de ITS.

8.2.1

Notificacin de casos

La notificacin de los casos de ITS es obligatoria, bajo responsabilidad del personal de


salud que los atiende.
a) La notificacin es confidencial para proteger el honor, dignidad y privacidad de las
personas.
b) La notificacin deber ser dirigida al responsable de la Estrategia Sanitaria
Nacional de Prevencin y Control de ITS, VIH y SIDA del establecimiento, quien
elevar la informacin al nivel de la Direccin de Salud correspondiente, y este a
su vez al nivel central.

144

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c) La notificacin de los casos de ITS se har mensualmente utilizando el formulario


de monitorizacin de atenciones vigente y aprobado por al Directiva respectiva.
d) Los casos de Sfilis Congnita sern motivo de reporte complementario, trimestral,
utilizando la ficha de notificacin de casos de Sfilis Congnita. (MEJOR EN UNO
SOLO???)
e) Los establecimientos de salud de EsSALUD, los servicios de sanidad de las
Fuerzas Armadas y Policiales, as como las del sector privado, notificarn a la
Direccin de Salud del Ministerio correspondiente a su ubicacin gegrfica y
utilizando las fichas correspondientes.

Son condiciones sujetas de notificacin obligatoria:

Todos los casos de sndrome de descarga uretral, lcera genital, flujo vaginal,
dolor abdominal bajo y bubn inguinal.

Todos los casos de ITS diagnosticadas etiolgicamente.

Todos los casos de serologa reactiva para Sfilis en gestantes, purperas y sus
contactos.

Todos los casos de serologa reactiva para Sfilis sin presencia de lcera genital.

Todos los casos de Sfilis congnita.

8.2.2

Vigilancia centinela

La vigilancia centinela es un sistema que permite recolectar sistemtica y peridicamente


datos sobre prevalencias, que en el caso de las ITS sern de utilidad en entidades como la
sfilis. La vigilancia centinela se aplicar a subgrupos de la poblacin previamente
elegidos, ejecutndose a travs de pruebas annimas no ligadas.

Para ello, se priorizarn los escenarios de accin, de acuerdo a su importancia


epidemiolgica,

en

donde

se

instalarn

puestos

centinelas

constituidos

por

establecimientos escogidos en funcin de los siguientes criterios:


a. Que brinden atencin de salud a un nmero relativamente grande de miembros de la
poblacin a vigilar.

145

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b. Que en ellos se extraiga sangre a los pacientes como parte de la atencin o servicio
usualmente ofrecido.
c.

Que tengan capacidad de separar el suero y almacenarlo adecuadamente.

El grupo poblacional a vigilar ser seleccionado de acuerdo a criterios epidemiolgicos y


operativos, y deber ser de fcil acceso e identificacin. Los grupos poblacionales a vigilar
incluyen mujeres gestantes entre los 15 y 24 aos, pacientes con tuberculosis, pacientes
con ITS, trabajadores sexuales y otros de acuerdo a la situacin nacional.

La vigilancia centinela se efectuar peridicamente y ser conducida por el nivel central


para efectuarse en las subregiones donde se ubiquen los puestos centinelas.

146

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BIBLIOGRAFA

1.

Adimora AA, Hamilton H, Holmes KK, Sparling PF. Sexually Transmitted Diseases. Companion Handbook,
2da. Edicin, 1994.

2.

Aral SO, Holmes KK, Padian NS, Cates W Jr. Overview: individual and population approaches to the
epidemiology and prevention of sexually transmitted diseases and human immunodeficiency virus infection. J
Infect Dis. 1996 Oct;174 Suppl 2:S127-33.

3.

Centers for Disease Control and Prevention; Workowski KA, Berman SM. Sexually transmitted diseases
treatment guidelines, 2006. MMWR Recomm Rep. 2006 Aug 4;55(RR-11):1-94. Erratum in: MMWR
Recomm Rep. 2006 Sep 15;55(36):997.

4.

Dallabetta G, Laga M, Lamptey P. Control of Sexually Transmitted Diseases. A Handbook for the design and
management of Programs. AIDSCAP/FHI, 1995.

5.

1998 guidelines for treatment of sexually transmitted diseases. Centers for Disease Control and Prevention.
MMWR Recomm Rep. 1998 Jan 23;47(RR-1):1-111.

6.

Garnett GP, Anderson RM. Sexually Transmitted Diseases and Sexual Behavior, insights from mathematical
models. JID 174 (Suppl 2): 150-161, 1996

7.

Holmes KK, Sparling PF, Per-Anders Mardh, Lemon SM, Stamm WE, Piot P, Wasserheit JN. Sexually
Transmitted Diseases. Third edition, Ed Mc Graw-Hill. 1998. 26.

8.

INEI. Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar. ENDES 2004.

9.

Instituto Tecnolgico de Santo Domingo/Instituto Dermatolgico Dominicano. Entrenamiento en el Manejo


Sindrmico de las Enfermedades de Transmisin Sexual. 1995

10. Ministerio de Salud - Repblica del Per: Doctrina, Normas y Procedimientos para el Control de las ETS y el
SIDA en el Per. 1996.
11. Mother Care Matters. Las Enfermedades de Transmisin Sexual. Curso de Planificacin para Programas
Nacionales de SIDA, 1995
12. Organizacin Mundial de la Salud. STD Case Management Workbook. 1995
13. Organizacin Mundial de la Salud. Drugs Used in Sexually

Transmitted Diseases and HIV Infection.

WHO model prescribing information. 1995

147

Gua Nacional de Manejo de Infecciones de Transmisin Sexual


R.M. xxxxx
Ministerio de Salud

14. Organizacin Mundial de la Salud: Atencin a los pacientes con Enfermedades de Transmisin Sexual.
Serie de Informes Tcnicos (810). 1991
15. Organizacin Mundial de la Salud. Prevention of HIV Infection, methods package. Evaluation of National
AIDS Programme, Section 5. 1995
16. Over M., Piot P. Human Inmunodeficiency Virus Infection and other Sexually Transmitted Diseases en
developing countries. Public Health importance and priorities for resource allocation. JID 174 (Suppl 2): 162175, 1996
17. Proyecto PREVEN. Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Enfermedades de transmisin sexual y
revencin de embarazos no deseados: Manual Autoinstructivo. Lima-Per, 2003
18. Plummer F. y col.: Importancia de los grupos nodales en la epidemiologa y control de la infeccin por VIH.
AIDS 5 (Suppl 1): 169-176, 1991
19. Rothenberg RB, Potterat JJ. Personal risk taking and the spread of disease. Beyond core Groups. JID 174
(Suppl 2): 144-149, 1996.
20. Shanti R. Prevencin del SIDA y de las ETS. Prioridades de los programas de Planificacin Familiar.
Population Action International. 1995
21. Wasserheit JN, Aral SO. The dynamic topology of Sexually Transmitted Disease Epidemics. Implications for
prevention strategies. JID 174 (Suppl 2): 201-213, 1996.
22. Wasserheit J. N., Holmes K. K., Reproductive tract infections: Challenges for international health policy,
programs and research. In: Germain A., Holmes K. K., Piot P., Wasserheit J. N. (eds.). Reproductive tract
infections, global impact and priorities for women's reproductive health. Nueva York, Plenum Press, 1992,
pp. 7-33.
23. Wasserheit JN, Holmes KK. Sexually transmitted diseases in women. Approach to common syndromes in
emergency medicine. Emerg Med Clin North Am. 1985 Feb;3(1):47-74.
24. World Bank. Confronting AIDS. Public Priorities in a global Epidemic. A World Bank Policy Research Report.
1997
25. World Health Organization. Sexually Transmitted and Other Reproductive Tract Infections: A guide to
essential practice. Geneva, 2005.
26. Wendel GD Jr, Stark BJ, Jamison RB, Molina RD, Sullivan TJ. Penicillin allergy and desensitization in
serious infections during pregnancy. N Engl J Med. 1985 May 9;312(19):1229-32.

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